Ginecología y obstetricia 17

Amenaza Aborto Aborto tratamiento antibiótico de amplio espectro (aerobios y anae-

Clínica
de aborto en curso diferido
robios). La demostración de Clostridium es indicación de histe-
Metrorragias Escasa Abundante +/-
rectomía.
Dolor Leve Intenso +/-
• Síndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).
Cérvix (OCS) Cerrado Abierto Cerrado
• Perforación uterina durante el legrado: si hay estabilidad
Ecografía Embrión normal Restos Embrión
hemodinámica, se puede intentar un tratamiento conservador,
(con latido) de embrión o no muerto
pero si aparecen signos de gravedad o inestabilidad hemodiná-
Tabla 14. Diagnóstico diferencial de los tipos de abortos
mica, se practicará cirugía.
• Aborto recurrente o habitual: se denomina así en caso de
ocurrir tres o más abortos espontáneos consecutivos o cinco Técnica AMEU en abortos incompletos
alternos (ENURM, 09-56). Se deben estudiar alteraciones cer-
vicouterinas, enfermedades metabólicas y cariotipo de los pro- La técnica AMEU consiste en la aspiración manual a través de una cánula
genitores. del contenido endouterino (Aspiración Manual EndoUterina). Tiene una
alta eficacia con una baja probabilidad de complicaciones.
Tratamiento
Se emplea en el aborto incompleto de menos de 12 semanas con me-
• Amenaza de aborto: ningún tratamiento ha mostrado verdadera nos de 2 cm de apertura cervical (ENURM, 11-54). También puede
eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. usarse en abortos diferidos, abortos con huevo huero o molas y abortos
No se ha demostrado que los progestágenos ni los uteroinhibidores sépticos en los que ya se ha instaurado tratamiento antibiótico durante
tengan ninguna utilidad. un tiempo. No se realizará en abortos complicados.
• Aborto: se puede optar por un tratamiento quirúrgico o por una
evacuación farmacológica. La técnica se realiza con un bloqueo paracervical, posteriormente, tras
dilatar el cuello si es necesario, se colocará la cánula a nivel del orificio
El tratamiento quirúrgico consiste en realizar un legrado por aspiración cervical interno y se procederá a la aspiración del material uterino hasta
bajo anestesia general. Es el procedimiento más sencillo de evacuación que deje de salir, notando que se ha eliminado el contenido.
uterina. Se debe realizar evacuación quirúrgica a las mujeres que pre-
sentes hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, Las complicaciones son similares a las del legrado, con posibilidad de
evidencia de tejidos retenidos infectados o sospecha de enfermedad que queden restos uterinos que puedan producir una infección, infec-
trofoblástica gestacional. Para la evacuación farmacológica se utilizará ción producida por la propia técnica, perforación uterina o atonía uteri-
misoprostol administrado por vía vaginal. Está indicado en abortos des- na son los más frecuentes.
pués de la semana 12 por los riesgos que presenta el legrado en estas
semanas de gestación.
17.2. Enfermedad trofoblástica:
Está contraindicado en pacientes con glaucoma y asma. Está indicada
en los siguientes casos:
embarazo molar (ENURM, 18-55; 17-48; 16-41)
• Aborto incompleto con restos > 15 mm.
• Aborto diferido con embrión con CRL < 30 mm. El término enfermedad trofoblástica engloba una serie de patologías
• Gestación anembrionada. en las que hay una proliferación anormal relacionada con la gestación.

Otra alternativa es el empleo de oxitócicos solos o asociados a pros- Cuando la vellosidad trofoblástica encuentra una zona rica en oxí-
taglandinas. No se debe olvidar la administración de inmunoglobulina geno, detiene su crecimiento. Si una zona de trofoblasto no tiene
anti-D en caso de que la mujer sea Rh negativo. mesodermo fetal que produzca vasos sanguíneos, no hay buena
transmisión de oxígeno y la tendencia a la proliferación permane-
Complicaciones del aborto ce: enfermedad trofoblástica. La ausencia de vasos linfáticos permite
que se acumule líquido extracelular, por lo que el tejido adopta una
• Coagulación intravascular diseminada con fracaso renal. disposición quística. Por tanto, la enfermedad trofoblástica es quís-
• Aborto séptico: se debe llevar a cabo legrado inmediato y tica y avascular.

47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Epidemiología de las pocas circunstancias en las que esta complicación tiene lugar
antes de la semana 20.
La enfermedad trofoblástica gestacional ocurre en 1/1.500 embarazos. • Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG con la
La mayoría regresa espontáneamente (80%). El 15% evoluciona a en- TSH.
fermedad trofoblástica persistente (ETP) no metastásica y el 5% a ETP
metastásica. La mola invasora (enfermedad trofoblástica con capacidad Exploración
de traspasar el endometrio) sucede aproximadamente en 1/15.000 em-
barazos. • Útero de tamaño mayor amenorrea: es regular, simétrico y de
consistencia blanda.
La mitad de los coriocarcinomas (enfermedad trofoblástica indiferencia- • Tumoraciones ováricas: son los quistes tecaluteínicos y se de-
da, con capacidad de traspasar el endometrio y sin tendencia a formar ben a la estimulación ovárica de la HCG (hay que recordar que
vellosidades) provienen de una mola, el 25% de abortos y el 20% de un HCG, FSH, LH y TSH tienen una subunidad a común). Ocurren en
embarazo normal. Metastatiza por vía sanguínea. el 30% de los casos. No requieren tratamiento, ya que regresan
espontáneamente al ser evacuada la mola. Son productores de
Clasificación progesterona.
• Ecografía: es la técnica diagnóstica de elección. Se observa cavidad
Existen dos entidades muy diferentes: ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden
• Mola completa: es la forma más frecuente de presentación. Se al tejido trofoblástico proliferado. Es la imagen típica de “copos de
caracteriza por la ausencia de tejido embrionario y de amnios y la nieve” (Figura 17), o de quistes luteínicos.
degeneración del tejido trofoblástico. Se origina como consecuen-
cia de la fecundación de un óvulo con material genético ausente El diagnóstico de certeza lo da la anatomía patológica tras el legrado.
o inactivo. Por ello, la carga genética es exclusivamente de origen
paterno. El riesgo de ETP es del 15-20%.
• Mola parcial: existe tejido embrionario y/o amnios además del te-
jido trofoblástico con degeneración hidrópica. Existe material ge-
nético materno y el cariotipo es triploide como consecuencia de la
fecundación del óvulo por dos espermatozoides (69,XXY). El riesgo
de ETP es menor (4-8%).

Diagnóstico (ENURM, 15-52)

Se basa en la clínica, en la exploración, en la ecografía y en la determi-

nación de HCG. La producción de HCG es mucho mayor que en una
gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo, incluso
llegando al millón de unidades siendo de gran utilidad tanto en el
diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad trofoblástica
gestacional.

Clínica (ENURM, 12-57) Figura 17. Mola hidatidiforme

• Metrorragia: es el signo más habitual y el principal motivo de con- Tratamiento (Figura 18)
sulta. Puede ir acompañado de dolor hipogástrico. La expulsión de
vesículas es un signo infrecuente pero, de aparecer, es patognomó- El tratamiento consta de dos partes: la evacuación de la mola y el segui-
nico. miento posterior de la enfermedad.
• Náuseas, vómitos e hiperémesis gravídica: se debe al incremen-
to en los niveles de HCG. El tratamiento evacuador de elección es el legrado por aspiración. En
• Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con mola. Es una mujeres con mayor riesgo de degeneración maligna, elevada paridad

48
 Ginecología y obstetricia 17
Se debe realizar una exploración clí-
nica cada dos semanas hasta que se
consigue la remisión completa. Ade-
más se realizará una radiografía de
tórax cuando sea evacuada la mola
para descartar afectación extrauteri-
na. Después de la remisión completa,
se harán determinaciones de HCG
mensualmente durante seis meses y
bimensuales durante otros seis meses.

Se define como curación la ausen-

cia completa de evidencia clínica y
analítica de enfermedad durante cin-
co años.

Se recomienda evitar el embarazo

durante un año con la toma de an-
ticonceptivos orales (una gestación
aumenta las cifras de β -HCG e impide
saber si la enfermedad ha regresado).

Enfermedad
trofoblástica
persistente
y metastásica

Se caracteriza por la retención de tejido

molar y la elevación continuada de los
Figura 18. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica
niveles de HCG, pasadas ocho sema-
nas desde la evacuación. Se encuen-
o en aquellas con deseos genésicos cumplidos y con más de 40 años, tra una persistencia de los signos y los síntomas (ENURM, 15-49; 14-47;
se practicará histerectomía total con mola in situ. No está indicada la 11-52).
quimioterapia en esta etapa.
En estas circunstancias, es necesario descartar enfermedad con afecta-
En el 80% de los casos, la enfermedad regresa después de haber evacua- ción extrauterina.
do el útero. Los niveles de HCG descienden rápidamente. Cuando estos
niveles no bajan o permanecen elevados a las ocho semanas, se habla Si los métodos exploratorios son negativos, se presume que la enfer-
de enfermedad persistente. medad está limitada al útero. El tratamiento consistirá en:
• Metotrexato en monoterapia como quimioterápico de elección.
Las pacientes Rh negativas deben tratarse con inmunoglobulina anti-D Se asocia a ácido folínico para disminuir los efectos secundarios.
después de la evacuación. Interfiere en la embriogénesis, por lo que se debe esperar 1 año,
tras finalizar el tratamiento, para quedar embarazada.
Determinaciones semanales de HCG hasta la remisión completa: cese • Legrado. Se realizará en el tercer día de la quimioterapia.
de la hemorragia, útero involucionado, anejos normales y niveles nor- • Histerectomía. Indicado en multíparas o con deseos genésicos cum-
males de HCG durante tres semanas. plidos.

49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 5.ª edición actualizada a 2019

Si la enfermedad sobrepasa los límites del útero, se denomina enfer-

medad trofoblástica metastásica. Las metástasis más frecuentes son en
pulmón (75%) y después vagina (50%), cerebro e hígado.

En este caso es importante buscar signos de mal pronóstico como:

• HCG: > 100.000 mU/ml.
• Duración mayor de cuatro meses.
• Metástasis cerebrales o hepáticas.
• Fracaso de quimioterapia previa.
• Edad materna superior a 40 años.

En caso de aparecer alguno de los datos de mal pronóstico, el trata-

miento se realizará con poliquimioterapia combinada, mientras que si
no hay signos de mal pronóstico lo haremos con metotrexate única-
mente.
Figura 19. Localización de la gestación ectópica

17.3. Embarazo ectópico

(ENURM, 17-47)
RecueRda
La localización más típica del embarazo ectópico es la porción
ampular de la trompa de Falopio.
La gestación ectópica es aquélla que está implantada fuera de la ca-
vidad endometrial. Se cuantifica entre el 1-2%. Hay un incremento en
los últimos años, aunque ha descendido su mortalidad. La coexistencia
de embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30.000) y se llama Clínica
embarazo heterotópico.
No hay ningún signo ni síntoma patognomónico y la clínica
Etiología es muy inespecífica. En general, es dolor en anejo y pélvico, junto a
signos de gestación incipiente: amenorrea de unas seis a ocho se-
El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que manas, útero aumentado de tamaño, pero menor que amenorrea,
se implanta allí donde se encuentre en el 6.º-7.º día posfecundación. doloroso a la movilización cervical y anejo discretamente tumoral,
Son factores favorecedores los siguientes: doloroso. Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro, intermi-
• Antecedentes de gestación ectópica. tente.
• Cirugía tubárica previa, enfermedad inflamatoria pélvica, endome-
triosis, ligadura tubárica… y en general toda lesión que pueda pro- En el caso de rotura tubárica, se añade intenso dolor en fosa ilíaca, Dou-
ducir una alteración de la trompa (fibrosis, inflamación…) . glas sensible y signos de peritonismo, así como la clínica secundaria a
• DIU: es controvertido. Disminuye radicalmente los embarazos in- la hemorragia (abdomen agudo) (ENURM, 14-58; 08-47). Puede ser
trauterinos y levemente los extrauterinos, por lo que los segundos fulminante y entrar en shock en minutos. Tras la crisis, se alivian los sín-
aumentan relativamente. tomas, aunque no la gravedad, y en el 10% de los casos hay resolución
• Infertilidad (posible obstrucción tubárica, etc.) y técnicas de repro- espontánea (aborto tubárico).
ducción asistida (inducción de la ovulación, etc.).
Diagnóstico (ENURM, 17-57)
Localización
La ecografía transvaginal es el primer paso en la exploración diagnósti-
La localización más habitual es en la trompa de Falopio (97%): en la por- ca (ENURM, 12-51; 09-54). (Figura 20). Puede dar un diagnóstico de
ción ampular (78%). Le siguen en frecuencia: istmo, intersticio, ovario seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la
infundibular y cavidad abdominal (Figura 19). trompa, con embrión y latido cardíaco.

50
 Ginecología y obstetricia 17
- La cifra de β-HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es
baja: < 1.000 mUI/ml).
- La localización del ectópico sea tubárica.
- No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubárica.
- El diámetro del embarazo ectópico es reducido (< 4 cm).
- Se debe realizar el seguimiento con β-HCG y con ecografías se-
riadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa la
β-HCG puede llegar a 40 días.

• Tratamiento médico: el tratamiento con metrotexate por vía pa-

renteral, oral e incluso inyección directa en el saco gestacional es
el más utilizado. Se debe emplear en pacientes que cumplan los
mismos criterios que para la conducta expectante, pero además
es posible usar en gestaciones ectópicas no tubáricas. No se po-
Figura 20. Gestación ectópica ampular vista en ecorafía transvaginal
drá utilizar en caso de haber alguna contraindicación para el uso
La HCG se duplica cada dos días durante las primeras semanas del em- de metotrexate. Se añade ácido folínico para prevenir la toxicidad.
barazo normal, llegando a un máximo hacia la 10.ª semana. En los em- El seguimiento también se hará con determinaciones seriadas de
barazos ectópicos, la HCG crecerá más despacio de lo habitual (aumen- β-HCG y ecografía.
ta aproximadamente un 50% en 48 horas). • Tratamiento quirúrgico: si la paciente no cumple criterios del tra-
tamiento médico, precisa una laparoscopia para realizar el diagnós-
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica, por tico o se sospecha rotura del embarazo ectópico, se optará por el
lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. tratamiento quirúrgico. La técnica de elección es la salpinguectomía
por vía laparoscópica. Si hay inestabilidad hemodinámica, se practi-
Evolución cará una laparotomía urgente.

En el 10% de los casos, hay resolución espontánea: aborto tubárico (casi Las mujeres no sensibilizadas con Rh negativo con un EE sospechado o
exclusivamente los ampulares). En el 90% restante, aparece rotura tu- confirmado deben recibir inmunoglobulina anti-D.
bárica, por la poca distensibilidad de sus paredes. Suele haber intensa
hemorragia porque el trofoblasto invade vasos arteriales.
P R E G U N T A S ENURM 2018: 55
Tratamiento ENURM ENURM 2017: 47, 48, 49, 52, 57
ENURM 2016: 41
Actualmente se dispone de tres posibilidades en el tratamiento: con- ENURM 2015: 49, 52
ENURM 2014: 47, 56
ducta expectante, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.
ENURM 2012: 51, 57
• Conducta expectante: es posible cuando el embarazo ectópico es
ENURM 2011: 52, 54
diagnosticado con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agra-
ENURM 2009: 42, 54, 56
vamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes ENURM 2008: 47
criterios antes de admitir esta conducta expectante:

51