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    FORMATO SOLICITUD LIC. PERSONA NATURAL 2020 Licencia SST

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    SOLICITUD DE LICENCIA PARA Código:FO-VSLPN-003

    PRESTACION DE SERVICIOS
    EN SEGURIDAD Y SALUD Versión:02
    EN EL TRABAJO
    PERSONA NATURAL Fecha: Sept 3 de 2014

    RESOLUCION 4502 de 2012

    Fecha de Solicitud: Día ______ Mes_____ Año _____ FOTO


    DATOS GENERALES

    Solicitud Primera Vez _______ Ampliación _______ Renovación _______

    __________________________ ______________________ _______________________________


    Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

    Identificación C.C. _____ C.E. _____No_____________________ de ______________________

    Dirección Residencia: ________________________________________________________________

    Teléfono______________________________ Ciudad ___________________________________

    Correo Electrónico ________________________________________________________________

    Labora actualmente SI _________ NO _______


    Nombre de la empresa: ______________________________________________________________
    Dirección: _________________________________________________________________________
    Teléfono: __________________________________________________________________________
    Firma ____________________________________

    ESPACIOS PARA VERIFICAR POR SECRETARIA DE SALUD DE BOLIVAR

    Requisito Cumple No cumple


    Diploma de Profesional, Tecnólogo o Técnico Profesional (SNIES)
    Diploma de Especialización
    Fotocopia del pensum académico
    Fotocopia ampliada de la cédula
    Fotocopia legible licencia anterior (si es renovación y/o sustitución)

    Observaciones: _______________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

    Centro Administrativo Departamental (CAD)


    Turbaco km 4
    Teléfono 6517444. Ext. 1348

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