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    San Pedro de Trapiche

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    a ge o SECTOR ENERGIA Y MINAS : INSTITUTO. NACIONAL DE of E CONCESIONES Y CATASTRO MINERO ARCHIVO CENTRAL-\U.A;D3A aman beg Tis NOMBRE.DEL DERECHO MINERO SAN .PEDRO DEY TRAPICHE CODIGO 08.00032-05 FOLIOS NUMEROS Ot CONSTANCIA DE RECEPCION | ia al anne 08-00032-05 Datos de la Formulacion del Petitorta $$ = Fecha de Formulacon : 20/04/2005 Tioo de Tramite : PETITORIO MINERO | Hora de Formulacion — : 12:12 plea Nt. 125" dela Ley N° 77444 (azo de Subsanacién : 2 dias hébies) INSTIIDTONACIONAI.DE CONCESONES 'YCATASTRO MINERO Gate ees PETITORIO ¢ WS tii Foods jena ee F eae ee eins {Lugar de recepcion, fecha, hora y cédigo del derecho minero) PETITORIO MINERO Llenar con Ictea imprenta. Presente on arginal y 02 copias en Lima Ema {del INACC un original y 03 copias (Solicitud presentuda por PERSONA(S): NATURAL(ES); S 1. DATOS DEL PETITORIO ae NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: S]4in | |PlElp|2)o ble dale lelale [PLL | | ‘Giel nombre esti compussto por dos o mis palabras deje dy isle en blanco) ho utes rayas, puntos, ‘eomas u otros simbolas. No-use wn nombre igual a otro Dies Wtinerovigénte) % Melatica, No metilica Sustan¢ DATOS DEL AREA SOLIGITADA: DISTRITOS) ANANEA San ANTONIO ve _PUTINA \2ROVINCIAGS) DEPARTAMENTO) gee ge gg egg ge gg ev EEE EXTENSIONGhectvens) 100 hechavees Ceren hecloreas NUMERODELAHOIADELIGN: —_30- NOMBRE DELAHOJA: _LAAIN COMA DA 7] [8] + DS] escara_Y700 000 ZONA (CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA GUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACION| IDEL PETITORIO MINERO - LEA PREVIAMENTE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ADJUNTA 2. COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VERTICES DE LA(S) CUADRICULA(S) 0 POLIGONO: ‘(Courkids UTM relrd l Stem Gasca PSAD 5, Ig os tos dl aes emi ori VERTICE NORTE 1 By iBisle |b jojo}. [oo Heb I lela) b lel ¢ lo} a} 416 13} [22] 3 8) 1316}F} {2 jojo 0 |0) YEH 10/0} 0) al 18} [3|éjel jojofal . [alo YL ely Pees ef i IsSmtv10 4404 be Coxcegones o“~ PETITORIO me : 1 [ (08-00032-05 8 | i | 9 ETE ¥ HU a (TAR TIENE MAS DF 20 VERTICES, FOTOCOFTE ESTA PAGINA Y CONS (GUIENTES VERTICES. NOTA: SCL ARIEA ASOE COORDENADAS VIM 3. DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA NATURAL A)e PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO B).- DATOS PERSONALES: APELLIDO PATERNO PELEZ APELLIDO MATERNO CLApa NOMBRES Juan NACIONALIDAD : _PERUONO LE, DNIO CARNE DEEXT.: . “O2Y¥0G 773 ASTADO CIVIL : solTEAd EMAIL (*) : suenpe 20690) hatmarl> ccm TELEFONO (*) FIRMA () opcional. ©) DOMICILIO LEGAL We. salaverty./23 Ceradeo Av, Jeo CalléN° ‘Urbanizacién Ivliac San Lomen Fun Distrito Provincia Departamento L D). DATOS DEL. CONYUGE APELLIDO PATERNO- -APELLIDO MATERNO ‘NOMBRES ‘NACIONALIDAD Fs LE, DNIO CARNE DE EXT. : SEPARACION DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCION: N"DEASIENTO_FICHA INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE. NOTA: Sel Petitorio es solcitado por dos 6 més Personas Naturales fotocopie ésta pigina y consigne los datos soBitados 4.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA JURIDICA A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO % B). DATOS DE LA PERSONA JURIDICA. RAZON SOCIAL (Colocar el nambre cone que figura ena escritars de constitadion) RUC. ‘TELEFONO (*) E-MAIL (*) ‘N° DE RESOLUCION: (Gis eratase de SMIRL copfuida de oficio por of INACG) (©) opeional. C).- DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS NDE FICHA NDE ASIENTO REGISTROS PUBLICOS DE D)- DOMICILIO LEGAL ‘Ay, Jro Calle N® Urbanizacién Distrito Provincia Departamento E)- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO NOMBRES ‘NACIONALIDAD LE, DNIO CARNE DE EXT FIRMA DATOS DE INSCRIPCION DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS REGISTROS PUBLICOS NDE FICHA DE ASIENTO REGISTROS PUBLICOS DE. NOTA: Siel Patitori os slletade por dos 8 mis Personas JuridicsFtocopie sta pigha yconsigoe ls datos slices 3.- DATOS DEL PETICIONARIO- | Taree || FOLIOS | TEAS CUATRO NuMERos _0. PERSONA NATURAL EL PETITORIO b yO |% A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIO! B)~ DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO- ApATI Comp APELLIDO MATERNO OSACEN NOMBRES RAMON NACIONALIDAD, PERUENA LE, DNLOQARNEDEEXT."S 2G yey ego ESTADO CIVIL COSADO E-MAIL (*) TELEFONO (*) GELS OF. FIRMA *opsicel ©)- DOMICILIO LEGAL Av. Simon Bole 1440 CEALADO ‘Av, JO Caen” Urbanizacién Pu no Po no Pin Distrito Provincia Departamento D)- DATOS DEE CONYUGE APELLIDO PATERNO- MiLbNDO APELLIDO MATERNO CONLES NOMBRES Anpe NACIONALIDAD PERUEND LE,, DNIO CARNE DE EXT. 29 Y61EX | SEPARACION DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCION: N* DE ASIENTO__FICHA__. INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE, i ia NOTA: Siet Pettorio es solictado por doy 6 mas Personas Naturales fatocope éta pina y consigne ls datos solicitados 4.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA JURIDICA A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO % B)- DATOS DE LA PERSONA JURIDICA RAZON SOCIAL, ‘Colocar el nombre con el que figura ena escritura de consticucion) RUC. ‘TELEFONO (*) EMAIL (*) N° DE RESOLUCION IMBtigconsttuida de ofeio por AINACC) (ise eratase: (*)opeions ©) DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS NDE FICHA N°DE ASIENTO. REGISTROS PUBLICOS DE. D)- DOMICILIO LEGAL Ay, Jro Calle Urbanizacion Distrito Provincia Departamento E)- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL. APELLIDO PATERNQ APELLIDO MATERNO NOMBRES. NACIONALIDAD LE. DNIOCARNE DE EXT FIRMA, DATOS DE INSCRIPCION DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS REGISTROS PUBLICOS N*DE FICHA N°DEASIENTO REGISTROS PUBLICOS DE NOTA: Set Pettori ex neta por dos mais Personas Juridica fotocopie Eve pina y consign fs datos selicitades 3. DATOS DEL PETICIONARIO faa eet | NUMEROS, | PERSONA NATURAL [ouos 'A)- PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO BbIel.. B)- DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO. HIGVELOB, APELLIDO MATERNO LAURO NOMBRES Haaio NACIONALIDAD PERSO LE, DNIO CARNE DE EXT. © 7QY9S3OO ESTADO CIVIL SoLTeso EMAIL (*) mnariass figveroSy@ hoTipat] Com TELEFONO (*) 32622) FIRMA hopcion C).- DOMICILIO LEGAL Capiten Morenbe Y32. Ley Kalle Av. Irig Calle N° Urbanizacion Puno Puno Porno Distrito Provincia Departamento D).- DATOS DEL CONYUGE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD LE., DNIO CARNE DE EXT. : SEPARACION DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCION: N°DE ASIENTO.______FICHA INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE. PEPE Eee ear c eee NOTA: Si

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