Prácticas de Toxicología

Prácticas de toxicología
Bárbara Otero Perpiñá

Medicina Interna
Hospital 12 de Octubre
Intoxicaciones: DIFICULTAD DIAGNÓSTICA
- Manifestaciones clínicas muy diversas

- 75 % escasa o nula sintomatología.
- Tóxicos con sintomatología aplazada (observación).
- El paciente no siempre relata el consumo/inhalación
de tóxico…
Situación del paciente intoxicado
Paciente con buen

nivel de conciencia,
relata lo sucedido.
Dos situaciones
Paciente con bajo nivel

de conciencia-coma.
Estabilizar al paciente.
Valorar distintas etiologías del
coma, entre ellas la
INTOXICACIÓN (Hª
recogida de familia, sospecha)
-Soporte hemodinámico.
-Tratamiento de causas
rápidamente reversibles:
hipoglucemia (DTX),
intoxicación por BZD
(Flumacenilo) u opioides
(Naloxona).
-Investigar otras
etiologías del coma.
Sospecha de intoxicación…
¿ Cuándo sospechar una intoxicación cuando el

paciente no refiere ingesta de tóxicos?
- Deterioro agudo de causa no conocida ni relacionada

con patología previa.
- Antecedentes psiquiátricos, drogadicción, etilismo,
demencia, intentos de suicidio previos.
- Alteración del nivel de conciencia o afectación
multiorgánica sin causa conocida.
- Alteraciones analíticas inexplicables
Diagnóstico de intoxicación
Historia clínica (recogida de paciente y/o acompañante)

- Tipo de tóxico/combinación de varios tóxicos.
- Cantidad del tóxico.
- Vía de administración.
- Tiempo transcurrido desde la exposición (hora
precisa o intervalo probable).
- Existencia de vómitos.
- Antecedentes personales (médicos y psiquiátricos) y
posibles alergias. Episodios previos similares.
- Medicaciones que el paciente consume habitualmente.
- Causas e intencionalidad.
Exploración física:
- Toma de constantes ( TA, FC, FR, sat O2, T) y glucemia
capilar
- Nivel de conciencia (GCS), focalidad neurológica, exploración

neurológica completa- pupilas mióticas (opiaceos,
organofosforados…), midriáticas (cocaína, anfetaminas)
- Auscultación cardiopulmonar (arritmias, EAP)
- Abdomen ( abdomen agudo)
- MMSS, MMII, lesiones cutáneas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma
- Bioquímica completa ( perfil hepático, urea, creatinina, iones,
glucosa, calcio, CPK)
- Coagulación
- Gasometría venosa/arterial
- Orina completa y tóxicos en orina
- Niveles de fármacos
- ECG
- Radiografía de tórax y abdomen
- TAC craneal si el paciente está en coma, sospecha de
complicaciones neuroencefálicas o dudas diagnósticas
Manejo del paciente intoxicado
Medidas de soporte:
- Decúbito lateral (evitar aspiración de vómitos).

- Mantenimiento de vía aérea permeable. O2.
- Soporte hemodinámico (sueros, DVA).
- Corregir alteraciones electrolitos/ac-base.
- Control de Tª
- RCP si es necesario.
¿NECESIDAD INGRESO EN UVI?

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
- Intoxicación grave con presencia de

depresión respiratoria, necesidad de
ventilación mecánica, shock, etc
- Dosis letal del tóxico
- Necesidad de medidas especiales (
hemodiálisis…)
- Patología previa que agrava la intoxicación
- Nula respuesta al tratamiento convencional
Medidas para disminuir la absorción del tóxico.

- VÍA CUTÁNEA: Retirar ropa y lavar superficie
cutánea con agua y jabón.
- VÍA CONJUNTIVAL: Lavado de ojos con agua o
SSF.
- VÍA RESPIRATORIA: Salir del lugar contaminado y
O2 a alta dosis
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico

- VÍA DIGESTIVA:
1. Vaciado gástrico: útil en primeras 2 horas.
Lavado gástrico/provocación del vómito

- Vaciado gástrico:
Inducción del vómito
Jarabe de
Ipecacuana: 30 ml
en 200cc de agua,
repitiendo dosis
en 20-30 minutos.

2. Carbón activado: útil en primeras 4 horas y si el
tóxico se adsorbe por el carbón activado.
1 g/Kg de peso
. Medidas para disminuir la absorción del

tóxico
- Lavado intestinal:
- Extracción endoscópica
Eliminación del tóxico absorbido
- Diuresis forzada (contraindicada si IR o IC)

- Aspirado duodenal continuo, carbón activado
en dosis repetidas (en caso de recirculación
enterohepática)
- Diálisis
- Oxígeno a alto flujo para sustancias
volátiles y disolventes
Administración de antídotos.
N-acetil cisteína
Etanol
Fisostigmina
- Se debe mantener al paciente en

observación al menos durante la vida media
del fármaco.
- Una vez resuelta la intoxicación: ¿necesidad

de valoración por Psiquiatría?
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Mujer de 25 años
- No antecedentes médicos de interés.
- Acude a Urgencias por consumo de Orfidal®
después de una discusión con su novio.
- Buen nivel de conciencia a su llegada, ctes
normales.
CASO 1
¿Qué le preguntarías?
- Cuántas pastillas
- Hace cuánto tiempo.
- Ha consumido otro fármaco o alcohol al
mismo tiempo.
- Ha presentado vómitos en su domicilio tras
el consumo
CASO 1
Ha consumido 30 comprimidos hace una hora

porque estaba muy deprimida tras la
discusión.
Niega ingesta de otros fármacos o de alcohol.
No se ha provocado el vómito tras el consumo.
¿Qué harías a continuación?

CASO 1
Han pasado unas dos horas desde que la

paciente ingirió el Lorazepam presenta buen
nivel de conciencia… ¿alta a domicilio?
Lorazepam: Vm 11-30 horas  mantener en

observación hasta asegurar que fármaco
eliminado.
CASO 1
<2 horas tras ingesta y buen nivel de conciencia
Se extraen restos de
unos 5 comprimidos
¿Y a continuación…?
CASO 1
Durante su estancia en Urgencias:

Disminución del nivel de conciencia +
desaturación.
¿Qué harías?
CASO 1
Tras administración de una ampolla de

Flumazenilo la paciente despierta,
pero en cuanto pasa el efecto vuelve a
presentar importante somnolencia con
desaturación  Perfusión continua de
Flumazenilo.
Progresivamente se puede ir
disminuyendo el ritmo de infusión
hasta retirada 24 horas después.
Antes del alta: valoración por Psiquiatría.

CASO 2
Varón de 35 años, natural de Colombia.

Encontrado en la calle por el SUMMA con bajo
nivel de conciencia, por lo que es traído a
Urgencias.
Se desconoce cualquier otra información.

CASO 2
Tª 39º , TA 210/120 mmHg, FC 120lpm

Estupuroso, confuso, agitado, sin obedecer a órdenes
verbales, ni colaborar en la exploración.
No focalidad neurológica grosera ni signos meníngeos.
Pulpilas midriática y reactivas.
Sudoroso. No estigmas de venopunción.
AC: taquicárdica sin soplos
Abdomen: distendido, doloroso a la palpación, no claro
peritonismo, RHA ausentes.
CASO 2
¿Qué le ocurre?
- Infección (meningitis)
- Golpe de calor
- Crisis tirotóxica
- Intoxicación
CASO 2
Síndrome Clínica Tóxicos
COLINÉRGICO Confusión, debilidad, arreflexia, Organofosforados,
ataxia, convulsiones, coma, visión fisostigmina,
borrosa, lagrimeo, sudoración, Amanita phalloides
diarrea, vómitos
ANTICOLINÉRGICO Agitación, confusión, delirio, coma, ADT , atropina,,
midriasis, disfagia, rubor, sequedad antihistaminicos,
de piel, RAO, ileo parlítico, HTA, neurolépticos,
↑ FC, ↑ Tª antiparkinsonianos
OPIÁCEO Coma, depresión respiratoria, miosis, Heroína, metadona,
hTA, ↓FC, hipotermia morfina
HIPNÓTICO Confusión, depresión respiratoria, BZDP, alcohol,

coma, hTA, hipotermia anticonvulsivantes
SIMPATICOMIMÉTICO Alucinaciones, paranoias, ansiedad, Cocaína,

manía, inquietud, midriasis, anfetaminas,
mioclonías, convulsiones, HTA, ↑ FC, ↑ ISRS, IMAO,
Tª, diaforesis, piloerección. cafeína, teofilina.
CASO 2
¿Qué harías a continuación?
- Controlar agitación: sedantes

(benzodiacepinas)
- Tratamiento de la hipertermia: sedación +
medidas físicas.
- Control de la tensión arterial: fármacos
hipotensores (nitroprusiato, labetalol)
CASO 2
El paciente queda más tranquilo y se le puede

interrogar. Niega antecedentes médicos o
quirúrgicos. Niega reiteradamente consumo
de drogas.
Refiere intenso dolor abdominal…
¿Qué prueba solicitarías a continuación?

CASO 2
“BODY PACKER”
CASO 2
¿Tratamiento?
- Asintomáticos: laxantes y observación
- Sintomáticos: además de medidas de soporte
tratamiento quirúrgico.
Bolas de
cocaína
CASO 2
Problemas médico-legales:
- Retención en contra de la voluntad del

enfermo
- Llamada a la policía (delito)
- Parte Judicial
- Recogida de “bolas”
CASO 3
Mujer 82 años, remitida desde su residencia por

encontrarla en su habitación con bajo nivel de
conciencia, sin respuesta a estímulos.
AP: HTA, DM tipo 2 en tratamiento con insulina,

neuralgia del trigémino con difícil control del dolor
(múltiples analgésicos).
CASO 3
TA: 90/40, FC: 70 lpm, Tª: 36.1º;

Inconsciente, sólo responde a estímulos dolorosos intensos con
gesto de dolor, sin localización. Reflejos oculo-cefálicos
presentes. Pupilas mióticas con escasa respuesta a la luz. No
asimetrías faciales ni otra focalidad aparente. Hiporreflexia
generalizada. No signos meníngeos.
Respiración superficial con pausas de apnea ocasionales, Sat O2
basal 85%
AC: rítmica
AP: hipoventilación generalizada.
Abdomen y EEII sin alteraciones.
CASO 3
Paciente en coma, sin focalidad neurológica.
¿Qué hacemos con la paciente?
- TC craneal?
- Punción lumbar?
- Intubación orotraqueal y ventilación mecánica?
CASO 3
- DTX: 190 mg/dl.

- Gasometría arterial:
pH 7.25, pCO2 62,
pO2 45, Bic 24,
SatO2 80 %
- Uso diagnóstico de
antídotos ¿cuál?
CASO 3
Administración de 1 amp. de flumazenilo

 NO respuesta.
Administración de 1 amp. de naloxona:

- Clara respuesta
- Se despierta en segundos agitada y llamando a la

monja de la residencia
CASO 3
Exploración física detallada:
Múltiples
parches de
fentanilo
(Durogesic®)
CASO 4
 Mujer 16 años, sin antecedentes, acude por

cefaleas frecuentes en los últimos 3 días,
nauseas y algún vómito. Es traída por su
hermana con bajo nivel de conciencia,
describe además vómitos en escopetazo.
 Niega fiebre, dolor abdominal o torácico, no
otros síntomas
 TA 120/60, Fc 110lpm, temp 36,3ºC,
glucemia 85, satO2 98%
 Exploración física sin alteraciones
CASO 4
 INCIDIENDO EN LA ANAMNESIS:
 La paciente lleva 1 semana en Madrid, ha venido de
visita a ver a su hermana, que lleva viviendo en
Madrid 9 meses
 Refiere síntomas similares en otra visita anterior a
su hermana, que desaparecieron al volver a su casa,
y que son más acusados cuánto más tiempo está en
la casa, mejorando al salir
 Su hermana además refiere desde que llegó
episodios de cefaleas frecuentes, además ha vuelto
a tener crisis epilépticas, que no tenía desde la
infancia y para las que ya no tomaba tratamiento
CASO 4
 La hermana vive en una casa antigua,

de unos 50m², con calefacción y
calentador de agua de gas butano
 SOSPECHA DE….
CASO 4
INTOXICACIÓN POR CO
CASO 4
 ¿QUÉ PEDIMOS?
 Analítica: Hemograma y bioquímica: normales
excepto leucocitosis 13500 sin neutrofilia
 Gasometría arterial: pH 7,42, pCO2 32, pO2
110, HCO3 24, carboxihemoglobina 21,4
%(0-0,2%)..antención en fumadores puede
ser normal entre 5-10%
 EKG: taquicardia sinusal
Caso 4
 Tratamiento:
 Oxígeno a alto flujo hasta que los
niveles de carboxihemoglobina estén
por debajo del 5% y asintomático

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Bárbara Otero Perpiñá

- Manifestaciones clínicas muy diversas

Paciente con buen

Paciente con bajo nivel

¿ Cuándo sospechar una intoxicación cuando el

- Deterioro agudo de causa no conocida ni relacionada

Historia clínica (recogida de paciente y/o acompañante)

- Nivel de conciencia (GCS), focalidad neurológica, exploración

- Auscultación cardiopulmonar (arritmias, EAP)

- Abdomen ( abdomen agudo)

- MMSS, MMII, lesiones cutáneas

- Decúbito lateral (evitar aspiración de vómitos).

¿NECESIDAD INGRESO EN UVI?

- Intoxicación grave con presencia de

Medidas para disminuir la absorción del tóxico.

. Medidas para disminuir la absorción del tóxico

. Medidas para disminuir la absorción del tóxico

. Medidas para disminuir la absorción del tóxico

. Medidas para disminuir la absorción del

Eliminación del tóxico absorbido

- Diuresis forzada (contraindicada si IR o IC)

- Se debe mantener al paciente en

- Una vez resuelta la intoxicación: ¿necesidad

Ha consumido 30 comprimidos hace una hora

¿Qué harías a continuación?

Han pasado unas dos horas desde que la

Lorazepam: Vm 11-30 horas  mantener en

<2 horas tras ingesta y buen nivel de conciencia

Durante su estancia en Urgencias:

Tras administración de una ampolla de

Antes del alta: valoración por Psiquiatría.

Varón de 35 años, natural de Colombia.

Se desconoce cualquier otra información.

Tª 39º , TA 210/120 mmHg, FC 120lpm

HIPNÓTICO Confusión, depresión respiratoria, BZDP, alcohol,

SIMPATICOMIMÉTICO Alucinaciones, paranoias, ansiedad, Cocaína,

¿Qué harías a continuación?

- Controlar agitación: sedantes

El paciente queda más tranquilo y se le puede

¿Qué prueba solicitarías a continuación?

- Retención en contra de la voluntad del

Mujer 82 años, remitida desde su residencia por

AP: HTA, DM tipo 2 en tratamiento con insulina,

TA: 90/40, FC: 70 lpm, Tª: 36.1º;

Paciente en coma, sin focalidad neurológica.

¿Qué hacemos con la paciente?

- DTX: 190 mg/dl.

Administración de 1 amp. de flumazenilo

Administración de 1 amp. de naloxona:

- Se despierta en segundos agitada y llamando a la

Exploración física detallada:

 Mujer 16 años, sin antecedentes, acude por

 La hermana vive en una casa antigua,

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