ONCOPLAN
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CONDICIONADO GENERAL
2. DEFINICIONES
2.1 Per iodo de car encia: Plazo mínimo de permanencia en el presente Programa para
tener derecho o no a los beneficios establecidos en el mismo.
2.2 Pr eexistencia : Es cualquier condición de alteración del estado de salud con
evidencia clínica diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una
historia clínica u otro documento o registro con validez legal ,no resuelta, y
declarada o no en el momento previo a llenar y suscribir la solicitud de afiliación del
presente Programa.
3. BENEFICIOS
El Programa Oncoplan, cubre los gastos necesarios única y exclusivamente para el
tratamiento convencional del Cáncer posteriores al diagnóstico anátomo patológico
positivo y los empieza a asumir desde que el paciente y/o familiar se apersone a
ONCOSALUD S.A.C. con el indicado diagnóstico y la misma ONCOSALUD S.A.C.
emita la primera solicitud de beneficios para el tratamiento referido anteriormente.
Por lo expuesto, queda entendido que ONCOSALUD S.A.C. no reconoce ninguna
enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos
proporcionados con relación a un caso de Cáncer. Tampoco cubre gastos de
hospitalización postoperatorio de cualquier índole, de afiliados que hayan sido
operados por su cuenta, sin la intervención de ONCOSALUD S.A.C., aún cuando
resulte inmediatamente después de la intervención quirúgica, un diagnóstico anátomo
patológico positivo. En consecuencia en estos casos se atenderá al paciente una vez que
el médico tratante ordene su alta.
En tal sentido, queda cubierto lo siguiente:
3.1 Gastos que demande el tratamiento ambulatorio del paciente, incluyendo los
honorarios médicos por consultas, medicinas, tratamientos e intervenciones
quirúrgicas posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo,
procedimientos clínicos y terapias (Radioterapia y Quimioterapia).
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3.2 Gastos que se incluyen en el tratamiento ambulatorio, posteriores al diagnóstico
anátomo patológico positivo por concepto de:
3.2.1 Laboratorio
3.2.2 Radiología
3.2.3 Histopatología
3.2.4 Medicina Nuclear
3.2.5 Drogas Antineoplásicas
3.2.6 Tomografía Computarizada
3.2.7 Resonancia Magnética
3.3 Gastos por concepto de hospitalización posteriores al diagnóstico
anátomo patológico positivo, tales como:
3.3.1 Habitación, alimentación y atención correspondiente.
3.3.2 Honorarios por servicios médicos, ayudantías y cualquier otro concepto
derivado del periodo de hospitalización.
3.3.3 Exámenes y demás servicios incluidos en el acápite 3.2
3.3.4 Costo y administración de medicamentos, anestésicos y oxígeno.
3.3.5 Derecho de sala de operaciones.
3.3.6 Gastos cargados al usuario por la clínica, hospital o centro médico por
cualquier concepto adicional relacionado con el motivo de
hospitalización, incluyendo visitas pre y post operatorias.
4. EXCLUSIONES
El Programa Oncoplan, excluye lo siguiente:
4.1 Por Preexistencias: Las personas cuya historia clínica indique diagnóstico
positivo o tratamiento de cualquier tipo de Cáncer, así como cualquier evidencia
clínica; previa a la fecha de inscripción en el presente programa y
posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo.
4.4 Inhibidores de la enzima Tirosin Kinasa y de Proteosomas.
También toda terapia biológica, es decir, aquellas terapias de naturaleza
biológica que se fundamentan en insumos derivados de células humanas para
reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo.
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4.5 Los tratamientos que no cumplan con las indicaciones clínicas, terapéuticas o de
procedimientos, establecidas por ONCOSALUD S.A.C., así como aquellas
indicaciones dadas al margen de ONCOSALUD S.A.C.
4.6 Todo tratamiento, honorarios médicos y demás, en lugar distinto al territorio
nacional; así como los gastos de transporte.
4.7 Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados.
Albumina, nutrición parenteral y nutrición enteral, ansiolíticos, vitaminas,
suplementos alimenticios y productos no medicinales. También se excluye
PET/CT, FDG, examen Inmuno Histoquímico, transplante de Médula Osea y
tratamiento de radiocirugía y radiofrecuencia.
4.9 Tratamientos que a criterio del Comité Médico de Oncosalud S.A.C., no
resulten indispensables, así como los tratamientos o medicamentos no
comprendidos en el tratamiento convencional del Cáncer y que sean
considerados como experimentales o en fase o período de prueba, por el comité
médico de Oncosalud. S.A.C..
4.10 Los afiliados que hayan declarado en la correspondiente solicitud que no fuma y
que al momento de solicitar su admisión como paciente del presente programa,
no cumplan con la obligación de pasar la prueba de nicotina (acápite 9.2.1 del
presente). También se excluye a los afiliados cuyo resultado de la prueba de
nicotina, resulte positiva.
4.11 Las personas provenientes del Programa de Atención Oncológica Integral –
Grupal, que se les haya detectado Cáncer y/o estén recibiendo tratamiento
oncológico de cualquier tipo.
5. SUSPENSIÓN DEL SERVICIO Y LEVANTAMIENTO DE LA SUSPENSIÓN
Oncosalud S.A.C., suspenderá la prestación de servicios, sin necesidad de aviso previo
en caso de:
5.2 ONCOSALUD S.A.C. no reconocerá los gastos en que haya incurrido el
paciente durante el período de suspensión, quedando liberada de cualquier
responsabilidad que de ello pueda derivarse.
5.3 La suspensión sólo será levantada con la autorización expresa de
ONCOSALUD S.A.C.
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6. LÍMITE DE EDAD
6.1 La edad límite de Inscripción es 60 años, manteniéndose afiliados en el
programa los que superen esta edad, siempre que cumplan con el pago oportuno
de la cuotas de manutención de afiliación al Programa Oncoplan.
7. PERIODO, PAGOS, CONTINUIDAD Y TÉRMINO DE LA AFILIACIÓN
7.1 El presente contrato tendrá una duración de un año que se devengará desde la
fecha de afiliación o renovación. El afiliado podrá cancelar su prestación en
una sola cuota anual o mediante pago diferido.
7.2 a. En el caso de pago por cuota anual, ésta se abonará por adelantado
mediante cualquier modalidad aceptada por Oncosalud S.A.C. y se
podrá efectuar la cancelación hasta el trigésimo día calendario, de cada
período anual de afiliación. Para los pagos que se realicen al crédito,
las cuotas se fijarán en partes iguales, debiendo cancelarse la primera, al
momento de la inscripción y las demás cada treinta días calendario,
sucesivamente.
b. La cancelación de la cuota de renovación presumirá, sin que valga
prueba en contrario la plena y automática aceptación de los nuevos
términos y condiciones generales establecidos para el nuevo periodo de
afiliación y la ratificación de los datos registrados en la solicitud de
renovación. No siendo indispensable en dicho caso la suscripción de un
nuevo documento contractual.
c. Sin perjuicio de lo anterior, será indispensable firmar un nuevo
documento contractual cuando se modifique el número total de afiliados
por renovar o cuando cambie la condición de fuma o no fuma de alguno
de los afiliados o cuando cambie la forma de pago.
7.3 En el caso de contrato con pago diferido mediante instituciones financieras, se
entenderá que el contrato quedará automáticamente prorrogado con las
modificaciones que de ser el caso oportunamente notifique ONCOSALUD
S.A.C., por un año adicional y así sucesivamente, si ninguna de las partes
comunica por escrito, con treinta (30) días de anticipación, su voluntad de
resolverlo o de no renovarlo y siempre y cuando el afiliado cumpla con el pago
oportuno de la correspondientes cuotas mediante cualquiera de las modalidades
aplicables a los pagos diferidos.
7.4 Sin perjuicio de lo indicado en el acápite precedente, tanto ONCOSALUD
SAC, como el afiliado, podrán resolver el contrato sin expresión de causa, antes
del vencimiento del plazo estipulado en el presente condicionado, mediante
comunicación escrita que se cursará con no menos de treinta (30) días
calendario de anticipación. La resolución no afecta los derechos devengados a
favor del afiliado durante la vigencia de la afiliación.
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Ningún pago será reconocido bajo el presente condicionado por gastos
incurridos después de la terminación de la afiliación o resolución del contrato.
No obstante, en caso en que el afiliado se haya hospitalizado en dicha fecha,
éste disfrutará de los beneficios hasta el término de la hospitalización.
7.5 En el caso de pago mensual en forma recurrente a través de instituciones
financieras ONCOSALUD SAC. Podrá modificar las condiciones del presente
programa, incluyendo la cuota mensual de afiliación, debiendo comunicar al
afiliado, por escrito o mediante cualquier medio electrónico; con treinta días de
anticipación. Se entenderán aceptadas si en el plazo de 7 días comunes de
notificadas por cualquiera de los antedichos medios, el cliente no manifiesta por
comunicación escrita, material o electrónica, su disconformidad con las mismas.
En la eventualidad que no sean aceptadas las nuevas condiciones, se entenderá,
sin que valga prueba en contrario, la negativa y por lo tanto el rechazo a seguir
afiliado al presente programa.
7.7 Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 1 y el 15 del mes
figurarán afiliados a partir del 1 del mismo mes.
Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 16 y el 30 del mes
figurarán afiliados a partir del 1 del siguiente mes.
7.8 La afiliación concluirá automáticamente por falta de pago de las obligaciones
del afiliado dentro de los plazos referidos en el numeral 7.2, según corresponda,
quedando liberada ONCOSALUD S.A.C., de las obligaciones a que se refiere
el presente instrumento, sin que para ello se requiera constituir en mora al
afiliado.
7.10 Para los fines de cualquier notificación material y/o electrónica, las direcciones
serán las consignadas en la respectiva solicitud de afiliación o renovación. Las
que sólo se entenderán modificadas con la expresa comunicación escrita,
material o electrónica.
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7.11 El paciente que se encuentre recibiendo tratamiento de cáncer de acuerdo a los
términos y condiciones del programa Oncoplan tiene derecho a continuar en el
mismo, siempre que cumpla con renovar y pagar oportunamente su afiliación,
así como con los demás términos y condiciones previstas en el presente
programa.
8. OBLIGATORIEDAD DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES
8.1 El Programa Oncoplan, exige como condición esencial, que las indicaciones de
procedimientos de atención médica hayan sido dados por ONCOSALUD S.A.C.
y posteriormente ejecutados por profesionales, clínicas o instalaciones
explícitamente señalados por ONCOSALUD S.A.C.
9. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN PARA CASOS DE CÁNCER
El afiliado podrá hacer uso de los beneficios del programa teniendo cuidado de cumplir
con los requisitos y procedimiento siguiente:
9.1 REQUISITOS
9.1.3 Figurar en la relación actualizada de afiliados y estar al día en sus
pagos.
9.2 PROCEDIMIENTO
Antes de realizar cualquier gestión médica, deberá solicitar una cita o
apersonarse a ONCOSALUD S.A.C., solicitando una cita médica.
9.2.1 Si el usuario figura registrado en la categoría de los que no fuma, deberá
pasar obligatoriamente por una prueba de nicotina, en el lugar, fecha y
hora que determine el Departamento Médico de Oncosalud S.A.C.
Si los resultados de la prueba resultan positivos, serán excluidos del
programa, según lo establecido en el acápite 4.10 del presente
condicionado.
La prueba se aplica por una sola vez y los resultados son inapelables.
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El paciente no debe efectuar pago alguno, ya que ONCOSALUD
S.A.C., no reconoce reembolsos.
9.2.3 En caso de prescribirse medicinas, el paciente debe acudir a
ONCOSALUD S.A.C., con la receta del médico tratante para
recabarlas.
9.2.4 La atención de pacientes se realizará única y exclusivamente por
médicos y clínicas designado por ONCOSALUD S.A.C.
9.2.5 El internamiento en Clínica se realizará en habitación bipersonal o
multipersonal.
10. DEFINICIONES DE: FUMA, NO FUMA
Fuma: Persona que esporádicamente, ocasionalmente, periódicamente, frecuentemente
o siempre fuma.
No fuma: Persona que nunca fuma
11. RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
La atención de reclamos y solución de controversias se sujetará al siguiente
procedimiento:
11.1 La Unidad de Atención al Cliente de Oncosalud SAC, es el órgano encargado
de atender los reclamos de los afiliados.
11.2 Los reclamos deberán encontrarse por escrito, conforme al formato establecido
por Oncosalud SAC.; pudiendo formularse vía correo electrónico:
contactos@oncosalud.com.pe o dejarse en la mesa de partes de los locales de
Oncosalud SAC. También podrá formularse telefónicamente al 5137901
11.3 Todo reclamo será identificado con un código de registro, que será
proporcionado al usuario.
11.4 Los reclamos serán de dos tipos:
11.4.1 Los de Solución Inmediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo
máximo de 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo.
Se considera reclamos de solución inmediata, aquellos que tengan que
ver con la admisión y tratamiento de pacientes del presente programa.
11.4.2 Solución Mediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo máximo
de 30 días hábiles, a partir de la fecha de recepción del reclamo.
Se considera reclamos de solución mediata, los demás reclamos
diferentes a los considerados de solución inmediata.
11.5 Cualquier controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre
Oncosalud S.A.C. y el afiliado o paciente, será sometida en primera instancia a
conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia
de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS, conforme a las normas aplicables
para tal efecto. Si la controversia se mantuviera sin solución, ésta será sometida
a arbitraje a cargo del mismo centro y de conformidad a las normas que regulen
el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e
inapelable.
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