Duodenopancreatectomía Cefálica

E–40-880-B
Duodenopancreatectomía cefálica
E. Buc, A. Sauvanet
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la resección pancreática que se realiza

con más frecuencia. Sus indicaciones, que antes eran sobre todo el adenocarcinoma y
la pancreatitis crónica, se han diversificado debido a la aparición de tumores benignos
o malignos de otros tipos, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma.
Esta intervención combina la necesidad de seleccionar las indicaciones (para limitar el
riesgo de resecciones «inútiles» o «excesivas»), los pacientes (debido al aumento de la
mortalidad con la edad y con algunas enfermedades concurrentes), las posibles difi-
cultades técnicas (por las relaciones estrechas de la cabeza del páncreas con los vasos
digestivos) y una morbilidad significativa que requiere una buena colaboración entre dis-
tintos especialistas (cirujanos, reanimadores, radiólogos, radiólogos intervencionistas y,
en ocasiones, endoscopistas intervencionistas). En los últimos años, se han introducido
diversas variantes respecto a la extensión de la exéresis y las modalidades de recons-
trucción, con el fin de mejorar la radicalidad de la resección en los casos de cáncer, de
limitar el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de mejorar el resultado funcional a
largo plazo.
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Palabras clave: Duodenopancreatectomía cefálica; Resección venosa;

Conservación del píloro; Anastomosis pancreaticoyeyunal; Anastomosis pancreaticogástrica;
Intubación del conducto pancreático
Plan Introducción
■ Introducción 1 La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) consiste en
■ Preparación, colocación, instrumental y vías la resección en monobloque de la cabeza del páncreas,
de acceso 2 el marco duodenal, con o sin la región antropilórica,
■
y la porción distal de la vía biliar principal (conducto
Descripción de la técnica habitual: DPC con
colédoco, CC) (Fig. 1). Está indicada para tumores malig-
antrectomía, efectuada «de delante hacia atrás»,
nos o benignos o para enfermedades no neoplásicas del
y reconstrucción mediante anastomosis
páncreas cefálico, pero también para tumores coledo-
pancreaticoyeyunal 2
cianos, ampulares o duodenales. Esta resección es más
Exploración 2
complicada desde el punto de vista técnico y conlleva
Resección «de delante hacia atrás» 5
más morbilidad que las exéresis del cuerpo y de la cola.
Reconstrucción 7
Cuando está indicada para tumores pancreáticos malignos
Peritonización y drenaje 9
o lesiones inflamatorias avanzadas (pancreatitis crónica
Fin de la intervención 10
complicada), presenta dificultades relacionadas con la
■ Variantes 10 disección o incluso con la resección de los vasos. En
Circunstancias especiales 10 raras ocasiones, en caso de cáncer, puede incluir la exé-
Variantes según la extensión de la exéresis 12 resis de órganos adyacentes. La DPC puede provocar
Según las modalidades de reconstrucción 16 varias complicaciones abdominales que conviene diag-
nosticar y tratar de forma precoz. Desde el punto de
vista técnico, la DPC se ha realizado durante muchas
décadas según las modalidades descritas por Whipple y
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume E–40-880-B 2012
doi:10.1016/S1282-9129(12)61071-X
E–40-880-B Duodenopancreatectomía cefálica
Figura 1. Duodenopancreatectomía cefálica: límites de resec-

ción en caso de conservación antropilórica (1) y en caso de
antrectomía (2).
Child. En los últimos años se han introducido diversas

variantes referentes a la extensión de la exéresis y las
modalidades de reconstrucción para mejorar la radicali-
dad de la exéresis en los pacientes oncológicos, limitar el
riesgo de complicaciones inmediatas o mejorar el resul- Figura 2. Vías de acceso de la duodenopancreatectomía cefá-
tado funcional a largo plazo. Debido a la complejidad lica: incisión medial o bisubcostal; a la izquierda, la incisión
de las fases de exéresis y reconstrucción, en la actua- bisubcostal sólo suele afectar al músculo recto del abdomen.
lidad la DPC sólo se realiza por laparoscopia en casos
excepcionales.
Descripción de la técnica
habitual: DPC con
Preparación, colocación, antrectomía, efectuada «de
instrumental y vías delante hacia atrás», y
de acceso reconstrucción mediante
La DPC no requiere ninguna preparación digestiva espe- anastomosis
cial. Si existe una estenosis duodenal, se coloca una sonda
nasogástrica de descompresión antes de la intervención pancreaticoyeyunal
(para mejorar la comodidad del paciente y reducir el
riesgo de aspiración durante la inducción anestésica). La resección más difundida es una DPC con antrec-
Dependiendo de la enfermedad causal y del estado nutri- tomía, seguida de una reconstrucción por anastomosis
cional del paciente, se debe plantear una realimentación pancreaticoyeyunal y montaje de Child. La descripción
por vía enteral o parenteral y/o una inmunoalimen- siguiente corresponde a una exéresis por un cáncer
tación. periampular.
El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas
juntas y los brazos separados a 90◦ . El brazo derecho puede
colocarse a lo largo del cuerpo, lo que permite que un Exploración
segundo ayudante se coloque a la izquierda del cirujano.
Se puede poner un rodillo bajo la unión toracolumbar El objetivo de este tiempo consiste en buscar las con-
para exponer mejor la región celíaca. El cirujano se sitúa traindicaciones de la DPC, sobre todo de tipo oncológico,
a la derecha del paciente, y el primer ayudante y el ins- antes de los «puntos de no retorno» de la resección, que
trumentista a la izquierda. Un segundo ayudante situado son la sección pancreática y las secciones gástrica y yeyu-
a la derecha o a la izquierda del cirujano puede ser útil nal.
en las DPC complejas (por ejemplo, con reconstrucción En caso de DPC por un adenocarcinoma, indepen-
vascular). dientemente de su origen, debe buscarse la presencia
Además del instrumental clásico de la cirugía digestiva, de metástasis que contraindiquen la resección antes de
se debe poder disponer con rapidez de un instru- cualquier procedimiento de disección. El hígado se ins-
mental vascular que conste como mínimo de pinzas pecciona y se palpa en busca de metástasis, que suelen ser
medianas y pequeñas, de portaagujas y de pinzas de pequeñas. La utilidad de la ecografía intraoperatoria sis-
disección finas, así como de hilo monofilamento de temática no se ha demostrado. La cavidad abdominal se
5/0 y 6/0. inspecciona de forma metódica región por región, desen-
La vía de acceso clásica es una incisión subcostal dere- rollando el intestino delgado y el mesenterio, en busca de
cha prolongada hacia la izquierda (Fig. 2). En caso de carcinomatosis peritoneal o de adenopatías sospechosas.
DPC por un cáncer en la que se acceda primero a la Las lesiones sospechosas de metástasis deben extirparse y
arteria mesentérica superior (AMS) y/o con una probable analizarse mediante un estudio histológico intraoperato-
resección venosa mesentericoporta, la incisión subcos- rio. En caso de metástasis de adenocarcinoma, la DPC no
tal debe ser lo bastante larga a la derecha para permitir está indicada y la muestra histológica del nódulo hepático
una buena visión lateral sobre los vasos mesentéricos. En o peritoneal suele constituir la única prueba del cáncer
los pacientes longilíneos y si la intervención no plan- antes de la quimioterapia. El mesocolon transverso se
tea a priori dificultades especiales, puede ser preferible levanta para inspeccionar la raíz del mesenterio y buscar
una incisión medial, en ocasiones limitada a la región una invasión del mesocolon transverso derecho. El bloque
supraumbilical. duodenopancreático sólo puede explorarse con precisión
El acceso laparoscópico se ha usado muy poco en la después de un despegamiento coloepiploico y duodeno-
DPC [1] y no se puede considerar una técnica estándar. pancreático.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Duodenopancreatectomía cefálica E–40-880-B
Figura 4. Despegamiento duodenopancreático: éste se lleva

hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior, lo que expone la
cara posterior del bloque duodenopancreático, así como la vena
renal izquierda, el origen de la arteria mesentérica superior y el
del tronco celíaco.
Figura 3. Exposición de la cabeza y del cuerpo del páncreas,

por despegamiento coloepiploico, que permite rechazar el estó-
mago en sentido superior, despegamiento duodenopancreático deno: esta abertura debe cerrarse, porque está situada a la
y descenso del ángulo cólico derecho. derecha del eje venoso mesentericoporta y, por tanto, es
demasiado lateral para que ayude al ascenso de la primera
asa yeyunal durante el restablecimiento de la continui-
dad. Una vez que la raíz del mesocolon transverso derecho
Despegamiento coloepiploico y el ángulo cólico derecho se han descendido, se puede
Se comienza en la parte media del colon transverso y finalizar la movilización del duodeno distal y del proceso
se continúa de izquierda a derecha; permite la abertura unciforme mediante una incisión de la línea de reflexión
de la trascavidad de los epiplones (bolsa omental) y la peritoneal que los rodea, tras lo que se individualiza el
exposición de la cara anterior del páncreas (Fig. 3). La borde derecho de la VMS.
continuación del despegamiento hacia la derecha permite
la exposición del tronco venoso gastrocólico de Henle,
que es la confluencia de las venas gastroepiploica derecha Verificación de la ausencia de extensión
(situada en la parte superior del despegamiento), cólica
superior derecha (situada en la parte inferior del des-
tumoral a los vasos mesentéricos y a la raíz
pegamiento, en el mesocolon transverso) y, a menudo, del mesenterio
cólica media (situada en la parte inferior del despega- Para realizar esta verificación, hay que disecar la VMS
miento, medial a la previa). Durante toda la intervención, por delante del proceso unciforme pancreático y después
es absolutamente necesario limitar la tracción sobre por detrás del istmo. Las venas pancreaticoduodenales
estas venas para evitar su desinserción, que causaría una que desembocan en el borde derecho de la VMS se sec-
hemorragia a veces difícil de controlar si el propio tronco cionan entre ligaduras montadas de hilo monofilamento
venoso se desinsertase de la vena mesentérica superior 4/0. La vena gastroepiploica derecha también se secciona
(VMS). en su terminación entre dos ligaduras montadas, de modo
que se expone toda la cara anterior de la VMS. La disec-
Despegamiento duodenopancreático (o ción se continúa en sentido lateral y después por detrás
de la VMS en la vertical del proceso unciforme del pán-
maniobra de Kocher) creas. Luego, se prosigue con cuidado en sentido superior,
La movilización posterior, de afuera hacia dentro, del por detrás del istmo pancreático (Fig. 5). En esta fase se
bloque duodenopancreático permite verificar la ausen- buscan posibles adherencias tumorales al eje mesenteri-
cia de adherencias al plano vascular retroperitoneal (vena coporta y hay que continuar hasta la terminación del
cava inferior, aorta). Para movilizar el duodeno terminal, tronco esplenomesaraico sobre el borde izquierdo de la
este despegamiento suele tener que asociarse a un des- VMS, evitando provocar cualquier tipo de lesión, pues la
censo del ángulo cólico derecho (Fig. 3). Los ganglios hemostasia sería más difícil porque no es posible efectuar
interaorticocavos y preaórticos con aspecto macroscópico un pinzamiento portal y esplénico. La disección circunfe-
sospechoso deben resecarse y remitirse para su estudio his- rencial de la VMS también permite buscar una extensión
tológico intraoperatorio. No se ha evaluado la utilidad de a la raíz del mesenterio y a la del mesocolon transverso
una exéresis ganglionar limitada y sistemática a este nivel. derecho, y después movilizar la VMS hacia la derecha
Este despegamiento debe continuarse en sentido medial para exponer por detrás de ella la lámina retroportal loca-
hasta la aorta y sus ramas anteriores (AMS y tronco celíaco lizada por la palpación del borde izquierdo del proceso
[TC]), en sentido superior hasta por detrás del pedículo unciforme y de los latidos de la AMS (Fig. 6). La lámina
hepático y a la región celíaca derecha y en sentido inferior retroportal y la AMS también deben palparse por detrás
hasta la unión duodenoyeyunal, llegando al espacio infra- (Fig. 7). Cualquier duda sobre la extensión tumoral a
mesocólico (Fig. 4). La movilización de la rodilla inferior estas dos estructuras obliga a cambiar de técnica; se pre-
se realiza por detrás del mesocolon derecho procurando fiere entonces una disección «de atrás hacia delante» (o
no lesionar los vasos espermáticos. La fascia de Treitz, que disección «en primera intención» de la AMS) (cf. infra),
a menudo está vascularizada, se secciona y su hemostasia porque una invasión de la AMS demostrada por histo-
se realiza por coagulación. En los pacientes poco corpulen- logía intraoperatoria es una contraindicación absoluta
tos, el mesocolon transverso derecho es translúcido y se a la resección para la práctica totalidad de los autores
abre con facilidad por delante del ángulo inferior del duo- (cf. infra).

Figura 8. Disección de la arteria hepática en el pie del pedí-

culo hepático, que incluye la hoz de la arteria hepática común
(expuesta después de la disección de los ganglios homónimos) y
el origen de la arteria hepática propia y de la arteria gastroduode-
nal. La exposición se ha mejorado mediante la ligadura-sección
de la arteria gástrica derecha (pilórica). El tronco porta es visible
Figura 5. Inicio de la tunelización retroístmica: disección entre el borde superior del istmo y la hoz de la arteria hepática
ascendente a partir de la cara anterior de la vena mesentérica común.
superior, cuya exposición se facilita por la ligadura-sección de la
terminación de la vena gastroepiploica derecha y de las venas
pancreáticas anteriores. el comienzo de la arteria esplénica. En el pie del pedículo
hepático, se diseca el origen de la arteria hepática común
y de la arteria gastroduodenal. A continuación, hay que
asegurarse de la ausencia de invasión arterial. Esta explo-
ración arterial requiere una disección de las adenopatías
desde el borde izquierdo del pedículo hepático hasta el
borde derecho del TC y, si es preciso para mejorar la expo-
sición, la ligadura-sección de la arteria gástrica derecha
(pilórica) en su origen, sobre la arteria hepática propia o
su rama izquierda (Fig. 8). La presencia de una adenopatía
sospechosa por su aspecto macroscópico obliga a realizar
un estudio histológico intraoperatorio que, si es positivo,
empeora en gran medida el pronóstico a largo plazo y
puede hacer que contraindique la resección según el con-
Figura 6. Movilización de la vena mesentérica superior por
texto (edad, enfermedades concurrentes, otros datos de
delante del proceso unciforme: las colaterales a la derecha de la
la exploración). Se debe confirmar la existencia de una
vena mesentérica superior se han ligado y seccionado. La vena
adherencia tumoral a la arteria hepática mediante histo-
se moviliza hacia la izquierda, lo que permite exponer el trayecto
logía intraoperatoria, lo que también contraindicaría la
de la arteria mesentérica superior y la lámina retroportal.
DPC según casi todos los autores. Esta disección arterial y
el vaciamiento permiten aislar la cara anterior del tronco
1 2 3
porta. Al descender el istmo pancreático, aparece el borde
superior de la confluencia esplenoportal, lo que permite
«alcanzar» la disección inferior retroístmica de la VMS y
verificar la ausencia de extensión venosa significativa. En
esta etapa, hay que procurar no lesionar la vena gástrica
izquierda (coronaria estomáquica) que desemboca en el
tronco porta por encima de la confluencia. Las maniobras
descritas con anterioridad no permiten una exploración
4
de la cara posterior y, en menor grado, del borde dere-
5 cho de la confluencia esplenomesaraica. Si es preciso, la
exploración del tronco porta y de la confluencia puede
Figura 7. Palpación de los límites del tumor y de la lámina mejorarse mediante:
retroportal por detrás. El cirujano identifica el borde izquierdo de • la sección de la arteria gastroduodenal tras una prueba
la parte anterior del tumor con el pulgar de la mano izquierda y de pinzamiento, para verificar la ausencia de estenosis
con los otros dedos verifica que esté a distancia del trayecto de significativa del TC;
la arteria mesentérica superior. 1. Duodeno; 2. tumor; 3. vasos • la sección del CC, que permite exponer el borde derecho
mesentéricos superiores; 4. aorta; 5. vena cava inferior. del tronco porta y que no constituye un «punto de no
retorno», pues el CC puede derivarse al duodeno o el
yeyuno si se demuestra una contraindicación para la
Exploración del pedículo hepático y del exéresis.
borde superior del istmo en busca de una Si existen adherencias tumorales no disecables de la
extensión vascular o, en ocasiones, pared venosa, la resección no está contraindicada, pero
hay que modificar la estrategia de resección (cf. infra).
ganglionar En esta etapa de la intervención, el bloque duodenopan-
Después de abrir la porción flácida del epiplón menor, se creático está movilizado por completo. La resecabilidad se
libera la arteria hepática común hasta el TC y se separa del aprecia de forma óptima. Si no existen contraindicacio-
borde superior del istmo pancreático. Hay que identificar nes, puede comenzar la resección propiamente dicha.

Figura 9. Disección del pedículo hepático y sección del con-

ducto colédoco. La vesícula se despega, el conducto hepático
Figura 10. Sección gástrica. Después de la sección de las arca-
común se secciona y el colédoco se desciende. El descenso
das de las curvaturas mayor y menor, se realiza la sección gástrica
del bloque duodenopancreático también requiere la ligadura-
con una grapadora, efectuando una antrectomía.
sección de la arteria gastroduodenal.
todo si está contaminada (DPC por ampuloma o proce-
Resección «de delante hacia atrás» dimiento endoscópico biliar preoperatorio) [2, 3] . Si existe
una prótesis biliar, se retira, y el CC distal se liga o se
La resección «de delante hacia atrás» es la más lógica pinza para evitar la contaminación bacteriana y tumo-
desde el punto de vista anatómico, porque permite mejo- ral del campo quirúrgico. Una posible arteria hepática
rar la exposición a medida que las estructuras anatómicas derecha originada en la AMS o en la rama derecha de
se seccionan y terminar la exéresis por la parte más com- la arteria hepática media (en caso de bifurcación precoz),
plicada, que es la sección de la lámina retroportal en el que se haya sospechado en las pruebas de imagen preope-
borde derecho de la AMS. Sin embargo, esta secuencia ratorias, se puede identificar en ese momento por detrás
tiene el inconveniente de ser potencialmente hemorrá- del CC seccionado, y se diseca procurando identificar su
gica, porque la pieza mantiene la perfusión por las arterias trayecto hasta su origen, ligando las posibles colaterales
pancreaticoduodenales posteriores hasta el final de la pancreáticas.
resección, después de haber perdido su drenaje venoso
por las ligaduras sucesivas de las colaterales de la VMS. Vaciamiento ganglionar
Tiempo pedicular Los vasos del pedículo hepático se esqueletizan para per-
mitir un vaciamiento ganglionar, que se inicia durante la
Comienza con una colecistectomía después de ligar y disección de la arteria hepática común y se prolonga por el
seccionar de forma selectiva el conducto cístico y la arte- pedículo, denudando la arteria hepática propia, el tronco
ria cística. Hay que tomar una muestra de bilis para su porta y una posible arteria hepática derecha, por debajo
estudio bacteriológico con el fin de orientar la antibioti- del plano que pasa por el borde inferior de la convergen-
coterapia perioperatoria o postoperatoria si se producen cia biliar superior. La arteria hepática propia se moviliza
complicaciones infecciosas abdominales. Esta muestra después de seccionar entre ligaduras:
es indispensable en caso de endoprótesis biliar o de • la arteria gástrica derecha (pilórica), que es su principal
ampuloma, debido a la frecuencia elevada de los microor- colateral pedicular;
ganismos biliares resistentes a los antibióticos [2] . Si existe • la arteria gastroduodenal, que se identifica en el borde
un adenocarcinoma pancreático, biliar (a veces difícil de superior del páncreas; esta arteria sólo se liga y se sec-
diferenciar del pancreático sólo con pruebas de imagen) ciona después de hacer un pinzamiento de prueba que
o ampular, se debe seccionar el CC por encima de la con- confirme la ausencia de una estenosis significativa en
fluencia biliar inferior, realizando un estudio histológico el origen del TC (cf. infra).
intraoperatorio en busca de una proliferación tumoral La disección arterial se debe prolongar por lo general en
epitelial (posible en caso de ampuloma o de colangio- sentido superior, entre las ramas de división de la arteria
carcinoma), o localizar la confluencia biliar superior para hepática propia. El tronco porta pedicular se libera en toda
seccionar el CC en su borde inferior, lo que permite no su longitud de forma circunferencial y la vena gástrica
tener que realizar un estudio histológico intraoperatorio derecha (pilórica) se liga en su terminación. Los tractos
(Fig. 9). Por los mismos motivos (posibles lesiones tumo- celuloganglionares se ligan con suturas o con clips en la
rales plurifocales), está teóricamente justificado realizar parte alta del pedículo para limitar el riesgo de linforrea
una resección en monobloque de la vesícula biliar y del postoperatoria.
CC en caso de cáncer biliar o ampular. En cambio, si hay
una enfermedad de origen pancreático indudable (tumor Antrectomía
intraductal papilar mucinoso del páncreas, tumor endo-
crino), sobre todo si es benigna y no dilata el CC, es posible Los vasos de la curvatura gástrica menor se seccionan
seccionar éste en el borde superior del páncreas con el fin entre ligaduras a unos 4 cm en sentido proximal del píloro,
de disponer de un mayor diámetro para realizar la anas- a nivel de la pata de ganso. La arteria y la vena gastroe-
tomosis biliodigestiva. piploicas derechas también se seccionan al mismo nivel
de la curvatura gástrica mayor, y el epiplón dividido en
Colocación de una pinza de bulldog la vertical, resecando el cuerno epiploico derecho y los
ganglios gastroepiploicos derechos. La antrectomía se rea-
atraumática en la porción proximal del liza por sección-grapado con una grapadora mecánica, o
colédoco mediante sección manual con ligaduras montadas aplica-
Se realiza para llevar a cabo la hemostasia temporal de la das de los vasos submucosos con hilo reabsorbible 4/0 o
pared biliar y evitar un flujo de bilis en el abdomen, sobre 5/0 (Fig. 10).

1
2
Figura 12. Liberación y descruzamiento del ángulo duode-

Figura 11. Sección ístmica. La sección se realiza con un bisturí noyeyunal por detrás de los vasos mesentéricos superiores. La
frío, protegiendo el plano venoso con una pinza grande. primera asa yeyunal se ha seccionado lo bastante lejos del ángulo
duodenoyeyunal para permitir realizar después las anastomosis
sin tensión. El ligamento de Treitz se ha seccionado a la izquierda
Sección pancreática de la arteria mesentérica superior. El ángulo duodenoyeyunal se
El istmo pancreático debe despegarse ampliamente del moviliza en la mayoría de las ocasiones en contacto con el intes-
eje mesentericoporta y de la confluencia esplenoportal. tino delgado (1) o, si no, siguiendo los primeros vasos yeyunales
Para limitar la hemorragia durante la sección pancreática, y el borde izquierdo de la arteria mesentérica superior (2).
se colocan hilos monofilamento 4/0 montados con aguja
de forma sucesiva en el borde inferior y después superior del ángulo duodenoyeyunal, después de haber verificado
de la cara corporal del istmo, ligeramente sobre su borde que el fondo de saco yeyunal puede ascenderse hasta la
posterior, para interrumpir las arcadas arteriales pancreá- sección del CC, y se cierra en su vértice con una grapa-
ticas. En el lado cefálico, se pueden colocar los mismos dora mecánica, tras lo que se refuerza con una sutura
puntos, o bien situar una pinza vascular que permita la continua de hemostasia o de enterramiento. La sección
hemostasia de la zona de sección y limitar, en teoría, la retrógrada del mesenterio a ras del borde mesentérico de
diseminación de las células tumorales. El istmo se sec- la primera asa libera esta última del borde izquierdo y
ciona con un bisturí frío o con tijeras en la vertical del eje después de la cara posterior del eje mesentérico superior
mesentericoporta, protegiendo en ocasiones este último (Fig. 12). A continuación, se completa su movilización
con una valva maleable estrecha o con unas pinzas gran- hasta la cuarta porción del duodeno. En los pacientes que
des (Fig. 11). En el lado del cuerpo, la zona de sección tienen un mesenterio grueso, hay que procurar que las
debe sangrar, con puntos de hemorragia arteriales identi- ligaduras engloben los vasos mesentéricos y no el perito-
ficables, para permitir realizar una anastomosis en tejidos neo, porque, si no, existiría un riesgo de desplazamiento
bien vascularizados; de lo contrario, habrá que recortar el de las mismas, lo que provocaría un hemoperitoneo o un
páncreas 1-2 cm hacia la izquierda [4] . La hemostasia del hematoma del mesenterio. Si existe un tumor del proceso
lecho de sección se realiza con ligaduras montadas de unciforme o del duodeno distal, es preferible seccionar
hilo monofilamento 4/0 o 5/0, procurando no obliterar y resecar el mesenterio proximal a ras, e incluso seccio-
el conducto pancreático principal (CPP). Un fragmento nando los primeros vasos yeyunales en su origen, para
pancreático seccionado en el lado cefálico debe orientarse pasar a distancia del tumor (Fig. 12). Después de una
con una sutura y remitirse para su estudio intraoperato- nueva exposición del compartimento supramesocólico,
rio. En los casos de adenocarcinoma, su afectación por un la primera asa se recupera por la derecha, por detrás de
tumor invasivo o las lesiones de displasia grave obligan a la AMS (maniobra de descruzamiento), lo que pediculiza
proseguir la resección pancreática hacia la izquierda y a el bloque duodenopancreático sobre la lámina retroportal
repetir el estudio intraoperatorio hasta lograr una super- (Fig. 12).
ficie de sección sana (cf. infra). Es más difícil definir la
actitud que debe adoptarse en caso de displasia leve o Resección de la lámina retroportal
moderada. En los tumores ductales papilares o mucinosos
del páncreas, la actitud que se debe adoptar depende del
(Figs. 13 y 14)
grado de la displasia y de su topografía (conducto princi- La lámina retroportal es el entramado linfático y ner-
pal o conductos secundarios). El eje mesentericoporta se vioso comprendido entre el borde derecho de la AMS y el
libera por completo del páncreas a lo largo de su borde páncreas. Suele contener dos arterias pancreaticoduode-
derecho en su cara posterior, seccionando entre ligaduras nales posteriores, una superior y otra inferior (esta última
sus colaterales, como la vena pancreaticoduodenal poste- nace de la primera arteria yeyunal), y la porción proximal
rosuperior, cuya existencia es casi constante. de la arteria hepática derecha, si existe (alrededor del 20%
de los pacientes). La calidad de la exéresis de la lámina
Sección de la primera asa y descruzamiento retroportal es un factor pronóstico fundamental después
de una DPC por un adenocarcinoma pancreático [5] ; ade-
alrededor del eje mesentérico superior más, la resección de la lámina retroportal permite extirpar
El colon transverso se rechaza hacia arriba, lo que los ganglios mesentéricos superiores, cuya invasión tam-
expone el compartimento inframesocólico. El ángulo bién tiene un valor pronóstico [6] .
duodenoyeyunal se moviliza, completando la sección de La resección de la lámina retroportal se realiza de abajo
la línea de reflexión peritoneal, por delante de la vena hacia arriba, denudando el borde derecho de la AMS, entre
mesentérica inferior y en contacto con el mesenterio, tras ligaduras y en varios planos (Fig. 14). Existe el equiva-
lo que se desciende gracias a la sección entre ligaduras lente a un plano anterior, que contiene tractos nerviosos
del ligamento de Treitz en el borde izquierdo de la AMS y celulolinfáticos, así como un plano más posterior, que
que se localiza por palpación. Estas ligaduras sirven para contiene elementos del mismo tipo, además de ganglios
limitar el riesgo de linforrea postoperatoria. La primera linfáticos y elementos del plexo nervioso celiomesenté-
asa yeyunal se secciona a unos 15 cm en sentido distal rico. El límite superior de la lámina retroportal está a

Figura 13. Exposición de la lámina retroportal por liberación Figura 14. Sección de la lámina retroportal. En esta etapa se
de la cara posterior del eje venoso mesentericoporta. La ligadura- denuda el borde derecho de la arteria mesentérica superior si la
sección de las colaterales venosas del borde derecho y después duodenopancreatectomía cefálica se ha realizado por un cáncer
de la cara posterior del eje venoso mesentericoporta permite y engloba la ligadura-sección de las arterias pancreaticoduodena-
exponer por completo la lámina retroportal. La cara posterior del les posteriores, a ras de la arteria mesentérica superior. La tracción
istmo se moviliza unos 2-3 cm para mejorar la exposición sobre sobre la pieza lleva hacia la derecha a la arteria mesentérica
el eje venoso y facilitar después la realización de la anastomosis superior, que debe mantenerse identificada permanentemente.
pancreática.
mínimo, la lámina retroportal se marca con dos hilos colo-
la altura del borde derecho del TC, donde se detiene la cados en sus extremos superior e inferior o con tinta. La
etapa de resección. Por tanto, esta etapa también permite impronta del tronco porta y la cara posterior del bloque
realizar un vaciamiento ganglionar a la derecha del origen duodenopancreático pueden tatuarse con colores distin-
de la AMS y del TC. La sección de la lámina retroportal tos.
presenta varios aspectos que pueden inducir errores:
• para que sea completa, requiere una movilización total Verificación de la hemostasia y la linfostasia
del eje venoso mesentericoporta hacia la izquierda, Se realiza principalmente a nivel de los vasos mesenté-
disecándolo de forma circunferencial (Fig. 13); ricos superiores y del ligamento de Treitz, así como en la
• el bloque duodenopancreático conserva una perfusión parte alta de la lámina retroportal.
arterial después de haber perdido la parte esencial de su
drenaje venoso, lo que lo convierte en potencialmente
hemorrágico y obliga a realizar también la hemostasia Reconstrucción
en la «pieza», para mantener una buena visibilidad de
la AMS; El esquema clásico propuesto por Child en 1944
• la tracción sobre la pieza de DPC hacia la derecha modi- (anastomosis pancreaticoyeyunal, después anastomosis
fica el trayecto de la AMS, que se somete a una rotación hepaticoyeyunal y, por último, anastomosis gastroyeyu-
axial y se tracciona a la derecha de la VMS, lo que nal) sigue siendo el que prevalece en la actualidad. De
obliga a identificar permanentemente su trayecto para forma más general, para evitar el reflujo de una anasto-
no lesionarla y, al mismo tiempo, a mantenerse alejado mosis hacia otra, esta modalidad de reconstrucción debe
del tumor; cumplir las siguientes reglas:
• debido a su grosor, que a veces está aumentado por • la anastomosis pancreaticoyeyunal es proximal a la
fenómenos inflamatorios, se debe seccionar de forma anastomosis hepaticoyeyunal, que a su vez es proximal
progresiva. Hay que realizar tomas separadas, con tijeras a la anastomosis gastroyeyunal (Fig. 15);
o con el disector, que han de ligarse de forma selectiva • la distancia entre cada anastomosis en el intestino del-
para garantizar una hemostasia adecuada y una buena gado es idealmente de al menos 30-40 cm para limitar
linfostasia. Dichas tomas deben estar en planos separa- el reflujo alimentario hacia la vía biliar y hacia la anas-
dos por delante y por detrás de la AMS (Fig. 14); tomosis pancreática;
• en su parte alta, la lámina retroportal se une al borde • las anastomosis deben ser isoperistálticas. La primera
inferior de la arteria hepática común (por lo que es asa yeyunal suele ser suficientemente móvil para colo-
conveniente acabar de disecarla de forma circunferen- carla en el compartimento supramesocólico y permitir
cial) y a menudo contiene la vena gástrica izquierda estas tres anastomosis.
(coronaria estomáquica), que hay que procurar
respetar. Anastomosis pancreaticoyeyunal
• a un nivel más alto y por detrás, en el borde dere- Esta anastomosis es responsable de la mayor parte de
cho del origen de la AMS y del TC, también contiene la morbimortalidad postoperatoria [7] . El tipo más usado
los elementos derechos del plexo celiomesentérico, de es la anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral sin
consistencia firme, y cuya sección suele provocar una intubación del CPP ni invaginación. La anastomosis ter-
diarrea motora; minolateral en el vértice del asa se utiliza poco, porque
• la arteria diafragmática inferior derecha está muy cerca puede plantear problemas de congruencia. La anastomo-
de estos elementos nerviosos. sis pancreática debe realizarse de forma meticulosa, sobre
todo si el CPP es fino, para no obliterarlo.
Marcado de la pieza de Antes de comenzar la anastomosis, hay que asegurarse:
• de la vascularización adecuada de la zona de sección
duodenopancreatectomía cefálica pancreática, pero también de su hemostasia; en espe-
Para optimizar el estudio anatomopatológico de la cial, hay que prestar mucha atención a la hemostasia
pieza, se deben marcar los márgenes de resección. Como de la arcada pancreática inferior (situada en la parte

el borde inferior de la zona de sección pancreática, donde

se interrumpe con un «punto de ángulo». El plano ante-
rior se comienza con una sutura continua que sigue los
mismos principios que la del plano posterior. Esta sutura
continua se finaliza con un segundo punto de ángulo infe-
rior. Los nudos se aprietan con suavidad si el parénquima
pancreático es «blando» o friable. La anastomosis sólo se
puede inspeccionar a continuación en su cara anterior
debido a la escasa movilidad del páncreas, lo que sub-
raya la necesidad de realizar con gran cuidado el plano
posterior.
Anastomosis hepaticoyeyunal
La pinza de bulldog colocada durante la sección del CC
se retira y se realiza la hemostasia de los vasos coledocia-
nos y pericoledocianos con monofilamento reabsorbible
5/0 o 6/0 en el extremo del CC. Los autores de este artículo
suelen evitar la coagulación, que podría provocar una des-
vascularización o un traumatismo térmico, sobre todo si el
CC es fino. No hay que dudar en recortar el CC más arriba
si su vitalidad es dudosa, siempre que se permanezca por
debajo de la convergencia.
El yeyuno se sitúa detrás del CC. En un punto situado
Figura 15. Reconstrucción tras duodenopancreatectomía a 20-40 cm en sentido distal de la anastomosis pancrea-
cefálica: anastomosis pancreaticoyeyunal, hepaticoyeyunal y ticoyeyunal, se realiza una incisión longitudinal de la
gastroyeyunal precólica (montaje de Child). misma longitud que el diámetro del CC, en el borde anti-
mesentérico del yeyuno (Fig. 17A). Si tiene un diámetro
normal, en ocasiones hay que aumentarlo en su cara ante-
posterior del borde inferior del istmo), de la arcada pan-
rior mediante una incisión de descarga longitudinal corta
creática transversa y/o de la arteria pancreática dorsal
(Fig. 17B) (cf. infra). El plano posterior se comienza con
(que es más bien posterosuperior y está próxima a la
una sutura continua de hilo monofilamento reabsorbi-
vena gástrica izquierda);
ble 5/0 o 6/0. Hay que anudar un punto de ángulo en el
• de la permeabilidad del CPP;
extremo lateral izquierdo del CC que pase por el yeyuno
• de la buena vascularización de la primera asa yeyunal.
de lateral a medial y después por el CC de medial a lateral.
También hay que liberar de su plano posterior el muñón
La sutura continua se comienza con una primera pasada
pancreático residual a lo largo de 2 cm, para realizar el
de lateral a medial en el CC, y después de adentro hacia
plano posterior sin que exista el riesgo de lesionar el eje
afuera en el yeyuno, y así sucesivamente. La sutura conti-
mesentericoporta. Una incisión de 4-5 cm de diámetro en
nua del plano posterior se anuda en un punto de ángulo,
el mesocolon transverso por debajo de la arcada cólica,
a la derecha del CC. La técnica del plano anterior depende
en la vertical del eje mesentérico superior (a la izquierda
sobre todo del diámetro del CC. Si está muy dilatado, se
del pedículo cólico derecho), debe permitir ascender con
puede realizar una sutura continua. Si su dilatación es
facilidad la primera asa y su mesenterio al espacio supra-
moderada, parece preferible emplear puntos sueltos, que
mesocólico. El asa se coloca situando su fondo de saco a
se colocan a partir de cada ángulo; los últimos puntos, en
la izquierda, con una ligera rotación horaria para que su
el medio de la anastomosis, se pasan bajo control visual, se
borde antimesentérico contacte con la zona de sección
dejan sujetos con pinzas y se aprietan después de colocar el
pancreática. Hay que realizar una incisión seromuscu-
último punto y de verificar la permeabilidad de la anasto-
lar longitudinal de una longitud igual a la de la zona
mosis con un disector fino, para evitar cualquier estenosis.
de sección pancreática. La mucosa yeyunal se incide de
Si el CC es fino, se utiliza la misma técnica después de
forma limitada frente al CPP. El plano posterior de la anas-
efectuar una incisión de descarga anterior, utilizando en
tomosis pancreaticoyeyunal terminolateral se comienza
ocasiones un hilo más fino (6/0).
con una sutura continua de hilo monofilamento no reab-
sorbible (polipropileno) o de reabsorción lenta 4/0 de
diámetro. Los autores de este artículo no utilizan hilos
Anastomosis gastroyeyunal
trenzados, que pueden seccionar el páncreas al apretar la El segmento de yeyuno utilizado para esta anastomosis
sutura. Los puntos se pasan de afuera hacia adentro en se encuentra a 30-40 cm en sentido distal de la anastomo-
el páncreas (evitando aplicar una presión excesiva para sis hepaticoyeyunal. Para facilitar el vaciamiento gástrico,
no desgarrarlo) y después de adentro hacia afuera en el se suele realizar una anastomosis en la que el asa eferente
yeyuno. La sutura continua se comienza en el borde supe- está situada en el punto declive del estómago, frente a la
rior de la zona de sección. La primera pasada se anuda y curvatura mayor. Se puede alejar la anastomosis gastro-
después se inicia la sutura continua. El ayudante man- yeyunal de la anastomosis hepaticoyeyunal y colocar el
tiene el hilo tenso, pero no de forma excesiva, para no asa a nivel precólico para realizar la anastomosis gastro-
desgarrar el páncreas, cuya consistencia puede ser frágil yeyunal (Fig. 15); no obstante, es más sencillo realizarla
en los pacientes obesos y/o ancianos. Cuando la sutura sobre el asa justo por encima de su paso transmesocó-
llega a nivel del CPP, el hilo se pasa varias veces por éste, lico (Fig. 18). Un montaje precólico expondría a una tasa
procurando no estenosarlo (Fig. 16): la canalización del menor de gastroparesia postoperatoria (cf. infra) [9, 10] .
CPP con el extremo de un disector o de un estilete per- La anastomosis gastroyeyunal se realiza de forma ter-
mite evitar este riesgo. El hilo se puede pasar también por minolateral con dos suturas continuas extramucosas, una
la mucosa abierta en el lado yeyunal y al mismo nivel, anterior y otra posterior, con hilo monofilamento o
para afrontar el CPP con la luz yeyunal. Sin embargo, una trenzado de 4/0 reabsorbible. Si el estómago se ha sec-
sutura mucomucosa que afronte con precisión la abertura cionado a nivel del antro, la sección gástrica es corta
mucosa yeyunal con la pared del CPP no parece reducir y la anastomosis puede realizarse en toda su longi-
la tasa de fístula pancreática [8] . Después de esta pasada, tud. Si el antro se ha seccionado con una grapadora,
la sutura continua posterior se prosigue de forma idén- habrá que resecar toda la línea de grapas. Hay que ligar
tica a la que se ha realizado por encima del CPP y hasta de forma selectiva los vasos submucosos o bien englo-

Figura 16. Anastomosis pancreaticoyeyunal, plano

posterior (A) y plano anterior (B). El conducto pan-
creático principal se engloba con varios puntos de
la sutura continua posterior para afrontar mejor las
mucosas yeyunal y del conducto. Se puede utilizar el
mismo procedimiento en el plano anterior si el con-
ducto pancreático principal está un poco dilatado.
Figura 17. A. Anastomosis hepaticoyeyunal, rea-

lización del plano posterior mediante una sutura
continua.
B. Anastomosis hepaticoyeyunal en una vía biliar fina:
después de realizar una incisión de descarga anterior
20 - 30 cm en el conducto colédoco, el plano posterior puede
realizarse mediante una sutura continua y el plano
anterior, con puntos separados.
Figura 18. Reconstrucción tras una duodenopancreatecto- Figura 19. Colgajo epiploico de cobertura de los vasos celio-
mía cefálica: anastomosis pancreaticoyeyunal, hepaticoyeyunal mesentéricos.
y gastroyeyunal transmesocólica.
bar con la sutura la submucosa y el borde libre de la nal, se recubren con un colgajo epiploico que sirve para
mucosa para limitar el riesgo de hemorragia anastomótica aislarlos del conducto de drenaje de la anastomosis pan-
postoperatoria. creaticoyeyunal, si se deja un drenaje, o de una posible
colección peripancreática. Los autores de este artículo sue-
len colocar un apéndice epiploico no muy grueso de la
Peritonización y drenaje parte derecha del epiplón por detrás del asa yeyunal anas-
tomosada al páncreas y por delante del tronco porta y de la
La ventana retromesentérica se cierra con puntos en X arteria hepática. Este colgajo epiploico puede fijarse hacia
de monofilamento de 4/0 para evitar una incarceración arriba con varios puntos a la porción flácida del epiplón
del intestino delgado. La sutura aproxima el mesenterio menor (Fig. 19).
del mesocolon descendente y transverso, evitando lesio- Se suele colocar un drenaje, aunque no se ha demos-
nar la vena mesentérica inferior y los primeros vasos trado de forma científica su utilidad en las DPC [11, 12, 13] . El
yeyunales. Los puntos no deben inducir una tracción de drenaje permite, en teoría:
la primera asa hacia abajo, lo que podría causar una fístula • evitar que se forme un absceso postoperatorio en caso
anastomótica. de fístula de una de las anastomosis;
Una vez disecados y expuestos los vasos, en especial • realizar análisis de amilasa o de bilirrubina conjugada
la arteria hepática y el muñón de la arteria gastroduode- en el líquido recogido para detectar de forma precoz una

fístula anastomótica y adaptar el tratamiento (somatos-

tatina, ayuno, pruebas de imagen).
Sin embargo, algunos autores opinan que el drenaje
favorece la aparición de una colección y fomenta su con-
taminación, por lo que debe retirarse pronto, sobre todo
porque una concentración de amilasa de 5.000 UI/l en
el líquido recogido por el drenaje el día 1 del postopera-
torio parece suficiente para predecir la aparición de una
fístula [14, 15] . Por el contrario, algunas fístulas de bajo flujo
y bien drenadas se pueden tratar de forma conservadora,
retirando de forma progresiva el dren e incluso alimen-
tando al paciente por vía oral. Por tanto, la utilidad del Figura 20. Sección de la lámina retroportal con acceso en
drenaje aún está en entredicho. primer lugar a nivel izquierdo y anterior de la arteria mesen-
El dispositivo más habitual es un dren flexible (o una térica superior. Esta etapa, que se realiza por incisión de la raíz
lámina multitubulada) no aspirativo que se coloca en del mesenterio, requiere el descenso del ángulo duodenoyeyunal
contacto (si es posible por detrás, para estar en una posi- por sección del ligamento de Treitz y la disección circunferencial
ción declive) con la anastomosis pancreaticoyeyunal y la de la vena mesentérica superior por delante del páncreas.
anastomosis hepaticoyeyunal, tras lo que se exterioriza
no puede garantizar la presencia o ausencia de una inva-
con una contraincisión derecha. Por tanto, los autores de
sión de la AMS, mientras que la invasión de la AMS
este artículo suelen aislar este dren de la arteria hepá-
o del TC (que corresponde al estadio T4 de la clasifi-
tica mediante una omentoplastia (cf. supra) o incluso,
cación TNM) [16] es una contraindicación absoluta para
en algunas ocasiones, en caso de epiplón voluminoso,
la resección, al menos como primera elección, debido
colocando el dren por delante de estas dos anastomo-
a que no ofrece beneficios en cuanto a la supervi-
sis. Si la resección pancreática se ha ampliado hacia la
vencia y conlleva una morbimortalidad postoperatoria
izquierda o si el muñón pancreático parece estar expuesto
elevada [17] .
a un riesgo muy elevado de fístula, un único dren por la
La exéresis «de atrás hacia delante» o «acceso en primer
derecha puede ser insuficiente para exteriorizar todo el
lugar de la AMS» consiste en seccionar en primer lugar
líquido, por lo que los autores de este artículo añaden
la lámina retroportal en contacto con la AMS [18, 19] . Esta
un segundo dren idéntico, colocado en la trascavidad
técnica tiene dos indicaciones:
de los epiplones y exteriorizado por la izquierda, des-
• permite asegurarse de la resecabilidad a este nivel antes
pués de realizar un descenso parcial del ángulo cólico
de los «puntos de no retorno»;
izquierdo.
• en caso de extensión tumoral al eje venoso mesen-
tericoporta, facilita la exéresis en monobloque, que
Fin de la intervención termina con el procedimiento venoso, después de haber
«pediculizado» la cabeza del páncreas sobre la zona de
La colocación de una sonda nasoyeyunal, cuyo extremo adherencia venosa.
se sitúa a unos 40 cm en sentido distal de la anasto-
Técnica
mosis gastroyeyunal, permite comenzar una nutrición
enteral de forma precoz en el postoperatorio, así como Después de buscar la presencia de metástasis hepáticas,
continuarla si se produce una fístula pancreática o una peritoneales o ganglionares interaorticocavas, la disección
gastroparesia. de la AMS (y, en ocasiones, del origen del TC), se puede
La ventana transmesocólica se cubre con una perito- efectuar de dos formas:
nización laxa, con puntos separados, sobre todo si se • sobre el borde izquierdo de la raíz del mesenterio: el
ha realizado una anastomosis gastroyeyunal transmeso- colon transverso se rechaza hacia arriba y el yeyuno con
cólica. su mesenterio se llevan hacia la derecha. La primera
En pacientes con una ictericia muy marcada o si la con- asa se libera por completo y se eliminan sus insercio-
sistencia hepática parece patológica, se realiza una biopsia nes posteriores por sección del ligamento de Treitz, lo
hepática, porque puede indicar el motivo de la ictericia o que permite también la movilización de la 4.a y la 3.a
de una ascitis prolongada en el postoperatorio. porción del duodeno. Después de identificar el trayecto
La posición de la sonda gástrica se verifica y los de la AMS por palpación, el mesenterio se incide a ese
cierres aponeurótico y cutáneo se realizan de forma nivel. El acceso a la AMS se realiza por la cara izquierda y
convencional. después por la anterior. La raíz del mesenterio se incide
hacia abajo y a la derecha para exponer la VMS a la
altura de la convergencia de las primeras asas yeyu-
Variantes nales (Fig. 20). A continuación, la VMS se diseca de
forma circunferencial y se rechaza hacia la derecha, lo
que permite disecar acto seguido el borde derecho de
Circunstancias especiales la AMS, que corresponde a la lámina retroportal. La
Según el sentido de la resección: exéresis disección puede continuarse hacia la derecha, lo que
produce el despegamiento del bloque duodenopancreá-
«de atrás hacia delante» para un cáncer
tico por este lado; esto constituye una maniobra de
Indicaciones Kocher «invertida». La incisión del extremo derecho de
En la exéresis clásica «de atrás hacia delante», la lámina la fascia de Treitz se realiza de forma secundaria por la
retroportal se secciona en último lugar, lo que tiene dos derecha. De este modo, la disección puede proseguirse
inconvenientes: hacia arriba, por detrás del istmo, después de la ligadura
• la cabeza del páncreas mantiene la perfusión por las de la arteria pancreática inferior a ras de la cara ante-
arcadas duodenopancreáticas hasta el final de la exére- rior de la AMS, conservando las arterias cólicas media y
sis, lo que puede ser una causa de hemorragia; superior derecha;
• la invasión de la lámina retroportal hasta la AMS y el TC • por detrás del bloque duodenopancreático: se realiza
no se descubre hasta el final de la intervención, después un despegamiento duodenopancreático extenso, hasta
de los «puntos de no retorno», que son las secciones el borde derecho del origen del TC y de la AMS, expo-
digestivas y la sección pancreática. niendo de forma extensa la vena renal izquierda y
La palpación de la lámina retroportal únicamente por movilizando ampliamente el duodeno distal por sec-
detrás, después del despegamiento duodenopancreático, ción completa de la fascia de Treitz y de la línea de

medida la exéresis, debido a las modificaciones de las refe-

rencias anatómicas (retracción por la fibrosis o fenómenos
de atrofia-hipertrofia de la glándula pancreática) y, sobre
todo, a la frecuente desaparición de los planos en contacto
con los vasos.
La disección debe ser prudente y hay que efectuarla con
tijeras, realizando hemostasia a medida que se avanza.
Hay que prever que la intervención será hemorrágica y
que existe un riesgo elevado de lesión venosa.
La disección del istmo y de la VMS suele ser la etapa más
difícil. Hay que procurar no traumatizar la arteria hepática
y el tronco venoso gastrocólico de Henle, situados en los
bordes superior e inferior del istmo, respectivamente. El
origen de la arteria gastroduodenal suele retraerse en el
parénquima pancreático, por lo que debe procurarse que
su disección y después su ligadura proximal no acoden ni
estenosen el origen de la arteria hepática propia.
Figura 21. Sección de la lámina retroportal de atrás hacia El paso entre el istmo y el eje venoso mesentericoporta
delante con acceso derecho de la arteria mesentérica superior a veces es peligroso; puede sustituirse por una sección pro-
(AMS). Esta etapa, que se realiza por detrás del bloque duode- gresiva del istmo, por ejemplo a partir de su borde inferior,
nopancreático, denuda la AMS y permite la ligadura-sección de lo que permite mejorar de forma progresiva la exposición
las arterias pancreaticoduodenales posteriores a ras de la AMS, sobre la vena y rechazarla a medida que se realiza la sec-
mientras que la pieza conserva su drenaje venoso en la vena ción pancreática. Por detrás del eje venoso, las adherencias
mesentérica superior y en la vena porta. También permite, como suelen ser más laxas. La lámina retroportal suele ser gruesa
en este caso, la identificación de una arteria hepática derecha y hemorrágica, pero la disección de la AMS suele ser menos
originada en la AMS. difícil que la de la arteria hepática.
reflexión del peritoneo en la proximidad del ángulo

duodenoyeyunal. El ángulo cólico derecho se desciende Tras radioterapia
para aumentar la exposición. El bloque duodenopan- Algunos adenocarcinomas localmente avanzados se
creático se rechaza hacia la izquierda y hacia delante. vuelven accesibles después de la radioquimioterapia
La AMS, que se origina en la cara anterior de la aorta seguida de una buena respuesta tumoral. En tal caso, la
y discurre sobre la cara posterior de la cabeza del pán- DPC se caracteriza por [20] :
creas, se verticaliza y se diseca. A continuación, se puede • la necesidad de diferenciar la fibrosis por radioterapia
disecar sobre la cara posterior del páncreas. La «vaina» en contacto con los vasos no resecables (AMS, TC, arte-
de la AMS se abre en el punto donde la arteria parece ria hepática) del tejido tumoral persistente mediante su
más superficial, seccionando los nervios y linfáticos estudio histológico intraoperatorio;
que la rodean (Fig. 21). Si la disección del origen de • la necesidad frecuente de una resección venosa (cf.
la AMS o del TC es difícil, es posible movilizar más infra);
la parte alta de la cabeza del páncreas seccionando el • una fibrosis relacionada con la radioterapia y que puede
CC (que se reimplanta en el tubo digestivo en caso dificultar más la exéresis si se usan dosis superiores a
de intervención exploradora) y la arteria gastroduode- 50 Gy y/o si el período desde el final de la radioterapia
nal (después de que una prueba de pinzamiento no es superior a 6 semanas;
muestre modificaciones de los pulsos en el territorio • un páncreas a menudo fibroso, debido al tumor y a la
del TC). radioterapia, con un riesgo bajo de fístula pancreática.
Independientemente de cuál sea la vía de acceso de la
AMS, hay que realizar una linfostasia cuidadosa con clips
o ligaduras. Las arterias pancreaticoduodenales y, en oca- Existencia de hipertensión portal
siones, la primera asa yeyunal pueden ligarse en el borde segmentaria
derecho de la AMS, pero, si se ha identificado una arteria Esta anomalía puede asociarse a una obliteración de la
hepática derecha en las pruebas de imagen preoperato- vena esplénica (en caso de pancreatitis crónica), a una
rias, debe respetarse (salvo si es muy pequeña y tiene un compresión de la confluencia mesentericoporta (sobre
destino sectorial posterior o segmentario). En las zonas todo en caso de pancreatitis crónica) o a una compresión
sospechosas de la «vaina» de la AMS se toman muestras o invasión del eje venoso mesentericoporta (en caso de
para su estudio histológico intraoperatorio. Si son posi- cáncer).
tivas, se debe abandonar la resección. Si se produce la Si existe una oclusión de la vena esplénica, la vena gas-
desinserción de una colateral, un pinzamiento breve de troepiploica derecha puede ligarse y seccionarse sobre el
la AMS puede ayudar a realizar la hemostasia. También tronco venoso gastrocólico de Henle si la vena gástrica
hay que resecar para estudio histológico los ganglios sos- derecha (vena pilórica) está conservada (conservación del
pechosos que estén en contacto con la AMS, porque su píloro; cf. infra). En caso de compresión de la confluencia
carácter metastásico es un factor de mal pronóstico [6] . mesentericoporta por una pancreatitis crónica, la inter-
La elección de la técnica depende sobre todo de las cos- vención puede ser difícil y hemorrágica, pero la DPC suele
tumbres de cada equipo, pero, de forma global, el acceso permitir que desaparezca esta hipertensión portal [21] . Por
posterior por la derecha es más difícil, aunque requiere tanto, hay que asegurarse, mediante unas buenas pruebas
una disección menos extensa, por lo que puede con- de imagen, de que se trata de una compresión aislada; la
llevar menos complicaciones linfáticas (linforrea, ascitis intervención sólo la llevará a cabo un cirujano experimen-
quilosa) y funcionales (diarrea motora). tado.
Si existe un cáncer que comprime o invade el eje venoso
Existencia de adherencias relacionadas con mesentericoporta, la indicación quirúrgica debe adaptarse
según el tipo de tumor. Un adenocarcinoma suele no ser
una pancreatitis resecable inicialmente en este contexto, pero en algu-
En caso de pancreatitis crónica o de antecedentes de nas ocasiones puede volverse resecable si se produce una
pancreatitis aguda necrosante, las adherencias peripan- respuesta tumoral después de la radioquimioterapia. Un
creáticas pueden ser considerables y complicar en gran tumor endocrino puede que sólo provoque una invasión

Figura 22. Sección del ligamento arqueado del diafragma.

El acceso a éste se realiza por vía lateral, después de un des-
pegamiento duodenopancreático completo, con aislamiento y Figura 23. Duodenopancreatectomía cefálica con conserva-
después sección del pilar derecho del diafragma, a la altura de la ción del píloro: el duodeno se secciona mediante grapado a 2 cm
arteria mesentérica superior, y sección de la arteria diafragmática a la derecha del píloro; los vasos pilóricos (gástricos derechos) se
inferior derecha. El ligamento arqueado se sujeta con un disector conservan.
y después se secciona.
tumoral muy limitada de la pared venosa, por lo que la resección incompleta (R1). En los cánceres periampula-
hipertensión portal estaría relacionada con la compresión res, sigue sin haber un consenso sobre su indicación. Los
tumoral o con excrecencias tumorales endovenosas no autores de este artículo suelen proponerla de forma sis-
adherentes, lo que suele permitir la resección. temática en las lesiones benignas o si existe un interés
por conservar la continuidad de los vasos gástricos dere-
Estenosis del tronco celíaco chos (para limitar el riesgo de desvascularización gástrica
en caso de totalización inmediata o secundaria de la pan-
Cuando el pinzamiento de la arteria gastroduodenal createctomía, como en los tumores intraductales papilares
provoca una disminución evidente de los latidos de la y mucinosos).
arteria hepática, hay que restaurar un flujo normal en el
territorio de la TC, por sección del ligamento arqueado
del diafragma (la mayoría de las veces) o por una deriva- Técnica
ción arterial aortohepática [22] . Para seccionar el ligamento Tanto si la exéresis se realiza «de delante hacia atrás»
arqueado del diafragma, se puede acceder a él por una como «de atrás hacia delante», el duodeno se diseca en
vía anterior (siguiendo la arteria hepática común hasta la vertical del CC, cuya sección previa facilita la disección
el TC) o por una vía lateral (seccionando el pilar derecho del borde superior del duodeno y la ligadura-sección de los
del diafragma por detrás del bloque duodenopancreático). vasos supraduodenales. La arteria pilórica, que suele ori-
A continuación, se sujeta con un disector el ligamento ginarse en la rama izquierda de la arteria hepática común,
arqueado que comprime el TC y se secciona (Fig. 22). La y la vena pilórica, que drena en la cara anterior del tronco
eficacia de este procedimiento debe evaluarse mediante porta, se conservan si es posible. No obstante, se pueden
un nuevo pinzamiento de la arteria gastroduodenal. seccionar, de modo que la movilidad de la región antro-
pilórica aumenta y sigue estando bien vascularizada por
Variantes según la extensión las arcadas de las dos curvaturas gástricas, aunque puede
quedar denervada debido a su desconexión del pedículo
de la exéresis hepático. El pedículo gastroepiploico derecho se secciona
ligando por separado la arteria y la vena, y dejando los
Conservación del píloro
ganglios subpilóricos unidos al bloque duodenopancreá-
Indicación tico. El duodeno se diseca de forma circunferencial en la
La DPC clásica conlleva una antrectomía corta, que punta del bulbo, a aproximadamente 1 cm a la derecha de
permite realizar un vaciamiento ganglionar completo del la arteria gastroduodenal, y se secciona por grapado a 2-
pedículo hepático y de la región antropilórica (ganglios 3 cm del píloro (Fig. 23). Una vez seccionado el duodeno,
suprapilóricos e infrapilóricos y gastroepiploicos dere- la región antropilórica queda expuesta y se identifica el
chos). Se ha descrito la DPC con conservación del píloro origen de la arteria gastroduodenal. Esta última se liga
(Fig. 1) con el fin de reducir las secuelas funcionales a después de realizar una prueba de pinzamiento y luego
largo plazo (síndrome de estómago pequeño, síndrome se secciona.
de vaciamiento gástrico precoz, gastritis biliar) y también El resto de la exéresis no presenta aspectos especia-
porque se consideraba que la invasión de dichos ganglios les. Para restablecer la continuidad, la línea de grapas se
sólo es aislada de forma excepcional o no es compatible reseca y la hemorragia de la zona de sección duodenal
con una supervivencia prolongada pese a su resección. se verifica. Es posible observar un aspecto isquémico del
En la actualidad, se considera que la DPC con conser- borde inferior y/o de la cara posterior de la primera por-
vación pilórica es menos hemorrágica y más rápida que ción del duodeno, lo que obliga a resecarlo parcialmente
la DPC con antrectomía, no mejora el resultado funcio- para que la anastomosis duodenoyeyunal (que se realiza
nal inmediato de la DPC y no modifica el pronóstico a de forma isoperistáltica mediante dos hemisuturas conti-
largo plazo en caso de cáncer [23] . Sólo está contraindicada nuas de monofilamento de 4/0) se efectúe en una zona
para los tumores de la parte alta de la cabeza del páncreas bien vascularizada (Fig. 24). Esta anastomosis puede ser
o del duodeno proximal para los que existe un riesgo de precólica o transmesocólica.

1 2
4
3
6
5
7
9 10
8
11 12
13
Figura 25. Grupos linfáticos de la cabeza del páncreas. Los

ganglios resecados en la linfadenectomía «regional» se mues-
tran en amarillo. Los ganglios resecados en la linfadenectomía
Figura 24. Duodenopancreatectomía cefálica con conser- «ampliada» se muestran en morado. Grupos ganglionares. 1.
vación del píloro: reconstrucción digestiva. La anastomosis hepático propio; 2. paraaórtico; 3. pericoledociano; 4. celíaco;
duodenoyeyunal terminoterminal se realiza aquí de forma trans- 5. hepático común; 6. esplénico; 7. pilórico; 8. pancreatico-
mesocólica, pero también puede efectuarse de forma precólica. duodenal anterosuperior; 9. mesentérico superior proximal; 10.
La anastomosis pancreática representada es de tipo pancreatico- corporal inferior; 11. pancreaticoduodenal posterosuperior; 12.
gástrico terminolateral. pancreaticoduodenal inferior; 13. mesentérico superior distal.
que se efectuará en un muñón pancreático más corto, pero

Duodenopancreatectomía cefálica ampliada
de sección triangular, y, por tanto, más «rígido» que el
al cuerpo del páncreas istmo, tras lo que se completa el vaciamiento ganglionar
Puede estar indicada en función de los hallazgos del en el borde superior del páncreas.
estudio histológico intraoperatorio o por las pruebas de
imagen preoperatorias.
En el primer caso, hay que recortar el páncreas 2-
Extensión de la linfadenectomía
3 cm después de aumentar la movilización de la zona de La DPC por un cáncer que se ha descrito con anteriori-
sección, para lo que se ligan, como mínimo, los vasos dad permite el vaciamiento de los relevos ganglionares
pancreáticos inferiores y la arteria pancreática dorsal, situados alrededor de la cabeza del páncreas (relevos
evitando lesionar la vena gástrica izquierda (coronaria peripancreáticos anteriores y posteriores, pilóricos, gas-
estomáquica), sobre todo si drena en el borde superior troepiploicos, hepáticos propios y comunes, del borde
de la vena esplénica y no en el tronco porta. No obs- derecho del pedículo hepático, mesentéricos superiores
tante, también suele ser necesario ligar con sutura o con derechos y celíacos derechos). Este vaciamiento se con-
clips y después seccionar las primeras colaterales de la sidera «regional» y engloba los relevos ganglionares
arteria y de la vena esplénicas, tras haber incidido el definidos como relevos «N1» por la clasificación TNM de
peritoneo a ambos lados del páncreas, evitando lesio- la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) [16] .
nar la arteria esplénica (cuyo trayecto suele ser sinuoso) Un vaciamiento más extenso (o linfadenectomía
por encima y la vena mesentérica inferior por debajo «ampliada») engloba los mismos ganglios y también
del cuerpo del páncreas. Los autores de este artículo los relevos celíacos izquierdos, los situados en el borde
ligan las colaterales arteriales con monofilamento 4/0 o izquierdo de la AMS y los ganglios aorticocavos hasta el
5/0 y ligan con suturas o con clips las venas según su origen de la arteria mesentérica inferior (Fig. 25).
diámetro. Esta linfadenectomía ampliada, que se ha evaluado
En el segundo caso, aunque las pruebas de imagen en el contexto de estudios prospectivos aleatorizados
obliguen a indicar de entrada una resección ampliada y de metaanálisis [24, 25] , no aporta ningún beneficio en
al cuerpo, se puede comenzar por movilizarlo a lo largo términos de supervivencia en caso de adenocarcinoma
de 3-4 cm, separándolo de los vasos esplénicos, o bien pancreático y, además, aumenta la morbilidad postope-
optar por una exéresis «de atrás hacia delante», durante ratoria (linforrea, colección abdominal, gastroparesia) y
la que el páncreas se secciona en último lugar, después altera la calidad de vida. Asimismo, la supervivencia a
de la exposición y disección de los vasos esplénicos [19] . los 5 años es nula cuando estos relevos linfáticos están
Para seccionar en primer lugar el cuerpo del páncreas, se afectados [24] .
requiere exponer a lo largo de varios centímetros la arte- Por tanto, en el adenocarcinoma pancreático cefálico,
ria en el borde superior y posterior del páncreas, así como la linfadenectomía «regional» es suficiente y la linfade-
el borde inferior de la vena, después de haber incidido la nectomía ampliada sistemática no se recomienda. Si se
raíz del mesocolon transverso. La vena esplénica es frágil sospecha la afectación de estos relevos ganglionares, sólo
y se debe disecar con suavidad. Esta etapa puede ser difícil está justificado realizar una biopsia guiada por las prue-
en los casos de páncreas globuloso o inflamatorio, y suele bas de imagen o durante la exploración quirúrgica; si la
requerir que se realice hemostasia de las dos superficies biopsia es positiva, la resección de entrada está contrain-
de sección, pero permite realizar un estudio histológico dicada.
intraoperatorio de la superficie de sección distal en una En los otros adenocarcinomas periampulares, es proba-
etapa precoz de la intervención para determinar si se com- ble que se deba adoptar la misma actitud. En cambio,
pleta la exéresis. en algunos tumores endocrinos N+ de evolución lenta
Independientemente del sentido de la exéresis, hay que puede estar justificada una linfadenectomía ampliada, en
prever la movilización del páncreas a lo largo de 2-3 cm ocasiones después de la DPC si se produce una recidiva
adicionales para facilitar la realización de la anastomosis, ganglionar aislada.

Resección vascular
1
Resección venosa
Indicaciones. La extensión al eje venoso mesenteri-
coporta es frecuente en los adenocarcinomas pancreáticos
cefálicos. Debido a las relaciones anatómicas existentes
entre el páncreas y este eje venoso, se trata de una exten-
sión directa por contigüidad más que del reflejo de la
agresividad tumoral. La invasión venosa es excepcional
en los otros tumores, a excepción de algunas neoplasias 2
endocrinas voluminosas, en las que puede coexistir una
invasión parietal y un trombo tumoral endovenoso. De
forma global, la extensión venosa no empeora el pro- 3
nóstico después de la resección si ésta puede ser radical
(R0), salvo si la extensión es transmural, si existe un creci-
miento tumoral endovenoso. No obstante, la extensión a
la pared venosa se asocia con frecuencia a una extensión
tumoral a la lámina retroportal, con riesgo de extensión 4
a las arterias (por lo que debe buscarse de forma sistemá-
tica) o un riesgo elevado de resección R1. Por tanto, la
extensión tumoral a la pared venosa no constituye una
contraindicación para la exéresis si ésta es posible desde
el punto de vista técnico (invasión de menos de 5-6 cm Figura 26. Aspectos técnicos que facilitan la resección venosa
de longitud, ausencia de cavernoma) y puede ser R0 (los mesentericoporta durante una duodenopancreatectomía cefá-
tumores que rodean más del 50% de la circunferencia lica por un cáncer: acceso en primer lugar de la arteria
de la vena pocas veces son accesibles de entrada a una mesentérica superior con sección de la lámina retroportal (3);
resección R0). Otro argumento a favor de la resección sección del páncreas a la izquierda del tumor frente a la vena
venosa es el carácter inconstante de la invasión histo- esplénica (2); movilización de la raíz del mesenterio (4, flecha);
lógica cuando las pruebas de imagen preoperatorias y la descenso temporal del hígado con un paño interhepatodiafrag-
disección quirúrgica muestran una adherencia al tumor, mático (1, flecha).
pues ésta sólo es tumoral en el 66% de los casos y fibrosa
(relacionada con la reacción estromal) en un 33% de los
mismos [26] . ras no montadas, y sobre todo los clips, pueden deslizarse
Técnica. Cuando se requiere una resección venosa, o molestar durante el pinzamiento. El eje venoso mesen-
debe realizarse en último lugar, en monobloque con la tericoporta se diseca hasta visualizar los límites superiores
cabeza del páncreas, para llevar a cabo el procedimiento e inferiores de la adherencia tumoral, lo que puede ser difí-
o procedimientos de reconstrucción venosa una vez rese- cil si existen adherencias que se prolongan por detrás del
cada la pieza, debido a tres motivos: tronco porta. En esta zona no debe realizarse una disec-
• evitar abrir la interfase entre el tumor y la vena inva- ción forzada destinada a disminuir su extensión, pues se
dida, para no provocar una diseminación tumoral; corre el riesgo de que la resección sea R1. Los «puntos de
• evitar agravar la hemorragia a partir de la pieza si es no retorno» sólo se cruzan después de haber verificado la
necesario un pinzamiento portal total. Durante una posibilidad de realizar la exéresis.
resección clásica de la lámina retroportal «de delante Las secciones biliares y digestivas suelen ser fáciles. La
hacia atrás», las colaterales portales se seccionan en pri- sección pancreática debe desviarse hacia la izquierda (des-
mer lugar y después se hace lo propio con las ramas pués de la movilización de la unión istmo-cuerpo y del
arteriales. Si es necesario un pinzamiento portal total cuerpo) si existe una extensión tumoral a la cara ante-
durante la resección, la pieza de DPC aún está perfun- rior de la confluencia mesentericoporta, ya que el tumor
dida por vía arterial, mientras que su retorno venoso se extiende al istmo (Fig. 26). Es obligatorio realizar un
se pinza, lo que ocasiona una hemorragia a partir de la estudio histológico intraoperatorio de la zona de sección
pieza, que sólo se resuelve tras el despinzamiento portal pancreática.
y la sección de la lámina retroportal; La sección de la lámina retroportal se efectúa a con-
• minimizar el tiempo de pinzamiento portal, que tinuación (Fig. 26), procurando no ejercer una tracción
idealmente debe ser inferior a 30 minutos. Un pinza- excesiva sobre la pieza, pues podría causar una lesión
miento prolongado (>30 min) provoca un sufrimiento venosa. No hay que dudar en esqueletizar las arterias para
intestinal, trastornos de la coagulación y alteraciones lograr una exéresis radical, lo que explica que las DPC con
biológicas y hemodinámicas durante el despinza- resección venosa provoquen con frecuencia una diarrea
miento. Cuando se prevé un pinzamiento prolongado, motora. La sección de la lámina retroportal con la pieza
hay que pinzar de forma simultánea la AMS o, en oca- in situ puede resultar difícil en su parte alta, en el ángulo
siones, prever una derivación venovenosa pasiva (por entre el TC y la AMS.
ejemplo, una anastomosis mesentericocava temporal Para alejarse de la zona de adherencia tumoral y/o sim-
por injerto protésico interpuesto). plificar las maniobras de pinzamiento sobre la VMS, en
Por tanto, lo ideal es realizar la intervención «de detrás ocasiones hay que ligar sus últimas colaterales, como las
hacia delante» mediante una disección en primer lugar venas cólicas superior derecha y media y la primera vena
de la AMS y con la toma de biopsias para su estudio yeyunal. En cambio, es mejor pinzar que ligar la vena
intraoperatorio si es preciso. También hay que confirmar mesentérica inferior si drena en el borde derecho de la
la ausencia de metástasis a distancia. La zona de exten- VMS (15% de los pacientes), porque puede permitir una
sión venosa y, en especial, su longitud deben precisarse circulación colateral en caso de trombosis del montaje.
mediante una disección que englobe una movilización Después de esta maniobra, en ocasiones hay que volver
de la VMS (ligando sus colaterales pancreáticas) y, si a medir la longitud de la pérdida de sustancia previsi-
es preciso, la sección del CC e incluso de la arteria ble. La movilización del mesenterio (por despegamiento
gastroduodenal y la creación de un túnel retroístmico que de la fascia de Toldt derecha y de la raíz del mesenterio)
siga un trayecto situado ligeramente a la izquierda del eje y el descenso temporal del hígado mediante uno o dos
venoso mesentericoporta. Las colaterales venosas deben paños interhepatodiafragmáticos son las dos maniobras
seccionarse entre ligaduras montadas, ya que las ligadu- que permiten ganar la longitud necesaria para realizar la

Figura 27. Duodenopancreatectomía cefálica con

resección lateral del eje venoso mesentericoporta.
1. Sutura longitudinal sin parche de ampliación; 2.
sutura longitudinal con parche de ampliación; 3.
sutura transversal.
1 2 3
Figura 28. Duodenopancreatectomía cefálica con resección troncular del tronco porta.
A. El pinzamiento proximal se sitúa en la vena mesentérica superior y la vena esplénica para facilitar la movilización de la pared venosa
con vistas a la anastomosis.
B. Anastomosis terminoterminal directa.
C. Sutura continua terminada con factor de crecimiento que garantiza la expansión de la anastomosis.
resección-anastomosis si es inferior o igual a 5 cm (Fig. 26).

Si la longitud es superior, hay que prever la extracción de
un injerto venoso, que debe hacerse antes de cualquier
pinzamiento. La vena yugular interna suele tener un diá-
metro un poco excesivo, pero siempre es bastante larga,
y se debe dejar preparado su acceso durante los preparati-
vos de la intervención. Asimismo, se puede utilizar la vena
femoral superficial mediante una colocación adecuada del
paciente, y hay que respetar el sentido de la circulación
debido a la presencia de válvulas. La vena renal izquierda
sólo mide 5 cm de longitud entre sus primeras colaterales
y la vena cava inferior, aunque tiene un calibre adecuado
y es de fácil acceso.
Se pueden colocar referencias (con rotulador dermográ-
fico, por ejemplo) en los extremos venosos para evitar las Figura 29. Duodenopancreatectomía cefálica con resección
rotaciones axiales, que pueden causar estenosis y trombo- troncular de la vena mesentérica superior, seguida de una reim-
sis postoperatoria. plantación de ésta en la vena cava inferior.
En ocasiones, se puede efectuar una resección lateral si
existe una invasión corta y limitada al borde derecho del (coronaria estomáquica). Una resección troncular puede
eje venoso (Fig. 27). La pérdida de sustancia puede cerrarse incluir el tronco porta a nivel distal respecto a la vena
en sentido longitudinal (con o sin parche de ampliación) esplénica (Fig. 28), la VMS a nivel proximal respecto a
empleando un pinzamiento lateral o, mejor aún, en sen- la vena esplénica o la confluencia mesentericoporta con
tido transversal (sin parche) empleando un pinzamiento el punto de drenaje de la vena esplénica. La resección-
total para limitar el riesgo de estenosis. El parche se crea a anastomosis sólo de la VMS puede ser difícil desde el
partir de un segmento de la vena mesentérica inferior o de punto de vista técnico, debido a que su calibre es menor
la vena gonadal derecha. Si se realiza una sutura transver- que el del tronco porta y a la existencia de colaterales
sal, hay que usar puntos separados de hilo monofilamento que complican la exclusión vascular y la anastomosis. De
5/0 o 6/0, o bien dos hemisuturas continuas del mismo forma excepcional, la resección de la VMS debe seguirse
hilo que se aprietan de forma laxa, dejando un margen a de una anastomosis mesentericoporta definitiva (Fig. 29)
modo de «factor de crecimiento» (growth factor). con sección sin reconstrucción de la vena esplénica, por-
El procedimiento más radical y el más frecuente es la que facilita la movilización de los segmentos venosos
resección troncular bajo pinzamiento total, que requiere proximal y distal. Durante la reconstrucción venosa, la
el uso de pinzas suaves, colocadas en un sentido idéntico prioridad es el restablecimiento de un drenaje normal
y fácil de localizar, a distancia de la zona de resección, de la VMS en la vena porta por anastomosis terminoter-
para que las paredes venosas puedan movilizarse durante minal directa, que es la técnica más utilizada. Mediante
la sutura. Por tanto, suelen ser necesarias tres pinzas dos puntos de ángulo se exponen los muñones veno-
(Fig. 28), y en ocasiones un bulldog o un lazo vascu- sos y se disponen de modo que no exista rotación de
lar flexible sirven para pinzar la vena gástrica izquierda los ejes venosos. La anastomosis se efectúa con dos

efectúa sobre todo mediante una TC con contraste, y su

tratamiento consiste en una anticoagulación eficaz.
Resección arterial
La invasión de los grandes troncos arteriales (TC, AMS,
arteria hepática) se asocia casi siempre a una invasión
venosa. Además, conlleva un mal pronóstico a largo plazo,
debido a la difusión tumoral por los linfáticos y los nervios
periarteriales. Por último, las DPC con resección arte-
rial se asocian a una mortalidad elevada. Por todos estos
motivos, la DPC con resección arterial sólo se indica de
forma excepcional y siempre después de un tratamiento
adyuvante que haya permitido una respuesta tumoral
esperando que la neoplasia haya disminuido de estadio
y que se pueda realizar una resección con márgenes sanos
Figura 30. Duodenopancreatectomía cefálica con resección (R0). En tal caso, hay que comenzar el procedimiento
de la confluencia esplenomesaraica. Reconstrucción mediante quirúrgico por un acceso en primer lugar de la AMS con
injerto venoso interpuesto y reimplantación lateral de la vena estudio intraoperatorio de su vaina para confirmar la inva-
esplénica. sión [17] .
hemisuturas continuas, realizadas a partir del punto de Resección cólica asociada

ángulo izquierdo, mediante un hilo vascular monofila- Indicaciones
mento 5/0 o 6/0 con doble aguja. Durante la realización En los cánceres cefálicos, suele tratarse del final del
de las suturas continuas, los hilos deben «ponerse» sobre colon ascendente y del ángulo derecho del colon, que, con
la pared venosa sin apretarlos. Cuando se terminan ambas su meso, se relacionan con la cara anterior de la cabeza
hemisuturas, los vasos se purgan para evacuar los coágu- del páncreas. Un tumor voluminoso y/o que tenga un
los situados a nivel proximal de las pinzas y la luz venosa crecimiento externo en la cara anterior de la cabeza del
se lava con suero heparinizado; hecho esto, ambas hemi- páncreas puede invadir el mesocolon transverso derecho
suturas continuas se anudan entre sí «a distancia» de la o el ángulo cólico derecho, lo que obliga a realizar una
pared venosa. Esta distancia suele ser 1-1,5 veces el cali- resección cólica. Hay que tener en cuenta dos situaciones:
bre de la vena. Este procedimiento (factor de crecimiento) • invasión directa de la pared cólica. En tal caso, no es
evita las estenosis por «efecto diábolo», ejercido por las dos necesario resecar el mesocolon ni realizar un vacia-
hemisuturas que «arrugan» las paredes venosas. Nuestra miento. Se puede extirpar un fragmento de colon o
técnica habitual consiste en limitar la sutura continua a efectuar una resección segmentaria limitada con anas-
la cara posterior, anudarla en el punto de ángulo derecho, tomosis directa terminoterminal, después de haber
dejando también un «factor de crecimiento» (Fig. 28), y realizado una movilización muy limitada del colon
finalizar la anastomosis en su cara anterior con puntos correspondiente;
separados del mismo hilo. El uso de un injerto venoso • invasión del mesocolon transverso (incluyendo los
interpuesto (si es posible, autólogo) sólo se aplica en una pedículos vasculares venosos o, sobre todo, los arte-
minoría de casos (1-30%) (Fig. 30). Los injertos de polite- riales) con o sin la pared cólica. La resección debe
trafluoroetileno (PTFE) exponen a dificultades a la hora de efectuarse en monobloque si existe una invasión directa
reimplantar la vena esplénica, un riesgo infeccioso teórico del colon o de forma secundaria si sólo está invadido el
y una permeabilidad peor a largo plazo que los injertos mesocolon y existe una isquemia cólica.
autólogos. La utilización de un injerto aumenta la dura-
ción de la realización de las anastomosis, algo que debe Técnica
preverse. El colon ascendente y el ángulo cólico derecho se deben
Después, la vena esplénica se reimplanta o no mien- movilizar mediante disección de la fascia de Toldt dere-
tras se aplica un pinzamiento lateral, si es posible en el cha. Los vasos del mesocolon y, si es preciso, la arcada
tronco porta, que es el más grande (Fig. 30). Esta sección, cólica se seccionan entre ligaduras, tras lo que se efec-
seguida de la reimplantación, suele ser más adecuada que túa la resección cólica en función de la extensión de la
la conservación de la continuidad de la vena esplénica zona de invasión tumoral. Si el mesocolon y sus vasos
con una de las otras venas principales, que limita la movi- están invadidos, es preferible realizar de forma sistemá-
lización de los segmentos venosos y la longitud máxima tica una auténtica colectomía derecha, con anastomosis
de resección posible. Se pueden resecar hasta unos 2 cm ileocólica transversa, en lugar de una resección segmenta-
de vena esplénica y después reimplantarla sin utilizar un ria cólica amplia con anastomosis colocólica. Por motivos
injerto autólogo. En caso de resección más larga, la reim- oncológicos, es frecuente sacrificar los vasos cólicos supe-
plantación esplénica en el eje mesentericoporta requiere riores derechos durante la resección. En este momento,
un injerto interpuesto. Algunos autores recomiendan la el colon ascendente sólo está vascularizado en sentido
reimplantación de la vena esplénica, debido al riesgo de retrógrado por los vasos ileocecocoloapendiculares, lo que
hemorragia digestiva por hipertensión portal segmenta- parece aumentar el riesgo de fístula cólica. Además, en las
ria, pero puede considerarse opcional si la vena gástrica series publicadas de resección cólica se adopta sobre todo
izquierda (coronaria estomáquica), que en la mayoría de esta técnica [27, 28] . Esta actitud está aún más justificada si
las ocasiones drena en la vena porta, se ha podido con- se prevé la realización de maniobras de pinzamiento y/o
servar. La reimplantación de la vena esplénica se puede resección vasculares.
sustituir por una anastomosis terminoterminal entre la
vena esplénica y el muñón de la vena mesentérica infe-
rior [17] .
Según las modalidades
Al final de la intervención, se realiza una ecografía Dop- de reconstrucción
pler para verificar la existencia de un flujo normal en el
tronco porta, así como la ausencia de un trombo endo-
Anastomosis pancreática
luminal en la anastomosis. Si existe dicho trombo, en la La reconstrucción digestiva expuesta con anterioridad
mayoría de las ocasiones se debe a un defecto técnico, constituye el montaje «clásico», con anastomosis pancrea-
y la anastomosis debe rehacerse, al menos en parte. En ticoyeyunal terminolateral. Sin embargo, se han descrito
el período postoperatorio, el diagnóstico de trombosis se varias alternativas, sobre todo para disminuir el riesgo de

Figura 31. Anastomosis pancreaticoyeyunal intubada con

dren perdido.
fístula pancreática. La anastomosis se puede realizar con

el yeyuno o el estómago, según diversas modalidades.
De forma global, los resultados entre estos distintos
tipos de anastomosis difieren bastante poco si se analiza
la tasa global de fístulas pancreáticas (es decir, sin tener en
Figura 32. Anastomosis pancreaticoyeyunal intubada con
cuenta su gravedad) y si dicho análisis se limita a los pro-
dren exteriorizado.
cedimientos que han sido evaluados por varios estudios
A. Vista de conjunto tras la fijación del dren y del asa a la pared
provenientes de diversos equipos o por ensayos clínicos
abdominal.
aleatorizados. La elección de la técnica de anastomosis
B. Corte esquemático que muestra la introducción del dren en
sigue estando aún muy influenciada por la preferencia del
el conducto pancreático principal.
cirujano.
Algunos procedimientos pueden abandonarse, como
la obturación intraoperatoria inmediata provisional por
inyección de adhesivo reabsorbible, con realización de pared anterior del abdomen con hilo reabsorbible de
la anastomosis pancreaticodigestiva, que no ha redu- 5/0 o 4/0; por último, el dren se fija a la piel. El flujo
cido la tasa de fístula pancreática según un ensayo recogido por el drenaje debe ser de 100-300 ml/24 h
clínico aleatorizado [29] . En cambio, la derivación externa mientras se administran análogos de la somatostatina.
de las secreciones pancreáticas por un dren tutor en El dren se deja sin pinzar los primeros días del posto-
el CPP disminuiría de forma significativa la tasa de peratorio (por lo general, 10-14 días); después puede
fístula [30, 31] . pinzarse una vez lograda la cicatrización, de modo que
la secreción pancreática pasa alrededor del mismo. El
Anastomosis pancreaticoyeyunal con intubación drenaje puede servir para controlar la hermeticidad de
El principio de las anastomosis intubadas consiste en la anastomosis, inyectando a baja presión y bajo control
derivar el flujo de las secreciones pancreáticas de una fís- radioscópico algunos mililitros de contraste hidrosolu-
tula anastomótica con ayuda de un catéter introducido ble, aunque esta exploración no suele informar sobre
en el conducto de Wirsung. Se distinguen las intubacio- la existencia de una colección alrededor de la anasto-
nes por dren «perdido» de las intubaciones por drenaje mosis, que se visualiza mejor con TC. El dren se retira
exteriorizado (o drenaje interno-externo): 4-6 semanas después de la intervención. Las anastomo-
• las anastomosis con dren «perdido» consisten en la sis con dren exteriorizado se han asociado a un menor
colocación de un catéter de diámetro equivalente al riesgo de fístula pancreática en dos ensayos clínicos
del CPP durante la realización de la anastomosis: puede aleatorizados [30, 31] .
tratarse de un fragmento de catéter para perfusión peri-
férica o de una sonda de pequeño calibre (tipo sonda Anastomosis pancreaticoyeyunal con invaginación
ureteral pediátrica). El catéter debe introducirse 2-3 cm El principio de la invaginación (o intususcepción) con-
en el CPP y fijarse al páncreas con un punto de hilo siste en recubrir todo el lecho de sección pancreática con
reabsorbible de 5/0 o 6/0. Según el tipo, el catéter se la pared del yeyuno o la luz intestinal para suprimir las
prolonga o no en la luz yeyunal (Fig. 31). Es más sen- fístulas de líquido pancreático que pueden provenir de
cillo colocar el catéter una vez que se ha realizado el los conductos secundarios seccionados en la periferia del
plano posterior. Después, el catéter migra de forma lecho o que queden expuestos por una necrosis paren-
espontánea (en unos días o semanas) a la luz yeyu- quimatosa limitada al contacto de los hilos de sutura que
nal y se evacua por las vías naturales. La eficacia de atraviesan la cápsula. Desde el punto de vista técnico, el
este procedimiento sólo se ha evaluado en un único lecho de sección pancreática que se va a invaginar en
ensayo clínico aleatorizado, que ha sido negativo [32] . la anastomosis se debe movilizar a lo largo de 3-4 cm,
Este procedimiento, que sólo deriva las secreciones pan- efectuando una hemostasia cuidadosa de las arteriolas
creáticas de forma parcial, parece útil sobre todo para existentes en dicho lecho y de las colaterales de los vasos
evitar una estenosis del CPP durante la realización de la esplénicos, cuya sección es necesaria para dicha moviliza-
anastomosis; ción.
• las anastomosis con dren exteriorizado consisten en la Existen tres tipos de anastomosis pancreaticoyeyunal
colocación en el CPP de un dren de tipo transcístico con invaginación.
(dren de Escat o de Pedinelli), de diámetro equivalente Anastomosis terminoterminal por invaginación
al del CPP y cuyo extremo se exterioriza a continuación «clásica». Se trata de una anastomosis pancreaticoyeyu-
a través de la pared intestinal (enterrándolo o no según nal terminoterminal con puntos separados que se pasan
la técnica de Witzel) y después a través de la pared abdo- en U. Los planos posterior y anterior se realizan de forma
minal siguiendo bien el fondo de saco del asa o bien sucesiva y del mismo modo. Los puntos en U de monofi-
el asa a nivel distal respecto a la anastomosis (proce- lamento 3/0 o 4/0 de hilo no reabsorbible se aplican entre
dimiento de Völker) (Fig. 32). Es más sencillo colocar el yeyuno y el páncreas. Cada punto en U se pasa primero
el catéter una vez realizado el plano posterior. Todos por el yeyuno de lateral a medial, a 2 cm del extremo del
los orificios laterales de drenaje deben estar en el CPP, asa. En el páncreas se pasa de medial a lateral, y el punto
pues de lo contrario sería ineficaz. El dren se fija al pán- en U se vuelve a pasar de lateral a medial por el páncreas
creas y después al punto de exteriorización en la pared y de medial a lateral por el yeyuno para salir al mismo
digestiva, tras lo que dicho punto se suspende en la nivel de la primera pasada (Fig. 33). Cada punto en U se

Figura 33. Anastomosis pancreaticoyeyunal con

invaginación, de tipo terminoterminal.
A. Detalle del paso de los puntos de invaginación.
B. Vista de conjunto tras apretar los puntos y fijar el
borde libre del yeyuno.
3 cm
Figura 34. Anastomosis pancreaticoyeyunal con invaginación según la técnica de Peng.

A. Eversión del intestino delgado y destrucción de la mucosa a lo largo de 3 cm.
B. Anastomosis entre la mucosa del intestino delgado y la cápsula pancreática.
C. Aspecto tras la supresión de la eversión y sutura del extremo yeyunal a la cápsula pancreática.
deja sujeto con una pinza de referencia hasta haber pasado Los resultados de esta anastomosis fueron excelentes
todos los puntos del plano. A continuación, el páncreas se en un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por el
introduce en el yeyuno y se anudan los puntos sucesiva- promotor de esta técnica [34] , pero hasta el momento no
mente. Después, se confecciona el plano anterior según la se han confirmado en dos series francesas [35, 36] .
misma técnica. Se pueden aplicar otros puntos al final de Anastomosis terminolateral con invaginación según
la anastomosis entre el extremo del yeyuno y el páncreas, Blumgart. El principio de esta anastomosis consiste
para solidarizar mejor el conjunto y evitar la retracción en realizar una anastomosis mucomucosa por una inci-
del yeyuno. Esta técnica no se ha evaluado con un ensayo sión yeyunal en el borde antimesentérico del intestino
clínico aleatorizado. delgado y cuyo tamaño es equivalente al del CPP,
Anastomosis terminoterminal por invaginación asociando una invaginación del lecho de sección pan-
según la técnica de Peng. Esta anastomosis, descrita por creática en la capa seromuscular del yeyuno. Para ello,
Peng et al. en 2002 [33] , retoma el concepto de la intusus- las paredes laterales del yeyuno se fijan a la cápsula pan-
cepción y añade tres modificaciones: creática con el fin de recubrir todo el lecho de sección
• el yeyuno se evierte sobre sí mismo para realizar una (Fig. 35).
primera anastomosis entre la mucosa yeyunal y el pán- En la práctica, la anastomosis se realiza de atrás hacia
creas; delante; primero se colocan los puntos que fijan el yeyuno
• para mejorar la cohesión entre el páncreas y el yeyuno, a la cápsula posterior, que son puntos totales, englo-
la mucosa yeyunal que recubre el páncreas a lo largo de bando todo el espesor de la zona de sección a ambos
2-3 cm se destruye previamente con medios químicos o lados del CPP, lo que requiere usar hilos montados con
térmicos, con el fin de crear una zona de adherencias; doble aguja. A continuación, se realiza la abertura yeyu-
• también se aplica una ligadura alrededor de la zona nal y la anastomosis mucomucosa entre el CPP y la
enterrada al final del procedimiento para que el yeyuno mucosa del intestino delgado con varios puntos de hilo
quede bien dispuesto sobre el páncreas (Fig. 34). monofilamento reabsorbibles 6/0, y después se termina
.5 Desde el punto de vista técnico, esta anastomosis se la anastomosis pasando los hilos que salen de la cápsula
realiza en varias fases: eversión del intestino delgado a anterior por la pared del intestino delgado, tras lo que se
lo largo de 3-4 cm, destrucción de la mucosa de la zona aprietan los nudos (Fig. 35).
evertida con fenol o con un bisturí eléctrico, anastomo- Esta anastomosis ha dado buenos resultados en dos
sis entre la zona de sección pancreática y la mucosa en series retrospectivas comparativas [37, 38] y en un ensayo
el límite de la zona evertida (evitando los puntos tota- clínico aleatorizado [39] .
les en el intestino delgado), supresión de la eversión al
colocar el intestino delgado sobre el páncreas, fijación del
extremo del intestino delgado sobre la cápsula pancreática Separación de las anastomosis
con puntos en U que pasan superficialmente por la cáp- El principio de este montaje no consiste en redu-
sula y aplicación de una ligadura concéntrica alrededor de cir la prevalencia de la fístula pancreaticoyeyunal, sino
la anastomosis, pasando entre dos vasos rectos yeyunales, sus repercusiones, evitando la activación in situ de las
ajustando la tensión con la que se aprieta mediante un ins- enzimas pancreáticas o limitando el volumen de las secre-
trumento (e incluso evaluándola después con una inyec- ciones digestivas intraluminales en la proximidad de la
ción a presión de suero fisiológico en el vértice del asa). anastomosis pancreaticoyeyunal dehiscente.

Figura 36. Reconstrucción tras duodenopancreatectomía

cefálica con anastomosis pancreaticogástrica, hepaticoyeyunal y
gastroyeyunal precólica.
Figura 35. Anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral
según la técnica de Blumgart.
A. Realización del plano posterior con punto en U que engloba
también todo el grosor de la zona de sección pancreática y anas-
tomosis mucomucosa en el conducto de Wirsung.
B. Los mismos hilos engloban a continuación la pared del intes-
tino delgado a nivel anterior y después se aprietan sobre la
cápsula anterior; a continuación, la pared lateral del intestino del-
gado se adosa sobre la cápsula pancreática anterior para cubrir
el plano previo.
Desde el punto de vista técnico, existen dos métodos

para obtener esta separación:
• asegurar una longitud de 60-70 cm entre las anastomo-
Figura 37. Anastomosis pancreaticogástrica directa. Vista de
sis pancreática (realizada en la proximidad del fondo de
la anastomosis durante su realización. El plano anterior, que
saco yeyunal) y biliar [40] ;
corresponde al borde izquierdo de la incisión sobre la cara pos-
• colocar la anastomosis pancreática en un asa en Y pro-
terior del estómago, se realiza en primer lugar.
pia, lo que añade a la intervención la necesidad de
realizar una anastomosis en el pie del asa.
Ninguno de estos procedimientos se ha evaluado posterior del estómago está fijada en ocasiones por adhe-
mediante un ensayo clínico aleatorizado. En un estudio rencias inflamatorias o constitucionales que obliteran la
comparativo retrospectivo, el asa en Y no mejoraba el pos- trascavidad de los epiplones (bolsa omental) y que con-
toperatorio de la DPC, ni siquiera en los pacientes que viene liberar, evitando lesionar la vena gástrica izquierda
desarrollaron una fístula [41] . (coronaria estomáquica). El despegamiento coloepiploico
sólo se prolonga si se quiere mejorar la exposición sobre la
Anastomosis pancreaticogástrica anastomosis pancreaticogástrica o si se desea drenar con
Aunque parece poco fisiológica, pues las secreciones posterioridad esta última por la izquierda.
pancreáticas son menos activas en contacto con la aci- El estómago se rechaza hacia arriba y a la izquierda para
dez gástrica que en la luz yeyunal, donde existen enzimas obtener una exposición adecuada. La cara posterior del
que las activan, la anastomosis pancreaticogástrica para estómago se incide en vertical frente a la zona de sec-
restablecimiento de la continuidad después de una DPC ción pancreática (sólo los planos seroso y muscular) a
(Fig. 36) se ha desarrollado gracias a sus ventajas ana- lo largo de una longitud equivalente a la del lecho de
tómicas (pared gástrica gruesa y cercana al páncreas, sección pancreática. Los vasos submucosos gástricos se
posibilidad de aspirar la luz digestiva en contacto con la ligan con hilo reabsorbible de 5/0 para limitar el riesgo
anastomosis, ahorro de 30-40 cm de yeyuno). de hemorragia anastomótica. La mucosa gástrica se abre
Desde el punto de vista técnico, existen dos procedi- de forma puntual frente al CPP, que suele estar cerca de
mientos principales de anastomosis pancreaticogástrica, la cápsula posterior del páncreas. Se pueden poner unas
así como una variante que incluye la intubación por un suturas de tracción en los bordes superiores e inferiores
dren exteriorizado. del páncreas, para unirlos con los dos extremos de la
Sutura directa entre el lecho de sección pancreático y incisión gástrica. La anastomosis comienza por el plano
la cara posterior del estómago. Se trata de una anasto- anterior (e izquierdo) (Fig. 37). Se realiza con hilo mono-
mosis directa entre el lecho pancreático y la cara posterior filamento no reabsorbible, de 4/0 o 5/0 de diámetro, con
del estómago. La unión entre el istmo y el cuerpo se movi- una sutura continua si el parénquima pancreático es firme
liza a lo largo de unos 3 cm (es decir, un poco más que en la o con puntos sueltos si es blando o friable. La anastomo-
anastomosis pancreaticoyeyunal), localizando el trayecto sis se lleva a cabo en sentido craneocaudal. Frente al CPP,
de la arteria esplénica, sobre todo si la resección pancreá- los puntos atraviesan todo el grosor de la pared gástrica
tica se amplía hacia la izquierda, para evitar lesionarla y pasan por la cara anterior del CPP. Para no estenosar el
durante el paso de los hilos de la anastomosis. La cara CPP, se puede introducir de forma temporal un estilete,

Figura 38. Anastomosis pancreaticogástrica por invaginación.

A. Plano anterior después de adosar el páncreas a la cara posterior del cuerpo gástrico.
B. Invaginación del páncreas en el estómago.
C. Montaje final.
que se retira antes del final de la anastomosis, o un dren puntos extraluminales que engloben esencialmente los
perdido, como el que se puede emplear en una anastomo- bordes superior e inferior de la anastomosis.
sis pancreaticoyeyunal clásica (cf. supra). Cada vez que se Con independencia de la técnica, se coloca una sonda
aprietan los puntos o la sutura continua, hay que rela- nasogástrica de aspiración y se verifica su posición. Esta
jar de forma temporal la tracción sobre el estómago para sonda permite «descomprimir» la anastomosis y, si se des-
no desgarrar el parénquima pancreático y permitir una arrolla una fístula de alto flujo o mal tolerada, permite
coaptación adecuada de los dos órganos. Una vez que se aspirar las secreciones digestivas que contactan con la
ha realizado el plano anterior, se lleva a cabo el posterior sutura. Al final de la intervención, se coloca un colgajo
(y derecho) en sentido craneocaudal según los mismos epiploico por detrás del estómago y en el borde dere-
principios. Hay que procurar no estenosar el CPP al efec- cho de la anastomosis, por delante del tronco porta y
tuar este plano; para ello, los puntos se pasan bajo control de la arteria hepática, para proteger los vasos en caso
visual y sólo se aprietan una vez que se ha pasado el último de fístula pancreática. Este colgajo puede fijarse en el
punto por este conducto. Es esencial, por tanto, tener una epiplón gastrohepático. La anastomosis se drena con un
buena visibilidad. dren no aspirativo flexible tipo lámina multitubulada
Invaginación (intususcepción) del muñón pancreá- infrahepática, que se sitúa por detrás o, más bien,
tico en el estómago. Según el mismo concepto que en por delante de la anastomosis hepaticoyeyunal y cuyo
la anastomosis pancreaticoyeyunal, la zona de sección extremo se pasa a través de la porción flácida del epiplón
pancreática se puede invaginar en el estómago para dis- menor, tras lo que se sitúa en contacto con la anastomosis.
tanciarla de la unión pancreaticogástrica, con el fin de Cuando el páncreas tiene una consistencia normal o fria-
limitar el riesgo de fístula a partir de los puntos que ble, lo que sugiere un riesgo elevado de fístula, los autores
atraviesan la cápsula pancreática. La zona de sección de este artículo se da una forma bífida al extremo de la
pancreática debe movilizarse a lo largo de unos 4 cm y la lámina, de modo que rodee la anastomosis pancreatico-
arteria esplénica se debe disecar desde el borde superior gástrica, o se añade una segunda lámina a la izquierda de
del páncreas y rechazarse hacia arriba. La incisión gás- la anastomosis en la trascavidad de los epiplones. La exte-
trica posterior se distancia ligeramente hacia la izquierda riorización de esta segunda lámina por un trayecto corto
respecto a una anastomosis pancreaticogástrica clásica. susceptible de drenar una fístula suele requerir que se com-
Los vasos submucosos gástricos se ligan de forma selec- plete el despegamiento coloepiploico y que se descienda
tiva y después se realiza una incisión en la mucosa de un parcialmente el ángulo cólico izquierdo.
tamaño que permite el paso del muñón pancreático. El Anastomosis pancreaticogástrica con intubación
enterramiento del páncreas en la luz gástrica y la sutura por un dren exteriorizado. El principio de esta anas-
pancreaticogástrica se pueden realizar a continuación por tomosis consiste en derivar el flujo de las secreciones
vía exogástrica o endogástrica. La vía exogástrica requiere, pancreáticas de una posible fístula anastomótica con
antes de enterrar el páncreas, que se pasen unos puntos ayuda de un catéter que se introduce por el conducto de
separados entre el borde gástrico izquierdo (de lateral a Wirsung y después se exterioriza a través de la pared gás-
medial) y la cara superior del páncreas a 3 cm de la zona trica y de la pared anterior del abdomen. Desde el punto
de sección (de medial a lateral) (Fig. 38A). A continua- de vista técnico, el dren, de tipo transcístico, se exterioriza
ción, el páncreas se entierra en el estómago (ayudándose por la cara anterior del estómago. Es más fácil no colocarlo
en ocasiones de hilos de tracción por vía endogástrica si hasta haber realizado la primera mitad de la anastomosis.
se ha efectuado una antrectomía). Después, se anudan los Hay que identificar un punto en la cara anterior del estó-
puntos que se pasan para el plano anterior. El plano poste- mago, por lo general cercano a la curvatura mayor, que
rior se confecciona a continuación con puntos separados o contacte con la pared anterior del abdomen sin tensión
con una sutura continua (ya que el riesgo de estenosis del ni interposición del hígado. Un disector fino se introduce
CPP es leve, sobre todo si no se ha incluido en la sutura). en la anastomosis y se efectúa una abertura puntiforme
La vía endogástrica requiere una gastrotomía anterior del estómago frente a este punto con bisturí eléctrico.
longitudinal corta, de 6-8 cm, que permita una exposi- El extremo del dren se tracciona hacia el estómago y
ción suficiente sobre la incisión posterior. El páncreas se enseguida se introduce en el conducto de Wirsung y se
entierra en el estómago, ayudándose de hilos de ángulo fija al páncreas con un punto de monofilamento reab-
de tracción (Fig. 38B). La sutura pancreaticogástrica se sorbible 5/0. Después, el dren se fija a la pared anterior
realiza de forma circular, mediante suturas continuas o del estómago, haciendo que describa un bucle en la luz
con puntos separados de monofilamento 3/0 o 4/0 no gástrica, con hilo reabsorbible 4/0 o 5/0, englobando una
reabsorbibles, englobando el páncreas, la mucosa y, si es porción amplia de la pared gástrica que contacte con el
posible, la muscular gástrica (Fig. 38 C). La gastrotomía dren para realizar una hemostasia adecuada del punto de
anterior se cierra en sentido longitudinal con una sutura penetración del dren. El plano posterior (y derecho) de la
continua monofilamento 4/0. Se pueden añadir algunos anastomosis pancreaticogástrica se realiza a continuación,

procurando no englobar el dren con la sutura. Al final de

la intervención, el estómago queda fijado a la pared ante-
rior del abdomen con puntos de hilo reabsorbible 4/0 o
5/0 y después el dren se fija a la piel. El postoperatorio
es idéntico al de la anastomosis pancreaticoyeyunal con
intubación por un dren exteriorizado (cf. supra).
Tres ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la
equivalencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal y de la
anastomosis pancreaticogástrica en términos de tasa glo-
bal de fístula pancreática, de mortalidad y de morbilidad
global [42–44] . En cambio, parece que las fístulas sobre una
anastomosis pancreaticogástrica tienen una repercusión
clínica menos grave (grado C de la clasificación del Inter-
national Study Group for Pancreatic Fistula [ISGPF]) que
las que se desarrollan en una anastomosis pancreatico-
yeyunal [45] . Además, la anastomosis pancreaticogástrica
conllevaría una menor morbilidad global postoperatoria
por la mejor ocupación de la zona de resección por el Figura 39. Omentoplastia de cobertura completa de los vasos
estómago, lo que reduciría la tasa de colecciones posto- que rodean circunferencialmente el istmo pancreático.
peratorias [42] . La anastomosis pancreaticogástrica puede
plantear problemas de exposición en caso de resección
pancreática ampliada a la izquierda, y en estas circunstan- lámina exteriorizada después de descender el ángulo
cias se puede preferir la anastomosis pancreaticoyeyunal. izquierdo del colon. Esto provoca la formación de una
No obstante, el principal inconveniente de la anastomosis fístula pancreática externa que, debido al pequeño
pancreaticogástrica parece ser la imposibilidad de efectuar tamaño del páncreas residual, suele cerrarse deprisa,
una alimentación por vía oral en las fístulas que tengan con o sin formación de un seudoquiste. Si dicho seudo-
un componente digestivo notable, pues se corre el riesgo quiste se desarrolla y perdura, se puede tratar mediante
de aumentar su flujo. una derivación quistodigestiva (por ejemplo, deriva-
ción quistogástrica por vía endoscópica bajo guiado
Ausencia de anastomosis pancreática ecoendoscópico).
El objetivo de esta técnica consiste en suprimir cual- Omentoplastia de la anastomosis pancreática
quier componente digestivo que influya sobre una fístula
Una de las complicaciones de las fístulas pancreáticas
pancreática y al que se atribuya una sobreinfección cons-
después de DPC es la hemorragia arterial por erosión de los
tante o incluso la gravedad de la fístula.
muñones arteriales (sobre todo, de la arteria gastroduode-
Desde el punto de vista técnico, se trata de dejar el
nal) o incluso de los ejes arteriales (arteria hepática, arteria
muñón pancreático aislado, para lo que puede suturarse la
esplénica y, en ocasiones, TC o AMS). Se puede utilizar
zona de sección después de la ligadura selectiva del CPP
el epiplón mayor para que estos ejes arteriales expuestos
o dejarlo drenado con un dren tipo transcístico que se
por la disección queden recubiertos y «protegidos» de las
introduce en ese conducto. Si se cierra el lecho de sección,
consecuencias perjudiciales del drenaje prolongado (ero-
es posible asociar una inyección de adhesivo [46] . Si se deja
sión mecánica o química por proteólisis) en caso de fístula
un dren externo del CPP, este dren debe fijarse de forma
pancreática. Es posible emplear un colgajo epiploico pro-
hermética al CPP y después exteriorizarlo. En ambos casos,
veniente de la parte derecha o medial del epiplón mayor
se debe asociar un drenaje del lecho de sección pancreá-
restante (cf. supra) o todo el epiplón mayor, que se movi-
tica, por ejemplo con una lámina multitubulada.
liza por un despegamiento coloepiploico completo.
Esta técnica no se puede utilizar de forma rutinaria,
Esta variante, en la que la zona de sección pancreática
ya que un ensayo clínico aleatorizado ha demostrado
se pasa a través del epiplón y después se realiza la anasto-
que, en comparación con la anastomosis pancreaticoye-
mosis pancreática por delante de él, permite separar por
yunal, aumentaba la morbilidad postoperatoria inmediata
completo el plano que siguen los vasos (por detrás del
y alteraba de forma significativa las funciones exocrina
epiplón) del que contiene la anastomosis [48] . Esta técnica
y endocrina a largo plazo [47] . Por tanto, es probable que
es más fácil en caso de DPC con antrectomía, que per-
la ausencia de drenaje satisfactorio del páncreas exocrino
mite una mejor movilización gástrica y una exposición
provoque una fibrosis que altera también la función endo-
más amplia. El epiplón mayor se conserva íntegramente
crina. Además, este montaje puede causar una fístula
y se protege con un paño caliente y húmedo durante la
pancreática externa prolongada (varias semanas o varios
resección. En el momento de la resección, el páncreas se
meses), en la que la colocación de un drenaje externo
libera a lo largo de 2-3 cm respecto a los vasos espléni-
puede resultar molesta para el paciente.
cos con el fin de asegurar su ascenso a través del epiplón,
No obstante, esta técnica puede estar indicada en dos
sobre todo si éste es grueso. Hay que verificar la vascu-
circunstancias:
larización adecuada del epiplón mayor, y cualquier parte
• algunas DPC que se realizan de urgencia en condiciones
peor coloreada se reseca si es preciso. A continuación, se
inestables (traumatismo duodenopancreático complejo
realiza un único orificio a través del epiplón, cuyo tamaño
o lesión cáustica del duodeno) poco propicias para la
se corresponde con el de la sección pancreática, tras lo que
realización y la cicatrización de la anastomosis pan-
el páncreas se pasa por él y el epiplón se coloca sobre la
creática pueden justificar un drenaje externo inmediato
zona disecada (lo que garantiza una cobertura completa
del CPP, de modo que la continuidad se restablece unas
de los vasos celiomesentéricos) y después se fija con varios
horas o días más tarde, una vez que el paciente se ha
puntos al resto de epiplón menor, al tejido celuloadiposo
estabilizado;
del pedículo hepático y a la raíz del mesocolon transverso
• en caso de DPC ampliada a todo el cuerpo del páncreas
(Fig. 39). La anastomosis pancreaticodigestiva se realiza
con un muñón caudal de pequeño tamaño (menos de
a continuación. El dren perianastomótico se coloca por
5 cm de longitud), la anastomosis puede ser difícil de
delante del epiplón mayor y después se exterioriza del
realizar debido a la exposición. La única finalidad de
modo habitual.
la conservación de este muñón pancreático es evitar
una diabetes pancreatopriva (y no conservar la fun- Anastomosis biliares difíciles
ción exocrina), por lo que es posible drenar el lecho En las DPC por cáncer periampular, la anastomosis
de sección pancreática dejando en contacto con él una biliodigestiva suele realizarse entre el conducto hepático

Figura 40. Plastia biliar de ampliación en una vía biliar fina

utilizando el conducto cístico.
común (justo por debajo de la convergencia biliar

superior) y el yeyuno. La anastomosis biliar puede plan-
tear problemas técnicos en las siguientes circunstan-
cias.
• Cuando la convergencia biliar superior está escalonada
y existe una desembocadura en una situación anormal- Figura 41. Anastomosis gastroyeyunal en posición inframeso-
mente caudal de un conducto segmentario o sectorial, cólica.
suele tratarse en la mayoría de los casos de un conducto
procedente del sector posterior derecho que desemboca colocación de un dren de Kehr en la cara anterior de la
en el CC pedicular. Para no comprometer la radicalidad anastomosis, verificando de inmediato su colocación
de la exéresis del CC (sobre todo en caso de colangiocar- mediante una colangiografía intraoperatoria.
cinoma distal o de ampuloma), hay que seccionar el CC
por debajo de esta desembocadura ectópica, verificando Trayecto del asa yeyunal
mediante histología intraoperatoria que se está en una
zona sana, y, si no, seccionar el CC en el lugar habi- El asa yeyunal sobre la que se realizan las tres anas-
tual y luego el conducto que esté desplazado al mismo tomosis (o las anastomosis biliar y digestiva en caso de
nivel, reimplantándolo en «cañón de escopeta» en el anastomosis pancreaticogástrica) no debe ascenderse al
CC mediante 3-4 puntos separados de monofilamento compartimento supramesocólico pasando por la ventana
reabsorbible de 5/0 o 6/0 anudados por fuera. Esta reim- retromesentérica, pues este trayecto expone a un mayor
plantación es fácil si el árbol biliar está dilatado, pero riesgo de trastornos del vaciamiento gástrico postoperato-
puede requerir el uso de lentes de aumento. La anas- rios inmediatos (sobre todo en caso de complicación que
tomosis hepaticoyeyunal se realiza a continuación del provoque una inflamación del mesenterio) o a largo plazo
modo habitual como si se tratase de un único conducto. (si se produce una recidiva local) [10] .
Si los conductos tienen un diámetro pequeño, se pue- Casi todos los autores ascienden el asa en la que se rea-
den poner unos drenes tutores transanastomóticos en lizan al menos las anastomosis biliar y digestiva (o sólo
la anastomosis, que se exteriorizan según la técnica de la anastomosis biliar en caso de anastomosis pancreatico-
Witzel por el asa yeyunal, aunque estos drenes pueden gástrica) por vía transmesocólica.
migrar hacia el asa yeyunal y todavía no se ha demos- La única variante corresponde a la posición del seg-
trado su utilidad. mento de asa yeyunal anastomosado al estómago (o al
• Si el CC es de pequeño diámetro (<6-7 mm), lo que duodeno si se conserva el píloro). El montaje de Child
puede suceder en las afecciones benignas que no pro- puede efectuarse por vía transmesocólica (la anastomosis
vocan su dilatación o en los niños, suele ser preferible gastroyeyunal se coloca en el asa yeyunal justo por encima
seccionarlo en el borde superior del páncreas y despla- del orificio transmesocólico) o por vía precólica (la anas-
zar la anastomosis sobre el propio conducto, ya que tomosis gastroyeyunal se coloca sobre el segmento de asa
suele ser un poco más grande que el conducto hepá- yeyunal situado a nivel distal respecto al orificio transme-
tico común. Si la sección se realiza por encima de la socólico y se tracciona hasta llevarla por delante del colon
confluencia biliar inferior, se puede reconstruir, lo que transverso). También se puede colocar la anastomosis gas-
permite utilizar la luz del conducto cístico para ampliar troyeyunal a nivel inframesocólico, realizándola sobre el
el diámetro anastomótico. En tal caso, el conducto cís- segmento situado en posición distal al orificio transmeso-
tico se anastomosa en «cañón de escopeta» sobre el cólico después de haber llevado el estómago o la primera
conducto hepático común mediante 3-4 puntos sepa- porción del duodeno a nivel inframesocólico a través de
rados de monofilamento reabsorbible de 5/0 o 6/0, en una segunda incisión (Fig. 41).
ocasiones con una incisión de descarga para ampliar Ninguno de estos montajes ha demostrado de forma
más la luz, y la anastomosis se realiza sobre el colédoco absoluta su superioridad. Se han publicado dos estu-
así reconstruido (Fig. 40). Otra técnica para ampliar dios [9, 10] a favor de la anastomosis precólica (disminución
la anastomosis consiste en efectuar una incisión de de la prevalencia de gastroparesias respecto a las anasto-
descarga anterior sobre el CC (que debe identificarse mosis transmesocólicas), pero sólo uno de ellos era aleato-
de forma inequívoca con la introducción de un caté- rizado y contaba con un número pequeño de pacientes [10] .
ter), lo que permite obtener una boca anastomótica Desde el punto de vista técnico, es difícil realizar una anas-
ovoide más amplia, en la que se puede efectuar una tomosis duodenoyeyunal (después de la conservación del
anastomosis con más facilidad, mediante puntos sepa- píloro) por vía precólica si el píloro permanece fijado
rados o con una sutura continua posterior seguida de al pedículo hepático por sus vasos y si el colon trans-
puntos separados a nivel anterior. Los últimos puntos verso es voluminoso. Los autores de este artículo realizan
sólo se anudan después de haber controlado la permea- las anastomosis gastroyeyunales y duodenoyeyunales por
bilidad de la anastomosis. vía transmesocólica, a través de una incisión mesocólica
• Si la pared biliar es muy frágil o inflamatoria, o si la amplia y que se peritoniza de forma laxa con varios puntos
vía biliar es extremadamente fina, se puede plantear la separados alrededor del asa yeyunal.

“ Puntos esenciales
• En caso de adenocarcinoma periampular, la práctica totalidad de los autores coinciden en que las contraindica-
ciones para la DPC son las metástasis hepáticas y peritoneales, las adenopatías metastásicas interaorticocavas y la
extensión arterial (TC, AMS, arteria hepática).
• La DPC se puede realizar «de delante hacia atrás» («exéresis clásica») o «de detrás hacia delante» (disección
primero de la AMS).
• La sospecha de una extensión a la lámina retroportal y una resección asociada del eje venoso mesentericoporta
constituyen las dos indicaciones más sólidas para una exéresis «de detrás hacia delante».
• La conservación del píloro permite una exéresis más rápida y menos hemorrágica, pero el beneficio a largo plazo
de esta variante sobre el estado nutricional y las funciones digestivas no se ha demostrado. Cuando se asocia a la
conservación de los vasos pilóricos, limita el riesgo de desvascularización gástrica en caso de totalización.
• En caso de adenocarcinoma del páncreas o del colédoco, puede ser necesario realizar un estudio histológico
intraoperatorio de la zona de sección pancreática y una sección alta de la vía biliar bajo la convergencia biliar
superior para limitar el riesgo de exéresis R1.
• En caso de adenocarcinoma del páncreas o del colédoco, se recomienda un vaciamiento ganglionar regional
(que englobe los relevos peripancreáticos anteriores y posteriores, pilóricos, gastroepiploicos, hepáticos propios y
comunes, los del borde derecho del pedículo hepático, mesentéricos superiores derechos y celíacos derechos). Un
vaciamiento más extenso no ha demostrado ser beneficioso.
• Si se va a resecar el eje venoso mesentericoporta, la movilización del mesenterio y, en muy pocas ocasiones, la
preparación de un posible injerto venoso autólogo deben realizarse antes de cualquier pinzamiento.
• La lámina retroportal debe identificarse en la pieza marcándola con tinta o colocando hilos de sutura.
• La realización de una anastomosis pancreaticodigestiva debe ser la norma. Las anastomosis pancreaticoyeyunal y
pancreaticogástrica proporcionan resultados equivalentes a nivel global.
• La colocación de un drenaje exteriorizado reduce el riesgo de fístula de una anastomosis hepaticoyeyunal.
• El paso del asa yeyunal por la ventana retromesentérica debe evitarse. Para la anastomosis biliar (y pancreatico-
yeyunal si se opta por ésta), el asa se pasa de forma transmesocólica. El asa puede ser transmesocólica o precólica
frente a la anastomosis digestiva (gastroyeyunal o duodenoyeyunal).
• Se suele dejar un drenaje peritoneal, pero su eficacia no se ha demostrado.
• El riesgo de erosión arterial (como complicación de una fístula pancreática) debe haberse previsto mediante una
omentoplastia de cualquier tipo.
Variantes de la reconstrucción digestiva

con fines «fisiológicos»
Montaje de tipo Child modificado
Esta variante tiene como finalidad reducir la inciden-
cia de las colangitis por reflujo alimentario a través de la
anastomosis hepaticoyeyunal. Si se realiza una anastomo-
sis pancreaticoyeyunal, la anastomosis hepaticoyeyunal
terminolateral se efectúa en un punto distal a la prece-
dente. Si se realiza una anastomosis pancreaticogástrica,
la anastomosis hepaticoyeyunal terminolateral se efec-
túa cerca del extremo del asa previamente cerrada por
grapado. Con independencia del tipo de anastomosis
pancreaticodigestiva, la anastomosis digestiva (gastro-
yeyunal o duodenoyeyunal terminolateral) se realiza a
60 cm en sentido distal de la anastomosis hepaticoyeyunal
para limitar el reflujo digestivo en las vías biliares. El bene-
ficio de esta variante todavía no se ha demostrado.
Montaje de tipo Imanaga

El objetivo de esta variante consiste en mejorar el
estado nutricional, favoreciendo la mezcla de las secre- Figura 42. Reconstrucción por montaje de tipo Imanaga.
ciones biliopancreáticas y de los alimentos, y reducir La anastomosis duodenoyeyunal terminolateral se realiza en el
el reflujo biliogástrico. Este montaje se ha descrito en extremo del asa ascendida y se sigue, a 20 cm en sentido dis-
las DPC con conservación del píloro. Si se realiza una tal, de una anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral y,
anastomosis pancreaticoyeyunal, el orden de las anas- después, a 20 cm en sentido distal, de una anastomosis hepa-
tomosis sobre la primera asa yeyunal es el siguiente: ticoyeyunal terminolateral.
anastomosis duodenoyeyunal terminoterminal, anasto-
mosis pancreaticoyeyunal terminolateral y anastomosis
hepaticoyeyunal terminolateral, respetando una distan-
cia de unos 20 cm de yeyuno entre cada una de las
anastomosis (Fig. 42). Si se realiza una anastomosis sentido distal. Aunque un estudio ha sugerido la utilidad
pancreaticogástrica, la anastomosis duodenoyeyunal ter- de esta técnica en lo que respecta a la absorción y la diges-
minoterminal se efectúa en primer lugar, seguida de la tión de las grasas, su beneficio no se ha demostrado con
anastomosis hepaticoyeyunal terminolateral a 20 cm en claridad.

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63100 Clermont-Ferrand, France.
A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc,
92110 Clichy, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Buc E, Sauvanet A. Duodenopancreatectomía cefálica. EMC Técnicas
quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(1):1-25 [Artículo E–40-880-B].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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Duodenopancreatectomía Cefálica

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E–40-880-B

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la resección pancreática que se realiza

Palabras clave: Duodenopancreatectomía cefálica; Resección venosa;

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Figura 1. Duodenopancreatectomía cefálica: límites de resec-

Child. En los últimos años se han introducido diversas

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 4. Despegamiento duodenopancreático: éste se lleva

Figura 3. Exposición de la cabeza y del cuerpo del páncreas,

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

Figura 8. Disección de la arteria hepática en el pie del pedí-

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 9. Disección del pedículo hepático y sección del con-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

Figura 12. Liberación y descruzamiento del ángulo duode-

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

el borde inferior de la zona de sección pancreática, donde

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 16. Anastomosis pancreaticoyeyunal, plano

Figura 17. A. Anastomosis hepaticoyeyunal, rea-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

fístula anastomótica y adaptar el tratamiento (somatos-

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

medida la exéresis, debido a las modiﬁcaciones de las refe-

reﬂexión del peritoneo en la proximidad del ángulo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

Figura 22. Sección del ligamento arqueado del diafragma.

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 25. Grupos linfáticos de la cabeza del páncreas. Los

que se efectuará en un muñón pancreático más corto, pero

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 27. Duodenopancreatectomía cefálica con

resección-anastomosis si es inferior o igual a 5 cm (Fig. 26).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15

efectúa sobre todo mediante una TC con contraste, y su

hemisuturas continuas, realizadas a partir del punto de Resección cólica asociada

16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 31. Anastomosis pancreaticoyeyunal intubada con

fístula pancreática. La anastomosis se puede realizar con

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17

Figura 33. Anastomosis pancreaticoyeyunal con

Figura 34. Anastomosis pancreaticoyeyunal con invaginación según la técnica de Peng.

18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 36. Reconstrucción tras duodenopancreatectomía

Desde el punto de vista técnico, existen dos métodos

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 19

Figura 38. Anastomosis pancreaticogástrica por invaginación.

20 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

procurando no englobar el dren con la sutura. Al ﬁnal de

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 21

Figura 40. Plastia biliar de ampliación en una vía biliar ﬁna

común (justo por debajo de la convergencia biliar

22 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Variantes de la reconstrucción digestiva

Montaje de tipo Imanaga

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 23

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