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    Formato Registro de Accidentes de Trabajo

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    Norma Heredia
    Este documento es un formato para registrar accidentes de trabajo. Proporciona secciones para incluir datos sobre el empleador, el trabajador afectado, detalles del accidente como fecha, hora y lugar, y una sección para describir las causas del accidente. El objetivo es recopilar información relevante sobre cualquier accidente laboral ocurrido para fines de investigación y cumplimiento regulatorio.

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    4. Formato Registro de Accidentes de Trabajo

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    FASECOR-SEG-FOR-13

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO REV: 00 FECHA: 16/02/22

    Pág: 1/1

    N°
    DATOS DEL EMPLEADOR:

    5. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
    1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
    LABORAL

    6. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo:

    N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
    N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    SCTR

    Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    11. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO


    7. RAZÓN SOCIAL O DONOMINACIÓN SOCIAL 8. RUC 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
    LABORAL

    12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO:

    N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

    DTAOS DEL TRABAJADOR

    13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 14. N° DNI/CE 15. EDAD

    17. PUESTO DE 20. TURNO 22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO


    16. ÁREA 18. ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 19. SEXO F/M 21. TIPO DE CONTRATO 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente)
    TRABAJO D/T/N DE TRABAJO

    INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION 26. LUGAR ECXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

    DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

    29. N° DIAS
    30. N° DE TRABAJADORES
    27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE DESCANSO
    AFECTADOS
    MEDICO

    ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL TOTAL


    ACCIDENTE LEVE MORTAL TOTAL TEMPORAL
    INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PWRMANENTE

    31. DESCRIBIR PARTES DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    32. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa solo los hechos, no escriba informacion subjetivaque no puede ser comprobada.

    Adjuntar:

    * Declaracion del afectado sobre el accidente de trabajo.

    * Declaracion de testigos de ser el caso.

    * Procedimientos, planos, registros entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

    33. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el mpdelo de determinacion de causas que mejor se adopte a sus caracteristicas y debe adjuntar al formato el desarrollo de la misma, indicando el nombre y firma del responsable de la inestigacion.

    ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    23. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 24. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 25. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

    DIA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 29. N° TRABAJADORES


    28. N° DÍAS DE DESCANSO AFECTADOS O
    MÉDICO (De ser el caso) POTENCIALMENTE
    26. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 27. GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANCIA (DE SER EL CASO)
    AFECTADOS

    TOTAL
    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
    ACCIDENTE LEVE PERMAN
    INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
    ENTE

    30. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    31. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    32. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

    33. MEDIDAS CORRECTIVAS


    FECHA DE EJECUCIÓN
    ¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente? INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN
    DÍA MES AÑO
    1.-

    2.-

    3.-

    4.-

    5.-

    6.-

    7.-

    8.-

    9.-

    10.-

    11.-

    12.-

    13.-

    34. RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

    NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

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