Ficha médica

Año Escolar 2022

Nombre del alumno:

Fecha de nacimiento:
Documento de identidad: RC __ TI __ CC __ N. _______________________________
Grado:
Fecha:

Información general
Nombre del padre:
Teléfono:
Nombre de la madre:
Teléfono:

EPS:
Peso:
Estatura:
Tipo de sangre:
RH:

En caso de emergencia llamar a:

Nombre:
Teléfono:
Parentesco:
Nombre del pediatra:

Teléfono:

Dirección:

Esquema de vacunación
Esquema Nacional de Vacunación completo para la edad:

Sí No

Antecedentes personales
¿Ha sufrido enfermedades infecto contagiosas?

Sí No

Especifique cual/cuales:

Presenta enfermedad en los ojos:

Necesita utilizar lentes:

Horas del día:

¿Ha tenido o tiene actualmente alguna de las siguientes enfermedades?

Asma

Gastritis

Diabetes

Cuadros convulsivos

Enfermedades cardiovasculares

Cirugías (especifique)

Otra enfermedad importante (especifique)

¿Ha presentado reacciones alérgicas?

Alimentarias:

Especifique cuáles:

Medicamentosas:

Especifique cuáles:

Medio ambiente:

Especifique cuáles:

¿Puede realizar actividades deportivas?

Sí No

* Si está bajo tratamiento médico por alguna afección, mencione los siguientes datos:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Dosis:

Cuidados especiales:
Antecedentes familiares

Diabetes (Registre parentesco):

Asma (Registre parentesco):

Convulsiones (Registre parentesco):

Hipertensión:

Enfermedad Cardiovascular:

Firmas,

______________________________ ______________________________
Firma padre de familia Firma madre de familia
C.C. No. C.C. No.