Sepsis y Embarazo

DIAPOSITIVA 2
La sepsis se define como la respuesta del huésped ante una infección por un tipo de
microorganismo, lo cual conlleva a una serie de procesos fisiopatológicos caracterizados
por distintos tipos de células que se ven afectadas en el proceso. Estas alteraciones se
reflejan en los sistemas orgánicos y funcionales, con una alta prevalencia de mortalidad y
morbilidad en las pacientes que la desarrollan.
Los factores que más inciden en su aparición se asocian con el aumento de las
comorbilidades asociadas, los procedimientos invasivos, trasplantes y/o inmunosupresión.
Las infecciones bacterianas encabezan la lista de estos factores, siendo una de las causas
de mortalidad más importantes,
Entre las principales causantes de sepsis en el embarazo, tenemos Eschericha coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp y Enterococcus faecali.
DIAPOSITIVA 3
Infección: presencia de microorganismos en un sitio con normalidad estéril que

generalmente, pero no necesariamente, se acompaña de una respuesta inflamatoria del
huésped.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): respuesta clínica originada por un

agente no específico, que incluye dos o más de los siguientes signos: 1) temperatura
mayor a 38 °C o menor de 36 °C, 2) frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto,
3) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PC0 2 menor a 32
mmHg, o 4) leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o menor a 4,000/L. 9
Bacteremia: presencia de bacterias viables en el torrente circulatorio, siendo el criterio

diagnóstico la existencia de un hemocultivo positivo.
Septicemia: es un término que ha causado muchas confusiones, por lo que ya no debe

utilizarse.
Sepsis: la presencia de SIRS asociada a la confirmación de un proceso infeccioso. 9
Sepsis grave: se concibe bajo el criterio de sepsis más hipotensión y con evidencia de
alteraciones en la perfusión de órganos, entre ellos: cambios agudos en el estado mental,
oliguria, acidosis láctica o alteraciones en la presión arterial de oxígeno sin una patología
pulmonar o cardiovascular previa.9
Choque séptico: sepsis grave que cursa con hipotensión arterial refractaria a la terapia
hídrica que necesita el uso de soporte inotrópico-vasopresor para lograr metas
terapéuticas
DIAPOSITIVA 4
FACTORES PREDISPONENTES
La sepsis y el choque séptico durante el embarazo pueden ser resultado tanto de factores
obstétricos como no obstétricos, así como de condiciones que complican el embarazo, el
parto y el puerperio.10 La sepsis en las mujeres embarazadas, principalmente, es el
resultado de infecciones pélvicas, como corioamnionitis, endometritis, infección en la
herida quirúrgica, aborto séptico o infecciones del tracto urinario
DIAPOSITIVA 5
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de sepsis obstétrica es diferente en países desarrollados y subdesarrollados,

variando desde 0,96 hasta 7,04 por 1.000 mujeres de edad entre 15 y 49 años.
Las tasas de mortalidad estimada oscilaron desde 0,01 hasta 28,46 por 100.000 mujeres
de entre 15 y 49 años.
En Bogotá, D. C., en el año 2012 fallecieron 5 gestantes por sepsis (12,1 % del total de la
mortalidad) y en el año 2013 fallecieron 3 mujeres por sepsis obstétrica (14,2 %)
DIAPOSITIVA 7
ETIOLOGÍA
La sepsis en obstetricia es causada generalmente por bacterias Gram negativas, pero

también puede ser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongos e incluso virus. cerca
del 50% de los pacientes con choque séptico (CHS) no se identifica la etiología de la
infección; en los pacientes con aislamiento del agente etiológico, los bacilos Gram
negativos (BGN) se identifican entre el 30 y 80% de los casos, mientras que las bacterias
Gram positivas (BGP) se aíslan sólo del 5 al 25% de los casos.
En pacientes obstétricas la sepsis, en la mayoría de las ocasiones, se desarrolla de manera

secundaria a infecciones del aparato genital, en las cuales los agentes etiológicos más
comunes son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Enterococcus
faecalis y bacterias anaerobias.
En otros casos, la infección grave puede tener su origen en vías urinarias, tracto
gastrointestinal, vías biliares y aparato respiratorio; en estos casos, los agentes etiológicos
involucrados incluyen: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumioniae y bacterias anaerobias.
DIAPOSITIVA 8
PATOGÉNESIS DEL ESTADO DE SEPSIS
La respuesta del hospedero a la sepsis se caracteriza tanto por una respuesta

proinflamatoria, como por una respuesta inmunosupresora antiinflamatoria. La potencia y
duración de estas reacciones dependerá de factores atribuibles al hospedero, como edad,
enfermedades coexistentes, factores genéticos o medicamentos que ingiera, y a factores
del microorganismo patógeno, como virulencia, inóculo o vía de entrada.
Una respuesta inflamatoria exagerada conllevará daño tisular y necrosis de células, lo cual
a su vez ocasionará secreción de moléculas asociadas a daño, que se denominan
moléculas peligrosas, que son las causales de la inflamación.
La severidad de la sepsis está determinada por la capacidad de respuesta inflamatoria del

hospedero, la virulencia del microorganismo causal y las condiciones clínicas coexistentes,
tales como estado nutricional, edad y polimorfismo molecular. El proceso inflamatorio se
encuentra finamente regulado y cuenta con la capacidad de evitar que la infección se
disemine; sin embargo, si esta capacidad se pierde se desencadena una respuesta
inflamatoria sistémica debido a la liberación y activación de células inmunológicas, así
como citocinas proinflamatorias
DIAPOSITIVA 9
ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS
La sepsis se caracteriza por una inflamación sistémica exacerbada dando respuesta a un

estímulo infeccioso, que varía de acuerdo con la función del huésped, el estado
nutricional, la virulencia del agente infeccioso y en relevancia la fuente de
infección.
Es importante nombrar que no todas las bacterias conducen a la sepsis, pues todos
tenemos bacteriemia a diario especialmente en la cavidad oral, pero es ocasional que
se desarrolle. De acuerdo se ve la importancia de nombrar los criterios de disfunción
orgánica que se evalúan de manera cuantitativa por la escala SOFA. Dependiendo de
esto, Cuando el paciente cumple con dos o más criterios se considera como disfunción
orgánica, y si se comprueba una infección ya se diagnostica como sepsis.
Gracias a este estimulo todas las toxinas del agente infeccioso estimulan la liberación
de las células encargadas de la defensa, sobre todo las citoquinas proinflamatorias
encargadas de activar el tejido endotelial para así producir los efectos de sepsis. Esta se
desarrolla cuando la infección es resistente a toda medida de defensa antibacteriana
del huésped.
Por lo regular se identifican dos etapas: preceptiva (local) y séptica (generalizada), esta
última es cuando la infección entra al torrente sanguíneo directamente. Al iniciar el
proceso séptico el organismo responde con ciertos cambios que se reflejan en el
recuento de plaquetas, temperatura, frecuencia cardiaca y demás síntomas que
reflejan la presencia de inflamación, o sea la respuesta ante la presencia de un huésped.
En las embarazadas no se dispone de buenas bases científicas para establecer con

precisión el pronóstico, ya que el sistema inmunitario fetal no se ha completado y hay
variabilidad en la respuesta a los estímulos infecciosos. Se debe tener en cuenta que el
ácido láctico es un subproducto directo del metabolismo anaeróbico, presente no solo en
la sepsis sino también en choque séptico, lo cual conduce a hipotensión arterial y
disfunción en la micro granulación, disminuyendo la extracción de oxígeno en los
tejidos periféricos con aumento en la producción y eliminación de ácido láctico,
ocasionando el desarrollo de una acidosis láctica.
Definida así la sepsis, existe una alta relación con la elevación del ácido láctico
conduciendo a acidosis láctica es una de las causas más comunes por la que las
pacientes entran a la UCI obstétrica.
En cuanto a los cambios microbiológicos de las mujeres en estado de embarazo,
algunos son anatómicos y otros hormonales, lo que genera una predisposición a
la aparición de infecciones en el tracto genital inferior (TGI) o el urinario (ITU),
siendo esta última una de las más comunes en el embarazo. Estas infecciones se
asocian con las complicaciones del embarazo como el parto prematuro, rotura
prematura de membranas, aborto espontáneo, corioamnionitis, endometritis posparto
y enfermedad inflamatoria pélvica. Cuando se diagnostica una infección del TGI, es
fundamental la identificación temprana de candidiasis, vaginosis bacteriana o
tricomoniasis, con el fin de dar un tratamiento adecuado.
DIAPOSITIVA 11
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fase temprana de la sepsis suele manifestarse con signos en el sitio local de la

infección. Durante esta primera etapa, la presión sanguínea, la biometría hemática y los
parámetros bioquímicos suelen estar sin cambios. Conforme avanza la sepsis, los
resultados de la hipoperfusión se manifiestan en acidosis metabólica, acidosis láctica,
oliguria, vasoconstricción periférica, cianosis y disfunción de órganos diana. En fases
avanzadas se produce acidosis metabólica, desequilibrios electrolíticos, coagulación
intravascular diseminada y estado de choque.
El pulmón comúnmente se ve afectado en pacientes con CHS. El síndrome de

insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) se asocia con altas tasas de mortalidad por lo
que debe ser tratada rápida y agresivamente. Pacientes con sepsis, más SIRA, tienen
mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, por lo que la terapia de
reemplazo renal, sea terapia intermitente o terapia continua (prisma), ayuda a
prevenir la muerte por insuficiencia renal.
El reconocimiento temprano y la estabilización de las anormalidades de choque séptico
son vitales para asegurar un resultado materno-fetal favorable. Las mujeres
embarazadas con infecciones graves se pueden deteriorar rápidamente.
DIAPOSITIVA 12
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS EN LA EMBARAZADA
Los signos y síntomas de sepsis en mujeres embarazadas pueden ser menos marcados que en la
población no embarazada y no necesariamente están presentes en todos los casos. Además, la
progresión de la enfermedad puede ser mucho más brusca en la embarazada, por lo que es
necesario un alto índice de sospecha.
Los hemocultivos son la prueba fundamental en el diagnóstico etiológico, lo ideal es obtenerse
antes de la administración de antibióticos, pero sin que esto suponga una demora en el inicio del
tratamiento. Igualmente, los cultivos de otros fluidos deben realizarse en función de la sospecha
clínica (exudados faríngeos, orina, exudado vaginal o líquido cefalorraquídeo) antes de iniciar la
antibioterapia
Al igual que en la población general el lactato en suero es de utilidad en los casos graves, ya que
valores ≥4 mmol/l son indicativos de hipoperfusión tisular, Luego niveles séricos de ácido láctico
superiores a 4 podrían predecir gravedad en la gestante.
Se han estudiado múltiples marcadores biológicos, donde Los más utilizados en la práctica clínica
son la procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR)
- La PCR es un reactante de fase aguda, se altera en múltiples procesos inflamatorios no
solo de origen infeccioso
- La PCT ha demostrado en la sepsis, no aumenta en las infecciones localizadas o en las
generalizadas que no sean bacterianas, su respuesta es inmediata y su vida media es de
aproximadamente 24 hora
DISPOSITIVA 14
TRATAMIENTO
Existen dos paquetes de tratamiento para la reanimación según se proceda en las
primeras 6 horas después de diagnosticada la sepsis o bien cuando el manejo
se inicia entre 6 y 24 horas.
REAMINACION INICIAL
Ante la sospecha de una sepsis severa se debe iniciar la terapia temprana en las
primeras 6 horas. La meta es alcanzar una presión venosa de 8 a 12 mm Hg, presión
arterial media mayor o igual a 65 mm Hg, eliminación de orina superior a 0.5 ml/ k/h,
asegurar un acceso venoso central y oxigeno mayor o igual a 70%. Además, se
administran coloides y líquidos con el fin de evaluar la respuesta clínica del estado
fetal.
Cuando existen complicaciones y se hace necesaria la ventilación mecánica.
El feto es susceptible a la hipotensión materna, por lo cual se deben
administrar líquidos con rapidez, así mismo se recomienda la posición decúbito
lateral izquierdo para poder revertir el síndrome de hipotensión supina que ocurre
por la compresión de la vena cava inferior. Además, es importante la monitorización
continua de la frecuencia cardiaca fetal
ANTIBIOTICO
De acuerdo con la evidencia se debe iniciar el antibiótico lo antes posible, basados en
la historia para reconocer alergias, enfermedades subyacentes y condición clínica,
recordando los patrones de resistencia a los antibióticos específicos de acuerdo
con la prevalencia en la comunidad, para proceder con una terapia empírica. Cuando
hay diagnóstico de sepsis grave o choque séptico, se debe garantizar una terapia
de amplio espectro donde el organismo causante sea identificado al igual que su
sensibilidad.
La mayoría de las infecciones en las embarazadas son generadas por flora mixta,
lo que incluye Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Por esto se hace
énfasis en los antibióticos de amplio espectro utilizando dos o tres de ellos. La
combinación más citada para muchos autores es ampicilina, gentamicina y
clindamicina o metronidazol.
DIAPOSITIVA 16
El monitoreo feta
se indican dependiendo de la edad gestacional. La frecuencia cardiaca fetal a menudo

revela taquicardia fetal como respuesta al episodio febril materno.
En general, la mayoría de las pacientes responderán a la hidratación y las

contracciones se resolverán después del tratamiento. Sin embargo, en ocasiones se
puede desarrollar un verdadero trabajo de parto prematuro con dilatación cervical, lo
que requiere la indicación de un tratamiento tocolítico. Una preocupación con el
tratamiento tocolítico en pacientes con sepsis es el aumento del riesgo de desarrollar
edema pulmonar.
En algunos casos, como en embarazos con edad gestacional menor de 34

semanas, se recomienda el tratamiento tocolítico con sulfato de magnesio para
dar tiempo a la administración de corticosteroides para el beneficio fetal
La decisión para la resolución del embarazo es controversial, debe basarse en

la edad gestacional, la gravedad del estado de salud de la madre y las
condiciones fetales. La inclinación natural es la de proceder a la resolución del
embarazo; sin embargo, antes de proceder a la intervención cesárea, es
imprescindible estabilizar hemodinámicamente a la madre. A menudo, una vez
que la madre se encuentra estable, el estado fetal igualmente suele mejorar.

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Infección: presencia de microorganismos en un sitio con normalidad estéril que

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): respuesta clínica originada por un

Bacteremia: presencia de bacterias viables en el torrente circulatorio, siendo el criterio

Septicemia: es un término que ha causado muchas confusiones, por lo que ya no debe

Sepsis: la presencia de SIRS asociada a la confirmación de un proceso infeccioso. 9

La incidencia de sepsis obstétrica es diferente en países desarrollados y subdesarrollados,

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