Segúnla lesióny el tipo de intervención se podrá requerir anestesia epi-

dural, raquídea o general. En función del tamañodela lesión y la duración

de la intervención se podrá realizar de manera ambulatoria en lesiones
pequeñas, con poco riesgo de sangradoy sin contraindicaciones para la
anestesia.
En caso de resección de miomas será conveniente suspender la mens-
truación 2-4 meses previos para preparar el endometrio y tener un menor
sangrado y obtener una mejor visibilidad. En la mayoría de las ocasiones
bastará con no tener un endometrio proliferativo, esto es, estar en la pri-
mera fase delciclo.
Las principales complicaciones son el sangrado, la perforación uterina,
el paso de glicina a la circulación general, hiponatremia, quemaduras y
endometritis.

4 12 F 4 s JA m
ña ginecológica. Diferentes medios diagnósticos gineco lógicos q 71
Capítulo 3. Cambios anatomofisiológicos
en la mujer gestante

Sandra Pérez Marín, David Rodriguez Diaz, M* Dolores Vázquez Lara.

1. Introducción

Se define el embarazo como el periodo de tiempo comprendido desde la fecunda-

ción del óvulo hasta el parto y su duración aproximada es de 280 días, (de 37 a 40
semanas).
Desdequeseinicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transfor-
macionesfisiológicas y anatómicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios
hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganosy sistemas.
Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad de espacio ocasionado por
el crecimiento fetal, así como prepararse para el momento del parto la lactancia.
Importancia de su conocimiento:
- Que estos cambios no nos conduzcan a diagnosticar “patologías” erró-
neamente.
- Saber que estas transformaciones pueden agravar patologías ya
existentes.

2. Cambios cardiovasculares y cardíacos

Los principales cambios cardiovasculares se producen en las primeras 8 semanas
de embarazo.

21. Cambios cardíacos

A. Frecuencia cardiaca. Aumenta 15-20 latidos / min, alcanzandola frecuen-

cia máxima a la 23-30 semana, para luego disminuir lentamente y norma-
lizarse al final de la gestación o en los primeros días postparto.

Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 03D 72

B. Gasto cardiaco. Aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 %
debidoal flujo intervelloso, la disminución del tono vascular, el aumento
de la volemia y el aumento de las hormonastiroideas. Algunos autores
sostienen que durante el tercer trimestre el gasto cardiaco disminuye en
un 5-10 %, mientras que otros describen un aumento de hasta un 25-40 %
al final de la gestación. Esto depende de la postura de la mujer en el mo-
mento de hacer la medición, ya que la hemodinámica está determinada
porlas relaciones existentes entre el útero, la columna vertebral, la cava
inferior y la aorta. Así, cuando la mujer se encuentra en decúbito supino,
el útero obstruye la vena cava a nivel del promontorio, provocando una
disminución del flujo de retorno cardiaco y comprometiendoel gasto, con
la consiguiente hipotensión sistemática: Sindrome supino hipotensivo.
Este mismoefecto, aunque en menor magnitud, puede también producir-
se en la mujer al permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensión,
mareo, palidez, frialdad... y como prevención y tratamiento debemos indi-
car a la mujer que adopte la postura de decúbito lateral izquierdo.
Este aumento del gasto cardiaco no está distribuido uniformemente: el
flujo del cerebro materno, los órganos gastrointestinales y las estructu-
ras musculoesqueléticas permanecen sin cambios: la perfusión renal y
el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo útero-placentario aumenta
hasta 15 veces;y la circulación de la piel y de las mamas también se ve
incrementada.

. Tamaño y posición. El corazón aumenta su tamaño un 10-12 % porhi-

pertrofia del músculo cardiaco, con aumento del llenado. Debidoa la ele-
vación del diafragma se desplaza hacia la izquierda, hacia arriba y hacia
delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los focos de
auscultación cardiaca están desplazados, puede aparecer un soplo sis-
tólico funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviación del eje
eléctrico hacia la izquierda.

- Volumensistólico. Aumenta durante el primer trimestre y se normaliza en

la semana 20.

73
2.2. Cambios hematológicos

A. Volumen sanguíneo. Aumenta desdeel inicio de la gestación en un 40-

50 %, alcanzando su máximo en la semana 34-36. Este aumento se pro-
duce para satisfacer las demandas del útero que se encuentra hipertro-
fiado, proteger a la madre al feto de los efectos contraproducentes deri-
vadosde la disminución del retorno venoso en decúbito supino y posición
erecta y proteger a la madre de la pérdida de volumen que se produce
en el parto.

B. Volumen globular. El volumen globular aumenta durante el embarazo,

pero no lo hace proporcionalmente al volumen plasmático (del 12 al 25 %).
Debido a esto podemos encontrar una hipervolemia oligocitémica (hemo-
dilución) que se considera un fenómeno de adaptación y de protección
frente a las hemorragias. Lascifras de hemoglobina, hepatocito y eritro-
citos aparecen disminuidas, lo que se ha denominado anemia fisiológica
del embarazo.
La eritropoyesis esta aumentada, sin embargo los valores están disminui-
dos, influido también este hecho por las necesidades de hierro, que están
aumentadas por encima de la capacidad de absorción. Actualmente, con
el aporte de hierro y ácido fólico, los valores aumentan y se aproximan a
la normalidad (Tabla 1).

Tabla. Valores sanguíneos

Valores en mujer gestante

Hemoglobina 11-12 gr / dl
Hematocnto 34-42 %
Enitrocitos 3.200.000-4.500.000
C. Leucocitos. Se produce un aumento global de las cifras de leucocitos a
6.000-12.000 / mm*, pudiendollegar hasta 15.000, lo que puededificultar
el diagnóstico de infecciones. El porcentaje de las formas se mantiene,
con unaligera linfocitopenia y aumento de neutrófilos que proporcionan
un aumento de la capacidad fagocítica y bacteriana.

Plaquetas. Hay un aumento de la trombocitopoyesis y una disminución de

la vida media de las plaquetas. Como consecuencia se encuentran mayor
cantidad de plaquetas jóvenesenla circulación y disminución progresiva
del númerototal por hemodilución.

Factores de coagulación. La mayoría de los factores están aumentados

por la acción de estrógenos y progesterona, principalmente el fibrinóge-
no, con un incremento que puedellegar hasta el 50 % (pudiendo alcanzar
concentraciones de hasta 600 mg dl). Este aumento de la coagulación,
junto a la inhibición dela fibrinolisis, justifica el estado de hipercoagu-
labilidad del embarazo, de gran utilidad postparto para garantizar una
hemostasia rápida y eficaz en la zona del desprendimiento placentario.
Los tiempos de coagulación no varían.
Comoresultado de este estado de hipercoagulabilidad, y sumadoal esta-
sis venoso en miembrosinferiores, principalmente en el último trimestre
de embarazo, puede aumentarel riesgo de tromboflebitis.

Velocidad de sedimentación. Está aumentada, principalmente por au-

3

mento delfibrinógeno. Debido a esto es másfiable la proteína C reactiva

(PRC) como marcadorinflamatorio precoz.

75
 Cambios vasculares

yo) pa
+ Tensiónarterial. Ya hemos mencionadola influencia de la postura mater-
na en sus valores tensionales, pero como norma general encontramos
una disminución durante el primer y segundo trimestre de sus valores
(TAS: 5-10 mmHG; TAD: 15-20 mmHG). Duranteel tercertrimestre tiende
a normalizarse hasta alcanzar a término valores pregravídicos.

Presión venosa. Por encima del útero los valores se observan normales,
mientras que en la pelvis y en las piernas están aumentados porla pre-
sión mecánica que ejerce el útero gravídico y la cabeza fetal sobre las
venasi¡líacas y cava. Esto lleva consigo el estancamiento de sangre en
los miembrosinferiores, y por tanto aumentala probabilidad de edema en
bipedestación, venas varicosas en piernas y vulva, hemorroides y predis-
posición a trombosis venosa profunda.

Resistencias vasculares periféricas (RVP). Disminuyen durante los dos

primeros trimestres y aumentan hasta normalizarse en el tercero.

Volumen sanguíneo. Aumenta un 30-45 %, iniciandose desde la semana

8-12 y alcanzando el máximo en la semana 34-36. Las funciones de este
incremento son:
a. Satisfacer las demandas del útero agrandado y su sistema vascular
hipertrofiado.
b. Proteger a la madre y al feto del retorno venoso disminuido en decú-
bito dorsal y posición erecta.
c. Proteger a la madre de los efectos adversos de la pérdida de sangre
asociadaal parto.

76
 Como causas podemos mencionar:
a. Aumento de secreción de aldosterona (retención de sodio y agua).
b. Disminución del tono y aumento dela distensibilidad vascular porla
acción hormonal.
c. Aumento de la red vascular del útero.

d. Presencia del espacio intervelloso.

3. Cambiosrespiratorios
Dentro del aparato respiratorio aparecen diferentes cambios que dividiremos en:

3.1. Cambios anatómicos

Generalmente, al igual que ocurre en todas las mucosas, se observa hiperemia

en faringe, laringe, tráquea y bronquios. Puede incluso cambiar el tono de voz por
engrosamiento de las cuerdas vocales ante el estimulo de la progesterona.
Asimismo se observa una disminución dela resistencia de las vías respiratorias,
que respondea la relajación de las fibras musculares lisas bronquiales.

A. Fosas nasales. Se encuentran edematosas e hiperémicas debido al es-

tímulo estrogénico. Como consecuencia, el 30 % de las gestantes pre-
sentan congestión nasal y rinitis que retornan a la normalidad después
del parto. Porello no es infrecuente la aparición de epistaxis, aunque en
ocasiones es causado porla presencia de un angiofibroma en el tabique
nasal, pólipo que aparece sólo en la gestación y que desaparecealfinal
de ésta.

a =
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante ED 77
mm
 B. Caja torácica. El diafragma se eleva 4 cm, pero existe un ensanchamiento
compensador de las costillas debido a la relajación de los ligamentos
intercostales. La circunferencia torácica se ve aumentada en unos 6 cm,
y el diámetro transversal 2 cm, con lo que se eleva el angulo costodiafrag-
mático. Como consecuencia de todo esto disminuye el volumenresidual,
pero no varía el volumenintratorácico.
A causa de estos cambios,la respiración pasa de ser abdominala toráci-
ca. No varía significativamentela frecuencia respiratoria, pero si hay una
mayor profundidad.

3.2. Cambios funcionales

El hecho de que aumente el volumencorriente, mientras quela frecuencia respirato-

ria permanece normal (salvo un ligero incremento en elúltimo trimestre), determina
un aumento del volumen minuto respirado en un 25 %. Como resultado de este
hecho se produce la denominada hiperventilación del embarazo.
En la tabla 2 se muestra de forma esquemática las principales funciones respi-
ratorias y los cambios que se producen enla gestación.

Tabla. Cambios en las funciones respiratorias

Volumencorriente 1 30-40 %
Volumen espiratorio de reserva 120%
Volumen residual 120%
Capacidad residual funcional 120%
Capacidad inspiratoria 110%
Capacidad vita! e

Fuente: Modificado de Obstetricia y Medicina Materno-Fetal Cabero L

 Como consecuencia de la hiperventilación, se produce una disminución de la
PCO, (de 37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a
traves dela placenta, favoreciendo el paso del CO,fetal a la madre.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes provocan dilatación de las
vías respiratorias mayores disminuyen la resistencia del flujo aéreo. La congestión
vascular aumenta las resistencias de las vias respiratorias menores hace que el
volumenespiratorio forzado (VEF) no cambie.
Algunosautores justifican la aparición de disnea por esta disminución de PCO,
(de hecho hay un aumentode sensibilidad del centro respiratorio al CO, debido a la
acción de la progesterona) y por el aumento de la presión del útero sobre el diafrag-
ma conforme avanza la gestación.

4. Cambios renales y urinarios

Las modificaciones anatómicas y funcionales del sistema urinario pueden explicar
gran parte de los síntomas que refiere la mujer durante el embarazo.

41. Modificaciones anatómicas

La progesterona actúa sobre el sistema urinario provocando unadilatación de pelvis

renales, uréteres y vejiga. Esto lleva consigo un retraso en el vaciamiento urinario y
por tanto un mayorriesgo de padecerinfecciones del tracto urinario.

A. Uréteres. Aparte del efecto hormonal y el aumento de la producción de

orina, la dilatación de los uréteres es debida al efecto del útero gravídico
que los comprime. Aparece en las primeras semanas de gestación y es
más acusada en el tercer trimestre, principalmente en el lado derecho
debido a la dextrorotación uterina.

B. Riñón. Su tamaño aumenta muy levemente, 1-1,5 cm aproximadamente

por el aumento de la vascularización y del volumenintersticial.

mz
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 3 79
S 5
 C. Vejiga. A partir de la semana 20 de gestación, se produce una elevación
del trígono vesical por la comprensión uterina, aumento de la vasculariza-
ción e hiperplasia del tejido muscular y conectivo. La presión intravesical
aumenta de 8 a 20 cm H,O; esto lo compensa la uretra aumentando
también su presión y elongándose para mantener la continencia urina-
ria. No obstante, sobre todo en el último trimestre, no son infrecuentes
los episodios de incontinencia de esfuerzo debido a una mayor debili-
dad del mecanismo esfinteriano uretral por la acción de estrógenos y
progesterona.
Durante el primertrimestre, la polaquiuria es consecuencia de la presión
del útero intrapélvico; mejora durante el segundo trimestre y en el tercero
vuelve a aparecer por la presencia del útero grávido, que disminuye su
capacidad, y por la hiperemia irritación vesical.
La acumulación de liquidos durante el día en bipedestación es el res-
ponsable dela nicturia de la mujer gestante. Puede haber episodios de
hematuria al estar toda la mucosa del tracto urinario más edematosa y
susceptible a traumatismos.

4.2, Modificaciones funcionales

Filtración glomerular. Como consecuencia del aumento del flujo plasmá-

tico renalla filtración glomerular se incrementa en un 40 % - 50 %. Esta
tasa se alcanza al final del segundo trimestre, y hay controversia entre
los distintos autores respecto a lo que ocurre al final de la gestación,
dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan las
determinaciones, ya que el efecto hemodinámico del útero gravídico afec-
ta la función renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo
en decúbito lateral izquierdo, o se encuentra en bipedestación o sentada.

Flujo plasmático renal. De forma muy precoz (| trimestre) se incremen-

ta en un 40 % debido a la disminución de la resistencia vascular renal,
aumento del gasto cardiaco, acción del lactógeno placentario o efecto
mecánico del útero según los distintos autores. Para algunos este au-
mento se mantiene hasta el final del embarazo, sin embargo para otros
disminuye algo.

JOgicos en la mujer gestante

q: 80
 C. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra ac-
tivado al estar disminuida la resistencia vascular sistemática, que origina
aumento de la secreción de aldosterona. Como consecuencia se retiene
aguay sodio, de forma más acusada enel tercertrimestre.

D. Repercusión en los distintos valores:

a. Sodio. Hay una mayor absorción. Intervienen en este hecho el aumen-
to de estrógenos, de cortisol y aldosterona, así comola posición de la
mujer gestante.
Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque exis-
te una retención progresiva destinada al desarrollo fetal y creación de
glóbulos rojos maternos.
Ácido úrico y creatinina. Aumento de excreción por disminución de su
reabsorción por el túbulo proximal.
Glucosa. Aumento de su eliminación por disminución de la capaci-
dad de reabsorción tubular. Casi el 50 % de las mujeres gestantes
presentan glucosuria al final de la gestación que no se relaciona con
hiperglucemia. Consideramos normal valores de 1 a 10 gral día.
Aminoácidos. Aumenta su excreción sin aumentar la proteinuria en
mujeres que no la presentaban de forma previa al embarazo.
Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excreción.

5. Cambios metabólicos

Desdeel principio del embarazo se produce la adaptación metabólica, y desde este

punto de vista podemosdividir el embarazo en dos etapas:
Primera mitad de la gestación. Es un periodo anabólico, donde las necesidades
de la unidad feto-placentaria son pequeñas(el feto alcanza sólo el 15 % de su peso
total). La energía es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del orga-
nismo materno y las reservas de tejido adiposo para respondera las exigencias de
la segunda mitad de la gestación.

os / sm
NS1010qicos en la mujer gestanie
a E] 81
 Segunda mitad de la gestación. Este período es catabólico, se emplea menor
energía en los depósitos grasos y aumenta la destinada al crecimientofetal y a las
necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria.

5.1. Ganancia de peso

El incremento de peso es un aspecto muy cuestionado al haber una gran variación

personal. Conocido es el hecho de queel incremento ponderal de peso está relacio-
nado conel índice de masa corporal [IMC: peso (kg)/ talla2 (m)]: mayor incremento
en mujeres delgadas que en obesas.
Normalmente se acepta como adecuado un incremento medio de 12,5 kg (9,5-
13), de los cuales durante el primertrimestre se debe alcanzar en torno a 1 kg, para
aumentar aproximadamente 400-500 gr a la semana en los dostrimestres restan-
tes. No obstante, la recomendación debe ser particularizada en relación al peso
previo al embarazo y al estado nutricional.
Se debe hacer especial hincapié en las adolescentes en estado de gestación:
todavía no han terminado el proceso de crecimiento y desarrollo, por lo que sus
requerimientos energéticos son mayores, unas 100 kcal/dia más que una gestan-
te adulta. También se debe aportar mayor cantidad de proteinas, calcio, hierro y
vitaminas esenciales para el crecimiento. Su estado nutricional previo se valora
mediante el análisis de la sideremia, proteínas plasmáticas totales y hemograma.
Se consideran valores medios para la mayor parte de los parámetros implicados
en el incremento de peso materno los indicados en la Tabla 3, con diferencias entre
los distintos autores. Las variaciones individuales vienen determinadas principal-
mente por la acumulación deliquido intersticial y por el acúmulo de grasa materna.
El aumento de líquido intersticial puede ser importante y responsable de la aparición
de edemas en MMII.

Cambios anatomonsiológicos en la mujer gestante q.=m 82

 Tabla 3. Distribución del incremento de peso

Gr

Feto 3.400
Placenta 650
Líquido amniótico 900
Útero 1100
Mamas 600
Sangre 1.250
Liguido intersticial 1600
Depósito de grasa 3.000
Total 12.500

Fuente: Modificado de Williams Obstetricia. Gary Cunningham

5.2. Metabolismo basal

Está aumentado entre un 10 y un 15 %, pudiendo llegar al 20 % alfinal de la gesta-

ción según los distintos autores. El 60 % de este incremento se correspondeconla
segunda mitad de la gestación.
Popularmente se ha hablado de la necesidad de incrementar el consumoener-
gético mediante la dieta para compensar este aumento del metabolismo: 300 Kcal/
día durante los dos últimos trimestres del embarazo y 500 Kcal/dia en la lactancia.
Sin embargo este tema también es muy cuestionado, y actualmente se da más
importancia a la calidad de la dieta (completa y variada), que a la cantidad: un
incremento de peso adecuado indica que la ingesta calórica es correcta, pero no
garantiza el aporte adecuado delos distintos nutrientes.

5.3. Metabolismo de los hidratos de carbono.

La principal fuente de energía fetal es la glucosa materna. De esta forma los cam-
bios maternos están dirigidos a conseguir niveles de glucosa en el torrente circula-
torio materno en cantidad suficiente, y durante suficiente tiempo, como para queel
feto pueda satisfacer sus necesidades.

cambios anatomolisiomgicos en la mujer gestante qa 83

 Se trata de una adaptación de la madre que se alimenta de forma intermitenteal
feto que lo hace de forma continua.

A. Situación diabetogénica.
Las necesidades energéticas para la madre son considerables, y su or-
ganismo responde de dos maneras: disminuyendola utilización periférica
de glucosa (con un aumento de la resistencia de la insulina y de sus
niveles plasmáticos) y empleando las grasas.
Esto determina que en la mujer se de una situación diabetogénica, con
sobrecarga de las células f pancreáticas (hipertrofia, hiperplasia, hiper-
secreción) debido al incremento de estrógeno y progesterona, pero prin-
cipalmente al lactógeno placentario.
Se consideraal lactógeno placentario como uno de los responsablespri-
marios de la resistencia a la insulina. Actúa sobre el metabolismo graso,
favoreciendola lipólisis y aumentando los NEFA (ácidos grasos libres no
esterificados), asegurando así niveles altos de glucosa disponibles para
el feto.

Primera mitad de la gestación. Los cambios durante este período se de-

ben principalmente a la acción de los estrógenosy la progesterona.
Se caracteriza por:
a. Tolerancia a la glucosa normal o ligeramente aumentada.
b. Demandasfetoplacentarias pequeñas.
c. Secreción de insulina tras la ingesta oral de glucosa mayor que antes
de la gestación.
d. Laproducción basal de glucosa hepática se mantiene en rangos nor-
males.

ES a
imbios anatomofisiológicos en la mujer gestante 03D 84
S ww
 Segunda mitad de la gestación. En este periodo los cambios se debenal
cortisol, al lactógeno placentario y a la prolactina:
a. Niveles basales de glucosa menores por el mayor consumode la uni-
dad fetoplacentarias y el aumento del volumen de distribución de la
glucosa.
b. Producción hepática basal de glucosa un 30 % mayor que antes del
embarazo.
c. Aumento progresivo de la resistencia insulínica conforme avanza la
gestación.
d. Estado en ayunasy postprandial. Al principio del embarazo no existen
diferencias significativas de los niveles de glucemia en ayunoy dela
concentración de insulina comparado con mujeres no gestantes. A
partir de las 12 horas de ayuno se produce una disminución de 15 — 20
mg/dl en los niveles de glucosa en sangre mientras que las variacio-
nes son mínimas fuera de la gestación.
A partir de la segunda mitad, los requerimientos energéticos del feto
dependen casi exclusivamente de la glucosa. La capacidad limitada
del feto para la producción hepática de la glucosa provoca en la ma-
dre una disminución de la glucemia basal aunque aumentela insulina
en ayuno y aumente la producción de glucosa a nivel hepático. Estos
cambios provocan un aumento dela resistencia a la insulina.
e. Tras la ingesta se produce hiperglucemia e hiperinsulinemia con dis-
minución de la sensibilidad de la insulina.

5.4. Metabolismo lipídico

Hay un aumentodelípidos totales, ya que las grasas se movilizan como fuente ener-
gética, dejando la glucosa libre para su uso porel feto. Al principio del embarazo
se favorece la formación de depósitos grasos y después el lactógeno placentario
favorecela lipólisis para los requerimientos energéticos maternos. El principal res-
ponsable esel lactógeno placentario, pero también los estrógenos.

mbns
a M010$ anatomoisiolón
anal 9Jt j cos
IS en
E la
d mujer nestante
Mujer YEsidrkc A
a-=3 85
 A. El colesterol es necesario para la renovación o creación celular y para
mantener la cascada de las lipoproteínas. El órgano más demandante
es la placenta, que precisa sintetizar 400-500 mgr diarios de hormonas
esteroideas. El colesterol total aumenta del 25 al 50 %; el incremento es
mayor en la fracción LDL (50 %) que en la HDL (30 %).

B. Los ácidos grasos se acumulan en forma de triglicéridos en el tejido adi-

poso para la formación de membranas y metabolismo placentario. Pro-
vienen de la cascada de lipoproteínas.

C. También se elevan los fosfolípidos, ácidos grasos libres, triglicéridos y

proteínas transportadoras.

D. Lostriglicéridos aumentan debido al aumento de los estrógenos y a cau-

sa de la resistencia insulinica. Su absorción es completa en el embarazo.

Las lipoproteínas aumentan su concentración en la semana 36 hasta 8

m

semanas despuésdelparto.

5.5. Metabolismo proteico

Tanto el nitrógeno comolas proteínas son esenciales para el crecimiento fetal y la

síntesis de nuevostejidos, tanto maternos (1? mitad del embarazo) comofetales (2?
mitad). Por tanto el balance nitrogenado es positivo y se ve favorecido por el aumen-
to de insulina que facilita el paso de los aminoácidos a la célula.
Las concentraciones de aminoácidos disminuyen en sangre materna desde el
inicio de la gestación y aumentan en sangre fetal. La albúmina sérica disminuye,
aumentanel fibrinógeno y las globulinas a y f, y disminuyenlas y.

a
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 4:38 86
un
5.6. Equilibrio ácido-base

Como se comentó anteriormente al hablar de los cambios respiratorios, la mujer

gestante presenta hiperventilación, con aumento de la excreción de CO,. Portanto
está en situación de alcalosis respiratoria, que es compensada parcialmente porel
riñón materno al aumentar la excreción de bicarbonato porla orina. El pH se eleva
ligeramente, lo que cambia la curva de disociación del oxigeno y favorece elinter-
cambio gaseoso fetal.

5.7. Metabolismo hídrico

Se trata de una situación rara la existencia de un desequilibrio de liquidos y elec-

trolitos en el embarazo. Se produce un incremento importante de agua(siete litros)
durante la gestación para responder a las necesidades de crecimiento y desarrollo
delfeto, la placenta, el líquido amniótico, útero, mamas y volemia. Sobre el despla-
zamiento de líquido al espacio intersticial se conoce menos, pero se barajan varias
hipótesis:

A. Disminución de la seroalbúmina, que lleva consigo una disminución de la

presión oncótica, con lo cual pasaría aguaalintersticio.

B. Aumento dela presión venosa enlos territorios situados por debajo del
útero, lo que provoca la aparición de edemas.

C. Secreción de vasopresina.

5.8. Minerales y vitaminas

Las necesidades de sustancias inorgánicas varían de un trimestre a otro. El ácido

fólico es necesario preconcepcionalmente y durante el primer trimestre del embara-
zo, el yodo hasta el final de la lactancia; el magnesio y calcio comienzan a necesi-
tarse en el segundotrimestre y el hierro en el tercero, de forma que es este último
trimestre el que más requerimientostiene.

cos enla mujer gestante da 87

w
 - Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen ex-
tracelular, el líquido amniótico y el consumofetal.

Magnesio y zinc. Disminuyen ligeramente.

pd

Cobre. Aumenta.

Potasio. Retención de 300 mEd.

Calcio. Las necesidades están aumentadas en un 33 % (800 mg diarios

fuera del embarazo; 1.000-1.200 durante la gestación), principalmente
en el tercer trimestre para la formación del esqueleto fetal. Las cifras
de calcio plasmático disminuyen progresivamente durante la gestación
debido al mayor consumofetal, la hemodilución y la hipoalbuminemia. Es
mayor la concentración de calcio sérico en el feto que en la madre. La
vitamina D contribuye a aumentarlos niveles séricos de calcio al regular
su absorción.

Fósforo. Tiene un comportamiento ligado al calcio, ya que se encuentra

en su totalidad unido al calcio de los huesos.

. Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/día) porel

aumento del volumen sanguíneo, el consumofetal y placentario y la com-
pensación de las pérdidas posparto. Hay un aumento moderado de la
absorción eneltracto intestinal, sin embargo la cantidad de hierro absor-
bida por la dieta, más el que se moviliza de los depósitos, normalmente
es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De
esta forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentración de
hemoglobina y el hematocrito descienden a medida que aumenta el vo-
lumen sanguíneo materno. El hierro sérico y la ferritina (depósito) están
disminuidos, mientras quela transferrina (transporte) está aumentada.

los anatomonsiolgicos en la mujer gestante

a E 88
z py]
6. Cambios genitales y mamarios
Se producen por cambios hormonales para cubrir las necesidades de espacio para
el desarrollo del huevo y crecimientofetal, para el parto y la lactancia materna.

6.1. Genitales externos

En la vulva y zona perineal se produce un aumento de vascularización, también se

origina una hiperemia y un ablandamiento del tejido conjuntivo. Como consecuen-
cia, los genitales presentan un aspecto edematoso con coloración cianótica y una
consistencia más blanday elástica.
Pueden aparecer varices vulvares, principalmente en multiparas, y edema con-
forme avanzala gestación.

Vagina

Debido a las hormonas esteroideas hay un aumento de vascularización e hiperemia,

que dan mayor flexibilidad y elasticidad a la vagina y le confiere una coloración
violácea (signo de Chadwick). Se produce un aumento del espesor de la mucosa,
con pérdida de tejido conectivo e hipertrofia de las células musculares lisas. Como
consecuencia hay una mayor longitud de las paredes. El objetivo de estos cambios
es preparar la vagina para la expulsiónfetal.
Hay un aumento dela secreción (transudación) vaginal y cervical, dando lugar a
la llamada leucorreafisiológica, una secreción de color blanco y ligeramente espe-
sa, más marcadaal final de la gestación. Hay un aumento importante de bacilos de
Dóderlein que se nutren del glucógeno de las células descamadas, y por tanto un
aumento de la producción de ácido láctico con disminución del pH vaginal (varia de
3.5 a 6). Esto confiere protección frente a las infecciones vaginales con la excepción
de los hongos, que encuentran un ambiente más propicio para su proliferación.

cambios anatomolsiológicos en la mujer gestante q. 89

6.2. Genitales internos

A. Útero.
Este órgano sufre grandes transformaciones debido a la necesidaddeal-
bergaralfeto, la placenta el liquido amniótico, al tiempo que se prepara
para desempeñarel papel de motor del parto.

e o "
Figura. Cambios de tamaño en el útero

a. Cérvix.

Se produce un aumento de la vascularización con hipertrofia e hiper-

plasia tanto de las fibras elásticas, que le hacen adquirir una consis-
tencia más blanda y elástica y una coloración violácea como de las
glándulas endocervicales, lo que provoca un aumento de secreción
mucosa densa, nofilante y no cristalizable que da lugaral tapón mu-
coso o limos (desde el primertrimestre), lo que confiere protecciónal
contenido uterino frente a infecciones.
En la mujer gestante existe una eversión de la mucosa o ectopia cer-
vical por proliferación y eversión de las glándulas endocervicales.
Este tejido friable hace que se pierda la fiabilidad de los estudios de
citología y colposcopia. Es más marcada en primiparas, y permanecer
hasta 4-6 semanas después del parto vaginal, menos si es cesárea,
para desapareceren este tiempo por metaplasia escamosa.
b. Cuerpo uterino.
En la mujer no grávida éste es un órgano pequeño, intrapélvico, de
forma piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, de 70 gramos
de peso, capacidad de 10 ml y dimensiones de 7,5 x 5 x 2,5.
Conforme avanza la gestación cambia su forma a esférica y poste-
riormente a ovoidea; deja de ser un órgano intrapélvico ocupandola
cavidad abdominal, lo que provoca su dextrorotación porla presencia
del rectosigma enel lado izquierdo de la pelvis. Como consecuencia,
aumentala tensión de los ligamentos anchos y redondos. Alcanza un
peso aproximado de 1.100 gramos, capacidad de5 litros y dimensio-
nes de 28 x 24 x 21.
En el primertrimestre el aumento es debido fundamentalmente a la
acción de los estrógenos: hiperplasia de células musculares, acumu-
lación de tejido fibroso, aumento de tejido elástico (signo de Hegar:
reblandecimiento del cuerpo del útero), vascularización y drenaje lin-
fatico. En el segundo trimestre la progesterona es responsable dela
hipertrofia de las fibras musculares. A partir de la semana 22-24 el
crecimiento se debe al efecto mecánico de distensión del contenido
uterino. Los primeros mesesla pared muscular sufre un engrosamien-
to, y adelgaza al final de la gestación (pasa de 2-2,5 cm a 1,5 cm).
Su crecimiento no es simétrico, es mayor en fondo uterino y está in-
fluido porla situación de la placenta la estática fetal.
Se produce un aumento de vascularización, principalmente en la zona
de inserción de la placenta. Los vasos arteriales y venosos se dispo-
nen entre los fasciculos musculares garantizando así una hemostasia
firme postparto. La perfusión placentaria, gracias al aumento delflujo
uterino a través de las arterias uterinas y ováricas, alcanza hasta 500
ml por minuto al final de la gestación.
Desdeel primertrimestre se producen cambiosenla contractilidad de
la musculatura. A partir de la semana 20 puedenser percibidas porla
mujer las denominadas contracciones de Braxton-Hicks; generalmen-
te son irregulares, de baja intensidad e indoloras.

JOgicos en la mujer gestante

q: 91
Las fibras musculares se distribuyen en tres capas:
* Externa. Seinicia en las trompas y se extiende hasta los ligamen-
tos uterinos en forma de capuchón, para descender superficial y
longitudinalmente.
* Interna. Sonfibras similares a esfínteres que se extienden desde
las trompas al OCI en forma de espiral y entrelazándose las de un
lado y otro.
* Media o plexiforme. Constituye una capa densa de fibras muscu-
lares dispuestas en múltiples direcciones y perforadas por vasos
sanguíneos. Son las responsables de las ligaduras vivientes de
Pinard, que garantizan la hemostasia venosa, mientras que la he-
mostasia arterial se debea la retracción dela íntima.
Esta disposición de las fibras musculares es la responsable de
quela dirección dela fuerza de la contracción durante el parto sea
siempre en sentido caudal.

c. Formación del segmento inferior.

El segmento inferior nace a partir del istmo uterino, distendiéndose
durante el embarazo de forma progresiva y adquiriendo una gran
elasticidad para permitir el paso del feto por el canal blando del parto,
del que forma parte en su porción superior. Esta porción es más débil
que la del cuerpo uterino al carecer de la capa plexiforme, tiene por
tanto menor vascularización, y se adelgaza a medida que hacen su
aparición las contracciones del parto. Esto determina que seael lugar
de elección para la incisión quirúrgica en caso de cesárea, y que sea
el lugar donde el útero tiene más probabilidades de romperse.
La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior está construida
por un rodete muscular llamado anillo de Bandl o de Schroeder.
 d. Decidua.

El endometrio se convierte en decidua o caduca por acción del cuer-

po lúteo. Es una mucosa en fase hipersecretora, donde participan
tanto las glándulas como el estroma conelfin de aportar los nutrien-
tes necesarios para la nutrición del embrión. Podemos distinguir tres
partes:
+ Basal. Parte sobre la que se implanta el huevo y separa a éste del
miometrio.
+ Capsular o refleja. Recubre al huevo por su lado externo hacia la
cavidad uterina.
+ Parietal o vera. Tapiza la cavidad uterina donde no está el huevo.
A partir de la 20 semana, debido al crecimiento de las estructuras
ovulares, se unen la decidua parietal y capsular. La decidua actúa
como órgano secretor de hormonas: relaxina (se produce cuando de-
cae funcionalmente el cuerpo lúteo), prolactina y prostaglandinas.

B. Trompas.
En ellas se produce una leve hipertrofia muscular, hiperemia y aumento
de la vascularización para garantizar la nutrición de la mórula. El extremo
ístmico es ocluido precozmente por un tapón mucoso. Pueden aparecer
células deciduales en el estroma del endosalpinx.

C. Ovarios.

A causa delos altos niveles de estrógenos y progesterona, la maduración

de folículos nuevos se interrumpe, cesando de este modo la ovulación.
Se mantiene el cuerpo lúteo gravídico, encargado de la secreción de es-
trógenosy progesterona hasta la semana7, luego comparte esta función
con la placenta y comienza a declinar en la semana 8-10. Ambos ovarios
están aumentados de tamaño, principalmente el que produce el cuerpo
lúteo, hay aumento de la vascularización e hiperplasia del estroma.

abine anataomofticiolbaene= en la mier nectant mo

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6.3. Mamas

Hay una mayor sensibilidad y hormigueo en las mamas desde las primeras sema-
nas; y desde el segundo mes podemos apreciar un aumento de peso y tamaño
debido al incremento del tejido glandular. Aumenta la vascularización, pudiéndose
apreciar bajo la piel vénulas pequeñas que constituyen la red venosa de Haller,
visible desde la semana 12.
Los pezones se vuelven máseréctiles, sensibles y agrandados, con aumento de
la pigmentación areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando la primiti-
va, y se desarrollan múltiples y pequeñas papilas, que corresponden a las glándulas
sebaceashipertrofiadas, los tubérculos de Montgomery.
Estos cambios van encaminadosa la preparación de la mamapara la lactancia.
Ya desdeel tercertrimestre se puede observarla salida de calostro por el pezón.

Figura. Tubérculos de Montgomery

Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 0-3 94

7. Cambios endocrinos

Los cambios endocrinos que se producen durante la gestación podemos dividirlos

dependiendo de las hormonas queintervienen:

71. Constitución de la unidad fetoplacentaria

La placenta se considera una glándula endocrina incompleta al colaborar la madre

conel feto para su funcionalidad y adquiere el principal papel de control hormonal.
De ahí la denominación de unidad fetoplacentaria.
Tras la ovulación se forma el cuerpo lúteo, que se encarga de la secreción
de estrógenos y progesterona. Una vez implantado el trofoblasto se segrega una
luteotropina, la gonadotropina coriónica humana (HCG) que es la encargada de
mantenerel cuerpo lúteo hasta que su función la pueda llevar a cabo la placenta
(semana 8-10). Sin su presencia tendría lugarla regresión uterina por acción de las
prostaglandinas.
El cuerpo lúteo mantiene los niveles de estrógenosy progesterona elevados que
suprimen la producción de la FSH (Hormona Folículo Estimulante) porla hipófisis.
La supresión de dicha hormona impide una nueva ovulación y por lo tanto, desapa-
rece la menstruación.

A. Hormonasplacentarias proteicas.
a. Gonadotropina coriónica humana (HCG). Es una hormona que consta
de dos subunidades: por un ladola a, que se parece en su estructura
a la TSH, LH y FSH y es inespecífica, y por otro lado la f, que es
base para el diagnóstico de embarazo y es especifica. Se produce
en el sincitiotrofoblasto. Podemos encontrarla en sangre materna a
los 9 días postconcepción, aumenta rápidamente alcanzando su nivel
máximo en la semana 8-10, para disminuir lentamente a partir de la
semana 10-12. Sus funciones son:
* Inducirla síntesis de esteroides en la unidad fetoplacentaria.
* Mantiene el feedback positivo sobre la glándula suprarrenalfetal y
estrógeno placentario.
* Tiene actividad luteotrófica.

cambios anatomolsiológicos en la mujer gestante q. 05

 b. Lactógeno placentario (HPL). También llamada Hormona del creci-
miento placentario coriónica (HCGP) o Somatotropina Coriónica Hu-
mana (HCS). Estructuralmente es parecida a la prolactina hipofisaria
y a la hormonadel crecimiento. Se produce enel sincitiotrofoblasto,
tiene un ascenso importante en sangre periférica a la 5” semana de
amenorrea y sigue aumentando hasta la semana 34. Sus funciones
son:
+ Lactogénica. Prepara la mama para la lactancia.
+ Diabetógena. Conel objetivo de asegurar niveles altos de glucosa
disponibles para el feto (aumenta la lipólisis y la resistencia a la
insulina y, disminuye la gluconeogénesis).
Relaxina: Secretada por el cuerpo lúteo y placenta. Produce relaja-
ción de los ligamentos pélvico y ablandael cérvix facilitando el parto.
Corticotropina coriónica humana (HCC). ACTH placentario. Parece
ser la responsable de la secreción de cortisol.

B. Hormonasplacentarias esteroideas.
a. Estrógeno. Deorigenfetal, el estriol es el principal precursor. Intervie-
ne, sola o ayudando a otras hormonasen:
+ Cambios en el pH vaginal.
+ Cambios en la pigmentación de la piel.
+ Contribuye a la situación diabética de la mujer.
+ Aumento del flujo úteroplacentario.
+ Sintesis proteica materna (principalmente mamas y genitales) y
fetal.
+ Estimula la síntesis de prolactina.

-
 b. Progesterona. Se forma primeramente en el cuerpo lúteo y pos-
teriormente en el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol materno.
Funciones:
+ Disminución del tono del músculo liso, resistencia pulmonary tono
del sistema genitourinario; vasodilatación.
+ Disminución de la movilidad gastrointestinal.
+ Contribuye a la preparación de la mama parala lactancia.
» Participa en el efecto diabetogénico.
* —Inhibe la movilidad uterina, aumentando el potencial de implanta-
ción y permitiendo al útero que alberguealfeto.
* Enunciclo sin gestación la temperatura basal aumenta durante la
segunda mitad, para después disminuir nuevamente. En la gesta-
ción la progesterona es responsable de que este descenso no se
produzca.
* Colabora en el mecanismo de puesta en marcha del parto.

7.2. Hipófisis

Aumenta su tamaño aproximadamente un 35 % porhiperplasia e hipertrofia, pero

sin correlacionarse con un aumento de producción o liberación de todas sus hor-
monas.
A. Corticotropina (ACTH). Aumenta progresivamente durante todo el emba-
razo.

B. FSH y LH. Estas gonadotropinas están disminuidas. Se produce un me-

canismoderetroalimentación negativo por los niveles elevados de estró-
genos y progesterona, los altos niveles de prolactina que interviene en
los mecanismosde su síntesis, y la acción competitiva de la HCG.

C. Hormonadel crecimiento (HG). Su producción apenas se modifica o dis-

minuye ligeramente por acción de la HPL.

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a-=3 07
 D. Hormona estimuladora de los melanocitos (MSH). Aumenta ligeramente.

E. Hormonatirotropa (TSH). Permanece sin cambios o aumenta ligeramen-

te en el primertrimestre porel efecto tirotrópico de la HCG.

F. Oxitocina. Aumenta durante la gestación, alcanzando su nivel máximo

durante el parto.

G. Prolactina (PRL). Se inicia su elevación desde las primeras semanasdel

embarazo y su principal función es preparar la glándula mamaria para la
lactancia. Influye también en la regulación de la osmolaridad del líquido
amniótico y del equilibrio hidrosalino fetal.

H. Vasopresina. Sus valores se mantienen a pesar de que disminuye la os-

molaridad, que es uno de sus reguladores.

73. Tiroides

Leve aumento del tamaño por hiperplasia del tejido glandular e hiperemia. Su au-
mento sólo es perceptible por ecografía, la presencia de bocio se considera pato-
lógica.
Tanto la tiroxina (T4) como la triyodotironina (T3) están incrementadas, prin-
cipalmente debido al aumento de las globulinas transportadoras (originado por la
elevación de los estrógenos), permaneciendo su fracción libre similar o ligeramente
aumentada durante el primertrimestre. Se produce un periodo de meseta desdela
semana 20 hasta el término.
Este acrecentamiento de hormonastiroideas es fundamental, principalmente en
el primertrimestre, momento en que se desarrolla la neurogénesis. Su déficit, prin-
cipalmente de T4, aún siendo moderado,interfiere en la migración de las neuronas
a la corteza, y por tanto puede afectar irreversiblemente al cerebro.

a
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 4:33 98
un
Los requerimientos de yodo están aumentados pordistintos motivos (de ahí la im-
portancia de un buen aporte, incluso preconcepcional, de yodo):
+ Aumento de la excreción urinaria de yoduros.
+ Aporte de la unidad feto-placentaria.
+ Estimulación tiroidea por parte de la HCG, con aumento desiínte-
sis hormonal.

7.4. Paratiroides

Tradicionalmente se ha considerado el embarazo como estado de paratiroidismo

fisiológico, con aumento de las hormonasparatifoideas. Sin embargo la parathor-
mona (PTH) permanece dentro de rangos normales.
La calcitonina se encuentra aumentada durante el embarazoy la lactancia.

75. Páncreas

Se produce una hiperactividad pancreática por hiperplasia, hipertrofia e hiperse-

creción de las células $ de los islotes de Langerhans, con aumento de la secreción
de insulina, sobre todo en el segundo trimestre. Esto es debido principalmente a la
acción de los estrógenos, progesterona y lactógeno placentario. Se observa una
mayor descarga de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono, así como una
mayor glucemia postprandial.
El glucagón aumenta a partir de la 20 semana.

7.6. Glándula suprarrenal

A. Cortisol. Hay un aumento tanto del cortisol libre, como del unido a proteí-
nas transportadoras (transcortina), lo que permite que no existan efectos
semejantes al Cushing en la mujer gestante. La placenta transformael
80 % del cortisol en cortisona, protegiendo así al feto de su efecto. Este
aumento no responde a un incremento en su secreción, sino a su menor
depuración plasmática. Contribuye a elevar la glucemia y la sintesis de
glucógeno, así como a movilizar aminoácidos para la síntesis de tejidos
fetales.

cambios anatomolsiológicos en la mujer gestante q. 09

 B. Aldosterona. Está aumentada, parece ser que debido al aumento de la
progesterona. Ambasactúanalterando la eliminación de sodio y retenien-
do más agua. La activación del eje renina-angiotensina-aldosterona pue-
de ser secundaria a la disminución de la presión sanguinea por descenso
de las resistencias periféricas.

C. Adrenalina y noradrenalina. Su secreción no varia hasta el momento del

parto.

D. Testosterona. No aumenta su producción, pero sí sus niveles plasmáticos

debido a un aumento dela globulina transportadora.

8. Cambios en plel y ojos

8.1. Cambios vasculares

Parece ser que están relacionados con el aumento de estrógenos durante la gesta-
ción. En la mayoría de las mujeres desaparecen despuésdel parto.
A. Varices. Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatación del sistema
vascular venoso superficial de las piernas. También pueden localizarse
en la vulva, principalmente en multíiparas. Estas últimas pueden desapa-
recer despuésdel parto, mientras que las de las piernas mejoran.

Figura. Varices en MI!

Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante OE 100

Ñ fe * e

S 9 um
 B. Angiomas o arañas vasculares. Son pequeñas tumoraciones vasculares
constituidas por unaarteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan
a verse al final del primertrimestre y aumentan de tamañoa lo largo del
embarazo. Son másfrecuentes en la raza blanca, siendo su localización
más habitual en los brazos, cara, tórax y cuello.

C. Eritema palmar. Suele localizarse en eminencias tenar e hipotenardela

manosin afectar a los dedos. Aparecen en 2/3 de las mujeres embara-
zadasenel primer trimestre. Al igual que los angiomas es másfrecuente
en la raza blanca. Los angiomasy el eritema palmar aparecen como un
mecanismo de defensa para disipar el calor excesivo generado por el
aumento de metabolismo que se produce durante la gestación.

8.2. Cambios en la pigmentación

La progesterona produce un aumento de la MSH. Como consecuencia hay un au-

mento de pigmentación dela línea alba abdominal o línea nigra o alba, vulva, areola
y pezones.

Figura. Línea alba

=
sos anatomofisiológicos en la mujer gestante y
== 101
 Puede ocurrir que se oscurezca la cara, es el denominado cloasma o melasma,
másfrecuente en el segundo trimestre, y que afecta principalmente a la zona alre-
dedor de los ojos, mejillas, frente y mentón, pudiendo aparecer también en nariz
y cuello. La intensidad de esta pigmentación aumenta con el sol, desapareciendo
normalmente después del parto, aunque puede tardar en hacerlo incluso un año.
Se cree que por idéntico mecanismo aumentan el tamaño de nevus y manchas
pigmentadas, pero sin aumentarla incidencia o progresión de melanomas.

Figura. Cloasma

8.3, Sistema tegumentario

A. Cambios en el crecimiento piloso. Hay variación individual, de tal forma

que en unas mujeres se produce aumento del crecimiento piloso y en
otras disminución. De forma general después del parto se pierde pelo.
Puede haber casos leves de hirsutismo por la acción de los glucocorticoi-
des y de andrógenosplacentarios. Afecta sobre todo a la cara y extremi-
dades y suele desaparecer despuésdel parto.

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Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante q:=D 102
, : pa)
 B. Estrías gravídicas. Se originan tanto por causas mecánicas como hormo-
nales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteración dela
relación colageno/sustancia fundamental. Como consecuenciala piel se
adelgaza y disminuye la intensidad delas fibras elásticas, que por efecto
mecánico de desgarran y elongan. La localización más frecuente es ab-
domen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos y caderas. Aparecen
hacia la mitad del embarazo en un 90 % de las mujeres blancas. Durante
el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color
blanco plateado. No existen medidas preventivas.

C. Cambios glandulares. Hay un aumento de las glándulas de sudorecrinas,

con lo que aumentala transpiración (hiperhidrosis fisiológica del emba-
razo), y una disminución de las apocrinas, situadas en axila y periné.
Aumentan de forma importante las glándulas sebáceas, con lo que puede
haber exacerbación del acnéresistente.

8.4. Cambios en los ojos

Puede haber dificultad en el uso de lentillas debido a la disminución de presión

intraocular al haber mayor drenaje vítreo, así como un ligero aumento del grosor de
la córnea por edema.
Normalmente la visión no está afectada, salvo una pérdida pasajera de la aco-
modación y visión borrosa por edema. Estos cambios desaparecen seis semanas
posparto.

9. Cambios gastrointestinales
Hay una serie de cambios desde el comienzo del embarazo que se van incremen-
tando a medida que avanza la gestación debido a la presencia del útero gravídico.
Como cambios generales existe variedad en cuanto al apetito, pudiendo darse si-
tuaciones tanto de anorexia como de aumento de apetito; pudiendo modificarse la
percepción del gusto, lo que influye en la preferencia de determinados alimentos,
incluso cabe observar el fenómeno de pica en alguna gestante.
 Pueden aparecer náuseas y vómitos debido a los cambios hormonales (niveles
de HCG, relacionado conel grado de emesis), neurovegetativos o en menor medida
metabólicos (metabolismo de los hidratos de carbono); sin embargo, la causa última
se desconoce.

Dentro de las modificaciones digestivas, algunos autores justifican los cambios

del apetito, los vómitos y la sialorrea como de origen neurovegetativo.

9.1. Boca

Las encías están hiperémicas y reblandecidas por acción de la HCG y los estró-
genos, con cierto grado de tumefacción. Esto hace que las encías sean friables y
sangren ante cualquier mínimo traumatismo, incluido el cepillado dental (gingivitis
gravídica).
Muchosautores describen un aumento de salivación o sialorrea fisiológica, que
aparece precozmente y lleva consigo cambios en el pH (saliva más ácida) y en
la flora bacteriana. Tradicionalmente se ha atribuido a este hecho la aparición de
caries en la embarazada, sin embargo actualmente se considera que el embarazo
no favoreceel deterioro dental, sino que el problema parece estar más relacionado
con una higiene deficitaria, ocasionada en parte por la mayorfacilidad de sangrado
gingival.
A veces aparece el llamado épulis del embarazo, tumefacción gingival focal y
muy vascularizada que desaparece despuésdel parto.

9.2. Esófago y estómago

El incremento uterino lleva consigo un desplazamiento de los órganos. De esta
forma el estómago asciende, modifica su contorno y se horizontaliza, al tiempo que
aumenta la presión intraluminal. Esto, unido a la disminución de la motilidad y a la
relajación gástrica y del cardias porefecto de la progesterona, favorece la aparición
de hernias de hiato, no diagnosticadas anteriormente, y de pirosis.
La pepsina y del ácido clorhídrico sufren una disminución, lo que puede mejorar
el estado de ulcus preexistentes. Sin embargo, hacia la semana 30 se produce un
aumento de la secreción de ácido clorhídrico, con lo que puede aumentarla inci-
dencia de gastritis.

pe Es : a
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante q:ED 104
: (a
 La dismininución del tono muscular provoca un retardo en el vaciamiento gás-
trico que unido a la disminución del ácido clorhídrico provoca una alteración de la
absorción de la glucosa que se encuentra disminuida.

9.3. Intestino

Ya se ha citado el efecto de la progesterona sobre el tubo digestivo: disminución

del tono y la movilidad. Como consecuencia la absorción de nutrientes está favo-
recida (como el hierro o el calcio), pero también la aparición de estreñimiento. El
estreñimiento ademásestá influenciado por la alteración de los hábitos dietéticos,
disminución del ejercicio y la compresión del útero sobre el sigma.
El estreñimiento, junto a la laxitud de los vasos inducida por la progesterona,
y la acción mecánica del útero sobre la vena cava quedificulta el retorno venoso,
favorece la aparición de hemorroides.
El desplazamiento provocado porel útero lleva consigo cambios enla localiza-
ción anatómica del ciego y apéndice. De esta forma se ven desplazados desde la
fosa ilíaca derecha hasta el hipocondrio derecho.

9.4. Hígado
Los cambios anatómicosy/o funcionales no sonllamativos:
A. Disminución dela síntesis de albúmina y aumento dela síntesis de globu-
linas, lo que favorece la formación de globulinas transportadoras y facto-
res de coagulación.
B.. Aumento dela fosfatasa alcalina. Transaminasas normales.

C. Aumento del colesterol y triglicéridos.

9.5. Vesícula biliar

La vesícula, por acción de la progesterona, se encuentra átona y distendida, hay

una disminución de sus contracciones, por lo que la mujer puede tener la sensación
de hinchazón. El vaciamiento también está disminuido, lo que unido al éxtasis y a un
mayor grosorde la bilis al tener mayor contenido en colesterol, hace que sean más
frecuentes los cálculosbiliares y la colestasis intrahepática.

a
Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante qm 105
un
10. Cambios musculoesqueléticos
Se debe prestar especial atención a estos cambios ya que en ocasiones pueden
provocar dolor e incomodidad e incluso derivar en alguna patología.

10.1. Cambio del centro de gravedad

Habitualmente se ha discutido de la hiperlordosis lumbar que se va instaurando

progresivamente en la mujer embaraza como consecuencia de la presencia del
útero gravídico. En la actualidad se interpreta como una compensación del despla-
zamiento del centro de gravedad corporal, de forma que se desplaza hacia atrás
todo eje cráneo-caudal.
También se separan los pies para aumentarla base de apoyo.

10.2. Pelvis

Gracias a la acción de la progesteronay la relaxina, las articulaciones de la pelvis

están más laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulación
sacroilíaca (permite la nutación y contranutación del sacro), de la articulación sa-
crocoxígea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos
cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto.
Estas alteraciones se inician al principio de la gestación y están claramente
establecidas en el tercer trimestre sin que porello el parto tenga lugar. Como con-
secuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de pato y puede presentar
dificultades para permanecerde pie por periodos prolongados, además de ser cau-
sa de lumbalgias.

10.3. Alteraciones musculoesqueléticas

A. Dolor lumbar y pélvico. Consecuencia de la hiperlordosis aparente con

contracción de los músculos paravertebrales y relajación delas articula-
ciones pélvicas.
B. Dolor dorsal. Por tensión de los músculos dorsales.

C. Ciática. Por compresión nerviosa.

Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante A. 106

 Calambres en miembros inferiores. Son contracciones involuntarias que
afectan principalmente a pantorrillas y peroneos. Son más frecuentes por
la noche. Están relacionados con desequilibrios dietéticos (bajo aporte de
calcio).
Parestesias y dolor en miembrosinferiores. Al final de la gestación pue-
mn

den presentarse en muslo y dorso de la pierna por cambios comprensi-

vos (edemasde las vainas).
Sindromedel túnel carpiano. Se produce por compresión del nervio me-
diano a su paso porel túnel carpiano. Produce dolor y parestesia en el
territorio inervado (1%, 2* y 3* dedo) que se puede extender a manos y
muñecas. Lleva consigo debilidad y disminución de la función motora.
. Dolor de ingles. Como consecuencia de la elongación de los ligamentos
uterinos.

Diástasis de los músculos rectos del abdomen. Los rectos pueden sepa-
rarse dela línea media si no soportan la tensión a la que están someti-
dos. Es importante restablecer el tono después del parto para evitar en
posteriores embarazos el “abdomencolgante”.

m
lógicos en la mujer Jgestante Q-ED
E 107
Capítulo 4. Datos relevantes de la historia
clínica de la gestante

Mana Auxiliadora Jiménez García, David Rodríguez Diaz, M* Dolores Vazquez Lara.

1. Introducción

La consulta preconcepcional, englobada dentro del asesoramiento reproductivo,

debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independiente-
mente de su estado de salud. Deberemos informar de que lo ideal es accederal
embarazo, en las mejores condicionesfisicas y psíquicas posibles.
Se recomienda que se realice dentro del año que precede al comienzo dela
gestación.
Se benefician mucho de esta consulta aquellas mujeres con enfermedadescró-
nicas como asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermeda-
des autoinmunes, cardiopatías, enfermedadestiroideas, infecciones por VIH, etc.

Junto con la posibilidad de prevenir algunas anomalías congénitas y otras com-

plicaciones del embarazo, el asesoramiento preconcepción ofrece una oportunidad
ideal para educar a las mujeres sobre las ventajas de la planificación del embarazo.
Las acciones educativas y promotoras de salud en este período son muy efectivas
porque la mujer está muy motivada. La información que se ofrece debe ser sencilla
y con un lenguaje claro.
La prevención primaria, que tiene por objetivo evitar la aparición de la enferme-
dad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional.
La organogénesis, como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrión, tiene
lugar en las 10 primeras semanas después dela última menstruación (entre el 17”
y 57” día después de la fecundación), en muchas ocasiones antes de que la mujer
conozca su gestación y acceda a un programade asistencia prenatal, momento que
puedesertarde para evitar lesiones sobre el embrión.

- ÉZ
Datos relevantes de la historia cínica de la gestante 59 108
o 0
 ASESORAMIENTO
GENÉTICO

Figura. Asesoramiento reproductivo

Esta visita tendría como principales objetivos:

- Conocerel estado de salud de la mujer.
- Prevención de riesgos.
- Promoción de hábitos saludables.

Consiste en el análisis de:

- Historia reproductiva.
- Historia familiar, con respecto a los riesgos genéticos.
- Valoración médica: El cuidado preconcepción para las mujeres con pro-
blema médicos, debería incluir una valoración de los riesgos potenciales
no sólo del feto sino también de la mujer. Para los cuidados apropiados
se podría requerir la colaboración con otros especialistas como en caso
de hipertensión pulmonarprimaria, diabetes insulino- dependiente, enfer-
medad autoinmune...
- Detección de enfermedades infecciosas.

nta
estante m
== 109
«<Q
 - Determinación de exposición a medicamentos. Proporcionar información
de las opciones más seguras y como evitar medicamentos que se aso-
cian a riesgo fetal.
- Asesoramiento nutricional.

- Consejo social. Historia social y del estilo de vida, para poderidentificar

comportamientos y exposiciones que podrían comprometer un buen re-
sultado reproductivo, así como factores sociales, financieros y psicológi-
cos que pueden afectar al momento óptimo de la concepción.

En España,la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Servi-

cios Sociales e Igualdad, aconseja que la mujer que planifica una gestación, debe
tomar:

- 0,4 mg/día de ácido fólico, sin antecedentes de un embarazo afectado por

DTN (defecto del tubo neural).
- 4 mg/día de ácido fólico, con antecedente de un embarazo afectado por
DTN.

En ambos casos desde al menos un mesantes de la gestación y durante

los tres primeros meses de embarazo, además de unadieta con alimen-
tos ricos en ácidofólico.
Es muy importante que su administración sea preconcepcionaly diaria,
pues cuando se toma de formairregular o se inicia a partir del segundo
mes de gestación, no hay disminución apreciable delriesgo.

tos
LLdatUs relevantes
(EIEVI NES de la historia
UC la Dl a cónicaa de
UC lala gestante
YEolatite a.
0-3 110
2. Diagnóstico de la gestación
La gestación es un estadofisiológico. La duración media de la gestación es de 280
días, contados desde el primer día de la última regla (FUR). El periodo gestacional
se expresa en semanas, FPP (fecha probable de parto) a las 40 semanas.
Parto: expulsión o extracción, por cualquier vía, de un feto de 500 gr o más de
peso (o de 22 semanas o másde gestación), vivo o muerto.
Parto a término: entre las 37 semanas completas de gestación (259 días comple-
tos) y menos de 42 semanas completas (293 dias completos).
Parto pretérmino: antes de las 37 semanas completas de gestación (menos de
259 días completos).
Parto postérmino: a las 42 semanas completas de embarazo o más (294 dias o
más).
El indicador clínico más fiable de la edad gestacional es una FUR exacta. Utili-
zando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se calcula restando tres meses
desde el primer día de FUR y añadiendo una semana.
El diagnóstico de embarazo ha sufrido importantes cambios en los últimos años,
gracias sobre todo, a la evolución de las pruebas complementarias, que permiten
un diagnóstico precoz y de mayor seguridad. El diagnóstico del embarazo se basa
en una serie de síntomas subjetivos, signos hallados durante la exploración y en
pruebas complementarias y de laboratorio.

2.1. Diagnóstico clínico

A. Sintomas.
a. Amenorrea.

La ausencia de menstruación de 10 o más días despuésde la fecha

probable de su aparición, en una mujer sana, en edad reproducto-
ra y con ciclos regulares y espontáneos, hace pensar en un posi-
ble embarazo, aunque en el diagnóstico diferencial existen procesos
que cursan con retraso menstrual como la anovulación psicógena o
emocional (producida por miedo al embarazo), cambios ambientales

r J ; 8
Datos relevantesde la historia clínica de la/ gestante
, —
E 4
w
y enfermedades crónicas. Hay veces que dicho retraso menstrual no
consta porla interpretación errónea de las pequeñas pérdidas hemá-
ticas fisiológicas de la implantación, que conducirá a una confusión o
disdatia.

Trastornos digestivos.
Náuseas con vómitos o sin ellos, muy frecuentes en el primertrimes-
tre, sobre todo por las mañanas, suelen aparecer a las 6 semanas
de amenorrea y desaparecer espontáneamente a las 12-14 semanas.
Otros como sialorrea (menos frecuente), dispepsia, estreñimiento,
meteorismo, anorexia, aversión a determinados alimentosy al tabaco,
apetito caprichoso y antojos.
Trastornos urinarios.

El crecimiento uterino ejerce cierta presión sobre la vejiga urinaria,

puede darlugar a una micción frecuente (polaquiuria), que va desapa-
reciendo a medida que el fondo uterino se desplaza dela pelvis, re-
apareciendoalfinal de la gestación cuando la cabeza fetal desciende
en la pelvis.
Otros síntomas.

Fatiga y facil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sue-

ño, irritabilidad, cambio del carácter, tristeza, melancolía o euforia,
vértigos y lipotimias. A partir de la 4% semana se produce un aumento
de la secreción cervical y trasudación vaginal que se traducen enleu-
correa abundante. La distensión abdominal, es un signo precoz que
aparece en algunas gestantes debido a la distensión intestinal y no al
crecimiento uterino.
La percepción de movimientosfetales.
A través de ligeros movimientos en su abdomenalrededorde la 16-20
semanas de amenorrea.

one la hiectoria cánica de lo nestanta m

B. Signos.
a. Modificaciones de las mamas.

Molestias y tensión. A finales del primer trimestre la areola aumen-

tará su pigmentación, las glándulas sebáceas areolares se hacen
más activas y los pezones más prominentes y sensibles. Una areola
agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22
semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.
b. Aumento dela pigmentación cutáneay estrias abdominales.
Habituales pero inconstantes como el aumento de pigmentación de la
línea alba (línea media del abdomen)o dela cara (cloasma).
c. Elevación de la temperatura basal.
El ascenso térmico persistente desde la fase secretora del periodo
menstrual faltante, es un signo de presunción que requiere el registro
diario de la temperatura basal (ascenso de 0,4 décimas desde la 2?
mitad del ciclo sexual que se mantiene en las 2 primeras semanas de
amenorrea).
d. Modificaciones del cuello uterino.

Hacia la 6-8 semanasel cuello se ablanda y aparece un color azulado

cianótico en el cuello y parte superior de la vagina, debidoa la hipere-
mia (signo de Chadwick).
e. Crecimiento uterino.

Hacia la 12 semana se empieza a palparel útero a través de la pared

abdominal, por encima de sínfisis púbica. El crecimiento abdominal
suele ser menos evidente en la nulipara (mayor tonicidad de las pare-
des abdominales) que enla multipara.
f. Alteraciones de tamaño, forma y consistencia del útero.
De gran valor diagnóstico los signos uterinos mediante el tacto vagi-
nal combinado.
La implantación del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino
confiere al útero una asimetría en el tacto vaginal (signo de Piscacek).

s de la historia cíínica de la gestante 0--=3 113

 El tamaño del útero durante las primeras semanas es principalmente
del diámetro antero-posterior volviéndose a continuación globuloso o
esférico (signo de Dickinson) y ocupando a partir de la semana 11-12
los fondos de saco laterales vaginales (signo de Noble-Budin).
Primer signo de Hegar, es la fácil compresión del istmo uterino en
el examen bimanual, por el mayor reblandecimiento con respecto al
cuerpo y cuello uterino.
Segundo signo de Hegar, consiste en la plegabilidad de la pared an-
terior del cuerpo.
Signo de Gauss o cuello uterino oscilante (mayor posibilidad de movi-
mientos del cuello en relación al cuerpo.
Signo de Pinard (a partir de la 16? semana), durante el examen bima-
nual, sensación de peloteo de la presentación fetal por la gran propor-
ción de liquido amniótico respecto al volumenfetal.
Signo de Selheim en contraste con el reblandecimiento generalizado
del tracto genital, se observa un aumento en la consistencia de los
ligamentos uterosacros y sacroiliacos.

C. Pruebas de laboratorio.

La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrófica corial

(HCG)y su eliminación por orina es la base del diagnóstico en el labora-
torio de la gestación.
La HCGes una glucoproteina producida en la placenta porel sincitiotro-
foblasto. Su función es la de mantenerel cuerpo lúteo durante las 10 pri-
meras semanas del embarazo para estimular la producción de progeste-
rona y estrógenos. La síntesis de HCG empieza el día de la implantación
y sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta alcanzar el pico máximo
a los 60-70 días de gestación. Se detecta en sangre a los 10 días postfe-
cundación y en orina a los 20 días postfecundación.

ntes de la historia
antes de la historia cínica de llaa gestante
cónica de gestante a
a. 114
 Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestación múltiple, isoin-
munización, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. Concentraciones bajas
indican probablemente un embarazo de pobre pronóstico como aborto o
gestación ectópica.

2.2. Diagnóstico de certeza

A. Identificación del latido cardiaco fetal.

Mediante el estetoscopio de Pinard (no antes de la 17 semanas) o me-

diante equipos ultrasónicos que utilizan el efecto Doppler a partir de la 12
semanas.

Figura. Auscultación latido fetal con estetóscopo

B. Percepción de movimientos fetales activos.

A partir de la 20 semanas el observador puede palpar o incluso ver los
movimientosfetales activos.

C. Identificación ultrasónica de partes fetales.

La primera estructura visible por ecografia en un embarazo intrauterino
normal es el saco gestacional, identificable a partir de la 4- 5 semanas de
amenorrea con el uso de sondas transvaginales.

S =
Datosreleyantesde la historia cínica de la gestante .-=3 115
 La visualización del polo fetal con actividad embriocárdica es posible en
la 6? semana de amenorrea, con el uso de transductores vaginales (vía
abdominal a partir de la 7? semana).
De la 5*-7*” semana el parámetro de medida es el saco gestacional. De
la 77-13* semanala longitud cráneo-caudal (CRL), supera en precisión a
los diámetros del saco amniótico. A partir de la 13? semana la medición
del diametro biparietal (DBP), parámetro másfiel para conocer la edad
gestacional.

2.3. Seudociesis

El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean

intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomato-
logía subjetiva de embarazo así como un aumento del tamaño abdominal, debido al
depósito de grasa, distensión intestinal o liquido abdominal.
La amenorrea suele ser frecuente, de causa psíquica. Los movimientos feta-
les que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o
contracciones musculares de la pared abdominal.
Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnóstico no suele
llevar dificultad pero sí el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.

3. Consulta prenatal
La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal.
La primera consulta debe realizarse lo más precozmente posible en el transcur-
so de las 12 primeras semanas de gestación, idealmente antes de la 10? semana,
en esta primera consulta se solicitará una prueba de embarazo,si no lo tiene, para
confirmación. Por ello es adecuado ante toda amenorrea de más de diez días de
evolución solicitar una prueba de embarazo.
La primeravisita es la de mayor duración, debiendo favorecer un clima de diálo-
go y confianza con los futuros padres.

: m
Datosrelevantesde la historia cínica de la gestante qm 116
E ww
Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal son:
- Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
Prevenir los riesgos potenciales para la gestación.
Detectary tratar precozmente los trastornos acontecidos a lo largo de la
gestación.
Identificar los embarazos que presentanfactores de riesgo, facilitando la
asistencia obstétrica adecuada.
La existencia de unos protocolos de Asistencia prenatal y su correcta
aplicación para el control de la gestación, es esencial en todo programa
de Salud Materno-Infantil.
En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnós-
ticas con el objetivo de conocer los cambios y detectar la desviación de
la normalidad precozmente, se ha mejorado la Salud Materno-Infantil y
reducido la tasa de morbimortalidad madre e hijo. Pero al mismo tiem-
po la gestación como procesofisiológico, se ha medicalizado y la mujer
puede percibir el embarazo como uno de los momentos de su vida enel
que le van a realizar muchas pruebas y en ocasiones le genera dudas y
preocupación. Por ello el papel del profesional sanitario va a ser funda-
mental a la hora de informar sobre las diferentes pruebasy exploraciones
a la mujer.

3.1. Primera consulta prenatal

Durante la misma se realizarán las siguientes acciones.

A. Historia clínica.
Se elabora mediante anamnesis, de la forma más completa posible.
Todos los datos recogidos ayudan a individualizar la asistencia a la ges-
tante.
Abrir y cumplimentar adecuadamente el Documento de Salud de la Em-
barazada.

Datos rejeyantes ge la NiStoria CánNICa Ue 1a gestante q. 117

 a

E
14 MENCION ESPECIAMALA
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a
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Embarazada | S ANTARIA
ESO! y DEL
pos WA ) EMBARAZO
7 ))
(ANS :

Figura. Documentos de salud de la embarazada del Servicio

Andaluz de Salud y del INGESA Ceuta

Se incluirán los siguientes contenidos:

a. Filiación.
Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, edad, condiciones de vida, activi-
dad laboral, nivel cultural y socioeconómico.

b. Antecedentes familiares y de la pareja.

Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Información so-
bre las enfermedades que puedanser transmitidas o repercutan sobrela
descendencia (defectos congénitos, enfermedades hereditarias, sindro-
me de Down, incidencia de neoplasias...) La existencia de cualquier en-
fermedad hereditaria va a seguir un consejo genético y puede necesitar
un diagnóstico prenatal.
lay]

alos relevantes ge la Nistoria Gúnica Ge 1a Gestante LE]

po]
Antecedentes personales.
Enfermedadesactuales (HTA, cardiopatías, diabetes mellitus, epilep-
sia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatias, enferme-
dades hematológicas, neurológicas, aneurismas cerebrales, enferme-
dades psiquiátricas, respiratorias crónicas, hepáticas, enfermedades
autoinmunes con repercusión sistémica, exposición o enfermedades
de transmisión sexual...).
Enfermedadesinfecciosas(listeriosis, herpes simple tipo Il, estrepto-
coco beta-hemolítico).
Intervenciones quirúrgicas sobre todo las intervenciones sobre el
aparato genital así como transfusiones sanguíneasrecibidas.
Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes) hay que inda-
gar la duración e intensidad de los mismos.
Tratamientos crónicos o habituales.

Estado vacunal con especial atención a vacunación de tétanos y

rubeola.

Antecedentes obstétricos-ginecológicos.
Edad de la menarquía o primera menstruación.
Fórmula menstrual (FM: días de duración/intervalo).
Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
Patología ginecológica y mamaria.
Fecha dela última citología.
Anticoncepción (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
Fórmula obstétrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos
vivos).

tanda la hiotaria ebria da lo Apbotant cn 119

MOS 0€ 1d MISIGMd EAÑICA UE 1d QOstarntte rs
 + FUR(fecha de última regla, el primer día de la última regla).
* FPP (fecha probable de parto).
+ EG (edad gestacional).
+ Sila gestación es o no deseada.

. Antecedentes reproductivos.
* Esterilidad o infertilidad previa.
+ Abortos (EG,tipo de aborto espontáneoo diferido, si se realizó legra-
do y si presentaron complicaciones).
+ Interrupción voluntaria de embarazo (IVE).
+ Embarazos extrauterinos (ectópicos).
+ Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los
mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros es-
pecificando las semanas de gestación, muertes perinatales...) y tipo
de parto (eutócico, instrumental o Cesárea). Sexo y peso delos recién
nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los
niños.
+ El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con naci-
mientos de niños sanos, es un criterio de buen pronóstico para el
embarazo actual.

Factores sociodemográficos.

. Habitos higiénico-dietéticos.

. Síntomas asociados a la evolución del embarazo actual.

late relevantes de la hietoria efinica da la ñactant .. 120

2 EIEVanies Ue 1d MSI la GNCUE 1d QOstarite rs
I. Aplicación del test de riesgo: Un factor de riesgo perinatal es una carac-
terística o circunstancia social, médica, obstétrica o de otra naturaleza
que al incidir en la gestación, se asocia a morbi-mortalidad perinatal y
materna superior a la de la población general.
Aunqueexiste una buenarelación entre factores de riesgo durante la ges-
tación y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en
las embarazadassin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia
de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo
perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal.
El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprenderac-
ciones preventivas en función de los riesgos identificados. Para ello se
aplicará el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales.

7
s relevantes de la historia cínica de la gestante 0:38 121
4 Y j ¿ 4
a

: ww
 Factores Antecedentes Antecedentes
: Lis E z Embarazo actual
sociodemográficos médicos reproductivos
Edad materna <18 Hipertensión arterial Esterilidad en Hipertensión inducida
años Enfermedad cardiaca tratamiento al menos por elembarazo (a
Edad materna =35 2 años partir de la semana
Enfermedad renal
años Aborto de repetición 20)
Diabetes mellitus
Obesidad: IMC*>30 Antecedente de nacido Anemia grave
Endocrinopatias
Delgadez: 1MC*<18.51 pretérmino Diabetes gestacional
Enfermedad
Tabaquismo Antecedente de nacido Infección urinaria de
respiratoria crónica
con crecimiento repetición
Alcoholismo Enfermedad intrauterino restringido Infección de
Drogadicción hematológica
Antecedente de muerte transmisión perinatal
Nivel socioeconómico Epilepsia y otras perinatal Isoinmunización Rh
bajo enfermedades
Antecedente de nacido Embarazo múltiple
Riesgo laboral neurológicas
con defecto congénito
Enfermedad Polihidramnios /
Hijo con lesión oligoamnios
psiquiátrica
neurológica residual
Enfermedad hepática Hemorragia genital
Antecedente de cirugía
con insuficiencia Placenta previa a
uterina (excepto legrado
Enfermedad partir de la semana 32
instrumental)
autoinmune con Crecimiento
Incompetencia cervical
afectación sistemática intrauterino restringido
Malformación uterina
Tromboembolismo Defecto congénito
Patología médico fetal
quirúrgica grave Estática fetal anormal
a partir de la semana
36
Amenaza de parto
pretérmino
Embarazo postérmino
Rotura prematura de
membranas
Tumoración uterina
Patología médico-
quirúrgica grave.

"IMC: indice de masa corporal (Kg/m?): peso en Kg/talla en metros

Dalosrelevantesde la historia cínica de la gestante q» 122

 B. Exploración fisica general, ginecológica y mamaria
a. Talla y peso.
IMC: índice de masa corporal.

Figura. Matrona tallando y pesando a una gestante

b. TA.
c. Observación de extremidades inferiores.

Edemaso varices.
d. Exploración fisica de las mamas.
e. Exploración genital interna.
Se observará mediante espéculo la vagina y el cuello del útero que
muestran un color azulado-violáceo a partir de la 6?-8* semana por
la congestión venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces
también está presente en mujeres que toman anticonceptivos orales)

Drtasizas lay arado le taa rs eli etante a

patos relevantes ge ía nistoria EnnNICa de 1a QGestante q. =D
 f. Exploración genital externa.
Destacar patología vulvar, secreciones vaginales que según su as-
pecto puede orientarnos a patologías y si hay signos de inflamación.
Citología.
Sino se ha realizado en los dos años previos, mediante la técnica de
“triple toma”.

C. Pruebas de laboratorio.

Analítica a solicitar:

a. Estudio analítico básico.

Hemograma : hemoglobina y hematocrito.

Bioquímica: glucosa, sideremia, creatinina, ácido úrico, calcio.
Grupo ABOy Rh, Coombsindirecto: con independencia del grupo
sanguíneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es
negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestación y si sigue
siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
Analítica básica de orina.

Urocultivo.

Determinación de serología.
Rubeola.

Sífilis: VDRL-RPR.

Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios

para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomenda-
ran medidas preventivas.
VIH: previo consentimiento oral informado.

tés de la historia clinica de la ñectant mcn 124

UC ld Motilla Lila UE fa YSolario q.
uu
 Hepatitis B (HbsAg), sólo a gestantes con factores de riesgo: ex-
posición laboral a sangre humana, pareja/conviviente portador de
hepatitis B, ADVP, pacientes y trabajadores en instituciones de
enfermos mentales, reclusas y personal de instituciones peniten-
ciarias, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma
repetida, viaje a zona dealta incidencia). Si es negativo se repetirá
en 11! Trimestre.
Serología de Enfermedad de Chagas, a toda mujer procedente de
Sudamérica.
La detección del Citomegalovirus (CMV), debería realizarse a mu-
jeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales,
unidades de diálisis o cuidados de niños. La exposición previa no
confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Como
la vacunación el tratamiento no son eficaces contra el CMVy el
riesgo fetal es bajo, la detección antes o durante el embarazo no
tiene un coste-beneficio claro y generalmente no se recomienda
para la población general.

Test de O'Sullivan.

En pacientes de riesgo y se debe repetir a la 24-28 semanas si es

negativo.
Es untest de cribado, no diagnóstico.

Tabla. Factores de riesgo para diabetes gestacional

Historia de diabetes en familiares de primer grado

Obesidad definida como IMC => 30
Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, en
anterior gestación
Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal
sine causa, macrosomía fetal >4 Kg, malformaciones u otro dato obstétrico
o perinatal sugestivo de diabetes)
Perteneciente a grupo étnico con elevada prevalencia (afro-americana,
indias...)

> lede lala historia

historia cnica de lala gestante
cónica de gestante a
a. 125
 El test de O'Sullivan está basado en la determinación de la glucemia
en plasma venoso, 60 minutos después de la ingesta de 50 gramos
de glucosa en cualquier momento del día, independientemente dela
hora de la última comida.

Figura. Frasco de glucosa para test de O'Sullivan

Ante una prueba de O'Sullivan positiva (> 140 mg/dl), se realizará la con-
firmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG)
con 100 gramos. Un test de O'Sullivan > 190 mg/dl, en plasma, es diag-
nóstico de Diabetes Gestacional y por tanto no es necesario realizar la
sobrecarga oral de glucosa.
Para la SOGserealizan determinaciones de glucemia en plasma venoso:
basal, 1, 2 y 3 horas. Se consideran valores normales de la SOG:
Basal <105 mg dl, 1* hora < 190 mg/ dl, 2? hora < 165 mg dl, 3? hora
< 145 mg/ dl.
El diagnóstico de Diabetes Gestacional, se establece cuando existen dos
o más valores de la SOG iguales o mayores a los normales. Cuando hay
un valor patológico (intolerancia a la glucosa), se puede repetir la SOG en
tres semanas.

Ditairzs lavar das la atras rr Ra laa

a
-—.
Datos relevantes de la historia clinica de la gestante qm 126
Jul]
 Una vezfinalizado el embarazo, ha de reclasificarse la diabetes gestacio-
nal, para lo cual se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75
gr de glucosaalfinalizar el puerperio o la lactancia, según loscriterios de
la OMSpara el diagnóstico de la diabetes en adultos.
Se registra en Historia y DSE.

D. Pruebas complementarias.
a. Ecografia del primertrimestre.
Entre la 11 a 13+6 semanas de gestación. Puede ser practicada vía
abdominal o transvaginal.

Objetivos de la exploración ecográfica

Identificar el número de embriones

En caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad

Identificación del latido cardiaco embrionario

Estimación de la edad de gestación. Utilizando la longitud

cráneo-nalga (CRL). El error de la ecografía es de + 1 semana
Detección y medida de la translucencia nuca!
(marcador de cromosomopatía fetal)

Observación de la morfología embrionaria

Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos

b. Cribado de los defectos congénitos.

Entendemospor defecto congénito “toda anomalía del desarrollo mor-
fológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque
pueda manifestarse más tarde), externa e interna, familiar o esporádi-
ca, hereditaria o no, única o múltiple”. OMS.

|]
Datos relevantes de la historia cnica de la gestante 0:39 127
(=
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de anoma-
lías congénitas fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los
procedimientos de diagnóstico prenatal más adecuados. Los defectos
congénitos susceptibles de cribado prenatal son:

Anomalías estructurales.

Se basa en la exploración ecográfica del primer trimestre y en la

ecografía de la 20 semana. Los niveles elevados de a-fetoproteina
en suero materno puedenutilizarse como indicador de defectos de
anomalías estructurales especialmente defectos del cierre del tubo
neural.

Cromosomopatias.
Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de ries-
go que justifique la utilización de técnicas invasivas de diagnóstico
prenatal más adecuadas e indicadas en cada situación. Los nuevos
métodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopatia teniendo
en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecográfico: medida dela
TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que
queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores
23 mm se consideran patológicos y su presencia es una expresión
fenotípica frecuente de las trisomias (Sindrome de Down), triploidias y
del sindrome de Turner y marcadores bioquímicos en sangre materna:
PAPP-A: proteina plasmática asociada al embarazo y B-HCG:protei-
na sintetizada porla placenta.
El cribado combinado del primertrimestre se realiza a las gestantes
con < 14* semana de gestación.
La propuesta de cribado más adecuada enla actualidad es el cribado
combinadodel| trimestre.

A o id E 128
MIOS UL 1d Moll la Liiffila UC la YEstartte ia]
w
 Tabla. Métodos de cribado

Edad gestacional Tipo de cribado

<14% semana (de elección) Cribado combinado del primer trimestre:

Edad materna

Marcadores bioquímicos. PAPP-A y

B-HCG

Marcador ecográfico: medida de la

translucencia nucal (TN)
1518? semanas(1? alternativa) Cribado bioquímico del segundo
trimestre. Test doble:

Marcadores bioquímicos: a-FP y

B-HCG

No considera ningún marcador

ecográfico

Datación adecuada de la gestación

mediante ecografía
15%-18* semanas(2* alternativa) Cribado bioquímico del segundo
trimestre. Testtriple:

Marcadores bioquímicos: a-FP. B-HCG

y ES (estriol no conjugado)

No considera ningún marcador

ecográfico

Datación adecuada de la gestación

mediante ecografía
182228 semanas Ecografía de diagnóstico prenatal

+ Técnicas invasivas.

Permiten completar el diagnóstico de numerosas patologías fetales.

Porsu carácter invasivo, no están exentas de complicacionesy conlle-
va riesgo de interferir en la evolución de la gestación. Es esencial se-
leccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realización.
A pesarde esta selección, aproximadamente el 5 % de las gestantes
recibirán la recomendación de someterse a una técnica invasiva.

El a
Datos relevantesde la historia cínica de la gestante 4:=3 129
w
Si estuviera indicada la utilización de alguna de las técnicas, se in-
formará sobre la misma (utilidad, procedimiento, riesgos...). La mujer
o pareja deben considerar previamente la posibilidad de tener que
decidir la interrupción del embarazo.
El objetivo del profesional sanitario ante la mujer o pareja con un diag-
nóstico de anomalía cromosómica, estará dirigido a ofrecer confianza,
confidencialidad y respeto a las creencias y opiniones, ayudando y
apoyando en su decisión.

Amniocentesis.

Es la extracción de liquido amniótico mediante la punción transabdo-

minal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de
gestación. Se emplea especialmente para la determinación del ca-
riotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnóstica varía
entre las 2 y 3 semanas.
Es imprescindible practicar una ecografía minuciosa previa para iden-
tificar el lugar adecuado de punción. Se punciona el abdomenenel
lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecográfico se guía, en tiem-
po real, la aguja.
Confirmación de la normalidad fetal mediante ecografía, tras finalizar
la técnica.
Se aconsejará reposo moderado domiciliario 24-48 horas.
Si la mujer es Rh negativo, se realizará inmunoprofilaxis anti-D.
Riesgos: La amniocentesis precoz (11-14 semanas), tasa de pérdidas
fetales del 2-3 %, mientras que para la amniocentesis tardía , tasa de
pérdidas fetales del 0.5-1 %. La pérdidas de liquido amniótico entre el
1-2 %, que corresponde a un desgarro alto de las membranasy suele
solucionarse guardando reposo.
No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de mio-
mas o la localización placentaria pueden dificultar o imposibilitar el
procedimiento.

=
tes de la historia
antas de la hietoriz a de lala gestante
nica de nasztante q:
0 130
30
 La gestación múltiple no es contraindicación de amniocentesis, aun-
que es esencial la identificación de los distintos sacos amnióticos.

Figura. Amniocentesis

- Biopsia Corial.
Tiene comoobjetivo la obtención de una muestra de las vellosidades
coriales, por vía transcervical entre la 8?-10* semana de gestación o
vía percutánea transabdominal entre la 10?-13* semana. La elección
de la vía depende de las condiciones del caso, especialmente de la
ubicación dela placenta y preferencias del explorador.
Está indicada cuando la precocidad diagnóstica constituye un ele-
mento fundamental, o cuando la muestra está destinada a técnicas de
genética molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimáticas. Esta téc-
nica permite el cultivo de células fetales en división activa, al contrario
de lo que ocurre con las células descamadas que se obtienen por
amniocentesis y, si se descubre alguna anomalía, permite la termina-
ción de la gestación en unafase relativamente temprana. El resultado
está disponible en 3-5 días si se efectúa para el estudio cromosómico
el “método directo de Simon”, si se opta porel cultivo son necesarias
para obtenerel resultado tres semanas.
El extremodela pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecogra-
fia en el senodeltejido placentario (inserción del cordón).

evantes de la historia
relevantes de la historia cínica de llaa gestante
cínica de gestante a
a. 131
 Unavezfinalizada la técnica, se hará un control ecográfico para veri-
ficar la vitalidad embrionaria.
Se seguirán las mismas recomendaciones que para la amniocentesis:
reposo moderado domiciliario 24-48 horas, pueden aparecer peque-
ñas molestias, escasa hemorragia.
Si Rh negativo: profilaxis anti-D.
El principal riesgo es el aborto, que sucede entre el 2-4 % (amniocen-
tesis 0.5-1 %). La hemorragia vaginal es rara con el procedimiento
transabdominal, pero aparece en el 7-10 % de las biopsias transcervi-
cales.
Si la biopsia se realiza antes de la 9? semana hay mayor probabilidad
de aparición de anomalías oromandibulares o de anomalías reduccio-
nales en los miembros.
Las contraindicaciones de la biopsia corial son: vía transcervical;
estenosis cervical, vaginismo, infección vaginal, DIU, mioma quein-
terfiere en el acceso o visualización inadecuada, hemorragia activa
o pérdida de liquido y vía transabdominal; interferencia de miomas,
intestino rodeando al útero, placenta muy alejada y no accesible y
hemorragia activa.
En gestaciones gemelares valorar la localización e individualización
de las placas coriales.

Figura. Biopsia coria!

- a
atos relevantesde la historia clínica de la gestante q: 132
ww
 - Funiculocentesis.

La cordocentesis o funiculocentesis fue introducida por Daffos en

1983.
Se basa en la obtención de sangre fetal mediante la punción de un
vaso umbilical, a través del abdomen materno, bajo control ecográfico.
Se realiza a partir de la 18*-20* semana.
Se obtiene un cariotipo rápido del feto en épocas avanzadas de la
gestación.
Las indicaciones son: dudas en los resultados citogenéticos obteni-
dos mediante biopsia corial y/o amniocentesis, sospecha o evidencia
ecográfica de malformación fetal, presencia de marcadores ecográ-
ficos de cromosomopatías, investigación del X frágil, diagnóstico de
hemoglobinopatias, sospecha de infecciónfetal, etc.
La demora diagnóstica es de 3-4 días.
Concluida la extracción, debe controlarse ecograficamente durante
unos minutos el punto de punción funicular, comprobando posible
sangrado, hematomay vitalidad fetal.
La gestante deberá permaneceren el hospital durante 6-12 horas en
observación y antes de procederalalta, se le realizará un nuevo con-
trol ecográfico y un registro cardiotocográfico.
Las complicaciones: fracasos en la obtención de sangre 3 % (depende
de la experiencia del operador), tasa de pérdidasfetales entre 1-2 %.

Tabla. Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal

Biopsia coral Amniocentesis Funiculocentesis

Vía transcervical 14217? semana 182202 semana
8? - 10% semana

Vía transabdominal
102 - 13%? semana

E]
tos relevantesde la historia clínica de la gestante O 133
: un
 Enfermedades monogénicas hereditarias: Los antecedentes de la
pareja permiten establecer un grupo de riesgo y por métodos de ge-
nética molecular se identifican los portadores, antes del inicio de la
gestación. Así se determinan las indicaciones de las pruebas diagnós-
ticas de la enfermedad.

E. Reforzar quimioprofilaxis con ácido fólico y yodo.

La dosis recomendada del suplemento farmacológico de Yodo es de 200
ug/día, durante embarazoy lactancia. Recomendarla ingesta de alimen-
tos ricos en Yodo fundamentalmente lácteos y pescado y fomentarutilizar
sal yodada durante embarazoy lactancia.
Ácido fólico durante los tres primeros meses del embarazo: 0.4 mg/día,
sin antecedentes.
4 mg/día, antecedente de un embarazo afectado por un DTN.
Es necesario obtener más evidencias que permitan delimitar el papel del
consumo de multivitamínicos con folatos, además de en la prevención de
las malformaciones congénitas en relación con el riesgo de otras compli-
caciones como abruptio placentae y parto pretérmino.

Asesoramiento e información.

a. Alimentación.

La dieta debe ser completa y variada. La ganancia de peso normalal

final del embarazo oscila entre 11 y 14 Kg, y tiende a ser menor cuanto
mayor es el IMC previo. Se recomienda una ganancia de peso mínima
durante el embarazo de 7 kg.
Recomendable:

- Si existe un aumento de peso excesivo, que los alimentos como carne

o pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor.
- Aumentar el consumo de frutas, verduras, pan con preferencia inte-
gral, arroz, pasta y legumbres.
- Entre medio y unlitro de lecheal día, preferiblemente desnatada, o su
equivalente en yogur o queso fresco. Las necesidades de calcio en

134
 la mujer gestante es de 1300 mg/día, se consigue con tres raciones
ricas en calcio como lácteos y derivados. Un trozo de queso o un vaso
de leche contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos de calcio
cuando se considere que el aporte por dieta es insuficiente.
Consumo habitual de sal yodada.
Reducir el consumo de alimentos con excesiva cantidad de grasa
(mantequilla, tocino, embutidos...)
Reducir el consumo de alimentos con mucha azúcar (pasteles, cara-
melos...)
La profilaxis de la anemia ferropénica se basa en asegurar 30 mg / día
de hierro durante el embarazo y 15 mg/ día durantela lactancia. Dieta
con alimentos ricos en hierro junto con el suplemento de hierro oral
(en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20? semana de
gestación a las mujeres que se presupone unas reservas adecuadas
de hierro. Algunos observaciones indican que no es necesario suple-
mentar con hierro a las mujeres sanas que mantienen una nutrición
adecuada y con un estado normal de hierro.
Es preferible tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre
comidas, para favorecer su absorción y no deberían tomarse conté,
leche o café.

Recomendaciones generales para evitar el toxoplasma: la toxoplas-

mosis sólo se transmite al feto por vía placentaria, cuando la mujer
padece la primoinfección durante la gestación. La intervención debe
centrarse en evitar la primoinfección en las embarazadas seronega-
tivas (susceptibles de padecer la infección) Recomendar medidas
preventivas higiénico-sanitarias: consumir carne cocinada a más de
66 *C o congelada a 20 *C durante 24 horas, no consumir embutidos
o productos elaborados con carne cruda, lavarse las manos tras ma-
nipular carne cruda, limpiar bien los utensilios de cocina, lavar bien
las frutas, verduras y hortalizas, evitar tocar los gatos con las manos
y alimentarlos con carne cruda o poco cocida, evitar contacto con
excrementos de gatos y usar guantes en las labores de jardinería.

ajntács dá la historia efinica Ha lo ñoctant = 135

1
Al aporte energético recomendado para edad, peso,talla y actividad
fisica se deben añadir 300 Kcal / día durante ll y lll trimestre del em-
barazo y 500 Kcal / día durante la lactancia.
La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de 31 / día
(líquidos y alimentos) y de 3.8 | / día durantela lactancia.

Higiene, vestido, calzado.

Cuidarla higiene personal.
Extremarla limpieza de la boca.
Utilizar ropa cómoda y holgada. Evitar tanto los zapatos de tacón alto
comolos extremadamente planos.
Medias y calcetines que causen compresión local en piernas no son
aconsejables.

Trabajo.
Puede desempeñar su labor habitual siempre que no causefatiga fi-
sica o psíquica excesiva hasta el octavo mes de gestación que debe
reducir la actividad fisica. No es aconsejable que esté expuesta a
radiaciones o maneje productos tóxicos.

Deportes.
Se aconseja el paseo, la natación y los ejercicios aprendidos en los
cursos de educación maternal. No se recomiendan los deportes de
riesgo, violencia, de competición o que causenfatiga.

Viajes.
No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios.
Alfinal de la gestación evitar los viajes largos. No están contraindica-
doslos viajes en avión.

A O e 136
MIOS UC ld HoLGU! la GNC UC la YESsIarite Pra
No permanecer sentada durante mucho tiempo durante los viajes en
coche o avión, porel riesgo de estasis venosa y posible tromboembo-
lismo. Recomendado parar cada 2 horas, 10 minutos.

Ponerseel cinturón de seguridad pero por debajo del abdomen.

Puedeserútil llevar una copia de su historia clínica, sobre todo si se
viaja a una distancia significativa.

Relaciones sexuales.

No es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales, adoptar

posiciones que resulten cómodas.
Se debenevitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia ge-
nital, amenaza de parto pretérmino o rotura de la bolsa de las aguas.

Cambios esperados.
- Más sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada.
- Las mamas aumentan de tamaño, el pezón mássensible y puede
aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable
la manipulación del pezón.
- Náuseas y vómitos sobre todo por la mañana generalmente du-
rante los tres primeros meses, resulta útil ingerir pequeñas can-
tidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada
que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda
tomárselas antes de levantarse.
- Losardoresfrecuentes debido a la relajación del esfinter esofágico.
- Estreñimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y líqui-
dos. No tomarlaxantes sin consultar.
- Evitar permanecer sentada durante muchotiempo.
- Frecuentes las varices sobre todoal final de la gestación. Aconse-
jable usar medias elásticas hastala cintura.

o lt e as nd pl e] 137
MIOS UC ld HoLGU! la GNC UC la YESsIarite Pri
 - Los dolores de espalda aparecen principalmenteal final del emba-
razo.
- Durante el embarazo aumenta la necesidad frecuente de orinar,
durante los tres primeros meses porque el útero a medida que
crece ejerce presión sobre la vejiga, mejorará en el segundo tri-
mestre a medida que el útero sobrepasala pelvis y puede volver a
aparecer en el tercer trimestre cuando la cabeza presiona contra
la vejiga. Si la embarazada presenta dolor al orinar, hay que des-
cartar una infección de orina.

h. Dolor en el ligamento redondo.

Con frecuencia las embarazadas notan un dolor agudo debido a un
espasmo del ligamento redondo, asociado con los movimientos, más
frecuente notarlo en el lado derecho. Puede aliviarse mediante calor
local. Evitar movimientos bruscos, levantarse y sentarse gradualmen-
te.

1. Sincope.
Al estar demasiado tiempo de pie se corre el riesgo de acumular
demasiada sangre en las venas de las piernas, para evitarlo llevar
medias de compresión y hacerejercicios con las pantorrillas para au-
mentar el retorno venoso.
Alfinal del embarazo pueden tener problemas conla hipotensión su-
pinaal realizar una exploración o una ecografía, debido a la compre-
sión sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decúbito
lateral izquierdo, con una almohada que haga cuña bajo la cadera
izquierda.

. dt 24. y a nin EE
ee -
relevantes ue 1a misieria Ciñnica 4e ¡a Gestante ia] 138
- (3
3.2. Consultas prenatales sucesivas

La frecuencia de las consultas sucesivas dependerá de las necesidades individua-

les de cada mujery los factores de riesgo asociados. La mujer con complicaciones
médicas u obstétricas del embarazo requerirá una vigilancia másestricta, determi-
nado porla naturaleza y gravedad del problema.
Se acompaña de mejores resultados perinatales la realización entre 7 y 10 con-
sultas durante el embarazo. El número ideal de consultas es dificil de establecer
pero se acepta que con menos de 5-6 visitas, es dificil considerar que un embarazo
esta bien controlado. Según la OMS se considera embarazo mal controlado si acu-
de a la 1* visita después de la 20? semanas.
Una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones, acudirá a la
consulta con la siguiente periodicidad:

Periodicidad

Hasta semana 36 Cada 4 - 6 semanas

37 - 40 semanas Cada 1 - 2 semanas
Después de la 40 semana 1-3 veces/ísemana

La gestación es un proceso dinámico por lo que en cada consulta prenatal se va-

lorará la evolución del embarazo, considerando los factores de riesgo que vayan
surgiendo a lo largo de éste y actualizando la identificación del riesgo prenatal.
Las actividades que se realizan durante las visitas son:
A. Actualizar historia.
B. Identificación del riesgo.
Acciones formativas.
m o 0

Peso, tensión arterial y edemas.

Valorar la altura del fondo uterino.

En cada consulta a partir de la 16”-20? semanas de gestación: con una

cinta métrica se toma la distancia que existe entre el borde superior del
pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. La
vejiga urinaria debe estar completamente vacía.

Dalios relevantes de la historia cínica de ¡a gestante Bo E

 Esta distancia debe aumentar 4 cm cada mes de embarazo y alcanzar 32
cm de promedio en la embarazada a término.

Figura. Medición de la altura uterina

Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, can-
tidad de líquido amniótico, etc), sin embargo su valoración continuada
puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento
intrauterino, polihidramnios, etc.

Valoración continuada
20 semanas 2-3 traveses de dedo bajo el ombligo
24 semanas Anivel del ombligo
28 semanas 2-3 traveses de dedo sobre el ombligo
32 semanas A medio camino entre el ombligo y el apéndice xifoides
36 semanas En el extremo distal del apéndice xifoides

Al encajarse la presentación, desciende un poco. Debe abandonarse la

referencia al tamaño uterino con respecto al ombligo, ya que éste es mó-
vil y su distancia desdela sínfisis del pubis presenta grandes variaciones
individuales.
Auscultaciónfetal.

En cada consulta, a partir de la 16”-20*? semanas de gestación. Debe ser

un latido rítmico y con una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto.

> releyantes de la historia cínica de la gestante 0 140

ww
 Auscultación indirecta (método clásico), mediante un estetoscopio de Pi-
nard, se cuentanlos latidos aplicando un extremo sobre el abdomendela
gestante, en la parte que correspondeal dorso fetal y el otro directamente
sobre el pabellón auricular. La detección de los latidos cardiacos con este
método esfactible a partir de la 25 semana de gestación.
Auscultación con un aparato de efecto Doppler, es de interés distinguir
los latidos percibidos: materno a una frecuencia de 60-70 lpm; placenta-
rio, con un ritmo embriocárdico cercano a 140 lpm, multifocal y con un
tono soplante; y cardiaco fetal, a la misma frecuencia que el placentario,
monofocal y con un tono más rudo y definido.

Figura. Auscultación latido fetal con aparato ultrasonido

G. Movimientos fetales.

En cada consulta a partir de la 22? semana de gestación. El recuento ma-

terno de los movimientosfetales entre las semanas 26* y 32*, en general
se acepta que la percepción de menos de 3 movimientosfetales por hora
durante 2 horas consecutivas exigiría una evaluación del estado fetal y
la realización de un test basal. El resultado determinara la conducta a
seguir.

H. Maniobras de Leopold.
En cada consulta a partir de la 28? semana de gestación.

ntes de la historia
antes de la historia cínica de llaa gestante
cónica de gestante a
a. 14
 Son las palpaciones abdominales para determinar la presentación, si-
tuación y posición del feto. Descritas en 1894 por Christian Leopold y
Spodin.
La paciente se coloca en posición dorsal, las tres primeras maniobras se
realizan de frente a la paciente y frente a sus pies en la cuarta.
Se distinguen cuatro conceptos: actitud fetal (relación que guardan entre
sí las distintas partes del feto, en condiciones normales la actitud es la
de flexión), situación fetal (relación entre el eje longitudinal del feto y el
eje longitudinal del útero: longitudinal, transversa y oblicua), presentación
fetal (la parte del feto que está en contacto con el estrecho superior de la
pelvis materna: cefálica, nalgas; simples o puras, completa o de nalgas
y pies, hombro, pies; completa o incompleta), posiciónfetal (relación que
guarda entre sí el dorso del feto con la pelvis materna, cuatro variedades:
derecha, izquierda, anterior y posterior).
Tal y comoindica Scott, cada maniobra permite responder a una pregunta:
a. Primera maniobra.
Respondea la pregunta: ¿qué parte fetal ocupa el fondo uterino?. Se
palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas
manos, identificando así el polo fetal: cabeza (dura y redondeada),
nalgas (blanda e irregular), transversa ( no se palpan polos).
b. Segunda maniobra.
Responde a la pregunta: ¿en qué lado está el dorso?. En la misma
posición y con ambas manos extendidas se palpan los costados de la
mujer. Habitualmente en un lado se percibe una superficie plana con-
tinua que corresponde al dorso fetal y en el otro se notan pequeños
abultamientos, en ocasiones móviles que corresponden a los miem-
bros delfeto. Por tanto con esta maniobra se puede diagnosticar una
situación longitudinal y la variedad de posición izquierda o derecha
delfeto.
En unasituación transversa, una mano palpa una masa dura y regular
que correspondea la cabeza fetal y la otra una masairregular no tan
dura, que correspondea las nalgas.

3 relevantes de 1d
AICYVanios Ue la hietoria
MSG ld cnica de 1d
GNTTICA UC la gestante
YOstartte mo
PD 142
 c. Tercera maniobra.

Responde a la pregunta: ¿qué parte se sitúa sobre el estrecho in-

ferior de la pelvis? En la misma posición. Con una mano, entre el
pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentación fe-
tal inmediatamente por encima de la sínfisis púbica, imprimiéndole
desplazamientos laterales: presentación cefálica (dura, regular, que
golpea los dedos en los movimientos laterales), presentación de nal-
gas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempola facilidad de
desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso
(encajamiento) de la presentación en el canal del parto.
d. Cuarta maniobra.

Se mira hacia los pies de la paciente. Se introducen las puntas de

los dedos de ambas manoslateralmente entre la presentación y los
huesos de la pelvis, con las palmas vueltas hacia la superficie del
abdomen. Con esta maniobra se puede reconocer la presentación:
si la parte presentada es la cabeza, con un poco de experiencia se
aprecian la frente y el occipucio, el grado de flexión e indirectamente
la posición fetal. También el grado de encajamiento de la presentación
en la pelvis y ascendiendo enla palpación se podrá apreciar la depre-
sión entre la cabeza y hombro anterior del feto (signo del hachazo).
Si al efectuar esta maniobra no se aprecia polo alguno en contacto
conla pelvis se diagnosticara situación transversa.

Figura. Palpación abdominal

alos relevantes de Ja historia cínica de la gestante 03m 143

Ecografías.
La recomendación es realizar durante un embarazo de curso normaltres
exploraciones ecográficas. La mujer debe recibir información sobre la
modalidad y objetivos de la exploración ecográfica que se realiza en cada
momento del embarazo.

Tabla. Ecografías en el embarazo

Edad gestacional Modalidad
Primera Ecografía 122 semana (11 a 13+6) Ecografía del | trimestre
Segunda ecografía 20% semana (18 a 21+6) Ecografía del || trimestre
Tercera ecografía 32% semana (32 a 34+6) Ecografía del III trimestre

Tabla. Ecografia del II tnmestre: 18%-22* semanas

Objetivos 1. Diagnóstico de anomalías estructurales y
marcadores de cromosomopatias

2 Sino se ha realizado la ecografía del |

trimestre, incluye sus objetivos

Tabla. Ecografía del II! trimestre: 32%-36* semanas

Objetivos 1. Identificar la vitalidad y estática fetal

2. Estimar el crecimiento fetal

3. Diagnóstico de anomalías de la
localización placentaria (placenta previa)

4 Diagnosticar anomalías del volumen del

liquido amniótico

5. En casos indicados, estudios de flujo

fetoplacentario

m
a-=3 144
 J. Pruebas delaboratorio.
Serealizará de forma específica:
a. Hemograma (hemoglobina y hematocrito).
En | y II trimestre de embarazo.
b. Coombsindirecto.
Si la mujer es Rh negativo y el test de Coombs es negativo, debe
repetirse en la 28? semana de gestación y si sigue siendo negativo,
administrar inmunoprofilaxis anti-D.
c. Cribado de diabetes.

Durante el || trimestre del embarazo (24-28 semanas), a todas las

gestantes no diagnosticadas previamente, presenten o no factores de
riesgo. Durante el Il trimestre si no se le ha realizado previamente.
Cuandose establece el diagnóstico de macrosomíafetal o polihidram-
nios se obviará la prueba del cribado y se realizará la prueba de so-
brecarga oral de glucosa.
d. Analítica básica de orina (proteinuria) y Urocultivo.
En | y 11 trimestre de embarazo.
e. Sífilis (VDRL-RPR) y Hepatitis B (HbsAg).
En el lIl trimestre si el cribado inicial fue negativo y pertenece a un
grupo deriesgo.

Tabla. Factores de nesgo. Sífilis

Prostitución
Síndrome de inmunosupresión
Toxicomanias
Presencia de otras ETS incluyendo VIH
Contacto con personas consífilis activa

- , a
tos relevantesde la historia cínica de la gestante 0.ED 145
: ww
 f VIH.
Repetir en II! trimestre a todas las gestantes para identificar serocon-
versión.
g. Cultivo del estreptococo agalactiae del grupo B.
Entre la 35-37 semana, excepto si se ha aislado previamente en orina
(no se realiza porque ya se considera positivo).
Tomando una muestra de la región vagino-rectal de la embarazada
para cultivo en Medio Granada para identificar el estreptococo B,in-
vestigado y desarrollado por el Microbiólogo andaluz Dr. de la Rosa,
del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, de ahí su nombre.
En 1998 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)y
la Sociedad Española de Neonatología, publicaron un documento de
consenso avalado, además, por la Sociedad Española de Enfermeda-
des Infecciosas y Microbiología Clínica y por la Sociedad Española de
Quimioterapia. Este documento de consenso recomienda: identificar
durante ellIl trimestre a las embarazadas portadoras del estreptoco-
co y tratar intraparto a las portadoras.
La infección durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo
B, es causa principal de infección generalizada y muy grave del Re-
cién Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una
mortalidad del 10 al 50 %. La madre tiene másriesgo de infección en
el puerperio.
h. Cribado de toxoplasmosis.
No cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. En ges-
tantes no inmunes se deben recomendar medidas preventivas.
¡. Educación maternal.

Desde la consulta de control prenatal se ofertará a la gestante para

que asista a clases de educación maternal grupal, con el especialista
en enfermería obstétrico-ginecológica (matrona) alrededor de la 28?
semanas.

latos relevantesdela historia cínica de la gestante qa 146

 Son clases en un espacio y con material adecuado, donde se pro-
mueve una dinámica participativa, con una duración entre 1 hora y 30
minutos a 2 horas y consta de:
+ Parte practica: Entrenamiento en técnicas de relajación, respira-
ción y ejercicio.
+ Parte teórica: Algunos de los temasa tratar entre otros son:
- Información sobre el proceso del embarazo, parto, puerperio y
cuidados del recién nacido.
- Información sobre analgesia en el parto.
- Fomento de lactancia materna.
- Reforzar el protagonismo de la pareja en todo el proceso. Fa-
cilitar el acceso de la pareja a las sesiones.
- —Sies posible, visita al área de hospitalización.
- Facilitar la expresión de dudas y temores.

4. Eva uación anteparto

Existen diversos métodos de control del bienestarfetal anteparto.

41. Movimientos fetales

Es simple, económico y se puede aplicar a todas las gestantes. La técnica es sen-

cilla, la mujer tras la ingesta de algún alimento se coloca decúbito lateral izquierdo y
cuenta el número de movimientos fetales durante una hora, si es inferior a 3, conti-
nuará otra hora, si tiene menos de 3 por hora, en dos horas consecutivas la prueba
se considerará no satisfactoria, en tal caso hay que poner en marcha otros estudios
como eltest no estresante.

tos TEIEVaANios
LIalUs relevantes de la historia
UC (a SO ld cínica
Gi a de lo YESTAFtE
UE td gestante a.
a-=3 147
4.2. Monitorización cardiotocográfica
Consiste en el registro simultáneo de la actividad cardiaca fetal y la actividad uteri-
na, mediante la cardiotocografía electrónica.

Figura. Monitor cardiotocográfico

A. Métodos basales, denominados también no estresantes.

Introducida por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocui-

dady facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal in-
traútero. Consiste en el estudio de la respuesta de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) a los movimientosfetales o a la actividad uterina anteparto.
No hay evidencia científica que justifique la necesidad de utilizar estu-
dios del bienestar fetal anteparto antes de la 40* semana. Podría ser
aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del 11
trimestre, realización opcional de un test basal (monitorización cardio-
tocográfica no estresante) a partir de la 40? semana. Realmente no hay
evidencia científica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en
las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo
sobre la morbi-mortalidad perinatal.

Dtaaira lavanda ls htataría ata al ES ve]

Latos relevantes de la historia clinica de la gestante q.=D 148
po]
 a. Línea de base.

Representa la FCF media. Su frecuencia normal oscila entre 110-160

latidos por minuto.
Las alteraciones en la FCF basal son:

- —Taquicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal por

encima de 160 lpm.

Taquicardia basal FCF>160 lpm

Leve 160 lom
Moderada 160-180 lom
Grave >180 lom

- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal infe-

rior a 110 Ipm.

Bradicardia basal FCF<110 lpm

Leve 110-100 lom
Moderada 80-90 lom
Grave <80 lom

b. Variabilidad.
Las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias
los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos
de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por
la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo eléctrico cardiaco)
y la variabilidad a largo plazo (la ondulación en el trazado de la FCF
con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto).
Existe una causafisiológica de disminución de la variabilidad, en pe-
riodos de sueño (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad nor-
mal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.

: a
stos relevantesde la historia clínica de la gestante 0.9 149
: w
 Variabilidad Ritmo Amplitud
Normal Ondulatorio 5-25 Um
Aumentada Saltatorio >25 Um

Buena adaptación fetal, pero

puede llegar al agotamiento
Dismínuida Comprimido 5 Um.

No es patológico
Silente < 5 Um. Adaptación fetal
disminuida funcionalmente
(sueño, hipoxia fetal,
hipoglucemia materna)

Sinusoidal 2-5 Um

Es patológico (premorten)

C. Reactividad.

Sonlas alteraciones periódicas de la FCF, se definen como alteracio-

nes transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo
(desaceleraciones)de la linea de frecuencia cardiacafetal basal.
Desaceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal.

Aparecen en relación con la contracción uterina, son las altera-

ciones del registro de FCF que merecen estudiar más detallada-
mente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre
la línea base y el momento en que la desaceleración es máxima,
debe ser al menos de 20 lpm, además para ser consideradas de-
ben presentarse en varias contracciones (alteración periódica).
Existen tres tipos de desaceleración:
+ Desaceleración precoz: el patrón de la FCF refleja casi como en
un espejo la forma de la contracción uterina, el inicio de la de-
saceleración coincide con el inicio de la contracción y el final de
la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan
significado patológico, la causa parece ser el aumento de la ten-
sión intracraneal que se produce durante la contracción por com-
presión de la cabeza fetal.

m
vantes de la historia cínica de la gestante dm 150
: ul
» Desaceleración tardía: es como una imagen especular de la con-
tracción pero la desaceleración se inicia 15 segundos más tarde
queel inicio de la contracción y se prolonga másallá del final de
dicha contracción. No suelen ir precedidas ni seguidas de acele-
raciones.
Si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bra-
dicardia fetal persistente. Aparte del número y amplitud, las dos
caracteristicas que señalan un empeoramiento de la hipoxia son
aparición de taquicardia basal progresiva y la pérdida de variabili-
dadlatido a latido.
La desaceleración tardía traduce una disminución del aporte de
oxigenoal feto, se debe a una insuficiencia uteroplacentaria. Tie-
nen unclaro significado patológico.

+ Desaceleración variable: difiere de la precoz y la tardía, tanto en

el inicio en relación a la contracción, forma, amplitud y duración.
Son variables de una a otra. No reflejan de modo especular la
contracción.
En general, la caída de la FCF en las desaceleraciones precoces y
tardías, no suele sobrepasarlos 120 lpm, en las desaceleraciones
variables el limite inferior puede ser ampliamente sobrepasado.
Las desaceleraciones variables se diferencian también delas tar-
días por su principio y final, son más bruscos y frecuentemente
van precedidas y seguidas de una aceleracióntransitoria.
Es el patrón de FCF anormal, más frecuente.

antes ide la hietoría cónica de la pectante 0-3 151

(3
 Según se muestra en la Figura que corresponde a un trazado de
registro cardiotocográfico: el n* 1 correspondería a la linea de
base, el 2 a las aceleraciones,el 3 a la variabilidad, el 4 a desace-
leracióny el 5 a las contracciones.

Figura. Trazado de registro cardiotocográfico

Datosrelevantes de la historia cínica de la gestante ma

 Tabla. Clasificación de la ctg (cardiotocografia) en función de la frecuencia cardíaca fetal

Frecuencia
dd a Variabilidad E ;
Clasificación cardiaca Desaceleraciones Aceleraciones
(Um) (Um)
Cta tranquilizador 110-160 m 25 Ninguna Presentes

Ctg no tranquilizador 100-109 m <5 durante 40-90 * Deceleraciones *La ausencia de

' y ias
161-180 Um minutos variables típicas con ace AS
más del 50 % de transitorias en un
contracciones (durante registro, por otra
unos 90 minutos) parte normal, tiene
un significado
* Deceleración pd !
prolongada única (de
hasta 3 minutos)

Ctg anormal <100 Um <5 durante más *Deceleraciones

>180 Um de 90 minutos variables atípicas
con más del 50 % de
Patrón sinusoidal las contracciones O
>10 minutos desaceleraciones tardías
(DIPI!), ambas durante
más de 30 minutos

* Deceleración
prolongada única de >3
minutos

Ctg preterminal Ausencia total Cono sin deceleraciones

de variabilidad y o bradicardia
reactividad

Datosrelevantes de la historia cínica de la gestante sd 153

 Tabla. Definición de las categorías del registro cardiotocográfico

Registro normal Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura

clasificados como tranqulizadores
Registro sospechoso Registro de la FCF con1 criterio clasificado como no
tranquilizador y el resto tranquilizadores
Registro patológico Registro de la FCF con 2 o máscriterios no
tranquilizadores o 1 o más clasificado como anormal

El cardiotocógrafo debe tener correctamente establecida la fecha y la

hora.
El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la
mujer y la fecha.

- Prueba de oxitocina (prueba de Pose).

Descrita por Pose en 1969. Consiste en la investigación del comporta-
miento de la FCF al inducir contracciones uterinas mediante la adminis-
tración pautada de oxitocina. Debeutilizarse cuando la monitorización no
estresante ofrezca resultados prepatológicos o dudosos.
Se considera concluida al lograr 3-4 contracciones en 10 minutos, de 40-
60 segundosde duración o la aparición de una desaceleracióntardía.
La prueba es negativa (las caracteristicas de la FCF no se modifican),
positiva (desaceleraciones tardías asociadas con más de la mitad de con-
tracciones), prepatológica (desaceleraciones en menos de la mitad de
las contracciones), dudosa (desaceleraciones precoces o variables o se
produce una hiperestimulación).
El resultado va a determinar la conducta a seguir.

m
os relevantesde la historia clínica de la gestante a-=3 154
4.3. Perfil biofísico

Incorpora una ecografía en tiemporeal al registro basal. El objetivo es detectar la

existencia de compromiso fetal en un momento lo suficientemente precoz como
para poderevitar la muerte o la aparición de secuelas permanentes.
Manning desarrolló un perfil biofisico fetal que puntúa la presencia o ausencia
de cinco parámetros ecográficos básicos: movimientos respiratorios fetales, movi-
mientos corporales fetales, tonofetal, reactividad fetal, líquido amniótico. Una pun-
tuación de 8 o mayor es indicativa de bienestar fetal.

Tabla. Perfil biofisico de Manning

Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios Al menos un episodio de 30 seg Ausencia o duración <30 seg.

fetales durante 30 min de observación
Movimientos corporales Al menos 3 movimientos Menos de 3
fetales. (cuerpo/miembros) en 30 seg
Tono fetal Al menos un episodio de >25 lm
extensiónMlexión (miembro o BUENS AECINTE pErO
tronco) p
puede llegar al agotamiento
Reactividad fetal Al menos2 episodios de Menos de dos aceleraciones
aceleraciones asociadas a
movimientos fetales durante 20
minutos
Liquido amniótico Almenos una bolsa de más Menos de 2 cm
de 2 cm

sm
atos relevantesde la historia clinica de la gestante
taciralavriniao A ” A A ” sta A
a-=3 155
4.4. Utilización del Doppler en obstetricia

Es myy Útil para la investigación de la circulación uteroplacentaria y sus alteracio-

nes. Permite un estudio hemodinámico del feto y de la circulación uteroplacentaria
y completa el estudio biométrico y morfológico.
Enlos fetos con hipoxia crónica, se pueden detectar alteraciones compensato-
rias en el flujo cerebral y umbilical, disminuyen las resistencias vasculares intracra-
neales, coronarias y suprarrenales con aumento de las resistencias en el resto del
territorio fetal.
También sus aplicaciones en Ginecología referentes al diagnóstico diferencial
de masas anexiales y patología endometrial.

5. Exploración anteparto
La exploración debe ser completa: toma de constantes (pulso, t* y TA), maniobras
de Leopold, altura uterina y auscultación fetal o monitorizaciónfetal no estresante.
En ausencia de metrorragia, se efectuará un tacto vaginal que nos informa de
las caracteristicas del cuello uterino (dilatación, borramiento, consistencia, posición)
así como de la altura de la presentación respecto la pelvis (planos de Hodge). Nos
informará también de las caracteristicas morfológicas de la pelvis ósea y del canal
blando del parto. Nos permitirá confirmar la integridad de la “bolsa de las aguas”.
El grado de dilatación cervical se mide en centímetros (0-10), el borramiento
del cuello en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente
determinandola longitud en centimetros entreel orificio cervical interno y externo.
La técnica de la Amnioscopia, fue introducida por Saling en 1961 su finalidad
es la observación del líquido amniótico a través del canal cervical. La técnica es
sencilla y consiste en introducir a través del cuello, un amnioscopio del tamaño
adecuado, luego se retirará el mandril y se acoplará un sistema de iluminación que
permite la observación de las membranas.Ellíquido normal es transparente y claro
u opalescente.

: m
Datosrelevantesde la historia cínica de la gestante dm 156
E ww
6. Inmunización en el embarazo

En la consulta preconcepcional debería ser evaluado el cumplimiento del calendario

vacunal a todas las mujeres, previo al inicio de la gestación.

6.1. Las vacunas convirus vivos o atenuados

Las vacunas con virus vivos o atenuados están contraindicadas y no deben ser
administradas durante la gestación: sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, po-
liomielitis (tipo Sabin). Tras la vacunación debe transcurrir un período mínimo de 4
semanas antes deiniciar su embarazo.

6.2. Las vacunas convirus inactivados, las vacunas

bacterianas y los toxoides

Las vacunas convirus inactivados, las vacunas bacterianas y los toxoides, pueden
ser utilizados con seguridad durante embarazoy lactancia: difteria, tétanos, cólera,
meningococo, neumococo, hepatitis A, hepatitis B, rabia, poliomielitis (tipo Salk).

6.3. La vacunación frente a Influenza y gripe H1N1

La vacunaciónfrente a Influenza y gripe H1N1 debe ser ofertada a todas las gestan-
tes susceptibles de contagio, durante los periodos estacionales.

7. Clasificación de los fármacos para su uso durante

el embarazo
71. Clasificación de riesgo reproductivo (FDA)

Clase A:

Los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto

en el primertrimestre (no existe riesgo evidente en los trimestres poste-
riores) y la posibilidad de lesión fetal parece remota.

Laios relevanies de la hisioria cínica de ja gestante dm 157

 Clase B:

En estudios con animales no indican riesgo parael feto, pero no existen

estudios controlados sobre mujeres embarazadas o estudios de repro-
ducción con animales han demostrado efectos adversos que no están
confirmados en estudios controlados en gestantes en el primer trimestre
(y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores).

Clase C:

Estudios en animales han demostrado efectos adversos enel feto (terato-

génico) y no existen estudios controlados en mujeres. Los fármacos de-
ben administrarse sólo si el beneficio potencialjustifica el riesgo potencial
parael feto.

Clase D:

Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta

el empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo (si es necesario
en una situación de riesgo vital o enfermedad grave en que no pueden
prescribirse farmacos más seguros o éstos resultan ineficaces).

Clase X:

Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales

o existe evidencia de riesgo fetal basándose en la experiencia humana,
o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente
cualquier posible beneficio. El farmaco está contraindicado en mujeres
que estén o pudieran estar embarazadas.

Los fármacos incluidos en las dos primeras categorías pueden ser administra-
dos durante la gestación (clase A y B). Los de clase C y D cuando los beneficios
potenciales justifiquen los posibles riesgos para el feto (clase D, grave enfermedad
materna sin alternativas terapéuticas). Los farmacos del grupo X no debenutilizarse
nunca.

is ls tt al pytani ve]
Dios relevantes de ía NIistorta canica de ta gestante Q.-= 158
 Recomendaciones para la utilización de fármacos

N
durante el embarazo

Considerarla posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil.

Revalorar los posibles tratamientos activos cuando se conoce un nuevo
ad

embarazo.
Prescribir únicamente aquellos medicamentos necesarios.
Nm 06

Combatir la automedicación.
Desconfiar de la inocuidad de cualquier fármaco.
Evitar la prescripción de medicamentos con múltiples principios activos
en su composición.
Valorar el índice entre riesgo y beneficio, estableciendo claramente la
necesidad de tratar la enfermedad, dado que su no tratamiento puede ser
tan perjudicial para el feto como la administración de ciertos fármacos.
Utilizar preferentemente aquellos medicamentos de los que se disponga
mayor experiencia clínica y sean más seguros.
Evitar el uso de fármacosde reciente comercialización.
Utilizar la menordosis terapéutica eficaz y durante el menortiempo posible.
Considerar los cambios en la farmacocinética de los farmacos que apa-
recen durante el embarazoy tras el parto.
Asumir que las caracteristicas farmacocinéticas y farmacodinámicas del
feto no tienen por qué coincidir con las de la madre.

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