Delcaración Jurada de Bienes Patrimoniales

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DECLARACIÓN JURADA

DE BIENES PATRIMONIALES

Yo, _____________________________________, identificado con DNI N° ___________ DECLARO


BAJO JURAMENTO, que los bienes que indico a continuación son los que, actualmente, se encuentran
en mi propiedad y/o los que percibo como ingresos o rentas:

1. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE (INCLUSIVE DE SOCIEDAD DE GANANCIALES:


(Casas, terrenos, edificios)

Tipo de Bien Dirección Valor S/

Total Inmuebles

2. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE (INCLUSIVE SOCIEDAD DE GANANCIALES):

2.1 Vehículos:

Vehículos Marca – Modelo Año Placa - Características Valor S/

2.2 Otros Bienes:


(Equipos, artefactos, entre otros)

Descripción Características Valor S/

NOTA: Sólo colocar los bienes muebles que superan las 5 UIT, es decir bienes cuyo valor sea igual o
mayor a S/ 21,000.00

3. AHORROS, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO


DEL DECLARANTE (INCLUSIVE DE SOCIEDAD DE GANANCIALES):

Entidad Financiera Instrumento Financiero Valor S/

Total Ahorro

Av. República de Panamá 3531, piso 9, San Isidro. Lima 27. Teléfono: 615-0000
www.agrobanco.com.pe
4. OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE (INCLUSIVE SOCIEDAD DE GANANCIALES):

Detalle de Los Ingresos Sector Privado Sector Público Valor S/


(especificar) (especificar)

TOTAL S/

Finalmente, cabe indicar que ME COMPROMETO a actualizar la información contenida en el presente


documento, siempre que exista una variación considerable en el mismo, de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 35° de la Resolución SBS N° 2660-2015, Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de
Activos y del Financiamiento del Terrorismo.

Lima, ___ de ________ de _______.

___________________________
FIRMA

Apellidos y Nombres
DNI N°:

Av. República de Panamá 3531, piso 9, San Isidro. Lima 27. Teléfono: 615-0000
www.agrobanco.com.pe

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