Coplas Del Hombro

LIBRO DE RESUMENES
MODULO HOMBRO Y 1a edición - 2020
CODO U. DE CHILE
Dr. Julio Contreras Fernández - Dr. Cristóbal Díaz Lorenzo
LIBRO DE RESUMENES MODULO HOMBRO Y CODO U. DE CHILE
PROLOGO
El módulo de Hombro y Codo de la Universidad de Chile, en su versión año 2020, es el tercer

módulo realizado específicamente de la subespecialidad.
Inicialmente, los contenidos de la patología traumática y ortopédica de estas articulaciones

estaban incorporados en los antiguos módulos de "Traumatología del Adulto" y "Ortopedia del
Adulto". Sin embargo, el año 2016, por el importante crecimiento observado en nuestra
subespecialidad, se le encargó la misión al Dr. Raúl Águila, de desarrollar el primer módulo
específico titulado "Lesiones Traumáticas y Ortopédicas del Hombro", el cual presenta gran
aceptación por parte del alumnado y de los profesores pertenecientes.
El año 2018, fue el Dr. Cristóbal Maccioni el encargado de llevar a cabo el "Módulo de
Hombro y Codo", siendo el primer módulo realizado con clases on-line y actividades prácticas
presenciales de revisión de casos clínicos de gran nivel de análisis y complejidad junto a profesores
de alto nivel académico.
El año 2020, se me encargó la misión de actualizar el módulo desarrollado por el Dr.

Maccioni, mejorando las clases que no recibieron una buena evaluación por parte de los alumnos,
agregando temáticas básicas para facilitar el entendimiento, aporte de otras especialidades como la
radiología y además enfrentando lo que significó la pandemia de COVID-19 a nivel internacional,
desarrollando un módulo completamente on-line, con clases, tareas, foros y seminarios a través de
diversas plataformas de interacción con el gran apoyo de MEDICHI.
El módulo fue evaluado de forma sobresaliente por parte de los residentes de Ortopedia y
Traumatología de la Universidad de Chile y otras universidades participantes.
Este libro es una recopilación de resúmenes de las clases realizados por los residentes
participantes, en conjunto con la supervisión de los profesores que desarrollaron las diversas
actividades con tal de crear un material de estudio que permita consolidar los conceptos y facilitar la
revisión de estos a lo largo de estos tres años hasta la nueva versión del módulo. Las imágenes
presentes en este libro corresponden a diapositivas presentadas por los docentes.
Sólo queda agradecer la participación desde el comienzo de todos los profesores

involucrados en este módulo. Sin su apoyo, nada de esto podría ser posible. Es el esfuerzo de los
docentes que ha permitido el desarrollo de la subespecialidad de Hombro y Codo en Chile y permitir
proyectarnos a nivel internacional como un país referente en esta área.
Dr. Julio Contreras Fernández
1
AUTORES - DOCENTES
Andrade, Francisco Javier
Beltrán, Manuel
Cabrera, Gonzalo
Carvajal, Jennifer
Coda, Sebastián
Contreras, Julio
Cuzmar, Diego
Debandi, Aníbal
Díaz, Cristóbal
Domínguez, Cristián
Ekdahl, Max
González, Max
Gutiérrez, Vicente
Maccioni, Cristóbal
Melo, Iván
Osorio, Matías
Palomo, Héctor
Pinedo, Miguel
Reinares, Felipe
Rojas, Gonzalo
Rojas, José Tomas
Schnapp, Luis
Sulzer, Susan
Vargas, Pablo
Viacava, Alejandro
2
AUTORES - RESIDENTES
Albarran, Carlos Lipski, Felipe
Alegría, Anselmo Marholz, Alexa
Araya, Dafne Medina, Andrés
Arredono, Alexis Muñoz, Felipe
Avendaño, Rodrigo Muñoz, Martín
Bozzo, Alejandro Ogrodnik, Claus
Cerón, Felipe Pastén, Emiliano
Cortés, Francisco Pérez, José
Cortin, Carolina Pérez, Luis
Cuéllar, Sebastián Prieto, Juan
De los Santos, Diego Quilodrán, Danilo
Domínguez, Joaquín Ramírez, Marcela
Donaire, Jimmy Ramírez, Paula
Escobar, Óscar Segovia, Mauricio
Espíndola, Juan Selman, Felipe
González, Jaime Sherman, Harold
González, Nicolás Soto, Julio
Guerrero, Víctor Valdivia, Jorge
Izquierdo, Nicolás Valenzuela, Enrique
Lathrop, Josefa Vera, Guillermo
Leiva, Cristian Vial, Sebastián
1
INDICE
PROLOGO ........................................................................................................................................ 1
AUTORES ......................................................................................................................................... 2
INDICE.............................................................................................................................................. 1
1. ANATOMIA APLICADA Y ABORDAJES HOMBRO - BRAZO ........................................................ 2
2. BIOMECÁNICA DE HOMBRO Y BRAZO..................................................................................... 6
3. EXAMEN FÍSICO DE HOMBRO ............................................................................................... 10
4. PATOLOGÍA DE MANGUITO ROTADOR. FISIOPATOLOGÍA, CLASIFICACIONES E HISTORIA
NATURAL ....................................................................................................................................... 17
5. TRATAMIENTO DE ROTURAS DEL MANGUITO ROTADOR ..................................................... 22
6. LESIONES DEL TENDÓN SUBESCAPULAR ............................................................................... 26
7. ROTURA MASIVA DE MANGUITO ROTADOR......................................................................... 30
8. TENDINITIS CÁLCICA. CAPSULITIS ADHESIVA ........................................................................ 33
9. PATOLOGÍA DE BÍCEPS Y LESIONES SLAP .............................................................................. 38
10. SINDROME DE PINZAMIENTO INTERNO ........................................................................... 42
11. DISKINESIA ESCAPULAR. ESCAPULA ALADA. ESCÁPULA PARLANTE.................................. 46
12. LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR: MANEJO PRIMER EPISODIO ............................. 49
13. INESTABILIDAD POSTERIOR DE HOMBRO ......................................................................... 53
14. INESTABILIDAD DE HOMBRO: LUXACIÓN RECIDIVANTE ................................................... 59
15. MANEJO DE LAS LUXACIONES INVETERADAS ................................................................... 64
16. ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO. ARTROPLASTIA ANATÓMICA DE HOMBRO .............. 68
17. ARTROPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR .......................................................................... 72
18. ARTRITIS INFLAMATORIA Y OSTEONECROSIS DE HÚMERO PROXIMAL ............................ 75
19. FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL ................................................................................ 78
20. SECUELA DE FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL ........................................................... 81
21. FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL................................................................................... 84
22. FRACTURA DE ESCÁPULA Y GLENOIDES ............................................................................ 89
23. FRACTURAS DE CLAVÍCULA ............................................................................................... 94
24. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR .................................................................................... 97
1
25. PATOLOGÍA ESTERNOCLAVICULAR.................................................................................. 102

26. REHABILITACIÓN EN PATOLOGÍA DE HOMBRO .............................................................. 106
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CODO Y ABORDAJES ................................................................ 114
2. BIOMECÁNICA DE CODO ......................................................................................................... 118
3. EXAMEN FÍSICO DE CODO ................................................................................................... 121
4. RADIOLOGIA CONVENCIONAL Y ULTRASONIDO DE HOMBRO Y CODO .............................. 127
4. FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL ........................................................................................ 131
6.FRACTURA DE OLECRANON, CÚPULA RADIAL Y CORONOIDES ................................................ 134
7.INESTABILIDAD TRAUMÁTICA DEL CODO ................................................................................ 138
8.INESTABILIDAD MEDIAL DE CODO ........................................................................................... 142
9.INESTABILIDAD PÓSTERO-LATERAL ROTATORIA DEL CODO .................................................... 146
10.ROTURA DEL TENDÓN BICIPITAL DISTAL................................................................................ 150
11. ROTURA DE TRÍCEPS DISTAL.................................................................................................. 154
12. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO DE EXTREMIDADES SUPERIORES. NEUROPATÍAS
ALREDEDOR DEL CODO ............................................................................................................... 158
13. MANEJO DE LA EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS ................................................................... 165
14. ARTROSIS PRIMARIA DE CODO ....................................................................................... 170
15. PRÓTESIS DE CODO. RACIONALIDAD E INDICACIONES ................................................... 174
16. ARTROSCOPÍA DE CODO. INDICACIONES Y AVANCES ..................................................... 178
17. RIGIDEZ DE CODO. OSIFICACIONES HETEROTÓPICAS ..................................................... 182
18. REHABILITACIÓN EN PATOLOGÍA DE CODO .................................................................... 186
2
SECCION I
HOMBRO
1
1. ANATOMIA APLICADA Y ABORDAJES HOMBRO - BRAZO
Clase dictada por Dr. Diego Cuzmar G.

Resumen por Dr. Luis Pérez M.
Articulación Glenohumeral:
- Formada por apófisis glenoidea escapular y cabeza humeral
- Ligamentos: Glenohumeral (superior, medio e inferior (banda anterior y posterior))
- Otras estructuras: Cápsula articular, ligamento coracohumeral y labrum.
Articulación Acromioclavicular:
- Formada por clavícula lateral y 2 apófisis escapulares (acromion y coracoides)
- Ligamentos acromioclaviculares (estabilidad horizontal): Anterior, posterior, superior e inferior -
Ligamentos coracoclaviculares (estabilidad vertical clavicular): Conoideo y trapezoide
Articulación Esternoclavicular:
- Formada por clavícula medial y manubrio esternal
- Ligamentos: costoclaviculares (más fuertes), esternoclaviculares e interclavicular.
Articulación Escapulotorácica:
- Art. funcional entre la escápula y pared torácica (permite movimiento escapular sobre el tórax)
- Relaciones son fundamentalmente musculares (Sisarcosis “Articulación formada por músculos”)
- Movimiento glenohumeral y escapulotorácico en relación 2:1
Musculatura del hombro (16 músculos)

Escapulo Humerales:
- Deltoides: Posee 2 rafes y 3 grupos funcionales (anterior: flexor, medio: abductor y posterior:
extensor)
- Pectoral mayor: Sitio de inserción humeral se relaciona con entrada del bíceps al surco bicipital.
2
- Bíceps: Origen proximal con 2 porciones (cabeza larga al tubérculo supraglenoideo y cabeza
corta a coracoides). Posee relaciones anatómicas importantes para sus patologías.
- Lattisimus Dorsi: Rotador interno con importancia quirúrgica en transferencias musculares
- Coracobraquial
- Redondo mayor
Manguito Rotador
- Supraespinoso: Abductor del hombro en los primeros grados del movimiento
- Infraespinoso y Redondo menor: Únicos rotadores externos del hombro. Poseen inervación
diferenciada permitiendo abordajes posteriores (Nervios Supraescapular y Axilar
respectivamente)
- Subescapular: Rotador interno del hombro. Corresponde al músculo más fuerte del manguito
rotador.
Escapulo-Torácicos:
- Trapecio: Posee 3 porciones (superior, media e inferior) y corresponde a uno de los principales
músculos de la articulación escapulotorácica. Inervado por XI par craneal (N. Accesorio)
- Serrato anterior: Inervado por nervio torácico largo.
- Romboides
- Elevador de la escápula
- Pectoral menor
- Subclavio
Abordajes de hombro
- Es primordial el adecuado posicionamiento del paciente en silla de playa (idealmente 45º de
elevación)
- Corroborar previo al inicio de la cirugía la correcta visualización de las estructuras óseas bajo el
arco C.
- Es recomendable dibujar siempre los reparos anatómicos para el correcto trazado de la línea de
abordaje o Coracoides: principal reparo (también llamada “faro del hombro”) o Acromion y
articulación acromioclavicular
3
1) Abordaje deltopectoral
- Abordaje más comúnmente utilizado para la cirugía de hombro (protésica, estabilización
abierta (Ej. Cirugía de Latarjet) y RAFI de fracturas húmero proximal y glenoideas anteriores).
- Incisión y disección: Incisión se extiende desde la apófisis coracoides hacia la inserción
deltoidea paralela al deltoides. Después de la disección a través del celular subcutáneo se debe
identificar el siguiente reparo anatómico que corresponde a la vena cefálica ubicada
habitualmente con grasa en su periferia. Una vez reconocida, se rechaza hacia lateral o medial
(idealmente a lateral por mayor concentración de vasos tributarios en esa dirección) y se accede
a través del intervalo deltopectoral. Mediante el intervalo es posible identificar la cabeza humeral
en profundidad a la bursa, la inserción del pectoral mayor y a medial el tendón conjunto llegando
a la apófisis coracoides. Se procede a la liberación roma del espacio subdeltoideo y subacromial,
colocación de separadores e identificación de la cabeza larga del bíceps en dirección a la
corredera y el subescapular.
- Riesgos: Plexo braquial, arteria, vena axilar (medial a tendón conjunto) y nervio axilar (5-6cm
desde el borde acromial bajo el deltoides)
2) Abordaje supero lateral

- Abordaje clásicamente utilizado para reparación abierta del manguito rotador, actualmente en
uso para fracturas avulsivas de troquiter y en menor medida para cirugía protésica.
- En cuanto al abordaje en el plano profundo, debemos encontrar rafe anterior entre la porción
anterior y media del deltoides permitiendo la entrada al espacio subacromial, subdeltoideo y la
cabeza humeral.
- Riesgos: Nervio axilar ubicado habitualmente entre 5 a 7 cm. desde el borde lateral del
acromion.
3) Abordaje posterior
- Abordaje indicado para fracturas (escapulares y glenoideas posteriores), aumentación ósea de
la glenoides posterior y descompresiones de la escotadura espino-glenoidea.
- Requiere posicionamiento del paciente en decúbito lateral o prono
- Incisión cutánea se realiza sobre la espina de la escápula y curvada longitudinalmente hacia la
axila en línea con la articulación glenohumeral. Expuesto el celular subcutáneo, se rechaza el
deltoides a lateral y accede a través de un verdadero plano internervioso entre el infraespinoso
y redondo menor.
- Riesgos: Nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior.
4
Abordajes de húmero
1) Abordaje anterior o anterolateral
- Corresponde a la continuación del abordaje deltopectoral y permite acceso a la diáfisis humeral.
- Se realiza con el paciente en decúbito supino y mesa de mano.
- Incisión cutánea se proyecta en el borde lateral del bíceps braquial, Tras el plano celular se abre
la fascia sobre el bíceps y moviliza este a medial para exponer el músculo braquial.
- El músculo braquial posee inervación dual (Mitad lateral por nervio radial y medial por el nervio
musculocutáneo) por lo que es posible realizar una división longitudinal y exponer la diáfisis del
húmero.
- Riesgos: Ramas cutáneas antebraquiales laterales y nervio radial en los 2/5 distales
2) Abordaje posterior de húmero

- Útil para fracturas a lo largo de toda la diáfisis o con extensión distal intraarticular.
- El posicionamiento del paciente puede ser en decúbito prono o lateral con soporte del brazo.
- Incisión y disección superficial debe ser centrada en la zona de trabajo hasta exponer la fascia
tricipital. El punto de unión muscular y aponeurosis tricipital se correlaciona con el paso del nervio
radial a lateral.
- Expuesto el tríceps existen diferentes opciones para acceder al húmero (Trans o paratricipital,
desinserción del tríceps u osteotomía de olecranon para casos más distales.
- Riesgos: El principal riesgo corresponde al nervio radial. Su recorrido proximal inicia a posterior
y a nivel del surco espiral en el tercio medio del húmero se dirige hacía lateral.
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2. BIOMECÁNICA DE HOMBRO Y BRAZO
Clase dictada por Dr. José Tomás Rojas

Resumen por Dr. Alejandro Bozzo M.
Hombro → Articulación más móvil, pero mayor inestabilidad;
Evolución hombro lateralizado → mayor movilidad espacial Movilidad escapulotorácica (ET)
• Movimiento en todos los planos (Flex / Ext, Aducción/Abducción, Rot Int/ Rot Ext)
• Cono de movimiento 65% de una esfera → permite poner la mano en casi cualquier punto
del espacio (movilidad de toda la cintura escapular, no solo GH)
• Ritmo escapulo humeral → Relación 2:1 (rangos más bajos solo mueve GH, rangos más
extremos ET)
• Se “despeja” el acromion y mantiene congruencia articular
• Punto de apoyo – Transmisión de energías.
16 músculos se insertan en la escápula
• 10 de escápula al húmero,
• 6 estabilizan la escapula hacia el tórax, trapecio y serrato anterior los más importantes
Escápula tiene movimientos combinados:
Retracción → escápula rota a externo, posterior y hacia arriba → traslación media y

posterior (despeja el acromion)
Protracción → escapula rota a interno, anterior y abajo → traslación lateral y anterior

(encoge el hombro)
Ritmo EH abducción y elevación → 1er tiempo GH → predomina deltoides y supraespinoso
2° tiempo se suma la ET → movilidad en externo y acromioclaviculares → Trapecio y Serrato anterior
3° Tiempo suma al esqueleto actual
6
Disquinesia Escapular: Alteración del movimiento normal de la escapula en relación con el

movimiento sincronizado con el hombro.
Hay una protracción de la escapula cuando debería producirse una retracción →

pinzamiento funcional – Dolor.
Constituye un síndrome – múltiples causas
Escapula alada → Lesión neurológica de los nervios que inervan al trapecio y al

serrato anterior (principales estabilizadores escapulares)
Hiperlaxitud → es multidireccional
Postraumático. inmovilizaciones prolongadas, dolor (Fracturas, Roturas pequeñas

MR) no olvidar examinar.
Movilidad Glenohumeral (recordar conceptos de centro de rotación, Coplas de fuerza,

fuerza de reacción articular)
Articulación poco congruente → además de rotar, puede rodar y trasladarse. Lo que

necesitamos es rotación.
Para minimizar la traslación articular (siempre ocurre un mínimo) y para que haya un fulcro
→ necesitamos que la fuerza de reacción articular sea hacia la glena esto a través de los músculos
del manguito rotador y deltoides (coplas de fuerza)
Plano Coronal → Deltoides (vector medial y superior)
→ Manguito rotador (vector medial y algo inferior)
Plano Transverso → Manguito rotador (subescapular por anterior) Infraespinoso y Redondo menor
(únicos rotadores externos por posterior)
7
Manguito rotador posee función de rotación, estabilización dinámica y rol coaptador de

cabeza humeral
Cuando se pierde la función del manguito rotador, se pierde el balance, hay una disfunción
importante de hombro.
Lesión manguito rotador (copla anterior – SubEsc) (Copla post - IE + RM) → Pérdida de
balance de coplas → no hay coaptación →Traslación del centro de rotación → Ascenso CH → lo
que lleva a pseudoparálisis (escape anterosuperior por efecto deltoideo)
Collin → describe patrones: los que comprometen mango posterior (IE + RM) o subescapular
completo tienen más pseudoparálisis.
Puede haber compensación, por ejemplo, hipertrofia del redondo menor (compensa copla
posterior, manteniendo ROM)
Estabilidad
Estáticos → óseo (Glena – cabeza humeral) y partes blandas (capsula con repliegues,
ligamentos labrum) Dinámicos (fundamental) MR ¿¿Bíceps??
Funcional (propioceptivo)
Óseo: Art GH es no congruente, cabeza humeral esférica y superficie glenoidea plana, relación 3:1
pero con algunas ventajas → retroversión de la CH (20° – 30°) Retroversión y orientación cefálica
de la glena
Labrum: aumenta 50% profundidad, da 15% de la estabilidad, en él se insertan los ligamentos

glenohumerales además del efecto de presión negativa de la articulación.
Ligamentos: estabilizadores estáticos actúan en ROM extremos
Inestabilidad Anterior
Lesiones asociadas
Labrum → Bankart en 90%; Capsulo ligamentaria en 85%; Hill Sachs en distintos tamaños
en 85%, lesiones de glena o Bankart óseo en 35%
Edad factor importante ante la recidiva → si < 20 años cercano al 100 % pero en global es
20% lesión ósea bipolar (Hill Sachs + Bankart óseo) → 56,2% recidiva
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Defectos óseos glenoideos > 20 – 25% se denominan “críticos” en caso de cirugía

probablemente requieran injerto óseo anterior
Defectos óseos bipolares son sumativos y bajo algunos cálculos pueden tener mayor riesgo
de inestabilidad, recidiva o falla de una eventual cirugía.
Esto habla de la implicancia del defecto óseo, en una articulación de baja congruencia, sería
fundamental.
Conclusiones
a. Hombro articulación más móvil e inestable del cuerpo, no solo se mueve la

articulación GH, sino que toda la cintura ET, a través de todas las
articulaciones que tiene y ese movimiento tiene que ser sincrónico y
coordinado para que no produzca problemas (balance muscular
fundamental)
b. Manguito rotador fundamental en la rotación, estabilización y no olvidar su
rol coaptador de la CH. Si se pierde esto, en fractura de tuberosidad mayor
o rotura de manguito rotador, se pierde el rol coaptador y se produce una
disfunción grave del hombro
c. Las luxaciones, defectos Oseas significativos (sobre todo bipolares) pueden
derivar en inestabilidad importante y es algo que hay que considerar antes
de realizar un Bankart artroscópico aislado
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3. EXAMEN FÍSICO DE HOMBRO
Clase dictada por Dr. Cristóbal Díaz L.
Resumen por Dr. Emiliano Pastén E.
Es importante recordar que, para lograr hacer un diagnóstico certero, identificando el

problema del paciente, la anamnesis que hagamos es fundamental y nos va a orientar hacia donde
debemos enfocar nuestro examen físico. Sí no hacemos una buena anamnesis, difícilmente
podremos interpretar nuestros hallazgos al examinar, ni tampoco los que podamos encontrar en la
imagenología, puesto que en muchas veces encontraremos alteraciones que en algunas personas
pueden incluso ser asintomáticas.
Dentro de la anamnesis encontraremos que las causas más frecuentes de consulta en el hombro
son:
- Dolor
- Rigidez
- Debilidad
- Inestabilidad
Muchas veces los pacientes presentarán una o más de estas molestias, lo que, junto a
antecedentes como la edad, sexo, historia de lesiones previas, actividad deportiva o laboral,
comorbilidades, etc., nos irán orientando a la causa de la molestia del paciente.
Además, siempre hay que tener presente, la existencia de patologías que producen dolor referido
al hombro, en especial por patología cervical o torácica, para que así, ante la sospecha, vayamos a
buscar dirigidamente signos clínicos que puedan orientarnos.
El examen físico del hombro puede ser dividido en 4 partes:
- Inspección
- Palpación
- Rangos de movilidad
- Pruebas específicas
En algunos pacientes, especialmente en aquellos que hayan sufrido algún traumatismo, será
necesario además realizar una evaluación neurológica y vascular de la extremidad afectada.
10
Inspección
La primera cosa que tenemos que hacer para examinar a nuestro paciente es pedirle que se
descubra los hombros, el examen físico del hombro es esencialmente comparativo, por lo que es
fundamental tener una buena visualización de ambos hombros. Cualquier asimetría nos orientará
hacia donde podremos encontrar el problema.
Nuestra inspección partirá por la clavícula desde su parte medial hasta su parte lateral,
donde notaremos cualquier aumento de volumen, equimosis, deformidad o herida.
Llegando a la zona lateral del hombro nos fijaremos en el contorno de este, donde podremos
encontrar el signo de la falsa charretera en casos de DAC de alto grado o el signo de la charretera
en caso de luxación anteroinferior del hombro.
En la región posterior del hombro y la escapula, debemos evaluar con especial atención el
trofismo muscular, ya que una atrofia en las fosas supra e infraespinosas puede orientarnos a algún
problema neurológico (atrapamiento del nervio supraescapular) o secuela de rotura masiva del
manguito rotador. En esta zona además debemos evaluar la presencia de disquinesia escapular.
Para esto le pediremos al paciente que realice una elevación anterior de ambos hombros
simultáneamente de forma lenta para notar cualquier asimetría o anormalidad en el desplazamiento
escapular que acompaña a los movimientos del hombro.
En algunos casos de rotura o tenotomía quirúrgica del tendón de la cabeza larga del bíceps
podremos apreciar el signo de Popeye.
Palpación
Dependiendo del motivo de consulta nuestra palpación irá dirigida a buscar dolor o
movilidad anormal en las distintas estructuras del hombro.
Partiendo por la región anterior del hombro, en casos de traumatismo deberemos buscar
dirigidamente dolor en la articulación esternoclavicular, la clavícula y la articulación
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acromioclavicular. En casos de disyunción acromioclavicular de alto grado podremos encontrar el

signo de la tecla que nos indica una inestabilidad de la articulación.
Las lesiones de la articulación esternoclavicular son de baja frecuencia y generalmente se

producen en accidentes de alta energía. Es importante recordar que ante la sospecha de una
luxación posterior de la EC existe riesgo de daño de las estructuras vasculares por lo que
tendremos que estar atentos a la hemodinamia del paciente.
En la región más lateral palparemos el acromion y la musculatura deltoidea en busca de

dolor.
A posterior podemos palpar la espina de la escapula junto con su borde medial y lateral,
además de la musculatura de la zona.
Rangos de movilidad
La evaluación de los rangos de movilidad debe hacerse de forma activa y pasiva, siendo
muy valioso el poder comparar con el hombro contralateral. En general, se recomienda la
utilización de un goniómetro para la medición de los ángulos ya que se ha comprobado que el ojo
humano no es confiable para estimar ángulos.
Evaluaremos el rango de movilidad en flexión anterior, elevación anterior, abducción,

rotación externa e interna (pueden ser evaluadas en abducción y en aducción).
La flexión anterior se realiza de forma paralela al plano sagital. La elevación anterior se

realiza con un ángulo de 30° respecto de este, con lo que generalmente se consigue un mayor
rango dado que colabora la escapula, y la abducción se realiza en el plano coronal.
El ritmo escapulo torácico nos indica la relación en que contribuyen la articulación GH y la

escapulo torácica en los movimientos del hombro. Por lo general, se observa una relación GH: ET
de 2:1 en abducción, 1,6:1 en la EA y 1:1 en FA.
Para evaluar la rotación externa, le pediremos al paciente que pegue los codos al cuerpo y
separe las manos y mediremos el ángulo que se forma respecto del plano sagital.
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La rotación interna es más difícil de medir, por lo que habitualmente se nota hasta que
altura (vertebra) logra llevar la mano el paciente detrás de la espalda. Como referencias tenemos
que habitualmente a nivel de la espina escapular es T3, el polo inferior de la escapula es T7, L4 se
sitúa a la altura de las crestas iliacas, y el sacro a nivel de S1.
Cuadro de rangos normales:
Pruebas Específicas del Hombro

Las podemos agrupar según la patología o estructura que buscan evaluar:
Pinzamiento subacromial
Estas pruebas buscan reducir el espacio subacromial movilizando la tuberosidad mayor del
húmero en rotación interna y abducción.
- Neer: con el hombro en rotación interna y codo extendido (pulgar hacia abajo) el examinador
realiza elevación del hombro. Positivo si reproduce dolor.
- Hawkins: con flexión de 90° de hombro y codo el examinador le rota interno el hombro al
paciente. Positivo si reproduce dolor.
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- Test de Neer: se realizan ambas pruebas antes y después de infiltración subacromial con
anestésico. Test es positivo si tras la infiltración las pruebas no reproducen el dolor.
Tendón de la cabeza larga del Bíceps
- Speed: palpando la corredera bicipital se le pide al paciente que haga elevación contra
resistencia. Positivo si presenta dolor en corredera.
- Yergason: Se le pide al paciente, que con el antebrazo en pronación realice supinación

contra resistencia. Positivo si presenta dolor en corredera.
- Upper-cut test: Se le pide al paciente que realice una flexión contrarresistencia rápida del
codo. Positivo si presenta dolor en corredera.
Articulación acromioclavicular
- Cross Arm: El examinador se le realiza aducción del hombro afectado. Positivo si presenta
dolor AC.
Lesiones SLAP
- O’ Brien: se le solicita al paciente realizar flexión 90° más aducción activa 20° con el pulgar
hacia abajo (rotación interna del hombro) y luego que mantenga posición contra resistencia.
Positivo si dolor o clic.
- O’Driscoll: Examinador moviliza el hombro del paciente en abducción y rotación externa.

Positivo cuando paciente presenta dolor o clic entre los 120° y 90° de abducción.
Manguito Rotador
- Supraespinoso o Jobe o Empty Can Test: Se le pide al paciente que

realice elevación activa (puede ser contra resistencia) de ambos
hombros con el pulgar hacia abajo. Positivo si hay déficit de fuerza.
- Infraespinoso o Patte: Se le pide al paciente realizar rotación externa
contra resistencia. Positivo si hay déficit de fuerza.
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- Redondo menor o Hornblower’s: Se le pide al paciente que, con el hombro en abducción

90° se lleve la mano frente a la boca. Es positivo si el paciente no logra
rotar externo.
o Lag sign RE: se aprecia en roturas masivas del MR, uno posiciona
al paciente con el brazo en RE (ya sea con el hombro en aducción
o abducción) y paciente no logra mantener posición contra
gravedad.
- Subescapular o Belly-press: se le solicita al paciente que con las manos sobre el abdomen
se le pide que lleve los codos hacia delante contra resistencia. Es positivo si hay déficit de
fuerza.
o Lift-Off test: se le pide al paciente que con las manos detrás de la
espalda, lo más arriba que pueda, separe las manos de su espalda.
Positivo si no lo logra.
o Lag Sign RI. Con las manos detrás de la espalda el examinador se las
separa y paciente no logra mantener la posición cayendo nuevamente
sobre su espalda.
Inestabilidad GH
Importante diferenciar inestabilidad de laxitud. Laxitud es cuando paciente puede lograr rangos
mayores a los normales, pero es por definición asintomático. En cambio, en la inestabilidad, el
paciente presenta molestias con la movilidad anormal. De todas formas, es conveniente evaluar la
presencia de signos de hiperlaxitud sistémica:
- Extensión MTC-F 90°
- Con flexión de muñeca paciente logra tocarse antebrazo con dorso del pulgar.
- Hiperextensión de codos
- Hiperextensión de rodillas
- Logra tocar el suelo con la palma de las manos al agacharse, sin flectar las rodillas.
Inestabilidad Anterior:
- Test de aprehensión y recolocación: Con el paciente en decúbito supino, hombro en

abducción 90° y en posición de RE paciente siente “que se le va a luxar el hombro”, siente
alivio cuando examinador realiza presión con su puño sobre cabeza humeral, y luego
nuevamente aprehensión cuando el examinador retira súbitamente la mano.
15
- Test de HERI: hiperextensión > 15° del hombro. Indica insuficiencia del lig. GH inferior.
Inestabilidad Posterior
- Test de Jerk: con el paciente sentado o acostado, el examinador lleva el brazo del paciente
a 90° de flexión de hombro y codo, aplicando fuerza en dirección posterior, mientras sujeta
la escapula.
Inestabilidad multidireccional
- Signo del sulcus: en aducción y rotación neutra y luego en aducción máxima y rotación
externa. Se observa espacio entre acromion y cabeza humeral.
- Test de hiperabducción: abducción mayor a 105° o > 20° respecto a contralateral. Indica
laxitud del LGHI.
Disquinesia escapular
La escapula puede ser evaluada en 4 fases, observando principalmente asimetría.
- Reposo: Se pueden observar asimetrías en la prominencia escapular.
- Movilidad Activa: evaluación dinámica de la movilidad escapular pidiéndole al paciente que

realice movimientos de elevación y abducción.
- Cambios de sintomatología al mejorar posición escapular: test de asistencia escapular.
- Para evaluación de la función del serrato anterior (n. torácico largo) se le puede pedir al
paciente que haga un push-up de pie contra la pared. Si hay disfunción del serrato anterior
se observará una mayor prominencia del borde medial de la escapula del lado afectado.
16
4. PATOLOGÍA DE MANGUITO ROTADOR. FISIOPATOLOGÍA, CLASIFICACIONES E

HISTORIA NATURAL
Clase dictada por Dr. Cristián Domínguez Z.

Resumen por Dr. Danilo Quilodrán R.
Introducción
Por patología de manguito rotador, existen 4.5 millones de consultas al año en USA.
Comprenden desde tendinosis hasta las roturas, éstas que pueden ser parciales o totales.
Etiología
Factores extrínsecos: teoría de la atrisión, donde por conflicto de espacio por un “spur”
acromial se genera un pinzamiento subacromial, sin embargo, estudios revelan que en la
mayoría de los casos la lesión inicia en lado articular y no bursal.
Factores intrínsecos: teoría de la degeneración, con microtrauma de la capa articular,

donde la edad condiciona la degeneración con cambios en la síntesis del colágeno (<II >III),
mayor estrés oxidativo, hipoxia vascular de la zona crítica (10 mm desde inserción) y asociado
a microtrauma se pierde el balance entre la rotura y la capacidad de cicatrización.
Anatomía
Ha existido interés en el rol de la anatomía ósea en relación con roturas del manguito
rotador.
En 1995 se publica el concepto del “slope” acromial donde un ángulo acromial < 70º
(acromion cerrado), se relacionaba con mayor riesgo de rotura del MR, bajo la corriente del
pinzamiento subacromial.
En 2006 se publica que una mayor extensión lateral del acromion determina que el
vector de fuerza del deltoides sea más vertical, con mayor sobrecarga sobre el supraespinoso
(OR 0,73).
En el 2013, Gerber et al. describen el ángulo crítico del hombro, minimizando el sesgo
del ángulo acromial.
17
Ángulo crítico del hombro (CSA)
Formado por la línea paralela a la articulación glenoidea

hasta el punto más lateral del acromion.
CSA > 35º: Hasta 10 veces más riesgo de tener lesión de

MR.
Pese a fuerte asociación estadística no permite establecer causalidad
Clasificaciones
Clasificación de rotura por tamaño
Cofield: Tamaño en el plano sagital
Pequeña: < 1 cm
Mediana:1-3 cm
Grande: 3-5 cm
Masiva: > 5 cm (controversial).
Con respecto a la rotura masiva existe poco consenso en su definición, donde las más
utilizadas son:
Cofield (1982): > 5 cms de tamaño.
Nobuhara (1994): cantidad de exposición de la cabeza humeral.
Gerber (2000): compromiso de 2 o más tendones.
Por esta terminología inconsistente existen gran variabilidad de los resultados clínicos
de los manejos.
El artículo “Defining massive rotator cuff tears: a Delphi consensus study (JSES 2020)”,
a través del método Delphi, con grupo de especialistas, establece un consenso sobre la rotura
masiva, logrando la siguiente definición (90% de acuerdo):
• Retracción de uno o más tendones al borde glenoideo (medido en el plano coronal o

axial).
• Exposición mayor o igual al 67% de la tuberosidad mayor (medida en plano sagital).
18
Clasificación morfológica:
Ellman Roturas parciales (1990)
Primera fila: lesiones articulares

Segunda fila: lesiones parciales
Morfológica (1993)
a. Lesión crescéntica
b. Lesión en L reversa
c. Lesión en L
d. Lesión trapezoidal
e. Rotura masiva
19
Patrón de rotura
Según Collin 2014
A supraespinoso y porción superior subescapular
B supraespinoso and complete subscapular
C supraespinoso, infraespinoso y porción superior
D supraespinoso e infraespinoso
E supraespinoso, infraespinoso y redondo menor
Retracción
Patte
Estadío 1: en footprint
Estadío 2: medial a footprint, cabeza humeral
Estadío 3: glena
Artropatía - Hamada
1: AH > 6 mm
2: AH < o = de 5 mm
3: Acetabulización del acromion
4: G3 + disminución del espacio GH
5: Colapso de la cabeza humeral
Infiltración grasa Funcional

Goutallier (TAC, validada en RM) Definición Pseudoparálisis
0: Normal Pseudoparesia: generada por el dolor que puede provocar la patología

1: Infiltración grasa subacromial. Elevación activa <90° con ROM pasivo normal. (Test
aislada lidocaína +) Pseudoparálisis: ausencia de elevación activa,
2: Grasa < 50% generalmente con escape anterosuperior.
3: Grasa = 50%
4: Grasa > 50%
20
Historia natural
Progresión
El 50% de las roturas del manguito rotador progresan en 4 años.
Los predictores de progresión e infiltración grasa más significativos son:

▪ Dolor.
▪ Tamaño.
▪ Disrupción del cable anterior.
El 50% de las roturas masivas y medianas se vuelven irreparables en un plazo de 4-9 años.
21
5. TRATAMIENTO DE ROTURAS DEL MANGUITO ROTADOR
Clase dictada por Max Ekdahl

Resumen por Dr. Sebastián Vial J.
Epidemiología
- Prevalencia de rotura de MR (RMR) es bastante alta. En estudios de imágenes y cadáveres,
se reporta en un 10-40%.
- El 10% del valor previo equivale a 5,7 millones de casos en USA.
- En USA, se realizan entre 100.000-250.000 cirugías RMR al año. Por lo tanto, <5% de las
RMR son quirúrgicas (A pesar de su gran prevalencia, el tratamiento quirúrgico es bajo).
Generalidades de tratamiento
Indicación de tratamiento quirúrgico: En la actualidad, no existe un consenso acerca de las
indicaciones absolutas. Las mejores indicaciones de cirugía son:
- Postraumáticas.
- Falla al tratamiento conservador.
o Protocolo de tratamiento y tiempo no está definido. Habitualmente se da un plazo de
2 a 3 meses de tratamiento conservador antes de elegir una alternativa quirúrgica
- Debilidad y pobre función (definición poco precisa)
Experiencia de expertos (Evidencia tipo 5):

- Manejo conservador es la primera línea de tratamiento frente a una RMR. Si la respuesta es
favorable, se recomienda mantenerlo.
- Pacientes con bajo riesgo quirúrgico (ASA 1-2), en los que falla el tratamiento conservador,
se recomienda la cirugía.
- Pacientes ASA 1-2 con rotura traumática aguda, se recomienda la reparación.
o Sobre todo, en pacientes jóvenes.
o RNM: El edema de la unión músculo tendinosa y aspecto ondulado del tendón
(“kinking”) son signos que sugieren rotura traumática en la resonancia.
- Las roturas medianas (2-3 cm) tienen una indicación quirúrgica más clara. Las roturas
pequeñas generalmente son asintomáticas y se pueden manejar de forma conservadora.
22
Tiempo quirúrgico: Se ha definido el timing quirúrgico en roturas traumática de MR, evidenciando

que la intervención quirúrgica antes de los 4 meses tiene mejores resultados que la reparación
posterior.
Reparación abierta o artroscópica: Reparación artroscópica es el gold standard. Ventajas: no

desinserción del deltoides, menor dolor postoperatorio, manejo de patología asociada (sobre todo
la bicipital) y liberación de roturas retraídas.
Aspectos técnicos de la reparación:

- Tipos de configuración de reparación: Puede hacerse con 1 fila (una hilera de anclas) o
con doble filas (doble hilera de anclas, una medial y una lateral):
o Al comparar diferentes técnicas de reparación en una fila, la configuración en banda
de tensión (punto matriz invertido con ancla en la cortical lateral de la tuberosidad
mayor) ofrece ventajas.
o Clínicamente no hay diferencias al comparar la fila única vs. doble fila. Sin embargo,
hay que tener claro que la doble fila tiene algunas ventajas biomecánicas:
▪ Mejor cobertura del tendón sobre el footprint
▪ Mejor resistencia biomecánicas: < separación entre tendón y hueso y >
carga de falla.
▪ Mejor tasa de cicatrización imagenológica en roturas grandes y masivas
reparadas. Sus principales desventajas: mayor costo y tiempo operatorio.
o Por lo tanto: Al no existir diferencias clínicas, la doble fila es planteable en roturas
mediana o grandes móviles.
- Consideraciones: cuando el tendón remanente es <10 mm; la probabilidad de que doble
fila falle es mayor, por lo que se recomienda realiza sutura en fila única.
- Convergencia de márgenes: Descrita para roturas en U. Se acerca el borde anterior con el
bordo posterior de la rotura con puntos simples para cerrar el defecto. Buenos resultados
clínicos. Se puede hacer en combinación con otras configuraciones.
Liberación de intervalos (Interval slide): Liberación artroscópica de la conexión entre el
supraespinoso con el infraespinoso. Su rol es controversial, no ofrece ventajas clínicas ni en
tasas de falla.
- Acromioplastia: Hay suficientes metaanálisis que demuestran que la acromioplastia no
mejora el resultado clínico. Se recomienda realizarla cuando hay un osteofito o un conflicto
de espacio evidente.
23
o Ángulo crítico del hombro: ángulo entre las líneas formada entre el polo superior
e inferior de la glenoide y una segunda línea desde el polo inferior de la glenoides
hasta el borde lateral del acromion. La extensión lateral del acromion se asocia a
mayor tasa de reroturas. Frente a ángulo crítico del hombro >35° es planteable
acromioplastia lateral de 7- 8mm
Rol del bíceps

Una de las principales causas de falla en cirugía de MR es la no identificación del bíceps como
generador de dolor o manejo de patología bicipital. La artroscopia permite diagnosticar y tratar
patología bicipital. Se recomienda tenotomía en pacientes de baja demanda y tenodesis en
pacientes con alta demanda funcional.
Factores de mal pronóstico para reparación

- Existen factores asociados a malos resultados que hacen contraindicado la reparación:
o Ausencia o atrofia significativa del teres menor
o Pseudoparálisis
o OA glenohumeral
o Migración proximal de la cabeza humeral (Hamada ≥2)
o Infiltración grasa grado III o IV del supra o infraespinoso.
- Según algunos estudios existen factores en orden de importancia asociados a re-rotura:

tamaño anteroposterior de rotura, área de rotura, tamaño medio-lateral de rotura, infiltración
grasa y edad. Edad no es un factor tan importante: existen series con tasa de éxito
aceptables incluso en pacientes mayores de 70 años. Por lo tanto, la edad no es un factor
que contraindique en forma absoluta la cirugía.
Manejo post operatorio

- Inmovilización primeras 4 semanas (fase de máxima de protección):
o Inmovilizador de hombro y cojín abductor con rotación
neutra de brazo
o Ejercicios de codo y mano y ejercicios pendulares
- 4-6 semana: inicio de movilización pasiva
- 6-8 semanas: movilización activa asistida
24
- Mas de 8 semanas: movilización activa libre.

- Más de 10-12 semanas: fortalecimiento muscular
Resumen
- La selección del paciente es muy importante en el éxito o fracaso del tratamiento, se debe
seleccionar las roturas con potencial de cicatrización.
- Sutura en fila única es útil para la mayoría de la rotura, la banda de tensión es una buena
técnica de reparación.
- Reparación en doble fila en roturas mediana y grandes es planteable dado que ofrece
ventajas en la tasa de cicatrización.
25
6. LESIONES DEL TENDÓN SUBESCAPULAR
Clase disctada por Dra. Susan Sulzer G.

Resumen por Dr. Claus Ogrodnik B.
El subescapular, corresponde al más grande y fuerte de los músculos del manguito rotador,
aportando aproximadamente el 50% de la fuerza de este. Tiene funciones como rotador interno,
abductor/aductor, depresor de la cabeza humeral, estabilizador anterior del hombro y participando
en el balance de las coplas de carga transversas, en el centraje de la cabeza humeral, y en la
mantención del balance de movilidad articular vertical y horizontal. Anatómicamente se extiende
desde la fosa subescapular hacia la tuberosidad menor, teniendo en esta última 3 zonas de inserción
(divididas funcionalmente en 2 porciones independientes). Una zona superior (gruesa, tubular)-
media (plana, tendinosa), que generan torque para aducción y rotación interna; y una inferior
(muscular), que aumenta la estabilidad. Su “Footprint” completo, de forma trapezoidal, es de
aproximadamente 20x40mm. Además de esto, el subescapular tiene una inserción
capsuloligamentaria medial, un músculo capsular, una prolongación lateral y una prolongación
tendinosa superior, hacia la corredera bicipital, que participa en la estabilización de la porción larga
del bíceps, formando parte de la polea bicipital medial, y por lo anterior, es frecuente encontrar
patología bicipital asociada a las lesiones del subescapular.
Las lesiones del subescapular corresponden, de manera aislada, al 10% de las roturas del
manguito rotador, y se encuentran aproximadamente en un 30% de las artroscopías diagnósticas
como lesiones asociadas a roturas posterosuperiores del manguito.
Sus roturas se inician en la porción superior en su cara articular, y se extienden desde proximal a
distal. La etiología puede ser degenerativa (multifactorial) o traumática, ya sea por hiperextensión o
rotación externa forzada, o en el contexto de una luxación anterior del hombro.
Presentación clínica
Es importante rescatar antecedentes de evolución temporal y los factores desencadenantes.
Desde el punto de vista clínico, y dada su funcionalidad, las lesiones del subescapular se caracterizan
por una disminución en la fuerza de aducción y rotación interna, con dolor a la flexión anterior y
rotación interna con/sin contra resistencia. Puede asociarse a dolor anterior, en relación con la
corredera bicipital, tuberosidad menor y coracoides. Siempre es importante evaluar el balance de
movilidad articular y descartar la presencia de una rigidez asociada. Dentro de los signos
característicos más habituales están (idealmente combinar varios, para mayor precisión diagnóstica)
26
• Lift off test: Sensibilidad (S) 64-94%, especificidad (E): 100%, ¨Likelihood Ratio¨ (LR): 1.9
(Combinación de déficit de fuerza + dolor)
• Belly Press: S 22 % - E 90% - LR: 28; Belly Press test modificado; Test de Napoleón: Si
presenta flexión de la muñeca 0-30 º orienta a lesiones pequeñas de la porción superior, en
una flexión de 30- 60º es un test intermedio y orienta roturas de la porción superior, mientras
que si es mayor a 60º es un test categóricamente positivo y orienta a una rotura completa.
• Bear Hug Test: El más sensible en roturas superiores. S 60% - E 92% - LR 7.5
• Aumento de la Rotación externa pasiva y Lag de Rotación interna (VPP 97% y VPN 69%)
Estudio
Como toda patología de hombro, el estudio inicia con radiografías AP (Neutra, Rotación
interna y externa), axial de escápula y axilar, siendo signos sugerentes, aunque poco frecuentes, la
presencia de quistes en la tuberosidad menor; y en lesiones crónicas con roturas anterosuperiores
un ascenso de la cabeza humeral y signos de artropatía secundaria.
Si bien ecografía es un examen accesible, es muy operador dependiente, siendo

probablemente la RNM el estudio de elección, con una sensibilidad de 73-80% (hasta 100% en
lesiones completas) y especificidad de 91-94%. Permite realizar una caracterización del tipo de
rotura, el tamaño, la retracción, la atrofia muscular y el grado de infiltración grasa. Además de la
visualización de la lesión tendinea o de la alteración en el “Footprint”, son signos sugerentes en este
estudio la subluxación medial de la porción larga del bíceps y una disminución del intervalo
coracohumeral, aunque esto último es discutible. El Artro-Tc o la Artro-RM se pueden utilizar en
casos seleccionados.
Clasificación de Lafosse (Actualmente la clasificación más utilizada)

• I: Lesión parcial de 1/3 Superior
• II: Lesión completa de 1/3 superior
• III: Lesión completa de 2/3 superiores
• IV: Lesión completa, cabeza centrada e infiltración grasa Goutallier menor a 3
• V: Lesión completa, con disminución del espacio coracohumeral y Goutallier mayor o igual a
3.
Manejo
El manejo dependerá de factores como la edad, el tipo y tamaño de la rotura, el grado de
retracción, la calidad muscular, las lesiones asociadas, de la repercusión clínica y de la demanda
funcional del paciente. El manejo conservador se reserva en general para pacientes de edad
27
avanzada, roturas parciales de bajo grado, roturas pequeñas no traumáticas y con un buen balance
articular; mientras que el manejo quirúrgico estaría indicado en pacientes jóvenes, activos, con
roturas traumáticas y en roturas de espesor completo. Aquí es importante considerar que las roturas
traumáticas corresponden a una urgencia, debiendo resolverse antes de los 3 meses, e idealmente
antes de las 6 semanas, ya que a la retracción que habitualmente presentan y el avance de la
infiltración grasa, es mayor y más precoz, en comparación a otros tendones del manguito rotador.
En relación con el tratamiento quirúrgico, actualmente la artroscopía es el Gold Estándar, y

se reserva el tratamiento abierto por abordaje deltopectoral para lesiones con mucha retracción,
mucho tiempo de evolución, revisiones, o ante la eventual necesidad de realizar una transferencia
tendinea.
. La artroscopía por su parte no está exenta de dificultades, particularmente en aquellas

lesiones muy retraídas, dada la limitada visualización y manipulación en el compartimiento anterior,
propias de la técnica. Como parte del diagnóstico intraoperatorio, es importante siempre evaluar el
estado completo del subescapular, el “Foot-print” en la tuberosidad menor, la polea bicipital medial,
la porción larga del bíceps y descartar otras lesiones asociadas del manguito rotador, y luego manejar
las mismas según corresponda.
En roturas retraídas, muchas veces es difícil evaluar claramente el tendón del subescapular
y en esos casos un buen indicador corresponde al “signo de la coma”
“Paso a paso quirúrgico”
1.- Artroscopía diagnóstica.

2.- Movilización y liberación de los cabos tendineos en 270 grados (Bursal, Superior y Articular)
3.- Preparación del “Foot-print”, hasta lograr un lecho sangrante y regular, siendo el margen medial
2-3mm de la superficie articular, y el lateral la corredera bicipital (En roturas muy retraías se podría
medializar este “Foot-print” hasta 7mm, para lograr una reparación sin tensión)
4.- Reparación del subescapular, siendo fundamental la reparación de la porción superior.
• Fila simple v/s Fila doble (consideraciones similares a las del mango posterosuperior)
5.- Evaluación espacio subcoracoídeo en elevación anterior, aducción y rotación interna
• Si menor a 6mm, o si hay signos de pinzamiento subcoracoídeo, se podría considerar
realizar una coracoplastía (muy poco habitual)
6.- Manejo de lesiones asociadas, sin olvidar el manejo adecuado de la patología bicipital.
28
Post Operatorio
Inmovilización por 4-6 semanas en rotación neutra o interna, con ejercicios pendulares y de
rango articular distal de codo, muñeca y manos, y limitación de la rotación externa, elevación activa
y retropulsión del hombro. A las 4-6 semanas ROM pasivo de Flexión anterior y rotación externa
asistida (restringida según el tipo de rotura). A las 6-8 semanas ROM activo y a las 12 semanas se
inician el fortalecimiento y las actividades de la vida diaria con mayor normalidad. De los 6-12 meses
se indican actividades sin restricción y reintegro deportivo gradual.
29
7. ROTURA MASIVA DE MANGUITO ROTADOR
Clase dictada por Dr. Cristóbal Maccioni R.
Resumen por Dr. Julio Soto U.
Las roturas masivas del manguito rotador corresponden a un 20% de las roturas y al 80%
de las roturas recurrentes.
Cualquier rotura masiva altera las coplas de fuerza. Sí compromete el manguito

posterosuperior, va a producir una biomecánica completamente alterada lleva a disfunción del
hombro, dolor, pérdida de la movilidad y discapacidad.
Definición de rotura masiva: 2 tendones o más involucrados, de los cuales al menos uno
debe estar retraído severamente Patte 3 (más allá de la cabeza humeral).
Patrones de Collin:
A. Rotura supraespinoso y subescapular superior (Rotura anterosuperior).

B. Rotura supraespinoso y subescapular total.
C. Rotura posterosuperior: infra, supra y mitad superior del subescapular.
D. Manguito postero superior: supra e infraespinoso.
E. Rotura supra e infraespinoso y redondo menor.
El factor pronóstico más importante para determinar la irreparabilidad es un músculo no

funcional (Goutallier 3 y 4). Con menos 15 mm de remanente de tendón, asociado a G2 y 3 de
SE se asocia a una tasa de fallo de hasta 92%.
Criterios de irreparabilidad:
1. Retracción Patte 3
2. Degeneración grasa G 3 y 4
3. Radiografía intervalo AH < 5mm (Hamada II)
El concepto más importante al tratar una rotura del manguito (ya sea reparable o irreparable)
es entender el desbalance del hombro. Balances rotadores internos:
• Rotadores internos (4): redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular.
30
• Rotadores externos (2): infraespinoso y redondo menor.
Por lo tanto, si en una rotura crónica o masiva del infra y redondo menor el paciente no podrá
rotar a externa y ni siquiera podría mantener un balance neutro.
Reparación siempre que sea posible
• Su objetivo es:
a. Restaurar las coplas de fuerza (Buscar el balance muscular para lograr buena
función).
b. Cicatrización del tendón a su footprint con músculo viable.
c. Respetar la anatomía al máximo (reinsertar tendón al footprint).
• Puede ser con:
d. Reparación abierta (antes era el Gold Standard)
e. Reparación artroscópica
i. Diversas técnicas: liberación, doble fila, puntos rip-stop (evitan que se siga
desgarrando el tendón cuando este es de mala calidad), convergencia de
márgenes, interval slide, técnicas de aumentación con parches o matrices
(no se sabe si estas son beneficiosas o sus indicaciones especificas), etc.
Las reparaciones en roturas masivas tienen descrito hasta un 40 a 70% de tasa de fallo. La
falla en la cicatrización completa no siempre se asocia a malos resultados funcional, en ocasiones
solo se logra reparación parcial, pero que puede restablecer las coplas de fuerza.
Teoría de Burkhart S et al., existen coplas que si se logran reestablecer vamos a recuperar
funcionalidad.
El tratamiento depende de 3 parámetros:
1. Requerimientos funcionales
2. Balance: ILAE vs ILER vs CLEER
3. Artrosis
31
Se debe considerar si estamos frente a un hombro balanceado vs no balanceado. Según

el balance del hombro ILEA el tratamiento puede RSA, ILER transferencia tendinea y cuando
tenemos un CLEER se utiliza técnica combinada.
Tratamiento de RMIMR
1. Conservador: infiltraciones, kinesioterapia, programa de fortalecimiento deltoides.
2. Desbridamiento y tenotomía del bíceps
3. Tuberoplastía. Alguna evidencia de buenos resultados
4. Reparación parcial
5. Reconstrucción de capsula superior: que es una técnica compleja y cara
6. Trasferencia tendinea
7. Artroplastia reversa: reservada para pacientes mayores de 65 años
8. Balón subacromial.
Además, siempre considerar en el tratamiento la presencia de artrosis y pseudoparálisis,

donde la solución es la Prótesis reversa. Pacientes sin artrosis, generalmente los más jóvenes, es
donde hay más dudas en el tratamiento.
32
8. TENDINITIS CÁLCICA. CAPSULITIS ADHESIVA
Clase dictada por José Tomás Rojas

Resumen por Dr. Francisco Cortés L.
A. Capsulitis Adhesiva
Patología frecuente, prevalencia 3-5%, en población laboralmente activa: importante

limitación funcional. Clásicamente auto resolutiva 24-36 meses: Largo tiempo de recuperación y
sintomatología residual (con pérdida de RE y mínima limitación funcional)
Definiciones:
“Hombro congelado” (Codman, 1934): Restricción de ROM activo y pasivo. “Capsulitis

adhesiva” (Neviaser, 1945): Proceso fisiopatológico, caracterizado por proceso inflamatorio con
engrosamiento de la cápsula articular, que reduce espacio articular, limitando así la movilidad del
hombro. Este proceso puede ser primario o secundario a otra patología o trauma. Consenso ISAKOS
2014: Rigidez de hombro, es la limitación global del ROM que puede ser Primaria-Idiopática (Se
refiere a hombro congelado, tiene factores asociado) o secundaria (Intraarticular: artrosis, cuerpos
libres; Capsular: post cirugía o periodos prolongados de inmovilización; Extraarticular: calcificaciones
heterotópicas, escaras cutáneas; Neurológico).
Fisiopatología:
Engrosamiento capsular, rigidez capsular y adherencias, determinan una disminución de

volumen intraarticular de 28-35mL a 5-10 mL. Histología: Muchos fibroblastos, secundario a
inflamación crónica.
4 etapas: De la inflamación a fibrosis.
1era etapa: Inflamatoria o dolorosa (Reacción sinovial inflamatoria, Mucho dolor, poca rigidez).
2da etapa: Congelación (Proliferación sinovial, formación de adherencias, Dolor, inicio de rigidez)
3era etapa: Congelado (Menor inflamación, mayor fibrosis, obliteración de receso subescapular o
axilar, Menos dolor, Mayor limitación del movimiento).
4ta etapa: Deshielo (Fibrosis sin inflamación, Mínimo dolor, gran limitación ROM, pero va cediendo
espontáneamente o ayudado por terapia física)
33
Clínica:
DIAGNOSTICO CLINICO
35-55 años. Factores asociados: Mujer, Brazo no dominante, Sedentaria, DM (peor

pronóstico), Otras enfermedades endocrinológicas, Estresor psicológico, Cáncer de mama.
Características Dolor: Insidioso y progresivo, predominio nocturno, afecta dermatomos C5 y C6: cara
lateral y anterolateral del hombro y brazo, Mayor los 3 primeros meses y mayor limitación del ROM.
Examen físico: Limitación ROM (Limitación Pasiva, Tope RE y FA doloroso), Síntomas bicipitales,
Pruebas específicas no evaluables por dolor.
Imágenes
Radiografía, normal. RNM: E y S de 80%, Diminución de receso axilar, Engrosamiento

capsular (mayor 4 mm), Engrosamiento de ligamento coracohumeral, Infiltración intervalo rotador.
Tratamiento
Objetivos: Educación (muy importante), Control del dolor, Recuperación del ROM y
Retorno a actividades.
Ortopédico: Enfermedad auto resolutiva. 1era línea.
• Analgesia oral: AINE (Mejoría en síntomas, no acortan enfermedad), Corticoides

orales (Mayor disminución dolor en primeras 6 semanas, sin cambio en ROM en
comparación a AINES u otras terapias). Terapia física: Múltiples estudios avalan su
uso, Mejor la terapia física formal (y en grupos) vs la pauta de ejercicios. Ejercicios
cuando paciente están libres de dolor.
• Infiltración intraarticular: Bajo guía (Rx o Eco) o ciega, Vía: anterior o posterior. Si
ciega: se recomienda vía anterior, rendimiento 65-95. Medicamento: corticoides
(Efectivo en dolor y ROM), Ácido hialurónico: (No mejor que corticoides ni terapia
física), Lidocaína (Prueba terapéutica, mejora ROM inicial), Combinaciones.
• Distención neumática y distención intervalo rotador: Administración de volumen

variable a espacio intraarticular, con el fin de liberar adherencias. Distintas
soluciones: SF, aire, Lidocaína, corticoides. Sin diferencias significativas vs
corticoides intraarticular.
34
• Movilización bajo anestesia: Sin diferencias significativas vs. Corticoides

intraarticulares. Podría haber complicaciones en relación con la movilización, no
recomendado.
Quirúrgicos:
• Fibroartrolisis: Abierta o artroscópica. Indicaciones: Casos refractarios a manejo

conservador, Patología asociada (Ej: rotura MR), Rigidez secundaria (peor evolución con
manejo conservador). Técnica: Liberación en 360°, cuidado con receso inferior por riesgo
de lesión de N. Axilar. Mejoría significativa en relación a ROM y dolor.
B. Tendinitis cálcica
Definición: Depósito de hidroxiapatita de calcio en el espesor de MR o en el espacio SA. En

general autorresolutiva. Prevalencia 2.7% (35% asintomático), 30-60 años, más frecuente en
mujeres, hombro derecho y 20% bilateral.
Fisiopatología- Ciclo de Uthof:
Primera Etapa de Precalcificación: Metaplasia fibrocartilaginosa - dolor.
Segunda Etapa de calcificación: Fase formativa +/- dolor y Fase de reposo +/- dolor.
Tercera Etapa de post calcificación: Fase reabsortiva (Clásicamente presentan dolor

agudo por el cual consultan) y Fase de reconstitución.
Clínica: Asintomático: Lo más frecuente. Dolor agudo: Precedido de omalgia intensiva y duración
variable (dolor crónico agudizado), Rápidamente progresivo, invalidante. Examen físico: Dolor en
todo el ROM, pruebas específicas no evaluables
Estudio: Rx simple: AP verdadera, Axial de escápula y Axilar. US: Rol diagnóstico y terapéutico.
Sombra más definida se correlaciona con Gartner 1. Otras etapas tienen sombra más difusa. RNM:
Estudio complementario. No es necesario, no aporta más información, evaluación de lesiones
asociadas
35
Clasificación de Gartner y Heye (RX): Tipo 1: Bien delimitado y definido, denso. Tipo 2: Contornos
suaves e irregulares, denso o agudo, transparente. Tipo 3: Contorno suave, transparente y nuboso.
Sin correlación clínica con etapas.
Tratamiento:
Ortopédico: Primera línea de tratamiento. Analgesia (disminuye síntomas, no cambia

historia de la enfermedad): AINE u opioides. Terapia física: enfocada en mantener ROM. No
disminuye calcificación. *Factores asociados a falla tratamiento conservador (Ogon): Tamaño
mayor, calcificación bilateral, Gartner 3, calcificación difusa, calcificación medializada, ocupación de
espacio SA.
Mínimamente invasivo (2da línea):
• Punción bajo eco:
• a) Lavado subacromial de contenido calcificación, guiado por ecografía: Extracción de

todo el material calcificado, Corticoides son opcionales (en espacio SA).
• b) Needling: en calcificaciones sólidas para promover reabsorción cálcica (Controversial)
• Ondas de choque: Origina proceso inflamatorio que va a promover reabsorción. Pulso

monofásico por periodo corto y muy localizado, distintas intensidades y n˚ ciclos. Evidencia
refiere mejoría en función, dolor y reabsorción cálcica. Mejor que el placebo. Desventajas:
Doloroso, reacciones locales (equimosis, petequias), se necesita equipo especial y mayor
costo.
Evidencia: Ambos tienen resultados significativos, pero hay más evidencia con las ondas de
choque de media y alta energía.
• Quirúrgico: Indicación: Falla manejo ortopédico y/o mínimamente invasivo y concomitante

con otras patologías (Ej.: reparación de MR con extracción de calcificación).
• Artroscopía: de elección. Reparación del defecto: Si ruptura es mayor del 50% se repara
(sin evidencia). Resección completa de calcificación: Según estudios de seguimiento con
imágenes, no es necesario la resección completa de la calcificación. Debido a que posterior
36
al procedimiento, la reabsorción cálcica se encarga de restos. Mejoría del dolor con

tratamiento Qx, pero 50% se mantiene con algo de dolor a los 6 meses. 100% sin dolor al
año.
37
9. PATOLOGÍA DE BÍCEPS Y LESIONES SLAP
Clase dictada por Dr. Miguel Pinedo V.

Resumen por Dr. Sebastián Cuéllar V.
Introducción
Según los estudios in vitro, la porción larga del bíceps (PLB) es un estabilizador de la
articulación glenohumeral (GH) en todos los rangos de movimiento; además de un depresor de la
cabeza humeral. Esta estabilidad otorgada es cuestionable dada la metodología de los estudios,
sobre todo por su realización en modelos cadavéricos, por lo que su rol en la estabilidad no ha podido
ser demostrada en estudios in vivo. Por otro lado, in vivo; mediante estudios EMG no se ha podido
demostrar una función activa en el hombro ni tampoco su rol en la inestabilidad glenohumeral, y se
ha observado que pacientes que se les realizan una tenotomía o tenodesis de PLB, no evolucionarían
con inestabilidad, por lo cual su rol incluso en la estabilidad estática es cuestionable.
- El humano posee un ángulo entre la retroversión de la cabeza humeral, con respecto a la paleta
humeral, que va entre 30 y 40º y que condiciona la torsión del humero y la posición de la corredera
bicipital un poco más adelante, predisponiendo un mayor estrés en su parte medial con un mayor
riesgo de luxación.
- Se tiende a pensar que es la PLB que se desliza sobre la cabeza humeral, lo que en realidad es
al revés, siendo la cabeza humeral que se desliza sobre PLB, que cuando se producen
alteraciones en este deslizamiento, condiciona a bloqueos, principalmente en elevación.
- La extensión del codo modifica la tensión del bíceps, siendo mayor la tensión con el codo en
extensión.
Por lo tanto, el rol de estabilizador estático de la PLB estaría condicionado por la flexión de
codo. Entonces: El rol estabilizador es poco claro, si así fuese sería un rol estático que dependería
de la flexión del codo, sin un mayor rol demostrado en la movilidad activa del hombro.
2.- Tipos de lesiones:

• Surco Bicipital
• SLAP
• Inestabilidad medial del bíceps: Lesión de polea o subescapular
• Porción Intraarticular:
• Tendinopatía: Tendinitis, Rotura
38
• Inestabilidad lateral del bíceps: Lesión en reloj de arena de supra espinoso anterior
• Adherencias
• Tendinitis
A.- Lesiones SLAP (Superior-Labral-Anterior-Posterior)
Corresponden a lesiones de la PLB en su unión al labrum en su porción superior, lo que se

denomina complejo labro-bicipital. Esta clasificación es morfológica o descriptiva, no incluye manejo
ni pronostico.
TIPOS:
- I: Desfibrilación porción larga del bíceps: V: Compromiso del labrum anteroinferior,

Degenerativo asociado frecuentemente a inestabilidad
- II: Pinzamiento interno, normalmente en anterior
pacientes que practican deportes VI: Flap de labrum
- de lanzamiento o sobre la cabeza. VII: Extensión al complejo glenohumeral
III: Asa de balde porción superior: Netamente VIII: Compromiso posteroinferior,
- traumático - asociado a inestabilidad posterior
IV: Asa de balde con extensión a la PLB: IX: Defecto o desinserción completa, se
Traumático conoce como triple lesión labral.
X: Extensión posteroinferior (Bankart

reverso).
CLINICA: Depende del cuadro clínico de base, puede ser dolor, inestabilidad, sensación de
bloqueo articular, disquinesia escapular, discapacidad deportiva sobre la cabeza en los pinzamientos
tipo 2.
TRATAMIENTO: En general el tratamiento es conservador, con un éxito entre 50 y 75%
Se asocian a mal pronóstico la disquinesia escapular, el antecedente de trauma, deportes

por sobre la cabeza, y la presencia de síntomas mecánicos como bloqueos, siendo estos los cuales
probablemente más se benefician de un tratamiento quirúrgico precoz.
39
B: Inestabilidad Bicipital
Es importante considerar que la PLB se encuentra estabilizada en la corredera bicipital, no
por el ligamento transverso como normalmente se piensa, ya que este se encuentra más abajo; más
bien se encuentra estabilizada por 3 estructuras en la parte superior de la tuberosidad menor, estas
corresponden a:
Prolongación fibrocartilaginosa de la porción superior del subescapular, la cual tiene

una función de Hamaca/polea, donde el bíceps gira desde vertical a horizontal con una angulación
de hasta 70-80º. Ligamento gleno Humeral Superior (SGHL), que envuelve con un efecto hélice
en su porción más lateral articular. Ligamento Coracohumeral.
CLINICA: Dolor anterior irradiado al brazo, pudiendo pasar más allá del codo, Pseudo Popeye (que
se produce al luxarse y encontrarse un poco más recogido), puede encontrarse asociado a lesiones
de otras estructuras como el manguito rotador, y, además, puede encontrarse el antecedente de
trauma, principalmente asociado a lesiones de la porción superior del subescapular.
CLASIFICACIÓN:
Clasificación de Habermeyer:
- A: Compromiso solo del LGHS
- B: LGHS y parcial del supra espinoso
- C: LGHS y tercio superior del Sub escapular (Polea Medial)
- D: LGHS y tercio superior del subescapular + parcial del supraespinoso (Polea Medial y
Lateral)
C.- Bíceps en Reloj de Arena

Habitualmente relacionado a lesiones crónicas del manguito rotador, y que consiste en una
tendinopatía de la PLB en su porción intra articular, existiendo por tanto un engrosamiento del mismo,
y que se manifiesta como un encarcelamiento del mismo, impidiendo que al deslizarse el humero
sobre la PLB, este pueda entrar en la corredera bicipital, plegándose así en su porción intra articular
y generando el signo clínico característico que es la perdida de la elevación activa y pasiva en 15-
20º, sin pérdida de las rotaciones.
3.- Tratamiento
El tratamiento inicial es conservador, salvo aquellas lesiones en las que exista un componente
mecánico, como en la inestabilidad de la PLB o el bíceps en reloj de arena, en que el tratamiento es
40
principalmente quirúrgico. En las lesiones SLAP es principalmente ortopédico, dependiendo de la

causa y los hallazgos clínicos, además de la presencia o ausencia de rotura intrasustancia de la
PLB.
A. SLAP:
a. Reparación: En las lesiones tipo 2 (no traumáticas), la tasa de revisión es de 27%,
retorno deportivo 37%.
b. Tenotomía/Tenodesis: Satisfacción mayor (40 vs 97%), retorno deportivo 20 vs 87%,
(Imagino que al comparar con reparación).
B. Bíceps en reloj de arena
a. Tenotomía (a nivel del tubérculo supraglenoideo) /tenodesis: Debe retirarse la porción
intraarticular.
C. Inestabilidad Bicipital
a. Tenotomía/tenodesis
¿Dónde realizar la tenodesis?

Esta puede realizarse en 3 puntos
- Sobre la corredera bicipital, con anclas.

- A nivel de la corredera, con tornillos.
- Bajo la corredera o subpectoral, la cual puede realizarse por vía abierta y que ha ganado
terreno en el último periodo.
La tenodesis subpectoral es estéticamente aceptada, puede realizarse con un tornillo
interferencial o con un botón de fijación cortical, y que tiene resultados funcionales aceptables,
similares a los de la tenodesis en la corredera artroscópica con tornillo, pero es importante también
considerar que se han descrito casos de fracturas a nivel del sitio de la tenodesis.
41
10. SINDROME DE PINZAMIENTO INTERNO
Clase dictada por Dr. Miguel Pinedo V.

Resumen por Dr. Felipe Selman B.
¿Qué es?
Síndrome del pinzamiento interno: Pinzamiento mecánico sintomático que se produce

entre la cara articular aspecto posterosuperior del manguito rotador y el labrum posterosuperior
(contacto excesivo o repetitivo de la tuberosidad mayor con la glenoides posterosuperior).
Cadena cinética: Este concepto básicamente habla de que el movimiento cuando se lanza
algo, se genera en las extremidades inferiores, por tanto, toda la energía se comienza a generar
desde las extremidades inferiores. Esto determina distintas fases de lanzamiento.
Problemas del hombro del lanzador: El paciente se queja de “Dead arm”.
“Dead Arm”: Cualquier condición patológica donde el lanzador no es capaz de alcanzar la velocidad
previa y control por una combinación de dolor e incapacidad [El pinzamiento interno es la causa más
frecuente, pero si sigue progresando se pueden generar otras lesiones (SLAP, Lesión de manguito
rotador, Lesiones de labrum anterior)]
Causas / Hipótesis
➔ Teoría de Andrews y F Jobe: Pseudo inestabilidad anterior.
➔ Teoría de C Jobe: Hiper angulación entre escapula y cabeza humeral.
➔ Teoría de Burkhart, Morgan y Kibler: Déficit de rotación interna por contractura posteroinferior
de la cápsula articular (general migración posterosuperior de la cabeza)
GIRD (Glenohumeral internal rotation deficit): fenómeno fisiopatológico que determina la

patología en estos pacientes. Se define como pérdida de rotación interna II (con brazo en abducción).
Ocurre una contractura de la cápsula posteroinferior, lo que cambia un poco el centro de rotación
(desplaza el pivote postero superiormente). Además, en posición de abducción y rotación externa,
el contacto entre la cabeza del humero y la glena va siendo cada vez más anterior. Diferenciar de
cambios adaptativos (en quienes practican deportes “overhead”), en donde existe compensación de
RE a la pérdida de RI (mantienen arco de 180°)
42
Clínica
En general, inicio insidioso que progresa con el sobreuso. Es peor en fase tardía. El paciente
refiere pérdida de control y la velocidad asociada a dolor posterior o anterior (disminución de la
velocidad de lanzamiento). Además, pueden referir inestabilidad o aprehensión.
Examen físico
Evaluar ROM (GIRD: pérdida de 30 – 40° de RI es patológico). Por su asociación con lesiones
SLAP, es frecuente encontrar presente pruebas clínicas de esa patología.
Test de pinzamiento interno: con el paciente en supino se hace rotación externa máxima en
abducción de 90°. Se genera dolor posterior que se alivia con la traslación posterior del húmero
(S 95% y E 100%)
Imagenología
Radiografía simple: Se puede observar esclerosis de la tuberosidad mayor, exostosis del
reborde glenoideo posteroinferior por tracción del ligamento GH posteroinferior (Lesión de
Bennett), lesiones quísticas o geodas en el aspecto posterior de la cabeza humeral y borde
glenoideo posterior redondeado.
Artro TC: Se puede observar excresencias en la región posterosuperior de la glenoides y la

lesión de Bennett
RM: Generalmente hay hallazgos positivos. Tener precaución, ya que es frecuente encontrar
lesiones adaptativas al lanzamiento
Se puede observar lesión articular parcial del manguito rotador, quistes osteocondrales o
defectos de la cabeza humeral, remodelación del borde glenoideo y lesiones labrales. Pedir RM
en abducción y rotación externa.
Tratamiento
Manejo conservador: tratamiento de elección incluso con lesiones estructurales, lesiones SLAP
o del labrum anterior.
- Reposo, crioterapia, AINES y terapia física.

- En presencia de GIRD o de manera preventiva en pacientes que realizan actividades
“overhead”, indicar “Sleeper stretchs” más programa de estabilización escapular por 12
semanas.
43
- El “Sleeper stretchs” se realiza con el paciente en decúbito lateral sobre el lado

comprometido con el tronco en 90° en relación con el suelo, el brazo con 90° respecto al
tronco y el codo flectado en 90°, se realiza una rotación interna forzada con el lado
contralateral
Manejo quirúrgico: Principalmente ante la falla de tratamiento conservador (sin respuesta por
4 meses). En general es poco frecuente y lo que se trata son las lesiones asociadas al pinzamiento
interno (roturas del manguito rotador, lesiones SLAP o lesiones labrales).
¿Qué hacer? Tratar la lesión específica que se considera responsable de los síntomas
Roturas del MR:

• Frecuentemente lesión parcial articular IE y SE
• Guía en población no atleta: Debridar si < 50%. Reparar si > 50%
• En atletas la mayoría de los autores define: Debridar incluso en >50% (Esto ya que las
tasas de retorno deportivo luego de una reparación son peores)
• Si vamos a reparar tratar de no llevar el tendón a hueso, podría haber sobre tensión
• Hacer reparaciones side-to-side en lesiones parciales
Lesiones labrales:
• Precaución con la decisión de reparación labral anterior ya que la pseudolaxitud adaptativa
de la capsula anterior al repararla, se podría producir restricción de la rotación externa,
afectando el rendimiento y fuerza de lanzamiento.
Lesiones SLAP:
• Generalmente son de manejo no quirúrgico. Sobre el 80% responden favorablemente
con terapia kinésica. La indicación quirúrgica es ante falla de tratamiento conservador.
Las alternativas son reparación o tenodesis del tendón de la cabeza larga del bíceps.
Reparación lesión SLAP:
• Retorno deportivo no predecible (buenos resultados en NO lanzadores)

• Reparación vs Tenodesis: En estudio de neuro movilidad, realizado con análisis motor y
EMG de superficie, se observó que ambos son capaces de restaurar el control neuro motor
44
y que en pacientes reparados tienen mayor alteración de la rotación torácica (aparentemente

tener menor rotación torácica altera la cinética del lanzamiento)
• Tenodesis en lanzadores: No hay datos
Lesión SLAP más lesión MR: Cuando se trata la lesión SLAP de manera aislada, tiene mejores
resultados en cuanto a retorno deportivo que asociada con manejo de roturas parciales del manguito
rotador. (Al parecer realizar más gestos quirúrgicos van en desmedro del retorno deportivo)
Contractura cápsula posteroinferior: De puede realizar liberación capsular artroscópica. Rara vez
necesaria.
Glenoideoplastia: plastia del reborde glenoideo postero superior. (No confundir con lesión de
Bennett que es posteroinferior), donde se realiza desinserción del labrum, se rebaja el defecto óseo
y se reinserta nuevamente el labrum, logrando buenos resultados, incluso en pacientes lanzadores.
45
11. DISKINESIA ESCAPULAR. ESCAPULA ALADA. ESCÁPULA PARLANTE
Clase dictada por Dr. Julio Contreras F.

Resumen por Dra. Marcela Ramírez P.
Anatomía:
- Escápula: Es un hueso plano y flotante, estabilizado casi exclusivamente por musculatura.
Corresponde a la única conexión ósea con el esqueleto axial a través de la articulación
acromioclavicular con la clavícula. Se relaciona con las 4 articulaciones de hombro:
esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica
- Articulación escapulotorácica: Corresponde a una sisarcosis, es decir, una articulación formada
por músculo, que forman superficies de deslizamiento con dos superficies articulares:
o Posterolateral: conformada por la fosa subescapular + masa subescapular
o Anteromedial: formada por la parrilla costal, espacios intercostales del 2º al 8º y serrato
anterior
- Músculos: El hombro está formado predominantemente por 14 músculos, de estos, 6 están
dedicados exclusivamente a la estabilización de la articulación escapulo torácica. Dentro de los
anteriores, los más importantes en contexto de disquinesia escapular son:
Serrato anterior: se origina en la cara lateral desde la 1 a la 8 costilla y se inserta en el borde

anteromedial de la escápula. Inervado por el nervio torácico largo. Se encarga de mantener la
escápula aplicada contra el tórax.
Trapecio: se origina en los procesos espinosos de C7 a T12 y se inserta en clavícula, acromion
y espina de la escápula. Inervado por el XI par craneal. Su acción consiste en elevar y rotar la
escápula. Se divide funcionalmente en trapecio superior, medio e inferior.
Biomecánica:
- Para entender la biomecánica escapular es importante conocer los ejes de coordenadas en que
se mueve la escápula. Estos tres ejes definen 6 tipos de movimientos
o Eje y: pasa por el borde medial de la escápula = rotación interna y externa
o Eje x: perpendicular al cuerpo de la escápula = rotación ascendente y
descendente
46
o Eje z: en una línea que une la raíz de la espina escapular con el borde
posterolateral del acromion
= inclinación anterior y posterior
- Clínicamente el movimiento escapular es compuesto por los movimientos previamente descritos
asociados a traslaciones escapulares
- Ritmo escapulohumeral: describe la relación y la coordinación del movimiento escapulotorácico
con la articulación glenohumeral.
o Esta relación históricamente se estima en 2:1, pero estudios
posteriores han documentado valores variables (2,6 a 4,6)
según carga, eje de elevación, tipos de ejercicios, etc.
DISQUINESIA ESCAPULAR: "alteración de la posición (estático) y del movimiento (dinámico) de la

escápula"
- Corresponde a una condición que se asocia a otras patologías, pero no es una enfermedad o
lesión propiamente tal.
- Su principal etiología es la pérdida de control de la musculatura periescapular, por inadecuada
activación del serrato anterior y que, en relación con un exceso de activación del trapecio
superior determina un desbalance. Otras causas: óseas (no unión o mal unión de fracturas de
clavícula o escápula), articulares (patología acromioclavicular o glenohumeral), neurológicas
(escápula alada), etc.
- Su diagnóstico es clínico
o Inspección de los pacientes por posterior de forma estática y dinámica
o Pruebas especiales: Scapular Assistance Test (SAT), Scapular Retraction Test (SRT),
Push-up test
- El manejo debe orientarse al tratamiento de la causa, los síntomas y la disquinesia escapular

- El tratamiento principal de la disquinesia escapular es la rehabilitación, que se orienta en el
fortalecimiento del serrato anterior, reducir la activación del trapecio superior y elongación del
pectoral menor
- El tratamiento quirúrgico es raro. Consiste en transferencias musculares y se realiza en casos
de lesiones neurológicas
ESCÁPULA ALADA: corresponde a un tipo de disquinesia escapular secundaria a una lesión
neurológica de:
• Nervio torácico largo: inerva el músculo serrato anterior: nervio *causa más frecuente o Se
manifiesta por una escápula alada medial (prominencia del borde medial superior y/o inferior)
47
• Nervio accesorio (XI par): inerva el músculo trapecio o Se presenta una escápula alada
lateral y traslación inferior
▪ Lesión de inervación del romboides o elevador de la escápula (raro)
SÍNDROME DE OPÉRCULO TORÁCICO NEUROGÉNICO (nTOS) O ESCÁPULA

PARLANTE: "síntomas causados por la compresión neurovascular del opérculo torácico"
• Opérculo torácico: intervalo entre la fosa supraclavicular y la axila, que pasa entre la clavícula
y la primera costilla. Contiene tres estructuras importantes: arteria y vena subclavia y plexo
braquial
- Existen múltiples causas de compresión.
o La estructura más afectada es el plexo braquial (95%) o La compresión puede ser por
tejidos blandos (70%) u ósea (30%)
- Su diagnóstico debe incluir:

o Historia clínica: más del 90% se manifiesta por parestesias, dolor y debilidad según el
dermatoma comprometido
o Examen físico: test de Roos, maniobra de Adson
o Imagenología
- El tratamiento depende de la causa
o Manejo conservador de primera línea: educación, manejo del dolor y terapia física
o Manejo quirúrgico: indicado en TOS vascular o TOS neurogénico con síntomas
persistentes, atrofia muscular o déficit progresivo
48
12. LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR: MANEJO PRIMER EPISODIO
Clase dictada por Dr. Aníbal Debandi C.
Resumen por Dr. Felipe Cerón G.
La luxación glenohumeral (GH) es la luxación de articulación mayor más frecuente del

organismo. Se presenta principalmente en hombres en un 72% de los casos y lo más frecuente es
que sea de origen traumático. La luxación traumática anterior es la más frecuente de todas (96% de
los casos), seguida por la posterior (2-4% de los casos), y por último la inferior, es la menos frecuente
de todas (0.5% de los casos). Su presentación tiene una distribución bimodal, hombres jóvenes entre
20 y 30 años y pacientes mayores, principalmente mujeres, sobre los 60 años. En este último grupo
etario, son comunes las lesiones asociadas como la rotura del manguito rotador y la fractura de
troquiter.
El mecanismo clásico de la luxación GH anterior es el mecanismo indirecto, es decir, brazo

en abducción + rotación externa + fuerza axial. El mecanismo directo es mucho más raro.
Presentación clínica:
Historia:
• ¿Primer episodio o recidiva?, ¿mecanismo?, ¿involuntario o voluntario? Si es

recidiva, cómo fueron los episodios anteriores (reducciones, imágenes y lesiones asociadas
si existen). Lo más frecuente es que su presentación sea involuntaria.
Examen físico característico de la luxación GH anterior:
• Espacio bajo el acromion: signo del “hombro en charretera” y “golpe de hacha” (por
pérdida del contorno redondeado que da el músculo deltoides).
• Brazo en abducción + rotación externa.
• Dolor e impotencia funcional.
• La cabeza humeral se puede palpar prominente por anterior.
49
• Evaluar el nervio axilar (cuando existe generalmente es neuropraxia). Esta lesión es

más frecuente en pacientes añosos y con fractura asociada. Finalmente, la lesión arterial o
arteriovenosa es mucho menos frecuente.
Imágenes:
• Rx AP de hombro, axial de escápula y la axilar (ésta última importante ante sospecha

de luxación posterior).
• Otras imágenes como la RM y TC no son de rutina en la urgencia, ya que se solicitan

durante el control ambulatorio post-reducción en busca de lesiones asociadas.
• RM: evalúa partes blandas, como la lesión de Bankart.
• TC: evalúa defectos óseos, como la lesión de Hill-Sachs y el Bankart óseo.
Lesiones asociadas:
• Bankart (85%): desinserción del labrum anteroinferior (flecha roja). Hasta el 22%
puede tener Bankart óseo (factor pronóstico).
• Hill-Sachs (47-100%): depresión cortical posterolateral de la cabeza humeral debido

a la impactación de esta contra la glenoides al momento de la luxación (flecha verde). Hill-
Sachs de área grande o enganchante son de peor pronóstico.
• Otras: lesión del nervio axilar (8-13%, la mayoría tipo neuropraxia), lesiones de
manguito rotador (15%, más frecuente en pacientes >40 años; considerar desplazada si hay
>5 mm de desplazamiento), fractura de troquiter (10-15%, en >40 años), lesiones SLAP (8%,
lesión del labrum superior de anterior a posterior) y HAGL (8%, avulsión humeral del
ligamento GH).
Factores pronósticos:
La edad (<20 años), sexo masculino y deporte de contacto o por sobre la cabeza, son los
factores pronósticos más importantes y corresponden a >80% del riesgo de recidiva de luxación GH
anterior luego del primer episodio. La recidiva es muy alta en pacientes <20 años (84-94%), sin
embargo, entre 20-40 años baja a un 26-48% y en >40 años es <10%. A su vez, dentro de los
factores pronósticos anatómicos que favorecen la recidiva, los defectos óseos, Bankart óseo y Hill-
50
Sachs, son los más importantes, sobre todo si el área del defecto en la glenoides y/o en la cabeza
humeral es significativo o el Hill-Sachs es medial o enganchante.
Manejo secuencial inicial del 1° episodio:
1. Historia clínica + examen físico + analgesia.
2. Estudio Rx.
3. Sedación/anestesia: opioides +/- benzodiazepinas +/- lidocaína 1%, 10 ml intraarticular.
4. Técnicas de reducción
a. Hipocráctica (no recomendable por lesión plexo)
b. Kocher: codo en 90 grados, aducción, rotación externa y flexión anterior.
c. Stimson: tracción a favor de la gravedad, paciente en prono.
d. FARES: aducción, movimientos oscilatorios verticales y gradual abducción.
5. Examen físico, reevaluar nervio axilar, Rx de control.
6. Inmovilizar con cabestrillo o inmovilizador (en rotación int. o ext.) por un período corto, en
promedio 3 semanas.
Técnicas de reducción:
La técnica ideal debiese ser efectiva, rápida, simple y segura, sin embargo, pese a existir
una gran variedad de técnicas descritas en la literatura, aún no existe consenso de la técnica ideal.
Es recomendable familiarizarse con una que sea simple, efectiva y con bajo riesgo de
complicaciones. Según la literatura, la técnica FARES sería más efectiva, rápida y menos dolorosa
que la de Kocher; la técnica de Milch sería útil en <40 años y la técnica de Kocher tendría cierta
ventaja en pacientes obesos, sin embargo, se debe tener conocimiento y experiencia en su
ejecución, ya que se describen ciertas complicaciones con esta técnica.
51
Terapia kinésica:
Se debería iniciar post período de inmovilización de 3 semanas. El objetivo es recuperar el

rango articular (ROM), fortalecer el manguito rotador junto a la musculatura periescapular y recuperar
la propiocepción. Hasta la 4ª-6ª semana, luego de iniciar ROM pasivo, se debe realizar rotación
externa hasta la posición neutral y la abducción no debiese sobrepasar los 90°. Finalmente, el retorno
deportivo se autoriza una vez logrado el ROM completo indoloro y una vez recuperada la fuerza. En
general, el retorno a deportes de contacto se recomienda >2 meses.
Luxación irreductible:
• Es poco frecuente. Dentro de las causas tenemos la interposición de partes blandas

(por ej.: PLB, músculo subescapular, labrum y nervios), lesión ósea (por ej.: fx. de troquiter
o de glenoides) y la impactación severa de cabeza humeral o Hill-Sachs enganchante.
• Manejo: reducción abierta.
Manejo quirúrgico del 1° episodio:
Controversial y sin consenso. Sin embargo, hay que tener presente que la luxación
recidivante favorece la lesión del labrum más severa, las lesiones condrales y las lesiones óseas.
Según la literatura, habría menos defectos óseos en la cirugía realizada en el primer episodio y a su
vez, existiría menos patología del bíceps asociada. Finalmente, el manejo quirúrgico tendría mayor
beneficio en pacientes <25 años, de sexo masculino y que practican deportes de contacto o sobre la
cabeza (pacientes con más riesgo de recidiva).
Alternativas:
• Bankart artroscópico: menos recidiva que manejo conservador. Yapp et al., en un

estudio reciente con seguimiento >10 años, mostraron que, en cuanto a recidiva, escalas
funcionales y cirugías de revisión, el manejo quirúrgico fue superior al placebo.
• Cirugía de Latarjet: menos recidiva que el manejo conservador.
52
13. INESTABILIDAD POSTERIOR DE HOMBRO
Clase dictada por Dr. Sebastián Coda E.

Resumen por Dr. Andrés Medina P.
• 2 y 5% de las luxaciones de hombro. Más frecuente en hombres

• Comportamiento bimodal: 20 – 50 años y > 70 años
Mecanismo lesional:
1. Trauma directo 70%: hombro en flexión, aducción y rotación interna. Vector de traslación
posterior.
2. Contracción muscular violenta: Principalmente de los rotadores internos. Es menos
frecuente.
a. Convulsiones, crisis epiléptica. Puede haber una lesión uni o
bilateral
b. Electrocuciones. Donde también puede haber una lesión uni o
bilateral
Clasificación: Se puede dividir en base a la temporalidad de la luxación o a la causa de la

luxación
• Aguda, Crónica o Inveterada (menor o mayor a 3 semanas)

• Traumática o Atraumática
Clínica:
Tríada clásica:
Déficit de rotación externa del hombro - Abombamiento posterior del hombro -

Coracoides prominente
53
Estudio imagenológico:
1. Radiografías
a. AP hombro: Signo de la “ampolleta”
b. Axilar: Proyección radiológica más importante. Hill Sachs reverso
c. Axial escapular
2. Tomografía Computada: Nos ayuda a cuantificar el tamaño y las características de las
lesiones óseas
3. Resonancia Magnética: Labrum posterior, unión labro bicipital, cápsula articular y manguito
rotador.
Lesiones asociadas: Incidencia del 65%. Hill Sachs reverso, la más importante. En segundo lugar,
la lesión capsulo-labral o lesión de Bankart reversa o posterior.
Tratamiento Luxación Glenohumeral posterior

1. Manejo Conservador: Reducción cerrada: Se indica cuando tenemos una
luxación aguda (< 3 semanas de evolución) asociado a una lesión de Hill-Sachs
reverso < 20%.
a. Maniobras más utilizadas son:
i. Flexión + aducción + tracción + presión posterior de la cabeza humeral
ii. Tracción – contra tracción
iii. Stimson
b. Manejo post reducción:
Inmovilizar con cojín abductor (Abd 10º - RE o neutra 20º) por 4 semanas con
ejercicios pendulares + ROM codo para evitar la rigidez
– 5ta semana Kine
2. Manejo quirúrgico o Inestabilidad persistente + Hill Sachs reverso < 20%
Artroscopía
Reparación del labrum posterior con anclas asociado o no a la plicatura

capsular.
o Hill-Sachs reverso entre 20 y 40 % Abierto (McLaughlin modificada o desimpactación
defecto humeral + injerto)
o Hill-Sachs reverso > 40% + paciente mayor, de baja demanda Artroplastía
54
Los factores de riesgo de recurrencia más importante son: (Sin factores de riesgo la
recidiva es de un 3%)
• Edad < 40 años

• Luxación por convulsión
• Hill-Sachs reverso > 1.5cm3
Inestabilidad Glenohumeral Posterior

- 10% de las inestabilidades de hombro
Causas:
o Traumática
o Atraumática: En hiperlaxos o con alteraciones óseas (ej. Retroversión) o microtrauma
repetitivo. Causa más frecuente.
- Su mecanismo lesión es:
- Clasificación, según:
o Dirección:
Unidireccional, que es la más frecuente (en este caso posterior)
Bi o multidireccional
o Grado:
Subluxación (lo más frecuente), el paciente siente un hombro más débil o que
se subluxa hacia posterior
Luxación
o Voluntad: paciente voluntariamente es capaz de luxar el hombro hacia posterior.
Involuntaria (Más frecuente)
Voluntaria (No son candidatos a tratamiento quirúrgico)
- Historia clínica: Motivo de consulta más frecuente: Omalgia + disminución de la fuerza.
- Examen físico:
o AROM, PROM y fuerza normalmente se encuentran simétrico
55
o Ocasionalmente hay crépitos en rotación interna y dolor articular en la interlínea

posterior
o Es muy importante buscar signos de disquinesia escapular, hiperlaxitud e inestabilidad
multidireccional
o Pruebas específicas:
Pruebas de estrés posterior: Paciente en supino, brazo se flecta y se genera
una rotación interna y traslación posterior del húmero. Dolor (+).
Jerk Test: Rotación interna del brazo, aducción del hombro y, a su vez, la
traslación posterior del húmero contra la glenoides. Dolor o resalte articular (+).
Si Jerk test es doloroso Mayor riesgo de fracaso del tratamiento conservador.
Kim Test: Se utiliza para evaluar las lesiones posteroinferiores del labrum. Se
hace con el paciente sentado y se aplica una carga axial sobre la glena y
posteriormente un vector de traslación posterior. Dolor o resalte (+).
Cuando sumamos el Kim test y el Jerk test, logramos una sensibilidad del 97% para lesiones
labrales posteriores y posteroinferiores.
- Estudio imagenológico:
o Radiografías
AP (Ya sea en RE, RI o neutro es fundamental)
Axial de escápula
Axilar (Al igual que en luxaciones GH posteriores, esta proyección es

fundamental para evaluar la traslación posterior de la cabeza humeral y los
defectos óseos glenoideos posteriores)
Tomografía Computada: Planificación quirúrgica. Defectos óseos.

Anatomía.
Resonancia Magnética: Partes blandas
En las inestabilidades posteriores también tenemos una alta asociación de lesiones

traumáticas en el hombro:
- Bankart reverso (PB u óseo)
- Hill-Sachs reverso
- GLAD posterior: Lesión glenolabral
- POLPSA: Avulsión cápsulolabral posterior con periostio
56
- PHAGL: Avulsión humeral de la banda posterior del ligamento inferior En el caso del microtrauma
repetitivo, las lesiones asociadas van a corresponder a:
- Lesión de Kim: Que es una avulsión incompleta del labrum posteroinferior.
- Lesión de Bennet: Calcificación extraarticular adyacente a la banda posterior del Ligamento
glenohumeral inferior
- SLAP VIII: Corresponde a una lesión SLAP II + Lesión avulsiva de la banda posterior del
Ligamento glenohumeral inferior
Tratamiento Inestabilidad GH posterior:

1. Manejo conservador: Primera línea de tratamiento. Mejorar la mecánica y biomecánica de
los estabilizadores dinámicos Fortalecimiento muscular manguito rotador y periescapular.
Los peores resultados del manejo conservador corresponden a pacientes con antecedente
traumático y defectos óseos importantes y, como se mencionó previamente, que presenten
un Jerk test doloroso.
2. Manejo quirúrgico:
a. Indicaciones:
i. Paciente con inestabilidad recurrente del hombro
ii. Dolor o limitación funcional que no ha sido capaz de ser manejada con el
tratamiento conservador
b. Puede ser abierta o artroscópica
i. Abierta: La técnica abierta original contemplaba una plicatura capsular
posteroinferior asociado a una aumentación ósea con injerto
ii. Artroscópica: Técnica Gold standard
1. < morbilidad, < tiempo operatorio y < dolor post operatorio
2. Está indicada principalmente en:
a. Bankart reverso (lesión labrum posterior)

i. Se reinserta con anclas a la glenoides
ii. Cuando se asocia a hiperlaxitud o redundancia
capsular se puede agregar una plicatura capsular
posterior, siempre asociado al uso de anclas, ya
que tiene menor tasa de recidiva comparado
cuando se hace sólo con suturas
3. Indicada en lesiones con inestabilidad traumática, siempre que el defecto glenoideo sea
menor al 25% (luxofractura con defecto glenoideo < 25%)
57
a. Se puede utilizar anclas, incorporando la lesión ósea a la

reparación
La técnica de reparación de Bankart posterior artroscópica está contraindicada cuando

existe un defecto óseo glenoideo posterior > 25%. En este caso hay que hacer una aumentación
ósea, ya sea con auto o aloinjerto. Esta técnica se puede de igual forma abierta o artroscópica.
58
14. INESTABILIDAD DE HOMBRO: LUXACIÓN RECIDIVANTE
Clase dictada por Dr. Vicente Gutiérrez B.

Resumen por Dr. Juan Prieto Z.
INESTABILIDAD:
DEFINICION: Traslación sintomática excesiva de la cabeza humeral sobre la glenoides durante la

rotación del hombro, o bien, pérdida de la capacidad de mantener la cabeza humeral centrada en
la glenoides, ya sea en situación de reposo o con movilidad activa o pasiva.
Los deportes con movilidad por encima de la cabeza repetida tienen una mayor susceptibilidad a
sufrir lesiones por estrés a los estabilizadores del hombro tanto dinámicos como estáticos.
Laxitud de hombro es la traslación pasiva asintomática de la articulación glenohumeral, donde la

cabeza humeral permanece centrada en la glenoides durante la movilidad activa. Conlleva un
mayor riesgo de inestabilidad.
CLASIFICACION
La inestabilidad puede ser clasificada según etiología, frecuencia, dirección y control del paciente.
Se pueden dividir en 2 grupos
• TUBS:
T: Traumática
U: Unidireccional
B: Lesion de Bankart
S: Manejo quirúrgico
• AMBRI:
A: Atraumática
M: Multidireccional
B: Bilateral.
R: Rehabilitación
59
I: Capsular shift Inferior
Gerber clasifica las inestabilidades en 3 tipos: inestabilidades estáticas, dinámicas y voluntarias
• Inestabilidad estática: Están asociadas a lesiones del maguito rotador (MR) o artrosis, en
los cuales la cabeza del humero está en una posición fija, habitualmente inferior, en los
cuales la radiografía es un método diagnóstico bastante apropiado.
• Inestabilidades dinámicas: generalmente son provocada por algún tipo de trauma. Puede
asociarse con lesiones labrales, del rodete glenoideo o laxitud. Pueden ser
o Unidireccionales
▪ Sin hiperlaxitud hiperlaxitud (60% de los casos. Principalmente anteriores)
▪ Con hiperlaxitud (30% de los casos. También anteriores
• Multidireccionales
▪ Sin hiperlaxitud
▪ Con hiperlaxitud.
RELUXACION O RECURRENCIA: luxaciones luego de un episodio inicial de luxación o

inestabilidad. Tiene estrecha relación con la edad. La posibilidad de recurrencia en menores de 20
años es de un 95%, de un 75% a los 20-25 años, menos del 50% entre los 25-40 años y menos del
15% en los mayores de 40 años. La recidiva no mejora con la inmovilización del hombro.
ANATOMIA: recalcar que los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral (GH) son
los músculos del MR. Los principales estabilizadores estáticos son los ligamentos GH (superior,
medio e inferior) y el LCH.
INESTABILIDAD ANTERIOR: las lesiones asociadas de partes blandas son la lesión de Bankart
(lesión fundamental de los casos de inestabilidades de hombro. 84-100% de las luxaciones),
variantes de esta Lesión; ALPSA (desprendimiento labro-perióstico del borde anterior de la
glenoides) y GLAD (disrupción glenolabral articular donde un pequeño fragmento de cartílago se
desprende), lesión SLAP, lesiones del MR y fallas del LGHI como la lesión HAGL (desinserción
humeral).
60
A nivel óseo podemos encontrar defectos óseos en glenoides y cabeza humeral: Bankart
óseo (LGHI se desprende con un fragmento óseo de glenoides) y lesión de Hill-Sachs (fractura por
impactación del reborde posterosuperior de la glenoides con la cabeza humeral). Esta última puede
ser de 2 tipo: enganchante (mayor riesgo de luxación recidivante) o no enganchante.
En aquellos casos en que las lesiones de Hill-Sachs son de gran magnitud (>30% de la
cabeza humeral) va a requerir de tratamiento quirúrgico que va a ir desde injerto a nivel del defecto
en la cabeza humeral y/o injerto a nivel de la glenoides anterior. Además, muchas veces se
produce una erosión de la glenoides por episodios de luxaciones repetidas hasta que toma forma
de pera invertida con una disminución de la faceta anteroinferior (lesión de pera invertida). Cuando
hay compromiso de la superficie glenoidea >20% es necesario reconstituir el déficit óseo ya sea
con injerto de cresta ilíaca o con cirugía de Latarjet.
TRATAMIENTO
El objetivo es prevenir que el hombro se vuelva a luxar, manteniendo un ROM normal,

mínima morbilidad postoperatoria, bajas complicaciones y permitiendo que el paciente pueda
retornar a su nivel prelesional.
Cuando se repara el labrum lesionado, el objetivo es reparar los tejidos desinsertos por lo
que se reinserta el labrum, recreando el efecto parachoque anterior que tiene por su forma en
cuña, con una interfase estable del rodete glenoideo y restaurando la tensión de los ligamentos
luego de que estos sufrieron el proceso de deformación plástica.
Las opciones son reparación abierta, con tasa de éxito del 94-97%, o artroscópica con tasa de
56-100% de éxito los primeros 3 a 4 años, pero los buenos resultados artroscópicos decaen con el
seguimiento pudiendo haber reluxaciones hasta los 7 años luego de la cirugía inicial. El elegir una
u otra técnica va a depender del paciente. La elección del paciente es clave para la obtención de
buenos resultados.
• Abierta: deportes de contacto de tipo colisión (rugby), gran Hill-Sachs, Bankart óseo, malos
tejidos
• Artroscópica: luxación reciente o pocos episodios de luxación, deporte sin contacto,

multidireccional, Bankart clásico
Las lesiones agudas son más apropiadas para el manejo artroscópico y debemos considerarla
deformación plástica de los ligamentos al momento de reinsertarlos.
61
En las lesiones crónicas los ligamentos están adheridos, el labrum habitualmente está
medializado y descendido, y debemos avanzar el complejo capsulo ligamentoso a su inserción
normal. Cuando hay lesiones óseas de glenoides, hay que tener cuidado con el manejo
artroscópico porque los resultados probablemente no van a ser buenos.
• Tratamiento Artroscópico:
o Pros: menor dolor perioperatorio, se restaura anatomía, si hay lesiones SLAP

asociada es más fácil repararla y menor trauma a los tejidos.
o Contras: mayor tasa de reluxación y es una técnica más difícil y requiere

entrenamiento. o
• Tratamiento abierto
o Pros: mejores resultados (tasa de fallas menores), buenos antecedentes históricos,

mejor abordaje a la glenoides.
o Contras: riesgo de sobretensar los tejidos, postoperatorio doloroso y cicatriz

visible.
• Indicaciones: defecto humeral >30%, Bankart óseo, fractura de reborde glenoideo,

desinserción capsular humeral (HAGL), lesión de pera invertida.
En suma, podemos decir:
• La técnica artroscópica puede reparar la mayoría de las lesiones
• La técnica abierta es utilizada en Bankart óseo, HAGL, pera invertida y gran Hill-Sachs
(lesiones óseas combinadas glena-cabeza de húmero)
• La técnica seleccionada depende del tipo de lesión, de la experiencia del cirujano y del
equipamiento disponible
CONCLUSIONES
• Las luxaciones afectan principalmente pacientes jóvenes
62
• Tratamiento quirúrgico es ideal en pacientes <25 años y activos (sobre todo en deportistas,
en especial si son de contacto) ya que presentan un mayor riesgo de experimentar nuevas
luxaciones.
63
15. MANEJO DE LAS LUXACIONES INVETERADAS

Clase dictada por Dr. José Tomás Rojas
Resumen por Dra. Carolina Courtin B.
Introducción
El hombro es la articulación con mayor rango de movilidad en el cuerpo, por lo cual se

sacrifica un poco de estabilidad. Dentro de las articulaciones medianas y grandes, es la que más se
luxa. A pesar de lo anterior, las luxaciones inveteradas, a diferencia de las agudas, son muy
infrecuentes, habitualmente con malos resultados funcionales y sin consenso en su tratamiento.
Definición
Existen múltiples definiciones. Según el tiempo existe como consenso que una luxación
inveterada es aquella que tiene más de un mes de evolución.
Epidemiología
En las luxaciones inveteradas, la frecuencia entre luxaciones anteriores y posteriores es

igual. Esto quiere decir que, en términos de proporciones de cada una, las luxaciones posteriores
pasan más desapercibidas, pudiendo evolucionar a luxaciones inveteradas más frecuentemente que
una luxación anterior.
Clasificación
No hay mucha literatura al respecto, pero dentro de la clasificación de las secuelas de

fractura de húmero proximal, descrita por Pascal Boileau, existe un grupo especial para las
luxaciones o luxofracturas inveteradas, que es el tipo II, subdividiéndose en anteriores o posteriores.
Anatomía funcional
Se debe tener en claro dos aspectos de la anatomía y la fisiopatología:
64
• Desbalance entre rotadores internos (Subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y

redondo mayor) y externos (Infraespinoso y redondo menor). En caso de existir una
contracción generalizada de la musculatura (por ejemplo, convulsiones o
electrocuciones) se puede producir una luxación hacia posterior, debido al mayor
número de rotadores internos
• El manguito rotador tiene una función estabilizadora y coaptadora de la cabeza humeral,

por tanto, en roturas masivas puede producirse algún grado de inestabilidad, siendo la
artropatía de manguito rotador la primera causa de luxación anterior inveterada.
Historia clínica
Se deben conocer las comorbilidades, como epilepsia, diabetes o factores asociados, como,
por ejemplo, pacientes politraumatizados, comprometidos de conciencia o alteración mental. Se
debe intentar averiguar el momento exacto de luxación, muchas veces esto no estará claro por lo
que hay que consultar por crisis convulsivas, hipoglicemias, compromiso de conciencia, entre otros.
Es importante tener clara la funcionalidad actual del paciente al momento de analizar las distintas
alternativas de tratamiento. También es importante pensar la razón de porque no se consultó
previamente la que puede estar relacionada con demencia en adultos mayores o adicciones en el
caso de pacientes más jóvenes.
Examen físico
En la inspección buscar asimetría con el hombro contralateral, pérdida de contorno o atrofia

muscular. En el caso de luxaciones anteriores notaremos un hombro en charretera. En las luxaciones
posteriores está la triada clásica: Coracoides prominente, limitación rotación externa y
abombamiento posterior. Evaluar compromiso neurológico, especialmente el nervio axilar, rango de
movilidad. Habitualmente los pacientes pueden hacer gran parte de sus actividades, compensando
con flexo-extensión del codo.
Imágenes
Son un complemento al examen físico, historia y sospecha clínica. Se deben exigir

radiografías adecuadamente tomadas, debido a que la falla en el diagnóstico está relacionada con
proyecciones inadecuadas. Se debe solicitar radiografía AP de hombro verdadera, axial de escapula
65
y axilar, esta última es la que en muchas oportunidades nos ayuda a definir si existe o no luxación.
En la radiografía AP se puede observar el clásico signo de la ampolleta o palo de fosforo en las
luxaciones posteriores.
TC nos ayudará a evaluar el defecto óseo humeral asociado y la retroversión de la glena.
RM no es muy útil para diagnóstico ni planificación preoperatoria, pero nos puede mostrar
hallazgos en relación con el manguito rotador y otras lesiones asociadas.
Manejo
Para decidir el tipo de manejo se debe evaluar la edad del paciente, si es anterior o posterior,
funcionalidad, tiempo de luxación, defectos óseos asociados. Existen alternativas ortopédicas y
quirúrgicas.
Manejo no quirúrgico
Es alternativa para los pacientes añosos con poca limitación funcional secundaria a la
luxación o con alguna contraindicación quirúrgica.
Manejo luxaciones posteriores inveteradas
Se debe intentar un manejo más conservador en comparación a las luxaciones anteriores. Se

pueden obtener buenos resultados funcionales.
• Sin defecto óseo humeral: Se debe intentar una reducción abierta, evaluando estabilidad
intraoperatoria. Si la articulación se encuentra estable y bien centrada, no se debe asociar
otro gesto quirúrgico. En caso contrario, se puede asociar una plicatura de partes blandas.
• Compromiso óseo <20%: Se puede realizar la técnica de McLaughlin.
• Defecto óseo 20-40%: Se puede utilizar un injerto estructural.
• Defecto óseo >40%: En general se opta por la artroplastia anatómica
66
Manejo luxaciones anteriores inveteradas
No hay indicación de reducción cerrada, tampoco de reducción abierta aislada, debido a la

alta posibilidad de inestabilidad residual, por ende, de un nuevo episodio de luxación.
En pacientes >65 años, existe un consenso en que la prótesis reversa es la mejor opción, ya
que al ser semiconstreñida se solucionará tanto el problema de inestabilidad, como de la artropatía
de manguito rotador, que es la primera causa de luxación anterior inveterada en pacientes mayores.
En pacientes jóvenes (<65 años) no existe un manejo estandarizado. Se debe entender que
es una patología secuelar, con pocas alternativas quirúrgicas y con resultado poco predecible.
En general la cabeza humeral está necrosada en luxaciones inveteradas por lo que cirugía
con preservación de cabeza humeral como Latarjet, han mostrado una mala evolución funcional. En
general se evita llegar de manera muy temprana a una prótesis reversa, aunque por sus
características, puede ser la mejor solución. La habitual es intentar en primera instancia con
artroplastia anatómica, buscando central el humero y la glena, con un adecuado balance de partes
blandas.
Conclusión
Patología infrecuente, con manejo complejo y resultados poco predecibles, se debe tener
una alta sospecha diagnóstica en pacientes con factores asociados. Realizar examen físico
acucioso, buscar deformidades y evaluar rango articular. Exigir radiografías adecuadamente
tomadas, complementar con TC. No intentar hacer reducción abierta en pabellón de urgencia. Debe
ser resuelto por equipo de hombro. En pacientes de baja demanda se puede intentar un tratamiento
ortopédico. En el tratamiento quirúrgico de las luxaciones posteriores, se mantiene la anatomía, se
pueden asociar o no plicaturas, injertos, si se decide por prótesis debe ser anatómica. Las luxaciones
inveteradas anteriores en >65 años se resuelven con prótesis reversa, en los jóvenes aún no existe
consenso de cuál es el mejor tratamiento.
67
16. ARTROSIS PRIMARIA DE HOMBRO. ARTROPLASTIA ANATÓMICA DE HOMBRO
Resumen por Dr. Juan Espínola F.
Introducción: Causa frecuente de omalgia y limitación funcional. Incidencia 30% en mayores de 60

años. Predominio en sexo femenino. Se produce una destrucción irreversible de la superficie articular
de la cabeza humeral y la glenoides. Es la tercera causa de reemplazo articular después de la rodilla
y cadera.
Patogénesis: Proceso degenerativo progresivo. Existe una inflamación crónica con liberación
articular de citoquinas y enzimas proteolíticas. Generalmente el manguito rotador se encuentra
indemne. Hay factores de riesgo que pueden predisponer a esta patología (historia de trauma,
cirugías de hombro, actividades que generen sobreuso, inestabilidad). Por ejemplo, en tenistas
incidencia del 33% con edad promedio 57 años.
Clínica: Dolor de larga data, restricción progresiva de ROM, rigidez matinal.
Imagenología: SIEMPRE PEDIR RX. Nos orientará respecto al manejo a realizar. Si tiene indicación
de artroplastia, solicitar TAC de hombro para evaluar stock óseo de glena, calidad de hueso
metafisiario, evaluar la versión de glenoides (clasificación de Walch). En cuanto a la RNM de hombro,
se solicita para evaluar el estado del manguito rotador, sobre todo en el caso de artroplastia con
prótesis anatómica.
Clasificación morfológica de la glenoides según Dr. Walch:
- Tipo A -> cabeza humeral centrada:

- A1 -> erosión menor
- A2 -> erosión mayor
- Tipo B -> cabeza subluxada hacia posterior:
- B1 -> pinzamiento posterior, con esclerosis Glenoides tipo B2 mejores resultados
subcondral y osteofitos con artroplastia reversa
- B2 -> Retroversión de la glenoides con erosión del

borde posterior
68
- Tipo C -> retroversión de glenoides > 25°

independiente de la erosión
Características imagenológicas: Disminución ASIMÉTRICA del espacio articular. Esclerosis

subcondral. Inestabilidad posterior por distención capsular. Osteofitos marginales (en barba).
Manejo:
1. Conservador:
Analgésicos y AINES. Terapia física poca evidencia que la apoye, pero mejoraría ROM junto
con disminución del dolor. En cuanto a la infiltración intraarticular la evidencia ha demostrado
ventajas de ácido hialurónico v/s corticoide en cuanto a mejoría clínica.
2. Quirúrgico no protésico:
a. Artroplastia de interposición: malos resultados. Se puede interponer fascia lata o
aloinjerto meniscal.
b. Ream and Run: rimado concéntrico de la glena, se puede intentar corregir la
retroversión glenoidea, pero a largo plazo la cabeza humeral se sigue subluxando a
posterior. Malos resultados en general.
c. Resurfacing parcial de la cabeza humeral: artroplastia parcial de solo la zona de la
lesión condral en la cabeza humeral. Pocos estudios de seguimiento, pero muestran
25% de fallo a 2 años.
d. Comprehensive Arthroscopic Management (CAM): duración a corto plazo, es una
alternativa válida de tratamiento para pacientes jóvenes, sin embargo, alta tasa de
fallo, especialmente si espacio articular esta disminuido más de 2 mm.
3. Quirúrgico protésico:
a. Artroplastia de superficie
69
✓ Totales
✓ Parciales
✓ Con resurfacing biológico -> MALOS resultados funcionales y de alivio del dolor-
> conversión a PTH 44% a 3 años. No debe considerarse como opción en
pacientes jóvenes
✓ Con rimado concéntrico -> MALOS resultados, con alta tasa de revisión. Poco
anatómicas. Se produce erosión glenoidea cuando son parciales. Fenómeno de
“overstuffing”, la articulación queda con poco espacio generando dolor y rigidez.
Rotura de mango secundaria. Alta tasa de fallo y malos resultados funcionales.
b. Artroplastia parcial
✓ Con vástago
✓ Sin vástago
Problema de erosión de la glena que a largo plazo podría complicar ante futura revisión,
disminuye stock óseo. Además, presentan peores resultados funcionales, menor tasa de sobrevida
y mayores tasas de revisión que prótesis totales. Cofield et al. a 7 años de seguimiento con 63
pacientes mostró mejor satisfacción en PTH v/s Hemi. Menos dolor, mejor movilidad en RE y
elevación activa. Sobrevida a 10 años PTH 92% v/s 72% las Hemi.
c. Artroplastia total anatómica

✓ Con vástago (convencional, corto)
✓ Sin vástago (stemless)
Tratamiento de elección en omartrosis primaria severa. Su objetivo es aliviar dolor, restaurar
movilidad y fuerza preservando anatomía. Indicada en omartrosis primaria severa sintomática sin
respuesta a manejo conservador. Recordar que manguito rotador debe estar indemne. Colocación
de componentes replicando anatomía de paciente para evitar “overstuffing”, rotura de manguito y
“rocking horse effect”. Para elección de implante considerar anatomía del paciente, edad, calidad
ósea, estado de manguito. Elección de vástago depende de la anatomía de húmero proximal.
Muchas veces el vástago convencional no logra reproducir la anatomía del húmero, a diferencia de
las prótesis stemless, las que además preservan hueso, generan menos overstuffing, técnica más
simple y menos invasiva, fácil conversión a reversa, características similares a las prótesis con
vástago corto. En cuanto a su sobrevida a nueve años es similar a prótesis con vástago.
70
Con relación al componente glenoideo, su aflojamiento es el gran problema de las PTH.

Componente humeral tasa de aflojamiento 6% v/s 14.3% de glena. En radiografía se puede
evidenciar una radioluscencia en la glena (58% a 30 meses), pero no tiene correlación clínica ni en
cuanto a tasa de revisiones. ACTUALMENTE LA GLENA CEMENTADA DE POLIETILENO ES EL
GOLD STANDARD.
En suma:
✓ La omartrosis primaria es una causa frecuente de dolor de hombro, a diferencia de lo

que muchos piensan, por lo tanto, SIEMPRE PEDIR RX.
✓ Habitualmente estos pacientes tienen un MANGUITO ROTADOR INDEMNE.
✓ Se debe intentar un manejo conservador inicial con KTM, aunque no hay mucha
evidencia al respecto. Infiltración con ácido hialurónico más KTM es una buena opción.
✓ Paciente joven con omartrosis es el escenario más desafiante. Siempre iniciar manejo
conservador y si tenemos que ofrecer un tratamiento quirúrgico la evidencia respalda
realizar UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO.
✓ En caso de instalar prótesis se debe RESPETAR AL MAXIMO LA ANATOMIA para
lograr una buena sobrevida del implante y buenos resultados funcionales.
71
17. ARTROPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR

Clase dictada por Dr. Pablo Vargas C.
Resumen por Dr. Óscar Escobar B
Es la artrosis secundaria a la rotura masiva del manguito rotador. Se inicia con una
rotura crónica, completa, agregándose fenómenos como femoralización de la cabeza femoral y
acetabularización del arco coracoacromial.
Teóricamente se produce un desbalance entre las fuerzas musculares, migración superior

de la cabeza humeral, daño del manguito rotador y estructuras óseas. Nutricionalmente esto produce
una pérdida del líquido articular, diminución de la calidad del líquido sinovial, generando una atrofia
ósea y cartilaginosa, produciendo finalmente la artropatía.
Teoría de las coplas de fuerza: Existe un balance horizontal y vertical en el hombro. En

el plano vertical está dado principalmente por la fuerza centralizadora del manguito rotador
anteroposterior, que tiene que contrarrestar la acción del deltoides, generando un fulcro adecuado y
permitiendo la elevación de la extremidad. El balance horizontal está dado por los rotadores internos
y externos. En la artropatía de manguito rotador se produce una alteración cinemática, con un
desgaste acelerado.
La rotura irreparable del manguito rotador no es solo la rotura completa en la cual no se

puede reestablecer la anatomía mediante una cirugía, sino que también se debe incorporar lesiones
masivas, gran retracción y con cronicidad. Por tanto, no es solo un concepto anatómico. Se debe
considerar como irreparable los defectos imposibles de reparar, presencia de artrosis
glenohumeral, disminución del espacio acromiohumeral y la presencia de degeneración grasa
mayor III y IV de los estadios de Goutallier. Para realizar el diagnostico siempre se debe solicitar
radiografía, la cual permitirá evaluar la presencia de artrosis glenohumeral, espacio acromiohumeral,
el cual normalmente es >7mm. TC o RM nos ayuda a identificar la degeneración grasa, la cual se
clasificará según los estadios de Goutallier (0: sin grasa, I: estrías de grasa, II: menos grasa que
musculo, III: Igual cantidad de grasa y musculo, IV: más grasa que musculo).
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, reestablecer función. El alcanzar una

cicatrización tendón hueso pasa a segundo plano. Para manejar a estos pacientes se debe distinguir
el cuadro clínico y radiológico, ya que puede ser bastante heterogéneo, existiendo diferente déficit
72
funcionales y dolor. En la presentación clínica no podemos encontrar con hombros balanceados,

desbalance vertical, es decir pseudoparálisis definitiva (perdida de elevación >90° con escape
anterosuperior de la cabeza humeral), desbalance horizontal en el cual existe pérdida de
rotación externa y desbalances combinados. La presentación radiológica se puede evaluar con la
clasificación de Hamada, la cual se evalúa en la radiografía
El tratamiento inicial siempre debiese ser no quirúrgico, basado en analgesia, infiltraciones,

fisioterapia, reeducación, modificación de hábitos y actividades. En general, cuando falla el
tratamiento conservador es por dolor, impotencia funcional no recuperada o desbalance horizontal o
vertical.
Existe una gran variedad de tratamientos quirúrgicos que van desde tenotomía del bíceps
hasta artroplastia. Tenotomía del bíceps: Es una técnica artroscópica simple, indicada en Hamada 1
y 2, reservada para pacientes añosos con hombro doloroso, pero funcional. Excelentes resultados
en alivio del dolor.
Hemiartroplastia y prótesis bipolares: Tienen buenos resultados en cuanto a alivio del dolor,
pero resultado funcional limitado.
Artroplastia reversa: Requiere una curva de aprendizaje, con porcentajes importantes de

reoperación. Presenta el mejor resultado funcional y más predecible en estos pacientes, mejoría de
la elevación, pero los resultados de las rotaciones son regulares, dependiendo del mango
anteroposterior remanente.
Para la toma de decisiones es importante evaluar si existe dolor, cuál es su fuente, presencia
de artrosis glenohumeral, espacio acromiohumeral, balance vertical y horizontal del hombro
En el caso de presentar dolor, se debe diferenciar si es bíceps y/o artrosis glenohumeral.

Pacientes solo con dolor secundario al bíceps con hombro balanceado, se puede ofrecer una
tenotomía aislada.
Evaluar según clasificación de Hamada. Pacientes con artrosis y/o osteonecrosis
glenohumeral (estadio IV y V) la mejor alternativa es la prótesis reversa a diferencia de estadios
iniciales.
Evaluación desbalance:
73
• Desbalance vertical: La mejor alternativa es la prótesis reversa. Importante recordar que

es en pacientes con pseudoparálisis definitiva, ya que cuando existe un evento traumático
la pseudoparálisis puede ser secundaria a subluxación del bíceps o rotura
preexistente que se agranda, pudiendo ser recuperable con rehabilitación.
• Desbalance horizontal: Habitualmente con disfunción de mango posterior (infraespinoso y
redondo menor). En estos casos requieren algún tipo de transferencia muscular, la
prótesis no tiene rol.
• Desbalance vertical y horizontal: Se debe resolver la pseudopáralisis y perdida de rotación
externa, por lo que se deben manejar con prótesis reversa y transferencia muscular.
En conclusión, la irreparabilidad del manguito rotador no es solo un concepto anatómico, no

depende solo de la experiencia del cirujano, sino que va a estar determinado por la presencia de
artrosis glenohumeral, disminución del espacio acromiohumeral, presencia de degeneración grasa
en estadios avanzados. Debemos analizar el problema del paciente, el cual será diferente en cada
uno de ellos. Si el problema es dolor, se debe evaluar su origen, siendo muchas veces suficiente una
tenotomía aislada. En los casos de artrosis glenohumeral, la artroplastia reversa es su tratamiento
de elección, los otros tipos de artroplastia disminuirían el dolor, pero con malos resultados
funcionales.
Los hombros pseudoparalíticos pueden ser transitorios, secundarios a un evento traumático.
Considerar transferencias musculares en los casos de perdida de rotación externa, ya que la

artroplastia reversa, solo permitirá recobrar elevación. Se debe elegir la alternativa adecuada para
cada paciente
74
18. ARTRITIS INFLAMATORIA Y OSTEONECROSIS DE HÚMERO PROXIMAL
Clase dictada por Dr. Cristóbal Díaz L.

Resumen por Dr. Jimmy Donaire R.
A. Artropatías inflamatorias
El compromiso articular progresivo del cartílago articular y el tejido sinovial se denomina
Artrosis GH. Puede ser 1ria o 2aria a trauma, patologías inflamatorias, NAV, inestabilidad e infección.
Dependiendo de la causa es el tratamiento específico, para artrosis avanzada principalmente

la artroplastia de hombro.
Existen varias enfermedades inflamatorias que pueden afectar el hombro: AR (principal

causa), LES, depósito de cristales, artropatía psoriática. Pacientes con AR > 5 años de evolución
91% presentan molestias de hombro y un 75% puede presentar lesiones del MR, y hasta un 30%
requerir algún tipo de reparación artroscópica.
Clasificación Radiológica
Existen múltiples clasificaciones, una de las más útiles es la de Levigne y
Francheschi que considera el grado de degradación de la cabeza humeral (desde intacto a
pérdida del a esfericidad) y el estadío de degradación del a glenoides considerando el
tamaño de la erosión y su relación con la coracoides)
Forma centrada: No ascenso de la cabeza, desbridamiento de la glenoides uniforme, la

cabeza empuja hacia la glenoides, medialización progresiva de la cabeza, reducción temporal de la
distancia acromio-humeral
Forma destructiva: destrucción de la cabeza humeral, perdida de esfericidad que modela

la cabeza humeral, destrucción glenoidea simultanea
Tratamiento
Principalmente médico. AINES, Corticoides, DMARDS, biológicos, infiltraciones, KTR.

En caso de fracaso tratamiento quirúrgico: Sinovectomía artroscópica, reparación del manguito
rotador con preservación arco acromial (por fenómeno de migración superior cabeza humeral).
75
En estadios avanzados TSA. RSTA en hombros pseudoparalíticos. (Mejores resultados en

pacientes AR).
Siempre evaluar stock óseo, pacientes con corticoterapia crónica, osteopenia.
B. Osteonecrosis húmero proximal

2da en frecuencia después de la cadera, más frecuente que rodilla. Lo más frecuente es la causa
traumática secundaria a fractura de húmero proximal. Nos enfocaremos en las causas Atraumáticas.
Existen varios factores de riesgo, entre ellos: trauma directo, radiación, quimioterapia,
coagulopatías, talasemias, -OH, uso de corticoides, enfermedad inflamatoria intestinal, transplantes,
embarazo, LES y tabaco.
Estudio Inicialmente asintomático, historia clínica, F. De riesgo, dolor.
Imagenología Rx. Localización > frecuente porción media superior, profundo a

cartílago (Rx. en rot. ext.).
Se clasifica según Cruess (semejante a la clasificación de Ficat para fémur proximal)

considerando la presencia de erosión, colapso del hueso subcondral y compromiso articular en
estadíos más avanzados.
Según la severidad de la enfermedad es el tratamiento a seguir. Pacientes asintomáticos u

oligosintomáticos se prefiere la observación sobre el manejo quirúrgico. Cruess et al reportó 22%
de necesidad de artroplastía en seguimiento a los 3 años. Hay escasa evidencia respecto al
manejo farmacológico, se han utilizado vasodilatadores sin evidencia significativa. Al igual que la
necrosis avascular del fémur en períodos tempranos está recomendada la descompresión de la
cabeza humeral con propósito de promover fenómenos de revascularización al disminuir la presión.
Se promueve además el uso de artroscopía con propósito de retiro de cuerpos extraños o

flaps de cartílago que provoquen síntomas mecánicos.
76
En estadíos más avanzados, se prefiere la artroplastía, la cual puede ser parcial si existe
indemnidad glenoídea o total en la etapa final de la enfermedad.
77
19. FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL

Resumen por Dr. Alexis Arredondo T.
Epidemiologia
- A mayor edad, mayor incidencia de fractura de húmero, es más frecuente en mujeres (73%
de la muestra y 86% son mayores de 50 años). La incidencia aumenta con mayor esperanza
de vida y en sociedades más desarrolladas. Mortalidad de FHP 15% al año.
Como resumen de epidemiologia saber la regla del 90%:

Caída a nivel
Baja energía
No desplazadas
Ortopédicas
Mujeres
Si son QX, RED+OTS
- 2/3 de las fracturas más complejas son en mujeres mayores de 60 años y el 86% llegaba a
estar desplazada.
Mecanismo
1. Reflejo de paracaídas aparece al año, flexión anterior, rotación interna y abducción de la

EESS // Posición de húmero proximal // Glenoides // Relación de MR al momento de la caída
con fuerza que genera a nivel tuberosidades // Zonas de fallo “segmentos” (tuberosidades,
cabeza, diáfisis)
2. Hiperabducción → Fx tuberosidades (impactación con cabeza-acromion)
3. Poca abducción → Fx cuello quirúrgico
4. Fenómeno del yunque → Clasificación de Neer tipo 4 es un mito, habitualmente la energía
pasa por la Tuberosidad mayor, la divide en 2 y 1 de ellas se desprende junto con la tub
menor.
- Estudio de Sugaya → patrones de fractura
- Compromiso de troquín y troquiter (tub mayor 2/3 posteriores o 1/3 anterior)
78
- Nunca compromiso de surco bicipital (segmento óseo más firme)

- Correlación completa con inserciones del manguito rotador
Fisiopatología
2 TIPOS DE FHP
1. Colapso varo posteromedial c/s tuberosidades: mayor limitación de abducción y

RE (por mayor retroversión de la CH) +/- bloqueo mecánico si asocia compromiso
de tuberosidades
2. Impactación en valgo con o sin compromiso de tuberosidades
Implicancias biomecánicas
Varo posteromedial produce: Limitación de abducción como de las rotaciones
Dado que la cabeza queda en retroversión, si además se produce compromiso de tuberosidades,
mayor bloqueo mecánico y limitación.
Estudio Imagenológico
- Rx set de trauma de hombro
- (AP verdadera - Y escápula - axilar o tipo Velpeau) Ideal en 3 planos perpendiculares
- Axilar permite ver Fx glena / split CH / Fx tuberosidad menor
- Mala tolerancia a la proyección axilar → Velpeau
- Densidad ósea: suma de ancho de ambas corticales > 4 mm (NORMAL). Línea 1 en
margen proximal donde se observa cortical diafisiaria y línea 2 a 20 mm distal.
- < 4mm altamente predictivo de osteopenia.
La evaluación crítica de RX es mejor predictor de osteopenia que sólo un criterio cronológico
- TAC: planificación preOP - Fx complejas - Uso sistemático - Estado del MR - RM
escaso uso
Clasificación
Criterios a considerar:
- Morfológicos
- Biológicos
- Biomecánicos
- Terapéuticos
79
- Fragmentos de Codman 1934 (primero en hablar de las partes)

- Neer 1970 → segmentos óseos (tuberosidades, cabeza, diáfisis) // desplazamiento
// biomecánicos y biológicos.
- Debilidades: cifras arbitrarias: despl > 1 cm - angulación > 45º / Baja correlación intra
e interobservador.
- Fundamento → desplazamiento // Dg. Clínico (imagenología- intraOP)
- AO
- Lego – HGLS
- Edelson → TAC 3D
- Índice kappa 0,69 mayor al resto en FX tipo escudo
- Agrega fractura en escudo (troquín y troquiter mantenidas por fragmento de
surco bicipital): 30% tienen este fragmento
- Se debe considerar más hallazgos en TAC que clasificaciones para la toma de
decisiones Existe acuerdo en varo, valgo y compromiso de tuberosidades (importa
más para decidir conducta).
80
20. SECUELA DE FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL

Clase dictada por Dr. Pablo Vargas C.
Resumen por Dra. Dafne Araya A.
¿Qué es una secuela de fractura?: Aquellas fracturas con más de 6 semanas de evolución. No
todas son iguales por lo que debemos clasificarlas para definir el manejo.
CLASIFICACION BOILEAU descrita en 1999 son cuatro tipos:
Tipo I colapso o necrosis.
Tipo II luxación o luxofractura inveterada.
Tipo III no unión del cuello quirúrgico.
Tipo IV mal unión severa de la tuberosidad mayor
Tipo I y II se pueden subdividir: en intracapsular o impactadas, hay continuidad

de la tuberosidad y diáfisis. Una leve distorsión de la anatomía
Tipo III y IV pueden ser extracapsular y desimpactadas: hay una discontinuidad

tubero-diafisiaria. Gran distorsión anatómica.
TIPO I Colapso o necrosis

Existe continuidad de la tuberosidad y la diáfisis, con escaso desplazamiento de
este, la mayoría de las veces sin necesidad de osteotomía. Podemos subclasificarlo en
impactadas en valgo o varo, en general resultado bueno y predecible con artroplastia
anatómica. Con o sin vástago dependiendo la anatomía del paciente
Tipo II LX o LXFX inveterada.
Hay continuidad tubero-diafisiaria, con escasos desplazamiento del troquiter, sin

necesidad de osteotomía, con resultados predeciblemente buenos. Luxación anterior
inveterada →prótesis reversa.
Luxación posterior inveterada → prótesis anatómica (inmovilización post-op en
rotación externa) Paciente joven situaron excepcional, se podría intentar reducción
cruenta + una cirugía para mantener la estabilidad (Latarjet u otra),
81
Tipo III no unión cuello quirúrgico Discontinuidad tubero-diafisiaria, habitualmente requieren

osteotomía. Artroplastias anatómicas muy malos resultados e impredecibles. Artroplastia reversas
resultados aceptables. En paciente joven alternativa, una vez descartado NAV intentar la RAFI con
injerto óseo.
Tratamiento alternativo de estas secuelas, si ya hay artrosis o NAV la alternativa seria una
artroplastia anatómica con algún modelo que permita la incorporación de las
tuberosidades.
Secuelas tipo VI Severa mal unión del troquiter

Discontinuidad tubero-diafisiario, con alteración anatómica no tolerable, requiere
osteotomía del troquiter.
Artroplastia reversa tiene resultados funcional aceptables, elevación moderada

sin dolor, las artroplastias anatómicas muy malos resultados.
Pronóstico
Revisión más grande, Niza 2008 reviso las secuelas de fracturas de 221 pacientes
tratadas con prótesis convencional y 49 con prótesis reversa. Respecto a estas el principal
factor pronóstico fue la necesidad de una osteotomía del troquiter. Resultados para I y II
casi cualquier tratamiento bueno o predecible. Las tipo III y IV que requirieron osteotomías
del troquiter los resultados fueron malos e impredecible
Complicaciones
Tipo I 16%, las tipo II, II y IV hasta 30%, siendo las principales complicaciones; infección,
inestabilidad y fracturas intraoperatoria
En resumen, las secuelas de fractura requieren una adecuada clasificación, la de

BOILEAU, orienta al tipo de tratamiento:
Las tipo I y II existe unión de la tuberosidad mayor a la diáfisis que nos permite un
tratamiento anatómicos, a excepción de la II anterior en la que la artroplastia reversa tiene
mejores resultados.
82
Las tipo III y IV hay discontinuidad entre la tuberosidad y la diáfisis, que tienen resultado
funcional más pobres, debemos considerar la artroplastia anatómica y OTT con injerto en
las tipo III y en las tipo IV directo a las artroplastias reversas.
El pronóstico está determinado por la necesidad de una osteotomía del troquiter,

por lo que debemos evaluarlo previo a la cirugía, considerar las alteraciones anatómicas
y considerarlo para la elección del implante. Considerar casos especiales, jóvenes que
salen de la definición de esta clasificación, así tal vez en las tipo II anteriores
consideraremos una reducción cruenta + Latarjet o en las tipo IV remplazaremos la
prótesis reversa por un intento de re-osteosíntesis de la tuberosidad.
Adecuada planificación para prevenir complicaciones, sobre todo inestabilidad.
83
21. FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL

Clase por Dr. Manuel Beltrán L.
Resumen por Dr. Rodrigo Avendaño C.
DIAFISIS: desde borde superior de m. Pectoral mayor a cresta supracondílea. 95% son cerradas.
Distribución bimodal clásica.
Frecuencia por tercio DIAFISIARIO - Rasgo más frecuente asociado:
- 1/3 proximal → 15-25% → oblicuo
- 1/3 medio → 49-64% → transverso
- 1/3 distal → 11-35% → mayor lesión N. Radial que las otras
Referencias anatómicas NERVIO RADIAL
- 12.6 + 1.1 cm proximal a epicóndilo lateral

- 20.7 + 1.3 cm del epicóndilo medial
Localización del rasgo y desplazamiento
Proximal a la inserción del pectoral mayor: o Fg. proximal → Abducción y rot. interna o
Fg. distal → desplaza a medial
Entre inserción pectoral mayor y deltoides: o Fg. proximal → Aducción o Fg. distal → proximal
y lateral
Rasgo distal a inserción deltoides: o Fg. proximal → Abducción o Fg. distal → proximal
y medial
84
MECANISMO
• Trauma directo -> más frecuente

• Indirecto -> caída con mano en hiperextensión – codo en extensión Diagnóstico y
evaluación inicial:
o AVO/ Impotencia funcional/Acortamiento / Equimosis / NO BUSCAR crépitos /
BUSCAR dirigidamente nervio radial
Imágenes: suele bastar con RX → AP y lateral de húmero (incluir hombro y codo). Si se sospecha
extensión articular a codo u hombro → TAC. *Pedir RX húmero contralateral en caso de OTS con
CEM
CLASIFICACIÓN → AO
TRATAMIENTO Y OPCIONES DE MANEJO
ORTOPEDICO → Criterios aceptables a la Rx:

• Angulación sagital < 20°
• Angulación coronal < 30°
• Malrotación 10-15° → Difícil de medir - Acortamiento < 3 cm
- Requisitos:
85
• Paciente cooperador
• Fractura aislada (Politrauma mejor operar)
• Mesomorfo (obesidad o mamas abultadas pueden desplazar fractura)
- Capacidad de controlar al paciente con radiografía SEMANAL idealmente
Opciones de manejo ortopédico:
• Yeso colgante → en desuso por no unión

• Férula en U o tenaza de azúcar → transitorio luego cambiar a brace
• Brace funcional o de sarmiento → 12 semanas o HASTA CONSOLIDACIÓN
o Permite ejercicios de movilidad hombro (pendulares) y codo
Descrito por Sarmiento → No unión (2%), parálisis N. Radial (11%) y angulación en varo
(16%) → 10-20º VALOR ACEPTABLE – La gran mayoría de otras series reportan no unión del
20% (valor más real).
QUIRÚRGICO → Indicaciones:
Absolutas:
- Fx expuesta
- Inestables o desplazadas
- Lesión vascular
- Fx en hueso patológico
- Codo flotante
- Falla manejo ortopédico
Relativas:
- Politraumatizado
- Lesión nervio radial por arma de fuego o arma blanca
- Fx bilaterales
- Obesidad mórbida
- Necesidad o uso de bastones
86
Opciones de
fijación
Fijación externa -
PLACAS CEM DCO
ORTOPÉDICO v/s QUIRÚRGICO
Sin diferencias significativas en funcionalidad y scores de discapacidad. El manejo Qx tiene

mejor resultado radiológico en la alineación en ejes coronal (Rx en plano AP) y MENOS NO
UNIÓN (Qx 0% v/s Brace 15%)
MIPO V/S RAFI
No muestra diferencias en resultados funcionales o complicaciones.
MIPO preserva la irrigación de la diáfisis humeral, pudiendo tener importancia clínica,

Placa convencional daña arteria nutricia accesoria y afecta circulación periostal (cadavéricos)
ABORDAJE MEDIAL v/s ANTEROLATERAL Y POSTERIOR
Abordaje medial permite posicionar placa sin moldearla, sin provocar gap en foco de
fractura y evita completamente lesión de nervio radial, SIN CAMBIO EN RESULTADOS
FUNCIONALES. Además, la cicatriz queda oculta contra el tórax. El limitante del abordaje medial
es que no se puede extender a proximal o distal.
PLACA v/s CLAVO bloqueado de entrada medial a tuberosidad mayor (los antiguos no eran
bloqueados y entraban más lateral dañando manguito rotador → migración proximal y dolor de
hombro)
CEM sangra 1/3 menos, menos tiempo operatorio y menos días de hospitalización.
Cochrane del 2011
• NO hay diferencias significativas en la consolidación

• NO hay diferencias en lesiones iatrogénicas del radial (otros estudios afirman que sería
menor en CEM, pero al año de seguimiento no serían significativas)
87
• NO hay diferencias en la tasa de infección
CEM retrógrado v/s anterógrado, sin diferencias en resultados funcionales ni tasas de unión → la
técnica del anterógrado suele ser más rápida.
LESIÓN DE NERVIO RADIAL
Prevalencia 11,8%, asociado a fracturas de 1/3 medio y distal sobre todo rasgos transversos
y Espiroideo comparado con conminutos y oblicuos. La tasa de recuperación global es del 88% y
recuperación espontánea 70%. GRAN MAYORIA SON NEUROPRAXIAS POR TRACCIÓN.
Sin diferencias entre manejo expectante y diversos tipos de tratamiento del nervio radial.
FINALMENTE se propone que la conducta debe ser expectante. El flujograma establece que la
Eco/RNM/EMG debe hacerse a las 3 semanas, y de no haber mejoría, explorar a los 3 meses.
El abordaje más seguro para evitarla sería el ANTEROLATERAL (1 de cada 25) seguido de
posterior (1 de 9) y lateral (1 de 5).
NUEVAS TÉCNICAS PARA MANEJO QX:
• Placas ortogonales → SOLO en osteoporóticos mejoran la resistencia del constructo.

• CEM + cables (cerclajes) Acelera la velocidad de consolidación en 1 mes, pero NO afecta
la tasa final de unión ni complicaciones ni resultados funcionales.
88
22. FRACTURA DE ESCÁPULA Y GLENOIDES

Clase por Dr. Max González S.
Resumen por Dr. Víctor Guerrero A.
Son fracturas de baja frecuencia (0,5-1% de todas las fracturas). Son 3-5% de las fracturas
de la cintura escapular. Paciente joven entre los 30-45 años. Contexto de trauma alta energía.
El manejo históricamente ha sido conservador en 93% de los pacientes. Esto se da porque

la escápula tiene buena cobertura de partes blandas, muscular, y existe una gran compensación de
los arcos de movilidad de la cintura escapular. La mortalidad asociada va entre 10-15%. Por
lesiones asociadas TEC, trauma de tórax o abdomen. En todo trauma de escápula evaluar partes
blandas y lesiones asociadas (erosiones, hematoma disecante, necrosis cutánea, necrosis grasa).
Evaluar lesiones torácicas en evaluación primaria por equipo de urgencia y en evaluación secundaria
por cirujano de tórax si la lesión lo amerita. Retrasar cirugía hasta 3 semanas no tiene peores
resultados. Muchos de estos pacientes presentan hemotórax o neumotórax y al menos un 30 %
salen del box de reanimación con un tubo pleural instalado.
El tratamiento varía según localización:
• Glena aislada 80% son quirúrgicas

• Cuerpo aislado 95% son ortopédicas
Esto ha cambiado debido a la comprensión de la biomecánica de la escápula. 50% de los

pacientes con fractura aislada de escápula que se manejan en forma conservadora mantienen
síntomas residuales: dolor, disminución ROM, disquinesia escapular. La corrección de la
deformidad se asocia a mejoría 25 puntos del DASH.
Sistema suspensorio superior del hombro 🡪 Término acuñado en 1990 que hace
referencia a las estructuras anatómicas que estabilizan el hombro: 1/3 lateral de la clavícula,
Ligamentos acromioclaviculares, Acromion, Cavidad glenoidea, Coracoides, Ligamentos
coracoclaviculares.
89
La disrupción de 2 o más componentes se asocia a alteración significativa de la

biomecánica del hombro. DEFINICION DE HOMBRO FLOTANTE: Fractura del cuello de la
glenoides asociado a fractura de la clavícula
Mecanismos: Trauma directo con brazo extendido 🡪 Asociados a fractura de cuello o glena.
/ Trauma directo 🡪 Asociado a fractura del cuerpo / Combinados / Luxación de hombro asociado a
fractura de glenoides o coracoides
Arma de fuego: pueden producir fractura compleja de la cintura escapular, pero en general
son de manejo ortopédico salvo que exista proyectil intraarticular en cavidad glenoidea.
Signo de Comolli Equimosis triangular en el contorno de la escápula. Nos hace sospechar

fractura de escápula.
IMAGENOLOGÍA
AP-Outlet-Axilar o Velpeau / Rx tórax / Rx AP escápula contralateral 🡪 ángulo gleno-polar

normal y longitudes normales / TC con reconstrucción 3D MUY IMPORTANTE para planificación
preoperatoria y diagnóstico. La radiología convencional es engañosa por paciente en contexto de
politraumatismo. Están intubados. DVA. Tomar un TC con reconstrucción 3D.
Mediciones:
Solicitamos una Rx de escápula contralateral.
Ángulo gleno-polar 🡪 normal 30-45°. Se mide trazando línea del punto más cefálico a más
caudal de la cavidad glenoidea, y otra línea del punto más cefálico de la cavidad glenoidea al más
caudal de la escápula.
Ángulo Gleno-polar < 22°: Indicación quirúrgica.
90
Clasificación Fractura de Glenoides:
IDEBERG Descriptiva. Orienta a tratamiento:
Tipo I Fracturas del reborde glenoideo
Tipo II Fracturas transversas de la glenoides y con cierto grado de subluxación de la cabeza
Tipo III Fractura transversa de glenoides que sale borde superior de escápula
Tipo IV Fractura transversa de glenoides que sale borde medial de escápula Tipo Va -> II + III
Tipo Vb II + IV
Tipo Vc Combinación II + III + IV y conminuta
Tienen indicación quirúrgica:
Escalón articular > 5 mm y según clasificación las del tipo Tipo III o más
FRACTURA DE ACROMION Suele verse en trauma directo con apoyo sobre el hombro. Fx por
estrés en artropatía de manguito rotador. Puede verse además en relación con artroplastia de
hombro, en especial con prótesis reversa.
En general de manejo conservador, se operan aquellas desplazadas > 10 mm, ocupación

espacio subacromial o no unión dolorosa. Se clasifican según Kuhn.
FRACTURAS DE GLENA, las series de caso son sin potencia estadística. Lo más aceptado es el
escalón > 5 mm o compromiso > 25% de la glena.
Cirugía: Alternativa cirugía abierta o asistencia artroscópica con tornillos canulados.
El abordaje depende del área anatómica (abordaje de Judet o deltopectoral) y la

osteosíntesis depende la zona anatómica a intervenir (placa de reconstrucción, tornillos, agujas
guía para posteriormente poner un tornillo, etc).
91
FRACTURA DE CORACOIDES 2-4% de las fracturas de escápula. Por trauma directo o avulsión
de ligamentos coracoclaviculares. Se puede ver en luxación anterior de hombro.
Son quirúrgicas las tipo 4 o 5 (desplazamiento hacia la glena), o con disyunción A-C asociada. 1,2,3
si no existe desplazamiento, pueden ser de manejo ortopédico.
Se clasifican según clasificación de EYRES.
En relación con el tratamiento conservador en las fracturas de glena, aquellas con desplazamiento
articular mínimo (90% aprox.) y de éstas, 93% tienen buenos resultados. Consiste en cabestrillo por
2-3 semanas, y movimientos pendulares las primeras semanas. Luego, rangos activos a partir de la
4ta semana.
Tratamiento quirúrgico:
Abordajes:
Deltopectoral: Clásico abordaje para tratar lesiones de hombro, pero que para esta patología tiene
utilidad más limitada.
Posterior Judet. En decúbito prono o lateral (lateral permite mejor reducción, con la gravedad los
fragmentos se alinean, mejor visualización y visión a los Rx). Ojo con escotadura y nervio
supraescapular no lesionarlo. Buena visualización del cuerpo. Cuello y glena la visión no es tan
buena. Reducción 🡪 directa o indirecta (Schanz de 4mm transitorios para distraer, útiles para dar el
largo)
92
Osteosíntesis:
Placas: reconstrucción, bloqueadas, premoldeadas bloqueadas bajo perfil (la más fácil premoldeada,
anatómica y bloqueada) que están disponibles en el mercado, pero también se puede adaptar otras
placas utilizadas para otros segmentos anatómicos.
Otro grupo de pacientes, son las fracturas de escápula en contexto de prótesis reversa de
hombro. Incidencia 5.8 a10% de las Artroplastias reversas de hombro. Se asocia a inserción del
componente humeral.
Mensaje final:
• Son lesiones complejas, en contexto de traumatismos de alta energía.

• Descartar lesiones potencialmente letales en especial lesiones torácicas que
requieran manejo en el momento, traumatismo encéfalo craneano y trauma
abdominal.
• Sospecha clínica ante mecanismo lesional y hallazgos en examen físico y
radiología.
• Esperar resolución de partes blandas previo a resolución quirúrgica. Esta conducta
disminuye complicaciones como es disminuir el riesgo de infección.
• Adecuada planificación preoperatoria (anatomía, estudio adecuado, abordaje y
osteosíntesis a utilizar).
• Plantearse problemas para la cirugía y ver soluciones a estos posibles problemas.
• Considerar alternativas y planes que pueden cambiar en el intraoperatorio.
• Adecuada rehabilitación postoperatoria.
93
23. FRACTURAS DE CLAVÍCULA

Clase por Dr. Alejandro Viacava S.
Resumen por Dr. Felipe Lipski A.
Son fracturas frecuentes, corresponden al 2.6-5% de las fracturas. Asociado a deportes y

accidentes de tránsito, siendo más frecuente en hombres (relación H:M= 3:1). Tiene una
presentación bimodal: en adultos jóvenes (más común) y adulto mayor asociado (caída a nivel). Son
más frecuentes las fracturas de clavícula a nivel diafisarias (75%) seguido de las laterales (20%) y
mediales (5%). Tiene 2 mecanismos de lesión principal: directo e indirecto (caída sobre hombro con
extremidad aducida o apoyo en la mano).
También podría lesionarse en contexto de radioterapia o como fractura por stress.
Del punto de vista anatómico, es importante destacar algunos puntos: su osificación termina
a los 20 años (epífisis medial), cortical delgada en tercio medio (alta frecuencia de fractura en este
segmento), cubierto por ramas cutáneas del nervio supraclavicular (conservarlas durante le disección
quirúrgica). La clavícula tiene como función conectar el hombro al esqueleto axial y proteger el plexo
braquial y vasos subclavios.
El enfrentamiento se basa en la evaluación clínica e imagenológica. Se puede evidenciar
dolor, equimosis y deformidad en la zona de fractura, hombro caído, signo de la tecla, dolor
articulación esternoclavicular y/o dolor acromioclavicular. Importante descartar lesiones asociadas
tanto en articulaciones adyacentes como lesiones de partes blandas o neurovasculares. Ante la
sospecha de fractura de clavícula, además del set de trauma de hombro (AP, Outlet, axilar), se debe
solicitar radiografía AP y AP en 15° con tilt cefálico. En caso de fractura de tercio lateral, asociar a
Rx Zanca, y en caso de fractura de tercio medial, Rx Serendipity.
Las clasificaciones más utilizadas son la de Craig y la de Robinson siendo esta última más
reciente.
En general, el tratamiento conservador es muy utilizado. Consiste en inmovilización por 2-6

semanas con cabestrillo (mejor tolerancia que vendaje en 8). No se recomienda la reducción, ya que
ésta no se logra mantener. Por el otro lado, en el tratamiento quirúrgico, encontramos las
indicaciones absolutas: Fractura expuesta o en riesgo de exposición, lesión neurovascular (NV),
hombro flotante, disociación escapulo torácica y paciente politraumatizado.
En cuanto a las complicaciones, se describen la no unión, mal unión sintomática asociada a

diskinesia escapular, artrosis AC y complicación NV (compresión subclavia o plexo, opérculo
torácico).
94
Consideraciones especiales:
1.- Fractura tercio medio:
El porcentaje de no unión del tratamiento conservador con fractura tercio medio desplazadas
son del 15-26% y 1/3 o más de las no uniones evolucionan con resultados funcionales pobres. En
este sentido, se describen factores de riesgo (FR) de no unión: edad avanzada, mujer, tabaquismo,
desplazamiento (sin contacto cortical) y conminución. Importante saber que el acortamiento
clavicular >20mm también se consideraría indicación quirúrgica ya que estaría asociado a
déficit de función, mal unión sintomática y diskinesia escapular. Por lo tanto, se recomienda
identificar estos factores de riesgo que permitan inclinarnos por un tratamiento quirúrgico.
Se describe que el tratamiento quirúrgico a diferencia del conservador disminuirá la tasa de

no unión, y que los pacientes que fueron manejados de forma conservadora y evolucionaron a no
unión, más de la mitad de ellos requirió osteosíntesis (OTS) de forma tardía. Esto haría recomendar
la osteosíntesis en fractura desplazadas de tercio medio en población joven. En cuanto a resultados
funcionales entre el tratamiento conservador vs. quirúrgico, no habría diferencia.
Opciones de tratamiento quirúrgico:

• Placa: DCP, LCP, reconstrucción y premoldeadas (actualmente las más utilizadas).
Se recomiendan 6 corticales por lado. Se ha visto ventaja biomecánica (mejor rotación
y largo) en comparación con clavos. Puede realizarse vía abordaje superior
(biomecánicamente mejor) o anteroinferior (menos sintomática y menos retiro de OTS).
En cuanto a sus desventajas se encuentran la cicatriz, mayor desperiostización,
prominencia de la placa (más probabilidad de retiros), y lesión NV iatrogénica. Hay que
considerar que la consolidación radiológica es tardía.
• Clavos endomedulares: genéricos (tipo AK) o específicos para clavícula. Son
mínimamente invasivos, pero otorgan menor estabilidad axial y rotacional, y migración
de OTS. Indicados solo para fractura no conminutas. Según estudios, no habría
diferencia en función ni complicaciones en comparación con la placa. Poco utilizadas en
nuestro medio.
2.- Fractura tercio lateral

En esta zona se insertan ligamentos que otorgan estabilidad horizontal (lig AC) y estabilidad
vertical (lig CC), además de ser zona de inserción muscular (deltoides y trapecio). Esto resulta en
que la mayoría sean fracturas no desplazadas y, por lo tanto, de manejo ortopédico. Se clasifican
95
según Neer (imagen adjunta superior), dividiéndolas en estables (tipo I y III), donde el rasgo de
fractura esta lateral a ligamentos CC (poco desplazadas) e inestables (tipo II y V) donde el rasgo de
fractura es medial o a través del lig CC (tendencia al desplazamiento). Esta clasificación es
ampliamente utilizada, pero no cuenta con estudios de validez y reproducibilidad inter e
intraobservador. Sin estudios anatómicos ni imagenológicos que confirmen la indemnidad de los
ligamentos CC en las tipo IIa y IIb.
También se puede utilizar la clasificación de Robinson (imagen adjunta

inferior), que tiene buena correlación inter e intraobservador.
El tratamiento conservador estaría indicado para las tipo I y III (Neer), y consiste en
analgesia, cabestrillo por 2 semanas y control Rx a la 6° semana. El tratamiento quirúrgico estaría
indicado para las tipo II, IV y V (Neer), consideradas inestables, ya que estas presentan altas tasas
de retardo en la consolidación y no unión. Es necesario recordar que muchas no uniones de fractura
de tercio lateral de clavícula son asintomáticas (sin diferencia en escalas funcionales). Existen
múltiples opciones, derivados del tratamiento de luxación AC, como por ejemplo las agujas
transacromiales, reparación/reconstrucción ligamentaria CC, banda de tensión, fijación CC (tornillos,
sutura, botón + sutura sintética), placas gancho, placas precontorneadas o bloqueadas de pequeño
fragmento. En general, si el fragmento de fractura es grande, se utilizan OTS tipo placas
bloqueadas asociadas o no a refuerzo CC. Si el fragmento de fractura es pequeño y no permite
colocación de placa, se puede realizar una fijación CC con sutura con o sin botones.
3.- Fractura de tercio medial:

Se dan en contexto de lesiones por alta energía. Deben ser estudiadas con TAC para evaluar
tórax, especialmente si hay desplazamiento posterior, porque puede comprimir mediastino y grandes
vasos. La gran mayoría se tratará de forma conservadora, debido a que generalmente son no
desplazadas por la gran estabilidad ligamentaria de esa zona. Importante tener presente la
disyunción-fractura en adolescente o jóvenes, porque pueden simular luxación posterior EC. En
cuanto al tratamiento quirúrgico, es necesario tener presente que las fracturas desplazadas tienen
el doble de riesgo de no unión (14%) vs no desplazadas (6%). En consecuencia, si el desplazamiento
es >10 mm, se realizará una reducción abierta y fijación interna mediante placas o suturas
transóseas, o incluso con placas premoldeada de tercio lateral de clavícula invertida. No se
recomiendan el cerclaje.
96
24. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Clase por Dr. Alejandro Viacava S.
Resumen por Dra. Josefa Lathrop G.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA: 9% de las lesiones del hombro en todas las edades. Más frecuente:
luxación completa (2:1), en hombres (5:1) y 3era década. 90% asociadas a deportes (de contacto).
ANATOMÍA: Articulación diartrodial con menisco intraarticular (en <40 años). Movimientos
principalmente de tipo rotacional (también AP y supero-inferior), sirve de pivote a la escapula para
protracción y retracción.
ESTABILIZADORES DINÁMICOS: Trapecio y deltoides // ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: Lig

acromioclaviculares (AC): Estabilizan principalmente plano AP (56% superior y 25% posterior) y
Lig coracoclaviculares (CC): Estabilizadores primarios, estabilidad supero-inferior. Conoide (60%
de estabilidad, posteromedial, inserción a 45mm AC) y Trapezoide (anterolateral, inserción a 20mm
AC).
BIOMECÁNICA: El movimiento AC ocurre durante la flexión anterior y abducción del hombro.

La clavícula rota 50°, solo 5-8° ocurren en AC → La fusión AC produce una mínima restricción de la
movilidad del hombro.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA: Anamnesis: caída sobre hombro con brazo en aducción. Examen físico: Aumento
de volumen y dolor a la palpación. Signo de la tecla (luxaciones completas), Signo de Paxinos, Cross
arm y Test de O’Brien
IMÁGENES COMPLEMENTARIAS: Rx AP acromioclaviculares comparativas y Zanca

(15° cefálico) → de elección, permiten clasificación y orientación del tratamiento // Rx axilar (útil en
lesiones tipo IV) // * Estudio CAS: Rx AC comparativas, el aumento del ancho de la AC buen predictor
de luxación posterior (tipo IV) // Rx de hombro NO es útil (descartar otras lesiones)
OTROS ESTUDIOS: Rx estrés, Rx lateral de alexander y Cross arm adduction view (ambas con el
brazo en aducción, aumenta luxación AC) // TC (reconstrucción 3D): más útil con una luxación
posterior (tipo IV) // RNM: sin rol claro aún, ve fascia deltotrapezoidal (lesionado en tipo V) y lesiones
asociadas
97
CLASIFICACIÓN DE ROCKWOOD (Rx AC comparativa AP: cantidad y profundidad de la lesión

ligamentaria)
Tipo I: Lesión parcial de los ligamentos AC / Sin diferencias en la Rx AC comparativa
Tipo II: Lesión completa lig. AC y parcial de CC (no están rotos) / Diferencia >25% en Rx AC
comparativa
Tipo III: Lesión completa lig. AC y CC / Diferencia entre 25 y 100% en la Rx AC comparativa
Tipo IV: Luxación posterior
Tipo V: Lesión completa lig. AC y CC + fascia deltopectoral / Diferencia 100 y 300% en la Rx AC
comparativa
Tipo VI: Luxación inferior (muy poco frecuentes)
TRATAMIENTO → Algoritmo: Conservador (Tipo I y II), Quirúrgico (Tipo IV, V y VI),

Controversial (Tipo III)
TRATAMIENTO CONSERVADOR: LESIONES AGUDAS TIPO I Y II

Lesiones tipo I (dolor y AVO leve a moderado, a la palpación de AC, con RX normal)
 Analgesia, crioterapia, cabestrillo / Movilización precoz / Reposo deportivo por 7-14 días
Lesiones tipo II (dolor moderado a severo, leve prominencia articular, RX con diferencia <25%
contralateral)
 Mismo tratamiento Tipo I + reposo deportivo más prolongado (14-21 días)

Resultados: Buenos resultados funcionales, pero a 10 años el 50% de los pctes, mantiene algún
síntoma.
LESIONES TIPO III: (evidencia cada vez más inclinada a tratamiento conservador → tratamiento
quirúrgico presenta mayores complicaciones, periodo de convalecencia y tiempo de retorno al trabajo
y deporte)
Deporte: también se recomienda tratamiento conservador (mejores y más rápidos resultados

funcionales) → se recomienda tratamiento quirúrgico en deportistas con gran demanda de la
extremidad (si persisten con síntomas a la 6-8° semana de tratamiento conservador)
98
BASAMANIA:
Tipo III A: Estables, poco sintomáticos → remanente lig. CC da estabilidad en plano AP
Tipo III B: Inestables, sintomáticas → lesión completa lig. CC con inestabilidad horizontal (evolución
tórpida)
Manejo: (ISAKOS 2013) Conservador (3-4 sem) → Sintomático: Rx estrés → Inestabilidad posterior:
quirúrgico TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: LESIONES TIPO IV, V Y VI
Lesiones tipo IV: (luxaciones fijación posteriores de la articulación AC)
El desplazamiento posterior no tratado es sintomático → Reducción abierta y fijación
Lesiones tipo V: (desplazamiento >100% con respecto a la articulación contralateral)
El daño de la fascia deltotrapezoidal puede producir un daño en la piel
Pacientes sintomáticos → Reducción abierta y fijación
Lesiones tipo VI: (desplazamiento inferior de la clavícula bajo el acromion)
Muy poco frecuentes → Reducción abierta y fijación (la resección de clavícula distal favorecer la
reducción)
OBJETIVO QUIRÚRGICO: RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA (Recuperación estabilidad vertical y

horizontal, cicatrización de ligamentos AC y CC, pocas complicaciones) y RECUPERACIÓN
FUNCIONAL COMPLETA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
1. FIJACIÓN AC: Fijación con agujas K o bandas de tensión, actualmente poco utilizada por el alto
índice de complicaciones, artrosis AC y reproducción de la luxación
2. FIJACIÓN CC (Tornillos, anclas, suturas)
Tornillo de Bosworth (década de los ´90s): Asociado a reparación lig. CC y fascia deltotrapezoidal,
con gran estabilidad superior y AP, pero demasiada rigidez (osteólisis, aflojamiento). Retiro tornillo y
rehabilitación prolongada, actualmente muy poco utilizada
Fijaciones no rígidas (Anclas, sutura de alta resistencia, PDS, dacrón): Asociado a reparación
lig. CC y fascia deltotrapezoidal. Erosión de la coracoides o clavícula con pérdida de la reducción
99
Dispositivos flexibles con botones o placas (Tight-rope, Toggle-loc, Zip-tight): Combina

suturas de alta resistencia con botones o placas para evitar la erosión ósea, actualmente más
utilizada en lesiones agudas
Abierta: Menos tiempo quirúrgico, con cierre de la fascia deltotrapezoidal, presenta una pérdida de
reducción de hasta 20%, sin relación con menores resultados funcionales
Artroscópica: Mayor tiempo quirúrgico, no permite el cierre de la fascia deltotrapezoidal, mayor

costo, mayor pérdida de reducción vs técnica abierta (hasta 30-35%), con buenos resultados
funcionales.
3. TRANSFERENCIA LIGAMENTO CORACOACROMIAL: Muy utilizada en los ‘90s. Se asocia a

resección de la clavícula distal (técnica de Weaver-Dunn). El ligamento CA presenta el 20% de la
resistencia del lig. CC. Sin efecto estabilizador AP, mejora resultado asociado a tornillo o sutura,
adecuados resultados funcionales.
TRANSFERENCIA DINÁMICA MUSCULAR

5. RECONSTRUCCIÓN LIGAMENTOSA (Reconstrucción anatómica - Mazzocca):
Reconstrucción y aumentación de ligamentos CC (conoide y trapezoide) y reconstrucción de
ligamentos AC → Autoinjerto (gracilis) o Aloinjerto (peroneus). Para lesiones crónicas (después de
la 3era o 4ta semana)
RESULTADOS: Todas las técnicas tienen buenos resultados → mejores resultados funcionales y
menores complicaciones en la estabilización CC con suturas de alta resistencia y botones (fijaciones
CC dinámicas)
RESULTADOS EN LA FIJACIÓN CC DINÁMICA: Técnica adecuada optimiza los resultados

funcionales → túneles para la estabilización CC deben ser anatómicos (lig. conoide en el 25% del
largo de la clavícula y trapezoide en el 15%). Túneles más mediales se asocian a un fallo más
temprano de la reducción.
Asistencia artroscópica: Permite evaluar lesiones Técnica abierta sin asistencia artroscópica:
asociadas (MR, SLAP, labrum, cartílago), descritas Recomendada, Menor curva de aprendizaje,
entre 30 y 84% (sólo se reparan 5-9%). Visión Menor costo, visualización directa articulación
directa túnel coracoides, Menor riesgo de AC, permite reparar la fascia deltotrapezoidal
estructuras NV, Incisiones pequeñas, No se (importante teóricamente). En lesiones tipo IV
desinserta el deltoides.
100
*No comprobadas: cosmesis, rehabilitación rápida, es recomendada por la inestabilidad residual

menor morbilidad sintomática (43% en artroscopia)
TIMMING DE LA CIRUGÍA: La fijación flexible CC se asocia mejores resultados funcionales en

agudo (<3 semanas) / Acuerdo expertos de utilizar reconstrucción con injerto en lesiones crónicas
(> 3 semanas)
101
25. PATOLOGÍA ESTERNOCLAVICULAR

Clase por Dr. Héctor Palomo G.
Resumen por Dra. Alexa Marholz M.
• 3% de las lesiones del Hombro, su alteración afecta el movimiento escapulo torácico y

glenohumeral.
• Son lesiones de alta energía. Al haber otras lesiones concomitantes, pueden no ser
diagnosticadas.
• Es una articulación en silla de montar, que conecta el esqueleto axial con la extremidad
superior. Compuesta de cartílago hialino en extremo medial clavícula, de mayor grosor y
área en la clavícula. La clavícula articula con la 1ª costilla, las superficies articulares no son
completamente congruentes y están divididas por el disco articular. Posee movilidad en
plano anteroposterior y vertical.
LIGAMENTOS: Todos dan resistencia a esta articulación permitiendo que exista una baja tasa de
luxación. - Ligamento Esterno-clavicular anterior, Esterno-clavicular posterior, Costoclavicular o
romboide (Es extracapsular, el más fuerte, otorga resistencias de rotación a la clavícula medial) y
ligamento Interclavicular.
BIOMECÁNICA ESTERNOCLAVICULAR: Plano coronal y horizontal: 35° de movimiento y 45° de

rotación axial en ambos planos. La fuerza se transmite a través de la clavícula a los ligamentos y con
frecuencia ocurre una fractura del tercio medial antes de la falla de los ligamentos.
LESIONES TRAUMÁTICAS: Esguinces, luxaciones anterior y posterior.
Clasificación de Allman (1967)

- Tipo 1: Esguince sin hiperlaxitud ni dolor
- Tipo 2: Rotura de ligamentos excepto costoclaviculares (subluxación)
- Tipo 3: Rotura de todos los Ligamentos y Luxación
Esguinces y subluxaciones: Se manifiestan con dolor, sin inestabilidad.

Tratamiento reposo, hielo, cabestrillo, AINES.
102
Luxación Posterior: Mecanismo Fuerza directa antero-medial o mecanismo indirecto compresión

lateral con el hombro aducido y rotado a interno. Se manifiesta con dolor, edema, disnea, disfagia,
ingurgitación venosa cervical o de extremidad. Un 50% puede tener lesiones escapulares y torácicas
asociadas.
Tratamiento: reducción cerrada v/s abierta. Importante considerar riesgo de lesión retroesternal:
Arteria y vena innominada, nervio frénico, nervio vago, vena yugular interna, tráquea, esófago,
cayado aórtico, vena cava superior y arteria pulmonar derecha.
Reducción Cerrada: Ante sospecha lesión vascular: Angiografía. Realizar con equipo
multidisciplinario (ideal con cirujano de tórax). Posición decúbito supino, Soporte cojín Interescapular,
se realiza tracción con brazo en abducción y contra tracción. Empujar hombros hacia atrás para abrir
la caja torácica, tomar la clavícula con los dedos índice y pulgar para traccionar hacia anterior o
utilizar pinza de reducción maleolar para traccionar clavícula (este último con campo estéril). Una
vez reducida articulación vendaje en Ocho por 6 semanas
Reducción Abierta: Indicaciones: Imposibilidad de reducción, Reluxación Posterior. Técnicas

descritas:
- Fijación con Agujas de Kirschner: No recomendado, por riesgo de migración del material.
- Cerclaje con túneles y Suturas (con resultados biomecánicos limitados)
- Reconstrucción con Injerto (mejores resultados funcionales): Semitendinoso – Gracilis, Palmar
largo. Técnica de Spencer and Kuhn: Se realizan túneles óseos en la clavícula medial y el
esternón, utilizando suturas de transporte, se pasa el tendón con una configuración en 8 y se
anudan dejando la articulación estable. Es importante realizar una planificación preoperatoria
con el instrumental para cosecha del tendón en caso de que se use autoinjerto.
- Resección de Clavícula medial: Se reseca la clavícula medial (corte oblicuo, 1 cm en la zona
inferior y 2 cms en la zona superior) y se fija a la 1ª costilla. Se preservan los ligamentos
costoclaviculares, extracapsulares y los ligamentos remanentes capsulares. Debe fresarse el
canal medular y estos ligamentos se colocan dentro del canal medular y se aseguran con suturas
a través de túneles en la parte superior de la clavícula.
Luxación Anterior: Son más frecuentes 4:1. Mecanismo Fuerza posterolateral con el hombro rotado
a externo (la clavícula hace palanca en la 1ª costilla).
Clínica: Prominencia de la articulación esternoclavicular en supino.
103
Tratamiento: Reducción Cerrada (mejores resultados cosméticos). La Mayoría inestable post

reducción (a diferencia de las posteriores). Se realiza en decúbito supino con soporte interescapular,
tracción del brazo y presión de la clavícula hacia posterior. Post-reducción Inmovilización 6 semanas.
No se recomienda cirugía.
Estudio imagenológico de lesiones traumáticas:

- Radiografías: Proyección de Rockwood o Serendipity: decúbito supino, rayo inclinado 40° hacia
craneal, centrado en el manubrio. Proyección de Heinig: decúbito supino, brazo en posición del
nadador.
- TAC de articulaciones esternoclaviculares bilateral: GOLD STANDARD se puede agregar una
reconstrucción 3D. Es importante informar al radiólogo la sospecha diagnóstica para evaluar las
estructuras retroesternales.
LESIONES ATRAUMÁTICAS:
Artrosis Esternoclavicular: La más común, 53% se presenta sobre los 60 años. Factores de riesgo:
Menopausia, trabajos manuales, cirugía radical cervical. Se manifiesta con dolor, engrosamiento,
crépitos. Se estudia con Rx y TAC y el tratamiento consiste en manejo médico o resección borde
medial (si el dolor es persistente).
Artritis Reumatoidea: 30% de las lesiones atraumáticas, Bilateral. Caracterizado por inflamación
sinovial, formación de pannus, erosión ósea, degeneración del disco articular. Se manifiesta con
sensibilidad, edema, crépito, dolor al movimiento. Tratamiento: manejo AR a cargo de reumatólogo,
cirugía (resección borde medial clavícula)
Artritis Séptica: Poco común, Importante diagnóstico oportuno. Factores de riesgo: AR, Sepsis,
Infección catéter venoso central, Alcoholismo, VIH, ERC en HD, inmunodepresión, abuso de droga
EV, Diabetes.
Clínica: Dolor, edema, sensibilidad, fiebre, diaforesis nocturna.
Estudio: Rx, TAC (esclerosis y lesiones líticas), RNM (para evaluar partes blandas), parámetros
infecciosos, hemocultivos. Punción articular o Biopsia. Gérmenes frecuentes: Staphylococcus
aureus, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans,
Mycobacterium tuberculosis.
104
Tratamiento: Aseo quirúrgico, tratamiento antibiótico - Resección de clavícula medial y borde medial
de 1° y 2° costillas
Espondiloartropatías Seronegativas: se presenta en <40 años. Asociado a antígeno HLA-B27.
Espondilitis anquilosante, Sd. De Reiter, Enfermedad inflamatoria intestinal, Artritis psoriática.

Manejo médico.
Enfermedad por depósitos de cristales: Gota, Pseudogota
Hiperostosis Esternoclavicular: Asociado a Síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis

palmoplantar, Hiperostosis, Osteítis), Idiopático, Más frecuente en Japón. Caracterizado por
osificación de partes blandas (ligamentos). Puede haber compromiso de fémur, tibia distal y cuerpos
vertebrales.
Tratamiento médico.
Osteítis Condensante: Poco frecuente, más frecuente en mujeres, idiopática. Caracterizado por
esclerosis y agrandamiento del borde medial de la clavícula. Es unilateral, doloroso. De manejo
médico.
Enfermedad de Friedrich: Poco frecuente. Caracterizado por osteonecrosis aséptica. Clínica: Dolor,
crépito. Ausencia de trama o infección. RNM muestra zonas de necrosis en la metáfisis. Manejo
médico.
Subluxación anterior espontánea: Al elevar el brazo sobre la cabeza. Presentación en

Adolescentes, hiperlaxos. Es indoloro de manejo ortopédico y terapia kinesiológica de
Fortalecimiento muscular
105
26. REHABILITACIÓN EN PATOLOGÍA DE HOMBRO

Clase por Klgo. Matías Osorio
Resumen por Dr. Cristian Leiva M.
Términos Kinesioterapia, Fisioterapia y Kinesiología, en general significan lo mismo, y el

objetivo de estas es recuperar el máximo de función de los pacientes.
Es importante tener en consideración que para conseguir una adecuada función del hombro
y de toda la extremidad superior, es fundamental tener una anatomía normal, la biomecánica
adecuada y la funcionalidad normal, esto, ya que la alteración en alguno de los componentes puede
producir sobrecarga o lesión, generando dolor o disfunción.
Conocimientos en pato anatomía y biomecánica del hombro, nos han llevado a tener un
mayor entendimiento y mejor manejo de los pacientes, la clave de esto es la restauración de toda la
cadena cinética, comenzando por extremidades inferiores el tronco, hombro y toda la E. superior.
Principal causante del hombro doloroso es el pinzamiento subacromial. En este contexto es

importante recordar que el tipo de acromion es una variable anatómica que no cambia con la edad,
pero si pueden existir osteofitos o cambios degenerativos que si pueden aparecer con la edad.
Para poder realizar un tratamiento kinesiológico efectivo, debemos saber bien cuál es la
causa del pinzamiento, y en este sentido es fundamental determinar si este se produce por una
disminución del espacio subacromial, retracción de la cápsula posterior, o una debilidad de los
depresores de la cabeza humeral, ya sea de forma aislada o simultánea. En este sentido, el
pinzamiento subacromial, la retracción de la cápsula posterior, y la capsulitis adhesiva presentan
características clínicas distintas, siendo por tanto el tratamiento kinesiológico distinto.
Principios de tratamiento
Hoy en día no se trabaja con protocolos específicos para cada condición patológica, más
bien, se trabaja basado en principios de tratamiento, para lograr un mejor y más precoz retorno del
paciente a su actividad funcional. Estos principios, tienen la ventaja de que se adaptan a diferentes
condiciones del hombro, y se basan en la regularización de la anatomía, biomecánica y fisiología del
hombro.
106
Principios en la rehabilitación del hombro:
- Buena evaluación del paciente

- Movilidad precoz, evitando inmovilizaciones prolongadas
- Tratar los déficit locales y distales
- Control escapular
- Manejo del dolor
- Progresión
- Ejercicios de cadena Cerrada en un inicio y ejercicios funcionales en etapas posteriores
Por otro lado; Kibler también plantea alguno de los principios en la rehabilitación, entre los
que destaca primero la Rehabilitación escapular adecuada y posteriormente la rehabilitación
glenohumeral.
Si pudiéramos resumir en una pirámide los diferentes

objetivos y actividades a realizar en los pacientes, en la base
encontraríamos el respetar los tejidos blandos, el control del dolor
y de la inflamación, luego el rango de movimiento y el control de
las contracciones voluntarias, para posteriormente restaurar la
fuerza, la resistencia muscular, y las reacciones reflejas, para al
final restablecer los patrones de movimiento funcionales, y el
retorno a las actividades funcionales.
El control escapular es fundamental, por esta razón se deben comprender los movimientos
escapulares en los diferentes ejes, ya que cualquier alteración nos puede llevar a una diskinesia
escapular, definida por Kibler como una alteración observable en la posición o movimiento normal
de la escápula durante los movimientos escapulohumerales.
La diskinesia escapular ocurre en un gran número de lesiones en el hombro, produciéndose

por una inhibición o desorganización de los patrones de activación de los músculos estabilizadores
de la escápula, debiendo siempre sospecharse y diagnosticarse a través del examen físico. El
tratamiento de la diskinesia está orientado al manejo de las causas primarias y recuperar los patrones
de activación normal de la musculatura escapular; y las pautas de rehabilitación, están basadas en
recuperar las cadenas cinéticas.
107
Existen 3 tipos de diskinesia escapular:
- Tipo 1: Prominencia del borde inferior de la escápula

- Tipo 2: prominencia del borde inferior y de todo el borde medial
- Tipo 3: ascenso de la escápula al levantar los brazos.
En relación con el tratamiento kinesiológico el objetivo será el alivio sintomático asociados a la

rigidez o puntos gatillo, y restablecer los rangos de movimiento, los patrones de activación y la fuerza
muscular de toda la cadena cinética, para así recuperar la funcionalidad del hombro, y de toda la
extremidad superior.
Para el manejo de la escápula, el movimiento pasivo de esta en todos los planos es fundamental.
En el caso de que exista retracción de la cápsula humeral posteroinferior podemos realizar

un movimiento caudal de la cabeza humeral, o podemos realizar un deslizamiento dorsal, ambas con
relación a la glenoides. Por otro lado, y cuando es posible realizarla, el paciente se realiza una auto
elongación de la cápsula posterior, en decúbito lateral, sobre el lado afectado, tal como se muestra
en las imágenes.
No debiendo realizarse de pie, ya que de esta manera se flexibilizan más los romboides,
pero no la cápsula posterior.
En etapas posteriores se realiza movilización escapular activa, en planos puros, idealmente

frente a un espejo. Una vez recuperado el movimiento escapular normal es importante activar la
musculatura estabilizadora de la escápula como romboides, trapecio inferior y serrato anterior.
108
Por último, es fundamental incorporar todo lo anterior a través de la realización de ejercicios

que involucran toda la cadena cinética, y en pacientes jóvenes deportistas estimular el control
sensorio motor.
109
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26. Shannon SF, Wagner ER, Houdek MT, Cross WW 3rd, Sánchez-Sotelo J. Reverse
shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures: outcomes comparing primary reverse
arthroplasty for fracture versus reverse arthroplasty after failed osteosynthesis. J Shoulder
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27. Choo AM, Schottel PC, Burgess AR. Scapulothoracic Dissociation: Evaluation and
Management. J Am Acad Orthop Surg. 2017 May;25(5):339-347.
111
28. Zhao JG, Wang J, Meng XH, Zeng XT, Kan SL. Surgical interventions to treat
humerus shaft fractures: A network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One.
2017 Mar 23;12(3):e0173634.
112
SECCION II
CODO
113
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CODO Y ABORDAJES
Clase dictada por Dr. Gonzalo Cabrera S.
Resumen por Dr. Harold Sherman F.
El húmero está formado por dos columnas, lateral y medial, las que forman un triángulo junto
a la tróclea situada en la base de ambas. Su superficie articular es 30° inclinación anterior, 5° rotación
interna y 6° de valgo. La tróclea o escotadura sigmoidea mayor articula en bisagra con la ulna, de
forma estable, teniendo la inserción del complejo ligamentario medial (CLM). La tróclea es
estabilizadora del codo en varo. La ulna también articula con la cúpula radial con la escotadura
sigmoidea menor o radial. El capitellum articula con el radio, permitiendo la pronosupinación. La
cúpula es importante estabilizador lateral en valgo, previene inestabilidad rotatoria posterolateral.
Importante es que cúpula es 240-280° cartílago (cara cubital), el resto sirve para osteosíntesis
segura.
El complejo ligamentario medial (CLM) presenta 2-3 fascículos, el anterior, posterior y

transverso (no siempre presente). Son el principal restrictor primario de la rotación en valgo, tensan
en pronación. El anterior va desde epicóndilo antero e inferior a tubérculo sublime, con 2 fascículos
que limitan la rotación desde los 30-120° de flexión. El posterior es un engrosamiento de la cápsula
y restringe rotación en 30° de flexión. La banda transversa aporta muy poco. Las lesiones del CLM
son mejor toleradas ya que el codo está más expuesto a cargas en varo en la vida diaria (salvo
atletas lanzadores)
El complejo ligamentario lateral (CLL), da 4 fascículos variables, el más importante es el

ligamento colateral ulnar que va del epicóndilo lateral, se fusiona con ligamento anular llegando a
la cresta del supinador en la ulna, resiste inestabilidad rotatoria posterolateral. Los otro son el
ligamento anular, el ligamento colateral radial y ligamento colateral accesorio.
La Fosita Cubital por anterior es un sitio importante debido a las estructuras

neurovasculares que la atraviesan, como el Nervio Mediano cubierta por la aponeurosis bicipital, el
Nervio Radial que pasa delante del codo entre el braquial anterior y braquiorradial para luego
dividirse en Nervio Interóseo Posterior (motor) y Radial Superficial (sensitivo). El Nervio Cubital
pasa detrás del epicóndilo medial, desciende anterior al flexor profundo de los dedos. Además, la
Arteria braquial, lateral al nervio mediano, sobre el braquial anterior, en su tercio medial se divide
en Arteria Cubital y Arteria Radial.
114
Los abordajes quirúrgicos del codo están definidos según región de acceso: posterior,
medial, lateral y anterior.
Abordaje posterior, 3 técnicas.
1. Osteotomía de olecranon expone extensamente el codo y permite acceso medial y lateral,

es amplio y seguro. Tiene complicaciones propias de la osteotomía. No hay plano
internervioso, es importante identificar el nervio cubital. Se recomienda osteotomía en V de
Chevron, por menor riesgo de no unión. Tener precaución con la denervación del ancóneo
al reflejar olecranon y mecanismo extensor ya que es un estabilizador dinámico y aumenta
el aporte vascular de la ulna proximal.
2. Split y reflexiones. -
El Split (Thompson-Campbell-Van Gorder) y preservación del tríceps consiste en un colgajo

en V invertida que se refleja en continuidad con el ancóneo manteniendo el mecanismo extensor. En
desuso.
Reflexiones y preservación del tríceps. Se eleva tríceps y también preserva el mecanismo

extensor, con 3 variedades: Köcher (posterolateral, entre ancóneo y ECU), Brian-Morrey, desde
medial a lateral, Alonso Llames (Bilaterotricipital, liberando medial y lateral).
3. Abordaje tipo TRAP (tríceps reflection anconeus pedicle) preserva al ancóneo que se refleja
con el tríceps a proximal como si fuera una osteotomía, sin presentar las desventajas de esta técnica,
permitiendo gran exposición, ampliable. Indicado en artroplastias, osteosíntesis del húmero distal,
fracturas conminutas del húmero distal y en no uniones. Contraindicado en fracturas de olecranon u
osteotomías recientes. Es acompañado de un abordaje lateral (de Köcher) y medial (de Brian
Morrey).
Abordajes laterales, 3 técnicas.
1. El abordaje posterolateral de Köcher. Se accede por intervalo entre ancóneo (n. radial) y
extensor carpi ulnaris (n. IOP). Permite acceso a la cabeza radial, sin posibilidad de
ampliación bajo el ligamento anular por la presencia del Nervio Interóseo Posterior. Indicado
en osteosíntesis, exéresis de la cúpula radial y artroplastias de cabeza radial. Importante
tener al epicóndilo lateral como referencia, el que se puede perder en fracturas por el
hematoma. Además, proteger el nervio interóseo posterior realizando la pronación del
antebrazo.
115
2. El abordaje anterolateral de Kaplan. Se accede por el intervalo entre el extensor digital

común y el extensor carpi radial longus, teniendo cuidado de dañar el nervio interóseo
posterior.
3. Abordaje combinado Kocher - Kaplan. Es una combinación de ambos.
Abordaje medial del codo. Se accede proximalmente entre braquial anterior (n,
musculocutáneo) y tríceps (n. radial) y distalmente entre braquial anterior y pronador redondo (n
mediano). Permite una exposición amplia del aspecto medial del codo y como referencia se
considera el epicóndilo medial ya sea pre o post epitróclea. Es importante identificar y liberar el nervio
cubital a lo largo de toda la incisión para luego acceder al intervalo entre el pronador redondo y el
braquial anterior. Durante el proceso se realiza una osteotomía del epicóndilo medial para rechazar
el fragmento junto al tendón común de los flexores hacia distal. Especial cuidado en no traccionar
excesivamente el nervio mediano e interóseo anterior.
Abordaje anterior del codo. Permite acceso al cóndilo humeral y al tercio proximal del radio
siendo una combinación del abordaje anterolateral del húmero y del abordaje anterior del radio,
permitiendo en teoría exponer toda la extremidad superior, desde el hombro a la muñeca. Sus
indicaciones: son osteosíntesis del cóndilo humeral y cúpula radial, exéresis de tumores de radio
proximal, drenaje de infecciones de codo, lesiones compresivas del nervio radial e interóseo
posterior, roturas del bíceps distal en la tuberosidad radial y artroplastias de codo. En posición supina
tenemos como referencia al músculo braquiorradial y el plano interneural considera a proximal el
músculo braquial anterior y el braquiorradial, identificando al nervio musculocutáneo y nervio radial
(estructura en peligro con este abordaje), respectivamente. Hacia distal tenemos el braquiorradial y
el pronador redondo (nervio mediano). Es importante identificar ramas recurrentes de la arteria radial
las que se deben ligar para así disminuir el riesgo de hemorragia intraoperatoria y el riesgo de
contractura isquémica por presión de hemorragia post operatoria. Este abordaje es ampliable hacia
proximal y hacia distal.
Abordaje anterior a fosita cubital. Es poco utilizado, permite acceder a estructuras neuro
vasculares. Sus indicaciones son: reparaciones neuro vasculares del nervio mediano, nervio radial
y arteria braquial, también podemos realizar reparaciones del tendón del bíceps, liberación de
retracciones capsulares anteriores post traumáticas y exéresis de tumores. Importante identificar el
plano internervioso, el cual es a distal el braquiorradial (nervio radial) y el pronador redondo (nervio
mediano) y hacia proximal nuevamente el braquiorradial y braquial anterior (nervio musculocutáneo).
El uso de incisiones profundas puede ser innecesario, sólo en caso de querer acceso articular. Los
peligros de este abordaje son el nervio ante braquial cutáneo lateral, el cual puede ser dañado al
116
seccionar la fascia profunda en el cuarto distal del brazo, asimismo, existe riesgo de daño de la
arteria radial y del nervio interóseo posterior.
117
2. BIOMECÁNICA DE CODO
Clase dictada por Dr Julio Contreras F.
Resumen por Dr. Jorge Valdivia M.
Complejo tri-articular (articulación trocleo-ginglimoide): compuesto por 3 sub-

articulaciones: Ulna-humeral, Ulno-radial, Radio-cubital proximal
Ángulo de carga: Cresta medial del húmero distal más prominente que la cresta lateral,
provocando inclinación de valgo de 6 a 8° en la articulación + fosa sigmoidea mayor de la ulna
proximal.
Importante -> cabeza radial no es perfectamente circular y esta desplazada en forma

variable en el eje del cuello, esto tiene implicancias en las prótesis de cúpula radial.
Articulación ulnohumeral (tipo gínglimo o bisagra): Formado por la tróclea y fosa troclear
cóncava de la ulna proximal (fosa sigmoidea mayor). Solo permite rotación uniaxial -> Flexión y
extensión.
Articulación radiohumeral (elíptica o condílea): tiene doble función actuando en conjunto

con la ulnohumeral o con la radioulnar proximal. Con la ulnohumeral actúa como bisagra, está
formada entre el capitellum y la cabeza del radio.
Articulación radioulnar proximal (trocoide o pivote): Es mono axial, formada por la cabeza
del radio y la muesca radial de la ulna proximal (fosa sigmoidea menor). Esta articulación permite
una rotación relativa del radio sobre el eje de la ulna, dando lugar a la pronación y a la supinación
Arco promedio de rango de movimiento de flexo-extensión: Desde los 140° de flexión

a la extensión completa, en codo se prefiere hablar como déficit de extensión con rangos cercanos
a los 0 grados.
Flexo-extensión para la vida diaria entre 30 y 130°.
118
Rangos normales de pronosupinación: Evaluar en posición neutra del brazo contra el tronco
para evitar compensación. Rotación normal antebrazo -> 180°
• Pronación de 80°- 90° / supinación de 90°. 100° de rotación del antebrazo (50° pronación y 50°
de supinación) -> Mayoría de las actividades de la vida diaria se pueden lograr.
La pérdida de pronación compensa con abducción del hombro.
No existe mecanismos efectivos para poder reemplazar la supinación.
Trabajos recientes han observado:

• Eje de rotación se desplaza ligeramente a cubital-volar durante la supinación y radial-dorsal
durante la pronación.
• Radio se mueve a proximal durante la pronación del antebrazo y distal durante supinación.
• En conclusión -> pronosupinación, movimiento complejo que requiere reducción anatómica
adecuada para poder recuperar los rangos de movimiento
Ejes de movimientos articulación del codo:
Flexo-Extensión a través de una línea central de rotación en general no permanece

constante, lo que conduce a un cambio de la tensión de los ligamentos colaterales. El movimiento
es casi isométrico en relación con la banda anterior del ligamento colateral medial, la que tiene
implicancias en la estabilidad del codo. Hay que recordar que es en ese punto donde pasa el eje
de flexo-extensión del codo.
Pasando por el eje de flexo extensión, la tensión del ligamento se mantiene prácticamente
constante.
Hay que recordar que el eje de flexo-extensión igual tiene cierta movilidad en los distintos
planos, tanto como en el frontal o en el plano transverso (fig. C Y D), concepto de bisagra suelta,
es decir tiene cierta laxitud.
Músculos que son motores del codo:

• Bíceps braquial: poderoso flexor de la articulación del codo, particularmente cuando este está
en posición supino.
119
• Supinador: es el supinador más poderoso del antebrazo, rodea a la tuberosidad bicipital

entregando un efecto que potencia a la supinación del antebrazo.
• Músculo braquial: Flexor más fuerte del codo. Inserción en proceso coronoides, como no se
inserta en el radio no participa de la pronosupinación. Inervación doble: Nv. Musculocutáneo /
Nv. Radial.
• Pronador redondo: origen -> parte inferior de la cresta supracondílea medial, lado medial de la
ulna y tercio medio de la superficie externa del radio.
• Supinador: tiene origen en la cresta supracondílea lateral, la parte vecina del cubito y la
superficie externa del tercio superior del radio.
Bíceps es el flexor principal y la línea de tracción sobre el bíceps también es vertical:
• Punto O: eje de rotación (punto fijo).

• Punto A: unión del músculo bíceps en el radio
• Punto B: centro de gravedad del antebrazo
• Punto C: punto donde el antebrazo se encuentra a lo largo de una línea vertical que pasa por el
centro de gravedad del peso de la mano (donde se sostiene el objeto imaginario).
Conclusión: línea de reacción de la fuerza muscular es vertical, fuerzas gravitacionales son

verticales igual, por lo tanto, para el equilibrio del brazo inferior la línea de acción de fuerza de
reacción conjunta en la articulación del codo también es vertical. Entonces la flexión del codo
funciona como un sistema de fuerzas paralelas (o una palanca).
Ejemplo: caída sobre una mano extendida de solo 6 cm de altura crea una fuerza de compresión
articular axial en el codo de un 50% del peso corporal.
Antes se pensaba que el radio cumplía una función secundaria estabilizadora, pero en
la actualidad se sabe que es la principal articulación que transmite carga.
Extensión de codo -> fuerza general sobre la articulación ulnohumeral se concentra más en el
coronoides porque tiene un efecto buttress anti-cizallamiento
Flexión de codo -> a medida que se flexiona el codo, la fuerza se va moviendo hacia el
olecranon.
120
3. EXAMEN FÍSICO DE CODO
Clase dictada por Dr. Max González S.
Resumen por Dr. Juan Sandoval A.
Historia y Evaluación
Tipo de síntomas y tiempo de evolución, antecedentes médicos y quirúrgicos de toda la

extremidad y de columna cervical.
Trauma reciente o en la infancia. Dolor, perdida de movilidad o fuerza, sensibilidad, ritmo

horario del dolor.
Examen Físico:
Establecer una rutina Inspección, palpación, ROM, fuerza, sensibilidad
Partir desde región cervical (radiculopatías) y hombro, luego lado contralateral para
comparar rangos y fuerzas. Evaluar si dolor es referido o no musculoesquelético (IAM, tumores
neuroendocrinos, Pancoast (tumor pulmonar con síntomas neurológicos en extremidad superior.
Medicamentos (fibratos, estatinas, bifosfonatos), gota, pseudogota, artritis séptica, artritis reactiva,
cáncer, absceso de tejidos blandos.
Inspección de codo por anterior:
Ángulo de transferencia o de carga. Valor normal hombres 5-10º, mujeres de 10-15º (si >5º
respecto al lado contralateral cúbito valgo) Cúbito varo es, al contrario, y si es severa “en culata”
(Fracturas supracondíleas de la infancia).
Derrame articular Flexión de codo de 40-50º, ya que en esa posición la cápsula está más distendida.
121
Inspección de codo por lateral
• Posición de descanso en extensión de 0º

• Triángulo lateral (epicóndilo, cúpula radial, trayecto del n. radial y olecranon) 🡪 90º
flexión ángulo es recto
Inspección de codo por posterior
Alineamiento: se ve línea que une cóndilos lateral, medial y punta del olecranon (extensión
línea recta) Codo en 90º de flexión, triángulo isósceles invertido
Palpación Anterior:
Musculo pronador teres, Flexores de muñeca, Braquioradialis, Tendón del bíceps, Braquial,
Pulso braquial, Nervio mediano e interóseo anterior
122
Fosa Antecubital
Triángulo lateral pronador teres y medial bíceps braquial.
Por medial arteria braquial y nervio mediano (compresión por pronador sensibilidad en esa
área)
Límite por lateral el braquiradial y por medial el pronador teres
Palpación Lateral:
El epicóndilo (prominencia), 2cm a distal se palpa la cúpula radial (pronosupinación mayor

facilidad). Tendones extensores Braquioradialis se palpa mejor contrarresistencia (elevar la mesa
haciendo puño bajo ella)
Complejo lateral (colateral lateral ulnar – ligamento anular – ligamento accesorio – colateral
lateral radial). Nervio interóseo posterior no identificable 🡪 Sensibilidad musculatura extensora se
puede confundir con epicondilitis
Palpación Medial
Prominencia epicóndilo medial Origen de pronador redondo, músculos flexores, colateral

medial (palpa codo en flexión 70º)
Palpar canal epitrocleo-olecraneano (nervio cubital (flexoextensión subluxación de este)
Palpación Posterior
• Palpa olecranon y bursa (inflamada), inserción del tríceps.

• Triangulo entre epicóndilo medial, lateral y punta del olecranon
• Olecranon forma pared medial del túnel del cubital
123
Rangos Funcionales normales
• Extensión 0º, Flexión 150º (+/- 5º), Supinación 80º, Pronación 90º
• Rangos funcionales de 0º a 130º de flexo extensión, Pronosupinación 50º a 50º
• Pronosupinación SIEMPRE codos pegados al tronco para evitar compensación con el
hombro
Estabilidad
• Evaluar varo valgo con pruebas funcionales activas, flectar codo 20-30º para desbloquear
efecto de olecranon en fosa olecraneana.
• Inestabilidad posterolateral 🡪 Pivot shift
• Push up test y maniobra de Milking 🡪 Evalúa lesión del ligamento colateral medial
• Hiperflexión 🡪 Retracción del tríceps o patología intraarticular (por ejemplo, secuela de
fractura de coronoides) Hiperextensión 🡪 comparar con codo contralateral, pacientes
hiperlaxos, también denota indemnidad de la cápsula anterior
Pruebas comunes en lesiones comunes del codo
Tendinopatía lateral del codo Palpación del epicóndilo lateral, cresta supracondílea y
tendones extensores. Tendinopatía flexoextensora Dolor flexión de muñeca contra resistencia o
extensión pasiva, prueba de fuerza de puño (grip)
Test: Mills (estabilizar codo con una mano + supinación contra resistencia); Cozen
(estabilizar el codo con una mano + extensión de muñeca contra resistencia);
Maudsley (dolor a la extensión contra resistencia del dedo medio).
Test de la silla Levantar silla con codo con extensión completa + antebrazo pronado, esto genera
dolor
Epicondilitis medial Dolor epicóndilo medial, flexión de muñeca y pronación contra resistencia
124
Síndrome Pronador
Compresión entre las cabezas del pronador redondo, en su vientre muscular o en su

aponeurosis bicipital, del nervio mediano 🡪 Debilidad en la musculatura flexora de muñeca y
parestesias en territorio del n. mediano, rama palmar cutánea del n. mediano (5cm proximal al túnel
carpiano) 🡪 Sí existen parestesias proximales al túnel carpiano, sospechar un síndrome del
pronador.
Flectar el codo en supinación Parestesias (atrapamiento entre los vientres del pronador
redondo). Extender el codo en pronación Sospechar atrapamiento a nivel de la fascia.
Lesiones de cúpula y capitellum
Fx cúpula radial, osteocondritis disecante, luxación radiocapitelar 🡪 dolor cúpula radial

pronosupinación
Síndrome del supinador, síndrome del nervio interóseo posterior
Dolor musculatura extensora, debilidad a la ulnarización contra resistencia y exacerbación

de síntomas neurológicos a la supinación contra resistencia
Túnel cubital
Signo de Watermberg: abducción del meñique (hipotonía del 3er musculo interóseo palmar
del quinto dedo en oposición del extensor digiti minimi inervado por el nervio radial)
Signo de Tinnel: Golpe directo en canal epitrocleo - olecraneano genera sensación de "
corriente " en territorio cubital.
Test de flexión de codo: reproduce síntomas de territorio cubital luego de 60 segundos
125
Rotura del bíceps distal
Hook test Antebrazo supinado, codo en 90º se inserta índice del examinador lateral del
tendón del bíceps
Rotura del tríceps
Signo de Thompson modificado (paciente en decúbito prono, codo flectado en 90º +

compresión de la musculatura del tríceps)
126
4. RADIOLOGIA CONVENCIONAL Y ULTRASONIDO DE HOMBRO Y CODO
Clase dictada por Dr. Iván Melo G.
Resumen por Dr. Martín Muñoz G. – Dra. Paula Ramírez V.
1. Hombro AP rotación interna: En la imagen radiográfica la cabeza humeral se sobre

proyecta parcialmente a la glenoides escapular.
2. Hombro AP rotación externa: Se puede ver la tuberosidad mayor del húmero y el perfil del
surco bicipital.
3. Hombro AP verdadera o proyección de Grashey: demuestra la glenoides en perfil. Se ve

el espacio articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.
1 2 3
1. Hombro axial o axilar
127
2. Outlet de Hombro o Y de escapula: Se ve el espacio subacromial y la morfología del

acromion y escápula
Westpoint: Se utiliza ante sospecha de inestabilidad crónica del hombro para demostrar
alteraciones óseas en el borde glenoideo anteroinferior. También se observan defectos tipo Hill-
Sachs asociados en la parte posterosuperolateral de la cabeza humeral.
Stryker: Se desproyecta el humero, se observan bordes glenoideos anterior y posterior,

tuberosidad menor, especialmente para el estudio de inestabilidad posterior de hombro.
Acromioclavicular comparativa AP y axial: paciente de pie o sentado, con el haz de rayos

centrado en línea media del cuerpo, en dirección AP sin angulación y con angulación cefálica 10-
20º. Para evaluar los espacios coracoclaviculares y articulación acromioclavicular.
Signos Radiológicos:
• Droping Shoulder: desplazamiento caudal de la cabeza humeral respecto a la glenoides
→ derrame articular, hipotonía del deltoides, lesión neuromuscular
• Signo de la ampolleta: en inestabilidades posteriores, medialuna ausente en la Rx AP
(se pierde la sobreproyección de la cabeza humeral en la glenoides, con un aumento de
amplitud de este espacio) cabeza rotada, luxación posterior
• Rim sign: luxación posterior, aumento de la amplitud del margen anterior de la glenoides
y el margen medial de la cabeza humeral.
• Trough line o doble línea: signo de luxación posterior incarcerada → fractura compresiva
de la cabeza humeral, tuberosidad menor impactada en margen posterior de la glenoides
128
• Hill-Sachs: fractura compresiva posterosuperior de cabeza humeral en luxación anterior
Ultrasonido en Hombro: diagnóstico y seguimiento de lesiones musculotendíneas, no invasivo

y de bajo costo, pero operador dependiente. No permite evaluar estructuras labrocapsulares,
cartílago articular, hueso yuxtaarticular ni gran parte de la sinovial articular. Útil para el estudio de
hombro doloroso.
• Manguito rotador (igual rendimiento que RNM en rotura total, menor rendimiento en
roturas parciales)
• Excelente en detección de pequeñas calcificaciones, depósitos de hidroxiapatita
• Intervalo rotador – compartimentos sinoviales
• estructuras neurales (escotadura supraescapular y espinoglenoidea – espacio
cuadrilátero y nervio axilar)
Resonancia Magnética de Hombro: gran resolución de contraste, multiplanar, alto costo y

limitaciones
Gran sensibilidad a los cambios patológicos (variación del balance acuoso del tejido)
Potenciaciones de imagen en densidad protónica T1 T2 STIR, con o sin saturación grasa, la

intensidad de la imagen es directamente proporcional a la densidad de núcleos de hidrógeno.
T1 → líquidos en reposo aparecen en negro y la grasa aparece hiperintensa, evaluar

trofismo muscular T2 → líquidos aparecen hiperintensos
STIR → se cancela la señal grasa, menor resolución espacial, sensibles a la cantidad de

agua del tejido → gran resolución de contraste
Indicaciones:
• Evaluación inestabilidad de hombro: lesión labroligamentosa post luxación

• Evaluación de lesiones labroligamentosas sin inestabilidad: atletas lanzadores
129
• Evaluación del intervalo rotador: patología del bíceps braquial

• Evaluación del manguito rotador
• Evaluación de capsulitis adhesiva y patología capsular
• Evaluación patología tumoral
ArtroRNM de Hombro: efecto artrográfico mediante la inyección de contraste (gadolineo).

Mejor visualización de las estructuras labroligamentosas y cápsula. Se usa para estudio de lesiones
intraarticulares.
130
4. FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL

Clase por Dr. Manuel Beltrán L.
Resumen por Dr. Mauricio Segovia S.
Epidemiología
• 0.5-7.5% de todas las fracturas. 30% de las fracturas del codo. Incidencia anual 5.7 casos
por 100.000 habitantes.
• Distribución bimodal: jóvenes 2-3 década (trauma de alta energía) y adultos mayores
osteoporóticos (trauma de baja energía)
Anatomía:
• 2 articulaciones: Ulno-humeral (bisagra, flexoextensión) y radiocapitelar (pronosupinación)
• La tróclea (tiene 300° de cartílago) es el centro de la bisagra y esta sostenida por las
columnas:
• Columna medial: emerge en un ángulo de 45°, 2/3 proximales es de tejido
cortical y 1/3 distal esponjoso
• Columna lateral: emerge en un ángulo de 20°, ½ proximal tejido cortical y ½

distal esponjoso, es más ancha permite colocar placa por posterior.
• Tróclea esta rotada a externo 3-9° con relación a la línea de los cóndilos. El eje longitudinal
de los cóndilos se encuentra orientado 60° hacia anterior. Valgo fisiológico del codo entre 4-
8°.
Clínica: dolor intenso, aumento de volumen, deformidad, equimosis, inestabilidad, evaluar
compromiso neurovascular (nervio radial y ulnar principalmente) y de partes blandas.
Imagenología: radiografía de codo AP, lateral y oblicuas. Solicitar TAC para planificación
preoperatoria, permite mejor visión intraarticular, componente coronal y evaluar conminución.
Clasificación AO: designadas como 13.A (extraarticulares), B (articulares parciales), C

(articulares totales). El grupo B1 es capitelar, B2 transtroclear simple, B3 transtroclear
multifragmentaria.
Clasificación de Brian – Morrey: para las B3. Tipo I: compromete capitellum y puede
comprometer parte lateral de la tróclea. Tipo II: cartílago del capitellum. Tipo III: conminutas de
capitellum. Tipo IV: se extiende medialmente a la tróclea.
Clasificación de Dubberly. Tipo I Fractura capitellum con o sin extensión lateral hacia la
tróclea. Tipo II Tróclea y capitellum como fragmento único. Tipo III Fractura tróclea y capitellum como
131
fragmentos separados. Este último tipo requiere generalmente osteotomía de olecranon. Cada una
divide en A (sin conminución pared posterior del capitellum) y B (con conminución pared posterior
del capitellum)
Tratamiento Ortopédico: solo reservado en pacientes con contraindicación quirúrgica. Se

maneja con yeso braquiopalmar 4-6 semanas y luego se cambia a férula articulada.
Tratamiento Quirúrgico: los objetivos son restaurar congruencia articular (realizar reducción
anatómica), fijación estable que permita movilización temprana, minimizar secuelas post traumáticas.
Abordajes: osteotomía (OTT) de olecranon, transtricipital, paratricipital, tríceps-reflecting,
tríceps-reflecting con ancóneo pediculado (TRAP)
En las fracturas tipo A (extraarticulares): se compara el abordaje transtricipital vs el paratricipital.

Un trabajo del Injury 2014 muestra mejores rangos articulares y más fuerza en el abordaje
paratricipital. Siempre tener buena visión del nervio radial. En las fracturas intrarticulares C2-C3 se
compara la osteotomía de olecranon vs los abordajes tríceps sparing, mayor al 70% tienen buenos
resultados con ambos, pero siempre se inclinaba a favor de la osteotomía. La osteotomía de
olecranon tiene beneficios en mejorar considerablemente la visión de la superficie articular, pero
puede tener complicaciones como la necesidad de retiro de pins, bursitis séptica. Se recomienda la
OTT tipo Chevron por sobre la transversa (hasta 30% de no unión). La fijación recomendada es con
placa bloqueada anatómica de olecranon, ha tenido mejores resultados. Con respecto a la
osteosíntesis siempre utilizar placas bloqueadas anatómicas (mediales, laterales, posterolaterales
y posteromedial); y doble fijación. Pueden ser en paralelo versus ortogonales 90-90, son similares,
los trabajos han mostrado que ortogonal tiene mayor resistencia al torque y las paralelas han tenido
mejores resultados en rigidez torsional y vending. El tipo de configuración depende del rasgo de
fractura. El trabajo clásico de O´Driscoll habla sobre el manejo de las placas en paralelo y la
configuración en arco romano del humero distal. Nombre 6 puntos:
1. Todos los tornillos deben pasar a través de la placa

2. Cada tornillo debe tomar un fragmento por el lado opuesto de la placa por donde se inició.
3. Colocar tantos tornillos como sea posible en los fragmentos distales.
4. Cada tornillo debe ser lo más largo posible.
5. Cada tornillo debe acoplar todos los fragmentos articulares que pueda tomar.
6. Todos los tornillos se deben interdigitar para así darle más resistencia al constructo.
132
El manejo del Nervio ulnar, siempre lo debemos aislar. Puede haber problemas en la
cicatrización alrededor del túnel cubital y puede provocar compresión y adherencias; también puede
haber una irritación por el material de osteosíntesis. La literatura compara la transposición del nervio
ulnar vs la neurolisis, depende de la experiencia, pero siempre realizar liberación adecuada. En el
centro del docente se realiza neurolisis ulnar y tienen pocos casos de neuritis ulnar.
Se compara RAFI versus artroplastia en adultos mayores con una fractura que no se pueden
sintetizar, los pacientes tratados con artroplastia total de codo tenían mejores resultados funcionales,
además tenían mejor DASH, pero solo las primeras semanas, luego se equiparaba; no hay
diferencias en tasas de reoperación. No hay mucha experiencia en Chile con respecto a la
artroplastia de codo.
Con respecto a las fracturas de capitellum (B3). En las tipo B3.1 se recomienda abordaje
Kocher o Kaplan; y en fracturas más complejas se debe realizar OTT de olecranon. En la técnica
quirúrgica debe haber una adecuada exposición, limpieza del foco con cuidado, prevenir necrosis
avascular, preservar tejidos blandos y como “tips” la flexión de codo y pronación ayuda para
mantener la reducción.
Dentro de la fijación hay varias herramientas que nos van a ayudar tales como las agujas
Kirschner, agujas absorbibles, tornillo de compresión sin cabeza, tornillo de esponjosa de pequeño
fragmento, tornillos canulados y placas. No hay mucho consenso en el método de fijación dependerá
de que elementos dispongamos y que nos permite el fragmento a utilizar; tornillos de anterior a
posterior comprometen un poco la superficie articular (se disminuye con el uso de tornillos sin
cabeza), lo ideal sería utilizar tornillos de posterior a anterior, aunque pueden comprometer la
irrigación de capitellum y tróclea.
Con respecto a rol de la artroscopia, se puede realizar como asistencia para ver si existe
una reducción anatómica adecuada, es un tema en desarrollo que a años futuros seguramente se
transformara en una técnica estandarizada.
133
6.FRACTURA DE OLECRANON, CÚPULA RADIAL Y CORONOIDES
Resumen por Dr. Nicolás Izquierdo M.
Fractura de olecranon
Introducción: frecuentes, corresponden al 10% de las fracturas de la extremidad superior.

Biomecánicamente, el olécranon cumple un rol un estabilizador impidiendo la hiperextensión,
también tiene un rol protector y por definición hay que considerar que estas son fracturas
intraarticulares, dado que prácticamente todo el proceso del olécranon está cubierto por cartílago.
Clínica: se evalúa inspección, palpación, ROM, importante evaluar la extensión activa,

generalmente hay una pérdida de extensión activa y se puede ver derrame, en ocasiones puede
haber compromiso de N. Ulnar (raro), pero siempre hay que evaluarlo.
Imagenología: solicitar radiografías (set de trauma) de codo: AP, Lateral y Oblicuas. Pedir
TAC, sí tenemos dudas, frente a conminución que no podremos manejar con banda de tensión o
para ver rasgos que son en el eje de la ulna, que no se ven en las radiografías laterales y que son
difíciles de ver en la AP.
Mecanismo: más común es caída a nivel (70%), y golpe directo en la cara posterior del codo,
menos frecuente en mecanismos de alta energía, como deportes o accidentes vehiculares, que
pueden resultar en trauma directo, como también en avulsiones indirectas, por contracción brusca
del tríceps, representando un 20%. Hay que considerar que el 22%, se asocian a otra lesión de la
EESS ipsilateral, lo más frecuente cúpula radial y coronoides.
Clasificaciones: la más utilizada es la de la Clínica Mayo las dividen en tipo 1, tipo 2,

tipo 3, según: el desplazamiento, la conminución, y la estabilidad. La conminución se evalúa
clasificando con la letra A o B: A (sin conminución) y B (con conminución). La clasificación AO,
está incorporando algunos conceptos de mecanismo lesional, que no consideraba antes. La
fractura de olecranon, se consideran articulares parciales de la ulna, con calificadores: D -
simple o E – multifragmentaria.
134
Tratamiento:
• Ortopédico: fracturas no desplazadas (mayo tipo 1). Fractura desplazada > 2mm en
ancianos con baja demanda. Inmovilización por periodo corto y se inicia movimiento pasivo,
para evitar rigidez articular. Mal pronóstico: mujeres, mayo grado desplazamiento, método
inmovilización (mejor yeso BP vs cabestrillo).
• Quirúrgico: Tipo 3 (inestables) independiente que sean conminutas o no conminutas, se
considera una luxación trans-olecraneana, manejo con una placa, independiente de la
conminución o no de la fractura. Tipo 2B (desplazadas y conminutas), el tratamiento es con
placa, y se puede usar un clavo, evidentemente dependiendo de la conminución, sí es muy
conminuta, el clavo tampoco tiene indicación. Tipo 2A (desplazada y sin conminución)
todavía no sabemos efectivamente cuál es el mejor y tratamiento.
• Banda de Tensión: gold estándar cuando no hay conminución (Mayo IIA). pros: alta tasa
éxito en consolidación y funcionalidad, más costo efectivo que placa. Contras: necesidad de
retiro hasta 80% por prominencia OTS. Factores de riesgo migración: agujas endomedulares
(ideal transcorticales), ángulo aguja, ángulo ulnar proximal, agujas dobladas, prominencia
inicial, mala reducción, edad.
• Alternativas: placa hook cuando son fragmentos muy pequeños, prácticamente avulsiones
tricipitales. También placa 1/3 tubo (se contornea). Tornillo de esponjosa rosca parcial
endomedular + fiberwire (resultados prometedores en Mayo 2A).
• Complicaciones: rigidez, neuropatía ulnar, no unión (mayormente sintomática en jóvenes),
artrosis postraumática.
Fractura de Cúpula Radial

Introducción: 1,5-4% todas las fracturas, más frecuente alrededor del codo (33%). Mayoría son
simples, de manejo ortopédico. En fracturas más complejas, tratamiento controversial.
Biomecánica: estabilizador 2° al valgo forzado, también actúa como estabilizador axial, ya que
restringe la traslación proximal del radio y es un estabilizador de la RUD, también transmite la carga
de la muñeca al codo (60-80% de la carga del codo en extensión y antebrazo en PS se transmiten a
través de la cúpula radial). Contacto radiocapitelar es crítico: estabilidad del codo, principalmente en
la porción anterolateral de la cabeza del radio, con articulación RUP.
135
Clínica e imágenes: set de trauma, debe evaluarse el cojinete graso, signo de la vela. TAC se
utiliza como planificación prequirúrgica, decisión entre OTS y artroplastia, y evaluar las lesiones
asociadas.
Clasificación: Mason las divide en 4 tipos: tipo IV se asocia a luxación de codo, tipo III que
son conminutas con bloqueo mecánico, tipo II son las desplazadas, corte en 2 mm (extendiendo
actualmente hasta 5mm) y tipo I mínimamente desplazadas.
Tratamiento: Mason I, sin bloqueo, manejo ortopédico con movilización precoz. Mason II,
ortopédico, a menos que tenga angulación > 20°, bloqueo PS, daño partes blandas, es quirúrgico.
Mason III y IV, quirúrgico. Reducción y OTS: de elección si es posible (tornillo mini fragmento,
tornillo headless, placas de reconstrucción, placas bloqueadas anatómicas). Zona seguridad entre
estiloides radial y tubérculo de Lister. Cupulectomía: conminución > 33% superficie articular en
paciente anciano y baja demanda (contraindicada en irrupción LCM o membrana interósea).
Artroplastía: irreconstructibilidad (desplazadas, conminutas, >33% circunferencia), puede ser
Mason III o IV particular asociadas a lesiones ligamentosas o fractura de coronoides u olecranon.
Fractura de Coronoides
Introducción: se relaciona con inestabilidad traumática. Base ósea para anclaje de

inserciones de tejido blando, principal rol estabilizador, ofrece estabilidad estática y dinámica en
todos los planos funcionales. Efecto buttress, impidiendo traslación del cubito posteriormente,
ayudado por efecto de la musculatura.
Mecanismo: más importante que la anatomía de la fractura, es el patrón lesional. Valgo

posterolateral: se asocia a triada terrible, son pequeñas fracturas transversales del Tip. Varo
posteromedial: comprometen la faceta anteromedial. Luxofracturas trans-olecraneana: se
producen por carga axial, cerca de la base.
Clasificaciones: Regan-Morrey, según tamaño anteroposterior del fragmento, con un

modificador: tipo A (sin luxación codo) o B (con luxación de codo). Tipo I: avulsión vértice coronoides,
Tipo II: fragmento único o conminuto, que implica el 50% o menos, Tipo III: fragmento único o
conminuto, que implica > 50%. O’Driscoll: considera ubicación y tamaño de la fractura con relación
al Tip, la faceta anteromedial y la base, dependiendo del tipo de mecanismo asociado. El Tip se
consideran 2mm. Se habla de faceta anteromedial y cuando las fracturas son basales, tipo 2 son las
trans-olecraneana.
136
Imágenes: set de trauma, y casi siempre TAC, para detectar otras lesiones asociadas, tanto
de cúpula radial, olecranon y poder definir el compromiso o no de la faceta anteromedial.
Técnica Quirúrgica: Tornillos: canulados, pequeño fragmento, mini fragmento (fragmento

más grande). Sutura Lasso: más utilizada, pasa por la cápsula y llevando el tip a su lecho óseo. Placa
coronoides: se utilizan cuando hay fractura en la faceta anteromedial. O’Driscoll 1, sospechar valgo
posterolateral, descartar tríada terrible, siempre se parte por cúpula radial, pero eso condiciona
manejo de la coronoides. O’Driscoll 2, es un varo posteromedial, evaluar faceta anteromedial, y
decidir realizar una OTS con una placa buttress o un lasso, dependiendo del tamaño del fragmento.
137
7.INESTABILIDAD TRAUMÁTICA DEL CODO
Resumen por Dr. Joaquín Domínguez C.
Luxación Simple de Codo (LSC)

• Disrupción capsulo-ligamentaria sin lesión ósea
• Mecanismo: Posterolateral rotatorio (O’Driscoll) o Varo posteromedial
• Lesión:
• Ligamentos colaterales
• Lateral → Siempre
• Medial → Puede permanecer intacto
• Inserción muscular
• Cantidad variable
• Directamente proporcional a inestabilidad
• Tratamiento
1. Reducción
2. Evaluar estabilidad
- Flexo-Extensión → Buscar Subluxación o Luxación
- Varo-Valgo → No cambia conducta
3. Movilidad precoz (inmovilizar <2 semanas)
- Evita rigidez
- Estabilizadores dinámicos → Reducción concéntrica
Luxación simple de codo inestable

- LSC que recidiva pese a inmovilizar en prono y flexión máxima
- Baja prevalencia y requiere tratamiento quirúrgico
- Lesión: ligamentaria + capsular + muscular importante
- Tratamiento
- Baja demanda → Rep. ligamentaria
- Alta demanda → Rep. ligamentaria + Tutor externo (Articulado o Fijo con retiro precoz)
Inestabilidad traumática de codo asociado a fractura

- Luxofractura de codo: Luxación de codo + Fractura (Fx) intra-articular ( 1)
138
- Inestabilidad traumática de codo

- Grupo de lesiones
- Fractura + Lesiones ligamentarias → Codo inestable
- Clasificación → Difícil por variedad de lesiones
- Disrupción v/s Luxación
- Dr. Ring agrupa en 5 Patrones de inestabilidad y tratamiento
1. Luxación de codo + Fractura: Cúpula radial o Apófisis coronoides (Tema de otra
clase)
2. Tríada terrible
3. Luxofractura olecraneana anterior
4. Luxofractura olecraneana posterior
5. Inestabilidad rotatoria posteromedial en varo
Tríada Terrible
- Luxación posterior + Fx Cúpula + Fx Coronoides

- Mecanismo rotatorio posteromedial
1º Avulsión coronoides
2º Lesión LCL
3º Luxación codo
4º Fractura de cúpula
5º Lesión LCM
- Tratamiento Estandarizado (2004)

1º Fijación rutinaria de coronoides
- Exposición→ Según la fractura de la cúpula…

- Irreconstruible: 1º Resecar cúpula → 2º OTS coronoides → 3º Prótesis cúpula
- Reconstruible: 1º OTS coronoides → 2º OTS cúpula
- Mínima: Abordaje medial (Over the top o Trans-FCU)
- Fijación: 2 tornillos canulados, placa buttress o sutura
2º OTS o Prótesis cúpula radial
- OTS estable → Buenos resultados
139
- Duda estabilidad OTS → Prótesis

3º Reparar LCLU
- Inserción es fundamental
- Punto isométrico → Anclas o suturas trans-óseas
4º Reinsertar musculatura extensora
5º Prueba de inestabilidad (+) → Repara LCM
6º Prueba de inestabilidad (+) → Tutor externo dinámico o estático
Luxofractura Olecraneana
- Fx. proximal de la ulna → olécranon, coronoides y diáfisis proximal.

- Principios del tratamiento
1. Restaurar fosa olecraneana → Congruencia articular
2. OTS Ulna → Placa dorsal, anatómica y bloqueada
3. Fijar coronoides → Tope anterior y reinserción LCM
4. Fractura olécranon conminuta → Placa puente
5. Fractura cúpula radial → OTS o prótesis
6. Reparar lesión LCLU - Clasificación
- Anterior = Transolecraneana
- Húmero impacta fosa proximal ulna → Estallido
- Buen resultado
- Indemnidad ligamentaria
- Coronoides tipo 3 - Posterior = Monteggia posterior - Malos resultados
asociados a:
- Conminución coronoides
- Fractura cúpula del radio
- Lesión LCLU 50%
- Pacientes con hueso osteoporótico
- Tips quirúrgicos
- Mast el al 1989 → Reducción con fijación temporal.
- Heim et al → Reducir y visualizar coronoides mediante OTT o desplazar
olécranon
- Hastings et al → A través de la tróclea fijación temporal de coronoides
Luxofractura rotatoria en varo posteromedial

140
- Lesión ligamentaria lateral + Fractura coronoides →Inestabilidad medial y

lateral
- Alto nivel de sospecha → Siempre TAC con reconstrucción
- Tratamiento → Cx por inestabilidad
- OTS coronoides
- Reparar LCLU
141
8.INESTABILIDAD MEDIAL DE CODO

Clase dictada por Dr. Luis Schnapp
Resumen por Dr. Nicolás González A.
La inestabilidad medial es sinónimo de inestabilidad en valgo. El concepto de fortaleza

revisado por O’Driscoll incluye elementos de estabilidad estáticos primarios que son, (1) ligamento
colateral medial, (2) articulación ulnohumeral y (3) el ligamento colateral lateral en su porción ulnar
(Ligamento colateral lateral ulnar). Los estabilizadores secundarios corresponden a (1) la masa
flexopronadora, (2) la masa de los extensores y (3) la articulación radiocapitelar. En la lesión del
ligamento colateral medial se basará la estabilidad medial del codo en sus estabilizadores
secundarios. El codo presenta una estabilidad inherente en rangos extremos de movilidad, en menos
de 20° de flexión y en más de 120°, en rangos intermedios la estabilidad articular se ve
complementada por la estabilidad capsular y sus engrosamientos en el LCM (banda anterior) y el
LCL cubital.
Biomecánica y mecanismo lesional: esta lesión es más frecuente en deportistas

lanzadores. Las fuerzas en valgo forzadas y repetidas en el tiempo generan sobrecarga,
principalmente en la fase de inclinación tardía, la fase de lanzamiento y en la aceleración inicial
generando una fuerza de torque en varo a la banda anterior del LCM. El resto del torque lo dan los
estabilizadores secundarios. La rotación del antebrazo también participa en la estabilidad, al supinar
se tensa la masa común de los flexopronadores complementando así la estabilidad del codo y en
pronación estas masas se relajan por lo tanto soportan en menor cantidad la estabilidad medial del
codo. El trauma agudo es otro mecanismo de lesión habitual, pero menos frecuente.
Evaluación: el diagnóstico es CLÍNICO, las imágenes son principalmente de apoyo. En las

características clínicas destacan el dolor medial de codo, debilidad y pérdida de velocidad y control
en el gesto deportivo. Ocasionalmente se puede describir un chasquido agudo en un desgarro
reciente.
En la evaluación es importante describir el nervio cubital, la presencia de neuritis,

inestabilidad o pinzamiento, el ángulo de carga (“carrying angle”), el rango de flexoextensión y
pronosupinación, la evaluación de la masa flexopronadora, si es que presenta debilidad, hipertrofia
o una sensibilidad aumentada. En la articulación radiocapitelar evaluar crépito, dolor, resalte. Es
importante complementar con la evaluación del hombro dado que este movimiento es parte de una
cadena cinética. El LCM se palpa con el codo en una flexión de 50 a 70°.
142
Pruebas provocativas: la inestabilidad en valgo se prueba clásicamente en el codo con el

húmero estabilizado y el antebrazo en pronación a 20-30° de flexión. Las pruebas de mayor
rendimiento son:
- Estrés en valgo dinámico: probablemente de mayor sensibilidad. Puede simular la maniobra de

lanzamiento. El hombro del paciente se abduce y rota externo mientras el codo se lleva desde
flexión máxima a 30° aplicando una fuerza en valgo. Un paciente con inestabilidad presentará
dolor medial o aprehensión a 70-120° de flexión.
- Milking manouver: se realiza con la mano del examinador sujetando el pulgar del paciente, se
realiza una evaluación dinámica de sensibilidad y dolor en la cara medial del codo ante el estrés
en valgo. El antebrazo es supinado completamente y el codo se flecta a >90°. El pulgar se lleva
a lateral generando un valgo forzado.
Pruebas de estrés en valgo dinámico Milking maneuver
Evaluación imagenológica: con la radiografía estática AP, lateral y oblicua podemos

identificar osteofitos posteromediales y cuerpos libres. La radiografía en estrés en valgo puede
presentar falsos positivos en codos sanos, se debería tomar en ambos codos a modo comparativo.
La artroresonancia sería el gold standard. Identifica una rotura completa vs incompleta de las bandas
del LCM.
Tratamiento
- No operatorio: Consiste en descarga por 2-3 meses para luego progresar a una rehabilitación
sin dolor.
Depende del perfil y expectativas del paciente. Generalmente resulta exitoso
- Operatorio: este procedimiento abierto se puede realizar en conjunto con una artroscopia, ya
que permite complementar la etapa diagnostica, la valoración de osteofitos, cuerpos libres y
realizar el procedimiento de remoción y de desbridamiento.
▪ Reparación: se han descrito múltiples técnicas. Inicialmente se intentó la reparación de
lesiones agudas con retorno deportivo competitivo de lanzadores de 63% (Azar, AJSM
143
2000) y 50% (Conway, JBJS Am 1992). Se sugiere reparar en trauma agudo sólo en no
lanzadores.
▪ Reconstrucción: la intervención de elección en lanzadores es la reconstrucción
ligamentaria. La decisión radica en la técnica en específico y en la elección de aloinjerto
vs autoinjerto. Jobe en 1986 describe la primera técnica de reconstrucción con
transposición del nervio cubital y la desinserción de la masa flexopronadora. Solo presento
un 63% de buenos y excelentes resultados en lanzadores profesionales, retornos
deportivos completos tardíos de 12 a 18 meses y reportó una alta tasa de complicaciones,
ya sea neuritis del nervio cubital o neuropraxias. Smith realizó una refinación de la técnica
describiendo una “zona de seguridad” del abordaje de la masa flexopronadora que redujo
relativamente las complicaciones. Thompson en 2001 realizó una modificación de la
técnica de Jobe realizando una división de la masa flexopronadora mejorando su tasa de
buenos resultados a un 93%, reduciendo las complicaciones y con un retorno deportivo
antes de los 12 meses.
▪ Rohrbough en el 2002 publica la técnica “docking technique” o técnica de anclaje,
probablemente la más utilizada en la actualidad. Presenta un 92% de retorno deportivo
antes de los 12 meses y con la menor tasa de complicaciones publicadas. Se realiza un
split muscular del FCU sin transposición de rutina del nervio cubital. La técnica incluye
evaluación artroscópica de rutina, tratamiento de lesiones asociadas e injerto de tendón
en el túnel humeral, habitualmente palmaris longus, buscando un punto de isometría para
la flexoextensión del codo. Originalmente descrito con sutura, en la actualidad se puede
utilizar con tornillos interferenciales o bien con técnicas hibridas con tornillo interferencial
a distal y sutura a proximal. Se ha descrito el uso de tornillos interferenciales con
resistencias similares al ligamento nativo.
Rehabilitación: se realiza en forma gradual en ausencia de todo dolor en todas las etapas
de la rehabilitación. La primera semana protegiendo con una valva posterior, a las 3 semanas con
una ortesis articulada en los rangos de 10-110° favoreciendo la mantención del trofismo muscular y
la estabilización y movilización del hombro. A la cuarta semana soporte libre del codo, sin férula
articulada, y gradualmente con actividades deportivas específicas, para al cuarto mes retirar todo
tipo de soporte.
Secuelas de la inestabilidad medial: En caso de que un paciente persista realizando una

alta demanda de torque del codo, la sobrecarga de extensión en valgo progresará con formación de
osteofitos posteromediales y cuerpos libres. Eventualmente habrá un pinzamiento posterior
144
progresivo con dolor, bloqueo, crépito y pérdida de la extensión del codo. Se irá desarrollando daño
a nivel de la articulación radiocapitelar, lesiones osteocondrales, osteocondritis disecante, artrosis
franca y engrosamiento sinovial posterolateral al igual que por medial. También puede haber neuritis
cubital por tracción crónica, inestabilidad del nervio y pinzamiento. La masa flexopronadora
presentará hipertrofia, desgarros miotendíneos y tendinosis.
145
9.INESTABILIDAD PÓSTERO-LATERAL ROTATORIA DEL CODO
Clase dictada por Dr. Max Ekhdal G.
Resumen por Dr. Carlos Albarran R.
Definición
• Corresponde a una rotación externa del radio y la ulna sobre el húmero distal,
secundaria a una lesión severa del complejo posterolateral. La articulación radioulnar
proximal debe estar indemne.
Epidemiología
• Poco frecuente como diagnóstico aislado

• Inestabilidad más frecuente del codo
Biomecánica
- Estabilidad del codo

o La estabilidad del codo está dada principalmente por la congruencia articular
de la articulación ulno-humeral
o Ligamentos
 Ligamento colateral medial (principalmente la banda anterior)

 Complejo lateral
• Ligamento colateral lateral cubital (principal)
• Ligamento anular
• Ligamento radio-humeral
- Restrictores primarios de la inestabilidad posterolateral
o Complejo lateral
 Ligamento colateral lateral cubital → Principal componente
 Ligamento anular
 Ligamento radio-humeral
 Cúpula radial
 Coronoides
 Musculatura extensora
146
- Se requiere lesión de por lo menos 2 componentes del complejo lateral para causar
inestabilidad rotatoria posterolateral
Mecanismo
• Trauma
o Luxaciones posteriores y posterolaterales de codo
o Luxaciones mediales de codo (generalmente son más severas y tienen un poco
mayor de asociación a inestabilidad posterolateral rotatoria del codo)
• Deformidad o Elongación por cúbito varo
• Iatrogénicas o Post cirugía de liberación de epicondilitis lateral o infiltraciones
repetidas
Clínica
- Síntomas
• Dolor crónico
• Sensación de clic y/o subluxación
• Agravamiento de sintomatología con carga axial en supinación
- Signos (lo que buscan estos signos es cargar la articulación en supinación máxima y
reproducir los síntomas)
• Pivot shift test
• Cajón rotatorio posterolateral
• Signo de la silla
• Table top relocation test (test de recolocación de la mesa)
• Push up test
→ Se debe usar combinación de estos signos para evitar falsos negativos
Imagenología
• Con frecuencia son normales

• Radiografía
o Signos crónicos de avulsión del LCLU: Zonas de osificación y fragmentos
avulsivos redondeados y corticados en relación con el epicóndilo lateral
o Drop sign: Subluxación ulnohumeral en la proyección lateral. Al pasar de
supinación máxima a pronación máxima se reduce
147
• RNM
o Con frecuencia normal → no siempre se ve la avulsión
o Elongación complejo lateral
o Hill-Sachs del codo → fractura trabecular en el aspecto posterior del
capitellum (secundario a impactación de la cúpula radial)
Diagnóstico → Clínico
Tratamiento
• Conservador → frente a síntomas sutiles (Modificar actividades de la vida diaria,

actividad física y rehabilitación)
• Quirúrgico → El tratamiento generalmente es quirúrgico
▪ Evaluar deficiencias óseas y corregirlas si las hay
▪ Reparación primaria solo antes de las 6 semanas en luxaciones que
quedan inestables post reducción
o Reconstrucción ligamentaria: Gold Standard
 Más predecible que la reparación

 Puedo ocupar distintos tipos de injertos (aloinjerto, autoinjerto de palmaris
longus o semitendinoso)
 Técnica → Docking technique (la más establecida en la literatura)
• Resultados predecibles
• Se basa en hacer túneles en relación con las inserciones
anatómicas (1 en el húmero y 2 túneles en la inserción ulnar)
o Plicatura artroscópica
▪ Indicaciones
• En inestabilidades menos severas

• Ausencia de luxación o subluxación recurrente
 Se usa puntos de PDS + plicatura
 Importante tener en consideración riesgo de lesión de nervio radial
 Hasta el momento estudios heterogéneos y pequeños han demostrado
buenos resultados funcionales
o Rehabilitación
148
 1era semana → Inmovilización en 90o de flexión y pronación

 2da – 7ma semana → Brace articulado de protección
 Evitar actividades en varo las primeras 6 semanas
149
10.ROTURA DEL TENDÓN BICIPITAL DISTAL
Resumen por Dr. Anselmo Alegría M.
Introducción
Patología de baja incidencia, 1.2 a 2.5 cada 100.000 pacientes en USA. La población más
afectada son pacientes entre 40-60 años, deportistas, sobre todo quienes practican halterofilia. Es
una patología de diagnóstico principalmente clínico y su tratamiento depende del tipo de rotura,
cronicidad y funcionalidad del paciente a tratar. Epidemiologia: 1.2 a 2.5 cada 100000 pacientes,
más frecuente en lado dominante en pacientes hombres entre 40 y 60 años.
Biomecánica
Bíceps actúa principalmente como supinador del antebrazo y asiste a la flexión del codo
junto al m. braquial. La contribución del bíceps a la supinación aumenta con el codo en flexión
llegando a un máximo en los 90º de flexión.
Mecanismo de lesión
Usualmente secundario a una extensión no esperada en un codo flectado a 90 grados.
Algunos autores describen la ruptura del tendón en 2 etapas, una primera etapa correspondería a la
ruptura de la inserción en la tuberosidad y una segunda etapa la ruptura de la aponeurosis bicipital
o Lacertus Fibrosus (LF). Etiología no precisada, se propone teoría degenerativa o mecánica
repetitiva. Tendones sin evidencia de degeneración no se rompen describía Davis et al. Otras teorías
proponen es la hipovascularidad de una zona del tendón o el pinzamiento en pronación del
antebrazo.
Evaluación clínica
a.- Historia: Mecanismo de extensión súbita en un codo flectado. Refieren dolor súbito,
agudo, como un desgarro en la fosa antecubital o en la zona posterolateral del codo.
Posteriormente presentan un dolor sordo asociado a debilidad del brazo en supinación
principalmente, la debilidad en flexión es inicial, pero resuelve con el tiempo. Además del dolor,
los pacientes refieren un “Pop” al momento de la ruptura
b.- Examen físico: Dolor a la palpación de fosa antecubital, equimosis. Debemos ir

dirigidamente a buscar el tendón, este podría palparse en contexto de una rotura parcial. La
deformidad puede no ser tan grosera si no se afecta el LF, pero es diferenciable del contralateral
y se describe como un Popeye inverso con el bíceps distal retraído hacia proximal.
150
c.- Pruebas específicas:
• Hook test: Brazo elevado en 90º, codo en 90º y supinación activa. El examinador intenta
enganchar su índice en el tendón desde lateral a medial. Se considera positivo si no se
palpa el tendón. S 100% E 100% según su autor, S 80% en parciales y 86% en totales, la
cual disminuye si LF está intacto.
• Bíceps Squeeze: Se comprime el bíceps y se espera una flexión del antebrazo. Doloroso y
mal tolerado
• Pronación-Supinación pasiva:
o Otro test que se puede asociar es la pronación pasiva del antebrazo, como
fundamento si hay una rotura se pierde la conexión entre la musculatura del bíceps
y el radio, o sea si hago una pronación - supinación (P-S) pasiva del AB, deberíamos
ver reflejados cambios en la longitud y volumen de la musculatura del bíceps. En
cambio, si hay rotura y hago P-S pasiva del antebrazo no veré movimientos en el
bíceps. Harding quien describió este test, tiene 100% S-E tanto en roturas agudas
como crónicas.
• BCI test:
ElMaraghy describió el intervalo generado en la cresta bicipital. Marcamos el pliegue y luego

uno palpa donde termina el bíceps distal y mide, si eso mide más de 6 cm uno habla de una
rotura del TBD, o si hay una medición del lado lesionado/lado sano mayor a 1.2
Clasificación
Sánchez Sotelo propone una clasificación practica que

orienta al tratamiento: Parciales siempre asociadas a manejo
médico, mientras que las completas se dividen en agudas o
crónicas si tienen más o menos de 4 semanas y entre las
crónicas dividir si el LF (Lacertus Fibrosus) está intacto o
comprometido.
151
Diagnóstico
Clínico, el uso de imagenología es complementario ante la duda. US es operador
dependiente por lo que el diagnóstico es mejor en manos de un TMT. Principal utilidad antes dg
diferencial.
RNM puede ser muy útil, sobre todo si se hace en posición de flexión-abducción
Tratamiento
Aguda y completa podemos usar ortopédico o quirúrgico, según la demanda del paciente.
La diferencia en el manejo es que en quirúrgico conservamos un 88% de la supinación versus 74%
ortopédico. Cirugía solo demuestra mejorías en supinación.
Manejo Quirúrgico
• . Túnel óseo
• . Sutura
• . Tornillo Interferencial
• . Botones corticales
Abordajes: Incisión única tiene la gran desventaja de tener menos éxito en lograr reparación
anatómica, además de presentar más riesgo de lesión del LABCN. En la incisión doble se pude lograr
una reparación más anatómica, pero como complicación presentarían osificación heterotópicas y
sinostosis radio-ulnar proximal los pacientes, empeorando la evolución en movilidad de la
articulación.
Actualmente se plantea una incisión doble modificada, una incisión para cazar el tendón y otra
para insertarlo con túneles transóseos y lograr reparación anatómica.
Otra opción nueva seria la reparación endoscópica, la cual logra reparación anatómica y
recuperaría el Windlass effect al lograr una reinserción en el footprint nativo.
En los casos de rotura crónica, el manejo exige el uso de aumentación por la gran retracción del
tendón. En pacientes de baja demanda debemos intentar el manejo kinésico por lo menos por 6
meses y el quirúrgico en los de alta demanda.
152
Conclusión
Baja frecuencia, pero debemos sospechar en pacientes hombres jóvenes, que levantan
pesas, tabáquicos o con otros factores de riesgo. Los signos clínicos son muy útiles y presentar en
la literatura alta especificidad y sensibilidad.
El manejo quirúrgico tiene un abanico de opciones, con sus propias complicaciones y

ventajas. La técnica para elegir seria la que me entregue un procedimiento más rápido y seguro,
probablemente la de una incisión. Pero la que me entregará una mejor reparación anatómica y con
mejor resultado biomecánico es la de dos incisiones, por lo que debemos evaluar caso a caso.
153
11. ROTURA DE TRÍCEPS DISTAL

Clase por Dr. Héctor Palomo G.
Resumen por Dr. Álvaro Vivallo G.
GENERALIDADES
• Son lesiones poco frecuentes alrededor del 1 % de las lesiones tendineas.
• Pueden ser parciales o completas, son más frecuentes en hombre y
deportistas.
• Tríceps presenta 3 vientres musculares cabeza larga, lateral y medial. La
inserción distal del tríceps se puede dividir en una parte central que se
inserta en el olecranon y en sus expansiones laterales que son más
delgadas, y sirven de refuerzo de la zona central pudiendo mantener la
extensión en una rotura de la zona central.
FACTORES DE RIESGOS
• Hombres que levantan pesas y también en algunos atletas.

• Los anabólicos y corticoides sistémicos por su efecto deletéreo en el tendón.
• Osteodistrofia renal
• Hiperparatiroidismo
• Diabetes
MECANISMO DE LESIÓN
• Contracción excéntrica por ej.: caída con apoyo en la mano o durante el

levantamiento de pesas. En general, la lesión ocurre en la unión tendón hueso,
aunque a veces ocurren lesiones miotendíneas.
• Golpe directo son menos frecuentes y usualmente son de alta energía.
• Herida cortante.
154
CLÍNICA
Pérdida de fuerza en extensión, edema, hematoma o equimosis en la zona, dolor al
término de la flexión, puede haber defecto palpable, en general el rango de movilidad pasiva
esta conservado.
Signos clínicos:
a) Thompson modificado positivo → Paciente en prono y codo relajado en 90º el

examinar aprieta el tríceps y el paciente es incapaz de extender el codo.
b) Imposibilidad de extender el codo contra gravedad → signo de rotura completa,

pero en ocasiones las expansiones laterales pueden compensar esto.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
Rx en varios planos (Rx AP-LAT-Oblicuas) → puede verse lesión avulsiva en el
olecranon (Flake sign).
Ecografía de partes blandas y RNM → observar en detalle las lesiones parciales, las
lesiones asociadas y el grado de retracción.
TRATAMIENTO
Depende del tipo de lesión
a) Rotura parcial el manejo es conservador → inmovilización del codo 3-4 semanas,

con 30º de flexión y posteriormente comenzar con movilización progresiva del codo.
b) Rotura completa el manejo es quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONES
• Lesiones completas del tendón del tríceps, excepto en pacientes de baja

demanda o este contraindicada la cirugía por motivos médicos.
• Lesiones parciales de alto grado que comprometen más de 50% del tendón,
en las que haya retracción del tendón y debilidad de la extensión.
• Fallo del manejo ortopédico.

• La cirugía debe realizarse entre 2da y 3era semana.
155
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: TÉCNICAS

Varias técnicas, básicamente todas apuntan a reinsertan el tendón al olecranon.
Cuando hay un fragmento óseo de olecranon significativo hay que intentar reinsertarlo en
vez de resecarlo.
1.- Túneles óseos más suturas: puntos Krackow o tipo Bunnel.
2.- Trans óseo equivalente
CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
Movilizar en 30-45º por 1-2 semanas para permitir la cicatrización de la piel y permitir
la reparación. Posteriormente se inician ejercicios pasivos con contrarresistencia. Desde la
4ta semana comienzan los ejercicios activos progresivos hasta los 3 meses. Pacientes
deben evitar cargar más de 2.3 kg
ROTURAS DE TRÍCEPS DISTAL CRÓNICAS (SE CONSIDERAN ROTURAS >6 SEMANAS)

Reparación puede ser más difícil, ya que el tendón puede estar retraído y también
se puede asociar una mala calidad del tejido.
Se necesita una buena planificación quirúrgica por la necesidad de aumentación que puede
requerir.
Técnicas de aumentación
1.- Colgajo de avance V-Y: para defectos pequeños en tríceps. Similar como se hace en
tendón de Aquiles.
2.- Aloinjerto (Semitendinoso, Aquiles con fragmento de calcáneo)
3.- Rotación de colgajo de ancóneo.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Rerroturas hasta en un 20% de los casos.
• Pérdida de extensión de 8º comparado lado sano. Evaluar definitivamente al año
post reparación
156
• Otras complicaciones son bursitis, irritación de las suturas, contractura en flexión,

debilidad en extensión.
157
12. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO DE EXTREMIDADES SUPERIORES.

NEUROPATÍAS ALREDEDOR DEL CODO
Clase dictada por Dr. Gonzalo Rojas H.
Resumen por Dr. Felipe Muñoz G.
Introducción
Los tres nervios principales del antebrazo y mano atraviesan el codo. En el codo los nervios
se disponen en sistemas de túneles y septos de tejido conjuntivo, este sistema anatómico biológico
predispone a la compresión nerviosa. La compresión nerviosa puede ser causada por actividades
estáticas o dinámicas, dependiendo de la posición del brazo, antebrazo, codo y mano.
Los síntomas principales son alteraciones sensitivas, parestesias, debilidad muscular y

dolor. Las alteraciones motoras y sensitivas se evidencian a nivel del antebrazo y mano.
Epidemiología: El síndrome de túnel cubital es la neuropatía compresiva más frecuente del

codo y la segunda neuropatía compresiva de la extremidad superior, tiene una incidencia de
20.9/100.00 habitantes y es más frecuente en hombres 25.5 v/s 18.9. la neuropatía compresiva del
nervio interóseo posterior tiene una incidencia de 0.03%, es la neuropatía compresiva más frecuente
del nervio radial y es más común en mujeres entre 30 y 50 años. La incidencia de atrapamiento del
nervio mediano, interóseo anterior y síndrome del pronador son el 1% de las neuropatías de la
extremidad superior.
1. Neuropatía compresiva del nervio cubital (Síndrome de túnel cubital).
Neuropatía compresiva más frecuente del codo, predominio en hombres. La flexión del codo
produciría cambios dinámicos en el Nervio cubital, con disminución del área de sección y del volumen
del túnel cubital, provocando una presión intraneural aumentada, siendo mayor que la extra neural
sobre 90º de flexión de codo.
Causas de atrapamiento del nervio cubital pueden ser traumáticas (fracturas, luxaciones,
heridas por arma de fuego y armas blancas), mecánicas (inmovilizaciones, fibrosis, musculatura
anómala) y neoplásicas (gangliones, lipomas, neurofibromas, hemangiomas).
Los sitios de atrapamiento más frecuentes son: Arcada de Struthers, ranura retroepicondilar,
túnel cubital y salida del flexor carpi ulnaris.
158
Clínica
Neuropatía más frecuente en mujeres, entre 40-70 años, poco frecuente en niños en los
cuales está asociado a trauma o subluxación de nervio cubital.
Los factores de riesgo más importante son diabetes, hipotiroidismo y tabaquismo, el

tabaquismo produce cambios sobre la microcirculación lo que origina fibrosis y adherencias peri
neurales.
Al comienzo es un síndrome irritativo, doloroso y sensitivo, pero si persiste la compresión

evoluciona con compromiso motor.
Los síntomas dependerán del tiempo de compresión, al inicio presentan adormecimiento en

territorio cubital, principalmente nocturno y con flexión de codo también pueden referir dolor con
irradiación a antebrazo. El compromiso motor se observa en estadios avanzados de la enfermedad,
manifestándose con debilidad al grip, atrofia de musculatura intrínseca e hipotenar y finalmente mano
en garra.
Al examen físico debemos observar si existe presencia de deformidades a nivel del codo,
rango de movilidad del codo, subluxación del nervio cubital a la flexión, evaluar sensibilidad con el
test de discriminación de dos puntos, fuerza y presencia de atrofia muscular, Signo de Wartemburg
y de Froment, tinel del nervio cubital Maniobras de provocación: Flexión de codo durante 60
segundos, rotación interna de hombro más flexión de codo.
El estudio electrofisiológico es útil para confirmar diagnóstico y excluir compresión en otro

sitio. La Asociación americana de electromiografía propone como criterios diagnósticos la velocidad
de conducción de fibras motoras menor a 50 m/s a nivel de codo, diferencia de velocidad de
conducción mayor de 10 m/s entre segmento codo y muñeca, disminución de velocidad sobre 20%
durante potenciales de acción musculares.
Principales diagnósticos diferenciales: Enfermedades sistémicas (Diabetes Mellitus,

alcoholismo e hipotiroidismo), otros sitios de compresión raíz C8, opérculo torácico, síndrome de
canal de Guyon, Hypothenar Hammer Syndrome (trauma repetitivo a nivel del borde cubital con
consecuente lesión vascular), mono neuropatías.
Manejo no quirúrgico
Educación al paciente para evitar flexión y apoyo de codo prolongado. Uso de férulas
nocturnas o brace con flexión entre 30-35º. El uso de corticoides no muestra beneficios en
159
comparación a uso solo de férulas nocturnas, agrega riesgo de lesión intraneural por uso de
corticoides.
El manejo quirúrgico
Está indicado en aquellos casos con debilidad motora y atrofia de musculatura intrínseca e
hipotenar. Existen múltiples opciones, no existe consenso con respecto a cuál es mejor, sin embargo,
se sugiere la descompresión in situ ya que presenta buenas tasas de recuperación y bajas tasas de
complicaciones. Importante recordar que, en caso de subluxación durante la cirugía, se debe realizar
la transposición del nervio cubital o la Epicondilectomía. La duración de los síntomas influye en la
evolución post operatoria, siendo más favorable con cuadros de < 1 año de duración (88% vs 67%
de mejoría al año). Resultados buenos o excelentes en el 75-84% de los casos. 10% empeoró
después de la liberación.
Evidencia base de datos Cochrane.
Mejoría clínica: liberación simple 70%, transposición 75%, sin diferencias significativas.
Liberación simple v/s transposición subcutánea, sin diferencias significativas.
Liberación simple v/s transposición submuscular, sin diferencias significativas
Mejoría velocidad de conducción, sin diferencias.
2. Neuropatía compresiva del nervio radial en el codo
La neuropatía del nervio radial a nivel de codo tiene 2 presentaciones: el síndrome de túnel
radial y el síndrome interóseo posterior. El síndrome de nervio interóseo posterior se caracteriza por
debilidad en la extensión de muñeca, está conservada la inervación del extensor carpi radialis longus.
El Síndrome de túnel radial se caracteriza por dolor en el tercio proximal del antebrazo a nivel del
móvil wad.
En cuanto a su patogenia, al inicio se presenta un sobre uso de la articulación y musculatura

del codo, aumentando la presión intra compartimental y cambios de la estructura muscular,
inflamación local, isquemia y finalmente compresión nerviosa.
160
Existen 5 potenciales áreas de compresión (FLEAS): banda Fibrosa, plexo de Henry,

Extensor carpi radialis brevis, Arcada de Frohse y el músculo Supinador.
Estas dos presentaciones clínicas comparten etiologías: Tumores, alteraciones de la articulación

radio cubital proximal, condromatosis, Artritis reumatoide o trauma.
A. Síndrome del túnel radial
Clínicamente presenta dolor a la palpación del tercio proximal radial del antebrazo (móvil WAD),
4-6 cm distal al epicóndilo lateral, el cual también es gatillado al realizar extensión contra resistencia
del dedo medio. La compresión o interferencia de conducción de fibras aferentes nociceptivas
amielínicas producirían principalmente dolor. La intensidad de compresión no afectaría grandes
fibras mielínicas.
Diagnóstico diferencial más importante es la Epicondilitis lateral, coexisten hasta en un 43% de

los casos.
El diagnóstico es clínico, la electromiografía es de poca utilidad, en ocasiones es normal. Manejo

conservador con escasa evidencia de utilidad, basado en modificar actividades. Para el manejo del
dolor se pueden utilizar inmovilizadores, fisioterapia, infiltración con corticoides/anestésicos locales.
El manejo quirúrgico es de regla ante la presencia de tumores y lesiones óseas-articulares de la
Radio cubital proximal, se debe tener cuidado con la neuropraxia del Nervio interóseo posterior.
B Síndrome del Nervio interóseo posterior (SNIOP)
Neuropatía compresiva del nervio radial más frecuente. Más común en mujeres 30-50 años.
Clínicamente se manifiesta como un déficit motor progresivo, con compromiso del extensor común
de los dedos, extensor propio del meñique, Extensor Pollicis longus, Extensor pollicis brevis,
abductor largo del pulgar y extensor propio del índice. No pueden extender activamente las
articulaciones metacarpo falángicas ni extender/abducir el pulgar. Extensión de muñeca conservada
por Extensor carpi radialis longus y brevis. Raramente presentan dolor.
Sitios de compresión: bandas fibrosas anteriores a la cabeza del radio, vasos radiales
recurrentes que forman plexos alrededor del nervio, arcada de Frohse, borde radial del supinador
corto.
161
El estudio con Electromiografía es útil, evidenciando denervación o interferencia de

conducción de axones mielínicos.
Manejo no quirúrgico está basado en reposo, antiinflamatorios y modificación de actividades.

El manejo quirúrgico SIEMPRE está indicado, ya que la causa es una compresión mecánica, como
consenso se establecen como indicación de cirugía, 3 meses sin evidencia de recuperación
espontánea y lesiones ocupantes de espacio. Tiempo de recuperación va desde los 2-18 meses post
operatorio.
3. Neuropatía compresiva del nervio mediano a nivel de codo
El síndrome del Lacerto Fibroso es la neuropatía del mediano más frecuente a nivel del codo.
Clínicamente se caracteriza por la pérdida de fuerza de la pinza termino-terminal y la pinza de llave,
torpeza, parestesias en territorio del mediano y sensación urente y adormecimiento en el territorio
de la rama cutánea palmar.
Al examen físico se debe buscar debilidad en la fuerza contra resistencia del flexor pollicis
longus, Flexor profundo del dedo índice y Flexor carpi radialis, además de dolor a la palpación a nivel
del lacertus, signo de Tinel positivo y Scratch Collapse. Puede coexistir con un STC, por lo que se
debe sospechar si el paciente persiste con síntomas post retinaculotomía. El diagnóstico es clínico.
La Electromiografía no es de utilidad. El tratamiento es siempre quirúrgico, actualmente se utiliza la
técnica de Walant. Fuerza muscular se recupera inmediatamente post cirugía. Retorno laboral al
segundo día post cirugía.
NEUROPATIAS A NIVEL DE LA MUÑECA
1. Síndrome del túnel cubital
Neuropatía del nervio cubital en o distal a la muñeca. Puede coexistir con otras neuropatías. Las
causas son tumores, anomalías musculares, Hypothenar hammer syndrome, fracturas/luxaciones a
nivel de muñeca o mano, iatrogénica y AR. Puede ser secundario a síndrome de túnel carpiano, en
donde la retinaculotomía revierte el 90% de los síntomas de neuropatía cubital. La presentación
clínica depende de la zona de compresión (motora, sensitiva, ambas)
162
• Zona I: compresión proximal o en canal de Guyon, antes de bifurcación del nervio cubital en
ramas superficiales y profundas. compromiso motor y sensitivo. Paresia de la musculatura intrínseca
cubital y déficit sensitivo hipotenar, meñique y anular.
• Zona II: Compromiso rama motora distal a la bifurcación del nervio cubital, debilidad
muscular sin compromiso sensitivo. Sensibilidad intacta.
• Zona III: Compromiso ramas superficiales del nervio cubital. Déficit sensitivo borde cubital
de la mano. Sin debilidad musculatura hipotenar e interósea. Causas anomalías musculares,
trombosis arteria cubital.
Los exámenes complementarios nos sirven para evaluar posibles etiologías, RX para
lesiones óseas, scanner y resonancia nuclear magnética para lesiones ocupantes de espacio y
vasculares, ultrasonografía útil en gangliones. La electromiografía evidencia compromiso motor y
sensitivo según zona afectada.
• Tratamiento no quirúrgico: En casos leves, sin compromiso motor. Uso de brace,

antiinflamatorios y reacondicionamiento de actividades.
• Tratamiento quirúrgico: Siempre en compresión orgánica, déficit motor y falla del manejo
conservador. Se realiza liberación del nervio cubital, resección de tumores, reducción y osteosíntesis
de fracturas.
2. Síndrome del túnel carpiano (STC)
Neuropatía más frecuente de la extremidad superior, incidencia 3-6% adultos en USA, 8%

trabajadores industriales. Perdida de días laborales en trabajadores manuales con síndrome de túnel
carpiano son 28 días al año en promedio.
Dentro de los factores de riesgo, destacan los trabajadores manuales con actividades de
vibración e IMC >30, asociado a ciclos repetitivos mano muñeca. También se describe la edad,
tabaquismo, mujeres (embarazo, uso de anticonceptivos y Terapia de reemplazo hormonal),
enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Esclerosis múltiple
e Hipotiroidismo, Diabetes mellitus es controversial en la medicina basada en la evidencia,
incremento de IMC 7% aumenta riesgo de síndrome de túnel carpiano.
163
Clínicamente presentan adormecimiento, dolor y parestesias (principalmente nocturnas) en

territorio mediano. A mayor compromiso, existe atrofia de eminencia tenar y pérdida de
discriminación de 2 puntos. El examen físico tiene una alta sensibilidad, podemos aplicar los Test de
Phalen, Tinel y Durkan, siendo este último el con mayor sensibilidad y especificidad (87% y 90%
respectivamente).
Estudios complementarios, ECO-RM evidencia leve a moderada que soporten su uso. La

Electromiografía tiene una Sensibilidad de 49-84% y especificidad de 95-99%, sin diferencias
significativas al compararlo con examen físico para hacer el diagnóstico. Por lo tanto, el diagnóstico
está basado en el examen físico y como estudio complementario, la electromiografía.
Tratamiento no quirúrgico está indicado en síndrome de túnel carpiano leve a moderado.

Medicina basada en evidencia apoya el uso de brace, férulas nocturnas e infiltración con
corticoides. Factores que predisponen a falla de tratamiento conservador son la diabetes
mellitus II, edad > 50 años y severidad de los síntomas.
Tratamiento quirúrgico: Outcome es peor en aquellos pacientes con > 6 meses de evolución.
La anestesia local aporta beneficios con respecto a efectos adversos y menor estadía hospitalaria.
Las diversas técnicas (Retinaculotomía abierta, mini open o endoscópica) tienen similares
resultados. Complicaciones 1-25%, destacando infección de sitio quirúrgico y persistencia de
síntomas. 5-32% presencia aparición de dedo en gatillo post retinaculotomía. La inmovilización post
operatoria no está indicada, según MBE no aporta beneficios y retrasaría la recuperación funcional.
164
13. MANEJO DE LA EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS
Clase dictada por Dr. Francisco Andrade G.
Resumen por Dr. Cristóbal Díaz L.
Cuadros prevalentes, frecuentes en población general
• 1 – 3% adultos
• 30 – 50 años
• Hombres = Mujeres
• Más frecuente en brazo dominante
Frecuente motivo de consulta, primera causa de dolor en codo.
Epicondilitis
o 4 a 7 veces más frecuente que la epitrocleitis
o 10 – 50% tenistas
▪ Hombres
▪ Swing de revés
▪ Mala técnica
Fisiopatología
Sobreuso
• Microtrauma repetido, desorganización del colágeno (I y III),

neovascularización, ausencia de células inflamatorias agudas
(ECRB y ECD) TENDINOSIS
• Microdesgarros, fallida reparación, hipertrofia fibroblastos,

hiperplasia vascular
165
• Teoría de NISCH: hiperplasia angiofibroblástica.
Clínica
• Diagnóstico es CLINICO.
• Dolor epicóndilo lateral, dificultad fuerza de puño.
• Sg Thomsen, Sg Gardner (de la silla), Sg Coonrad
Dg diferencial
• Osteocondritis disecante cóndilo humeral
• Artrosis lateral codo
• Inestabilidad en varo (insuf. ligamento lateral)
• Fractura
• Sd túnel radial (NIP): 5% coexisten. Dolor más distal (5 cms a distal)
• Dolor referido
• Fibromialgia
Imagenología
▪ Sólo como apoyo.

▪ Ecografía: más utilizado, operador dependiente.
▪ Rx: solicitar AP y lateral
Tratamiento
• Existen múltiples, aún NO existe un protocolo único y universal.
o Incompleto entendimiento de la patología
• Wait and See
166
• Explicar que es un cuadro prolongado (meses), autolimitado. Difícil cambiar la evolución

natural. La gran mayoría mejora con el manejo médico, múltiples métodos.
• 32% buenos resultados a las 6 semanas, 83% a las 52 semanas
Principios del tratamiento
1. Control del dolor
o Reposo relativo: disminuir la sobrecarga. Síntesis de

colágeno
o Hielo local: extravasación sangre y proteínas
o AINES: más analgésico
o Compresión: epicondilera
▪ Aumenta el área de stress sobre el tendón

dispersando la presión
▪ Disminuye la expansión muscular durante la

contracción
2. Promoción de la curación
• Infiltración con lidocaína, no tiene ventaja el uso de

corticoides vs la lidocaína.
• Se prefiere la fenestración (peppering). Efecto analgésico

temporal durante la rehabilitación.
• No se recomiendan los corticoides
o Sólo temporal, 6 semanas
o Sin diferencias con placebo
3. Preservación de la función
o Disminuir la sobrecarga
167
o No inmovilizar
o Bandeleta de descarga
o Programa de rehabilitación 3 meses, elongación extensora,

fisioterapia (TENS, ultrasonido)
Otros métodos: sangre autóloga, bótox, PRP; ondas de choque.
• Sin evidencia a largo plazo.
• No hay evidencia que respalde su uso (I o II nivel de

evidencia)
Cirugía
• 5 – 10% de los pacientes.
• Se define falla a los 6 meses de tratamiento médico frustro.
• Múltiples técnicas
• Objetivos: revitalizar, debridar, bypass área tendinosis
• Abierto vs artroscopía
o Abierto: 4 -5 cms sobre el epicóndilo, identificar ECRB,

desbridamiento de tejido necrótico. Desinserción ERCB y
ECD. No reinsertarlos.
▪ Otra técnica abierta es la de Masquelet: abordaje

más distal, identificar ECRB y ECD. Fasciotomías
transversales, tiene la ventaja de poder realizar
liberación del NIP.
o Artroscópico: mismos objetivos, sinovectomía, extracción

cuerpos libres.
• Savoie (2004): 93 – 95% éxito independiente técnica.

168
RESUMEN
• Patología frecuente
• Curso crónico
• No inflamatoria
• Múltiples tratamientos
• No está clara la fisiopatología
• Evolución errática
• Múltiples técnicas quirúrgicas, sin diferencias en cuanto a resultado
• AUTOLIMITADA
169
14. ARTROSIS PRIMARIA DE CODO
Clase por Dr. Cristóbal Maccioni R.

Resumen por Dr. Diego de los Santos F.
Introducción: ¿Existe la Artrosis primaria de codo?

Si, existe. Patología relativamente rara, inicialmente descrita y estudiada en japón. Hasta
hace poco, la artrosis de codo se asociaba a procesos traumáticos, infecciosos o condromatosis.
Epidemiologia:
Entidad que afecta <2 % población general. Ha habido un aumento de la incidencia debido
a algunos deportes y trabajadores manuales, y si bien hay mejor entendimiento de la fisiopatología
de la enfermedad de considera idiopática.
¿Qué pacientes tienen mayor riesgo?

Principalmente pacientes que presentan sobrecarga a nivel del codo, entre los que
encontramos levantadores de peso (halterofilia), deportistas lanzadores y trabajadores manuales
donde destacan los que utilizan taladro neumático.
Características especiales
A diferencia de otras artrosis, en esta se mantiene el cartílago articular y predomina una
enfermedad periarticular (marginal). Habitualmente hay osteofitos en las zonas marginales de la
articulación y se asocia a gran contractura capsular.
Clínica
Destaca una enfermedad mucho más prevalente en hombres (4:1), con edad promedio de
50 años de presentación lo que genera importante incapacidad y ausentismo laboral. Un 60% de los
pacientes refiere trabajo manual repetitivo, o en pacientes usuarios de silla de ruedas/muletas. Un
80-90% se da en la extremidad dominante.
170
Motivos de consulta
1. Dolor: En general leve a moderado, el cual se presenta en rangos extremos de movilidad
(principalmente extensión), y al cargar peso con el brazo al costado del cuerpo.
2. Pérdida de rango de movilidad: en general se presentan con pérdidas leves-moderadas de
rango, sin rigidez extrema.
3. Síntomas neuropáticos: En un porcentaje de los pacientes (10%) se presentarán síntomas
neuropáticos principalmente por compromiso del nervio ulnar.
Estudio
Radiografías AP – Lateral– Oblicuas: En ellas podemos observar osteofitos marginales
(coronoides, fosa olecraneana y fosa radial), cuerpos libres y en casos más avanzados disminución
del espacio articular.
TC Codo: Método de mayor resolución que nos permite realizar una evaluación preoperatoria
más acabada, determinando tamaño y localización de los osteofitos y su relación con el nervio Ulnar.
Destaca la gran utilidad de la reconstrucción 3D.
Clasificaciones
Existen 2 clasificaciones, la de Broberg y Morrey, que posee mejor rendimiento y que divide
desde grado 1 a 3 en los cuales avanzan los cambios degenerativos, y la clasificación de Hasting y
Retting que es específica para artrosis primaria de codo que clasifica desde Clase I hasta Clase III.
Tratamiento
Manejo conservador: Indicado en pacientes con artrosis inicial, leve, que consultan por
dolor en rangos extremos de movilidad y asociados a un leve déficit de rango articular (<15º). Dentro
de las alternativas, se encuentra el cambio en la actividad del paciente (especialmente si produce
sobrecarga del codo), fisioterapia con fines analgésicos, kinesioterapia (la cual no tiene gran utilidad
si el paciente tiene rigidez debido a topes óseos), analgesia y la inyección intraarticular ya sea con
corticoides o ácido hialurónico. Respecto a este último, estudios con pequeños pacientes no han
demostrado mayor beneficio, sin embargo, es segura y se puede ofrecer como alternativa.
171
Quirúrgico
Desbridamiento Artroscópico (Artroplastia osteocapsular artroscópica): Técnica

estandarizada por O’Driscoll indicada en pacientes jóvenes con artrosis leve a moderada. Dentro de
sus ventajas es ser una técnica poco invasiva y con poco daño a partes blandas, sin embargo, es
técnicamente demandante y posee alta tasa de lesión neurológica incluso en cirujanos
experimentados. Se compone de varios pasos; 1. Desbridamiento articular de tejido inflamatorio
sinovial, 2. Retiro de osteofitos y 3. Capsulotomía (principalmente anterior). Dentro de su evidencia,
estudios han demostrado buenos resultados (Adams et al, 2007) (Kim et al, 2017).
Artroplastia Ulnotroclear: Técnica abierta que utiliza abordaje lateral de codo en la cual se
realiza resección de osteofitos. Logra el mismo objetivo que la desbridación artroscópica, y está
indicada en pacientes con artrosis moderada-severa en los cuales se hace muy compleja la vía
artroscópica. Además, en pacientes que tienen pinzamiento posterior y anterior significativo.
Respecto a la evidencia, en series de pequeños casos han demostrado ganancia del ROM hasta
24º, ganancia significativa funcional y un 76% de retorno laboral.
Outerbridge-Kashiwagi: Técnica que se encuentra en desuso actualmente que consiste en

una plastía de resección de fosa olecraneana además de fenestración y se comunica con fosa
anterior para evitar el pinzamiento del olecranon y la coronoides. Habitualmente se asocia a un
desbridamiento y plastia ulnotroclear. Sus indicaciones son muy similares a artroplastia ulnotroclear
y pacientes jóvenes con artrosis moderada a severa. Técnica bastante más agresiva que la técnica
artroscópica. Consiste en abordaje posterior y liberación de tríceps con técnica de Brian-Morrey hacia
lateral exponiendo el tip del olecranon que se reseca. Se expone la fosa olecraneana la cual con una
trefina se fenestra comunicándola con la fosa anterior. Respecto a los resultados, estudios con 20
pacientes y seguimiento de 75 meses, había un 85% de resultados buenos o excelentes y 75% de
retorno laboral al mismo trabajo. Además, el rango mejoraba 30º (20º extensión + 10º flexión).
Buenos resultados sin embargo es una técnica más agresiva e invasiva.
Prótesis total de codo: No tiene indicación primaria en la artrosis primaria de codo. Esto
debido a que es una enfermedad periarticular y que habitualmente no afecta el cartílago central. Sin
embargo, se podría indicar prótesis total en pacientes mayores de 65 años, de baja demanda, que
no realicen fuerza de carga > 5 lbs y que haya sido refractaria a otro tipo de manejo. La artroplastía
172
de codo tiene sus indicaciones principales en AR y también se usa en artrosis post-traumáticas,

fracturas de húmero distal en pacientes adultos mayores osteoporóticos de baja demanda. Por lo
mismo, hay pocas series de artroplastia de codo en OA primaria. Dentro de estas series está el
estudio del Dr. Morrey del año 2017 con 20 casos y 2 años de seguimiento. Si bien se vio una mejora
significativa del dolor, la mejoría en torno a la movilidad fue en torno a 40º además de presentar una
tasa de revisión muy alta (9%).
Nervio Ulnar: Un grupo importante de pacientes presenta síntomas del nervio ulnar
asociado a la OA codo. Muchas veces está generado por los osteofitos y si existen síntomas se
requiere hacer trabajo por la gotera medial que vía artroscópica es muy riesgoso, por lo tanto, previo
a la artroscopia se hace una liberación del nervio ulnar lo cual se puede hacer vía mini open. Cuando
hay flexión de menos de 90º, siempre debe liberarse el nervio debido al riesgo de que cuando se
recupere la movilidad y el paciente logre la flexión completa el nervio se estire y se genere
daño/neuropraxia.
173
15. PRÓTESIS DE CODO. RACIONALIDAD E INDICACIONES
Clase por Dr. Felipe Reinares S.
Resumen por Dr. José Pérez I.
Introducción:
La prótesis total de codo es un elemento que partió su diseño en población con artritis
reumatoide y tenía un fin objetivo específico que era recuperar un rango funcional. Rango funcional
definido como 100º de flexo-extensión y 100º de pronosupinación.
Debido a los resultados en estos pacientes, se ha ido extendiendo la indicación a otros

grupos de pacientes como alternativa en algunos pacientes.
Historia de los Modelos Protésicos:

• Constreñidos Articulados: Modelo clásico con publicaciones desde 1972 que tenía
la funcionalidad como una verdadera bisagra para la flexoextensión, transmitiendo las
cargas directas de la ulna proximal al humero distal. Su falencia se presentaba por
tener altas tasas de aflojamiento ya que las fuerzas de varo y valgo, como las
torsionales generaban que la energía se disipara por el vástago del humero, generando
aflojamiento por contacto excesivo.
• No Constreñidos, No articulados: Intercambio de los componentes articulares, sin
vinculo conectado entre el componente humeral y ulnar, solamente relacionados por la
congruencia articular. Estos modelos requieren indemnidad de las columnas tanto
medial como lateral y una indemnidad de los ligamentos colaterales. Las fuerzas
en varo, valgo y torsionales pueden generar fallos ligamentarios y posteriormente
aflojamiento, pero en general los aflojamientos también estaban asociados a
micromovimientos en los vástagos.
• Semi constreñido, Articulado (Conrad Morrey): Prótesis más utilizadas
actualmente, introduce el concepto de Aleta anterior (Anterior Flange) de soporte
cortical que permite que haya menos estrés en el vástago proximal humeral durante la
flexo-extensión, además, permite 7-10° de varo-valgo. Todo esto favorece una menor
tasa de aflojamiento
• Semiconstreñidos- Convertibles: prótesis más nuevas, aun no disponibles en Chile.
Tiene la característica de reemplazar tanto la articulación ulnohumeral como la
174
radiocapitelar agregando un componente de la cabeza del radio. Tiene la particularidad

de poder cambiar entre articulada y no articulada según necesidad.
Indicaciones:
Inicialmente solo utilizada en pacientes con artritis inflamatoria, a medidas que ha
pasado el tiempo la indicación se ha expandido a otros subgrupos, desplazando a esta primera
como la principal indicación, en contraparte esto también ha llevado un aumento en las tasas
de revisión.
Fracturas en > Artrosis

Artritis
65 años Primaria o Salvataje
inflamatoria
irreconstruibles PostTraumatica
1) Artritis inflamatoria:
La indicación clásica de este tipo de implantes. Algunas series clásicas describen
sobrevida en torno a 85-90% a 10 años, y hasta 70% a 20 años principalmente con diseños
más iniciales. Actualmente es una indicación poco común debido al avance del tratamiento
médico de estas patologías, al igual que tratamientos quirúrgicos más agresivos como
artroscopia precoz con resección del pannus y osteofitos.
2) Fractura en mayores de 65 años

Especialmente en pacientes mayores de 75 años con osteoporosis severa. Tratamiento
de elección en pacientes con fractura de humero distal con importante compromiso articular,
que no es posible sintetizar quirúrgicamente, especialmente fracturas coronales o muy distales
con fragmentos osteocondrales difusos que no es posible sintetizar a las columnas. Series
describen buenos resultados, con déficit de 20° de extensión, Flexión 125°, pronosupinación
de 70° e índice de MEPS en torno a 90 puntos. Además, se plantean sobrevidas en torno al
92% a 10 años
3) Artrosis primaria o secundaria a trauma:

Paciente en general sin defectos óseos importantes. En muchos de estos casos los
pacientes pueden presentar dolor con relación a la articulación, sin tener mayor compromiso
del ROM y con alta demanda funcional, especialmente en pacientes jóvenes. Esto puede llevar
a que los resultados sean peores en este grupo de pacientes. Esto se ha evidenciado en series
175
que comparan este grupo con pacientes con indicación por artritis inflamatoria. Además, se ha
evidenciado hasta un 30% con el polietileno asimétrico a los 5 años, evidenciando el desgaste
por sobreuso de este grupo de pacientes.
4) Salvataje:
Como tratamiento a las secuelas graves de fracturas con múltiples defectos óseos tanto
humerales como ulnares, aunque sigue siendo un dilema en pacientes menores a 40 años.
Esta indicación permite devolver funcionalidad a la extremidad comprometida con importante
limitación funcional posterior a la fractura previa.
Contraindicaciones:
Absoluta Relativa
•- Infección activa •- Tríceps disfuncional

•- Parálisis neurovascular distal •- Paciente no dispuesto a limitación
•- Cobertura inadecuada de partes funcional
blandas
Alternativas de abordajes:
Generalmente paciente en decúbito supino con mesa lateral, uso de isquemia humeral.
El abordaje a utilizar es controversial con múltiples alternativas descritas y sus

variaciones. El abordaje de Brian Morrey o Triceps Reflecting es de los más descritos, en
donde se realiza una desinserción completa del tríceps. En contra parte también existe el
abordaje Para-Olecranon que no desinserta el aparato extensor, permitiendo una
rehabilitación más precoz.
Rehabilitación y Restricciones:
Se plantea una rehabilitación precoz, especialmente si hay indemnidad del aparto
extensor, se utiliza una valva BP en completa extensión por 2 a 3 días, posteriormente se inician
movimientos pasivos y activos sobre la cabeza, comenzando kinesiología desde la segunda
semana.
176
La recomendación de restricción de carga de estos pacientes es no levantar de 1 sola

vez sobre 10lbs (4,5kg) de forma brusca o sobre 5lbs (2,25 kg) de forma repetitiva.
Conclusiones:
Alternativa quirúrgica con indicación en aumento y con desarrollo continuo con relación
a sus implantes. Es importante conocer las limitaciones funcionales propias de la prótesis para
definir si el paciente está de acuerdo con estas restricciones de carga y funcionalidad. Aun es
importante disminuir más las complicaciones como el aflojamiento de estos dispositivos. Las
nuevas técnicas quirúrgicas y diseños de dispositivos deben apuntar a resolver estos
problemas.
177
16. ARTROSCOPÍA DE CODO. INDICACIONES Y AVANCES

Clase por Dr. Cristóbal Maccioni R.
Resumen por Dr. Jaime González G.
Artroscopia de codo, indicaciones y avances

Contraindicaciones:
• Transposición submuscular del N. ulnar
• ROM total de 30 grados o flexión <90 grados (> riesgo lesión N. ulnar)
• Deformidades postraumáticas del codo
• Múltiples Cxs.
Contraindicaciones relativas:
• Transposición subcutánea N. ulnar

• Condiciones que es mejor hacerlas abiertas (ej.: Artrosis con daño importante del cartílago
central)
Complicaciones
• Infección (hacer buen cierre de portales)
• Osificación heterotópica (< frecuente que en la cx. abierta)
Complicaciones neurológicas:
medial → N. ulnar y N. cutáneo antebraquial medial; anterior → N. mediano; lateral → N radial
rama superficial, NIP y rama antebraquial cutáneo posterior
Complicaciones Graves, N ulnar > N radial superficial, NIP > N cutáneo antebraquial lateral, en AR
la lesión neurológica es más frecuente, en anatomía distorsionada y rigidez severa preferir cx.
Abierta.
Técnica Qx
Anestesia general más regional, Posición en supino, prono o lateral, Soporte en brazo
adecuado, (Cuidado con presión sobre plexo braquial → protección bajo la axila en el brazo
contralateral), Manguito de isquemia
178
Instrumental
Artroscopio estándar de 30 grados de 4,5 mm, Instrumental artroscópico básico, Cánulas solidas no
fenestradas, retractores de tejidos, Sin uso de bomba o con presiones bajas para evitar infiltración
de PB
Marcación pre op.

Articulación radio capitelar, Epicóndilo medial y lateral, Septum intermuscular, Olecranon, N. ulnar
Portales (5): Comp. Anterior: AM, AL, AM proximal, Lateral directo; Comp. Posterior: Posterior
directo, Posterolateral, Soft Spot y accesorios
Distensión articular
Codo normal: 20-30 ml, codo rígido: 6 ml. volumen → aumenta distancia entre nervio y los
portales
Técnica Qx artroscópica 4 pasos.

1. Entrar y establecer visión, 2. Crear espacio de trabajo 3. Evaluar toda la patología ósea 4.
Evaluar PB y capsula
Compartimiento posterior: 2 portales Portal posterior directo y Portal PL (uso de

instrumental). inspección: Fosa olecraneana, Olecranon, Gotera medial, Goteral lateral. Uso:
Remover cuerpos libres, Debridar fosa olecraneana (ej.: osteofitos), resecar la punta del olecranon
(ej: pellizcamientos posteriores), Liberación capsular post., Sinovectomías. gotera lateral se
examina con ayuda de portal soft spot, que permite inspección de Cúpula radial, Capitellum, Ulna
próximal y Humero distal. Posterolateral: evaluar estabilidad signo de go-through
Compartimiento anterior
179
Portal AM (entrada habitual), identificando el N. ulnar, el septum intermuscular y por anterior

ingresamos a la articulación. Portal lateral directo: portal de trabajo (también puede ser portal
anterolateral). Inspección: Cúpula radial, Capitellum, Coronoides, humero distal; portal
anterolatoralàproximidad N. cutáneo antebraquial posterior
Indicaciones de artroscopia de codos

• Cuerpos libres articulares determinar la patología de base; Síntomas: Bloqueo
articular, Chasquidos, Pinzamiento,
• Signos: Dolor en grados extremos de la movilidad, Derrame, baja movilidad en algunos
casos, Imágenes: Rx, RM y CT (de elección para la mayoría de los cuerpos libres); Tto:
Artroscopia Condromatosis sinovial que puede generar cuerpos libres lesión benigna, rara,
proliferación fibrocartilaginosa de tejido sinovial o bursal, síntomas inespecíficos, RM
Liberación de ECRB en epicondilitis lateral refractaria a manejo conservador Descartar patología

asociada, Tto artroscópico, escisión de tejido tendinósico, liberación completa de ECRB por lado
articular; Resultados: variables, Opción efectiva para tto. de epicondilitis con falla a tto. conservador
Resección de la cúpula radial En Artrosis radiocapitelar post traumática (Fx de cúpula radial),
Osteonecrosis cúpula radial, Lx. congénita de cúpula radial, Fx conminutas cúpula radial con codo
estable, AR: hoy controversial por inestabilidad axial y en valgo que puede producir.
Osteocondritis disecante
Lesión por sobresuso, en pctes. de 11-13 años, deportistas → lanzamiento, tenistas y
gimnastas: Afecta capitellum o cóndilo lateral; Clínica: dolor lateral de codo inespecífico, componente
vascular. imágenes: Rx, TC o RM: Permiten confirmar dg y Evaluar estabilidad. Tratamiento: Lesión
estable → conservador inicial; Lesión inestable → artroscopia Gold estándar actualmente. Buenos
resultados a corto plazo; trabajar por portal soft spot para cámara y visualizar lesión por posterior.
Desbridamiento lesiones grado IV → regularizar lesión, lecho cruento y posterior

microfracturas
Descompresión PM para valgus extension overload

Fuerza en valgo → pinzamiento PM de olecranon contra tróclea. atletas de lanzamiento. Síntomas:
dolor PM de codo(olecranon), bloque articular por cuerpos libres, perdida extensión por osteofitos.
signos: dolor posterior con extensión terminal, extensión limitada del codo, signo valgus stress
overload: valgo forzado + extensión → reproduce síntomas.
180
Tensión lado medial del codo, rotura de ligamentos mediales → compresión de columna lat. del codo
→lesiones osteocondrales en capitellum → olecranon comienza a pellizcar en la zona PM → artrosis
secundaria; Imágenes: Rx (osteofitos PM del olecranon), cuerpos libres; CT con reconstrucción
3D; Resultados satisfactorios
Sinovectomía de codo
Indicación más frecuente para artroscopia de codo. Artritis inflamatorias: Sinovectomía
cuando es refractario a tto. médico. Indicaciones de sinovectomía: AR Indicación más frecuente
de sinovectomía: Síntomas persistentes a pesar de buen manejo médico. mejores candidatos con
preservación parcial del cartílago y alteración parcial de anatomía ósea (mayo I-II), Pacientes jóvenes
con enfermedad mayo III, Hemofilia con hemartrosis recurrente a pesar de manejo medico adecuado,
Artritis psoriática, Artritis séptica aguda. Resultados: Pocos reportes, comparables a cirugía abierta,
Técnica demandante, segura y efectiva para manejo de sinovitis.
Artrolisis artroscópica del codo Liberación capsular anterior y posterior por rigidez.
Indicaciones: Déficit de extensión > 15 grados, Déficit flexión > 20 grados, Refractarios a manejo
conservador con KNT y ferulaje. Ver si paciente esta sintomático, ver que actividades realiza si
realmente necesita esos últimos grados de flexión o extensión. Síntomas: Dolor y contractura en
rangos extremos, buenos resultados.
Escisión de plica sinovial: Repliegue sinovial, Estructura tipo meniscal fibrocartilaginosa,

Abundantes terminaciones nerviosas en su periferia, causa pinzamiento en articulación
radiocapitelar, en dolor refractario a manejo conservador. Síntomas: Dolor lateral del codo (dg dif.
Epicondilitis), Snapping articular en flexo – pronación Signos: Test de flexión y pronación en plicas
más anteriores, que genera chasquido. Imágenes: RNM (hiperplasia sinovial en zona posterolateral
con forma meniscal)
Porcentaje de cobertura >30% son sintomáticas (relación entre tamaño de la plica y el

tamaño de la articulación radiocapitelar. Indicaciones de artroscopia en Plica PL: Fallo a tto
conservador: KNT e infiltraciones corticoidales, Snapping doloroso. Fallo de tto artroscópico es por
resección incompleta o presencia de epicondilitis lateral no tratada.
181
17. RIGIDEZ DE CODO. OSIFICACIONES HETEROTÓPICAS
Clase por Dr. José Tomás Rojas
Resumen por Guillermo Vera C.
Rigidez de codo
Patología frecuente, caracterizada por una limitación funcional de grados variables. La

pérdida de movilidad en el codo puede deberse a múltiples estructuras, ya sea ósea o de partes
blandas, incluso pudiendo estar fuera de la articulación. Sus causas son múltiples, y pueden
sumarse.
Etiología
Primero están las injurias, ya sean traumáticas, quirúrgicas, quemaduras, patologías

degenerativas como la artrosis, artropatías por depósito, AR, artritis séptica, la hemofilia también
puede producir una gran limitación. Factores específicos del codo hacen que puede presentar mayor
rigidez: alta congruencia articular, múltiples estabilizadores estáticos y dinámicos, su capsula anterior
cubierta por el musculo braquial, y, por último, la necesidad de inmovilización en múltiples patologías
traumáticas del codo. Todos estos fueron los factores descritos por Regan y Reilly para determinar
porque el codo es de las articulaciones que más rigidez presenta. No se entiende completamente su
fisiopatología, lo que sí se sabe, es que existe un aumento de la presencia de fibroblastos en el
tejido, al parecer, habría algunas Citoquinas específicas como la TGFb que influirían en la
diferenciación a miofibroblastos, que tienen alguna capacidad contráctil, y ahí comenzarían las otras
alteraciones: desorganización de fibras colágeno, engrosamiento capsular que finalmente producen
la rigidez.
Clasificación
Kay realizo su clasificación dependiendo de que factor está asociado, considerando que
siempre existe contracción de PB: I es solo contracción de PB, II PB+ Osificación Heterotópica. III
PB+ Fractura No desplazada. IV Fractura articular desplazada, V Barra Ósea. Morrey en cambio,
lo dividió en 2 grupos: I Causas intrínsecas o intraarticulares como adherencias, mal unión
intraarticular, pérdida del cartílago, II Extrínsecas o extraarticulares, como contracción de PB,
contracción capsular, osificación heterotópica, mal unión extraarticular. En la evaluación del
paciente es fundamental conocer la historia, como comenzó, eventos gatillantes, progresión de
síntomas, además de tener claro las condiciones asociadas, la existencia de patologías
182
neurológicas, disfunción de la mano ya sea por trauma previo que haga que uno sea menos agresivo
en el tratamiento.
Examen físico
En el examen físico hay que evaluar y consignar el rango de movilidad del codo tanto en la
FE como en la PS, idealmente realizarlo con goniómetro ya que la medición visual tiene mala
correlación. En cuanto al dolor en general no existe en reposo, cuando hay dolor en reposo puede
deberse a algún tipo de artritis, ya sea séptica, por cristales, etc. dolor durante el rango de movilidad
en general se asocia a alteraciones intraarticulares, pudiendo ser una mala unión o algún desgaste
o artrosis articular, cuando tenemos dolor en los límites de los rangos, asociado o no a tope óseo
esto puede estar asociado a algún pinzamiento articular que puede ser en la fosa olecraneana en
la extensión o en la coronoides en flexión.
Imagenología
Las radiografías AP, LAT y oblicuas generalmente cuando están acompañadas de una
buena anamnesis y examen físico son suficientes para el diagnóstico, El TAC es útil para la
planificación preoperatoria. Respecto al manejo, el objetivo independiente de si es quirúrgico u
ortopédico va a ser lograr un incremento del ROM sin asociación a dolor ni inestabilidad.
Tratamiento
El manejo ortopédico es el de primera línea y debe intentarse en todos los casos, el uso de
férula está demostrado, sabemos que el manejo ortopédico puede ser deficitario cuando tenemos
alguna alteración estructural como mala unión. En cuanto al manejo quirúrgico (fibroartrolisis)
puede ser abierto o artroscópico y va a depender de la preferencia del cirujano, cuando la rigidez es
severa se prefiere abierta, al igual que cuando se ha realizado una transposición del N. ulnar previa.
Respecto al déficit de flexión, recordar la importancia de la liberación de los componentes posteriores
es decir liberar PB y el tendón del tríceps, y liberar el N. ulnar, la sección del LCM específicamente
la banda transversa y posterior, hay varios estudios que demuestran que mejora el rango de flexión.
Para mejorar la extensión debemos hacer una capsulotomía formal ya sea una resección posterior
de osteofitos de manera de limpiar la fosa olecraneana. La artroplastia total de codo corresponde a
una opción de salvataje frente a anquilosis o rigidez severa con daño articular, los pacientes deben
ser de baja demanda funcional, ya que no pueden levantar más de 5 libras ya que podría generar
una fractura o aflojamiento protésico y no recobran grandes rangos de movimiento. Respecto al
postoperatorio, la rehabilitación kinésica debe ser intensiva, precoz, bajo anestesia los primeros 3
días.
183
Osificación Heterotópica
Es la presencia de hueso trabecular formado fuera de la estructura ósea normal,

generalmente no penetra los tejidos, respetando los planos musculares. Es más frecuente en cadera,
aunque en los casos postraumáticos es más frecuente su presencia en el codo. En cuanto a la
frecuencia de presentación en pacientes quemados sin otra noxa la presentación es de un 3%
aunque este porcentaje va a aumentar, dependiendo de la gravedad de la lesión, edad, etc.
Etiología
Cuando estamos en presencia de un trauma significativo en el codo, alrededor del 30% de

los pacientes con fractura presentan osificación heterotópica (OH) siendo el 21% clínicamente
relevante. Dentro de los factores de riesgo asociados está el retraso de la cirugía y la presencia de
una luxación asociada. Respecto a las lesiones neurológicas, un 30% de los pacientes presentan en
el codo ipsilateral algún grado de Osificación Heterotópica.
Clínica
Un tercio de los pacientes pueden ser asintomáticos, los síntomas pueden ser dolor, tanto
cuando se está formando por la presencia de inflamación, como posteriormente molestias cuando
ya se ha enfriado el cuadro en relación con pinzamiento. Los pacientes sienten una rigidez
progresiva, y cuando está instaurada refieren un tope óseo en los extremos del rango de movimiento,
esta limitación puede ser total, lo que llamamos anquilosis y produce en grados variables limitación
funcional. En ocasiones, el único síntoma que los pacientes pueden referir es neuropatía, en general
del nervio ulnar, pudiendo ser causada por otra patología.
Imagenología
En el estudio radiográfico simple suele ser suficiente para el diagnóstico inicial. La

excepción son casos agudos, en que si el paciente consulta por dolor y rigidez progresiva pero aún
no hay depósitos de calcio (empieza a aparecer entre los 7 y 10 días), las radiografías permiten
también diagnosticar la extensión de la lesión, El Ultrasonido podría servir en el diagnóstico de la
enfermedad en una etapa precoz o precálcica, aunque no es muy difundido como método
diagnóstico, pudiendo encontrarse hipervascularización en esa zona. El TAC es útil para la
evaluación preoperatoria, pero al igual que las radiografías, no muestra alteraciones en una etapa
184
precálcica. Por último, están todo tipo de gammagrafías como el SPECT o el cintigrama donde se
evalúa la actividad de la lesión permitiendo el diagnóstico precoz. Dentro de los parámetros de
laboratorio, la fosfatasa alcalina podría predecir el desarrollo de Osificación Heterotópica e incluso
debiese esperarse una normalización para realizar la cirugía, pudiese haber una elevación de
parámetros inflamatorios como la PCR fosfatasa alcalina y fosfatasa alcalina ósea, sin embargo
estos se elevan frente a cualquier trauma, fracturas, quemaduras u otras noxas, por tanto cuentan
con una baja sensibilidad y especificidad, por ende no serían útiles como método de screening
diagnóstico ni para el seguimiento de la evolución de la enfermedad.
Tratamiento
Para definir el manejo de estos pacientes es importante determinar las reales molestias
del paciente, pudiendo existir dolor en relación con otras patologías concomitantes del codo y no por
una Osificación Heterotópica. El manejo quirúrgico se indica básicamente cuando el manejo
ortopédico no es suficiente y el paciente está muy sintomático y persiste con un rango de movilidad
muy limitado, la mejor alternativa terapéutica es la resección quirúrgica de la Osificación
Heterotópica. Básicamente, consiste en una remoción de las osificaciones con una cirugía abierta,
la artroscopia no está muy indicada por el alto riesgo de lesiones neurológicas asociadas, el abordaje
se realiza según la evaluación preoperatoria. En relación con la profilaxis de la aparición de esta
enfermedad La indometacina es el fármaco que cuenta mayor evidencia. Las dosis pueden ser 75
mg/día o 25 mg cada 12 o 8hrs por lo menos 21 días. Otras opciones farmacológicas corresponden
a los inhibidores de la COX2, los cuales muestran resultados bastante similares, algunos AINES
también tienen una acción confirmada, pero podrían tener complicaciones mayores que la
indometacina o celecoxib todo esto como dijimos por al menos 21 días de tratamiento vía oral.
185
18. REHABILITACIÓN EN PATOLOGÍA DE CODO
Clase por Klga. Jennifer Carvajal A.
Resumen por Dr. Enrique Valenzuela C.
Principios generales
• Rigidez, complicación común en trauma de codo
• Es un reto recuperar movilidad completa y funcionalidad normal
• Movilización temprana: la clave
• Evitar efecto de inmovilización prolongada v/s evitar estresar a los tejidos en cicatrización
• Rehabilitación debe seguir un patrón según el diagnostico
• Tener criterios clínicos para avanzar dentro de las etapas de rehabilitación de acuerdo con las
necesidades individuales de cada paciente.
La movilización temprana es la clave para evitar la rigidez donde la limitación en el movimiento
del codo genera limitaciones funcionales significativas. Sin embargo, no se debe estresar los tejidos
en cicatrización, debe evitarse una rehabilitación agresiva. Es importante conocer la etapa de
curación en la que se encuentran los tejidos y también el patrón de tejidos lesionados. Avanzar en
la rehabilitación según los criterios clínicos y considerando las necesidades individuales de cada
paciente.
Puntos clave de la rehabilitación que determinaran una buena evolución y pronóstico:

1. Diagnóstico acertado: conocer patrón de lesión, estructuras afectadas, lesiones, protocolo
operatorio, tiempo de lesión; para así tener claridad de las restricciones.
2. Control de la inflamación y el dolor: indispensable para iniciar la rehabilitación. Uso de:
crioterapia, descarga de extremidad, dosificación ejercicios de la movilización, drenaje linfático,
brace y analgesia.
3. Movilización precoz y protegida: indicación de trabajo activo en etapa temprana, ya que la
contracción muscular mejora la congruencia articular. Movilización protegida según la etapa de
cicatrización y lesiones asociadas.
4. Trabajo del control neuromuscular: lograr un movimiento articular funcional, a través del
trabajo de la fuerza, la resistencia, el esquema motor y estabilización del codo.
5. Integración de cadena cinética: integrar los movimientos del codo a la cadena cinética del tren
superior.
186
Cuatro etapas en la rehabilitación de lesiones traumáticas de codo:

1. Etapa de movilización temprana:
• Objetivo: mejorar hemostasia articular y ROM, controlar edema y dolor; y educar al paciente
• Corresponde a la fase inflamatoria: se utilizan ejercicios pasivos y
activos asistidos ya que incluye bajos niveles de reclutamiento muscular y de estrés sobre
las articulaciones.
2. Etapa intermedia:
• Objetivo: Mejorar el ROM, recuperar el control neuromuscular y mejorar la fuerza muscular
• Etapa Fibroblástica (6 a 12 semanas): ejercicios de rango y de estiramiento pueden ser más
agresivos. Uso de ejercicios de rango forzado. Trabajo activo de pronosupinación, flexo-
extensión, trabajo estabilizadores dinámicos (si no hay dolor y se logra buen ROM).
3. Etapa de fortalecimiento avanzado:
• 12 semanas post operatorio, considerando ya una consolidación completa y rango máximo
en el caso de un paciente que no ha cursado con mayor rigidez.
• Trabajo de fortalecimiento de tipo excéntrico, progresaremos a ejercicios en carga,
pliométricos y trabajo de control neuromotor más avanzado.
4. Etapa de reintegro laboral y/o deportivo:
• Ejercicios orientados a trabajar el gesto deportivo o la actividad laboral específica.
Criterios de Progresión:
Incluye: tiempo post operatorio o tiempo de lesión, ROM, fuerza y control neuromuscular
logrado. No olvidar que los tiempos y el tratamiento están sujetos a la condición y capacidad de cada
paciente.
Rehabilitación en fractura de humero distal:

• Movilización precoz, evitar cargar peso, flexión y extensión forzada, torque de varo-valgo por
al menos 6 semanas post operatorias. Diferir manejo de carga parcial a la 6ta semana y la
carga total entre la 10-12 semanas post operatoria.
• En osteotomía de olecranon no realizar extensión contra gravedad hasta la 6ta semana.
187
• En abordaje sobre tríceps la flexión y la extensión activa son iniciadas inmediatamente.

Rehabilitación de Fractura de cabeza radial:
• Importante conocer el patrón de la lesión para poder dar un protocolo adecuado de
tratamiento.
• Mason I: periodo de inmovilización breve, 3-5 días máximo 7 días. Movilizar en forma precoz,
flexión y extensión activa en rango completo, pronosupinación con el codo en 90°. Diferir
carga hasta la 6ta semana.
• Mason Tipo II-IV: considerar lesiones asociadas, en el caso de reparación de Lig. Colateral
Lateral uso de ortesis para evitar el estrés en varo y valgo y limitar la extensión. Se utiliza un
protocolo de movilización hasta permitir la extensión completa. Pronosupinación con codo
en 90°. Se difiere el manejo de carga parcial hasta la 6ta semana y manejo de carga total
entre la semana 10 y 12.
Rehabilitación fracturas de olecranon:
• Movilización en forma temprana con flexión activa y mayor cuidado para la extensión.
• El manejo de carga o trabajo resistido se comienza recién a la 6ta semana.
• En el caso de fracturas de coronoides los movimientos de pronosupinación deben ser
llevados con el codo en 90° de flexión, se puede utilizar una ortesis por 6 semanas para
reducir el torque de valgo y reducir así el riesgo de desplazamiento secundario de la fractura.
Rehabilitación en luxaciones:
• Periodo de inmovilización breve de 3 a 5 días máximo 1 semana.
• Ejercicios activos en rango completo de codo. Se debe considerar el uso de una órtesis.
Rigidez:
• Codo es una articulación propensa a la rigidez. Factores que influyen en la rigidez del codo:
cambios fibróticos, dolor (reflejo de contracción del musculo braquial), inmovilización
prolongada, incongruencia articular, osificación heterotópica.
• Extensión toma un rol importante dentro del manejo de la rigidez por lo que se debe buscar
ganar lo antes posible rango de extensión además de los demás movimientos
Tiempos de Rehabilitación:
Debemos darles información a los pacientes
de que pueden quedar con algún grado de
secuela y que también es posible llegar al
movimiento normal de la extremidad afectada.
188
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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12. Horneff JG 3rd, Ramsey ML. Surgical Exposures for Total Elbow
Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Nov 15;27(22):e986-e994.
13. Dragoo JL, Meadows MC. The use of biologics for the elbow: a critical
analysis review. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Nov;28(11):2053-2060.
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LIBRO DE RESUMENES

MODULO HOMBRO Y 1a edición - 2020

El módulo de Hombro y Codo de la Universidad de Chile, en su versión año 2020, es el tercer

Inicialmente, los contenidos de la patología traumática y ortopédica de estas articulaciones

El año 2020, se me encargó la misión de actualizar el módulo desarrollado por el Dr.

Sólo queda agradecer la participación desde el comienzo de todos los profesores

Dr. Julio Contreras Fernández

Andrade, Francisco Javier

Rojas, José Tomas

Albarran, Carlos Lipski, Felipe

Alegría, Anselmo Marholz, Alexa

Araya, Dafne Medina, Andrés

Arredono, Alexis Muñoz, Felipe

Avendaño, Rodrigo Muñoz, Martín

Bozzo, Alejandro Ogrodnik, Claus

Cerón, Felipe Pastén, Emiliano

Cortés, Francisco Pérez, José

Cortin, Carolina Pérez, Luis

Cuéllar, Sebastián Prieto, Juan

De los Santos, Diego Quilodrán, Danilo

Domínguez, Joaquín Ramírez, Marcela

Donaire, Jimmy Ramírez, Paula

Escobar, Óscar Segovia, Mauricio

Espíndola, Juan Selman, Felipe

González, Jaime Sherman, Harold

González, Nicolás Soto, Julio

Guerrero, Víctor Valdivia, Jorge

Izquierdo, Nicolás Valenzuela, Enrique

Lathrop, Josefa Vera, Guillermo

Leiva, Cristian Vial, Sebastián

25. PATOLOGÍA ESTERNOCLAVICULAR.................................................................................. 102

1. ANATOMIA APLICADA Y ABORDAJES HOMBRO - BRAZO

Clase dictada por Dr. Diego Cuzmar G.

Musculatura del hombro (16 músculos)

2) Abordaje supero lateral

2) Abordaje posterior de húmero

2. BIOMECÁNICA DE HOMBRO Y BRAZO

Clase dictada por Dr. José Tomás Rojas

Hombro → Articulación más móvil, pero mayor inestabilidad;

Evolución hombro lateralizado → mayor movilidad espacial Movilidad escapulotorácica (ET)

• Se “despeja” el acromion y mantiene congruencia articular

• Punto de apoyo – Transmisión de energías.

16 músculos se insertan en la escápula

Escápula tiene movimientos combinados:

Retracción → escápula rota a externo, posterior y hacia arriba → traslación media y

Protracción → escapula rota a interno, anterior y abajo → traslación lateral y anterior

Ritmo EH abducción y elevación → 1er tiempo GH → predomina deltoides y supraespinoso

2° tiempo se suma la ET → movilidad en externo y acromioclaviculares → Trapecio y Serrato anterior

3° Tiempo suma al esqueleto actual

Disquinesia Escapular: Alteración del movimiento normal de la escapula en relación con el

Hay una protracción de la escapula cuando debería producirse una retracción →

Constituye un síndrome – múltiples causas

Escapula alada → Lesión neurológica de los nervios que inervan al trapecio y al

Postraumático. inmovilizaciones prolongadas, dolor (Fracturas, Roturas pequeñas

Movilidad Glenohumeral (recordar conceptos de centro de rotación, Coplas de fuerza,

Articulación poco congruente → además de rotar, puede rodar y trasladarse. Lo que

Plano Coronal → Deltoides (vector medial y superior)

→ Manguito rotador (vector medial y algo inferior)

Manguito rotador posee función de rotación, estabilización dinámica y rol coaptador de

Labrum: aumenta 50% profundidad, da 15% de la estabilidad, en él se insertan los ligamentos