ANEXO III

SELECCIÓN POR EVALUACIÓN DE TÍTULOS, ANTECEDENTES Y

OPOSICIÓN
DE PROFESORES QUE ASPIRAN A DESEMPEÑARSE
COMO PROVISIONALES Y/O SUPLENTES EN EL NIVEL TERCIARIO

DECLARACIÓN JURADA

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombres:............................................................................................................
Documento de Identidad:Tipo.............................N°............................................................
Lugar de nacimiento............................................................Fecha......................................
Domicilio real.......................................................................................................................
Localidad............................................Partido..................................T.E................................
Domicilio en el distrito de inscripción..................................................................................

DESEMPEÑO ACTUAL

Se desempeña en cargo docente SI NO - Si la respuesta es afirmativa, indicar

Nivel...........................Establecimiento..................................................................................
Distrito....................................................................
Cargo y/o área en que se desempeña................................................................................

ANTIGÜEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA: .................años.

I. TÍTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTÍCULO 60 DE LA LEY

10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

Evaluado por Listado 108: SÍ NO (tachar con X lo que no

corresponda)
No será necesario para los docentes incorporados en los
listados emitidos por la Dirección de Tribunales de Clasificación presentar
documentación respaldatoria de los títulos y antecedentes comprendidos en dicha
evaluación.

TÍTULO DOCENTE de la especialidad

En cada perspectiva o asignatura se consideran como títulos

de la especialidad aquellos que figuran como habilitantes en el último
Nomenclador de la Dirección General de Cultura y Educación.

Título.......................................................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................................
Fecha ............................................................. Promedio de egreso.......................................

ANTIGÜEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO

Antigüedad en desempeño efectivo (rentado) en instituciones del nivel, con

carácter de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre próximo
pasado. Adjuntar comprobantes que permitan acreditar la antigüedad,
institución y área de desempeño y clasificación del establecimiento en
términos de desfavorabilidad.

Antigüedad total en nivel terciario:...........................años ................ meses ........... días.

Detalle de desempeño:

Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............

Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............

Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............

Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............

Institución...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI NO
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y Área ..................................................................... Desde................Hasta............

ANTIGÜEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES

Antigüedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que está dirigida la

carrera : ............... años .............. meses.

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ área ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO
Nivel o modalidad...........................................Cargo/ área ...............................................
Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ área ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad................................Cargo/ área ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de ................................................ Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ área ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de .................................................... Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ área ...............................................

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de ..................................................... Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI NO

CALIFICACIÓN DOCENTE

Últimas dos calificaciones como profesor de Educación Superior

Establecimiento........................................................................................................
Dependiente de .............................................................Año...............Calificación
obtenida................Establecimiento.........................................................Dependiente
de .............................. Año...................Calificación obtenida.......

OTROS TÍTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES

Incluidos en el nomenclador vigente
Título......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Título......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Título......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Título......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Certificado .............................................Horas:.................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolución.......................

Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolución........................

Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolución........................

II. OTROS TÍTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL

TERCIARIO
Todos los aspirantes deberán presentar la documentación respaldatoria de los
títulos y antecedentes que se consignen en este apartado.

POSTÍTULOS- POSTGRADOS

Título......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Resolución N° ............................ Organismo que lo aprueba ...........................................
Título..........................................................................................................................
Expedido por .............................................................................................
Resolución N° ............................ Organismo que lo aprueba
.............................Título.............................................................................................
....................Expedido por ......................................................... Resolución N°
............................ Organismo que lo aprueba ...........................................

OTROS TÍTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA

Título......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha .......................................... Promedio de egreso.......................................

Título..........................................................................................................................
Expedido por................................................................................................. Fecha
...................................Promedio de egreso.......................................

Título......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha ...................................... Promedio de egreso.......................................

EXPERIENCIA DOCENTE Y/O TÉCNICA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS

No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigüedad

docente. Incluir breve caracterización de la tarea no docente.

AÑO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................
AÑO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................
AÑO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................
AÑO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................
AÑO/S...............................

Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................
AÑO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Función / especialidad ......................................................... ............................................

DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES

RECONOCIDAS, EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS – Incluir sólo los cursos de la
especialidad, con una duración mínima de 30 horas cátedra:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CONCURSOS DE OPOSICIÓN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO

1. En el sistema educativo provincial

2. En otras instituciones terciarias no universitarias
3. En universidades nacionales o privadas

Establecimiento.....................................................................................................
Cargo ...................Especialidad................................................................... Fecha
........................Establecimiento.................................................... Cargo ..............
Especialidad................................................................... Fecha ...........................

Establecimiento................................................................................................
Cargo .....................................Especialidad.............................................................
Fecha ........................Establecimiento.....................................................................
Cargo ...............................Especialidad...................................................................
Fecha .....................Establecimiento........................................................................
Cargo ..............................Especialidad...................................................................
Fecha ......................Establecimiento.......................................................................
Cargo..............................Especialidad...................................................................
Fecha...................Establecimiento.........................................................................
Cargo
.........................................................Especialidad................................................ Fecha
.......................................

INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES

Relacionadas con el área, asignatura y/o especialidad u otras

afines o de índole pedagógica. Indicar los datos de publicación que permitan su
localización. Se adjuntará una síntesis de cada trabajo editado o no.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIÓN Y
PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O PROFESIONAL realizados en
Instituciones reconocidas en los últimos 5 años.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

ASISTENCIA Y PARTICIPACIÓN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS

ETC. sobre temáticas afines a la especialidad que se concursa.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS
RELACIONADOS CON EL NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PARTICIPACIÓN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA

ESPECIALIDAD.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
información sobre su competencia en el área, asignatura y/o especialidad.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
En todos los casos se adjuntará copia de la documentación que certifique lo
declarado.
Se adjuntan............................folios.

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe: APELLIDOS Y NOMBRES: ...........................................................

DNI Nº: ............................................................., SOLICITA A Ud. ser inscripto /a en
la cobertura de ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO: ....................................
................................................................................................................................
de la CARRERA: ................................................................................... del Instituto:
..........................DOMICILIO para NOTIFICACIONES: .............................................

A la presente adjunto la declaración jurada que se

indica en la Resolución N°. ………….. con la documentación respaldatoria
correspondiente (folios ...........................)

Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res.

5848/02, Res. 1234/03 y Res. 5886/03 en todos sus términos, como así
también de la nómina de los integrantes de la comisión evaluadora, los
objetivos y /o expectativas de logro y los contenidos mínimos de la cátedra a
cubrir, así como los requerimientos especiales consignados y cronograma.

Lugar y fecha..........................................................................................................

Firma del aspirante ...................................................................

Recibió:
Lugar y fecha...........................................................................Son ............. folios.
Firma y sello de la autoridad interviniente

.........................................................