UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL

“APLICACIÓN DE TAMIZ OFTÁLMICO EN POBLACIÓN

PEDIÁTRICA DE 0 A 6 AÑOS DE LA UNIDAD DE MEDICINA
FAMILIAR 231 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL”

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

MÉDICO CIRUJANO

PRESENTA:
M.P.S.S MARIANA RAMÍREZ FIGUEROA

DIRECTOR DE TESIS:
ESP. EN M.I. HUGO MENDIETA ZERÓN

REVISORES:
ESP EN PED. MARÍA DEL CARMEN FUENTES CUEVAS
ESP EN OFT. LORENZO HERÓN PÉREZ Y DELGADO

ASESOR EXTERNO:
ESP. EN OFT. YUNUEN LEÓN TÉLLEZ

TOLUCA, MÉXICO JULIO 2021

1
 INDICE

RESUMEN 6
1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 9
1.1 DESARROLLO VISUAL 9
1.1.1 Desarrollo Visual Normal 9
1.1.1.1 Maduración De Los Componentes Del Sistema Nervioso Central 10
1.1.1.2 Desarrollo Estructural del Ojo 10
1.2 TAMIZ OFTÁLMICO 12
1.2.1 ¿Qué es el Tamiz Oftálmico? 12
1.2.2 ¿Cómo se realiza el Tamiz Oftálmico? 12
1.2.2.1 Historia Clínica Ocular 15
1.2.2.2 Evaluación del Reflejo Corneal 17
1.2.2.3 Inspección Externa de los Ojos y Párpados 17
1.2.2.4 Evaluación de los Movimientos Oculares 18
1.2.2.5 Evaluación Pupilar 19
1.2.2.6 Examen del Reflejo Rojo 20
1.2.2.7 Examen de Agudeza Visual 22
1.2.2.8 Dispositivo de Cribado Objetivo “ Fotoscreening” 23
1.2.2.9 Oftalmoscopia 24
1.2.3 ¿A qué edad se realiza el Tamiz Oftálmico? 25
1.2.4 Ambiente y Metodología Óptima para el Tamizaje Visual 26
1.3 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN EL TAMIZ 29
OFTÁLMICO
1.3.1 Alteraciones Oculares Estructurales 30
1.3.1.1 Retinopatía del Prematuro 30
1.3.1.2 Glaucoma Congénito 32
1.3.1.3 Catarata Congénita 35
1.3.1.4 Retinoblastoma 37
1.3.2 Alteraciones Oculares Funcionales 40
1.3.2.1 Ambliopía 40
1.3.2.2 Estrabismo 42
1.3.2.3 Alteraciones refractivas 44
1.4 LA IMPORTANCIA DEL EXAMEN OFTALMOLÓGICO EN PRIMER NIVEL 47
DE ATENCIÓN

3
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 48
3. JUSTIFICACIÓN 49
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 51
5. HIPÓTESIS 51
6. HIPÓTESIS NULA 51
7. OBJETIVOS 52
7.1 OBJETIVO GENERAL 52
7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 52
8. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS 53
8.1 TIPO DE ESTUDIO 53
8.2 LÍMITE DE ESPACIO 53
8.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 54
8.4 UNIVERSO DE TRABAJO 60
8.4.1 Criterios De Inclusión 60
8.4.2 Criterios De Exclusión 60
8.4.3 Criterios De Eliminación 61
8.4.4 Tamaño de la Muestra 61
8.5 DISEÑO DEL ESTUDIO 62
8.6 MÉTODOS 62
8.6.1 Captación de Pacientes 62
8.6.2 Firma de Asentimiento Informado 63
8.6.3 Aplicación del Cuestionario 63
8.6.4 Tamizaje Oftálmico 63
8.6.5 Dilatación Pupilar 63
8.6.6 Oftalmoscopía Indirecta 64
8.6.7 Referencia a Segundo Nivel 64
8.6.8 Análisis y Difusión de Resultados 64
8.7 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN 64
8.7.1 Cuestionario para Recolección de Datos 64
8.8 MATERIAL 65
8.9 CRONOGRAMA 66
8.10 DISEÑO ESTADÍSTICO 67
9. IMPLICACIONES ÉTICAS 69
10. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO 73
11. RESULTADOS 74
4
 11.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS 74
11.2 ANTECEDENTES PERINATALES 77
11.3 ANTECEDENTES MATERNOS 80
11.4 TAMIZ OFTÁLMICO 83
11.4.1 Antecedentes Oftálmicos 83
11.4.2 Inspección de Ojos y Párpados 85
11.4.3 Exploración del Reflejo de Hirschberg 87
11.4.4 Exploración del Reflejo de Brückner 88
11.4.5 Medición de la Agudeza Visual 89
11.4.6 Exploración de los Movimientos Oculares 91
11.4.7 Retinoscopía y Oftalmoscopía 92
11.5 DIAGNÓSTICO 94
11.6 ENVÍA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 97
12. DISCUSIÓN 98
13. CONCLUSIONES 113
14. PERSPECTIVAS FUTURAS 115
15. BIBLIOGRAFÍA 117
16. ANEXOS 125
16.1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 126

5
 RESUMEN

“APLICACIÓN DE TAMIZ OFTÁLMICO EN POBLACIÓN

PEDIÁTRICA DE 0 A 6 AÑOS DE LA UNIDAD DE MEDICINA
FAMILIAR 231 DE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL”

Introducción Las enfermedades oculares que se desarrollan desde el nacimiento

hasta la etapa preescolar son causa frecuente de discapacidad visual moderada/severa o
ceguera, y su presentación puede ser un indicio de patología sistémica. El Tamizaje
Oftálmico es una técnica rápida y sencilla que permite realizar el diagnóstico de alteraciones
en los ojos que pueden generar discapacidad visual si no son detectadas a tiempo. Este
instrumento se encuentra al alcance de cualquier médico y da pauta a la detección y envío
oportuno al especialista.

Problema: Aunque la exploración oftalmológica está normada en la Ley General de

Salud, dentro del profesiograma del Instituto Mexicano del Seguro Social no se encuentra
contemplado y no se tiene evidencia de su revisión en primer nivel de una manera adecuada.
En consecuencia, no existe información reciente acerca de la prevalencia de patología
oftálmica en la población preescolar de la UMF 231.

Objetivo General: Estimar la utilidad de la aplicación de Tamiz Oftálmico en

población pediátrica de 0 a 6 años de la Unidad de Medicina Familiar 231 de Instituto
Mexicano del Seguro Social

Hipótesis: La aplicación de Tamiz Oftálmico en la población pediátrica de 0 a 6 años

de la Unidad de Medicina Familiar 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social es útil para
conocer las patologías oftálmicas con mayor incidencia en este grupo y realizar su
diagnóstico temprano.

6
 Diseño del Estudio: Todo paciente de 1 año a 6 años de edad que acudió a consulta
con la Enfermera de Familia o con el médico familiar en la UMF 231, fue referido al servicio
de oftalmología de la UMAA 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social, delegación
Poniente, dentro de este servicio, se explicó al padre o tutor el procedimiento a realiza y
posteriormente, con su consentimiento por escrito, se aplicó un cuestionario para reunir los
antecedentes de importancia del niño; por último, se realizó el Tamizaje Oftálmico mediante
la exploración de reflejo de Brückner, de Hirschberg, exploración de las estructuras
palpebrales y toma de la agudeza visual según la edad del paciente.

Material y método: El protocolo se basa en el estudio de los casos reclutados

secuencialmente, en el periodo comprendido de septiembre a diciembre del 2020 (n=65) de
niños entre 0 y 6 años sin patología ocular conocida, que acudieron a consulta con la
Enfermera de Familia y fueron referidos al servicio de oftalmología de la UMAA 231, donde
se les aplicó un cuestionario para recopilar sus antecedentes perinatales y heredo-familiares,
posteriormente se realizó el Tamizaje Oftálmico y después se colocó una gota de
tropicamida, se realizó retinoscopía y oftalmoscopía indirecta con la pupila midriática para
descartar la presencia de patología ocular, de ser así, se refirió al paciente a segundo nivel
para su atención inmediata.

Análisis Estadístico: Estudio descriptivo en el cual se interpretaron los resultados

con gráficos en Excel que describen las características encontradas en la población estudiada.

Resultados: Se realizó Tamiz Oftálmico en un total de 65 pacientes sin antecedente

de patología congénita u oftálmica conocida. 23% tuvo diagnóstico de patología oftálmica,
de ellos, el 40% correspondió a algún tipo de ametropía; 33% a defectos acomodativos; 7%
fue patología de conjuntiva y de vía lagrimal, respectivamente y 13% patología de párpados.
No se encontró relación entre los antecedentes maternos-perinatales y la presencia de
patología, únicamente entre la vía de nacimiento y la presencia de hiposfagma en un caso.
11% de los pacientes fue referido a segundo nivel para su estudio y tratamiento.

7
 Conclusiones: La aplicación del Tamiz Oftálmico en la población pediátrica
preescolar es de suma importancia ya que permite diagnosticar la amplia gama de patologías
oftálmicas en una etapa temprana y brindarle tratamiento oportuno, razón por la cual se debe
buscar educar a la población general acerca de sus beneficios y brindar capacitación al
personal de primer nivel de atención para su correcta realización y referencia temprana de
los pacientes a segundo nivel, evitando así la progresión de éstas enfermedades y
disminuyendo el riesgo de desarrollar discapacidad visual o ceguera en la población
pediátrica mexicana.

Palabras clave: Tamiz, oftálmico, pediátrico, patología, visual, estrabismo,

leucocoria

8
1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

1.1. DESARROLLO VISUAL

El desarrollo del sistema visual – tanto el componente ocular como el neurológico – está
incompleto al momento del nacimiento, aún en recién nacidos sanos a término, y su
maduración es influenciada por distintos factores, tales como estimulación visual y nutrición
post-natal. El desarrollo visual es complejo y puede ser afectado por varios mecanismos
fisiopatológicos. [1]

1.1.1. Desarrollo Visual Normal

Como se menciona arriba, al momento del nacimiento, los componentes óptico y

neurológico son inmaduros; la capacidad visual básica se establece poco después del
nacimiento y mejora rápidamente durante el primer año de vida [2]. La emetropización es el
proceso fisiológico en el que aumenta la longitud axial del ojo como parte del crecimiento
ocular en respuesta a la hipermetropía neonatal, ocurre poco después del nacimiento y es
completado alrededor de los 12 meses en el 82% de los nacidos a término [1,3].

Se ha sugerido un modelo de crecimiento cuadrático que indica una disminución en éste

hacia el final de la gestación; el crecimiento del cristalino y la distancia interocular alcanzan
su meseta después de las 36 semanas mientras que el crecimiento del globo ocular lo hace
después de las 42 semanas [1, 4].

9
 1.1.1.1. Maduración De Los Componentes Del Sistema Nervioso
Central

La capacidad visual en los neonatos es dependiente del desarrollo de vías visuales,

incluyendo aquellas en la corteza visual localizada en el lóbulo cerebral occipital y el núcleo
geniculado lateral (NGL) en el tálamo, así como el desarrollo de sinapsis neuronales que
conecten los ojos con el NGL y la corteza visual [1,5].

El núcleo geniculado lateral se encuentra inmaduro al nacimiento, con un crecimiento

acelerado de las superficies post-sinápticas en los primeros meses que disminuye
gradualmente hacia los 2 años de edad. La génesis de uniones sinápticas en la corteza también
es rápida después del nacimiento, alcanzando un máximo en su densidad entre los 8-9 meses,
posteriormente, ocurre una pérdida de sinapsis que se estabiliza al llegar a los 11 años [5].
Un neonato tiene aproximadamente tres veces menos conos que un adulto, hecho que explica,
de forma parcial, la visión borrosa en esta etapa [6].

Aunque las consecuencias funcionales de la pérdida de sinapsis no son claras, se piensa

que guarda relación con la reducción en la plasticidad del núcleo geniculado lateral mientras
ocurre la maduración del sistema nervioso [5].

1.1.1.2. Desarrollo Estructural del Ojo

El desarrollo estructural postnatal involucra la maduración de la zona macular de la

retina, fóvea y crecimiento del globo ocular [1, 5,7].

La retina periférica es relativamente madura al momento del nacimiento, mientras que

la diferenciación y maduración de la fóvea (zona con mayor agudeza visual y responsable de
la visión central) y la mácula (encargada de la visión a color y contraste, precisión en la
agudeza visual y visión estereoscópica) inicia a las 6 semanas y continúa hasta los 8 meses
de edad [1, 5, 8].

10
 Durante el desarrollo normal, la tasa de crecimiento del globo ocular está ligada al
crecimiento general del niño, por lo que la emetropización ocurre como una parte natural del
proceso de crecimiento [1,3]; mayor grado de prematurez al nacimiento, mayor probabilidad
de retinopatía por desarrollo incompleto de la retina [9].

La capacidad visual depende del funcionamiento normal de las estructuras oculares y

neurológicas, por lo que ambos componentes deben ser revisados y comparados con lo
esperado en el desarrollo según la etapa en la que se encuentre el niño.

En el recién nacido, un niño de término debe rechazar la luz brillante cuando ésta se
dirige en forma independiente a cada ojo. Ante el estímulo luminoso intenso evaluado en
forma individual para cada ojo, el recién nacido cierra ambos ojos en forma inmediata en
respuesta a la intensidad luminosa. En la evaluación se considera normal la apertura de los
ojos cuando la luz se apaga [9].

El lactante habitualmente es capaz de fijar objetos con la mirada entre la cuarta y sexta
semanas de vida. A las 6 semanas de edad, empiezan a sonreír a un rostro humano y entre
los 2 y 3 meses de edad, el niño es capaz de seguir objetos con la mirada [9].

Dentro del desarrollo visual fisiológico se pueden presentar los espasmos de

convergencia o endotropia intermitente (estrabismo convergente o bizcos), estos son
comunes en los lactantes, usualmente se resuelven completamente entre los 3 y 4 meses de
edad, sin embargo ocasionalmente pueden estar presentes hasta los 6 meses [9].

En el preescolar el desarrollo visual, se evalúa por medio de la agudeza visual lineal de

letras, lo esperado es:
 20/50 entre los 36 y 47 meses de edad
 20/40 entre los 48 a 72 meses de edad

11
 1.2. TAMIZ OFTÁLMICO

1.2.1. ¿Qué Es El Tamiz Oftálmico?

El Tamiz Oftálmico es un método eficiente y costo-efectivo para identificar alteraciones

oculares o déficit visual que pueden llevar a pérdida de la visión en el infante, esto permite
que se realice una referencia al Oftalmólogo para su evaluación y tratamiento [10].

1.2.2. ¿Cómo se Realiza el Tamiz Oftálmico?

El Tamiz Oftálmico es realizado mediante el contacto directo con el paciente y consiste,

idealmente, en la inspección externa del ojo, párpados y órbitas, fijación, alineación y
movimientos oculares, exploración pupilar, examen de reflejo rojo (Brückner), exploración
del reflejo corneal (Prueba de Hirschberg) y evaluación de la agudeza visual [11, 12].

La Academia Americana de Pediatría establece que, como mínimo, se debe realizar la

exploración ocular con maniobra de Brückner (reflejo rojo) que consiste en ver a través del
ocular del oftalmoscopio directo el reflejo que se produce en la retina al iluminar el ojo, que
debe ser de color anaranjado rojizo, similar al que se ve en fotografías tomadas con flash
[13]. Esta prueba es muy sensible y nos indica que algo no está bien pero es poco específica
ya que no determina exactamente la alteración, punto en que el Pediatra debe enviar al
paciente al Oftalmólogo para definir el diagnóstico. Esto es lo mínimo que un médico no
Oftalmólogo debe hacer como Tamizado Ocular desde el nacimiento del bebé y en cada
consulta que se tenga [14].

Existen distintos métodos para realizar el tamizaje, sin embargo, el examinador debe
escoger aquel con el que tenga mayor experiencia y que se adapte mejor a la edad del niño
[10,15]. La siguiente tabla muestra las recomendaciones de la Asociación Americana de
Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) para la realización de Tamizaje Oftálmico
de acuerdo a la edad del paciente, así como los criterios de referencia:
12
Tabla 1. RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE
OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ESTRABISMO (AAPOS) PARA TAMIZAJE
OFTÁLMICO
EDAD EXAMEN CRITERIOS DE REFERENCIA
Recién nacido – 12  Historia clínica ocular  Niños mayores de 3 meses que
meses  Evaluación del reflejo no siguen el reflejo luminoso
corneal  Reflejo rojo anormal o historia
 Inspección externa de ojos y familiar de retinoblastoma en
párpados un padre o hermano
 Evaluación pupilar
 Examen de reflejo rojo
12-36 meses  Historia clínica ocular  Estrabismo
 Evaluación del reflejo  Epífora o descarga lagrimal
corneal crónica
 Inspección externa de ojos y  Niños con fallas en el
párpados “fotoscreening”
 Evaluación de movimientos
oculares
 Evaluación pupilar
 Examen de reflejo rojo
 Examen de agudeza visual
 Dispositivo de cribado
objetivo “fotoscreening”
 Oftalmoscopía
36 meses - 5 años  Historia clínica ocular  Umbrales de agudeza visual:
 Evaluación del reflejo  Edad entre 36-47 meses:
corneal debe identificar
 Inspección externa de ojos y correctamente la mayoría
párpados

13
  Evaluación pupilar de los optotipos en la fila
 Examen de reflejo rojo 20/50 para pasar el examen
 Examen de agudeza visual o  Edad entre 48-59 meses:
fotoscreening debe identificar
 Oftalmoscopia correctamente la mayoría
de los optotipos en la fila
20/40 para pasar el examen
 Niños con fallas en el
“fotoscreening”
≥ 5 años  Historia clínica ocular  Niños que no puedan leer al
 Evaluación del reflejo menos 20/32 con cualquier
corneal ojo. Debe ser capaz de
 Inspección externa de ojos y identificar la mayoría de los
párpados optotipos en la línea 20/32
 Evaluación de movimientos  Niños con un nivel de lectura
oculares menor a su grado académico
 Evaluación pupilar
 Examen de reflejo rojo
 Examen de agudeza visual
 Oftalmoscopia

*Repetir el tamizaje cada 1-2 años después de los 5 años

Traducido de American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Vision Screening Vision Screening
Guidelines. Available from: https://aapos.org/members/vision-screening-guidelines

14
 1.2.2.1. Historia Clínica Ocular

En la práctica clínica, previo a la realización de la exploración oftalmológica, el médico

de primer contacto debe realizar un interrogatorio sobre antecedentes perinatales y familiares,
identificando los factores de riesgo para alteración ocular y de la visión en cada etapa de la
vida del niño [11,16].

Los antecedentes de alerta perinatales, heredofamiliares y sistémicos para la detección

de problemas visuales son:

 Antecedentes Heredo Familiares de glaucoma, retinoblastoma, catarata en edad

pediátrica
 Antecedentes de enfermedades neurológicas, metabólicas y malformaciones
craneofaciales
 Antecedente de ceguera en la niñez, no relacionada por trauma en padres o familiares
directos
 Alteraciones del desarrollo de la visión: errores refractivos (antecedente familiar de
primer grado)
 Cirugía ocular y uso de lentes durante la infancia de los padres o hermanos

Considerar para el tamizaje en edad pediátrica, de las enfermedades de la visión los

antecedentes de:

 Prematurez
 Historia familiar de catarata congénita
 Glaucoma congénito
 Retinoblastoma
 Enfermedad metabólica, neurológica o genética
 Malformaciones craneofaciales
 Antecedentes de defectos refractivos

15
  Cuando un padre o tutor refiere algún signo de alarma, o considera que su hijo puede
tener un problema relacionado con la visión

Las observaciones de los padres son también de ayuda, éstas pueden ser preguntadas de
la siguiente forma [16,17]:

1. ¿Los ojos de su hijo tienen apariencia inusual?

2. ¿Piensa que su hijo ve bien?
3. ¿Su hijo tiene dificultad para ver de cerca o de lejos?
4. ¿Los ojos de su hijo se ven alineados o parece que se cruzan?
5. ¿Los párpados de su hijo se caen o uno de ellos tiende a cerrarse?
6. ¿Su hijo ha tenido alguna lesión en el ojo?

El siguiente cuadro muestra los principales signos y síntomas de problemas oculares

detectados por historia o por observaciones de la familia [11,18]

Cuadro 1. SIGNOS DE ALARMA QUE DEBEN CONOCER LOS

PADRES Y CUIDADORES DE LOS MENORES DE 5 AÑOS PARA LA
DETECCIÓN DE ALTERACIONES OCULARES Y VISUALES.
• Defecto en la fijación visual o en la interacción visual
• Reflejo de luz anormal (incluye en la córnea y en el reflejo rojo)
• Pupilas irregulares o anormales
• Ojos opacos y/o grandes
• Ojo con lagrimeo
• Edema periocular
• Alineamiento ocular o anormalidad de movilidad ocular
• Nistagmus (temblor de los ojos)
• Lagrimeo persistente, secreción ocular
• Ojo rojo recurrente o persistente
• Ojo desviado
• Entrecerrar los ojos o el cierre del ojo

16
 • Posición de la cabeza persistente
• Problemas de aprendizaje

Tomado de: Panel de la Academia Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo 2007.

Modificado de : Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology,
American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, and American Academy of Ophthalmology. Visual System
Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics 2016; 137 (1):
28-32

1.2.2.2. Evaluación Del Reflejo Corneal

La evaluación del reflejo luminoso corneal (prueba de Hirschberg) se realiza dirigiendo

la luz de la lámpara de mano hacia la cara del niño a una distancia de un brazo y observando
que la localización del punto de luz sea medial y simétrica en la córnea mientras el niño mira
fijamente a ésta.

Normalmente el reflejo corneal tiene un enfoque central y nítido en ambas pupilas. El

resultado se considera anormal cuando el reflejo luminoso corneal no es brillante o cae en el
centro de la pupila en un ojo, mientras que en el otro se observa desviado en sentido nasal,
temporal o vertical con respecto al centro de la pupila. La asimetría del reflejo típicamente
es indicativo de estrabismo. [15, 16]

1.2.2.3. Inspección Externa De Los Ojos y Párpados

La inspección externa de estructuras visuales se apoya del uso de una lámpara de mano
para evaluar los párpados, conjuntiva, esclera, córnea e iris para la detección de
anormalidades como ptosis, conjuntivitis, opacidad corneal y/o fotofobia, los cuales
necesitan referencia oportuna al especialista. La obstrucción del conducto nasolagrimal
(dacrioestenosis) que no resuelve al año de edad, debe ser vista por un especialista. La
enfermedad tiroidea se puede manifestar con un aumento en la visibilidad de la parte superior
de la córnea causada por la retracción palpebral [16].

17
 1.2.2.4. Evaluación De Los Movimientos Oculares

Este examen detecta anormalidades en el alineamiento de los ojos. Mientras el niño

enfoca la mirada en un objeto pequeño y fijo (un juguete pequeño o una estampa en un
abatelenguas), el examinador cubre cada ojo alternadamente en búsqueda de un cambio en la
alineación de cada ojo (pantalleo). Una desviación en la alineación ocular mientras se
encuentra fija en el objeto es un indicador de probable estrabismo. Este examen requiere de
un niño cooperativo (generalmente mayor a 3 años) y un examinador con experiencia [15,16].

Figura 1. Evaluación de los Movimientos Oculares. (A) A la observación simple, un ojo (el ojo examinado, que en
la ilustración es el ojo izquierdo) parece desviarse. (B) El ojo descubierto (examinado) es observado para valorar su
movimiento hacia la ortoposición mientras el otro está cubierto (en esta ilustración, se evidencia una exotropia). (C) Cuando
el ojo opuesto es descubierto, el ojo examinado regresa a su posición original. (D) Cuando se examina el ojo sano (en este
caso es el derecho), no se mueve cuando el ojo contralateral es cubierto o descubierto. (E) En la observación simple, el ojo
examinado (el izquierdo) parece tener una buena alineación antes de ser cubierto. (F) El ojo examinado es cubierto por unos
segundos. (G). Mientras se remueve rápidamente el instrumento utilizado para cubrir, se observa el movimiento de vuelta
a la ortoposición (en este caso, se expone una exoforia). Tomado de Magramm, I. (1992). Amblyopia: Etiology, Detection,
and Treatment. Pediatrics in Review, 13(1), 7–14. doi:10.1542/pir.13-1-7

No se utiliza la luz de la lámpara de mano como referencia para que el niño fije la mirada
en este test debido a que no brinda un estímulo suficiente para lograr una fijación adecuada
de la mirada (acomodación) [16].

18
 La evaluación del alineamiento ocular en el preescolar y escolar temprano es importante.
El desarrollo de estrabismo en niños puede presentarse a cualquier edad y, aunque
generalmente es aislado, puede ser un signo de patología orbitaria, intraocular o intracraneal
seria. El examen de reflejo corneal y de oclusión alternante es muy útil para identificar la
presencia de estrabismo, así como para el diagnóstico diferencial entre estrabismo y
pseudoestrabismo [15,16].

El estrabismo en la etapa neonatal no es usual, mientras que el estrabismo intermitente

es, generalmente, un hallazgo normal en la infancia temprana. De cualquier modo, el
estrabismo horizontal constante que persiste después de los 4 meses de edad, no va a resolver
de forma espontánea [18]. Es por esto, que los niños mayores a esta edad que presenten
estrabismo, deben ser referidos al especialista.

Pseudoestrabismo es la apariencia de mirada cruzada (endotropia o estrabismo

convergente) atribuible a la presencia de pliegues cutáneos prominentes (epicanto) que
cubren la porción medial de la esclera uni o bilateralmente. La imposibilidad de diferenciar
el estrabismo del pseudoestrabismo requiere referencia al especialista [16].

Finalmente, la presencia de movimientos oculares inusuales en la infancia debe indicar

nistagmo o una alteración similar y es un indicador de disminución visual o disfunción
neurológica. El nistagmo no resuelve espontáneamente y debe ser referido al Oftalmólogo o
neurólogo [16].

1.2.2.5. Evaluación Pupilar

Los reflejos pupilares (fotomotor y consensual) se encuentran presentes a partir de la

semana 32 de gestación, por lo cual es una herramienta útil para conocer el estado o
integridad de la vía visual [11,19].

Este método puede ser utilizado en niños de todas las edades. En cada consulta del niño
sano, el examinador usa una lámpara de mano para revisar los ojos en búsqueda de anomalías

19
en la forma o estructura de éstos así como de la pupila. La pupila debe constreñirse a la
aplicación de luz directa (miosis) y dilatarse en la oscuridad (midriasis), ambas deben ser
redondas, responder a la luz y tener el mismo tamaño (isocoria) [15]. La respuesta asimétrica
a la aplicación de luz puede indicar disfunción del sistema visual. Además, la diferencia en
forma o diámetro mayor a 1 mm puede asociarse con una lesión ocular o alteración
neurológica. Las diferencias menores a 1 mm se consideran normales y generalmente son
benignas a menos que se relacionen con ptosis o déficit motor ocular [16].

1.2.2.6. Examen Del Reflejo Rojo

El reflejo rojo usa la transmisión de la luz de un oftalmoscopio a través de todos los

componentes transparentes del ojo, incluyendo la película lagrimal, córnea, humor acuoso,
cristalino y humor vítreo. La luz es absorbida en su mayoría por la retina, sin embargo, una
pequeña cantidad de luz es reflejada por la retina y se transmite de vuelta por el sistema
óptico antes descrito, sale por la pupila hasta el oftalmoscopio y es visto por el ojo del
examinador. Cualquier factor que impida o bloquee este trayecto óptico, resultará en una
alteración en el reflejo rojo. [13]

Un reflejo rojo anormal puede ser consecuencia de mucosidad u otros cuerpos

extraños en la película lagrimal, opacidades corneales, opacidades acuosas, anormalidades
del iris que afecten la apertura pupilar, cataratas, opacidades del vítreo y anormalidades
retinianas tales como tumores o coloboma coriorretiniano. Errores altos en la refracción y
estrabismo pueden producir anormalidades o asimetría en el reflejo rojo. [13]

El reflejo rojo se ve más fácilmente cuando la línea de visión del observador está muy
cerca de la dirección de iluminación dentro del ojo. Un ejemplo es una cámara, en la cual el
flash está montado muy cerca de la lente que captura la imagen, dando por resultado
fotografías con los reflejos rojos pupilares.

Se explora apropiadamente al sostener un oftalmoscopio directo cerca al ojo del

examinador con la fuente de energía puesta al mínimo de su potencia. En un cuarto oscuro,

20
la luz de oftalmoscopio debe ser proyectada en ambos ojos al mismo tiempo a unos 50 cm
de distancia. [13]

Para ser considerado normal, el reflejo rojo debe emanar de ambos ojos simétricamente
y con la misma intensidad. Manchas oscuras en el reflejo, disminución marcada en la
intensidad de éste, la presencia de un reflejo blanco (leucocoria) o asimetría de los reflejos
(reflejo de Brückner) son indicaciones para referir al paciente a valoración por un
Oftalmólogo calificado (Figura 1). La excepción a la regla es la presencia de opacidad
transitoria debida a la presencia de secreción mucosa en la película lagrimal, la cual es móvil
y desaparece por completo al parpadear. [13]

Figura 2. Reflejo rojo. Tomado de Detección Oportuna de Alteraciones Visuales en el Recién Nacido y Lactante en el
Primer Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2010

Esta maniobra es sencilla y rápida pero poco útil porque evalúa, en una forma muy
básica, los medios ópticos del ojo: córnea, humor acuso, cristalino y vítreo, además del reflejo

21
del color de la retina. Si el reflejo se ve como “vidrio despulido”, negro o distorsionado, nos
indica que los medios ópticos están alterados (catarata, errores refractivos, hemorragia vítrea,
etcétera); si el reflejo tiene un color diferente al rojo indica que algo hay en la retina que
distorsiona el color: retinoblastoma, colobomas, entre otros [14].

El Oftalmólogo utiliza un retinoscopio para examinar el reflejo rojo desde el ojo y un

oftalmoscopio para visualizar directamente el interior del ojo. Generalmente se usan gotas
dilatadoras en la pupila; se debe evitar las gotas de la fenilefrina por sus efectos adversos, los
siguientes son esquemas recomendados de aplicación:

 1 gota de tropicamida 1% 15 minutos antes del examen

 1 gota de tropicamida 1% + fenilefrina 2.5% 15 minutos antes del examen
 1 gota de atropina antes de dormir por 3 noches antes de la exploración.

Todo recién nacido y lactante debe tener un examen del reflejo rojo, el cual permite
detectar anormalidades en la transparencia del eje visual. Este se realiza por un Pediatra,
médico familiar u otro médico de atención primaria capacitado en esta técnica, previo al alta
del cunero o del servicio neonatal y durante las consultas de rutina posteriores [11].

1.2.2.7. Examen de Agudeza Visual

La exploración de la agudeza visual en pacientes menores de 3 años suele dificultarse

por lo que en la actualidad existen gran variedad de métodos, sin embargo, este tipo de
pruebas no son del todo perfectas por lo que cuando es necesario, se debe recurrir a otras
pruebas complementarias para el diagnóstico.

En recién nacidos y lactantes, la prueba de percepción y localización luminosa es una

prueba útil y fácil de realizar, consiste en presentar un estímulo luminoso en un ojo,
ocluyendo al mismo tiempo el otro ojo, en esta prueba aunque la opacidad del niño sea total,
el niño percibirá si la luz está apagada o encendida, si la respuesta es positiva se le presentará
la luz en diferentes posiciones, el niño por lo tanto deberá localizar la dirección de la que

22
proviene; en menores de 3 meses, se espera que haya un rechazo a la luz, volteando la mirada
al sentido opuesto del estímulo luminoso, mientras que, los mayores de 3 meses tienden a
seguir el reflejo de la luz [11].

Si no percibe ni localiza la luz se debe sospechar que existen otras alteraciones

retrocristalinas. Esta maniobra requiere que el recién nacido y lactante no esté llorando,
bostezando, estirándose, en estado inconsciente, sedado o en sueño profundo [11].

En pacientes menores de 3 años o preverbales, se prefiere medir la agudeza visual

mediante la capacidad de agarrar objetos pequeños de una superficie fija y dura (mesa),
pueden utilizarse objetos llamativos para el niño y debe medirse en cada ojo, ocluyendo el
ojo contralateral.

Las pruebas de visión preferencial son de gran utilidad en estos pacientes con una
distancia máxima de 3 metros (Vistech Teller).

A partir de los 3 años la agudeza visual puede ser evaluada mediante los optotipos de
Snellen o pruebas similares, no existiendo gran dificultad para su toma. Cabe señalar que la
realización de estas pruebas puede variar de acuerdo al grado de severidad de la opacidad y
cooperación del niño [14].

1.2.2.8. Dispositivo de Cribado Objetivo “Fotoscreening”

Ésta es una técnica automatizada con una cámara especial que usa el reflejo rojo como
soporte para identificar factores de riesgo para mala visión, así como errores refractivos
(necesidad de usar lentes) y otras anormalidades en los ojos. Aprender a usar este recurso es
rápido y fácil y en la actualidad es ampliamente usado en el tamizaje comunitario. La
información puede ser presentada a un profesional para interpretación por medios
electrónicos en caso de ser necesario. [15]

23
 1.2.2.9. Oftalmoscopía

El uso de oftalmoscopía directa en niños mayores que son cooperativos, sirve para
visualizar estructuras en la zona posterior del ojo, así como el nervio óptico, vasos retinianos
y retina central (fóvea).

Para visualizar éstas estructuras de manera apropiada, el niño debe fijar la mirada en un
objeto a la distancia. El oftalmoscopio se calibra a +10 dioptrías y el examinador lo enfoca
en la pupila a aproximadamente 3 pulgadas de distancia. Después, el examinador se acerca
al ojo del paciente de manera gradual hasta alcanzar lo máximo posible y al mismo tiempo
disminuye secuencialmente la potencia de la lente (dioptrías) hasta que los vasos retinianos
son enfocados, en este punto, se sigue el trayecto de los vasos para identificar el nervio
óptico[16]

El nervio óptico normal tiene coloración amarillo-rosada y es generalmente plano. Para

visualizar el reflejo foveal, se le pide al niño que mire directamente la luz del oftalmoscopio.
El reflejo foveal debe ser fuerte y brillante [11, 16].

Se pueden observar hemorragias retinianas después de un parto normal pero también

pueden ser indicativas de abuso infantil, la inflamación del nervio óptico puede ser indicador
de aumento de la presión intracraneal [16].

24
 1.2.3. ¿A qué Edad se Realiza el Tamiz Oftálmico?

El tamizaje oportuno y periódico es crítico para la detección de discapacidad visual y

su etiología así como para tener una intervención temprana. Los protocolos para su
realización varían de un país a otro, sin haber un acuerdo claro en los aspectos a contemplar
(periodicidad, modalidad y pacientes en los que es necesario y oportuno) [15, 20-22].

En algunos países, es mandatorio el tamizaje al nacimiento y a partir de aquí, la

realización de seguimientos periódicos y programados con el Pediatra [15, 20- 22], sin
embargo, las recomendaciones recientes del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (USPSTF) limitan esta práctica a niños de 3-5 años para detectar
ambliopía y sus factores de riesgo [23].

Se considera primordial los primeros 2 años del niño, para el seguimiento de su

desarrollo y salud, lo que significa una oportunidad para la realización de una exploración
visual de acuerdo a su edad [11].

La Ley General de Salud en el capítulo V: Atención Materno-Infantil, artículo 61,

fracción IV, dicta: “La aplicación del Tamiz Oftalmológico Neonatal, a la cuarta semana del
nacimiento, para la detección temprana de malformaciones que puedan causar ceguera, y su
tratamiento, en todos sus grados” [24]; sin embargo, no existe una norma técnica que describa
cómo realizar este tamizado y son pocas las publicaciones que mencionan su utilidad [14],
ya que la mayoría de los estudios existentes se enfocan en la exploración del segmento
posterior y descripción de las patologías de retina.

La GPC “Detección Oportuna de Alteraciones Visuales en el Preescolar en el Primer

Nivel de Atención” menciona los procedimientos a realizar, sin embargo, no cuenta con una
estructura normada para la realización del tamizaje [25].

25
 Tabla 2. NÚMERO MÍNIMO DE CONSULTAS DE SEGUIMIENTO DE ACUERDO A LA
EDAD
Recién nacido menor de 28 días 2 consultas:
 la primera a los 7 días y
 la segunda a los 28 días
El menor de un año debe recibir 5 consultas como mínimo otorgadas a los:
 dos meses
 cuatro meses
 seis meses
 nueve meses
 doce meses
El niño de uno a cuatro años Una consulta cada 6 meses

Datos obtenidos de Detección Oportuna de Alteraciones Visuales en el Recién Nacido y Lactante en el Primer Nivel de
Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2010

La USPSTF hace énfasis en la necesidad de realizar estudios que examinen las ventajas
y desventajas de la realización del tamiz oftálmico en niños menores de 3 años así como los
riesgos y beneficios a largo plazo en la visión del preescolar y los resultados sobre su salud
[23].

1.2.4. Ambiente y Metodología Óptima para el Tamizaje Visual

Es importante establecer un área óptima y una técnica adecuada para realizar un tamizaje
visual preciso, así como entrenar al personal para reconocer y evitar errores en el proceso.
Éste procedimiento requiere de un equipo entrenado y calificado para llevarlo a cabo [16].

Las siguientes son características metodológicas y ambientales necesarias para un

correcto tamizaje [16]:

26
1. El área donde se realizará el tamizaje debe contar con buena iluminación y ser libre
de distractores. Un consultorio sin ruido o pasillo adaptado adecuadamente son,
generalmente, suficientes para cumplir con este propósito.

2. Debe existir una distancia apropiada entre el paciente y el examinador. Para niños
mayores de 5 años, esta distancia debe ser de 10 pies (en lugar del estándar de 20
pies), especialmente al usar optotipos pictóricos. Esta disminución en la distancia
favorece la interacción entre los involucrados sin alterar la precisión de la prueba.
Cabe señalar que los optotipos diseñados para preescolares, típicamente son
calibrados para su uso a 10 pies.

3. A partir de los 6 años, en quienes puedan leer la cartilla con letras, la distancia debe
ser ajustada apropiadamente a 10 o 20 pies dependiendo de la calibración marcada
en la cartilla que se use.

4. Actualmente existen métodos para la evaluación de la agudeza visual a distancias

tan cortas como 1, 2 y 5 pies, en los que se pueden usar optotipos de bolsillo o
precargados en la computadora, Tablet e incluso Smartphone, sin embargo, no hay
evidencia suficiente para validar su precisión diagnóstica.

5. Es importante tener en cuenta que los niños con discapacidad visual pueden pasar el
examen de la visión si no se ocluye debidamente el ojo contralateral al examinado,
ya que esto les permite utilizarlo para mirar los optotipos y dar resultados
imprecisos. Otro aspecto a contemplar es la posibilidad de que el niño adivine
correctamente los optotipos cuando solo se preguntas 2-3 de ellos.

6. El uso de optotipos validados y estandarizados es importante para una examinación

visual precisa, por esta razón se recomienda el uso de los símbolos de LEA y HOTV
en la evaluación del preescolar.

27
 7. Se sugiere hacer el mayor esfuerzo para evitar aislar con el dedo formas o letras de
manera inadvertida o cubrirlos para “ayudar” al niño que presenta dificultad para su
lectura. Si se realiza de esta forma, el resultado de agudeza visual puede elevarse
erróneamente ya que se bloquea el amontonamiento natural e inherente en las líneas
de letras.

8. Usar el umbral visual como tamizaje de la agudeza visual puede dar resultados
menos precisos que los obtenidos al explorar la línea crítica adecuada para la edad
del niño.

Incorporar estos conceptos en la práctica clínica permite realizar una exploración rápida
y confiable en el niño. [16]

28
 1.3. PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN EL
TAMIZ OFTÁLMICO

Las enfermedades oculares, por sí solas, tienen una incidencia muy baja: la catarata
congénita ocurre en 1 a 15/10 000 personas [26,27]; el glaucoma congénito 1/10 000 y el
retinoblastoma 11/1 000 000, entre otras. Se podría pensar erróneamente que no vale la pena
hacer este estudio, pero si se suman las enfermedades oculares la incidencia es de 25% de
recién nacidos vivos con alguna alteración ocular factible de ser detectada a tiempo por medio
del tamizado oftalmológico [14]. Cabe señalar que en estas incidencias no se han tomado en
cuenta las hemorragias retinianas por traumatismo obstétrico [28,29]. Si se suman las
hemorragias, de las que no se han estudiado suficientemente las implicaciones tanto oculares
como sistémicas, la incidencia de alteraciones oculares aumenta a 35% [29]. Si las
comparamos con otras alteraciones presentes al nacimiento como la hipoacusia, la luxación
congénita de la cadera, los errores del metabolismo, entre muchas otras, las alteraciones
oculares en conjunto son, y por mucho, las más comunes [14].

Las alteraciones oculares pueden ser funcionales o estructurales y se originan tanto en

el desarrollo embrionario como en el fetal. Algunas alteraciones son inherentes a la edad
gestacional, mientras que otras se relacionan a errores innatos del metabolismo, síndromes
genéticos, cromosomopatías, toxicomanías o tratamientos farmacológicos recibidos por la
madre en el primer trimestre de la gestación [30].

Considerando, por una parte, el defecto que origina la ceguera, el déficit visual puede
aparecer siendo aparente o no a la anomalía ocular. Por otra parte, las alteraciones oculares
pueden presentarse de manera aislada como defecto único en el individuo o estar asociadas
a otras anomalías congénitas en un cuadro de defectos múltiples [30].

A nivel internacional, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo son
múltiples y varían de una zona geo-económica a otra [11,25]. Éstas se pueden dividir en dos
grupos: estructurales y funcionales, la siguiente tabla enlista las principales patologías en el
mundo:

29
 Tabla 3. PRINCIPALES ALTERACIONES OCULARES A NIVEL MUNDIAL.
Alteraciones Oculares Estructurales Retinopatía del prematuro (ROP)
Glaucoma Congénito
Catarata Congénita
Retinoblastoma
Alteraciones Oculares Funcionales Ambliopía
Estrabismo
Alteraciones refractivas
Adaptado de Detección oportuna de alteraciones visuales en el preescolar en el primer nivel de atención. México:
Secretaría de Salud; 03/11/2016.

En nuestro país, las causas de ceguera y/o déficit visual de moderado a severo reportadas
en la encuesta Latinoamericana de Ceguera y déficit visual incluyen [1,25]:
 Retinopatía del prematuro (34.7%),
 Glaucoma congénito (14.6%)
 Distrofia retiniana (5.6 %).

A continuación se describen las principales patologías detectadas en el Tamizaje Visual.

1.3.1. Alteraciones Oculares Estructurales

1.3.1.1 Retinopatía del Prematuro

La vascularización retiniana se completa a las 42 semanas de gestación, es así, que la

retina periférica no está completamente vascularizada al nacimiento. Después del nacimiento,
la vascularización de la retina periférica continúa de forma normal [31]. La retinopatía del
prematuro, conocida previamente como fibroplasia retrolental, es la detención del desarrollo
neuronal y vascular normal de la retina en el niño prematuro, con proliferación anormal de
los vasos retinianos [32], en su mayoría en bebés prematuros con un peso al nacer menor de
30
1250 gr o de menos de 32 semanas de gestación. Estos niños generalmente han recibido
oxigenoterapia y los primeros signos de retinopatía aparecen entre las 35 y 45 semanas
posteriores a la concepción. En la gran mayoría de los casos, la regresión espontánea ocurre
en un período de 3 a 4 meses. Sólo los niños menores de 1000 gramos de peso al nacer están
amenazados con ceguera. [33]

La primera y más temprana característica clínica es una línea clara de demarcación entre
la retina vascular y la avascular (etapa 1) [34], lo que indica que la angiogénesis está
disminuyendo o incluso detenida. La angiogénesis comienza alrededor de la semana 16 de
gestación y normalmente termina a las 36 semanas para la retina nasal, a término para la
retina temporal. El crecimiento capilar en la línea de demarcación forma una arista
prominente (etapa 2), una neoproliferación que puede llegar más allá de la retina, infiltrando
la membrana limitante interna y extendiéndose hacia el vítreo (etapa 3). En esta etapa, forma
una membrana fibrovascular densa que se extiende desde la parte frontal hasta la parte
posterior del cuerpo vítreo y puede hacer que la retracción de los vasos arborizados forme un
pliegue falciforme, disversión papilar y ectopia macular. Si no se controla, la tracción de la
proliferación causará inicialmente un desprendimiento de retina parcial (etapa 4), en última
instancia un desprendimiento total (etapa 5), Finalmente resultando en la etapa cicatricial de
la fibroplasia retrolental. La leucocoria puede estar presente desde la etapa 3 en adelante,
generalmente con un pronóstico pobre para la visión y asociado a desprendimiento de retina.
[31-33]

En la mayoría de los casos, la retinopatía tiene una regresión espontánea, con resolución
completa en los casos leves-moderados [31]. El período crítico la etapa es en el que la
neovascularización invade el vítreo, la zona retro ecuatorial y el polo posterior. A partir de
este punto, conocido como la "enfermedad umbral", el riesgo de ceguera es del 50% y se
indica la crioterapia [35]. En las publicaciones del Grupo Colaborativo CRYOROP se
establece que el inicio de estadio 1 de la enfermedad ocurre en una media de 34.3 semanas
de edad post-menstrual, la enfermedad pre-umbral en una media de 36.1 semanas y la
enfermedad umbral en una media de 36.9 semanas. La fase aguda de la retinopatía del
prematuro inició la involución en un promedio de 38.6 semanas de edad post-menstrual. En

31
el 90% de los pacientes la enfermedad inició la involución antes de las 44 semanas de edad
post-menstrual. [32,36].

1.3.1.2 Glaucoma Congénito

El glaucoma congénito ocurre durante el desarrollo antes de los 3 años de edad debido a
una obstrucción que impide el adecuado drenaje del humor acuoso secundario a un desarrollo
anormal de la malla trabecular y el ángulo de la cámara anterior. Esta edad ha sido estimada
de manera arbitraria ya que corresponde con aquella en la cual el ojo crece en respuesta a la
alta presión intraocular [37].

Los niños con glaucoma congénito típicamente presentan alargamiento del globo ocular
(buftalmos), edema y opacidad corneal con ruptura de la membrana de Descemet (estrías de
Haab), puede ser uni o bilateral, simétrico o asimétrico.

Otras características clínicas incluyen el adelgazamiento de la esclera anterior, atrofia del

iris, una cámara anterior con profundidad anormal y un segmento posterior con una estructura
normal excepto por la atrofia glaucomatosa óptica progresiva [38]. Además de esto, la
agudeza visual puede reducirse y los campos visuales restringirse, si se mantiene sin
tratamiento o se instaura de manera tardía invariablemente ocurre la ceguera. [37]

El espectro del glaucoma infantil primario (GIP) se constituye por [37]:

 Glaucoma congénito
 Glaucoma en la infancia
 Glaucoma juvenil de ángulo abierto

El GIP también puede ser dividido de acuerdo a la edad de presentación en [37]:

 GIP neonatal: se presenta desde el nacimiento hasta el mes de edad
 GIP de inicio tardío: se presenta después de los 2 años de edad
 GIP de inicio en la infancia: se presenta en el rango de edad comprendido entre el
final del GIP neonatal y el inicio de GIP tardío.

32
 La disgenesia trabecular es una anomalía del ángulo íridocorneal que lleva a la
presentación de glaucoma congénito aislado. La única alteración anatómica visible con el
gonoscopio son las pseudomembranas de Barkan. La disgenesia íridotrabecular se refiere a
la anomalía en el ángulo y el iris que frecuentemente se acompaña de glaucoma [37].

La incidencia del glaucoma congénito varía a nivel mundial de acuerdo al país y grupo
étnico, siendo Medio Oriente la región con mayor número de casos. Existen estudios donde
se describe la consanguineidad como factor asociado a incidencia aumentada de glaucoma
congénito [37,38].

El paso inicial para establecer la fisiopatología del glaucoma congénito es entender su

relación con anormalidades genéticas. Las variantes patológicas en CYP1B1 o LTBP2
causan glaucoma congénito de tipo autosómico recesivo. GLC3B en 1p36 y GLC3C en
14q24.3, también han sido ligados a esta patología [39,40]. En general, la probabilidad de
identificar variantes bialélicas en CYP1B1 aumenta con la presencia de patología severa
bilateral, antecedente familiar positivo y consanguineidad de los padres.

El diagnóstico de glaucoma congénito es relativamente sencillo cuando se presenta la

triada clásica (epifora, fotofobia y blefarospasmo) que puede acompañarse de otros signos
como opacidad corneal (secundario a edema), megalocórnea (diámetro corneal ≥10 mm al
nacimiento), buftalmos, aumento de la presión intraocular (PIO) y cambios en el nervio
óptico (excavación papilar ≥ 0.3) [41]; se debe realizar rápidamente para brindar atención
temprana y tratar de preservar la visión, generalmente es advertido al nacimiento o durante
los primeros meses de vida.

En niños, se prefiere la exploración con el tonómetro de Perkins. Una PIO ≥21 mmHg en
al menos dos ocasiones uni o bilateral es considerada anormal. La presión intraocular en
niños es de 12.02 ± 3.74 mmHg, sin embargo, varía dependiendo de la edad: al momento del
nacimiento es de 5 mmHg, a los 6 meses es de 7 mmHg y al año de edad es de 8 mmHg [42,
43].

33
 Los principales mecanismos de discapacidad visual secundaria a glaucoma congénito son
las siguientes [44]:
 Miopía severa secundaria a la expansión del globo ocular
 Astigmatismo secundario a irregularidades en la superficie corneal causadas por el
quiebre de la membrana de Descemet
 Daño de las fibras del nervio óptico

En algunos casos, la transparencia corneal permanece intacta a pesar del edema y

buftalmos; cuando esto sucede, se debe examinar fondo de ojo y se establece el diagnóstico
cuando la excavación del nervio óptico es mayor a 0.1 CDR en niños menores de un año [37,
44].

Otro método útil en el diagnóstico es el Ultrasonido en modo A, con el cuál se puede

medir la longitud axial del ojo y que es menor de 18 mm al nacimiento, con un aumento
gradual hasta los 22 mm a los dos años de edad; cualquier incremento anormal en éstas cifras
nos debe hacer sospechar en glaucoma congénito [44,45].

Una vez diagnosticado, se debe dar tratamiento, el cual tiene como objetivo disminuir la
PIO a un nivel que permita preservar la función visual y evitar dañar el nervio óptico o retina
de manera extensa. En los casos de larga evolución o con daño irreversible, la meta es
conservar la función visual al momento y prevenir el deterioro del ojo contralateral.

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una goniotomía (abordaje interno),

trabeculotomía o trabeculectomía (abordaje externo) con el fin de eliminar las resistencias al
flujo del humor acuoso causadas por las alteraciones anatómicas en el ángulo de la cámara
anterior.

El tratamiento farmacológico funciona mediante la disminución en la producción de

humor acuoso (alfa-agonistas, beta-bloqueadores, inhibidores de la anhidrasa carbónica) o el

34
aumento en su eliminación (derivado de adrenalina, parasimpaticomiméticos y análogos de
prostaglandinas) [46].

1.3.1.3 Catarata Congénita

La causa más común de leucocoria en neonatos es la catarata congénita [9]. El término

de catarata congénita se refiere a la opacidad parcial o total del cristalino presente al
nacimiento. La catarata congénita se encuentra entre las principales causas de ceguera y
visión baja en los niños y su detección y tratamiento precoz tiene importancia vital para
minimizar la ambliopía y mejorar la recuperación visual [47]

Se ha estimado que dentro de las causas de ceguera en los niños la catarata congénita e
infantil se presenta entre un 10 a 30% de los casos, en EUA se reporta en 1 de cada 2000
nacidos vivos en alguna de sus formas.1 En América Latina se estima en 1 de cada 200 a 300
nacimientos por año y representa 10 casos nuevos por un millón de habitantes al año, siendo
responsable de 5 a 20% de las causas de ceguera durante la infancia. [48]

Las causas de catarata congénita son muchas, éstas incluyen malformaciones oculares
congénitas, infecciones intrauterinas (rubéola, citomegalovirus, varicela, toxoplasmosis),
síndromes genéticos (Down, Patau y Lowe), enfermedades metabólicas (galactosemia,
hipoparatiroidismo, hipoglucemia), herencia (comúnmente es de origen autosómico
dominante, pero existen reportes de herencia autosómica recesiva y ligada al cromosoma X),
medicamento (corticoesteroides) y radiación; también puede ser adquirida (trauma,
secundaria a uveítis) o idiopática. [31,48]

Las cataratas congénitas son de particular importancia porque pueden ser causa de
ambliopía, estrabismo y nistagmus. La ambliopía puede ser irreversible y condiciona pérdida
de la visión, dependiendo del tamaño, localización y densidad de la catarata. [31, 48] La
catarata congénita no sólo reduce la visión sino también interfiere con el desarrollo visual
normal, por lo que es importante la exploración del reflejo rojo al nacimiento. [11, 13, 20,31]

35
 En un niño con catarata congénita especialmente si es unilateral puede ser asintomática
por lo que puede llegar a ser detectada tardíamente, sin embargo, existen algunos signos que
pueden ser observados a simple vista por los padres o el Pediatra como es la leucocoria, pobre
fijación visual a los objetos, nistagmus en los casos de catarata bilateral, densa o que
involucra el eje visual y se manifiesta como una mirada vaga o de búsqueda, estrabismo como
consecuencia de una agudeza visual disminuida donde la opacidad crea un obstáculo
sensitivo a la fusión que puede derivar en la desviación ocular especialmente en cataratas
unilaterales y fotofobia ocasionada por la dispersión de la luz. [31,48]

El estudio con la lámpara de hendidura nos permite determinar las características de la

catarata: localización densidad, morfología de la catarata. Mediante la oftalmoscopía
realizada a una distancia de 15 cm del ojo a través de la pupila no dilatada es muy útil para
estimar el grado de interferencia de su eje visual realizándose en un ambiente oscuro y a la
luz del oftalmoscopio dirigiendo para ambos ojos simultáneamente. Este examen puede ser
utilizado por Enfermeras, Pediatras, o el Oftalmólogo [48].

Generalmente la catarata congénita unilateral es una anomalía aislada y no requiere de

búsqueda de patología sistémica, la excepción es la causada por rubéola (20% de los casos
es unilateral). En contraste, las cataratas bilaterales que no tienen componente hereditario
(autosómica dominante), deben recibir asesoría para descartar anomalías cromosómicas y
genéticas, patologías metabólicas infecciones intrauterinas [49].

El tratamiento por mucho, es más complejo que en un adulto, considerando aspectos de

gran importancia como una mayor respuesta inflamatoria en el niño, el tiempo de cirugía, la
técnica quirúrgica, la corrección de la afaquia, el poder y tipo de lente intraocular así como
el manejo de la ambliopía postoperatoria mediante la rehabilitación visual para obtener un
buen resultado a largo plazo [48]. Generalmente, el tratamiento es conservador, dependiendo
del alcance y agudeza visual del niño. La cirugía está indicada en casos donde hay pérdida
de la visión marcada (20/200 o menor) o si la catarata es total [49].

36
 Mientras que la catarata congénita no es un padecimiento que pone en riesgo la vida, el
pronóstico para la visión mejora significativamente si es diagnosticada y tratada antes de los
dos meses de edad [49].

1.3.1.4 Retinoblastoma

El retinoblastoma es una neoplasia altamente maligna que se origina en las células

fotorreceptoras de la retina, asociada a un gen de supresión tumoral (RB1) [50] resulta de
una doble mutación oncogénica entre el comienzo del 3er mes de gestación y 4 años de edad
en una célula retiniana inmadura, muy probablemente un retinoblasto multipotente, célula
precursora de cono [33]. Representa el mayor desafío en el campo de la oftalmología ya que
afecta a bebés muy pequeños, en la mayoría de los casos perfectamente sanos en todos los
demás aspectos; amenaza a aquellos individuos con la mayor esperanza de vida posible. Los
sobrevivientes pueden estar severamente impedidos por las lesiones del polo posterior que
afectan la función visual central. [33]

Es la patología ocular maligna primaria más común en la infancia y constituye el 3-

4% de todos los cánceres pediátricos [33, 51, 52]; representa el 80% de los tumores oculares
primarios en niños menores de 15 años [53], el 17% de todos los cánceres neonatales [54] y
el 1% de todas las muertes por cáncer [55]. Todas las edades consideradas, es el tercer cáncer
más frecuente de ojo y anexos oculares (20%).

De acuerdo con la literatura, la frecuencia media de retinoblastoma es de uno en

20,000 nacidos vivos [56] sin sexo, raza o predilección geográfica y no se conocen factores
de riesgo exógenos aparte de la edad de los padres, en particular la del padre [57].

El inicio de la enfermedad puede ocurrir así en el útero [58] y hasta los 4 años de
edad, con una edad media de aparición de los primeros signos de 7 meses para casos
bilaterales, 24 meses en enfermedad unilateral [56].

37
 El retinoblastoma puede ser no hereditario (60%) o hereditario (40%), la forma
hereditaria muestra un patrón de dominancia autosómica clásico con 90% de penetración al
nacer. [33]

La presentación clínica del retinoblastoma varía según el tipo de crecimiento del

tumor y la duración, el grado de vascularización y la presencia de calcificaciones, siembra
vítrea, desprendimiento de retina o hemorragia [33]. Las divisiones iniciales de células
tumorales pueden ocurrir en diferentes capas internas de la retina:

 Retinoblastoma endofítico: Se desarrolla en la superficie de la retina y en la

cavidad vítrea. Se presenta como uno o más tumores aislados o formándose en
cúmulos de tamaño variable, redondo u oval, de color blanco amarillento
(calcificaciones) o rosado (vascularización) con su propia, a menudo turgente y
tortuosa, red vascular. El retinoblastoma endofítico muestra una marcada
tendencia a la invasión del vítreo por siembra.
 Retinoblastoma exofítico: Se desarrolla desde las capas externas de la retina
hacia la coroides, invade el espacio subrretiniano y provoca un desprendimiento
de retina, que enmascara en mayor o menor grado los detalles de la masa o masas
subyacentes. La siembra puede ocurrir en el líquido subrretiniano.
 Retinoblastoma mixto: Un crecimiento mixto implica la asociación de estos dos
tipos.
 Retinoblastoma infiltrante difuso o reticular: Más raramente (2%), el tumor
puede desarrollarse de manera insidiosa dentro de las capas retinianas y el
espacio subrretiniano, presentándose como un recubrimiento retiniano grisáceo
sin masa elevada y sin calcificaciones, creciendo lentamente a lo largo del eje
retiniano hacia el segmento anterior donde ocurren manifestaciones tardías de la
enfermedad en forma de complicaciones pseudoinflamatorias (puede
manifestarse finalmente como un pseudohipopión) [59,60]
 Retinoma (retinocitoma): El retinoblastoma puede presentarse en una forma
inactiva indicativa de remisión espontánea (2% –5% de los casos) [56]. Esto se
caracteriza por masas grisáceas homogéneas, más o menos translúcidas,

38
 calcificaciones, con migración de pigmento y proliferación que bordean el tumor
[61].
 Retinoblastoma hereditario: Existe un riesgo de afectación trilateral, que es la
asociación de retinoblastoma, generalmente bilateral (90%) pero no
exclusivamente, con un tumor neuroblástico intracraneal, comúnmente en la
región de la glándula pineal, células vinculadas al gen RB1 y del mismo origen
filogenético que los tejidos retínales. El pronóstico vital para estos tumores
cerebrales es muy malo [33]

Tanto las formas endo como las exofíticas pueden desarrollar calcificaciones, en
forma de manchas blancas calcáreas dentro de la masa tumoral. La siembra vítrea y
subrretiniana, junto con las calcificaciones, son las características virtualmente
patognomónicas del retinoblastoma [33].

En la mayoría de los casos, el primer signo clínico es la leucocoria (60-80% de los

casos) [62,63], la segunda manifestación primaria más frecuente es el estrabismo (20%), y el
resto de los casos debutan con manifestaciones atípicas (inflamatorias o hipertensas hasta en
el 20% de los casos) [33].

Los signos atípicos pueden causar problemas importantes en el diagnóstico e incluyen

ojo rojo, uveítis, hipopión, hifema, heterocromía, rubeosis, glaucoma o trombosis, en
particular como complicaciones finales de la no detección de la enfermedad. Estos son signos
muy tardíos que llevan un pronóstico vital y funcional mucho más reservado. [64,65]. Otras
lesiones intraoculares pueden simular los signos iniciales o las características clínicas y, a
veces, se denominan "pseudo-retinoblastomas" [33].

Aunque el retinoblastoma representa aproximadamente el 50% de los casos de

leucocoria [66], es, afortunadamente, una enfermedad rara, pueden curarse a bajo costo y con
un sufrimiento mínimo para el paciente, siempre que el tratamiento se administre en las
primeras etapas de la enfermedad. En etapas posteriores, el tratamiento es costoso, engorroso
y no tiene un resultado seguro.

39
 Los niños portadores del gen RB1 sufren una exposición de por vida a otras neoplasias
malignas primarias no oculares, en particular el osteosarcoma de la órbita o en cualquier otro
lugar [67,68] ( Abramson 1999 ; Abramson et al 2001). El riesgo es del 1% por año de
evolución y es particularmente alto en los niños que recibieron radioterapia antes de la edad
de un año [67] ( Abramson 1999 ).

1.3.2. Alteraciones Oculares Funcionales

1.3.2.1 Ambliopía

La ambliopía, también llamada “ojo flojo” es una alteración en el desarrollo del

sistema nervioso central, ocurre en la infancia, período en el cual el sistema visual es
susceptible a cambios que interrumpan el desarrollo. Es la causa más común de pérdida de la
visión en la infancia. Su prevalencia estimada es de 1-6%. En Estados Unidos más del 2% de
los niños de entre 6 y 71 meses tienen ambliopía y es responsable de 2.9% de la pérdida
permanente de la visión en adultos [69, 70]

Este trastorno causa una gama de déficits en la percepción visual de ojo ambliope, incluida
la pérdida de agudeza visual, precisión en la posición y sensibilidad al contraste,
particularmente a frecuencias espaciales altas, así como un aumento en el ruido interno y
tiempos de reacción prolongados. Por otra parte, el ojo sano también se ve afectado en
algunos tipos de percepción motriz, lo que refleja respuestas neuronales alteradas y
conectividad funcional en la corteza visual.

Generalmente es un trastorno unilateral, sin embargo, los niños con errores refractivos
altos pueden desarrollar ambliopía bilateral [71]. No es común que se desarrolle después de
los 6 a 8 años de edad [70].

40
 La ambliopía casi siempre se asocia con una historia de desarrollo visual binocular
anormal en etapas tempranas de la vida. Los factores de riesgo para ambliopía incluyen
estrabismo unilateral constante, anisometriopías (hipermetropía, astigmatismo y miopía) y
catarata (no muy común en países desarrollados) [71]; éstos son más comunes en niños
prematuros o pequeños para la edad gestacional.

Los tipos más frecuentes de ambliopía se enlistan en la siguiente tabla:

Tabla 4. TIPOS MÁS FRECUENTES DE AMBLIOPÍA.

TIPO DESCRIPCIÓN
Estrábica La falta de alineación de los ojos
(estrabismo) resulta en la supresión del
estímulo visual proveniente del ojo
desviado en la corteza visual.
Anisométrica La diferencia de agudeza visual (error
refractivo), tiene como consecuencia visión
borrosa en un ojo, lo que lleva a la supresión
del estímulo de éste en la corteza visual.
Combinada (estrábica y anisométrica) La falta de alineación y error refractivo lleva
una supresión de la imagen que
crónicamente es borrosa.
Ametrópica Bilateral, existe un desarrollo de la corteza
visual inadecuado y se ve una imagen
borrosa en ambos ojos, secundario a un
error refractivo simétrico alto.
Por deprivación La obstrucción en el eje visual resulta en la
supresión en la corteza visual.
Tomado de McConaghy JR, McGuirk R. Amblyopia: Detection and Treatment. Am Fam Physician. 2019 Dec 15;
100(12):745-750. PMID: 31845774.

La supresión es el mecanismo neurológico mediante el cual el cerebro es capaz de

ignorar las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visión borrosa. La supresión

41
ininterrumpida tiene como consecuencia la ambliopía debido a que el cerebro no tiene la
oportunidad de usar el ojo suprimido. Si el ojo suprimido no es estimulado mientras las vías
visuales están en desarrollo, éste tendrá discapacidad visual permanente.

La duración de la deprivación visual y su impacto sobre el desarrollo visual está

relacionado directamente con la edad que tiene el niño al iniciar la ambliopía. Debido a que
el sistema visual tiene mayor plasticidad durante los primeros meses de vida, la ambliopía a
esta edad se desarrolla más rápida y profundamente, es por esto que la detección temprana
es la clave del éxito en el tratamiento [71]. Los niños menores de 7 años, tienen mejor
respuesta al tratamiento.

Aunque la ambliopía no es una condición genética, existen factores genéticos para

desarrollarla, por ejemplo, sin ambos padres tienen estrabismo, el niño tiene cuatro veces
más posibilidades de desarrollar ambliopía que un niño sin éste antecedente. Aquellos con
ptosis, edad gestacional menor a 30 semanas, peso al nacimiento menor de 1500 grs, retraso
en el desarrollo psicomotor, síndromes con afección ocular (Síndrome de Down) y
antecedente familiar de ambliopía y estrabismo, deben de ser referidos al Oftalmólogo tan
pronto sean identificados [69].

El tratamiento recae en identificar la causa subyacente y corregir el error refractivo,

posteriormente se promueve el uso del ojo ambliope al obstaculizar el uso del ojo sano. El
manejo de la ambliopía en niños incluye la corrección de errores refractivos, terapia de
oclusión (parche), farmacoterapia y cirugía [69, 70,71], se debe individualizar el tratamiento
de acuerdo a la edad, agudeza visual, adherencia al tratamiento y factores psicosociales del
niño. Se estima que 25% de ellos presenta recurrencia en el lapso de un año [69]

1.3.2.2 Estrabismo

El estrabismo ocurre cuando un ojo enfoca un objeto en un punto y el otro ojo se

desvía hacia fuera (exotropia), hacia arriba (hipertropia), hacia abajo (hipotropia) o hacia

42
nasal (esotropia). El paciente puede presentar diplopía o pérdida en la visión y tomar una
postura compensatoria como inclinar la cabeza [70].

Figura 3. Tipos de Estrabismo. Tomada de Magramm, I. (1992). Amblyopia: Etiology,

Detection, and Treatment. Pediatrics in Review, 13(1), 7–14. doi:10.1542/pir.13-1-7

El estrabismo primario lleva al desarrollo de ambliopía debido a la supresión,

mecanismo mediante el cual el cerebro ignora las imágenes provenientes del ojo afectado;
otra consecuencia del estrabismo es la pérdida de fusión, que da como resultado una
percepción alterada de la profundidad así como una apariencia antiestética [71].

Algunas personas con estrabismo, presentan ortoforia aparente, sin embargo, tienen
limitación al realizar algunos movimientos oculares con uno o ambos ojos, lo que hace
evidente el estrabismo cuando miran a una dirección en particular. Esto se conoce como
estrabismo intermitente; es por esta razón que es necesario confirmar que el examinado puede
mover los ojos hacia cualquier dirección [70], así como cubrir alternadamente los ojos en
búsqueda de estrabismo.

Esta alteración puede ser congénito o adquirido, secundario a trauma, alteraciones

musculares o nerviosas, por defectos en la refracción o como dato sugestivo de la existencia
de otra patología ocular como retinoblastoma [70].

43
 Se debe determinar la causa de estrabismo y tratarla. El tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico (lentes, prisma, toxina botulínica) son opciones de manejo disponibles para
estrabismo [72].

1.3.2.3 Alteraciones refractivas

La Organización Mundial de la Salud considera los errores refractivos no corregidos

una de las causas principales de discapacidad visual en el mundo (44%). Se estima que para
2050 la mitad de la población tendrá algún defecto refractivo.

Las alteraciones en la refracción son un reflejo de la discordancia entre la longitud

axial del ojo y su poder óptico, dando como resultado imágenes retinianas borrosas. Esta
discrepancia es usualmente encontrada en recién nacidos, quienes frecuentemente presentan
errores refractivos significativos, sin embargo, en la mayoría de los casos, éstos disminuyen
durante el desarrollo temprano [73].

Existen tres tipos principales de errores refractivos: hipermetropía y miopía, que

representan los errores esféricos y el astigmatismo, que involucra una asimetría óptica [2,73].

Hipermetropía. Se produce cuando la longitud axial del ojo es muy corta para
su poder óptico, por lo tanto, los objetos cercanos así como los lejanos que se
encuentren a menor distancia, se ven borrosos a menos que se corrija con
mecanismos de acomodación o dispositivos ópticos. La hipermetropía puede
originarse en uno o más componentes oculares (eje axial menor, cornea
relativamente plana o poder refractivo insuficiente del cristalino). Lo síntomas
asociados a hipermetropía son: visión borrosa, astenopia, disfunción
binocular, ambliopía y /o estrabismo).

Miopía. En contraste, la miopía es producto de una longitud axial mayor al

poder óptico, resultando en visión borrosa al enfocar objetos lejanos, no así al

44
 Figura 4. Errores refractivos (A) Hipermetropía (b) Miopía (C) Astigmatismo
Tomada de Harb EN, Wildsoet CF. Origins of Refractive Errors: Environmental and Genetic Factors. Annu Rev
Vis Sci. 2019 Sep 15;5:47-72. doi: 10.1146/annurev-vision-091718-015027. PMID: 31525141.

ver de cerca. Puede ser parte de un síndrome congénito sistémico (miopía

sindrómica), sin embargo, la mayoría de las miopías no corresponde a esta
categoría y se clasifican de acuerdo a su edad de inicio en: congénita
(generalmente es miopía alta, común en prematuros), preescolar, de inicio en
la juventud (la más común) o en la adultez. Las personas miopes tienen mayor
riesgo de discapacidad visual secundaria a desprendimiento de retina,
maculopatía miope, glaucoma y cataratas, incluso en niveles leves a
moderados, aunque el riesgo de padecer las complicaciones arriba
mencionadas es mucho mayor en miopías de alto grado (mayor a -6 DP).

Astigmatismo. Es secundario a una imperfección en la curvatura de la córnea

(astigmatismo corneal) o cristalino (astigmatismo interno). Debido al efecto
neutralizante del astigmatismo interno sobre el astigmatismo corneal, la
magnitud promedio del astigmatismo generalmente es limitada, aunque la
simetría esférica es rara en estas superficies. Es común encontrar
astigmatismo en personas con miopía o hipermetropía altas. En todos los
casos, habrá visión borrosa o distorsionada a cualquier distancia, tanto de lejos
como de cerca. Al igual que la hipermetropía, altos niveles de astigmatismo a
menudo se presentan en etapas tempranas de la infancia, disminuyendo
durante el desarrollo temprano. Un astigmatismo residual significativo es
considerado un factor de riesgo ambliogénico debido a la visión borrosa
asociada al no ser corregido.

45
 La emetropización es el proceso en el cual ocurre una reducción de los errores
refractivos presentes al nacimiento, éste es secundario al desarrollo ocular fisiológico en el
cual el ojo crece y hay una reducción en el poder dióptrico. Este proceso se ve reflejado en
el cambio en la distribución de errores refractivos el cual está cerca de +2.00D
(hipermetropía) en neonatos y cambia rápidamente hacia la emetropía alrededor de los
primeros dos años de edad. Un proceso activo mediado visualmente es responsable de regular
el balance entre el poder óptico y la longitud axial del ojo para lograr la emetropía.

Algunos modelos animales muestran que el crecimiento ocular podría alterarse por
manipulaciones visuales tales como la deprivación de la forma espacial, estos modelos son
la primera evidencia de la existencia del proceso de emetropización y de la implicación de la
retina como responsable de detectar y codificar errores al enfocar y generando señales
moduladoras del crecimiento que guíen el crecimiento ocular en compensación [73].

Para niños en distintas regiones definidas por la OMS, la prevalencia estimada de

astigmatismo (>0.50D) fue 14.9, mayor que para hipermetropía con 4.6%, (> +2.00D) y
miopía 11.7% (< - 0.50D).

La miopía aparece generalmente alrededor de los 6-8 años de edad. Los pacientes
miopes típicamente presentan una progresión rápida y temprana seguida de una reducción en
la velocidad y estabilización eventual del error refractivo en la adolescencia. Existe una
variabilidad significativa entre grupos étnicos en la edad de inicio y la evolución de miopía
[73].

La prevalencia de astigmatismo alto es mayor en americanos nativos, hispanos y

poblaciones del este de Asia. En resumen tanto la edad como las diferencias étnicas son
factores que intervienen en la prevalencia de distintos errores refractivos [73].

46
 1.4. LA IMPORTANCIA DEL EXAMEN OFTALMOLÓGICO EN
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

El examen ocular y la evaluación de la agudeza visual son fundamentales para la

detección de alteraciones del sistema visual, con lo que sería factible identificar problemas
estructurales y del desarrollo de la visión como los errores de la refracción, así como datos
de alarma que indiquen otras enfermedades sistémicas. El tratamiento oportuno de estas
condiciones es fundamental, incluyendo la educación de los Médicos de primer contacto y
padres, con respecto a la importancia de un seguimiento [2].

Las enfermedades oculares que se manifiestan o desarrollan en las etapas de RN,

lactante o preescolar son causa frecuente de déficit o discapacidad visual moderado/severo o
ceguera, o representan enfermedad sistémica en sus formas graves, estas conducen a
problemas asociados a bajo rendimiento escolar. [2]

Cualquier informe de una pupila blanca, sea cual sea el contexto, debe tomarse en
serio y, hasta que se demuestre lo contrario, se considera que, en el mejor de los casos, es el
resultado de una malformación benigna, en el peor, el primer signo de cáncer de la retina, el
retinoblastoma [5].

Una anamnesis familiar completa es esencial, con especial atención a cualquier

historia de enucleación en la infancia [2,5].

Se debe tener en cuenta la edad del niño y anotar una descripción completa de la
anomalía. Se registrará una evaluación de la visión del niño (fijación y capacidad para seguir
objetos), el color del iris y la posición de los ojos (estrabismo).

Ante la detección de cualquier lesión retiniana, estructural o refractiva en esta etapa,

no debe haber demora en remitir al niño a un especialista. Dependiendo del resultado de este
segundo examen, es posible que se requieran investigaciones adicionales en un centro de
referencia [2,5]

47
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a que no se encuentra contemplado dentro del profesiograma institucional ni

existe un algoritmo estandarizado para la exploración del reflejo rojo en primer nivel, no se
tiene evidencia objetiva de la realización de Tamizaje Visual a la población infantil en las
unidades de medicina familiar.

Comúnmente, el Personal Médico refiere casos a solicitud de los padres o por

hallazgo incidental de algún especialista principalmente por baja visual o presencia de
leucocoria notable a simple vista, lo que denota patología ocular avanzada y en la mayoría
de los casos, con mal pronóstico. Ello evidencia lo tardío de la detección y la ausencia de
búsqueda intencionada de patología ocular a nivel pediátrico pese a que está legislado como
un derecho a la salud.

La toma de agudeza visual debería ser un signo evaluado en la consulta de medicina

familiar, ya que es objetivo y fácil de realizar, aunado a que está al alcance de cualquier
personal y unidad independientemente de su ubicación y nivel de atención. Realizarlo, le
permite al Personal Médico sospechar patología ocular y advierte la necesidad de referir al
paciente pediátrico oportunamente.

En el presente protocolo se realizó Tamizaje Oftálmico en población pediátrica con

el fin de conocer las características de ésta dentro la Unidad de Medicina Familiar 231, así
como las patologías oftálmicas más frecuentes en ella para, posteriormente, fundamentar la
instrucción en el tema tanto al personal de salud como a los padres de familia, a fin de normar
su aplicación y hacer consciencia de la importancia de su realización para el diagnóstico
oportuno de patologías que pueden llevar a ceguera infantil que numéricamente tendrá un
costo más alto si no se atiende oportunamente, y podría resultar en pensiones que pueden ser
evitadas con una intervención oportuna.

48
3. JUSTIFICACIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que existen aproximadamente

19 millones de niños con discapacidad visual en el mundo, de ellos, 1.4 millones son ciegos
[17]. La mayoría de los niños nacen ciegos o evolucionan a la ceguera dentro del primer año
de vida, lo cual representa una cifra aproximada de 6000 casos por cada 10 millones de
habitantes, en países en desarrollo; lo que conlleva a 75 millones de años-ceguera (número
de ciegos x esperanza de vida). Sin embargo, cerca de 40 % de todas las causas de ceguera
en la niñez son prevenibles o tratables [11].

En México, de acuerdo al censo poblacional del 2010, el INEGI tiene registrados

1 561 081 individuos, con discapacidad visual (comprende a las personas que aun con
anteojos tienen dificultad para ver) la cual incluyo a todos los grupos etarios. Posiblemente
625 000 casos pudieron prevenirse o tratarse oportunamente si el diagnóstico de la
enfermedad subyacente hubiese sido de manera temprana [25].

Las enfermedades oculares que se manifiestan o desarrollan en las etapas de RN,

lactante o preescolar son causa frecuente de déficit o discapacidad visual moderado/severo o
ceguera, o representan enfermedad sistémica en sus formas graves, estas conducen a
problemas asociados a bajo rendimiento escolar. [11]

El déficit visual moderado o severo son desenlaces incapacitantes y resultado de la

falta de diagnóstico temprano de enfermedades oculares subyacente [11, 17, 23,25]. Por lo
tanto, es preciso que de manera sistemática el personal de salud de primer contacto cuente
con la metodología y herramientas clínicas que incrementen la probabilidad del diagnóstico
temprano a fin de limitar el daño y secuelas a consecuencia de las mismas [11].

Ya sea la Enfermera de familia, el Médico Familiar o el Pediatra (generalmente en

medio particular), el equipo de atención primaria suele ser el primer contacto del niño con el
personal de salud, por lo tanto, ellos desempeñan un papel esencial, ya que la evolución y el

49
resultado final de la enfermedad dependerán de la velocidad de reacción en esta etapa inicial
[14].

El Instituto Mexicano del Seguro Social entre sus acciones preventivas a la población
pediátrica tiene contemplado el tamizaje para detección de enfermedades metabólicas, que
da seguimiento a través de la consulta familiar y las acciones de enfermería en medicina
preventiva, sin embargo, no está claramente especificado el Tamiz Visual en la normativa
actual o profesiograma ni en la hoja de control e informe de consulta externa [55].

El desconocimiento de los procesos de detección y envío oportuno de patologías

visuales pueden ser un factor importante que retrase la atención de enfermedades serias como
el retinoblastoma o la catarata congénita, por lo que la difusión en las unidades de atención
primaria involucrando Médicos, Enfermeras y Asistentes Médicas son piedra angular para
dar cumplimiento a lo establecido en la ley general de salud.

De igual manera, es necesario involucrar a la población en general para el fomento de

la salud visual, ya que esta tarea se ve retrasada hasta el ingreso de los menores a los centros
escolares de educación primaria, y en muy pocos casos en la etapa preescolar.

El procedimiento para realizar Tamizaje Visual es rápido y requiere únicamente de

una lámpara de mano y un oftalmoscopio, por lo que el Personal Médico y de Enfermería de
las unidades medicina familiar tienen la oportunidad de detectar tempranamente alteraciones
visuales que pueden ser tratadas y en su caso llevar a la rehabilitación visual, si estuvieran
implementadas las acciones normativamente con la debida capacitación.

50
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la utilidad de la aplicación de Tamiz Oftálmico en población pediátrica de 0

a 6 años de la Unidad de Medicina Familiar 231 de Instituto Mexicano del Seguro Social?

5. HIPOTESIS

La aplicación de Tamiz Oftálmico en la población pediátrica de 0 a 6 años de la

Unidad de Medicina Familiar 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social es útil para
conocer las patologías oftálmicas con mayor incidencia en este grupo y realizar su
diagnóstico temprano.

6. HIPOTESIS NULA

La aplicación de Tamiz Oftálmico en la población pediátrica de 0 a 6 años de la

Unidad de Medicina Familiar 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social NO es útil para
conocer las patologías oftálmicas con mayor incidencia en éste grupo y realizar su
diagnóstico temprano.

51
7. OBJETIVOS

7.1 OBJETIVO GENERAL

Estimar la utilidad de la aplicación de Tamiz Oftálmico en población pediátrica de 0

a 6 años de la Unidad de Medicina Familiar 231 de Instituto Mexicano del Seguro Social

7.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Realizar Tamiz Visual a toda la población infantil referida para este protocolo
 Determinar la incidencia de patología oftálmica en población preescolar de la UMF
231
 Conocer el beneficio en la aplicación del tamizaje a pacientes menores de 3 años
 Calcular el porcentaje de casos referidos a segundo nivel de atención

52
8. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

8.1 TIPO DE ESTUDIO

Transversal, observacional, descriptivo, prospectivo y abierto.

8.2 LÍMITE DEL ESPACIO

La muestra de pacientes fue recolectada en la Unidad de Medicina Familiar 231, por

medio de la referencia realizada por el Médico Familiar, Enfermera Especialista de Familia
o Enfermera General; esta unidad brinda atención de primer nivel a los derechohabientes que
radican en el municipio de Metepec, Estado de México.

El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Oftalmología de la Unidad Médica de

Atención Ambulatoria 231, que corresponde al primer nivel de atención médica y pertenece
al mismo complejo que la UMF 231. Brinda atención ambulatoria de diversas especialidades
(oncología, neumología, nefrología, endoscopía, ortopedia, traumatología,
otorrinolaringología, urología, oftalmología, hemodiálisis, quimioterapia e inhaloterapia) a
pacientes referidos por el servicio de medicina familiar de distintas unidades de la Delegación
Poniente del Estado de México.

53
 8.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL TIPO DE VARIABLE DEFINICIÓN ESTADÍSTICO

OPERACIONAL
Edad Tiempo de vida medida en días, meses CUANTITATIVA DÍAS, MESES Y MEDIA
o años CONTINUA AÑOS EDAD MÁXIMA
DESCRIPTORA EDAD MÍNIMA

Género Conjunto de características CUALITATIVA FEMENINO O GRÁFICO: DE

diferenciadas que cada sociedad DESCRIPTORA MASCULINO PASTEL
asigna a hombres y mujeres
Peso al Primera medida del peso del feto o CUANTITATIVA GRAMOS GRAFICO:
nacimiento recién nacido hecha después del CONTINUA HISTOGRAMA
nacimiento, en gramos
Talla al Estatura de una persona medida desde CUANTITATIVA CENTÍMETROS GRAFICO
nacimiento la planta del pie, hasta el vértice de la CONTINUA HISTOGRAMA
cabeza, en centímetros INTERVINIENTE
Edad gestacional Periodo transcurrido entre la CUANTITATIVA SEMANAS DE GRAFICO:
al nacimiento implantación del óvulo fecundado en CONTINUA GESTACIÓN HISTOGRAMA
el útero y el momento del parto INTERVINIENTE

54
Exposición a Durante el periodo perinatal, se da CUALITATIVA SI O NO GRÁFICO: PASTEL
oxígeno cuando el recién nacido permanece por INDEPENDIENTE
tiempo prolongado en contacto con
instrumentos para suministro de
oxígeno como puntas nasales,
mascarilla o intubación endotraqueal.
Vía de Vía por la cual el feto es expulsado de CUALITATIVA CESÁREA O PARTO GRÁFICO: PASTEL
nacimiento la cavidad uterina INTERVINIENTE

Patología Enfermedad que se manifiesta desde CUALITATIVA PREGUNTA PORCENTAJE

congénita antes del nacimiento, ya sea producida INTERVINIENTE ABIERTA GRÁFICO: BARRAS
por un trastorno en el desarrollo
embrionario o como consecuencia de
un defecto hereditario
Parto Dilatación cervical o descenso fetal CUALITATIVA SI O NO GRÁFICO: PASTEL
prolongado anormalmente largos, en el que la fase INTERVINIENTE
latente dura más de 20 hrs en
primigestas y más de 14 hrs en
multigestas
Ruptura de Pérdida de la continuidad de las CUALITATIVA SI O NO GRÁFICO: PASTEL
membranas membranas amnióticas con salida del INTERVINIENTE

55
 líquido amniótico que se presenta HORAS GRÁFICO:
antes del parto TRANSCURRIDAS HISTOGRAMA
TORCH Examen diagnóstico para detectar CUALITATIVA SI GRÁFICO: BARRAS
toxoplasmosis, rubéola, INTERVINIENTE NO
citomegalovirus, herpes simple y VIH DESCONOCE
Antecedente de Presencia de patologías que CUALITATIVA SI O NO GRÁFICO: PASTEL
patología condicionen leucocoria INTERVINIENTE
oftálmica en (retinoblastoma, catarata congénita,
parientes de glaucoma congénito) en parientes de
primer grado primer grado (madre, padre,
hermanos)
Antecedente de El paciente cuenta con al menos una CUALITATIVA SI O NO GRAFICO: PASTEL
revisión exploración oftalmológica realizada DEPENDIENTE
oftálmica previa por el Médico Familiar o la Enfermera
en primer nivel de Familia/ Enfermera General
de atención por
Médico o
Enfermera
Inspección Se apoya del uso de una lámpara de CUALITATIVA NORMAL GRAFICO: PASTEL
externa de ojos y mano para evaluar los párpados, DEPENDIENTE ANORMAL
párpados

56
 conjuntiva, esclera, córnea e iris para
la detección de anormalidades
Evaluación de Detecta anormalidades en el CUALITATIVA ORTOPOSICIÓN GRÁFICO: PASTEL
movimientos alineamiento de los ojos. Mientras el INDEPENDIENTE ESTRABISMO
oculares niño enfoca la mirada en un objeto
pequeño y fijo (un juguete pequeño o
una estampa en un abatelenguas), el
examinador cubre cada ojo de
alternadamente en búsqueda de un
cambio en la alineación de cada ojo
Prueba de Consiste en proyectar una luz puntual CUALITATIVA ORTOPOSICIÓN GRÁFICO: PASTEL
Hirschberg (lámpara de mano) al centro de la cara INDEPENDIENTE ESTRABISMO
y observar la posición de los reflejos
luminosos corneales
Reflejo rojo (de Consiste en sostener un oftalmoscopio CUALITATIVA REFLEJO NORMAL GRÁFICO: PASTEL
Brückner) directo cerca al ojo del examinador DEPENDIENTE
con la fuente de energía puesta al REFLEJO
mínimo de su potencia. En un cuarto ANORMAL
oscuro, la luz de oftalmoscopio debe
ser proyectada en ambos ojos al

57
 mismo tiempo a unos 50 cm de
distancia.
Para ser considerado normal, el reflejo
rojo debe emanar de ambos ojos
simétricamente y con la misma
intensidad.
Agudeza visual Capacidad para distinguir objetos o CUALITATIVA BUENA: 20/40 O PARA FINES
imágenes con la iluminación DEPENDIENTE MEJOR ESTADISTICOS SE
adecuada. Se mide con los optotipos OPERACIONALIZA
de Lea y Snellen de acuerdo a la edad MALA:20/50 O EN VARIABLE
del paciente PEOR CUALITATIVA
GRÁFICO: PASTEL

Oftalmoscopia Exploración del interior del ojo CUALITATIVA NORMAL GRÁFICO:PASTEL

mediante un oftalmoscopio para INDEPENDIENTE ANORMAL
observar el fondo de ojo y la
transparencia de los medios ópticos
Presencia de Alteración en la refracción o estructura CUALITATIVA SI O NO GRAFICO: PASTEL
patología ocular del globo ocular DEPENDIENTE

58
Envío a segundo Se realiza cuando el paciente requiere CUALITATIVA SI O NO GRÁFICO: PASTEL
nivel de atención valoración y tratamiento en Centros DEPENDIENTE
Médicos de atención especializada.

59
 8.4 UNIVERSO DE TRABAJO

Se estudió a una muestra de la población pediátrica derechohabiente del Instituto

Mexicano del Seguro Social, con una edad comprendida entre los 0 años y los 6 años de
ambos géneros (masculino o femenino), sin patología congénita conocida, sin patología
oftálmica conocida y corregida, que fueron referidos por la Enfermera Especialista en
Familia, Médico Familiar o la Enfermera General y aceptaron participar en el protocolo
mediante la firma del consentimiento informado por el padre o tutor.

8.4.1 Criterios de Inclusión

 Hijos de derechohabientes del Instituto Mexicano Del Seguro Social que acudieron a
consulta general o con la Enfermera Especialista en Familia de la UMF 231 y fueron
referidos al servicio de Oftalmología de la UMAA 231
 Aceptación de participar en el estudio
 Firma del consentimiento informado por el padre o tutor
 Niños de ambos sexos con edad entre 1 día a 6 años cumplidos
 Niños sin patología ocular conocida y corregida
 Niños sanos
 Niños con antecedente de prematurez tardía

8.4.2 Criterios de Exclusión

 Niños que acudieron a servicios dentro de la UMF 231 distintos a consulta con
Enfermera Especialista en Familia o consulta con Médico Familiar.
 Niños con edad de 6 años, 1 mes o mayor y menores a 1 día de edad
 Niños con diagnóstico previo de patología oftálmica que se encuentre en tratamiento
actual

60
 Niños con patología congénita conocida (Síndrome de Down, parálisis espástica o
lesión cerebral)
 Niños con prematurez inferior a 34 semanas de gestación

8.4.3 Criterios de Eliminación

 Niños con diagnóstico de patología oftálmica realizado en el servicio de oftalmología

UMAA 231, a quienes se haya referido a segundo nivel y no hayan acudido a su cita
para confirmación y seguimiento.
 Niños que hayan sido referidos a servicio de oftalmología y no hayan podido ser
revisados, que sean citados una segunda vez y no acudan.
 Deceso del paciente antes de su cita en segundo nivel.
 Falta del consentimiento por escrito del padre o tutor para la realización del
procedimiento
 Petición del padre o tutor de ser eliminado del protocolo

8.4.4 Tamaño de la Muestra

El cálculo de la muestra se realizó con la siguiente formula:

En donde
Z = nivel de confianza,
P = probabilidad de éxito, o proporción esperada
Q = probabilidad de fracaso
D = precisión (error máximo admisible en términos de proporción)

61
 La población conocida de la UMF 231 en el rango de edad estudiado es de 4 616
derechohabientes. Se tomaron los valores estandarizados para las variables, donde Z= 1.96
(95%) y d= 0.1 (10%). El valor de p fue de 0.8 (80%) y de q fue de 0.2 (20%). El error alfa
fue de 0.05 y el error beta de 0.2 (mínimo estandarizado en la investigación científica). Con
un cálculo de muestra de 60 pacientes.

8.5 DISEÑO DEL ESTUDIO

Todo paciente de 1 a 6 años de edad que acudió a consulta con la Enfermera de

Familia o con el Médico Familiar en la UMF 231, fue referido al servicio de oftalmología de
la UMAA 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social, delegación Poniente, los días martes
y jueves en un horario de 10:00-12:00 hrs, dentro de este servicio, se explicó al padre o tutor
el procedimiento a realizar y posteriormente, con su consentimiento por escrito, se aplicó un
cuestionario para reunir los antecedentes de importancia del niño; por último, se realizó el
Tamizaje Oftálmico mediante la exploración de reflejo de Brückner, de Hirschberg y toma
de la agudeza visual según la edad del paciente.

8.6 MÉTODOS

8.6.1 Captación de Pacientes

Los pacientes con edad entre 1 día y 6 años que acudieron a consulta con la Enfermera
de Familia, Médico Familiar o aplicación de vacunas en la UMF 231, fueron referidos
mediante el formato 4-30-200 al servicio de oftalmología de la UMAA 231 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, delegación Poniente, los días martes y jueves en un horario de
10:00-12:00 hrs.

62
 8.6.2 Firma de Asentimiento Informado

Ya en el servicio de Oftalmología, se explicó al padre o tutor del niño el

procedimiento a realizar y el tiempo aproximado que tomaría. Posteriormente se le dio a leer
el asentimiento informado (Anexo 1) y se preguntó si tenía dudas, una vez resueltas las dudas,
el responsable del menor procedió a firmar el formato.

8.6.3 Aplicación del Cuestionario

Previa autorización del padre o tutor acompañante del niño, se aplicó un cuestionario
de autoría propia para conocer los antecedentes perinatales, personales patológicos y
oftalmológicos del paciente (Anexo 2).

8.6.4 Tamizaje Oftálmico

Se inspeccionó la integridad de las estructuras palpebrales y oculares a simple vista y

con la lámpara de mano, posteriormente, se exploró el reflejo de Hirschberg, de Brückner y
reflejos pupilares. Así como los movimientos oculares en búsqueda de estrabismo (éste
último paso no se realizó en recién nacidos y lactantes menores). Después, se midió la
agudeza visual del niño con el método que correspondió a su edad (seguir/evadir la luz,
agarrar objetos pequeños o lectura de la cartilla de Snellen).

8.6.5 Dilatación Pupilar

Terminado el estudio, la Enfermera General del servicio aplicó una gota de

tropicamida al 1% en cada ojo, con el fin de dilatar la pupila para tener el efecto midriático.

63
 8.6.6 Oftalmoscopía Indirecta

Pasados 30 minutos de la aplicación de tropicamida, se realizó una exploración de

fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto y se corroboró la integridad las estructuras
posteriores.

8.6.7 Referencia a Segundo Nivel

En caso de presentar alteración, se realizó su referencia a la unidad de tercer nivel

correspondiente.

8.6.8 Análisis y Difusión de Resultados

Una vez recolectados los datos de la población muestra, se procedió a verter los datos
en Excel y graficarlos, únicamente las investigadoras tuvieron acceso a los expedientes de
los pacientes.

La difusión de los resultados obtenidos se hizo por medio de la sustentación de éstos

mediante un jurado de la Universidad Autónoma del Estado de México por la tesista, para la
obtención del grado de Médico Cirujano.

8.7 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

8.7.1 Cuestionario para recolección de datos

El cuestionario utilizado en este protocolo, fue diseñado dentro del servicio de

Oftalmología de la UMAA 231 basado en la evidencia científica que existe sobre la

64
 aplicación de Tamiz Oftálmico a nivel mundial. Una vez terminada la investigación
bibliográfica, se realizó un banco de preguntas sobre los antecedentes de importancia para
la población mexicana y de la unidad, se adaptó a una forma sencilla de entender para los
padres de familia.

Posteriormente, se hizo un esquema sobre la forma en la que se valoró la parte práctica

del tamizaje, en la cual se especificaron los resultados de cada paciente y se hizo una
recolección sencilla de datos con la finalidad de facilitar su captura.

Este cuestionario fue validado mediante su aplicación a personal de la unidad en

búsqueda de errores de redacción y posteriormente fue aplicado a padres de familia en la
consulta externa, la técnica de tamizaje fue validada mediante su aplicación a tres adultos
pertenecientes al personal de la UMAA 231 y una vez hecho esto, se procedió a aplicarse
a tres niños dentro de la UMF 231 sin encontrar fallas en la aplicación. (Anexo 2)

8.8 MATERIAL

FUENTE
TIPO RECURSO DESCRIPCIÓN
FINANCIADORA
Lugar donde se realizará el
Consultorio Préstamo IMSS
protocolo
Lámpara de Exploración de fondo de ojo
Préstamo IMSS
hendidura
Captura de datos e
Infraestructura Laptop Personal
interpretación
Impresión de cuestionarios y
Impresora Personal
consentimiento informado
Exploración de reflejo rojo y
Oftalmoscopio Personal
refracción

65
 Realización de prueba de
Lámpara de
Hirschberg y agudeza visual en Personal
mano
menores de 8 meses
Gotas de Dilatación pupilar
Tropicamida al Personal
1%
Material Exploración de agudeza visual
Cartilla de
en niños verbales que Préstamo IMSS
Snellen
identifican figuras o letras
Lupa de 20” Exploración de fondo de ojo Personal
Exploración de agudeza visual
Bolitas de papel
en niños preverbales mayores Personal
de colores
Papel de 8 meses
Hojas de papel Impresión de cuestionarios y
Personal
bond consentimiento informado

8.9 CRONOGRAMA

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO

ACTIVIDAD
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
1. Delimitación y redacción del protocolo
2. Actualización y revisión bibliográfica
3. Estandarización de las pruebas
4. Presentación ante CLIS Y CEI para su aprobación
5. Reclutamiento de pacientes
7. Determinación de las variables
8. Análisis de resultados, discusión y conclusiones
9. Preparación de manuscritos para la difusión

66
 8.10 DISEÑO ESTADÍSTICO

Este protocolo tiene un diseño de Nivel I, en el cual mediante la observación se busca

conocer cuál es la utilidad de la aplicación de Tamizaje Oftálmico en la población estudiada.

Se calculó el tamaño de la muestra con n=60, una vez establecido, se determinó la

utilidad del tamizaje oftálmico en la población pediátrica de 0-6 años en la UMF 231 del
IMSS

Se utilizó el programa Excel para verter los resultados en gráficas de barras y pasteles
(según sea el caso) a modo de poder presentar esta información.

Las variables cuantitativas se presentaron con promedios y medidas de tendencia

central y las cualitativas con porcentajes.

 Los datos demográficos, edad y género, se reportaron en grafica de pastel.

 Los antecedentes perinatales de peso talla y edad gestacional se reportaron en
histograma
 Vía de nacimiento, exposición a oxígeno, y patología congénita en grafica de
pastel
 Los antecedentes de patología congénita se reportaron en gráfica de pastel
 Los antecedentes de patología materna fueron reportados en grafica de pastel
 El tiempo de ruptura de membranas se reportó en dos modalidades, grafica de
pastel para sí y no, y el tiempo de ruptura en histograma.
 Los antecedentes de patología oftálmica se reportaron en gráfica de pastel
 La prueba de Hirschberg se reportará en grafica de barras
 La agudeza visual se reportó en grafica de barras por ojo estudiado. Para fines
estadísticos se reportó como buena agudeza visual 20/40 o mejor y mala
agudeza visual 20/50 o peor
 El reporte de la oftalmoscopia se graficó en pastel

67
 La presencia o ausencia de patología se reportó en grafica de pastel
 El diagnostico se reportó en gráfica de barras
 El envío a segundo nivel se reportó en grafica de pastel

68
9. IMPLICACIONES ÉTICAS

El presente protocolo fue sometido a evaluación por el Comité Local de Ética en

Investigación (CLEI) y una vez aceptado, se procedió a su realización.

De acuerdo con el Reglamento General de la Ley General de Salud en materia de

Investigación para la Salud, el protocolo cuenta con los criterios para ser considerado una
investigación con riesgo mínimo dirigida a la exploración de reflejo rojo en población
pediátrica de 0 años a 6 años cumplidos, la cual es definida como una población vulnerable
dentro de la investigación clínica, sin embargo, es la más afectada por patologías oculares
que pueden causar leucocoria y ceguera si no son diagnosticadas a tiempo.

Derivado de lo anterior, se buscó garantizar el apego a los principios éticos básicos

mediante el respeto por el paciente vulnerable y su protección contra daños y abusos, así
como de su autonomía (representada por el padre o tutor legal) para decidir sobre la
participación en el protocolo de investigación sin que existan condicionantes externos. El
principio de beneficencia-no maleficencia pretendió lograr los máximos beneficios posibles
y reducir al mínimo la posibilidad de daños e injusticias; protegió contra daños evitables a
los participantes en la investigación, que en este protocolo quedó evidenciado con el uso del
fármaco con mayor margen de seguridad comprobado y su mínima dosis necesaria para
lograr midriasis (no cicloplejia), lo que permitió la valoración de fondo de ojo con
retinoscopía y oftalmoscopía, considerada el Gold standard en la detección de patología
retiniana, de esta forma se evitó exponer al paciente a efectos adversos que amenacen su
integridad y se obtuvo el máximo beneficio esperado que recae en la detección de anomalías
oftálmicas que ponen en riesgo la salud visual del paciente. Por último, pero no menos
importante, el principio de justica se representó con la selección de participantes y aplicación
del mismo método a todos los pacientes, sin existir ningún tipo de discriminación, ya sea por
condiciones físicas, sociales, políticas, religiosas, género, preferencias sexuales, etc.

69
 Los procedimientos realizados se apegaron a las normas éticas vigentes nacionales e
internacionales, el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para
la Salud y a la declaración de Helsinki realizada en la Asamblea Médica mundial y su última
enmienda, declaraciones internacionales en investigaciones en seres humanos; así como a los
principios éticos básicos: respeto, beneficencia no maleficencia y justicia por lo que no hubo
riesgo a la integridad de los participantes.

Debido a que actualmente no se realiza de forma rutinaria, la mayoría de los pacientes

dentro de este rango de edad no cuentan con una exploración oftalmológica completa, por lo
que los participantes en el estudio tuvieron como principal beneficio esta exploración
realizada por el especialista, resultando en una detección y referencia oportuna a segundo
nivel en caso de presentar patología, lo que se tradujo en tratamiento temprano de las
patologías diagnosticadas que a su vez resultó en un mejor pronóstico y menor afección de
la agudeza visual con alta posibilidad de evitar ceguera. Un beneficio a largo plazo para el
paciente, fue la educación de los padres o tutores en materia de salud y prevención de
patología oftálmica mediante la vigilancia continua y la distinción de datos de alarma, que
resultó en mayor consciencia acerca de la importancia de la salud visual. Los participantes
contribuyeron al mejor entendimiento de la prevalencia de patología oftálmica en nuestra
población, así como a la validación de un procedimiento de tamizaje estandarizado.

La sociedad se verá beneficiada a largo plazo mediante la educación de los padres de

familia y personal de primer nivel en materia de desarrollo visual y signos de alarma
oftálmica, resultando en un mejor entendimiento y consciencia acerca de la importancia del
Tamiz Oftalmológico en la prevención de ceguera durante la infancia e incluso a mayor edad
y disminución de los gastos que ésta implica para el sector salud, así como evasión de
discapacidad visual y sus consecuencias en la vida personal y laboral de los afectados y un
drástico cambio en su papel social.

La tropicamida es el único fármaco utilizado en este protocolo, cuyas complicaciones

descritas en la ficha técnica son aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca,
urticaria, arritmias cardíacas, y dermatitis de contacto. Los efectos adversos generales de los

70
antimuscarínicos son estreñimiento, bradicardia transitoria (seguida de taquicardia,
palpitaciones y arritmias), reducción de la secreción bronquial, urgencia miccional y
retención urinaria, dilatación pupilar y pérdida de acomodación, fotofobia, sequedad de boca,
rubefacción y sequedad cutánea. Ocasionalmente aparecen confusión (especialmente, de los
pacientes ancianos), náuseas, vómitos y mareos; en muy pocas ocasiones puede producirse
glaucoma de ángulo estrecho. La ficha técnica de la tropicamida, menciona que su uso no
está recomendado en recién nacido y lactantes (especialmente prematuros o lactantes de peso
bajo) o niños con síndrome de Down, parálisis espástica o lesión cerebral debido al riesgo de
efectos adversos graves; sin embargo, la bibliografía disponible hasta el momento, ha
demostrado que los efectos adversos arriba señalados son atribuidos al uso de ciclopentolato
y/o atropina, los otros dos anticolinérgicos disponibles para aplicación oftálmica, dejando a
la tropicamida como el anticolinérgico oftálmico con mayor seguridad en neonatos y
lactantes de peso bajo [74,75]. En un estudio realizado por Ogüt et al., en el cual se comparan
los efectos secundarios del uso de distintos medicamentos en gota en neonatos, se determinó
que el grupo con mayor seguridad, fue el expuesto a tropicamida al 1% [74]. Los
Oftalmólogos Pediátricos han efectuado sistemáticamente dilatación de las pupilas en casi
todos sus nuevos pacientes con una incidencia muy baja de toxicidad. Por lo tanto, este
procedimiento no parece entrañar riesgos cuando se efectúa en el ámbito del consultorio en
lactantes mayores de 2 semanas de edad [10].

La aplicación de una gota de tropicamida al 1% tiene un efecto transitorio de

rubicundez sin hipertermia o alteración hemodinámica. El efecto midriático de la tropicamida
dura de 2-6 horas, presentándose los efectos adversos dentro de los primeros 45 minutos, los
cuales fueron monitorizados dentro del servicio de oftalmología, una vez que se comprobó
que el paciente no presentó efectos adversos (hipertermia o alteración de la consciencia)
dentro de los primeros 30 minutos, se procedió a realizar la exploración, posteriormente, el
paciente permaneció 15 minutos en la sala de espera posterior a la exploración, para asegurar
su estabilidad. Se mantuvo en observación domiciliaria durante aproximadamente 5 horas ya
que la fotosensibilidad transitoria puede alterar sus actividades durante ese tiempo. No se ha
documentado algún caso que presente efectos adversos cuya severidad amerite internamiento
de urgencia, sin embargo, la unidad cuenta con servicio de Atención Medica Continua donde

71
se planeó referir en caso de evidenciarse alguna alteración que pusiera en riesgo la integridad
del paciente, para seguridad y tranquilidad de los padres y el menor; sin embargo, no se
presentó ninguna complicación durante el estudio.

El consentimiento informado fue recabado dentro del servicio de Oftalmología de la

UMAA 231 por la tesista, quien, dentro del consultorio, y en presencia de la investigadora
principal, explicó al padre o tutor legal del menor los riesgos y beneficios que implica ser
sujeto del presente protocolo, así como el procedimiento a realizar y la duración aproximada
de éste. Posteriormente el consentimiento informado fue firmado por el padre o tutor del
niño, previa lectura de éste y aclaración de sus dudas en caso de existir. Una vez firmado el
consentimiento, se procedió a la recolección de datos del paciente.

Los datos del niño fueron obtenidos previa autorización del padre o tutor; su nombre
y número de seguridad social fueron recopilados únicamente con fines de identificación en
expediente, sin embargo, no fueron utilizados o publicados en el estudio, en caso de ser
necesaria la referencia a tercer nivel, se informó solamente al responsable del menor. Los
expedientes e información del menor fueron de uso exclusivo del investigador durante la
realización del protocolo.

Dado que son conservados todos los preceptos éticos de la investigación y el beneficio
recae en la revisión oftálmica completa del niño, educación de los padres en el tema y
búsqueda de herramientas que permitan facilitar su realización en primer nivel, así como
innovación en el aspecto médico, clínico, educativo y preventivo, los investigadores
consideran que es altamente viable y reproducible en beneficio de la población pediátrica
derechohabiente del Instituto como un mecanismo de mejora en la atención, prevención y
diagnóstico temprano de patologías que podrían llevar a secuelas graves en la salud a largo
plazo, causar ceguera y cambiar drásticamente el papel del paciente afectado dentro de
nuestra sociedad.

72
10. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

Este protocolo no contó con financiamiento por parte de terceros y/o del Instituto
Mexicano del Seguro Social. No se solicitó apoyo de terceros. Se hizo uso de los recursos
disponibles en el servicio de Oftalmología de la UMAA 231 así como de los particulares de
los investigadores, los gastos en papelería corrieron por parte de los investigadores.

La factibilidad de este protocolo es alta desde la perspectiva de los investigadores,

debido a que no existió conflicto de intereses por parte de los involucrados, no requirió de
financiamiento externo, los recursos se encontraron disponibles (la mayoría son propios del
investigador), son de fácil acceso y uso. Los aspectos éticos antes descritos inclinan la
balanza hacia un beneficio mayor al riesgo. La existencia de un consentimiento informado
previa realización del procedimiento, permitió la comunicación efectiva entre el padre o tutor
del paciente y el investigador a cargo.

73
11. RESULTADOS

11.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS

Se captaron 66 niños, de los cuales 1 fue excluido debido a que pasaba el rango de
edad de la población propuesta; 65 niños fueron estudiados y divididos en grupos de edad de
acuerdo a la clasificación dada por la NOM 008-SSA2-1993 para el Control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente (Tabla 5) [76]. De esta población, el 42%
correspondió al sexo masculino y el 58% al sexo femenino (Gráfico 1). El 11% fueron recién
nacidos, 32% pertenecían al grupo de lactante menor, el 14% al de lactante mayor, 25%
fueron preescolares y 1% escolar (Gráfico 2), con una media de edad de 454 días (15 meses)
(Gráfico 3).

Gráfico 1. PORCENTAJE DE PACIENTES POR GÉNERO

GÉNERO

27
42%

38
58%

FEMENINO MASCULINO

74
 Tabla 5. GRUPOS DE EDAD PARA LA POBLACIÓN
ESTUDIADA
ETAPA EDAD NO. DE PACIENTES
RECIEN NACIDO Menor de 28 días 7
LACTANTE MENOR Menor de 1 año 32
LACTANTE MAYOR de 1 año a 1 año 9
11 meses
PREESCOLAR De 2 a 4 años 16
ESCOLAR De 5 a 9 años 1

Gráfico 2. PORCENTAJE DE PACIENTES POR GRUPO DE EDAD

EDAD
1 7
1% 11%
16
25%

9
14% 32
49%

RECIEN NACIDO LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR

PREESCOLAR ESCOLAR

75
 Gráfico 3. EDAD EN DÍAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

EDAD
2500

2000
EDAD EN DÍAS

1500

1000

500

0
0 10 20 30 40 50 60 70
n=65
Ẋ= 454.8 días

76
 11.2. ANTECEDENTES PERINATALES

El peso promedio al nacimiento fue de 3084.24 grs, con un máximo de 3900 grs y un
mínimo de 1300 grs (Gráfico 4). Por otro lado, la talla varió entre 57 cm y 36 cm, con un
promedio de 49.63 cm (Gráfico 5).

Gráfico 4. PESO AL NACIMIENTO DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

PESO AL NACIMIENTO
4500
4000
3500
PESO EN GRAMOS

3000
2500
2000
1500
1000
500
0
N=65
Ẋ= 3084.24 grs

Gráfico 4. TALLA AL NACIMIENTO DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

TALLA AL NACIMIENTO
60

50
TALLA EN CENTÍMETROS

40

30

20

10

0
N=65
Ẋ= 49.63 cm

77
 La edad gestacional promedio al nacimiento fue de 39.18 semanas de gestación, con
un mínimo de 34 sdg y un máximo de 42 sdg (Gráfico 4). De ellos, 49% nació por cesárea y
51% por parto (Gráfico 5).

Gráfico 4. EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO DE LA POBLACIÓN

ESTUDIADA

EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO

44

42
SEMANAS DE GESTACIÓN

40

38

36

34

32
PACIENTES
Ẋ= 39.18 SDG

Gráfico 5. VÍA DE NACIMIENTO DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

VÍA DE NACIMIENTO

32 49%

33 51%

CESAREA PARTO

78
 No hubo reporte de patología congénita en ninguno de los pacientes estudiado
(Gráfico 6), sin embargo, 2 de ellos (3%) tuvieron exposición al oxígeno por un lapso mayor
a 2 semanas (Gráfico 7), sin presentar alteraciones oculares relacionadas con este
antecedente.

Gráfico 6. ANTECEDENTE DE PATOLOGÍA CONGÉNITA EN LA POBLACIÓN

ESTUDIADA

PATOLOGÍA CONGÉNITA

65

NO

Gráfico 7. ANTECEDENTE DE EXPOSICIÓN AL OXÍGENO EN LA POBLACIÓN

ESTUDIADA

EXPOSICIÓN AL OXÍGENO
2
3%

63
97%

SI NO

79
 11.3. ANTECEDENTES MATERNOS

Los responsables de los 65 niños estudiados fueron parientes de primer grado (padre
o madre), quienes respondieron las preguntas formuladas.

El perfil TORCH es un conjunto de pruebas que mediante el análisis de sangre busca

la presencia de toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y herpes simple en el suero de la madre,
se realiza en el primer trimestre de gestación; su importancia en oftalmología radica en el
diagnóstico de toxoplasmosis y citomegalovirus, agentes causales de coriorretinitis y ceguera
en edad pediátrica. Este perfil fue realizado al 11% de las madres de los pacientes, el 29%
desconoce si se les realizó y el 60% respondió que no se realizó esta prueba en el embarazo.

Gráfico 8. ANTECEDENTE DE RELIZACIÓN DE PERFIL TORCH A LA MADRE

REALIZACION DE PERFIL TORCH

7
11%
19
29%

39
60%

SI NO DESCONOCE

El 83% de los padres refirió que la madre no cursó con un parto prolongado, el 9%
respondió que sí y el 8% lo desconocía (Gráfico 8). Para fines de estudio, se usó el concepto
de parto prolongado establecida por las Guías de Práctica Clínica Mexicanas, que lo definen
como la dilatación cervical o descenso fetal anormalmente largos, en el que la fase latente
dura más de 20 horas en primigestas y más de 14 horas en multigestas [77].

80
 Gráfico 9. ANTECEDENTE DE PARTO PROLONGADO EN LAS MADRES DE LA
POBLACIÓN ESTUDIADA

PARTO PROLONGADO
5 6
8% 9%

54
83%

SI NO DESCONOCE

13 de los 65 embarazos cursó con ruptura de membranas, lo que corresponde al 20%,

con un intervalo de 1 a 18 horas con un promedio de 8.8 horas trascurridas hasta el momento
del parto.

Gráfico 10. ANTECEDENTE DE RUPTURA DE MEMBRANAS EN LA MADRE

RUPTURA DE MEMBRANAS

13
20%

52
80%

SI NO

81
Gráfico 11. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RUPTURA DE MEMBRANAS
HASTA EL NACIMIENTO

Tiempo de ruptura de membranas

20

TIEMPO TRANCURRIDO EN HORAS

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PACIENTES
Ẋ= 8.8 hrs

82
 11.4 . TAMIZ OFTÁLMICO

11.4.1. Antecedentes Oftálmicos

El primer rubro a preguntar dentro del Tamiz Oftálmico son los antecedentes
oftálmicos; como en toda historia clínica, se tomaron en cuenta los antecedentes heredo
familiares y los personales patológicos; en este caso, el hecho de que el niño tuviera alguna
patología oftálmica previamente diagnosticada fue criterio de exclusión para el estudio, razón
por la cual esta pregunta no está incluida en las variables.

De la población estudiada, 62% negó tener antecedente de patología oftálmica en

familiares de primer grado, 1% desconocía si hubo antecedentes familiares y el 37% afirmó
que tenía familiares de primer grado con patología oftálmica (24 casos) (Gráfico 12); de
ellos, 1 tuvo antecedente de retinoblastoma, 1 de glaucoma (no congénito) y 22 de
ametropía (Gráfico 13).

Gráfico 12. ANTECEDENTE DE PATOLOGÍA OFTÁLMICA EN FAMILIARES DE

PRIMER GRADO

ANTECEDENTE DE PATOLOGÍA
OFTÁLMICA EN FAMILIARES DE
PRIMER GRADO
1
1%
24
37%

40
62%

SI NO DESCONOCE

83
 Gráfico 13. PATOLOGÍAS OFTÁLMICAS EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO

PATOLOGÍA EN FAMILIARES DE PRIMER

GRADO
1 1
4% 4%

22
92%

AMETROPIA RETINOBLASTOMA GLAUCOMA

En este segmento, se agregó la pregunta ¿Alguna vez los ojos de su hijo han sido
revisados por el Médico o Enfermera en primer nivel de atención?, a lo que 12% respondió
que sí y 88% dijo que no.

Gráfico 14. ANTECEDENTE DE REVISIÓN OFTÁLMICA EN PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN

ANTECEDENTE DE REVISIÓN
OFTÁLMICA

8
12%

57
88%

SI NO

84
 11.4.2 Inspección de Ojos y Párpados

La inspección de ojos y párpados se apoyó del uso de una lámpara de mano. Con ella,
se alumbró cada ojo individualmente y se revisó la integridad de estas estructuras a simple
vista en búsqueda de defectos macroscópicos como alteraciones en la distancia interocular,
el cierre palpebral, enoftalmos, exoftalmos, cambios de coloración del párpado o conjuntiva,
presencia de infección, epifora, edema o abultamientos.

Se encontró que, para cada ojo, 62 niños mostraron integridad de estas estructuras,
mientras que 3 de ellos presentaron alguna anomalía (Gráfico 15).

El Gráfico 16 muestra las patologías observadas durante la inspección y el porcentaje

que cada una representa en el total de los casos (4 casos). En primer lugar, con el 50% de
casos, hubo telecanto, en el cual existe un aumento de la distancia intercantal, siendo la
distancia interpupilar normal y existiendo un aumento de los tejidos blandos frontonasales.
En segundo lugar, se observó hiposfagma (hemorragia subconjuntival) en una recién nacida
de tres días de vida, que en este caso fue secundario a trauma durante el paso por el canal de
parto. La tercera patología observada fue dacrioestenosis unilateral. La dacrioestenosis es un
trastorno ocular leve consistente en la oclusión del canal lagrimal u obstrucción del conducto
nasolagrimal, con lo que las lágrimas en lugar de drenar hacia la cavidad nasal, se acumulan
vertiéndose hacia las mejillas. Cabe señalar que las últimas dos patologías mencionadas,
fueron reportadas unilateralmente en un caso, respectivamente.

85
 Gráfico 15. HALLAZGOS A LA INSPECCIÓN DE OJOS Y PÁRPADOS

INSPECCIÓN DE OJOS Y PÁRPADOS

70
60
50
40
30
20
10
0
OD OI
NORMAL 62 62
ANORMAL 3 3

NORMAL ANORMAL

Gráfico 16. PATOLOGÍAS DETECTADAS EN LA INSPECCIÓN DE OJOS Y

PÁRPADOS

PATOLOGÍAS DETECTADAS EN LA
INSPECCIÓN

1
25%
2
50%

1
25%

TELECANTO HIPOSFAGMA OBSTRUCCION VIA LAGRIMAL

86
 11.4.3 Exploración del Reflejo de Hirschberg

La exploración del reflejo de Hirschberg se realizó con lámpara de mano, con el niño
sentado o acostado, viendo hacia un punto fijo, se alumbró ambos ojos simultáneamente a
aproximadamente 50 centímetros y se observó donde caía el reflejo de la luz, se considera
normal cuando el eje del reflejo corneal de la luz que se proyecta coincide exactamente en
ambos ojos respecto al objeto fijado, si está desplazado se sospecha la existencia de
estrabismo.

La desviación del reflejo corneal en dirección nasal, es indicativo de exotropia,

mientras que la desviación hacia temporal es un dato de esotropia. Si el reflejo coincide sobre
el borde pupilar, la desviación será de unos 15°; si está a mitad, entre el borde pupilar y
corneal, unos 30°; y si es sobre el limbo corneal, de unos 45° [78].

De la población estudiada, 59 pacientes (90%) presentaron un reflejo corneal central

y simétrico. Para fines de representación estadística, los 6 pacientes con reflejo de Hirschberg
anormal fueron divididos en dos grupos dependiendo del ojo con reflejo desviado y a su vez,
en cada grupo se describió el tipo de desviación presentada (esotropia, exotropia, hipertropia
o hipotropia), teniendo los siguientes resultados: tres pacientes presentaron exotropia derecha
(4.5%). Del lado izquierdo un paciente presentó esotropia (1.5%) y se observó exotropia en
2 pacientes (3%). mismos resultados (Gráfico 17).

87
 Gráfico 17. HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN DEL REFLEJO DE
HIRSCHBERG

REFLEJO DE HIRSCHBERG

70
60
50
40
30
20
10
0
OD OI
CENTRAL 62 62
ENDOTROPIA 0 1
EXOTROPIA 3 2

CENTRAL ENDOTROPIA EXOTROPIA

11.4.4 Exploración del Reflejo de Brückner

Para la exploración del reflejo de Brückner, se utilizó un oftalmoscopio a través del

cual se visualizó el reflejo pupilar de cada ojo, el cual normalmente es rojo o naranja. Los
hallazgos anormales incluyen cualquier defecto que pueda ser causa de leucocoria (pupila
blanca) u opacidad en los medios transparentes del ojo, como puede ser catarata congénita,
retinoblastoma, retinopatía del prematuro, hemorragia vítrea, vasculatura fetal persistente,
entre otras.

En este estudio, todos los niños estudiados tuvieron un reflejo rojo normal en ambos
ojos (Gráfico 18).

88
 Gráfico 18. HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN DEL REFLEJO DE
BRÜCKNER

REFLEJO DE BRÜCKNER

70

60

50

40

30

20

10

0
OD OI
REFLEJO NORMAL 65 65

11.4.5 Medición de la Agudeza Visual

Para medir la agudeza visual se utilizaron tres diferentes técnicas de acuerdo a la edad
del paciente: estímulo luminoso con lámpara de mano, agarre de objetos pequeños y lectura
de cartilla con optotipos de Lea.

En recién nacidos y hasta los tres meses de vida se consideró buena visión cuando el
paciente era capaz de reconocer de dónde provenía el estímulo luminoso emitido por una
lámpara de mano y desviaba la mirada en dirección contraria al estímulo luminoso.

En lactantes de 3 a 10 meses se valoró la capacidad identificar la dirección de dónde

provenía la luz y de seguir el estímulo luminoso.

Para examinar la agudeza visual en niños preverbales, se valoró la capacidad de

agarrar objetos pequeños (pinza fina), la forma en la que se hizo fue poniendo bolitas de
colores llamativos sobre una superficie dura, en este caso una mesa, a una distancia de 45
89
cm; posteriormente se le pidió que tomara las bolitas una por una mientras se ocluyó el ojo
derecho y posteriormente se repitió el procedimiento con el ojo izquierdo ocluido. Se
consideró buena visión si el niño era capaz de agarrar las bolitas sin tomar posiciones de
compensación.

En niños verbales, se utilizó la cartilla con optotipos de Lea a una distancia de 3

metros, con el niño sentado en un sillón y con el ojo izquierdo cubierto, se le pidió que dijera
en voz alta la figura señalada en la cartilla, posteriormente se repitió el procedimiento con el
ojo derecho cubierto. Se consideró buena visión cuando el niño alcazaba a ver una distancia
de 20/50 o mayor en edades de 36-47 meses y 20/40 en edad entre 48-72 meses.

Los resultados en ojo derecho fueron: 61 pacientes con agudeza visual considerada
buena y 4 como mala, mientras que en ojo izquierdo, 1 paciente presentó agudeza visual mala
y 64 buena (Gráfico 19).

Gráfico 19. HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

AGUDEZA VISUAL

70
60
50
40
30
20
10
0
OD OI
BUENA 61 64
MALO 4 1

BUENA MALO

90
 11.4.6 Exploración de los Movimientos Oculares

En la exploración de los movimientos oculares se valoró la presencia de estrabismo

mediante el uso de pantalleo (cover test) en cada ojo del paciente. Esta prueba fue aplicada a
la población preescolar y escolar únicamente, debido a que los pacientes menores de 3 años
no son capaces de fijar la mirada en un objeto por el tiempo que dura la prueba y seguir las
órdenes del médico.

El pantalleo consiste en cubrir cada ojo alternadamente mientras el niño enfoca la

mirada en un objeto fijo, se busca una desviación en la alineación ocular mientras se
encuentra fija que es indicativo de estrabismo.

El Gráfico 20 muestra que de los 17 niños que pertenecieron a el grupo preescolar y

escolar, 14 (82%) tuvieron una exploración normal de ojo derecho y 3 (18%) mostraron
estrabismo, mientras que en ojo izquierdo 15 (88%) pacientes fueron sanos y 2 presentaron
estrabismo (12%).

Gráfico 20. HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

OCULARES

MOVIMIENTOS OCULARES

16
14
12
10
8
6
4
2
0
OD OI
NORMAL 14 15
ESTRABISMO 3 2

91
 11.4.7 Retinoscopía y Oftalmoscopía

Después del Tamizaje Oftálmico, se realizó retinoscopía y oftalmoscopía en los niños

estudiados con la finalidad de comprobar los resultados obtenidos en el tamiz.

En la retinoscopía, el 83% de los pacientes fueron emétropes y el 17% presentaron

algún tipo de ametropía. Por otra parte, la oftalmoscopía de todos los niños estudiados entró
en parámetros normales, sin detección de patología en segmento posterior.

Gráfico 21. HALLAZGOS EN LA RETINOSCOPÍA

RETINOSCOPÍA

11
17%

54
83%

EMETROPE AMÉTROPE

92
Gráfico 22. HALLAZGOS EN LA OFTALMOSCOPÍA

OFTALMOSCOPIA

65
100%

NORMAL

93
11.5 . DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos obtenidos al finalizar el estudio fueron:

 50 pacientes (76%) con diagnóstico de “emétrope sano” es decir, sin ninguna

patología en segmento posterior o alteración refractiva en el tamizaje,
oftalmoscopia y retinoscopía.
 De los 15 pacientes que presentaron patología (24% del total), el 27% presentó
miopía, 13% telecanto y el 60% restante fue conformado por 1 caso reportado
de las siguientes patologías:
o Hipermetropía
o Astigmatismo hipermetrópico
o Exoforia
o Exotropia (ojo derecho)
o Exotropia alterna
o Endotropia acomodativa alterna (Espasmos de Convergencia)
o Estrabismo convergente
o Obstrucción de la vía lagrimal
o Hiposfagma
 Del 100% de los casos con patología detectada, clasificados de acuerdo al tipo
de patología y zona afectada, el 40% correspondió a defectos en la refracción
(ametropías), 33% a estrabismos, 14% a alteraciones en párpados y 7% a
patología de la vía lagrimal y conjuntiva, respectivamente (Gráfico 25)

94
 Gráfico 23. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO

4
50

0 10 20 30 40 50

TELECANTO OBSTRUCCION DE LA VIA LAGRIMAL

HIPOSFAGMA EXOFORIA
ESTRABISMO CONVERGENTE EXOTROPIA OD
EXOTROPIA ALTERNA ENDOTROPIA ACOMODATIVA ALTERNA
HIPERMETROPIA ASTIGMATISMO HIPERMETROPICO
MIOPIA EMETROPE SANO

Gráfico 24. PORCENTAJE REPRESENTADO POR CADA PATOLOGÍA SOBRE

EL TOTAL DE CASOS REFERIDO A SEGUNDO NIVEL

DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA
13%
7% 27%
7%

7% 6%
7% 6%
7% 7% 6%
MIOPIA ASTIGMATISMO HIPERMETROPICO
HIPERMETROPIA ENDOTROPIA ACOMODATIVA ALTERNA
EXOTROPIA ALTERNA EXOTROPIA OD
ESTRABISMO CONVERGENTE EXOFORIA
HIPOSFAGMA OBSTRUCCION DE LA VIA LAGRIMAL
TELECANTO

95
Gráfico 25. PORCENTAJE REPRESENTADO POR CADA PATOLOGÍA DE
ACUERDO AL ÁREA AFECTADA

TIPO DE PATOLOGÍAS

1 2
7% 13%
6
1 40%
7%

5
33%

AMETROPIA ESTRABISMOS CONJUNTIVA VÍA LAGRIMAL PÁRPADOS

96
 11.6. REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

11% de los pacientes estudiados fueron referidos a segundo nivel para su estudio y
posterior tratamiento de la patología diagnosticada.

ENVÍO A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

7
11%

58
89%

SI NO

97
12. DISCUSIÓN

La población de Metepec, según datos del INEGI (censo de población y vivienda

2015) es de 227,827 habitantes, corresponde al 1.41% de la población del Estado de México
[79].

En 2020, de acuerdo a la División de Información en Salud, la UMF 231, tiene una

población usuaria adscrita de 60,112 derechohabientes. De esta población el 47.6% (27662)
corresponde al sexo masculino y el 52.4% (32450) al sexo femenino, cifras similares a las
Delegacionales. El 5% corresponde al grupo de < 5 años, el 10% a menores de 9 años, el
12% a adolescentes, mujeres de 20 a 59 años el 29%, y hombres de ese grupo etario el 24%,
mayores de 60 años el 21% [79].

De ese 5%, se estudió a una muestra de 65 pacientes sin patología conocida. El 58%
fue del sexo femenino y el 42% masculino, cifras que, varían por 5% respecto a las
delegacionales. Más del 50% de los pacientes eran menores de 1 año de edad, la mayoría
fueron referidos por la Enfermera Especialista en Familia (89%), ya que coincidió con la
fecha de aplicación de vacunas y seguimiento del niño sano, lo que abre una ventana a la
implementación del tamizaje en cualquiera de estos dos momentos, cabe mencionar que hubo
mucho interés por conocer más acerca del método de tamizaje por parte de este servicio. El
otro 11% fue referido por Médicos Familiares, lo que muestra que los niños en edad
pediátrica tienen más contacto con el servicio de enfermería que con medicina familiar,
además de plantear el cuestionamiento acerca de la de la disponibilidad y apertura para
aprender la técnica adecuada e implementarla en la consulta de rutina por parte de ambos
servicios.

En la población menor de un año, el tiempo de tamizaje era mayor, principalmente en

menores de 3 meses debido a que en este periodo pasan la mayor parte del tiempo con los
ojos cerrados y aún existe rechazo a la luz secundario a la falta de desarrollo de los conos en
la retina, por lo que se dificulta la exploración, sin embargo, los tiempos no fueron mayores

98
a 20 minutos; partiendo de esta información, se puede estimar la duración aproximada del
tamizaje y buscar técnicas para facilitar su realización, reducir el tiempo invertido y hacer
viable la exploración en primer nivel de atención.

El promedio de cada medida antropométrica al nacimiento estuvo en rangos normales,

así como la edad gestacional; poco más de la mitad de los niños nació por parto y ninguno
reportó patología congénita, únicamente 3% de los pacientes tuvo exposición al oxígeno. En
la población estudiada, se observó relación entre la vía de nacimiento y la presencia de
patología oftálmica en un caso, en el cual la paciente presentó hiposfagma (hemorragia
subconjuntival) secundario a traumatismo durante el paso por el canal de parto al momento
de nacimiento, que concuerda con lo descrito en la bibliografía como el segundo hallazgo
oftálmico más frecuente en los bebés nacidos por vía vaginal, precedido solamente por las
hemorragias retinianas [81], sin embargo, en este estudio no se encontraron rastros de las
últimas en ningún paciente. La paciente antes mencionada no se envió a segundo nivel
(únicamente a seguimiento con Médico Familiar) debido a que los hiposfagmas tienden a
reabsorberse en el lapso de 2-3 semanas sin requerir tratamiento.

La edad gestacional al momento del nacimiento no se relacionó con la presencia de

patología oftálmica, ya que los pacientes que tuvieron antecedente de nacimiento pretérmino
(3%) presentaron hallazgos normales en la oftalmoscopia.

Los antecedentes maternos perinatales fueron considerados como variables debido a

que la ruptura de membranas y parto prolongado han sido descritos como factores de riesgo
para el desarrollo de infecciones oftálmicas (conjuntivitis por C. trachomatis o N.
gonorrhoeae son las más frecuentes), sin embargo, ninguno de los niños presentó antecedente
de infección oftálmica por éstos agentes o algún otro en el periodo neonatal.

El perfil TORCH es una herramienta útil para descartar presencia de toxoplasmosis,

rubeola, citomegalovirus y herpes virus simple en la madre, todos ellos son causa de
patología oftálmica en el recién nacido (rubéola es la causa más frecuente de catarata
congénita, toxoplasma y citomegalovirus causan coriorretinitis), en este estudio, en el 60%

99
de las madre no se realizó, en 11% si se hizo y el 29% desconocía, lo que demuestra que la
mayoría de las madres no saben la finalidad de realizar esta prueba, las infecciones a
diagnosticar y su implicación en la salud oftálmica del bebé al nacimiento.

El 37% de los pacientes estudiados tuvo antecedente de patología oftálmica en

familiares de primer grado. De ellos, el 92% afirmó tener antecedente de alguna ametropía
en uno de los padres, 9 de los 11 niños con diagnóstico de ametropía tuvieron antecedente de
ella en uno o ambos padres; esta información concuerda con la información existente acerca
del componente genético en los errores refractivos; una revisión realizada por Mutti (2010)
en niños miopes en un periodo de 20 años determinó una razón de momios de 2.05 para el
desarrollo de miopía en niños con antecedente de un padre miope, que incrementa a 4.92
cuando la miopía está presente en ambos padres [82].

Otro antecedente heredo-familiar de importancia fue el de retinoblastoma en el

hermano de uno de los pacientes de 1 año 3 meses de edad, aunque él tuvo una exploración
de fondo de ojo normal por oftalmoscopia, se le refirió a seguimiento en segundo nivel de
atención y se sugirió realizar pruebas genéticas para determinar la existencia de mutación en
el gen RB1 y la probabilidad de desarrollarlo más adelante o heredarlo a futuras generaciones.
El tercer diagnóstico heredo familiar fue glaucoma (no congénito) en uno de los padres, este
paciente también presentó una exploración normal y no precisó referencia a segundo nivel.

La Ley General de Salud establece como obligatorio el tamizaje visual al nacimiento

y dentro de los primeros 28 días de vida [24], sin embargo, el 88% de los niños estudiados
nunca había tenido una revisión oftálmica y el 12% restante manifestó que había sido una
revisión parcial, ya sea solamente de los movimientos oculares o la respuesta al reflejo
luminoso, pero ninguna integrada por todos los componentes del Tamiz Visual. La
manipulación de los ojos recién nacido es compleja, por ello se deduce que esta es una de las
principales razones por la que no se realiza la exploración con la frecuencia necesaria en
primer nivel de atención.

100
 La Guía de Práctica Clínica
“Detección Oportuna de Alteraciones
Visuales en el Preescolar en el Primer
Nivel de Atención” establece el
algoritmo a seguir en la realización de
tamizaje visual y los criterios de
referencia a segundo nivel [25], a pesar
de esto, la cartilla de vacunación
establece las edades en las que se debe
explorar la integridad, función y
agudeza visual (Imagen 1), siendo los
Imagen 1. Sección dedicada a la exploración oftálmica en la tres componentes del tamizaje
Cartilla Nacional de Salud
oftálmico y, por ende, susceptibles de
revisión en las tres etapas mencionadas en la cartilla. Otro aspecto que llama la atención, es
que no se especifican las estructuras a revisar en cada rubro o la manera de reportarlo (normal/
anormal, buena visión/ mala visión, emétrope/ amétrope), únicamente cuenta con el espacio
para registrar la fecha de revisión, lo que hace prácticamente imposible llevar un seguimiento
adecuado del desarrollo oftálmico del preescolar. Partiendo de esto y las respuestas de los
padres a la pregunta ¿Alguna vez los ojos de su hijo han sido revisados por el Médico o
Enfermera en primer nivel de atención?, se sabe que no existe suficiente difusión sobre las
edades en las que se debe realizar el tamizaje, los elementos que lo componen, la forma en
la que se debe explorar cada uno de ellos de acuerdo a la edad del paciente y, sobre todo, los
hallazgos que hacen sospechar la presencia de patología y que deben ser referidos a segundo
nivel de atención.

A nivel internacional, las publicaciones existentes recomiendan hacerlo al nacimiento

y durante el primer mes de vida; por otra parte, el Grupo de Trabajo sobre Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) limita esta práctica a niños de 3-5 años para
detectar ambliopía y sus factores de riesgo, debido a que no existe evidencia suficiente para
respaldar su aplicación en niños menores de estas edades, no obstante, durante el estudio se
observó que niños con edad menor a tres años, pueden presentar defectos en la refracción,

101
que si bien pueden revertir, son sujeto de seguimiento por el Oftalmólogo quien decidirá si
es necesario el tratamiento previo a cumplir tres años de edad para limitar el daño refractivo
y la adopción de posiciones de compensación.

Es importante tomar en cuenta las observaciones de los padres en cuanto a cambios

en la visión del niño, desviaciones oculares o desempeño escolar de su hijo, ya que éstos
pueden ser indicativos de patología oftálmica. En este estudio, llamó la atención que al
preguntar a los padres si notaban alguna alteración en los ojos de sus hijos se obtuvieron
varias respuestas como que se percataron de una desviación en alguno de los ojos, notaron
que movían la cabeza para poder enfocar o pensaban que tenían problemas para ver por el
hecho de que el niño disminuye la distancia normal para un adulto al usar el celular, ver la
televisión o aumenta su tiempo en pantalla de los dispositivos móviles. Los padres
(principalmente madres) mostraron interés en el tema y expresaron en múltiples ocasiones el
deseo de que se hiciera revisión oftálmica en sus hijos tiempo atrás, pero al solicitarla al
Médico Familiar, se exploró la agudeza visual (cuando el niño era capaz de distinguir letras)
o se hizo una inspección con lámpara de mano, en pocos casos se realizó con oftalmoscopio
si no había sospecha de enfermedad y tenían que esperar hasta que el niño cumpliera 5 años
para la lectura de la cartilla de Snellen o referencia a oftalmología en caso de detectar una
alteración visible (pterigión, chalazión, dacrioestenosis, leucocoria evidente, etc.),
posteriormente, esperar a que se abriera espacio en la agenda de la especialidad, lo que
variaba entre 2 semanas y 2 meses antes de la pandemia por COVID-19, con la cual se
cerraron agendas en consultas de especialidad por casi un año, esto retrasó el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes que fueron referidos durante ese periodo.

En el proceso de tamizaje, el primer paso fue la revisión de las estructuras externas

con una lámpara de mano. Con ella, se alumbró cada ojo individualmente y se revisó la
integridad de ellas a simple vista en búsqueda de defectos macroscópicos como alteraciones
en la distancia interocular, el cierre palpebral, enoftalmos, exoftalmos, cambios de coloración
del párpado o conjuntiva, presencia de infección, epifora, edema o abultamientos. Se
detectaron 4 pacientes con alteraciones en las estructuras exploradas; el primer diagnóstico
fue telecanto en un escolar de 5 años 11 meses y en una lactante de 4 meses 10 días de edad

102
en quienes se observó desplazamiento lateral de los cantos internos y disminución de esclera
del lado medial del iris, lo que daba la impresión de endotropia, sin embargo, al proseguir
con la exploración y valorar el reflejo de Hirschberg, este era central y no se encontró error
refractivo, razón por la cual no requirieron envío a segundo nivel de atención (Imagen 2).

Imagen 2. Telecanto (A, B) Disminución de la esclera medial al iris que simula la impresión de endotropia.
(C, D) Se observa un reflejo corneal (Hirschberg) central bilateral en ambos pacientes

Se diagnosticó hiposfagma (hemorragia subconjuntival) en una recién nacida de tres

días de vida, el cual se relacionó con la vía de
nacimiento (parto) y no requirió valoración en
segundo nivel, ya que tienden a reabsorberse
progresivamente en un lapso de 3-6 semanas sin
dejar secuelas. El tercer diagnóstico fue
dacrioestenosis (obstrucción de la vía lagrimal)
Imagen 3. Dacrioestenosis derecha con leve
en una niña de 1 año 11 meses, quien tuvo inflamación medial y aumento del
menisco lagrimal (flecha)
antecedente de epifora, pestañas pegadas e
inflamación leve en ojo derecho desde temprana edad. A la inspección, se observó un
aumento en el menisco lagrimal del ojo derecho y presencia de secreción hialina pegada a las
pestañas (Imagen 3). La dacrioestenosis fue crónica y al no resolver espontáneamente antes
del año de vida a pesar de la instauración de masajes en la zona previamente por su Médico

103
Familiar, se refirió a la paciente a segundo nivel para realizar sondeo de la vía lagrimal por
Oftalmólogo.

En la segunda parte del tamizaje, se contempló la exploración de los reflejos de

Hirschberg (reflejo corneal) y Brückner (reflejo rojo). El reflejo de Hirschberg será
comentado más adelante debido a que sus hallazgos tienen una relación directa con los
encontrados en el pantalleo para el diagnóstico de estrabismo.

El reflejo de Brückner fue explorado con el apoyo de un oftalmoscopio directo y se

consideró normal cuando el reflejo pupilar emanado de ambos ojos era brillante y con la
misma intensidad de forma bilateral, claro, sin opacidades acompañantes y dentro de una
gama de colores que variaban entre el rojo intenso y naranja (Imagen 4). Se establece que

Imagen 4. Reflejo de Brückner (A,B,C,D) Variaciones en el color del reflejo rojo considerado normal
que va desde rojo profundo (A) hasta naranja-amarillo (D); en todos los casos se ve que el
color es igual en ambos ojos, brillante y sin opacidades acompañantes. La variación de
colores se debe a la diferencia en la pigmentación de la retina.

esta exploración es la mínima esencial en el recién nacido, debido a que ayuda a detectar
defectos congénitos que afecten los medios transparentes del ojo o la retina (retinoblastoma)
y corregirlos tempranamente mejorando el pronóstico del paciente.

104
 Es importante realizar esta exploración periódicamente y realizar un envío oportuno
ante la presencia de leucocoria, así como brindar información a los padres sobre la aparición
de este signo, debido a
que, en ocasiones, ellos
son los primeros en
notarlo al tomar una
Imagen 5. Falsa leucocoria (A) secundaria al reflejo de la luz en el nervio fotografía con flash y
óptico a un ángulo de 15°. (B) Desplazamiento del reflejo
blanco conforme cambia la posición del nervio óptico, dejando observar el reflejo blanco
ver un reflejo rojo parcial en ambos ojos
de alguno de los ojos.
Otro aspecto a considerar, es que puede presentarse una “falsa leucocoria” en las fotografías
secundario al reflejo del flash sobre la retina nasal y con un ángulo específico (15°), de
cualquier forma, esto debe comprobarse con oftalmoscopia y no será impedimento para
realizar la referencia oportuna al especialista.

Li-Hong et al. reportaron el diagnóstico de una lesión sugerente de retinoblastoma

(retinoblastoma vs hemangioma retiniano) en un recién nacido de 3 días, dándole la ventaja
de recibir tratamiento temprano con láser y remisión a las 8 semanas, sin requerir enucleación
[22].

Los hallazgos de este sencillo test concordaron con los obtenidos en la oftalmoscopía
directa con dilatación pupilar, en la que ningún paciente presentó alteraciones en la
exploración del segmento posterior., lo que respalda la idea de una alta sensibilidad de la
prueba de Brückner para el diagnóstico de patologías que alteren los medios trasparentes del
ojo y la retina.

El reflejo de Hirschberg o reflejo corneal

(Imagen 6), permite evaluar el alineamiento ocular
mediante la exposición directa a la luz de la lámpara
de mano a cuarenta centímetros de distancia, un Imagen 6. Reflejo de Hirschberg (pupilar)
resultado anormal, es indicativo de estrabismo, sin central al fijar la mirada en un
objeto, Se considera un reflejo
embargo, se debe correlacionar con lo obtenido en la corneal normal

105
prueba de pantalleo y hacer un diagnóstico de acuerdo a la edad del niño, ya que se puede
llegar a un diagnóstico no acertado si solo se aplica una de ellas. Un ejemplo de ello son los
lactantes menores de 4 meses, en quienes es normal encontrar espasmos de convergencia o
endotropia intermitente; su persistencia después de los 6 meses de edad, debe ser referida a
segundo nivel.

En total, 6 niños presentaron resultados anormales en la prueba de Hirschberg, pero

tres no requirieron referencia a segundo nivel, a continuación se describen las razones:
 2 de ellos fueron lactantes menores de dos meses de edad que mostraron
exotropia unilateral, en ellos, el pantalleo no se realiza porque en esa etapa, el
paciente aún no adquiere la sensibilidad suficiente para fijar objetos y seguirlo
con la mirada, por lo que estos hallazgos son esperados y se consideran
normales hasta los 4-6 meses (Imagen 7).
 Una niña preescolar de 3 años 1 mes de edad presentó un reflejo corneal
normal de primera intención, no obstante, al realizar la prueba de pantalleo,
se evidenció exotropia del ojo derecho después del ocluirlo (Imagen 8). Se
procedió a realizar el test de agudeza visual en el cual la menor obtuvo
resultados normales (20/30 para cada ojo) y una retinoscopía sin defecto
ametrópico, por lo que se llegó al diagnóstico de exoforia, que es una
desviación latente del ojo que se hace evidente al privarlo del estímulo visual.
Se indicaron ejercicios de terapia visual con seguimiento en medicina familiar
y referencia al servicio de oftalmología después de tres meses para
revaloración.

La madre de una paciente de 3 meses de edad refirió que su hija “hacía bizco” de vez
en cuando, durante la exploración del reflejo corneal, éste era central y simétrico, con
resultados dentro de la normalidad en los otros rubros del tamizaje; fue hacia el final de la
exploración y previo a la retinoscopía, que la bebé mostró esta conducta, la cual pudo ser
documentada en foto, teniendo el diagnóstico de endotropia acomodativa alterna que a esa
edad se cataloga como espasmos de convergencia y son fisiológicos hasta los 4 meses de
edad, persistiendo en ocasiones hacia los 6 meses (Imagen 7). Posterior a esta edad, los

106
investigadores plantearon la idea de que podrían ser sujeto de seguimiento como un signo
temprano sugestivo de ametropía, sin embargo, no existe bibliografía suficiente sobre
investigación realizada en este rubro y los autores lo sugieren como un punto a indagar dentro
del diagnóstico temprano de ametropías. Birch et al. [18] realizaron un estudio en dos
cohortes de niños con endotropia a la edad de 2-4 meses, que recibieron tratamiento
conservador (1ra cohorte) o quirúrgico (segunda cohorte), con seguimiento y revaloración a
partir de los 4.5 años, en ninguna de las cohortes se vio resolución espontánea de la
endotropia y sus resultados sugieren que los niños entre 2-4 meses que presentan endotropia
>40 DP (dioptrías prismáticas) son candidatos a tratamiento quirúrgico temprano; los datos
del seguimiento apoyan la hipótesis de que este tratamiento promueve el desarrollo de una
estereopsis gruesa.

Imagen 7. Exotropia (A, B) Pacientes de dos meses de edad con exotropia izquierda (A) y
derecha (B) donde el reflejo corneal se desplaza hacia medial del ojo desviado.
(C) Espasmos de Convergencia en paciente de 4 meses de edad. Estos
diagnósticos se consideran fisiológicos hasta los 6 meses de edad.

107
 A B

Imagen 8. Exoforia derecha. (A) Reflejo corneal simétrico en la primera revisión. (B) Postura de
compensación adquirida en algunos momentos dentro de la medición de la agudeza visual. (C)
Reflejo de Hirschberg desviado hacia medial en ojo derecho y central en ojo izquierdo
documentado después de la prueba de pantalleo, en la cual se observó la desviación del ojo
derecho de lateral hacia medial al momento de ocluir- descubrirlo. La paciente tuvo agudeza
visual normal y retinoscopía sin alteraciones, por lo que se diagnosticó exoforia.

La medición de la agudeza visual fue un punto clave en el proceso de tamizaje. Como se

comentó anteriormente, para medirla se ocuparon técnicas diferentes acorde a la edad del
paciente estudiado debido a que el desarrollo visual varía en gran medida de una edad a otra.

Se sabe que al momento del nacimiento la fóvea y mácula se encuentran poco

diferenciadas e inmaduras, así como que el recién nacido tiene un tercio de los conos de un
adulto sano, lo que explica la visión borrosa y porqué en esta etapa se mide la agudeza visual
mediante el rechazo a la luz. Un dato importante es que en la etapa neonatal existe una
hipermetropía fisiológica (los ojos son pequeños y el estímulo visual se enfoca detrás de la
retina), en respuesta, ocurre un proceso llamado emetropización en el que aumenta la longitud
axial del ojo como parte del crecimiento ocular, llegando a un tamaño adecuado alrededor de
los 12 meses de edad en el 82% de recién nacidos a término.

108
 60% de la población estudiada perteneció a los
grupos de recién nacido y lactante menor, lo que
significa que más de la mitad de la población estudiada
se encontraba en emetropización, la rapidez de este
proceso se vio reflejada en las distintas técnicas que se Imagen 9. Paciente con cierre
palpebral incompleto
utilizaron para medir la agudeza visual dentro del
al estímulo luminoso y
primer año de vida y la sensibilidad de ellas iba miopía diagnosticada
por retinoscopía.
aumentando conforme mayor era la edad.

Dentro del grupo estudiado mediante el rechazo a la luz (recién nacido-3 meses de edad),
hubo un caso reportado como “mala visión” bilateral en una lactante de 2 meses, 11 días de
edad debido a que no presentó cierre palpebral completo ante el estímulo luminoso (Imagen
9), esto se corroboró con retinoscopía, en la cual se evidenció miopía de -2.50 DP, resultado
anormal y contrario a lo esperado (hipermetropía) en una paciente nacida a término, sin
exposición al oxígeno y cuyo único antecedente de importancia fue ametropía en familiar de
primer grado (madre), razón por la cual fue enviada a valoración en segundo nivel de
atención.

El segundo caso en este rango de edad fue el de una recién nacida de 14 días de vida
nacida por cesárea a las 37 sdg con antecedente de madre miope, en ella la exploración de la
agudeza visual resultó difícil y no concluyente debido a que permaneció todo el tiempo con
los ojos cerrados y la madre era poco cooperadora. Al momento de hacer la retinoscopía, se
tuvo la sospecha de miopía -1.50 DP pero no se pudo seguir con la exploración, por lo que
se citó dos meses después para repetir el procedimiento; en la segunda exploración se
obtuvieron resultados normales en todos los rubros descartando así la presencia de ametropía.

Un hallazgo importante fue el papel de la retinoscopía en el diagnóstico de ametropías

en pacientes con agudeza visual dentro de lo considerado normal en menores de tres meses.
Se documentaron tres casos con estas características, dos de ellos con diagnóstico de miopía
menor a -1 DP y uno con diagnóstico de hipermetropía +4.50 DP; todos ellos continuaron en
seguimiento con medicina familiar y posterior envío a segundo nivel una vez que terminara

109
el proceso de emetropización. Se requiere más investigación en este tema para determinar las
características ametrópicas que pueden ser tratadas de manera temprana y evitar un daño
mayor en la agudeza visual.

El rango de edad entre 3 y 10 meses fue estudiado mediante el seguimiento de la luz

emanada por una lámpara de mano, en este grupo todos tuvieron una “buena visión”, no
obstante, similar que en el grupo anterior, se reportaron dos casos con ametropías, el primero
en un lactante de 5 meses de edad con miopía baja. El segundo caso fue comentado
anteriormente con un diagnóstico de endotropia acomodativa alterna (espasmos de
convergencia) en quien además, se observó hipermetropía, la cual es esperada a su edad, sin
embargo, queda la duda sobre la existencia de una relación entre la ametropía y los espasmos
de convergencia. La paciente no fue referida a segundo nivel debido a que ambas condiciones
se consideran fisiológicas en esa etapa y se debe dejar que pasen los 6 meses de edad para
verificar la remisión de los espasmos y a que cumpla un año de edad esperando que el proceso
de emetropización finalice para poder revalorarla.

En niños preverbales con desarrollo de la pinza

fina (alrededor de 10-18 meses de edad en general) se
utilizaron pequeñas bolitas de colores llamativos para
los niños y se pidió que las agarrara mientras se ocluía
un ojo (Imagen 10). Todos los pacientes explorados
con esta técnica entraron el rango de “buena visión”
que coincidió con emetropía en la retinoscopía.

Si bien no se diagnosticaron alteraciones visuales

en este grupo, si se encontraron discrepancias entre la
Imagen 10. Método usado para medir
agudeza visual en pacientes técnica usada para explorar la agudeza y la edad de
preverbales con desarrollo
de pinza fina
dos pacientes: el primero fue en una lactante mayor de
23 meses de edad en quien se tuvo que utilizar la pinza
fina debido a que presentaba retraso en el desarrollo psicomotor, así como facies sugerente

110
de alteración cromosómica (puente nasal bajo, hipertricosis, dacrioestenosis crónica y baja
implantación de las orejas) que requería valoración por pediatría y genética.

El segundo paciente fue un preescolar con edad de 29 meses cuyo vocabulario consistía
en dos palabras entendibles y no podía formular oraciones, por lo que se diagnosticó retraso
en el desarrollo del lenguaje con sospecha de trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) y se envió con Médico Familiar para referencia al servicio de
pediatría.

El último caso fue el de una preescolar de 26 meses de edad que presentaba un retraso
severo en el desarrollo psicomotor con peso y talla por debajo del percentil 3, sin emisión de
palabras ni marcha autónoma, tampoco hubo pinza fina, por lo que se exploró la agudeza
visual con la fijación y seguimiento del estímulo luminoso sin encontrar alteraciones
oftálmicas en la exploración. Se sospechó de afección metabólica severa por lo que fue
enviada a valoración por el servicio de pediatría.

Cabe recalcar que ninguno de éstos pacientes tenía un diagnóstico de patología congénita
o retraso en el crecimiento/ desarrollo psicomotriz al momento del estudio.

Por último, se utilizaron los optotipos de Lea para medir la agudeza visual en los
preescolares/ escolares verbales, tomando como “buena visión” cifras de 20/50 entre los 36
y 47 meses de edad y 20/40 entre los 48 a 72 meses de edad. Tres pacientes tuvieron
diagnóstico de “mala visión” para su edad, dos de ellos con defectos en los movimientos
oculares que resultaron en diagnóstico de estrabismo convergente y exotropia en ojo derecho,
razón por la cual ambos fueron referidos a segundo nivel para su tratamiento. El tercer
paciente tuvo diagnóstico de astigmatismo hipermetrópico después de la realización de
retinoscopía con posterior envío a segundo nivel. Se presentó el caso de una paciente con
exotropia derecha en la exploración del reflejo de Hirschberg, con agudeza visual buena para
su edad (20/30 OD, 20/20 OI); en el pantalleo se evidenció una exotropia alterna con
posiciones de compensación, lo que permitía que la paciente alcanzara cifras dentro de la

111
 Imagen 11. Exotropia acomodativa alterna. En estas tres imágenes se muestra de predominio
izquierdo, sin embargo, al realizar el pantalleo, se demostró su alternancia.

normalidad en el examen de agudeza visual. Más tarde se comprobó con retinoscopía el

diagnóstico y se hizo referencia a segundo nivel de atención (Imagen 11).

Dentro de los diagnósticos, el 40% correspondió a ametropías (miopía, astigmatismo

hipermetropía), el 33% a un defecto acomodativo, 13% involucró a párpados y 7% fue
patología de la vía lagrimal y conjuntiva, respectivamente. Estos resultados concuerdan con
los reportados en la GPC donde las patologías más frecuentes corresponden a los errores
refractivos, sin embargo, en el estudio se observó que se pueden presentar y diagnosticar en
etapas preescolares e incluso preverbales, dando pauta a la posibilidad de instaurar
tratamiento en edades más tempranas, idea que debe ser estudiada más a fondo.

El 11% de la población estudiada fue referida a segundo nivel para su estudio, lo que
brinda la oportunidad de instaurar tratamiento en edades tempranas y evitar la progresión de
la enfermedad, así como disminuir la posibilidad de desarrollar discapacidad visual o
ceguera.

112
13. CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio, se concluye que el Tamiz

Oftálmico es de suma importancia en las etapas neonatal y de lactante ya que permite
diagnosticar patologías oftálmicas oportunamente y darles tratamiento en fases tempranas,
brindando un mejor pronóstico a los pacientes, evitando así la discapacidad visual que puede
llegar a ceguera. Enfermedades como el retinoblastoma y la catarata congénita, aunque tienen
baja incidencia en la población (<0.005% y 0.06% respectivamente), cuando son
diagnosticadas a tiempo tienen un manejo y pronóstico completamente diferente a cuando
se encuentran en fases avanzadas (remisión con radioterapia vs enucleación en el caso del
retinoblastoma).

Los diagnósticos realizados en el estudio variaron entre una gama amplia que se
agrupó de acuerdo al defecto causado o zona afectada, teniendo que las ametropías fueron el
diagnóstico más frecuente al representar el 40% del total de diagnósticos, seguido por los
estrabismos con el 33%, el resto se dividió entre telecanto (22%), obstrucción de la vía
lagrimal e hiposfagma, cada uno con el 7%. Estos resultados nos dan una idea acerca de las
patologías más frecuentes en la población pediátrica de la UMF 231 del IMSS. Se puede ver
que las patologías funcionales son, por mucho, más frecuentes que las estructurales.

En México, es común que el diagnóstico de ametropías se realice en la etapa escolar

(5-6 años), cuando se realiza por primera vez el examen de agudeza visual en el consultorio
de medicina familiar o cuando la madre solicita su envío al especialista debido a que tiene
dificultad para aprender a leer o saca malas calificaciones. Iniciar el tratamiento hasta esa
edad le quita mucha oportunidad de mejora al niño, debido a que la edad en la que hay mayor
desarrollo de las estructuras visuales y neuronales es antes de los dos años, por lo que se
propone que sea durante esta etapa cuando se realicen inspecciones periódicas de los
movimientos oculares y agudeza visual que permitan la corrección temprana del defecto con
posibilidad de regresión.

113
 Llamó la atención que todos los pacientes en el protocolo debían de tener al menos
una exploración oftálmica al momento del estudio, no obstante, solamente el 12% había
tenido una y ninguna con fines de tamizaje. Este hecho evidencia la poca importancia que se
le da y la falta de información que existe sobre el Tamiz Oftálmico a diferencia del tamiz
metabólico o el auditivo a pesar de que su exploración también es obligatoria y se encuentra
establecida en la Ley General de Salud. Otro aspecto importante fue la observación de retraso
en el desarrollo psicomotriz y del lenguaje en cuatro pacientes (uno de ellos con retraso
severo), quienes no contaban con sospecha o diagnóstico de estas condiciones aun cuando
eran revisados en primer nivel de atención periódicamente. Los resultados planteados en este
párrafo son reflejo de la saturación existente en el sistema de salud que no permite un
interrogatorio y exploración adecuados y tienen la intención de buscar alternativas en la
difusión del Tamizaje Visual, así como técnicas que faciliten esta exploración y hagan más
viable su implementación en primer nivel de atención.

114
14. PERSPECTIVAS FUTURAS

Se necesita realizar más investigación en el tema así como actualizar la información

estadística que se tiene en cuanto a la incidencia y prevalencia de patología oftálmica en la
población pediátrica mexicana y los factores de riesgo para desarrollarla, así como las
principales causas de ceguera en México y sus repercusiones sociales, económicas y
culturales.

La educación en el tema es importante tanto para los padres como para el personal de
salud de primer nivel, debido a que ellos son los primeros en notar o sospechar alguna
alteración en las estructuras o visión del niño. Los padres deben ser conscientes del impacto
que tiene el diagnóstico oportuno de estas patologías sobre el desarrollo de su hijo e incluso
sobre su desempeño académico, conocer los principales datos de alarma y cuando acudir al
Médico. Por otra parte, se debe instruir al personal de primer nivel sobre la correcta forma
de realizar el tamizaje y las edades a las que debe aplicarse para, posteriormente, buscar la
incorporación de nuevas tecnologías y técnicas que permitan disminuir el tiempo invertido
en el Tamizaje Oftálmico y facilitar su realización, principalmente en recién nacidos y
lactantes menores. Tanto la Enfermera Especialista de Familia como el Médico Familiar
deben conocer los signos y síntomas que requieren referencia a segundo nivel y como
diagnosticarlos.

El campo comprendido por los errores refractivos es sujeto de amplia investigación a

futuro y de forma prospectiva en la población preescolar, debido a que falta información que
sustente o rechace la utilidad de la intervención temprana (menores de 3 años) para evitar la
progresión de las ametropías y limitar su impacto en la agudeza visual de los pacientes a
largo plazo, así como determinar los factores genéticos y epigenéticos que influyen en su
desarrollo. De cualquier forma, un punto importante es buscar la medición de la agudeza
visual en pacientes preverbales y preescolares que aún no lean, debido a que esto permitiría
el diagnóstico temprano de ambliopías y tratamiento oportuno, evitando así su progresión,

115
contribuyendo a disminuir la prevalencia de ceguera en la población mexicana en edades
tempranas y adultos económicamente activos.

116
15. BIBLIOGRAFÍA

1. Brémond-Gignac D, Copin H, Lapillonne A, Milazzo S; European Network

of Study and Research in Eye Development. Visual development in infants:
physiological and pathological mechanisms. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Apr;22
Suppl:S1-8. doi: 10.1097/01.icu.0000397180.37316.5d. PMID: 21478704.
2. Morgan IG. The biological basis of myopic refractive error. Clin Exp Optom.
2003 Sep; 86(5):276-88. Doi: 10.1111/j.1444-0938.2003.tb03123.x. PMID: 14558849.
3. Saunders KJ, McCulloch DL, Shepherd AJ, Wilkinson AG. Emmetropisation
following preterm birth. Br J Ophthalmol. 2002 Sep. ; 86(9):1035-40. doi:
10.1136/bjo.86.9.1035. PMID: 12185134; PMCID: PMC1771279.
4. Paquette LB, Jackson HA, Tavare CJ, et al. In utero eye development
documented by fetal MR imaging. Am J Neuroradiology 2009; 30:1787–1791.
5. Garey LJ. Structural development of the visual system of man. Hum
Neurobiol. 1984; 3(2):75-80. PMID: 6430844.
6. Hendrickson AE. Primate foveal development: a microcosm of current
questions in neurobiology. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:3129–3133.
7. Teller DY. Scotopic vision, color vision, and stereopsis in infants. Curr Eye
Res. 1982-1983; 2(3):199-210. Doi: 10.3109/02713688208997695. PMID: 6759054.
8. Yuodelis C, Hendrickson A. A qualitative and quantitative analysis of the
human fovea during development. Vision Res. 1986; 26(6):847-55. doi: 10.1016/0042-
6989(86)90143-4. PMID: 3750868.
9. Detección oportuna de alteraciones visuales en el preescolar en el primer nivel
de atención. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
10. American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Vision
Screening. Available from:
https://aapos.org/HigherLogic/System/DownloadDocumentFile.ashx?DocumentFileKe
y=3d1ebb54-613c-c049-467c-d448b01f964c&forceDialog=0 [Last accessed on 2021
February 14].

117
 11. Detección Oportuna de Alteraciones Visuales en el Recién Nacido y Lactante
en el Primer Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones. Guía de
Práctica Clínica. México, CENETEC; 2010
12. Chee, R., Chan, R. Universal newborn eye screening: an effective strategy to
improve ocular health?. Eye 32, 50–52 (2018).
13. American Academy of Pediatrics, section on Ophthalmology. Red reflex
examination in Neonates, Infants, and Children. Pediatrics. 2008;122 (6):1401-14040
14. Juárez-Echenique JC. Tamizado oftalmológico neonatal. Acta Pediátrica Mex
2015; 36: 361-363.
15. American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Vision
Screening Recommendations‑Techniques for Pediatric Vision Screening. Available
from: https://aapos.org//client_data/files/2014/1076_aapos_visscreen.pdf [Last
accessed on 2021 february 14].
16. Donahue SP, Baker CN; Committee on Practice and Ambulatory Medicine,
American Academy of Pediatrics; Section on Ophthalmology, American Academy of
Pediatrics; American Association of Certified Orthoptists; American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of Ophthalmology.
Procedures for the Evaluation of the Visual System by Pediatricians. Pediatrics 2016
[Epub ahead of print].
17. Honavar SG. Pediatric eye screening – Why, when, and how. Indian J
Ophthalmol 2018; 66: 889-92.
18. Birch E, Stager D, Wright K, Beck R; Pediatric Eye Disease Investigator
Group. The natural history of infantile esotropia during the first six months of life. J
AAPOS. 1998;2(6):325–328, discussion 329
19. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on
Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists, American Association
for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Academy of
Ophthalmology. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by
Pediatricians. Pediatrics 2016;137 (1): 28-32
20. Canadian Pediatric Society. Vision screening in infants, children and youth.
Paediatric Child Health 2009; 14: 246‑8.

118
 21. Cotter SA, Cyert LA, MillerJM, Quinn GS. Vision Screening for Children 36
to <72 Months: Recommended Practices. Optom Vis Sci 2015; 92: 6‑16.
22. Public Health England. Child vision screening. Disponible en:
https://www.gov.uk/government/publications/child‑vision‑screening (último acceso
junio 2020)
23. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, Owens DK,
Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al Vision Screening in Children Aged 6
Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
JAMA 2017;318:836‑44
24. Diario Oficial de la Federación, viernes 25 de enero de 2013. Decreto por el
cual se reforma el artículo 61 de la Ley General de Salud.
25. Detección oportuna de alteraciones visuales en el preescolar en el primer nivel
de atención. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.
26. Santana A, Waiswol M. The genetic and molecular basis of congenital
cataract. Arq Bras Oftalmol 2011; 74:136-47.
27. Guía Práctica GPC, Diagnóstico de catarata congénita en recién nacido,
Gobierno Federal, Consejo de Salubridad General. México.
28. Li-Hong Li, Na Li, Jun-Yang Zhao, Ping Fei, Guo-ming Zhang, Jian-bo Mao,
Paul J Rychwalski. Findings of perinatal ocular examination performed on 3573, healthy
full-term newborns. Br J Ophthalmol 2013; 97: 5 588-591. 8. Hughes LA, May K, Talbot
JF, et al.
29. Incidence, distribution, and duration of birth-related retinal hemorrhages: a
prospective study. J AAPOS 2006; 10: 102–6.
30. Reyes-Morales Dayana, Salgado-Valladares Manuel B. Diagnóstico de
alteraciones oculares anatómicas y funcionales en neonatos. Perinatol. Reprod.
Hum. [revista en la Internet]. 2013; 27(2): 86-91. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-
53372013000200003&lng=es.
31. Tamura, M. Y. Y., & Teixeira, L. F. Leukocoria and the red reflex
test. Einstein. 2009; 7(pt 1), 376-382.

119
 32. Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía del Prematuro en el
Segundo y Tercer Nivel de Atención. Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de
Salud; 2015.
33. Balmer A, Munier F. Differential diagnosis of leukocoria and strabismus, first
presenting signs of retinoblastoma. Clin Ophthalmol. 2007; 1(4):431-439.
34. [Anon] An international classification of retinopathy of prematurity. II. The
classification of retinal detachment. The International Committee for the Classification
of the Late Stages of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1987; 105: 906–12.
35. Palmer EA, Hardy RJ, Dobson V, et al. 15-year outcomes following threshold
retinopathy of prematurity: final results from the multicenter trial of cryotherapy for
retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol. 2005; 123: 311–8.
36. Repka MX, Tung B, Good WV, Shapiro M, Capone A Jr, Baker JD, Barr CC,
Phelps DL, van Heuven WA. Outcome of eyes developing retinal detachment during the
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study (ETROP). Arch Ophthalmol.
2006;124(1):24-30
37. Badawi, A. H., Al-Muhaylib, A. A., Al Owaifeer, A. M., Al-Essa, R. S., &
Al-Shahwan, S. A. (2019). Primary congenital glaucoma: An updated review. Saudi
Journal of Ophthalmology. doi:10.1016/j.sjopt.2019.10.002
38. Francois J. Congenital glaucoma and its inheritance. 500 Ophthalmologica
1972;181:61–73
39. Sarfarazi M, Akarsu AN, Hossain A. Assignment of a locus (GLC3A) 553 for
primary congenital glaucoma (buphthalmos) to 2p21 and 554 evidence for genetic
heterogeneity. Genomics 1995; 30: 171–7. 555
40. Akarsu AN, Turacli ME, Aktan SG, et al. A second locus (GLC3B) for 556
primary congenital glaucoma (buphthalmos) maps to the 1p36 557 region. Hum Mol
Genet 1996; 5: 1199–203.
41. Erkkila H, Laatikainen L. Characteristics of optic disc in healthy school 587
children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1979; 57: 914–21.
42. Sihota R, Tuli D, Dada T, Gupta V, Sachdeva MM. Distribution and 596
determinants of intraocular pressure in a normal pediatric 597 population. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus 2006; 43:14–8.

120
 43. Pensiero S, Da Pozzo S, Perissutti P, Cavallini GM, Guerra R. Normal 599
intraocular pressure in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 600 1992;29:79–84
44. Morin JD, Bryars JH. Causes of loss of vision in congenital glaucoma. 605
Arch Ophthalmol 1980; 98: 1575–6.
45. Ausinsch B, Munson ES, Levy NS. Intraocular pressures in children 602 with
glaucoma during halothane anesthesia. Ann Ophthalmol 603 1977; 9: 1391–4.
46. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ. Treatment outcomes in the tube 616
versus trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J 617 Ophthalmol
2012; 153, 789e2-803e2.
47. Del Monte MA, Greenwald MT, Mets MB, Wilson ME, Wright KW, Magoon
EH. Childhood cataracts and other pediatric lens disorders. In: Wright KW, Spiegel PH.
Pediatric ophthalmology and strabismus. New Orleans: American Academy of
Ophthalmology; 1998. p. 83-95.
48. Zepeda, M. B., Ramírez, C. O., De la Fuente Torres, M. A., Montes, G. A.,
Brechtel, M., Hernández, T., & Dávila, J. G. Catarata congénita. Revista del Hospital
General Dr. Manuel Gea González. 2001; 4(3), 57-60.
49. Wan MJ, VanderVeen DK. Eye disorders in newborn infants (excluding
retinopathy of prematurity). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100(3):F264-F269.
doi:10.1136/archdischild-2014-306215
50. Buscombe, C., & Headland, S. Infantile leukocoria: the white pupil. Bujo.
2013; 1(1), 1-4.
51. Wan MJ, VanderVeen DK. Eye disorders in newborn infants (excluding
retinopathy of prematurity). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100(3):F264-F269.
doi:10.1136/archdischild-2014-306215
52. Damasco VC, Dire DJ. A Child with Leukocoria. Pediatric Emergency Care
2001; 27(12):1170-1174.
53. Mahoney MC, Burnett WS, Majerovics A, et al. The epidemiology of
ophthalmic malignancies in New York State. Ophthalmology. 1990; 97: 1143–7.
54. Halperin EC. Neonatal neoplasms. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;
47:171–8.

121
 55. Miller RW. Fifty-two forms of childhood cancer: United States mortality
experience, 1960–1966. J Pediatr. 1969; 75: 685–9.
56. Balmer A, Munier F. 2002b. Rétinoblastome: Epidémiologie. In: Zografos L
ed. Tumeurs intraoculaires. Paris: Société Française d’Ophtalmologie et Masson. p 481–
5
57. DerKinderen DJ, Koten JW, Tan KE, et al. 1990. Parental age in sporadic
hereditary retinoblastoma. Am J Ophthalmol, 110:605– 9.
58. Maat-Kievit JA, Oepkes D, Hartwig NG, et al. 1993. A large retinoblastoma
detected in a fetus at 21 weeks of gestation. Prenat Diagn, 13:377–84.
59. Morgan G. Diffuse infiltrating retinoblastoma. Br J Ophthalmol. 1971; 55:
600.
60. Girard B, Le Hoang P, D’Hermies F, et al. Le rétinoblastoma infiltrant diffus.
J Fr Ophtalmol. 1989;12:369–81
61. Gallie BL, Ellsworth RM, Abramson DH, et al. Retinoma: spontaneous
regression of retinoblastoma or benign manifestation of the mutation? Br J Cancer.
1982;45:513–21
62. Gupta, H., & Gupta, P. (2004). Leukocoria in the right eye. Indian pediatrics,
41, 286.
63. Diagnóstico y manejo del retinoblastoma. Guía de Evidencias y
Recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2013
64. Balmer A, Gailloud C, Munier F, et al. [Unusual presentation of
retinoblastoma] Klin Monatsbl Augenheilkd. 1994;204
65. Binder PS. Unusual manifestations of retinoblastoma. Am J Ophthalmol.
1974; 77: 674–9.
66. Kaufman, P. L., & Saunders, R. A. Approach to the child with leukocoria.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate. 2012
67. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al. Second primary tumors in patients
with retinoblastoma. A review of the literature. Ophthalmic Genet. 1997; 18: 27–34.
68. Abramson DH. Second nonocular cancers in retinoblastoma: a unified
hypothesis. The Franceschetti Lecture. Ophthalmic Genet. 1999; 20: 193–204.

122
 69. McConaghy JR, McGuirk R. Amblyopia: Detection and Treatment. Am Fam
Physician. 2019 Dec 15; 100(12):745-750. PMID: 31845774.
70. Levi DM. Rethinking amblyopia 2020. Vision Res. 2020 Nov; 176: 118-129.
Doi: 10.1016/j.visres.2020.07.014. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32866759; PMCID:
PMC7487000.
71. Magramm, I. (1992). Amblyopia: Etiology, Detection, and Treatment.
Pediatrics in Review, 13(1), 7–14. doi:10.1542/pir.13-1-7
72. Ahmed N, Fashner J. Eye Conditions in Infants and Children: Amblyopia and
Strabismus. FP Essent. 2019 Sep; 484: 18-22. PMID: 31454213.
73. Harb EN, Wildsoet CF. Origins of Refractive Errors: Environmental and
Genetic Factors. Annu Rev Vis Sci. 2019 Sep 15; 5:47-72. Doi: 10.1146/annurev-vision-
091718-015027. PMID: 31525141.
74. Oğüt MS, Bozkurt N, Ozek E, Birgen H, Kazokoğlú H, Oğüt M. Effects and
side effects of mydriatic eyedrops in neonates. Eur J Ophthalmol. 1996 Apr-
Jun;6(2):192-6. PMID: 8823596.
75. Lux A-L, Degoumois A, Barjol A, et al . Combination of 5% phenylephrine
and 0.5% tropicamide eyedrops for pupil dilation in neonates is twice as effective as
0.5% tropicamide eyedrops alone. Acta Ophthalmol 2017;95.doi:10.1111/aos.13175
76. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio. Nutrition, growth and development surveillance for children and
adolescents; México; 1993.
77. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. México:
Secretaría de Salud; 11 de diciembre de 2014.
78. Cribado de ambliopía, estrabismo y trastornos de la refracción. Asociación
Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), España; 2009.
79. Diagnóstico de salud 2020-2021 de la Unidad de Medicina Familiar 231,
Metepec, México; Instituto Mexicano del Seguro Social; 2020.
80. Hevia Castro, Xiomara S, Hernández Quintero, Odalys, García Ferrer, Laine,
& Recio Gorte, Pavel. (2001). Factores de riesgo en las afecciones oftalmológicas
neonatales. Revista Cubana de Medicina General Integral, 17(4), 356-359. Recuperado

123
en 04 de marzo de 2021, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252001000400008&lng
=es&tlng=es.
81. Li LH, Li N, Zhao JY, Fei P, Zhang GM, Mao JB, Rychwalski PJ. Findings
of perinatal ocular examination performed on 3573, healthy full-term newborns. Br J
Ophthalmol. 2013 May; 97(5):588-91. Doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-302539. Epub
2013 Feb 20. PMID: 23426739; PMCID: PMC3632968.
82. Mutti, D. O. (2010). Hereditary and Environmental Contributions to
Emmetropization and Myopia. Optometry and Vision Science,
1. doi:10.1097/opx.0b013e3181c95a24

124
ANEXOS

125
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ATENCIÓN AMBULATORIA 231
PROTOCOLO: ““APLICACION DE TAMIZ OFTALMICO EN POBLACION PEDIATRICA DE 0 A 6 AÑOS DE LA UNIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR 231 DE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL”
NOMBRE:_______________________________________FECHA DE NACCIMIENTO_____________GÉNERO ( )M ( ) F
NSS: ________________________________________ EDAD: _________años ___________ meses _________ días

PATOLOGÍA PERINATAL
Peso: ___________ gr. Talla: ___________ cm Edad Gestacional al nacimiento: ______________sdg
Exposición a oxígeno: ( ) Si ( ) No Vía de nacimiento: ( ) Parto ( ) Cesárea
Patología congénita: ( ) Si ( ) No Cual: _____________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________
PATOLOGÍA MATERNA
Parto prolongado: ( ) Si ( ) No ( ) Desconoce
Torch: ( )Si ( )No ( )Desconoce Resultado:_______________
Ruptura de membranas: ( ) Si ( ) No ( ) Desconoce Horas: ________ hrs

Antecedente de patología oftálmica en parientes de primer grado: ( ) Si ( ) No ( )Desconoce

Cual:________________________________________________________________________________________
Antecedente de revisión ocular en primer nivel por médico o enfermera: ( ) Si ( ) No

PRUEBA DE HIRSCHBERG AGUDEZA VISUAL

OD OI OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
EVADE LA LUZ ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
SIGUE LA LUZ ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
TOMA OBJETOS ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
PEQUEÑOS
( ) 20/200 ( ) 20/200
REFLEJO ROJO ( ) 20/100 ( ) 20/100
( ) REFLEJO NORMAL ( ) REFLEJO ANORMAL ( ) 20/70 ( ) 20/70
CARTILLA DE
NSPECCION DE PARPADOS Y OJOS ( ) 20/40 ( ) 20/40
SNELLEN
OD OI ( ) 20/30 ( ) 20/30
( )NORMAL ( )NORMAL ( ) 20/25 ( ) 20/25
( ) ANORMAL ( ) ANORMAL ( ) 20/20 ( ) 20/20
MOVIMIENTOS OCULARES
( ) ORTOPOSICIÓN ( ) ESTRABISMO: __________________________________

RETINOSCOPÍA OFTALMOSCOPÍA
( ) AMÉTROPE ( ) EMÉTROPE ( ) NORMAL ( )ANORMAL:______________________

PATOLOGÍA OFTÁLMICA: ( ) SI ( ) NO
DIAGNÓSTICO PROBABLE: ______________________________________________________________________
ENVÍO A SEGUNDO NIVEL: ( ) SI ( ) NO
128