RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

¿QUÉ ES EL TENDÓN DE AQUILES?

Un tendón es una cinta de tejido que conecta un músculo a un hueso. El tendón de Aquiles
corre por la parte trasera de la parte inferior de la pierna y conecta el músculo de la
pantorrilla con el hueso del talón. Llamado también “cuerda del talón,” el tendón de Aquiles
facilita caminar ayudando a levantar el talón del suelo.

FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL TENDÓN CALCÁNEO

El tendón calcáneo es la continuidad anatómica funcional del soleo, por delante, y de los
gemelos por su parte posterior. Su longitud es de aproximadamente 15 cm, desciende por la
parte posterior de los planos musculares profundos como el tibialis, el flexor comunis y el
flexor halluci longus, así como por la parte posterior del paquete vascular. Sus fibras son de
un aspecto enrollado en espiral, ya que las fibras posteriores se orientan hacia fuera y las
anteriores hacia dentro. El calibre no es igual en todo su trayecto debido a que se va
adelgazando conforme aborda su parte distal, lo cual ocurre conforme pasa por la parte
posterior de la articulación tibioastragalina donde se aprecia un espesor aproximado de 8 mm
y un ancho hasta de 12 a 15 mm. Su inserción distal es en la porción posteroinferior del
calcáneo, en donde se entremezclan sus fibras con las correspondientes a la aponeurosis o
fascia plantar media, formándose así un sistema aquiliano-calcáneo-plantar que permite
difundir la fuerza biomecánica propulsada desde el tríceps sural hacia los músculos plantares,
con lo que favorece la fase de despeje de la marcha.

VASCULARIDAD

La irrigación del tendón calcáneo proviene de dos arterias: la peronea y la tibial posterior, lo
que a su vez distribuye la circulación sanguínea del tendón en dos grupos:
Las arterias periféricas que alimentan al tendón calcáneo a través del peritendón,
perforándolo por su cara anterior y difundiendo sus ramas de adelante hacia atrás en forma
transversa y las arterias de los extremos que se difunden en forma longitudinal, siendo unas
superiores provenientes de la unión miotendinosa y otras inferiores provenientes de ramos
calcáneos.

Es importante enfatizar que en el tendón existe una zona avascular de cuatro a seis
centímetros por arriba de su inserción distal, lo que constituye una zona anatómica sobre la
cual se asientan con mayor frecuencia tendopatías o rupturas de esta estructura.

El revestimiento cutáneo sobre el tendón de Aquiles es delgado y móvil en la parte superior,

tornándose más grueso y adherente en su inserción distal, por lo que el riesgo de necrosis
tanto de la piel como del tendón es muy alto cuando se interviene quirúrgicamente en esa zona
anatómica. Asimismo, las inmovilizaciones con flexión plantar excesiva favorecen una
disminución del flujo circulatorio hasta 49% de acuerdo a estudios realizados por Poynton y
colaboradores.

INERVACIÓN

La inervación del tendón y de la piel en su porción posteromedial procede de ramos sensitivos

del tibial posterior y la sensibilidad externa está dada por el nervio safeno externo.

Por consiguiente, existen dos tipos de terminaciones nerviosas en el tendón calcáneo: Las
propioceptoras proporcionadas por los corpúsculos de Ruffini y de Paciene y otras de
naturaleza nocioceptora, lo que ayuda a comprender la regulación de la contractura muscular
del tríceps sural sobre el tendón de Aquiles, así como la frecuencia de parestesias posteriores
a un evento quirúrgicosobre dicha estructura anatómica. Así mismo, es importante señalar que
existe una región de inervación disminuida en la zona hipovascularizada.
PROPIEDADES FÍSICAS

El tendón calcáneo es el tendón más grueso y más resistente del organismo, estimándose una
resistencia de hasta 7,000 N. Pero su principal característica es el factor de viscoelasticidad
que permite una elongación hasta de 2% cuando se le somete a una tensión progresiva, luego la
curva de elongación se hace lineal hasta de 4% con una rigidez importante que le permite
resistir tracciones importantes, más allá de esta zona de elongación sobrevienen las rupturas
de las conexiones entre las fibrillas de colágeno que originan rupturas parciales del tendón.
Sin embargo, una contracción brusca del tríceps sural puede ocasionar una ruptura total del
tendón de Aquiles.

Se calcula que un hombre de 80 kg en carrera lenta, ejerce sobre el tendón una fuerza
equivalente a los 1,600 N. Durante un salto con impulso en un pie, se cuadruplica la fuerza
hasta 3,000 N, siendo hasta diez veces más en una carrera según estudios de Saltzman.

Las propiedades físicas y de viscoelasticidad del tendón de Aquiles dependen de su

constitución bioquímica, como es su contenido en agua, cantidad y calidad de fibras elásticas,
presencia de proteoglucanos y colágena tipo II, lo que varía con la edad
¿QUÉ ES UNA RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES?

Una ruptura del tendón de Aquiles es un rasgado total o parcial que ocurre cuando el tendón
es estirado excediendo su capacidad. Un salto o pivoteo forzado, o aceleraciones repentinas al
correr, pueden dar lugar a un estiramiento excesivo del tendón y causar una rasgadura. Una
caída o tropiezo también pueden causar lesiones en el tendón.

Las rupturas del tendón de Aquiles se ven con mayor frecuencia en los “guerreros de fin de
semana” – típicamente personas de mediana edad que practican deportes en su tiempo libre.
Con menor frecuencia, enfermedades o medicamentos tales como esteroides o ciertos
antibióticos pueden debilitar el tendón y contribuir a las rupturas.

La causa traumática más común es la contracción brusca del tendón. Hay que tener en cuenta
que el Aquiles es un tendón biarticular; une rodilla y tobillo en un movimiento sincronizado que
exige la relajación en un extremo cuando lo contraemos en el otro. Su misión de impulso
durante la marcha o el salto, utiliza un punto de apoyo en las cabezas de los metatarsianos,
una flexión plantar del pie y una extensión de la rodilla. Los movimientos sincronizados de este
mecanismo pueden alterarse por una descoordinación motora y provocar una tensión brusca
que llegue a romper el tendón.

De forma general, el tendón se rompe porque le exigimos una contracción más allá de sus
límites de elasticidad, porque realizamos una flexión dorsal del pie muy brusca con la rodilla
estirada o porque estiramos la rodilla cuando el pie está en esa flexión dorsal.

El tendón suele romperse en la zona de peor vascularización, entre 2 y 6 cms. por encima de su
inserción en el calcáneo, en el punto en el que la vascularización es más pobre. Su irrigación
procede fundamentalmente de la fascia que lo cubre pero es menor precisamente en ese punto
que sufrirá más que el resto del tendón con los traumatismos directos o indirectos.

¿QUÉ FACTORES AUMENTAN LOS RIESGOS DE ROTURA ESPONTANEA DEL

TENDÓN DE AQUILES?

Factores que predisponen a la rotura aguda espontánea del tendón de Aquiles.

 Pobre vascularización del tendón.

 Degeneración tendinosa.
 Alteración de la unión musculo-tendón.
 Alteración de la unión Hueso-tendón.
 Edad (mediana edad).
 Sexo (hombres).
 Cambios en el patrón de entrenamiento.
 Lesiones previas.
 Antecedentes personales (infección, enfermedades neurológicas, autoinmunes,
insuficiencia renal, aterosclerosis, dislipemia, hiperuricemia, etc).
 Drogas (corticoesteroides, fluoroquinolonas).
TIPOS DE ROTURA DE TENDON

La rotura aguda completa del tendón de Aquiles se visualiza, tanto en ecografía como en
RM, como una interrupción del tendón en todo su grosor pudiendo además medir el grado de
separación de los extremos tendinosos (con el pie en flexión plantar media), evaluación
importante para la indicación quirúrgica (ver tratamiento). Se visualizan los extremos
retraídos, y en la zona de separación ó rotura se observan hiperintensidad (RM), por acúmulo
de líquido (sangre), ó bien aspecto hipoecoico (ecografía), con alguna zona ecogénica en
relación con coágulos, tejido inflamatorio etc. Se puede asociar falta de nitidez de la grasa de
Karger, por hemorragia o edema de partes blandas. Generalmente el paratendón se encuentra
intacto. En el estudio RM conviene realizar secuencias axiales potenciadas en T2 para
localizar el tendón plantar, que aparece en un 90% de los individuos, con el fin de no
confundirlo con integridad parcial del tendón de Aquiles. En el estudio ecográfico es necesario
completar la exploración con movimientos de flexión dorsal (aumentando la separación entre
extremos tendinosos que haga más visible la rotura) y flexión plantar (que ponga de
manifiesto la aproximación tendinosa para determinar el tratamiento indicado).

Las roturas parciales presentan la misma semiología si bien se observa afectada sólo una
porción del tendón, pudiendo tratarse de roturas transversales ó longitudinales

Las roturas de la unión músculo–tendinosa suelen ser de causa traumática y comienzo

brusco, siendo la más frecuente en la zona de unión con el gemelo interno, observándose
interrupción del patrón fibrilar, con una característica sombra de refracción delimitando los
extremos rotos y retraídos y hematoma interfascial entre el gemelo y el sóleo.

En la rotura crónica el tendón se presenta con grado variable de grosor y cambios en la señal
(tendón con señal intermedia), ó en la ecogenicidad (aumento por fibrosis), en dependencia del
tiempo post–rotura.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Una persona con ruptura del tendón de Aquiles puede experimentar uno o más de los
siguientes:

 Dolor repentino (que se siente como una patada o puñalada) en la parte trasera del
tobillo o de la pantorrilla – que a menudo disminuye y deviene en un dolor sordo
 Sensación de reventón o rotura: En el momento de la rotura se produce un chasquido
audible, con dolor no muy intenso que permite al deportista girarse para averiguar la
causa de su traumatismo, e impotencia funcional, tampoco excesiva porque se puede
mantener la marcha, con cierta cojera, desplazando el punto de apoyo de las cabezas
de los metas a los primeros dedos, utilizando los flexores. Esta falta de gravedad en
las manifestaciones clínicas hace que en ocasiones no llegue a diagnosticarse una rotura
completa.
 Hinchazón en la parte trasera de la pierna entre el talón y la pantorrilla
 Dificultad para caminar (especialmente subiendo escaleras o ascendiendo) y dificultad
para apoyarse sobre los dedos de los pies:El paciente no podrá caminar normalmente.
Será imposible que lo haga utilizando los apoyos habituales sobre las cabezas de los
metatarsianos y presentará una cojera.

En el examen médico podrá apreciarse a la palpación una falta de continuidad del tendón. En la
observación desde atrás, el tendón roto es más fino que el del otro lado. Si se tarda en acudir
al médico, es posible que el tendón no presente discontinuidad porque puede haberse rellenado
con un hematoma.
 El signo de exploración más específico, signo del pellizco,
signo de Thompson o signo de Simmonds, consiste en
una compresión de la masa gemelar con el paciente
tumbado boca abajo en una mesa de la que cuelga el pie.
También puede hacerse apoyando la rodilla sobre una silla y
dejando el pie fuera. Normalmente, debido a la compresión
de los gemelos, el pie realiza una flexión plantar. Si el
tendón está roto, no lo hace.

Estos síntomas requieren de pronta atención médica para evitar daños adicionales. Mientras el
paciente puede ver al médico, debe usarse el método “R.I.C.E.” (por su sigla en inglés). Éste
involucra:

 Rest (Reposo). No apoye el pie o tobillo lesionados, dado que caminar puede causar
dolor o daños adicionales.
 Ice (Hielo). Coloque una bolsa de hielo cubierta con una toalla delgada para reducir la
hinchazón y el dolor. No ponga el hielo directamente sobre la piel.
 Compression (Compresión). Envuelva el pie y el tobillo con una venda elástica para
evitar una mayor hinchazón.
 Elevation (Elevación). Mantenga el pie elevado para reducir la hinchazón. Debe estar al
nivel o ligeramente por encima del nivel del corazón.

DIAGNÓSTICO

Al diagnosticar una ruptura del tendón de Aquiles, el cirujano de pie y tobillo le hará
preguntas sobre cómo y cuándo ocurrió la lesión y querrá saber si el paciente se ha lesionado
el tendón anteriormente o si ha experimentado síntomas similares. El cirujano examinará el
pie y el tobillo, tocando para buscar un defecto en el tendón que sugiera una rasgadura. Se
evaluará el rango de movimiento y la fortaleza muscular, y se compararán con las del pie y
tobillo no lesionados. Si hay ruptura del tendón de Aquiles, el paciente tendrá menos fuerza
empujando hacia abajo (como en el pedal del acelerador) y tendrá dificultades para apoyarse
sobre los dedos de los pies.

El diagnóstico de una ruptura del tendón de Aquiles es generalmente directo y puede ser
hecho mediante este tipo de examen. En algunos casos, sin embargo, el cirujano puede ordenar
una imagen de resonancia magnética (MRI por su sigla en inglés) u otros exámenes avanzados
de imágenes.

 TÉCNICAS DE IMAGEN

Si bien la patología del tendón de Aquiles es evaluada fundamentalmente mediante ecografía

(US) y resonancia magnética (RM), la observación cuidadosa de la radiografía convencional
(RX) permite una aproximación diagnóstica en muchas ocasiones, gracias a la perfecta
visualización del tendón de Aquiles por la interfase creada entre éste y la grasa de Karger.

Ecografía se puede estudiar el tendón en toda su longitud, visualizándose, al igual que otros
tendones, como una estructura de fibras paralelas ecogénicas muy característica, en el plano
longitudinal. En el plano axial se ve como una estructura ovalada ecogénica.

RM, el tendón calcáneo se visualiza como una banda de bordes lisos y planos, homogéneamente
hipointensa tanto en secuencias potenciadas en T1 como en T2. En el plano sagital sus bordes
son paralelos y en secuencias axiales su borde anterior, en contacto con la grasa de Karger, es
cóncavo hacia el calcáneo. El triángulo adiposo de Karger se localiza ventralmente a la unión
músculo–tendinosa en su porción más craneal y a la inserción del tendón de Aquiles en su
porción más caudal. Las bursas no se visualizan en condiciones normales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse diagnóstico diferencial clínico con otros procesos como la fasciítis plantar,
tenosinovitis del flexor del dedo gordo, patología de la cola del astrágalo y del os trigonum,
síndrome del túnel tarsiano, osteonecrosis del astrágalo ó del calcáneo (enfermedad de
Sever), fracturas de insuficiencia del calcáneo, ó artropatías.

Otro diagnóstico a tener en cuenta por el parecido aspecto en las técnicas de Imagen es la
xantomatosis Aquílea, que aparece en la hipercolesterolemia familiar y se presenta
característicamente de forma bilateral, pudiendo, además de valorar junto a los antecedentes
clínicos, recurrir a los estudios analíticos para su confirmación.
COMPLICACIONES DE LA ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Las complicaciones cutáneas, la cicatrización anormal o hipertrófica de la zona quirúrgica, el

engrosamiento residual del tendón, las infecciones superficiales (hasta en el 10% de los casos
en algunas series) o profundas y las complicaciones vasculares son algunas de las
complicaciones, no infrecuentes, posibles con esta cirugía. Menos frecuente es la lesión del
nervio sural, que pasa se sitúa entre 15- 20 mm lateral al tendón a la altura de su inserción,
pero cruza hacia medial a 10 cm proximal a la inserción.

La mayoría de los pacientes con rotura del tendón de Aquiles son capaces de caminar de
puntillas, tras la cirugía, sin cojera, aunque pueda persistir algo de pérdida de fuerza
comparativa con respecto al lado sano y atrofia de la pantorrilla, aunque los pacientes no
suelen percibirla como una limitación en ninguna de sus actividades.

Los pacientes suelen volver a sus actividades previas a la lesión, sin grandes limitaciones o
secuelas aunque es frecuente, sobre todo en los casos en que se diagnostica tardíamente y
requieren una z-plastia de acortamiento, que persista una pérdida comparativa de fuerza, con
respecto al lado sano, y una atrofia permanente comparativa de la musculatura de la
pantorrilla, pese a la cirugía.

TRATAMIENTO

Existe actualmente una gran controversia en la decisión de la pauta de tratamiento más

adecuada. Muchos médicos opinan que es mejor no intervenir, sobre todo en personas
mayores, y dejar que la reparación biológica, facilitada por una inmovilización escayolada,
consiga una cicatrización natural. En este sentido la evolución en los últimos años a nivel
internacional es la de disminuir la reparación quirúrgica en las roturas agudas del tendón de
Aquiles, aumentando las pautas de tratamiento conservador en las roturas del tendón de
Aquiles; eso sí, en caso de que se considere que el tratamiento debe ser quirúrgico, es
conveniente realizarlo en las primeras 72 horas, ya que mejora los resultados y disminuye la
posibilidad de efectos adversos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador tiene una ventaja fundamental: evitar los riesgos inherentes a la
cirugía. Despierta, sin embargo, la sospecha de que muchos profesionales tienden cada vez
más al tratamiento conservador y no siempre por causas estrictamente médicas. Los servicios
de urgencias suelen estar sobresaturados y el traumatólogo de guardia, agotado. En la duda,
optan por el tratamiento conservador.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
En nuestra opinión, si hay rotura completa del tendón y no hay
causas que lo contraindiquen, el tratamiento de elección debe
ser quirúrgico. En el caso del profesional del deporte, es
necesariamente quirúrgico. Creemos que la escayola durante
varias semanas, la inmovilización parcial y el proceso de rehabilitación conllevan períodos de
tratamiento excesivamente largos, llenos de incomodidades y no exentos de riesgos. Además,
siempre en nuestra opinión, no puede compararse el resultado del tratamiento quirúrgico,
aproximando bordes, afianzando la unión de los cabos rotos y aplicando factores de
crecimiento, con el obtenido por simple inmovilización.
Hemos de procurar abordar el problema cuanto antes. El
pronóstico es mejor si suturamos tejidos frescos. La técnica es
conceptualmente simple. Se trata de limpiar el foco de restos
de tejidos esfacelados para poder reconstruir la forma
anatómica del tendón con tejidos que tengan posibilidades de
pervivencia.

Cada cirujano aplica variantes personales. Por ejemplo, abrir la

fascia del sóleo longitudinalmente antes de empezar la
reconstrucción. Es una medida muy prudente que facilita
después la sutura de la piel, dejando espacio para empujar el
tendón hacia adentro. Si no la abrimos, puede que tengamos
dificultades de cierre. Hay que tener en cuenta que la
inflamación y el edema provocan un aumento del volumen propio
del tendón.

Personalmente, recomendamos recomponer la estructura con

puntos sueltos y después afianzar y compactar todo el tendón
con puntos entrelazados en una sutura tipo Bunnel con hilos
sujetos al calcáneo con anclajes metálicos tipo super-Revo,
Mitteck, etc.

Finalmente aplicamos una gruesa capa de factores de

crecimiento en estado sólido y la cubrimos con el
paratendón, tejido subcutáneo y piel.

Mantenemos una inmovilización fija sin apoyo durante tres

semanas y una ortesis con apoyo del pie otras tres. Al principio
colocamos unas taloneras para conservar un leve equino. Cuando,
una vez iniciada la rehabilitación, llegamos sin dificultad a los
90º de flexión dorsal del pie, retiramos las taloneras.

Por muy buen aspecto que tenga el tendón y por muy buenas que sean
las sensaciones del paciente, no autorizamos la carrera hasta pasados,
al menos, tres meses. No hay un período estándar. Hemos de esperar a
que la impresión clínica y las imágenes de ecografía o de resonancia
sean adecuadas.
Durante mucho tiempo, antes y después de comenzar la carrera, es importante conseguir un
arco de movimiento amplio al que lleguemos de forma sencilla, sin forzar la movilidad. Una cosa
es que consigamos una buena movilidad y otra que nos quedemos a la mitad en gestos
habituales y que en cada paso estemos forzando los límites de movilidad.
FISIOTERAPIA
Ya sea que la ruptura del tendón de Aquiles sea tratada con o sin cirugía, la fisioterapia es un
componente importante del proceso de curación. La fisioterapia involucra ejercicios que
fortalecen los músculos y mejoran el rango de movimiento del pie y del tobillo.

Rehabilitación y actividad

En algún momento, mientras se recupera, su proveedor le pedirá que comience a mover el

talón. Esto puede ser tan pronto como entre 2 y 3 semanas y hasta las 6 semanas después de
su lesión.

Con la ayuda de la fisioterapia, la mayoría de las personas pueden regresar a sus actividades
normales en 4 a 6 meses. En la fisioterapia, usted aprenderá ejercicios para fortalecer los
músculos de la pantorrilla y hacer que su tendón de Aquiles sea más flexible.

Al estirar los músculos de la pantorrilla, hágalo lentamente. Además, no salte ni use demasiada
fuerza cuando utilice la pierna.

Después de sanar, usted estará en mayor riesgo de lesionarse el tendón de Aquiles de nuevo.
Tendrá que:

 Mantenerse en buena forma y hacer estiramientos antes de cualquier ejercicio

 Evitar los zapatos de tacón alto
 Preguntarle a su proveedor si ESTÁ BIEN jugar al tenis, racquetball, baloncesto y
otros deportes en los que usted para y arranca
 Realizar la cantidad adecuada de calentamiento y estiramiento con anticipación
Discusión

El tendón de Aquiles es el tendón más grande y fuerte del cuerpo, está constituido por fibras
tendinosas mediales y laterales de los músculos gastrocnemio y sóleo. Está rodeado por un
paratendón, una estructura de tejido blando que ayuda a su deslizamiento. El suministro de
sangre surge de la unión musculotendinosa, la inserción ósea y los vasos mesotendinosos.
Existe un área de hipoperfusión ubicada aproximadamente 2-6 cm proximal a la inserción del
calcáneo.

El tratamiento de la rotura aguda del tendón de Aquiles sigue siendo controvertido. Sin
embargo, algunos estudios concluyen en que la cirugía es la mejor opción para pacientes con
alta demanda funcional. En la actualidad, no existe un único método para la reparación, por lo
que la mayoría de los cirujanos se basan en su experiencia y preferencia personales.

El hilo y la técnica de sutura deberían garantizar la aproximación y el cierre de la diástasis

tendinosa (brecha) hasta la curación total del tendón.

La lesión del tendón de Aquiles puede ser la primera manifestación de ciertas patologías de
tipo sistémico, siendo aconsejable realizar la exclusión de las mismas ante su existencia.
También es importante conocer la medicación habitual del paciente, puesto que otra etiología
importante es la farmacológica. Las exploraciones radiológicas más indicadas en la valoración
de las lesiones del tendón de Aquiles son la US y la RM. La ecografía suma a su eficacia
diagnóstica la disponibilidad y menor costo, si bien es una técnica explorador dependiente.

La aportación de ambas técnicas permite realizar el tratamiento más adecuado.