Grieve - Neuropsicologia para Terapeutas Ocupacionales

Título del original en inglés
NEUROPSYCHOLOGY FOR OCCUPATIONAL THERAPISTS. Cognition in Occupational Performance, 3rd edition

© 2008 by June Grieve and Linda Gnanasekaran
First published 2008 by Blackwell Publishing Ltd.
© Gestora de Derechos Autorales, S.L. Madrid , España

Índice
Traducción de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA , S.A.
Efectuada por la Lic. Marcela Haro Juárez Prefacio ix
Xl
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubie Agradecimientos
omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.
Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, 0 de sus profesores, si usted es estudi PARTE 1 Cognición y el proceso de terapia ocupacional 1
te. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocim Capítulo 1 Ocupación y rehabilitación cognitiva 3
to, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado t
la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publ
ción. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cual<¡ El alcance de la rehabilitación cognitiva 3
otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exaa
completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores,
Cognición, ocupación y la Clasificación Internacional del
firmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean adminis Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud 4
para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las e
La CIF en relación con la terapia ocupacional 7
traindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Aplicación de marcos teóricos 11
Reimpresión digital, febrero 2017
·Por qué los marcos son útiles? 12
e§
panamericana
EDITORIAL M!=DICA~
ESPAÑA
C/ Sauceda I O, 5ª planta (28050) - Madrid, España
1mportancia de un marco de trabajo de terapia ocupacional para
una rehabilitación efectiva , .. 13
Tel.: (34) 91-1317800/ Fax: (34) 91-1317805 / (34) 91-4570
e-mail: info@medicapanamericana.es Necesidad de conocer el sistema cognitivo para el anal1s1s
MÉXICO de ocupaciones, tareas y actividades . . . 16
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Integrando el conocimiento y los marcos teoncos 17
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ARGENTINA
Resumen
19
Marcelo T. de Alvear 2145 Tel.: (52-55) 5250-0664 / 5262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827
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Tel.: (54-11) 4821-5520 / 2066 / Fax (54-11) 4821 - 1214 VENEZUELA Capítulo 2 Identificación y evaluación
e-mail : info@medicapanamericana.com Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6 C
Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobas,
de déficits cognitivos 20
COLOMBIA Parroquia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas
Carrera 7a A Nº 69-19 - Bogotá D.C., Colombia Depto. Capital, Venezuela Introducción al proceso de evaluación según los marcos
Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 / 345-0019
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Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: (58-212) 793-58R
teóricos
20
e-mail: info@medicapanamericana.com. ve
Evaluación inicial
22
Entrevistas iniciales 23
ISBN: 978-950-06-1880-9
Observaciones iniciales 24
Resultado de la evaluación inicial 26
Grieve, June 26
Neuropsicología para terapeutas ocupacionales: Evaluación integral
cognición en el desempeño ocupacional /June Enfoques de la evaluación: ¿ en la ocupación o las
deficiencias? ,. 26
Grieve y Linda Gnanasekaran. 3a ed. -
Asegurándonos de que la evaluación tenga una base solida 30
Buenos Aires: Médica Panamericana, 2009. Hecho el depósito que dispone la ley 11. 723.
248 p.; 24x 17 cm. Todos los derechos reservados. Cuándo usar cada una de las evaluaciones . 32
Este libro o cualquiera de sus partes Selección de las herramientas de evaluación más apropiadas 33
no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
Traducido por: Marcela Haro Juárez recuperables, ni transmitidos en ninguna fonna o por Resumen 35
ISBN 978-950-06-1880-9 ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos,
fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el
permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.
1. Psicología. 2. Terapia Ocupacional. l.
Gnanasekaran, Linda II. Haro Juárez, Marcela, © 2009. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.
Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argen
trad. III. Título
CDD 158.7 Esta edición se terminó de imprimir
en el mes de julio de 2009
en los talleres de Compañía Gráfica Internacional
Agustín de Vedia 2948, Buenos Aires. Argentina
VI Índice Índice VII
Capítulo 3 Intervención para déficits cognitivos Vías "del qué" y del dónde 90
36 92
Agnosia visual
Factores que influyen el proceso de rehabilitación Reconocimiento de rostros 94
Trabajo en equipo 36 97
36 Prosopagnosia
Salud y seguridad Resumen 101
37
Metacognición: entendimiento y conocimiento de uno mismo 38
Evolución temporal y modelos de recuperación 39 Capítulo 6 Habilidades espaciales, construcción, esquema
Objetivos del desempeño de la terapia ocupacional 40 corporal y orientación topográfica 102
Selección y uso de enfoques terapéuticos
42
¿Qué es un enfoque? Funciones visuales básicas 103
42
El enfoque recuperador Agudeza visual 103
42
El enfoque adaptador Campo visual 104
43
Cuándo usar cada enfoque 43 Movimientos oculares 106
Una tercera alternativa: el enfoque funcional 44 Habilidades constructivas 108
Métodos y técnicas en la rehabilitación cognitiva 45 Esquema corporal 110
Facilitadores y barreras en el aprendizaje 46 Trastornos del esquema corporal 112
El aprendizaje y los métodos conductistas 47 Orientación topográfica 113
Intervenciones graduales 53 Desorientación topográfica 115
Evaluación de los resultados de la intervención 53 Agnosia visuoespacial 116
¿Resultados o eficacia? 53 Resumen 121
El porqué de la evaluación 54
Métodos de evaluación 54 Capítulo 7 Atención e inatención unilateral 122
Resumen 56
Componentes de la atención cotidiana 123
PARTE 2 Componentes y trastornos de la cognición 59 Activación cerebral y estado de vigilancia 124
Atención selectiva 125
Capítulo 4 Cognición: métodos y procesos 61 Desplazamiento de la atención 129
Acciones simultáneas 130
¿ Qué es la cognición? 61 Atención dividida 130
Teorías de la percepción 62 Atención compartida 131
Cognición en actividades funcionales cotidianas 65 Sistemas de atención 132
Métodos en neuropsicología 66 Capacidad de atención .. . . 132
Modelos de procesamiento en neuropsicología cognitiva 66 Atención generada por un estímulo y dmgzda hacia
Modelos informáticos en la ciencia cognitiva 68 una meta 134
Neuroimágenes 69 Trastornos de la atención 135
Revisión de las estructuras y funciones cerebrales 71 Inatención unilateral 137
Hemisferios cerebrales 72 Fraccionamiento del espacio 138
., ?
El sistema cognitivo 78 Inatención unilateral ¿es un trastorno de la atenczon. 141
Resumen 80 Resumen 146
r 2. A -Capítulo 5 Percepción visual, reconocimiento y agnosia 81 Capítulo 8 Memoria y amnesia 148
Procesamiento visual inicial: color, figura/fondo, Memoria operativa 149

profundidad y movimiento 82 Déficits de la memoria de trabajo 152
Reconocimiento visual del objeto 87 Sistemas de la memoria a largo plazo 153
VIII Índice
Memoria procesal - ¿Cómo? 154

Memoria declarativa - ¿Qué?
156
Prefacio
Memoria prospectiva - ¿Cuándo? 157
Procesos de la memoria
159
Niveles de procesamiento 160
Teoría de los esquemas 162
Déficits en la memoria a largo plazo 164
Amnesia 165 Este libro está dirigido principalmente a estudiantes de terapia
Confabulación 166 ocupacional. Los profesionales con experiencia encontrarán en
Resumen 170 este libro una buena revisión de los marcos de trabajo usados en la
profesión, los cuales proveen una estructura para las evaluaciones
Capítulo 9 Movimiento intencional y apraxia 172 y las intervenciones; asimismo encontrarán información actualiza-
da en neuropsicología. Los integrantes del equipo multidisciplina-
Cognición y desempeño de tareas 172 rio comprenderán el rol particular del terapeuta ocupacional en la
Programas para la acción 175 rehabilitación cognitiva. La primera edición de Neuropsicología para
Práctica mental 177 Terapeutas Ocupacionales se escribió en el momento en que la reha-
Modelos de la praxis 178 bilitación cognitiva se convertía en una de las áreas más importan-
Modelo neuroanatómico 179 tes de la práctica de terapia ocupacional. El objetivo fue generar un
Modelo procesal 181 entendimiento del rol de la cognición y del impacto de sus defi-
La apraxia 183 ciencias en la vida diaria.
Definiciones 183 En la segunda edición se presentaron y ampliaron evaluaciones de
Diferentes tipos de apraxia 183 percepción y cognición a fin de reflejar el mayor número de eva-
Tipos de errores 186 luaciones estandarizadas disponibles. En esta tercera edición,
Resumen 192 Linda Gnanasekaran ha relacionado el estudio de las funciones
cognitivas y sus deficiencias con la práctica actual de terapia ocu-
r-6 Capítulo 10 Funciones ejecutivas 194 pacional. La primera parte presenta la cognición en el contexto del
desempeño ocupacional, enfatizando su rol crucial. Se propone
¿Qué son las funciones ejecutivas? 195 una rehabilitación cognitiva con un enfoque ocupacional funda-
Iniciación y terminación 196 mentada en dos marcos teóricos: por una parte, un modelo de
Formulación de objetivos 197 salud reconocido internacionalmente; y por la otra, un modelo es-
Planificación y organización 198 pecífico de la terapia ocupacional. Se explora la importancia de los
Adaptación y flexibilidad 199 marcos teóricos con relación a los procesos de terapia ocupacional;
Comportamientos rutinarios y no rutinarios 202 se ejemplifica cómo se combinan conceptos teóricos, aptitudes
Sistema supervisor de la atención 203 esenciales y el conocimiento a fin de alcanzar un enfoque más sis-
Corteza prefrontal 204 temático en la rehabilitación. Se proporciona no sólo a los estu-
Meta cognición 205 diantes y a los profesionales novatos, sino también a los profesio-
Síndrome de disejecución 206 nales con experiencia, una revisión concisa de los procesos de
Resumen 210 terapia ocupacional. La primera parte establece el contexto tera-
péutico para los conocimientos presentados en la segunda parte.
Referencias 213 En la segunda parte se exponen las bases teóricas de cada compo-
Glosario 223 nente del sistema cognitivo y se describen los trastornos asociados
Índice analítico 233 con sus deficiencias. La presentación de las funciones cognitivas
en capítulos separados facilita la comprensión de las investigacio-
nes relevantes en neuropsicología. No obstante, cabe aclarar que
----- -----
1 Ocupación y rehabilitación
cognitiva
El alcance de la rehabilitación cognitiva
La ocupación se define como "las actividades significativas que

las personas realizan como parte de su vida cotidiana( ... ) todos los
aspectos de la vida que contribuyen a la salud y a la realización del
individuo" (McColl y cols., 2003, p. 1). En un sentido más amplio,
se la ha definido como "todo lo que las personas hacen para ocu-
parse de sí mismas, incluyendo el cuidado de uno mismo y el apor-
te social y económico a la comunidad" (Law y cols., 1997, p. 32).
Una visión, cada vez más aceptada, es la de que un problema de
salud puede afectar todos los aspectos de la vida, y no sólo el es-
tado físico y mental del individuo. Este concepto es avalado y ex-
presado por la Organización Mundial de la Salud, que define
"salud" como "un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencias"
(Organización Mundial de la Salud, 1946). De acuerdo con las de-
finiciones de ocupación antes mencionadas, queda claro que los
componentes ocupacionales en la vida del individuo son funda-
mentales para su salud y su bienestar.
Para las personas con daño neurológico, los déficits cognitivos
son, a menudo, la causa de problemas funcionales, aunque no se
los reconoce o son difíciles de manejar. Cuando no existen déficits
motores, la realización inadecuada de una tarea puede ser atribui-
da a un deficiente reconocimiento de objetos o de secuencias (figu-
ra 1.1). A un individuo que no puede reconocer a su familia, se le
puede adjudicar, erróneamente, la pérdida de memoria. Un indivi-
duo que no responde a preguntas puede llegar a tener un proble-
ma de atención, lo que a menudo se confunde con sordera.
Además, existen varias posibles razones por las cuales una perso-
na que vive sola puede ser incapaz de organizar su rutina diaria.
Los trastornos cerebrales, estructurales o funcionales, hereditarios
o adquiridos, pueden generar dificultades en la forma de pensar, de
sentir o de actuar de las personas. Estas dificultades pueden provo-
car la pérdida de capacidades y de habilidades, o la dificultad para
adquirirlas o conservarlas. Esto produce cambios en las condiciones
sociales, económicas y familiares del individuo y de su familia. En
el contexto de la ocupación, los déficits cognitivos pueden impactar
en algunos, por no decir en todos los aspectos de la vida; la terapia
ocupacional es un componente esencial de la rehabilitación.
4 Cognición y el proceso de terapia ocupacional Ocupación y rehabilitación cognitiva 5
debe incluir no sólo el funcionamiento neurológico, sino también

la capacidad y habilidad del individuo para desempeñar ocupa-
ciones necesarias y valoradas. Necesita medios para tratar la inte-
rrelación del individuo y sus ocupaciones con el entorno y el con-
texto donde se desempeña.
Los terapeutas ocupacionales suelen utilizar marcos de trabajo
que derivan de modelos teóricos de la práctica y teorías de la ocu-
pación humana. En forma paralela, en las últimas dé~adas, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estado traba1ando en
un marco que incluye la definición y la clasificación de todos los
aspectos de la salud y los factores pertinentes.
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) es un sistema de clasificación con
múltiples propósitos, producto de la colaboración internacional, el
cual codifica la salud y los aspectos de la vida humana relaciona-
dos con la salud. Su objetivo principal es proveer un idioma
común para conceptos, definiciones y terminología que examinan
Fig. 1.1. Los défich la salud y la capacidad de funcionamiento de la persona. Ha sido
cognitivos provoc¡ diseñado para brindar:
dificultades en la
realización de t ari
• Comunicación clara entre profesionales, organizaciones, usua-
rios de servicios y público en general.
• Comparación de información que proviene de fuentes diversas
Los terapeutas ocupacionales interactúan con pacientes, clien- (diferentes países, diferentes disciplinas de la salud).
tes, estudiantes, trabajadores y familiares, en una variedad de ám- • Codificación sistemática para sistemas de información de la
bitos como hospitales, centros de día, escuelas, el lugar de trabajo salud.
y el hogar. Por lo tanto, la evaluación ocupacional es fundamental
para averiguar el impacto de los déficits cognitivos en la vida de Así, la CIF también provee un marco para el análisis sistemático
la persona afectada, y también en las personas con las cuales inter- de la relación entre los trastornos de la salud, la capacidad para
actúa. desempeñarse en una ocupación y la interacción de la persona con
Podría decirse que el alcance de la rehabilitación cognitiva abar- el entorno.
ca casi todos los aspectos de la vida. La evaluación es sólo una La CIF se presenta aquí como un medio para facilitar y ampliar
parte de un proceso que intenta que el individuo pueda desempe- la evaluación, la rehabilitación y el apoyo a personas con déficits
ñarse de manera óptima en su entorno habitual, conservar su cognitivos. Se trata de un marco biopsicosocial que considera la
salud y su bienestar, y participar en actividades significativas salud en relación con actividades, participación y factores ambien-
(~repeau y cols., 2003). Las causas de los déficits cognitivos (por tales, entre otros. Por lo tanto, provee un enfoque integral para la
e¡emplo, lesión encefálica traumática, enfermedad cerebrovascular identificación, la medición y el tratamiento de los problemas de
o infección) y su naturaleza pueden requerir una rehabilitación in- salud del individuo.
termitente o a largo plazo, así como también servicios de apoyo en La CIF consta de dos partes. En la primera parte se clasifican y
cualquier momento de la vida. se definen las estructuras y las funciones corporales, así como las ac-
tividades y la participación del individuo (en situaciones de vida).
En la segunda parte se clasifican y se definen los contextos para el
Cognición, ocupación y la Clasificación Internacional funcionamiento del individuo: ambientales (influencias externas) y
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud personales (o influencias internas). La figura 1.2 provee un panora-
ma general de los componentes principales de la CIF.
Una intervención terapéutica eficaz requiere un medio para re- El carácter integral y preciso de la CIF le da el potencial para uti-
colectar y organizar información (un marco de trabajo). El marco lizarla como base para el desarrollo de herramientas de evaluación
6 Cognición y el proceso de terapia ocupacional
Ocupación y rehabilitación cognitiva 7
apropiadas que pueden medir las interacciones entre la discapaci- con déficits de las funciones cognitivas, facilita la evaluación y la
dad del individuo y todos los aspectos de su vida. Dentro de cada planificación de intervención de acuerdo con las limitaciones en
componente de la CIF, todos los términos están claramente defini- la actividad y las restricciones en la participación.
dos y desglosados. Todos los elementos están codificados de tal En el cuadro 1.1 se presenta un ejemplo de cómo se puede utili-
forma que, por ejemplo, dentro del componente de "funciones cor- zar el marco para asociar deficiencias en las funciones y estructu-
porales" encontramos "funciones mentales: funciones mentales ras corporales con actividades, participación y factores contextua-
glob~les':, ,~ent~o _del cual bll0 es el código para "funciones de la les relevantes, en el caso de una persona con una lesión encefálica
conciencia ~ef1Il;1-da como "Funciones mentales generales del es- adquirida.
tado de conciencia y alerta, incluyendo la claridad y la continui- Se considera que, en el área de neuropsicología, no existen me-
dad del estado consciente". (OMS, 2001, p. 48).
diciones de dichas interacciones entre factores, biológicos, ambien-
~e~de el punto de vista de la rehabilitación, la CIF categoriza y tales y personales que revelen un determinado nivel de funciona-
cod1f1ca todos los componentes en la vida de una persona que po- miento (Bilbao y cols., 2003). Muchos de los estudios sobre las
drían ser afectados por su estado de salud o que, eventualmente funciones cognitivas en neuropsicología son estudios de laborato-
podrían tener un impacto en la salud. En el caso de las persona¡ rio y, probablemente, no toman en consideración el sexo, la ,ºc_upa-
ción y el estilo de vida del individuo. No obstante, en los ultimas
años se observó una tendencia a aumentar la validez ecológica en
Funcionamiento y discapacidad estudios de psicología. En investigaciones sobre la memoria, la
orientación topográfica y las funciones ejecutivas en particular, ~e
• Componentes Funciones corporales: comprende todas las funciones
han medido las respuestas de individuos con daño cerebral o y sm
fisiológicas de los sistemas del cuerpo humano (incluye
las funciones psicológicas). él durante actividades cotidianas (Shallice y Burgess, 1991).
Además, en los casos clínicos en neuropsicología cognitiva, se pro-
Estructuras corporales: comprende todas las partes veen los antecedentes completos del caso. Se cree que un mayor
anatómicas del cuerpo, como los órganos, las extremidades entendimiento de las funciones cognitivas y la utilización de mar-
y sus componentes.
cos sistemáticos como la CIF enriquecerán las mediciones y el en-
Deficiencia: este término se refiere a cualquier problema en tendimiento del impacto de los déficits cognitivos sobre el funcio-
las estructuras o funciones corporales, tales como una namiento.
alteración importante o una pérdida.
Actividad: ejecución de una tarea o acción por parte de

un individuo. La CIF en relación con la terapia ocupacional
Participación: involucrarse en una situación de vida. Dentro de su marco, la CIF incluye todas aquellas actividades,
tareas y roles que están dentro de las competenci~s profesiona_les
Limitaciones en la actividad: dificultades en la realización de la terapia ocupacional. El College of Occupatzonal Therapzsts
de actividades.
(Reino Unido) considera que la CIF "modifica la visión del concep-
Restricciones en la participación: dificultades en el acto de to de salud y discapacidad desde una perspectiva de causaª. un_a
involucrarse en una situación de vida. de impacto, al tener en cuenta las cuestiones y problemas _del 1~d~-
viduo a partir de su propio contexto más que del de un diagnosti-
Parte 2: Factores contextuales
co médico" (COT, 2005, p. 3) (véase cuadro 1.3). De hecho, se
• Componentes Factores ambientales: influencias externas en el puede ver que la clasificación utilizada por la CIF coincide con
funcionamiento y la discapacidad (físicos, interpersonales, conceptos y definiciones actuales de la terapia ocupacional en re-
sociales, etc.).
lación con el individuo como un ser ocupacional. Los marcos de
Fig. 1.2. La Clasifi- trabajo para la práctica de la terapia ocupacional tienen semejan-
Factores personales: influencias internas en el funcionamiento cación lnternacio
y la discapacidad no relacionadas con la salud (sexo, edad, zas significativas con muchas de las secciones de la CIF. ~sto hace
de Funcionamien
experiencias de vida, etc.). No están clasificadas, pero pueden
Discapacidad y
posible la transferencia de información y hallazgos prop10s de la
impactar, en forma positiva o negativa, en el funcionamiento
Salud (OMS, 2001 profesión, así como también la adquisición de dicha información
y en la discapacidad
componentes y de desde este formato multidisciplinario, usado por diferentes orga-
niciones. nizaciones y reconocido a nivel internacional. Esto se ejemplifica
·1· d
Cuadro 1.1. Ejemplo de las categorías de la CIF ut 1 ·
iza as para organizar y
mostrar las ~~obables consecu_encias, dificultades y situaciones contextuales
para un 1nd1v1duo con una lesión encefálica adquirida.
Funciones corporales (ejemplos*)

Estructuras corporales (ejemplos*)
Funciones mentales generales: Estructuras del sistema nervioso: Ascensor
Orientación Estructura cerebral fuera de
Intelecto Lóbulo frontal servicio
Funciones mentales específicas: Lóbulo parietal
Atención Lóbulo temporal
Memoria Lóbulo occipital
Pensamiento
Funciones mentales superiores
L~s _d~ficiencias_ en las estructuras y funciones encefálicas se traducen en

defic1ts o cambios, por ejemplo, pérdida de tejido cortical inatención
desorientación, etc. A su vez, las deficiencias pueden afectar las activida-
des_ Y la participación (en la capacidad o el desempeño) y dar fugar a fimi-
tacrones en la actividad y restricciones en la participación ...
Actividades y participación (ejemplos*)

Aprendi~aje y aplicación de Tareas y demandas generales:
con0Ctm1en:os: .. Realización de una tarea compleja ig. 1.3. El diagnósti-
lncorporac1on de habilidades Realización de tareas múltiples J no es la única ba-
complejas
"era para la partici-
Pensamiento
,ación.
Lectura y escritura
Resolución de problemas
Toma de decisiones
en el cuadro 1.2, donde se establecen las comparaciones entre la
Vida social y de comunidad: Trabajo y empleo:
CIF y uno de los marcos de trabajo comúnmente utilizado en la te-
Participación en pasatiempos Conservar un trabajo rapia ocupacional: el Occupational Therapy Practice Framework
Socialización (OTPF) -Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacio-
nal-, creado por la American Occupational Therapy Association
... dichas limitaciones y restricciones, su impacto e importancia, serán afec- (AOTA, 2002). La CIF y el OTPF serán los marcos de referencia que
tadas por otros !~ctores. De manera similar, se pueden manipular otros
factores para m1t1gar el efecto de las deficiencias en las actividades y la
utilizaremos cuando tratemos el papel y las funciones de la terapia
participación. ocupacional en la rehabilitación cognitiva.
Dada la naturaleza multidisciplinaria de la CIF y sus objetivos
Factores ambientales (ejemplos*) integrales, ésta no puede incluir todas las posibles variaciones en
Productos y tecnología: Apoyo y relaciones interpersonales: la categorización de la condición humana, debido a que cada pro-
Para la comunicación Familia
Para el empleo fesión relacionada con el cuidado de la salud se enfocará en dife-
Amigos
rentes aspectos y, para ello, necesitará sus propios conceptos y len-
Personas en posiciones de autoridad
guaje. El cuadro 1.2 ejemplifica cómo el OTPF resalta la necesidad
*Cada :omponent_e y subcomponente de la CIF tiene una definición detallada que tienen los terapeutas ocupacionales de analizar las actividades
Y un numero de _cod1~0. Esto brinda precisión y claridad para entender, reco- teniendo en cuenta sus características, las demandas en el indivi-
lectary transmitir la información. En este cuadro sólo se muestran ejemplos
duo, como también, las habilidades del individuo para realizarlas.
espec1f1cos de algunas categorías de la CIF que son relevantes al caso.
Así, las habilidades para el desempeño, los modelos de desempeño y las
demandas de la actividad forman parte de los componentes y deman-
das en el funcionamiento del individuo, aunque no figuren en la
CIF. Éstas revelan información detallada relacionada con el desem-
peño, la cual es necesaria para los terapeutas ocupacionales cuan-
do analizan las necesidades funcionales y las dificultades para el
desempeño del individuo.
Aplicación de marcos teóricos
La mayoría de los estudiantes y profesionales de terapia ocu-

V, - '1l
a, '1l::::, pacional utilizan una variedad de modelos y marcos de trabajo
o e...,
o ·~
para identificar, organizar y entender las necesidades y proble-
t'1l o ~ ·a.
1c a., VI
LL a, a.. w mas ocupacionales de las personas y grupos con los que traba-
E
a,
jan. En la sección anterior de este capítulo, se presentó la CIF y
'1l
o
e V,
a, se la comparó con el OTPF. Ambos marcos nos ayudan a organi-
·¡:¡
'1l
a.
V,
a,
'1l
"
a:; zar de manera sistemática una gran cantidad de información, a
::::,
u
+-'
e "o
V,
veces muy diversa, y a identificar la relación que existe entre
o a,
ellos. Estos marcos no proveen teorías o explicaciones sobre el
-~ :a ~
a,
a.
'1l
E
'1l
+-'
e
porqué de ciertos fenómenos o relaciones existentes, tampoco
aj V, o conducen a los terapeutas a usar determinadas herramientas,
+-'
a, u
e
a,
o métodos o técnicas para tratar los problemas y necesidades ocu-
t'1l ci
o LL
•e
a, pacionales de un individuo. Esto último es función de las teorí-
" '1l
V,
::::, E
as cognitivas, teorías de rehabilitación y de los principios de la
a,
>,
::::,
V,
a,
profesión de terapia ocupacional. A ellos nos referiremos más
adelante en el capítulo 3.
E
'1l
"
a,
Mediante un caso, se puede ilustrar el uso y el valor de la CIF y
-~
t "o
V,
•'1) a, "'1l V,
el OTPF. Primero, se considerará la aplicabilidad de la CIF.
a. "o ·-"
"
>
a,
'1l
·.;:; "'O
~ ~ u a,
~ '1l ·a.
'1l '1l o Estudio de un caso
o
a. ~ o.
·ro V,
a, " V, V,
::::, El Sr. B es un hombre de 35 años que sufrió una lesión encefálica
.o '1l V,
~ "'1l
"
e o
"' >,
traumática cuando fue atropellado por un automóvil mientras cir-
+-'
a, :~" '1l culaba en bicicleta. Sufrió algunas lesiones en los tejidos blandos
"o t ~-f (cortes y contusiones), las cuales evolucionaron de manera satisfac-
~
<i: ,o
o.o
toria . Su trabajo consistía en atender clientes en un restaurante
'1l
donde se sirven comidas rápidas, y vivía con sus padres. Luego de
E
e dos semanas de hospitalización, el Sr. B. fue dado de alta para re-
::::,
>,
gresar a su hogar y fue derivado al departamento de terapia ocu-
V,
V,
a, o'
.,_, pacional de la comunidad. En la entrevista inicial, el Sr. B se refirió
~-¡¡; e a ciertas dificultades con su memoria. Sus padres habían observado
'1l
o ....o
....
-~ algunos cambios en su comportamiento -falta de iniciativa para el
E:
'1l
e cuidado personal y para las tareas domésticas, y una tendencia a
O
u
8 V, -S? distraerse y olvidarse de la tarea que estaba realizando- hechos que
V, '1l u
a, .... e él no reconocía. Las evaluaciones más específicas revelaron ciertas
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t
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u::::,
dificultades con la evocación y el reconocimiento, la resolución de
§~ problemas, el pensamiento abstracto y los cálculos. Otros aspectos
a,
LL
de la cognición, por ejemplo memoria a corto plazo, secuencias y
aptitudes para cálculos matemáticos simples, no presentaban difi-
cultades.
El uso de la CIF permite organizar los déficits cognitivos y sus

implicaciones en el desempeño ocupacional, e identificar la rela-
ción entre ellos mismos y los factores contextuales en la vida del
LL
Sr. B (véase figura 1.4).
ü u.·
ü
Deficiencias en las estructuras y las funciones corporales marco básico de componentes y definiciones, la CIF describe dos
Un traumatismo de cráneo que provoca una lesión encefálica componentes de la actividad y participación de un individuo, los
Específicamente:
Deficiencia en las funciones relacionadas con el empuje
cuales juntos determinan su habilidad; éstos son llamados capaci-
y d1nam1smo, sobre todo la motivación dad y desempeño. La "capacidad" es un calificador que se refiere a
Deficiencia en funciones de la memoria, sobre todo la evocación la habilidad de la persona, es decir, su mejor desempeño en un en-
Deficiencia en las funciones mentales superiores, particularmente la abstracción torno estandarizado (por ejemplo, en un laboratorio o una cocina
resolución de problemas y cálculos complejos ' del departamento de rehabilitación). "Desempeño" se refiere al
D
Limitaciones en la actividad y restricciones en la participación
desempeño real de la persona en su entorno habitual (por ejemplo,
en su propio negocio o su propia cocina). En el caso del Sr. B, qui-
zás pueda preparar una comida dentro del entorno familiar de su
Las deficiencias en las estructuras y funciones corporales mencionadas cocina, dado que es asistido por estímulos visuales y contextuales,
impactarán en los siguientes aspectos de la vida cotidiana: pero probablemente no lo pueda hacer en la cocina del departa-
Tareas generales y demandas mento de rehabilitación, la cual no le es familiar. Esto resalta la im-
Aplicar conocimientos, en particular la resolución de problemas
portancia de evaluar los dos componentes de las habilidades de
Emprender tareas generales y sus demandas, en especial tareas complejas
Realizar múltiples tareas en forma independiente una persona, dado que la capacidad limitada para una determina-
Llevar a cabo la rutina cotidiana en forma satisfactoria da tarea no significa, necesariamente, un desempeño limitado. A la
Asumir responsabilidades inversa, el desempeño satisfactorio en una tarea no implica una ca-
Movilidad cuidado personal y tareas del hogar pacidad normal.
Iniciar y completar tareas domésticas y de cuidado personal Si llevamos esto a la práctica clínica, una prueba neuropsicoló-
Conducir vehículos motorizados
Aspectos fundamentales de la vida gica de reconocimiento de objetos puede detectar una limitación
Trabajo y empleo: conservar el empleo actual en este proceso cognitivo. Esto amerita una evaluación en el ámbi-
Aspecto financiero: operaciones complejas to habitual de la persona para determinar el grado de déficit y su
impacto.
LJ
Factores ambientales y personales Importancia de un marco de trabajo de terapia
Influyen en cómo las deficiencias, limitaciones y restricciones afectan ocupacional para una rehabilitación efectiva
el desempeño ocupacional
Fig. 1.4. llustració
Ambientales Personales del uso de la CIF
La CIF describe la capacidad y el desempeño como dimensiones
Apoyo de la familia cercana Respuesta afectiva a su en la realización de actividades y la participación. También reco-
Situación en el hogar - la convivencia
para delinear las
situación limitaciones en la noce la influencia del contexto en la situación del individuo (por
Disponibilidad de transporte Valores personales y objetivos
Instalaciones en la comunidad actividad y las ejemplo, el entorno físico o la condición económica) y los identifi-
de vida
Oportunidades de empleo Conciencia de la propia
restricciones en la ca como Jacilitadores o barreras para el funcionamiento de la perso-
participación q ue na (OMS, 2001) . No obstante, más allá de las definiciones de capa-
capacidad y desempeño
Aptitudes interpersonales
surgen por un tra cidad y desempeño, la CIF no brinda un marco para el análisis de
matismo de crá n
las habilidades humanas. Sugiere escalas de medición para valorar
niveles de deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación; pero éstas son genéricas y no describen la na-
¿Porqué los marcos son útiles? turaleza del problema en un área determinada. Describen una di-
ficultad, aunque no dan un diagnóstico de su naturaleza o su
. Est_e. caso ejemplifica el uso de la CIF y los indicadores para
causa precisa.
1dentif1car, en forma sistemática, el impacto que tiene un cambio
Los terapeutas ocupacionales necesitan un marco de trabajo ocu-
en e~ estado de salud del Sr. B sobre su desempeño ocupacional. A
pacional para identificar y diagnosticar en detalle la naturaleza de
partir de e~te punto'. las habilidades y los conocimientos propios
las dificultades ocupacionales del individuo -y sus fortalezas- a
d~ la ter~pia ocupac_1?nal son esenciales para explorar, entender y fin de planificar un tratamiento eficaz u otras intervenciones. El
diagnosticar la relacion entre estos elementos, así como también la
OTPF (véase arriba cuadro 1.2) provee una estructura por la cual
manera en que cada uno contribuye a sus dificultades. Además del
se puede:
• Definir con detalle las demandas que una actividad impone en

un individuo.
• Analizar los aspectos ambientales en profundidad.
• Analizar las habilidades y patrones de desempeño que el indi-
viduo necesita para realizarlas.
Sin dicho conocimiento, sería difícil analizar en detalle el impac-

to de cualquier deficiencia (ya sea de la estructura o la función cor-
poral) sobre el desempeño ocupacional del individuo. A título ilus-
trativo, consideremos el ejemplo de conducir un automóvil. La
mayoría de los adultos tienen un conocimiento general de lo que
implica conducir un automóvil y las habilidades que se necesitan,
sepan o no sepan conducir. Si nos preguntaran, la mayoría de nos-
otros sabría que el acto de conducir requiere las siguientes habili-
dades: J. 1.5. Conducir un automóvil impone múltiples demandas en el individuo.
• Coordinar los movimientos de los miembros superiores y de

los miembros inferiores. El OTPF se refiere a habilidades de desempeño, patrones de de-
• Tener una agudeza visual normal. sempeño y demandas de la actividad como dimensiones, enfatizan-
• Conocer y aplicar las normas viales. do así que no sólo los atributos personales del individuo (estruc-
• Operar los controles del automóvil. turas y funciones corporales) determinan su capacidad, sino
también, el entorno y las características de la actividad o del rol en
No obstante, las que no son tan obvias son las demandas que la sí mismo son importantes para su ejecución. Esto enfatiza tres con-
actividad impone en el individuo en relación con sus habilidades ceptos:
de desempeño, y cómo influyen los factores del contexto. Las ha-
bilidades de desempeño incluyen: l. La terapia ocupacional pone énfasis en el desempeño más que
en la capacidad; es decir, la habilidad de la persona para
• Mantener la energía y un ritmo eficiente de desempeño. "hacer" o funcionar en su entorno y contexto normales.
• Mantener atención y dirigir la atención a la información visual, 2. Los profesionales de terapia ocupacional saben que la naturale-
auditiva y táctil que sea importante. za, el contenido y el contexto de una actividad también influ-
• Utilizar el conocimiento (mediante el uso de la memoria a corto yen en cómo se la realice y, por lo tanto, afectan las demandas
plazo, procesal y topográfica) para lograr un objetivo deseado impuestas en el individuo.
(llegar a destino sin inconveniente). 3. Cuando se trata de resolver las dificultades ocupacionales de
• Organizarse uno mismo y el entorno inmediato para conducir una persona, no sólo se necesita tener en cuenta la salud y las
el automóvil de manera eficaz. habilidades de la persona, sino también los factores contextua-
• Irúciar, continuar y terminar las tareas implícitas en conducir les de su desempeño, dado que éstos pueden estar actuando
de manera apropiada. como facilitadores o barreras para el desempeño.
• Mantener la posición y generar una secuencia coordinada de
movimientos bilaterales y unilaterales para operar los contro- De esta manera, se puede ver que la combinación de los dos
les. marcos de referencia provee un mecanismo sistemático para que
• Notar, responder y acomodarse a las condiciones cambiantes y los terapeutas ocupacionales puedan:
los eventos inesperados.
• Analizar las características y las demandas de una tarea, activi-
Hasta qué punto estas habilidades de desempeño son necesarias dad u ocupación determinada.
y usadas en un momento determinado durante la conducción, de- • Identificar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
penderá de las condiciones viales, la geografía del lugar y el com- restricciones en la participación que requieren una evaluación
portamiento de otros conductores (véase figura 1.5). más exhaustiva.
Necesidad de conocer el sistema cognitivo pacional y el diagnóstico de dificultades ocupacionales (limitacio-

para el análisis de ocupaciones, tareas y actividades nes en la actividad y restricciones en la participación). Pero tam-
bién es importante para los terapeutas ocupacionales ir más allá y
. Los procesos ~entales indiv~duales que constituyen la cognición poder diferenciar los aportes relativos de diferentes deficiencias
ben~~, en ellos rms~os, mecai:usmos complejos (por ejemplo, la per- cognitivas en una disfunción ocupacional determinada.
cepc1on o la memona); pero siempre operan en un complejo mayor En el caso del Sr. B, sus problemas para completar tareas com-
de funciones integradas e interrelacionadas. La percepción requiere plejas pueden tener una o varias causas:
memoria, porque sin memoria no aprenderíamos el significado de
los objetos y, por lo tanto, no podríamos reconocerlos. A su vez, es- l. La dificultad para recordar puede impedirle que recuerde una
tablecer memorias requiere percepción porque, sin un proceso per- serie de instrucciones.
ceptivo, no podríamos dar significado a una experiencia. 2. Los déficits en la resolución de problemas puede provocar in-
Volvamos al ejemplo de conducir un automóvil y pensemos en capacidad para aplicar normas a nuevos problemas.
la actividad de conducir en una calle muy transitada. El conductor 3. La falta de iniciativa puede significar que se desanima con faci-
necesitará un mapa mental de la ruta que está tomando. Esto re- lidad al intentar hacer algo que parece difícil.
quiere memoria y la habilidad para incorporar de manera constan-
te el escenario que lo rodea y compararlo con su "mapa mental", El conocimiento de posibles causas de las dificultades le permi-
para saber cuándo llega. En otras palabras, debe poder percibir la te al terapeuta detectar los aspectos cognitivos que deben ser eva-
información visual aferente, integrarla con la información almace- luados y elegir el mejor tratamiento para dicha disfunción. Si la di-
nada y usarla para planificar sus acciones subsiguientes. ficultad del Sr. B es provocada sobre todo por su mala memoria,
Además, debe mantener la atención constante en la actividad de las instrucciones escritas lo ayudarán a realizar la tarea en forma
conducir, usar los comandos y corroborar la velocidad y su posi- satisfactoria. Por otra parte, si su dificultad principal es su déficit
ción en el camino. Debe detectar lo que pasa a su alrededor: tran- para resolver problemas, necesitaría un tratamiento que le permi-
seúntes, otros vehículos, semáforos y señales. A su vez, puede tiera aprender normas y practicarlas en una serie de tareas ordena-
estar conversando con un pasajero o escuchando la radio. das por grado de dificultad que aumentan de complejidad en
Para llegar a hacer todo esto, nuestro conductor debe tener ca- forma progresiva.
pacidad de: Por consiguiente, una limitación en la actividad puede tener va-
rias causas posibles, y requiere diferentes enfoques de tratamien-
• Atención sostenida, selectiva y dispersa. to, según sus causas. Si no se tiene conocimiento del sistema cog-
• Percepción visuoespacial, auditiva, táctil. nitivo y no se realiza un análisis y evaluación ocupacional de las
• Uso de memoria a corto plazo, procesal y topográfica. deficiencias en forma detallada, la selección de un tratamiento
• Planificación motora y ejecución de movimientos coordinados. concluiría en un resultado poco satisfactorio.
• Funciones ejecutivas: resolución de problemas y toma de deci-
sión rápida.
Integrando el conocimiento y los marcos teóricos
El análisis de conducir un vehículo demuestra la importancia
fundamental de los procesos cognitivos, su integración y su inte- Los marcos de referencia como la CIF y el OTPF nos brindan he-
rrelación. El ejemplo anterior del Sr. B también ilustra la importan- rramientas para analizar el funcionamiento humano, las activida-
cia de las funciones cognitivas en la vida cotidiana, cuando la pér- des, la influencia del entorno y la de otros factores contextuales en
dida de una función individual, como por ejemplo la posibilidad el desempeño ocupacional. Las aptitudes para la actividad y el
de realizar un cálculo mental, puede llevar a la incapacidad de análisis ocupacional permiten identificar los componentes del des-
conservar un empleo. empeño humano y las demandas de las actividades que el indivi-
duo realiza. Las teorías neuropsicológicas, los casos clínicos y la
metodología de investigación nos permiten comprender los siste-
Importancia del conocimiento de las deficiencias mas cognitivos y los procesos subyacentes. Las pruebas neuropsi-
cológicas proveen al profesional de la salud de las herramientas
Hasta ahora se ha determinado que el conocimiento de los pro- para medir deficiencias y brindan una base para el desarrollo de
cesos cognitivos es importante para el análisis del desempeño ocu- evaluaciones funcionales.
Teorías y metodología en el Análisis de ocupaciones:

Resumen
estudio del sistema cognitivo tareas, actividades
y sus deficiencias y roles l. Los déficits cognitivos afectan todos los aspectos de la vida y
pueden crear dificultades en todas las áreas ocupacionales.
Debido al papel central de la cognición en el funcionamiento
humano, los terapeutas ocupacionales deben tener un buen en-
Análisis de deficiencias, tendimiento de la cognición y de cómo las habilidades cogniti-
limitaciones en la activi- vas contribuyen al desempeño ocupacional.
dad y restricciones 2. La Organización Mundial de la Salud ha creado un marco de
en la participación
referencia de la salud y condiciones relacionadas con la salud
(OMS, 2001), el cual se utiliza para organizar, definir y exami-
nar la relación existente entre todas las áreas y niveles del fun-
cionamiento humano. Esto incluye las funciones cognitivas, las
Marcos de trabajo de Marcos de trabajo estructuras corporales asociadas y su relación con las activida-
la salud, el de la terapia des y participación del individuo.
funcionamiento y la ocupacional
discapacidad (/a CIF)
3. Los conceptos de la CIF son compatibles y complementar~os al
(el OTPF)
OTPF (AOTA, 2001). Este último es un marco de referencia de
la profesión que orienta a los terapeutas ocupacionales en su
análisis y entendimiento de la ocupación humana y en las difi-
Identificación de las cultades del desempeño ocupacional.
necesidades del desempeño Fig. 1.6. Resum en
4. Junto con el conocimiento del sistema cognitivo y sus deficien-
ocupacional: planificación los componentes
la rehabilitación
cias, estos marcos se pueden aplicar dentro del proceso de ra-
de la evaluación y la intervención
nitiva. zonamiento clínico para lograr un análisis integral de las nece-
sidades y los déficits en el desempeño ocupacional. A su vez,
esto facilita la valoración adecuada y efectiva de los déficits
Cuando existe una deficiencia cognitiva por causa de un trau- cognitivos y la planificación de la intervención.
matismo o de una enfermedad, el conocimiento, las aptitudes y las
herramientas de neuropsicología pueden combinarse con marcos
de referencia (los cuales nos ayudan a esquematizar y organizar la
información) a fin de brindar los medios para:
• Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivas

según el lugar y extensión del daño cerebral.
• Detectar o, más específicamente, evaluar las deficiencias cogni-
tivas.
• Identificar y analizar los componentes cognitivos de las activi-
dades y las ocupaciones.
• Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restric-
ciones en la participación.
• Considerar y seleccionar las estrategias y los métodos de trata-
miento efectivo.
• Determinar los resultados de las intervenciones.
• Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo.
La figura 1.6 ilustra la contribución del conocimiento y los mar-

cos de referencia al proceso de rehabilitación en el cual el terapeu-
ta ocupacional participa.
Identificación y evaluación de los déficits cognitivos 21
2 Identificación y evaluación El OTPF organiza la información en categorías orientadas a la

problemática y a las prioridades de la profesión, y refleja la rela-
de los déficits cognitivos ción de las habilidades de desempeño con las ocupaciones y acti-
vidades. Guía al terapeuta con respecto a qué tipo de información
puede obtener a través de la comunicación verbal (historia ocupa-
cional, necesidades, etc.), y qué es lo más adecuado para evaluar
durante la observación (desempeño ocupacional y habilidades de
desempeño). Por otro lado, la CIF provee una serie integral de ca-
Introducción al proceso de evaluación según los marcos tegorías de actividades, sin diferenciarlas de acuerdo con su valor
teóricos ocupacional y sin indicar cómo evaluar dichas áreas de la manera
más eficaz.
La evaluación es un componente fundamental en la relación te- Para la práctica de la terapia ocupacional, es muy útil trabajar
rapéutica entre el profesional de la salud y su cliente; es conside- con un marco de referencia ocupacional que incorpore y se relacio-
rada el punto inicial de la intervención de la terapia ocupacional. ne con el marco de la CIF. Esto asegura consistencia en la termino-
Implica la recopilación de la información, la identificación de las logía y los conceptos y, al mismo tiempo, concuerda con las priori-
dificultades y la medición de su impacto en el individuo dentro de
sus contextos particulares (véase figura 2.1). La evaluación se ini-
cia y está presente a lo largo del proceso de la terapia ocupacional;
se la utiliza para detectar tanto las destrezas como las áreas de di-
ficultad en el individuo.
En este capítulo se presentarán las etapas y los componentes del
proceso de evaluación. También explorará los factores que el tera-
El individuo
peuta ocupacional debe tener en cuenta a fin de realizar una eva- Perfil ocupacional,
luación completa, adecuada y en el momento apropiado, de tal salud y condiciones
relacionadas con la salud
forma que sea beneficiosa para el cliente y que conduzca a una re-
habilitación efectiva.
-(-C-IF_)_ __,D,---(O_T_P_F_)-
Actividades Áreas de
y participación ocupación
Cuidado personal = Actividades de la vida diaria (AVO)
Vida doméstica= AVO instrumentales
Movilidad= Movilidad funcional (dentro de AVO)
Interacciones y relaciones = Participación social
Vida social, comunrtaria y cívica= Educación, trabajo, juego y ocio
Dominios de actividades genéricas = Habilidades de desempeño

Aprendizaje y aplicación del conocimiento = Habilidades procesales
Tareas y demandas generales= Habilidades motoras y procesales,
y demandas de actividades
Movilidad = Habilidades motoras y movilidad funcional
Comunicación = Habilidades de comunicación e interacción
Estructuras y funciones corporales = Factores del cliente

Funciones de: atención, memoria, psicomotricidad, emociones, percepción, pensamiento,
nivel cognitivo superior
Funciones mentales del lenguaje, cálculos, movimientos complejos en secuencia,
experiencia de uno mismo y del tiempo
Estructuras del sistema nervioso, el ojo, el oído y estructuras asociadas,
estructuras de la voz y el habla, estructuras asociadas al movimiento
Fig: ~-2. Pirámide de desempeño: relación entre los componentes de las funciones cognitivas, la
Fig. 2.1. Las evaluaciones detectan áreas de destrezas y áreas de dificultades. actividad Y la ocupación, que señala las equivalencias entre la CIF y el OTPF.
22 Cognición y el proceso de terapia ocupacional Identificación y evaluación de los déficits cognitivos 23
dades y el enfoque ocupacional de la profesión. La figura 2.2 2. Organizar el entorno: minimizar las distracciones, asegurar la
muestra la relación entre los componentes de cada marco, en la comodidad, la privacidad, visibilidad y las posturas seguras.
~ual ~ada nivel d: func~ona1:1-iento se logra mediante el desempe- 3. Descartar los factores que podrían generar situaciones confu-
sas: somnolencia debido a la medicación, infecciones, dolor y
no ef~ca~ en los ruveles m,tenores. Esto~ dos marcos son útiles para
la practica de todos los d1as, proveen listas de verificación detalla- constipación. ¿Necesita gafas, audífonos, ayudas técnicas para
das para asegurar que todo lo que es relevante está incorporado en la comunicación?
el proceso de evaluación. También sirven para aclarar el enfoque 4. Considerar la capacidad y tolerancia del cliente: ¿puede mante-
de la evaluación y para ayudar en la selección de métodos y herra- ner la atención y cumplir con las consignas del proceso?, ¿se ne-
mientas adecuadas. cesitará dividir el proceso en sesiones más cortas?, ¿se requeri-
rán descansos?
5. Determinar si hay deficiencias sensitivomotoras, visuales o co-
Evaluación inicial municativas. Los resultados de las evaluaciones de otros pro-
fesionales de la salud son fuentes de información importantes.
La entrevista y la observación son los métodos más usados para A menudo, todos los integrantes del equipo multidisciplinario
obtener información inicial sobre el cliente. Las evaluaciones ini- se ocupan de determinar la presencia y el grado de las defi-
ciales tienen un carácter explorador tanto para el terapeuta como ciencias; por lo tanto, la cooperación y la comunicación son
para el cliente. Una lista de verificación con información básica y esenciales.
un protocolo de tareas cortas que permitan una observación preli- 6. Considerar las precauciones y contraindicaciones informadas:
minar del desempeño suelen ser suficientes para empezar a deter- directivas como "dieta absoluta" o instrucciones sobre manejo
minar la necesidad de evaluaciones adicionales. manual podrían tener un impacto directo en la evaluación de la
Es preferible una lista de verificación y un protocolo estándar terapia ocupacional.
fundamentados en un marco teórico claro, que algo creado a tal fin De manera similar, si el cliente tiene colocado un catéter o un
o "en casa". El uso de un marco que está publicado, aceptado y que equipamiento médico o quirúrgico, probablemente se deban
es conocido por los profesionales de distintas áreas promueve la cambiar los procedimientos para tener esto en cuenta.
buena práctica. Hay un mayor entendimiento entre los profesiona-
les cuando el marco incorpora todos los aspectos y los niveles de
funcionamiento, y si los conceptos son comprendidos por todos. Entrevistas iniciales
Así, si en la evaluación inicial se identifica un área problema, todos
los integrantes del equipo podrán ubicarla dentro de un contexto Las entrevistas tienen varios propósitos: ayudar a establecer las
más amplio de la salud del cliente y podrán entender su relevancia. bases de la relación entre el terapeuta y su cliente; obtener infor-
Para los equipos multidisciplinarios, el uso de herramientas de mación general; identificar los métodos más eficaces de comunica-
evaluación que están fundamentadas o guardan relación con un ción con el cliente; empezar a detectar los problemas, a determinar
marco genérico de la salud, como la CIF, facilitará la comunicación los objetivos y las expectativas del cliente, así como también el rol
entre los profesionales y la claridad en la terminología y las defini- del terapeuta para poder llevarlos a cabo.
ciones. El uso de conceptos y de terminología uniforme puede mi- Los modelos y los marcos de la terapia ocupacional contribuyen
nimizar la necesidad y la frecuencia para realizar preguntas y pro- a la creación de herramientas de entrevistas estandarizadas. Las
cedimientos básicos que otros colegas ya han realizado. herramientas, como la Escala de valoración de situaciones ocupa-
En relación con el proceso de evaluación, es importante prepa- cionales mediante entrevista y evaluación (Occupational Circum-
rar al cliente, el entorno y prepararse uno mismo. Debe hacerse al stances Assessment-Interview Rating Scale) (OCAIRS, Hagland y
inicio una introducción adecuada y explicar el propósito de la se- cols., 2001) y la Medición de desempeño ocupacional canadiense
sión. Lo que figura a continuación es particularmente importante: (Canadian Occupational Performance Measure) (COPM, Law y cols.,
1998), exploran en detalle la historia ocupacional, los valores y la
l. Obtener información relevante: por ejemplo, la lengua materna problemática del individuo. Dichas herramientas requieren cierto
y el origen étnico del cliente; relaciones familiares; educación e nivel de funcionamiento por parte del cliente, como mínimo, de
intereses; predominio manual; antecedentes de la lesión o en- habilidades de comunicación receptiva y expresiva, atención, con-
fermedad y qué tratamiento recibió hasta la fecha. Determinar centración, memoria, cierto nivel de resistencia y una visión realis-
el grado de comprensión que el cliente tiene sobre su afección. ta de su capacidad y su desempeño (introspección).
Estas herramientas son útiles cuando se utilizan en el momento contexto donde se realiza la evaluación (guardia del hospital, de-
apropiado; no se recomienda utilizarlas sin antes haber determina- partamento de terapia, o la casa del cliente), se necesitará utilizar
do la capacidad del cliente para participar en ellas. Finalmente, una variedad de tareas que, en conjunto, requerirán todos los ele-
una herramienta como la medición COPM (Law y cols., 1998) será mentos de la cognición. Se deberían evaluar la percepción visual,
ú~il para establecer objetivos y valorar el progreso junto con el las aptitudes espaciales, la atención, la memoria, el movimiento in-
cliente. Se trata de una evaluación y una medición de resultados tencionado y las funciones ejecutivas, hasta cierto punto.
que se puede administrar antes, durante y al término del trata- No es posible seleccionar tareas que permitan la evaluación de
miento. Esto le permite al cliente fijar metas junto con el terapeuta cada componente cognitivo en forma separada. Incluso las tareas
y evaluar su propia evolución a través de la terapia. Más adelante, básicas contienen múltiples componentes cognitivos. El terapeuta
en este capítulo, se tratará el uso de herramientas estandarizadas. debería elegir tareas simples en las cuales, dentro de lo posible,
cada tarea demande un componente cognitivo en mayor medida
que las otras. El mismo efecto se puede conseguir al desglosar una
Observaciones iniciales tarea en diferentes pasos.
Si el terapeuta tiene una serie de elementos cotidianos en la
La observación es otra modalidad fundamental para recoger in- mesa frente al cliente, mediante la selección de tareas podrá pro-
formación en el proceso de evaluación. Cuando las observaciones vocar una variedad de demandas cognitivas. Se pueden tener, por
se realizan de manera informal, es muy común que den lugar a in- ejemplo, revistas, bolígrafo y papel, jarra y vaso, o un peine. Esto
terpretaciones subjetivas e inferencias erróneas de lo que se obser- se puede usar para pedirle al cliente que:
va. No obstante, las observaciones iniciales son procedimientos in-
formales que a menudo se realizan durante las entrevistas iniciales • Señale un objeto: requiere percepción visual (figura/ fondo) y
en forma simultánea con ellas. reconocimiento de objetos.
Dur~te la ejecución de una tarea, las dificultades pueden surgir • Levante un objeto y lo ponga en otro lugar: requiere habilida-
por vanas razones. La preparación apropiada del cliente y del entor- des espaciales.
no, como se describió, puede minimizar o descartar posibles facto- • Use o imite el uso de un objeto: requiere reconocimiento de ob-
res de confusión. Por ejemplo, si a un cliente que suele usar un au- jetos y su praxis.
dífono y no lo tiene puesto durante la entrevista se le solicita tomar • Haga uso de dos objetos asociados (por ejemplo, verter agua en
un vaso y beber agua, podría llegar a tener dificultades. Si el tera- un vaso): requiere todo lo anterior, más planificación y secuen-
peuta no está al tanto de esta deficiencia sensorial, quizás observe cia motora, juicio y predicción.
un retraso al iniciar la tarea y se preguntará si se debe a una afasia
receptiva, a un déficit visuoperceptivo o a una apraxia. La dificultad Observe cómo esta serie de requerimientos está ordenada de tal
aparente para seguir instrucciones puede no deberse a un déficit forma que los más simples se presentan primero, y que cada tarea
cognitivo, sino a la falta de ayuda con la que siempre se cuenta. depende de haber completado las anteriores en forma satisfacto-
Las observaciones iniciales deberían incorporar tareas básicas, de ria. Cualquier dificultad durante la ejecución de la tarea debería
corta duración y familiares. Por lo general, las tareas nuevas y com- registrarse tal cual se observa. A menudo, el terapeuta tiende a in-
plicadas imponen mayores demandas cognitivas y pueden exigir ferir de las observaciones (el Sr. X no pudo alcanzar el vaso por-
más de lo que el cliente puede hacer; por lo tanto, este intento no que ...), pero esto se debería evitar por las siguientes razones:
sería beneficioso ni para el cliente ni para el terapeuta. Las tareas
útiles para la observación inicial son aquellas que se pueden incor- l. En esta etapa, no hay suficiente información sobre la naturale-
porar con naturalidad en la situación de evaluación. Las demandas za y el alcance de las deficiencias del cliente como para hacer
de la tarea son probablemente más apropiadas al contexto, y esto dicha inferencia.
ayuda a evitar procedimientos artificiales que quizás no tengan un 2. Los procedimientos informales varían de acuerdo con el tera-
valor ocupacional para el cliente, o cuya función no se comprende. peuta y con el entorno, por ende, el desempeño del cliente
La selección de tareas adecuadas para ser realizadas en la evalua- puede estar influenciado por otros factores que no sean sus
ción inicial dependerá del nivel funcional del cliente, el entorno y propias deficiencias.
las demandas cognitivas propias de la tarea. En este proceso, el te-
rapeuta acude a teorías ocupacionales, al análisis de la actividad y El registro correcto de las observaciones está basado en la aptitud
a su conocimiento de la cognición. Dependiendo del entorno y del para el análisis de la actividad. La forma de una ocupación se refie-
re a la manera de realizarla (Hocking, 2001). El terapeuta ocupacio- (contexto) y los componentes de desempeño subyacentes (habili-
na~ debe conocer las demandas y los componentes del desempeño, dades de desempeño, estructuras corporales y funciones corpora-
a fm ~e observar la forma en que el cliente la realiza y registrar con les). Las cuestiones relevantes radican en la consideración de una
exactitud los aspectos que ocasionan dificultad. Esto incluye no evaluación "de arriba hacia abajo" o "de abajo hacia arriba", lo que
sólo las habilidades de desempeño del cliente, sino también aspec- es tratado por Hocking (2001).
tos del entorno que pueden facilitar u obstaculizar su desempeño. La evaluación "de arriba hacia abajo" presupone que el desem-
La observación inicial es invalorable para detectar, de manera peño ocupacional es la medida principal de la capacidad de una
informal, las limitaciones en la actividad a causa de deficiencias persona para desempeñarse en forma satisfactoria dentro de un
cognitivas. Como se enfatizó anteriormente, uno puede describir contexto. Todos los elementos, sean internos o externos al indivi-
las dificultades en el desempeño a partir de dichas observaciones, duo (roles, relaciones, salud, identidad ocupacional, necesidades y
pero no puede inferir la causa. Por lo tanto, la observación inicial prioridades personales, entorno), contribuyen al desempeño ocu-
sirve para dos propósitos: pacional. La evaluación se enfoca en la ocupación y tiene en cuen-
ta todos estos elementos.
l. Observar la ejecución de actividades puede ayudar a determi- La evaluación "de abajo hacia arriba" se basa en la premisa de
nar la integridad o la alteración de componentes de las estruc- que los componentes subyacentes de desempeño son cruciales
turas y las funciones corporales. para el desempeño ocupacional satisfactorio. La evaluación y el
2. Observar la realización de actividades básicas ayudará a prede- tratamiento de las deficiencias llevan a la corrección de las altera-
cir limitaciones en otras áreas ocupacionales y guiará las deci- ciones en el desempeño ocupacional, y existe una relación directa
siones en relación con las evaluaciones adicionales. entre la deficiencia y el desempeño. La evaluación se enfoca en las
deficiencias.
Hay un consenso profesional que considera que las evaluacio-
Resultado de la evaluación inicial nes "de arriba hacia abajo" o enfocadas en la ocupación son más
adecuadas a los principios y los objetivos de la terapia ocupacio-
La evaluación inicial debe brindar información ocupacional bá- nal. La evidencia confirma, cada vez más, el enfoque de que las al-
sica y un esquema de las fortalezas y dificultades en el desempe- teraciones en las estructuras o funciones corporales no se correla-
ño ocupacional. La evaluación debe registrar la naturaleza y el al- cionan de manera directa con un determinado nivel de deficiencia
cance de cualquier alteración observada durante la ejecución de la en el desempeño ocupacional. Las evaluaciones de nivel de defi-
tarea, así como también los aspectos de la tarea realizados en ciencia, por sí solas, no son fiables para predecir problemas funcio-
forma eficaz. nales (Hocking, 2001).
Es probable se requieran observaciones formales y evaluaciones Las ventajas de un enfoque ocupacional o "de arriba hacia
adicionales para explorar con mayor detalle el desempeño ocupa- abajo" son:
cional del cliente y determinar el impacto de las deficiencias cog-
nitivas con mayor precisión. En algunos casos, una evaluación ini- • El cliente experimenta la evaluación como algo significativo
cial puede no revelar dificultades en la realización de tareas, pero que se relaciona de manera directa con sus necesidades ocupa-
a medida que el cliente asume roles más complejos, los déficits se cionales (véase figura 2.3).
hacen visibles y el nivel de desempeño ocupacional esperado no • La relación entre la evaluación y las intervenciones es clara.
se logra. En ocasiones, un déficit puede ser muy específico y sólo • El enfoque ocupacional estimula la motivación y promueve la
observarse en circunstancias particulares. participación activa.
• Es más probable que las herramientas de evaluación sean usa-
das para la medición de resultados por su contenido funcional.
Evaluación integral
La evaluación enfocada en la ocupación busca entender la natu-
Enfoques de la evaluación: ¿en la ocupación raleza y el alcance de las dificultades del cliente desde su propia
o en las deficiencias? perspectiva. Se tienen en cuenta la historia ocupacional, los roles y
responsabilidades del individuo en su familia y en la comunidad,
Las decisiones sobre la evaluación de los clientes se centra en la las actividades necesarias y adecuadas en su vida cotidiana, lo que
relación entre el desempeño ocupacional, los factores ambientales tiene significado para el cliente y lo que quiere y necesita para lo-
• Se sospecha la presencia de déficit en los componentes cogniti-

vos de desempeño y se necesita corroborarlo.
• Se identifican deficiencias cognitivas y se necesita determinar
sus efectos.
• El cliente tiene un nivel bajo de activación neurológica, y el des-
empeño funcional es muy limitado.
Las evaluaciones del nivel de deficiencia también se pueden usar

para identificar la disminución de un déficit como resultado de la
recuperación, o para detectar la falta de recuperación. Los resulta-
dos de dichas evaluaciones sirven para fundamentar decisiones
sobre cambios en el enfoque de tratamientos, de reparador a adap-
tativo o compensatorio. Por ejemplo, repetir una evaluación sobre
la mesa para valorar el déficit de atención visual, quizás no revele
una mejoría en dicha deficiencia, y probablemente se tome la deci-
sión de enseñarle al cliente a explorar con la vista durante la reali-
zación de actividades para compensar su déficit. Las evaluaciones
de las actividades de la vida diaria (AVD) pueden demostrar pro-
Fig. 2.3. La evalu greso en el desempeño ocupacional como una consecuencia.
ción funcion al se La pirámide de desempeño en la figura 2.2 ilustra la relación de
relac iona de ma los componentes subyacentes del funcionamiento humano con la
directa con las n naturaleza ocupacional del individuo. Señala las equivalencias
sidades ocupa ci entre un marco de trabajo ocupacional (OTPF) y el marco de la
les.
salud de la Organización Mundial de la Salud (CIF). También es
posible ubicar enfoques de evaluación dentro de esta pirámide:
grar un desempeño ocupacional óptimo. La evaluación funcional • Las evaluaciones del nivel de deficiencia se enfocan en las
u ocupacional incorpora elementos cualitativos y cuantitativos al funciones que figuran en el nivel de los factores del cliente y
tener en cuenta la narrativa del cliente, sus valores y sus preocu- las habilidades de desempeño: los niveles inferiores de la pi-
paciones, y al observar y valorar las aptitudes funcion ales duran- rámide.
te la actividad. • Las evaluaciones funcionales consideran la realización de la ac-
Los terapeutas ocupacionales necesitan iniciar el proceso de tividad dentro de las áreas de ocupación: los niveles superiores
evaluación desde una perspectiva funcional. No es posible planifi- de la pirámide.
car intervenciones apropiadas si no se tiene conocimiento de las
actividades y ocupaciones que el cliente necesita y quiere realizar, Si se consideran la naturaleza y el contenido de una herramien-
entendimiento de los contextos donde la persona se desempeña, o ta de evaluación determinada, se la puede ubicar en la pirámide;
conocimiento de las habilidades cognitivas básicas que se necesi- esto ayuda a determinar el valor y la oportunidad de la herramien-
tan para la realización de actividades. La evaluación funcional per- ta en el proceso de evaluación, y su relación con otras evaluaciones.
mite la identificación de objetivos generales y señala las áreas fun- Por ejemplo, la Batería de evaluación de percepción de Rivermead
cionales que son una prioridad, ya sea independencia en el (The Rivermead Perceptual Assessment Battery, RPAB) (Whiting y
cuidado personal, capacidad para manejar su hogar, readquisición cols., 1985) es una prueba que explora déficits perceptivos median-
de aptitudes para el trabajo o mejoría en habilidades generales te una serie de tareas sobre la mesa. No utiliza actividades familia-
para diferentes áreas de actividad. res cotidianas y su administración está estandarizada de manera
Las _evaluaciones del nivel de deficiencia siguen teniendo un que es igual para todos los clientes. No busca valorar el desempe-
papel importante en la rehabilitación cognitiva. Estas deben ser un ño durante las actividades de la vida diaria, ni tampoco la habili-
complemento de las evaluaciones funcionales en las siguientes cir- dad del individuo para interactuar con el entorno.
cunstancias: La prueba RPAB es una evaluación basada en la deficiencia.
Dent~o del proceso de evaluación de terapia ocupacional, esta he- Hablar con el cliente, su familia y personas allegadas nos brinda
rramienta aporta información valiosa sobre la presencia de déficits información esclarecedora sobre comportamientos en determina-
perceptivos, que indica así las razones por las cuales una actividad dos contextos y nuevas áreas de dificultad, o las que persisten, a
cotidiana podría ocasionarle problemas al cliente. Los resultados medida que la rehabilitación y readaptación avanza.
pueden conducir a la selección de estrategias adaptativas que pue- Hemos considerado el tema de la selección entre evaluaciones
den ayudar a solucionar dichos problemas. La evaluación no pro- funcionales y las basadas en la deficiencia. El paso siguiente es
vee una medi_ción de las habilidades ocupacionales, ni tampoco cómo seleccionar el método y la herramienta más apropiada. Para
puede predecir el desempeño del cliente con actividades conoci- ello se deben tener en cuenta una serie de factores:
das realizadas en un contexto familiar. Por lo tanto, sería eficiente
que, en el nivel de factores del cliente (estructuras y funciones cor- • Conveniencia de la evaluación estandarizada.
porales) y habilidades de desempeño, se exploren alteraciones que • Disponibilidad de las evaluaciones adecuadas
puedan ameritar una evaluación más detallada, o se valore una - Para el cliente
posible mejoría. Esta evaluación no puede predecir el desempeño - En el contexto
ocupacional de manera fiable. - En relación con la experiencia y conocimiento del terapeuta.
No todas las evaluaciones pueden ser prolijamente ubicadas en • Propiedades cuantitativas y receptivas de la evaluación.
un nivel determinado de la pirámide. Algunas herramientas de • Validez de la información obtenida y fiabilidad del método uti-
detección estandarizadas utilizan actividades para evaluar deter- lizado.
minados déficits cognitivos; de esta manera, valoran aspectos de la
realización de actividades y al mismo tiempo identifican las defi- Todos los factores mencionados han sido ampliamente tratados
ciencias subyacentes. La Prueba de observación estructurada del en la literatura de rehabilitación. Clive-Lowe (1996) destacó la im-
funcionamiento (Structured Observational Test of Function), (Laver y portancia de la práctica de evaluaciones estandarizadas en terapia
Powell, 1995), y la Evaluación de habilidades motoras y procesales ocupacional, no sólo para asegurar una evaluación apropiada a
(Assessment of Motor and Process Skills), (Fisher, 1997), evalúan la cada cliente, sino también para aportar información fundamentada
ejecución de actividades y las habilidades de desempeño subya- en la práctica, optimizar la relación costo-beneficio del servicio y
centes, y logran así brindar mediciones del desempeño ocupacio- posibilitar auditorías clínicas precisas. Hobart y cols. (1996) y Wade
nal, como también identificar y valorar las deficiencias. Estos tipos (2004) enfatizaron la importancia de la estandarización para la
de evaluación pueden ayudar a disminuir el número de evaluacio- buena práctica clínica y analizaron el significado de propiedades
nes que el cliente debe realizar. como fiabilidad, validez, sensibilidad y receptividad. Salter y cols.
Un proceso integral de evaluación cognitiva incorporará una va- consideraron cuestiones de selección en relación con las mediciones
riedad de procedimientos y herramientas que apuntan a todos los de resultados en casos de ACV y las asociaron a los componentes
niveles de funcionamiento que sean relevantes a las necesidades de las funciones corporales de la CIF (evaluación de deficiencias)
ocupacionales de cada cliente: desempeño ocupacional, realiza- (2005a), limitaciones en la actividad (20056) y restricciones en la
ción de tareas y actividades, habilidades cognitivas para el desem- participación (2005c). En conjunto, estas investigaciones brindan
peño y factores del cliente. Es esencial que el terapeuta utilice el ra- un panorama integral de los factores que son importantes al ele?~r
zonamiento clínico a lo largo del proceso de evaluación a fin de herramientas de medición, que suelen aplicarse tanto a la rehab1h-
seleccionar las herramientas más apropiadas para cada cliente y tación cognitiva como a la rehabilitación neurológica.
cada situación. El enfoque y las prioridades de la evaluación están determinados
por múltiples factores, además de las deficiencias y necesidades
ocupacionales del cliente; por ejemplo, el rol del prestador del servi-
Asegurándonos de que la evaluación tenga una base cio y el trabajo del terapeuta dentro de éste (rehabilitación en la
sólida etapa aguda, servicios auxiliares de apoyo familiar, rehabilitación
vocacional). Las iniciativas, pautas y políticas gubernamentales pue-
A lo largo del proceso de terapia ocupacional, las entrevistas y la den proveer directivas clave en cuanto a la prioridad de servicios. El
observación informal son dos métodos que tienen un papel impor- personal y los recursos disponibles determinan los aspectos de la
tante para recabar información. El hecho de observar a un cliente evaluación tratados y los que serán derivados a otros prestadores.
realizar sus tareas de rutina en su contexto habitual puede propor- Sea cual fuere el contexto donde el terapeuta presta sus servicios,
cionar una percepción invalorable de las dificultades funcionales . debe seleccionar y utilizar, en tiempo y forma, herramientas de eva-
Evaluación inicial
Pro forma/lista de verificación
Entrevistas, conversación
Entrevista estructurada
y observaciones ~
Ejecución de tareas básicas
r----------i~
Decisión sobre el enfoque de la
Estimación inicial de la
evaluación de acuerdo con
capacidad funcional y del
el nivel funcional del cliente
desempeño, presencia de
déficits cognitivos
y su naturaleza
Evaluaciones de desempeño
ocupacional, actividades Decisión sobre las evaluaciones
y participación. adicionales de déficits cognitivos que
Uso de herramientas de 1------• se estima que afectan el desempeño
evaluación que combinan funcional
pruebas funcionales y
mediciones del nivel de
deficiencia R P/1 8
Evaluación del nivel de deficiencia
Detección y medición de
integridad/alteración en
componentes de habilidades •- - - - - - - - - --- - - - - - - - - --- - - - - - --- - - --- - - - -- - - - - - -
CJ. 2.5. ¿Cuál eva-
cognitivas
Ej.: RPAB, COTNAB* ación y cuándo?
Interpretación de los resultados

de las evaluaciones para
cías en las funciones ejecutivas superiores pueden afectar la vali-
informar el plan de intervención dez de evaluaciones centradas en el cliente, como por ejemplo la
Fig. 2.4. El proc COPM, ya que estas funciones son esenciales para la validez y fia-
de selección de bilidad de los hallazgos de la herramienta; es necesario que el
•véanse las abreviaturas que figuran en la introducción de Parte 2 (p. 59) luaciones. cliente pueda valorar su situación. Los déficits en las funciones
cognitivas generales, como la atención y la memoria, limitarán la
participación del cliente en la mayoría de las actividades y, por
luación sólidas que brinden información valiosa para el cliente, el ende, algunas evaluaciones tendrán que ser completadas a lo largo
terapeuta y los integrantes del equipo multidisciplinario. La figura de varias sesiones. En otros casos, una herramienta estandarizada
2.4 resume el proceso de evaluación y señala en qué momento se puede ser inapropiada porque el cliente puede no ser capaz de lle-
deben considerar los diferentes tipos de evaluación. var a cabo los comandos impartidos.
No existe la herramienta de evaluación perfecta ni el protocolo
de evaluación perfecto. El terapeuta, guiado por una serie de pre-
Cuándo usar cada una de las evaluaciones guntas clave, debe usar el razonamiento clínico para llegar a la
elección más adecuada de métodos y herramientas de evaluación
El esquema en la figura 2.4 sugiere que el proceso de decisión y para cada cliente (véase figura 2.5).
la secuencia de utilización de diferentes tipos de evaluaciones son
lineales. La línea de puntos indica que esto no siempre ocurre. Las
evaluaciones funcionales y las basadas en la deficiencia se pueden Selección de las herramientas de evaluación
administrar en forma paralela. En algunos casos, las deficiencias más apropiadas
del cliente pueden ser tales que algunas herramientas, como el
perfil ocupacional y la fijación de objetivos, no se pueden utilizar La primera pregunta es si la evaluación debe ser funcional o
antes de haber administrado la evaluación funcional. Las deficien- estar enfocada en el nivel de deficiencia. Las entrevistas u observa-
ciones de desempeño ocupacional requieren una evaluación funcio- Consideraciones que el terapeuta debe tener en cuenta
nal (de la participación, actividad y ejecución de tareas), mientras cuando selecciona una evaluación
q~e la º?servación, ~i~gnóstico y medición de déficits cognitivos
diferenciados requenran una evaluación del nivel de deficiencia. Es importante conocer la estructura y las propiedades de una
Es importante recordar que algunas herramientas de evaluación se variedad de evaluaciones estandarizadas, ya sean funcionales o
aplican a ambos enfoques. enfocadas en el nivel de deficiencia; esto ayuda a la selección de
¿La evaluación debe ser estandarizada o no estandarizada? Es las herramientas apropiadas.
más conveniente usar una prueba estandarizada cuando se busca
lo siguiente: • ¿Es necesaria una capacitación para que la administración de la
evaluación sea válida y fiable?
• 1:'ledición d~ ~a capacidad (se quiere saber el máximo nivel po- • Si su propuesta es usar sólo algunas secciones de la prueba,
sible de habilidad en un entorno estándar) o del desempeño (se ¿esto afectará su validez y fiabilidad?
quiere averiguar cómo podrá desempeñarse el cliente en su • Si el cliente demuestra progreso en una evaluación a lo largo
propio entorno). del tiempo, ¿se debe a una mejoría en las habilidades cogniti-
• Repetir esta evaluación para monitorizar el progreso, o usarla vas para el desempeño, o más bien a un aprendizaje de cómo
como medición de resultados. realizar la evaluación?
• Usar los resultados para contribuir a la evaluación del servicio
o investigación clínicos.
• Predecir el desempeño en otra área de actividad (se debe haber Resumen
investigado si los resultados de la evaluación tienen validez
para dicho propósito). l. El Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacional
(AOTA, 2002) incorpora todos los elementos de la CIF (OMS,
Una evaluación no estandarizada es adecuada cuando: 2001) y permite que el terapeuta ocupacional lo utilice como
una guía al evaluar las deficiencias cognitivas y su impacto en
• Se intenta resolver un problema específico del cliente en su con- el desempeño funcional.
texto. 2. Las observaciones de las tareas y las entrevistas informales son
• Se busca medir el desempeño, no la capacidad. útiles en la etapa inicial de evaluación del cliente, antes de rea-
• El cliente no reúne los criterios para la prueba estandarizada. lizar evaluaciones más integrales y formales. En esta etapa, se
• No existe una prueba estandarizada para su propósito especí- debe prestar atención a la preparación del cliente, a la selección
fico. de tareas adecuadas y a la interpretación de los resultados.
3. La evaluación integral del cliente incorpora los dos enfoques: el
funcional y el de nivel de deficiencia. Las evaluaciones funcio-
Consideraciones sobre el estado de salud del cliente nales, o también denominadas "de arriba hacia abajo", deben
para su participación en la evaluación seleccionada ser consideradas herramientas primarias. Son las más apropia-
das para los principios y los objetivos de la terapia ocupacional.
Es importante determinar si el cliente reúne los criterios para la Las evaluaciones del nivel de deficiencia, o "de abajo hacia arri-
administración de una evaluación determinada: ¿ha sido validada ba", son esenciales para investigar las deficiencias cognitivas
para esta población/edad/cultura? Por ejemplo, algunas pruebas subyacentes y para ayudar en el proceso de selección de meto-
valoran las deficiencias cognitivas, pero sólo en personas con ACV, dologías y enfoques de tratamiento.
y otras pueden excluir ciertos grupos de edad. 4. El proceso de evaluación debe ser sólido, lo cual depende de la
También se debe considerar si existen factores anteriores o con- aplicación del razonamiento clínico acertado en un procedi-
comitantes a la afección que puedan excluir al cliente de una eva- miento de evaluación claro. Cuando se seleccionan las herra-
luación, por ejemplo, epilepsia o antecedentes de agresión. ¿Exis- mientas de evaluación, se deben tener en cuenta varios facto-
ten contraindicaciones para su uso? El cliente ¿es capaz de afrontar res, los cuales se relacionan con el cliente, el lugar donde se
las demandas de procedimiento y de desempeño que le impone la brinda el servicio, la disponibilidad y la utilidad de las herra-
evaluación? ¿Existen problemas de comunicación, limitaciones fí- mientas, y sus propiedades. Se deben incluir la fiabilidad, la va-
sicas o alteraciones sensoriales? lidez de los hallazgos y el uso que se les da a los resultados.
Intervención para déficits cognitivos 37
3 Intervención para déficits valorar el progreso del cliente junto con los otros integrantes del
equipo durante toda la intervención. La opinión prof~sion~l del
cognitivos equipo y las necesidades de las personas allegadas al cliente m~u-
yen, en cierta manera, en las decisiones sobre el enfoque de la in-
tervención, el empleo de los métodos más eficaces, la intensidad y
la frecuencia del tratamiento y el momento de realizar cambios en
las intervenciones. La rehabilitación cognitiva es, por lo general,
un proceso a largo plazo y, a lo largo del tiempo, a medida que las
Los terapeutas ocupacionales recurren a teorías, datos, opinio- necesidades del cliente cambian, es probable que se produzcan
nes de expertos y a los principios de la profesión para obtener los cambios entre los integrantes del equipo.
mejores resultados para sus clientes. Las lesiones encefálicas oca-
sionan, a menudo, déficits cognitivos que dejan secuelas. La labor
del terapeuta es tratar de minimizar el impacto de estos déficits en Salud y seguridad
el individuo, su desempeño ocupacional, sus funciones y su vida
en general. La salud y la seguridad son temas clave cuando se considera
Las pruebas sobre la eficacia de algunas intervenciones son dis- una intervención terapéutica. Determinan si una intervención es
cutibles. El terapeuta ocupacional usa el razonamiento clínico para posible, cualesquiera que sean los beneficio_s terapéutfcos o las
seleccionar y llevar a cabo las intervenciones, teniendo en cuenta prioridades ocupacionales. Todas las profes10nes del area de la
las teorías y los datos en los cuales se basan. Así como la evalua-
ción es un paso fundamental para planificar las intervenciones, la
medición de resultados es crucial para valorar los efectos de las in-
tervenciones y posibilitar el crecimiento de la práctica profesional.
Los objetivos de este capítulo son:
• Identificar los factores que influyen en el proceso de rehabilita-

ción.
• Presentar los objetivos de desempeño de la intervención de te-
rapia ocupacional.
• Tratar la selección y utilización de enfoques en la intervención.
• Describir los métodos y las técnicas que se utilizan en la reha-
bilitación cognitiva.
• Considerar los parámetros para evaluar los resultados de las
intervenciones.
Factores que influyen en el proceso de rehabilitación
Trabajo en equipo
El objetivo global de la rehabilitación se determina junto con

otros integrantes del equipo multidisciplinario. El equipo está
compuesto por otros profesionales de la salud y de servicios socia-
les (véase figura 3.1). También puede incluir personal de apoyo,
personal de residencias institucionales, voluntarios o empleado- Fig. 3.1. El cliente se
res, según la situación y las necesidades del cliente. Para que la re- ubica en el centro
habilitación y la gestión sean eficaces es necesario un plan de ac- del equipo de reha-
ción claro, continuidad y seguimiento. Se debe revisar el plan y bilitación.
38 Cognición y el proceso de terapia ocupacional Intervención para déficits cognitivos 39
salud y de los servicios sociales incluyen cuestiones relacionadas participación en el tratamiento. Por ejemplo, si una persona no re-
con la seguridad en sus códigos de ética y de conducta profesio- cuerda cómo llegar a un lugar (desorientación topográfica) o no re-
nal (véase COT, College of Occupational Therapist, 2005). La guía de conoce rostros familiares (prosopagnosia), esto puede provocar
preparación para una evaluación inicial presentada en el capítulo angustia, frustración y vergüenza (véase figura 3.2). El nerviosis-
2 también se aplica en la intervención y en las sesiones terapéuti- mo que surge de estas experiencias puede exacerbar las dificulta-
cas, para enfatizar, así, la seguridad del cliente y del terapeuta. des del cliente, empeorar el desempeño o afectar la motivación.
Para las personas que tienen déficits cognitivos, el entorno puede También puede afectar el juicio y llevar a la persona a tomar una
presentar constantes desafíos. La desorientación que resulta de decisión errónea. La preparación y orientación adecuada del clien-
una alteración de la memoria, o de problemas de atención subya- te y el cuidado de su seguridad y confort contribuirán para que el
centes, puede generar riesgos en situaciones donde normalmente cliente se sienta seguro, y esto reforzará su capacidad para partici-
no los hay. La falta de percepción de la salud y de la capacidad de par en las intervenciones.
uno mismo puede llevar al cliente a emprender actividades que
sobrepasan su capacidad (por ejemplo, un cliente que tiene per-
mitido el apoyo sólo en una pierna e intenta salir de la cama sin Evolución temporal y modelos de recuperación
asistencia).
Para cada una de las etapas y procesos de recuperación de una
persona que ha sufrido una lesión encefálica, existen períodos de
Metacognición: entendimiento y conocimiento tiempo de común conocimiento. La prestación del servicio y las
de uno mismo intervenciones terapéuticas deberían administrarse según las ne-
cesidades y con el progreso del cliente. En la figura 3.3 se ilustran
Cuando las estructuras o las funciones corporales están lesiona- la evolución temporal típica y las etapas en la rehabilitación. El
das o dañadas, se necesita la cooperación y participación activa del progreso de cada cliente, los servicios a los cuales tienen acceso y
ipdividuo en el tratamiento, la recuperación y la rehabilitación. también el resultado final de la rehabilitación pueden variar de un
Este es uno de los principios fundamentales de la terapia ocupa-
cional y queda en la capacidad del individuo comprenderlo y par-
ticipar en la terapia. Esta capacidad surge de una serie de factores
personales, dos de los cuales son el entendimiento que la persona
tiene sobre su estado de salud y el grado de conocimiento en sí
mismo. A diferencia de las lesiones en otros sistemas del cuerpo,
cuando hay una lesión encefálica, estas funciones pueden estar di-
rectamente afectadas.
El término metacognición comprende las funciones y los proce-
sos del autoconocimiento y la introspección. Ambos derivan del
funcionamiento ejecutivo eficaz (véase capítulo 10). Los déficits
metacognitivos pueden provocar:
• Desconocimiento de las deficiencias.

• Dificultad para entender el impacto que las deficiencias tienen
sobre las habilidades y el desempeño.
• Incapacidad de modificar de manera eficaz los pensamientos y
conductas para resolver problemas o tener una idea realista de
una situación.
Estos déficits tendrán un impacto importante en la eficacia de la

rehabilitación y deben ser tenidos en cuenta cuando se eligen los
enfoques y métodos terapéuticos. Cuando el cliente tiene total co-
nocimiento y comprensión de sus deficiencias, contribuirá con su Fig. 3.2. La desorientación topográfica puede provocar angustia .
Cuadro 3.1 Objetivos de desempeño de las intervenciones ocupacionales

Período Etapas de Prestación Enfoque
de tiempo recuperación de servicio terapéutico Patrones de Objetivo de desempeño Características del
desempeño cognitivo desempeño
Hábitos Ejecución automática de Secuencia continua de las

Días Coma, trata- Terapia Conservación
tareas acciones
miento de la intensiva de la vida Uso continuo de las
lesión aguda Unidad de Contención del herramientas en el
y estabiliza- Agudos daño neuroló- mismo ambiente
ción del gico y posibles
cuadro clínico secuelas Rutinas Realización de tareas en una Orden lógico
secuencia determinada. Contexto apropiado
Capacidad para transferir el Tiempo adecuado
Mejoría neuro- Rehabilitación desempeño a entornos Transferible
Restablecimien-
Semanas fisiológica en internación similares
to de la salud y
Disminución prevención de Roles Realización de actividades Ejecución continua y
de las defi- complicaciones que incorporan varias apropiada de tareas y
ciencias Reparación de tareas en contextos actividades en una
Aparición de las deficiencias variables secuencia y de acuerdo
secuelas y déficits funcio- con el contexto
Mejoría en el nales Transferible y generalizado
Rehabilitación en una variedad de
desempeño Restitución o
Meses ambulatoria o contextos
funcional adaptación de
especializada Capacidad para adaptarse
destrezas y
actividades a situaciones nuevas
Estabilización Reanudación o
funcional Rehabilitación adaptación de
Adaptación al vocacional roles Fig. 3.3. Evoluci
Años Servicios de apoyo greso del cliente y el marco del plan de intervención. En el cuadro
desempeño Optimización del temporal de lar
ocupacional y de la comunidad desempeño ocu- peración y reha 3.1 se señalan los objetivos clave en las intervenciones cognitivas
a roles o independencia pacional y en las características de desempeño que indican su logro satis-
ción.
factorio.
En el cuadro 3.1 se explica que cada nivel de desempeño (hábi-
to, rutina o rol; AOTA, 2002) tiene como base el nivel anterior, y
individuo a otro. La intervención terapéutica debe estar en con- en cada nivel sucesivo la complejidad de las demandas cognitivas
cordancia con la etapa de recuperación y la evolución del indi- es mayor. El desempeño habitual se caracteriza por conductas au-
viduo. tomáticas. Las rutinas demandan una combinación de automatis-
mo y transferencia. El desempeño de roles requiere tener la habi-
lidad para aplicar una variedad de estrategias en diferentes
Objetivos de desempeño de la terapia ocupacional contextos que imponen diferentes demandas. Cada nivel impone
mayores demandas en la resolución de problemas y en otras fun-
El desempeño ocupacional requiere el uso eficaz de las habili- ciones ejecutivas. La intervención debe apuntar al nivel de des-
dades de desempeño, organizadas en patrones de desempeño empeño en el cual el cliente comienza a mostrar dificultades. Por
dentro de áreas de ocupación (OTPF, AOTA, 2002). Estos patrones ejemplo, si intentamos corregir el desempeño en rutinas y los há-
incluyen hábitos, rutinas y roles. Un plan de intervención efectiva bitos aún no están afianzados, el cliente tendrá que enfrentar de-
incorpora objetivos cognitivos que le permiten al individuo lograr mandas que sobrepasan su capacidad. Esto llevará, en el mejor
patrones eficaces que reforzarán el objetivo final de desempeño de los casos, a una intervención poco satisfactoria, y, en el peor de
funcional satisfactorio. Los objetivos de cada patrón de desempe- los casos, a la falta de cooperación y participación por parte del
ño deben poder observarse y medirse, así se podrá controlar y cliente.
evaluar el progreso. Los objetivos de cada meta delinean el pro-
Selección y uso de enfoques terapéuticos El enfoque adaptador
¿ Qué es un enfoque? Este enfoque reconoce que las deficiencias cognitivas persisten,
en cierto grado, luego de una lesión cerebral; presupone que la re-
La taxonomía profesional de la terapia ocupacional puede ser cuperación del sistema nervioso central es limitada. El foco radica
un poco confusa. En las publicaciones, algunos términos se utili- en optimizar las funciones remanentes y en usar la habilidad de la
zan de manera indistinta. Por ejemplo, en este libro, y para la persona para aprender nuevas estrategias y técnicas para sobrelle-
Organización Mundial de la Salud (Dahl, 2001; OMS, 2001), la CIF var las dificultades. También implica la modificación del entorno
se refiere a un marco de referencia. Para el College of Occupational para satisfacer las necesidades de la persona. Mediante la utiliza-
Therapists, es un marco y un modelo (COT, 2004), y para otros au- ción de estrategias y técnicas compensatorias de las deficiencias, se
tores (por ejemplo, Bilbao y cols., 2003), es un modelo. Dentro del logra la mejoría de habilidades funcionales. Los métodos terapéu-
campo de la rehabilitación cognitiva, los términos "enfoque" y ticos utilizan teorías del aprendizaje y pueden incluir adaptacio-
"modelo" son utilizados en forma indistinta (véase Lee y cols., nes de las actividades o del entorno para compensar limitaciones
2001). residuales y optimizar la independencia. En el caso de una perso-
En resumen, los modelos y los marcos de referencia establecen na que tiene un déficit residual de discriminación de figura, de
las bases para organizar y priorizar la información sobre el clien- fondo o de ambos (véase capítulo 5), el uso de vajilla con colores
te, e identifican las necesidades terapéuticas, tal como lo vimos en fuertes ayudará a localizar e identificar estos objetos en una coci-
el capítulo 2. El término "enfoque" se refiere a cómo se utiliza un na recargada de cosas.
modelo o marco en las intervenciones terapéuticas. Un enfoque
deriva, en general, de una o varias teorías asociadas y establece de
qué manera se tratarán los problemas, ya sean deficiencias o pro- ¿ Cuándo usar cada enfoque?
blemas de desempeño. En general, un terapeuta elegirá y usará
varios enfoques para un mismo cliente con el fin de tratar una va- Todos los servicios de salud comparten la misma obligación
riedad de problemas o de satisfacer necesidades a medida que se moral: trabajar para obtener el mejor resultado para el cliente. El
presentan. objetivo principal de todas las intervenciones es posibilitar que el
En el campo de la rehabilitación cognitiva, tradicionalmente, los cliente alcance su máximo nivel de independencia funcional en
enfoques de intervención correspondían a una de estas dos catego- todos los aspectos de su vida, y con la mejor salud posible. La re-
rías: recuperación o adaptación. Los terapeutas ocupacionales utili- cuperación es siempre el enfoque básico, el cual es congruente con
zan ambos, pero como les compete la capacidad de desempeño del el objetivo de restituir las estructuras y funciones corporales afec-
cliente en los diferentes contextos de su vida, se ha creado un ter- tadas.
cer enfoque, el funcional. La adaptación puede usarse como parte de un programa de re-
cuperación integral, o como el enfoque principal, si el cliente ha al-
canzado una meseta en su evolución y no muestra indicios de
El enfoque recuperador mayor progreso. La adaptación de una actividad, para reducir el
nivel de demanda cognitiva en el individuo, puede ser importan-
El objetivo de este enfoque es recuperar y mejorar las funciones te al inicio de su rehabilitación. A medida que su desempeño me-
alteradas mediante la facilitación y estimulación de la capacidad jora, se puede prescindir de la adaptación para que la actividad sea
de plasticidad y recuperación encefálica. Este enfoque deriva de más compleja y acerque el desempeño del cliente a los parámetros
teorías sobre la recuperación de lesiones cerebrales. Presume una normales. De esta manera, la adaptación es utilizada como una téc-
capacidad de recuperación de las funciones mediante procesos nica para graduar la intervención en el contexto de un enfoque re-
tales como los brotes axónicos, la plasticidad sináptica neuronal y cuperador.
la reorganización de funciones, en la cual las áreas del encéfalo no La adaptación como enfoque puede consistir en adaptar el en-
lesionadas asumen funciones de las áreas lesionadas. Los métodos torno del cliente para facilitar el retorno a su hogar, o adiestrar al
terapéuticos para mejorar las deficiencias concretas (por ejemplo, cliente en el uso de equipamiento para compensar sus deficiencias
entrenamiento de la memoria, ejercicios preceptuales) se cree que permanentes. Por ejemplo, en el caso de alteración de la memoria,
contribuyen a la mejoría de estos componentes, lo que a su vez, fa- un individuo puede ayudarse en actividades cotidianas con el uso
cilitará un mejor desempeño ocupacional. de una tabla horaria o ayuda memoria escrita.
Una tercera alternativa: el enfoque funcional
En la realidad, rara vez un terapeuta utiliza un solo enfoque en

forma exclusiva. A partir de la evaluación y del análisis de las for-
talezas y dificultades del cliente, así como también de la naturale-
za de la patología o la lesión, se utiliza una combinación de enfo-
ques y técnicas en el programa de rehabilitación.
Lee y cols. (2001) propusieron un modelo "funcional" de rehabi-
litación cognitiva en el cual argumentaban que las intervenciones
de la terapia ocupacional tienen un equilibrio entre los enfoques
recuperador y adaptador. No es posible definir el grado de plasti-
cidad ni prever la recuperación del sistema nervioso central de un
individuo. Más que tratar de definir si el cliente tiene o no tiene
posibilidad de recuperación en un momento determinado de su
rehabilitación, el enfoque funcional apoya la visión centrada en el
cliente, en la cual el desempeño es el resultado de la interacción
entre los factores ambientales externos y los factores internos del
cliente. El equilibrio entre la recuperación y la adaptación provie-
ne de identificar y usar cada situación de la manera más terapéu-
tica posible, y de medir con precisión el desempeño y el progreso
del cliente.
Los factores contextuales facilitan u obstaculizan el desempeño.
La prueba de ello está en la investigación realizada sobre la me-
moria y la evocación (véase capítulo 8). Muchos profesionales de
g. 3.4. Es probable
terapia ocupacional lo han observado durante la evaluación de e una persona no
personas que tienen demencia. Por ejemplo, un sujeto que no conozca objetos de
puede localizar objetos o realizar tareas en secuencia en un sec- o cotidiano en un
tor que no le es familiar puede realizar dichas tareas sin ninguna ntexto que no le
dificultad en el entorno de su hogar (véase figura 3.4). De mane- familiar.
ra constante recurrimos a pistas o señales en el entorno para ac-
tuar de manera adecuada y eficaz. Cuando estas pistas han sido
modificadas o están ausentes, se nos presentan nuevas deman-
das cognitivas para resolver problemas, para ubicar, identificar y
aprender el uso de objetos desconocidos, o para usar el conoci- realizar algo de otra forma para compensar una deficiencia, o ya
miento previo en una nueva situación (habilidades de transfe- sea el caso de aprender nuevas destrezas. Remítase a Toglia
rencia). (1991) para mayor información sobre generalización del trata-
El conocimiento del papel que cumple el contexto en el desem- miento.
peño permite al terapeuta ocupacional manipular las actividades
y el entorno para lograr restituciones o adaptaciones. El enfoque
funcional considera que los procesos cognitivos básicos están Métodos y técnicas en la rehabilitación cognitiva
presentes en todas las actividades y situaciones; en consecuencia,
tanto el enfoque recuperador como el adaptador realizan deman- En la rehabilitación cognitiva se utiliza una gran variedad de
das sobre las funciones cognitivas para lograr un aprendizaje y métodos y técnicas. En esta sección se presenta un panorama ge-
aplicarlo en una o más situaciones. Cualquiera que sea el enfo- neral y las descripciones de los tipos principales. Al final de cada
que que se utilice, todas las intervenciones terapéuticas exigen capítulo, del 5 al 10, se realizan recomendaciones sobre la aplica-
que el cliente aprenda, ya sea el caso de volver a aprender destre- ción de métodos y técnicas, y bibliografía adicional sobre sus fun-
zas y actividades realizadas con anterioridad, ya sea aprender a damentos.
Intervención para déficits cognitivos 47
Facilitadores y barreras en el aprendizaje qué punto una persona puede manejar ciertas tareas o comporta-
mientos, pero el potencial terapéutico que generan estas personas
La capacidad para aprender y adquirir destrezas y habilidades es de gran valor y beneficia a todos.
está influenciada por factores externos y factores internos o asocia-
dos al cliente. La evaluación integral posibilita que el terapeuta los
identifique y establezca el punto de partida para la intervención. El aprendizaje y los métodos conductistas
Los factores principales son:
Se puede hacer uso del entorno para influenciar la conducta y
• Asociados al cliente optimizar el aprendizaje. Si la agresividad de un cliente empeora
Nivel de atención y trastorno de la atención aparentemente por los estímulos del ambiente, como por ejemplo
Trastornos de conducta el ruido o los movimientos, se debería modificar el entorno para
Dificultades en el procesamiento sensorial y en la percep- minimizar o evitar la exposición a dichos estímulos. De manera si-
milar, si un cliente se distrae o tiene dificultades visuoperceptivas,
ción
una habitación silenciosa, ordenada, con distracciones visuales mí-
Cansancio y dolor
Deficiencias sensoriales y motoras nimas, facilitará la atención y reducirá las demandas del procesa-
Nivel de educación formal miento visual del entorno.
Idioma y aptitudes en la comunicación La participación del cliente en la formulación de objetivos con-
Aspectos culturales de la interacción con otras personas y tribuirá a la motivación y al significado que éste le adjudica. Un
cliente con poca introspección y habilidades metacognitivas limi-
el entorno
tadas puede estar imposibilitado de identificar y formular objeti-
Valores y metas
vos a largo plazo; probablemente no vea la necesidad de metas y
• Externos
Entorno físico: ruido, temperatura, iluminación, movimien- puede tener dificultad para ver su progreso hacia ellas. Se pueden
usar métodos conductistas por los cuales una conducta deseada se
to y desorden
fomenta mediante el reforzamiento positivo o las recompensas sig-
Comportamiento del terapeuta
Presencia o ausencia de personas cercanas nificativas.
Accesibilidad a necesidades de confort: servicio, comida, Los métodos conductistas también pueden ser útiles para clien-
tes que exhiben cierta conducta que es consecuencia de la lesión
bebida
encefálica, como por ejemplo alteraciones, agresividad o desinhi-
bición. Algunas formas de utilizar esta metodología son: no pre-
Es importante reconocer el papel que desempeña la familia y la
miar o alentar al cliente, ignorar conductas inapropiadas y alentar
red social del cliente en el programa de rehabilitación. Las conse-
o recompensar conductas apropiadas. Es esencial que todos los in-
cuencias de una enfermedad o una lesión encefálica pueden ser
devastadoras para la familia y pueden tener un impacto emocional, tegrantes del equipo de rehabilitación adopten el mismo método y
social y económico para todos. Las personas, por lo general, hacen lo usen de manera sistemática para asegurar su eficacia.
lo necesario para ayudar en el proceso de recuperación de sus
seres queridos. La familia y otras personas allegadas pueden ser el
recurso más importante para el cliente, y el terapeuta siempre Moldeamiento
deber promover su participación en forma activa. Si el paciente no
Se trata de una técnica conductista. Se la usa para fomentar la
está internado, es probable que pase la mayor parte del tiempo en
su hogar, o quizás en un establecimiento vocacional o educacional. acción dirigida a una meta final, cuando dicha meta no es de al-
cance inmediato. En las etapas iniciales, cada conducta que se
Se les puede enseñar a los familiares que apoyen, estimulen y re-
aproxima a la acción deseada es recompensada o premiada, así el
fuercen lo que el paciente aprendió en la intervención, o que con-
cliente es alentado para comportarse de la misma manera. Una
tinúen un programa de actividades que el cliente pueda realizar en
vez que se consiguió un componente o un nivel de conducta cons-
su propio contexto. En el caso de un cliente que vuelve a su hogar
tante, no se premia hasta que no se haya conseguido el siguiente
y presenta deficiencias permanentes y dependencia, la familia ten-
nivel de conducta. Una vez que se consigue la acción deseada, se
drá responsabilidades de cuidado por lo que necesitará prepara-
disminuye en forma paulatina el reforzamiento positivo hasta in-
ción y apoyo. Se necesita criterio para comprender el impacto que
terrumpirlo. En esta técnica es necesario que la acción deseada o
esta nueva dinámica tendrá en las relaciones familiares, o hasta
la conducta sea analizada y desglosada en etapas sucesivas. Si en

esta intervención participan varios integrantes del equipo, todos
deben conocer las etapas, cuál etapa alcanzó el cliente, y deben
acordar las recompensas o premios que se le darán. Es esencial
contar con registros precisos y buena comunicación. El síndrome
de disejecución (véase capítulo 10) puede generar conductas in-
apropiadas e impulsividad en situaciones sociales, tales como
insinuaciones sexuales, o muestras inapropiadas de afecto hacia
extraños. Si las conductas aceptables y apropiadas son recompen-
sadas en forma inmediata y frecuente, serán reforzadas a lo largo
del tiempo.
Ayudas
. 3.5. Dar ayudas
una forma de
Proceso por el cual se guía y se dirige una acción mediante ayu- iar y dirigir el des-
das o señales. Si una persona es incapaz de realizar una tarea o ac- 1peño.
tividad que antes conocía, o está aprendiendo nuevas destrezas,
se la puede guiar mediante ayudas. Es importante que éstas sean
tan simples como la persona lo amerita, de acuerdo con su nivel
de funcionamiento, y en el medio donde pueden ser procesadas
con facilidad. Las lesiones encefálicas a menudo provocan dificul- Encadenamiento
tad para procesar información en cantidad o conceptos abstractos;
por lo tanto, las ayudas verbales deben ser simples y concisas. Las Se trata de una técnica de aprendizaje que puede ser aplicada
ayudas pueden ser visuales (demostración), verbales (instruccio- como encadenamiento hacia adelante", o "encadenamiento
II
nes verbales o escritas), táctiles (guiar o posicionar una parte del hacia atrás". La tarea seleccionada se desglosa en diferentes eta-
cuerpo), o ambientales (por ejemplo, objetos o sectores codifica- pas. En el encadenamiento hacia adelante, el cliente completa la
dos con un color). Éstas dan información al cliente sobre cuál es el primera etapa de la tarea, y el terapeuta, el resto. Una vez que el
próximo paso en una secuencia de acciones y contribuyen a mejo- cliente sabe realizar la primera parte de la tarea, realiza la segun-
rar la calidad del desempeño. Las ayudas pueden utilizarse du- da, y el terapeuta efectúa el resto. El cliente realiza las sucesivas
rante todo el tratamiento o sólo en los momentos en que el indi- etapas de la tarea de manera progresiva hasta que logra desarro-
viduo presente dificultades (véase figura 3.5). Esta técnica es útil llar la tarea completa. En el encadenamiento hacia atrás, se revier-
para graduar las demandas de una actividad a medida que el inte la secuencia. El terapeuta realiza toda la actividad, excepto la
dividuo mejora su desempeño. En las etapas iniciales, las ayudas última etapa, la cual es efectuada por el cliente. Luego, el terapeu-
simples y frecuentes sirven de guía y dan el apoyo necesario, y ta desarrolla todos los pasos de la actividad menos los dos últi-
también ayudan a prevenir fracasos. Se las puede utilizar aumen- mos, los cuales son realizados por el cliente, y así sucesivamente
tando su complejidad o disminuyendo su frecuencia hasta conse- hasta que el cliente concluye con toda la actividad. Este último
guir que la persona realice la actividad. Esta técnica permite el método es útil porque le otorga al cliente la experiencia de com-
tratamiento simultáneo de uno o más problemas; por ejemplo, pletar una actividad, por lo tanto, da una sensación de satisfac-
mientras la persona aprende a realizar una tarea, la forma y el ción mayor que la del encadenamiento hacia adelante. Esta técni-
contenido de las ayudas puede ser modificado para provocar de- ca, en sí misma, gradúa la tarea en relación con su duración,
mandas en la atención, en el procesamiento sensorial y en la me- demanda de energía, habilidades de procesamiento de informa-
moria. Las ayudas son indicadores útiles de progreso para el ción y complejidad, y, de manera progresiva, impone mayores de-
cliente. La forma, frecuencia y contenido de las ayudas utilizadas mandas al individuo. Se pueden encadenar secuencias completas
en una actividad determinada a lo largo del tiempo pueden ser re- de tareas y actividades, y con esta técnica se pueden incorporar
gistrados para brindar un informe del desempeño y servir como pistas o ayudas para facilitar, en forma gradual, un mayor desem-
medición de resultados. peño funcional por parte del cliente. Las alteraciones en la aten-
ción selectiva y los trastornos de atención (véase capítulo 7) pue- a lanzar y agarrar la pelota se usa la práctica en bloque, se debería
den conducir a que una persona no pueda completar tareas en practicar cada elemento por separado y en forma repetitiva; y
forma satisfactoria, o directamente que no las complete. El uso del cuando se haya aprendido cada uno de los elementos, se debería
e~cadenamiento hacia atrás en actividades de rutina, como por practicar la secuencia completa de lanzar y agarrar una pelota. La
e¡emplo, preparar una bebida caliente o vestirse, es una manera práctica aleatoria también incluye la repetición de destrezas o se-
útil de graduar las demandas de la actividad. En la etapa inicial, cuencia de una tarea, pero con demandas contextuales variables,
las metas se alcanzan con mínimas oportunidades de distracción, como por ejemplo aprender a lanzar y agarrar una pelota en una
y las demandas en la atención pueden aumentarse para optimizar sola secuencia. Se puede aplicar la misma programación a la ac-
el desempeño a lo largo del tiempo. ción de poner la tetera para preparar una infusión. En la práctica
en bloque, se practicaría cada paso por separado y en forma repe-
titiva (asir la tetera, ponerle agua, colocarla sobre la cocina y pren-
Aprendizaje sin errores der la hornalla); en la práctica aleatoria, se realizaría toda la se-
cuencia en cada repetición. La práctica aleatoria aumenta la
Es necesario que en el aprendizaje sin errores la persona sólo ex- variabilidad de las demandas sobre el desempeño, dado que exis-
perimente la forma correcta de realizar una tarea. El terapeuta pro- te una mayor interferencia contextual y la necesidad de relacionar
vee instrucciones, ayudas o señales para evitar cualquier error. cada paso o elemento con el siguiente. Con respecto al aprendiza-
Este método es útil para personas que tienen alteraciones graves je, algunas experiencias sugieren que la práctica aleatoria conduce
de la memoria o que están aprendiendo una tarea o actividad que a una mejor retención y transferencia de destrezas, pero la prácti-
se realizará en un solo lugar (no habrá transferencias ni generali- ca en bloque mejora el desempeño durante el proceso de aprendi-
zaciones), como por ejemplo afeitarse todos los días en el baño. El zaje (Flinn y Radomski, 2002). En lo concerniente a los resultados
recuerdo de desempeños anteriores no debe tener información funcionales, se considera que la práctica aleatoria es más apropia-
errónea que pueda interferir con intentos posteriores. Se requieren da para los objetivos y metas de la terapia ocupacional, aunque los
habilidades mínimas de resolución de problemas y juicio, dado clientes, que tienen un nivel cognitivo limitado, se pueden benefi-
que el entorno y contexto donde se realiza la actividad no cam- ciar más con la práctica en bloque porque minimiza las demandas
bian. La eficacia de este método depende sobre todo de la repeti- cognitivas durante el ejercicio, y esto puede otorgar la experiencia
ción de la experiencia alrededor de la tarea. Por lo tanto, no se da de logro inmediato. A medida que el individuo progresa, el uso
la transferencia de aprendizaje. variado de prácticas es otra manera de graduar la intervención.
Patrones de la práctica Retroalimentación y conocimiento de resultados
La lesión encefálica puede dar lugar a una incapacidad perma- La retroalimentación y el "conocimiento de los resultados" son
nente para resolver problemas, incapacidad para transferir destre- esenciales para el aprendizaje. Cuando realizamos tareas y activi-
zas a otras situaciones, o desarrollarlas en esquemas generaliza- dades, usamos la retroalimentación intrínseca, información que
dos, tal como se plantea en el capítulo 9. Aunque las funciones viene de nuestros sentidos. Utilizamos el conocimiento de los re-
cognitivas superiores estén intactas, la adquisición o readquisición sultados de nuestras acciones para evaluar su eficacia, y la retroa-
de destrezas motoras y de habilidad para ejecutar una tarea re- limentación desde nuestros sentidos para modificar y mejorar
quiere práctica; los programas de intervención deben incluir un nuestro desempeño.
programa de prácticas. Los tipos de prácticas más usadas son la La retroalimentación extrínseca es otorgada por otras personas,
práctica en bloque y la práctica aleatoria. también se usa para conocer los resultados, o controlar el progre-
La práctica en bloque consiste en la repetición de la misma se- so en el desempeño. Un elemento importante de la retroalimenta-
cuencia de acciones en forma reiterada. Los bloques de práctica ción y el conocimiento de los resultados es el aspecto emocional. El
pueden estar encadenados de tal forma que cada elemento en una tipo de retroalimentación que recibimos de otros o del conocimien-
secuencia se practica de manera individual y en forma repetitiva, to de resultados puede brindarnos satisfacción, recompensa y mo-
antes de ubicarlo en su conjunto. En esta situación, las interferen- tivación, o puede provocar desilusión o falta de interés (véase fi-
cias del contexto son mínimas dado que las demandas de la acción gura 3.6). Por lo tanto, la retroalimentación es una herramienta
o la tarea no se modifican cada vez que se realiza. Si para aprender terapéutica y de aprendizaje importante, y es un aspecto funda-
Intervenciones graduales
Otra herramienta terapéutica importante es la graduación de ta-

reas. Corno se ha visto en la sección anterior, los métodos de ense-
ñanza y aprendizaje y los conductistas tienen características inhe-
rentes que permiten el uso de la graduación. "Cómo", "cuándo" y
"qué" graduar dependerá de las necesidades y el progreso de cada
cliente: no hay una fórmula o receta. Además de los aspectos espe-
cíficos de la intervención que tratarnos antes, se deben tener en
cuenta los componentes más amplios de un programa a fin de mo-
dificar las demandas que se le realizan al cliente, o adaptar las ta-
reas y actividades de acuerdo con sus necesidades y habilidades.
Los componentes son los siguientes:
Fig. 3.6. La retr • Tiempo: la frecuencia y la duración de las sesiones y las activi-
mentación posi dades se pueden incrementar o disminuir para acomodar o
puede generar probar el nivel de energía, la resistencia y la tolerancia del
facción y motiv cliente.
• Complejidad: las interferencias del contexto, las demandas del
entorno y la esencia misma de las tareas o actividades imponen
una variedad de exigencias sobre las habilidades cognitivas, y
mental de los métodos conductistas. La retroalimentación puede también pueden ser manipuladas para aumentar o disminuir
ser positiva o negativa, puede darse en forma inmediata, retrasa- las demandas sobre el desempeño.
da o en intervalos durante un proceso, o corno una conclusión • Uso terapéutico de uno mismo: el terapeuta cuenta con sus des-
cuando finaliza un proceso. Puede utilizarse para resaltar los erro- trezas comunicativas y sociales para usarlas junto con técnicas
res, dirigir la atención a ciertos aspectos del desempeño, reforzar corno las ayudas y la retroalimentación. Así, las conductas ver-
la actuación adecuada y resaltar la relación entre las acciones y sus bales o no verbales pueden ser usadas para modificar la rela-
consecuencias. El tipo y patrón de retroalimentación recibida de- ción terapéutica a medida que se avanza con la intervención.
terminará la eficacia del proceso de aprendizaje, ya sea una retro- Por ejemplo, el terapeuta puede cambiar su función de guía
alimentación asociada a la esencia de la tarea, a la personalidad del para participar junto con el cliente en su proceso de rehabilita-
individuo o a sus deficiencias cognitivas. ción; o también puede cambiar el foco en la torna de decisión,
La retroalimentación verbal positiva que se otorga con frecuen- dándole al cliente más poder de decisión a medida que se ob-
cia mantiene la atención y la motivación, pero si persiste en el serva progreso en su juicio e introspección. El poder de deci-
tiempo puede crear una dependencia en el individuo e impedir sión, el poder de elección, la responsabilidad y el respeto son
que éste se apoye en su sistema intrínseco; esto puede obstaculizar derechos humanos básicos. Una lesión encefálica provoca défi-
el aprendizaje. Para una persona que tiene trastornos de atención, cits que, a menudo, afectan estos aspectos fundamentales de la
la retroalimentación durante la práctica lo puede distraer y afectar existencia humana; su recuperación es el objetivo más impor-
su desempeño. Si la retroalimentación se da corno síntesis al fina- tante de la rehabilitación, aunque a veces no se lo especifique.
lizar una tarea, puede ser poco eficaz para personas que tienen
problemas de memoria a corto plazo. La retroalimentación es otra
herramienta para graduar las intervenciones. A medida que el Evaluación de los resultados de la intervención
cliente progresa, se puede retirar en forma progresiva la retroali-
mentación para facilitar la asimilación de lo aprendido, generar ¿ Resultados o eficacia?
confianza en mecanismos intrínsecos de retroalimentación y en el
criterio de uno mismo. De manera alternativa se puede usar la re- Así corno es importante identificar la causa y el tipo de dificul-
troalimentación intermitente corno táctica para desafiar la aten- tad que una persona tiene a fin de planificar las intervenciones
ción y valorar trastornos de la atención. (evaluación), también es importante conocer los efectos y canse-
cuencias de las intervenciones en la persona (evaluación de los re- tivos en la terapia ocupacional se relacionan con el desempeño
sultados). Quizás, "resultado" no es el término correcto; implica funcional. Si bien una evaluación de deficiencias puede mostrar
un punto final o una conclusión, pero la persona con una lesión progreso en dicho déficit, no necesariamente mostrará progreso en
encefálica continúa viviendo con las consecuencias que el daño el desempeño funcional, como se observó en el capítulo 2. Por
provoca en su calidad de vida y la de aquellos que la rodean. La dicha razón, en lo que respecta al progreso del cliente y al final de
medición de resultados es una parte de la intervención que procu- la intervención, se pone mayor énfasis en la medición de los resul-
ra valorar la eficacia de la intervención y no trazar una línea que tados funcionales que en la medición de la deficiencia. Se deben
marca el tope del progreso del cliente. elegir mediciones funcionales que apunten al desempeño ocupa-
Esto es importante aclararlo, para evitar que se piense que un cional y que brinden información relevante de las necesidades que
cliente que recibe el alta de rehabilitación es un cliente que no conse plantean en relación con el desempeño ocupacional en el pre-
tinuará recuperándose, o que no tiene posibilidad de experimen- sente y en el futuro.
tar cambios. Este tema se refiere a los parámetros de la evaluación En lo que respecta al servicio, la evaluación de deficiencias
de los resultados en relación con la eficacia de las intervenciones, y puede brindar información útil sobre el patrón de recuperación de
al progreso del cliente. déficits cognitivos subyacentes durante toda la intervención tera-
péutica. Los datos recogidos de varios clientes, e incluso por parte
de los diferentes servicios, puede contribuir a la toma de decisio-
El porqué de la evaluación nes clínicas con respecto a cuándo usar determinados enfoques o
técnicas en el proceso de recuperación. Las mediciones de los re-
La evaluación es, fundamentalmente, un medio para medir el sultados funcionales dan información sobre el nivel de desempe-
progreso del cliente. También es un componente importante para ño y de independencia logrado durante el proceso de rehabilita-
valorar la eficacia del servicio. Los terapeutas tienen la responsa- ción; también son indicadores del nivel de eficacia del servicio.
bilidad de brindar pruebas de eficacia personal, de contribuir con
la base de información para la prestación del servicio y de utilizar
métodos y enfoques terapéuticos que sean eficaces. Esto deriva de Comparación con respecto a la norma
la obligación moral de brindarle al cliente el mejor tratamiento y
optimización del servicio para las partes interesadas. La medición Se trata de comparar el nivel y la calidad del desempeño funcio-
concreta de resultados contribuye a la auditoría de la eficacia del nal del cliente con respecto a las normas de la población. Por ejem-
servicio y al desarrollo de la práctica basada en los hechos. plo, las pruebas estandarizadas que miden el tiempo en que una
Evaluar el progreso del cliente implica comparar su desempeño persona resuelve problemas, o se viste; o identifican los errores co-
con parámetros predeterminados. Estos parámetros pueden surgir metidos en una tarea específica nos permiten ubicar al cliente den-
de varias fuentes: mediciones de base que provienen de evaluacio- tro de la curva de distribución. Dicha información rara vez es de
nes anteriores; datos estadísticos; las metas que el cliente eligió; o utilidad para el cliente, salvo que exista una necesidad específica,
los objetivos mensurables que se fijaron como parte del plan de in- como por ejemplo cuando se debe determinar si una persona es
tervención. apta para cierto trabajo en el cual los tiempos y la precisión del
desempeño deben estar dentro de un determinado rango de la
norma. La comparación del desempeño del cliente con la norma
Métodos de evaluación puede ser de utilidad para los servicios y para las personas que
evalúan la eficacia de intervenciones específicas, o el grado de re-
Revaluación y mediciones de base cuperación de algunos déficits cognitivos.
Una de las maneras más fiables de detectar cambios a través del

tiempo en las habilidades del cliente es volver a administrar una Logro de objetivos
prueba o evaluación que se le haya realizado. Se puede utilizar
una evaluación administrada en la etapa inicial de la intervención. Se puede medir de manera objetiva y de manera subjetiva el
Esto proveerá datos fiables de cambios si se trata de una herra- progreso con respecto a una meta. Las mediciones objetivas, como
mienta estandarizada; pero se debe tener en cuenta cuál es el pro- las observaciones y las evaluaciones funcionales estandarizadas,
pósito y la validez de repetir una evaluación. Las metas y los obje- revelan datos concretos sobre el logro de objetivos. Las valoracio-
nes subjetivas incluyen la percepción y opinión personal del clien- 4. El aprendizaje es esencial en la rehabilitación cognitiva, inde-
te con respecto a su progreso. En conjunto, no sólo señalan hasta pendientemente del énfasis puesto en la recuperación o en la
qué punto se logra un objetivo, sino que determinan la calidad del adaptación. Muchos factores internos y externos, que actúan
proceso de formulación de éstos. En el caso de un terapeuta o un como facilitadotes o barreras, influyen en el aprendizaje y
prestador de servicio que observa que los objetivos no se cumplen deben ser tomados en cuenta en todas las intervenciones tera-
en más de un caso, o que no hay un buen nivel de satisfacción de péuticas.
clientes con respecto a su progreso, puede usar esta información 5. La familia y las personas allegadas cumplen un papel funda-
para develar la necesidad de revisión de la formulación de obje- mental en la rehabilitación y el cuidado del cliente, y son inte-
tivos. grantes esenciales del equipo.
6. Los componentes de la intervención consisten en una variedad
de métodos y técnicas terapéuticas que provienen de teorías
Objetivos conductistas y teorías del aprendizaje. Cada persona vive las
consecuencias de una lesión encefálica en forma diferente, y la
Los objetivos son enunciados de logros. Deberían ser mensura- combinación de métodos y técnicas reflejarán las necesidades
bles, observables y específicos, y deberían identificar los compo- de cada persona. Es importante que haya un enfoque y una co-
nentes necesarios para un desempeño satisfactorio. Cuando están municación sistemática entre los integrantes del equipo, en
bien escritos y en forma detallada, constituyen un marco referen- particular en lo que se refiere al uso de métodos conductistas.
cial para el logro de cada uno de los objetivos de la intervención La graduación es un componente de muchas de las técnicas,
terapéutica; también, son indicadores válidos del progreso. pero los aspectos generales de la intervención, el entorno y la
Brindan información al cliente, al terapeuta y al servicio acerca de conducta del terapeuta también son herramientas útiles.
las metas alcanzadas y el tipo de progreso que el cliente ha logra- 7. Es indispensable la evaluación de los resultados de la interven-
do con respecto a un objetivo. Es un complemento válido y sólido ción para todas las partes involucradas. Los parámetros para la
para las valoraciones estandarizadas, puesto que brindan datos selección y el uso de los diferentes tipos de valoraciones depen-
sobre la evolución del cliente. den de las necesidades del cliente, del terapeuta y del servicio.
El uso de mediciones funcionales permite evaluar el progreso
del cliente y obtener datos sobre los resultados del servicio
Resumen prestado. Es importante resaltar que el alta de un programa de
intervención o de cualquier servicio no marca el punto final en
l. En este capítulo se ha analizado, junto con los capítulos 1 y 2, el la rehabilitación del cliente, sino que es parte de un proceso
proceso de terapia ocupacional enfocándose en la intervención. continuo en el cual se seguirán produciendo cambios.
2. Se usa un enfoque práctico de la intervención con énfasis en el
trabajo realizado con el cliente más que con sus seres cercanos.
En la primera parte, se trataron los factores que afectan el pro-
ceso de la terapia ocupacional y que dan forma a la interven-
ción más allá de las necesidades y objetivos del cliente y del te-
rapeuta. Los factores que guardan relación con el equipo
terapéutico y el servicio, la posibilidad de recuperación y el
contexto ambiental más amplio tendrán un impacto en el pro-
ceso. Los objetivos son importantes en el proceso terapéutico,
como indicadores de progreso y como marco para alcanzar las
metas propuestas. Para formular objetivos adecuados, es im-
portante tener la capacidad de análisis y de graduación del des-
empeño, y el OTPF provee un marco de referencia útil.
3. Los enfoques de la intervención merecen ser considerados. La
recuperación y la adaptación son dos componentes básicos,
pero el enfoque funcional que incorpora a ambos es más apro-
piado para los objetivos de la terapia ocupacional.
Parte 2 Componentes y trastornos
de la cognición
Es fácil reconocer los cambios físicos que afectan la funcionalidad

de una persona que ha sufrido una lesión encefálica. Cuando hay
deficiencias en la cognición, los efectos no son tan visibles e impo-
nen barreras en la rehabilitación física. Esta sección del libro fue con-
cebida para que los terapeutas ocupacionales tengan un entendi-
miento de la cognición en su estado normal a fin de poder anticipar
los efectos de las deficiencias cognitivas en personas con lesión en-
cefálica y poder desarrollar estrategias para superar las deficiencias.
La parte 2 comienza con un resumen de los métodos y las técni-
cas utilizadas en el estudio de la cognición. Se incluye una revisión
de la estructura y función del encéfalo. A continuación, en cada ca-
pítulo se presentan cada uno de los componentes del sistema cog-
nitivo, junto con los trastornos asociados. Este enfoque permitirá
al lector entender la función ejercida por cada área de la cognición
en la vida diaria. Se presentan informes sobre estudios experimen-
tales clásicos, a menudo con la perspectiva histórica. Nuestra in-
tención es fomentar en el lector el deseo de procurar bibliografía
adicional sobre temas de neuropsicología.
La inclusión de estudios de casos tiene por objeto asociar la teo-
ría de la psicología con la práctica de la terapia ocupacional. Al
final de cada capítulo se recomiendan evaluaciones e intervencio-
nes para cada componente de la cognición.
Las pruebas estandarizadas adecuadas para la evaluación de la
cognición se identifican por sus iniciales. A continuación se deta-
llan los nombres completos:
AMPS: Evaluación de las habilidades motoras y procesales
(Assessment of Motor and Process Skills)
BADS: Evaluación conductual del síndrome de disejecución
(Behavioural Assessment of Dysexecutive Síndrome)
BIT: Prueba conductual de inatención (Behavioural lnattention
Test)
COTNAB: Batería de evaluación neurológica en terapia ocupacional
de Chessington (Chessington Occupational Therapy Neuro-
logical Assessment Battery)
LOTCA: Evaluación cognitiva en terapia ocupacional de Lowen-
stein (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assess-
ment)
RPAB: Batería de evaluación de la percepción de Rivermead
(Rivermead Perceptual Assessment Battery)
RBMT: Prueba conductual de memoria de Rivermead (Rivermead
Behavioural Memory Test)
TEA: Prueba de atención cotidiana (Test of Everyday Attention)
4 Cognición: Métodos y procesos
¿Qué es la cognición?
La infonnació.D que llega del entorno al cerebro cambia constan-

temente. Nos adaptamos a estos cambios y respondemos a ellos
mediante la modificación de nuestras acciones y conductas. La in-
formación nueva que llega al sistema se organiza, se clasifica y se
almacena para ser utilizada en el futuro. El conocimiento almace-
nado de experiencias anteriores se evoca y se integra con la nueva
información. Los planes de acción y conducta a futuro se evocan y
se activan en el lugar y momento apropiados. La cognición com-
prende todos los procesos mentales en el cerebro que se ocupan de
incorporar y utilizar el conocimiento.
La erce ción es la etapa inicial en el procesamiento de la infor-
mación sensorial; a s1 o e inida como el proceso de "dar senti-
do a los sentidos". La percepción organiza la información sensorial
del entorno y le da un significado global. Todos los_s~ntidos -vi-
sión, oído, tacto, dolor y propiocepción- rec,u n información del
mundo que nos rodea y del interior de nuestro cuerpo. El cerebro
transforma toda esta información en nuestra experiencia inmedia-
ta del mundo. Por lo general no somos conscientes de la percep-
ción, ya que se trata de una acción muy rápida. No obstante, la
percepción no sólo se sustenta en la información que el cerebro re-
cibe a través de los sentidos; nuestras expectativas y experiencias
ejercen una influencia activa sobre la percepción. Además, lo que
percibimos puede ser modificado por el contexto en el cual lo ob-
servamos.
Pensemos en una actividad orientada hacia un objetivo, por
ejemplo la realización de una llamada telefónica (figura 4.1). Los
músculos de los miembros superiores se activan para levantar y
sostener el teléfono, mientras los músculos del tronco estabilizan el
cuerpo y la laringe emite los sonidos del habla. A esta altura, es fácil
olvidarse de las demandas cognitivas de la actividad. Sólo pode-
mos hacer una llamada telefónica si encontramos el número, si lo
recordamos un momento para marcarlo y si podemos emitir pala-
bras y entender el habla. Las funciones cognitivas de esta actividad
comprenden la percepción, la memoria, la planificación motora y la
atención sostenida; todas contribuyen para alcanzar una meta. Para
muchas personas con lesión cerebral, son las deficiencias cognitivas
las que ponen el obstáculo principal para usar el teléfono.
62 Componentes y trastornos de la cognición Cognición: Métodos y procesos 63
Jk );a, ~ /4Íd ,a. ~
1· 4.2.
l;Ji,~k~.
Jcesamiento de
riba hacia abajo . (La mujer alta contó un cuento largo sobre su hija)
considera en relación con las aferencias sensoriales que ingresan.

No se necesita un análisis detallado de todas las aferencias senso-
Fig. 4.1. Pasos p riales, lo que significa que hay economía en las demandas del pro-
realizar una lla cesamiento mental. También se las conoce como teorías "impulsa-
telefónica.
das por conceptos".
A principios del siglo xx, los psicólogos de la escuela de la
Teorías de la percepción Gestalt fueron los primeros en sugerir que el objeto en su totalidad
es percibido antes que sus partes. Por ejemplo, si observamos un
La percepción, junto con la atención, es una fase fundamental círculo con una línea vertical corta en el centro, y una línea hori-
del procesamiento cognitivo. Debemos prestar atención a las ca- zontal corta por debajo, decimos que se trata de una cara. Al
racterísticas del entorno a fin de percibirlas o darles un sentido. En mismo tiempo, psicólogos estadounidenses presentaron el concep-
la psicología cognitiva, existen dos enfoques principales para el es- to de que el cerebro es un sistema dinámico interconectado y cada
tudio de la percepción: "de abajo hacia arriba" y "de arriba hacia una de sus áreas controla conductas específicas. Por consiguiente,
abajo". los efectos de una lesión encefálica dependerán de cuál es la exten-
Las teorías de abajo hacia arriba comienzan con el análisis deta- sión de la lesión más que dónde se localiza.
llado de las aferencias sensoriales y proceden a la integración de En la década del treinta, Bartlett apoyó la teoría de la percepción
toda esta información con el conocimiento almacenado de la expe- de arriba hacia abajo y postuló que se compara información per-
riencia pasada. Se las conoce como teorías "impulsadas por datos" ceptiva nueva con los objetos o esquemas almacenados en la me-
o "impulsadas por estímulos", y consideran que la percepción está moria. Se elige el esquema apropiado para combinarlo con el estí-
dirigida por la información sensorial disponible en el entorno. mulo aferente; esto explica la razón por la cual diferentes personas
El procesamiento de las aferencias sensoriales que provienen de perciben la misma aferencia de diferentes maneras, según la expe-
una taza de café, por ejemplo, es casi todo visual, con aferencias riencia de cada uno. Prueba de esto es el sentido que le damos a la
táctiles y propioceptivas cuando la sostenemos. Cuando movemos información ambigua. En la visión, las mismas aferencias de la re-
la taza, se agregan aferencias auditivas. En la teoría de abajo hacia tina pueden ser percibidas de diferente forma (figura 4.2). En esta
arriba, el procesamiento sensorial recorre fases en serie hasta lle- oración, dos de las palabras presentan el mismo patrón para la re-
gar a niveles superiores donde la información se integra al conoci- tina, pero una es percibida como tall (alta) y la otra como tale
miento almacenado de experiencias previas. Si la percepción de- (cuento).
pendiera únicamente de un proceso de abajo hacia arriba de todas En el sonido, la misma producción de palabras puede ser perci-
las aferencias sensoriales, la capacidad cerebral podría verse des- bida como diferente. Lea en voz alta las dos oraciones a continua-
bordada. De igual manera, las aferencias provenientes de la ima- ción:
gen retiniana podrían ser demasiado ambiguas para formar la
base de la percepción visual del mundo que nos rodea. Las teorías That noise makes me want to scream.
de abajo hacia arriba no llegan a explicar la percepción de aspec- (Ese ruido me hace querer gritar.)
tos complejos del entorno, como los rostros.
Las teorías de la percepción de arriba hacia abajo comienzan con Here is sorne vanilla ice cream.
el conocimiento almacenado de la experiencia pasada, a la que se (Aquí hay helado de vainilla.)
La misma aferencia sensorial sólo puede ser percibida de forma para una persona con problemas perceptivos. Para ellos, mirar una
diferente si se encuentra bajo la influencia de nuestro conocimien- taza con su plato requiere un esfuerzo parecido al que nosotros ne-
to almacenado y del contexto en el cual se presenta. cesitamos para encontrar la solución en la figura ambigua anterior.
Existe el común acuerdo de que la percepción depende tanto del
procesamiento de abajo hacia arriba como de arriba hacia abajo.
Interpretamos lo que recogen nuestros sentidos mediante la inte- Cognición en actividades funcionales cotidianas
gración con la experiencia previa. El nexo entre percepción y expe-
riencia incorporada nos permite adaptar de manera adecuada la La cognición comprende todos los procesos mentales que nos
conducta en respuesta a los cambios en las aferencias sensoriales. permiten realizar actividades significativas en la vida cotidiana. La
Los problemas funcionales en personas que no presentan disfun- mayor parte del día lo dedicamos a actividades que son habituales
ciones sensoriales pueden originarse en una alteración en la per- o rutinarias. Algunas de éstas contribuyen al ritmo diario con pro-
cepción o en la evocación de la información almacenada relaciona- cedimientos preestablecidos, otras nos dan satisfacción, por ejem-
da con la tarea. La percepción normal es tan espontánea y plo, guardar la ropa en forma ordenada. Los hábitos no rutinarios
automática que resulta difícil entender la experiencia de la percep- necesitan práctica hasta que se asientan. Las situaciones nuevas ne-
ción alterada en una persona con daño cerebral. Podemos experi- cesitan habilidades de planificación y de resolución de problemas
mentar los efectos de la aferencia sensorial alterada cubriendo para lograr la meta deseada. Las demandas cognitivas de las acti-
nuestros ojos o tapándonos los oídos, pero resulta más problemá- vidades rutinarias y de las no rutinarias son diferentes.
tico comprender la percepción alterada. Cuando la aferencia sen- Una tarea de rutina ocurre automáticamente con un nivel bajo
sorial es confusa, tenemos que realizar un esfuerzo para encontrar de atención sostenida. La mayoría de nosotros tenemos una rutina
una solución. La respuesta de un grupo de personas al mirar una cuando tomamos algo de desayuno y nos preparamos para salir de
figura ambigua puede ilustrar este concepto (la figura 4.3). Al- casa por la mañana. Si nos mudamos o cambiamos de trabajo, te-
gunos pueden "ver" una mujer mayor, y otros, una mujer joven. nemos que dar respuesta a nuevas situaciones diarias, y se necesi-
Después de un tiempo, muchos verán tanto una como la otra; o in- ta práctica para asimilar nuevas rutinas en la memoria.
cluso ninguna, y dirán: "lo creeré cuando lo vea". Son este tipo de Las tareas no rutinarias requieren un mecanismo de control de
ejercicios los que nos hacen dar cuenta de cómo resultan las cosas la atención con foco en un nuevo procedimiento a lo largo del
tiempo. Si compramos un reproductor de DVD o una cafetera
nueva, el nuevo procedimiento que tenemos que realizar para uti-
lizarlos requiere mayor atención hasta el momento en que la ruti-
na se transforma en automática. Estudios realizados con personas
que tienen lesión cerebral indican que algunas personas pueden
realizar actividades de rutina en un entorno familiar, pero no pue-
den aprender algo nuevo en dicho entorno. Otros pueden tener di-
ficultad para organizar su día porque el entorno no estimula ni ge-
nera las tareas de rutina.
Las tareas simultáneas requieren que la persona cambie su foco
de atención de una a la otra. Lavar y escuchar la radio son tareas
que pueden realizarse con parámetros normales de atención.
Cuando la demanda de atención de la tarea excede la capacidad de
atención, se cometen errores y no se logra completar una o más de
las tareas.
La cognición participa en la planificación de las acciones y con-
ductas para alcanzar una meta en un momento futuro. Si planea-
mos visitar a un amigo en el día de su cumpleaños, para iniciar el
viaje se necesita: tomar una decisión (si vamos en automóvil, en
autobús o caminando) y memoria prospectiva para futuras accio-
Fig. 4.3. Figura, nes (ir el día correcto). Saber cuál camino tomar requiere el proce-
gua . samiento del espacio y la memoria para las señales en el camino
66 Componentes y trastornos de la cognición Cognición : Métodos y procesos 67
que tomamos. Si decidimos ir en automóvil y ese día la ruta está logía cognitiva evolucionó como una disciplina afín, la cual aplica la
bloqueada por obras viales, necesitamos el procesamiento cogniti- metodología de la psicología cognitiva al estudio de los individuos
vo adicional para modificar nuestro plan y controlar nuestro des- con daño encefálico. La metodología de la neuropsicología cogni-
empeño hasta que lleguemos al lugar indicado. tiva genera diagramas de flujo de las fases del procesamiento de
El almacenamiento del conocimiento del mundo que nos rodea un componente cognitivo, por ejemplo, reconocimiento de objetos.
es sólo una parte de la memoria. Las acciones complejas, cuya rea- El uso de estos modelos o diagramas de flujo suele denominarse
lización depende de la activación de procedimientos almacenados, "boxology" (encasillamiento) .
se perfeccionan con el tiempo, y podemos llegar a ser competentes
en actividades como tocar un instrumento musical o usar el tecla-
do. En el caso de las personas con lesión cerebral, las alteraciones Fases y módulos
en el sistema cognitivo afectan los hábitos, las rutinas y sus roles
ocupacionales. Las deficiencias cognitivas pueden provocar dife- En los modelos de los sistemas cognitivos desarrollados en la
rentes consecuencias en distintas personas; dependerá de si el neuropsicología cognitiva, cada fase del procesamiento recibe el
daño es localizado o global, y en el estilo de vida de la persona nombre de "módulo", y la afluencia de información de un módulo
antes de la afección. al siguiente se muestra en el diagrama de procesamiento de la in-
formación. Si los módulos del procesamiento cognitivo son inde-
pendientes, se puede predecir que cada uno puede ser alterado de
Métodos en neuropsicología manera selectiva. Por ejemplo, si el reconocimiento de objetos se en-
cuentra alterado, el déficit podría radicar en uno de los varios nive-
En los últimos cincuenta años, se han utilizado diferentes enfo- les de procesamiento: percepción visual básica, descripción visual
ques y técnicas para el estudio de las funciones cerebrales. Cada estructural, representación semántica (significado) o representación
una de ellas ha hecho un gran aporte al conocimiento del encéfalo léxica (nombre) (figura 4.4). La neuropsicología cognitiva cuenta
y los efectos de sus lesiones. En esta sección se presenta una sínte-
sis de los métodos desarrollados. En los próximos capítulos se
ofrecen ejemplos del uso de cada una de las técnicas. OBJETO
i
Modelos de procesamiento en neuropsicología Análisis
cognitiva visuoperceptivo
Uno de los pilares en el estudio de la cognición fue el adveni-

miento de la psicología cognitiva en la década de 1960. Esta nueva
especialidad utilizó los métodos de la psicología experimental Descripción
para estudiar la manera en que una persona normal toma informa- visual
estructural
ción del entorno, le da sentido y la utiliza (Groome, 1999). Los ex-
perimentos fueron diseñados para probar las teorías y desarrollar
modelos de procesamiento del cerebro, por ejemplo, cómo almace-
namos y recuperamos la información. En estos estudios, se define Representación
la información sensorial aferente al cerebro que proviene de un en- semántica,
visual/verbal/acción
torno bajo condiciones específicas, mientras que se observa la res-
puesta eferente de la acción y la conducta. Los experimentos se
han diseñado para aislar y evaluar los estadios o fases del proce-
samiento entre las aferencias y las eferencias. De esta manera, se ha Representación Representación
llegado a desarrollar un modelo de fases que opera en un compo- Fig. 4.4. Fases del nominal de la acción
nen te de la cognición. Cada fase puede considerarse como un pr_
ocesamiento, no-
grupo de neuronas juntas, pero que pueden o no estar localizadas minación de objetos
y su uso.
en un área concreta del cerebro. En los años ochenta, la neuropsico- NOMBRE MOVIMIENTOS
con evaluaciones asociadas a cada uno de los módulos del procesa- mático. La información eferente del programa puede ser evaluada
miento cognitivo y se las utiliza para detectar un déficit en un mó- y comparada con la respuesta de individuos que realizan la misma
dulo determinado. Por ejemplo, las pruebas pueden mostrar que la operación. De esta forma, se crean modelos que estimulan los pro-
percepción visual básica está intacta, pero si la persona no puede cesos cognitivos en el cerebro. Un ejemplo de este enfoque fue uti-
ordenar todos los tenedores juntos en el cajón de los cubiertos, esto lizado por Marr (1982) al desarrollar una teoría de reconocimiento
significa que puede existir una alteración en la formación de la desde objetos. El enfoque de modelos informáticos no significa que el
cripción visual estructural del objeto global. Se puede dar el caso de cerebro actúa como un ordenador, sino que puede indicar si un
que una persona puede utilizar objetos de manera apropiada pero proceso teórico es posible o no lo es.
no puede nombrarlos, lo que sugiere que existen módulos indepen- Los modelos de procesamiento de distribución paralela (PDP) y
dientes para el conocimiento de los nombres de objetos familiares y los modelos conexionistas son nuevos desarrollos de los modelos
para la representación semántica de la función de dichos objetos. informáticos. Estos modelos simulan la colaboración entre las múl-
Esto se denomina disociación. También puede ocurrir que una per- tiples áreas cerebrales y enfatizan su interconexión. Se establecen
sona puede nombrar objetos pero es incapaz de usarlos, lo que evi- patrones de actividad dentro de una red que "aprende" mediante
dencia nuevamente que existen módulos separados, lo cual se de- el uso de comandos que cambian las interconexiones entre los
nomina doble disociación. La siguiente lista señala las fases en el uso nodos de la red. Las redes neuronales aprenden y almacenan dife-
de los objetos y su correspondiente evaluación. rentes patrones de procesamiento por medio de la representación
repetitiva del mismo estímulo. Los modelos conexionistas pueden
Fase Evaluación usarse para predecir los efectos del daño cerebral mediante la alte-
Análisis visuoperceptivo Asociar colores, formas y tamaños ración de parte de la red y la observación de los cambios en las efe-
Descripción estructural Asociar objetos rencias del sistema.
Representación semántica Asociar objetos según su función Las redes pueden compararse con grupos de neuronas, pero los
Léxico de la acción eferente Mostrar movimientos para la uti- nodos de la red no tienen propiedades idénticas a la sinapsis, por
lización de un objeto lo que esta analogía puede llevar a la confusión. Los modelos in-
formáticos respaldan el enfoque integral del funcionamiento cog-
La neuropsicología cognitiva ha hecho un gran aporte al enten- nitivo.
dimiento del reconocimiento de los objetos y del lenguaje, aunque
algunas áreas de la cognición se ajustan menos a este abordaje.
Cuando en un modelo de procesamiento se incluyen tanto los Neuroimágenes
componentes modulares como los no modulares, los módulos son
coordinados por una unidad de control. Se puede tomar como Hoy en día, la organización estructural y funcional del encéfalo
ejemplo el modelo de la memoria operativa (véase el capítulo 8) puede ser vista por imágenes mediante el uso de técnicas de alta
que presenta procesamientos por separado de la información vi- resolución que se desarrollaron en los últimos veinte años. Estas
suoespacial y la que proviene del lenguaje oral. En este modelo, la técnicas pueden reconstruir espacios bidimensionales y tridimen-
unidad de control es el ejecutivo central que adjudica atención a sionales del encéfalo. Las imágenes han tenido un gran impacto en
ambos. La neuropsicología cognitiva es un enfoque integral al fun- la investigación en neuropsicología.
cionamiento cerebral. No se pone énfasis especial en las áreas ce-
rebrales involucradas, sino en el estudio profundo de cada caso. • La tomografía computarizada (TC) usa un delgado haz de
rayos X dispuestos en forma de abanico que permite visualizar
un corte delgado del encéfalo. El tubo de rayos X gira alrede-
Modelos informáticos en la ciencia cognitiva dor del paciente de modo que se puede observar el encéfalo
desde todos los ángulos. Un ordenador combina todas las imá-
La ciencia cognitiva ha implementado programas informáticos genes y se puede observar, en una sola imagen, los cambios en
en el estudio del sistema cognitivo. los tejidos blandos del sitio de la lesión. Las tomografías com-
Un programa informático consiste en una serie de instrucciones putarizadas no muestran la actividad funcional del encéfalo,
o comandos que le indican al disco duro cómo operar. Las fases del sino que proveen información útil sobre sus cambios estructu-
procesamiento mental de la información se pueden individualizar rales. Son estudios sistemáticos que se usan para el diagnósti-
en un diagrama de flujo y registrarse como en un programa infor- co de trastornos neurológicos.
• La tomografía por emisión de positrones (TEP) fue ampliamen- que se puede realizar, y el tiempo disponible para el estudio es
te usada en los años ochenta. Revela el nivel de actividad en las breve. Estas nuevas técnicas han ampliado el conocimiento sobre
áreas del encéfalo mediante la observación del flujo sanguíneo la actividad del cerebro en relación con las funciones cognitivas es-
en un área localizada. Se le inyecta al individuo una solución pecíficas. Son útiles para generar hipótesis que se pueden compro-
que contiene un isótopo radiactivo que se acumula en el encé- bar mediante el uso de otras metodologías.
falo en cantidades proporcionales al flujo sanguíneo en dicha Stirling (2002) describió la neuropsicología como una disciplina
área. Las imágenes revelan que hay un mayor nivel de activi- amplia que puede ser dividida en dos enfoques: la psicología clí-
dad en las áreas con colores más fuertes. Dado que estas imá- nica que, a partir de la lesión encefálica, se centra en la función psi-
genes se deterioran con el tiempo, el lapso para la investiga- cológica, y la neuropsicología cognitiva, que interpreta la deficien-
ción, por medio del uso de TEP, es limitado. Se lo utiliza para cia en las funciones psicológicas en relación con los modelos de las
identificar el área del cerebro que participa en una función cog- fases de procesamiento de la información en el cerebro. Los méto-
nitiva determinada, tal como se describe en el siguiente ejem- dos de neuroimágenes, estimulación computarizada y el estudio
plo sobre imitación de movimiento: de casos individuales, todos contribuyen al mayor conocimiento
Tarea de activación A. Se le solicita al individuo que imite ciertos de los efectos que el daño encefálico tiene en el desempeño funcio-
movimientos de mano realizados por el evaluador. Esto produ- nal. (En Gazzaniga y cols., 2002, capítulo 4, se encuentra una clara
ce una imagen de la actividad de los procesos sensitivomotores descripción de los métodos de la neurociencia).
y cognitivos en cuestión.
Tarea de base B. Se le pide al individuo que realice movimientos
de mano predeterminados mientras observa al evaluador reali- Revisión de las estructuras y funciones cerebrales
zar los movimientos de mano que realizó en la tarea A, pero
esta vez el individuo no los imita. Con el advenimiento de neuroimágenes a los fines de diagnósti-
• La imagen que resulta de A menos B identifica el área del cere- co e investigación, el conocimiento de la neuroanatomía del encé-
bro asociada específicamente a la imitación de movimientos. falo adquiere mayor importancia en la comunicación entre el tera-
La resonancia magnética (RM) se usó originalmente para loca- peuta ocupacional, el neurólogo y el psicólogo clínico. En esta
lizar tejidos blandos del cuerpo en forma más clara que con la sección se presentará la terminología; se comienza con una breve
radiografía. A principio de la década de 1990 evolucionó hacia reseña histórica sobre la denominación de las áreas cerebrales y
la resonancia magnética funcional (RMf), la cual, al igual que sus funciones.
las imágenes de TEP, registra el flujo sanguíneo localizado en Los frenologistas, a comienzos del siglo xrx, fueron los primeros
diferentes áreas del encéfalo, aunque sin el método invasivo del en sugerir que el cerebro estaba dividido en "órganos" o faculta-
isótopo radiactivo. En esta técnica, el aumento del flujo sanguí- des con diferentes funciones intelectuales y emocionales, tales
neo en un área activa del encéfalo se demuestra con el aumen- como la precaución, la esperanza y la autoestima (figura 4.5). Gall
to del nivel de sangre oxigenada en dicha área. La RMf tiene y sus discípulos pensaban que una facultad muy desarrollada sig-
mejor resolución que las imágenes de TEP y perduran a lo largo nificaba un área más amplia dentro de la corteza cerebral, y que
del tiempo. esto se ponía de manifiesto en relieve en el cerebro. Más tarde, en
• La estimulación magnética transcraneal usa una espiral de el mismo siglo, el examen post mortem de pacientes con déficits co-
alambre, encastrada en una funda aislante, que se coloca sobre nocidos servía para identificar las áreas de los hemisferios cerebra-
un área del cráneo. Una corriente eléctrica pasa a través de la les relacionadas con la producción del habla (área de Broca) y con
espiral, lo cual genera un campo magnético que atraviesa la los aspectos receptivos del habla y del lenguaje (área de Wernicke).
piel y el cráneo para estimular las neuronas en dicha área. Los Estos estudios también fueron los primeros en localizar las funcio-
efectos de esta técnica son breves y sólo se la utiliza para explo- nes del lenguaje en el hemisferio izquierdo.
rar las áreas corticales de la superficie del cerebro. A comienzos del siglo xx, los neurólogos describieron conjuntos
de síntomas, conocidos como síndromes, basándose en la observa-
El uso de las técnicas por imagen tiene sus limitaciones. Una ción minuciosa del comportamiento de personas con daño cere-
imagen puede identificar el área activa del encéfalo durante una bral. El síndrome del lóbulo frontal fue descrito por Luria, quien
tarea, pero las operaciones cruciales son las interacciones específi- sugirió que el lóbulo frontal controla y modifica la acción y la con-
cas con otras áreas del encéfalo. Además, el individuo tiene que ducta. Posteriormente, se identificaron las áreas primarias senso-
posicionarse dentro del escáner, lo que restringe el tipo de estudio riales y motoras por medio de experimentos con animales; éstos
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g. 4.6. Áreas de
1
rodman.
\ Fig. 4.5. Mapa /r¡

lógico de Gal/.
neuronas de la corteza entre sí y con otras áreas del cerebro. Los
dos hemisferios están conectados por el cuerpo calloso, un cuerpo
de fibras neuronales transversales; pero no es la única conexión
entre los dos hemisferios. Algunas personas cuyos cuerpos callo-
fueron llevados a cabo por neurocirujanos que exploraban la su- sos fueron seccionados para aliviar ataques intratables, pudieron
perficie cerebral en pacientes epilépticos a fin de encontrar la loca- realizar actividades bilaterales luego de la cirugía.
ción o el foco de la epilepsia. Cada hemisferio se divide en cuatro lóbulos, cuyos nombres co-
En 1909, Brodman desarrolló un mapeo detallado de las áreas de rresponden al hueso del cráneo que está por encima. La figura 4.7
la corteza cerebral. Identificó alrededor de 52 áreas, las que fueron ilustra los lóbulos frontal, parietal, occipital y temporal de ambos
numeradas y definidas según las variaciones en la estructura celu- hemisferios cerebrales, observados en tres ángulos diferentes.
lar y conectividad en las diferentes áreas de la corteza cerebral. La
numeración no es sistemática y es probable que se haya estableci-
do según el orden en que Brodman fue explorando la corteza. El Lóbulo frontal
sistema numérico de Brodman se usa en la actualidad en los estu-
dios de las funciones cerebrales por neuroimagen para especificar El lóbulo frontal se encuentra en la parte anterior del surco cen-
su ubicación (figura 4.6). tral y alberga las partes motoras más importantes en la parte pos-
terior, y el área prefrontal en la parte anterior:
Hemisferios cerebrales • Las áreas motoras comprenden el área motora primaria, que reci-
be aferencias desde todas las áreas motoras y sensoriales del ce-
Desde el punto de vista anatómico, el encéfalo se divide en pro- rebro, la cual emite los comandos motores para los movimien-
sencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. La parte más grande, el tos voluntarios. El área premotora es importante para los
prosencéfalo o cerebro, se extiende para rodear el mesencéfalo y movimientos que se generan en el exterior, por cambios en el
parte del rombencéfalo. El cerebro está dividido en dos mitades entorno. El área motora suplementaria cumple una función en
denominadas hemisferios cerebrales; cada una está recubierta por el inicio de los movimientos que se generan internamente. La
una superficie de sustancia gris llamada corteza cerebral. Por de- figura 4.8 a y b ilustra la localización de cada área del lóbulo
bajo de la corteza se encuentra la sustancia blanca, que conecta las frontal.
Área
Área Área motora Área
prefrontal premotora primaria somatosensitiva
lateral
visual
(a) primaria
Área
Área
somatosensitiva motora
Área motora
suplementaria
Cisura
Circunvolución
del cuerpo calloso
Cuerpo
calloso
Área
prefrontal
medial
Hipotálamo
Lóbulo
temporal
medial
(hipocampo)
(b)
Fig. 4.7. Los hemisferios cerebrales, observados desde tres ángulos diferentes. a) cara lateral
hemisferio izquierdo; b) cara medial del hemisferio izquierdo, observada en un corte sagital ~i! 4·_8· Vis:a general de las áreas del cerebro: a) vista lateral del hemisferio izquierdo, B: área de
del encéfalo; c) hemisferios derecho e izquierdo, observados desde arriba . ca, W: area de Wernicke; b) vista medial observada en un corte sagital.
• El área prefrontal se divide en el área dorsolateral y el área ante- poral y occipital, en el hemisferio izquierdo, denominada "área de
romedial a los fines de su descripción. En la cara medial del Wernicke", cumple una función fundamental en el procesamiento
lóbulo, el área prefrontal incluye la parte anterior de la circun- del lenguaje, especialmente en el contenido significativo del habla.
volución del cuerpo calloso (véase figura 4.8b). Las áreas prefron-
tales están asociadas a los procesos cognitivos superiores que
planifican, controlan y modifican la acción y la conducta (véase Sistema límbico
capítulo 10). Esta área también tiene un papel importante en la
memoria. Este sistema está conformado por la circunvolución del cuerpo
calloso, la amígdala, el tálamo anterior, el hipotálamo y el hipo-
campo, y se lo puede observar en la cara medial, en cortes sagita-
Lóbulo parietal les del encéfalo. La circunvolución del cuerpo calloso está por encima
del cuerpo calloso; éste es un conjunto de neuronas que conectan los
El lóbulo parietal se encuentra detrás del lóbulo frontal. El área so- hemisferios derecho e izquierdo (véase figura 4.8). Esta área, junto
matosensitiva, ubicada detrás del surco central, recibe aferencias tác- con la corteza prefrontal, tiene un papel importante en las funcio-
tiles, propioceptivas, de dolor y temperatura de todas las partes del nes ejecutivas de planificación y control de acciones y conductas.
cuerpo. Las eferencias del área somatosensitiva se proyectan hacia la La amígdala procesa estímulos emocionales en forma independien-
corteza parietal posterior para el procesamiento de la información te y además interactúa con otras áreas del cerebro para generar
sobre la posición de los objetos en el espacio. Una vía, que proviene respuestas emocionales.
del área visual del lóbulo occipital, se extiende por el lóbulo parietal
y constituye la vía "del dónde" del reconocimiento de los objetos.
Este lóbulo está asociado al procesamiento espacial de las diferentes Hemisferios derecho e izquierdo: diferencias
áreas del espacio y a algunos aspectos de la memoria a corto plazo. en el procesamiento
El hemisferio dominante -habitualmente, el izquierdo-- suele ser
Lóbulo occipital más grande y pesado que el hemisferio no dominante. Las aferen-
cias hacia ambos lados, provenientes de los sentidos, de otras áreas
El área visual primaria Vl, que recibe aferencias que se originan encefálicas y de la médula espinal, en su mayoría son las mismas;
en la retina, se encuentra en el polo posterior del lóbulo occipital y de modo que cualquier distinción entre los dos hemisferios reside
se extiende hasta la cara medial, alrededor de la cisura calcarina en la capacidad para procesar los diferentes tipos de información.
(véase figura 4.8b). Esta área también se denomina corteza estriada El hemisferio izquierdo, en la mayoría de las personas, es el domi-
por el aspecto de estrías. Alrededor de la corteza estriada hay un nante para todas las funciones del lenguaje: lectura, escritura,
área grande que analiza el color, la forma, la ubicación y el movi- comprensión y producción del habla. Estas funciones comprenden
miento de la información visual. el procesamiento de secuencias letra por letra, palabra por palabra,
etcétera. El hemisferio izquierdo también se encuentra asociado a
las secuencias de la acción, que constituyen la base de la mayoría
Lóbulo temporal de nuestros movimientos. Por ejemplo, en el acto de verter agua de
una jarra, las acciones de alcanzar, asir, levantar, bajar y soltar se
La corteza auditiva Al se encuentra en la parte superior del lóbu- ejecutan en serie. El procesamiento secuencial del lenguaje, la nu-
lo temporal, por debajo del surco lateral y está rodeada por el área meración y el movimiento han llevado a calificar al hemisferio iz-
de asociación auditiva. El lóbulo temporal procesa los aspectos vi- quierdo como el "analizador".
suales de los objetos por medio de proyecciones provenientes de El hemisferio derecho, no dominante, tiene mayor capacidad para
Vl en el lóbulo occipital. En el reconocimiento de objetos, se lo co- procesar la información visual y espacial que no puede describirse
noce como la vía "del qué" (véase capítulo 5). Cada lóbulo tempo- con palabras. El reconocimiento de objetos, la posición de las par-
ral contiene una circunvolución encastrada que se denomina hipo- tes del cuerpo durante el movimiento y las relaciones espaciales de
campo, porque tiene la forma de un caballito de mar. El hipocampo objetos y señales con el espacio extrapersonal están asociadas al he-
tiene una función importante en la memoria y en la orientación misferio derecho. Este hemisferio se relaciona con el "todo", más
corporal para encontrar el rumbo. El área de unión parietal, tem- que con las "partes", y se lo denomina el "sintetizador".
Las diferencias que existen en el procesamiento afectivo entre Los marcos de referencia de la terapia ocupacional, a los fines
los dos hemisferios han llevado a calificar al hemisferio derecho el de la práctica, clasifican los factores del cliente que pueden afec-
"cerebro emocional" . El hemisferio derecho procesa la informa- tar el desempeño en las áreas ocupacionales. El OTPF sintetiza
ción emocional del habla y las expresiones faciales. Las personas las funciones mentales globales y específicas de la siguiente ma-
que tienen una lesión en el hemisferio derecho evidencian indife- nera:
rencia y negación de sus deficiencias. Los pacientes que tienen
problemas de lenguaje por una lesión en el hemisferio izquierdo, a Funciones mentales globales Funciones mentales específicas
menudo muestran angustia y depresión; son capaces de compren- Nivel de activación, atención, memoria, percepción,
der y expresar las emociones sin recurrir al habla, por ejemplo, con orientación, personalidad, reconocimiento, formación de
expresiones faciales. iniciativa, motivación. concepto, planificación motora,
Las múltiples interconexiones entre las áreas corticales dan respuesta psicomotora,
cuenta de que cada lóbulo en los hemisferios cerebrales no funcio- emociones, imagen corporal,
na en forma separada. Las interconexiones ocurren entre: áreas autoestima, lenguaje, funciones
motoras y sensoriales de la corteza, áreas corticales y subcorticales, de cálculos.
el tronco encefálico y la médula espinal, y entre los hemisferios de-
recho e izquierdo. Es más, cada componente de la cognición puede Este libro trata del nivel de activación y de las funciones menta-
estar asociado a redes cuyos elementos se encuentran en las dife- les específicas que figuran en las investigaciones de dichas áreas
rentes áreas corticales. Las personas que tienen una alteración en en neuropsicología. No se considerará la adquisición de las habili-
el mismo sitio en el cerebro pueden experimentar consecuencias dades del lenguaje ni de las funciones de cálculos. Cuando existen
diferentes, según la extensión del daño cerebral y de las otras áreas trastornos del lenguaje y de la memoria, es fundamental el trabajo
del cerebro que se encuentran implicadas. conjunto con el profesional de logopedia.
Los temas de investigación en neuropsicología incluyen la per-
cepción, la atención, la memoria, la planificación y resolución de
Comentario sobre la terminología problemas. Norman (1980) desafió a los psicólogos cognitivos para
que incluyeran en sus investigaciones la cultura, la conciencia, las
Los términos "hemiplejía" y "hemiparesia" están asociados con emociones y las creencias. Desde ese momento, la ciencia cogniti-
una alteración sensitiva y motora a causa de una lesión en uno de va se ocupa de las emociones en sus investigaciones (Gazzaniga y
los lados del cerebro. En la organización del sistema nervioso cen- cols., 2002, capítulo 13), y una nueva área de investigación trata la
tral, la mayoría de las vías de fibras nerviosas entre el cerebro y la manera en que la atención puede operar tanto en los niveles cons-
médula espinal se cruzan al lado opuesto. Así, las lesiones en el he- cientes como en los inconscientes.
misferio derecho dan lugar a una hemiplejía izquierda, mientras Los capítulos de este libro se organizaron de tal manera que per-
que las lesiones en el hemisferio izquierdo provocan una hemiple- miten reflexionar sobre las habilidades cognitivas que son de inte-
jía derecha. Cuando nos referimos a "daño cerebral" en este libro, rés en la práctica de la terapia ocupacional. Los componentes de la
se describe el sitio de la lesión, y no el lado de la hemiplejía. Se cognición se agruparán según las siguientes categorías:
debe observar que los déficits cognitivos a causa de una lesión en-
cefálica pueden ocurrir independientemente de las alteraciones • Percepción visual: reconocimiento de rostros y de objetos
motoras o sensitivas. • Habilidades espaciales: habilidades constructivas, esquema
corporal, orientación topográfica
• Atención: atención sostenida, selectiva y dividida
El sistema cognitivo • Memoria: memoria operativa, a largo plazo, cotidiana
• Movimiento intencional: modelos de praxia, planificación mo-
El complejo sistema cognitivo funciona como un todo y contie- tora, intención
ne subsistemas que interactúan en diferentes niveles de procesa- • Funciones ejecutivas: acciones y conductas rutinarias y no ruti-
miento. A fin de entender bien la cognición, el sistema puede divi- narias, autoconocimiento
dirse en componentes. Cada habilidad cognitiva subyacente
respalda una función, y la alteración en un subsistema impacta en En cada capítulo, del 5 al 10, se analizarán las funciones cogniti-
el sistema como un todo. vas normales en cada una de estas áreas, los trastornos asociados
80 Componentes y trastornos de la cognición
y su impacto en el desempeño funcional. Al final de cada capítulo, 5 Percepción visual, reconocimiento

se recomiendan evaluaciones e intervenciones. .
y agnos1a
Resumen
l. L--ª-cognición comprende todos los 2[QCesos mentales q_ue se

ocupan de incorporar y usar el conocimiento. La información
éftiein~ sa en el cerebro se organiza y se clasifica. El conoci- L-ª percepción y~~-ª-1 da significado a toda la información que
miento se almacena y se lo trae a la conciencia ·cuando se lo ne- ~ntra por )os ojos. La visión desempeña un papel importante en la
cesita. Los procesos cognitivos nos posibilitan la interacción percepción total del ambiente y, en su procesamiento, participa en
con otras personas y con el entorno, tomar decisiones y llevar a ~ rea de la corteza cerebrª l :rrtJÍs extensp. que cualquiera de los
cabo acciones y conductas que tienen sentido para nosotros. otros sentidos~- El entorno que observamos cambia de manera
2. La psicología cognitiva desarrolló teorías y modelos sobre las constante; percibimos objetos, personas y señales de igual manera,
etapas en el flujo de información en el cerebro. La neuropsico- cualesquiera que sean la posición, iluminación o distancia en que
logía cognitiva amplió los modelos y los fundamentó basándo- se encuentran.
se en el estudio de casos de personas con lesión encefálica. Otro La adaptabilidad de la percepción visual se ha demostrado de
enfoque para el estudio de la cognición utiliza programas infor- modo espectacular en un experimento donde los individuos usa-
máticos que simulan procesos paralelos de distribución. ban anteojos con lentes invertidas. Luego de varios días, las perso-
3. El conocimiento de la anatomía del encéfalo y la terminología nas se habían adaptado a la imagen "cabeza abajo"; podían mover-
asociada constituyen una buena base para el estudio de la cog- se normalmente y realizar todas las actividades de la vida
nición y facilita la comunicación entre los integrantes del equi- cotidiana. La capacidad para reconocer en forma instantánea las
po multidisciplinario. El uso de neuroimágenes, TC, TEP y características del ambiente visual parece ser tan fácil que resulta
RMf, para diagnósticos e investigaciones, permitió asociar las difícil apreciar cuántos procesos complejos abarca. Cuando quere-
funciones cognitivas a determinadas áreas del cerebro. No obs- mos dibujar o pintar una escena, debemos pensar en el tamaño, la
tante, debemos recordar que dos personas que tienen una alte- profundidad, la distancia, la iluminación y las sombras (véase fi-
ración en el mismo sitio del cerebro pueden experimentar con- gura 5.1). Los grandes pintores de paisajes, a principios del siglo
secuencias diferentes; dependerá de la extensión del daño xrx, fueron los pioneros en la reproducción de estas características
cerebral y de la vinculación con las otras áreas. sobre las superficies planas de los lienzos. Los impresionistas fue-
4. A los fines de entender el complejo sistema cognitivo, se lo ron capaces de reproducir escenas tridimensionales mediante el
puede dividir en componentes. Esto ayuda al terapeuta ocupa- uso de planos de colores.
cional a diseñar las estrategias de intervención apropiadas. Las Al mirar una habitación, cada objeto se aísla de su fondo y de
investigaciones futuras nos brindarán mayor información otros objetos que lo rodean. Cuando miramos hacia afuera por la
sobre la interacción de los componentes cognitivos. ventana, podemos decidir dónde termina una casa y comienza un
árbol, aunque estén superpuestos. Cuando nos movemos, recono-
cemos las señales y evitamos los obstáculos. El reconocimiento de
objetos se asocia al significado que les damos y para qué los usa-
mos. En la interacción social, reconocemos rostros y los asociamos
a nombres de personas que conocemos. En todas estas situaciones
participa un procesamiento cognitivo complejo, el cual transfor-
ma la imagen retiniana en nuestra percepción del mundo tridi-
mensional.
La persona que tiene un déficit visuoperceptivo tiene un desem-
peño por debajo del nivel normal, aunque rara vez reconoce su
problema. Cuando se puede ver sólo una parte de los objetos, o se
los observa desde un ángulo inusual, podemos tener dificultad
para reconocerlos. La alteración en el reconocimiento de objetos
82 Componentes y trastornos de la cognición Percepción visua l, reconocimiento y agnosia 83
g. 5.2. Evaluación
e la percepción de
)rmas mediante el
50 de un tablero.
Fig. 5.1. Pintura ,
una escena.
conlleva problemas en las actividades de la vida diaria, en especial Color

cuando se usan varios objetos. En algunos casos, se pueden reco-
nocer los objetos por el tacto o por su descripción verbal. Las difi- El color en el ambiente visual agrega significado. La percepción
cultades en el reconocimiento de rostros afectan la comunicación de colores es diferente de la ceguera al color, lo cual es un defecto
con otras personas, hacen que la persona se aísle y pierda su inde- retiniano. Durante la niñez aprendemos a asociar el color y la
pendencia. La agudeza visual y la coordinación del movimiento forma de ciertos objetos con su función. Incluso en diferentes con-
ocular -funciones visuales básicas- así como también la alteración diciones de iluminación, los objetos familiares no cambian su
en la percepción visual, pueden ser factores subyacentes en la de- color. Los elementos similares que pueden ser de distintos colores,
ficiencia de un componente de la cognición. por ejemplo monedas o alimentos en tarro, se pueden identificar
por la discriminación de colores. C ndo ha una deficiencia en la
percepción de colores, ~l m_!llldo se ve como en to nos de grises, y
Procesamiento visual inicial la- vísió ~ ansmite como "poco clara", aun si la agudeza visual
«¿s normal. La pérdida de co lor puede ocurrir eQ_ un_a _!lli_!ad_del
La retina de cada ojo recibe una imagen bidimensional de lo que campo visual. Así, una fotografía de un ramo de flores puede verse
tenemos enfrente. La función de la percepción visual es convertir la mitad en color y la otra mitad en blanco.
esta imagen, que cambia en forma continua, en un objeto o escena Se ha descrito la alteración selectiva del color y de la forma en
tridimensional la cual conlleva un significado. El análisis percepti- personas con daño cerebral, lo que sugiere que, en el procesamien-
vo del entorno está conformado por las siguientes características: to visual inicial, el color y la forma se procesan por separado. La
color, forma, tamaño, profundidad, figura y fondo y movimiento. incal2.ªº-dad !2i!rª-rer onocer col~ s, en ausencia de defectos reti-
Mediante el uso de un tablero de formas se puede hacer un reco- n~anos2 e conoce c~mo acromafr_?íl.,&-&-fl. ,~ nosia de colores. La per-
nocimiento básico de formas y colores (véase figura 5.2). Se le pide sona que la sufre es incapaz de identificar colores o seleccionar dis-
al paciente con daño cerebral que encastre las diferentes figuras tintos matices del mismo color. En su forma grave, que se da en las
de madera coloreadas con su correspondencia en el tablero. lesiones posteriores bilaterales, el ambiente visual se ve en negro,
La información sensorial sobre la textura de las superficies y la blanco o gris. En las lesiones cerebrales resulta común cierta pér-
dirección de las líneas y de los bordes también forman parte de dida de la discriminación de colores, sobre todo en el extremo azul
la percepción visual. El lineamiento de puntos de referencia sobre- del espectro. En el paciente con hemiplejía derecha, una alteración
sale del entorno. La percepción de los objetos es estable, aun si se aparente en la percepción de colores es más probable que se deba
los observa desde diferentes ángulos. a un problema para nombrar los colores. Si la percepción de colo-
Percepción visual, reconocimiento y agnosia 85
res está afectada, por lo general, se pueden reconocer los rostros y

objetos comunes a partir de otras características, aunque pueden
surgir dificultades en la utilización del dinero cuando las monedas
de bronce y plata parecen iguales. Al seleccionar la ropa, la perso-
na se guía por el tacto; no puede combinar colores o prendas por
separado. Existe dificultad para distinguir los alimentos en tarros
y en la selección de elementos, como latas de sopa o habas, en un
estante del supermercado; la persona se da cuenta de los errores,
por el aroma o el sabor, cuando ya abrió la lata.
19. 5.4.
Figura/fondo igura/fondo: dos
,terpretaciones
En la segunda década del siglo xx, los psicólogos de la Gestalt liferentes.
fueron precursores al proponer que la percepción se organiza para
producir "buena forma", e introdujeron el término "figura/fon-
do". En el mundo visual, percibimos los objetos enteros sobre un eiemplo el jabón en el baño, un peine en un cajón, o una taza en el
fondo. Todos los elementos y objetos que usamos deben ser quita- aparador. Al vestirse, la indumentaria no puede distinguirse del
dos de las superficies sobre las que están apoyados y de otros ob- cubrecama sobre el cual está tendida, especialmente una camiseta
jetos que se le superponen. Los tres jarros que se observan en la fi- blanca sobre una sábana blanca.
gura 5.3 forman la "figura" mientras que la bandeja es el "fondo".
La percepción visual segmenta el entorno en lo que es figura y
lo que es fondo. El agrupamiento de los elementos de color, forma
Actividad
y profundidad produce la figura y se la separa del fondo. Muchas Observe la habitación donde se encuentra y cuente el número de
ilusiones visuales son imágenes donde la figura y el fondo se pue- objetos que puede ver. Luego cuente cuántos objetos están super-
den intercambiar. La figura 5.4 puede percibirse como un florero o puestos con otros. Diríjase al otro lado de la habitación, donde
como dos rostros en silueta, según se vea como fondo el área negra puede observar los mismos objetos, pero desde otro ángulo y a otra
distancia. Observe la proyección de la luz de la ventana o de la lám-
o blanca, respectivamente. Upa.pei,:wna.con... altei:aci.ó.JLen la.per-
para sobre los objetos, y observe cómo cambia la textura de las su-
c~~ión pe figuralf_ondo_íiene dificultad _Eara selecci.Q!lfil_@ietos perficies según la distancia. Todas estas características contribuyen a
c~ando están rodeados 2or otros, por ejemplo,_un tened.ilu::n µn la percepción visual del ambiente.
caj_(>n de cubiertos. La persona no puede encontrar ~as cosas, por
Profundidad
La percepción de la profundidad proviene de la distinción de un
objeto en una imagen recibida por el cerebro a través de ambas re-
tinas. No obstante, existen otras claves en el campo visual que
aportan información sobre la profundidad: si un objeto oscurece
parcialmente a otro, se percibe el objeto completo como más cerca-
no; mientras que cuando objetos similares parecen ser de diferen-
tes tamaños, los más grandes se perciben como más cercanos y los
más pequeños como más alejados. Con la distancia, las líneas pa-
ralelas parecen converger y las texturas se tornan más finas. Los ja-
Fig. 5.3. Perce
de la profundidt
rros en la bandeja de la figura 5.3 ilustran estas claves sobre la per-
la figura/fondo. cepción de la profundidad.
86 Componentes y trastornos de la cognición Percepción visual, reconocimiento y agnosia 87
La percepción de la profundidad resulta básica para las habili- to conforme al desplazamiento de los automóviles. El procesa-
dades espaciales (véase capítulo 6). El movimiento también puede miento perceptivo del movimiento es una parte importante de la
actuar como clave de profundidad: al sentarnos en un automóvil percepción visual integral.
en movimiento, los elementos cercanos de la escena visual, como
los postes telegráficos, parecen moverse rápidamente, mientras
Estudio de un caso (Zihl y cols., 1983)
que los árboles lejanos parecen hacerlo con lentitud.
Se informó el caso de una mujer que tenía una alteración selecti-
va en la percepción del movimiento. MP tuvo una lesión encefálica:
Constancia perceptiva la tomografía computarizada indicó lesiones bilaterales en el lóbulo
temporal y en la unión parietotemporal. Podía combinar los colores
y las formas, y su percepción auditiva y táctil estaba intacta, pero su-
Este aspecto de la percepción visual nos permite reconocer for-
fría de una pérdida selectiva de la percepción del movimiento, en es-
mas y objetos de igual manera, aunque sean observados en diferen- pecial cuando se trataba de estímulos a gran velocidad. El movi-
tes condiciones. La discriminación del tamaño es parte de la cons- miento era percibido como una serie de imágenes estáticas
tancia de la forma. Un mismo objeto, observado en diferentes fotográficas, así, un objeto en movimiento aparecía en una posición
tamaños, se puede distinguir de otros objetos y formas. Mi mesa pa- y luego en otra. Cuando vertía té en una taza, lo veía como un gla-
rece del mismo tamaño cuando estoy a un metro de ella, o a seis me- ciar y no se daba cuenta cuándo la taza estaba ll ena. Ante su inca-
tros al otro lado de la habitación. Cuando camino en la habitación, pacidad para cruzar la calle en forma segura, se recluyó en su casa y
se le diagnosticó agorafobia.
no veo que la mesa se mueva, aunque su imagen retiniana está cam-
biando. Si inclino la cabeza hacia un lado, la imagen retiniana cam-
bia nuevamente, pero la mesa se ve igual. Cuando observamos el No se han informado otros casos de esta gravedad, pero se ha
mismo objeto en diferentes tamaños, orientación (véase figura 5.5) demostrado que la estimulación magnética transcraneana sobre la
o luminosidad la imagen rgtin.iana es diferente, pero reconocemos corteza visual puede afectar la capacidad d ~ reconocer la dirección
el objeto c0m.o tal. Si nos muestran un objeto no familiar, podemos de !:!Il estímulo hacia la der~J;;ha o acia a izquierda. Esta afección,
identificarlo como el mismo objeto, aunque lo veamos desde arriba, conocida como .aci11etopsia, sólo se observa en lesiones bilaterales.
desde abajo, en ángulo, etcétera. Esto se denomina constancia per- También se han informado estudios de un caso con deficiencia en
ceptiva y, sin ella, el mundo visual sería muy confuso. la percepción de colores, sin alteración en la percepción del movi-
La constancia perceptiva se puede explicar con la información miento. Por lo tanto, el estudio del caso anteriormente menciona-
adicional que brinda el contexto de fondo. Las ilusiones ópticas do apoya la teoría de que el procesamiento de color y movimiento
ocurren cuando el contexto nos hace ver una constancia percepti- se dan por separado.
va errónea. La~QD.as cwe presentan déficits en la co~ia de En síntesis, la percepción del color, forma, figura/fondo, pro-
la_!.orma tienen dificultad para reconocer elementos u obje!os fa- fundidad, movimiento y constancia de la forma constituyen el
miliares cuando aparecen en orientaciones inusuales o sin un procesamiento inicial de "abajo hacia arriba" que interactúa con
fo11do. Pueden presentar problemas para seleccionar y usar en el procesamiento de "arriba hacia abajo", a partir del reconoci-
o
forma correcta un elemento de la cocina. Al vestirse, quizás no se miento del entorno.
reconoce una prenda si la parte superior está hacia abajo o el lado
interior hacia fuera.
Reconocimiento visual del objeto
Movimiento El reconocimiento de un objeto depende de la formación de una

representación mental que es:
La percepción visual también comprende la interpretación del
movimiento que sucede en el entorno. El movimiento separa los • Tridimensional.
elementos de su fondo; puede ser más fácil reconocer a una perso- • Independiente del observador con respecto al tamaño, orienta-
na en una multitud si la persona se mueve. Observamos la direc- ción, luminosidad o distancia.
ción del viento según se mueven los árboles. La dirección de un • Sensible al movimiento en diferentes direcciones.
autobús en movimiento se reconoce por la secuencia de imágenes Fig. S.S. Consta • Accesible a las representaciones del objeto almacenadas en la
proyectadas en la retina. Podemos estimar la velocidad del tránsi- del objeto. memoria.
El acceso a las representaciones almacenadas de todos los obje- pacientes con problemas de reconocimiento visual con el objeto de
tos que hemos conocido se puede comparar con el reconocimiento identificar las fases del procesamiento. El enfoque de la neuropsi-
de una barra de código de un producto en una caja del supermer- cología cognitiva ha creado un modelo de procesamiento de la in-
cado. Sin embargo, este sistema sobrecargaría el almacenamiento formación para el reconocimiento de objetos (Ellis y Young, 1988),
de "plantillas" en la memoria. Existe un enfoque más económico el cual sirve de base para la evaluación de los problemas de recono-
que consiste en la categorización de los elementos y el almacena- cimiento de objetos en la terapia ocupacional (véase figura 5.7).
miento de la descripción principal de un objeto que representa una
categoría; esto se denomina un prototipo. • La representación centrada en el observador es la eferencia del
Los enfoques de "arriba hacia abajo" han señalado la importan- procesamiento visuoperceptivo inicial. La representación está
cia de la información que nos ofrece el contexto en el reconocimien- determinada por el punto de vista del observador. Este nivel
to de un objeto. Las texturas, superficies y líneas del entorno visual está intacto si la persona puede copiar dibujos de líneas e iden-
proporcionan significado a lo que vemos, lo que es interpretado en tificar objetos.
el contexto de la escena variable que nos rodea. Gibson (1979) ~ - • La representación centrada en el objeto es el procesamiento
puso que las superficies y los objetos "implican" acción. 1,a "potep- mental de los objetos que son reconocidos desde cualquier
~ , , de un objeto es la posibilidad de acción 4!!.e nos QJjnda.
~ de una ¡arra tiene potencialiaaápara ser agarrada, mientras
que la forma de una jarra tiene potencialidad para verter (véase fi- Objeto
gura 5.6). Algunas personas que presentan un conocimiento se-
mántico limitado del significado de los objetos pueden utilizarlos
mediante la activación del sistema de acción a través de la vía di-
!
Análisis
recta desde la percepción a la acción (Riddoch y Humphreys, 1987). visuoperceptivo
La importancia de la información contextual en el reconocimiento
visual de objetos confirma la necesidad de que la terapia ocupacio-
nal incluya evaluaciones funcionales en un ámbito familiar, con ob-
jetos que las personas ya conocen. El número de objetos presentes, Representación
su posición en el espacio, la complejidad de la tarea y del entorno, centrada en
todo esto tiene un impacto en el desempeño (Toglia, 1989). el observador
Los estudios sobre el reconocimiento de objetos han utilizado va-
rios recursos: experimentos de laboratorio que implican la observa-
ción y el análisis de características; programas informáticos con al- Representación Unidades de
goritmos que operan sobre la base de imágenes bidimensionales centrada reconocimiento
para crear representaciones tridimensionales, y la evaluación de en el objeto de objetos
Sistema
semántico
Evocación del nombre
Fig. 5.6. Poten Nombre

d ad de una jarra r19
de un cepillo. · 5·7· Modelo de reconocimiento de objetos (basado en El lis y Young, 1988).
perspectiva. Esta representación no depende de un punto de

vista. Este nivel se puede evaluar mediante la asociación y el re- Estudio de un caso (Goodale y Milner, 1992)
conocimiento del mismo objeto desde diferentes perspectivas.
La Sra. DF, de 35 años, sufrió lesiones bilaterales en el lóbulo occi-
• Las unidades de reconocimiento de objetos son descripciones
pital a causa de la inhalación de monóxido de carbono debido a una
almacenadas en la memoria de objetos conocidos. Las eferen- pérdida en su estufa a gas. No tenía la capacidad de reconocer ob-
cias de las representaciones centradas en el observador y en el jetos, dibujos o láminas. ~Ll~_~OQÍiJ nombrar un objeto que se le
objeto se comparan con estas descripciones almacenadas para daba, por lo tanto, su problema no estaba en la nominación.
el reconocimiento de un objeto conocido. Tampoco tenía problemas en su i!g_udeza visual. Se evaluó su capaci-
• El sistema semántico es el procesamiento del conocimiento al- dad para percibir la orientación de un objeto tridimensional. En este
macenado sobre el significado y la función de los objetos. Se experimento, se le solicitó ver un bloque circular de madera con una
ranura en el medio; la orientación de la ranura podía variar (véase
puede también acceder a la representación semántica a partir de
figura 5.8 abajo).
eferencias táctiles o de una descripción verbal del objeto. Si no En la primera instancia, a DF se le dio una tarjeta y se le solicitó
hay alteraciones en el sistema semántico, los objetos pueden ser que orientara su mano de tal forma que pudiera insertar la tarjeta
identificados por ·su función y utilizados de manera apropiada. en la ranura; por ejemplo, sostener la tarjeta en forma horizontal si
• La nominación de objetos se consigue a través del acceso al léxi- la ranura era horizontal. Ella no lo pudo hacer, pues orientó la tar-
co de los objetos conocidos. Una alteración en este nivel implica jeta en forma vertical cuando la ranura era horizontal (véase figura
que se puede reconocer y emplear un objeto, pero no nombrarlo. 5.8a).
En la segunda instancia, se le solicitó que insertara la tarjeta en la
ranura. Pudo hacerlo de manera correcta, posicionando su mano en
Existe información suficiente para la división de los niveles del la orientación correcta antes de tocar la ranura (véase figura 5.8b).
procesamiento de reconocimiento de objetos en estructural, se- Goodale y Miller llegaron a la conclusión de que usamos dos fuen -
mántico y nominal, aunque se puede dar algún proceso de interre- tes diferentes de información perceptiva: una para identificar obje-
lación modular (conocido como "en cascada"). Las dificultades en tos y la otra para localizar objetos en el espacio cuando se trata de
el uso de objetos puede deberse a deficiencias en cualquiera de una acción dirigida. DF pudo responder al procesamiento visual que
guió el movimiento, pero hubo una alteración en la vía hacia el ló-
estos tres niveles. Cuando existen dificultades en la nominación
bulo temporal asociada al reconocimiento de objetos. Este caso brin-
d_g_los q_b·etos, la situación am~rita la colaboración de un profesio- da evidencia de la disociación de la percepción del objeto y de la ac-
nal de logopedia. La persona que tiene este tipo de problema pro- ción orientada al objeto.
bablemente reconozca los objetos por el tacto y pueda demostrar
su uso; esto se conoce como qfg,sia óp__ti_fa.
(a)
En el capítulo 9 veremos las eferencias del sistema semántico
que acceden al sistema de acción para activar los movimientos que
están asociados con el uso del objeto.
Vías "del qué" y "del dónde"

Fig. 5.8. Disociación del
El procesamiento ~uµ.er..c.ep.tiv..o__inicial 0_curre en el lóbulo oc- reconocimiento y de la
~ pital.J;;n la década de 1980 se identificaron dos pro~ccion.es in- acción: a) incapaz de
dependientes que se extienden desde el lóbulo occipital hacia el ló- asociar la orientación de
la tarjeta con la ranura;
bulo temporal y el parietal. Los estudios en neuropsicología se han
b) orientación correcta
centrado en las diferencias del procesamiento de ambas vías. para la acción.
• l¿l vía ¡gi.terior, que se extiend~ h,2-cia el lóhulu.J:emporal, se aso-

cia al procesamiento perceptivo para el re.conocimiento ele ob-
j~tos, CQnocida como la vía "gel qué". Estudios más recientes han demostrado que la acción dirigida
• La vía posterior, que se extiende hacia la pjirte ¡2osterior del lóbu- está restringida a un solo eje y no aplica a una forma con dos ejes.
!o 12arietal, se asocia al procesamiento perce}2.!:ivo de la osi~n Las diferencias entre el procesamiento de las vías "del qué" y "del
de los obje.tos_eE1- el esp9-cio, conocida como la vía "del 9-ónde" "/ dónde" han sido modificadas: ahora se considera su interrelación y
92 Componentes y trastornos de la cognición Percepción visua l, reconocimiento y agnosia 93
son capaces de nombrar objetos a partir de _d~scri ~ verba-

les--de-sae•s fructura, pero no 12.ueden descnb1r 1 unción}de los
obºetos. Se forma una,;-- representación mental, aunque no se 1a---
asocia con la información almacenada de los objetos y su uso.
La agnosia i;l.p .etcepti~ suele ocurrir en Ie_siQnes del hemisferio

derech.9, y la agnosia asociativa en lesiones del hernisferío 1~ mer-
do, especialmen te eñel lóbulo temporal izquierdo. La agnosia aso-
ciativa se explica corno una alteración en la vía "del qué".
En la década de 1980 se desarrollaron pruebas más complejas
para la agnosia visual, por ejemplo, la presentación de objetos
desde perspectivas inusuales, con rasgos mínimos, siluetas de
imágenes y superposición de formas. Las pruebas sobre la función
Fig. 5.9. Vías "de de objetos consistían en asociar uno de los elementos de la prueba
temporal qué" y "del dónc (un paraguas cerrado) con un objeto con la misma función (un pa-
raguas abierto), o con un objeto que se parece, pero que tiene otra
función (un bastón). Estos estudios detectaron variaciones de ag-
se agregan otros módulos. Algunos autores han sugerido que la vía nosia visual de objetos dentro de las dos categorías principales.
posterior también se debería llamar vía "del cómo", dada su fun-
ción de mediar acciones. Cuando las personas con lesión parietal
tienen una alteración en la vía posterior, pueden reconocer objetos Estudio de un caso (Humphreys y Riddoch, 1987)
por medio de la vía anterior, si bien nQ pueden u~r la infa.rmaeión
El Sr. HJA tuvo una lesión occipital bilateral a consecuencia de un
_?'.,i& ara dirigir la acción para un propósito. Esto se conoce corno
ACV luego de una apendicectom ía. Podía moverse sin llevarse por
~ a ó tic La figura 5.9 ilustra las vías "del qué" y "del dónde" delante los objetos, podía alcanzar cosas, p~ro no PQ.d_ía reconoce,r
-que se extienden desde el área Vl en el lóbulo occipital. visuajmente objetos familiares. Podía identificar los objetos por
medio del tacto y daba definiciones detalladas de los objetos que se
nombraban. Podía copiar dibujos; le llevaba horas y lo hacía con mu-
Agnosia visual chos pormenores. Su percepción de los detalles estaba intacta, pero
era incapaz de relacionarlos con el todo para el reconocimiento del
objeto. Cuando copió correctamente el dibujo de un búho hecho
La ~sia visual es la__incapacidad para reconocer obietos fami- con líneas, dijo que observó un esquema complejo de líneas, pero no
liares r.9r medio de la visión en ausencia de una alteración_\dsual pudo identificar al búho.
s~ificativa o inte ectual-:-D.teralrnente, agnosia significa "sin co- Basándose en este estudio integral, Humphreys y Riddoch propu-
nocimiento". La agnosia pura es clínicamente infrecuente, pero en sieron que, en el reconocimiento normal de objetos, primero se co-
la psicología cognitiva se han informado casos aislados de agnosia difique la forma global del objeto, y luego que se integren las par-
- - ---,_
visual de ob·e
En 1900 issaue ividió la agnosia visual de objetos en dos ca-
tes y los detalles para su reconocimiento; de esta manera
introdujeron el término agnosia integrativa.
, ellas son las siguientes:
Farah (1991) elaboró un informe sobre agnosia de objetos donde
• Agnosia aperceptiva: s la incapacidad de formar una representa- se centró en el procesamiento del todo o de la parte durante el re-
ción percep tiva constante de los objetos. Los problemas de reconocimiento. Farah sugirió que el reconocimiento de objetos, que
conocimiento provienen de deficiencias visuo erce fvas. Los implica el procesamiento del todo y de las partes, se halla en
pacientes n.9 pue<:!en combinar o coe~ar formas u objetos; no medio del proceso, en su conjunto, del reconocimiento de rostros
tienen la capacidad de identificar y nombrar objetos que ~ i- (procesamiento del todo) y el reconocimiento de palabras (proce-
be!lJ).a edio del tacto o el oído. - - samiento de la parte). Su teoría se basó en la revisión de todos los
-• Agnosia asocia{iya. sernántic · es la incapacidad de reconocer o b- • casos publicados en la literatura. Las personas que padecen agno-
e o_s familiares....c_uando l_a erce12..ción visual .?e mantiene intacta. sia de objetos también presentan agnosia facial o alexia; no obstan-
Los pacientes son ,-- capaces de copiar y dibujar forma,40bfe.tos; te, estas dos afecciones generalmente ocurren por sí solas.
- Algunas personas que padecen agnosia visual pueden recono- to de los labios durante el habla. A temprana edad, el bebé mueve
cer algunos objetos mejor que otros. Farah y otros autores han in- los ojos y la cara para seguir con la mirada la cara de alguien, e in-
formado sobre individuos con agnosia que podían nombrar los di- cluso puede imitar sus expresiones faciales. Podernos distinguir el
bujos de seres vivos, pero no podían nombrar los objetos rostro de un familiar, un amigo o un colega por su voz, por sus ex-
inanimados. Estos informes, avalados por estudios de TEP, sugie- presiones faciales únicas, o en un vistazo entre una multitud. Para
ren que diferentes procesos o áreas del cerebro están involucrados reconocer a una persona, relacionarnos toda la información que te-
en el reconocimiento de seres vivos en contraposición con los ob- nernos sobre ella, por ejemplo, edad, sexo, ocupación y conductas.
jetos inanimados. Esta observación se refiere a una deficiencia es- Existen muchas razones por las que podernos no reconocer a al-
pecífica dentro de una categoría. Hasta el momento, no se han in- guien, pero sabernos que antes de recordar un nombre, necesita-
formado casos con doble disociación, es decir: una persona que rnos reconocer quién es la persona.
puede reconocer objetos inanimados, pero que no puede nombrar Los estudios en neuropsicología se han centrado en la pregunta:
seres vivientes. Las investigaciones más recientes han indicado el "¿El reconocimiento de rostros es especial y diferente del de obje-
uso de dibujos lineales en estas pruebas, dado que a los seres vivos tos?". Los estudios que utilizan la inversión de rostros sostienen
los asociarnos más con palabras que con imágenes, y es más com- que el procesamiento de rostros es distintivo.
plejo dibujar un ser vivo que un objeto inanimado.
No es fácil imaginar los problemas a los que se enfrentan las per-
sonas que padecen agnosia; se encuentran rodeadas por un entor- Actividad
no visual muy confuso. Algunos de ellos no reconocen nada, y las Pídale a un compañero que se acueste en el piso en posición supi-
formas básicas generan confusión. Para otros, el detalle de los ob- na; ubíquese por detrás de su cabeza y observe el rostro. Haga lo
=- jetos no deja ver la siluetaoEsto se puede asemejar a mirar a través mismo con objetos ubicados sobre una mesa: obsérvelos en su posi-
de un telescopio y tratar de recordar las vistas desde los diferentes ción normal y luego en posición invertida. ¿Qué diferencia nota al
ángulos. En algunas personas, se observa una franca recuperación ver el rostro al revés, comparado con el objeto invertido?
en los primeros meses a partir de la aparición de la afección; en
otras, el problema persiste de por vida. En Hurnphreys y Riddoch
(1987) y Sacks (1985), se encuentran informes interesantes. Cuando a un individuo se le muestra la fotografía de una persona
Hay investigaciones sobre la relación entre los déficits visuoper- famosa y la foto tiene la orientación normal y al revés, cuando la foto
ceptivos y el desempeño en actividades de la vida diaria (AVD) en está derecha, el reconocimiento es inmediato, pero cuando está in-
pacientes con ACV (Toglia, 1989; Edrnans y Lincoln, 1990; Titus y vertida, torna más tiempo. El efecto que produce la inversión es
cols., 1991). Los tipos y la cantidad de pruebas perceptivas utiliza- menor cuando se trata de objetos. Los resultados de estudios por
das en cada uno de estos estudios son diferentes, si bien los resul- imágenes en personas normales han demostrado que, cuando se re-
tados prevén que la presencia de déficits visuoperceptivos, en pa- conocen rostros, se activan diferentes áreas del lóbulo temporal, de-
cientes que han sufrido una lesión en el hemisferio derecho o el pendiendo si el rostro está invertido o no. Estas observaciones sugie-
izquierdo, afecta en forma negativa su desempeño en las AVD. ren que las "plantillas" en la memoria se almacenan por separado,
para rostros en orientación normal y para rostros invertidos.
Los estudios iniciales en neuropsicología sobre las etapas del
Reconocimiento de rostros procesamiento, que se basaron en estudios de personas normales
y personas con dificultades para reconocer rostros, llevaron a la
La capacidad para reconocer objetos tiene un gran significado creación de un modelo de reconocimiento de rostros, el cual fue
sobre la forma en que funcionamos en nuestra vida cotidiana. El descrito por Bruce y Young (1986) (véase figura 5.10). Las investi-
reconocimiento de rostros es la base para nuestra interacción con gaciones más recientes se han centrado en los detalles del procesa-
otras personas. Un rostro ofrece mucha más información que un miento paralelo de la información biográfica. El modelo ilustrado
objeto; tal corno sucede con los objetos, un rostro debe ser procesa- en la figura 5.10 se basa en el modelo de Bruce y Young; sus etapas
do corno una estructura visual y debe ser reconocido corno un ros- son las siguientes:
tro desde cualquier perspectiva que se lo vea. El detalle del tama-
ño, la forma de los ojos, la nariz y la boca, y la textura de la piel • El análisis visuoperceptivo distingue los elementos visuales del
hacen que cada rostro sea único y que nos sea familiar. Un rost,ro rostro: los ojos, la nariz, la boca y demás. Si hay una alteración
también revela emociones y sentimientos y muestra el rnovirnien- en esta primera etapa, la persona no podrá diferenciar las ca-
Rostro biográfica de la persona. Esto significa que no podemos asignar un

nombre a un rostro sin antes conocer otra información sobre esa
persona, por ejemplo, ocupación, parentesco. Esto fue confirmado
por un estudio donde se le solicitaba a la gente que escribiera un
diario que incluyera los problemas que se les presentaban durante
el reconocimiento de rostros (Young y cols., 1985). Los sujetos
Análisis de nunca informaron haber dado un nombre a un rostro del que no te-
la expresión nían ningún tipo de información. Sólo unos pocos pudieron recor-
dar alguna información sobre una persona, pero no su nombre.
Actividad
Durante el momento de almuerzo en el comedor del lugar de tra-
bajo o de la universidad, observe bien a las personas que están a su
alrededor. Cuéntelas y fíjese:
Fig. 5.10. Modelo 1. Cuántas puede reconocer
reconocimiento ~ 2. A cuántas puede llamarlas por su nombre
rostros (basado e· 3. Cuántas son desconocidas
Bruce y Young,
Nombre 1986). ¿Qué factores determinan su capacidad para reconocer o nom-
brar a los integrantes de ese grupo?
racterísticas básicas de un rostro y es probable que presente di-

ficultades perceptivas más difusas.
• La descripción visual estructural distingue un rostro de un ob- Prosopagnosia
jeto o cualquier otro elemento; se observa en la capacidad de
asociar rostros. En este nivel, se encuentra el procesamiento pa- La rosopa~nosia es la incapacidad de reconocer rostros familia.-
ralelo en módulos para el análisis de expresiones y movimien- res en la ausencia de una deficiencia sensorial. En los casos graves,
tos faciales del habla (lectura de labios). ia persona no puede reconocer a su propia familia o incluso el re-
• Las unidades de reconocimiento de rostros contienen informa- flejo de sí mismo. Puede llegar a reconocer un rostro, pero no lo
ción estructural sobre rostros conocidos. Esto permite la identi- puede asociar a alguien conocido. En algunos casos, la persona no
ficación de un rostro conocido, si bien no se lo asocia a una per- se olvida de sus familiares y los reconoce por su voz. Se debe dife-
sona en particular. ¿Este rostro parece conocido? renciar entre la incapacidad de nombrar a alguien y la pérdida de
• Los nodos identificadores de una persona se refieren al conoci- memoria; es importante el trabajo en conjunto con el logopeda.
miento almacenado sobre la identidad de personas conocidas. El procesamiento paralelo de las expresiones faciales y el len-
¿Conozco a esta persona? La eferencia del procesamiento de ex- guaje facial sucede independientemente del reconocimiento que se
presiones faciales y del habla, junto con la información biográ- basa en las representaciones visuales estructurales. Esta disocia-
fica sobre edad, cultura, ocupación, etc., accede a este nivel por ción se ha visto en personas que pudieron reconocer expresiones
medio del sistema semántico y la memoria (bajo la nominación faciales en rostros que no reconocían; a su vez, otras personas con
de sistema cognitivo). prosopagnosia demostraron lo contrario: no pudieron distinguir
• La evocación del nombre es la fase en la cual se accede a la infor- una expresión facial en un rostro que pudieron reconocer.
mación almacenada de nombres de personas conocidas. Conozco Necesitamos poder reconocer un rostro cualquiera que sea la ex-
a esta persona, ¿cómo se llama? Una alteración en este nivel signifi- presión facial que muestre. Hay una disociación similar entre el
ca que la persona puede ser identificada, pero no nombrada. análisis de la expresión y la lectura de labios.
Con respecto al reconocimiento de rostros, otra línea de investi-
El modelo muestra que sólo se puede llegar al nombre por medio gación interesante es el fenómeno de reconocimiento transforma-
de los nodos identificadores, que a su vez almacenan información do. Personas que son totalmente incapaces de reconocer rostros
han demostrado cierto grado de reconocimiento en un nivel no auditiva puede llevar a la incapacidad de distinguir las voces de di-
consciente. En un estudio, a sujetos con prosopagnosia se les ense- ferentes personas. La persona puede dejar la aspiradora o el televi-
ñó a asociar nombres con rostros; les fue más fácil aprender a aso- sor prendidos y quejarse de que su audífono está roto. La agnosia
ciar rostros con su nombre verdadero que con otro nombre; esto olfativa tiene consecuencias en cuanto a la seguridad, cuando la per-
demostró algún tipo de reconocimiento en el inconsciente. sona no se da cuenta del olor a gas, humo o comida quemada.
El reconocimiento de rostros depende de un sistema de módu-
los, cada uno con sus propios procesamientos, que se pueden ver
afectados por separado. Los estudios de TEP han demostrado una
SUGERENCIAS PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN
relación entre el lóbulo temporal y el reconocimiento de rostros
Evaluación
por parte de sujetos normales. En la literatura, estudios de casos
individuales de personas con_proso~gnosia hiin _mo~t~aj.o daño • El procesamiento perceptivo básico debe ser evaluado antes
bilateral en el lóbulo temporal y_ el occipital o daño unilateral en que las funciones cognitivas más complejas. La agnnsia de ob-
los mismos lóbulos en el hemisferio. dei:echo. · jetos se puede manifestar en el uso inapropiado de objetos du-
rante una tarea, aunque también se lo observa en la apraxia.
• Utilice el entorno corriente para detectar déficits visuopercep-
CONSECUENCIAS FUNCIONALES tivos básicos; por ejemplo, pídale a la persona que seleccione
todas las tazas del armario que tengan el mismo color y forma
Para las personas que tienen déficits visuoperce tivos, el (exploración visual, asocic.ción de colores y formas), o que elija
mundo se ve como desconocido, extraño y co uso. Las activida- una prenda específica entre la ropa e identifique los botones y
des de la vida diaria, en el entorno propio, son difíciles de realizar bolsillos (figura/fondo).
si uno no puede reconocer los obietos. La persona tiene dificultad • Observe a la persona mientras realiza actividades de la vida
para seleccionar la herramienta adecuada para un propósito deter- diaria en su entorno corriente, a fin de determinar el impacto
minado, para elegir un envase de alimento en el armario según su funcional que tienen las deficiencias en tareas como:
color o forma. Al vestirse, la persona tiene problemas para elegir reconocer con la vista a familiares y amigos
la ropa, en especial cuando la ropa está superpuesta o tendida ubicar objetos nombrados en una habitación (reconoci-
sobre el cubrecama; es difícil reconocer las prendas si están en po- miento de objetos y su nominación)
sición invertida o al revés (la parte de adentro, hacia fuera). encontrar el mismo objeto ubicado en diferentes posiciones
También se pueden presentar dificultades para reconocer los obje- (constancia de la forma)
tos personales, como los que se llevan en la propia cartera. Ya no realizar tareas usando varios objetos (agnosia visual de ob-
se disfruta tanto caminar entre tantas flores en el jardín. jetos)
En el mundo exterior, la persona no puede identificar los produc- • Registre el tipo y la frecuencia de errores en el desempeño de
tos en los estantes del supermercado y puede tener dificultad en la una tarea, en qué momento se interrumpe la tarea y el con-
caja para pagar con las monedas correctas. En la calle, no puede texto.
darse cuenta de la velocidad y la distancia de los vehículos en mo- • Utilice componentes de las evaluaciones estandarizadas para
vimiento, lo que presenta riesgos. Las actividades recreativas pue- detectar y medir déficits visuoperceptivos específicos, y su evo-
den estar afectadas por la incapacidad de la persona para distinguir, lución con el tiempo.
por ejemplo, a qué distancia está la pelota en el aire. Las dificultades
para reconocer rostros afectan la interacción social con la familia,
amigos y vecinos; esto lleva a un aislamiento. Si se les advierte a los Herramientas de evaluación
familiares y amigos sobre la importancia de la voz y las expresiones
faciales, ayudará a disminuir la angustia en la persona afectada. La RPAB y la LOTCA comprenden pruebas de percepción vi-
Las agnosias táctil, auditiva y olfativa también tienen un impacto sual. Zoltan (1996) describe una serie de evaluaciones y pruebas
sobre la vida cotidiana. La agnosia táctil presenta dificultades cuan- del procesamiento visual inicial y habilidades visuoperceptivas.
do se tienen que realizar tareas sin verlas, por ejemplo, subir un cie- En Trombley y Radomski (2002), en el capítulo 7, que Quintana es-
rre en la espalda, encontrar una moneda en un bolsillo. Las activi- cribió sobre la visión y la percepción visual, explora la evaluación
dades laborales que requieren el uso de máquinas o equipamiento a de las habilidades visuales básicas, como campo visual y control
menudo implican operaciones manuales que no se ven. La agnosia oculomotor, y la percepción visual inicial.
100 Componentes y trastornos de la cogn ición Percepción visual, reconocimiento y agnosia 101
Intervención como en el adaptador. Lee y cols. (2001) argumentaron la necesi-

dad de incluir enfoques y técnicas de recuperación y adaptación a
• Los métodos de recuperación pueden incluir ejercicios repetiti- fin de optimizar la independencia funcional.
vos en bloque, como por ejemplo ubicar y nombrar objetos,
asociarlos por color y forma, y explorar el campo visual para
ubicar objetos en diferentes lugares. Los programas informáti- Resumen
cos y las planillas de ejercicios son útiles para la ejercitación de
exploración y figura/fondo. l. El p ~ocesamiento visual inicial comprende color, profundidad,
• No hay suficiente información que avale los programas de re- fig_µra f fondo y _movimiento. Existe información sobre los pro-
cuperación, en el sentido de que dicha práctica conlleve un cedimientos perceptivos por separado de la forma y el movi-
mejor desempeño funcional. Los regímenes de prácticas pue- miento. La constancia perceptiva permite que percibamos de
den provocar una mejoría sólo en tareas muy similares (casi de igual manera las formas y los objetos, aunque sean observados
transferencia) y no se generalizan a la vida cotidiana. Se puede en una variedad de condiciones.
graduar la actividad aumentando el número o variedad de ob- 2. Se han desarrollado teorías de la percepción visual para identi-
jetos, la complejidad o variedad de contextos y disminuyendo ficar el proceso desde el análisis de la imagen retiniana hasta el
la cantidad de ayudas dadas durante las tareas. reconocimiento. Otras teorías de procesamiento "de arriba
• Se puede incorporar en la vida cotidiana, la nominación, ubica- hacia abajo" ponen énfasis en la importancia de la experiencia.
ción e identificación de objetos y personas, a fin de maximizar Las eferencias sensoriales son procesadas conforme a nuestras
la recuperación y asistir en la adaptación por medio de la aso- expectativas del mundo visual.
ciación de objetos y personas con los entornos. 3. El_procesª-mi_ento_\dsual de objetos ocurre en dos vías de proce-
• La adaptación al entorno y a los objetos de las tareas, así como samiento paralelo, que se extienden desde el lóE'ü:lo'oc cipital. La
también el uso de técnicas compensatorias son importantes para vía '~_l.qué", que se extiende hacia el lóbulo parietal posterior,
optimizar la independencia y el desempeño funcional seguro: opera en el procesamiento visual inicial para el reconocimiento
utilizar objetos y herramientas de colores específicos para pode objetos y tiene acceso a la memoria almacenada de objetos
sibilitar el reconocimiento de objetos mediante la asociación asociados. La vía '.'..del dónde", que se extiende hacia el lóbulo
de colores (por ejemplo, todas las tazas de color amarillo), temroral, procesa la información e5.racial relacionada con los ob-
identificar objetos por medio del tacto (estereognosia táctil), jétos y participa en la acción dirigida hacia el uso de los objetos.
hacer que las otras personas se identifiquen verbalmente en 4. Los modelos modulares del reconocimiento de ob·etos presen-
cada encuentro, tan tres niveles princ1pa es e procesamiento serial: descrip-
asegurarse de que el entorno corriente no esté desorganiza- ción estructural. representación semántica del significado y
do y tenga un orden constante para la localización fácil de función de los obietos, y la nominación. Cada uno de estos ni-
los objetos. veles puede--~ -=
ser dañado ~
por -
separado.
• La participación de la familia es muy importante. La participa- 5. Los estudios sobre agnosia visual de o~tos han descrito dos ca-
ción y la cooperación mediante la implementación de medidas tegorías principales: gnos ía aperceptivé}, incapacidad para for-
compensatorias puede ayudar a maximizar la independencia mar una ~ re~ cióh perceptiva c onstante de los objetos, y la
del individuo. Si la familia tiene un entendimiento de la natu- r¡C nosia asociafu'..a/ la incapacidacl para integrar Iaiepresentación
raleza de los déficits visuoperceptivos, le posibilitará diseñar y perceptiva de los objetos con sus respectivas ~ c~ es. Informes
perfeccionar estrategias para situaciones conocidas y nuevas más recientes sobre agnosia visual de objetos estacan la separa-
que ocurran en el futuro. ción entre el procesamiento global y el de las partes en detalle.
6. Un modelo de reconocimiento de rostros describe un sistema
modular, con fases que comprenden desde el análisis visual es-
Fuentes de información tructural hasta la identificación y nominación de la persona, y
que incluyen módulos adicionales paralelos para el procesa-
Radomsky (2002) describe intervenciones, en personas que su- miento de la expresión y el lenguaje facial mediante el sistema
frieron una lesión encefálica traumática, apropiadas para las dife- semántico. La identificación de la persona también comprende
rentes etapas de recuperación. Zoltan (1996) recomienda una serie información biográfica, como edad, sexo, cultura y ocupación.
de técnicas terapéuticas basadas tanto en el enfoque recuperador
Habilidades espaciales, construcción, esquema corporal y orientación topográfica 103
6 Habilidades espaciales,
construcción, esquema corporal
y orientación topográfica
L--ª habilid.ad es}lilcial es "saber dfude están la§ co~as". En la ex-

ploración del espacio cercano, rastreamos el área del espacio ofre-
cida por el campo visual de ambos ojos. Una vez ubicado un obje-
to o una superficie, analizamos su relación con otros objetos del
entorno y con nuestra persona. Cuando utilizamos objetos duran-
te actividades funcionales, estas relaciones espaciales se integran a
los movimientos de los miembros superiores. Las actividades
constructivas tienen un gran componente espacial, por ejemplo,
cuando las partes de un todo bidimensional o tridimensional se
ensamblan. Podemos desconocer nuestras propias habilidades es-
paciales, hasta que nos enfrentamos a la tarea de ensamblar un
nuevo artefacto de cocina o las partes de un mueble empaquetado
en una caja. fig. 6.1. Mapa de un
En una mayor escala, la posición de los edificios y lugares de re- laberinto.
ferencia son importantes para ubicarnos cuando nos desplazamos
a pie, en bicicleta o en automóvil. Las relaciones espaciales de las
características del entorno se integran al movimiento de nuestro
cuerpo. Necesitamos discriminar entre derecha e izquierda y, men- Funciones visuales básicas
talmente, ser capaces de rotar un recorrido para seguirlo en dife-
rentes direcciones (figura 6.1). El procesamiento de la profundidad, la orientación y el movi-
El procesamiento espacial en nuestra vida cotidiana no se miento, tratados en el capítulo 5, constituyen la base de la percep-
ha investigado en profundidad como otros elementos de la per- ción visuoespacial. Para ello, son necesarias las funciones visuales
cepción. Un motivo puede ser la naturaleza compleja de la percep- básicas que se detallan a continuación:
ción espacial y la dificultad para separar el elemento espacial de
otras capacidades cognitivas. La atención y la memoria también • Agudeza visual
participan en la exploración de diferentes áreas de espacio. Hay • Campo visual
evidencia que indica la existencia de sistemas separados para la • Control de movimientos oculares.
percepción visual y la percepción espacial y la interacción entre
ambas. La pérdida específica de la capacidad para localizar ob- Cate y Richards (2000) resaltaron la importancia de estas funcio-
jetos visibles es rara y suele estar acompañada por trastornos en nes, en las evaluaciones de destrezas visuoespaciales superiores,
la percepción visual. El componente espacial se vuelve evidente con un enfoque "de abajo hacia arriba".
en tareas que requieren el encastre de partes para construir un
todo.
Las habilidades espaciales requieren un campo visual adecuado Agudeza visual
y el control de los movimientos oculares. En este capítulo se pre-
sentan estas funciones visuales básicas, y luego la función del pro- ~ s la capaci~~d _para y er ~equeños detalles a cualquier distan-
cesamiento espacial en las tareas constructivas, los movimientos cia. Se la evalúa mediante el Üso~cíec arfefe's con letras en diferen-
corporales y la orientación. La inatención unilateral será tratada en tes tamaños. La agudeza visual también depende de la sensibili-
el capítulo 7. dad a los contrastes, que es la habilidad de distinguir los bordes de
104 Componentes y trastornos de la cognición Habilidades espaciales, construcción, esquema corporal y orientación topográfica 105
los objetos y aislarlos de su fondo; su alteración provoca dificultad primaria Vl alrededor de la cisura calcarina. Ahora puede apreciar
para leer las letras en una página. Esto sucede con el correr de los cómo el daño de la corteza visual primaria Vl derecha en el lóbu-
años y se lo puede compensar mejorando la iluminación. lo occipital produce "áreas ciegas" en el campo visual izquierdo.
La siguiente actividad demuestra:
Campo visual l. Una estimación del área del campo visual normal.
2. La experiencia de la pérdida de parte del campo visual de
EL campo visual es el área del entorno que ambos oj.Qs~ sin ambos ojos.
mover la cabeza. Es como una ventana al mundo visual; la visión
a través de ella puede explorarse mediante movimientos oculares,
Actividad
mientras que los movimientos de la cabeza llevan la ventana a di-
ferentes posiciones de la escena que está por delante de nosotros,
1. Ubíquese detrás de un compañero y pídale que enfoque un ob-
y esto agranda el área que podemos rastrear. Los campos visuales jeto que esté en línea recta por delante. Sitúe sus dedos en dis-
de ambos ojos se superponen en la línea media, de modo que al- tintas posiciones en el campo visual del sujeto: derecha e izquier-
go de luz de cada campo visual alcanza la retina de ambos ojos. da, arriba y abajo. Solicite a su compañero que le diga cuándo ve
La vía visual de la mitad del campo visual de cada ojo llega al los dedos.
lóbulo occipital del lado opuesto. Observe la figura 6.2; siga la pro- 2. Corte un círculo de papel negro en mitades o cuartos. Tome un
yección desde el campo visual izquierdo hasta la mitad nasal in- par de gafas y pegue pares de las figuras correspondientes sobre
la mitad interna de una lente y sobre la mitad externa de la otra
terna de la retina izquierda y hasta la mitad temporal externa de la lente. Use las gafas mientras camina, escribe, lee, y prepare una
retina derecha. Continúe el mismo recorrido (que se muestra en taza de café. Pídale a otra persona que observe los movimientos
color negro) hasta el quiasma óptico y luego hasta el lóbulo occipi- compensatorios de su cabeza.
tal derecho. Hay un mapa del campo visual en la corteza visual
La alteración total de un hemicampo que se experimentó en (2)

Campo visual se llama hemíanorga. Si la lesión se restringe a un lado de la cisura
c alcarina en Vl, hay pérdida de visión en un cuarto del campo vi-
sual, lo que se denomina cuadrantanopsía. La lesión por encima de
Izquierdo Derecho
la cisura calcarina conduce a una ceguera en el cuadrante inferior,
mientras que el daño por debajo de la cisura causa ceguera en un
cuadrante superior del campo visual.
Las áreas pequeñas de necrosis celular o daño en la corteza vi-
sual primaria Vl, que rodean la cisura calcarina, son la causa de
los parches de ceguera en el campo visual. Estos escotomas son
consecuencia de lesiones encefálicas traumáticas; algunas perso-
nas no son conscientes del problema si la percepción visual com-
pensa en las áreas de ceguera. En pacientes que padecen esclerosis
múltiple, la ceguera en el centro del campo visual se asocia a la
desmielinización del nervio óptico. La diplopía (visión doble) afec-
ta la capacidad para distinguir formas. Todas estas afecciones en
las funciones visuales básicas afectan la percepción espacial.
Fig. 6.2. Campo Una persona que tiene un defecto en el campo visual no ve los
sual y la vía visua
objetos con claridad. Muchas personas desarrollan estrategias para
información pr
ni ente de un ca
compensar la pérdida parcial de visión. La lectura siempre presen-
visual llega a am ta dificultad, aunque se recurra a estrategias compensatorias.
ojos y alcanza la Cuando se echa un vistazo a una página de izquierda a derecha, la
, Izquierda v Derecha 1 teza visual en el persona con alteración en el campo visual derecho no puede cap-
Corteza visual misterio opues!O tar el sentido del texto al leer las primeras palabras; mientras que
la persona con un defecto en el campo visual izquierdo no puede • Los movimientos oculares sacádicos se realizan al rastrear una
empezar a leer, o tiene dificultad para leer el renglón siguiente. Las imagen estática. Se los utiliza para dirigir rápidamente la mira-
personas que tienen inatención unilateral enfrentan problemas si- da hacia un objeto de interés. En la lectura, la fijación de los ojos
milares con la lectura, aunque pueden leer las palabras cuando en un grupo de palabras se alterna con los movimientos ocula-
giran la cabeza (véase capítulo 7). res rápidos sacádicos hacia el siguiente grupo de palabras de la
misma línea. En la exploración visual de áreas más extensas,
como por ejemplo un cuadro, al principio los ojos realizan mo-
Estudio de un caso (Andrewes, 2001) vimientos sacádicos largos desde el centro hacia la periferia, y
El Sr. CG sufrió una hemorragia cerebral que provocó una cua- después movimientos sacádicos cada vez más cortos para fijar-
drantanopsia en la mitad inferior izquierda de su visión. Informó se en los detalles del cuadro. Los movimientos oculares sacádi-
que su visión era borrosa y tenue en partes. Cuando miraba hacia cos se originan en un área motora suplementaria en los lóbulos
adelante su visión se tornaba más oscura o más tenue. Si miraba al- frontales, la cual activa los núcleos en el tronco encefálico de los
rededor, la parte inferior izquierda oscura interfería con el resto de músculos extraoculares para provocar un movimiento rápido
su visión y todo se tornaba menos claro. Desarrolló la estrategia de los ojos del lado opuesto.
compensatoria de mirar fijo hacia la izquierda. No podía conducir
porque los autos se le aparecían de repente sobre la izquierda. No
podía ver lo suficientemente claro como para cortar alimentos y Actividad
tenía dificultades para leer. Como se mencionó, su estrategia com-
pensatoria era mirar fijo hacia la izquierda. 1. Pídale a un compañero que fije la vista en la punta de un lápiz
que usted mueve de izquierda a derecha. Observe cómo los ojos
se mueven despacio a medida que siguen el lápiz. Esto es un mo-
vimiento ocular de seguimiento.
2. Pídale a un compañero que mueva los ojos en línea recta de iz-
Movimientos oculares quierda a derecha. Observará que los ojos efectúan movimientos
sacádicos y fijaciones a medida que rastrean la imagen de iz-
La capacidad para explorar visualmente el espacio que nos quierda a derecha.
rodea depende de los movimientos oculares controlados por el sis- 3. Coloque una pelotita de color en el extremo de una varita negra.
tema oculomotor en el tronco encefálico, y también de los movi- Pídale a su compañero que:
a) Siga la pelota mientras usted la mueve despacio en diferen-
mientos de la cabeza. Otras funciones oculomotoras son: conser- tes direcciones: de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha
var la visión binocular, fijar la vista en algo que tenemos al frente, y de derecha a izquierda.
seguir con la mirada algo que se desplaza, mantener una visión es- b) Fije la mirada en la pelota sostenida en una posición.
table cuando la cabeza se mueve. Los músculos extraoculares, que
Una persona que tiene problemas en el rastreo no puede mante-
ejecutan los movimientos de los ojos, son inervados por tres ner-
ner la mirada en la pelota.
vios craneales originados en el tronco encefálico. El sistema para el
control de los movimientos oculares está formado por las proyec-
ciones que van desde las áreas corticales de los lóbulos frontal y Usamos movimientos oculares de seguimiento para rastrear ob-
occipital hacia los núcleos de estos nervios en el tronco encefálico. jetos que movemos durante las actividades funcionales y para se-
La mirada estable se mantiene por las aferencias del sistema vesti- guir el recorrido de un automóvil que se desplaza. En muchas ac-
bular que responden a movimientos de la cabeza. tividades deportivas y videojuegos, los ojos tienen que seguir una
Cuando se sigue con la mirada una imagen que se mueve, o se pelota o figura mientras se mueve hacia una meta. Durante la lec-
rastrea una imagen estática, se ejecutan dos tipos de movimientos tura, realizamos movimientos oculares sacádicos a lo largo de las
oculares: palabras en la página. Estos movimientos también ocurren cuando
observamos puntos de referencia sucesivos durante un viaje en au-
• El movimiento ocular de seguimiento es un movimiento lento de tobús o tren. La capacidad para mantener la mirada estable es im-
los ojos que sucede a la misma velocidad que se mueve la ima- portante cuando nuestro cuerpo se desplaza en el espacio. Cuando
gen, para poder, así, mantenerla en la parte central de la retina. caminamos, nuestra cabeza se mueve con cada paso que damos,
Esto sólo ocurre cuando el ojo rastrea un objetivo en movimien- pero los ojos mantienen la vista estable.
to. Los movimientos oculares de seguimiento se originan en los La alteración en el sistema oculomotor provoca movimientos
lóbulos occipitales. oculares más lentos y una exploración visual deficiente. Luego de
una lesión encefálica traumática, los movimientos oculares son ge- formación espacial accede a las áreas motoras del lóbulo frontal para
neralmente espontáneos y erráticos. Los movimientos de explora- la planificación y ejecución de los movimientos. En la evaluación
ción aleatoria retrasan la interpretación de una imagen. La falta de de la capacidad constructiva, la mayor dificultad está en separar los
coordinación en los movimientos de ambos ojos, al enfocar un ob- componentes espaciales de los componentes motores de la tarea. Un
jetivo, puede provocar visión doble y una percepción de profundi- problema adicional se presenta con las personas que tienen lesión en
dad deficiente. La lectura se dificulta cuando existe deficiencia en el hemisferio izquierdo (hemiplejía derecha) y tienen que usar la
los movimientos oculares sacádicos. mano no hábil. Durante tareas constructivas de ensamblado, las ins-
trucciones deberían ser visuales para las personas con hemiplejía
derecha, y verbales para aquellos con hemiplejía izquierda.
Habilidades constructivas La investigación sobre la capacidad constructiva se ha enfocado
en el análisis de dos clases de actividades: dibujar y armar/ ensam-
En las actividades constructivas, se organizan unidades indivi- blar. En las tareas de dibujo, se le pide a la persona que copie de
duales en un todo en dos o tres planos; puede ser tan simple como un modelo dibujos con líneas, o que los dibuje de memoria. En las
vestirse en la mañana. La preparación de una comida tiene un tareas de dos y tres planos, se le solicita a la persona que arme de-
componente constructivo, por ejemplo, preparar un sándwich o terminados diseños, y que ensamble bloques de madera coloridos
poner la mesa. Se necesitan habilidades constructivas más comple- o que arme una construcción tridimensional con bloques de dife-
jas para armar una procesadora de alimentos, una aspiradora o un rentes formas y tamaños. En la figura 6.4 se ilustra la evaluación
mueble que viene desmontado en una caja. Hay muchos elemen- de la capacidad constructiva con la herramienta estandarizada
tos constructivos en las tareas de reparación y mantenimiento, RPAB (Rivermead Perceptual Assessment Battery). Los resultados se
como por ejemplo arreglar un desperfecto del coche o de la corta- examinan para detectar errores claramente definidos.
dora de césped (figura 6.3). Los errores que se observan en los dibujos bidimensionales de
Durante el ensamblado de las partes de un todo, debe integrarse las personas con daño cerebral derecho, comparado con los de las
la ubicación de los elementos en el espacio con los movimientos de de daño cerebral izquierdo, son los siguientes:
alcance de las manos. Las operaciones mentales de la ubicación es-
pacial involucran a la vía posterior "del dónde", que se extiende • Las personas con daño ce@.ml..der~ho hacen dibujos desorga-
hacia el lóbulo parietal, como se describió en el capítulo 5. Esta in- nizados y muestran una distorsión de las relaciones espaciales.
Las líneas interrumpidas las dibujan con trazos repetidos o
bien marcados.
Fig. 6.4. Evalu ación

de la capacidad cons-
ructiva. Copia (t a-
año no rea l) ext raí-
da de_ la RPAB, con la
autorizació n de
~ER-NELSON (todos
Fig. 6.3. capacid d derechos reserv a-
os).
const r uctiva .
• Las personas con daño__s:erebral izqJJierdo simplifkan l9s di.bu-

jos y omiten varios elementos. Algunas veces, mantienen el es-
quema espacial en su todo, pero ignoran los detalles.
En una revisión de la literatura sobre el desempeño constructi-

vo en adultos y niños, Chen (1995) describió un desempeño
mucho más deficiente en personas con daño cerebral derecho y en
niños, comparado con el desempeño de las personas con daño ce-
rebral izquierdo. Los estándares de desempeño incluían el tiempo
Fig. 6.5. Evaluación
que se necesitó para completar la tarea y el número de errores por
del esquema corpo-
omisión, adición, sustitución y configuración. La atención y la me- ral. copia (tamaño
moria tienen una función importante en la realización de dibujos no real) extraída de
y ensamblados complejos. En personas que tienen lesión anterior la RPAB, con la auto-
se observa una planificación y secuencia deficiente, lo que de- rización de NFER-
muestra la participación de las funciones ejecutivas en las tareas NELSON (todos los
constructivas complejas. derechos reserva-
dos).
- - - - - ~ - -_ __..._______________\_
Estudio de un caso (Donnelly, 1998)
Por medio del análisis de la tarea, se desglosaron los componen -
tes constructivos de tres tareas funcionales. Ellas eran: hacer un
sándwich y preparar la vianda para el almuerzo, ponerse una cam -
pera, y poner la mesa. Se hizo una lista de verificación de las fases esquema. Las teorías que describen la construcción del esquema
constructivas de cada tarea. Treinta y cinco pacientes con ACV reali- corporal sostienen el concepto de una representación mental que
zaron la evaluación visuoespacial estandarizada del RPAB, y también es innata o que se desarrolla a través de la retroalimentación sen-
realizaron una evaluación funcional usando la lista de verificación
sorial.
mencionada. El estudio demostró una correlación entre las puntua-
ciones de la prueba estandarizada y los resultados de la realización Se debe diferenciar la "imagen corporal" del esquema corporal.
de las fases de las actividades funcionales. La imagen corporal combina el esquema corporal con aferencias
emocionales y ambientales, lo que da lugar a una representación
de nuestro propio cuerpo en una imagen visual. A menudo, esta
representación no es igual a los rasgos físicos de nuestro cuerpo.
Esquema corporal Cuando se le pide a un sujeto normal que dibuje una imagen de sí
mismo, los tamaños relativos de algunas partes del cuerpo pueden
El esquema corporal es el conocimiento de la posición de las ser más grandes o más pequeñas de lo que en realidad son.
partes del cuerpo y las relaciones espaciales entre ellas. La base del Además, se deben tener en cuenta los componentes emocionales y
conocimiento es la integración del procesamiento perceptivo de psicológicos del trastorno de la imagen corporal.
las aferencias visuales, propioceptivas, táctiles y de barestesia en Sirigu (1991) sugiere que varias representaciones mentales dife-
todas las partes del cuerpo. También forma parte del esquema cor- rentes se incorporan en el proceso del conocimiento corporal; éstas
poral la discriminación de la dirección de los movimientos arriba son:
y abajo, derecha e izquierda, etcétera. En la RPAB hay una prueba
estandarizada del esquema corporal donde la persona arma las • La representación léxica (nombre) y semántica (función) de
partes del cuerpo sobre un tablero (figura 6.5). Antes de usar esta cada parte del cuerpo. La mano se emplea para agarrar.
prueba, es importante determinar si la persona tiene déficits vi- • La descripción estructural de la posición de cada parte del
suoperceptivos (véase capítulo 5) o inatención unilateral (véase ca- cuerpo. La mano es la terminación del miembro superior.
pítulo 7). • La representación temporoespacial de las variadas posiciones
El concepto de esquema corporal no ha sido bien definido en las de las partes del cuerpo. La mano se mueve en el lado opuesto del
publicaciones, tampoco existe un marco teórico unificado de dicho cuerpo.
Trastornos del esquema corporal han sido validadas. Éste es un tema prioritario en la investiga-
ción de la terapia ocupacional, dada la incidencia de dichos tras-
Este tipo de trastorno no se trata de un déficit preciso y se tornos en pacientes con ACV y su impacto en el desempeño fun-
puede presentar en diferentes formas. La alteración funcional cional.
se puede dar en uno o en ambos lados del cuerpo. El trastorno del
esquema corporal se asocia al daño en el lóbulo parietal, al sitio
de la integración somatosensitiva y a la terminación de la vía "del Orientación topográfica
dónde".
La clasificación de los trastornos del esquema corporal es pro- Nuestra habilidad para movernos de un sitio a otro en un
blemática y no se ha logrado un acuerdo en cuanto a cuáles son los mundo tridimensional depende de un complejo sistema de nave-
trastornos puros del esquema corporal donde no intervienen otros gación que opera sobre la información espacial a gran escala. La
déficits perceptivos. Las descripciones que se encuentran en las orientación de nuestro cuerpo, en relación con el entorno topográ-
publicaciones refieren a los síntomas que se presentan y no a la fico que nos rodea cuando nos desplazamos, es diferente de la
disrupción del procesamiento cognitivo específico. orientación de las partes del cuerpo en el espacio inmediato (es-
quema corporal). El entorno topográfico es observado desde dife-
• La somatowosia es la inca.12?cidag__ ara _I~onocer las partes rentes perspectivas en diversos momentos. Es necesario que poda-
ctel cuer12.Q y percibir su po~ición relativa ef! el ~-spacio. La mos "navegar" hacia el supermercado, ya sea a través de la
persona que la sufre tiene un equilibrio deficiente y sus mo- entrada principal o del estacionamiento.
vimientos no son precisos, aunque tiene una propiocepción Al explorar el entorno, la memoria operativa retiene la informa-
normal. ción del ambiente durante algunos segundos a la vez, y evoca la
• El déficit de discriminación de derecha/izquierda se refiere a la información espacial de la memoria a largo plazo para planificar la
incapacidad para distinguir la derecha de la izquierda de los secuencia de movimientos a lo largo del proceso (véase capítulo 8) .
lados simétricos del cuerpo. La confusión entre derecha e iz- La atención y el reconocimiento visual de los puntos de referencia
quierda puede formar parte de la somatognosia. Muchos suje- son básicos para encontrar el camino, mientras que la percepción
tos normales tienen dificultad para discriminar entre derecha e táctil nos ofrece información adicional. La orientación topográfica
izquierda, particularmente cuando se les pide que señalen imá- es una habilidad cognitiva que puede dividirse en tres etapas de
genes de partes del cuerpo presentadas en orientaciones no adquisición de conocimientos sobre el entorno:
convencionales.
• La aposo nosia consiste en la neg_ación de la gravedad o, inclu- • Almacenamiento de la información sobre puntos de referencia,
so, ae Ta presencia de una afección en un miembro. Cuando se codificada en relación con el entorno y con uno mismo. Esta
le pide a la persona que mueva la extremidad, ignora la orden fase se conoce como egocéntrica o centrada en el cuerpo. Com-
y ofrece diferentes excusas como justificación. Un individuo prende la habilidad de juzgar la proximidad, profundidad
llamó a su brazo "George" por tener un hijo con este nombre, y orientación de los puntos de referencia respecto de nosotros
el cual se encontraba sin trabajo. La persona corre el riesgo de mismos.
lesionar su miembro. La anosognosia puede ser parte de una • Secuencia de los puntos de referencia para idear un recorrido.
alteración en el esquema corporal o inatención unilateral pro- • Mapa cognitivo de los puntos de referencia y recorridos a lo
nunciada. largo del proceso. Esta fase se conoce como alocéntrica o centra-
• Lil¡,.a_uto a sia es la incapacidad para identificar las partes da en el entorno; es independiente de donde estemos o de la
del cuerpo. Cuando la incapacidad se limita a Ios dedos, se la orientación corporal en el espacio. Es la base para orientarnos
denomina agnosia digital. La autopagnosia puede presentarse en el entorno real y elaborar un mapa de una ruta.
como un problema para nombrar cosas asociado a la afasia.
Estas tres fases se dan en serie en el desarrollo del niño: prime-
En un análisis de los trastornos del esquema corporal, Corbett ro, aprende a reconocer "mi casa", "mi calle" y la "puerta de
y Shah (1996) sugieren que se necesitan estudios más contun- María" en la guardería. Luego, aprende dónde doblar la esquina
dentes sobre el impacto de estos trastornos sobre la funcionali- en un camino conocido. El tercer paso, que desarrolla más tarde, es
dad de la persona. Las evaluaciones elaboradas para identificar la capacidad para hacer diferentes recorridos entre dos lugares co-
los diferentes aspectos de los trastornos del esquema corporal no nocidos, o encontrar nuevos caminos.
Experimentamos estas fases cuando nos mudamos a una casa roimágenes durante la realización de varias tareas de desplaza-
nueva, o llegamos a la universidad o un nuevo lugar de trabajo. miento. Cuando a los sujetos se les solicitó que simplemente si-
Comenzamos aprendiendo dónde están los puntos de referencia guieran las flechas a través del recorrido en la ciudad virtual,
en el camino hacia el supermercado, el departamento de terapia hubo mayor actividad en el lóbulo parietal derecho con relación
ocupacional o la biblioteca. Estos recorridos cortos aumentan y se al lóbulo temporal. En otras circunstancias, cuando las rutas di-
extienden al explorar otras partes del área. En la fase final, pode- rectas fueron bloqueadas, de manera que los sujetos tenían que
mos encontrar el camino entre dos sitios y escoger diferentes reco- tomar un desvío, se mostró actividad en la corteza prefrontal iz-
rridos. Un recorrido es mejor que otro cuando llueve, o si se busca quierda.
acceso para una persona en silla de ruedas. Así, desplazarse en el Los resultados de estos estudios por neuroimágenes sugieren
entorno se convierte en algo automático. que la navegación no es un proceso cognitivo individual y está
Si nos perdemos, recurrimos a estrategias visuales o verbales, al sostenido por una red de áreas cerebrales en la cual cada una tiene
mirar un mapa o preguntar la dirección. Algunas personas dicen una función. Las aferencias visuales del entorno que llegan al ló-
que no tienen sentido de la orientación, y otras, que no pueden leer bulo occipital se transforman en un sistema complejo de navega-
un mapa; esto resalta las diferencias entre los sujetos al usar estra- ción, en el cual participan la percepción, la atención y la memoria.
tegias para encontrar el camino. Lo podemos corroborar con estu- El hipocampo en el lóbulo temporal derecho procesa la represen-
diantes de primer año en sus primeras semanas en la universidad, tación del espacio centrada en el entorno, lo cual posibilita la na-
o con terapeutas en una reunión o jornada que tiene lugar en un vegación hacia una meta no visible. El lóbulo parietal derecho
hospital desconocido para los participantes. opera en la representación centrada en el cuerpo para realizar los
movimientos apropiados. La función del lóbulo temporal izquier-
do es menos específica, aunque su participación en la memoria
Actividad episódica lo vincula a la evocación de recorridos conocidos. La
corteza cerebral prefrontal izquierda se activa cuando no puede se-
Forme tres grupos de personas y encárgueles la tarea de encon-
trar el camino a un lugar desconocido y regresar al punto de par- guirse una ruta directa, por lo que se requiere una planificación y
tida. modificación (véase capítulo 10).
El grupo 1 recibe un mapa sencillo del camino.
El grupo 2 recibe instrucciones verbales de cómo llegar.
El grupo 3 es conducido por el camino, sólo en el viaje de ida, por Desorientación topográfica
alguien que conoce el edificio.
Observe cuál grupo regresa primero (¡y cuál no regresa!). ¿Qué
La desorientación tv129gráfica consiste en la dificultad para en-
importancia tuvo la información sobre los puntos de referencia en el
recorrido? Compare las experiencias de cada grupo. contrar el camino en un espacio amplio del entorno, que se puede
deber a la alteración de uno o más de los componentes cognitivos
de la orientación topográfica. La causa de desorientación en el es-
pacio puede ser por:
En un estudio de orientación topográfica con taxistas experi-
mentados en Londres, Maguire y cols. (1997) utilizaron la tomo- • Déficit perceptivo: la agnosia topográfica es la incapacidad para
grafía por emisión de positrones (TEP). Se les solicitó a los taxistas reconocer los puntos de referencias o edificaciones en un entor-
que describieran el camino que tomarían desde un sitio determi- no anteriormente conocido. Puede haber una alteración en la
nado a otro, en la ciudad de Londres. Los resultados de las neuroi- percepción de la profundidad, el juicio de la proximidad y la
mágenes mostraron una red de áreas cerebrales activas. Cuando se discriminación de derecha/izquierda. La desorientación topo-
restaron las áreas activas de memoria de base y no topográfica, el gráfica a menudo ocurre junto con la prosopagnosia_,__Cuando _
hipocampo del lóbulo temporal derecho fue vinculado a la evoca- aprendemos nuevos recorridos, la representación perceptiva de-..,-:-> n '
ción de la memoria topográfica. los puntos de referencia deben codificarse en relación con uno ,
En otro estudio donde también se usó el escáner de TEP, Ma- mismo (egocéntrico).
guire y cols. (1998) solicitaron a otros sujetos que navegaran por • Alteración en la memoria: la amnesia topográfica es la incapaci-
una ciudad virtual compleja. Luego de un período inicial, para dad para recordar puntos de referencia y edificaciones cuando
familiarizarse con el esquema de la ciudad, se grabaron las neu- la percepción visuoespacial está intacta.
Habilidades espaciales, construcción, esquema corporal y orientación topográfica 117
• Déficit en las relaciones espaciales: en este caso, se reconocen y se

recuerdan los puntos de referencia y edificaciones, pero no hay Estudio de caso (Lampinen y Tham, 2003)
memoria de la posición en el espacio ni de la relación espacial
entre ellos (alocéntrico). Este déficit puede ser retrospectivo (en Se realizó un estudio con ocho sujetos, en el período de uno a seis
meses a partir de su accidente cerebrovascular derecho. Se detectó
relación con los recorridos aprendidos antes), o prospectivo
la presencia de agnosia visuoespacial mediante pruebas neuropsico-
(en relación con el aprendizaje de nuevos recorridos). lógicas y la observación de las dificultades que tenían al interactuar
con el entorno durante la realización de tareas cotidianas. Todas las
personas podían comprender y responder las preguntas verbales.
Estudio de un caso (Borst y Peterson, 1993)
A cada sujeto se le realizaron dos entrevistas de treinta a sesenta
Una mujer de 67 años presentó hemiparesia y hemianopsia iz- minutos, en una semana. En la primera entrevista, se utilizaron pre-
quierdas a causa de un ACV derecho, como consecuencia de una an- guntas abiertas e informales para que ellos comentaran sus expe-
gioplastia coronaria. Nueve meses después del alta de cuidados in- riencias en el desempeño de las actividades cotidianas y las formas
tensivos, vivía en su casa con su esposo y su familia. Estaba, casi por para superar los inconvenientes. Durante la segunda entrevista, se
completo, a cargo de su hija; necesitaba asistencia máxima para les pidió a los sujetos que eligiesen dos actividades cotidianas, por
hacer las compras y asistencia moderada para bañarse y vestirse. No ejemplo, poner la mesa y preparar un sándwich; éstas fueron reali -
presentaba déficits en la discriminación de derecha e izquierda, ni zadas en la cocina de TO y fueron filmadas. Una vez finalizadas las
en la percepción de profundidad y distancia. Su movilidad funcional tareas, los sujetos tenían que describir su experiencia y las dificulta-
estaba restringida por su dificultad extrema para orientarse y encon- des que tuvieron . Las entrevistas fueron analizadas mediante el mé-
trar el camino a un lugar, como la clínica donde realizó tratamiento todo de Perspectiva fenomenológica empírica (Empírica/ Pheno-
menologica/ Perspective) (Karlsson, 1993).
ambulatorio durante doce meses. Durante el tratamiento de terapia
ocupacional estaba alerta, orientada y motivada . Los participantes del estudio describieron el mundo físico como
desconocido, extraño y confuso. En situaciones cotidianas, en las
Antes de iniciar el tratamiento, podía comprender y llevar a cabo
cuales anteriormente se descontaba que hubiera dificultades, se ne-
las instrucciones que no fueran espaciales. El cincuenta por ciento
del tiempo, podía seguir las instrucciones de orientación cortas (de cesitaba un esfuerzo constante para reconocer sus casas, familias y
amigos. A los objetos se los percibía como obstáculos más que como
dos fases), más una ayuda verbal. Luego de un programa terapéuti -
herramientas, y se tuvieron que explorar nuevas formas de interac-
co de cuatro semanas, su orientación topográfica mejoró mediante
la estrategia de mirar un mapa antes de seguir las instrucciones sin tuar con los objetos. Una persona no podía tomar unos objetos que
se encontraban cerca de ella y sentía que sus brazos eran demasia-
ayuda extra . La Sra. CG logró independencia para ubicarse y llegar a
la clínica. Se necesita investigación adicional para demostrar los dos cortos. Otro individuo no podía calcular la distancia entre su
efectos de transferencia en otros entornos. cuerpo y el asiento del automóvil, por lo tanto no pudo subirse al
auto.
Agnosia visuoespacial
Los resultados del estudio resaltaron la importancia del desarro-
La agnosia visuoespacial ocurre, en general, como consecuencia llo de estrategias para superar las dificultades que presentaba la
de un ACV y tiene un impacto importante en el desempeño ocupa- agnosia visuoespacial.
cional. Para algunas personas, los problemas se van resolviendo Otro trastorno relacionado con la alteración de las habilidades
con el tiempo, mientras que, para otras, la agnosia persiste y pre- espaciales es la inatención unilateral. La persona con este déficit no
senta un mal pronóstico de recuperación. Existen diferentes defini- puede actuar, responder u orientarse a los estímulos que provie-
ciones de la agnosia visuoespacial, y comprende todos los déficits nen de un lado del espacio, casi siempre el izquierdo. Ocurre con
perceptivos visuales y espaciales. También se la ha denominado frecuencia en personas que han sufrido~ sión en el lóbulo parietal
síndrome de relaciones espaciales. derecho. Se ha explicado la inatención unilateral como la incap"aci-
La agnosia visuoespacial presenta dificultades en: dad para formar una representación mental de un lado del espa-
cio. Otra teoría la describe como un déficit de atención al hemies-
• El reconocimiento visual de objetos y lugares de referencia co- pacio. Las teorías relacionadas con la atención y la representación
nocidos.
espacial no pueden ser diferentes, ya que se necesita atención para
• La percepción de las relaciones espaciales entre diferentes obje- el procesamiento espacial. El problema también puede originarse
tos o lugares de referencia.
por la incapacidad para iniciar movimientos en el lado opuesto del
• La percepción del esquema corporal. espacio. Las teorías de inatención unilateral se tratan con más de-
• La orientación topográfica. tallade en el capítulo 7.
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
d~~~bulación, si no se tiene noción de la distancia en cada paso, es
difícil calcular la distancia de los peldaños de una escalera o el borde
La persona que tiene un defecto en el campo visual no ve los obje- de la acera. Esto afecta, en particular, a las personas con deficiencia
tos con claridad. Muchos sujetos desarrollan estrategias para supe- visu~, dad?, que depe~den en su mayoría de su esquema corporal y
rar la pérdida parcial de la visión. La lectura suele representar un prop1ocepc10n para estimar la profundidad de los escalones.
problema, a pesar del uso de estrategias compensatorias. Al echar La desorientación topográfica hace que la persona pierda indepen-
un vistazo a una página, de izquierda a derecha, la persona que dencia en la vida cotidiana y afecta su sentido de seguridad. La inter-
tiene alteración en el campo visual derecho, luego de leer las pri- acci~n social se restringe cuando la persona no se ubica para llegar a
meras palabras, no se da cuenta del sentido del texto. La persona las hendas o para participar de actividades recreativas. La incapaci-
que tiene alterado el campo visual izquierdo no puede empezar a dad para comprender y manejar el propio entorno provoca una sen-
leer, o tiene dificultad para retomar el siguiente renglón a medida sación de desolación. La pérdida de identidad provocada por la des-
que la vista se dirige a la izquierda. orientación puede llevar a la persona a retirarse de sus ocupaciones.
La deficiencia en el control de los movimientos oculares dismi- Algunas personas no reconocen que tienen problemas de orienta-
nuye la velocidad de dichos movimientos y afecta la exploración ción topográfica, y esto puede implicar problemas de seguridad.
visual. Luego de una lesión encefálica traumática, los movimien- En las personas que padecen agnosia visuoespacial, hay una alte-
tos oculares suelen ser espontáneos y erráticos. Los movimientos ración en la percepción de las dimensiones físicas y sociales de la
de exploración aleatoria retrasan la interpretación de una imagen. propia persona y del entorno. En lo que concierne a la persona, los
La falta de coordinación en los movimientos de ambos ojos, al en- bordes de las aceras y peldaños de la escalera presentan riesgo de
focarse en un objetivo, puede provocar visión doble y una percep- tropiezos y caídas; los utensilios al borde de la mesa o una super-
ción de profundidad deficiente. La lectura se dificulta cuando exis- ficie se caen; al vestirse es difícil distinguir entre la parte superior,
te deficiencia en los movimientos oculares sacádicos. inferior, interior o exterior de la prenda.
Los déficits en la capacidad constructiva afectan, hasta cierto L~ persona que está en silla de ruedas tendrá dificultades para
punto, a todas las actividades instrumentales de la vida diaria. Las realizar las transferencias, si no puede estimar la distancia entre la
compras, la preparación de comidas y la limpieza de la casa pre- silla de ruedas y el inodoro o la cama. El entrenamiento en el uso
sentan dificultades, en particular cuando se usan equipos mecáni- de la silla de ruedas se hace muy difícil si el sujeto no puede cal-
cos o eléctricos. Los aparatos como los electrodomésticos reducen cular distancias, o girar a la derecha o izquierda correctamente. Es
el esfuerzo muscular y la tensión articular, si bien aumentan los probable que la persona que deambula se pierda en el camino de
componentes cognitivos de la tarea cuando se tiene que armar el un lugar a otro.
aparato. Vestirse es una tarea constructiva que implica sostener las
prendas en la orientación correcta con respecto al cuerpo. La jardi-
nería tiene un componente espacial significativo, por ejemplo, al
RECOMHJDACIONES PARA LA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
manipular semillas y plantarlas en macetas. Para el uso de cajeros
automáticos, se necesita conocimiento del diseño del teclado y de Evaluación
la posición de la ranura donde se debe insertar la tarjeta. Usar el
ordenador requiere mover el cursor en la pantalla para activar di- • Observe a la persona mientras realiza varias tareas y activida-
ferentes íconos en la pantalla de escritorio y los vínculos en Inter- des que sean apropiadas para su nivel funcional, y registre el
net. Muchas actividades recreativas, incluso todos los juegos con tipo y la frecuencia de errores que comete.
pelota, requieren la habilidad de rastrear objetos que se mueven y • Para la valoración de habilidades constructivas, las tareas ade-
percibir la posición de los otros miembros del equipo. cuadas son: poner la mesa; preparar un sándwich; ensamblar un
Los trastornos del esquema corporal afectan a todas las actividades de aparato, como una procesadora de alimentos o una aspiradora.
cuidado personal. La dificultad para manipular objetos en contacto • Para los trastornos del esquema corporal, pídale al individuo
con el cuerpo hace difícil la tarea de lavarse, ir al baño y vestirse; por que señale partes de su cuerpo o que toque una parte del cuer-
ejemplo, el caso de la persona que se pone la ropa al revés, o en un po con otra. Durante las actividades funcionales, por ejemplo
solo lado del cuerpo. Cuando se padece _anosognosia, existe el ries- lavarse o vestirse, observe si el individuo omite ciertas partes
go de lesionar la parte del cuerpo que se ignora. Las personas que de su cuerpo.
tienen déficit de discriminación de derecha e izquierda tienen difi- • Para la desorientación topográfica, pídale al individuo que
cultad para usar equipos con instrucciones de posición. Durante la vaya de un lugar a otro por caminos previamente conocidos. Se
Componentes y trastornos de la cognición Habilidades espaciales, construcción, esquema corporal y orientación topográfica 121
120
.. , ticas con papel y lápiz, por ejemplo una revisión sistemática de las publicaciones sobre técnicas de re-
P ueden utilizar tareas estab . t . pero éstas no necesanamen-
1 l"da en un la enn
encontrar a sa i .
°,
blemas al desplazarse en
un habilitación cognitiva. Hacen recomendaciones de los estándares y
te indican si la pe_rsona tiene pro lineamientos de la práctica, sobre la base de la calidad de la infor-
mación. Zoltan (1996) describe una variedad de técnicas correcti-
entorno tridimensiona~. ciales son complejas y requieren vas y adaptativas para los trastornos del esquema corporal; no
• Mucha~ de las t~~eas v~:~~~i~ para resolver problemas (fun- obstante, no comenta sobre su eficacia.
memon~, at~ncion ,Y e deberían evaluar. .
ciones eiecutivas). Estas s . d . 1 yen la medición de habi-
. tandanza as me u 1 Resumen
• Las evaluaciones es . del esquema corpora .
lidades espaciales y constructivas y
l. Las funciones visuales básicas son la agudeza visual, el área de
campo visual y el control de los movimientos oculares. La ha-
Herramientas de evaluación bilidad para rastrear los elementos del espacio que nos rodea
d ·zadas incluyen la RPAB, la COTNAB requiere: un área adecuada de campo visual intacto, movimien-
Las evaluaciones estan an . "ciencia que demuestra una tos oculares de seguimiento y sacádicos, y redireccionamiento
, t 2) Existe evi d 1
Y la LOTCA (vease par e ·. d 1 RPAB y los resultados e de la atención.
., 1 puntuaciones e a (D 11
correlacion entre as t· "dades funcionales onne y 2. El procesamiento del espacio incluye la percepción de profun-
1 f de tres ac ivi f .
desempeño en as ases . una serie de pruebas uncio- didad, la orientación y el movimiento que interactúan con la
y cols., 1998). Zolt_an (1996) des~n~:n el esquema corporal, en las vía "del dónde" de ubicación espacial, la cual termina en el ló-
nales no estandanzadas que v_a o bre su validez y fiabilidad. bulo parietal. La capacidad constructiva es la organización de
que tamb ien., cluye comentanos so
m·
las partes para formar un todo en planos de dos o tres dimen-

siones. En las actividades constructivas, la ubicación de los ob-
Intervención . · , es- jetos se integra a los componentes espaciales y temporales del
. . 1 s suelen ocurrir con la matenc10n movimiento de las manos.
• Los déficits visuoespacia e de la atención. En estos casos pue- 3. El esquema corporal es la representación mental de la posición
pacial unilateral y trastorno~ d terapéuticos que tratan estas de las partes del cuerpo y la relación espacial entre ellas mis-
den ser muy eficaces l~s meto os
mas. Las representaciones estructurales, semánticas y léxicas
deficiencias (véase cal?it'-:lo 7~ t eo visual para actividades de las partes del cuerpo se incorporan en el esquema corporal.
• El entrenamiento en tecmcas e ras r b. tos puede ser eficaz
especi'fi·cas , tales como leer o buscar o 1e , La relación que existe entre los trastornos del esquema corpo-
ral y su impacto funcional no ha sido claramente definida.
(Cicerone y cols., 2000)._ . .d dores con respecto al uso de 4. La orientación topográfica es una habilidad compleja que re-
• La educación de la familia y cm a. ci·a' sobre temas de seguri- quiere procesamiento cognitivo en tres niveles: el reconocimien-
l · uales) y concien .
ayudas (verba es o v~s . , de una tarea en forma satisfactona. to de lugares de referencia y su ubicación en el espacio, la se-
dad facilitará la reahzac10n . e incluyen: aprender a
' • compensatonas s cuencia de los lugares de referencia para crear representaciones
• Entre las estrategias r , de manera satisfactoria(¿~~ h e mentales de los recorridos, y el mapa cognitivo de la informa-
verificar si una tarea se rea i_zo ?) ar una lista de venfica-
b 1 d de mi cara. , us 1 ción "centrada en el entorno", donde se combinan los lugares de
afeitado am os a os . . les ubicados en lugares e a- referencia y los recorridos. Los estudios de neuroimágenes han
ción a diario, o recor~aton~s vi:~~dizaje y práctica para la uti- demostrado la función del hipocampo, en el lóbulo temporal
ves. Se necesita capac;da_d e a~ ensatorias.
lización correcta de tecmcas co p derecho, al seguir un recorrido hacia un lugar que no se ve. La
desorientación topográfica, que es la incapacidad para integrar
las dimensiones sociales y físicas del entorno, produce sensa-
Fuentes de información . . ción de inseguridad y el abandono de las ocupaciones humanas.
demuestren la eficacia de la 5. Se puede definir la agnosia visuoespacial como una deficiencia
No existen datos con~~nde;::fi~t: visuoespaciales ~s~ecíficos. global de la percepción visual y espacial que altera la interac-
práctica para la correc~10n ~ ·cas "de anclaje" para asistir las ta- ción de las personas con los objetos y con la estructura del en-
Quintana (2002) desc~ibe tecm , . a se debe aprender en cada torno físico. Todas las actividades de la vida diaria le deman-
reas de exploración vi~~al. Esta tec;~\e estima que la transferen- dan a la persona un esfuerzo, y existe una lucha constante para
tarea y contexto especifico, dadocq ne y cols. (2000) presentan recuperar el sentido de uno mismo.
. . , no ocurren . icero
cia o generahzacion
Atención e inatención unilateral 123
7 Atención e inatención unilateral
La palabra "atención" forma parte de nuestro vocabulario coti-

diano. T,;i atención hace que este~ os listos para entrar en acción.
Les pedimos a las personas que nos presten atención si tenemos
algo para decirles; tratamos de "captar la atención" de un camare-
ro o camarera en un restaurante. Estos ejemplos ilustran nuestra
familiaridad con este término como parte de nuestras acciones y
conductas. En general, relacionamos la atención con las acciones
de ver o percibir, si bien es mucho más que eso. La atención, que
Fig. 7.1 Fenómeno
----
ocurre al principio del procesamiento coggitivQ selec · a los as-
pectos_imeo_rfü.ñfes-creI entorno e ig!_l.ora el resto. La grabación de del cóctel.
audio de una reunión o un evento social incluye todos los sonidos
de fondo que no percibimos en un momento dado. Por el contra-
rio, el cerebro selecciona lo que quiere escuchar y lo que quiere ver
va, cuando se escucha una conversación al . .
en momentos determinados. Cuando varias conversaciones suce- sigue un programa en la televisión. y, mismo tiempo, se
den al mismo ti~ES!, enfocamos nuestra atención en una de ellas; L ª. a t ei:i-cion
·, se puede generar internamente y alcanza el nivel d
no obstante, podemos monitorizar_otras conver§QQ!!_es y reaccio-
conciencia cuando nos enfocamos en ensam· e
§r cuandQ escuchamos q.ue afgui_eru.nenciona nuestro nombre (fi- funciones intelectuales y de resoluci¿n de p~~~~~~~ p~~nes. Las
gura 7.1) . gran componente de atención. En lo ue re s iene1;1 un
Por momentos,_tl.!oco deJa._ate~ciÓA-Gamhia.ante.la.apa.r ición de almacenamiento de la inform . , q spect~ a la memona, el
un estímulo no e s ~d.Q, como un golpe o una voz más fuerte. quieren atención El _ac10n y su postenor evocación re-
-Cuando dirigimos la atención a otro lugar, podemos llegar a e . , :~ c_e sa~ento de la atención R_uede ensarse
mover la cabeza y los ojos o hacerlo con disimulo sin mover los
º1:1º una pirailllÓe¡enir mea, cada nivel depende de ~m·v_e, l :
fenor El mve
un
1 - m-
ojos. Si suena el teléfono, cambiamos totalmente la atención de la
tarea que estamos realizando a la de atender el teléfono. Los cam- 7sta~ Ústo~ fara ~a ;:~~~~ e: f~J:~:~fáf :~il~i~=~~:;;:t~!~~ !~
bios de atención son importantes para la flexibilidad en la conduc- ª~~~~~:: ~ :m~c10n r~levante del entorno y cambiar el foco de la
. . ;::-- ve _s,11 enor es el rocesamiento controlado el cual
ta y la acción. man t iene la atenc10n e inhºb t
Las actividades ue hemos aprendido_bien lasJ:ealizam~ ta En las . . . i e o ras posi.b les opciones
. '
e respues-
piloto automático", con niveles baios de atención. Pero si realiza- . . . et~pas lllCiales de la rehabilitación cognitiva la atención
mos las mismas crcttvidaclesen uña habitáC:ión ruidosa o en un am- es pr~t~ntana porque su alteración impacta en todas l~s funciones
cogm ivas.
biente no familiar, necesitamos un mayor nivel de atención. Para
algunas personas, la música de fondo ayuda a la concentración;
para otros, es una distracción.
e / ¡)x_-l_..y:,_J._ulJ.- --1... w) ,. .
Podemo~ gividir nuestra atención ":_ntre sI-os o más tareas_y el re- omponentes de la atención cotidiana ~Qkc__u___C,L,__
suffiído dependerá de la modalidad sensorial implicada en cada
L ., ~)J _(.µ't uJ.JJ-.. ,__.__,u_,,, CJ
tf rea y efe Ias limitaciones de la capacidad de atención del cerebro. a atenc10n es la base de todo el procesamiento de información
Muchas personas escuchan la radio mientras conducen, y algunos e~ _e l cereb~o, y opera en i erentes niveles~El estado de alerta yvi-
operadores de PC mantienen conversaciones con sus colegas ~~cfn ;:r~enel~ ate~cipn sost~l}ida por períodos largÜs. La selec-
en- . - - - e~p _aza_miento de la atención nos permiten centra"r°nos
mientras operan un teclado. Sin embargo, no es tan fácil cuando
hay un conflicto en una misma modalidad, por ejemplo la auditi- _temas pnontanos y dirigir nuestra atención hacia ellos.
124
Componentes y trastornos de la cognición
motora. En niveles moderados de activación, estamos alertas y lis-

) \ Activación cerebral y estado de vigilia tos para la acción. s· se sobre asa este niveló timo el sistema ner-
1 vioso sobreactúa la conducta se torna desor anizada. --
La activación cerebral se refiere a la actividad fi~i?lógica dde la c~r~ A lerta o vigilia es la atención que se debe mantener por un perí-
. ina en el tronco encefahco, cuan o es a O_QO largo, durante una actividad prolong_aga o repetitiva. Esta
teza c_erebral, q~e se ~:~ El sistema de activación reticular ascen-
atención sostenida se conoce como "mantener la WJdia", y está
mos listos para a acc~~~- unto de núcleos de materia gris, cuyas
intrínsecamente vinculada al nivel d~ La capacidad de
dente, ~,s:se:;endjn desde el tronco encefálico, a través ?,el atern;:ión se refiere al la so más lar o q,_ue)a_p..ersoruí ¡;u.iectfm1.~-
f
I1;;~ci~acia todas las áreas de la cqrte_i:~_cerebral: Lla formac:°~ ner la atención.
f 1'
re icu ar ~
el tálamo modulan las aferencias sensona _es e~ su ra
. esto determina el nivel de activaoon. Una
El nivel de atención sostenida varía mucho, incluso para una
misma area. Mientras conducimos en una carretera, la atención
ye~t,o hacia ;ª cort~~~ reticular uede causar ~ n c;oma irreversible.
sostenida durante largos períodos de tiempo controla la ruta y de-
➔ les!.Pn..en_.la ~m~~ .ca s el ca~bio en el ni~~l de activación, del tecta cualquier imprevisto que amerita una acción. El cartel que
'---.1a ac;tivaciol!. Qrn - ~ . cicle con el ritmo diurno. El sonido de
anuncia el cierre de un carril en la carretera, o la presencia de un
~:~:r~ad~:r;::;e;~~~~~a luz 1el día t~~~ªe~::~~~~:l~ i :~~ vehículo que se desplaza a baja velocidad delante de nosotros, ac-
v~~r:~r~~~;
vi .
::r::~ ~~t~s
1~~ de :~~::ción hacia el despertar. Lo
do el nivel de estímulos en el entorno se re-
tiva el nivel de atención necesario para tomar una decisión y esco-
ger una respuesta.
contrano ocurre cuan
du ce . dormimos.
., , . · 1 d e ac-
bº más abrupto en e1 nive
___:::,. _ a activacion fasica s l!!l5ªfill 10- --- ~-: . • ld f_ J JAtención selectiva
cíe
- I . .,
tivacion, suce e ante ar 1
l es uesta a una actividad. El rnve e ac i
vación depende de la comp ep ª
··¿ d de la tarea y de las condiciones
• · tricidad fina
✓/
El cerebro está bombardeado por información que proviene de

ambientales. Para ejecutar las _tareas q~~~~~l~~:a~~ decisión, se todo nuestro cuerpo y del entorno. Si se procesara toda esta infor-
mación, sobrecargaríamos la capacidad del cerebro. La atención
o que_inclu~enlcomp,osneelne::~:;~tnivel de activación también
necesitan nive es ma · · selectiva nos permite enfocar en lo cwe es im2ortante e ignorar el
se eleva si los estímulos ambientales f'.resenltan luna amreunnazaacoal~~ res.to. Esto nos conduce a la pregunta: "¿Cómo seleccioñaínos o
~ , ·¿ r eiemp o a cruza que es importante y qué sucede con el resto de las aferencias?".
ameritan una res uesta ,p pi a, po . ' or lar-
muy transitada. Si la activación se ,mantiene muy elevada p Inicialmente, el estudio de la atención selectiva para sonidos e
, d puede provocar estres. . imágenes se realizó mediante técnicas de audición dicótica y ex-
con una curva de campana (figu~a _7.2). En mveles muy u:~~:

~s !:¼r~ci~~ entre -la activación cerebral y el ~esempeño s~ i~ust~a
activación, la actividad cortical mimma provoca ~a ~e~~ la acción

de~
ploración visual, respectivamente.
Cuando estamos en una sala llena de personas que mantienen
diferentes conversaciones, tenemos la capacidad para prestar aten-
ficiente a los cambios ambientales y un escaso con ro ción a la que nos interesa e ignorar el resto de las conversaciones y
la música de fondo. Este "knómen..o..del..cód:.el'.'. fue estudiado me-
diante experimentos de laboratorio en los años cincuenta.
Mediante el uso de auriculares, los sujetos escuchaban dos discur-
Desempeño sos diferentes, uno en cada oído (figura 7.3). Los sujetos tenían que
prestar atención a un solo canal, el derecho o el izquierdo, y repe-
tir lo que escuchaban. Cuando había diferencias en las caracterís-
ticas físicas de las voces, por ejemplo, el sexo del interlocutor o el
tono de voz, los sujetos podían prestar atención al mensaje auditi-
vo asignado y repetir en voz alta lo que escuchaban. Cuando en los
dos canales se escuchaba la misma voz, se hacía difícil diferenciar
cada mensaje.
Fig. 7 .2 (o~~i_ón
Estos experimentos iniciales sugieren que la selección ocurre
entre la activac1on
cerebral y el desern· luego del almacenamiento temporario y antes del procesamiento
Activación cerebral peño .
del significado. Experimentos posteriores demostraron que los su-
baja
(a) (b)
• •
fig. 7.4 Búsqueda vi-
sual de un objetivo •• •••
o•• □•o•
□
••• • □ □•º
(círculo blanco): a)
Estímulo característica indivi -
Estímulo atendido
•
dual: rápido y para-
ignorado 1
2 lelo; b) conjunción
de características:
despacio y serial.
A continuación, consideraremos la atención selectiva en el

Fig. 7.3 Audición di-
mundo visu9-l. Dedicamos mucho tiempo a buscar información
cótica. que sea relevante a una tarea específica que realizaremos. Cuando
vamos de compras buscarnos una caja de cereal específica en el es-
tante del supermercado; en la parada de autobús, estarnos pen-
dientes del autobús que nos llevará a casa. La atención visual se-
lectiva se estudió en el laboratorio, en la década de 1970, mediante
j~t,o; re~~:~~~;::~:C~a~º;i:f;;~:;;ld~ ~!t:e~a:ro;:~:b:;nª1f;~ tareas de exploración visual. Se les solicitó a los sujetos que busca-
c10 ' p . ortante. Cuando se les presentaba una comb11:ac1on ran un estímulo predeterminado entre una serie de hasta treinta
o era muy imp , ue recordaban de los mensaies en
estímulos distractores, y se registró el tiempo que les llevó respon-
~~{i~:~::ifs ;eu:;:;:b~s~gún el significado. De allí, se propu- der a dicho estímulo. En las diferentes pruebas variaban las carac-
so un modelo alternativo para la selección¿9-1:1e o~~;:~~e~~i:~ terísticas visuales del objetivo, por ejemplo la forma y el color, y
rocesarniento semántico. Una propuesta a 1c10na también el número de estímulos distractores.
feoría de selección fue la de que, a los canales que no se l~s presta En una circunstancia, el objetivo y el estímulo distractor eran di-
atención, no se les filtra la información, si bien _se la atenua, com~ ferentes en un solo aspecto, por ejemplo, un círculo blanco, como
. b . 1 lumen de una radio o un televisor; de esta mane objetivo, junto a unos círculos negros, corno estímulos distractores
~~~~a ;~:~~a ~~J:ih.e el mensaje principal junto con otra informa- (figura 7.4a). Observe que la diferencia en un solo aspecto podría
ción atenuada. . . ., 1 cual no se le ser en la forma, en vez del color. En esta circunstancia, el tiempo
tl nivel de rocesamiento de la mfo~mac1on a a . de respuesta al objetivo fue rápido y no se vio afectado por el nú-
resta atenció~ depende de la relevancia Y_ de la ca~ga perceptiva mero de estímulos distractores, lo cual sugiere la presencia de un
p to Cuando la carga perceptiva es baJa, hay mayor rápido proceso de selección paralela referido como mecanismo
en ese momen • . 1 T · 'n-
capacidad de atención adicional ~ispomble pa~~ e ~~~~~~~~: la previo a la atención.
tico de dicha información, previo a l_a se~cc~on. o estra aten- En otra circunstancia se definió el objetivo por una combinación
analo ía de la reunión social, esto quiere ec1r que n':1 de características, por ejemplo el color y la forma; una variedad de
ción ! enfocará en otras conversaciones en la sala, s1 la conver- estímulos distractores compartían una de estas características.
sación presente se torna aburrida. Esto se ilustra en la figura 7.4b, donde el objetivo es un círculo
blanco y los estímulos distractores son cuadrados blancos y círcu-
los negros. En este caso, el tiempo de respuesta al estímulo asigna-
do fue más largo y guardaba relación con el número de estímulos
distractores en el conjunto. Esto sugiere que~erprocésamíento dela
a ención realizó una búsqueda seriada de los elementos, uno por
uno, hasta que detectó el objetivo.
Al paradigma de exploración visual descrito se lo puede compa-
rar con la búsqueda de un amigo entre una multitud en una esta-
7
\ Desplazamiento de la atención
ción de trenes. Si el amigo es la única persona que usa un traje
verde entre muchas otras personas vestidas con traje gris, lo que E¿___fc_:.c~ de nuestra atención cambia c~nstantemejlte según las ca-
ocurr~ es una rápida exploración paralela. Si la multitud e,s i:nás ractensh~~s del ~nto_mo y la tarea que realizamos. Dirigimos nues-
heterogénea, en la exploración seriada se usarán carac:ensticas tra atencion hacia diferentes lugares: a estímulos de la habitación
adicionales, tales como el peinado, la altura y el peso, a fm de en- o_ ~e la ca~l~, ~ objetos y personas, y a nuestro propio cuerpo. La ac-
contrar al amigo; esto tomará más tiempo si se trata de una gran ci~n de dmgir 1~ atención del foco actual hacia otro lugar se deno-
multitud. mina desplazamu:nto de la atención u orientación espacial.
Estos experimentos dieron lugar a la teor_ía de la integración de ~l desplaz~~-ento de la atención ~cede en res¡westa _ª-nte un
las características de la atención visual (Treisman y Gelade, 1980), ~2hmul,2 enfenco, que puede ser un ruido o una figura que se
la cual distinguía entre un proceso paralelo _rápid?,de caracterí~ti- ~ueve_ y la vemos de reojo. Un sonido inesperado provoca el refle-
cas individuales, por ejemplo el color, la onentac10n _Y el tamano,
seguido por un proceso seriado más _lento que co~~ma :ªs
carac-
terísticas para la formación de los objetos._ ~a atenci?n visu~l P:º-
Jº de girar 1~ cabeza hacia el lugar de donde proviene el sonido. En
1~ ,que conci~me a la vista, una figura en movimiento capta la aten-
cion, y los OJOS se mueven en dicha dirección para enfocar la ima-
porciona el "imán" que nos J?ermit~ percibir un ob1eto: mas b~en gen_ en la fóvea de la retina. Estos cambios rápidos de atención
que un conjunto de rasgos sm sentido. El proceso se:ial ha sido hacia otro lugar suceden en forma automática con movimientos
descrito como un reflector automático que busca un ob1eto o un es- oculares o si~ ellos. Una _vez qu~ se di~igió la atención a otro lugar,
pacio. Todo lo que está en un área pequeña del campo visual se el procesaffilento de arnba hacia abaJO mantiene el foco de aten-
percibe claramente, comparado con lo q~~ se enc~entr_a fuera del ción en dicho lugar.
haz de luz. La analogía luego se amplio para incluir un lente Los cambios de atención centrada en objetos suceden durante la
de zum que puede aumentar o disminuir el área del reflector de r~al~zación de tareas con múltiples objetos. Incluso el simple mo-
acuerdo con las demandas de la tarea. viffile-~to de verter agua de la tetera en una taza implica enfocar la
Estudios adicionales de la teoría de la integración sugieren que atencion en la tetera y luego dirigirla a la taza. En algunas situacio-
la selección puede operar en diferentes ~veles, y que la e~plora- nes, hay un desplazamiento de la atención encubierto, por ejem-
ción visual no es solamente paralela y senal. Algunos estudios de- plo, cuando estamos escuchando una exposición y alguien llega
mostraron que la exploración puede ser más eficaz si _se_ ignoran t~rde, le podemos hacer lugar sin siquiera sacar la vista del expo-
e:
los estímulos que no tienen los mismos ras?os que objetivo. Esto sitor.
1 se asemeja al mundo real, donde los _estimulas distractor~s ~on - Las investigaciones sobre desplazamientos de la atención en su-
muy diversos. Algunos expertos sostienen que el facto: ~as _im- jetos normales, así como también en personas con daño cerebral
'\ portante, en las tareas de exploración visual, es poder discn~a,r d~scribe11(tres ~t,acas: d~ cone~ ón (retirar la atención), <Le~ laza~
entre el objetivo y los estímulos distractores. Cuando se ~ac_e difi- ffilento y conex10n (enfocar la atención), cada una de las cuales m- '
cil distinguir entre los estímulos que corresponden -~l obJehvo de vo ucra_ ~ erenfes áreas del cerebro. En personas que sufrieron
los que no corresponden, se necesita una ~tencion enfocad~- una l~,s10n cerebral, la aparente incapacidad para desplazar la
Cuando el objetivo es fácil de distinguir, por eie~plo,_un automo- atenc10n se puede presentar en la forma de movimientos oculares
vil deportivo rojo en un estacionamiento de vanos niveles, no es aleat?ri_os, por la mirada fija, o por la incapacidad para realizar
necesaria una exploración serial, auto por auto, para encontrar el movimientos oculares voluntarios; todo depende del sitio de la
automóvil indicado. lesión.
Los estudios posteriores sobre la atención selectiva vis~al y ,~u-
ditiva han considerado el papel que cumple el procesamiento de
arriba hacia abajo". Desimane y Duncan (1995) ~1;1giriero1'. que el Actividad
procesamiento de arriba hacia abaj~, en la atencion selectiva nos
predispone para recibir la informacion que es relevante a la con- Éste es un ejercicio para la observación de pasajeros en un auto-
bús o en un tren.
ducta, en lugar de otras aferencias no relevantes. S~ pro~uso una Elija cuatro pasajeros que viajan en el trayecto hacia la universi-
teoría competitiva por la cual las exp~riencias pr~via_s onen~an la dad o el trabajo. Écheles un vistazo y anote el nombre y lugar de su
detección de estímulos prioritarios, ID1entras que inhiben la infor- f?co de atención en ese momento, por ejemplo un periódico que
mación no relevante. Esto se ejemplifica con un padre que du~rme tienen al frente. A continuación, registre cualquier cambio en el
en la noche, y que a pesar del ruido del tránsito, no obstante siem- foco de atención de cada persona durante el trayecto.
pre responde al llanto de su bebé.
¿Cuál fue el estímulo que provocó cada desplazamiento de la Los experimentos con tareas simultáneas de este tipo demues-
atención? tran una capacidad notable para dividir la atención entre dos ta-
¿Cuál fue la reacción? reas. Los factores determinantes ara el desem eño en tareas si-
de y
multáneas son: similitud tareas, práctica dificultad de tareas.
EfTra-casoocürre cuanctoerfotal de Iasctemandas cógniti~as de
Observe cualqui: eje:f~~p~~J~~~~i~; i~~d~i:nir~: :t1;:~o~ ambas tareas supera nuestra capacidad de atención. Si el proc~a-
~g~~~n~a~~r~~ f~~i~mna~i~n del trayecto mientras se conversa con miento de la atención se basa en más de un recurso, el éxito o el
un ¿~~~~~ó diferencias en los niveles de alerta de las diferentes per-
fracaso dependerá de los recursos específicos 'l!:!e están involucra-
d9s. El éxito será también posllife con el desarrollo de nuevas es-
sonas del f:~~~:bservaciones con las de sus colegas para a_rmar u~ trategias para realizar cada tarea y resolver el conflicto entre ellas.
pe~frt/1a función de la atención en este ejemplo de la vida coti- Evalúe su propia capacidad para realizar más de una tarea al
diana.
mismo tiempo:
Actividad
Acciones simultáneas
1. Realice al mismo tiempo:
!) Atención dividida a) Una tarea verbal y otra visual, por ejemplo, recite un poema
o rima que sepa de memoria mientras arma un rompecabe-
, de zas simple.
En la vida cotidiana a menudo hacemos ;11-as - --~ l a .
b) Dos tareas verbales, por ejemplo, escuche la radio mientras
vez Para muchas personas, las tareas múltiples son}?:~~r:eu:s~1~ lee el periódico.
da laboral y hogareña. En dicho caso, tenemos que ifvi i . 1-
atención entre dos o mas , ac t·iv1.d a des que
. suceden
., en orma
. s1mu
ltáne- ¿Cuál es más fácil y por qué?
, son ex ertos en la reahzac10n de tareas s1mu
tan~ie~~~:~~e a otr~s les resulta difícil; depende de cuáles sean
2. Mire su telenovela o comedia preferida en la televisión con un
~:; tareas. Los conductores experimentados pueden ~,ante~e:P~: amigo. Al mismo tiempo, copie o tome notas de una conferencia
'ón con un pasa¡·ero mientras prestan atenoon a o de una reunión del día. Al concluir el programa, relate a su
conversao d'f t do un conduc-
menores del tránsito. La situación es d~ er~n el c~~nde conductores amigo los detalles de lo que sucedió en el programa de televisión
tor usa el teléfono celular. En un estu io s1mu a d'dos en y pídale que le haga preguntas sobre el contenido de la confe-
rencia.
que usaban el teléfono celular, el núi:11-ero de errores, ~~01el con-
términos de cruzar el semáforo en ro¡o, fue mayor cua
ductor hablaba al teléfono que cuando lo e~~haba. i:i::~e~~:
más errores cuando se hablaba o se escuc a a P?r e
s: .
,
t:31 Atención compartida
cuando se escuchaba la radio mientras se conducia.
Algunas de nuestras actividades laborales y recreativas requie-

ren compartir la atención entre dos o más personas. Las 5eunio_!les
Estudio de un caso {Seel~~ Y cols., 1976> de trabajo, los juegos en equipo y las comidas familiares son todas
actividades dondeermcüviduo comparte susiecur¿os _9-~ atención
A dos estudiantes se les dio la difícil tarea di ler y ~~;i~:n:~; en una estrucfüra socia . s as ac v1 a es demandan cambios de
una historia corta, al mismo tiempo que a~ota an as p ema- mención hacia cada individuo del grupo, en momentos diferentes
se les ibaunndt~~~lnddeoa:~i;a~l~:i~~á:~~;_eÁ;s~~f:c~p1i~:~:~o~~d~d de y de manera variada, comparado con la atención sostenida cuando
nas, con f • . luego de seis se- nos desempeñamos solos. Por ejemplo, al preparar una comida
la lectura era lenta Y la escritura, d_e 1c1~~~~s ~=~anales, fueron ca-
solos, necesitamos un nivel de atención que no es igual al que ne-
manas de entrenam1ent? durant~o~;r~n la escritura y demostraron
paces de leer con velocidad, me¡ . , , d' n detectar cesitamos cuando lo hacemos en un grupo familiar o de amigos. La
com render el texto. Luego de practicar ma: a~n pu iero interacción adicional, verbal y visual, con las otras personas, com-
rima~ y palabras del dictado vinculadas semant1camente. binada con las demandas de la tarea en sí misma, ejerce un efecto
potencial en el desempeño. Es importante que el terapeuta lo con-
sidere cuando realiza una actividad con un paciente que sufrió una
lesión cerebral. Compartir una actividad es muy útil para observar
Activación cerebral
el nivel de activación y la atención sostenida del individuo, aunque ························
se debe tener en cuenta que el desplazamiento de atención adicio- Capacidad
nal entre dos personas aumenta las demandas de la tarea. de atención
Sistemas de atención
Evaluación
La atención forma parte de todas las funciones cognitivas. Para de demandas
los psicólogos, el estudio de la función de la atención en la cogni-
ción se remonta a fines del siglo XIX, cuando Williamlarqes identi- /¡"-~--~
ficó dos modos de atención. El modo "activo41 involucra el proce-
/ 1 ""
samiento de arriba hacia a ajo en relación con las metas y / 1 "
Q __ IJ
/ 1 "
expectati~as de individuo; e modo "12asivo" se trata de a reac-
cion" a l os estímulos externos enla modalidad de abajo hacia arri-
Fig. 7.5 Modelo de
ó
ba. Desde entonces, la mayoría de las investigaciones sobre la Actividades posibles
capacidad de aten-
atención se han centrado en analizar cómo detectamos y responde- ción (simplificado de
mos a los estímulos del entorno. Mediante el uso de neuroimáge- Kahneman, 1973).
nes se han podido describir los sistemas de atención y se han iden- Respuestas
tificado las áreas cerebrales activas.
Capacidad de atención tareas de rutina, a las que estamos acostumbrados nos de·an
• maY_or ~~pacida_d d~~ponible para atender otras tare'as. J
Los estudios iniciales sobre el procesamiento de la atención ~ y a~~z_vaczon: aumentan la capacidad total disponible
(Kahneman, 1973) describieron un!!!.OJ!.elo de capacidad de atención, Pt~ ª1 ads1gna~10n_ ~e atención. El desempeño aumenta cuando
el cual incluye un procesador central de capacidad limitada que, e mve e activac10n es óptimo.
de una manera flexi e, as(gna atención paralelamente a las activi-
,.... - - - - ----...
~ (§1 .1]).Qd~a~ un . l
d~es en curso (figura 7.5). (a capacidad total del procesador cen- •t ·. - ª manera srmp e de explicar las li-
tral depenáeráaefnivel de activación neurológica. Los proble~ s ns_1~m~s que tenemos cuando divi 1mos la atención entre dos ac-
suceden cuando la demanda total de las tareas sup.e.r:aJa capacid-ª_g lVl a ~es, aunque no nos dicé cómo el procesador central asi , na
de atención. Styles (1997) comparó la teoría de capacidad con una a enc10n a las tareas con diferentes niveles de dificultad L g
casa que tiene un suministro limitado de gas. Si los hornillos de la ces de esta teoría han reemplazado al Erocesador único. o~s;:~;~
cocina están todos encendidos, cuando se activa la caldera de la ca- ples recursQ? d: la atención, los cuales son es ecífic·os para cad~
lefacción, perderán potencia. La demanda de los dos aparatos al t~~ea. :sto explica la razón 12or la cual es difícil dividir atención
en-=~ ___ os tareas con demandas similares, dado <rue com Tten- or
1f
mismo tiempo disminuye la potencia de gas en la cocina. Un au-
las mismos recursos. Hasta ahora ha sido d T il . [" _P
mento en la presión de gas en la casa solucionaría el problema de
térísticas de los estím~los de, la fu~nte de rec~~~o::~1~r carac- 1::.
la cocina, de la misma manera en que un aumento en el nivel de
activación impacta sobre la capacidad de atención. :of
El elo de _capacidad s1 explica los efectos del dalo cerebral
cuan o a capacidad total de atención ha sido afectada. Las tareas
Las demandas sobre la capacidad de atención varían en diferen-
tes formas: f,!-1-~ dem~ndan un gran_esfu~rzo mental llegan a ser demasiado di-
~c1 es, mientras q1:1e las tareas que fueron aprendidas son-fami-
• EJ,.fY:.erzo menJal: las tareas nuevas y complejas demandan gran liar~ ~h~ra r~qu~ere_n _esf1:1erzo. ET nivel de activaci~n ge neral
parte de la capacidad total de atención. pue e a er ~~smmmdo de fal forma que el desem eño es lento
• ~ : la adquisición de destrezas en una tarea, como resul- la conce~trac10n es necesaria en todas las activid!des. En dich~
tado de la práctica, disminuye las demandas en la atención. Las ecnasfoo, rma
se ebt~ cfontr~lar el entorno para realizar una tarea a la vez
sa 1s actona.
Atención generada por un estímulo y dirigida

Lóbulo
hacia una meta parietal
Luego del modelo de capacidad del procesamiento de la aten-

ción de Kahneman, la mayoría de las teorías se basaron en las
ideas de William James y dividieron la atención en dos sistemas.
Corteza - - - + - - -
Las técnicas de neuroimágenes hicieron posible identificar las di- prefrontal
f entes áreas cerebrales que partic~pan en este I?roceso. ~~ner. y
eterso (1990) describieron dos sistemas: un sistema endogeno
c ontrolado por la intención del individuo, y otro o~ienta~~ ~e ~a-
nera automática para dirigir la atención a los estimulo§ ¡2nonta-
rios.-Coroetta y Shulman (2002) se apoyaron en la descripción de
P~sner, la ampliaron y describieron lo siguiente:
• Un sistema impulsado ar estímulos, el cual detecta los nuevos es-

tímu os en e entorno y dirige la atención en forma automática.
Este sistema de abajo hacia arriba se activa cuando aparece un
estímulo importante e inesperado. La alteración ?e
este _s,istem_a Hacia .,__ _ _ _ _ __
los
puede explicar por qué las personas que sufr~n ~atenoo~ ~-
lateral ignoran los estímulos sobre el lado izquierdo, si bien músculos
oculares
pueden prestar atención, en forma voluntaria, a dicho lado.
• Un sistema dirigido a un objetivo, controlado por la voluntad sfel
in ividuo cuando el foco de atención se mantiene en aferen-
cias senso~iales específicas que ingresan al cerebro. Este siste- F~g. 7.6 Dos sis:emas de a~ención. f!]_j, im_eulsa_do por estímulos, y en 2, dirigido a un objetivo. T,
ma de arriba hacia abaj.o se encuentra influenciado por el cono- talamo; CS, coilculo superior. - - -
cimiento, las expectativas y las metas. Este sistema invalida al
sistema automático en la presencia de elementos confusos en el
entorno. La alteración de este sistema causa distrai ción.
g_ura 7.6 se ilustran las áreas cerebrales que participan en ambos
sistemas.
-XEn ambos sistemas, e.!_lóbulo parietal y_ el t,álamo c_um_e\en una
función fundamental. Cuando aparece un es mulo visual~e-
__rada y rele~all-t(:½- el procesamiento _tiene lugar en el , isual ri-
Trastornos de la atención
maria, Vl, 1 se proyecta al looµlQ...parietal por dos vías. La
proyección: irecta n la ví'.1 "del dónde" localiza la . osición d,el es-
tímulo en el entorno (véase capítu o 5). 'La rut mdirecta l lobulo Los déficits de la atención afectan todas las funciones co nitivas.
parietal, a través de los colículos del m~se_nséfa o . el ~ála~o La falta de atención jlfecta la '2,_erce ción y,.el entornQ puede presen-
(í), activa los movimientos oculares sacadicos hacia la loca_hzacion tarse como confuso y sin sentido. La atención nos permite mante-
del e stímulo.-Cuando se debe mantener un contínuo control de ner la información en la memoria operativa, antes de codificarse en
atención, las eferencias del lóbulo frontal interactúan con el lóbulo la memoria a largo plazo. La atenció n -también participa en el re-
parietal, por medio del tálamo, y se inhiben los movimi~ntos ocu- cue~ la ~ ocación de los elementos almacenados en la ~ -
lares. Este control de atención, llevado a cabo por el sistema de na a ~~rgo plazo. Existe un vínculo estrecho entre la memoria y la
orientación, también es importante cuando se necesitan estrategias atenc10n; ~lgunas personas que refieren problemas de memoria, a
organizadas de exploración. Existe información que respalda la menudo tienen un problema de atención subyacente. La alteración
idea de que el procesamiento de la atención dirigida en la corte~a en el control de la atención del sistema supervisor ejecutivo causa
prefrontal se superpone con el ejecutivo central de la me~ona pr?blemas,en la toma de decisiones y la resolución de problemas
operativa y del sistema supervisor de la atención en las func10n~s (vease capitulo 10). Su amplia interacción con todas las funciones
ejecutivas (véanse los capítulos 8 y 10, respectivamente). En la fi- cognitivas hace que la atención sea una prioridad del razonamien-
to clínico en la rehabilitación de personas con daño cerebral.
~ La activación neurológica disminuida se asocia con trastornos ~ -

~ulares, hemorragias cerebrales y tumores_, que ~umentan la .pre- volvió a trabajar y empezó a notar ciertas dificultades al preparar y
dar presentaciones.
sión en el tronco encefálico, donde se localiza el sistema de activa-
ción. E1n1vef de activación disminuido es común luego de que el Si ell~ misma preparaba la presentación, y ésta consistía en dar in-
:ormac1?n, lo hacía sin ninguna dificultad. Si su presentación era
paciente sale del estado de coma a causa de _una lesión :nc~f,álica interactiva, y ella tenía que responder preguntas de la audiencia
traumática. Con los cambios de estado emocional y motivacion se notaba que perdía el hilo del pensamiento. También tenía dificulta'.
experimentan niveles altos y bajos ~: activaci~n: . . , . d~s para prepa~~r una presentación junto con un colega. Raquel su-
Los niveles bajos de activación dificultan la llliciacion del movi- fria una ~t~rac1on en el desplazamiento de la atención y la atención
compart1aa. ~
miento. La capacidad de atención es deficienfe, por lo tanto fas ta-
reas no se completan. La atención sosten!.?:ª se pue~e~antener
mediante el uso frecuenteaeestímulos externos, por eJemp o ayu-
das verbales o visuales. La deficiencia en la atención sostenida im-
plica que tareas que antes se realiza~an en form_a automática-ah?ra CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LOS DÉFICITS DE LA ATENCIÓN
necesitan urresfuerzo controlad~. Sofo son posibles las tareas sim-
pl~s que tienen un objetivo especí~co y se r:alizan rápido. Las ersonas con défici~e..atención gra_\i.es..no 12ueden llevar a
->i Las personas con 1éficit de__ atenczó~ se.lectiva no pueden_ separar c<:___o__!~1.r~as de rutina s~ reetqrir con frecuencia a ayudas externas.
fos ruidos de fondo rn. Ios.estimufos YiSu?-fes no relevantes, la aten- La~ tareas que sueleE._r~lizarse e!! fonp.a automática, por eJemp!o
ción se dirige de ~anera constante ª~estímulos v_isual_e s ~ ~~diti- peinarse, r~qrueren esfuerzo. El placer de.leer un libro o ver una no-
vos irrelevantes. La distracción es común en este tipo de deficit, en vela ~n la televisíon no es posible porque UQ. se..pu.ede__mantener la
especial cuando hay~arios' elementos q~e compite~ en el entor~o. a~e~ción el ti~ip.? s_ufi5:iente como Pª!..ª seguir el argumento.-Es más
El desempeño de todas las tareas reqmere camb10s de atenc10n fEccil leer los pe.rm.dims e ...Qrmat.Q.~queño por su contenido más
para con los objetos y los espacios. Ante la ausencia de desplaz~- cor~~- La mente n~gra retener las PAJ.abras e imá~nes el tiempo
mientos de la atención, la persona probablemente mantenga la mi- s_gf~ciente..co~~para.prestar.atención a los detalles q.el programa de
rada fija; incluso la aparición de estímulos in:sperado~ quizá no rad10 o television, y a los números telefónicos. La información nueva
produzcan ningún movimiento d>-1a.cab~za_IJ1 d~ los OJOS. ., no se codifica en la memoria episódica reciente, de tal forma que la
fJJ Las personas que padecen_del índrome de B~m ., a afecc~o~
persona no E_uede recordar lQ_crue sucedió en el día o en días anterio-
neurológica infrecuente, no tienen control_~-ª. 9-t~ncion y la _dm- rep. Es p~sibl:, mantener una..c.onversació..D con otra persona, si-bien
gen hacia un objeto a la vez. Cuando una persona tiene d?s obJe:os la com~caoon se pueg_e iaj_errum12.ir cu..,ando se tien~que des12.laz(lr
enfrente, por ejemplo un tenedor y una cuchara, s~ considera solo l?__~tencion y compartirla c;on un grupo de personas que conversan.
uno, a pesar de que la persona tiene una agudeza visual norm~l en Las personas con cualquier tipo de déficit de atención tienen
todo el campo visual. Esto sucede tanto cuando los dos obJetos muchas i iculté!..d~s para cuidar niños, ya sea como-:PªQies o como
están superpuestos, como cuando un objeto se encuentra más cerca cui~adores. El j~go de los niño~ en sí distra~; el cuidad~~ase:.-
de la persona que el otro. La atenci~:m se dirige hacia un_o de ~ob- gundad de los niños demanda a~nción sostenida_ por períodos
jet~ ~-ª ~ e ~ tá 1:mes~aJh, no se desplaza hacia el otro. prolongados y capacidad de dirigir la atención hacia los niños y la
tarea que se realiza.
Estudio de un caso
Inatención unilateral
Raquel es una mujer de 28 años, gerente de mercadeo, que fue
atropellada cuando andaba en bicicleta. A_ raíz del accid~nte, tuvo
Este tr~storno se define como l'!.._incap_acidad de atender, reaccio-
excoriaciones faciales y una fractura de radio. La tomograf1a compu-
tarizada reveló contusiones bilaterales moderadas en el lóbulo fron- nar u onentª-fs~ hacia un es.tímylQ__en el es acio contralateral al
tal. En ese momento, no hubo posibilidad de realizarle un estudio lado de la lesiónce.rebral. La inatención unilateral es un tras orno
más preciso porque el hospital estaba recolectando fondos_ para h_~terogéneo y complejo que se da en diferentes grados. La inaten-
comprar un equipo de resonancia magnética. Mientras estaba inter- oon puede ocurrir en las modalidades visual táctil auditiva u ol-
nada en el hospital, Raquel leía periódicos de pequeño y gran for- f~tiva, y en diferentes dominios del espacio: el espacio personal, el
mato todos los días y usaba su ordenador portátil para contestar co- esp.acio.._periférico o de alca~e y el es~io extra ersonaf' En la
rreos electrónicos personales y laborales. Cinco semanas después,
mayoría de los casos se observan lésiones del 'bulo ane1al d re-
c~ las cuales conducen a una inatención del lado izquierdo el
espacio; no obstante, también se han informado casos 9-e inaten-

ción del lado derecho. 'Los estudios de neuropsicología han trata-
do la inatención visual en forma extensa.
No se debe confundir la inatención unilateral con un déficit sen-
sorial visual primario. Antes de diagnosticar la inatención unilate-
rar, conviene nacer una evaluación de posibles déficits sensoriales,
motores primarios o del campo visual. Algunas personas con in-
atención visual unilateral tienen un defecto en el campo visual el
cual es comp_ensado mediante movimientos de cabe~a, aunque
es o no ocurre en otras personas. Este trastorno se observa sobre
todo en pacientes que sufrieron un ~ (accidente cerebrovascu-
lar) del lado derecho y se estima que la incidencia varía entre 12 y
90% (Hartman-Maeir y Katz, 1995). En algunos casos, la inatención
unilateral se resuelve a las J29cas_s.emanas, aunque si el trastorno
es grave y persiste, será el factor principal del fracaso de la rehabi-
(a)
litación de pacientes con lesión en el hemisferio derecho. t
Las ~luaciones con lápiz y paJ2tl_de la inatención unilateral in-
cluyen ruebas de cancelación. Se le pide al sujeto que ~che un,a fi-
g._ura_e~ e_cíijca, por ejemp o una estrella grande, la cual se repite en
ambos lados de la página, mezclada con otros elementos distractores
de diferentes formas y tamaños (figura 7.7a). Las personas que pade-
cen este trastorno marcan las figuras solicitadas sólo en el lado dere-
cho de la página. En las ruebas de línea de divi~ón, la persona tiene
que estimar y marcar la mitad de una línea dibujada en la página. El
trastorno se observa por la marca divisoria de la línea hacia el lado
de la lesión cerebral, casi siempre el derecho. Cuando se le solicita
que complete un tablero simple con formas geométricas, sólo com-
pleta las figuras en el lado derecho del tablero. Si las figuras están co-
locadas a ambos lados del tablero, desde el principio, sólo las figuras
(b)
de la derecha serán utilizadas (figura 7.7b). Al,..J.'-upiar dibujos en ge-
n~ral se omite el lado izquierdo (figura 7.7c).
La extinción es un fenómeno que suele ocurrir con la inatención Fig. 7.7 Pruebas de la
unilateral. Se lo puede observar si le solicitamos al sujeto que cie- inatención unilate-
rre los ojos y se toque ambas manos simultáneamente: se tocará ral: a) BIT, subprue-
sólo una mano. Cuando se toca cada mano por separado, la perso- ba: cancelación de
na identifica dónde se tocó. La extinción puede ocurrir en respues- estrellas (reproduci-
o en tamaño redu-
ta a estímulos visuales, auditivos o táctiles.
cido con la autoriza-
ción de Thames
Valley Test
Fraccionamiento del espacio Company); b)
Tablero de formas; c)
En el mundo real, la atención o era en tres dominios espaciales Copias de un dibujo
diferentes, los cuales se describen a continuación: (ifustrado en la parte
superior) (Gainotti y
c?ls., 1986, reprodu-
• El es acw.w:.rsonaLo corporal es el área en la cual usamos obje-
Odo con autoriza-
~ ue están en coñtacfo c on nuestrQ cuerpo, por ejemplo, al ir
al baño o al vestirnos.
ción de Oxford
University Press).
DE 7
- - - - -=--"===--====::::::==
----
--- --
(e)
Espacio locomotor/extrapersonal
---- - - - - --- ---- un dardo. Estos estudios sugieren que la inatención unilateral en
las tres áreas del espacio uede estar afectada en forma separada.
/ "'-.
/ ------- ----------
"-
/ Espacio de alcance "'
Espacio Inatención unilateral: ¿es un trastorno de la atención?
~ía¡IBCSOCla1/, \
/ \ . L~ persona con _inat~~ndón unilate.ra.Lig-llt}Fa-tt:tr}adt)'--etel espa-
/ \ c10 (en general el 1zw~rdol_):._ se comp.a.r_ta__como si na existiese.

Senan e a orado teorías que explican esta conducta como un dé-
/ \ ficit en:
/
1
\
\
,,/ . La atención espacial.
La representación perceptiva.
1 1
La programación premotora.
\ 1
I
fig. 7.8 _Er~cionai:p.i,e.¡;¡.tdel espacio en personal, de alcance y locomotor. ,, La atención espacial
. En los sujetos normales, los hemisferios derecho e izquierdo di-

• El espacio personal periférico o de alcance es el área donde los ng~n la atención a estímulos provenientes del lado opuesto, man-
objetos es.!_án a nuestro ~l!=a~ce, los tomamos y lo~ mo~e1:1os, teniendo un equilibrio (Heilman y Valenstein, 1993). El hecho de
por ejemplo, en actividades instrumentales ~e la vida diana. que la inatención unilateral sea'- más frecu~nte y de mayor grave-
• El espacio locomotor o de largo alcance es el area d_pnde n~mo d~d en ersonas ue han sufrido_unaJesión parietal d.er.echa su-
c ~ f ? ~ e_l~nto!_n.9. Está relacionado con nuestr_a 1ere una do~ancia adicional del E!,OCeS.amientg..dE? la..-ateneión
movilidad en el hogar, el trabajo y en las actividades recreati- por_parte del hemisferio derecho, la cual puede com ensar en le-
vas. También se lo denomina espacio extrapersonal. iones J22ri~ta!§'s iz uierdas (figura 7.9). Esto ha sído confirmado
por estudios de TEP, los cuales mostraron actividad en la corteza
En la figura 7.8 se muestra el fraccionamiento del espacfo en pa~ietal de~echa cuando la atención se dirigía a la derecha y la iz-
estas tres áreas. Los estudios realizados con personas que tienen qmer~a, ~entras que la actividad en la corteza parietal izquierda
inatención unilateral demostraron ue existe unadisociación en el suced1a solo cuando la atención se dirigía a la derecha.
procesamiento de la atención en cada una de estas ár~ª-s. . . ,. La teoría de dominancia del cerebro derecho en la atención fue
Zo\S.Q!.atti _y_hidica (1991) estudiaron el desempeño ~e .vemtiseis también apoyada por Heilman, quien propuso que el hemisferio
pe~nas con daño encefálico derecho durante las actividades de d~r~cho es el centro para el control de la activación cerebral que se
cuidado personal en el espacio personal, comparado con el uso de ongma_~n la for1:1~ción reticular del tronco encefálico. Cuando hay
objetos en el espacio de alcance. Los resultados demostraron que del una les10n encefahca derecha, el nivel de activación en el hemisfe-
lado afectado por la inatención unilateral, el uso de elementos en el rio derecho es bajo, y esto predispone a la atención a ignorar el
lado izquierdo.
espacio personal, por ejemplo al ir al baño o al vesti~se, era menos
deficiente que la manipulación de objetos en el espac10 de alcance. También se señalaron las diferencias entre el lóbulo parietal de-
En un estudio de caso único, los mismos autores demostraron el recho y el izquierdo con respecto a los desplazamientos de aten-
efecto opuesto, el de inatención unilateral en el espacio personal, ción globales y específicos. El lóbulo _E>arietal derecho orienta el
con el espacio de alcance no afectado. Further, Halligan y Marshall P!.:_(!Cesamiento de la aten_cióñ hacia las características g o a es del
(1991) diseñaron una tarea de división de línea en el espacio ~xtra- ~ntamo, y procesa así grupos de elementos en orina simultánea·
personal. Una persona, con inatención unila~e:~l e~ :l_espaci~ de ajen.tra.s-.q.i,iQ.¡;il..lQ.hulo..pa.i:ieta.l- izquieHi 0>oFienta.eLprocesamient~
alcance, no tuvo dificultades cuando se le solicito dividlf una linea perceptivo hacia los rasgos específicos de cada uno de los eleJien-
por la mitad en el espacio extrapersonal mediante el uso ~e un t~ -en_forma secuencial (Robertson y Lamb, 1991). Cuando efd'año
puntero láser o (en el caso de un jugador de dardos) arroiando en efnemisferio derecho afecta la atención a los aspectos globales,
la persona con inatención queda fijada en los detalles específicos
---------------
de camión se le solicitó que se imagine a sí mismo conduciendo por la

ruta M1, de Norte a Sur, y viceversa. Cuando conducía en dirección
Norte, describió todos los puntos de referencia sobre el lado derecho
de la ruta y omitió los de la izquierda. Cuando conducía hacia el Sur,
mencionó los puntos de referencia que había omitido anteriormente
e ignoró los que ahora estaban a su izquierda.
Estos ejemplos apoyan la teoría de que,.~siones en el hemis-

ferio derecho, no se pueden activar las representaciones mentales
q-etespércto externo áeriado izquierdo, y esto explica los aspectos
-+-----t-~ "Ve" el
"Ve" el ---l--,F------:-...3 bosque de la inatención unilateral.
árbol
Fig. 7.9 Atención es- .¿) Representación perceptiva

pacial, los lóbulos
parietales derecho e Nuestra erce ción del mundo que nos rodea de:12.ende de la for-
izquierdo. macióñ y-almacenamiento de representaciones mentales del espa-
cio externo (véase capítulo 6). Si cerramos los ojos, podemos ima-
ginar-un éspacio externo conocido; por ejemplo, podemos recorrer
un paisaje donde hemos estado durante las vacaciones. Durante el
en el hemiespacio derecho y es incapaz de ~irigir la_atención ~tf~: entrenamiento, los atletas pueden visualizar una imagen para
el lado izquierdo. Esto se describe como la incapacidad de v practicar su desempeño en un evento determinado. La formación
árboles en el bosque. . d de representaciol}es ment 9les Q.S_urre des12ués del análisis percepti-
Muchos de los aspectos de la inatención urulateral se pue_ , en ex- VQ_lnlcial y antes de la ejecución de la acción en ese espacio; Se ha
r or la diferencia en el procesamiento de la atenoon por
/e
p ic;r ambos hemisferios. En estudios con ejercicios de mesa, en
dicho que las personas con inatención unilateral no son ca12.aces de
r:: c:ales a las personas con inatención ~later_al se las a_yud~ba

mediante estímulos para dirigir su atenc10n hacia el lado izqmer-
formar re.l?.resentaciones mental~s de un lado del espacio; sin em-
bargo, a su vez, ~o todos demuestran inatención il!!aginaria.
En un estudio clásico de personas con inatención unilateral,
do mostraron sus beneficios; no obstante, esto no se traduce en las Bisiach y Luzatti (1978) presentaron la teoría de que las personas
ac¡ividades de la vida diaria. con lesión en el hemisferio derecho no tienen capacidad para acti-
var las representaciones visuales y espaciales de los elementos en
el hemiespacio contralateraL Esto quiere decir que probablemente
Estudio de un caso (Bisiach y Luzatti, 1978) no puedan tener en cuenta o describir ese lado del espacio.
A dos personas con inatención unilateral izquie~~a se les ~~~c~~
que imaginaran estar en la Piazza del Duomo en ~1l_!"ln, que e d 1
, n bien Cuando se imaginaron estar parados en el extremo e a ~ 'Programación premotora
~~a~! enfr~ntando la fachada de la catedral, q,.escribie~?~en ~~~
P~;º
todo; los edifici.ili...aJ.a..de~eGria- de (;¡..plaza, los _e ' ,~1os a - Ante la presencia de inatención unilateral, no se e\:)jetes-
'"' rcfa no fueron mencionados. A continuac1on, se ,magin~ron que
~~~=ban arados en el otro extremo de la plaza, en las _escalinat~s de
ubicados en el lado desatendido, ni tamE._oco se realizan movimi_en-
la cated~I. Describieron todos los edificios que no hab1an menoo~a- tos hacia dicho a o. sto deja entrever la posibilidad de que la in-
do antes omitieron íos edificios que, en este caso, _se en_contra an atención se puede originar por la alteración del procesamiento en las
e~ el lado~quierdo. En ambos casos, Bisiach y Luz~tt1 explicara~ q~e áreas premotoras que generan el movimiento hacia el lado afectado;
se trata de la inca acidad 11ª-rª--formar re :esentac'.on_es m=~ e~en~ esto se denomina jnatención prematara-o-l:ú_roemesia direeei0naL
los edificios en el lado izquierdo de),_.esgab~10 ~ la p~d~l~~o Esrudios Esta teoría está apoyada en la demostración de que los movi-
a imagen visual de los elementos u ,ca o~ en es .. ., mientos activos delas extremidades deITado izquierdo del cuerpo,
~ás reciente-s realizados por -~éd_ic~s con pa~1entes conn1~i~~~~~~
unilateral presentan informaoon s1m1lar. Por eiemplo, a u
en el hemiespacio izquierdo, pueden tener un impacto en la maní-
-------------------
1~ manga y la pierna derechas. Los hombres sólo se afeitan un lado

festación de la inatención (Robertson y North, 1992; Roberts?n Y d~ ara y la~ mujere_s ,ñ~nen dificultad para m aquillarse._Preparar
cols., 1998; Maddicks y cols., 2003). Los resultados de est~ t~rapia de una cormaa se hace dificil y sófo comen lo que está en el lado dere-
activación de las extremidades demuestran que los movuruento~ de sho_del plato. La lectura de üñ Iioro presenta diffcuffád cuanáo se
las extremidades izquierdas activan el área_p~e_m~:ora del he:ni~fe- ?rmten l~s palabras a la izquierda de la página; es más fácil leer la
rio derecho lesionado, el cual promueve la lIUC1acion de movirme1:- información en el periódico si ésta se presenta en columnas.
to hacia el hemiespacio izquierdo. Otra explicación es que el ~ovi- La persona que deambula o la que se traslada en silla de ruedas
miento de las extremidades izquierdas actúa como un estimulo probable~ent~ si~mpre vaya hacia la derecha y se choque co-n ~b-
para el procesamiento de aten~ión glo~al e~ el hemisferio de_recho. ¡etos a la izqmerda. Tam6íen ía úüeraccion social se ve afectada
Los estudios sobre la terapia de activac10n de las extrermdad~s porq_u e la persona ignora a las personas ~e se aproximan por la
han incluido la evaluación de la inatención unilateral por med10 i_zqmer~a o que están_ sentadas de ese lado. En casos grave; , la
de pruebas con lápiz y papel y también varias activ~da~es f~cio- mera busque~a de la independencia en el cuidado personal pre-
nales. Los efectos de la terapia han mostrado una dismmuc10n de senta un obstaculo en la rehabilitación, y las posibilidades de vol-
la inatención a corto plazo, aunque no se ha demostrad~ que ocu- ver a trabajar son escasas .
rran generalizaciones a largo plazo en las destrezas funcionales en . ;ham_y cols. (2000) entrevistaron a cuatro personas con inaten-
actividades cotidianas. c~on umlateral y les preguntaron sobre sus experiencias. Ave-
Es necesaria una investigación adicional s?b~e los ef~ctos de_ :ºs ~iguaroi:-, que, ~n determinado momento, las personas que padecían
movimientos de las extremidades en la me¡ona de la matencion. m~tenc10n umlateral pensaban, vivían y actuaban en sólo una
Los procedimientos de laboratorio necesit~n ser modificados para rmtad de su mundo y, a la vez, no entendían por qué tenían dificul-
su aplicación en el entorno del hogar (Lm, 1996), y _rar~ que se tades en el desempeño ocupacional. Se sentían alienados en rela-
tenga en cuenta que los movimien~os ~~ti~os ~el lado izqmerdo no c_ión con el lado izquierdo de su cuerpo y, sólo con el transcurso del
son posibles en personas con hemiplep~ izqmer?ª· . , , . tiempo,_ ei:npezaron a incorporar el brazo izquierdo en las activida-
Hasta el momento, no existe una uruca ex icac1.m1..tenw; ~ de: cotidianas. Las estrategias compensatorias se aprovechaban
síndrome de inatención unilateral. _pn las evaluaciones estándares mas cuando tenían mayor conciencia del mundo que los rodeaba.
áeTainatención, es difícil separar los aspectos de esta afección re-
lacionados con la atención, la percepción y la actividad premotora.
La teoría de la representación vincula la ina~ención_ ~on la altera- RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN
ción del procesamiento espacial superior. La matencion premotora
sucede por causa de un déficit en el sistema prem~tor responsab~e Evaluación
de la iniciación del movimiento en el hemiespacio afectado. Sm
embargo, tanto el procesamiento espacial como la ~iciación ~el • Utilice una ~~edad dE:. actividades, algunas que sean conoci-
movimiento dependen de dirigir la atención ha:i~ ~icho espa:i,o. das por el paciente y otras- nuevas; esto presentará diferentes
La explicación más convincente es la d~ un de~icit de atenc10n demandas de la atención.
como causa primaria o causa secundaria. Halh?an y Marsha~l • 1?" los fines de facilitar la atención hacia una tarea, puede modi-
(1994) presentan una revisión integral de los estudios de neuropsi- ficar el entor:10 donde se realiza la evaluación. Por ejemplo,
cología sobre la inatención unilateral. corra las cortinas de la sala o haga sentar al paciente de espal-
da a la ventana, esto minimizará las distracciones visuales.
• Su prof'.i~ con~u:ta p ~ e tei:-er un impacto- en el pr~ceso de
CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL SÍNDROME DE INATENCIÓN evaluacion. Qmza sea convernente que le avise al paciente que
UNILATERAL usted no le hablará mientras él o ella realiza una tarea, a fin de
evitar distracciones.
Las personas que padecen inatención unilate_r~l _viven actú
en una sola mitad de su..~él. En las fases lIUciales, probable-
mente tengan poca conciencia de sus problemas y actúe1: coi:1-0 si Herramientas de evaluación
tuvieran en cuenta todo el espacio; para algunos, el lado izqmerdo Hay evaluaciones estandarizadas que valoran los diferentes
del cuerpo se percibe incompleto: P~ede h~ber ~?y ir~ll_entos , ~- tipos de atención o de inatención; entre ellas se encuentran la TEA
pQntá.neos delamann izquierda, si bien no ti.euen..mng._~ propo.~n- la LOTCA, la BIT, la RPAB y la CONTAB (véase parte 2). '
to. Al v~stirse con un suéter y pantalones, la eersona ~~lo se po1;e
..-----------------
~ l tiene una función importante en el control de la aten-

Intervención ción prolongada.
2. La a~ sei ectiya se enfoca en los nuevos estímulos en el
• Considere el uso de ayudas/ estímulos de parte suya (el tera- ento:no e i~ra_otras aferencias sensoriales. El nivel de proce-
peuta) o .E_ecordatori9s del propio paciente para mantener la samien~o de los estímulos desatendidos depende de la carga
atención. perceptiva en el momento y su relevancia de la conducta.
• Puede ser conveniente que usted se siente del lado que el pa- 3. El d~ lazamiento de la atención es la capacidad de retirar la
ciente desatiende, a fin de orientarlo y guiarlo. atenc~ón d e un ??jetivo y enfocarla en otro objeto o lugar. El
• La repetición y la práctica pueden mejorar el des:mpeño y au- camb10 de atencion puede ocurrir con movimientos oculares o
meñ tar fa concíencía efe fas dificultades que persisten. sin ellos, y comprende tres fases: retiro de la atención des la-
• Existe información provisional que avala la técnica de _acti~a- z~miento y focalizació en un ~stímulo prioritario. ' -
ción de las extremidades y el aprendizaje sin errores para la m- 4. L~ atención dividiaa entre dos o más tareas depende de las de-
atencíón unilateral. mandas que cada tarea impone en los recursos de atención del
cerebro. El resultado está influenciado por la modalidad de las
aferencias sensoriales, el tipo de respuesta y por la cantidad de
Fuentes de información práctica realizada.
5. El sistema de la atención se divide en el impulsado por estímu-
Lincoln y cols. (2000) realizaron una revisión siste_n:iáti~~ de la l~s y el orientado hacia una meta, y guardan relaciónconlas
base de datos Cochrane; estudiaron datos de la rehabihtacion cog- diferentes áreas del cerebro. El Jé,l? lo.. arieta!, especialmente
nitiva de los déficits de la atención en pacientes con ACV. Llegaron e~ cumple una función fundamenta junto con el tá-
a la conclusión de que el entrenamiento puede mejorar la a~enci~n 1 ~ el c_ual filtra la aferencias sensoriales complejas pa~ l
sostenida y el estado de alerta, si bien no_ encontraron -~videncia procesarruento de la atención. En el sistema orientado a un ob-
que demuestre un mejor desempeño funcional en relac10n con la jetivo o meta, elcontrol de la atención opera mediante la inter-
recuperación de las deficiencias. _ . . acción en~re lo_s lóbulos prefrontales y parietales. Esto ejerce un
Maddicks y cols. (2003) describen un estudio ~e un caso ~divi- control eiecuhvo de las acciones y conductas generadas por
dual que se asemejó a estudios anteriores de pacientes con maten- un estímulo.
ción unilateral. Sus hallazgos muestran un apoyo provisional al
I
6. Los déficits de la atención afectan todas las actividades de la
uso de la activación de las extremidades, en las primeras fases de vida cotidiana. Para iruciaÍ-, continuar y terminar tareas se ne-
la recuperación, aunque las mejoras no se trasladan a las activida- cesita la ~yuda de ~sfímulos externos. Cuando se'pierde el con-
des de la vida diaria. trol del sistema onenraCio a un objetivo, las personas con défi-
Wilson y Manly (2003) proporcionan un informe detalla~o ~ob~e cits de atención se distraen con estímulos irrelevantes. El déficit
el uso del entrenamiento de la atención sostenida y aprendiza1e sm en el desplazamiento de la atención se puede manifestar en la
errores para facilitar tareas de cuidado person~l ~11; un individ~o mirada fija.
con inatención unilateral crónica. Aunque se limito a un estud10 7. LaJ ~e~ció~ unilat~ral es la ~ 11.cia d ~ atención reacc· 'n y
de un caso aislado, los hallazgos demostraron que la mejoría en _onentac10n ante estímulos provenientes de un lado del es¡;¡.acio,
el desempeño funcional se mantuvo después de la int~i:ven~ión. El generalmente el izquierdo. Los estudios en pacientes con in-
desempeño funcional mejoró, a pesar de que las deficiencias per- atención unilateral apoyan como causa primaria o secundaria
manecieron. un déficit de la atención. Otras explicaciones se refieren a la in-
capa~idad _rara activar las representaciones perceptivas en el
herruespacio afectado, o para iniciar movimiento en dicho lado.
Resumen
l. a activación cere}?ral-~ un estado endógeno que ~mplica estai:
aierta para la-acció_n; se ori_gina e:1 la formac~ón reticular .del
tronco encefálico ~royecta hacia todas ~as areas ~e la corte-
za cerebral. L ,,,-vigili-_aks la atenciótLSQsJenida,, que tiene como
base la activacion, y se mantiene por largos periodos durante la
realización de actividades prolongadas o repetitivas. El lóbulo
Memoria y amnesia 149
los. Esto se conoce como el modelo serial, paralelo e independiente

8 Memoria y amnesia (SPI, por sus siglas en inglés).
La m~):'orí~ de las personas con lesión encefálica presentan algu-
na~ deficiencias _de la memoria. Es importante tener en cuenta que
el imp~cto flll;ci~nal dependerá del estilo de vida de la persona.
~~emas, la perdida aparente de la memoria puede guardar rela-
cion con un problerr:a subyacente de atención o percepción. Las
personas con alterac10nes en la memoria mantienen habilidades
de mem?ria residual; la amnesia global es muy infrecuente. Sus
La memoria es nuestra caf'._9-cidad para retener las cosas en la pers~e~hv~3' de rehabilitación dependen, en gran medida, de la
mente y recordarlas en algún momento en _el futu:º· Recordamos idenhficacion de la memoria restante y del desarrollo de estrate-
nombres, fechas, listas de compras y et carruno hacia lugares cono- gias compensatorias.
cidos. La memoria cotidiana también implica preparar la cena, La información proveniente del entorno que ingresa en el cerebro
mantener ®ª conversación y seguir el argumento de un libro o queda registrada rápidamente por los órganos sensoriales corno me-
una telenovela. Otra función importante de la memoria es la pla- moria sensorial, la cual tiene una modalidad específica y se ve clara-
nificación y ejecución de acciones y eventos futuros. Si planeamos mente afectada por alteraciones sensoriales. Dicho procesamiento
encontrarnos con un amigo en una fecha futura, tenemos que :e- necesita la atención y, si ésta no está presente, la memoria sensorial
cordarlo el mismo día, y concurrir a la hora correcta y al lugar m- se deteriora. Los estudios iniciales sobre la memoria propusieron
dicado. Tenemos recuerdos de acontecimientos y experiencias pa- dos tipos de almacenamiento de la memoria, que se denominaron
sadas que compartimos con otras personas; esto es import~nte memoria primaria y secundaria, y actualmente se conocen como memo-
para el sentido de uno mismo. Algunos aspectos de la memona se ria a corto pla_zo y mern_oria a largo plazo. La información proveniente
ven implicados en casi todo lo que hacemos, y la ma~era _en que la ~e la mernona sensonal se retiene por pocos segundos en la memo-
utilizamos depende de nuestro propio estilo y experiencia. . na a cort~ plazo, antes de ser transferida a la memoria a largo plazo,
La memoria se compara a menudo con sistemas que organizan o ser olvidada debido a la interferencia de nueva información. La
y almacenan gran cantidad de informació~. Una bi~lioteca es un memoria a largo plazo retiene información por períodos que van de
depósito estático de información que h~ sid~ orgaruz~~a de una unos pocos minutos a varios años. El olvido en la memoria a largo
determinada manera, pero el retiro de dicha mformacion es lento plazo P:1ede debe:se a un deterioro a través del tiempo, o, tal vez, la
(figura 8.1). Por el contrario, los sistemas in!o:máticos p~~a el al- rnemona se mantiene almacenada, aunque no puede ser evocada.
macenamiento de información tienen una rapida evocacion, aun-
que su utilidad depende de una continua actualización del ma-
terial. La memoria es un sistema q_inámic9 que se desarrolla y Memoria de trabajo
modifica con el tiempo, y resulta improbable que su acceso esté
restringido a una sola área del encéfalo. . , .. En primer lugar, consideraremos las pruebas de un almacena-
Las investigaciones sobre la memoria en la psicologia cogruhva miento de la memoria a corto plazo, el cual es diferente de aquél de
se basan, sobre todo, en pruebas de laboratorio, de modo que las largo pl_azo. A continuación, la memoria a corto plazo se transforma
condiciones de presentación de los elementos que hay q':1e recor- en un sistema de memoria de trabajo. La capacidad de la memoria
dar y su posterior evocación, pueden ser c~ntroladas cmdadosa- a co~to plazo es limitada: retiene la información por unos segundos
mente y modificadas de manera predetermma~a. Los resultad?s o mmutos. La presencia de un almacenamiento de la memoria a
de estas exploraciones rigurosas de la memona, empleando h~- c~rto plazo, inicialmente, fue demostrada por experimentos que re-
tas de números, letras, palabras e imágenes visuales, han produci- gistraban la repetición libre de números, palabras o figuras.
do modelos que describen los sistemas y procesos implicados en la
memoria. En un modelo propuesto por Tulving (1997) la informa-
ción primero se codifica en un sistema de la memori~ por medi,o Actividad
de un procesamiento serial. Por ejemplo, se puede codificar un n_u-
mero telefónico en relación con una persona y lugar de traba]º· 1. Haga una lista de 15 sustantivos (no de palabras abstractas o ad-
Fig. 8.1 Almacena- jetivos). Alternativamente, puede hacerlo con 15 dibujos de ani-
Luego el número se almacena en forma paral~~a en má~ de un sis- males, objetos o herramientas. Lea la lista a un grupo de colegas
miento y evocación
tema de la memoria a largo plazo. La evocac10n del numero ocu- de la información. a una velocidad aproximada de una palabra por segundo.
rre en forma independiente a partir de uno de los sistemas parale-
■-------------------
Solicíteles que escriban las palabras que recuerdan de la lista. queña parte de las funciones del sistema de la memoria a corto
Verifique la posición en la lista de cada palabra o imagen recor- plazo.
dada por cada persona .
Repita este procedimiento con otra lista de palabras, y esta vez Inicialmente, se describió la memoria a corto plazo como un de-
proponga al grupo un ejercicio corto de aritmética mental para pósito transitorio de una pequeña cantidad de información que
hacer antes de escribir las palabras que recuerdan. Nuevamente, perm~~ce en la mente para su mayor análisis antes de ingresar en
verifique cada palabra recordada para determinar su posición en el. deposito a ~argo plazo. Los estudios realizados por Baddeley y
la lista. Hitch, en la decada de 1970, ampliaron la estructura de la memoria
2. Compare los resultados de cada ejercici?. ¿Cómo les f_ue al re~or- a ~orto plazo para consi?erarla un sistema de memoria de trabajo
dar las palabras que estaban al principio, en el medio y al final
de la lista? ¿Puede explicar las diferencias?
mas activo. Esta memona operativa se alimenta de dos fuentes de
inform~ción: una proviene de la memoria sensorial y la otra, de la
memona a largo plazo. Ante la acción de recordar, la información
Cuando se realizó este experimento inicialmente en el laborato- depositada en la memoria a largo plazo se transfiere a la memoria
rio, y se comparó el porcentaje de las palabras recordadas y su pode trabajo a fin de interpretar la información que ingresa.
sición en la lista, se demostró que las palabras que se encontraban La memoria operativa o de trabajo actúa como un Banco de tra-
al final de la lista se recordaban mejor. ~sto se conoce como efecto bajo do_n;de, por un I?eríodo corto, se manipula y se integra la- in-
de recencia, el cual se explicó con la presencia de un depósito _de la formac10n verbal, visual y espacial, nueva y antigua, antes de
memoria a corto plazo que retiene los últimos element?s ~fi?ura pasar a la ~emoria a largo plazo y a otros sistemas cognitivos. En
8.2). Cuando la acción de recordar fue _d emorada p?r el eJercicio d_e esta memona hay cuatro componentes principales: el circuito fo-
aritmética mental, el efecto de recencia desaparecia. La tarea adi- nológic~, la age~da v_isuoespacial, la memoria intermedia episódi-
ca y el sistema eJecutivo central (figura 8.3).
cional interfirió con los últimos números. El recuerdo de los prime-
ros elementos de la lista no fue afectado cuando se agregó otra
tarea previa a la acción de recordar, lo que indicó que estos ele- • El circuito fonológico almacena información relacionada con el
mentos ya habían ingresado en la memoria a largo plazo. habla en un depósito transitorio u "oído interno"'y la repasa
Una medición rápida de la memoria a corto plazo se puede rea- verbalmente en el mismo orden, antes de ser olvidada o de
lizar con la prueba de capacidad de retención numérica (Digit Span pasar a la ~e~oria a largo plazo. Baddeley y Hitch propusie-
Test). Se lee una secuencia de números, un dígito por segundo, y se ron que el circmto fonológico no está limitado por el número de
le solicita al sujeto que los repita en el mismo orden. En cada pr~e- elementos, aunque sí por el tiempo que toma repas,arlos. Esto
ba se incrementa, de a uno, el número de dígitos en la secuencia. opera de manera similar a una cinta de audio que se repite. En
La capacidad de retención numérica consiste en la mayor cantidad el ~a?la o en la lectura, muchas palabras se retienen el tiempo
de dígitos que se pueden recordar correctamente en una prueba. suficiente para poder darles significado a las palabras que si-
Cabe mencionar que la capacidad numérica sólo explora una pe- guen. Las palabras pueden entrar en el almacén fonológico di-
rectamente desde el oído, desde la evocación de palabras escri-
tas o pronunciadas y desde la memoria a largo plazo.
• La agenda visuoespacial almacena en forma transitoria la infor-
% Correcto mación espacial y verbal que entra en el cerebro a través -del
100
Efecto de recencia
80
Agenda Ejecutivo
60 visuoespacial Circuito
central fonológico
40
fig. 8.2 Efecto de la
Evocación demorada posición serial en la
20 evo~ación inmediata
(superior) y demora·
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 da (inferior) .de las Fig. 8.3 Modelo de Memoria
ll1ernoria de trabajo. intermedia
Posición serial palabras.
episódica
------------------~ 152 Componentes y trastornos de la cognición
ojo. Este "ojo interno", co11:ponente -~e la memoria de trabajo,

por unos segundos, retiene mforrnac1on que no puede ~er ref'.a- Y_~.1:1:afü!_o_las tar:as n~ e~i@l d ~rna!:1:_das cognitivas importantes.
I r~enen una ~apaodad hrmtada para procesar infürmacioñ_ que-pro-
sada, corno por ejemplo, tamaño, forma, color y ~1stancia.
También puede emplearse para inspeccionar y manipular las viene de mas de dos fuentes a la vez, y se les hace difícil realizar
imágenes visuales que entran desde la rnernona a largo plazo. ta~eas múltiples. Dado que los componentes de la memoria de tra-
Cuando buscarnos las llaves que se nos perdieron, las imágenes ba¡o J:~eden ser dañados por separado, hay personas con lesión
visuoespaciales de los posibles lugares se ~anipula1: ,corno fo- encefahca que no pueden recordar números o palabras que escu-
tografías instantáneas y se las compara con mforrnac1on evoca- charon, pe~o pueden recordar la misma información si se presentó
da desde la memoria a largo plazo. en forma visual. La memoria de trabajo puede permanecer intacta
• La memoria intermedia episódica es otro componente de la memo- cuando la memoria a largo plazo está altamente afectada, y vice-
versa.
ria de trabajo, descrito recientemente en Baddeley (2000)_- Esta
memoria intermedia retiene e integra todos los procesarmentos
de la memoria de trabajo, desde el circuito fonológico, la agen-
da visuoespacial y desde la memoria a largo plazo. Este compo- CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LOS DÉFICITS DE LA MEMORIA
nente completa el espacio en el alrnace~a~en~o. general ~e la DE TRABAJO
información visu~l y acústica en un ep~so_d10 umc~. Po~ ~Je?1-
plo, cuando vernos televisión, la rnernona mterrnedia :p1sod1ca Los déficits de la memoria de trabajo afectan la comunicación.
integra las imágenes visuales de las personas ':ºn su discurso. En lo_que respecta al habla, las oraciones largas no se pueden rete-
• El sistema ejecutivo central controla el procesamiento en ~os ot:?s ner m repasar en el circuito fonológico durante el tiempo suficien-
componentes de la memoria de trabajo rne~iante la ~s1gnaoon te para darles un sentido. Este mismo problema afecta la lectura:
de la atención il cada uno de ellos. Es especialmente importan- se hace di~~cil en!ende~ un artículo largo del periódico, aunque la
te cuando las demandas cognitivas de la tarea son altas, o cuan- cornprens10n rneJora s1 se presenta en formatos cortos. Es difícil
do hacernos más de una cosa a la vez. usar el teléfono cuando se deben recordar cerca de once números
antes de marcar. Cuando la memoria de trabajo está intacta, las
El modelo de la memoria de trabajo ofrece una explicación de personas que tienen deficiencia en la memoria a largo plazo pue-
cómo, durante un breve período, se procesa la gran cantidad de in- ~en mantener una conversación y recordar un número telefónico
formación sensorial que ingresa continuamente en el. cerebro par_a siempre que no se produzca una demora luego de haberlos visto 0
escuchado.
darle forma, antes de pasar a otros componentes del s1ste11:a cogni-
tivo. Los estudios de neuroirnágenes han revelado que las areas e_n- Los probl:1:1-~s también ocurren al.ir de compras, en la caja regis-
cefálicas activas, durante la operación de la memoria de tra?aJo, tradora es ~1fic1l bu~car y elegir las monedas apropiadas y contro-
están ampliamente distribuidas. En un estudio de_ T~P con suJetos lar el carnb_10. También_ se, hace difícil llegar al supermercado si no
normales que realizaban tareas verbales, se localiz? el alrna~ena- s~ pueden mtegrar las 1rnagenes visuales de los lugares de referen-
miento fonológico en la circunvolución suprarnargmal del lobulo oa con el recuerdo de la ruta almacenado eIJ la memoria a largo
parietal izquierdo, mientras que,el circuito articulato~io para la re- pl~zo. Las personas con este déficit sólo pueden imitar los rnovi-
petición fue localizado en el area ~e Bro~a del lobulo frontal rmentos del terap~ut~ si _s,e realiza1: al mismo ~iernpo; si se produce
(Paulescu y cols., 1993). En otro estud10 que ~volucra~a la memo- una demora en la 1rmtac10n, el paciente se olvida de la información
ria espacial, se observó un incremento del flu¡o sangum_eo cerebral ~i~ual y verbal dada por el terapeuta. Para muchas personas, es di-
en la corteza parietal derecha y la prefrontal derecha (Jomdes y cols., ficil ~acer dos cosas de manera simultánea. Esto afecta a los padres
1993). Existe evidencia que permite localizar el componente central o cmdadores de niños pequeños que, en general, realizan tareas co-
ejecutivo en el lóbulo frontal, superponiéndos: con e~ sist~rna su- ti?ianas rnientrns controlan a los niños que están jugando. Las acti-
pervisor de la atención (véase capítulo 10, Func10nes eJecuhvas). vidades recreativas que implican organizar elementos visuales o
espaciales, o mantener puntuaciones, pueden presentar dificultad.
Déficits de la memoria de trabajo

Sistemas de la memoria a largo plazo
Las personas que tienen déficits de la rne1?oria ~e. tr.ahªtº-1211e_-_
den des.empeñarse satisfactoriamente en la vida cotidiana siempre La rnen:_10ria a la:?º plazo tiene una capacidad ilimitada y pro-
cesa una mforrnac10n que se actualiza de manera constante. Los
-~.,,,,...~ . ~' '&;;

~°'J:*f:1~~,.;;;0;,,, f._-,,c._\_''V :. --- ------------ - º:./
MEMORIA MEMORIA A
DE TRABAJO LARGO PLAZO miento. Las memorias guardadas de los procedimientos se trans-
Agenda forman en rutinas que se evocan automáticamente en respuesta a
visuoespacial un estímulo específico. Cuando utilizamos destrezas motoras, el
Declarativa procedimiento en curso es programado por las áreas motoras cor-
ticales, y coordinado por el ganglio basal y el cerebelo.
Memoria La memoria procesal es residual en la mayoría de las personas
Aferencia
sensorial 1--------t---,- RESPUESTA
EFERENTE con pérdida de memoria, por lo que retienen destrezas motoras
que han sido aprendidas antes del daño encefálico. Estudios reali-
Procesal zados con sujetos amnésicos demuestran que, en las pruebas de •
memoria explícita, su desempeño es pobre; no obstante, pueden
aprender nuevas destrezas. Esto tiene un efecto importante en ~l
posible retorno laboral y la continuación de actividades recreativas
Evocación por parte de las personas con trastornos de la memoria. Algunas
Fig. 8.4 Tres sistemas de memoria. personas con trastornos del lenguaje conservan su idioma mater-
no, mientras olvidan un segundo idioma aprendido aunque tuvie-
ran un buen nivel.
elementos de 1~ memtn::ia de trabajo ingresan en la_ m~~oria a . ,El rasgo implícito de la memoria procesal es evidente con perso-
-largo plazó donde -s on .:procesad~~ para darles ~ s1gm~1ca~o y nas amnésicas, quienes demuestran progreso en actividades recre-
contexto. A la inversa, la iriformaci~n en la mem?~1~ a larg<:, _P az~ ativas sin siquiera ser conscientes de ello. Cuando estas personas
és evocada por la memoria de trabaJO para su ª1'.ahs1~ 1 ~ª~?~:a arman el mismo rompecabezas en días sucesivos, con la repetición
mejoran su desempeño, aunque cada vez, la persona no es cons-
. , antes de dar la respuesta adecuada a una situac~on. a ig .
~1~:lustra la interrelación entre las diferentes memonas: ~:n~~nal, ciente de haber visto el rompecabezas anteriormente:- El ejemplo
d.e traba·o a largo plazo. La memoria a largo !:'lazo se iv1 e ~n clásico de la memoria implícita lo encontramos en Clarapede
subsiste~Is. La identificación de diferentes tipos_ d~ m~mo_r_ia (1911); escondió un alfiler en su mano antes de estrecharla con uno
uede ayudar a prever problemas funcionales y gmar a e ecci~n de sus sujetos, una mujer con amnesia. La mujer no quiso darle la,
~e estrategias compensatorias para persoi:i~s con tr~s!orn;~ C:at: mano, aunque no supo decir por qué. Esto comprueba que el
memoria. No obstante, la psicología cogmhva cont11:ua e 1 e . , aprendizaje sucede aunque no tengamos conciencia de lo que pasó
sobre las divisiones en la memoria a largo plazo y su mterre ac1on. con antelación. Se necesita mayor investigación sobre las formas
en que la memoria implícita puede ser aprovechada durante el
desempeño de tareas con personas con trastornos de la memoria.
Memoria procesal - ¿Cómo?
Estudio de un caso (Wilson y Wearing, 1995)
La memoria procesal es el subsistema relacionado con el de~e~-
eño 'de actividades aprendidas que requieren destrezas, es e_c1r, El Sr. CW tuvo una pérdida grave de la memoria por causa de una
fodas las.habilidades motoras y del lenguaje que hemos ·d-rend1~0 infección viral: encefalitis por virus del herpes simple. Las neuroimá-
son arte de esta clase de memoria. Hablamos ~uestro 1 10ma sm genes revelaron que su lóbulo temporal izquierdo y parte del dere-
ser c~nscientes de sus complicadas reglas gr~maticales. R~cordamo~ cho estaban destruidos. El paciente había tenido una carrera presti-
giosa como músico profesional. A partir de la aparición de su
cómo nadar andar en bicicleta, ejecutar un tiro de golf en orma re
enfermedad, presentó una amnesia grave y era incapaz de incorporar
cisa ero n~ odemos explicar exact_amente cómo 1~ hace~os. as nueva información a su memoria. Tampoco podía recordar' episodios .
acti~Idades crtidianas también reqmeren una amplia vaneiad de de su vida que sucedieron antes de la aparición de la enfermedad.
h bifdades desde vestirse, pelar verduras, hacer nuestra rma o con excepción de algunos pocos momentos de su infancia. Podía re-
u:ar ~l tecl~do; todas estas destrezas están a~~cenada_s en,,la me- conocer a su esposa, pero tenía dificultad para reconocer objetos co-
moria. La memoria procesal se conoce como :1
saber ~orno . - munes y no tenía recuerdo de lo que había sucedido pocos minutos
antes. Se olvidaba de las conversaciones que acababa de tener; si salía
Esta clase de memoria es implícita; se adqmere med1~te la r~~
a la calle, se perdía y no sabía regresar. A pesar de su pérdida grave
t .. , la práctica No se la analiza de manera consciente, por ?
1c10n no
Y se la puede· evaluar mediante 1a evocac1on· · y el reconoc1- de la memoria, el hombre conservaba la memoria procesal residual y
tanto podía seguir tocando el piano y leer mús1~-con gran naE>ífRJad.
Memoria declarativa - ¿Qué?

una revista. También esto les puede suceder a personas más jóve-
La memoria declarativa comprende el conocimiento de ~rso- nes, en especial si están estresadas .
nas, objetos, lugares y hechos; nos permite decir si ciertos ~echos . La memoria episódica remota de hechos que ocurrieron años ante-
son verdaderos o falsos. Esta memoria se conoce como el s~ber nor~s perdur_a, más tiempo. Este tipo de memoria está compuesta
qué". Es explícita; si se nos hace una pregunta concreta, por eJe~- f'.ºr inf~~mac10n sobre lugares y nombres vinculados con la histo-
plo "¿dónde naciste?", exploramos conscientemente la me~ona na !ª~liar de la persona, por ejemplo, cumpleaños, casamientos,
declarativa para evocar el nombre del lu~ar. _E n el laborato_r!o, la nacimientos de varios años atrás. Se pueden conservar memorias
memoria declarativa se suele evaluar mediante la presentacio~ de de estos eventos en detalle y, a su vez, tener una alteración en la
elementos de prueba, como palabras o láminas. Luego el su1eto memoria episódic~ reciente. Hay personas que tienen trastornos
tiene que evocar, en forma espontánea o guiada, o recon~cer los graves de las func10nes cognitivas, aunque mantienen una buena
elementos ya presentados, los cuales se manipulan de diversas memoria episódica remota que se remonta a su niñez.
maneras junto con nuevos elementos. , La memoria semántica y la episódica interactúan en la memoria
Esta memoria se divide en dos categonas: cotidiana. ~a información, que comienza como episódica, llega a
ser generalizada ~n la mem?ria semántica con el tiempo. Cuando
• La memoria semántica consiste en el conocimiento del mund?: conoce1:7-os ~ ~lg;_men por pnmera vez, esto queda registrado en la
sin ningútLtipo de referencia a cómo y cuándo se apren_d10 memona episodica._ Con el tiempo, rasgos de la persona, por ejem-
dicha información. Uno sabe que Roma es la capital de Italia y plo el color de los OJOS y el cabello, se almacenan en la memoria se-
que las bananas son amarillas. La memoria semántica se orga- mántica. Est~ ejemplo _ilustra el almacenamiento paralelo de ele-
niza de acuerdo con los conceptos y asociaciones en una base mentos en diferentes sistemas de la memoria. La distinción entre
compleja de información, y se evoca fu_era_ de contexto. ~emoria semántica y epis?di:a está apoyad~ por los estudios que
• La memoria episódica se refiere a la memona de ~echos y-_ev~1:1- incluyen personas con perdida de memona, quienes muestran
tos dentro de un contexto. Se refiere a un determinado epis,0?10 trastornos de la memoria episódica, aunque no tienen dificultad
de nuestra vida que ocurrió en un momento y l~~ar espe~ifico. en la evocación_ ~:l conocimiento semántico que incorporaron
Nos permite recordar, por ejemplo, la conversacion que acaba- antes de la apancion de la afección. Esta distinción también está
mos de tener media hora antes con un colega, o la persona que avalada l?ºr estudios de neuroimágenes, los cuales revelan que di-
vimos el día anterior en el autobús. La evocación .sfe la memo- fere~tes ~reas del cerebro se activan ante el desempeño de tareas
ria episódica depende de la habilidad para recordar la infor~~- que implican memoria semántica comparado con tareas que evo-
ción relevante del contexto, lugar y momento en el cual ocurno; can la memoria episódica.
esto sucede con mayor facilidad en el mismo contexto donde
fue incorporada. El hecho de estar en ~l mismo ~;1tobús, en otra
ocasión, facilitará la evocación de la informacion acerca de la Memoria prospectiva - ¿Cuándo?
persona que vimos en un viaje anterior.
La, memoria prosl?ectiva es la que nos lleva a recordar qué hacer
Algunos médicos y psicólogos han establecido una distinción y cuando. Los estudios de laboratorio se han centrado en la memo-·
entre memoria episódica reciente y remota (Levy, 2001). La memoria retrospectiva, aunque gran parte de la memoria cotidiana es
ria episódica reciente es la capacida_d para r~cordar personas, _luga- prospectiva. Los planes de acción almacenados necesitan ser acti-
res y hechos cotidianos que ocurneron recientemente y refleJan la vados en, ~l futu~o,_ en el momento apropiado; el momento puede
capacidad de la persona para incorporar nuevos recuerdos. U~a ser especifico: asistir a una reunión a las 2 en punto, o estar dentro
persona que visita el departamento de TO desarrolla una memona de un lapso: poner las plantas en el jardín cuando deje de llover.
episódica reciente de la disposición ?e las salas y lo~,nom?res del La memoria prospectiva implica la habilidad de controlar el tiem-
personal. Esta memoria es la ~ue tiene una ~1:rac10n mas corta po y los sucesos que ocurren. También puede incluir la toma de
entre todos los tipos de memonas, y su alterac10n es a menudo el decis~ones sobre la prioridad en los planes que compiten entre sí;
primer signo de pérdida de memoria. Los adultos de e~ad avan- por e1emplo, cuando tenemos que elegir entre "ir a almorzar" 0
zada suelen presentar fallas en la memoria episódica reoente; por "ter~ir:iar un informe escrito". La memoria prospectiva puede
ejemplo, suben las escaleras y no recuerdan por qué lo hicieron, o descnbrrse como el "saber cuándo".
probablemente no puedan encontrar las gafas adecuadas para leer ~~s rutinas cotidianas se realizan, en su mayoría, en forma auto-
mahca y depende-h de la memoria procesal implícita. Las activida-
des no rutinarias, que se deben recordar cada tanto, requieren me-

MEMORIA A LARGO PLAZO
moria prospectiva para activar el plan de acción en el momento
adecuado. A veces, hay un factor externo que nos da la pauta para Declarativa Procesal Prospectiva
activar el plan; por ejemplo, un buzón que vemos en el camino a
casa nos recuerda que tenemos que enviar una carta. Ante la falta
de un estímulo externo, las demandas de atención en la memoria Semántica Episódica
de trabajo podrían influir en el éxito o fracaso de la memoria pros- 1
1
pectiva; por ejemplo, podemos olvidarnos de hacer una llamada Fig. 8.5 Síntesis de la 1
1
telefónica importante, un día agitado con demasiadas demandas memoria a largo 1
plazo. Conocimiento Codificada en

de nuestra atención. del mundo
Destrezas motoras Planes de
tiempo y espacio y mentales
Las investigaciones de la memoria prospectiva han incluido cues- acción futura
tionarios de autoevaluación que solicitan al individuo que anote las
omisiones que ocurrieron en sus planes del día. Sin embargo, la va-
lidez de la autoevaluación depende del nivel de conciencia del in- Los sistema_s de memoria a largo plazo que hemos descrito se re-
sumen en la figura 8.5.
dividuo. Otros estudios han presentado tareas específicas a sujetos,
como hacer una llamada telefónica en un momento determinado o
mandar una carta un día específico, con variaciones en el número Actividad
de actividades que había que recordar y en los intervalos de tiempo
entre las instrucciones impartidas y la ejecución de la tarea. Existen Res~~nda a las siguientes preguntas:
elementos de la memoria retrospectiva en el desempeño de accio- ~Qu1e~ le sucedió a Margaret Thatcher como Primer Ministro?
nes futuras; por ejemplo, recordar que se debe tomar la medicación '-dA c~antas maestras puede mencionar de su escuela primaria y se
cun ana? -
a ciertas horas del día es prospectivo, mientras que recordar cuán- ¿~ecuerda cómo aprendió a andar en bicicleta?
tas y de qué color son las pastillas, es retrospectivo. S1 ust~d. le diera _instrucciones a una persona acerca de cómo an-
La utilidad de estrategias compensatorias para mejorar la memo- dar_ en b1c1cleta,_¿piensa que él o ella podrían hacerlo? En caso ne-
ria prospectiva depende mayormente de la capacidad de conciencia gativo, ¿por que no?
de uno mismo (Fleming y cols., 2005). La persona con pérdida de Si usted recibe el mensaje de llamar por teléfono a su madre·
1. dentro de dos horas ·
memoria necesita reconocer que tiene problemas y, primero, se debe
2. mañana por la mañana
tratar la falta de conciencia del problema antes de incorporar ayu- 3. el próximo miércoles
das externas. Una vez que la conciencia se ha restablecido, existe
¿cuáles serían los factores determinantes para que usted realice la
11 amada?
una motivación para utilizar mecanismos estratégicos por un perío-
do prolongado. Las personas que se recuperan de un traumatismo tas~onsidere los sistemas de la memoria vinculados a estas pregun-
encefálico con frecuencia presentan falta de memoria prospectiva.
Estudio de un caso (Fleming y cols., 2005)

Procesos de la memoria
Un joven de 19 años, BC, presentó problemas de memoria pros-
pectiva debido a múltiples fracturas de cráneo que sufrió en un ac- La memoria comprende tres niveles de procesamiento, conoci-
cidente de tránsito. Luego de cuatro meses de tratamiento en tera -
pia ocupacional en internación, regresó a vivir con sus padres. El ldos como las tres R, que operan en los sistemas de la memoria a
argo plazo:
joven dependía de su familia, que lo impulsaba a realizar las rutinas
cotidianas. Cuando salía de la casa, se olvidaba de llevar la billetera ¡ • Regist~~ o codificación durante el aprendizaje.
o su teléfono celular, y se olvidaba de las citas apuntadas con sus
amigos. Trató infructuosamente de usar una agenda, pero luego eli-
¿. Retenc10n ?_ almacenamiento a lo largo del tiempo.
gió un organizador electrónico con alarma incluida, como herra- 3• ~ecuperacion y evocación de la información cuando se la pre-
mienta de compensación . La alarma le recordaba que mirara el or- cisa.
ganizador para los detalles de sus tareas diarias, citas y pago de
cuentas. Los beneficios que percibió con el organizador en su vida
familiar y social lo motivaron a continuar usándolo. El r~g~stro se ha explorado mediante la manipulación de lé!s ca-
r~ctensbcas y del contexto efe la infongación que se aprende, y
probando el recuerdo posterior para observar qué factores resul-

tan más importantes. La información que se ~labora y procesa con tar letras específicas en una palabra, hasta un nivel de profundo
análisis semántico.
un determinado significado a la hora de registrarla incrementa la
probabilidad de una posterior evocación. Algun~s de la_s estrate- En un estudio ~e evocación de palabras, Craik y Tulving (1975)
gias que empleamos para mej~rar nuestra memona re9~ieren una prese~taron una hsta de sesenta palabras a tres grupos diferentes
de su¡etos.
elaboración y asociación; por e¡emplo, repasar lo que hicimos p~ra
recordar dónde guardamos algo, o asociar el nombre de algmen A cada grupo se le dio una pregunta adicional, la cual orientaba
con una imagen de algún ra~e~liar d~ esa pers?.na. su procesamiento perceptivo hacia un nivel en particular:
La retención es un _e,roces~dinarmco La informac10n almacena-
da ~~odifica y actualiza a lo argo del tiemp~ con la lle~ada de Al grupo estructural se le hizo una pregunta sobre las caracte-
nueva información que proviene de la memona de tr~ba¡o. l!na rísticas físicas de la palabra," ¿La palabra está escrita en mayús-
culas?"
vez que la información ha sido registrada, su postenor. olvido
puede darse por el deterioro a través del tiempo, o por la interfe- Al grupo acústico se le solicitó procesar el sonido de la palabra
"¿La palabra rima con ... ?" '
rencia del aprendizaje posterior. La evocación de un ev_ento depen-
de más del número similar de eventos que han ocurndo, que del Al grupo semántico se le preguntó, "¿La palabra encaja en cier-
ta oración?"
tiempo que ha transcurrido, lo que sugiere qu~ las_memorias re-
cientes interfieren con el conocimiento de expenencias pasadas.
L~cup_eraczon ·mplica un_ procesamiento cognitivo a ~ . . Los re~ultados demuestran que la evocación de palabras más sa-
Existen dos tipos de recuperac10n: recordar es un E_roceso ~e ~us- hsfactona se obtuvo en el grupo que realizó el procesamiento se-
queda seguido por otro de decisión, mientras que el reconoc~ien- ~ántico más pr~fundo. El efecto del procesamiento profundo no
to sólo implica el proceso de decisió!1, de modo que conoct\_ es solo se demostro con los elementos verbales, sino también con el
más simt'le gue recordar. La evocación está afectada por el contex- reco~ocimient~ visual. Para el reconocimiento de rostros, la pun-
y
to'" los ele~entos tie~en más probabilidad d~ s~r evocados e~ :1 tuac10n fue mas alta cuando los sujetos consideraban las emocio-
ne_s ~ue transmitía el rostro, comparado con sólo los rasgos físicos.
entorno donde fueron aprendidos. El aprendiza¡e nuevo adqmn-
do en el departamento de TO en el hospital no siempre puede ge- lrncialmente, la teoría de niveles de procesamiento fue criticada
neralizarse en el hogar. por no poder definir bien qué se entendía por un nivel profundo
de procesamiento.
Las pistas o ayudas son importantes para la evocación de ele-
mentos o eventos procedentes de la memoria. La evocac_ión del Un mod~lo de m~~oria posterior propuso la codificación para-
nombre de una persona mejora con una pista, como por e¡emplo, lela de la informac10n estructural, acústica y semántica, de tal
la primera letra u otra información sobre la persona; Si se reco~~- forma que la elaboración de la huella de la memoria ocurría de
ce la persona entre un grupo de nom~r~s ? fotografias, esto, facili- forma simultánea en los tres dominios. Esta huella más elaborada
tará la evocación. Todos estamos farmhanzados con el fenomeno puede crear rutas alternativas para la evocación de la información.
de "en la punta de la lengua" cuando sabemos que un el~me~!º Otra explicación es que el procesamiento de abundante informa-
está en la memoria, si bien no podemos evocarlo. Una exphcacion ción crea una huella de memoria más distintiva que se diferencia
consiste en que el procesamiento en curso no encaja con la infor- d~ ~tr~~ element~s en la memoria. Es posible que la elaboración y la
mación almacenada y no puede asistir a la memoria. El recuerdo dzstznczon operen Juntas para facilitar la evocación.
se recuperará si hay alguna evocación implícita que se activa con Podemos usar diferentes niveles de procesamiento como estra-
posterioridad. tegia interna, para mejorar nuestra memoria. A menudo, nos en-
frentamos con la situación de conocer un grupo de personas de las
~uales tenemos que recordar sus nombres. Tenemos más probabi-
Niveles de procesamiento lidades. de recordar sus nombres si orientamos el procesamiento
p:rcephv~ de cada persona de diferentes maneras; por ejemplo,
Los estudios iniciales de la memoria, en los años setenta, dieron donde esta sentada la persona en el grupo, sus rasgos físicos y sus
lugar a la teoría de niveles de procesamiento,_la cual propone que la conductas. De esta manera, podemos recordar a Pedro, como el
información ~ se almqcena en la n:emo~ié: aJ_arg~_plazo depen- que tie1;e ~arba, qu~ se si~nta al fondo y hace muchas preguntas.
de d~l nivel en el cual se la registró. La iniorma_ci_{m se J2.!:9C~a en Otras tecrncas de asistencia a la memoria, que se basan en los ni-
diferentes niveles q_ue van áesaeel superficial, por ejemplo detec- veles de procesamiento, son el uso de la nemotecnia, la asociación
y la agrupación. La cantidad de números de identificación perso-
nal y contraseñas que debemos recordar cada vez es mayor. Por IR DE COMPRAS
consiguiente, debemos recurrir a estos 1:1~t?dos para re~ordar con
mayor facilidad; por ejemplo, usar las illlciales o los numeros de
las casas de amigos o familiares.
El recuerdo de acontecimientos pasados está influenciado por MATERIAL
ACTIVIDADES Espacios 1
nuestro estado de ánimo en dicho momento; por ejemplo, los de-
talles sobre nuestro primer día en la escuela. Ejemplos más dramá-
ticos rescatan detalles en los recuerdos de todos los aspectos del
contexto en dicha situación. Un ejemplo es haber escuchado las
noticias del ataque terrorista en el subterráneo de Londre~, en el
año 2005. La mayoría de las personas puede recordar cuando y compras
Pago en
dónde estaban, y quién les informó el incidente. Este tip~ de he- caja
chos conocidos como recuerdos relámpago, pueden ser registrados
de ~anera única en la memoria, aunque el relato repetitivo del
evento es el que explica los detalles del recuerdo, más que el me-
canismo en sí.
Fig. 8.6 Esquema correspondiente a ir de compras (basado en Cohen y cols., 1993).
Teoría de los esquemas

ilustra un posible esquema correspondiente a "ir de compras". El
La memoria cotidiana implica la organización y el almacena-
esquema especifica el conocimiento o la información común a todo
miento de gran cantidad de conocimiento complejo. Las pr?ba~ili-
dades de recordar son variadas. Recordamos algunas experiencias, lo relacionado con ir de compras: lugar, material, personas y accio-
nes, elementos conocidos como espacios. Cada espacio contiene
otras no y, a veces, el recuerdo no es correcto o es incompleto. Un?
las asociaciones o los conceptos relacionados con él, con estimacio-
de los primeros psicólogos que trató la organización del conoci-
miento fue Bartlett, en los años treinta. Bartlett presentó un cuen- n_es ausentes si 1~ información no está disponible. Los valores op-
to tradicional de América del Norte a sujetos ingleses, el cual era c10nales se adqmeren a partir de episodios particulares en la reali-
zación de la compra.
completamente ajeno a la cultura occidental. Cuando se les pidió,
posteriormente, recordar el cuento, los ingleses reconstruyeron los La fo_rma e1: que organizamos el conocimiento influye sobre la
hechos para adecuarlos a sus propias experiencias. Sugirió que el memona de diferentes maneras. Los esquemas guían !a selección
de _la información qu: se registra. La evocación de un esquema re-
procesamiento de arriba hacia abajo de la infor1:1ación nueva fue
incorporado al conocimiento ya almacenado a fm de acomodarse lacionado con haber ido al cine en particular puede haber omitido
información sobre su vestimenta en dicho momento, aunque sí
a las expectativas previas. _
Bartlett introdujo el término ~ a , el c.ual se refiere a un a- pudo haber incluido el precio de la entrada. Los esquemas trans-
quete de información almacenada en la memoria que repres~1:ta el forman información específica en general y esto puede llevar a re-
cordar las características comunes de la experiencia, más que los
conocimiento general. Con el tiempo, los esquemas se modtf~an,
se actuafízan y se transforman en una forma típica. Las generaliza- detalles de un episodio en particular. El proceso de arriba hacia
abajo explica por qué se producen errores al contar situaciones por
ciones surgen de nuestra propia experiencia. _ .
las que hemos pasado; recordamos más lo que esperábamos ver
Los esquemas pueden ser simples o co~pleJOS y se vincula~, a que lo que realmente vimos.
objetos, situaciones, acontecimientos o acc10nes. La repre~entacion
de un conocimiento simple sería un esquema correspondiente a la La te_oría ~e- los esquemas explica muchos de los rasgos de la
letra "A". Un esquema complejo sería toda la información en rela- memona cotidiana y ofrece un marco de referencia sobre la mane-
ción con ir al cine. Este esquema complejo puede consistir en va- r~ en que la información compleja almacenada incorpora distintos
rios subesquemas que incluyen comprar la entrada, enco1:trar un tipos de 1:1emor~a: Se la ha criticado por su simplicidad y por re-
saltar las imprecis10nes de la memoria. No explica cómo se recuer-
asiento y comer rosetas de maíz. El esquema correspondiente al
cine puede ser parte de un esquema más amplio de "salidas", que da con detalles un hecho muy complejo. Este enfoque de esque-
incluye también ir al teatro o a un partido de fútbol. La figura 8.6 mas en la organización de secuencias de acciones se verá en el
capítulo 9.
comprar y la ubicación de los objetos. Los adultos de edad avan-

Déficits en la memoria a largo plazo zada suele~ referirse a la pérdida de memoria a corto plazo, aun-
que en realidad sus problemas guardan relación con la memoria
Existen trastornos de la memoria en muchas afecciones neuroló- episódica reciente (Levy, 2001).
gicas: lesión encefálica traumática, ACV, infe~ción viral,_ t~astornos
degenerativos, lesión encefálica por tra~mahsmo ~e~ehh~o en al-
gunos boxeadores y futbolistas, y anoxia en card10cirugia. ~o se Amnesia
considerará la amnesia psicógena como resultado de la terapia por
electroshock y la depresión. Amnesia es el término que se usa para describir un trastorno
§J!lá.É_factible ~Ja memo!:_i~ visual E:.sté alter~da en la~ perso- &!~~ ?-e la me~oria a l~rgo plazo en EEesencia de habilidades
nas con daño cerebral en el hemisferio derecho, y fa memona ver- c?gmhv~eh!!!yamente conservadas. La amnesia anterógrada
bal, en lesiones áerKemisfeno izqruerdo. Effrastorno en la memo- (AA) s.=_ refiere a la faifa dé memoria para hechos y experíencias
ría visual y verbal influirá en la adaptación del entorno de la qu~ ocurner~n ~esáe su aparición. L~amnesia refrógrarta-(AR) se
persona y la selección de pistas y ayudas eficaces que el terapeuta r~l~:re a la ~d~da_ ~e memoria ~a el 2_eríodo anterior á. la apa-
utilizará. La capacidad de memoria en general puede estar afecta- ncion. Esta ~istm~10n de dos tipos de amnesia nos da fas pat1tas
da. Una forma de evaluarlo es leerle un cuento corto a la persona :para det~r,mmar si el problema se relaciona con el aprendizaje de
cuya memoria está afectada y luego ésta tiene que elegir t~rjetas ~formaoon nueva o con la incapacidad de evocar información án-
que ilustran al cuento (figura 8.7). Se trata de una prueba simple t~rior. Si ~a amnesia es un trastorno del aprendizaje, la persóna
que puede develar características del funciona~:nto de la me~o- presentara AA pero no AR. Si la causa de la amnesia es un déficit
ria a partir de la observación del tipo y la pos1C1on de ~as_ ?misio- en la evocación de la información, la pérdida de memoria será
nes y los errores. También revela problemas de secuenciac10n y ca- tanto, ~nterógrada como retrógrada. En la realidad, las personas
pacidad integral de la memoria. amnesicas presentan un cuadro muy variado en lo que se refiere a
La memoria rocesal y la semántica son duraderas y la edad las la gravedad de la pérdida de memoria anterógrada y retrógrada.
af~a en forma mínima. Porefcontrano, a meroóri~ eeisódica re- Hay da_tos que sugieren que las causas subyacentes de la amnesia
ciente sufre cambios imp..cntan~s con la edi;ld- Existe dificultad estan vmculadas a lesiones en dos áreas diferentes del cerebro (fi-
p;ra procesar nueva información, la cua~ no tiene relación con el gura 8.8):
conocimiento semántico que la persona tiene almacenado. Esto se
siente cuando uno se olvida nombres de personas, cosas que debe • El diencéfalo es un área subcortical en la base del prosencéfalo.
ComJ?rende el núcleo dorsomedial del tálamo y los cuerpos
°:1amilare~. A esta área se la vincula con ambos tipos de amne-
sia, anterograda y retrógrada, debido al deterioro en el almace-
namiento de huellas de la memoria y problemas en su evoca-
CHESSINGTON NORTE
ción. La amnesia diecenfálica ocurre como resultado del
alcoholismo crónico y la deficiencia de tiamina asociada. Los
pacientes con amnesia por el síndrome de Korsakoff típicamen-
te presentan daño en el lóbulo frontal.
• El lóbulo temporal medial y el hipocampo están vinculados con la
FRÁGIL FRÁGIL
pérdida anterógrada grave, caracterizada por la incapacidad de
aprender y almacenar nuevo material. La amnesia del lóbulo
tempor~l- oc~rre por daño grave en el lóbulo temporal debido a
Fig. 8.7 Evocación de encefalitis viral y la atrofia progresiva en la enfermedad de
un cuento con imá- Alzheimer. Los estudios de TEP han demostrado que el hipo-
genes. (Extraída de_ campo cumple una función importante en la memoria episódica.
t 1 1111
TIENDA DE PERIÓDICOS Y REVISTAS
COTNAB, reproduci-
da en tamaño redu-
cido con autoriza-
Algunas de las características de la amnesia del lóbulo temporal
ción de Nottingham fueron desc_ritas en el estu_~io de un caso de Wilson y Wearing
Rehab.). (1995) que figura en la secc10n de memoria procesal. En Baddeley
La evocación en la memoria normal requiere la elaboración de

Lóbulo una estrategia para activar el conocimiento ya almacenado con de-
frontal
t~~minadas di~~~siones espaciales y temporales, y con la verifica-
c10n de la factibilidad y congruencia con otra información. Si estos
p_rocedimientos de verificación no están presentes, no hay concien-
cia. La confabulación frecuentemente ocurre en personas con lesio-
lrígono n~s en el lóbulo frontal. Las características comunes del procesa-
~---'1__::,.,r---2\---f--·--t---;;:r-1- cerebral o miento y la localización anatómica sugieren que la confabulación
::.....-\.~:::-,,_-4¿__+---f-·r--t- Tálamo $ puede ser una alteración de la memoria, encubierta por un síndro-
•Q)
ü
e
Q)
me de disejecución (véase capítulo 10).
ü
Q)
o
Hipotálamo CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LOS DÉFICITS DE LA MEMORIA
A LARGO PLAZO
L~ incapacidad para reconocer objetos, rostros y lugares de refe-
ren~ia pue~e- deberse a la pérdida de la memoria a largo plazo. En
Lóbulo Hipocampo la vida cotidiana, reconocemos fácilmente los artículos conocidos
temporal del, hogar. La perso~a con falta de memoria puede llegar a poner
arhculos en lugares inusuales de la casa; por ejemplo, un utensilio
Lóbulo temporal medial de cocina en la repisa del baño.
Fig. 8.8 Corte sagital del encéfalo, que ilustra la posición del diencéfalo y del lóbulo temporal medial.
Las_ rutinas cotidianas no se activan en el momento oportuno, o no
se activan en absoluto. Las personas con pérdida grave de la memo-
ria prospectiva no pueden ser índependientes. Los recuerdos de ru-
tinas co~idia:1-as ~nteriore_s, y citas pueden estar intactos, excepto
y cols. (2002), se encuentra investigación adicional de todos los cuando rmphcan informac10n y palabras que ya no figuran en la me-
trastornos de la memoria. mor~a ~emántica. Pueden no recordar horarios estipulados para tare-
as dianas o semanales; por ejemplo, cuándo tienen que sacar la ba-
sura. Los padres deben recordar qué día su hijo va a natación o si
Confabulación nece~ita ll~var dinero para la merienda. Si la persona no puede recor-
dar si cerro la puerta de calle o si apagó la homalla de la cocina, esto
La confabulación es la falsificación de la memoria vinculada a la pone en riesg~ la ~eguridad personal y la de su familia. Los amigos
amnesia. Se la ha llamado "mentira honesta". La c¿onfabulación e~- se pueden enoJar si la persona se olvida de la cita que tenía con ellos.
prrn-tánea- no es provocada y _la ¡-,erso:1-a pue~e actu~r de acuerd? El trastorno de la memoria puede llevar a una pérdida de identi-
con una falsa memoria. La persona tiene la incapacidad de supn- dad e independencia. La frase "somos lo que recordamos" expresa
Ittir memorias írrelevantes que se interponen en el momento pre- claramente la importancia de las memorias del pasado para dar-
sente, y su comportamiento y discurso quedan fuera de co1;te~to. n_os _el sentido de uno mismo. Personas, lugares, objetos y aconte-
Por ejemplo, una persona amnésica, que anteri~rmente ha_bia sido C1mientos que hemos vivido forman parte de nuestra memoria au-
un ejecutivo, solía solicitar retirarse de la guardia del hospital para tobiográfica. Un florero en la repisa o una fotografía en un cajón
asistir a una reunión de trabajo. nos pueden hacer recordar, tal cual, unas vacaciones pasadas junto
La confabulación no espontánea aparece....c.omQ reacción a una pr~- con las personas y eventos que formaron parte de ella. Cuando
gunta. La persona puede contestar con información incorre~ta, estos recuerdos han desaparecido, la sensación de pérdida, tanto
· pero factible, a preguntas tales _c omo: "¿Has visto esto anterior- para la familia y los amigos como para la persona, es significativa.
mente?" o" ¿Cuántos hijos tiene usted?". Tanto los detalles como Cuando la persona no puede hablar de acontecimientos vividos
el contexto del recuerdo son confusos y la relación entre los acon- con su familia o amigos en el pasado, la interacción social se hace
tecimientos en el tiempo se interrumpe. La confabulación no se difícil; esto conduce a una pérdida de autoestima. La detección de
trata de una simple pérdida de memoria y coincide con la falta de una habilidad residual para el trabajo o la recreación puede devol-
conciencia.
ver la autoestima y ser una motivación para entrenar más la me-

personas) (memoria a largo plazo), la RBMT (memoria cotidiana)
moria. La persona no puede disfrutar de ver la televisión, de una y la COTNAB.
película en el cine o de la lectura, si no puede seguir el hilo de la
historia. Los aficionados al deporte no pueden recordar lo que su-
cedió en el partido anterior. La memoria procesal residual retiene Intervención
las destrezas para la actividad deportiva aprendida en el pasado,
sin embargo, se necesitan ayudas memoria para las partes de la ac-
• La ~tiliza~ión de un enfoque de aprendizaje sin errores le ayu-
tividad que se apoyan en la memoria semántica, Pº: ejemplo, ~a dara a evitar nuevos errores en el aprendizaje.
puntuación. La pérdida de memoria puede tener un impacto baJO
• Utilice la repetición y la práctica con ayudas verbales o visua-
para las personas que tienen la contención de su fa~lia y sus cui- les para asistir el desempeño.
dadores. Para otros, dicha pérdida puede tener un impacto pro-
• Considere el uso de estrategias compensatorias para prevenir
fundo en las actividades de la vida diaria, la interacción social, las
la angustia y la frustración por causa de las dificultades de la
actividades recreativas y el trabajo. Algunas personas, luego de una
memoria. Por ejemplo, use teclas con marcado rápido en el te-
lesión encefálica, desconocen tener problemas en la memoria por-
léfono y una alarma como ayuda memoria para fijarse en la
que su nuevo entorno impone pocas demandas en la ~emoria. En agenda.
afecciones degenerativas, el deterioro de la memona p_u_ede ser
• Si lo considera apropiado, proporcione información e instruc-
progresivo y difícil de separar de otras alteraciones cogrutivas.
ción al paciente y su familia sobre los trastornos de la memoria
para su mayor conocimiento y comprensión.
• Establezca un sistema de agenda como técnica compensatoria.
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN Haga que la persona la arme, si es que lo puede hacer; la fami-
lia y amigos pueden agregar información. Use esto como una
Evaluación
ayuda externa y no como una prueba para ayudar la orienta-
ción; por ejemplo, "Por lo que veo acá, su esposa lo visitó ayer
• Lea una secuencia corta de números, a razón de un dígito por
y salió a tomar un café". Aliente a otros para que también lo im-
segundo, y pídale a la persona que repita los números en el plementen.
mismo orden. Aumente la cantidad de dígitos hasta que la per-
sona cometa un error o hasta un máximo de ocho dígitos.
Repita esta tarea, pero esta vez, pídale a la persona que diga los Fuentes de información
números al revés.
• Observe a la persona hacer una llamada telefónica o comente
Evans y cols. (2000) presentan experimentos realizados en nueve
un artículo que leyó en el periódico; por ejemplo -si es signifi-
centros en Europa y uno en la Argentina, donde se compararon los
cativo para la persona- pídale que se fije en los resultados de
métodos de aprendizaje sin errores, y de prueba y error con perso-
fútbol, y luego introduzca este tema en una conversaci~n para
nas con déficits de la memoria. Los resultados avalan el uso del
ver si la persona se acuerda de los resultados de su eqmpo.
aprendizaje sin errores para las tareas que facilitan la memoria im-
• En su evaluación, considere la utilización de actividades con
plícita para el material ya aprendido, por ejemplo, recordar nom-
múltiples tareas. Incluya la actividad de preparar el almuerzo,
bres. Por otro lado, este enfoque no demostró más beneficios que
de tal manera que la persona tenga que preparar una infusión
el enfoque de prueba y error en los casos en que se requirió la evo-
caliente y un sándwich al mismo tiempo.
cación explícita de tareas nuevas, por ejemplo, aprender una
• Tenga en cuenta el impacto del entorno donde se realiza ~a eva-
nueva ruta. Además, las personas que presentaban las deficiencias
luación, la cocina no familiar del departamento de terapia ocu-
de memoria más graves fueron las que más se beneficiaron del
pacional puede obstaculizar un desempeño funcional óptimo. aprendizaje sin errores.
A pesar de no ser específico en los trastornos de la memoria,
Niemeier y cols. (2005) presentan resultados preliminares que in-
Instrumentos de evaluación dican que la persona que ha sufrido una lesión encefálica puede
beneficiarse de la instrucción e información, incluso en una etapa
Hay evaluaciones estandarizadas que valoran diferentes tipos
aguda de su recuperación. Existe una intervención grupal neuro-
de memorias; entre ellas se encuentran: Doors and People (Puertas y
conductista, First Steps (Primeros pasos), cuyo objetivo es propor-
cionar información básica a los pacientes, familiares y cuidadores

acerca de la variedad de trastornos cognitivos vinculados con las 6. Las principales áreas encefálicas vinculadas con la memoria
lesiones encefálicas traumáticas. También enseñan estrategias son el diencéfalo, los lóbulos temporales mediales y el lóbulo
compensatorias, le dan más herramientas a la persona y le propor- f~~ntal. El hipocampo, en el lóbulo temporal, cumple una fun-
cionan una guía de referencia para el momento del alta. El progra- cion fundamental en la integración de los sistemas de la memo-
ma utiliza un enfoque multidisciplinario y se puede adaptar a per- ria~ Las memorias a largo plazo, semántica y episódica pueden
sonas con deficiencias cognitivas graves. danarse en forma separada, mientras que la memoria procesal
generalmente persiste. Las características de la amnesia inclu-
yen incapacidad para aprender material nuevo, deterioro de
memorias almacenadas y problemas en la evocación.
Resumen
7. Los d~ficit~ de la ~emoria a largo plazo conducen a la pérdida
l. La teoría de la memoria de trabajo responde a cómo la informa- de la i~entidad e m~ependencia. La vida social con la familia y
ción verbal y visuoespacial del almacenamiento sensorial s~ re- los amigos se ve seriamente afectada por la pérdida de la me-
tiene durante unos segundos mientras ocurre un procesarruen- moria episódica. La participación en deportes y otras activida-
to activo para darle significado. Los element~s. verbal_es des recreativas requieren ayudas de la memoria para los aspec-
(basados en el habla) se repiten en el circuito fonologi~o; el eJe- tos se~ánticos, tales como estar al tanto de los resultados y
cutivo central asigna atención a los componentes visuales _Y puntaJes. Las perspectivas de trabajo son escasas cuando se
verbales; dichos componentes son integrados por la memona t~at~ de un trabajo que requiere una base importante de cono-
intermedia episódica. La información que s~ evoca de_sde la cimiento. El aprendizaje nuevo es difícil y esto presenta obs-
memoria a largo plazo se procesa en la memona de traba¡o pre- táculos al cambiar de trabajo o el entorno donde se vive, ya que
vio a una respuesta verbal o conductual. se deben aprender nuevas maneras de desempeñar las tareas.
2. Los déficits de la memoria de trabajo pueden afectar la compren-
sión del habla o la información escrita. Ubicarse en un camino co-
nocido o manejar dinero durante las compras también puede 1:re-
sentar dificultad. Los procesamientos visual y verbal compite~
por los recursos limitados de la _mem?ria operativa, ~o_r consi-
guiente el desempeño de tareas srmultaneas presenta dificultad.
3. La estructura de la memoria a largo plazo comprende: la me-
moria declarativa de hechos y acontecimientos que se evocan
en forma explícita, y la memoria procesal de destrezas motoras
o verbales aprendidas, las cuales son implícitas y no se acceden
en forma consciente. La memoria prospectiva es un almacena-
miento de planes para acciones y conductas futuras que en ge-
neral se activan sin necesidad de estímulos externos.
4. El procesamiento de la memoria a largo plazo ocurre en tres
etapas. La primera es el registro cuando se ap~:nde, el cual de-
pende del nivel de procesamiento, la ela~orac10_n y el contexto;
La segunda etapa es la retención a traves del tiempo que esta
influenciada por modificaciones e interferencias de las memo-
rias nuevas. La tercera etapa es la recuperación que se logra con
conciencia o sin ella, y está influenciada por el contexto y los es-
tados de ánimo.
5. La teoría de los esquemas explica cómo se organiza el conoci-
miento almacenado que corresponde a una situación (objeto,
persona, acción o acontecimiento). Los esquen_1as se f?rm~ por
la experiencia y guían el procesamiento de arnba hacia abaJ_º de
la información que ingresa, a fin de cumplir con las expectativas.
Movimiento intencional y apraxia 173
9 Movimiento intencional y apraxia
En la ejecución de todos los movimientos, las efere~~ias de los

centros motores del cerebro activan los patrones de actividad mus-
cular. Esos patrones motores determinan la fuerza, direcc10n y co-
o r d i n ~ muscular; sus movimiento~ ~ -
Iaaos por las áreas subcorticales del cerebro. La~ }e~uc10n_d_e
movimientos inteajooales eficaces req_uie!:_e el conocirme_!l!~ adi-
ci o ~ los ob~s y_ las acciones asociadas con su uso. En e~te Fig. 9.1 Movimiento
tipo de movimientos, se debe p l g ~r la secuencia de _!.as_a~ ci~- con intención - error
nes y luego ejecutarlas eij:eí o..u!El_sorr~cto para _a lcanz__ar el,p;2ro- de-desempeño
sito cfeseacio. Debe haber una asociación correcta entre el obJeto y
lffcc~oneil' todas las etapas de la secuencia de acciones. Si esto no
ocurre, se producen errores en el desempeño (figura 9.1). ~
moría de trabajo selecciona lqs e~tímulos ambientales relevantes _Y
evoca el conocirme!lto de los procesos alroacem1dos en.1!_memona En la planificación del movimiento, se incorpora información vi-
alargo E!azo. La atención es necesaria par~ ~ontrolar y modificar sual y auditiva sobre la posición y movimiento de los objetos. La
lás acciones según los cambios en las condiciones que se van pre- ma~pulación de objetos incluye información táctil sobre el peso
sentando. de estos y la fuerza de agarre que se necesita para sostenerlos.
Las personas que demuestran un desempeño deficiente en las Somos ~?nscientes de la disociación entre la planificación y la
tareas pueden tener déficits motores o sensitivos, los cuales se de- percepc10n cuando levantamos un envase de jugo que está vacío
tectan mediante la valoración de la sensación, el tono muscular, los y nosotros sup?ní~mos que estab_a lleno, o cuando subimos por
patrones motores y las reacciones de equili~rio. ?tras. ~ersonas, ~a esc~lera electnca que no funciona. El procesamiento percep-
con déficits motores y sensitivos mínimos, evidencian dificultades tivo esta atento a las características del entorno que cambian
en la ejecución de movimientos intenci~nales, sobre to~o c:1~ndo ?urante ~l, mov~ento, y los errores se van corrigiendo según la
la tarea requiere el uso de más de un obJeto. Cuando el u:idividuo m!ormac10n re~ibida de las aferencias sensoriales. El desplaza-
no puede integrar el conocimiento conceptual de los ob¡etos_ con rmento sobre diferentes superficies y entre obstáculos involucra
los movimientos asociados con su uso, comete errores; por eJem- aferencias táctiles provenientes de la planta del pie. El equilibrio
plo, la acción de beber de una taza de~e-activar alcanzar y asir la corporal se mantiene por la integración de las sensaciones tácti-
taza. Si el conocimiento conceptual esta_mtacto, los error~s_que se les con la visión y la información propioceptiva que proviene de
~ducen en la ejecución de los movimientos se de~en a q1!-e la los músculos y las articulaciones. La percepción visuoespacial
.Q§:fil)ni _n o_2uede llevar a calw SlJ jnteoci(>D.: nos posibilita orientar el cuerpo en la posición y dirección co-
rrectas a medida que nos desplazamos en el espacio .
• Memoria y aprendizaje ('µ-..Q'---l.J_c1,t f)l..G<Zzooe - )

!l_; ~ Cognición y desempeño de tareas
c.._
~s _ac~ v.2:__~des que ~e~ei:en~ strez~s y la~ tareas r~ tinarias

La cognición cumple un 12-apel ~undawent~l ~1: ~odas l~s activi- motor~ se mcorporan con la práctica y se alma_cenaQ.§1. Ja.m&--
dacies 'l!le tienen~ p~~ito ~ sentido para el md~viduo. mona pf,_5G~al. Cuando se activa la rutina aprendida de andar
én bicicleta o conducir un automóvil, la secuencia de movi-
• Se~ 9ón ~ epción mientos se realiza en forma automática. A medida que uno se
desplaza por el camino, la información declarativa se retiene en
la memoria operativa para el reconocimiento de los puntos de 3 _Programas para la acción

referencia evocados en ocasiones pasadas. Rec_9rdar cwe te_!:1-e-
mos que hacer algo en cierto momento en_el futuro depende de
En los años setenta, los psicólogos interesados en el tema de la
la memoria Qrospectiva. La acción puede ~er provocada por un
estím""ttto externo, por ejemplo, ver una casilla postal que nos re- adqui~ición de ~abilida~:s motoras desarrollaron modelos de pro-
cesamiento de mformac10n del comportamiento motor normal. Se
cuerda que tenemos que enviar una carta; o también podemos
tener nuestras propias estrategias para iniciar una acción. introdujo el término "J?!Ograma motor o enzrama para describir, una
memoria de ac_ci?l!..ªlIP-ace!}ada ~r~ un~i~ento en particular.
El concepto ongmal de un programa motor abarcaoauna-serie-de
• funciones eLecutivas su~i(?r~ . .
Las funciones ejecutivas nos permiten enfrentar nuevas situa_c10- c_omandos ~otores que ejecutaban un movimiento, el cual especi-
ficaba no solo los músculos que se activaban, sino también la fuer-
nes y desafíos. Debemos forprnlar obk,ti_vos y p_laiú_!i~ar _os m~-
za, la dirección y coordinación de la actividad muscular. El proble-
vimientos antes de iniciarlos. Durante el desempeno de la acti-
ma. que presenta esta definición original de programa motor
vidad, los cambios en las demandas r~guiere1_1. flexibil!dad_~n la
radi~a en q1:1e no explica la ejecución de un movimiento particular
resolución de problemas a fin de poder alcanzar la meta fiJada.
mediante _diferentes grupos musculares. Por ejemplo, uno puede
La conciencia y conocimiento de uno mismo tienen una función
hacer su firma usando diversos grupos musculares.
importante en el desempeño de la actividad con intención.
• Emociones Actividad
Las emociones afectan la atención que le dedicamos a una tª-rea
y tienen un impacto directo en la calidad del movimiento. Al Haga su firma sobre un pequeño trozo de papel, y utilice los
eíegir cómo proceder, las aferencias sensoriales y el procesa- dedos Y el pulgar para mover el lápiz. Luego, firme sobre una piza-
miento perceptivo se integran con nuestros valores y estad~s r~a apoyada ~n la pared usando los músculos del hombro y codo. La
firma es la misma, a pesar de haber utilizado diferentes grupos mus-
de ánimo en ese momento. Considere el caso de un padre o cm- culares en cada caso.
dador que va a buscar al niño a la escuela. La madre qu~zá se
encuentre con un vecino que ha estado enfermo con qmen le
El programa motor de up. ovimiento ba ístic sim le está .e.ro-
gustaría conversar. Los factores emocionales son determina1:-
g.r:._ama o antes de que éste comience. Si se presiona una tecla del
tes para decidir si la persona se detiene para conversar o conti-
núa para recoger al niño en la escuela a tiempo. Existe eviden- o_rdenador o ~e ~anza un papel a la papelera, una vez que se ha ini-
cia de que el área prefrontal valora la calidad emocional de los Ciado el movimiento, ~ haY-R9sibilidad de ca!!).bü;i.rlo. Esto se co-
estímulos e influye en las decisiones sobre el movimiento. noce como ~ O - - é \ ! 2 . i to (figura 9.2a). En el mo-
vimiento de circuito abierto, se puede mejorar la precisión; de esta
manera, existe alguna opción de cambio en el programa motor
En el OTPF (AOTA, 2002), la cognición en el desempeño de tareas antes de que se inicie la acción.
comprende habilidades rocesales según las siguientes categorías:
. La mayoría d~ nuestros actos llevan más tiempo que los ya men-
c~on_ados, y precisamos realizar cambios durante el proceso del mo-
La f,..nergía incluye el rit la atenci~I}____en_la p_lanificación y eje-
vimiento en respuesta a una retroalimentación. Cuando vertemos
cución de una tarea hasta que haya sido finalizada.
agua de una tetera a una taza, durante el proceso modificamos el
El conocimiento reconoce la importancia de la evocación del pro-
m9vimiento de acuerdo con el peso de la tetera (retroalimentación"
cedimiento desde la memoria, junto con la selección de los ins-
p_Eo.e._!.oc~ptiva) y el niyel de agua erda. t-ª~a..( ·mentación
trumentos y material necesarios.
visual). Esto se conoce como ovimiento de circuito cerrado figu-
La organización temp_oral incluye el _inicio, la secuencia y la ter- ra 9.2b).
mi'nación de la tarea.
El concepto inicial del programa motor fue ampliado en un es-
Lá g!Sanización del_espacia y las objetos _requiere el reconocimien-
quema que incorpora tanto los componentes perceptivos como los
to de objetos y de la habilidad espacial para explorar y buscar
en-el entorno. motores. d~l movimiento. ~a t,eoría de los esquemas propuso que
el c:;onocim1e!)t_o de las_acc10nes qye cQmwnen las actividades de
La ada tación es una función ejecutiva que promueve la habili-
la vida diaria se organiza dentro de una determinada familia de
dad de ~~ficar las acciones en respuesta a cambios en el en-
e~quema2 que son activados en un orden concreto para afcañzar
torno. un objetivo. - ·
Movim iento intencional y apraxia 177
(b) Objetivo del

PREPARAR UNA
esquema
BEBIDA CALIENTE
Esquema Calentar
-
rmmre agua
Poner café
o té en la taza
Añadir agua,
leche y azúcar
Sub-
,esq~as
Llenar
1
el recipiente der
* ~
Encen- Agua Encontrar Colocar el
*
Verter Verter Añadir Remover
caliente la taza café o el té agua leche azúcar
* punto de transición
Fig. 9.3 Jerarquía en los esquemas de acción
movimientos complejos, existen punto~ de transición desde un su-

besq~ema al siguiente, y también la opción de cambiar a otro esque-
ma diferente en respuesta a los cambios de estúnulos en el entorno.
fig . 9.2 a) Modelo de circuito abierto de movimientos balísticos. b) Modelo de circuito cerrado de
Los errores suelen ocurrir en los puntos de transición desde un su-
movimientos con retroalimentación. be~q1:1ema al ~iguiente. Por ejemplo, a la acción de hervir agua en el
recipiente le sigue poner el té o café en una taza; un error de omisión
en este punto de transición puede llevar a verter el agua en una taza
vacía, sin té ~ café. Otros errores que pueden ocurrir en este punto
El conocimiento de una tarea de rutina se organiza en una esca-
~e la secuencia son las repeticiones, la incorporación de acciones
la que comprende todos los esquemas de acció~ ~volucrados._ ~n
irrelevantes y acciones realizadas en relación con el objeto erróneo.
esquema superior o "padre" determ_ina el obJ~hvo de la accion.
Un esquema inferior o "hijo" determina las acciones para llegar a
dicho objetivo. Un esquema inferior se puede llamar subesquema. Actividad
En la figura 9.3 se ilustra la organización de un esquema para la
preparación de una bebida caliente. , Haga una lista de errores en su accionar en diferentes situaciones·
La teoría de esquemas sugiere que el esquema para un patro12_ de por eje~~lo, al !avarse y vestirse, preparar una comida, ir al trabajo:
movimiento- específico se desarrolla con la-práctica en diferentes conducir, ir caminando a las tiendas. Compare su lista con la de otras
personas en el grupo. ¿Hay diferencias individuales? ¿Cuándo ocu-
situaciones, de aTlí1a importancia áeTa variedad de práchcaerr las rren los errores de acción con mayor frecuencia?
e tapas iñ iciales del aprendizaje. Un es~u~ma para las accio~e~ de
alcance y agarre se fortalece con la practica de todas las activida-
des que incorporan este patrón de movimiento. La teoría d~ e~que-
Errores similares se observan en las personas con lesión encefá-
mas también apoya el fundamento del enfoque del movimiento
lica, especialmente el de perseverancia (repetición de una acción)
normal, que se utiliza mucho en la rehabilitación física; éste incor-
en un p~nto de t~an~ición; en este caso, la persona es incapaz de
pora la facilitación de patrones de movimientos normales en todas
prosegmr con el sigmente subesquema de acción en la secuencia.
las actividades de la vida diaria.
Cada esquema superior tiene un conjunt_o de condiciones que_ se
activan para el movimiento; c~d~~e activa el esquema s~penor Práctica mental
incorrecto, seJ?_r9du_s:en errores en la intenn~'m. Este cammoae mten-
oón lo· comprobamos cuando llegamos al supermercado y nuestra
La imagen.!!!_ental se uede d ~ inir, ~ un sentido amf>lio, como
intención era ir a la oficina de correo postal. Durante el proceso de
la ..@f>!_Q_ducción d e una sensaci(m, ob~~ rosQ.n a o~ ecuenci~- de
--------------------
hechos como si fueran realidad. Todos podemos tener una imagen

\
0-- Modelo neuroanatómico
7 ,_,__;., ( (.
{ <.' .. f ~
-ere los detalles de una escena durante las vacaciones y de los he- "..; l0"0_.- -_ -
chos que ocurrieron ese día. También podemos recurrir ~ _la im~:.,
g_en Eara e:1ocar y repasar. ~a actividad con de~tr:zas fisicas ~m ~
E~ 90~~~~1ue ~l rimero en identificar una red d~
tener ~~eah~ar los movumentos. Los n_e,uropsi~oiogos debati,e- plan~ficaci~m m ~ y _d~ accii~_e cere rQ, y- en-posfufar la
ron la relación que existe entre la percepcion y la imagen, y _estan cfor~una.r:icia ?el hemisferio izquierdo, especialmente el lóbulo
de acuerdo con que ambas comparten el mismo procesamiento. ~ d o , p~ra lo_s m~vimie~~~ona½:si elJen-
Actualmente, se reconoce el valor de la práctica mental en los de- ~Jé.- El lóbulopanetal 1zqmerdo proyecta señales hacia las
portes, la música y la danza. Se cree que_ los t~empos en la adquisi- ar:as motoras del frontal izquierdo 'para la ejecución de m~vi-
ción de destrezas mejoran, en gran medida, si la imagen mental se mi~ntos del laáo contrala,!eral -dominante-; y por medio d~l
agrega a la práctica física, en contraposición a s?~º
la práctica !ís~- en:erpo call~so, para los movimientos del lado izquierdo -no do-
mmante- (figura 9.4a). El modelo neuroanatómico inicial delineó
ca. Es interesante la idea de especular con la utilidad de la practi- un sistema que integra:
ca mental en la rehabilitación. Muchos pacientes, en las etapas
aguda y crónica de un ACV, conservan la capacidad de imaginar
los movimientos mentalmente. • El lóbulo parietal izquierdo, que almacena el conocimiento se-
Bell y Murray (2004) revisaron los estudios que versaban _s~bre mántjco --conceptual- de los ob~Qs ~esde~ccÍón relacio-
nados con su uso. -- -
el efecto de la práctica mental en el mejor desempeño de activida-
des motoras realizadas con las extremidades superiores, luego de • L~áreas motoras en los_lóbulos frontales, que ejecutan los
un ACV. En la mayoría de estos estudios, los sujetos rea~izaban compon'.'m!es corr~c!o~ espaciales y temporales de los gestos, y
los movumentos dmgidos hacia un objetivo.
una práctica mental de los movimientos de brazos con un video_ ~e
~----=---,¡-
diez minutos. Los grupos de control escuchaban una grabac10n
que incluía información sobre el ACV o realizaban sólo la práctica . Liepma~ró ~ modelo jerárquico los componentes del
física. Los resultados demostraron que el uso de la práctica mental s~s_tema de acc10n ([!gura 9:""4or ET procesamiento perceptivo espe-
mejoró la puntuación en las escalas estandarizadas que valoraban cifico de las ~ferencias sensoria!es que entran en el cerebro accede
la función de los miembros superiores; no obstante, el número de <:1,l depósito de memorias de acciones vinculadas con los mo-;i-
sujetos era reducido y algunos de los resultados no era.r:i ,estadísti- mjentos, denominado Jpvmilas...df!. mtJVimientos. Estas fórmulas in-
camente significativos. Los autores llegaron a la conclusion de q_ue clur~n la programación ~otora, junto con el propósito, la planifi-
la práctica mental tiene el potencial de ampliar el campo de 1~ m- cacion y la secuencia de la acción. Luego, la fórmula de
tervención y mejorar los resultados. Sin embargo, es necesana la
formulación de lineamientos en relación con la frecuencia, dura- (a) (b)
ción, formato y contenido de este enfoque. Aferencia sensorial
(Ji ( 1 Análisis sensorial específico

M odelos de praxis J
\
La palab rá praxz significa movimien~o y deriva. d~l griego Fórmula de movimiento
"hacer". En e mstancia, se refiere a reahz~r un movi~ient~ vo-

l.iiillario, intencional y dirigida a un propós,ito. La aprax· e con- Patrones de inervación
sidera principalmente un trastorno cognitivo, si bien praxis es
una compleja interacción entre pr~cesos motores, sensonales,
¡:iercep ivos y cogn:i.tivos.-A través de la exploración d_e los -~ode-
Sistema motor primario izquierdo
losae praxis, se ogra un mejor entendimiento de la eJecuc~on_ del Sistema motor primario derecho
movimiento intencional. Existen dos tipos de modelos prmcipa-

les: os mode~s ngyroan atómico~, qu_e intentan locali r as_<Í[ejlS
Ejecución de gesto con la mano derecha
del cerebro res onsa es e a ~ s , y lo f>delos ~pr~e- Ejecución de gesto con la mano izquierda
:t:n.fü que identifican los niveles de inx.olu-
crados. · ~i)g. 9-4 ~od_elos_de praxis de Liepmann: a) Modelo anatómico (AMS: área motora suplementaria);
Escala Jerarqu1ca del procesamiento.
'- - o._}J
il.LU. '· CL ¡ ' ' • { <,
---------------------
movimiento accede a los ..eatrone1, de inervación de los músculos

involucrados en el movimiento. Más tarde, Liepmann añadió que tencionales e1:1- personas con apraxia y comprobaron que el 8% del
la fórmula de movimiento estaba constituida por dos componen- grupo de SuJetos con apraxia había sufrido un ACV derecho.
tes distintivos: uno relacionado con la semántica de la acción -la Hanna-Pladdy y cols. (2001) descubrieron que, ante la instrucción
de realizar gestos, tanto los sujetos con ACV izquierdo como dere-
idea o el concepto- y el otro, con la planificación de la acció1:1-. .
A este modelo se le critica su simplicidad, ya que se necesita dicho cometieron más ·errores que el grupo de control, pero los dos
ferenciar las variadas aferencias sensoriales y, también, explicar la grupos co1:1- A~V cometier~n diferentes errores. Sólo los sujetos
función de los programas motores almacenados. Los modelos de con ACV 1zqu1erdo cometieron errores en gestos intransitivos
praxis posteriores han descrito procesamientos paralelos, más bien socio-cu~turales, como decir "adiós" con la mano. El mismo grupo
demostro que las estructuras subcorticales del cerebro tienen un
que jerárquicos. No obstante, Liepmann_fue el primero en p~tua-
lizar un trastorno del movimiento asociado con el uso de instru- papel en la producción y ejecución de gestos con instrumentos.
E~tos estudios apoyan la noción de que existe una amplia red ner-
mentos y objetos. También hizo una distinción entre la idea y la
ejecución del movimiento intencional. v1o~a en el c~re?ro qu~ cont~ola la praxis, y que la capacidad para
realizar mov1m1entos mtenc10nales no es exclusiva del lóbulo pa-
rietal izquierdo.
Definición de gestos
Los estudios recientes de la praxis en neuropsicología han inves-

b) Modelo procesal
tigado la realización de gestos significativos. Los resultad~s han
Los estudios de la praxis en neuropsicología cognitiva han iden-
demostrado que los diferentes tipos de gestos se pueden <lanar en
tificado módulos de rocesa¡!_!i.ento t)_araleJa ~ se~al, desde las afe-
forma selectiva. Hay dos tieos principales de gestos:
encias auditivas (orden) y_vis~les (imitación), basta sus resulta-
dos en__acciones. Hasta la''"fecha, ha habido pocos ~ss~bre el
1 La imitación: el individuo co ia los estos que realiza el evalua-
:procesamiento de las aferencias táctiles de objetos. La figura 9.5
dor, por ejemplo, imitación de los movimientos de peinarse el
ilustra el modelo de las fases de procesamiento, desarrollado por
cabello. La imitación puede ocurrir de manera simultánea o
Roy y Square (1994) y esquematizado en Roy (1996). Se describen
luego de un intervalo.
2. La pantomima o mímica: en este caso, se le ideal individuo gge tre~ fas~s de procesami~~to, las cuales no siguen un orden i§rár- _
~ o e me uso pue en ser salteadas; éstas son:
realice un ~sto en particular; por ejemplo, en respuesta a
"Muéstrame cómo te peinarías-". El individuo realiza la númica
• ,1 El sistema sensorial/perceptivo, que diferencia la información vi-
de la acción en respuesta a un pedido u orden. En esta instancia,
sua.L,.-au.ditiv_a y del objeto, demostr;da en ia realización de di-
la persona demuestra su capaci?ad para ?enerar un ~e~t?_desd_e ferentes gestos.
la memoria. El término pantomima se refiere a la defm1c10n on-
• '2. El sistema conceptual es el sistema semántico del conocimiento
ginal de la palabra como "una demostración sin palabras".
~ la función_de los objetos y !os movimientos relacionados con
Para los gestos que se realizan por imitación o mímica se pue- su uso. Las eferencias de la primera fase acceden a este almace-
namiento de información sobre las acciones vinculadas con los
den usar objetos o no usar s. Cuando se tiene el ob~to en la
mano, se trata de un gest tran~ · por éjen,.plo, cuando se sos- objetos y los gestos socio-culturales, por ejemplo, decir "adiós"
con la mano.
tiene el cepillo en la mano par ea izar la númica de peinarse: el
• 3El sistema de producción organiza y controla la selección c;le res-
gesto es transitivo. Lo~estos que no se realizan con obietos se~co-
nocen como gest ' intransitivoS) Por ejemplo, mímicas sin objetos, puestas y genera el patrón de inervación adecuado par.a. la et-_
cución de los movimientos.
o· gestos con las manos que son socioculturales, como un saludo o ,--
decir "adiós" con la mano.
En el modelo de la figura 9.5, "P" se refiere a las vías de la pan-
Los estudios con neuroimagen corroboraron la función de los ló-
tomima e "I", a las de la imitación. La persona que tiene la capaci-
bulos 12arietal )'.'.._frontal del hemisferio iz ui~dQ en la__praxis, aun-
dad para imitar está demostrando que es capaz de procesar infor-
que existen datos sugestiv6s sobre la arti~i ación gel hemisferio
mación visual y gestual. La imitación de los gestos se divide en:
derecfio y tamfüen e sif1os subcorticales. Haaland y cols. (2000)
imitación concurrente (IC) e imitación retardada (IR), las cuales
ínvestigaron las representaciones neurales de los movimientos in-
dependen de las diferentes estructuras de la memoria.
Sistema
'--- ") La apraxia
sensorial Información visual Información auditiva Información visual del
y perceptivo y gestual y verbal objeto e instrumento Definiciones
"I
...... Vía P ...... La defü_ución de~ raxiqJ más renombrada es la de Geschwind

(1975), qmen la descrme como el trastorno en la e·ecución de mo-
v~ tos a rendiqos, en auseñcía ae debilid; d muscular~inco~r-
Sistema Conocimiento de la función
Conocimiento de la acción ----.i dina~i~n: d ~ficits sen_soriq,lés, falta de comprensión o atencíón a ór-
conceptual del instrumento u objeto
denes. Sm emb~rg~, esta defin~~ión presenta dificultades porque
se basa en un,..cnteno de exclu 10n, por consiguiente, incluye tras-
tornos que no se consideran componentes de la apraxia .
Selección de respuesta
. También ha sido definida como_un trastorno ue afecta la capa-
qdad 12-a ra..r_ealiz~i:_~~aciones mímicas de estos (Roy y Square,
Generación de imagen 1994), lo que ayuda a cualificar el impacto de esta alteración.
Sistema de . _Dentro de la terapia ocupacional, el término se presta a confu-
producción
s_10n dado que, en general, los términos apraxia y dispraxia se uti-
Memoria de trabajo -------j Vía de IR > - - - - - - lizan de forma indistinta. Ayres (1985 ropuso una diferenciación
entre la apraxia y la dispraxia · apr-a:x;i . s un trastorno de movi-
Organización mientos a.E!:_endi.9-os, por lo tanto, rre en du o con un trastor-
y control Vía de IC 1------~
n_o 1:1-euro.!_ó&_co a.9-quiric!_o; la capaci9-ad de praxis estaba_presrnte,
de la res uesta
si bien_ a no lo está (de allí el prefijo "a"). Suele ser un trasto;.no
fig. 9.5 Modelo de praxis de Roy y Square, basado en Roy, capítulo 11, en Elliot y Roy (ed.), 1996.
t?s vol~tario~, J~
que afecta las fases~ tual o de producción de los movimien-
se describió en el modelo de si~temas. Por
otra parte,@ z~ x es un t~astorno d:l n~evo aprend_izaie d.e..pa-
rongs y__secuencia~ motoras; por consigmente, se refiere niños)
La vía IC comprende el desempeño de una tarea por parte de un
sujeto en forma simultánea con el evaluador; por ejemplo, ambos q~e presentan dificultaclenla..ad_~ d e habilidades de la p ; a-
_x!s (por eso el prefijo "dis"). En general, se considera que la dispra-
realizan la númica de peinarse al mismo tiempo. En este caso, la
información visual y gestual accede directamente a la fase de orga- xia es un trastorno que afecta la fase sensorial del movimiento vo-
luntario; de allí la aplicación de técnicas de integración sensorial
nización y control de la respuesta. Ésta es la única vía posible para en el trabajo con los niños. -
la persona que tiene una deficiencia en la memoria de trabajo.
Las publicaciones en neuropsicología utilizan de manera conti-
La vía IR se usa cuando el sujeto se apoya en otra persona que
nua el término apraxia cuando se refieren a los trastornos del mo-
está ejecutando el movimiento; por ejemplo, el evaluador hace la
vimiento voluntario por parte de adultos que sufrieron una lesión
númica de peinarse, y el sujeto, posteriormente, copia sus gestos.
ence~á_lica;, dado que éste es el enfoque del libro, el término apraxia
La persona que no tiene la capacidad para realizar la númica _de_un
se utilizara a lo largo de este capítulo. La distinción va más allá de
gesto evocado de la memoria a largo plazo puede_hacer una _umta-
lo s~1!1ántico. Si un ~dividuo ya ha aprendido patrones motores y
ción retrasada de gestos por medio de su memona de trabajo.
habilidades de praxis, esto se puede aprovechar en su rehabilita-
Volviendo al modelo ilustrado en la figura 9.5, las fases iniciales
ción, por ejemplo, mediante el uso de imágenes mentales. Por el
del procesamiento se asocian con los análisis paralelos: infor~a-
contrario, el foco de las intervenciones para niños con problemas
ción visual y gestual, aferencias auditivas de órdenes, y aferenc~as
de evolución es la integración sensorial, la cual contribuye al
visuales de instrumentos y objetos. La siguiente fase incluye la in- aprendizaje.
tegración con el procesamiento semántico del conocimiento de la
función de los objetos y los movimientos asociados con su uso. Las
últimas fases incluyen la selección de respuestas o la generación
Diferentes tipos de apraxia
de imágenes que convierten la información conceptual en acción.
La última fase es la organización y control de la respuesta, la cual
. Geschwind (1975) se refiere a apraxias múltiples, y las publica-
comprende la secuencia y coordinación de los movimientos.
ciones sobre este tema tratan y d efinen varios tipos de apraxias,
---------------------
,, Movimiento intencional y apraxia 185
9=JH o LA t_<l:":C,JV
entre ellas la bucofacial, la constructiva, del vestido, de la marcha,
de la mirada, de las ~xtreiruaaaes y-del h~bla. El término .apraxia
J~ Apraxia ideomotora
iTc.,Q)
ctQk ,~\u..,:9- "-~- ¡l.u_cc:i,
t
se- aplica a cada uno ae estos trastornos,· y muchos de ellos no · , _e_ '-- 'r('\J.,1 '-''-' 1,.
guardan relación con sus orígenes. Concha (1987) separa la apra-
xia constructiva como déficit espacial con un problema adicional
de planificación e iniciación de movimientos. La apraxia del ves-
·,
La apraxia ideomotora se define como
1 ,
t t
un ras orn
. '-l '-'-'.... '- ,rc-Z..\ ci
ClOn . e . atron temRoral y espacial del mmrimiento intencio al
~u~l ~mpide tna respuesta motora organizada y controla~a 'S~
sele
r J..c
tido ha sido distinguida de los otros tipos de apraxia. En una re- ra a e un~ alla_ en el sistema de producción del modelo d
Y Square (vease figura 9.5). e oy
R
visión bibliográfica sobre la apraxia del vestido como consecuen-
cia de un ACV (Walker y Walker, 2001), se llegó a la conclusión de El individuo con este tipo de apraxia no p_uede llevar a cabo lo
que la incapacidad para vestirse puede ser causada por un tras- que se prop~n~e y ta~to la mímic::_a c_omo la imitación se ven afecta-
torno del lenguaje, trastornos en la percepción visual y el esque- ~~s. Est? !º
diferencia e la apraxia ideatoria, en la cual la imita::
cm1: esta intacta. Los errores se producen cuando al ind. .d
ma corporal, o la inatención unilateral. La dificultad para vestirse
es la manifestación funcional del trastorno. La apraxia bucofacial le pide que realice movimientos orientados a un obj_etivo
u_~a ?rden verbq.l (mímica) ~omopor copia_al terape~ta
se ~:~tº
ü.;Tt~~
y de las extremidades se presenta como la incapacidad para reali-
zar movimientos intencionales del rostro y las extremidades, res- oon). Los_ componentes espaciales y temporales del movim· -- t
pectivamente. Sin embargo, es necesario distinguir entre la apra-
son los mas afectados. ien °
xia bucofacial y la de las extremidades, dada la participación del l ~ la bibliografía existe el debate sobre si la apraxia ideatoria y
sistema límbico en la inervación de los músculos faciales, cuyos a i eomotora son dos trastornos diferentes o si se su er o
movimientos están vinculados en especial a la expresión de las el espect:o de la gravedad. Este debate se remonta al frab~jon~~ e:
emociones. nal de Liepmann (Hanna-Pladdy y Gonzales Rothi 2001) g
A continuación se describen dos tipos principales de apraxia: :n
~~e el p:imero marcar una diferencia entre la idea'y la eje~ii!:~
me~ argo, ~i usamos el modelo del sistema conceptual de ro-
ideatoria e ideomotora.
f ucc~on, fes evidente que la apraxia se produce por fallas ln lar di-
¡fMA Qj.L~ i(L 1Jt - i 0 1 e ~ r ~ Ce eren :s. ases, l~s cuales son parte de la misma red de raxis La
e;{) Apraxia ideatoria~ 0
e_~
1 wia_ 5QD css-'-"'-cc. -C-U', ·, \.G.ct¿ apraxia ideatona se asocia con una falla en l f
mient 1 ·d
ras que a i eomotora, en la de producción.
p
ª ase conceptual.
,
La apraxia ideatoria ha sido descrita como una "~ nosia gel
uso", la cual se refiere a la érdida del conocimiento de cómo
1:sir los ob'etos. Esta definición se puede uóicar en el mo e o ae Estudio de un caso (Jackson, 1999)
procesamiento de Roy y Square como apraxia de las extremida-
des en la fase del sistema conceptual (véase figura 9.5). Por lo La Sra. B, d_e 36 años, sufrió una serie de infartos en el hemisferio
tanto, la apraxia ideatoria se entiende como un trastorno en la derefho_ y el area cer~bel_osa derecha. Presentaba debilidad residual
e·ecución de movimientos voluntarios_debido a una per i a del ~~n~ra7:i1t:~a~:~. se~iae~or ~~quierdo junto co~ otro~ déficits motores
concepto de movimiento en relación con un objeto. Esta pérdida d'f . , ra iestra. Las evaluaciones indicaron que los
de memoria de Ta acción asociada con la función de los objetos e/~~s. motores en el miembro superior derecho no eran atribuibles
a el 1c1ts motor_es o sensitivos, por lo que se usó una prueba para
significa que la información visual y auditiva relacionada con la eva uar una posible apraxia.
función de los objetos no puede acceder al sistema conceptual, y L_a pacient_e QQ.día imitar_los movimientos que el terapeuta ocu-
que la mímica de los gestos se ve afectada. La imitación se con- pacional real1z~ba, aunque eran torpes y poco fluidos. Cometía erro-
~rva intacta, dado que se puede usar la vía visual y gestua1 ~~~ cuando realizaba gestos en respuesta a un comando verbal tam-
(véase figura 9.5). - 1en cuando -~emostraba el uso de un objeto; estos errores in~luían
La persona comete errores al llevar a cabo actividades rutinarias '~ter~everac1on, las partes del cuerpo como objetos y la proximidad
a ~ra a. El uso del '.11~rtillo se demostró con movimientos hacia
que precisan el empleo de objetos e instrumentos, y ante una
orden o pedido. Las personas con apraxia ideatoria p_ueden nom-
aras
e u_so
Y adelante: Realizo el movimiento de martillar para demostrar
?~ una s1er~a, _cuando la última acción había sido martillar
b_rar )Ldescribir la función de los objetos mediante el uso de_infoi. Tenia d1f1cultades s1m1lares en la orientacio' n de los m · · ·
t' 'd d . . . ov1m1entos en
ip.ación visual y táctil, pero no pueden integrar este conocimiento ª, c 1v1 _a es de la vida diana, por ejemplo, al escribir y al cambiarle
CQD las accion~s viñculadas a .su uso, deofao a ta talla en fa fase

os pana 1es a su bebé.
conceptual del desempeño motor. Las actividades relacionadas con el cuidado del niño · · · ¡
fueron simuladas con una muñeca porque a la mad ,1nic1a mente
' re e preocupa-
- 186 Componentes y trastornos de la cognición
ban sus destrezas de manipulación . Tan pronto como se pudo se lo Cuadro 9.1 Tipos de errores observados durante el movimiento con intención
incluyó al niño, a fin de proporcionar una situación_ m_ás realista. Se
utilizó la técnica de facilitación de patrones de mov1m1entos norma-
Tipos de errores
les para que ella ejecutara los patrones de movimiento correctos en Ejemplos funcionales
todas las actividades. Omisiones
Se omite un paso de la tarea; por
ejemplo, no pone pasta dental en el
cepillo dental
Dificultad para terminar los
T'-- Tipos de errores movimientos
Repeticiones
Continúa removiendo el café por un rato
largo
Se lava la misma parte del cuerpo varias
veces
El terapeuta ocupacional puede distinguir déficits _rel~~ionad?s Interposición en el orden de
Trata de verter la leche sin sacar la tapa
con la apraxia de otros déficits motores, como la hemipleJia, segun los movimientos en serie de la botella
lncoordinación de las
el tipo de error que se observa durante el desempeño ocupacional. extremidades en el aspecto
Falla al querer asir el recipiente, o tiene
El tipo de error q_ue se comete depende del nivel en el que se pro- dificultad con tareas bimanuales
temporal y espacial
@ce la fal!Ji. Cabe notar que los tipos de errores que se o6servan (! Perseveración
Realiza el mismo movimiento en dos
en la función ocurren, por lo general, en la fase conceptual y de tareas consecutivas; por ejemplo,
producción porque forman parte de los componentes tangibles del remueve el café y luego remueve el
movíiruento intencional. azúcar en vez de ponerla en la taza
Ejecución en el plano
En una revisión de los estudios de la apraxia en neuropsicología Puede hacer el gesto de adiós, pero con
incorrecto la mano hacia abajo
efectuados durante casi un siglo, Tate y McDonald (1995) conclu- ~Uso de partes del cuerpo
Usa la mano para cepillarse el cabello
yen que el origen de este trastorno sigue siendo u~ ~nigma. Se como objeto -
comprobó que no había congruencia en las caractensticas ?e los bVefoalizacion del desempeño Puede verbal izar los pasos de la acción,
sin 11evano a cabo --
errores de acción descritos por diferentes autores y que habia una aunque no la puede completar
Desempeño defici~nte ante Aplasta la manteca en la tostada con un
gran variedad de errores propuestos como cri_terio de ~iagn~;ti~o. una orden verbal; por cuchillo, en vez de extenderla
Las divergencias con respecto a lo que se considera un error solo ejemplo: "Muéstreme
pueden ser resueltas mediante un consenso de opi_nión, funda- cómo untaría manteca en
la tostada"
mentado en un análisis y registro detallado de los tipos de error , ¡¡Dis2_ciación del ob~to )L.la
(York y Cermak, 1995). Las investigaciones continúan identifican- Intenta cepillarse el cabello con un tubo
acción de caramelos
do diferentes tipos de errores en la apraxia.
En el cuadro 9.1 se muestran _los diferentes ti129~ de_errores que
se han identificaciohas·t ¡¡¡ fecha de esta publicación, junto con
ejemplos funcionales asociados con cada uno. _
En la figura 9.6 se ilustran los errores en el desempeno de: lia:, p~r ejemplo, asearse y vestirse en la habitación del hospital.
Mas ~un, alg~as personas pueden usar instrumentos y objetos,
pero tienen dificultad con gestos socioculturales, como despedirse
l. El uso de una parte del cuerpo como objeto.
de un familiar con un gesto de mano.
2. Una acción en el plano equivocado.
Goldenberg y Hagmann (1998) diseñaron una evaluación fun-
cional que puede ser usada fácilmente en la práctica clínica. Se le
En terapia ocupacional se usan actividades funcionales para
pide al individ_uo que rea_lice tres actividades: untar margarina, po-
evaluar la capacidad de un individuo con déficits neurológicos
nerse una camiseta y cepillarse los dientes. Cada tarea se divide en
para realizar movimientos que tienen un propósito. Cuando se
comp_oi:ientes. El evalua?-or tiene que tomar notas en cada paso de
producen errores que no pueden ser explicados por los factores de
la actividad y detectar si se comete un error asociado con la selec-
exclusión citados por Geschwind (1995), se debería considerar el
ción de objetos, los movimientos o la secuencia. Los errores se cla-
término apraxia. Cabe notar que los errores también pueden ocu-
sifican como reparables o fatales. El terapeuta sólo interviene si se
rrir a causa de otros factores, por ejemplo, el papel que desempe-
comete un error fatal, que impide que la persona pueda continuar
ña el entorno. Algunas personas tienen un buen desempeño fun-
con la actividad. Los autores informaron una fiabilidad significati-
cional en su casa, aunque pueden cometer errores cuando se les
va entre los evaluadores al valorar los errores fatales. Este tipo de
pide que realicen las mismas actividades en un entorno no fami-
evaluación brinda información sobre dónde se produce la falla du-
Actividad
El Sr: MFP, de 72 a~os, es un productor de cine que tuvo un infar-

to mas1v~ _en 1_~ arteria cerebral media. Cuando ingresó en la unidad
de rehab1iltac1on, no tenía equilibrio en sedestación ni uso funcional
de su brazo derecho. No podía expresar ni entender instrucciones
verbales. Da~<? que las evaluaciones estandarizadas no eran apropia-
?as, se recurno a la observación con actividades funcionales. Cuando
,~tentaba comer trozos de banana, fallaba al querer asirlos. En oca-
siones llevaba su mano a la boca pero sin un trozo de banana o si
lo tenia, lo llevaba a su boca posicionando su muñeca en flexió~ y el
antebrazo en pronación.
. Co~ _la información de este caso clínico, considere cómo puede
1dent1f1car ~I nivel o niveles donde ocurre el error en el desempeño
de e~~e paciente; tome como base el modelo conceptual y de pro-
Fig. 9.6 Errores en la ducc1on de Roy y Square.
acción: a) cepillarse
los dientes, parte del
cuerpo como objeto;
b) afeitarse, error en
(a) (b) el plano de acción. CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Las personas con apraxia cometen errores al realizar actividades

rante el desempeño de la tarea y es una herramienta útil en la pla- 5=on objg_to.§ o instrumentos. Los errores ~ _gueden minimízar en
nificación de la intervención. No evalúa la apraxia que no se aso- un ambiente familia.:, por ejemplo, cepillarse los dientes en el baño ·
cia con el uso de instrumentos y objetos. áe la casa. Las acciones aisladas, como colocar un enchufe en una
Un enfoque diferente en la evaluación de la apraxia es el análi- toma de corriente o abrir el grifo del agua, se efectúan con fluidez,
sis de los gestos; esto puede ser útil como herramienta _de detec- aunque la situación cambia cuando existen varias acciones en una
ción en la práctica clínica. Zwinkels y cols. (2004) y Almeida y cols. s~ncia ó cuando se usa más de un objeto (figura 9.7). Las accio-
(2002) desarrollaron evaluaciones que constaban de subprueb_as nes de una secuencia se pueden l~t@r a hacer en el orden incorrec-
que diferenciaban los gestos transitivos _(con fnstru1:17-~ntos u ob¡e- ~o, o ~puede amitir- un..pa6o, por ejemplo, revolver una taza de
tos), de los intransitivos. Estas pruebas mclman actividades espe- café sin el agua, o también dos partes de la secuencia pueden estar
cíficas, como usar una espátula o pinza, hacer el gesto o seña de mez~ladas en una. Miller (1986) describió la omisión de un paso
"okay", aunque este último no es universal. En las i:ruebas de ges- crucial y la disociación de objeto y acción en un individuo con
tos transitivos, el sujeto debe imitar el uso de un ob¡eto y luego de- apraxia_- Esta persona ~tentó servirse un jugo de naranja vertién-
mostrar realmente su uso. El análisis de la realización de los ges- dolo_ pnmer~ con el tapon en la botella, luego sin el tapón en forma
tos nos permite diferenciar los niveles de,deficie1:cia en la_ap_raxia. contmua, y fmalmente vaciando la botella en una jarra de agua en
lugar de un vaso.
Roy y Square establecieron ocho categonas de niveles prmcipal~s
con diferentes patrones de desempeño, sobre la base de la capaci- La secuencia que usamos al vestirnos es única para cada indivi-
dad para hacer la mímica o imitación de gestos, ya sea en forma du?. Algu1:os se visten la parte de abajo del cuerpo antes que la de
concurrente o retrasada. arnba, y viceversa. En la apraxia, los errores en la secuencia pue-
Butler (2002) llegó a la conclusión de que las pruebas pue~en den llevar a la persona a ponerse la ropa interior encima de la ropa
identificar las personas con apraxia, dado que demuestran dife- exterior. Al tocar un instrumento musical, las notas tienen una se-
rentes aspectos del trastorno. Sin embargo, propone que es más re- cuencia, y al usar el ordenador debemos seguir un orden serial con
las teclas.
levante, desde el punto de vista clínico, considerar los parám_etr?s
funcionales y conductuales en las actividades de la vida diana, La perseveración de una acción puede ocurrir, en especial, en los
que obtener puntuaciones de pruebas durante el proceso de eva- puntos de transición desde una acción a otra en la secuencia. La
luación. per_s~ma p°:ede colocar una taza de té en un plato y luego repite la
acc1on poniendo la tetera en el plato. Con las comidas, la persona
•
Establezca si la persona es capaz de realizar una mímica O imi-
ta_si~n (en forma concurrente o retrasad a). Pídale verbalme nfe
que realice una, tarea con el objeto presente y sin él; luego utili-
c_e una fotografia como referencia (también ayuda si la persona
tiene problemas en la comunicación). Relacione esta informa-
ción co~ el mo~elo conceptual y de producción de praxis para
d:termmar el mvel o niveles de falla en el desempeño.
• Siempre que sea posible, observe el desempeño ocupacional en
el ámbito normal de la persona.
• Documente los ~ipos de errores observados y fíjese si la perso-
na puede corregirlos (reparables) o si los errores son fatales (en
Fig. 9.7 Tarea que re- este caso, el terapeuta necesita intervenir para ayudar a com-
quiere el uso de múl- pletar la tarea).
tiples objetos. • Con~idere las ~iferentes fases del movimiento intencional y de-
t~rmme en c_ual se presenta la falla, por ejemplo, la fase senso-
nal/ percephva, conceptual o de producción.
puede fallar al querer alcanzar los trozos de comida en_ el plato o
quizás use la cuchara al revés mientras come ?e un t~z?n.
Herramientas de evaluación
Algunas personas con apraxia pueden reahz_ar actividades _con
objetos, pero tienen dificultad con gestos soc10culturales. Si al-
guien le ofrece la mano para saludarla, probablemente la pe~sona . Goldenb_er_g y Hagma~ (19~8)_presentan una evaluación que
apráxica no le responda el saludo con el gesto correspondiente. mcluye _achv1dades de la vida diana para valorar los tipos de erro-
Esto puede deberse a que la persona no reconoce el gesto (error res. Zwinkels y cols. (2004) y Almeida y cols. (2002) utilizaron sub-
conceptual) o no puede producir el movimiento como respuesta pruebas para diferenciar los gestos transitivos de los intransitivos
(error de producción). las c1;1~les son útiles como instrumentos de detección en la prácti~
Algunos individuos con apraxia no son conscient~s de los erro- ca chmc~. Hay evaluaciones estandarizadas que también valoran
la aprax1a en algunas de sus secciones; ellas son: la LOTCA y la
res que comenten y corren el ries~o d~ causar accidente~, tales
como dejar el gas abierto en la cocina sin encender la cenlla. En AM~S. Para mayor información sobre la AMPS, refiérase al AMPS
Tranmg Manual, Wiltshire, Reino Unido.
otros casos, la persona es consciente de los errores, aunque no es
capaz de corregirlos; los considera co~fu_s~s. . , . .
En el entorno familiar de la casa, el individuo qmza no tiene nin- Intervención
gún problema con las tareas de rutina y las realiza de man~ra _au-
tomática. Si las demandas de la atención aumentan, los movimien-
tos no fluyen y se los ve desordenados. Esto puede provocar • Lleve a cabo sesiones terapéuticas dentro del ambiente normal
irritación en el individuo y la familia. En ausencia de otros proble- del paciente siempre que sea posible, y recurra a elementos del
entorno como ayudas no verbales.
mas, la persona con apraxia puede desenvolverse relativamente
bien en su casa, pero la seguridad está en riesgo. • ~a _intervención debe realizarse con una tarea específica y la ac-
h v1dad debe ser prioritaria para el paciente.
• Si la falla :n el de~empeño ocurre en la fase sensorial o concep-
tual, considere gmar a la persona con sus propias manos o usar
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN técnicas de movimiento normal.
Evaluación • Considere utilizar la imitación retrasada o concurrente, si es
apropiado con cada persona en particular.
• Proponga actividades que requieran gestos transitivos (con ob- • Util~c~ un enfoque de aprendizaje sin errores y la repetición, in-
jetos e instrumentos) y gestos intransitiv<;:>s (socioculturales). terviniendo antes de que se comentan los errores, a fin de faci-
litar el aprendizaje y mejorar el desempeño funcional.
• Instruya al paciente y su familia sobre el concepto de análisis

de la actividad y el encadenamiento; es probable que deseen canzar el objetivo. Los errores en la acción suelen ocurrir en los
transferir estas técnicas a otras actividades prioritarias y com- puntos de transición de un esquema al siguiente.
prometerse más con la rehabilitación. _ _ ., 2. Se p~e~e utilizar la imagen mental para recordar y repasar los
• Minimice el número de ayudas verbales (existe una asociacion moviffilentos de destrezas adquiridas. Este proceso de práctica
significativa entre la apraxia y los problemas de comunicación). ~ental ha d~mostrado ~ontribuir en el desempeño deportivo y
tiene potencial para meJorar los resultados de la rehabilitación.
3. El modelo neuroanatómico de praxis de Liepmann asoció el he-
Fuentes de información misferio izquierdo con el desempeño de movimientos intencio-
nales calificados. Las memorias de acciones almacenadas en el
Edmans y cols. (2001) y Jackson (1999) proporcionan lineam~en- lób\llo P~:ietal se proyectan a las áreas motoras frontales para
tos elaborados a partir de la práctica clínica y los datos que figu- 1~ eJecucion de los movimientos. Las investigaciones más re-
ran en las publicaciones. En lo que se refiere ~ la inter~e~ción, recientes han demostrado que la praxis no es exclusiva del lóbulo
comiendan el uso de técnicas de encadenamiento, actividades en parietal _izquierdo: comprende una red compleja que se extien-
un contexto, reconocimiento de errores y movimientos normale~, de en diferentes areas del cerebro, incluso las áreas subcorti-
cales.
:1
siempre y cuando el razonamiento clínico, que incluye conoci-
4. El modelo de_ sistemas conceptuales y de producción de praxis
miento del trastorno, guíe la selección de estrategias. Don-
kervoort y cols. (2001) realizaron un estudio ciego, aleatorizado y de las extreffildades, elaborado por Roy y Square, identifica tres
comparativo, cuyo propósito era investigar la eficacia del _entrena- fases para producir un movimiento con intención; se trata del
miento de estrategias, es decir la enseñanza de estrategia~ C_?m- sistema -~ensorial y ~erceptivo, conceptual (semántico) y de
pensatorias; esto se comparó con un grupo control que r:cibia la prod~ccion. La apraxia es un trastorno cognitivo que afecta la
terapia ocupacional tradicional. Concluyeron '.lue lo~ suJetos del c~p~cidad de generar la idea de movimiento o ejecutar un mo-
grupo que recibió el entrenamiento de estrategias tuviero~ mayor vimiento con propósito. Las apraxias ideatoria e ideomotora
progreso en el desempeño de AVO observadas, que_ los suJetos en son diferentes tipos de apraxia, pero se relacionan, y la causa es
el grupo control, luego de ocho semanas de ~ratamiento. No obs- la falla en diferentes niveles de la red de praxis.
tante, en la evaluación de seguimiento a los cmco meses, se obser- 5. Mediante la observación del desempeño de gestos, se puede
varon efectos mínimos y no se detectaron diferencias significa- eva~u~r el grado d: ~eficiencia de la apraxia. Algunas personas
tivas. apraxicas pueden iffiltar gestos, pero no son capaces de realizar
Goldenberg y cols. (2001) se centraron en la eficacia a largo una mímica de ~~ciones desde la memoria. Otros pueden reali-
plazo de los métodos de entrenamiento dir~c~o, e incluyer~n- ayu- zar gestos transi~ivos con la presencia de un objeto, aunque no
das verbales y físicas en los momentos cnticos de la actividad. son capaces de eJecutar gestos intransitivos. Los tipos de erro-
Llegaron a la conclusión de que el entrenamiento directo ~rovo~ó res que se observan durante el desempeño ocupacional permi-
una disminución considerable en el número de errores y asistencia ten al terapeuta ocupacional distinguir la apraxia de otros tras-
tornos motores, tales como la hemiplejía.
requerida. Aún más, los efectos del entrena~~nto se co~se~vaban
en su mayoría, en el momento de la evaluacion de segmrmento a
los tres meses. No obstante, los logros terapéuticos se limitaban a
la actividad donde la rehabilitación apuntaba y no se extrapolaba
a otras actividades.
Resumen
l. Las acciones individuales implican la activación de programas

motores almacenados que determinan la dirección, fuerza y ~o-
ordinación de la actividad muscular. En el movimiento con in-
tención, las memorias de las acciones están organizadas en una
escala jerárquica de esquemas que se activan en serie para al-
Funciones ejecutivas 19S
10 Funciones ejecutivas
]) La mayoría del tiempo funcionamQ§ en "_0loto automático". Las

tareas rutinarias, tales como preparar una taza de café o conducir
un automóvil, son generadas por estímulos ambientales y requie-
ren poca atención. La rutina habitual de salir de nuestra casa para
ir a la universidad o al trabajo probablemente incluya cerrar la
puerta, controlar si tenemos la cartera y la llave, caminar hacia
la estación. Un sábado cualquiera, uno se puede dar cuenta de que
está realizando la misma rutina, cuando en realidad intentaba ir al
supermercado en autobús. En las tareas no rutina_r_i<!,s, se inhiben
los rocedi:q¡.jentos _ue no son relevant~s ue mantiene la aten-
ción hasta lq rar el ob·etivo deseado. Las situaciones nuevas re-
quieren elecciones y decisiones acerca de qué hacer y cómo hacer-
lo (figura 10.1
El términ ~ ~[v se refiere a una variedad de procesos
cognitivos sup · res que ca · n enjQ.m,.ular o ·etivos tomar
decisiones ante situacion nuevas Todos estos procesos se acti-
van para verificar s~una..ai:qQ sade.cuada.aunasituación dada. Fig. 10.1 Resolución flexible de problemas.
Los procesos ejecutivos regulan la acción y la conducta mediante
la asignación de recursos cognitivos a los procesos de exploración,
asociación, decisión, control y evaluación.
Según la evidencia clínica de los rasgos de las personas con le-
si, n del lóbulo frontal y los estudios de neuroimágenes de pacien-
¿ l Qué son las funciones ejecutivas?
tes y sujetos normales (sin lesión), se han asociado las operaciones Las funciones ejecutiv31s_son las habilidades cognitivas sunerio-
res para el desem eño , ~ ~- . - - - .ce,
de las unciones e·ecutivas con la corteza refrontal. Luria (1966) ción@ób~nt s e nuev ac~10nes y cond_uctas con inten-
inicialmente introdujo el término síndrome del lóbulo ontal para re- .b . f ., ~ e c crina estas func10nes envía y re-
ferirse a los cambios de conducta típicos a raíz de una lesión del c1 e i~ ormac10n de la mayoría de las áreas corticales
lóbulo frontal. Los informes clínicos iniciales describían una varie- subcorhc_ales. Una función central de los procesos co nitivos es 1~
dad de cambios de personalidad. Posteriormente, los estudios clí- de coordinar y controlar la totalidad del sistema cogttivo y asig-
nicos enfatizaron los efectos, tanto en la toma de decisiones, como nar los r~cursos cognitivos en forma apropiada. Los neuro sicólo-
en la personalidad. as lesiones delJóbulo frontal pueden generar ~os han_ intentado separar ~l sistema ejecutivo en compon!tes ín-
problemas en el desempeño de tareas que precisan iniciación, pla- h epend1 entes Y han investigado disociaciones entre ellos aunque
~ aci§n y orgaruzac1on, e me u ~o pue en provocar que fa pl!·r so- ast~ aho~~ no se ha ~01:s:guido formular una lista def~itiva. A
na evite rea izar areas no rutinarias. Duncan (1996) observó que la c?ntmuacion, se_ descnbiran las funciones ejecutivas bajo cate o-
desorganización e a actividad era 'un tema común en lesiones del nas que se rel~c10nan con los .s2,_m ponentes de habilidades def~-
.f@S ~n.@ t~T.ª12§...ocupacional: ---''------..:.:..:..:..::::.:.:::::=~~~ ~
lóbulo frontal, la cual se puede manifestar en la memoria, el len-
guaje, el movimiento y la resolución de problemas, con el resulta-
• Iniciación y terminación
do de no poder alcanzar objetivos ya conocidos. El conjunto de
• Formulación de objetivos
_¿__íntomas que se cientes con daño del lóbulo frontal
• Planificación y organización
s~ conocecb, s~~drome de disejecuci63 - • Adaptación y flexibilidad.
---
- GL)
196 Componentes y trastornos de la cogn ición
Funciones ejecutivas 197
Iniciación y terminación
/ l. Iniciación de la respuesta: cuando se les solicitó a los su1·etos _
., com
p l etar la oranon con una palabra.
Una actividad se inicia par estíwu)as ambi_e1;1.tale§ p por una de-
2. Inhibición de la respuesta: cuando se les solicitó mencionar un
cisión interna. La actividad con ro ósito, la cual se_en/oca en la
iñicíacíon terminación de una tarea específica, incluye la Omi§ión p alabra que no tuviera relación con el significado de la oración~
d e conductas ind ucidas DO[ e[~fürño-:-t:crim:crpaéidad p ~ra s:iipri-
mrr esta achv1daá se oifu-e rva en ~ evaluaciones de laboratorio Los suj<:'!ºs que te~ían lesión del lóbulo frontal, comparados con
cuando a una persona con lesión del lóbulo frontal s~ le pid~ co- los de les10n posterior, demostraron una demora al iniciar la res-
piar formas; los resultados son incompletos y se :~P~ª la ffilsma pue~t!1" a la p rimera condición; les llevó más tiempo completar la
forma aun cuando el estímulo de la forma se mod1f1co. oranon. En la_~egunda condición, inhibición de respuesta, las per-
En Ías actividades no rutinarias, la ~upresión de las acciones in- sonas con le~10n frontal nuevamente demoraron más y general-
mente menc10naban palabras que tenían sentido cuando debían
ducidas por el entorno depende de la inhibición de_J?roc~sami~n-
füs aufomáticos y de la capacidad para fa atenc1on sostemda carecer, ~entido alguno. No fueron capaces de inhibir la respuesta
(véase capítulo 7). Los procesos automáticos suceden ráp~do y son automahca. Los resultados no demuestran ninguna relación entre
difíciles de modificar. Los procesos controlados son relativamente las mediciones de iniciación e inhibición, lo que sugiere que éstos
lentos y tienen una capacidad limitada, si bien son flexibles ante son componentes separados del procesamiento ejecutivo. Sobre la
los c · condiciones. base de este estudio, se formuló la Prueba para completar oracio-
l efecto ~ or, es una demostración clásica de interferencia nes ~e H~yling (Hayling Sentence Completion Test) para las funcio-
nes e1ecuhvas.
en,l'T,,....,.TIT'rrésam.ientos automáticos y controlados. En esta -prueba,
losestímwos son los nomfües de!os colores (rojo, azul, verde, etc.) En las evaluaciones de personas con lesión del lóbulo frontal, a
y están escritos en diferentes colores de tinta, en tarjetas separadas. menudo se puede observar la ausencia de inhibición de respuesta.
Las personas asen y usan los objetos que están ubicados cerca de
Por ejemplo, la palabra "rojo" está escrita en rojo, a~ul o ve_rde_ e~
diferentes tarjetas. Ante la presentación de una tar¡eta, el md1v1- ellos, aunque se les haya dicho que no los usen. Esto se conoce
duo debe decir el color de la tinta con que está escrita la palabra, co_mo con~ucta utilitaria. En una prueba, un sujeto recogió una ba-
en forma inmediata, y no debe leer la palabra. Los resultados de- ra1a de naipes que estaba sobre la mesa y las repartió entre todas
las personas que se encontraban en la sala, cuando en realidad, se
muestran que las personas mencionan el color de la tinta ~~s _rá,~
le había solicitado hacer algo diferente. Luego de una lesión del ló-
pidamente cuando ésta coincide con la. pa!abra ila _P~labr~ roJ_º
escrita en color rojo), que cuando no comc1den ( roJO esta escrito bulo frontal, la incapacidad para inhibir procesos automáticos
también es considerada como un trastorno de la atención.
en color azul). La presencia de las palabras interfiere en la tarea ,d_e
mencionar los colores. Los individuos leen las palabras automah-
camente, a pesar de que no se les solicita que las lean. La interfe-
Formulación de objetivos
rencia produce una demora al nombra_r el c_o~or. -~ª lectura de la
palabra es auto~ática, mien!ras que la 1denhficanon del color~de-
La fijs1ción de metas i:ealistas depende del conocimiento de
~de de la atenc_ión. ,
La interferencia ocurre cuando compramos un nuevo telefono nuestras propias fortalezas y debilidades y de la valoración de la
dificultad de la tarea. Además, la formulación de un objetivo invo-
celular o reproductor de CD, cuyas teclas de funci_o nes tienen un
lucra funciones del pensamiento, como el razonamiento, que va
diseño diferente de aquél de nuestro modelo anterior. Nos encon-
más allá de la información concreta en el ambiente y requiere pen-
tramos de repente apretando las teclas en las posiciones que co-
samiento abstracto. La abstracción se puede evaluar mediante ta-
rresponden a los movimientos de rutina incorporados _con el ,mo-
reas de clasificación. Cuando a las ersonas con lesión frontal se
delo anterior. Con la 2r-ª~tjca,_iDc:orporamos nuevas rutmas y estas
les s~licf ta clasific~r en diferentes grupos cartas o ~leme~ que
se transforma~ en automáticas. Un estudio sobre la iniciación e in-
son similares, son mcapaces cte-ªtr~ra--e-r un conce_p!o o regfa p ara
hibición de fa respuesta fuerealizado por Burgess y Shalli~e (19;6).
la tarea. Como resultado, no incluyen todos los elementos en 'los
Los sujetos estaban divididos en dos grupos: un grupo mclm~, a
grupos seleccionados y los grupos que eligen carecen de sentido.
personas con lesión del lóbulo fron~~l; el otro grupo, ~o~ les1on
Las tareas com le·as requieren la formulación de subobjetivos
posterior. Se les presentaba una orac1on, pero faltaba la ul~~m~ p~-
de los pasos específicos e a area, os cua es e en ac 1varse en
labra. Por ejemplo: "Envió una carta sin una ... ". Esta orac1~~ mv1-
el orden correcto. Un ejemplo de ello es el objetivo final de prepa-
ta a agregar la palabra "estampilla". Se estudiaron dos cond1c10nes:
rar una taza de café; los subobjetivos serían: hervir el agua en el
recipiente, poner café en la taza, agrega~ !eche y ~z~car. Shallice y

Burgess (1991) investigaron la formulaci_on ?~
ob¡ehvos en p_e rso- (1991). Se les dieron instrucciones a tres personas con lesión del ló-
bulo frontal y nueve sujetos de control para completar ocho tareas
nas con lesión del lóbulo frontal. Tres mdividuos que sufrieron
traumatismo de cráneo tuvieron que completar tres tareas diferen- en un centro comercial, entorno donde pueden ocurrir eventos in-
tes, cada una de ellas con dos componentes, en un plazo de 15 mi- esperados. Seis de las tareas estaban relacionadas con ir de com-
nutos. Las tareas eran: decir un recorrido en un grabador, resolver pras (por ejempl?, comprar pan integral); la séptima requería que
una operación de aritmética simple y e_scribir l?s nombr~s de alre- la persona estuviera en un lugar indicado 15 minutos después de
dedor de cien láminas de objetos. Las mstrucciones deoan que se haber _comenzado. Para la octava tarea, se precisaban cuatro datos
debían completar todas las tareas, o una parte de cada componen- (por e¡emplo, el precio de 1 kg de tomates); debían escribir dos no
te de cada una de las tareas. Los tres sujetos con traumatismo de relacionados con la compra en una tarjeta durante la realización de
cráneo frontal abordaron entre dos y cinco tareas, en comparación los recados. Los observadores notaron diferencias cualitativas en
con los sujetos del grupo control que completaron casi ~odas las ta- el desempeño de las tareas por parte de los tres sujetos con lesión
reas. Uno de los sujetos tomó notas durante cuatro ~utos, per~ fronta_l, la~, cuales reflejaron una deficiencia en la planificación y
nunca las verbalizó. Otro sujeto miró el cronómetro siete veces, si or~amzao~n. A pesar de que uno de los sujetos finalizó las tareas
bien no cambió de tarea. Shallice y Burgess afirman que los resul- sahsfacto_riamente en los tres casos, los errores de ejecución esta-
tados no se pueden explicar aduciendo al~eración en 1~, memor~a ban relac10nados con la incapacidad de seguir las instrucciones tal
retrospectiva o falta de motivación. Los SUJetos con lesion enc~f~- cual fueron dadas e idear una estrategia eficaz. Las observaciones
lica no pudieron formular estrategias para alcanzar los sub~b¡eh- del ~omportamiento de los sujetos en esta prueba demuestran con
vos para los componentes de cada tarea. La Prueba de los seis ele- claridad los e~~ctos de, los déficits ejecutivos en la conducta de per-
mentos (Six Elements Test) se formuló sobre la base de esta prueba. sonas con lesion del lobulo frontal, en situaciones de la vida real.
Una pa_rte importante de la planificación es la capacidad para
fo~mular mtenc10nes. Más aún, se debe poder activar la intención
mas adelante, cuando los estímulos para la acción intencionada no
Planificación y organización
están p_resentes. Shallice y Burgess (1991) propusieron que en la
La planificación y la organización efic~z ~omprenden la idea- 1:1emoria se_crea1:1 temporalmente marcadores de intención que se ac-
ción_de es.tr.ategjas para el logro de un_ob¡ehvo deseado: Durante tivan ante situaoones relevantes. Se refieren al marcador como un
el transcurso de una tarea, l~ oJJ_dicione~ -0_!!lbiar, por _lo 11:ensaje qu~ :ransmit~ ~ue la conducta futura no es rutina y nece-
cual es necesario activar . n,_11eyas._e.strategias hasta é~Jc9-~ar e! obJe- sit~ ~a acc10n especifica. De esta forma, los procesos ejecutivos
tivo. Volviendo al ejemplo del neumático pinchado de un automó- facil~t~n 1~ ,concreción de objetivos e intenciones. Un ejemplo es la
v~éase figura 10.1), la meta es conseguir un repuesto en buenas plamfrcac10n proactiva que realizamos antes de salir de casa en
condiciones. Esto implica varias etapas: la mañana. Si recibimos un llamado de un amigo para encontrar-
nos en la tardecita, el plan hacia el final del día, en este caso, inclu-
• Identificar el problema y la solución. . . ye tomar el tren hacia un destino diferente, después de la jornada
• Formular un plan y activar estrategias para alcanzar un ob¡eh- laboral. El marcador de intención se relaciona con un momento
vo. El plan puede ser: cambiar la rueda uno mismo, llamar a un dado en_e~ día y debe ser activado cuando salimos del trabajo. Si
amigo o al servicio de auxilio en la carretera. las condic10nes cambian, por ejemplo, hay una huelga de conduc-
• Modificar el plan si la ayuda no está disponible. tores de trenes, se debe cancelar el marcador de intención y se debe
idear una nueva respuesta.
La elección de estrate ias re uiere capacidad para estimar el
~ ~ct"o ctedificultad de la tare~~así como tamfü~n'. el tiempo nece- Adaptación y flexibilidad
sario para realizarla. En este e¡emplo, los su obJehvos serian ñacer
!lama as teletónicas y mover el coche a un lugar seguro.
Probablemente, la estrategia más eficaz sea dejar el coche e ir a La adaptación ha sido definida como el cambio de enfoque a la
casa en autobús. ~uesta que una persona realiza cu~~do se le resenta una -
La ca acida ara formular una planificación en mayor escala nueva slfuaoon (Chnshanson y Baum, 1997). Si dicha situación se
con e fin de alcanzar una meta se exp oro en la Tarea de múltiples relac10na- éon lñla tarea de rutina, los estímulos ambientales im-
recados (Multiple Errands Task), ideada por Shallice y Burgess pulsarán un nuevo esquema para el cambio a una rutina diferen-
te. Por ejemplo, si suena el teléfono mientras usted está preparan-
do la cena, el sonido lo impulsará a dirigirse hacia el teléfono. El

adaptarse a este nuevo evento implica dejar de,coc~ar en form_a Má~ recientemente, se ha evaluado la flexibilidad con pruebas
segura y cuidar que la comida no se queme. Mas aun, cua_ndo fi- de flmdez mental. Una de éstas es la Prueba de usos alternativos
naliza la llamada telefónica, debe reanudar la tarea de cocinar en (Alterna~ive Uses Test), en la cual se le solicita al sujeto que piense
la secuencia correcta. Este ejemplo sencillo ilustra la función de la en usos inusuales d e un objeto común. Por ejemplo, el periódico es
adaptación en actividades de la vida diaria. para leerlo, pero también se lo puede usar para matar insectos. Las
~ cap}K.!.Q,íld para estar atentos a lo _~e-sucede en el entorno ~s
personas con lesión del lóbulo frontal no son capaces de pensar en
otros usos que no sea el habitual.
un componente importante de la_ exibihda 1 au;ocontrol re-
quiere el cuestionamiento de uno ~~mo acerca de como estamos _Al~~nas personas con lesión del lóbulo frontal pueden realizar
realizando una tarea y prestar atenc10n a los pasos de una se_c~en- sin dificultad pruebas de mesa que incluyen sólo una tarea con
cia. La persona con lesión del lóbulo frontal se dist~ae ~on fanhqad ayudas verbales o visuales. La situación cambia en la vida real
y se le hace difícil vo ver a centrarse en la tarea, principalmente en cuando no hay ayudas explícitas y se realiza más de una tarea al
tareas prolongadas que requieren varios p~so:'. mismo tiempo. La persona que es incapaz de adaptarse enfrentará
Una prueba inicial de flexibilidad fue disenada para valorar la una situación nueva con una conducta rígida y perseveración en la
acción.
capacidad para formular conce tos e ir d~ c~ncep~o a o~ro. En
la Prueba de clasificación de ·etas de Wiscons (Wzsconsm Card
Sorting Test) (Milner, 1963), sele pide al individuo que coloque las Actividad
tarjetas en cuatro pilas, cada una representa un? de los cuatro e~-
tímulos que varían en número, forma y color (figura 10.2). El nu- Considere la siguiente situación:
mero de elementos en la tarjeta varía de uno a cuatro; la forma de Usted llega a la estación para tomar el tren hacia la universidad o
los elementos es triángulo, estrella, cruz o círculo, y el color _es el trabajo y se encuentra con que los trenes no parten debido a fa-
rojo, verde, amarillo o azul. Al principio, el sujeto coloca las tarie- llas e_n la señali~ación. Usted tiene un teléfono celular y dinero en
efectivo en su billetera, pero dejó su tarjeta de crédito en su casa.
tas siguiendo una regla particular; por ejemplo, ~odas la_s cru~es Haga una lista de las funciones ejecutivas que forman parte de su
rojas. A medida que se coloca cada tarjeta, se le ,dice al ~ui_e to si la conducta y accionar como consecuencia de esta situación.
asociación está de acuerdo con la regla. Despues de seis intentos
correctos, la regla se cambia a diferentes estímulos, por ejemplo,
estrellas verdes. Las personas con lesión del lóbulo frontal e1;-
cuentran difícil ajustarse a la nueva regla cuando la categona
cambia. Se observa perseveración y continúan colocando las tar-
{J) Memoria y emociones
jetas siguiendo la primera regla, incluso cuando se les dice que es Muchos pacientes con lesión del lóbulo frontal tienen alteracio-
incorrecto. nes emocio~ ales_21e conducen a un comportaffil eílfo social dis-
_ unc ona ~ Una _ra~ón de ello puede ser a incapacídaápara ~ --
grar el conocimiento de una conducta apro_r_iada con las
consecuencias de acciones específicas. -
Estudio de un caso (Eslinger y Damasio, 1985; Saver

Fig. 10.2 Prueba de y Damasio, 1991)
clasificación de t arje-
tas de Wisconsin, El Sr. EVR, un contador exitoso de 35 años, sufrió la extirpación
material que se le quirúrgica bilateral de un tumor en el área medial de los lóbulos
presenta al sujeto frontales. Luego de la intervención quirúrgica, tuvo un desempeño
(reproducido con el normal en las pruebas de coeficiente mental y en la Prueba de clasi-
- Rojo permiso de Milner ficación de tarjetas de Wisconsin, y superó la media en las pruebas
~ Verde (1963) . Archives of de memoria de trabajo. A pesar de la integridad de sus habilidades
Neurology 9, 90-1OO. cognitivas, su conducta social cambió en forma significativa. Se com-
Amarillo portaba como si no midiera las consecuencias de sus acciones hacia
Copyright 1963,
~ Azul American Medica/ él mismo o hacia otros. Se observaba que se ocupaba de hechos tri-
Association). viales, sin considerar cuestiones más importantes; así no podía tomar
decisiones sobre temas, como por ejemplo, qué ropa ponerse. Luego
1111
de varios intentos, no pudo conseguir trabajo; tuvo dos divorcios.

Los cambios de conducta pueden explicarse por la disociación entre fi!adas. Ejemplos de esto último es preparar café en una cafetera
el conocimiento del comportamiento requerido que se procesa en difere~te, o usar un teléfono celular con funciones no familiares.
los lóbulos frontales mediales y la conducta real, activada por el sis- La ~anedad d~ ~abilidades q1;1e s~ combinan para organizar y co-
tema límbico. Esta alteración dio lugar a reacciones que no toman ordinar la~_achvidades n~ rutinanas ya fueron descritas en la pri-
en consideración las consecuencias sociales. mera secc10n de este capitulo. A continuación, consideraremos la
operación de las funciones ekcutivas según ha sido descrita en un
La memoria de traba·o cum le una función im2_ortante en la va-_ móde~o _d e pr?c~samiento de información (Shaliice, 1982). La ca-
loraCíón de las ~pciones de respuesta, la cual se logra mediante la ractenshca principal del modelo es la diferencia entre rutinas ha-
bituales y nuevas. - --- - -
füani ulación de informacrón evocada de la memoria a largo
p azo con respecto a-una sítuacÍüi:lslmilar en el pasado. ~sta ev~-
cación también incluye el conocimiento de la~ consecuencias osi- ~
tivas y negativas. Esto constituye la base de la adapta~ión, una ha- LJ / Sistema supervisor de la atención
bilidad de desempeño que evalúa conductas alternativas antes de
ejecutar una respuesta. _, , _ Las r_uti~as habituales son controladas .122!" es~emas que se ac-
Damasio (1994) formuló la hipótesis de que la valorac10n esta t ~ n--9.erto orden a fin de alcanzar una meta (véase capítulo
guiada por un tipo de memoria e isó.9-ica vincul . e~to y 9). En el modelo de Shallice, los estímulos ambientales accionan
a las asociaciones afectivas, conocid~ como emana áe orzg un~ base de datos, la cual accede a los esquemas de las represen-
Damasio midió las reacciones fisiológicas que ocurnan cuan o los t~c10nes de la memoria almacenadas para actividades rutinarias
sujetos veían imágenes que incluían aspectos afectivos. A un (figura 10.3). ~na vez que se acciona un esq~ema,_éste compite
grupo de sujetos con lesión encefalic~ y a ~ grupo c ntro: de su- con ~tros esque~as p_ara el control de la acci~n. Si se presentaün
jetos normales se les mostraron tres tipos diferentes de estrmulos: confficfo en la se!eccion de esquemas, una operación denomina-
imágenes abstractas, paisajes de campo e im~?enes p~r~urbad~ras. da pro~ra~~ de contención impide la selección de más de un esque-
El grupo control demostró una mayor reaccion galvaruca cut~nea ma al i1:11tibir to~?s_los otros. De esta forma, dicha programación
ante las imágenes perturbadoras, mientras que el grupo de suietos determina la pnonaad de una serie de acciones a expensas de
otras.
con lesión encefálica demostró la misma reacción cutánea ante los
tres tipos diferentes de imágenes. Fuero~ c~paces de ~escribir los de-
talles de las imágenes perturbadoras, si bien no tuvieron una reac- Tornemos el ejemplo de preparar un sándwich. El estímulo am-
ción afectiva hacia ellas. biental para dicha acción puede ser la sensación de hambre o la
Damasio propuso que en la memoria se generan marcadores so- hora de la_ comida, lo cual acciona un esquema superior para
máticos ("soma" significa cuerpo). Estos marcadores son evocados la preparación de un sándwich. A fin de lograr el objetivo, se divi-
por la memoria de trabajo cuando se presenta la misma situación
en otro momento. Las memorias afectivas guían la elección de res-
puesta a dicha situación. C¿iando hayjesión en ~a cortez~ prefron- Sistema
tal, se evocan las memorias carentes del conterudo afectiv<_? y, por supervisor
de la atención
·consigmenfe, se toman áecísiones uramente racionaJes. Esto se
c onoce como la"U!fpótesis de los mareadores---somáticps.l Fig. 10.3 Modelo de
Shallice, la selección
Análisis Esquema9
de esquemas de ac- Eferencias
perceptivo de
Comportamientos rutinarios y no rutinarios ción (basado en
estímulos Q/ a los sistemas
Sha llice, 1982).
ambientales O 1
1
1
1
para la acción
y conducta
En la vida diaria, la rutinas l.abituales que están fijadas en la O 1 1 1
1 1 1
memoria, tales como prep"araruna taza de cafe, cepilhmretos-dien-
tes y usar el teléfono celular, son inducidas I:ºr el ento~~o y se las
lleva a cabo sin necesidad de prestar dernªsiada ate.nc10~. Las ac-
tividade no rutin ria requieren la implementación de nuevos pa- Programa de
trones de con ucta y la afüipfacíón y organización de"1ies-trez~ contención
de la tarea en una serie de subrutinas que tienen cierto orden. La

subrutina inicial es la elección del pan, la manteca y un cuchillo, c~ ad~s en otras ~e.as ~rebrales, y la retiene en la memoria
seguida por la segunda subrutina de untar la manteca en el pan. operativa para _la(Elanificación~ e la acción apropiada en rela-
1 pon con los ob¡etivos. -
Luego se prepara el relleno del sándwich y le sigue colocar el re-
lleno entre las dos rebanadas de pan. La subrutina final es poner el () /La corteza prefrontal med~al se encuentra en la parte interior de
sándwich en un plato y cortarlo por la mitad. Estas subrutinas cada lóbuTo trontaf. Dicha área se asocia al sistema límbico, el
cual guía la yaloración afectiviD áe la conducta. '
deben realizarse en el orden correcto, por ejemplo, el relleno no
'--- _,La_sorteza cingulada anterior está en la cara medial del lóbulo
debe ser colocado antes de untar la manteca. Shallice propuso que
frontal sobre el cuerpo calloso. Esta-área activa el sistema su-
una vez que se activa un esquema superior almacenado e_i:1- la me-
eervisor de la atención cuando la tarea requiere otra operación
moria, otros esquemas que compiten, como preparar fn¡oles. en
tostadas, son inhibidos. Esta opera · , · · a activación que el programa de contención. Acfúá como sistema de control
y r.es-Melve c~nflictos·en los requerimientos de tareas.
de más de un es uema s llam ro rama de contención.
e presentan situaciones en las cuales la elección de la acción Véase capítulo 4, figura 4.8a y b.
por contención no es adecuada y esquemas de con~uct~~ nuevas
o no rutinarias están en juego. En dicho caso, la achvac10n de es-
quemas ocurre por la intervención del s_istema de activ~ción supe- Metacognición
rio✓ .sAsJ' también conocido como el sistema supervisor de la
a t e ~Este sistema invalida el programa de contención y des'.-
La metacognición se define como el conocimiento de nuestros
tatanna acti'vac10n de mveles de esquemas para ograf un nuevo
,..,....~=,---- - -- - - - - - - - - - - p__ropios procesos cognitivos y ca pacida es; es décir, "conocerlo
o ¡e vo. . . ,que uno ~onoce". Este conocimiento ~os permite controlar nues-
--Et1ñódelo de Shallice identifica tres mveles difeLentes de fun:-_
tros prop10s_p_ensamieni;os, djscursos y acciones. La ausencia cte la
ción ejecutiya. Primero, la selección de esque~as para accion~s, y
rñetacognición TIC?.§. im ide regular nuestros cam ios d~ onducta
ensamientos habituales; segun o, el programa de contenc~on
~ evalua: es~rategias para efectuar cambios. Las fúncfones ejecu-
para resolver conflictos en la selección déesque~as, y ter~ero: ,el
ti-va_s e_stan vmculadas a la conciencia de la metacognición y el co-
procesamiento controlado por el SAS. Se neces!!_a lª achvac10IL
nocimiento como componente más estático. La falta de conciencia
de sJ.?tema supgrvisor de la atención en las siguientes situa-
en U!J:O mismo resulta en la incap_a_cidad para detectar errores en
ciones:
eT<fesempeño o de anticiparnos a los problemas e 1dear estrate-
g_ias. Las funciones ejecutivas son dinámicas y operan como un
• Planificación o toma de decisión
si~tema de a~~~co:ifrol y guía. Exisfen ma'rcos conceptuales para
• Respuesta nueva o flexible
la metacogmc10n basados en una escala jerárquica (Sohlberg y
• Detección de errores y mediación
cols., 1993; Katz y Hartman-Maeir, 1997). Se han definido tres ni-
• Respuestas no afianzadas veles: -
• Riesgo o peligro potencial.
,_,,,• !l nivel infe_rior cons!~te en la h_abilidad cognitiva para adqui-
nr y usar fa mformac10n proveniente del entorno y así adaptar-
\ Corteza prefronta/ 9 ~S nos ~ ?is aeman~s defm~cuo. Rste-niverimpfica ~ncion, per-
,,,.. 12~pc10n y_me.mona. '
Existe evidencia de que e(SAS .stá localizado en la~ ión ante-:_
_, El segundo nivel comprende las funciones ejecutivas para la
rior del lóbulo frontal, conocida como la corteza prefronta! (CPF).
for~~laci_ón de objetivos realistas so re a ase de rutinas y
,.,--t'.sta área controlalas acciones y conductas no rutinarias y suprime
plamficac1ones almacenadas, y para la ideación de estrategias
l~s respuestas habituales más aflanzacfa5.. Los estudi_o~ ~e neuroi- en la resolución de problemas.
magen funcionales sugieren que la CPF puede ser dividida en las
• :'.'.' Ji:l nivel superior es la habilidad metacognitiva para el autocon-
uientes áreas:
. tr~l y autocorrec~ión de nuestras acciones y con ucrn: . -
La corteza prefrontal lateral se encuentra en la cara lateral del
En todos los niveles está presente la retroalimentación, desde el
lóbulo frontaf y anterior aT área premotora. Dicha ~eél seleccio-
nivel superior al inferior (figura 10.4, basada en Sohlberg y cols.
na información relacionada con la tarea desde memorias alina- ~ 1993). ,
AUTORR EFLEXIÓN
síndrome claramente definido. Este síndrome suele aparecer 1
EFERENCIA d 1 ., f'li , . uego
,- -- - -- -- - -- --1 .e una esion ence a ca traumahca. Las pers~nas con SD tienen di-
1 Modificación ~ ficultad para comprender el ~entido tófaíáe una situación compli-
: Adaptación : c_~da. L~ persona puecíecfesempeñarse con pautas de rutina, aun-
1 _ __ _ __ _ _ _ ___ .J
Valores que es ~ z de manejar sit~a~iones nuevas. En Ja ejecución de

t~rea~, gunas de la_s caractenshcas del SD se asemejan a la apra-
~~~~~N_C~~ _ __ !i_j~reencias xia. Sm embargo, mientras la persona con apraxia ideomotora en
1 1
1
1
Representaciones 1 general puede funcionar automáticamente en un entorno familiar
1 mentales abstractas : la persona COil SD no puede organizarse para iniciar una activi~
1 ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .J
dad. Muchas personas con este síndrome también tienen proble-

'
mas de memoria y atención. Los pacientes amnésicos puros, sin
FUNCIONES EJECUTIVAS SD, se pueden organizar mediante el uso de ayudas de la memo-
ria; para las personas con SD, esto no es posible.
EFERENCIA
------------- 1
: Juicio de control 1 La persona con SD puede presentarse como apática, inflexible e
1 de la +f-i incapaz para iniciar una actividad sin instrucciones. Por otro lado,
L__ ~r9~n~z_a~i~~ __ ~ 1 puede mostrar impulsividad, falta de atención y control en su
Estrategias comportamiento. Presenta una variedad de cambios de conducta.
y rutinas
La apatía afectiva, la falta de motivación, el comportamiento social
AFERENCIA almacenadas
¡----~~~1~:- --i1 inapropiado y la falta de conciencia de sí mismo son todos facto-
re~ que pueden agravar la desorganización general del comporta-
1 conceptual : miento.
1 __ _ ___ _ _ _ _ _ _ .J
Una planificación eficaz incluye la formulación de una estrate-

CONOCIMI E~TO BÁSICO i gia que puede ser activada en un momento futuro. En la planifica-
ción se debe estimar la dificultad de la tarea y el tiempo que ésta
EFERENCIA
-------- -- --- , requiere. Una vez que se inicia la actividad, la perseverancia
: Esquemas : puede ocurrir dado que el entorno activa el programa de conten-
t _ _ _ ~e- ~c~i~~ _ :J7 ción y la respuesta se repite ante la ausencia de control por parte
del sistema ejecutivo. El individuo puede permanecer "atado al es-
Memoria
procesal tímulo" y ser incapaz para modificar su reacción, aunque las con-
AMBI ENTE AFERENCIA y semántica diciones del medio varíen.
(interno
Y---,~~,
:--- ~~~s-a~i~~.- lJ
externo) : percepción :
I_ ____________ .J
CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL SÍNDROME DE DISEJECUCIÓN
fig. 10.4 M arco conce ptual de la interacción d e l conocimiento básico, las funciones ejecutivas Y
la aut orrefl exión (basado e n Sohlbe rg y cols., 1993). La persona C?s:_ so' puede carecer de la capacidad para organi-
zar su p~opia vida. Los déficítsae afeñcum suoyacenfes provocan
des~rientación con respecto a horarios, lugares y situaciones.
Cuando la persona con SD presta arención; nopuede·enfocarla en
",{_1
"---7
Síndrome de disejecución
más de una cosa a la vez. No comprende las instrucciones verba-
Inicialmente al síndrome de disejecución SQ se lo conocía les, en especial cuando la respuesta incluye más de una acción. Se
como el síndrome del lóbulo frm;ltal, que tomaba como base la des- recomienda dar una directiva a la vez y en pocas palabras. La falta
cripciónd-; Luria (1996) de los ló~ulos frontales c?mo respon~a- de atención provoca la interrupción en el desempeño de la tarea y
la persona reacciona ante estímulos irrelevantes.
bles de la planificación?-h:e)ft,k..q_l del com12-?~tamie1:t?. _Estud10s
posteriorés asignaron ál!é_b_~.ilo frontaU.a ~?on de dm~ r_egu- Los problemas funcionales se agravan cuando la persona vuel-
lar todos los demás sistemas._c_ogni_tiyos. Al smdro~ de_di~eJecu- v~ a su casa donde hay menos estructura con respecto al tiempo y
cíon'se lo identifica por un conjunto de síntomas más qu~ por un la rutina. La falta de planificación e iniciativa se traduce en que la
comida no está lista cuando la persona ya tiene hambre. Esto es di-
ferente del caso de ausencia de iniciación motora: la comida está

en el plato, aunque la persona no la come. La falta de iniciativa • ~a p~anificación es la habilidad de planear los pasos que están
implicados para alcanzar un objetivo, los cuales deben ser eje-
puede afectar el cuidado personal y l~ cornunicació~ c~~ otras per-
sonas. La deficiencia en la terrninacion de tareas s1gmf1ca que los c~,tados en una secuencia correcta. Los problemas de planifica-
grifos permanecen abiertos, las luces encendidas y la p:1erta de la c1on conducen a un comportamiento impulsivo y rígido con
un sentido del tiempo erróneo. '
heladera o congelador abierta. Durante el desernpeno, puede
Cuénteme todos los pasos de la actividad. ¿Hay pasos alternativos?
haber repetición de los pasos de una secuencia, o una terminación
• ~a ~rganización se refiere a cómo llevar a cabo el plan. El cono-
prematura de la tarea. .
cirmento de las estrategias que serán necesarias si las condicio-
En situaciones sociales, el discurso puede ser exagerado, sm
~es ca:111bian forma parte de la organización, y la apreciación de
pausas para la interacción y a su vez interrumpido. Es irnporta~~e
el trabajo en conjunto con un logopeda. La relación con la farmha sit~ac10nes do~de se precisa ayuda es parte de la planificación.
¿ Tz~n~ ~l n:zaterzal que necesita? ¿Necesita ayuda de otra persona?
y cuidadores se ve afectada cuando la persona no puede controlar
• La m1ciahva es la habilidad de comenzar una tarea en forma es-
su comportamiento social. En dicho caso, es esencial el apoyo del
pontánea. El nivel logrado depende de la cantidad de estructu-
terapeuta ocupacional de la comunidad. Las perspectivas de e~-
ra y ayudas requeridas para dar inicio a la tarea.
pleo son escasas, salvo en ocupaciones con rutinas y secuencias
¿Cuándo iniciará la tarea? ¿Le digo cuándo comenzar?
preestablecidas.
• La autodirección es necesaria para continuar la tarea una vez
iniciada, sin necesidad de directrices ni comentarios afirrnati-
~os I:ºr parte de otras personas. Está presente hasta que la tarea
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN fmahza en el paso de la secuencia que corresponda.
¿Necesita que le dé ayudas durante la tarea? ¿Le digo cuándo el des-
Evaluación empeño es correcto?
• La autocorrección y el autocontrol. La primera es la capacidad
Para determinar dónde se produce la falla en el comportamien-
para rectificar lo que se hizo mal. Por otra parte, la anticipación
to, se necesita una evaluación funcional personalizada. Elija una
de los errores requiere autocontrol para alterar el curso de la ac-
tarea de varias secuencias que no sea rutinaria y que sea relevante
ción y así evitar errores. La persona con SD puede tener dificul-
al estilo de vida del individuo. Torne en consideración la informa- tades para aprender de los errores.
ción que le brinda a la familia y los amigos. La tarea debe tener un
¿Con qué dificultades se puede encontrar? ¿Cómo las resolvería?
grado de dificultad acorde con la capacidad del individuo y debe
• La ~exibilidad en la resolución de problemas implica el proce-
poder ser terminada. Para casos que tienen una deficiencia grave,
samiento de la información relevante y la torna de decisión
la tarea puede ser bañarse, vestirse y preparar el desayuno. Para
sobre la solución más eficaz. La resolución de problemas inclu-
casos con un nivel moderado de deficiencia, la tarea puede ser pre-
ye la habilidad de pensar en más de una solución para un único
parar una comida que consiste en dos platos, y que incluya las
problema. La persona con SO que ha aprendido nuevas destre-
compras y el manejo de presupuesto. En un nivel más exigent~, la
zas no puede transferirlas a nuevas situaciones.
persona puede planificar una salida para un grupo, u organizar
¿Puede realizarse esta actividad de maneras diferentes?
la presentación de un terna que le resulta familiar.
• La autoinhibición es básica para hablar en el momento adecua-
También se pueden usar listas de verificación por las cuales se
do en el contexto de una interacción social. Tanto la comunica-
registra el desempeño en cada uno de los componentes del siste-
ción verbal corno la no verbal requieren autoinhibición para es-
ma ejecutivo. Una lista de referencia es la creada por Ylvisacker y
cuchar y responder en el momento y lugar adecuados. Este
Szekeres (1989):
componente de habilidad social puede evaluarse en situaciones
grupales.
• La formulación de objetivos realistas depende del conocimien-
Al final: ¿Ha conseguido alcanzar su objetivo para esta actividad?
to que el cliente tiene de sus propias fortalezas y debilidades y
de la valoración de la dificultad de la tarea. Esto puede hacerse
pidiéndole al cliente que exprese por anticipado cómo se des-
Herramientas de evaluación
empeñará en la tarea, y usar una escala del 1 al 10.
¿Qué quiere hacer? ¿Piensa que lo puede hacer ahora? ¿Cuánto tiem-
Las evaluaciones estandarizadas también valoran las funciones
po le llevará hacerlo?
ejecutivas; incluyen la Evaluación conductual del síndrome de di-
sejecución (BADS) y la COTNAB. La COTNAB e:'~lúa la capaci-

dad para seguir directivas escritas y verbales. -~dic10nalmente, la bientales que seleccionan esquemas almacenados adecuados e
Evaluación cognitiva de Minnesota (Cognztzve As~~ssment. ~f inhiben todos los otros esquemas que compiten. Esto se conoce
Minnesota, CAM) está diseñada como prueba de deteccion cog1:iti- como programa de contención. Shallice propuso un sistema su-
va, anque es probable que aún no esté disponible en el Remo pervisor de la atención que invalida el programa de contención
Unido. y destaca una activación de niveles de esquemas para alcanzar
una nueva meta.
3. La corteza prefrontal coordina el procesamiento ejecutivo. Los
Intervención e~t~~i,os recientes de neuroimágenes funcionales sugieren la
divis10n de la corteza prefrontal para subprocesos individuales.
• Utilice un enfoque que incluya la formulación de objetivos ~n La corteza prefrontal lateral es un sistema de memoria operati-
forma conjunta, para fomentar que la persona controle s~ propio va 9:ue_~eleccion~ l~ información relevante de la actividad para
progreso y establezca sus propios objetivos, de ser posible. Los la ÍlJac10n de obJehvos realistas. La corteza cingulada anterior
objetivos deben ser relevantes y signi?c~tivos para la persona. mantiene la atención y controla la competencia entre los recur-
• Facilite la discusión sobre el reconocimiento de errores y la re- sos cognitivos en el desempeño de una tarea. La corteza fron-
visión del desempeño, antes, durante y luego de la ejecución d: tal medial s~, interre~aciona con el sistema lírnbico con respecto
una actividad. Por ejemplo, "¿Cómo piensa que le fue? ¿Que a la valorac10n afectiva de la conducta y la torna de decisiones
en el contexto social.
cambiaría la próxima vez?". Podría usar dichas preguntas y r:-
gistrar el progreso durante la intervención, por ejemplo, el ~~ 4. El síndrome de disejecución (SD) se presenta corno una varie-
mero de pasos correctos identificados en la etapa de planifi- dad d~ síntomas, que incluyen la incapacidad para planificar y
cación. organizar el comportamiento. Este síndrome se observa en per-
• Elabore con el cliente una rutina cotidiana estructurada. sonas con daño en la corteza prefrontal, por lo general a causa
de_~a lesión encefálica traumática. La incapacidad para lograr
obJet~vos puede deberse a la deficiencia en el procesamiento
Fuentes de información del sISterna supervisor de la atención. Las habilidades de des-
empeño están a~e~tadas_por la falta de adaptación, por la rigi-
Norris y Tate (2000) investigaron la validez de la Evaluación ~~z por el condic10narniento de estímulos y por la persevera-
conductual del síndrome de disejecución (BADS) y se explaya~~n c10n. El comportamiento socialmente inapropiado afecta las
sobre el trabajo de otros grupos de investigación. Su con_clus10n r~l~~iones con la familia y los cuidadores, y disminuye las po-
fue que la BADS tiene mayor validez ecológica que otras seis prue- sibilidades de conseguir empleo.
bas de funciones ejecutivas. Cicerone y cols. (2006) llevaron a cabo
un análisis integral de los datos actuales sobre las estrategias de
evaluación e intervención utilizadas en individuos con trastornos
de las funciones ejecutivas. Las investigacio~~s f~,turas deberían
incluir la valoración de la eficacia de la rehabihtacion basada en_ la
deficiencia en contraposición a un enfoque combinado, para meJO-
rar las actividades y la participación.
Resumen
l. Las funciones ejecutivas inician y organizan acciones y conduc-

tas cuando nos enfrentamos a situaciones nuevas. Los compo-
nentes del sistema ejecutivo son: iniciación y terminación,
formulación de objetivos, planificación y organización, adapta-
ción y flexibilidad. . .
2. El comportamiento habitual está activado por impulsos am-

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NEUROPSYCHOLOGY FOR OCCUPATIONAL THERAPISTS. Cognition in Occupational Performance, 3rd edition

© Gestora de Derechos Autorales, S.L. Madrid , España

r 2. A -Capítulo 5 Percepción visual, reconocimiento y agnosia 81 Capítulo 8 Memoria y amnesia 148

Procesamiento visual inicial: color, figura/fondo, Memoria operativa 149

Memoria procesal - ¿Cómo? 154

El alcance de la rehabilitación cognitiva

La ocupación se define como "las actividades significativas que

debe incluir no sólo el funcionamiento neurológico, sino también

Actividad: ejecución de una tarea o acción por parte de

Funciones corporales (ejemplos*)

L~s _d~ficiencias_ en las estructuras y funciones encefálicas se traducen en

Actividades y participación (ejemplos*)

Aplicación de marcos teóricos

La mayoría de los estudiantes y profesionales de terapia ocu-

El uso de la CIF permite organizar los déficits cognitivos y sus

• Definir con detalle las demandas que una actividad impone en

Sin dicho conocimiento, sería difícil analizar en detalle el impac-

• Coordinar los movimientos de los miembros superiores y de

Necesidad de conocer el sistema cognitivo pacional y el diagnóstico de dificultades ocupacionales (limitacio-

Teorías y metodología en el Análisis de ocupaciones:

• Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivas

La figura 1.6 ilustra la contribución del conocimiento y los mar-

2 Identificación y evaluación El OTPF organiza la información en categorías orientadas a la

Dominios de actividades genéricas = Habilidades de desempeño

Estructuras y funciones corporales = Factores del cliente

• Se sospecha la presencia de déficit en los componentes cogniti-

Las evaluaciones del nivel de deficiencia también se pueden usar

Interpretación de los resultados

• Identificar los factores que influyen en el proceso de rehabilita-

Factores que influyen en el proceso de rehabilitación

El objetivo global de la rehabilitación se determina junto con

• Desconocimiento de las deficiencias.

Estos déficits tendrán un impacto importante en la eficacia de la

Cuadro 3.1 Objetivos de desempeño de las intervenciones ocupacionales

Hábitos Ejecución automática de Secuencia continua de las

Selección y uso de enfoques terapéuticos El enfoque adaptador

Una tercera alternativa: el enfoque funcional

En la realidad, rara vez un terapeuta utiliza un solo enfoque en

la conducta sea analizada y desglosada en etapas sucesivas. Si en

Patrones de la práctica Retroalimentación y conocimiento de resultados

Otra herramienta terapéutica importante es la graduación de ta-

Una de las maneras más fiables de detectar cambios a través del

Es fácil reconocer los cambios físicos que afectan la funcionalidad

La infonnació.D que llega del entorno al cerebro cambia constan-

Jk );a, ~ /4Íd ,a. ~

considera en relación con las aferencias sensoriales que ingresan.

Uno de los pilares en el estudio de la cognición fue el adveni-

\ Fig. 4.5. Mapa /r¡

y su impacto en el desempeño funcional. Al final de cada capítulo, 5 Percepción visual, reconocimiento

l. L--ª-cognición comprende todos los 2[QCesos mentales q_ue se

conlleva problemas en las actividades de la vida diaria, en especial Color

res está afectada, por lo general, se pueden reconocer los rostros y

Movimiento El reconocimiento de un objeto depende de la formación de una

Evocación del nombre

Fig. 5.6. Poten Nombre

perspectiva. Esta representación no depende de un punto de

Vías "del qué" y "del dónde"

• l¿l vía ¡gi.terior, que se extiend~ h,2-cia el lóhulu.J:emporal, se aso-