Antibióticos - Aplicado a Infectología

- Las quinolonas son ATB sintéticos

- Es muy importante su correcto uso, creciente resistencia bacteriana
- Diferenciar cuándo utilizar amplio espectro y cuando no: diferencia un buen médico:
¡olvidar el por si acaso!

Clasificación

Clasificación farmacocinética
Esta clasificación sirve para decidir la posología principalmente.

CIM: concentración a la cual se inhibe el crecimiento bacteriano (no las mata, deja de
crecer). Es lo que nos reportan en los antibiogramas.
CBM: concentración a la cual se elimina el 99,9% de las bacterias

- En las endocarditis por ejemplo, se requiere ATB bactericidas

- Otras son más leves y podríamos usar ATB bacteriostáticos (para dejar actuar al
sistema inmune luego)

Clasificación según mecanismo de acción

Inhibidores de síntesis de pared: betalactámicos, glucopéptidos, fosfomicina,

polipéptidos, bacitracina.

Betalactámicos

I. Penicilinas
Las antipseudomonales son activas frente a pseudomonas aeruginosa

IA. Penicilinas naturales

Penicilina G (benzatínica) → vía intramuscular
Penicilina K (potásica o cristalina) → vía oral
Penicilina V (fenoximetil)

Penicilinas naturales - Uso

*Endocarditis siempre y cuando no se haya aislado estafilococos (la gran mayoría degradan
a la penicilina natural)

IB. Penicilinas Antiestafilocócicas

IC. Aminopenicilinas
 - Amoxicilina (vía oral) y ampicilina (vía endovenosa)
- Mantiene espectro en cocos gram positivos
- Aumenta espectro a gram-negativos:
- Enterobacterias (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, etc) No cubren
Klebsiella! que es una de las causas importantes de ITU
- Patógenos respiratorios (H. influenzae y Moraxella) en muchas ocasiones se utiliza
para NAC de la comunidad, amoxicilina como primera línea.
- Infección tracto respiratorio (Streptococcus y H. influenzae) → sinusitis, otitis
- Meningitis (ampicilina)
- H. pylori
- Infección de vías urinarias (segunda línea) + inhibidor de beta-lactamasa

ID Carboxipenicilinas y ureidopenicilinas (antipseudomonas)

Piperacilina-tazobactam tiene mejor cobertura de bacteroides resistentes que la ampicilina-

tazobactam
En cuanto a su uso, es siempre asocia a inhibidores de beta-lactamasas.

II. Cefalosporinas

La 5ta se utiliza para gran +

IIA Primera generación

- Cefazolina (IV) y cefalexina (VO)

- Cubrimiento de cocos gram (+), incluyendo al Staphylococcus aureus
Enterococos tienen resistencia natural (no hay adecuada entrada a la pared celular)
- Cubre bacilos gram (-) entéricos  enterobacterias: cefalexina de elección para
infección de vías urinarias

Usos:
 - ITU (primera línea)
- Infección por S. aureus meticilino sensible (piel y tejidos blandos, cefalexina es una
bena opción; en cuando a la vía endovenosa, la cefazolina es de buena elección
para una endocarditis por S. aureus, o una bacteriemia)
- Infección de la vía biliar (buena concentración en vía biliar)

IIB Segunda generación

- Cefuroxime, cefoxitin y cefotetan
- Pierden efectividad contra gram (+) y mantienen cubrimiento de enterobacterias
(cefuroxime para vías urinarias)
- Cubren otros bacilos gram (-)
Cefamicinas cubren bacteroides principalmente
Cefuroxime cubre Moraxella principalmente (y además cubre S. pneumoniae)

Usos:

IIC Tercera generación

- Ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima

- Pi0erden cubrimiento para gram (+) especialmente S. aureus (no la pensamos para
infección de piel y partes blandas)
- Buen cubrimiento de enterobacterias, Neisseria, anaerobios y H. influenzae
Ceftazidima cubre P. aeruginosa

Usos
- Meningitis por gram (-), Neisseria Meningitidis
- Gonorrea
- Infecciones ginecológicas
- En algunos casos de infecciones de vías urinarios en los cuales los fármacos de
primera línea no me sirven

IID Cuarte generación

- Cefepime

- Excelente cubrimiento de gram (-)

Enterobacterias
P. aeruginosa
Neisseria
Moraxella y H. influenzea
Efecto zwiterion (supera mecanismo de resistencia de cierre de porinas)
- Recupera el cubrimiento para S. aureus y S. pneumoniae

Usos
 - Infecciones intraabdominales
- Neumonía
- ITU (sólo cuando sea necesario)
- Afección por S. aureus (por ejemplpo infección de piel y partes blandas complicada,
ya que además nos cubre P. aeruginosa)

IIE Quinta generación

- Ceftarolina y ceftobiprol
- Alta afinidad por la PBP2a SAMR
- Se utiliza para tratar en SAMR resistente a vancomicina: Evidencia en piel y
tejidos blandos, falta de evidencia en pulmón y sangre
- Se utiliza para S. pneumoniae multirresistente

III. Carbapenémicos

 Ertapenem: es el único que no es antipseudomonal

 El imipenem se debe dar con cilastatina para evitar afección renal
 Doripenem ideal en pancreatitis

Usos:
- Sepsis de origen desconocido
- Paciente con antibiograma que demuestra que no sirve ningún otro betalactámico
- Multirresistencia (BLEE, AMPc, etc.)

IV. Inhibidores de B-lactamasa

- Inhiben b-lactamasas plasmídicas, solo avibactam inhibe cromosomales

Amoxicilina-clavulánico
- Extiende espectro a S. aureus
- ITR, piel e ITU
- Anaerobios

Ampicilina-sulbactam
- Extiende espectro a S. aureus (por ejemplo, paciente internado con infección de piel
y partes blandas), cubre H. influenzae, Enterobacterias (Klebsiella que no cubrimos
solo con la penicilina) y anaerobios productores de B-lactamasas.
- Usos: Piel, ginecológicas y abdominal

Piperacilina-tazobactam
 - Similar a ampi-sulba con mejor cubrimiento intestinal (apéndice perforado)
- No mejora cubrimiento a pseudomona (piperacilina sola ya es antipseudomonal)
- Usos: Neutropenia febril, infecciones asociadas al cuidado de la salud (por
pseudonomaspiel y tejidos blandos, neumonía, etc), infecciones abdominales, piel
y tejidos blandos
- Estos usos guiados por su amplio espectro: cocos gram (+) incluyendo S. aureus,
gram (-), anaerobios, pseudomonas.

Nuevos:

V. Monobactámicos

- Aztreonam
- No cubre gram positivos ni anaerobios
- Solo cubren gram-negativos aerobios
- Muy poco utilizado
- Dato: único betalactámico que se puede usar en alergia a penicilinas
- Uso: por ejemplo, en infección urinaria en mujeres embarazas alérgicas a la
penicilina, algunos casos de mediastinitis o patógenos multirresistentes

Beta láctamicos – reacciones adversas

- Lo más característico son las reacciones cutáneas prueba de alergia a la
penicilina, definir si es mediada por IgE reacción anafiláctica
- Afección neurológicas especialmente convulsiones
Penicilinas, cafepime y carbapenemos (especialmente en pacientes con alteración
de la función renal)
- Afección biliar: cefalosporinas de 3ra generación, la ceftriaxona no se puede usar en
pediátricos por este motivo gran riesgo de colestasis
- Otras: hematológicas, GI, renales, etc.

Recapitulemos
 Glucopéptidos

Concepto general los uso para gram (+)

Uso:
- SAMR
- Enterococos
 - Streptococcus resistentes
- Clostridium (difficile la única que se da vía oral, toda la vanco queda intraluminal)

Dosificación

Eventos adversos

- Dependiente de infusión: Síndrome del hombre rojo (liberación sistémica de

histamina por rápida infusión)
- Dependiente de la concentración: Nefrotoxicidad reversible; ototoxicidad
irreversible

Fosfomicina

Es una gran alternativa para el manejo de las ITU por organismos multirresistentes
Es decir que si tenemos un patógeno sensible a cefalexina o nitrofurantoina sería mejor
usar estas-

Polimixinas

- Se utilizan principalmente para combatir bacilos gram (-) multirresistentes,

especialmente los que tienen carbapenemasas
 - No se deben dar solos debido a su riesgo de seleccionar cepas resistentes
- Eventos adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad, sobre todos con la colistina

Bacitracina

Recapitulemos

 Fosfomicina:
- Principalmente en infección de vías urinarias
- Tenerlo en cuenta contra organismos productores de carbapenemasas

Inhibidores de síntesis de proteínas

Aminoglucósidos

- Estreptomicina, Amikacina, gentamicina, tobramicina, plazomicina

 - Efecto post-antibiótico (concentración dependiente) y sinergismo con inhibidores de
pared
- Activos frente a gram-negativos principalmente
- Gram (+) en sinergismo con inhibidores de la pared (especialmente en
estreptococos): ejemplo EI por S. viridans.

Usos:
- Manejo inicial de infecciones complicadas en combinaciones con otros antibióticos:
por ejemplo, en sepsis neonatal: ampi+genta: con ampi cubro gram +, con
aminoglucósidos gram –
- Infecciones ginecológicas y neonatos
- Endocarditis, EI por S. viridans. por sinergismo
- ITU complicadas (porque cubre gram -)
- Tularemia, peste, etc

Efectos adversos:

Por el bloqueo en general no se les da a pacientes con miastenia gravis.

Tetraciclinas
- Antibiótico bacteriostático que se una a la subunidad 30S del ribosoma
- Se clasifican en generaciones
Primera: tetraciclina
Segunda: doxiciclina, minociclina y demeclociclina
Tercera: (glicilciclinas): tigeciclina

- Son conocidos por su amplio espectro de actividad

- Gram positivos y gram negativos aerobios y anaerobios
- Cocobacilos gram (-) brúcela, bordetella, ricketssia, franciscella, etc “gram
negativos transmitidos por animales”
- Espiroquetas Borrelia, Leptospira y Treponema
- Atípicos
- Mycobacterias (Tigeciclina) TBC resistente a los fármacos de primera línea
- Cutibacterium (acné)
Uso:
- Neumonía (típicos y atípicos), en alérgicos a betalactámicos para manejo
ambulatorio: doxiciclina
- Piel y tejidos blandos e intrabdominales multirresistentes tigeciclina en las últimas
opciones
- ETS, segunda línea en pacientes con sífilis
- Enfermedades transmitidas por animales (zoonosis)

Efectos adversos:
 Macrólidos

Se clasifican de la siguiente manera

- Eritromicina (14)
- Derivados Claritromicina (14), azitromicina (15)
- Cetólidos Telitromicina

Son bacteriostáticos al inhibir la subunidad 50S

Espectro de actividad
- Coco gram positivos y gram negativos
- Atípicos
- Bacilos gram positivos y gram negativos aerobios

Usos:
- Infecciones del tracto respiratorio (no es primera línea)
- Infección de piel y tejidos blandos
- ETS (Chlamydia trachomatis)
- Micobacterias (TBC resistentes)
- H. pylori y campylobacter
- Difteria y tosferina
- Efectos no antibiótico: endoscopía pues es proquinético, inmunomodulador (se usan
en neumonías hospitalizadas)

Efectos adversosl

- Hepatotoxicidad
- Diarrea
- Prolongación del QT
- Hipersensibilidad

Lincosamidas
- Clindamicina y lincomicina
- Bacteriostático principalmente, aunque puede ser bactericida
- Cubrimiento antibiótico
Cocos gram (+) menos enterococo
Anaerobios
Enterobacterias
Hongos y parásitos

Usos:
- Infecciones de piel y tejidos blandos (SAMR)
- Intraabdominales y ginecológicas (clinda+genta)
- Pulmonares

Efectos adversos:
- Diarrea por antibióticos (C. difficile)
- Hipersensibilidad (especialmente en pacientes HIV)
 Otros 50 S
Linezolid (oxazilidonas)
- Activo frente a cocos gram (+) SAMR
- EA: mielosupresión

Recapitulemos

- Tigeciclina: enfermedades multirresistentes, se dejan para el final porque aumenta la

mortalidad

 Clindamicina
- Cocos gram (+), enterobacterias y anaerobios
- Abdomen y ginecológicas
- Puede ser útil para piel y partes blandas

Inhibidores de la síntesis de ADN:

- Quinolonas
- Sulfonamidas (es el sulfametoxazol)
- Trimetropima-Suflametoxazol

Quinolonas

- Primera generación: ácido nalidixico

- Segunda generación: ciprofloxacina y norfloxacina
- Tercera generación (respiratorias): levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina

¡Son fármacos de última línea!

Generan mucha resistencia, y además se utilizaría en TBC resistente, por lo tanto si lo doy,
deja de servir porque selecciona cepas multirresistentes.
Espectro (según generación)
 - 1G Enterobacterias, Haemophilus y cocos gram negativos (Neisseria y
Moraxella)
- 2G Extiende cubrimiento a cocos gram + (aureus y SAMR) y bacilos gram – no
entéricos (pseudomona)
- 3G Buen cubrimiento de cocos gram positivos, anaerobios, micobacterias y
atípicos.

Usos:
- 1G ITU y diarrea en niños (ácido nalidixico)
- 2G ITU, diarrea, piel y tejidos blandos y ETS (prostatitis de muy difícil manejo por
Neisseria gonorrea, una de las pocas en las que son fármacos de primera línea)
- 3G NAC (multirresistentes), piel y tejidos blandos, ETS, Y. pestis y anthrax.

Efectos adversos:
- Alteraciones gastrointestinales, Clostridium difficicle
- Alteraciones del SNC (delirium, convulsiones, etc), sobre todo en pacientes ancianos
- Prolongación del QT
- Ruptura del tendón Aquiles
- Artropatía (¿?) teratogenicidad (se supone por la inhibición del ADN, no usar en
embarazadas)

Trimetoprima/Sulfametoxazol

- También llamado bactrim o cotrimoxazol

- Cubrimiento antibiótico: amplio espectro excepto por anaerobios

Recapitulemos

 Quinolonas
 Otros
- Lipopeptidos
- Especies reactivas (metronidazol y nitrofurantoína)
- Antituberculosos

Lipopéptidos

Daptomicina= SAMR
- Cubrimiento antibiótico
Organismos gram-positivos
- Usos:
SAMR
EVR (enterococos vancomicina resistentes)
No se usa en neumonía (se inactiva con el surfactante)
Efectos adversos: lo más común es la alteración muscular, elevación de la CPK, necrosis
muscular, rabdomiólisis

Especies reactivas
- Nitrofurantoína
- Metronidazol

Nitrofurantoína
- Alta concentración en orina por lo que sólo se usa para ITU baja o cistitis no
complicada
- EA: GI, neumonitis e hipersensibilidad (incluso fibrosis pulmonar)

Metronidazol
- Elevada actividad frente a anaerobios y parásitos
- Clostridium difficile
- EA: GI, SNC, Candidiasis, Disulfiram, etc.

Recapitulemos

Video II: Antibiograma - Antibioticoterapia

Definiciones:
- Lectura del Antibiograma: sensible, intermedio (probabilidad desconocida de éxito,
se recomienda considerarlo como resistente), resistente puntos de corte de la CIM
- Lectura interpretada del antibiograma: tipo de germen y de muestra, resistencia
natural, resistencia adquirida, epidemiología local, identificación del tipo de
resistencia y elección terapéutica.
Tipo de germen y muestra

Orina:
- Espontánea 10*5 UFC
- Sonda 10*2 UFC
- Hombres 10*3 UFC
- Punción suprapúbica cualquier crecimiento
- Polimicrobiano suele ser contaminación de la muestra

Respiratorio:
- Esputo 10*6 UFC
- SOT (hisopado) 10*5 UFC
- Lba 10*4 UFC
- Si no alcanza las UFC se considera colonización

Sangre
- En general cualquier crecimiento se considera patológico, pero hay excepciones
- Tiempo de crecimiento en gram positivos >24 horas considerar contaminación
- Cocos gram(+): 2/3 hc positivos si es comensal de la piel S. epidermidis
- Bacilos gran (-): 1/3 es significativo, no están en la piel

Otros
- Hueso, LCR, Serosas: cualquier crecimiento es patológico

Resistencia natural

Cocos gram (+):

- Staphylococcus y Streptococcus: pansensibles en general (wild type)
- Enterococcus: cefalosporilas, inhibidores de 50s estreptograminas

Bacilos gram (-): va a depender de cual estemos hablando

- Grupo 1: pansensible
- Grupo 2: penicilinas
- Grupo 3: AmpC naturales
- Grupo 4: Penicilinas y cefalosporinas

Resistencia adquirida

- B-lactámicos: B-lactamasas (principalmente de los bacilos gram -); mutación de las

PBP como es el caso del SAMR
- Glucopéptidos: engrosamiento de la pared, aumento de producción de PBP2a, vanA
(D lactato) y otros plásmidos
- Quinolonas: mutación DNA girasa, tipoisomerasa IV
- Aminoglucósidos: modificación enzimática de la diana terapéutica, acetilación,
adenilación, fosforilación
Cocos gram (+)

S. aureus

- Resistencia a beta-lactámicos: penicilinasa, meticilino resistentes (SAMR)

- Resistencia a macrólidos y clindamicina
- Resistencia a glucopéptidos: vancomicina
- Otros: aminoglucósidos, quinolonas (más raros)

Clasificación del S. aureus de acuerdo con el antibiograma:

- SAMR: resistencia a todos los B-lactámicos, excepto cefalosporinas de 5G. Se suele
identificar con resistencia a la oxacilina. Test de cefoxitin positivo.
- VISA (S. aureus intermedio a la vanco)
- Resistencia a macrólidos y clinda: orienta para saber si es de la comunidad o
nosocomial. Se identifica con la eritromicina y la clindamicina, si ambas son
sensibles comunitario.
Pasos a paso:
1. Penicilina: ¿es sensible?: silvestre
2. Sensibilidad a la oxacilina si es sensible: SAMS cefalexina,
oxacilina
3. Test de cefoxitin positivo: SAMR
4. Macrólidos y clindamicina
5. Vancomicina: susceptible, intermedio, resistente
6. Quinolonas
Tratamiento
- Silvestre: penicilina
- SAMS: oxacilina, C1G (cefalexina, cefazolina)
- SAMR: vancomicina, daptomicina, linezolid, ceftarolina, clindamicina, TMP/SMX
- SA vancoresistente: daptomicina, linezolid, ceftarolina (5C), clindamicina, TMP/SMX
(usualmente en combinación)
- MLS (resistente a clindamicina): daptomicina, linezolid, ceftarolina, TMP/SMX

SAMR-Factores de riesgo
- Sirve para ATB empírico
- Uso previo de ATB (cefalosporinas y quinolonas, en general todos los
betalactámicos)
- VIH, uso de drogas IV
- Hemodiálisis
- Residente en unidad de cuidado crónico
- Paciente multi-invadido: catéter+intubado+vía, etc

Infección leve: por ejemplo, de piel y partes blandas, puedo usar TMP/SMX, clinda vía oral.

Otros Staphylococcus
- Se interpreta igual, baja tasa de infección y baja mortalidad. S. Sprophyticus se
presume sensible.
- S. epidermidis:
Silvestre pansensible
Usual resistente a todos los betalactámicos VANCO
Es decir que si tengo una infección por un catéter, prótesis, válvula protésica y sospecho
epidermidis VANCO!

Tratamiento:
- S. saprophyticus: cefazolina, nitrofurantoina, TMP/SMX
- S. epidermidis: sensible (raro) se da penicilina; en usual: vancomicina, daptomicina,
linezolid, ceftarolina. Clindamicina, TPM/SMX.

S. pneumoniae
Resistencia:
- Betalactámicos: resistencia a penicilinas (mutación PBP)
- Macrólidos y clindamicina
 - Quinolonas

Riesgo de resistencia a la penicilina: casa de cuidado crónico, ancianatos y guarderías,

infección respiratoria frecuente, comorbilidades, > 65 años, alcoholismo, uso de
betalactámicos en los últimos 3 meses.

Manejo
- Sistema nervioso central:
Sensible a penicilina CIM < 0,6, resistente CIM > 0,6

- Otros (pulmón)
Sensible a peni CIM < 2; Resistente CIM > 8; intermedio 4-8 (sensibilidad
disminuida)

Tratamiento
Sensible: vía oral: amoxicilina; parenteral: penicilina cristalina, ampicilina
Resistente:
- Susceptibilidad disminuida penicilina a altas dosis, cefuroxima
- Resistente: ceftriaxona, vancomicina

¡Valorar la susceptibilidad a macrólidos!

Alergia a betalactámicos quinolonas, linezolid, clindamicina

Otros streptococcus

S. pyogenes
- No hay reporte de resistencia a betalactámicos
- Alta resistencia a macrólidos
- Amigdalitis NO mandar macrólidos!
Tratamiento: penicilina natural, amoxicilina, C1G, macrólido

S. Agalactiae/otros
- Posible resistencia a penicilina
- MLSb: macrólidos, clindamicina
- Importancia de sinergismo con aminoglucósidos
Tratamiento: penicilina o ampicilina (profilaxis en mujeres embarazadas con cultivo +)
Clindamicina, vancomicina.

Viridans, Bovis, Equinus: pueden generar endocarditis por translocaciones desde el tracto
gastrointestinal (desde la boca hasta el intestino)
Tratamiento: penicilina + aminoglucósido (lo ideal)
Ceftriaxona o vancomicina

Enterococcus

Resistencia:
 - Betalactámicos: resistencia intrínseca a las cefalosporinas y puede ser resistente a
la demás beta
- Macrólidos y clinda se analiza
- Aminoglucósidos: resistencia intrínseca de bajo grado (importante por el sinergismo
con inhibidores de síntesis de pared)
- Glucopéptidos: resistencia intrínseca en algunas especies a la vanco (pero fecaelis y
faecium son naturalmente sensibles a la vanco, pero pueden adquirir resistencia)

E. faecalis:
- Usual: sensible a b-lactámicos
- Resistente a penicilina: por gen que lo hace resistente a todos los betalactámicos

E. faecium:
- Usual: resistente a todos los b-lactámicos
- Puede ser pansensible o solo con penicinilasa, pero en general van todos con
vancomicina.

Tratamiento:

- ITU: ampicilina, nitrofurantoina, fosfomicina

- Bacteriemia: monoterapia con ampicilina
- Complicada:
E. faecalis ampicilina + ceftriaxona
E. faecium ampicilina/vancomicina + aminoglucósido

Bacilos gram (-)

Enterobacterias

Resistencia natural

AmpC naturales
- A: Aeromona y acinetobacter
- M: Morganella
- P: Provindencia, Proteus (no mirabilis) y Pseudomona
- C: citrobacter (freudi)
- H: hafnia
- E: Enterobacter
- S: Serratia

Resistencias adquiridas de las enterobacterias

- Betalactámicos: betalactamasas principalmente

- Aminoglucósidos
- Quinolonas

Betalactamasas
 - Penicinilasa: hidroliza a las penicilinas aminopenicilina resistente. Si se
hiperproduce afección de inhibidores o C1G.
- IRT: hidroliza a los inhibidores: ampi-sulbacta, piper-tazo resistentes
- BLEA: hidroliza penicilinas y C1G. No afecta inhibidores.
- BLEE: hidroliza penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y aztreonam. No afecta
inhibidores (sobre todo piperazilina-tazobactam) ni cefamicinas.
- AmpC: hidroliza penicilinas, C1G, C2G, C3G, inhibidores y cefamicinas. No afecta
inhibidores ni cefamicinas.

Carbapenemasas
- Metalo: dependiente de zinc, inhibida por EDTA
- Clase A y clase D: inhibidas por ácido borónico
Factores de riesgo:
- Hospitalización reciente en los últimos 12 meses
- Que venga de otra institución
- Uso de betalactámicos y quinolonas en los últimos 3 meses
- Cateterización en los últimos 30 días
- > 70 años

En general con 2 de estos, se asume riesgo de resistencia en el tratamiento empírico.

Tratamiento:
- Multisensible ampicilina, amoxicilina o C1G; ampi/sulba (abdomen)
- Penicilinasa (R aminopenicilina) C1G (cefalexina, cefazolina) o asociación
betalactámico/inhibidor de betalactamasa
- IRT (R a inhibidores) C1G
- BLEA (R a penicilinas y C1G) C2G (cefuroxime), C3G (ceftriaxona)
- IVU no olvidar nitrofurantoína, TMS/SX, fosfomicina (IU recurrente,
inmunocomprometida, por ejemplo cistitis)

BLEE:
- Bajo inóculo: piperacilina-tazobactam, ceftazidime avibactam
- Alto inóculo (bacteremia, sepsis): carbapenémicos

AmpC
- Bajo inóculo (IU sin sepsis ni bacteriemia): cefepime
- Alto inóculo: carbapenémicos

Alto inóculo BLEE, AmpC tigeciclina, quinolonas, aminoglucósidos y TMP/SMX

- Carbapenemasas:
Primera línea: ceftazidime-avibactam, meropenem-varborbactam
 Segunda línea: terapia combinada: meropenem (o el carbapenemo que tenga
mejor sensibilidad) +colistina/tigeciclina/fosfomicina
Pseudomona aeruginosa

Natural
- AmpC cromosómica
- Bombas de expulsión: tetraciclinas, TMP/SMX, ácido nalidixico

Adquirida:
- Betalactamasas (carbapenemasas, más de un AmpC y BLEE en conjunto)
- Cierre de porina, bombas de flujo, combinaciones de las anteriores

Tratamiento
- Usual (AmpC): bajo inóculo piperacilina-tazobactam y cefepime,
Alto inóculo carbapenémicos (NO ertapenem) y cefepime
- Cierre de porina: cefepime a dosis plena (efecto zwitterion)
- Bombas de flujo: doripenem

Otros agentes: quinolonas, aminoglucósidos, fosfomicina y polimixinas (colistin)

Bacterias más raras:

Cocos gram (-)

Neisseria gonorreae:
Atípicos