República Bolivariana de Venezuela

Proceso
Nacional
Universidad Pedagógica
Experimental Libertador de
Admisión
2020
Secretaria - Coordinación Nacional 
de Admisión

Planilla Registro de Datos Postgrado

Datos Básicos

* Cédula de Identidad: V  E 

Si es Extranjero indique País de Origen:

* Número de Depósito:

1                    Mes
Día Enero 2007
               
Año                 
2 Febrero 2008
* Fecha de Depósito: 3
                            
Marzo                                   
2009
  4                    Abril
    2010
    
5 Mayo 2011
6       Ingreso
Nuevo
* Modalidad de Ingreso:                    Junio 2012
7
Equivalencia Julio 2013
[Seleccione]
8
<SELECT NAME="INE" Agosto 2014
 Instituto
9        Pedag&oacute;gico
[Seleccione]         Septiembre
         de  Caracas
  2015
                                
  Instituto
10       Pedag&oacute;gico
Instituto
Instituto
        Octubre
  
Pedag&oacute;gico
Pedag&oacute;gico
      de
   Barquisimeto
de    2016
  
Caracas                                 
11
Instituto Noviembre de
Pedag&oacute;gico de Maracay
2017
Barquisimeto
  Instituto
12       Pedag&oacute;gico
Instituto         Diciembre
Pedag&oacute;gico         de    Matur&iacute;n
de   2018
Maracay                                 
  Instituto
13       Pedag&oacute;gico
Instituto         <SELECT
   
Pedag&oacute;gico
IPMJMSM-Valles del Tuy       de
  
de Miranda
NAME="FDAno"
        "J.M.
2019
Matur&iacute;n      Siso  Martinez"
         Sede
     Urbin
   
14 2007
Instituto Pedag&oacute;gico 2020 "J.M. Siso Martinez" Sede Urbin
de Miranda
  IMPM
15         
Amazonas
IPMJMSM-Valles       -   
2008   
Puerto
del Tuy         
Ayacucho    
2021                                
IMPM
16
IMPM Anzo&aacute;tegui
Amazonas 2009
- Puerto - Barcelona
Ayacucho <SELECT NAME="ModoIngres"
   
IMPM
17
   Anzo&aacute;tegui
           2010       -  Anaco
     Nuevo      Ingreso
                           
IMPM Anzo&aacute;tegui - Barcelona
  IMPM
18      
IMPM      - San
Apure    2011
Anzo&aacute;tegui       -  Anaco
Fernando    Apure
de   Equivalencia
                                 
IMPM Barinas- San2012
  19
IMPM
IMPM     Apure
        2013
Bolivar
Fernando
   de    
  Bol&iacute;var
      <SELECT NAME="INE"
Apure                                   
20
IMPM Barinas - Ciudad [Seleccione]
   
21    Bolivar
IMPM
IMPM         
Valencia   2014
- Ciudad               Instituto
Bol&iacute;var         Pedag&oacute;gico
                  de     
Carac
IMPM
22
IMPM Falc&oacute;n
Valencia 2015- Coro Instituto Pedag&oacute;gico de Barqu
* Instituto/Núcleo/Extensión:   
IMPM        
Punto          
Fijo 2016- Coro                                              
23
IMPM Falc&oacute;n Instituto Pedag&oacute;gico de Mara
  IMPM
24            
M&eacute;rida
IMPM Punto Fijo      
2017   
-          
M&eacute;rida      
Instituto               
Pedag&oacute;gico         
de   
Matu  
IMPM
25
IMPM Miranda
M&eacute;rida- Los
2018 Teques
- M&eacute;rida Instituto Pedag&oacute;gico de Miran
   
26    Miranda
        
IMPM&#160;
IMPM
  2019
Miranda
- Los
  Teques
-  Centro
     Atenci&oacute;n
  IPMJMSM-Valles
            Caracas
   del
  Tuy
              
  IMPM
27            Miranda
Portuguesa
IMPM&#160;    2020
-    -  Centro
Guanare      Atenci&oacute;n
  IMPM     Amazonas
      Caracas
   -  Puerto
     Ayacucho
         
IMPM
28
IMPM Acarigua
Portuguesa2021 - Guanare IMPM Anzo&aacute;tegui - Barcelona
  IMPM
     Acarigua
IMPM Sucre
29         <SELECT
- Cumana         NAME="ModoIngres"
      IMPM      Anzo&aacute;tegui
                 -           
Anaco
IMPM
30    T&aacute;chira
   
IMPM       -  Cumana
Sucre   -   
  Nuevo San   Cristobal
     IMPM
Ingreso      Apure
     -    
San            de   
Fernando   
Apure
IMPM
31 Tucupita - Equivalencia
Tucupita IMPM Barinas
  IMPM
IMPM  
<SELECT
IMPM
T&aacute;chira
     
Trujillo
Tucupita      
- Valera
NAME="FDMes"   
- <SELECT
- San Cristobal
        
Tucupita NAME="INE"                              
IMPM Bolivar - Ciudad Bol&iacute;var       
IMPM
IMPM Bocon&oacute;
                                                                    
Enero Trujillo - [Seleccione]
Valera IMPM Valencia
IMPM
IMPM Yaracuy
Febrero - San FelipePedag&oacute;gico
Instituto IMPM Falc&oacute;n
de Caracas - Coro
   
IMPM
Marzo
IMPM    Bocon&oacute;
     -   
Zulia
Yaracuy   Instituto
Maracaibo
- San   Felipe
   Pedag&oacute;gico
        IMPM      Punto
     deFijo
                      
Barquisimeto
  IMPM
IMPM     Zulia
Abril
Instituto
   --  Machiques
Zulia Instituto Pedag&oacute;gico
Maracaibo
Pedag&oacute;gico
IMPM M&eacute;rida
Rural IMPM
"Gervasio
de Maracay
Rubio" Sede
- M&eacute;rida
Rubio
Mayo Zulia
IMPM Instituto Pedag&oacute;gico
- Machiques Mirandade Matur&iacute;n
- Los Teques
Instituto
Junio
Instituto Pedag&oacute;gico
Pedag&oacute;gico Rural "El
Instituto Pedag&oacute;gico Macaro"
Rural IMPM&#160;
"Gervasio Sede&#160;
de Miranda
Rubio"Miranda Aragua
Sede -Rubio
"J.M.
Centro
Siso
Atenc
Mar
* Subprograma:  <INPUT
        TYPE="text"
<SELECT
Julio
Instituto         IPMJMSM-Valles
  MAXLENGTH="15"
NAME="subcatagory"
Pedag&oacute;gico Rural IMPM
del TuySIZE="20"
Portuguesa
"El Macaro" NAME="PrimerApelli
- Guanare
Sede&#160; Aragua
[Seleccione]
<INPUT
Agosto TYPE="text"
<SELECT IMPM
NAME="subcatagory" MAXLENGTH="15"
Amazonas IMPM - PuertoSIZE="20"
Acarigua
Ayacucho NAME="PrimerApelli
Datos Personales
Baniva
[Seleccione]
Septiembre
<INPUT TYPE="text" IMPM Anzo&aacute;tegui
MAXLENGTH="15" IMPMSIZE="20"
Sucre
- Barcelona
- Cumana
NAME="PrimerApelli
Bar&eacute;
Baniva
Octubre
[Seleccione] IMPM Anzo&aacute;tegui IMPM T&aacute;chira
- Anaco - San Cristobal
Cubeo
Bar&eacute;
Noviembre
Baniva IMPM Apure - SanIMPM Fernando
Tucupita
de Apure
- Tucupita
Jiv&iacute;(Guajibo)
Cubeo
Diciembre
Bar&eacute; IMPM Barinas IMPM Trujillo - Valera
Hoti
Cubeo Kurripaco
Jiv&iacute;(Guajibo)
<SELECT NAME="FDAno"IMPM Bolivar - Ciudad IMPMBol&iacute;var
Bocon&oacute;
Puinave
Hoti
2007Kurripaco IMPM Valencia IMPM Yaracuy - San Felipe
Jiv&iacute;(Guajibo)
S&aacute;liva
Puinave
2008Kurripaco IMPM Falc&oacute;n
Hoti IMPM - Coro
Zulia - Maracaibo
S&aacute;nema
S&aacute;liva
2009
Puinave IMPM Punto Fijo IMPM Zulia - Machiques
Wotjuja (Piaroa) IMPM M&eacute;rida
S&aacute;nema
2010
S&aacute;liva Instituto
- M&eacute;rida
Pedag&oacute;gico Rural "Ge
 * Primer Apellido:

* Primer Nombre:

[Seleccione]
 Baniva
                                                                 
Bar&eacute;
  Cubeo
                                                                 
                                                                   
Jiv&iacute;(Guajibo)
Hoti Kurripaco
  Puinave
                                                                
  S&aacute;liva
                                                                 
S&aacute;nema
         (Piaroa)
Wotjuja                                                          
  Yanomami
                                                                
Warekena
  Yabarana
                                                                 
YeKuana
                                                                   
Mako
  Nengat&uacute;
                                                                
  Kari&ntilde;a
                                                                 
Cumanagoto
Etnia:                (Yaruro)
Pum&eacute;                                                    
  Cuiba
  
Tunebo
                                                             
  Uruak
     (Arutani)
                                                           
Akawaio
                                                                   
Arawak
  E&ntilde;epa
           (Panare)
                                                    
Hoti
  Pem&oacute;n
                                                                 
   
Sape                                                                
  Wanai (Mapoyo)
Warao                                                             
  
  Arauco
                                                                 
Chaima
            (Paraujano)
A&ntilde;u                                                       
  Bar&iacute;
                                                                 
Wayuu(Guajiro)
  Yupka
                         
Japeria
Ninguno
1 Enero 1920
<SELECT
2 NAME="FNDia"
Febrero 1921
Año                 
1
3 Marzo 1922
2                       
4                    Mes
Día Abril                                      
1923
3
5 Mayo 1924
* Fecha de Nacimiento:                 
4
                          
                      
  65                    Junio  1925
7 Julio         
1926            
6
8 Agosto
7   1927
          
9 Septiembre 1928
8
10 Octubre 1929
9
11 Noviembre 1930
* Estado Civil: Casado
10
  Soltero   Divorciado  
12 Diciembre 1931
* Sexo: 11
Masculino
13   Femenino  
<SELECT NAME="FNAno" 1932
12
14 1920 1933
13
15 1921 1934
* Dirección Residencia: 14
16 1922 1935
15
17 1923 1936
* Teléfono de Habitación: 16
Código:
18   Número:  1924 1937
17
19 1925 1938
Teléfono Celular: 18
Código:
20
   Número:   1926 1939
19
21
Teléfono Oficina: Código:
20   Número:  1927 1940
22 1928 1941
Correo Electrónico: 21
23 1929 1942
22
24 1930 1943
23
25 de Instrucción 1931 1944
24
Nivel
26 1932
de la Madre
1945
25 Profesi&oacute;n Un
27 1933 1946
26 Bachillerato complet
28 1934 1947
27 Bachillerato incompl
29 de Instrucción
Nivel 1935 del Padre 1948
28 6to a&ntilde;o de Un
Profesi&oacute;n b&
30 1936 1949
29 Analfabeta
Bachillerato complet
31 1937 1950
30 <SELECT NAME="SE
Bachillerato incompl
<SELECT
Fuente deNAME="FNMes"
Ingreso1938de la Familia 1951
31 Profesi&oacute;n
6to a&ntilde;o de Un
b&
Enero 1939 1952 Fortuna heredada o
<SELECT NAME="FNMes" Bachillerato
Analfabeta complet
Febrero 1940 1953 Ingresos profesional
Enero Bachillerato
<SELECT incompl
NAME="SE
Marzo 1941 1954 Salario mensualdeo&#
Febrero 6to a&ntilde;o
Fortuna heredada b&
o
* Datos Socio-Económicos: Abril 1942 1955 Salario semanal o dia
Marzo Analfabeta
Ingresos profesional
Mayo 1943 1956 Ingresos por ayuda o
Abril <SELECT
Salario NAME="SE
mensual o&#
Junio 1944 1957 <SELECT NAME="SE
Mayo Fortuna
Salario heredada
semanal o
o dia
Julio 1945 1958 M&aacute;s de&#16
Junio Ingresos
Ingresos profesional
por ayuda o
Agosto 1946 1959 Desde Bs. 162.555 ha
 Fortuna heredada o
Ingresos profesional
Nivel de Ingreso de la Familia Salario mensual o&#
* Datos Socio-Económicos: Salario semanal
M&aacute;s o dia
de&#16
Ingresos
Desde Bs.por ayudaha
162.555 o
<SELECT
Desde Bs. NAME="SE
81.272 has
Condiciones de Alojamiento de la Familia M&aacute;s de&#16
Desde
ViviendaBs.de40.638
lujo yhas
alt
Desde Bs.
Menos dede 162.555 ha
Bs.excelent
40.637
Vivienda
Desde Bs. 81.272 has
<SELECT
Vivienda NAME="SE
Desde
ViviendaBs.de
de
buenas
40.638
lujo yhas
alt
Tiempo de Traslado de la Residencia al Instituto Vivienda
Menos decon deficien
Bs.excelent
40.637
Vivienda
Vivienda de
con condici
<SELECT
1/2 hora o
Vivienda NAME="SE
de menos
buenas
<SELECT
Vivienda
1/2 hora o NAME="SE
de lujo
m&aacuty alt
Vivienda
1/2 hora con
o deficien
menos
Vivienda
1hora de excelent
o m&aacute;s
Vivienda con condici
Costeo del Postgrado 1/2 hora
Vivienda o
de m&aacut
1hora
<SELECT
Aporte yde
1/2 obuenas
m&aac
NAME="SE
los padres
1hora
2 horaso om&aacute;s
Vivienda con deficien
m&aacute
1/2
1horahora
y o
Cr&eacute;dito
1/2 menos
o educ
m&aac
Número Hijos Vivienda
<SELECT
0
1/2 con condici
horaooNAME="SE
m&aacut
Beca
2 horas
<SELECT m&aacute
NAME="SE
Aporte
1 de los
1hora o m&aacute;spadres
Contribuci&oacute;n
* Tiempo dedicación al Postgrado en horas/semanas:  (Horas) <SELECT
1/2 hora oNAME="SE
Cr&eacute;ditomenos educ
2
1hora
Trabajoyde
1/2
del o m&aac
estudian
Aporte
1/2
Beca hora los padres
om&aacute
m&aacut
3
2 horas
<SELECT o NAME="SE
Cr&eacute;dito
1hora o m&aacute;s
Contribuci&oacute;n educ
* Cantidad de dinero dedicado al Postgrado:  (Bolívares sin puntos ni comas) 4
<SELECT
0
Beca NAME="SE
1hora
Trabajo
5 o yde
1/2
del
m&aacute;s
Aporte o m&aac
estudian
los padres
1
Contribuci&oacute;n
2 horas oTYPE="text"
m&aacute
* Posee Computador: Si  no  <SELECT
<INPUT NAME="SE
Cr&eacute;dito
2 educ
Trabajo
<SELECT
0 del estudian
NAME="SE
1
Beca
3
<SELECT NAME="SE
* Posee Internet: Si  no  Aporte
1
2 de los padres
Contribuci&oacute;n
4
0
Cr&eacute;dito educ
2
3
Trabajo del estudian
5 o m&aacute;s
* Tiempo estimado que usa Internet:   (Horas) 1
Beca
3
4
<SELECT
<INPUT
2 NAME="SE
TYPE="text"
Contribuci&oacute;n
4
5
0
Datos Académicos 1
3
Trabajo del estudian
5
6
1
2 o m&aacute;s
4
<SELECT
<INPUT NAME="SE
TYPE="text"
TÍtulos Obtenidos ( 3 últimos tÍtulos obtenidos) 7
2
3
5 o m&aacute;s
0
1
8
3
4
<INPUT
1 TYPE="text"
Pregrado (* Requerido) 2
9
4
5
1
2
3
10
5
6
2 o m&aacute;s
* Tipo 3
4
11
<INPUT TYPE="text"
* Título: 7
3
4
Título: 5
12
1
8
4
5
6 o m&aacute;s
13
2
9
5
1 Enero 1920 1 Enero 1920 <INPUT
7
14
3 TYPE="text"
2 Febrero 1921
Año                  2 Febrero 1921
Año                  10
6
1
8
15
4
11
7
3 Marzo 1922 3 Marzo 1922 2
9
16
5
4                    Abril
                      
1923 4                    Abril
                      
1923
12
8
3
Día Día 10
17
6
13
5 Mes
Mayo                                       
1924 * Fecha 5 Mes
Mayo                                       
1924 9
4
11
* Fecha                                                                                           18
7
14
10
6 Junio 1925 Culminació 6      
Junio                                     
1925 5
12
19
8
Inicio:   7                     Julio                      15
11
6
        1926
                       n: 7 Julio
           1926
                       13
20
9
  8     8   16
12
7
Agosto 1927 Agosto 1927 14
21
10
9 Septiembre
    
1928
                  9 Septiembre
    
1928
                  17
13
8
15
22
11
18
10 Octubre   1929
        10 Octubre   1929
        14
9
16
23
12
19
11 Noviembre 1930 11 Noviembre 1930 15
10
17
24
13
20
16
12 Diciembre 1931 12 Diciembre 1931 11
18
25
14
* 13 21
17
12
<SELECT NAME="PreFIA" 1932 13 <SELECT NAME="PreFCA" 1932 19
26
15
22
18
13
Universida 14 1920 1933 * País: 14 1920 1933 20
27
16
23
19
14
d: 15 1921 1934 15 1921 1934 21
28
17
24
20
15
16 1922 1935 16 1922 1935 22
29
18
25
21
16
17
P&uacute;blica 1923 1936 17
1 1923
Enero 1936
1920 23
30
19
26
22
17
18
Privada 1924 1937 18
2 1924
Febrero 1937
1921                  24
31
20
Año 27
23
18
19
<SELECT NAME="PreFGD" 1925 1938 19
3 1925
Marzo 1938
1922 25
<SELECT
21 NAME="Pr
                       28
24
19
20
1 1926 1939 20 1926
4                    Abril 1939
1923 26
Enero
22
Día 29
25
20
* Tipo de 221 1927 1940 21
5 1927
Mes                                       
1940 27
Febrero
23
22                      1928 1941 * Fecha de                 
22         Mayo
1928
1924
1941
30
26
21
28
Organizaci      3      6                                         
Junio 1925 Marzo
24
31
23 1929 1942 Grado:   
23                   1929 1942 27
22
29
ón: 424 7 Julio
           1926
                       Abril
25
<SELECT
28 NAME="Pr
5 1930 1943 24
  8   1930
Agosto 1943
1927 23
30
Mayo
26
                       Enero
29
24
25
6 1931 1944 25
9 1931
Septiembre 1944
1928 31
Junio
27
Febrero
30
25
26
7 1932 1945 26
10 1932
Octubre 1945
  1929
        <SELECT
Julio
28 NAME="Pr
Marzo
31
26
27
8 1933 1946 27
11 1933
Noviembre 1946
1930 Enero
Agosto
29
Abril
<SELECT
27 NAME="Pr
28
9 1934 1947 28
12 1934
Diciembre 1947
1931 Febrero
Septiembre
30
Mayo
Enero
28
* Puesto de  29 10 1935 1948 29
1-4
13                      1935
<SELECT
     NAME="PreFGA"
1948
1932 Marzo
Octubre
31
Junio
(Escriba solo números) * Escala:        Febrero
29
Promoción: 30 11 1936 1949 30
1-9
14 1936
1920 1949
1933 Abril
Noviembre
<SELECT
Julio
Marzo
30
NAME="Pr
31
12 1937 1950 31
1-10
15 1937
1921 1950
1934 Mayo
Diciembre
Enero
Agosto
Abril
31
<SELECT NAME="PreFIM" 1938 1951 <SELECT NAME="PreFCM"
1-20 1938 1951 Junio
<SELECT
Febrero NAME="Pr
* Promedio:  13 (Escriba el punto1939
Enero como separador1952 decimal) 16
Enero
1922
1939
1935
1952
Septiembre
Mayo
<SELECT
Julio NAME="Pr
14 <INPUT
17 TYPE="text" 1923MAXLENGTH="6" 1936SIZE="7" NAME="PreP"
1920
Marzo
Octubre
Febrero 1940 1953 Febrero 1940 1953 Junio
Enero
Agosto
15 1
18 1924 1937 1921
Abril
Noviembre
Marzo 1941 1954 Marzo 1941 1954 Julio
Febrero
Septiembre
16 2
19 1925 1938 1922
Mayo
Diciembre
Abril 1942 1955 Abril 1942 1955 Agosto
Marzo
Octubre
17 3
20 1926 1939 1923
Junio
Mayo 1943 1956 Otros Estudios Mayo
4 1943 1956
<SELECT
Septiembre
Abril
Noviembre
1924
NAME="Pr
18 21 1927 1940 Julio
1920
Octubre
Junio 1944 1957 Junio
5 1944 1957 Mayo
Diciembre
1925
Agosto
Tipo Título:  19 (Ej: Maestria, Doctorado) Título: 22 1928 1941 1921
Noviembre
Junio
Julio
20 1945 1958 Julio
6
23 1945
1929 1958
1942 <SELECT
1926
Septiembre NAME="Pr
1922
Diciembre
Julio
Agosto
21 1946 1959 Agosto
7
24 1946
1930 1959
1943 1920
1927
Octubre
1923
<SELECT
Agosto NAME="Pr
Septiembre
22 1947 1960 Septiembre
8
25 1947
1931 1960
1944 1921
1928
Noviembre
1924
1920
Septiembre
Octubre
23 1948 1961 Octubre
9
26 1948
1932 1961
1945 1922
1929
Diciembre
1925
1921
Octubre
Noviembre
24 1949 1962 Noviembre
10
27 1949
1933 1962
1946 1923
1930
<SELECT NAME="Pr
1926
1922
Noviembre
Diciembre
25 1950 1963 Diciembre
11
28 1950
1934 1963
1947 1924
1931
1920
1927
1923
Diciembre
<SELECT
26 NAME="PreFIA"
1951 1964 <SELECT
12
29 NAME="PreFCA"
1951
1935 1964
1948 1925
1932
1921
1928
1924
<SELECT NAME="Pr
1920
27 1952 1965 1920
13
30 1952
1936 1965
1949 1926
1933
1922
1929
1925
1920
1921
28 1953 1966 1921
14
31 1953
1937 1966
1950 1927
1934
1923
1930
1926
1921
1922
29 1954 1967 1922
15
<SELECT NAME="PreFGM" 1954
1938 1967
1951 1928
1935
1924
1931
1927
1922
1923 1955 1968 1923 1955 1968 1929
 1 Enero 1920 1 Enero 1920
2 Febrero 1921
Año                  2 Febrero 1921
Año                 
3 Marzo 1922
                       3 Marzo 1922
                      
4                    Abril
Día 1923 4                    Abril
Día 1923
5 Mes                                      
      Mayo 1924 Fecha                 
5       Mayo
Mes                                      
1924
Fecha                 
  67                   Junio 1925 Culminació   6                     Junio 1925
                                                                                    
Inicio:   Julio
        1926
                       7   Julio
        1926
                      
  8   n:   8  
Agosto 1927 Agosto 1927
9 Septiembre
    
1928
                  9 Septiembre
                      
1928
10 Octubre      
1929      10 Octubre           
1929
11 Noviembre 1930 11 Noviembre 1930
12 Diciembre 1931 12 Diciembre 1931
Universida 13 <SELECT NAME="OE2FIA" 1932 13 <SELECT NAME="OE2FCA" 1932
14 1920 1933
País: 14 1920 1933
d:
15 1921 1934 15 1921 1934
P&uacute;blica
16 1922 1935 1
16 Enero
1922 1920
1935
Privada
17 1923 1936 2
17 Febrero
1923 1921
1936
Año                 
<SELECT
18 NAME="OE2FGD"
1924 1937 3
18 Marzo
1924 1922
1937
1 4
                      
19 1925 1938 19                    Abril
Día 1925 1923
1938
Tipo de 2
20 1926 1939 5
20       Mayo
Mes                                      
1926 1924
1939
3
Fecha de                 
6   Junio 1925
Organizaci     
21                      1927     1940 21                                         
1927 1940
4
22 1928 1941 Grado:   
7
22
                 
  Julio
1928
        1926
1941
                      
ón:   823 
5
23 1929 1942 Agosto
1929 1927
1942
6 9 Septiembre
                      
1928
24 1930 1943 24 1930 1943
7
25 1931 1944 10
25 Octubre
1931           
1929
1944
8
26 1932 1945 11
26 Noviembre
1932 1930
1945
9
27 1933 1946 12
27 Diciembre
1933 1931
1946
Puesto de  10
28 1934 1947 1-4
13
28                      <SELECT
1934 NAME="OE2FGA"
1932
1947
11
(Escriba solo números) Escala:       
1-9
14 1920
     1933
Promoción: 29 1935 1948 29 1935 1948
12
30 1936 1949 1-10
15
30 1921
1936 1934
1949
Promedio:  13
31(Escriba el punto1937 como separador1950 decimal) 1-20
16
31 1922
1937 1935
1950
14
<SELECT NAME="OE2FIM" 1938 1951 <INPUT
17 TYPE="text"
<SELECT NAME="OE2FCM" 1923
1938 MAXLENGTH="6" 1951SIZE="7" NAME="OE2P"
1936
15
Enero 1939 1952 1
18
Enero 1924
1939 1937
1952
16
Febrero 1940 1953 Otros Estudios 2
19
Febrero 1925
1940 1938
1953
17
Marzo 1941 1954 3
20
Marzo 1926
1941 1939
1954
Tipo Título:  18(Ej: Maestria, Doctorado)
Abril 1942 1955 Título: 421
Abril 1927
1942 1940
1955
19
Mayo 1943 1956 5
22
Mayo 1928
1943 1941
1956
1
20 Enero 1920 1
6
23 Enero
1929 1920
1942
Junio 1944 1957 Junio 1944 1957
2
21 Febrero 1921
Año                  2
7
24 Febrero
1930 1921
1943
Año                 
Julio 1945 1958 Julio 1945 1958
3
22 Marzo 1922 3
8
25 Marzo
1931 1922
1944
Agosto 1946                       
1959 Agosto 1946                       
1959
4
Día
23                    Abril 1923 4
9
Día
26                    Abril 1932 1923
1945
Septiembre 1947
Mes 1960
                                       Septiembre
Fecha                  1947
Mes 1960
                                      
5
24 Mayo 1924 5
10
27 Mayo 1924
Fecha                 
Octubre       1948 1961 Octubre       1933 1948 1946
1961
6 Junio
                     1925
                       Culminació 6
11 Junio
                     1925
                      
Inicio:   25
Noviembre
7                   1949
Julio
1962
1926
28
Noviembre
  
7                   1934
1949
Julio
1947
1962
1926
26
Diciembre   1950
                              
1963 n: 12
29
Diciembre   1935
       
1950                       
1948
1963
  827 
<SELECT NAME="OE2FIA"
Agosto
1951
1927
1964
  
8
13
30  
<SELECT NAME="OE2FCA"
Agosto
1936
1951
1927
1949
1964
9 Septiembre
    
1928
                  9 Septiembre
                      
1928
28
1920 1952 1965 14
31
1920 1937
1952 1950
1965
10
29 Octubre      
1929      10
15
<SELECT NAME="OE2FGM" Octubre
1938
          
1929
1951
1921 1953 1966 1921 1953 1966
11
30 Noviembre 1930 11
16
Enero Noviembre
1939 1930
1952
1922 1954 1967 1922 1954 1967
12
31 Diciembre 1931 12
17
Febrero Diciembre
1940 1931
1953
Universida 1923 1955 1968 1923 1955 1968
13
<SELECT <SELECT
NAME="OE2FGM" NAME="OE3FIA"
1932 13
18
Marzo <SELECT
1941 NAME="OE3FCA"
1932
1954
1924
14
1956
1920
1969
1933
País: 1924
14
1956
1920
1969
1933
d: Enero
1925 1957 1970 19
Abril
1925 1942
1957 1955
1970
15
Febrero 1921 1934 15
20
Mayo 1921
1943 1934
1956
1926
P&uacute;blica 1922 1958 1971 1926
1 1958
Enero 1971
1920
16
Marzo 1935 16
21
Junio 1922
1944 1935
1957
1927
Privada 1959 1972 1927
2 1959
Febrero 1972
1921
17
Abril 1923 1936 17
22
Julio 1923
1945 1936
Año
1958                 
1928
<SELECT 1960
NAME="OE3FGD" 1973 1928
3 1960
Marzo 1973
1922
18
Mayo 1924 1937 18
23
Agosto 1924
1946 1937
1959
                      
1929
1 1961 1974 1929
4                    Abril 1961 1974
1923
19
Junio 1925 1938 19
Día
24
Septiembre 1925
1947 1938
1960
Tipo de 1930
2 1962 1975 1930
5 1962
Mes
Mayo 1975
                                      
1924
20
Julio 1926 1939 Fecha de 20
                
25
Octubre       1926
1948 1939
1961
Organizaci 1931
     1963
3                      1927      1976 1931
6 1963
Junio
                     1976
1925
                      
21
Agosto 1940 21
26
Noviembre 1927
1949 1940
1962
1932
4
22
1964
1928
1977
1941 Grado:   
1932
7
22
                  1964
Julio
1928
1977
1926
1941
ón: Septiembre
1933 1965 1978 27
Diciembre
1933
          
1950
1965                            
1963
1978
5
23 1929 1942 8
23 Agosto
1929 1927
1942
Octubre
1934 1966 1979 28
<SELECT
1934 NAME="OE2FGA" 1951
1966  1964
                    
1979
6
24 1930 1943 9
24 Septiembre
1930 1928
1943
Noviembre
1935 1967 1980 29
1920
1935 1952
1967 1965
1980
          
7
25 1931 1944 10
25 Octubre
1931 1929
1944
Diciembre
1936 1968 1981 30
1921
1936 1953
1968 1966
1981
8
26 1932 1945 11
26 Noviembre
1932 1930
1945
<SELECT
1937 NAME="OE2FGA"
1969 1982 31
1922
1937 1954
1969 1967
1982
9
27 1933 1946 12
27 Diciembre
1933 1931
1946
Puesto de 1920
1938 1970 1983 <SELECT
1923
1938 NAME="OE3FIM" 1955
1970 1968
1983
10
28 1934 1947 1-4
13
28 <SELECT
1934 NAME="OE3FGA"
1932
1947
 1921
(Escriba
1939 solo números)
1971 1984 Escala: Enero
      
1924
1939                     
1956
1971     1969
1984
Promoción: 11
29 1935 1948 1-9
14
29 1920
1935 1933
1948
1922
1940 1972 1985 Febrero
1925
1940 1957
1972 1970
1985
12
30 1936 1949 1-10
15
30 1921
1936 1934
1949
Promedio: 1923
1941 1973 1986 Marzo
1926
1941 1958
1973 1971
1986
13
31 1937 1950 1-20
16
31 1922
1937 1935
1950
1924
1942 1974 1987 Abril
1927
1942 1959
1974 1972
1987
14
<SELECT NAME="OE3FIM"
1938 1951 <INPUT
17
<SELECT TYPE="text"
NAME="OE3FCM" 1923
1938 MAXLENGTH="6" 1936
1951 SIZE="7" NAME="OE3P"
1925
1943 1975 1988 Experiencia Mayo
1928
1943 Laboral 1960
1975 1973
1988
15
Enero 1939 1952 1
18
Enero 1924
1939 1937
1952
1926
1944 1976 1989 Junio
1929
1944 1961
1976 1974
1989
16
Febrero 1940 1953 2
19
Febrero 1925
1940 1938
1953
1927
1945 1977 1990 Julio
1930
1945 1962
1977 1975
1990
17
Marzo 1941 1954 3
20
Marzo 1926
1941 1939
1954
1928
1946 1978 1991 Agosto
1931
1946 1963
1978 1976
1991
18
Abril 1942 1955 4
21
Abril 1927
1942 1940
1955
1929
1947 1979 1992 Septiembre
1932
1947 1964
1979 1977
1992
19
Mayo 1943 1956 5
22
Mayo 1928
1943 1941
1956
1930
1948 Nombre
1980 de la Institución
1993 donde Trabaja: Octubre
1933
1948 1965
1980 1978
1993
20
Junio 1944 1957 6
23
Junio 1929
1944 1942
1957
1931
1949 1981 1994 Noviembre
1934
1949 1966
1981 1979
1994
21
Julio 1945 1958 7
24
Julio 1930
1945 1943
1958
1932
1950 1982 1995 Diciembre
1935
1950 1967
1982 1980
1995
22
Agosto 1946 1959 8
25
Agosto 1931
1946 1944
1959
1933
1951 1983 1996 <SELECT
1936
1951 NAME="OE3FIA" 1968
1983 1981
1996
23
Septiembre 1947 1960 9
26
Septiembre 1932
1947 1945
1960
1934
1952 1984 1997 1920
1937
1952 1969
1984 1982
1997
24
Octubre 1948 1961 10
27
Octubre 1933
1948 1946
1961
1935
1953 1985 1998 1921
1938
1953 1970
1985 1983
1998
25
Noviembre 1949 1962 11
28
Noviembre 1934
1949 1947
1962
1936
1954 1986 1999 1922
1939
1954 1971
1986 1984
1999
26
Diciembre 1950 1963 12
29
Diciembre 1935
1950 1948
1963
1937
1955 1987 2000 1923
1940
1955 1972
1987 1985
2000
27
<SELECT NAME="OE3FIA"
1951 1964 13
30
<SELECT NAME="OE3FCA" 1936
1951 1949
1964
1938
1956 1988 2001 1924
1941
1956 1973
1988 1986
2001
28
1920 1952 1965 14
31
1920 1937
1952 1950
1965
1939
1957 1989 2002 1925
1942
1957 1974
1989 1987
2002
29
1921 1953 1966 15
<SELECT NAME="OE3FGM"
1921 1938
1953 1951
1966
 Nombre de la Institución donde Trabaja:

Dirección de la Institución donde Trabaja:

Declaro que los datos aquí suministrados son los correctos y exactos. Autorizo la investigación de esta información y
llegare a comprobar que he incurrido en falsedad o inexactitud será causa de las sanciones legales a que hubiere lug

Declaración Jur
 ( * Requerido )

* Confirmar
Número de
Cédula:

* Confirmar
Número de
Depósito:

                                          
acas
quisimeto
 acay
                                          
                                          
ur&iacute;n
anda "J.M. Siso Martinez" Sede Urbina
                                          
                                            
na
                                          
  
re                                        

ar                                       
  
                                          
                                          
                                         
da
            Caracas
nci&oacute;n                               
                                          
                                         
l                                        
  
                                          
                                         
                                           
Gervasio Rubio" Sede Rubio
El Macaro" Sede&#160; Aragua

"15" SIZE="20" NAME="PrimerApellido"

Viudo  Otro 

(Escriba su
dirección sin
abreviaturas)

                             
Profesi&oacute;n Universitaria o su equivalente
Bachillerato completo o su equivalente
Bachillerato
                  incompleto
           o su equivalente
6to a&ntilde;o de Universitaria
Profesi&oacute;n b&aacute;sica o alfabeta
o su equivalente
Analfabeta
Bachillerato completo o su equivalente
<SELECT
Bachillerato NAME="SEconomicNIP"
                  incompleto
Profesi&oacute;n   o su equivalente
        Universitaria o su equivalente
6to a&ntilde;o
Fortuna heredada de b&aacute;sica
o adquirida o alfabeta
Bachillerato
Analfabeta completo o su equivalente
Ingresos
Bachillerato profesionales
incompleto o su equivalente
<SELECT
Salario NAME="SEconomicFIF"
mensual o&#160; quincenal
6to a&ntilde;o
Fortuna heredada de b&aacute;sica
o adquirida o alfabeta
Salario
Analfabetasemanal o diario
Ingresos
Ingresos profesionales
por ayuda o subsidios
<SELECT
Salario NAME="SEconomicFIF"
mensual o&#160; quincenal
<SELECT
Fortuna NAME="SEconomicNIF"
heredada o adquirida
Salario
M&aacute;ssemanal o diario
de&#160; Bs. 325.111
Ingresos
Ingresos profesionales
por ayuda o subsidios
Desde Bs. 162.555 hasta Bs. 325.110
 Fortuna heredada o adquirida
Ingresos profesionales
Salario
            mensual
           o&#160;
     quincenal
Salario
M&aacute;s semanal o diarioBs. 325.111
de&#160;
Ingresos
Desde Bs.por ayudahasta
162.555 o subsidios
Bs. 325.110
<SELECT
Desde Bs. NAME="SEconomicNIF"
81.272 hasta Bs. 162.554
                   de&#160;
M&aacute;s            Bs.
Desde
Vivienda Bs.de 40.638
lujo yhasta
alto Bs. 325.111
81.276
confort
Desde
Menos dede Bs. 162.555
Bs.excelentes hasta Bs. 325.110
40.637 condiciones
Vivienda
Desde Bs.NAME="SEconomicCAF"
81.272(Tiempo
hasta Bs.de162.554
<SELECT
Vivienda
Desde
      
Vivienda     Bs.  de
de    buenas
40.638 hasta
   ytraslado
lujo
condiciones
Bs.
de81.276
alto confortla
  Vivienda
Menos
    
Vivienda
Vivienda
decon
de
con
deficiencias
Bs.excelentes
40.637
residencia
condiciones
enalalgunas condiciones
condiciones
muy deficientes
<SELECT
1/2 hora o
Vivienda NAME="SEconomicCAF"
de menos
buenas Instituto)
condiciones
<SELECT
Vivienda
1/2 hora oNAME="SEconomicT"
de lujo y
m&aacute;s, alto confort
pero menos de una hora
Vivienda
1/2 hora con
o deficiencias en algunas
menos condiciones
Vivienda
1hora
Vivienda o de
con excelentes
m&aacute;s,condiciones condiciones
pero menos
muy de una hora y media
deficientes
      
1/2   
hora
Vivienda      o
de            
m&aacute;s,   pero menos de de
una2 hora
1hora
<SELECT
Aporte yde1/2 obuenas
NAME="SEconomicT"
los
condiciones
m&aacute;s,
padres peroen pero menos horas
1hora
Vivienda
2 horas o om&aacute;s,
con deficiencias
m&aacute;s menos de una
algunas hora y media
condiciones
1/2 hora
Cr&eacute;dito
1hora y 1/2o menos
o educativo muy
m&aacute;s, pero menos de 2 horas
Vivienda
       
<SELECT
0
1/2 hora con condiciones
      oNAME="SEconomicCE"
   m&aacute;s,
           deficientes
pero menos de una hora
Beca
2 horas
<SELECT oNAME="SEconomicT"
m&aacute;s
Aporte
1 de
1hora o m&aacute;s,
Contribuci&oacute;n los padres pero menos de una hora y media
de particulares
<SELECT
1/2 hora
Cr&eacute;dito oNAME="SEconomicCE"
menos (Escriba
educativo
solo
2
1hora
Trabajo yde1/2
del o m&aacute;s,
estudiante
números) pero menos de 2 horas
Aporte
1/2
Beca hora o los padres
m&aacute;s, pero menos de una hora
3
2 horas oNAME="SEconomicNH"
<SELECT m&aacute;s
Cr&eacute;dito
1hora o m&aacute;s,
Contribuci&oacute;n educativopero
(Escriba
de menos
solo de una hora y media
particulares
4
<SELECT
0
Beca NAME="SEconomicCE"
1hora
Trabajo
5 o
Aporte yde1/2
del
m&aacute;s o m&aacute;s,
números) pero menos de 2 horas
estudiante
los padres
1
Contribuci&oacute;n
2 horas oTYPE="text"
m&aacute;s de particulares
<SELECT
<INPUT
Cr&eacute;dito
2 NAME="SEconomicNH"
educativoMAXLENGTH="7" SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
Trabajo
<SELECT
0 del estudiante
NAME="SEconomicCE"
1
Beca
3
<SELECT
Aporte
1
2 deNAME="SEconomicNH"
Contribuci&oacute;n los padres de particulares
4
0
Cr&eacute;dito educativo
2
3
Trabajo
5 o m&aacute;sdel estudiante
(Escriba solo
1
Beca
3
4
<SELECT
<INPUT NAME="SEconomicNH"
TYPE="text" números)
MAXLENGTH="7"
2
Contribuci&oacute;n
4
5
0 de particulares SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
1
3
Trabajo del estudiante
5
6
1
2 o m&aacute;s
4
<SELECT
<INPUT NAME="SEconomicNH"
TYPE="text" MAXLENGTH="7" SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
7
2
3
5 o m&aacute;s
0
1
8
3
4
<INPUT
1 TYPE="text" MAXLENGTH="7" SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
2
9
4
5
1
2
3
10
5
6
2 o m&aacute;s
3
4
11
<INPUT TYPE="text" MAXLENGTH="7" SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
7
3
4
5
12
1
8
4
5
6 o m&aacute;s
13
2
9
5
<INPUT
7
14
3 TYPE="text" MAXLENGTH="7" SIZE="7" NAME="TiempoPostgrado"
10
6
1
8
15
4
11
7
2
9
16
5
12
8
3
10
17
6
13
9
4
11
18
7
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10
5
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8
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20
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10
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16
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14
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28
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24
20
15
22
29
18
25
21
16
23
30
19
26
22
17
24
31
20
27
23
18
25
<SELECT
21
28 NAME="PreFIM"
24
19
26
Enero
22
29
25
20
27
Febrero
23
30
26
21
28
Marzo
24
31
27
22
29
Abril
25
<SELECT
28 NAME="PreFIM"
23
30
Mayo
26
Enero
29
24
31
Junio
27
Febrero
30
25
<SELECT NAME="PreFIM"
Julio
28
Marzo
31
26
Enero
Agosto
29
Abril
<SELECT
27 NAME="PreFIM"
Febrero
Septiembre
30
Mayo
Enero
28
Marzo
Octubre
31
Junio
Febrero
29
Abril
Noviembre
<SELECT NAME="PreFIM"
Julio
Marzo
30
Mayo
Diciembre
Enero
Agosto
Abril
31
Junio
<SELECT
Febrero
Septiembre
Mayo NAME="PreFIA"
<SELECT
Julio
1920
Marzo NAME="PreFIM"
Octubre
Junio
Enero
Agosto
1921
Abril
Noviembre
Julio
Febrero
Septiembre
1922
Mayo
Diciembre
Agosto
Marzo
Octubre
1923
Junio
<SELECT
Septiembre
Abril NAME="PreFIA"
Noviembre
1924
Julio
1920
Octubre
Mayo
Diciembre
1925
Agosto
1921
Noviembre
Junio
<SELECT
1926
Septiembre NAME="PreFIA"
1922
Diciembre
Julio
1920
1927
Octubre
1923
<SELECT
Agosto
1921 NAME="PreFIA"
1928
Noviembre
1924
1920
Septiembre
1922
1929
Diciembre
1925
1921
Octubre
1923
1930
<SELECT
1926 NAME="PreFIA"
1922
Noviembre
1924
1931
1920
1927
1923
Diciembre
1925
1932
1921
1928
1924
<SELECT NAME="PreFIA"
1926
1933
1922
1929
1925
1920
1927
1934
1923
1930
1926
1921
1928
1935
1924
1931
1927
1922
1929
                       
                      
Años de                       
Servicio:                       
                     
             
                       
                      
Años de                       
Servicio:                       
                     
  1           
2
* Tipo de    
3                  
Organizaci   4  
5
ón: P&uacute;blica
6
Privada
7
<INPUT TYPE="radio" NAME="Nota" VALUE="No"
8
1 y si se
ación de esta información9
2
s legales a que hubiere lugar.
10
3
11
4
12
5
13
Declaración Jurada: NO 
6
14
7
15
8  SI 
16
9
17
10
18
11
19
12
20
13
21
14
22
15
23
16
24
17
25
18
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19
27
20
28
21
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22
30
23
31
24
32
25
33
26
34
27
35
28
36
29
37
30
38
31
39
<SELECT NAME="FDMes"
40
Enero
41
Febrero
42
Marzo
43
Abril
44
Mayo
45
Junio
46
Julio
47
Agosto
48
Septiembre
49
Octubre
50
Noviembre
51
Diciembre
52
<SELECT NAME="FDAno"
53
2007
54
2008
55
2009
56
2010
57
2011
58
2012
59
2013
60
2014
61
2015
62
2016
63
2017
64
2018
65
2019
66
2020
67
2021
68
<SELECT NAME="ModoIngres"
69
Nuevo Ingreso
70
Equivalencia
71
<SELECT NAME="INE"
72
[Seleccione]
73
Instituto Pedag&oacute;gico de Caracas
74
Instituto Pedag&oacute;gico de Barquisimeto
75
Instituto Pedag&oacute;gico de Maracay
76
Instituto Pedag&oacute;gico de Matur&iacute;n
77
Instituto Pedag&oacute;gico de Miranda "J.M. Siso Martinez" Sede Urbina
78
IPMJMSM-Valles del Tuy
79
IMPM Amazonas - Puerto Ayacucho
80
IMPM Anzo&aacute;tegui - Barcelona
81
IMPM Anzo&aacute;tegui - Anaco
82
IMPM Apure - San Fernando de Apure
83
IMPM Barinas