CHARLSOUNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION

Validación de uso de escala de CHARLSON como indicador predictivo de

morbimortalidad postquirúrgica en pacientes que se realizara cirugía
abdominal electiva de julio a octubre de 2011 en el Hospital Nacional
Rosales.

Presentado por:
Dra. Patricia Margarita Ávila Fuentes
Dra. Sofía Verónica Carias Guardado.

Para optar al Título de:

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

Asesor de Tesis:
Dr. Noé Alfredo Sura Moran

SAN SALVADOR, SEPTIEMBRE 2013.

INDICE

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................

COMORBILIDAD....................................................................................................................................................
ÍNDICE DE CHARLSON..........................................................................................................................................

MATERIALES Y METODOS........................................................................................................................

DISEÑO DEL ESTUDIO........................................................................................................................................

METODOLOGÍA................................................................................................................................................
MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS............................................................................................................................
ÉTICA.............................................................................................................................................................

RESULTADOS...........................................................................................................................................

DISCUSIÓN..............................................................................................................................................

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…...……………………………………………………………………………….23

REFERENCIAS...........................................................................................................................................

2
INTRODUCCIÓN.

Sistemas de puntuación y cirugía

Los sistemas de puntuación o calificación del riesgo fueron introducidos en el
ámbito de la medicina a través de las Unidades de Cuidados Intensivos con el
fin de contar con una herramienta útil que permitiera juzgar la condición del
paciente y su probable evolución. Estos sistemas de puntuación pueden ser
usados para evaluar la severidad de la enfermedad y ayudar a la toma de
decisiones1.

Los sistemas de puntuación son propuestos para resumir un conjunto de

variables cualitativas y cuantitativas por medio de una calificación de
puntuación. Su diseño a menudo requiere una gran habilidad para modelar y
juicio subjetivo. Esto puede hacer difícil adaptar un sistema de puntuación a un
contexto clínico para el cual no fue diseñado 2.

En la práctica quirúrgica, con el aumento del volumen de procedimientos

quirúrgicos cada año, fue necesario introducir sistemas de puntuación que
permitieran una apreciación más exacta para predecir la mortalidad post-
operatoria y la morbilidad. Esta predicción permitiría apreciar el pronóstico del
individuo y permitir mejorar el plan terapéutico, así como la distribución de los
recursos sanitarios necesarios. Además que para los gestores sanitarios, los
sistemas de puntuación permitirían controlar los efectos confusores en los
egresos hospitalarios (o case mix) para hacer una auditoria justa y comparativa 3

Desde inicios del siglo XX, surge la preocupación porque el cirujano evalue el
resultado de sus intervenciones quirúrgicas con dos finalidades: evaluación de
sus resultados para propuesta de mejoras, y educativa, lo que dio inicio en
1919 a las sesiones conocidas como sesiones de Morbimortalidad, que luego
se hicieron obligatorias en 1983 por parte del Consejo de Acreditación de la
3
educación médica graduada de los Estados Unidos. A finales del siglo XX, el
Instituto de Medicina publica el reporte Errar es Humano, el cual resalta la
importancia en la evolución de los pacientes de los errores médicos prevenibles
conocidos como “Errores médicos”. Estos pueden ser definidos como la falla de
completar un plan de acción intencionado o el uso de un plan erróneo para
alcanzar el objetivo. Entre estos problemas que ocurren comúnmente durante el
curso de una atención sanitaria están los eventos adversos a drogas, el uso
inapropiado de transfusiones, las injurias quirúrgicas y el cirugía en el sitio
equivocado, suicidios, injurias o muertes, caídas, quemaduras, ulceras de
decúbito e identidad equivocada de los pacientes. Las tasas mas altas de error
ocurren en las unidades de cuidados intensivos, quirófanos y servicios de
emergencia4.
Uno de los errores clasificados es el “Preventivo”, al no hacer un adecuado
tratamiento de complicaciones posteriores, y aquí podríamos incluir, el no
tratamiento de morbilidades asociadas preexistentes en los pacientes
quirúrgicos4.
Los sistemas de puntuación de estratificación del riesgo pueden ser clasificados
en:
a. Estimadores del riesgo poblacional:
 ASA- PS
b. Estimadores del riesgo individual:
b.1. Diseñados para predecir morbilidad y mortalidad cardiac:
 Lee Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
b.2. Diseñados para predecir morbilidad y mortalidad genérica:
 Índice de Comorbilidad de Charlson: que utiliza factores de
riesgo preoperatorios

4
  POSSUM: Physiological and Operative Severity Score for the
enUmeration of Morbidity and Mortality, que utiliza una
combinacion de factores pre, intra y postoperatorios 5.

Comorbilidad.
Unos de los parámetros que nos definen el riesgo post quirúrgico es el tomar en
cuenta todas las comorbilidades que presenta el paciente y que pueden en un
determinado momento interferir en un postquirúrgico satisfactorio.

La comorbilidad, es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y

que se refiere a dos conceptos6:

 La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la

enfermedad o trastorno primario.
 El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.

El término "comórbido" tiene habitualmente dos definiciones:

1. Indica una condición médica que existe simultáneamente pero con

independencia de otra en un paciente (esta es la definición más antigua y
la más correcta).
2. Indica una condición médica en un paciente que causa, es causada o
esta relacionada de cualquier modo con otra condición en el mismo
paciente (esta es una definición más nueva, no estándar y menos
aceptada).

Los pacientes presentan en la consulta médica una amplia gama de problemas

de salud en un momento dado. Responder a este tipo de pacientes requiere de
la ciencia, la consciencia y la ética. No se limita a lo que se aprende en los
libros, ni a los resultados de los ensayos clínicos. Se necesita saber más acerca
5
de la comorbilidad, su evolución y el proceso de atención a pacientes con
múltiples enfermedades a la vez. Los índices de comorbilidad facilitan su
investigación, y en algunos casos, permiten su aplicación directa en la clínica.
Se dispone de un método de abordaje clínico apropiado, el método clínico
centrado en el paciente. Sin embargo, para gestionar mejor la comorbilidad se
precisa de herramientas de apoyo en la toma de decisiones, así como un
modelo organizativo de la atención, centrado en el paciente, orientado a la
gestión de problemas de salud, múltiples, crónicos, que ocurren
simultáneamente y con un patrón de gravedad cambiante con el tiempo 7.

En medicina, la comorbilidad describe el efecto de una enfermedad o

enfermedades en un paciente cuya enfermedad primaria es otra distinta.
Actualmente no existe un método aceptado para cuantificar este tipo de
comorbididad.

Muchos test intentan estandarizar el "peso" o valor de las afecciones

comórbidas para decidir si son secundarias o terciarias. Cada test intenta
consolidar cada afección comórbida en concreto en una variable individual y
predictiva que mida la mortalidad u otros resultados 1. Los investigadores han
"validado" estos test debido a su valor predictivo, pero ninguna prueba ha
recibido un reconocimiento como estándar.

Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI)

En 1987 Charlson creo una escala con valor predictivo de morbilidad tomando
en cuenta que la capacidad predictiva de un ındice de comorbilidad depende de
varios factores, incluidos: 1) las situaciones clınicas incluidas en el ındice, la
distribucio´n de las comorbilidades en la poblacio´n para estudiar; 3) el objetivo
del estudio (por ejemplo, la mortalidad anual), y 4) la exactitud de las fuentes de

6
los datos. La capacidad predictiva de 2 ındices puede compararse cuando las
condiciones son constantes8.

Es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en

dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto.
Además de la edad, consta de 22 items, que si están presentes, se ha
comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del
sujeto. Inicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al año, se adapto
finalmente en forma definitiva para evaluar la sobrevida a los 10 años 9,10. 

El Indice de Comorbilidad de Charlson es el ındice de comorbilidad estudiado

mas extensamente. Engloba 22 situaciones medicas ponderadas de 1 – 6 con
resultados totales que varı de 0 – 37. El objetivo de los autores fue desarrollar
una taxonomıa para situaciones comorbidas que, de manera aislada o en
combinacion, podrıan alterar el riesgo a corto plazo de mortalidad en pacientes
participantes en estudios longitudinales. Se desarrollo empıricamente a partir de
una cohorte de 604 pacientes ingresados en un servicio medico durante un mes
y se obtuvo un ındice que posteriormente se utilizo para comprobar su
capacidad de predecir la mortalidad en una cohorte de 685 pacientes tratados
de cáncer de mama3.

En una revision sobre la validez de diversos índices de comorbilidad se

identificaron artıculos referentes a la comorbilidad entre 1966 – 2000. Se
comparo el Indice de Comorbilidad de Charlson con la Cumulative Illness Rating
Scale (CIRS), el ındice de Kaplan-Feinstein y el Index of Coexistent Disease
(ICED, indice de enfermedades coexistentes), y se identificaron coeficientes de
correlacion >0,40, buena fiabilidad test-retest y de moderada a buena validez
interobservadores e intraobservadores para el Indice de comorbilidad de
Charlson (ICC). Además el ICC se correlacionaba significativamente con

7
mortalidad, discapacidad, reingresos y estancia media, e indicaba buena validez
predictiva11.

La obtención del ICC a partir de los datos que ofrece el mismo paciente es
practicamente tan valida como la obtenida por otros medios dministrativos. Su
uso esta ampliamente extendido, es sencillo de utilizar, no requiere mucho
tiempo y puede extraerse de otros ındices3.

Las limitaciones básicas del ICC incluyen la preservación de datos solo de las
22 enfermedades valoradas, la exclusion de enfermedades hematologicas no
malignas, como la anemia, y pobres valores predictivos para perıiodos menores
a 6 meses. Como se centra en una lista determinada de 22 enfermedades, tiene
limitaciones en su aplicacion en diversas circunstancias, pues no capta el
espectro ni la gravedad de enfermedades que pueden aparecer en los ancianos
fragiles. En contraste, algunas enfermedades, como el sındrome de
inmunodeficiencia adquirida, estan supravalorados en este contexto a pesar de
su baja prevalencia, por lo que se han intentado realizar modificaciones en este
ındice. . Asi como que la mortalidad del SIDA en la actualidad no es la misma
que cuando se publicó el índice 3.

El Índice de Comorbilidad de Charlson predice la mortalidad a 30 dias y un año

para un paciente que puede tener un abanico de condiciones comórbidas como
enfermedad cardíaca, SIDA o cáncer (para un total de 22 condiciones)12 .

A cada condición se le asigna una puntuación de 1, 2,3 o 6 dependiendo del

riesgo de fallecer asociado a esta condición. Después se suman las
puntuaciones y se da una puntuación total que predice la mortalidad 3. Para un
facultativo es útil conocer la agresividad con la que se debe tratar una
enfermedad. P.ej., un paciente podría tener cáncer, pero también enfermedad

8
cardíaca y diabetes tan severas que los costes y riesgos del tratamiento
sobrepasan el beneficio a corto plazo del tratamiento del cáncer 13.

Puesto que los pacientes frecuentemente desconocen la gravedad de su

enfermedad, originalmente se suponía que las enfermeras utilizaban los
registros del paciente para calcular el índice y determinar si el paciente tenía
algún tipo particular de enfermedad 14. Los estudios subsiguientes adaptaron
este procedimiento en forma de un cuestionario para los pacientes 1.

Esta escala se ha utilizado en muchos padecimientos e intervenciones

quirúrgicas.

En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad

baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortalidad en seguimientos
cortos (< 3 años); índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice
3-4: (52%); índice > 5: (85%). En seguimientos prolongados (> 5 años), la
predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se
explica en el artículo original3. Para efecto de la corrección con la edad se
efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los
50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90
años = 5, etc.)15. Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad
de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un
paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de
comorbilidad corregido de 6 puntos 3.
Varios estudios publicados han mostrado una correlacion significativa entre un
alto puntaje en la CCI y mortalidad a los 30 dias, asi como también predictor de
complicaciones a los 30 dias posterior a cirugías tales como de la columna
espinal y de cadera 9.
.

9
Tabla 1. Variables que componen el Índice de Comorbilidad de Charlson y
su respectiva puntuación.
10
Modificaciones al Índice de Comorbilidad de Charlson
Se han realizado ciertas modificaciones a la escala de Charlson original , tal
como vimos al añadir la edad como otro factor predictor.

Complejidad de los procedimientos quirúrgicos.

Existen otras escalas, como el Possum, en el cual se toma en consideración

para la predicción de la morbilidad y el mortalidad otra variable importante en el
contexto quirúrgico como es la complejidad de los procedimientos quirúrgicos a
los que se va a someter el paciente. Ya existen clasificaciones para los
procedimientos quirúrgicos como la que se muestra a continuación en la tabla 2.

Complejidad quirúrgica16.

CIRUGIA MENOR CIRUGIA CIRUGIA MAYOR

INTERMEDIA
Hernias de pared Reseccion intestino Reseccion abdomino-
delgado perineal
Cirugia perianal Colecistectomia Gastrectomia total
(laparoscopica o
abierta)
Tumoraciones Hemicolectomia Duodenopancreatectomia
subcutaneas extensas cefalica (Procedimiento
de Whipple)
Apendicectomia Exploracion de via biliar Hepatectomias parciales

11
 Gastrectomias
parciales
Tabla 2. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos según su
complejidad.

Es así como las autoras del presente estudio pretenden utilizar esta valoración
de la complejidad del procedimiento quirúrgico para hacer una innovadora
modificación a la escala de Charlson de la siguiente manera: Dependiendo del
tipo de cirugia a la que sera sometido el paciente se agregara una puntuacion
adicional al indice de morbilidad de Charlson obtenido. En cirugia menor como
curas de hernias de pared abdominal, extipacion de tumoraciones subcutaneas
como lipomas, cirugia perianal, y apendicectomia se asignara un (1) punto;
Cirugias intermedias como reseccion de intestino delgado, hemicolectomia o
colecistectomia (laparoscopica o abierta), exploracion de via biliar, derivaciones
bilio digestivas y gastrectomias parciales se les asigna dos (2) puntos; y en
Cirugia mayor como gastrectomia completa duodenopancreatectomia cefalica
(procedimiento de Whipple) y Hepatectomia parcial se asignan tres (3) puntos.
Pretendemos observar una apreciación mas objetiva de la morbilidad/mortalidad
predicha del ICC al añadir al puntaje estándar un puntaje relacionado
directamente con la complejidad del procedimiento quirúrgico al que sería
sometido el paciente .

Justificacion.
En nuestro país el Hospital Nacional Rosales es el centro de referencia de
quirugico mas complejo de esta región por tal motivo en la actualidad es el
hospital de tercer nivel en el cual se realizan procedimientos y se manejan
patologías en las que en otros centros hospitalarios se les dificulta ya sea por
12
falta de recurso material o humano, ante tal situación se realizan
procedimientos quirúrgicos de alta complejidad.

Ya sea por el tipo de cirugía como por la cantidad de comorbilidades que

presentan que hacen mas difícil el manejo post quirúrgico ante tal situación se
hace necesario tener una escala de evaluación y de predicion de morbilidad y
mortalidad que nos facilite el manejo del estado postquirúrgico por medio de
predicción de riesgo de morbi-mortalidad y asi poderlo manejar de manera
preventiva evitando asi la mortalidad y morbilidad post quirúrgica.

Cabe mencionar que dicho instrumento es muy accesible y fácil de utilizar y se

utilizaría poco recurso económico con un gran impacto en la prevención de los
estados mórbidos e incluso la muerte.

Por lo que el objetivo primario de este estudio es el de validar la escala de

CHARLSON modificada con el procedimiento quirúrgico como instrumento
predictor de morbimortalidad post quirúrgica en cirugías abdominales electivas
realizadas en Hospital Nacional Rosales, y como

Objetivos especificos: Predecir de manera satisfactoria el grado de

morbimortalidad postquirúrgica tomando como parámetro las comorbilidades del
paciente.

13
MATERIALES Y METODOS.

Diseño del estudio.

Se utilizo un diseño de tipo prospectivo de seguimiento de una cohorte de

pacientes a quienes se les realizo cirugía abdominal electiva en Hospital
Nacional Rosales en el periodo de julio a octubre de 2011.

La población a incluir tenía los siguientes Criterios de inclusión:

Pacientes que se le realizó cirugía abdominal electiva en el periodo

comprendido.

Y como Criterios de exclusión:

Pacientes que no se le realizó procedimiento programado por cambio de

manejo transquirurgico.

Metodología.

Se estudio una muestra de pacientes que iban a ser sometidos a cirugía

abdominal electiva en el periodo de estudio comprendido entre los meses de
julio a octubre de 2011, en el Hospital Nacional Rosales. Se incluyeron todos
los pacientes consecutivos en el periodo de estudio.

Los pacientes fueron identificados por las investigadoras a partir de la hoja de

programación de cirugías electivas. Ambas investigadoras revisaron los
expedientes para ver el procedimiento quirúrgico a realizar y se dio
seguimiento postquirúrgico en un mes. Se tomaron las variables necesarias
para el cálculo de CHARLSON del expediente del paciente y fueron plasmados
en el formulario de recolección de datos. A la escala original validada por
Charlson se le aplico la modificación de los años que era el objetivo del estudio.

14
El seguimiento de los pacientes se hizo desde su ingreso de la intervención
quirúrgica hasta el día del control de un mes y dos meses.

La información se recolectó en un formulario de recolección de datos. La

recolección de los datos del seguimiento se realizara por los investigadores

Todos los datos fueron colocados en el formulario y se analizaron por sistema

de redacción y análisis de datos EPIINFO.

Manejo de datos y análisis

Los datos se presentaron en estadística descriptiva y los datos absolutos y
porcentuales se presentaran con su intervalo de confianza de 95%. Se planifico
realizar una estimación del valor predictivo de la escala.

Ética
El protocolo de la investigación fue sometido a evaluación al comité de ética del
Hospital Nacional Rosales.

15
RESULTADOS
Características de la población estudiada .

En el periodo estudiado se intervinieron quirúrgicamente de cirugía abdominal

50 pacientes con las siguientes características:

34 mujeres y 16 hombres con una relación femenino/masculino de 2.13:1. Con

una mediana de edad de 49.50 años distribuidos por genero de la siguiente
manera: Mediana de edad en las mujeres de 51 años y de hombres de 46.50
años.

Las cirugías abdominales realizadas por sexo fue: en mujeres la de mayor

frecuencia colecistectomía laparoscopica, la mas frecuente con 17 pacientes y
en hombres, cirugía de la pared abdominal con 4 pacientes. Ver tabla 3.

Cirugía realizada Femenino Porcentaje Masculino Porcentaje

Colecistectomia 17 34% 3 6%
laparoscopica

Colecistectomia 3 6% 1 2%
abierta

Cirugía de pared 3 6% 4 8%
abdominal

Cirugía curativa de 2 4% 2 4%
cancer

Ostomia 5 10% 3 6%

Estadiaje de cáncer 2 4% 0

Exploración vía biliar 2 4% 0

Apendicectomia 1 2%

Funduplicatura 1 2%

Exceresis de lipoma 1 2%

Total 34 68% 16 32%

16
Tabla No. 3. Cirugías realizadas según sexo de la población incluido en el
estudio

De los 50 pacientes incluidos en el estudio, 21 de ellos tenían comorbilidades

(42%) distribuidos en mujeres 16 (47.05%) y 5 hombres (31.25%). En las
mujeres, la comorbilidad mas frecuentemente encontrada fue diabetes mellitus
en 5 de ellas ( 14.7% ) y en hombres el más frecuente fue tumores,
linfomas/leucemia en 3 (18.7%). Ver tabla 4.

Comorbilidades Mujeres Hombres

Diabetes mellitus 5 (14.7%) 1 (6.25%)
Enfermedad pulmonar crónica 0 1 (6.25%)
Enfermedad hepática leve 4 (11.7%) 0
Tumores/leucemia/linfoma 4 (11.7%) 3 (18.7%)
Enfermedad renal moderada a 2 (5.88%) 0
severa
Enfermedad del tejido conectivo 1 (2.94%) 0
Total 16 5
Tabla 4. Número y tipo de comorbilidades por género.

En cuanto al tipo de cirugía según su riesgo, en el grupo de mujeres se

realizaron 61.76% de cirugías catalogadas de tipo intermedio, mientras que en
hombres las de tipo intermedio fueron de 37.50%. Ver graficas 1 y 2.

17
 Grafica 1. Tipo de cirugía en mujeres.

Grafica 2. Tipo de cirugía en mujeres.

18
Índice de Comorbilidad de Charlson
Con respecto a la puntuación obtenida en el Índice de Comorbilidad de
Charlson, realizando la comparación de resultados de obtencion de puntaje de
morbilidad quirurgica entre la clasica y la modificada se obtuvo lo siguiente:

Clasica Modificada

ICC Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

0 11 32.4 % 1 2.9%

1 6 17.6% 8 23.5%

2 7 20.6% 7 20.6%

3 5 14.7% 7 20.6%

4 3 8.8% 5 14.7%

5 2 5.9% 3 8.8%

6 1 2.9%

7 2 5.9%

34 100% 34 100%

Tabla 5. Índice de comorbilidad de Charlson clásica y modificada en mujeres

Clasica Modificada

ICC Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

0 8 50% 3 18.8%

1 3 18.8% 3 18.8%

2 3 18.8% 6 37.5%

3 0 0% 1 6.3%

4 1 6.3% 1 6.3%

5 1 6.3% 0 0%

19
 6 2 12.5%

16 100% 16 100%

Tabla 6. Escala modificada Hombres

Mortalidad.

Mortalidad global de nuestra muestra: 1 paciente (2%). Por genero se distribuye

en 1 paciente femenino (2.94%) y 0 en los pacientes masculinos.

La mortalidad registrada fue de una paciente femenina con un puntuacion de

Charlson clasica de 4 puntos que representa un indice de morbilidad post
quirurgica de 52%, la puntuacion de Charlson modificada es de 7 puntos, ya
que el tipo de cirugia realizada fue mayor, con lo que se incremento su indice de
morbilidad a 85%.

En el seguimiento a 30 dias de los pacientes en estudio solo se registraron dos

morbilidad post quirurgica (aparte de la paciente que fallecio) ambas pacientes
con una puntuacion de Charlson clasica de 1 modificada de 2, desarrolaron
infeccion de sitio quirurgico y dehiscencia de herida operatoria respectivamente.

No se registraron morbilidades en el seguimiento a tres meses.

No se pudo realizar seguimiento a 30 dias de tres pacientes porque no se

presentaron a su control post quirurgico, dos hombres y una mujer a los que se
le realizo cirugia intermedia con un puntuacion de Charlson clasica de 0 ambas
mujeres y modificada 2, el hombre presento una puntuacion de Charlson clasica
de 1 modificada de tres.

20
Discusión.
Diversos estudios identifican el índice de Comorbilidad de Charlson como
sensible para pronosticar la mortalidad al año y a 10 años en contextos no
quirúrgicos y los pocos estudios en perioperatorio en pacientes con edad
avanzada como fracturas de cadera. Pocos estudios han mostrado su
sensibilidad predictiva a los 30 días, sobre todo en contexto perioperatorio.
El objetivo de nuestro estudio era ver la capacidad de mejora de la predicción al
añadir una variable transoperatoria, como sería el riesgo quirúrgico proveniente
de la complejidad del procedimiento. El hecho del tiempo limitado para la
realización del estudio y del confusor que se introdujo en ese periodo de estudio
en el que se encontró pacientes de bajo riesgo y de baja complejidad lo cual
necesitaba de tamaños muestrales grandes para poder ver los efectos, no
permitió realizar el cálculo del valor predictivo de la escala comparando la
propuesta modificada contra la clásica, por lo que nos limitamos a reportar de
forma descriptiva lo encontrado en la cohorte estudiada.
Un riesgo de puntuación clínico ideal consistiría en que se haga con variables
preoperatorias, que sea económico y simple de implementar, así como
ajustable tanto para pacientes sometidos a cirugía electiva como cirugía de
emergencia. El sistema de score POSSUM16 es el más ampliamente validado
para predecir la morbilidad y mortalidad genérica perioperatoria aunque sin
embargo no esta validada para estratificación del riesgo preoperatorio ya que
incluye variables transoperatorias5.
Del total de pacientes incluidas en el estudio 21 pacientes (42%) presentaban
coomorbilidades, 8 (16%), obtuvieron puntajes en la escala de Charlson
modificada mayor de cinco que significa prediccion de mortalidad del 85%, sin
embargo en el seguimiento a treinta dias y tres meses estas pacientes tuvieron
una buena evolucion post quirúrgica; podría haber sido importante darle un

21
seguimiento al año para verificar la predicción mas validada para este Indice
que es el del seguimiento al año.

La paciente con una prediccion de mortalidad post quirurgica de 4 puntos en la

ICC clásica, con nuestra modificación de aumento de la complejidad quirúrgica
subió a 7 puntos (85%) y fallecio, lo cual demuestra una tendencia a que la
escala de Charlson modificada con el tipo de complejidad quirúrgica debería
ser evaluada en un mayor número de pacientes y asi observar si esa tendencia
es cierta o fue solo un hallazgo casual en nuestra serie.

La mortalidad después de un acto quirúrgico puede ser valorada bajo el punto

de vista de seguridad del paciente,  define el error humano, cuando las técnicas
anestésicas o quirúrgicas se han aplicado inadecuadamente o por incorrecta
utilización del material o una interpretación incorrecta de la valoración clínica del
paciente principalmente por una limitación en el conocimiento de las bases
científicas de la adecuada praxis; y define el error del sistema, como el
resultado adverso inevitable y de ordinario excluido del análisis de resultados
adversos.
El conjunto mínimo básico de datos extraído de los registros de alta
hospitalarios es una herramienta, aunque limitada, válida para analizar la
morbimortalidad quirúrgica. La mejora de los resultados requiere conocer las
causas y rediseñar las estrategias de manejo de los pacientes de riesgo.
Actualmente en el Hospital Nacional Rosales no se tiene el habito de valorar el
riesgo quirúrgico del paciente ni su predicción postoperatoria, excepto con el
índice ASA poblacional, lo cual tampoco permite evaluar los resultados y la
necesidad de fomentar algún tipo de medidas para mejorarlos.

Debido a que el estudio se realizo en una muestra de pacientes pequeña en un

periodo de tiempo corto, no se logro el objetivo de esta investigacion que era
su validacion como indice predictor de morbilidad, de utilizarse en un tiempo
22
mas prolongado y en una muestra poblacional significativa todavía queda en
cuestionamiento si seria un instrumento además de muy accesible y fácil de
utilizar que requiere poco recurso económico, predecir el riesgo y brindar un
gran impacto en la prevención de los estados mórbidos e incluso la muerte de
los pacientes sometidos a cirugias abdominales electivas en el Hospital
Nacional Rosales.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La escala modificada de Charlson como indice de predictor de morbi-mortalidad

post quirurgica es un instrumento sencillo y economico que aporta mucha
informacion de los estados comorbidos de los pacientes, pero que con el
presente estudio no pudimos validarla para predecir la morbi-mortalidad post
quirúrgica a los 30 dias.

Para validar la escala de Charlson modificada aumentando el riesgo del

procedimiento quirúrgico como instrumento que podria utilizarse para predecir la
morbimortalidad temprana (a los 30 dias) todavía queda como una tarea
pendiente.

Es necesario realizar un estudio con una muestra poblacional significativa y en

un periodo de tiempo en el cual se de un seguimiento a un año del
procedimiento quirugico para poder validar este instrumento como predictor de
morbi- mortalidad post quirurgica.

En El Hospital Nacional Rosales, siendo hospital de referencia nacional asi

como centro de formacion de futuros profesionales en la cirugia se debe
fomentar el utilizar un metodo valido para predecir estados mórbidos post
quirúrgicos.

23
REFERENCIAS.

24
1
Doerr F, Badreldin AM, Heldwein MB, Bossert T, Richter M, Lehmann T, Bayer O, Hekmat K. A comparative
study of four intensive care outcome prediction models in cardiac surgery patients.
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