DOPLER

OBTETRICO Y
SALUD FETAL
Importancia de la flujometria
doppler en obstetricia
Doppler en obtetricia

 Es la técnica derivada del ultrasonido más utilizada en centros

especializados en VIGILANCIA MATERNO FETAL.

 Ha contribuido en la disminución de la morbimortalidad perinatal.

Utilidad

 Cribado de cardiopatías y cromosomopatías

 Cribado de trastornos hipertensivos del embarazo
 Vigilancia de los cambios fisiológicos de arterias uterinas
 Predicción, evolución y seguimiento del RCIU
 Evaluación de cambios hemodinámicos en hipoxia
 Evaluación de la anenia fetal
Utilidad

 Detección del Sme de Transfusor – transfundido en el embarazo múltiple

 Evaluación del funcionamiento cardíaco
 Detección y tipificación de arritmias, y seguimiento de la respuesta
terapéutica
 Evaluación de la madurez del lecho vascular pulmonar fetal
 Valoración de efectos colaterales de algunos fármacos
 Evaluación de anomalías vasculares congénitas
Estudio Doppler

 EXISTEN TRES INDICACIONES PRECISAS QUE PERMITEN

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

 Valoración de arterias uterinas en la predicción de preeclampsia y RCIU

 Seguimiento de los casos confirmados de RCIU e HTA
 Diagnóstico y seguimiento de anemia fetal
Ha sido demostrado en numerosos
estudios que:

EL ESTUDIO DOPPLER NO DEBE SER

UTILIZADO COMO METODO DE
SCREENING EN EMBARAZOS
NORMALES
Doppler obstétrico
Vasos a estudiar
 Arterias uterinas
 Arteria umbilical
 ACM
 Ductus venoso y vena umbilical
ELEMENTOS VASCULARES A EXPLORAR
Arterias
Uterinas.

Arteria
Umbilical
Arteria
Cerebral Media

EN ALGUNAS OPORTUNIDADES

DUCTUS VENOSO VENA UMBILICAL

Arterias Uterinas

 Rama de la ilíaca interna

 Las arterias uterinas en su recorrido originan :
 Arterias arcuatas
 Arterias radiales
 Arterias basales
 Arterias espiraladas
Arterias Uterinas

 Refleja circulación Matera

 Rama de la iliaca interna
 Esta indicado en Tamizaje de pacientes con riesgo elevado de
padecer preeclampsia, HTA y restricción del crecimiento
intrauterino.
 Su UTILIDAD está relacionada con un VPN muy alto, que oscila
entre el 97 y 99 %. – (Si da negativo la probabiblidad de
complicaciones es muy baja)
 Resultado patológico: Probabilidad 6 veces mayor de desarrollar
complicacione severas.
Técnica

 Se utiliza Doppler color por vía abdominal.

 Se ubica el transductor en el borde uterino, en la unión del cuerpo y
cuello, long en la FI
 Se observa la arteria uterina en trayecto ascendente y oblicuo, que se
cruza de manera virtual con los vasos ilíacos.
 Se estudia a 1-2 cm de este nivel.
Arteria iliaca externa
Arteria Uterina
Circulación utero placentaria.
Anatomia y hemodinamia
 Al evaluar las arterias uterinas se obtiene información sobre la
resistencia total del lecho placentario.

 Arterias espiraladas: sufren al finalizar el tercer mes de embarazo la

invasión trofoblástica, lo que provoca la pérdida de los componentes
elásticos y musculares.

 Luego ocurre la 2º oleada de invasión trofoblástica que concluye a

las 18 semanas.
Arteria Uterina

 Publicaciones más recientes refieren

que la invasión trofoblástica es única y
constante hasta las 20 semanas
Arteria Uterina

 Los cambios anteriores determinan que la arteria uterina se

transforme en un vaso de BAJA RESISTENCIA

 De esta manera la art uterina puede transportar hasta 20

veces más su volumen habitual
Hasta las 10 semanas :
• ALTA PULSATILIDAD
• NOTCH PROTODIASTÓLICO

Entre sem 11-14 : 50 % de las pac

presentan notch bilateral

Sem 20 : sólo el 20 %

Luego de sem 24 : sólo el 5 %

Fisiopatologia

➢ En la hipertension y en el RCIU no se produce

adecuadamente la invasión trofoblástica.
➢ Esto ocasiona inadecuada dilatación vascular con
incremento de la resistencia al flujo.
➢ La onda será PATOLÓGICA :
➢ ALTA RESISTENCIA
➢ NOTCH PROTODIASTÓLICO PRESENTE.
Arteria Uterina
Patológica

 Índice de pulsatilidad ( IP ) medio :

 IP derecha IP izq / 2 P 95 (Según tablas estandarizadas)
 El índice de Pulsatilidad es el más usado, ya que evalúa la relación entre
el funcionamiento cardíaco y la resistencia periférica.
 A más alta resistencia mayor índice.
Arterias Uterinas
Índice de Pulsativilidad
Arterias Uterinas
Interpretación

 Resultado NORMAL
 98% de posibilidades de no desarrollar complicación grave
 Resultado ANORMAL
 24% de posibilidades de complicaciones graves
 Predice mejor formas GRAVES que LEVES
EL MEJOR PREDICTOR DE LAS ARTERIA
UTERINA PARA PACIENTES CON
GESTACIONES CON RCIU, ES EL
AUMENTO DEL INDICE DE RESISTENCIA.
Arteria uterina
Espectro

NORMAL PATOLOGICA
Art uterina
normal

patológica
Arterias Uterinas
Indicaciones
 Historia de preeclampsia

 Antecedente de hijo anterior con RCIU

 Niveles elevados inexplicables de alfa feto proteína

 Niveles elevados de gonadotrofina coriónica

Arteria Uterina
Resultados
Si ambas art uterinas IP normal Si una art es patológica :
 NO VA A DESARROLLAR  Realizar control estricto
PREECLAMPSIA NI RCIU
 VPP en poblaciones de riesgo : 50-75 %
 VPN mayor 99 %
Arteria Umbilical
Utilidad

 Diagnóstico de insuficiencia placentaria

 Control del bienestar fetal en gestaciones con RCIU e HTA

Cordón Umbilical

 Siempre verificar la presencia de tres elementos :

DOS ARTERIAS Y UNA VENA

Técnica adecuada para registrar la forma
de onda de arteria umbilical.
 Paciente semisentada sin contracciones.
 Frecuencia cardíaca fetal dentro de rangos normales.
 Sin movimientos respiratorios fetales.
 Sin movimientos corporales fetales.
 Registrar 3 a 5 ondas de forma similar.
 Porción libre del cordón.
Arteria Umbilical.
Fisiología.
 Cuando se evalúa la forma de onda de velocidad de flujo de la
arteria umbilical, se está registrando indirectamente lo que está
ocurriendo en la placenta.
 A medida que la placenta desarrolla su árbol vascular, va
disminuyendo la resistencia en la arteria umbilical.
 Esto es lo que ocurre en el embarazo normal.
Arteria umbilical
Análisis espectral normal.
 Entre las 7 y las 12 semanas hay ausencia de flujo diastólico
 Flujo diastólico siempre presente luego de las 15 semanas.
 Incremento del flujo diastólico a partir de las 15 semanas.
 Onda madura entre las 28 y 30 semanas.
 Esto implica que los índices de resistencia y pulsatilidad
disminuyen a lo largo de la gestación, por disminución de la
resistencia periférica.
Resultados
El índice de elección es el de: PULSATILIDAD

RESULTADOS ADVERSOS

 INSUFICIENCIA PLACENTARIA : IP mayor al P 95.

 Flujo diastólico AUSENTE
 Constante ( Más del 50 % de los ciclos)
 Persistente ( 2 determ separadas por más de 12 hs)
 En ambas arterias
 Flujo diastólico REVERSO
Arteria umbilical

 Con IP normal sólo se evalúa una arteria.

 Si IP anormal: se evalúan las dos arterias y se toma el mejor índice.

Arteria Umbilical
Patologica.
 La presencia de FLUJO REVERSO es una URGENCIA
médica, ya que la mayoría de los fetos mueren en el plazo de
una semana,
 El hallazgo de una velocidad de flujo de arteria umbilical
normal: implica al feto BAJO RIESGO DE HIPOXIA.
 Las alteraciones en el doppler de la art umbilical PRECEDEN
a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90 % de los
casos.
 El intervalo entre flujo diastólico ausente y aparición de
desaceleraciones tardías es de aprox 12 días
SOGC . ANTENATAL FETAL ASSESSMENT 2008
Indicaciones

ANTECEDENTES MATERNOS ALTERACIONES EN EL EMBARAZO ACTUAL

 HTA  Doppler alterado en art uterinas

 Preeclampsia  RCIU
 Trombofilias  Oligoamnios
 Diabetes con vasculopatía  Discordancia de crecimiento entre gemelos
 Sme transfusional en el embarazo gemelar
Arteria umbilical

Normal Flujo diastólico disminuido Flujo reverso

Arteria cerebral media
Indicaciones y utilidades
 MARCADOR DE HIPOXIA.

 Identificación de los fetos con RCIU en combinación con AU, en el

radio CM / U.
 Predictor de resultado adverso.

 MARCADOR DE ANEMIA FETAL

Arteria Cerebral Media

 Se identifica a nivel del polígono de Willis.

 Se observa un trayecto de 2 a 4 cm desde su salida de la carótida

interna.

 Siempre debe explorarse en su porción proximal

Arteria cerebral media

 La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media

muestra un patrón altamente pulsátil.

 Existe un aumento progresivo de la velocidad media a lo largo del

embarazo y una caída durante el tercer trimestre.

 Evaluar siempre la arteria cerebral media y correlacionar los

hallazgos de la arteria umbilical.
Fisiopatologia

➢ El feto reacciona frente a la hipoxia :

➢ Modificando el ritmo cardíaco

➢ Modificando la presión arterial

➢ Redistribuyendo sus flujos vasculares

➢ En casos de hipoxia se produce un mecanismo de adaptación circulatoria, que

prioriza la circulación cerebral y de parénquimas nobles: miocardio y
suprarrenales.

➢ Este fenómeno se llama EFECTO BRAIN- SPARING

Arteria cerebral media
Fisiopatología
 El efecto brain-sparing es transitorio.

 Llega un momento, luego de la vasodilatación cerebral secundaria a

la hipoxia que el feto pierde la capacidad de adpatación,
probablemente por edema cerebral.

 La desaparición de este efecto, constituye un signo de alarma

Definiciones

 VASODILATACION CEREBRAL : IP menor a P 5.

 REDISTRIBUCION : índice cerebro-placentario menor a P 5 ( CM / U )

 AUMENTO DE LA VELOCIDAD SISTÓLICA

Arteria cerebral media
 Normal  Patológica
Indice Cerebro - Placenterio
ACM /AU - RCIU- HTA
 La mejor aproximación en el asesoramiento de salud fetal en RCIU e HTA es
realizar la valoración ACM / AU en 1 a 3 oportunidades, cada 5 a 10 min, en
ausencia de movimientos respiratorios y corporales.

 Normal en mayor a 1

 Si el índice es menor a 1 pensamos que hay redistribución de flujo

Arteria cerebral Media
Resultados
 Si IP es normal, se hace una sola serie, y se repite :

 En EG menor a 30 sem : en 2 sem

 En EG mayor a 30 sem : en 1 sem

 Si en el próximo control IP normal, se considera constitucionalmente pequeño y NO DEBE

HACERSE MAS DOPPLER.

 Si IP es anormal, se toman las otras 2 series, y si son anormales se toma es doppler como
patológico. El seguimiento se realizará de acuerdo protocolos.

 Cuando algunas series son normales y otras patológicas se considera etapa de transición.
Doppler transfontanelar RN prematuro
Exploración avanzada
• DUCTUS VENOSO

• VENA CAVA INFERIOR

• VENA UMBILICAL
Ductus venoso

 Se origina en la vena umbilical, antes de convertirse en vena

portal derecha.
 Es sólo funcional en vida fetal.
 Es un sistema de derivación derecha-izquierda. Objetivo :
llegar a las cavidades izq con sangre oxigenada.
 Es un by pass hepático hacia el vestíbulo subvenoso
subdiafragmático.
Ductus venoso

 Permite que una proporción del retorno venoso pase a la

circulación izquierda.
 Su diámetro es 5 veces menor al de una vena y la sangre se
acelera al entrar allí, y su disposición vertical hace que entre a
chorro en AD y pase directamente a la AI
 Velocidad : 65-75 cm/ seg.
Utilidad del ductus venoso
• MONITORIZAR
HIPOXIA FETAL
1

• E VALUACION DE
2 FALLO CARDIACO
Ductus venoso

➢ ES EL PRINCIPAL MARCADOR AGUDO PARA PREDECIR EL

RIESGO DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO
➢ Transmite en forma muy sensible :

1. La pérdida de distensibilidad cardíaca

2. Aumento de la presión en AD por hipoxia
3. Fallo cardíaco subclínico
Dificultades técnicas

 La diferencia de color por la velocidad más elevada permite identificar al

ductus
MOV
RESP

ANGULO ERRORES EN
MEDICIÓN CONFUNDIR
INSUF VASO
Onda S : relaj auricular y ventricular. La sangre entra a AD sin
R
Valle S-D : contracción V. Se cierra la valv AV y la sangre
entra más lenta.
Onda D: relaj V, apertura de valv AV, entrada de sangre de A a
V, sin R
Onda A: la A se contrae e impulsa sangre al V.
ESTA ONDA ES SIEMPRE POSITIVA
DEFINICIONES

DV pulsatil : IP P 95

Onda atrial ausente o reversa

 DUCTUS
VENOSO

HIPOXIA

Incremento del
Dilat primaria del VD
vol y de presión
de la AD
Ductus venoso
 En los fetos con RCIU de origen hipóxico se produce disminución en
la Presión venosa umbilical, por reducción en el flujo umbilical, por
disminución del árbol vascular placentario.
 Hay aumento de la PVC por :
1. Aumento de la resistencia placentaria
2. Aumento de la RP, por redistribución arterial frente a la hipoxia
3. Disminución de l contractilidad cardíaca por hipoxia.
Ductus venoso

 La presencia de PULSATILIDAD en el
DV es un signo ominoso, asociado a
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA.
Vena umbilical

 La vena umbilical refleja las P telediastólicas de las cavidades

derechas.
 En insuficiencia placentaria severa :
La VCI, el DV y la VU : presentan un aumento de pulsatilidad por :
1. Reducción de la distensibilidad ventricular
2. Aumento de las presiones telastólicas
Vena Umbilical

1. Se utiliza con iguales indicaciones que el ductus venoso

cuando éste no puede visualizarse correctamente.

2. Flujo venoso CONTINUO

Vena Umbilical

Presenta análisis espectral continuo.

Vena Umbilical

 La pulsatilidad de la VU se valora preferentemente en su

porción intrabdominal

 DEFINICION DE FLUJO PULSATIL: debe tener pulsaciones

persistentes, sincrónicas con el ciclo cardíaco, que superen el
20 % de la onda.
 En casos severos puede asemejarse al DV
Vena umbilical patológica
Vena umbilical

Normal Patológica, pulsatil

Centralización

 Flujo ausente o reverso en arteria umbilical

 Aumento de vasodilatación cerebral
 Deterioro clínico- NST alterado

Mortalidad perinatal 30/40%

Descentralizacion

 “Normalización” del flujo cerebral

 Alteración función miocárdica
 Visualización circulación coronaria
 Flujo reverso en ACM

Mortalidad perinatal 100%

Sin Daño

• Disminución de flujo en Umbilical

• Redistribución sin centralización
• Flujo reverso en Istmo aórtico
• Compromiso circulación venosa
• Descentralización

Muerte
Conclusiones

EXISTEN TRES INDICACIONES PRECISAS QUE PERMITEN

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

1. Valoración de arterias uterinas en la predicción de preeclampsia y RCIU

2. Seguimiento de los casos confirmados de RCIU e HTA
3. Diagnóstico y seguimiento de anemia fetal

FLUJOMETRIA DOPPLER NO DEBE SER UTILIZADO COMO

METODO DE SCREENING EN EMBARAZOS NORMALES
Gracias por su atención