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Revista de la Sociedad Española de Nefrología

www.revistanefrologia.com

Original

Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento

de la hiponatremia

Goce Spasovski a , Raymond Vanholder b , Bruno Allolio c , Djillali Annane d , Steve Ball e ,
Daniel Bichet f , Guy Decaux g , Wiebke Fenske c , Ewout J. Hoorn h , Carole Ichai i ,
Michael Joannidis j , Alain Soupart g , Robert Zietse h , Maria Haller k , Sabine van der Veer l ,
Wim van Biesen b , Evi Nagler b , Liliana Gonzalez-Espinoza m , Alberto Ortiz m,∗
y Hyponatraemia Guideline Development Group
a State University Hospital Skopje, Skopie, Macedonia
b Ghent University Hospital, Ghent, Bélgica
c Würzburg University Hospital, Würzburg, Alemania
d Raymond Poincaré Hospital, University of Versailles Saint Quentin, París, Francia
e Newcastle Hospitals, Newcastle University, Newcastle, Reino Unido
f Sacré-Coeur Hospital, University of Montreal, Montreal (Quebec), Canadá
g Erasmus University Hospital, Bruselas, Bélgica
h Erasmus Medical Centre, Róterdam, Países Bajos
i Nice University Hospital, Niza, Francia
j Innsbruck University Hospital, Innsbruck, Austria
k KH Elisabethinen Linz, Linz, Austria
l Amsterdam Medical Centre, Ámsterdam, Países Bajos
m IIS-Fundación Jiménez Díaz, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid; Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo-IRSIN

y REDINREN, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <135 mmol/L y es el tras-
Recibido el 9 de marzo de 2015 torno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. La hiponatremia puede causar
Aceptado el 21 de marzo de 2017 un amplio espectro de síntomas clínicos, desde sutiles hasta graves o incluso mortales, y
On-line el xxx se asocia con aumento de la morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.
A pesar de ello, el manejo de los pacientes con hiponatremia sigue siendo problemático.
Palabras clave: La prevalencia de hiponatremia en enfermedades muy diferentes y su manejo por muy
Guía clínica diversos especialistas han fomentado la existencia de protocolos de diagnóstico y trata-
Secreción inadecuada de ADH miento muy diversos, que varían con la especialidad y la institución. La Sociedad Europea
Hormona antidiurética de Medicina Intensiva (ESICM), la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) y la Asociación
Tolvaptan Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA), representada por la
Síndrome de antidiuresis European Renal Best Practices (ERBP), han desarrollado la guía de práctica clínica sobre el
inapropiada enfoque diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de las
3 sociedades que representan a los especialistas con un interés natural en la hiponatremia,

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: aortiz@fjd.es (A. Ortiz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
0211-6995/© 2017 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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a fin de ofrecer una visión común y holística del abordaje del problema. Además de ofrecer
un enfoque riguroso en la metodología y la evaluación de la evidencia, el documento está
centrado en resultados importantes para el paciente y en facilitar una herramienta útil para
los médicos en la práctica clínica cotidiana. Presentamos ahora una versión abreviada de
las recomendaciones y sugerencias sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia
recogidas en la guía completa.
© 2017 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Hyponatraemia diagnosis and treatment clinical practice guidelines

a b s t r a c t

Keywords: Hyponatremia, defined as a serum sodium concentration <135 mmol/l, is the most common
Clinical guidelines water-electrolyte imbalance encountered in clinical practice. It can lead to a wide spec-
SIADH trum of clinical symptoms, from mild to severe or even life threatening, and is associated
Antidiuretic hormone with increased mortality, morbidity and length of hospital stay. Despite this, the mana-
Tolvaptan gement of hyponatremia patients remains problematic. The prevalence of hyponatremia
Syndrome of inappropriate in a wide variety of conditions and the fact that hyponatremia is managed by clinicians
antidiuretic hormone secretion with a broad variety of backgrounds have fostered diverse institution- and specialty-based
approaches to diagnosis and treatment. To obtain a common and holistic view, the European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the European Society of Endocrinology (ESE) and
the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA),
represented by European Renal Best Practice (ERBP), have developed clinical practice gui-
delines on the diagnostic approach and treatment of hyponatremia as a joint venture of
3 societies representing specialists with a natural interest in hyponatremia. In addition to a
rigorous approach to the methodology and evaluation of the evidence, the document focu-
ses on patient-positive outcomes and on providing a useful tool for clinicians involved in
everyday practice. In this article, we present an abridged version of the recommendations
and suggestions for the diagnosis and treatment of hyponatremia extracted from the full
guide.
© 2017 Sociedad Española de Nefrologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

Endocrinología (ESE) y la Asociación Renal Europea-Asociación

Introducción y métodos Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA), representada
por la Mejor Práctica Renal Europea (ERBP), han desarrollado
La hiponatremia, definida como una concentración de sodio este guía de práctica clínica sobre el enfoque del diagnóstico y
sérico (natremia) <135 mmol/L, es el trastorno hidroelectrolí- tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta
tico más común en la práctica clínica. La hiponatremia está de las 3 sociedades que representan a los especialistas con un
presente en el 15-20% de los ingresos hospitalarios urgentes y interés natural en la hiponatremia. Además de un enfoque
en hasta el 20% de los pacientes críticos. Los síntomas clíni- riguroso en la metodología y la evaluación de la evidencia, se
cos de hiponatremia tienen un amplio espectro, desde sutiles procuró que el documento estuviera centrado en resultados
hasta graves o incluso potencialmente letales. La hiponatre- importantes para el paciente y que fuera útil para los clínicos
mia se asocia a mayor mortalidad, morbilidad y duración de la en la práctica diaria.
estancia hospitalaria en pacientes con varias enfermedades. Esta versión condensada y traducida de la Guía de prác-
A pesar de ello, el manejo de los pacientes con hipo- tica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia se
natremia sigue siendo problemático. La alta prevalencia de centra en las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tra-
hiponatremia en numerosas enfermedades y su tratamiento tamiento de la hiponatremia. La versión completa de la guía
por muy diversos especialistas han fomentado la diversidad (acceso gratuito en http://ndt.oxfordjournals.org/content/
en el diagnóstico y tratamiento entre instituciones y especia- 29/suppl 2/i1.full.pdf+html) incluye además los conflictos de
lidades. interés, propósito y alcance, los métodos de elaboración de la
En este contexto, la Sociedad Europea de Medicina guía y la fisiopatología de la hiponatremia desarrolladas por
de Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad Europea de el grupo de desarrollo de la guía1 (Apéndice 1).

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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Definición de hiponatremia basada en los síntomas

Tabla 1 – Clasificación de los síntomas de hiponatremia
• Definimos hiponatremia «moderadamente sintomática»
Gravedad Síntomas
como cualquier grado de hiponatremia asociado a síntomas
Moderadamente graves Náuseas sin vómitos moderadamente graves de hiponatremia (tabla 1).
Confusión • Definimos hiponatremia «gravemente sintomática» como
Dolor de cabeza
hiponatremia asociada a síntomas graves de hiponatremia
Graves Vómito
(tabla 1).
Distrés cardiorrespiratorio
Somnolencia anormal y profunda
Convulsiones La hiponatremia puede clasificarse según diferentes pará-
Coma (Glasgow Coma Scale ≤ 8) metros, como la natremia, la velocidad de desarrollo, la
gravedad de los síntomas, la osmolalidad sérica y el estado
Tabla 5 del documento completo en línea1 .
del volumen. Tenemos la intención de hacer una clasifica-
El grupo de desarrollo de la guía quiere subrayar que estos síntomas
también pueden deberse a otras causas. Para evaluar la relación ción directamente relevante para el manejo del paciente. Sin
causal entre hiponatremia y un síntoma concreto (es decir, para embargo, las estrategias de tratamiento no pueden clasifi-
evaluar si el síntoma es consecuencia de la hiponatremia o si la carse adecuadamente según un solo criterio. Por lo tanto, las
hiponatremia es consecuencia del síntoma de la enfermedad sub- estrategias de tratamiento se han clasificados de acuerdo con
yacente) se deben tener en cuenta los datos clínicos y la anamnesis. combinaciones de estos criterios.
Cuanto más leve sea la hiponatremia bioquímica, más cuidado se
Las investigaciones publicadas proponen el uso de un
debe tener al atribuir la causalidad de los síntomas a la hiponatre-
umbral de 48 h para distinguir hiponatremia «aguda» y
mia. Esta lista no es exhaustiva y todos los síntomas que pueden ser
signos de edema cerebral deben ser considerados como síntomas «crónica», ya que el edema cerebral parece ocurrir con mayor
graves o moderados que pueden ser causados por hiponatremia. frecuencia cuando la hiponatremia se desarrolla en menos de
48 h.
Los estudios experimentales también señalan que el cere-
Diagnóstico de la hiponatremia bro necesita aproximadamente 48 h para adaptarse a un
ambiente hipotónico. Antes de la adaptación, hay riesgo de
Clasificación de la hiponatremia edema cerebral, debido a que la inferior osmolalidad extrace-
lular promueve la entrada de agua en las células. Sin embargo,
Definición de hiponatremia basada en la gravedad cuando se completa la adaptación, las células del cerebro pue-
bioquímica den dañarse si la natremia aumenta demasiado rápidamente.
• Definimos hiponatremia «leve» a la natremia entre 130 y La lesión de la vaina de mielina que aísla las neuronas indivi-
135 mmol/L, medida por electrodo específico de iones. duales puede causar el llamado síndrome de desmielinización
• Definimos hiponatremia «moderada» a la natremia entre osmótica. Es, por lo tanto, importante distinguir entre hipo-
125 y 129 mmol/L, medida por electrodo específico de iones. natremia aguda y crónica para evaluar si una persona tiene
• Definimos hiponatremia «grave» a la natremia <125 mmol/L, mayor riesgo de edema cerebral inmediato que de desmieli-
medida por electrodo específico de iones. nización osmótica. En la práctica clínica, la distinción entre
hiponatremia aguda y crónica es a menudo poco clara, espe-
Definición de hiponatremia basada en el tiempo de desarrollo cialmente para los pacientes de urgencias. Si la clasificación
• Definimos hiponatremia «aguda» como la hiponatremia como aguda o crónica no es posible, o cuando hay duda, debe
documentada de <48 h de duración. considerarse crónica, a menos que haya razones para suponer
• Definimos hiponatremia «crónica» como la hiponatremia que es aguda (tabla 10 del documento original)1 .
documentada durante al menos 48 h. La clasificación basada en síntomas tiene como objetivo
• Si la hiponatremia no se puede clasificar, se considerará cró- reflejar el grado de edema cerebral y el riesgo inmediato.
nica, a menos que haya evidencia clínica o de la anamnesis Permite ajustar el tratamiento al riesgo inmediato, con un
de lo contrario (tablas 1 y 2). tratamiento más agresivo para los síntomas más graves. Sin
embargo, una clasificación basada solo en la gravedad de los
síntomas tiene varias deficiencias, como que los pacientes
Tabla 2 – Causas de hiponatremia aguda (<48 h) pueden progresar de síntomas moderados a graves en cues-
tión de horas. Además, los síntomas de hiponatremia son
Causas de hiponatremia aguda
•Periodo postoperatorio inespecíficos y es preciso evaluar la posibilidad de que los sín-
•Posresección de la próstata, o poscirugía uterina endoscópica tomas tengan causas distintas de la hiponatremia. En general,
•Polidipsia se debe tener especial cuidado al atribuir síntomas moderada-
•Ejercicio mente graves o graves a la hiponatremia cuando el grado de
•Inicio reciente de tratamiento con tiazidas hiponatremia bioquímica es solo leve.
•3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, XTC)
Los pacientes con hiponatremia pueden tener hipovolemia,
•Preparación para colonoscopia
•Ciclofosfamida (intravenosa)
euvolemia o hipervolemia, y muchos algoritmos de diagnós-
•Oxitocina tico tradicionales comienzan con la evaluación clínica de la
•Inicio reciente de tratamiento con desmopresina, terlipresina, volemia. La evaluación clínica de la volemia tiene baja sen-
vasopresina sibilidad y especificidad, lo que podría dar lugar a errores
tempranos de clasificación en el árbol de diagnóstico. Ade-
Tabla 8 del documento completo en línea1 .
más, puede haber confusión con respecto al compartimento

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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Tabla 3 – Causas de hiponatremia no hipotónica

Circunstancia Osmolalidad sérica Ejemplos

Presencia de osmoles «eficaces» que Isotónica o hipertónica Glucosa, manitol, glicina,

elevan la osmolalidad sérica y histidina-triptófano-cetoglutarato,
pueden causar hiponatremia medios de contraste radiológico
hiperosmolares, maltosa
Presencia de osmoles «ineficaces» que Isotónica o hiperosmolar Urea, alcoholes, etilen-glicol
elevan la osmolalidad sérica,
pero no causan hiponatremia
Presencia de solutos endógenos que Isotónica Triglicéridos, colesterol, proteínas,
causan pseudohiponatremia inmunoglobulinas intravenosas,
(artefacto de laboratorio) gammapatías monoclonales

Tabla 10 del documento completo en línea1 .

donde está el volumen (circulante o extracelular). Por lo tanto, • Si la osmolalidad urinaria es ≤100 mOsm/kg, recomenda-
hemos utilizado los términos «volumen circulante efectivo» y mos aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es
«volumen de líquido extracelular» en todo el texto para reducir un exceso relativo de la ingesta de agua (1D).
la ambigüedad. • Si la osmolalidad urinaria es >100 mOsm/kg, recomenda-
mos analizar la concentración de sodio urinario en una
muestra aislada de orina tomada al mismo tiempo que la
Hiponatremia hipotónica. Confirmación y exclusión
muestra de sangre (1D).
de hiponatremia no hipotónica
• Si la concentración de sodio en orina es ≤30 mmol/L, propo-
nemos aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica
• Recomendamos excluir la hiponatremia hiperglucémica
es un volumen circulante efectivo bajo (2D).
midiendo la glucemia y corregir la natremia medida en fun-
• Si la concentración de sodio en orina es >30 mmol/L, propo-
ción de la glucemia si esta última está alta (1D).
nemos evaluar el volumen de líquido extracelular y el uso
• La hiponatremia con una osmolalidad medida <275
de diuréticos, para diferenciar causas probables de hipona-
mOsm/kg siempre refleja hiponatremia hipotónica (no cla-
tremia (2D).
sificado).
• Indicamos que no es necesario medir la vasopresina (hor-
• Acepte como «hiponatremia hipotónica» una hiponatremia
mona antidiurética [ADH]) para confirmar el diagnóstico de
sin evidencia de las causas de hiponatremia no hipotónica
secreción inadecuada de ADH (SIADH) (2D).
listadas en la tabla 3 (no clasificado).

Se puede estimar la natremia corregida para el grado de Recomendaciones para la práctica clínica
hiperglucemia mediante las siguientes ecuaciones: • La correcta interpretación de las mediciones de laborato-
rio requiere que las muestras de sangre y orina se hayan
  recogido simultáneamente.
Na+ corregido
  (glucosa (mg/dL) − 100 (mg/dL))
= Na+ medido + 2, 4x
100 (mg/dL)
Tabla 4 – Criterios diagnósticos para el síndrome de
antidiuresis inapropiada
(Na+ )corregido Criterios esenciales
•Osmolalidad sérica eficaz <275 mOsm/kg
(glucosa(mmol/L) − 5, 5(mmol/L) •Osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg en presencia de
= (Na+ )medido + 2, 4x
5, 5(mmol/L) disminución de la osmolalidad eficaz
•Euvolemia clínica
•Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o renal
[Na+] es la concentración sérica de sodio (natremia) y [glu- •Sin uso reciente de diuréticos
Criterios suplementarios
cosa] es la concentración sérica de glucosa (glucemia).
•Ácido úrico en suero <0,24 mmol/L (<4 mg/dl)
Hay que añadir 2,4 mmol/L a la natremia medida por cada
•Urea sérica <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL)
5,5 mmol/L (100 mg/dL) de aumento de la glucemia por encima •No se corrige la hiponatremia después de infusión de solución
de 5,5 mmol/L (100 mg/dL). salina isotónica (NaCl 0,9%)
•Excreción fraccional de sodio >0,5%
•Excreción fraccional de urea >55%
¿Qué parámetros utilizar para diferenciar las causas de •Excreción fraccional de ácido úrico >12%
hiponatremia hipotónica? (fig. 1) •Corrección de hiponatremia al restringir los líquidos

• Recomendamos como primer paso estudiar la osmolalidad Tabla 6 del documento completo en línea1 .
Fuente: Adaptado de Schwartz et al.3 y de Janicic y Verbalis4 .
de una muestra de orina (1D).

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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Hiponatremia

Excluir hiperglucemia y otras causas

De hiponatremia no hipotónica

Hiponatremia Hipotonica Sí

Síntomas Considere tratar inmediatamente con

Agudos o solución salina hipertónica (capítulo 7)
graves

No

Osmolalidad urinaria

≤ 100 mOsm/kg > 100 mOsm/kg

Considerar
• Polidipsia primaria
• Bajo consumo de solutos
• Potomanía de cerveza Concentracion de sodio urinario

Bajo volumen > 30 mOsm/L

Arterial eficaz

Diureticos o
Sí enfermedad No
Si VEC expandido considerar
Renal
• Insuficiencia cardíaca
• Cirrosis hepática
• Síndrome nefrótico
Considerar Si ECF normal considerar
Si VEC contraído considerar • Diuréticos • SIAD
• Diarrea y vómitos • Enfermedad renal suprarrenal
• Insuficiencia
• Tercer espacio • Todas las otras causas secundaria
• Diuréticos remotoS • (hipotiroidismo)
• Diuréticos ocultos

Si VEC contraído considerar

• Vómitos
• Insuficiencia suprarrenal primaria
VEC– volumen extracelular • Pérdida de sal renal
• Pérdida de sal cerebral
• Diuréticos ocultas

Figura 1 – Algoritmo para el diagnóstico de hiponatremia.

Figura 6 del documento completo en línea. Nota importante: la referencia de capítulos en la figura se refiere al documento
de la guía completa en línea1 .

• Por razones prácticas, la osmolalidad y la concentración de o secundaria como causa subyacente de la hiponatremia
sodio se deben medir en la misma muestra de orina. hipotónica. La enfermedad renal complica el diagnóstico
• Si la evaluación clínica indica que el volumen de líquido diferencial de la hiponatremia. La enfermedad renal puede
extracelular no está claramente aumentado y la concentra- contribuir a la hiponatremia y, además, la capacidad de
ción de sodio en orina es >30 mmol/L, hay que excluir otras los riñones para regular la osmolalidad y el sodio urinarios
causas de hiponatremia hipotónica antes de diagnosticar puede estar disminuida, al igual que ocurre con el uso de
síndrome de diuresis inapropiada (SIAD), que puede deberse diuréticos. En estas circunstancias, la osmolalidad y el sodio
a SIADH o a hiperrespuesta a niveles normales o bajos de urinarios pueden no reflejar los efectos de los ejes hormo-
ADH). Considere usar los criterios de diagnóstico de la tabla nales que regulan la homeostasis del agua y del sodio, por lo
4 y buscar causas conocidas de SIAD (tablas 5 y 6). Con- que en pacientes con enfermedad renal se deberían usar con
sidere la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria prudencia los algoritmos de diagnóstico de hiponatremia.

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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Tabla 5 – Causas del síndrome de antidiuresis Tabla 5 – (Continuación)

inadecuada
Fármacos Otras causas
Neoplasias Trastornos Trastornos del
pulmonares sistema nervioso Lamotrigina
Antipsicóticos
Carcinoma Infecciones Infecciones Fenotiazidas
Pulmón Neumonía Encefalitis Butirofenonas
bacteriana o Fármacos
vírica anticancerosos
Orofaringe Absceso Meningitis Alcaloides de
pulmonar la vinca
Gastrointestinal Tuberculosis Absceso trombosis
cerebral Compuestos de
Estómago Aspergilosis Fiebre de las platino
Montañas Ifosfamida
Rocosas Melfalán
Duodeno Asma Sida Ciclofosfamida
Páncreas Fibrosis quística Malaria Metotrexato
Genitourinario Insuficiencia Vasculares y Pentostatina
respiratoria masas Antidiabéticos
asociada a Clorpropamida
respiración con Tolbutamina
presión positiva Miscelánea
Uréter Hematoma Opiáceos
subdural MDMA (XTC)
Vejiga Hemorragia Levamisol
subaracnoidea Interferón
Próstata Ictus AINE
Endometrio Tumor cerebral Clofibrato
Timoma endocrino Traumatismo Nicotina
craneal Amiodarona
Linfomas Otros Inhibidores de
Sarcomas Hidrocefalia la bomba de
Sarcomas de Trombosis del protones
Ewing seno cavernoso Anticuerpos
Neuroblastoma Esclerosis monoclonales
olfatorio múltiple Análogos de
Síndrome de vasopresina
Guillain-Barré Desmopresina
Síndrome de Oxitocina
Shy-Drager Terlipresina
Delirium Vasopresina
tremens
Porfiria aguda Tabla 7 del documento completo en línea1 .
intermitente Fuente: Adaptado de Liamis et al.5 .
AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos; IMAO: inhibidores
Fármacos Otras causas
de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recap-
Estimulantes de la Hereditaria tación de serotonina; MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina; sida:
liberación o síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
acción de la
vasopresina
Antidepresivos Mutación de • La prueba de carga de agua no suele ser útil para el diag-
ganancia de función nóstico diferencial de hiponatremia hipotónica y puede ser
del receptor V2 de la
peligrosa.
vasopresina
ISRS Idiopática
Tricíclicos Transitoria
IMAO Asociada al
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
ejercicio
Venlafaxina Anestesia general Cómo utilizar las recomendaciones de tratamiento
Anticonvulsivos Náuseas
Carbamaze- Dolor
Las recomendaciones individuales y las declaraciones sobre
pina
la gestión de la hiponatremia solo pueden ser interpretadas y
Oxcarbazepina Estrés
Valproato aplicadas correctamente si se considera dentro de la estruc-
sódico tura ilustrada en la figura 2.
El grupo de desarrollo de la guía consideró que, con sín-
tomas graves o moderadamente graves, el riesgo agudo de

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¿Sintomas graves?

Sí No

Ir al capítulo 3,1 ¿Sintomas moderadamente graves?

Hiponatremia con
síntomas graves

Sí No

Ir al capítulo 3,2 ¿Hiponatremia aguda?

Hiponatremia con síntomas
moderadamente graves

Sí No

Ir al capítulo 3,3 Ir al capítulo 3,4

Hiponatremia aguda sin síntomas Hiponatremia crónica
graves o moderadamente graves

¿Volumen circulante contraido?

Sí No

Ir al capítulo 3,4,4
Contracción del
volumen circulante

¿Volumen extracelular expandido?

Sí No

Ir al capítulo 3,4,2 Ir al capítulo 3,4,3

Volumen extracelular expandido SIAD

Figura 2 – Algoritmo para la gestión de la hiponatremia hipotónica.

Figura 7 del documento completo en línea. Nota importante: los números en los recuadros se refieren al documento de la
guía completa en línea1 .

edema cerebral es mayor que el riesgo de síndrome de desmie- haber suficiente confianza en que son consecuencia de la
linización osmótica, lo que justifica un tratamiento urgente en hiponatremia. Si la hiponatremia es leve y los síntomas son
estas condiciones, independientemente del grado de la hipo- graves o moderadamente graves, el grupo de desarrollo de la
natremia bioquímica o del patrón temporal (aguda frente a guía aconseja aceptar la causalidad solo en casos excepcio-
crónica). Por el contrario, el grupo de desarrollo de la guía cree nales. En consecuencia, en general, lo que exponemos sobre
que, en ausencia de síntomas graves o moderadamente graves, los síntomas graves o moderadamente graves a contiuaciónno
hay tiempo para evaluar el diagnóstico, por lo que el enfoque es aplicable cuando la hiponatremia es leve desde el punto
más razonable es el tratamiento de las causas específicas. de vista bioquímico (ver capítulos 7.1, 7.2 y 7.3 de la guía
Es fundamental entender que para clasificar correctamente completa)1 . Es también esencial entender que el grupo de des-
los síntomas como «graves» o «moderadamente graves» debe arrollo de la guía distingue entre los objetivos y los límites. Un

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Tabla 6 – Diferencias entre SIADH y pérdida de sal de origen cerebral

SIADH Pérdida de sal de origen cerebral

Concentración de urea en suero Normal-baja Normal-alta

Concentración de ácido úrico en suero Baja Baja
Diuresis Normal-baja Alta
Concentración de sodio en orina > 30 mmol/L » 30 mmol/L
Presión arterial Normal Normal-hipotensión ortostática
Presión venosa central Normal Baja

Tabla 11 del documento completo en línea1 .

Fuente: Adaptado de Sherlock et al.6 y Brimioulle et al.7 .

objetivo es una meta que se aspira a alcanzar; es el cambio Seguimiento en caso de no mejoría de los síntomas después
en la natremia que se desea y espera alcanzar con un trata- de un aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera
miento concreto. Sin embargo, un límite es un cambio en la hora, independientemente de si la hiponatremia es aguda
natremia que no se quiere superar y, si se supera, requiere o crónica
una rápida intervención correctora. Además, el lector debe • Recomendamos mantener la infusión intravenosa de solu-
tener en cuenta que las cifras absolutas que se proporcionan ción salina hipertónica (NaCl 3%) o equivalente con el
como «objetivos» o «límites» deben siempre interpretarse en objetivo de aumentar la natremia 1 mmol/L/h adicional (1D).
el contexto clínico de cada paciente. • Recomendamos detener la infusión de solución salina
hipertónica (NaCl 3%) o equivalente cuando los síntomas
mejoran o la natremia aumenta 10 mmol/L en total o llega
Hiponatremia con síntomas graves a 130 mmol/L, lo que ocurra primero (1D).
• Recomendamos buscar diagnósticos adicionales que justi-
Gestión de la primera hora, independientemente de si la fiquen los síntomas, además de la hiponatremia (1D).
hiponatremia es aguda o crónica • Proponemos comprobar la natremia cada 4 h, siempre que
• Recomendamos una intervención rápida mediante la infu- se mantenga la infusión intravenosa de solución salina
sión intravenosa de 150 ml de solución salina hipertónica hipertónica (NaCl 3%) o equivalente (2D).
(NaCl 3%) o equivalente en 20 min (1D).
• Sugerimos medir la natremia a los 20 min mientras se repite
la infusión de 150 ml de solución salina hipertónica (NaCl Recomendaciones para la práctica clínica
3%) o equivalente en los siguientes 20 min (2D). • La infusión rápida de solución salina hipertónica puede sal-
• Proponemos repetir las 2 recomendaciones terapéuticas var vidas. Sin embargo, la preparación de una infusión de
anteriores 2 veces o hasta alcanzar un objetivo de aumento solución salina hipertónica (NaCl 3%) toma tiempo y pueden
en 5 mmol/L de la natremia (2D). producirse errores en el cálculo de la cantidad requerida de
• Es aconsejable tratar a los pacientes con hiponatremia grave cloruro de sodio. Por lo tanto, puede ser útil que la farmacia
sintomática en un entorno donde se pueda proporcionar almacene bolsas prepreparadas de 150 ml de solución salina
monitorización bioquímica y clínica cercana (no calificado). hipertónica (NaCl 3%). Esto asegura que las soluciones sean
preparadas en condiciones estériles, ya sea por el farmacéu-
tico o el fabricante, y que están disponibles para perfusión
Seguimiento en caso de mejoría de los síntomas después de inmediata sin tener que prepararlas en el momento.
un aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera hora, • Considere el cálculo del volumen de solución salina hiper-
independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica tónica (NaCl 3%) basado en el peso (2 ml/kg) en lugar de la
• Recomendamos detener la infusión de solución salina prescripción fija de 150 ml de solución salina en casos de
hipertónica (1D). desviación obvia de la composición corporal.
• Recomendamos mantener la línea intravenosa abierta • No espere que los pacientes con síntomas graves se recu-
mediante la infusión del menor volumen posible de solu- peren por completo de inmediato, ya que la recuperación
ción salina isotónica (NaCl 0,9%) hasta iniciar el tratamiento completa del cerebro puede tardar algún tiempo. A veces no
de las causas específicas (1D). es posible evaluar una mejora en los síntomas, por ejemplo,
• Recomendamos iniciar un tratamiento específico si se iden- porque el paciente está intubado y sedado. En estos casos,
tifica la causa, con el objetivo de, al menos, estabilizar la recomendamos seguir la guía como se describe más arriba
natremia (1D). en Seguimiento en caso de mejoría de los síntomas después de un
• Recomendamos limitar el aumento de la natremia a una aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera hora (capítulo
total de 10 mmol/L durante las primeras 24 h y a un máximo 7.1.2. de la publicación completa).
de 8 mmol/L más durante cada periodo de 24 h a partir de • Tenga en cuenta que, si hay hipopotasemia, la corrección
entonces hasta que la natremia llegue a 130 mmol/L (1D). de la hipopotasemia contribuirá a aumentar la natremia.
• Proponemos comprobar la natremia después de 6 y 12 h, y • Para lograr el aumento de 1 mmol/L/h aconsejado en Segui-
todos los días después hasta que la natremia se estabilice miento en caso de no mejoría de los síntomas después de un
bajo tratamiento estable (2D). aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera hora (véase el

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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capítulo 7.1.3. de la guía completa), se puede usar la fórmula no se han producido errores administrativos en el manejo
de Adrogué-Madias, pero tenga en cuenta que el aumento de muestras (no clasificado).
real puede ser superior al calculado: • Si es posible, suspenda los fluidos, medicamentos y otros
factores que pueden contribuir a la hiponatremia o provo-
Cambio en [Na+ ] suero con 1L de infusió n carla (no clasificado).
• Recomendamos comenzar rápidamente la búsqueda de la
[Na+ ]infundido − [Na+ ]sé rico
= causa (1D).
Agua corporal total + 1
• Recomendamos tratar las causas específicas (1D).
• Si la disminución aguda de la natremia excede 10 mmol/L,
proponemos una única infusión intravenosa de 150 ml de
Cambio en [Na+ ] suero con 1L de infusió n
solución salina hipertónica (NaCl 3%) o equivalente en
 
[Na+ ] infundido + [K+ ]infundido − [Na+ ]sé rico 20 min (2D).
= • Proponemos medir la natremia después de 4 h, utilizando la
Agua corporal total + 1
misma técnica que se utilizó para la medición anterior (2D).
[Na+] es la concentración de sodio en mmol/L y [K+] es la
concentración de potasio en mmol/L. Hiponatremia crónica sin síntomas graves o
El numerador en la fórmula 1 es una simplificación de la moderadamente graves
expresión en la fórmula 2, con el valor dado por la ecuación en
mmol/L. El volumen de agua corporal total estimado (en litros) Indicaciones generales
se calcula como una fracción del peso corporal. La fracción es
0,6 en los hombres de edad mediana y 0,5 en las mujeres de • Suspenda la fluidoterapia, medicamentos y otros factores
edad mediana; y de 0,5 y 0,45 en hombres y mujeres de mayor no esenciales que puedan contribuir a la hiponatremia o
edad, respectivamente. En general, los volúmenes extracelu- provocarla (no clasificado).
lar e intracelular representan el 40 y el 60% del agua corporal • Recomendamos tratar las causas específicas (1D).
total, respectivamente. La fórmula de Adrogué-Madias estima • En la hiponatremia leve, proponemos no administrar un
el efecto de la infusión de 1 L de una solución con la [Na+] tratamiento cuyo único objetivo sea aumentar la natremia
especificada2 . (2C).
• En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos evi-
La hiponatremia con síntomas moderadamente graves tar un aumento de la natremia de >10 mmol/L durante las
primeras 24 h y de >8 mmol/L durante periodos de 24 h a
• Recomendamos comenzar rápidamente la búsqueda de la partir de entonces (1D).
causa (1D). • En la hiponatremia moderada o grave, proponemos medir
• Recomendamos suspender, si es posible, los medicamentos la natremia cada 6 h hasta que la natremia se haya estabili-
y otros factores que pueden contribuir a la hiponatremia o zado con un tratamiento estable (2D).
provocarla (no clasificado). • En caso de hiponatremia sin resolver, reconsidere el algo-
• Recomendamos el tratamiento de las causas específicas ritmo diagnóstico y solicite el asesoramiento de expertos
(1D). (no clasificado).
• Proponemos un tratamiento inmediato con una sola infu-
sión intravenosa de 150 ml de solución salina hipertónica Pacientes con expansión del volumen líquido extracelular
(NaCl 3%) o equivalente durante 20 min (2D). • Recomendamos no tratar con el único objetivo de aumentar
• Proponemos un objetivo de aumento de la natremia de la natremia si la hiponatremia es leve o moderada (1C).
5 mmol/L/24 h (2D). • Proponemos la restricción de líquidos para evitar una mayor
• Proponemos limitar el aumento de la natremia a 10 mmol/L sobrecarga de líquidos (2D).
en las primeras 24 h y a 8 mmol/L durante cada 24 h a • Recomendamos no usar antagonistas de los receptores de
partir de entonces, hasta que se alcance una natremia de la vasopresina (1C).
130 mmol/L (2D). • Recomendamos no usar demeclociclina (1D).
• Proponemos medir la natremia después de una, 6 y 12 h
(2D). Pacientes con síndrome de antidiuresis inapropiada
• Proponemos la exploración de diagnósticos adicionales • En la hiponatremia moderada o grave, proponemos restrin-
como causas de los síntomas, si no mejoran al aumentar gir la ingesta de líquidos como tratamiento de primera línea
la natremia (2D). (2D).
• Proponemos considerar tratar al paciente como si los sín- • En la hiponatremia moderada o grave, proponemos con-
tomas fueran graves si la natremia disminuye aún más a siderar como tratamientos de segunda línea: aumentar la
pesar de tratar la causa subyacente (2D). ingesta de soluto con 0,25 a 0,50 g/kg/día de urea o una
combinación de diuréticos del asa a dosis bajas y cloruro
Hiponatremia sin síntomas graves o moderadamente de sodio oral (2D).
graves • En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos no
usar litio ni demeclociclina (1D).
• Asegúrese de que la natremia se ha medido utilizando la • En la hiponatremia moderada, no recomendamos usar
misma técnica que utilizó para la medición anterior y de que antagonistas de receptores de la vasopresina (1C).

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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• En la hiponatremia grave, recomendamos no usar antago- • Recomendamos consultar a un experto para discutir si es
nistas de receptores de la vasopresina (1C). conveniente añadir desmopresina intravenosa (2 mcg), que
no debería repetirse con más frecuencia que cada 8 h (1D).

Pacientes con contracción del volumen circulante

• Recomendamos restaurar el volumen extracelular con la Descargo de responsabilidad
infusión intravenosa de solución salina isotónica (NaCl
0,9%) o una solución cristaloide equilibrada a un ritmo de Esta guía fue traducida con la aprobación de ERBP, el orga-
0,5 a 1,0 ml/kg/h (1B). nismo de guías clínicas de la ERA-EDTA. Sin embargo, ERBP
• Es recomendable tratar a los pacientes con inestabilidad solo asume la plena responsabilidad de la guía original com-
hemodinámica en un ambiente donde se pueda propor- pleta en inglés publicada en Nephrol Dial Transplant. 2014; 29
cionar monitorización bioquímica y clínica cercana (no (Suppl 2): I1-I39 (1). Disponible en: http://ndt.oxfordjournals.
clasificado). org/content/29/suppl 2/i1.full.pdf+html y en http://european-
• En caso de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de renal-best-practice.org/
una rápida reposición de líquidos se antepone al riesgo de
un aumento demasiado rápido de la natremia (no clasifi-
cado). Conflicto de intereses

A.O. y L.G. E. declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recomendaciones para la práctica clínica Los conflictos de interés del resto del grupo están recogi-
• Un incremento repentino en la diuresis a >100 ml/h indica dos en www.european-renal-best-practice.org/content/Joint-
un aumento del riesgo de un incremento demasiado rápido workgroup-hyponatraemia
de la natremia. Si la actividad de la vasopresina se suprime
súbitamente, como ocurre cuando se restaura el volu-
men intravascular en la hipovolemia, el aclaramiento de Agradecimientos
agua libre puede aumentar drásticamente, lo que causa un
aumento de la natremia más rápido de lo esperado. L.G.E. y A.O. pertenecen a RETIC ISCIII REDINREN RD012/0021
Fondos FEDER. AO está apoyado por el Programa de Intensifi-
Si la diuresis aumenta de repente, aconsejamos medir la cación de Actividad Investigadora (ISCIII).
natremia cada 2 h hasta que se estabilice bajo un tratamiento
estable. El consejo implícito de monitorizar la diuresis no
implica que aconsejemos una sonda vesical exclusivamente
Appendix A. Grupo de desarrollo de la guía
para este fin.
La mayoría de los pacientes serán capaces de orinar de Copresidentes del Grupo de desarrollo de la guía
forma espontánea y de recoger la orina para monitorizar la
diuresis. Goce Spasovski, nefrólogo, Universidad Estatal de Hospital de
Como forma de aumentar la ingesta de solutos, recomen- Skopie, Skopie, Macedonia.
damos probar la ingesta diaria de 0,25 a 0,50 g/kg de urea. Raymond Vanholder, nefrólogo, Hospital Universitario de
El sabor amargo se puede reducir mediante la combinación Gante, Gante, Bélgica.
con productos de sabor dulce. El farmacéutico puede preparar
bolsitas con: urea 10 g, NaHCO3 2 g, ácido cítrico 1,5 g, saca- Grupo de trabajo
rosa 200 mg, que se disuelven en 50 a 100 ml de agua. Esta
receta produce una solución más aceptable para el paladar, Bruno Allolio, endocrinólogo, Hospital de la Universidad de
ligeramente espumosa. Würzburg, Würzburg, Alemania.
Djillali Annane, intensivista, Hospital Raymond Poincaré,
Universidad de Versalles Saint Quentin, París, Francia.
¿Qué hacer si la hiponatremia se corrige demasiado Steve Ball, endocrinólogo, Hospitales de Newcastle y Uni-
rápido? versidad de Newcastle, Newcastle, Reino Unido.
Daniel Bichet, nefrólogo, Sacré-Coeur Hospital, Montreal,
• Recomendamos una intervención rápida para volver a bajar Canadá.
la natremia si aumenta >10 mmol/L durante las primeras Guy Decaux, Medicina Interna, Hospital de la Universidad
24 h o >8 mmol/L, en cualquier periodo subsiguiente de 24 h Erasmus, Bruselas, Bélgica.
(1D). Wiebke Fenske, endocrinólogo, Hospital de la Universidad
• Recomendamos suspender el tratamiento activo en curso de Würzburg, Würzburg, Alemania.
(1D). Ewout Hoorn, nefrólogo, Centro Médico Erasmus, Róter-
• Recomendamos consultar a un experto para discutir dam, Países Bajos.
si es conveniente iniciar una infusión de 10 ml/kg de Carole Ichai, intensivista, Hospital de la Universidad de
peso corporal de agua libre de electrólitos (por ejemplo, Niza, Niza, Francia.
soluciones glucosadas) durante una hora, supervisando Michael Joannidis, intensivista, Hospital de la Universidad
estrictamente la diuresis y el balance de líquidos (1D). de Innsbruck, Innsbruck, Austria.

Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021
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Cómo citar este artículo: Spasovski G, et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Nefrologia. 2017.
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