Consentimiento Informado para Hemodiálisis

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HEMODIÁLISIS
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
YO……………………………………………………………………… de...........años de edad, con DNI

Nº……………domiciliado en..................................................y con Historia Clínica Nº,.................., en mi
calidad de paciente o representante legal y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de
salud en cumplimiento de la Ley General de Salud Nº 26842, declaro:
Que el (la) doctor (a)................... ... ......... ............................................. CMP Nº...... .......con RNE
Nº…………………, ME HA INFORMADO, de forma confidencial, respetuosa y comprensible el diagnostico de
mi/su enfermedad de: INSUFICIENC IA RENAL: CRONICA ( ) AGUDA ( ), y se puede practicar la siguiente
alternativa médica para ésta enfermedad: HEMODIALISIS.
Además se me ha explicado lo siguiente:
La enfermedad que padezco consiste en la falta de funcionamiento (insuficiencia) de ambos riñones con la
consecuente acumulación de sustancias toxicas como la urea, creatinina, potasio, fósforo , ácido úrico y otras,
componentes que ingresan al organismo a través de los alimentos, lo cual lleva al cuadro clínico de uremia con
el desarrollo de nauseas, vómitos, pérdida del apetito, picazón, aumento del sueño, anemia, fatiga. De no
tratarse la intoxicación urémica se agrava con el acumulo de sustancias toxicas con el riesgo de muerte. Esto
hace necesario someter al paciente al procedimiento de hemodiálisis el cual tiene como finalidad extraer las
sustancias toxicas del paciente con la circulación de su sangre a través de un filtro dializador el cual depura o
extrae dichas sustancias.
La hemodiálisis consiste en la circulación de sangre de manera extracorpórea (fuera del cuerpo) lo que se
realiza con la máquina de hemodiálisis lo que permite que circule la sangre a través de un filtro dializador que
hace las veces de un riñón artificial y es el que se encarga de extraer las sustancias toxicas en exceso del
paciente. Cada sesión de hemodiálisis dura entre 3 a 4 horas.
Riesgos y complicaciones del procedimiento: la modalidad de hemodiálisis crónica (constante, de por vida sino
se trasplanta al paciente) puede inducir o agravar la anemia, así como la osteodistrofia renal (enfermedad ósea
secundaria a la insuficiencia renal) o agravar cuadros de desnutrición si es que el paciente no tiene acceso a una
dieta adecuada y saludable.
Como todo procedimiento medico pueden haber complicaciones como pueden ser reacciones alérgicas,
hipotens ión arterial, hipoxemia, arritmias cardiacas, infecciones de los accesos vasculares y molestias como
cefalea, calambres, dolor en la zona de venopunción si se usa fístula arteriovenosa como acceso vascular, dolor
en el cuello en la zona de inserción del catéter venoso central para hemodiálisis.
Asimismo, se me ha explicado las alternativas: diálisis peritoneal.
Cuidados: me han explicado las precauciones y el tratamiento, que en mi caso, he de seguirlas antes, durante y
después del procedimiento y que me comprometo a observar.
Si durante el procedimiento, de manera imprevista, se necesitase para mi bien realizar algún tipo de maniobra o
intervención no informada previamente autorizo expresamente a que se lleve a cabo.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explic ación , puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, antes que el procedimiento objeto de este documento sea realizado y que la
firma del presente documento no exime de responsabilidad al médico (s) tratante (s).
Por tanto, manifiesto que estoy SATISFECHO () INSA TISFECHO () con la información recibí da y que
COMP RENDO ( ) NO COMPRENDO ( ) la indicación, beneficios, los riesgos y posibles complicaciones del
(los) procedimiento(s): en fe de lo cual, en señal de SI ( ) NO ( ) ACEPTACIÓN de lo anteriormente
expuesto, otorgo el consentimiento para que se le realice el(los) procedimiento(s), por lo que firmo el presente
documento.
Trujillo.........de.......................,...........20......
____________________________________________
Firma del Paciente o Representante legal Nombre:
DNI:
_________________________________________________
Firma del Medico Nefrólogo
CMP RNE
DENEGACION O REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,................... ................................................ ...identificado con DNI Nº ...............................luego de

haber sido informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto en forma libre mi
denegación/revocac ión (tachar lo que no corresponda) para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que puedan derivarse de mi decisión.
Huella
Firma del Paciente o Representante legal Firma del testigo Nombre:

Nombre: DNI
DNI:
Firma y sello del médico responsable del

procedimiento

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YO……………………………………………………………………… de...........años de edad, con DNI

Además se me ha explicado lo siguiente:

Asimismo, se me ha explicado las alternativas: diálisis peritoneal.

Yo,................... ................................................ ...identificado con DNI Nº ...............................luego de

Firma del Paciente o Representante legal Firma del testigo Nombre:

Firma y sello del médico responsable del

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