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Planilla Inscripción1

Este documento es una planilla de inscripción para el estudiante Luis Alejandro González Camacaro en el Colegio Nuestra Señora de Lourdes en Guanare, Venezuela para el año escolar 2019-2020. La planilla incluye datos personales del estudiante y sus padres, información de contacto, datos médicos, y la firma del representante legal para la inscripción.

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Planilla Inscripción1

Este documento es una planilla de inscripción para el estudiante Luis Alejandro González Camacaro en el Colegio Nuestra Señora de Lourdes en Guanare, Venezuela para el año escolar 2019-2020. La planilla incluye datos personales del estudiante y sus padres, información de contacto, datos médicos, y la firma del representante legal para la inscripción.

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A.C.

COLEGIO NUESTRA SEÑORA DE LOURDES


AV. 23 DE ENERO #L-94 (MISIONEROS JOSEFINOS)
GUANARE ESTADO PORTUGUESA
Teléfono: 02572515720 Foto del Estudiante Foto del Representante
Correo: COLEGIOLOURDESGUANARE@GMAIL.COM/ CÓDIGO AVEC 14003

http://colegio.com.ve/colegiocatoliconuestrasenoradelourdes

PLANILLA DE INSCRIPCION
ESTUDIANTE REGULAR
AÑO ESCOLAR 2019-2020

DATOS DEL ESTUDIANTE ACTIVO CURSO ACTUAL: I NIVEL


NOMBRES APELLIDOS CEDULA
LUIS ALEJANDRO GONZALEZ CAMACARO no posee
FECHA NAC. EDAD SEXO TELEFONO CORREO ELECTRONICO
03/08/2016 3 M 04125046828
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO ESTATURA PESO
GUANARE PORTUGUESA VENEZUELA 98 Cm 12 Kg
ESTADO DE DOMICILIO MUNICIPIO DE DOMICILIO PARROQUIA DE DOMICILIO
PORTUGUESA GUANARE GUANARE
POBLACIÓN URBANIZACIÓN
GUANARE GUANARE
TIPO DE VIA VIA
CALLE CALLE
TIPO DE VIVIENDA UBICACION DE LA VIVIENDA
CASA BARRIO
CONDICION DE LA VIVIENDA CONDICION DE INFRAESTRUCTURA
PROPIA PAGADA BUENA
DIRECCION DOMICILIARIA
GUANARE
OBSERVACIONES

OTROS DATOS
BECA CANAIMA SERIAL DE CANAIMA
NO NO 0

FICHA MEDICA
TIPO DE SANGRE VACUNAS OPERACIONES ENFERMEDADES
0RH+ TODAS LAS DE SU EDAD NINGUNA NINGUNA
MEDICAMENTOS ALERGICO A TRATAMIENTO
NINGUNO NINGUNA NINGUNO
CONDICIÓN MEDICA
NIñO SANO

CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA


TRANSPORTE ESCOLAR

1-NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO TELEFONO


VILMA GONZALEZ TIA 04247665200
2-NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO TELEFONO
PAOLA BEATRIZ CAMACARO MORENO MAMá 04143523627
3-NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO TELEFONO

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTIVO


24-09-2019 http://colegio.com.ve/colegiocatoliconuestrasenoradelourdes 1 de 3
NOMBRES APELLIDOS CEDULA
PAOLA BEATRIZ MORENO CAMACARO 25648792
CORREO ELECTRONICO 1 CORREO ELECTRONICO 2
beatrizzgon01@gmail.com Beatrizzgon01@gmail.com
CELULAR 1 CELULAR 2 TLF. FIJO 1 TLF. FIJO 2
04143523627 04125046828 02572516049 02572516049
ESTADO DE DOMICILIO MUNICIPIO DE DOMICILIO PARROQUIA DE DOMICILIO
PORTUGUESA GUANARE GUANARE
POBLACIÓN URBANIZACIÓN
SANTA MARIA SOL DEL ESTE
TIPO DE VIA VIA
AVENIDA SIMON BOLIVAR
DIRECCION DOMICILIARIA
SANTA MARIA, UR SOL DEL ESTE SECTOR C, CALLE 3 CASA 61.

OCUPACIÓN LUGAR TRABAJO TELEFONO INGRESO


COMERCIANTE URB. SOL DEL ESTE 02572516049 75000
DIRECCION TRABAJO
URBANIZACION SOL DEL ECTE C CALLE 3 CASA 61

DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS CEDULA FECHA NAC EDAD
PAOLA BEATRIZ CAMACARO MORENO 25648792 07/06/1993 26
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO
BARQUISIMETO LARA VENEZUELA
CORREO ELECTRONICO CELULAR TLF. FIJO ESTADO CIVIL
paolagonzz01@gmail.com 04143523627 04143523627
DIRECCION DOMICILIARIA
URBANIZACIóN SOL DEL ESTE
OCUPACIÓN LUGAR TRABAJO INGRESO
COMERCIANTE CASA 60000
DIRECCION TRABAJO
URBANIZACIóN SOL DEL ESTE
OBSERVACIONES DE LA MADRE
NINGUNO

DATOS DEL PADRE


NOMBRES APELLIDOS CEDULA FECHA NAC EDAD
JOSE LUIS GONZALEZ CATIRE 17390765 13/12/1985 34
CIUDAD DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO
GUANARE PORTUGUESA VENEZUELA
CORREO ELECTRONICO CELULAR TLF. FIJO ESTADO CIVIL
catirejose02@gmail.com 04125046828 04125046828
DIRECCION DOMICILIARIA
URBANIZACIóN SOL DEL ESTE
OCUPACIÓN LUGAR TRABAJO INGRESO
INGENIERO CENTRAL RíO GUANARE 60000
DIRECCION TRABAJO
SECTOR GATO NEGRO
OBSERVACIONES DEL PADRE
NINGUNO

24-09-2019 http://colegio.com.ve/colegiocatoliconuestrasenoradelourdes 2 de 3
OBSERVACIONES RECIBIDO POR EL COLEGIO

firma y sello del colegio

24 / 09 / 2019
FECHA FIRMA REPRESENTANTE

NOTA:
sacramento del estudiante

24-09-2019 http://colegio.com.ve/colegiocatoliconuestrasenoradelourdes 3 de 3

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