02100-00 LIMPIEZA DE OBRA - MSD

05010-00 ROTOMARTILLO - Herr. de Producción MSD

03010-00 TABLAROCA - HRC MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

Etiqet-Obra
 MSD

Etiqet-Obra
 Personal sancionado

Nombre Apellido Turno Fecha

 Motivo de sanción

No acatar
Falta de respeto a
Falta de EPP Falta de formatos procedimientos de
personal
seguridad
 Antidoping

Lista de aplicación
Turno: Fecha:
Nombre Apellido No. De seguro social

Observaciones:

Realizado por:

Verificado por:
 FUERZA DE TRABAJO

Obra:
Fecha:
Turno:

Cubrebocas

Auditiva
Guantes

Lentes
Casco
Botas

Otros
Prot.
Empresa Nombre Completo Entrada Salida Firma

Jefa de turno: Firma:

 Check list revisión herramienta eléctrica

Herramienta eléctrica
Condiciones del equipo

Ruido o vibración
Cable eléctrico

especificación
Daños físicos

Protecciones
No. De serie

anormales
Limpieza

Conector
Cant. Herramienta Tipo

Botones

Placa de
Clavija
(si aplica)
Otro

Fulminante

Taladro
Desarmador eléctrico

Cortadora

Extensión eléctrica

Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento y resultado:

Contratista: Nombre y firma de supervisor EHS:

Turno:
Fecha:
 Check list revisión herramienta manual

Herramienta manual
Condiciones del equipo
No. De serie
Cant. Herramienta Tipo
(si aplica)
Daños físicos Limpieza Protección Otro

Martillo
Desarmador plano
Desarmador cruz
Llaves
Cuchara
Cuña
Espatula
Nivelador
Pinzas
Perico
Flexometro
Manguera
Segueta
Aviador
Mazo
Tijeras
Carrete
Escuadra
Base láser
Escofina
Tisa lineas
Escalimetro
Cuchilla
Serrucho
Estuche de navajas
Estuche juego de dados
Matraca
Remachadora

Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento y resultado:

Contratista: Nombre y firma de supervisor EHS:

Turno:
Fecha:
 Credencial expedida por contratista: NOMBRE
DE LA EMPRESA. como identificación de
ingreso de su personal a la obra : MSD.
En caso de accidente llamar al:

Tel de c/contratista
FOTO Nombre de su encargado
Puesto
RECIENTE

Firma del empleado

Nombre del empleado
Nombre(s)
Apellidos
Puesto de Obra Firma autorización ATXK
Vigencia: 30 Mayo 2016
IMSS: 52889492397
Al ingresar a la obra me deberé registrar y portar mi credencial, así como
mostrarla cuando se me requiera,y usar siempre mi equipo de protección
personal como casco, botas de seguridad , chaleco antireflejante, lentes
antiempaño, guantes, playera de mi empresa y/o equipo adicional.

Bertha
LeonorJorge
Rosa
Interiores Josefina
Cruz Credencial expedida por contratista :
Villafaña
Becerril
Trejo
Contreras
Rodríguez
Martínez
Bautista
Perez ARBO, como identificación de ingreso de
su personal a la obra : VOLARIS
Albañilería
Limpieza
:En caso de accidente llamar al

49949867

Gustavo Santiago Matías

Encargado de Obra
 Directorio de obra

ATXK
Javier Vallejos (55)1053 7193 javier.vallejos@atxk.com
Rodrigo Méndez (55)1964 8975 rodrigo.mendez@atxk.com
Armando Peláez (55)5452 5811 armando.pelaez@atxk.com
Adriana Suaste (55)3988 3321 adriana.suaste@atxk.com
Miguel Corona (55)4034 1206 miguel.corona@atxk.com
Karen García (55)2561 3733 karen.garcia@atxk.com
Miguel Baehna (55)4183 0754 miguel.bahena@atxk.com
Cristina Lopez (55)1352 8755 cristina.lopez@atxk.com
Cesar Martinez (55)4814 5710 cesar.martinez@atxk.com
Eduardo Ruiz (55)1352 8793 eduardo.ruiz@atxk.com
JLL-MSD
Mónica Correa (55) 3154 6209 Monica.Correa@am.jll.com
José Antonio Sanchez (55)1532 4685 JoseA.Sanchez@am.jll.com
María de los Ángeles Florín (55)60141353 maria.florin@am.jll.com
OXIGENO
Alberto Martinez alberto.martinez@oxigenoarquitectura.com
Contratistas:
Conecta. Cableado Estructurado
Antonio Arreola
Jaime Villalobos (55)6316 0083
JHV. Aire Acondicionado
Alonso González (55)2713 0405 lngonzalez.18@gmail.com
Héctor González (55)2249 2122 h.gonzalez@jhvmexico.com.mx
Nicolás Ortiz (55)3101 9222 n.ortiz@jhvmexico.com.mx
ECARSA. Muro Móvil
Alfredo López (55)2275 9355 alfredo@murosmodulares.mx
Juvencio López (55)3494 6053 juvencioing@hotmail.com
EDISA. Herrería, instalación hidrosanitaria, muebles de baño y rociadores
Rogelio Baeza (55)4140 1571 rbaeza@edisa.com.mx
Diana Rubio (55)6708 5537 drubio@edisa.com.mx
Juan Arellano (55)1497 9084 jarellano@edisa.com.mx
AHD. Control de acceso, CCTV, detección de humos
Daniel Corte (55)4330 4279 daniel@ahd.com.mx
Enrique Rodriguez (55)1488 4082
Carpenter. Puertas de madera y carpinterías
Carlos Espinoza (55)2181 7859 cespinoza@carpenterclub.com.mx
Rodrigo Loaiza (55)5408 3129 rloaiza@carpenterclub.com.mx
Ximena Quiroz (55)2172 4647 xquiroz@carpenterclub.com.mx
D&M. Tabla roca, Plafón Modular y Pintura
Roberto Guerrero (55)8580 9800 roberto.guerrero@grupodym.mx

Artcoustix. Audio y video

Gilberto Aparicio (55)1406 4323 gaparicio@artcoustix.com
czenil@artcoustix.com
Leslie. Aluminios y Cristales
Angel Rodriguez (55)8530 9968 aarodriguez@leslie.com
Claudia Mejia (55)8530 9969 cmejia@leslie.com.mx
Inpro. Instalación eléctrica
Rubén Álvarez (55)5412 0971 inpro88@prodigy.net.mx
Isaac Galván (55)1004 6608 inproyectos@prodigy.net
Victor Pozos (55)2139 0866 inproyectos@prodigy.net.mx
Miguel Angel Cruz (55)6025 9691 inproyectos@prodigy.net.mx
Erik Méndez 5141760451 erik.baldemar@hotmail.com
Fire Controls. Rociadores
Gonzalo Marquez (55)6871 7784 gm.islas@firedetection.com.mx

Grupo i+D. Suministro de Luminarias

Vicente Santiago

Mex-Com. Limpieza, Demolición; Piso Vinílico, Recubrimientos Pétreos y Persianas

Roberto Tellez (55)6417 3779 rtellez@gruporoyaga.com.mx
Patricia Hernandez (55)6318 8594 hernandezp.gruporoyaga@gmail.com
Jose Luis Mayoral (55)5144 9437 jlmayoral@gruporoyaga.com.mx
Martín López (55)5951 9360 mlopez.royaga@gmail.com
Daniel Mendoza dmendoza@gruporoyaga.com.mx
 Teléfonos de emergencia

Institución Dirección No. Telefónico

Cruz Roja 065

Calz de Las Aguilas & Rómulo O'farril, 1ra Secc

las Águilas, 01750 Ciudad, de México, D.F., Calz
de Las Aguilas, 1ra Secc las Águilas, Ciudad de
55 5680 6703
México, D.F. Horario: Lunes-Domingo 7:00-21:00

Seguridad Pública 066

Módulo de seguridad: San Jerónimo, Lateral (55) 1796 1946 /

Periférico Horario: 5:00-23:30 5683 9658

Hospital General de Zona Con Medicina

Familiar N,8 DR. Gilberto Flores Izquierdo / Rio
Magdalena 289, Álvaro Obregón, Tizapán, Ciudad
de México 55 5550 0559

Horario: Lunes-Viernes 7:00-20:00 Servicio de

urgencias 24 hrs

Hospital General Dr. Enrique Cabrera,

Prolongación Av. 5 De Mayo No. 3170, Col. Ex 1285 7125
Hacienda De Tarango, Del. Álvaro Obregón, C.P.
01618, CDM

Hospital San Angel Inn Sur, Localizada En Av.

México 2, Tizapán, 01080, CDMX 5481 2678
Servicio de urgencias 24 hrs

Heroico cuerpo de Bomberos Av Toluca 068

S/N, Boulevard de los Padres, 01770 Juan 5768 2532 /
Rodríguez Clara, D.F. 55683 5520

Cuerpo de bomberos UNAM Av de los

Insurgentes Sur 3000, Cd. Universitaria, 04510 55 5622 2597
Ciudad de México, D.F.

Secretaria de protección civil Periférico

Sur 2769, Delegación La Magdalena Contreras, 5683 2222
Col. San Jerónimo Lídice, 10200 Ciudad de
México, D.F.

Locatel 5658 1111

Recuerde que el número 066 es de emergencias en general que atienden el llamado para todas las
eventualidades y que son requisitos:

a. Dar nombre completo

b. Tipo de emergencia
c. Lugar de la emergencia
d. Teléfono del que llama
 Comunicación de trabajo
Empresa:
Análisis de riesgo:
Residente de obra:

Fecha:

Análisis de riesgo SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Existen sistemas de comunicación como

radio, teléfono, personal para comunicación
interna y externa
Los trabajadores se encuentran capacitados
(instrucción y entrenamiento en el trabajo en
altura)

Procedimiento de trabajo escrito especifico,

estandarizado y aprobado

Charla de procedimiento de trabajo (5

minutos antes de realizar el trabajo)

Plan de rescate escrito

Equipo para realizar el rescate

Teléfonos de emergencia

Observaciones:

Superviso:

Firma de supervisón
 Check list cumplimiento de formatos
para trabajo en andamios

Fecha:

Check list
Check list inspección Señalamiento seguro Permiso de trabajo
Certificado
Andamio #
SI NO SI NO SI NO SI NO

A-001
A-002
A-003
A-004
A-005
A-006
A-007
A-008
A-009
A-010
A-011
A-012
A-013
A-014
A-015
A-016
A-017
A-018
A-019
A-020
A-021
A-022
A-023
A-024
A-025
Observaciones:

Superviso: Firma:
Superviso: Firma:
 Obra: Señalización
Check list SEÑALIZACIÓN
Fecha

CANT. CONCEPTO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
Extintores
Ruta de evacuación derecha
Ruta de evacuación izquierda
No fumar
Punto de reunión
Salida de emergencia
Uso EPP OBLIGATORIO
Botiquín
Mantenga los pasillos despejados
Obligatorio mantener orden y limpieza
Área restringida
Atención desnivel
Precaución obra en construcción
Riesgo eléctrico
Alto voltaje
Solicitar aviso de trabajo en escaleras diario
Solicitar permiso de trabajo diario
Salida

Observaciones:

Superviso: Firma:

Señalización
 Cumplimiento de EPP
Botas de Cubre- Lentes de Tapones Chaleco
Casco Guantes Overol Careta Otros
seguridad bocas seguridad auditivos reflejante
Fecha Empresa Puesto Nombre Completo Área de trabajo Firma

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento/Resultado
Fecha de cumplimiento

Superviso:
 Check list: Revisión, uso, y disposición final EPP

Condiciones EPP Acción a tomar

Fecha Empresa Puesto Nombre Completo EPP defectuoso Firma
Bueno Malo Limpieza Reposición Manteni-miento Resguardo Disposición final

Observaciones: Seguimiento/Resultado
Fecha de cumplimiento

Superviso:
BOTIQUÍN 1os AUXILIOS

Obra:

Fecha

CANT. CONCEPTO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
1 Mertiol blanco
1 Tintura de Violeta
1 Agua oxigenada 125ml
2 Agua destilada
1 Isodine espuma o solución 100ml
1 Jabón neutro liquido
1 Pomada de arnica
1 pza Cinta Adhesiva 1"
1 pza Cinta Adhesiva 2"
1 paq Curitas
10 Isopos de algodón
3 paq Algodón
5 Sobres de Gasas Estériles de 7.5 X 7.5 cms
5 Sobres de Gasas Estériles de 10 X 10 cms
2 pzas Vendas triangulares
1 Venda de rollo elástica 10 cm x 5 m
1 Venda de rollo elástica 5 cm x 5 m
5 Abatelenguas de Madera
5 Cubrebocas para Cirujano
1 paq Parches oculares
1 paq Guantes de Latex Estériles Para Cirujanos
1 paq Guantes de Polietileno Desechables
1 paq Toallas higiénicas
1 Termómetro Clínico de Mercurio
1 maumanometro
1 Tijeras rectas
2 Vasos Dosificadores de 15 ml.
1 Cuchara Graduada Para Jarabe
1 Linterna para emergencias
1 Silbato
Observaciones:

Botiquín
BOTIQUÍN 1os AUXILIOS

Obra: Material utilizado

Fecha Nombre Contenido Motivo

Observaciones:

Botiquín
 SOLICITUD ASCENSOR DE CARGA
TIPO DE MATERIAL A CARGAR:

Contratista: Emitido por: Inicio de trabajos: Horas de la Mañana Lugar de trabajo / piso

Responsable: Cargo: Fin de los trabajos Horas de la Mañana Fecha:

ESTADO DEL ASCENSOR

Ascensor en buen estado Ascensor Limpio Observación

Se entrega en buen estado: Ascensor se entrega Limpio: Observación:

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO

Supervisor que autoriza ATXK Supervisor ATXK contratista responsable Contratista entrega en buen estado

Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Kimberly Carrillo Firma