" Año del Bicentenario del Perú 200 Años

de Independencia

ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL
DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 02/01/2021, LLEVAR INFORME DE SALUD AMBIENTAL A LA UBG LA MOLINA, 02/01/2021, RECOGER LOS RECIPIENTES (BALDES)
DE LAS OVITRAMPAS DE LA OPS Y COLEGIO JESUS Y MARIA, 04/01/2021 LLEVAR INFORME DE EPIDEMIOLOGIA A LA UBG LA MOLINA.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE EN S/.

MES DIA LOCOMOCIÓN

01 02 P.S MATAZANGO A UBG LA MOLINA COMBI 5.00

01 02 P.S MATAZANGO A OPS MOTOTAXI

5.00

01 02 OPS A COLEGIO JESUS MOTOTAXI 5.00

01 04 P.S MATAZANGO A UBG LA MOLINA COMBI 5.00

SON: VEINTE SOLES S/.20.00

Declaración Jurada:

El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos
por concepto de Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago
respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 08 de MARZO del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL
DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 03/05/2021, llevar informes, oficios de residuos sólidos y epidemiologia a la RIS La Molina, 04/05/2021, llevar ovitrampas a la RIS La Molina, 10/05/2021
llevar ovitrampas a la RIS La Molina,14/05/2021 llevar oficios de residuos sólidos,21/05/2021 llevar el data para lectura a Diris Lima Este.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

03 3.00
05 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

05 03
RIS LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBII 3.00

3.00
05 04 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

3.00
05 04 RIS LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI
3.00
05 10 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI
05 10 3.00
RIS LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI
05 14 3.00
P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI
05 14 3.00
RIS LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI
05 21 4.00
P.S MATAZANGO A DIRIS LIMA ESTE COMBI
05 21 3.00
DIRIS LIMA ESTE A P.S MATAZANGO COMBI

SON: TREINTA CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.31.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 09 de SEPTIEMBRE del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

ANEXO 04
 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 02/06/2021, llevar informes, informes de epidemiologia del mes de mayo a la RIS La Molina, 14/06/2021, llevar el termo y materiales para la vacunación covid-
19 al CIAM la molina,15/06/2021 llevar el termo y materiales para la vacunación covid-19 al CIAM la molina,26/06/2021 recojo de ovitrampas en los sectores 1,2,4,6 jurisdicción
matazango.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

02 3.00
06 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

06 02 RIS LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI 3.00

06 14 P.S MATAZANGO AL CIAM LA MOLINA

TAXI 10.00

10.00
06 14 CIAM LA MOLINA A P.S MATAZANGO TAXI

10.00
06 15 P.S MATAZANGO A CIAM LA MOLINA TAXI
10.00
06 15 CIAM LA MOLINA A P.S MATAZANGO TAXI
06 26 2.00
P.S MATAZANGO A COLEGIO JESUS Y MARIA MOTOTAXI
06 26 2.00
JESUS Y MARIA A P.S MATAZANGO MOTOTAXI

SON: CINCUENTA CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.50.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 09 de SEPTIEMBRE del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

ANEXO 04
 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 02/07/2021, llevar informes de epidemiologia del mes de junio a la RIS La Molina,05/07/2021 llevar oficio de residuos sólidos y ovitrampas,08/07/21 llevar y
traer el data a la diris lima este ,13/07/21 llevar ovitrampas a la ris la Molina,17/07/21 recoger formato de entrevista de asistenta social ,19/07/21 llevar oficio de residuo
sólidos ,24/07/21 recoger ovitrampas de los sectores 7,1,5,2 matazango,26/07/21 llevar oficio de residuo sólidos y ovitrampas.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

02 5.00
07 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

07 05
P.S MATAZANGO A LA RIS LA MOLINA COMBI 5.00

15.00
07 08 P.S MATAZANGO A DIRIS LIMA ESTE TAXI

5.00
07 13 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI
5.00
07 17 COMBI
P.S MATAZANGO AL C.S LA MOLINA
07 19 5.00
COMBI
P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA
07 24 5.00
P.S MATAZANGO A OPS MOTOTAXI
07 24 5.00
OPS A JESUS Y MARIA MOTOTAXI
07 24 5.00
JESUS Y MARIA A CAMINO REAL MZV LT2 MOTOTAXI
07 24 5.00
CAMINO REAL MZ V LT 2 A P.S MATAZANGO MOTOTAXI
07 26 5.00
P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

SON: SESENTA Y CINCO 00/100 NUEVOS SOLES S/.65.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima,08 de Noviembre del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL
DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 27/07/2021, llevar oficio de residuos sólidos ,28/07/21 llevar oficio de salud ambiental ,24/07/21 recoger ovitrampas de los sectores 7,1,5,2 matazango.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

27 5.00
07 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

07 28
P.S MATAZANGO A LA RIS LA MOLINA COMBI 5.00

07 31 P.S MATAZANGO A OPS MOTOTAXI 5.00

07 31 OPS A COLEGIO JESUS Y MARIA MOTOTAXI 5.00

07 31 COLEGIO JESUS Y MARIA A MZV LT 2 MOTOTAXI 5.00

MZ V LT2 A P.S MATAZANGO

5.00
07 31 MOTOTAXI

SON: TREINTA CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.30.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 08 de Noviembre del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

ANEXO 04
 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 02/06/2021, llevar informes, informes de epidemiologia del mes de mayo a la RIS La Molina, 14/06/2021, llevar el termo y materiales para la vacunación covid-
19 al CIAM la molina,15/06/2021 llevar el termo y materiales para la vacunación covid-19 al CIAM la molina,26/06/2021 recojo de ovitrampas en los sectores 1,2,4,6 jurisdicción
matazango,28/06/2021 llevar oficios de residuos sólidos y ovitrampas.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

5.00
08 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

08
P.S MATAZANGO AL CIAM LA MOLINA COMBII 5.00

5.00
08 CIAM LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI

5.00
08 P.S MATAZANGO A CIAM LA MOLINA COMBI
5.00
08 CIAM LA MOLINA A P.S MATAZANGO COMBI
08 5.00
P.S MATAZANGO A OPS MOTOTAXI
08 5.00
OPS A JESUS Y MARIA MOTOTAXI
08 5.00
JESUS Y MARIA A CAMINO REAL MZV LT2 MOTOTAXI
08 5.00
CAMINO REAL MZ V LT 2 A P.S MATAZANGO MOTOTAXI
08 5.00
P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

SON: CINCUENTA CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.50.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 09 de SEPTIEMBRE del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL
 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 26,28 de Agosto del 2021, deposito al banco de la nación de lo recaudado en caja, llevar oficio de salud ambiental a la RIS la Molina.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

26 10.00
08 P.S MATAZANGO AL BANCO DE LA NACION COMBI

08 28
P.S MATAZANGO AL BANCO DE LA NACION COMBII 10.00

5.00
08 30 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI

SON: VEINTI Y CINCO CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.25.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 29 de Noviembre del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

ANEXO 04
DECLARACION JURADA DE MOVILIDAD LOCAL
DEPENDENCIA : DIRIS L.E / MINSA
 " Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia

ESTABLECIMIENTO: PUESTO DE SALUD MATAZANGO

COMISIONADO : CAROLINA PRADO CORDOVA

FUNDAMENTACIÓN: 02/09/2021, llevar informes de salud ambiental a RIS la molina, 06/09/2021, llevar ovitrampa y oficio,07/09/2021 traslado de paciente de TBC I/C Neumología
09/09/2021 llevar oficio de residuos solidos ,14/09/2021 llevar ovitrampa a la RIS la molina,16/09/2021 llevar oficio a la RIS la molina,18/09/2021 recojo de ovitrampa en la jurisdicción
de matazango.

FECHA ITINERARIO MEDIO DE IMPORTE

MES DIA LOCOMOCIÓN EN S/.

5.00
09 P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBI
02

09 06
P.S MATAZANGO A RIS LA MOLINA COMBII 5.00

07 6.00
09 P.S MATAZANGO AL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE COMBI

5.00
09 09 P.S MATAZANGO A CIAM LA MOLINA COMBI
5.00
09 14 COMBI
P.S MATAZANGO A CIAM LA MOLINA

09
COMBI
16 P.S MATAZANGO A CIAM LA MOLINA 5.00

09 18 5.00
MOTOTAXI
P.S MATAZANGO A OPS
09 18 5.00
OPS A JESUS Y MARIA MOTOTAXI
09 18 5.00
JESUS Y MARIA A CAMINO REAL MZV LT2 MOTOTAXI
09 18 5.00
CAMINO REAL MZ V LT 2 A P.S MATAZANGO MOTOTAXI

SON: CINCUENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES S/.51.00

Declaración Jurada:
El/la suscrito/a,CAROLINA PRADO CORDOVA con DNI N°43577748., declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de
Movilidad Local indicados arriba, del cual me fue imposible obtener el comprobante de pago respectivo.

RECIBÍ CONFORME

…………………………

Lima, 29 de NOVIEMBRE del 2021

JEFE MEDICO RESP. DEL FONDO DE CAJA CHICA RECURSOS HUMANOS

" Año del Bicentenario del Perú 200 Años
de Independencia