Guia de La Exploracion Ecografica Del Corazon Fetal

P R O G R E S O S D E
Obstetricia y
Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2020;63:365-402
Guía de Asistencia Práctica*
Guía de la exploración ecográfica del corazón fetal
Ultrasound examination of the fetal heart
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
1. INTRODUCCIÓN La etiología de las CC, en gran parte, es desconocida.

Solo en un 15% de los casos se puede determinar una
Las cardiopatías congénitas (CC) son las anomalías con- causa subyacente. Existen tres grupos etiológicos (1):
génitas graves más frecuentes, con una incidencia apro- –– Cromosomopatías. Suponen el 6% de las CC. Las
ximada del 0,8-1% de los recién nacidos vivos. El 50% de que presentan mayor asociación son las trisomías,
las CC diagnosticadas prenatalmente corresponden a las triploidías, monosomías y microdeleciones. Además,
más severas, considerándose severidad si son tributa- ante una CC el riesgo de anomalía cromosómica
rias de tratamiento quirúrgico en el primer año de vida. oscila entre un 15-25%, según el tipo de CC.
Muchas de ellas tienen un gran impacto en la morbimor-
talidad. La mejora de las técnicas quirúrgicas, anestésicas, –– Síndromes genéticos. Corresponden al 3% de las CC.
y la incorporación de nuevas técnicas de apoyo como la En ellos las CC pueden presentarse asociadas o for-
oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y el mando parte de múltiples síndromes. La existencia
óxido nítrico están cambiando el pronóstico y mejorando de una CC multiplica por 10 el riesgo de que el feto
la supervivencia. No obstante, aún sigue siendo el grupo tenga otra malformación, por lo que, ante una CC,
de anomalías congénitas que más contribuye en la mor- debe realizarse una exploración morfológica minu-
talidad infantil en el primer año de vida. Con todo, en el ciosa del resto de la anatomía fetal, y al revés, ante
momento actual, alrededor del 15% de las CC diagnostica- una malformación extracardiaca debe realizarse un
das prenatalmente provocarán el fallecimiento antes de la estudio cardiaco fetal detallado.
adolescencia (1,2). Además, las CC tienen impacto sobre el
neurodesarrollo. Aunque inicialmente se pensaba que las –– F actores maternos, fármacos, y medioambientales.
secuelas neurológicas se originaban posnatalmente como Estarán en el 2% de las CC.
consecuencia de las alteraciones hemodinámicas asocia-
das a la CC y/o a su tratamiento, en la actualidad se apunta El diagnóstico prenatal de las CC tiene un impacto
a que muchas de ellas tienen su origen en la vida prenatal, beneficioso por múltiples motivos. Por un lado, permite
debido tanto a la hipoperfusión como a la oxigenación una valoración pronóstica adecuada, de modo que, en
deficiente y crónica de algunas áreas cerebrales (1). aquellas con peor pronóstico, los padres puedan optar
*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.
Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía de la exploración ecográfica del Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
corazón fetal. Prog Obstet Ginecol 2020;63:365-402 e-mail: progresos@sego.es
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por la interrupción de la gestación. Por otro lado, per- hasta el mediastino fetal mediante una suave basculación
mite la planificación del parto en un centro con disponi- del transductor en sentido cefálico fetal: abdomen superior
bilidad de los medios y la infraestructura necesaria para (situs), cuatro cámaras (4C), tracto de salida del ventrículo
el manejo inmediato de pacientes con potencial deterio- izquierdo (VI), tracto de salida del ventrículo derecho (VD) y
ro precoz (prostaglandinas en CC ductus dependientes, corte de tres vasos-tráquea (3VT) (2,4-11). Añadir los tractos
atrioseptostomía, etc). El diagnóstico prenatal de algunas de salida (TS) y 3VT al corte de 4C permite aumentar la tasa
CC puede permitir la terapia intrauterina y, en las demás, de detección (TD) de CC desde un 40-57% hasta un 80-90%.
incluso las más leves, ayuda a que los padres afronten la Desde una perspectiva estructural, el aspecto ecográfi-
situación con más confianza y comprensión de las posibles co del corazón fetal tiene las mismas características a las
complicaciones (1). 12 que a las 20 semanas (12), asumiendo, por supuesto,
Existen dos niveles de atención dentro de los programas las diferencias propias del tamaño y las limitaciones intrín-
de diagnóstico prenatal: el básico, dirigido a la población secas del desarrollo embriológico. Esto permite detectar
general, y el avanzado, dirigido a la población de riesgo. las CC también en etapas muy tempranas de la gestación,
Hay que tener en cuenta que la mayor parte de las CC especialmente si se combina la exploración transabdomi-
(90%) se diagnostican en población de bajo riesgo, de ahí nal con la transvaginal.
la importancia de llevar a cabo una exploración de cri-
bado sistemática y minuciosa en la población general de
gestantes. Este cribado es secuencial y se realiza en las 2.1. Abdomen superior
3 ecografías rutinarias de la gestación. Esquemáticamen-
te, en la ecografía del primer trimestre (1erT) (11-13 + 6 Este corte es fundamental para determinar el situs vis-
semanas) se debe valorar: el situs, el ápex cardiaco (que ceral y se obtendrá de la siguiente manera (Fig. 1a):
debe ser izquierdo), las cuatro cámaras (que deben ser • 1º. Localizar la presentación y posición fetal dentro
simétricas), y el ritmo cardiaco (que debe ser regular). del útero materno para determinar la izquierda y
Una translucencia nucal (TN) > p99 aumenta el riesgo de la derecha fetal.
CC y pueden obtenerse también otros marcadores (según • 2º. Corte axial por debajo del diafragma fetal (pla-
protocolo de cada centro), como el ductus venoso (DV) o no empleado para obtener el perímetro abdomi-
la regurgitación de la válvula tricúspide (1,3). La ecografía nal).
del segundo trimestre (2ºT) debe incluir la exploración • 3º. Determinación de la posición de las diferentes
básica del corazón fetal y a las pacientes con algún factor estructuras del abdomen superior que, en caso
de riesgo se les debe ofrecer una exploración cardiaca de tratarse de un situs solitus (situación normal),
avanzada (ecocardiografía), cuyos contenidos se explica- serían: estómago a la izquierda del feto, aorta
rán más adelante. prevertebral a la izquierda y posterior, vena cava
inferior (VCI) a la derecha y anterior.
• 4º. Desplazamiento del transductor hacia la cabeza
2. EXPLORACIÓN CARDIACA BÁSICA fetal para estudiar la posición de las vísceras toráci-
cas y las conexiones veno-auriculares: desemboca-
Para la exploración cardiaca es necesaria una optimi- dura de la VCI en la aurícula derecha (AD), corazón
zación de la imagen, lo que supone aplicar una serie de situado en el hemitórax izquierdo (levocardia) y
ajustes diferentes a los empleados para el resto de la orientado hacia la izquierda (levoápex).
exploración morfológica fetal: En el 1erT será suficiente ver el corazón en el hemitórax
–– Un único foco acústico, situado en el nivel más bajo izquierdo (levocardia y levoápex) y alineado con el estó-
de la zona de interés. mago (situado también a la izquierda) (Fig. 2a).
–– Un sector estrecho y focalizado en la zona de estudio.

2.2. Corte de “cuatro cámaras”
–– Imagen magnificada hasta que el corazón ocupe al
menos 1/3 de la pantalla (ajuste de profundidad y Es el más informativo de todos (Fig.1b) y puede evaluar-
zoom). se en dos proyecciones: apical o basal: el haz de ultraso-
nidos es paralelo al tabique interventricular. Subcostal o
–– I magen contrastada y con buena definición de bor- lateral: el haz de ultrasonidos es perpendicular al tabique
des (ajuste de ganancia, rango dinámico bajo, uso interventricular.
de armónicos, etc.). Se trata de un corte axial del tórax en el que se deben
visualizar las 4C (insistir en ver solo una costilla en cada
La exploración cardiaca básica o de cribado consiste en la lado o solo una en un lado) y el ápex cardiaco. Debemos
realización de 5 cortes axiales desde el abdomen superior valorar:
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GUÍA DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CORAZÓN FETAL 367
Figura 1. a. Corte axial del abdomen superior. Cefálica-dorso izquierda. Est: estómago. Ao: aorta. VCI: vena cava inferior. VU: vena umbilical. b. Corte de
cuatro cámaras. Las dos venas pulmonares, entrando en aurícula izquierda (AI) (flecha continua). Foramen oval batiendo en AI (flecha discontinua). VI:
ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho, con banda moderadora en su ápex (*) y valva septal de la tricúspide más apical. AD: aurícula derecha. CV:
columna vertebral. D: derecha. I: izquierda.
Figura 2. 13 semanas. a. Corte axial del abdomen superior para definir situs. Est: estómago. Ao: aorta descendente. VCI: vena cava inferior. CV: columna
vertebral. b. Corte de 4C apical. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. *: pequeña cantidad de
líquido pericárdico. Flechas blancas: entrada de venas pulmonares en AI. Flechas amarillas: medida del eje cardiaco. D: derecha. I: izquierda.
–– Corazón en el hemitórax izquierdo (levocardia) ali- –– Ápex cardiaco a la izquierda respecto al eje ante-
neado con el estómago que también estará situado roposterior del tórax (levoápex). Solo se medirá su
en el lado izquierdo del abdomen (situs). desviación respecto a la línea media del tórax que
pasa por el esternón y la columna vertebral si hay
sospecha de anomalía (eje).

–– El corazón ocupa un tercio del área torácica. El índi- ángulo de insolación próximo a 90º (corte sub-
ce cardiotorácico (ICT) mide la proporción entre el costal) (Fig. 3b y Fig. 4a). Los 2/3 más apicales
tamaño cardiaco y el torácico. Solo se medirá si hay del septo corresponden a la porción trabecular
sospecha de anomalía (ver el apartado de biometría del mismo, mientras que el tercio proximal que
cardiaca). contacta con las válvulas AV corresponde a la
porción muscular de entrada y es más fino, al
–– Frecuencia cardiaca regular (120-160 lpm). encontrarse próximo a la parte membranosa
del septo. La visualización del tabique en un
–– No hay derrame pericárdico. Es normal la existencia plano en el que los ultrasonidos discurren para-
de una pequeña cantidad de líquido pericárdico [se lelos (corte apical o basal) puede ser fuente de
considera fisiológico siempre que sea ≤ 2 mm, medi- falsos positivos de defectos, fundamentalmen-
do en sístole ventricular y que no sobrepase el nivel te en la porción proximal (Fig. 3a).
de las válvulas aurículo-ventriculares (AV)]. El rebor-
de del miocardio es hipoecoico y podría confundirse Unión aurículo-ventricular y válvulas AV:
con un derrame pericárdico (seudoderrame). Para • Cruz cardiaca íntegra: valoración de los septos
diferenciarlos, observar que el seudoderrame se auricular, aurículo-ventricular e interventricu-
verá siguiendo el trayecto del tabique interventricular.
lar, mientras que un verdadero derrame no se vería • Dos válvulas AV con apertura y cierre comple-
dentro del tabique. Además, un verdadero derrame tos y sincrónicos, siendo los anillos valvulares
se extiende por encima del nivel de las válvulas AV, de similar diámetro. La válvula muestra una
mientras que el miocardio hipoecoico no sobrepasa apertura y cierre completo durante la diástole
este nivel. y sístole ventricular respectivamente (limitacio-
nes de este movimiento deben hacer sospe-
–– Cámaras auriculares: char la existencia de una anomalía).
• Las valvas septales de ambas válvulas AV se
• Dos aurículas de tamaño similar. insertan a diferente nivel, de modo que la de
• El foramen oval ocupa un tercio del septo la tricúspide se inserta algo más cerca del ápex
auricular y su válvula aletea hacia la aurícula que la de la mitral. Esta distancia en la semana
izquierda (AI), donde debe observarse la entra- 20 es de aproximadamente 2 mm (13).
da de al menos dos venas pulmonares. No debe confundirse la inserción de las válvulas AV con
• Presencia del septum primum: formando parte el surco aurículo-ventricular, por donde discurre el seno
de la cruz cardiaca, que está formada por la coronario hasta su desembocadura en la AD, y que se
convergencia de la parte más inferior del sep- sitúa justo por detrás, en la cara posterior del corazón.
to interauricular, la más superior del tabique Si obtenemos un corte posterior al plano de las válvulas
interventricular y la inserción de las válvulas AV. AV, visualizaremos el seno coronario y el surco aurícu-
• En condiciones normales puede visualizarse la lo-ventricular, pudiendo dar lugar a falsos diagnósticos
válvula de Eustaquio como una línea ecogénica de patología: la visualización del seno coronario podría
que se extiende desde la unión anterior de la dar una imagen de falsa comunicación interauricular (CIA)
VCI dentro de la AD hacia el foramen oval. tipo ostium primum (Fig. 3c) y además, la visualización
del surco aurículo-ventricular puede confundirse con una
–– Cámaras ventriculares: inadecuada apertura de las válvulas AV y/o una inserción
de ambas al mismo nivel.
• D os ventrículos de tamaño similar y parecido En el 1erT, la sistemática y estructuras a explorar en el
espesor de sus paredes, separados por el septo corte de 4C son las mismas que en el 2ºT, por lo que no
interventricular, cuyo grosor máximo es similar seremos repetitivos, aunque conviene tener presente las
al de la pared ventricular. limitaciones relacionadas con la edad gestacional (EG) y el
• VD más anterior (cerca del esternón) y super- tamaño cardiaco, por lo que algunas estructuras no será
ficie interna algo más trabeculada. posible evaluarlas plenamente. (Fig. 2b y Fig. 4). A modo
• VI más posterior (cerca de columna vertebral) de recordatorio:
y de superficie interna más lisa. –– Efectuar un barrido lento para valorar la simetría en
• Banda moderadora cercana al ápex del VD. el tamaño y morfología de los dos lados del corazón
• Ápex del VI más liso y forma el ápex cardiaco. separados por los diferentes tabiques. A continua-
• Tabique interventricular íntegro (desde el ápex ción, confirmar la existencia de dos aurículas y dos
hasta la cruz cardiaca): la adecuada valoración ventrículos de similares características, a ambos
de su espesor e integridad se consigue con un lados de los tabiques interventricular e interauricu-

Figura 3. a. Corte de 4C apical. b. Corte de 4C subcostal. En el plano apical, parece existir un defecto en la porción más próxima a la cruz cardiaca del
tabique interventricular (flecha), demostrándose su integridad en el plano subcostal (insonación perpendicular). c. Corte de 4C a nivel más posterior que
el de las válvulas AV (que sería el correcto). Observar cómo el seno coronario discurre por el surco AV simulando un defecto del tabique interauricular
tipo ostium primum, pero no se ven las válvulas AV. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.
Figura 4. 13 semanas. a. Corte de 4C lateral o subcostal. SI: septo interventricular. SP: septum primum. SS: septum secundum. Flecha: foramen ovale.
*: válvula foramen ovale aletea en AI. b. Detalle-ampliación del corte de 4C apical. Círculo: crux cordis. Flechas gruesas continuas: inserción septal de la
válvula mitral (amarilla) y más apical de la válvula tricúspide (blanca). Flechas blancas discontinuas: entrada de venas pulmonares en aurícula izquierda
(AI). c. Detalle-ampliación del corte de 4C apical. Flecha: seno coronario. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. D:
derecha. I: izquierda.
lar. No será posible visualizar venas pulmonares en –– N

o será difícil observar la presencia de los tabiques,
la mayoría de ocasiones. pero no podremos confirmar su integridad. Insistir
en visualizar la crux cordis: convergencia septo inter-
–– O
bservar el eje cardiaco (no es necesaria su medi- ventricular- inserción septal de las válvulas AV-sep-
ción), pues es un marcador sencillo y útil para el tum primum.
cribado de CC. Se ha señalado que puede ser anor-
mal hasta en dos tercios de los fetos con CC en la –– V
er que las dos válvulas AV son de similar tamaño
gestación precoz (14). y tienen apertura y cierre sincrónicos (el cine-loop
puede ser de gran ayuda).

–– E s fisiológica la existencia de una pequeña cantidad –– V

alorar el calibre del anillo aórtico y la aorta ascen-
de líquido pericárdico. dente. Su tamaño es similar o algo menor que el de
la AP.
2.3. Tracto de salida del ventrículo izquierdo

2.4. Tracto de salida del ventrículo derecho
En este plano se valora (Fig. 5a):

–– Salida de la aorta desde el VI (concordancia ventrí- En este plano se valora (Fig. 5b):
culo-arterial). La aorta sale en el centro del corazón, –– Salida de la AP desde el VD (concordancia ventrícu-
con dirección de izquierda a derecha. Aparece entre lo-arterial). La AP sale más anterior en el tórax, con
las 2 válvulas AV, se continúa por detrás con la válvula dirección derecha a izquierda y trayecto cruzado y
mitral y por delante con el septo interventricular (en por encima de la aorta.
este punto se visualiza la porción membranosa del
septo, cuya integridad debe ser confirmada) y sigue –– D
ebe identificarse la bifurcación del tronco pulmo-
un trayecto cruzado respecto a la arteria pulmonar nar en sus dos ramas y la “prolongación” del mismo
(AP). con el ductus arterioso (DA).
–– C
ontinuidad septo-aórtica (continuidad entre la pared –– A
decuada apertura y cierre de la válvula pulmonar,
anterior de la aorta y el tabique interventricular). igual al ya descrito para la válvula aórtica, sin engro-
samiento de esta.
–– C
ontinuidad mitro-aórtica (continuidad entre el ani-
llo mitral y el aórtico). –– V
alorar el calibre del anillo pulmonar y la AP (ligera-
mente mayores que el anillo aórtico y la aorta ascen-
–– V
alorar la integridad del septo interventricular y dente, respectivamente, principalmente en el tercer
excluir defectos septales “de salida”. trimestre [3erT]).
–– A
decuada apertura y cierre de la válvula aórtica En el 1erT también es posible la visualización directa de
(comprobar con cine-loop su “desaparición” duran- los TS e, igual que para la evaluación del corte de 4C, con-
te la sístole y “reaparición” durante la diástole), sin viene efectuar un barrido lento para evaluar “de visu” la
engrosamiento de esta. simetría de ambos en cuanto a tamaño y morfología, con-
Figura 5. a. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). Observar la continuidad septo-aórtica con integridad del tabique interventricular, la continuidad
mitro-aórtica y el calibre normal de la aorta ascendente. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho. VM: válvula mitral. b. Tracto de salida del
VD. Observar la bifurcación de la arteria pulmonar (AP) que sale del infundíbulo del VD. RPD: rama pulmonar derecha. RPI: rama pulmonar izquierda. CV:
columna vertebral. D: derecha. I: izquierda.

–– E l tamaño de las tres estructuras vasculares va su posición (doble arco aórtico, arco aórtico derecho,
decreciendo ligeramente de izquierda a derecha, anillos vasculares, arteria subclavia derecha aberrante).
siendo la AP mayor que la aorta, y esta mayor que La arteria subclavia derecha se puede visualizar bas-
la VCS. culando levemente el transductor en sentido cefálico
desde el corte de 3VT. En condiciones normales sale
–– L a convergencia del DA con la aorta descendente de la aorta y discurre por delante de la tráquea para
adopta una morfología en “V”. dirigirse hacia el brazo derecho siguiendo un trayecto
en forma de “S” itálica (Fig. 7b). Asimismo, dado que
–– L os grandes vasos están separados del esternón por el corte 3VT permite la comparación del tamaño de los
el timo, por lo que es un plano adecuado también grandes vasos en una única imagen, es un corte muy
para su visualización. útil para el diagnóstico de la mayoría de las CC con
alteraciones de los TS y grandes vasos, y de la pato-
Este plano permite evaluar la relación entre los gran- logía obstructiva del arco aórtico (interrupción, coar-
des vasos y la vía aérea (tráquea), lo que ayuda a detec- tación de aorta). Esta proyección permite también el
tar la patología del arco aórtico al permitirnos definir diagnóstico de otras anomalías vasculares que cursan
Figura 6. 13 semanas. a. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). Ao: aorta. Continuidad septo-aórtica: S: septo interventricular y mitro-aórtica: Vm:
válvula mitral. Flecha: dirección de aorta de izquierda a derecha, en trayecto cruzado con la arteria pulmonar. b. Tracto de salida del ventrículo derecho
(VD). AP: arteria pulmonar. *: válvula pulmonar. Flecha: AP con salida más anterior en el tórax y dirección derecha a izquierda, en trayecto cruzado con
la Ao. c. Detalle de ambas ramas de la AP: RPD: rama pulmonar derecha. RPI: rama pulmonar izquierda. D: derecha. I: izquierda.
firmando que en su dirección siguen trayectos “cruzados” 2.5. Corte de tres vasos/tres vasos-tráquea
(Fig. 6). Debemos fijarnos en la normal apertura-cierre
de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar (el cine- Basculando discretamente la sonda en dirección cefá-
loop puede ser de gran ayuda) y tener presente el resto lica fetal, y a partir de la visualización de la salida de los
de características (igual que en 2ºT, con las limitaciones grandes vasos, se llega a este corte, que permite apreciar
propias de la EG). La valoración indirecta se basa en el en un mismo plano (Fig. 7a):
corte de 3VT en el mediastino, asumiendo que en muchas –– El número, el tamaño y la correcta alineación de
ocasiones no se visualizará la tráquea y tendremos vista varias estructuras vasculares: de izquierda a derecha
de tres vasos (3V) y en otras muchas tampoco veremos se observan primero la AP y el DA; a continuación, la
claramente la vena cava superior (VCS) y será un corte de parte transversa del arco aórtico e istmo aórtico y, por
dos vasos (2V), formado por la rama ductal de la AP que se último, el corte transverso de la VCS. La tráquea se
dirigirá a conectar con la aorta y un segundo vaso paralelo, visualiza como un pequeño espacio anecoico, rodea-
por detrás y a la derecha de este, que sería la aorta (esta do de un anillo hiperecogénico, situada por delante
imagen nos indicaría que los TS son cruzados y de similar del cuerpo vertebral, a la derecha de la aorta y pos-
grosor) (Fig. 8). terior a la VCS.

Figura 7. a. Corte de 3 vasos-tráquea. De izquierda a derecha: arteria pulmonar (AP), aorta (Ao) y vena cava superior (VCS). Observar cómo la AP y la Ao se
encuentran a la izquierda de la tráquea y confluyen en forma de "V" a través del ductus arterioso (DA) en la aorta descendente (AoD). CV: columna vertebral.
D: derecha. I: izquierda. b. El Doppler color muestra el trayecto normal de la arteria subclavia derecha (ASD) por delante de la tráquea. Si fuera retrotraqueal,
sería una ASD aberrante, que puede ser una variante de la normalidad, aunque aparece con mayor frecuencia en casos de trisomía 21.
Figura 8. 13 semanas. a. Corte de 3V. De izquierda a derecha y anterior a posterior: AP: arteria pulmonar. Ao: aorta. VCS: vena cava superior. b. Deta-
lle-ampliación del corte de 3VT. Visualización de la tráquea (Tr) que se sitúa a la derecha de la rama aórtica de la "V" y por detrás de la VCS (lo que nos
permite señalar que el arco aórtico es izquierdo). Confluencia del ductus arterial (flecha discontinua) con el istmo aórtico (flecha). Aod: aorta descen-
dente. D: derecha. I: izquierda.

con vasos supernumerarios en el tórax (persistencia de permite poner de manifiesto la existencia de un posible
VCS izquierda, colector en drenaje venoso pulmonar flujo revertido desde el DA (y por tanto, la ductus-depen-
anómalo). dencia de la CC en el periodo neonatal) en casos de obs-
trucción grave en el tracto de salida ventricular.
En el 1erT hemos de recordar que el Doppler color,
2.6. Doppler color en la exploración cardiaca básica o observando las debidas normas de seguridad, puede
de cribado resultar una herramienta de gran utilidad en los casos en
que no sea posible completar la exploración o se sospeche
Es conveniente la aplicación juiciosa del Doppler color de alguna anomalía pues, como ya se comentó, no solo
en todos los cortes, puesto que puede mejorar las TD ayuda a una mejor valoración anatómica e identificación
de CC y es de uso obligado dentro de un estudio ecocar- de las diferentes estructuras (4C separadas, TS cruzados,
diográfico fetal. Al igual que el modo B, el Doppler color visualización de la “V”, etc.) sino que también nos permite
para la exploración cardiaca requiere una serie de ajustes asegurar la presencia de flujo transvalvular, informándo-
específicos: nos de su dirección y características (Fig. 11).
–– Reducir la caja de color a la zona de interés. La biometría cardiaca se debe realizar ante la sospecha
de una anomalía subyacente. Estas mediciones ya forman
–– Ángulo de insolación lo más próximo a 0º. parte de la exploración cardiaca ampliada o ecocardiogra-
fía y no de la exploración básica o de cribado. Incluirán la
–– Ajustar ganancia de color. valoración del ICT y del eje cardiaco, así como los dife-
rentes anillos valvulares y velocidades transanulares, cuya
–– A
justar escala de velocidad (pulse repetition fre- metodología y valores de normalidad se detallarán en el
quency, [PRF]): ajustar según el flujo a evaluar (alto apartado de “Exploración cardiaca avanzada”.
para flujos de alta velocidad y bajo para aquellos de
baja velocidad como los flujos venosos).
3. EXPLORACIÓN CARDIACA AVANZADA
–– F iltro de pared (bajo en ecocardiografía) para elimi- (ECOCARDIOGRAFÍA)
nar o disminuir las interferencias producidas por el
movimiento de la pared del vaso. Las indicaciones para realizar el estudio cardiaco avanza-
do se resumen en los tres grupos de riesgo de CC (mater-
La aplicación sistemática del Doppler color (Fig. 9 y 10): no, familiar y fetal) descritos en la Tabla I.
–– Ayuda a una mejor identificación de las diferentes Aproximadamente el 10% de las CC se diagnostican en
estructuras, fundamentalmente en situaciones en población con factores preconcepcionales, ya conocidos,
las que la transmisión de ultrasonidos se encuentra de riesgo de CC. Por tanto, la mayoría de las CC se detec-
limitada por el hábito materno o cicatrices abdomi- tan en gestaciones en las que la indicación de la ecocar-
nales. diografía es establecida durante el propio embarazo, en
base a las indicaciones recogidas en el punto 3 de la Tabla
–– P
ermite confirmar la existencia de estenosis/atresias I. Cabe destacar que esta exploración cardiaca avanzada
o insuficiencias valvulares: no es solo una exploración más completa, incluyendo más
planos que en la exploración básica y haciendo medicio-
• E stenosis: flujo turbulento (fenómeno de alia- nes de las diferentes estructuras, sino que, además, y esto
sing) en lugar del flujo laminar normal. es muy importante, está realizada por personal altamente
• Atresia: ausencia de flujo a través de la válvula. entrenado y experimentado en el diagnóstico prenatal de
• Insuficiencia: flujo transvalvular en sentido con- las CC y que cuentan para la exploración con el apoyo de
trario al normal. Es normal cierto grado de insu- equipos de alta gama.
ficiencia mitral o tricúspide (de corta duración, El estudio ecocardiográfico incluye la evaluación de
durante el principio de la sístole). La presencia los cortes de la exploración cardiaca básica y además los
de un flujo retrógrado a través de las válvulas siguientes (2):
AV que se prolonga más allá del comienzo de
la sístole se debe considerar anormal y obliga
al estudio anatómico tanto de la propia válvula 3.1. Eje corto de los ventrículos
como del vaso de salida ipsilateral por la posi-
ble existencia de una obstrucción a su nivel. Se obtiene rotando el transductor hacia la derecha des-
En el corte de 3VT, el Doppler color, en condiciones nor- de el corte del tracto de salida del VD. Esta proyección
males, mostrará flujo anterógrado en ambos vasos, que permite (Fig. 12a):
codificarán de igual color. Por tanto, en esta proyección, –– Medición de paredes libres ventriculares.

Figura 9. Doppler color. a. Corte de 4C con flujo anterógrado a través de las válvulas aurículo-ventriculares, rellenándo-
se adecuadamente ambos ventrículos. b. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) con flujo transaórtico anterógrado, lami-
nar que descarta patología valvular aórtica (estenosis/atresia). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho.
D: derecha. I: izquierda.
Figura 10. a. Tracto de salida del ventrículo derecho (VD) con flujo transpulmonar anterógrado, laminar, que descar-
ta patología valvular pulmonar (estenosis/atresia). b. Corte de 3VT rellenándose la aorta (Ao) y la arteria pulmonar (AP) con flu-
jo anterógrado (de igual color), descartandose con ello la existencia de una obstrucción significativa en la salida de los ventrículos.
RPD: rama pulmonar derecha. RPI: rama pulmonar izquierda. DA: ductus arterioso. AoD: aorta descendente. VCS: vena cava superior.
D: derecha. I: izquierda.

Figura 11. 13 semanas. Doppler color. a. 4C. Flujos paralelos, unidireccionales a través de las válvulas aurículo-ventricula-
res, sin regurgitación. b. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). Ao: aorta. c. Tracto de salida del ventrículo derecho (VD).
AP: arteria pulmonar. d. Detalle-ampliación del corte de la "V", observando que tanto la Ao como la AP codifican de igual color. AD: aurícula derecha.
AI: aurícula izquierda. D: derecha. I: izquierda.
–– Medición de cámaras ventriculares. 3.3. Arco aórtico
–– Medición del tabique interventricular. Se obtiene a partir de un corte longitudinal del tórax
fetal, con el transductor angulado desde el hombro fetal
–– V
aloración de defectos del tabique interventricular izquierdo hacia el hemitórax derecho. Las características
(modo B y Doppler color). de este arco son (Fig. 13).
–– Es más craneal, más posterior y más cerrado que el
ductal.
3.2. Eje corto de los grandes vasos
–– Presenta una forma de “bastón”.
Se consigue desde el eje corto de los ventrículos, angu- –– D

e su porción superior salen los troncos supraaór-
lando levemente el transductor hacia el hombro izquierdo ticos (tronco braquiocefálico [TB], arteria carótida
del feto. En este plano podremos visualizar (Fig. 12b): común izquierda [ACCI], arteria subclavia izquierda
–– La aorta aparece como una estructura circular con la [ASI]).
pulmonar abrazándola y pueden apreciarse las tres
valvas de la válvula aórtica. En este corte podremos:
–– Medir las diferentes porciones del arco: arco trans-
–– L a AP bifurcándose en el DA y la rama pulmonar verso (transverso proximal: entre el TB y la ACCI y
derecha. transverso distal: entre la ACCI y la ASI), istmo (por-
ción entre la ASI y la inserción ductal). Esto es de
–– AD, válvula tricúspide, VD y válvula pulmonar. utilidad dentro del estudio de la patología del arco
aórtico (interrupción del arco aórtico, coartación de
En esta proyección podemos llevar a cabo: aorta).
–– Medición de la aorta proximal.
–– E l empleo del Doppler color en esta proyección nos
–– Medición de la AP. permite confirmar la permeabilidad e integridad
del arco aórtico, detectar áreas de estrechamiento
–– V
alorar una posible insuficiencia/estenosis valvular e identificar si el relleno del mismo es normal-ante-
tricúspide o pulmonar. rógrado, revertido-ductus dependiente o mixto.
–– V
aloración de valvas de la válvula aórtica (bi/tricús-
pide). 3.4. Arco ductal
–– C
onfirma la relación perpendicular entre la aorta y
la pulmonar, excluyendo ciertas anomalías como la Se obtiene desde el arco aórtico, volviendo a una posi-
transposición de grandes arterias o el truncus arte- ción más anteroposterior del tórax y desplazando el trans-
rioso. ductor hacia el corte parasagital izquierdo. O bien, desde

Tabla I. –– Es más plano y más anterior que el arco aórtico.

Indicaciones de exploración cardiaca avanzada
(ecocardiografía) –– Presenta una forma de “palo de hockey”.
1. Riesgo materno –– Está formado por: AP, DA y aorta descendente.
-- Diabetes mellitus pregestacional: riesgo de CC 4-10%. Este corte nos permitirá:

• Fenilcetonuria: riesgo de CC 12-16%.
–– Valorar la existencia o no de obstrucción del tracto
-- Enfermedad de tejido conectivo y/o autoanticuerpos
(anti-Ro/anti-La): riesgo de bloqueo AV. de salida del VD.
-- Obesidad (IMC > 40): riesgo de CC 1-3%.
-- Exposición a teratógenos cardiacos durante la gestación: –– V
alorar una posible constricción ductal secundaria a
riesgo de CC 2-3%. fármacos.
• Drogas o fármacos: alcohol, anfetaminas,
anticonvulsivantes, litio, ácido retinoico
(vitamina A), warfarina, antidepresivos, –– C
on la aplicación del Doppler color en esta pro-
ansiolíticos. yección podremos evaluar el flujo a través del DA
• Dosis altas de radiación ionizante. (revertido en casos de obstrucción severa del tracto
de salida del VD).
2. Riesgo familiar
–– M
ediante Doppler pulsado podremos analizar la
-- Un hijo afecto: riesgo de recurrencia 2%. velocidad a través tanto de la válvula pulmonar
-- Dos hijos afectos: riesgo de recurrencia 10%.
(aumentada si hay estenosis) como del DA (aumen-
-- CC materna: riesgo de recurrencia 4%.
-- CC paterna: riesgo de recurrencia 2%. tada si hay constricción ductal).
-- Síndromes o malformaciones asociados a CC.
3. Riesgo fetal
3.5. Corte bicava
-- Cribado de aneuploidías de alto riesgo sin prueba
diagnóstica, si existe exploración cardiaca posterior Se obtiene desde el corte del arco aórtico, desplazando
incompleta o sospecha de CC en la ecografía de cribado.
el transductor desde el corte parasagital izquierdo hacia
-- TN > p99 entre las 11-14 semanas: riesgo de CC 6%.
-- Flujo ausente/revertido en ductus venoso entre las 11-14 el derecho. En este plano podremos identificar la VCI y la
semanas. VCS entrando en la AD (Fig. 15).
-- Sospecha de CC en ecografía de cribado. No resulta sencillo en el 1erT realizar una exploración
-- Malformaciones extracardiacas. avanzada tan detallada como en el 2ºT, aunque es factible,
-- Cromosomopatías: riesgo de CC 25-30%, aunque depende
en muchas ocasiones, obtener los cortes sagitales: arco
del tipo de alteración cromosómica.
-- Arritmias fetales. aórtico, arco ductal y plano bicava (Fig. 16).
-- Hidrops fetal no inmune: riesgo de CC 15-20%.
-- Crecimiento intrauterino rerstringido si existe exploración
cardiaca incompleta o si se asocia a otras malformaciones. 3.6. Doppler color y pulsado en la exploración cardiaca
-- Infección fetal: TORCH (toxoplasma, varicela, sífilis, rubeola, avanzada (ecocardiografía)
citomegalovirus y herpes virus), parvovirus B19 y coxsackie.
-- Polihidramnios, si existe exploración cardiaca incompleta o
si se asocia a otras malformaciones. Son de uso obligado dentro de un estudio ecocardiográ-
-- Gestación gemelar monocorial: riesgo de CC 7%. fico fetal. Ya se ha señalado la importancia de los ajustes
-- Tratamiento antinflamatorio continuado con AINES en el específicos del Doppler color para la exploración cardiaca.
tercer trimestre (riesgo de restricción del DA).
En cuanto al Doppler pulsado, para los ajustes se tendrá
CC: cardiopatías congénitas; AV: aurículo-ventricular; IMC: índice de en cuenta:
masa corporal; DA: ductus arterioso; TN: translucencia nucal. –– Ángulo de insonación lo más próximo a 0º emplean-
do, si fuera necesario, la herramienta de corrección
del ángulo disponible en el equipo, para conseguir
el plano del eje corto de los grandes vasos, angulando la máxima precisión en el cálculo de la velocidad del
levemente el transductor hasta que la confluencia de la flujo sanguíneo, dado que es un parámetro ángu-
AP con el DA conecte con la aorta descendente. Compa- lo-dependiente.
rativamente con el arco aórtico, el arco ductal presenta
las siguientes características (Fig. 14): –– V
olumen de muestra lo suficientemente pequeño
como para evitar interferencias de vasos o válvulas
adyacentes.

Figura 12. a. Eje corto de los ventrículos. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho. b. Eje corto de los grandes vasos: aorta (Ao) en el centro,
rodeada por la aurícula derecha (AD), VD y arteria pulmonar (AP). AI: aurícula izquierda. AnP: anillo pulmonar. DA: ductus arterioso. VT: válvula tricúspide.
Figura 13. a. Corte del arco aórtico. Más cerrado y posterior que el ductal y de su porción superior se originan los tres troncos supraaórticos: TB: tronco
braquiocefálico. ACI: arteria carótida común izquierda. ASI: arteria subclavia izquierda. AI: aurícula izquierda. AoAs: aorta ascendente. AoD: aorta des-
cendente. RPD: rama pulmonar derecha. b. Arco aórtico con Doppler color que permite evaluar la integridad del arco, su permeabilidad y la dirección
del flujo (anterógrado, normal). AoT: aorta transversa. AoD: aorta descendente.
–– F iltro ajustado para eliminar “ruido” sin perder infor- a través del foramen oval, y el flujo a través del arco aór-
mación. tico y ductal (presencia, dirección y velocidad del flujo).
De este modo, podremos valorar las diferentes patologías
–– Ajustar la escala de velocidad. valvulares según se describe en la Tabla II.
Para la valoración del flujo de las válvulas AV mediante
El empleo conjunto del Doppler color y pulsado permite Doppler pulsado debemos obtener un plano de 4C en el
evaluar la dirección de la sangre a través de las válvulas que los ultrasonidos discurran paralelos al tabique interven-
cardiacas y su velocidad. Con ello, podremos confirmar la tricular. Para evaluar el llenado ventricular, debemos colo-
existencia de estenosis/atresias o insuficiencias valvulares, car la muestra inmediatamente distal a la válvula AV que
así como valorar su gravedad. Dentro del estudio cardiaco queramos estudiar, dentro del ventrículo correspondiente.
avanzado, debemos emplear el Doppler color y el pulsado En condiciones normales, obtendremos un flujo de carac-
para la valoración de las válvulas AV y sigmoideas, el flujo terísticas bifásicas, con una onda E seguida de una onda A.

Figura 14. a. Arco ductal. Más plano y anterior que el aórtico, puesto que se origina en el ventrículo más anterior (derecho). Formado por: AP: arteria
pulmonar, DA: ductus arterioso y AoD: aorta descendente. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. AnP: anillo pulmonar. VD: ventrículo derecho. RPI: rama
pulmonar izquierda. b. Doppler color del arco ductal en el que se observa la continuidad de la AP con la AoD a través del DA. El Doppler color permite
evaluar la integridad del arco, su permeabilidad y la dirección del flujo (anterógrado, normal).
Figura 15. Corte bicava. Las venas cava inferior (VCI) y superior (VCS) entran en la aurícula derecha (AD).
El componente E representa la fase de llenado rápido de la del Doppler pulsado se debe colocar proximal a la válvula
diástole en la que la sangre entra de forma pasiva desde la dentro de la aurícula correspondiente. Una insuficiencia
aurícula hacia ventrículo, y depende de la adecuada relaja- tricúspide se considera significativa si es pansistólica, tie-
ción del miocardio ventricular. El componente A representa ne una velocidad máxima > 150-200 cm/s o llega al techo
el llenado ventricular por la contracción auricular. En con- auricular. En cuanto a la insuficiencia mitral, se considera
diciones normales, en vida fetal, y al contrario de lo que significativo cualquier grado de insuficiencia que se pueda
sucede tras el nacimiento, la onda E es menor que la onda cuantificar mediante Doppler pulsado.
A, dada la baja compliance ventricular del corazón fetal, Para la evaluación mediante Doppler pulsado del flujo de
siendo el cociente E/A menor de 1 (Fig. 17a). A medida que la válvula aórtica debemos obtener un eje largo del tracto
avanza la gestación, la relajación ventricular mejora, y con de salida del VI (Fig. 17b). Por el contrario, para analizar el
ello la onda E incrementa su velocidad, sin apenas cambios flujo de la válvula pulmonar la mejor proyección es el eje
de la onda A, por lo que el cociente E/A se va incrementan- corto de los grandes vasos (Fig. 18a), o bien el corte axial
do también con la EG (15,16). Si se sospecha la existencia a nivel del tracto de salida del VD por encima del tracto
de una insuficiencia de alguna de las válvulas AV, la muestra de salida del VI (Fig. 18b). En estas proyecciones podemos

Figura 16. 13 semanas. a. Plano bicava. Vena cava superior (VCS) y vena cava inferior (VCI) entrando en la aurícula dere-
cha (AD). b. Arco aórtico. VI: ventrículo izquierdo. Aoa: aorta ascendente. Aod: aorta descendente. TSAo: troncos supraaórticos.
c. Arco ductal. VD: ventrículo derecho. *: válvula pulmonar. AP: arteria pulmonar. DA: ductus arterial. Aod: aorta descendente.
Ao: válvula aórtica.
conseguir que el haz de ultrasonidos incida paralelo al flujo cardiacas, siendo recomendable el cálculo de los Z-scores
pulmonar o aórtico para, de esta forma, obtener un cálcu- correspondientes al tamaño de las mismas. Estos expresan
lo de las velocidades de flujo lo más preciso posible. Las el número de desviaciones estándar que se aparta una
velocidades máximas del flujo pulmonar y aórtico se incre- determinada medida de la media poblacional, permitien-
mentan a medida que aumenta la EG, aunque en general do una cuantificación más exacta que los percentiles en
se consideran normales valores entre 60 y 120 cm/s (15). relación con el tamaño fetal. Existen diferentes opciones,
Puede medirse también el tiempo de aceleración, todas ellas automatizadas, para el cálculo de los Z-scores
que es el tiempo que transcurre desde el comienzo de de las diferentes estructuras cardiacas en función de la EG,
la onda de velocidad de flujo hasta el punto de máxima longitud femoral (LF) o diámetro biparietal (DBP) (17-19).
velocidad (Fig. 19). A medida que avanza la gestación, la Se emplea la primera si la gestación está correctamente
resistencia en la aorta se reduce, lo cual se manifiesta datada, mientras que en caso contrario se emplean bio-
en forma de un alargamiento del tiempo de aceleración. metrías fetales. Es necesario obtener la medida máxima
Por el contrario, la resistencia a nivel de la AP se incre- de cada una de las estructuras cardiacas. Por tanto, los
menta, dando lugar a un acortamiento del tiempo de grandes vasos y las válvulas sigmoideas deben medirse
aceleración. en sístole, mientras que las válvulas AV y las cavidades
cardiacas deben hacerse en diástole. Las medidas deben
tomarse de borde interno a borde interno, realizando tres
3.7. Biometría cardiaca mediciones y tomando la media de ellas. La medición de
las áreas ventriculares se realiza en el corte de 4C, inclu-
Dentro del estudio cardiaco avanzado, fundamen- yendo los músculos papilares, trazando una línea sobre el
talmente en los casos de sospecha de CC, es necesario contorno endocárdico paralela al del epicardio y trazando
llevar a cabo la medición de las diferentes estructuras líneas rectas a través de los anillos valvulares AV (Fig. 20).

Tabla II.
Modo de evaluación de la patología valvular mediante Doppler color y pulsado
Patología valvular Doppler color Doppler pulsado
Flujo turbulento (fenómeno de Flujo de alta velocidad (se puede cuantificar mediante el Doppler
Estenosis
aliasing). pulsado colocando la muestra distal a la válvula).
Atresia Ausencia de flujo a través de la válvula. Ausencia de flujo a través de la válvula.
Flujo transvalvular en sentido contrario Se puede valorar la velocidad del flujo de insuficiencia colocando la
Insuficiencia
al normal. muestra del Doppler pulsado proximal a la válvula.
Figura 17. a. Doppler pulsado del flujo transvalvular tricúspide. Relleno bifásico (normal) del ventrículo derecho (VD): onda E de llenado pasivo y onda A
de llenado activo por contracción auricular. D: derecha. I: izquierda. b. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI), valorando el flujo de salida a través
de la válvula aórtica (Ao), colocando la muestra distal a la válvula. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta.
Figura 18. a. Doppler pulsado del flujo de salida transvalvular pulmonar. La muestra se coloca distal a la válvula pulmonar (VP) y con un ángulo de
insonación lo más próximo a 0º, ayudándonos de la herramienta de corrección del ángulo del equipo. Podemos medir la velocidad máxima con la que
atraviesa la sangre el anillo valvular ayudándonos a valorar/confirmar valvulopatías (estenosis/atresia). b. Corte axial a nivel del tracto de salida del
ventrículo derecho, por encima del tracto de salida del ventrículo izquierdo, observando flujo de salida a través de la VP, colocando la muestra distal a
la válvula. AP: arteria pulmonar. Ao: aorta.

El DA debe medirse en un corte de 3VT justo antes de 3.8. Estudio funcional cardiaco
su entrada en la aorta descendente. El istmo aórtico se
puede medir en este mismo plano, al mismo nivel que La ecocardiografía fetal se ha empleado clásicamente
la medición del DA, pero en el arco aórtico (Fig. 21a); o para la detección de anomalías estructurales. Sin embar-
bien en proyección sagital en el tramo del arco aórtico go, el estudio de la función cardiaca fetal proporciona
comprendido entre la salida de la ASI y la inserción del información esencial respecto al estado hemodinámico y
DA (Fig. 21b). la adaptación cardiovascular fetal a diferentes complica-
Además, será necesario realizar las siguientes mediciones: ciones perinatales. De este modo, es útil para el diagnósti-
–– Índice cardiotorácico. Para su medición partimos de co y seguimiento de diferentes patologías fetales, e incluso
un corte de 4C, visualizando la totalidad del tórax, para predecir complicaciones cardiovasculares perinatales
con una única costilla a cada lado del mismo, y sin y a más largo plazo.
contenido abdominal. Esto nos asegura que no esta-
mos en una proyección oblicua y, con ello, que las
mediciones son las adecuadas. El tamaño del tórax 3.8.1. Circulación fetal y ciclo cardiaco
ha de ser medido colocando el caliper sobre el
reborde costal, sin incluir piel ni tejido subcutáneo, Para entender cómo podemos evaluar la función cardia-
y el tamaño cardiaco debe ser medido en diásto- ca fetal, es fundamental tener en cuenta las peculiarida-
le. Se considera cardiomegalia si el ICTp (midiendo des del corazón fetal. El corazón fetal difiere del corazón
perímetros) es mayor de 0,55 o si el ICTa (midiendo “exútero” tanto desde el punto de vista estructural como
áreas) es mayor de 0,35 (Fig. 22a). del funcional. En vida fetal, el corazón tiene dos circulacio-
nes conectadas en paralelo, no en serie como ocurre tras
• Cardiomegalia leve: ICTa 0,35-0,50. el nacimiento, con tres shunts que las conectan (el DV, el
• Cardiomegalia severa: ICTa > 0,50. DA y el foramen oval). El VI bombea sangre a la porción
–– Eje cardiaco. El ápex cardiaco debe encontrarse a 45 superior del cuerpo y al cerebro a través de los troncos
± 20º a la izquierda respecto al eje anteroposterior supraaórticos, mientras que el VD bombea sangre a las
del tórax (levoápex) (Fig. 22b). arterias pulmonares y, a través del DA, a la porción inferior
del cuerpo y a la placenta. Los pulmones tienen una alta
–– D
errame pericárdico. Se medirá en sístole ventricu- resistencia intraútero, y la placenta desempeña el papel
lar, considerándose patológico si es mayor de 2 mm de oxigenación y filtración de la sangre, requiriendo una
y/o sobrepasa el nivel de las válvulas AV. gran parte del gasto cardiaco (GC). Por ello, en el corazón
Figura 19. Corte axial a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho, por encima del tracto de salida del ventrículo izquierdo, en la que se puede
valorar el flujo de salida a través de la válvula pulmonar (VP). En la onda de velocidad del flujo se pueden estudiar los diferentes parámetros de dicho
flujo. AP: arteria pulmonar. Ao: aorta.

Figura 20. a. Corte de cuatro cámaras que muestra el modo de medición en diástole de los anillos valvulares aurículo-ventriculares (1) y la longitud (2) y
dimensión telediastólica de ambos ventrículos (3). b. Corte de cuatro cámaras que muestra el modo de medición en diástole de las áreas ventriculares. c.
Tracto de salida del ventrículo izquierdo en el que se muestra la medición del anillo valvular aórtico (1) y de la aorta ascendente (2). d. Tracto de salida del
ventrículo derecho en el que se muestra la medición del anillo valvular pulmonar (1) y de la arteria pulmonar (AP) (2). AD: aurícula derecha. AI: aurícula
izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. Ao: aorta. VM: válvula mitral. RPD: rama pulmonar derecha. RPI: rama pulmonar izquierda.
fetal, la mayor parte del GC (52-65%) pasa por el VD, y a cardiaca normal, tanto su componente sistólico como el
su vez, la mayor parte del GC del VD (75-90%) se dirige a diastólico deben estar preservados y sincronizados.
través del DA hacia la circulación sistémica. Por tanto, en el El ciclo cardiaco normal consta de cinco fases (21). Las
feto el VD actúa como ventrículo sistémico. Otra diferencia tres primeras fases corresponden a la diástole y las dos
entre el corazón fetal y el posnatal es la morfología de los últimas a la sístole:
miocitos, y la fuente de energía de los mismos, que en vida 1. Fase de relajación isovolumétrica: la diástole
fetal es la glucosa, y en los adultos son los ácidos grasos. comienza tras el cierre de las válvulas sigmoideas.
Todo ello hace que su respuesta ante una sobrecarga sea Mientras el miocardio se empieza a relajar, no entra
diferente. Mientras que el miocardio fetal responde con ni se eyecta sangre desde los ventrículos, por tanto,
un incremento del número de células (hiperplasia), el mio- no hay cambios en el volumen ventricular y la pre-
cardio tras el nacimiento responde con un aumento del sión intraventricular disminuye.
tamaño celular (hipertrofia) (20).
Sabemos que la función principal del corazón es eyectar 2. Diástole precoz: cuando la presión ventricular cae
sangre para perfundir los órganos. Para ello, es fundamental por debajo de la presión auricular, comienza la fase
que exista un llenado adecuado de los ventrículos desde las de llenado ventricular en la que las válvulas AV se
aurículas (diástole), así como una contractilidad apropia- abren y entra sangre de las aurículas a los ventrícu-
da de los ventrículos (sístole). Para mantener una función los de forma pasiva.

Figura 21. a. Corte de tres vasos-tráquea. El ductus arterioso (DA) se mide justo antes de su entrada en la aorta descendente (AoD). El istmo aórtico
(istmoAo) se puede medir en el mismo plano y al mismo nivel que el DA, pero en el arco aórtico. Ao: aorta. AP: arteria pulmonar. b. Corte del arco
aórtico. La medición del istmoAo se hace entre la salida de la arteria subclavia izquierda (ASI) y la inserción del DA. AoAs: aorta ascendente. TB: tronco
braquiocefálico. ACI: arteria carótida común izquierda.
Figura 22. a. Medición del índice cardiotorácico (ICT). Corte de 4C en el que se visualiza la totalidad del tórax, con una única costilla a cada lado del
mismo y sin contenido abdominal. El tamaño cardiaco debe ser medido en diástole, colocando el caliper sobre el reborde costal, sin incluir piel ni tejido
subcutáneo. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. b. Medición del ángulo del eje cardiaco respecto
al eje anteroposterior del tórax. CV: columna vertebral.
3. Periodo de contracción auricular: las aurículas se tanto, sin que se produzcan cambios en el volumen
contraen y se completa la fase de llenado ventricular ventricular.
(diástole tardía).
5. Periodo de eyección: finalmente, cuando la presión
4. Fase de contracción isovolumétrica: la sístole intraventricular ha aumentado lo suficiente como
comienza con la contracción de los miocitos cardia- para abrir las válvulas sigmoideas, se produce la
cos, que incrementa la presión intraventricular sin eyección de sangre desde los ventrículos.
que se hayan abierto las válvulas sigmoideas y, por

El volumen sistólico (VS), que es la cantidad de sangre ser valorado con diferentes herramientas. Muchas de ellas
que el corazón eyecta en un solo latido, viene determi- han sido adaptadas a partir de las empleadas en adultos,
nado por tres factores: la precarga, la poscarga y la con- y nos permiten evaluar la función sistólica y diastólica del
tractilidad miocárdica. La precarga es la presión dentro corazón.
del ventrículo al final de la diástole, siendo el principal
determinante del volumen ventricular y, por tanto, de
la longitud que alcanzan las fibras musculares cardia- 3.8.2. Evaluación de la función sistólica
cas. A su vez, el factor que condiciona de manera más
importante la precarga es el retorno venoso. Según la Los parámetros que permiten valorar la función sistó-
ley de Frank-Starling, en un corazón normofuncionante, lica son: el VS, el GC, la fracción de eyección (FE), la frac-
el incremento de la longitud de las fibras musculares ción de acortamiento (FA), el desplazamiento o excur-
da como resultado una mayor fuerza de contracción. sión máxima del anillo mitral y tricúspide y el Tei-Index
En definitiva, a mayor volumen telediastólico, mayor o myocardial performance index (MPI). Las fórmulas y los
VS. Así, una sobrecarga de volumen (por ejemplo, por valores de referencia de cada uno de ellos se muestran
anemia fetal, síndrome de transfusión feto-fetal [STFF], en la Tabla III (15,16,22).
insuficiencia valvular) conducirá a una dilatación car-
diaca para ayudar al corazón a manejar de forma más
eficiente el mayor volumen sanguíneo. La poscarga A) Volumen sistólico
hace referencia a la presión contra la cual las fibras
musculares cardiacas se tienen que contraer. Por tan- El cálculo del VS en el corazón izquierdo se basa en la
to, un incremento de la poscarga conlleva a un menor medición del diámetro del anillo valvular aórtico para, a
acortamiento de las fibras musculares, dando lugar a un partir de él, determinar el área valvular, multiplicado por
menor VS. La poscarga del VI viene determinada por la el flujo de sangre a través de dicho anillo representado
presión en la aorta, y en el VD por la presión en la AP. La por la integral velocidad-tiempo (VTI) de dicho flujo. En el
presión sistémica habitualmente se considera un mar- corazón derecho se calcula a partir del diámetro de la AP.
cador subrogado de poscarga. En el feto, la poscarga del La VTI es el área bajo la curva de la onda de velocidad de
VD está condicionada, fundamentalmente, por el lecho flujo obtenida mediante la aplicación del Doppler pulsado
vascular placentario, mientras que en el VI viene dada, a nivel del tracto de salida del ventrículo correspondiente,
principalmente, por la circulación cerebral. Así ocurre, e indica la suma de todas las velocidades individuales a
por ejemplo, en los casos de crecimiento intrauterino lo largo del periodo de eyección ventricular. El software
restringido (CIR) por disfunción placentaria, en los que del equipo la calcula automáticamente sobre la onda de
el GC combinado disminuye a causa del incremento de velocidad de flujo obtenida (Fig. 23).
las resistencias a nivel placentario. Finalmente, la con- La medida del anillo valvular debe hacerse de mane-
tractilidad (capacidad de acortamiento) de las fibras ra cuidadosa, puesto que cualquier error en su medición
musculares, controlada por el sistema nervioso simpá- incrementará de forma considerable el error del cálculo
tico, tiene una relación directamente proporcional con del VS, dado que su valor se eleva al cuadrado para obte-
el VS, de modo que, a mayor contractilidad, para una ner el área valvular. El VS se incrementa exponencialmente
precarga dada, mayor VS habrá (16,20,22). a medida que la gestación progresa y, en consecuencia,
En vida fetal, las presiones de ambas aurículas son simi- también el GC aumenta con la EG (15,16,22), existiendo
lares por la presencia del foramen oval, e, igualmente, las valores de referencia del VS ventricular izquierdo y dere-
presiones de ambos ventrículos son iguales por la existen- cho en función de la EG (23).
cia del DA. Como consecuencia de que ambas circulacio-
nes estén conectadas en paralelo en vida fetal, si hay un
incremento de la poscarga en uno de los ventrículos, el GC B) Gasto cardiaco
de ese ventrículo caerá y el GC del ventrículo contralateral
se incrementará de manera compensatoria. Esto explica Es un parámetro clásico de función cardiaca, pero se
por qué en las CC observamos una mayor dilatación del altera en fases muy tardías del deterioro cardiaco (21). El
lado “sano” del corazón (20). GC, como hemos explicado, aumenta exponencialmente
El fracaso cardiaco ocurre cuando el corazón es inca- con la EG, de modo que el GC biventricular o combinado
paz de proporcionar el flujo sanguíneo suficiente para una (GC ventricular derecho + GC ventricular izquierdo) medio
perfusión tisular adecuada. Normalmente se trata de un oscila desde 40 ml/min en la semana 15 hasta 1.470 ml/
evento tardío manifestado en forma de cardiomegalia, min en la semana 40 (23). No obstante, tanto el GC com-
insuficiencia de las válvulas AV e hidrops fetal. Sin embar- binado por peso fetal, cuya media es de 425 ml/min/kg,
go, en fases iniciales hay un periodo de disfunción cardiaca como el cociente GC derecho/izquierdo (cuya media es
subclínica, antes de llegar al fracaso cardiaco, que puede de 1,4) permanecen estables a lo largo de la gestación

(15,16). En este último caso, en una primera fase el GC

Tabla III. se incrementa como mecanismo adaptativo a la hipoxia
Fórmulas para la evaluación funcional cardiaca fetal
secundaria a la anemia para intentar incrementar la oxige-
nación tisular y, en etapas más avanzadas de la gestación,
Índice Fórmula Valores normales
entra en una fase de descompensación con reducción del
VTI x área
GC (24).
Volumen valvular El efecto de la frecuencia cardiaca sobre el GC combi-
Aumenta con la EG (21).
sistólico (aórtica o nado es mucho más pronunciado intraútero que tras el
pulmonar)†. nacimiento. Para frecuencias cardiacas fetales entre 50 y
200 lpm el VS ventricular puede adaptarse para mantener
Aumenta con la EG (21,22). un GC y una perfusión tisular adecuada, de modo que el
Volumen Gasto cardiaco combinado
fracaso cardiaco suele ocurrir con frecuencias cardiacas
Gasto sistólico x por peso fetal: 425 ml/
cardiaco frecuencia min/kg. fuera de este rango (20).
cardiaca. Gasto cardiaco derecho/
izquierdo: 1,4.
C) Fracción de eyección
Volumen
Fracción de sistólico/ La FE representa el cociente entre el VS y el volumen
> 50-60%
eyección volumen
telediastólico*.
ventricular. Esto requiere del cálculo del volumen ven-
tricular a partir de mediciones tomadas en 2D, lo que
Fracción de (DVTD - DVTS)/ incrementa el margen de error respecto a las medidas de
> 28% dimensiones 2D. Este es uno de los motivos por los que
acortamiento DVTD.
la FA se considera más valorable en fetos que la FE (16).
(1,055 x área
valvular x
Fuerza de VTI) x pico D) Fracción de acortamiento
eyección de velocidad
miocárdica sistólica/
tiempo de Se calcula determinando la diferencia entre la dimen-
aceleración. sión al final de la diástole y la dimensión al final de la
sístole, y dividiéndola por la dimensión al final de la
Tei-Index o
(TCI + TRI)/TE. 0,30-0,50
diástole, en cada uno de los ventrículos. Para su cálculo
MPI necesitamos emplear el modo M partiendo de un plano
de 4C en proyección subcostal y colocando el cursor
VTI: integral velocidad-tiempo; DVTD: diámetro ventricular del modo M perpendicular al tabique interventricular
telediastólico; DVTS: diámetro ventricular telesistólico; EG: edad
gestacional; MPI: myocardial performance index; TCI: tiempo de
al nivel de las válvulas AV. Esto nos permite obtener un
contracción isovolumétrica; TE: tiempo de eyección; TRI: tiempo de trazado en modo M en el que podemos identificar el
relajación isovolumétrica. †: área valvular = π x (diámetro del anillo final de la sístole (máxima aproximación de las paredes
valvular/2)2. *: volumen telediastólico = [7/(2,4/DVTD)] x (DVTD)3. ventriculares) y el final de la diástole (máxima separa-
ción de las paredes ventriculares) de cada ventrículo
simultáneamente (Fig. 24a). Con ello podemos llevar
a cabo las mediciones necesarias para el cálculo de la
(15,22,23). El hecho de que el cociente GC derecho/ FA y otras útiles dentro del estudio funcional cardiaco
izquierdo sea mayor de 1 apoya el concepto de que el (Fig. 24b) (15,20):
VD en el feto es el dominante (23). En un artículo recien- –– Medición de las cámaras ventriculares (se mide
te se confirma el incremento del GC con la EG y el DBP, siempre al final de la diástole). Se pueden emplear
mostrándose los Z-scores y percentiles del GC izquierdo, dos métodos (Fig. 25 y 26):
derecho y combinado en función de la EG y del DBP (24).
El GC puede incrementarse en situaciones de riesgo • Dimensión biventricular externa: desde el epi-
de sobrecarga hemodinámica fetal tales como agenesia cardio del VI al epicardio del VD. Esta medida
de DV, fístulas arterio-venosas, teratomas o STFF. Por el incluye el grosor de la pared libre del VI y del
contrario, el GC puede reducirse en los casos en los que VD y el tabique interventricular, así como las
disminuye la contractilidad cardiaca como en las miocar- dimensiones de ambas cámaras ventriculares.
ditis o miocardiopatías, en casos en los que se incremen- • Dimensión ventricular interna: desde el endo-
ta la poscarga como en el CIR por un incremento de las cardio de la pared libre del ventrículo correspon-
resistencias a nivel placentario, o en casos con anemia diente al endocardio del lado correspondiente

Figura 23. Corte axial a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho, por encima del tracto de salida del ventrículo izquierdo, en el que valoramos el
flujo de salida a través de la válvula pulmonar (VP). En la onda de velocidad del flujo se puede evaluar la integral velocidad-tiempo (VTI) de dicho flujo.
AP: arteria pulmonar. Ao: aorta.
del tabique interventricular. Corresponde a la es posible valorar este desplazamiento a nivel del anillo
dimensión máxima de la cavidad del ventrículo valvular AV en su inserción septal. Durante la sístole, el
evaluado. Es el empleado para el cálculo de la anillo valvular AV se acerca a la región apical y, cuanto
FA. Se puede calcular el cociente entre la medida mayor sea su desplazamiento, mejor será la función sis-
interna del VD y del VI para evaluar la despro- tólica longitudinal de ese ventrículo. Se evalúa mediante
porción entre las cavidades. el modo M en un plano de 4C apical o basal, colocando el
–– Medición del grosor miocárdico (siempre se mide al cursor en la porción lateral del anillo valvular AV corres-
final de la diástole). Existen dos métodos para llevar- pondiente, o en la porción septal del mismo. Dentro del
lo a cabo: modo de medición existen pequeñas variaciones según
los grupos: mientras que algunos colocan el cursor lo
• E valuar el total del grosor miocárdico incluyen- más paralelo posible al tabique interventricular (26,27),
do las paredes libres del VI y del VD y el tabique otros lo posicionan siguiendo la diagonal desde el ápex
interventricular. Para ello se mide la dimensión al anillo valvular AV (28,29), obteniéndose valores algo
biventricular externa al final de la diástole y se mayores con este último método (26,28) (Fig. 27). El tra-
restan las dimensiones ventriculares internas zado del modo M muestra el movimiento de excursión
(derecha e izquierda) (Fig. 25). del anillo durante el ciclo cardiaco y la distancia entre
• Medición del grosor del miocardio de la pared su posición en sístole y en diástole es el máximo des-
libre del VI y del VD, y del tabique interventri- plazamiento del anillo valvular correspondiente (mitral
cular, por separado (todos ellos al final de la annular plane systolic excursion [MAPSE], tricuspid annu-
diástole) (Fig. 26). lar plane systolic excursion [TAPSE], septal annular plane
La FA debe encontrase en condiciones normales por systolic excursion [SAPSE]) (Fig. 28 y 29).
encima del 28%. Los valores de normalidad de las cámaras Es un parámetro que enfatiza el concepto del movimien-
ventriculares y del grosor miocárdico depende de la EG y to longitudinal del ventrículo durante el ciclo cardiaco,
la biometría fetal (15,25). valorando la función sistólica longitudinal o del eje largo
(movimiento de las fibras musculares desde el ápex a la
base cardiaca), al contrario que el modo M aplicado en el
E) D
esplazamiento o excursión máxima del anillo plano subcostal (según lo descrito en el apartado previo)
mitral y tricúspide o los parámetros obtenidos a partir de la VTI como la FE,
que evalúan la función sistólica transversal o del eje corto
Este parámetro mide la máxima excursión o desplaza- (16,22,28). Esto se basa en la diferente disposición espa-
miento de la unión entre el anillo mitral o tricúspide y cial de las fibras musculares del miocardio. Mientras que
la pared libre del VI y del VD, respectivamente. También en el VI la mayor parte de las fibras musculares se orien-

Figura 24. Corte de cuatro cámaras en proyección subcostal. Cursor del modo M perpendicular al tabique interventricular, justo por debajo de las válvulas
aurículo-ventriculares. a. Trazado en modo M en el que se identifica el final de la sístole (máxima aproximación de las paredes ventriculares) y el final de la
diástole (máxima separación de las paredes ventriculares) de cada ventrículo a la vez. b. Evaluación de la fracción de acortamiento de ambos ventrículos,
que se calcula determinando la diferencia entre el diámetro al final de diástole y al final de la sístole, y dividiéndola por el diámetro al final de la diástole,
en cada uno de los ventrículos [(DVTD-DVTS)/DVTD]. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. DVTD
VD: diámetro ventricular telediastólico del VD. DVTS VD: diámetro ventricular telesistólico del VD. DVTD VI: diámetro ventricular telediastólico del VI.
DVTS VI: diámetro ventricular telesistólico del VI.
Figura 25. Corte de cuatro cámaras en proyección subcostal. Cursor del modo M perpendicular al tabique interventricular, al nivel de las válvulas aurí-
culo-ventriculares. Medición de las cámaras ventriculares (siempre al final de la diástole) en su dimensión biventricular externa (1), y en su dimensión
ventricular interna, tanto del ventrículo derecho VD (2), como del izquierdo (VI) (3). Con estas mediciones también se puede valorar el total del grosor
miocárdico incluyendo las paredes libres del VI y del VD y el tabique interventricular. Para ello se mide la dimensión biventricular externa al final de la
diástole (1) y se restan las dimensiones ventriculares internas (derecha e izquierda: 2 y 3, respectivamente).

Figura 26. Corte de cuatro cámaras en proyección subcostal. Cursor del modo M perpendicular al tabique interventricular, al nivel de las válvulas aurículo-ventri-
culares. Medición del grosor del miocardio de la pared libre del ventrículo derecho (VD) (1) y del izquierdo (VI) (3), y del tabique interventricular (2), por separado
(todos ellos al final de la diástole). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda.
tan en sentido transversal, en el VD la mayoría lo hacen una reducción del TAPSE y del MAPSE, lo que demuestra
longitudinalmente (22,27). Por esta razón, parece que el una disminución del movimiento miocárdico longitudinal
TAPSE es el modo más adecuado para valorar la función en estos casos, como parte de la adaptación cardiovas-
sistólica del VD (22,27). cular fetal a la insuficiencia placentaria (30-32). En casos
Otra ventaja de la valoración de la función longitudi- con STFF se han observado también menores valores del
nal es que se afecta más precozmente que la transversal. TAPSE en los gemelos receptores en estadios avanzados
Mientras que la afectación de la primera refleja una situa- (III y IV), respecto a estadios iniciales (I y II) y a las gesta-
ción de isquemia endocárdica secundaria a un aumento ciones monocoriales no complicadas (33). Otros grupos,
del estrés miocárdico y a una alteración de la perfusión sin embargo, han observado una reducción, fundamental-
coronaria, alteraciones que ocurren en etapas precoces mente, del TAPSE, pero también del MAPSE, tanto en el
del fracaso cardiaco, la segunda, con frecuencia, no se gemelo receptor como en el donante, al compararlo con
altera hasta etapas más avanzadas, cuando la disfunción gestaciones monocoriales no complicadas, e independien-
ventricular global es ya evidente (28). Además, aunque el te del estadio del STFF (34). Esto apoyaría la teoría de la
VD es el ventrículo sistémico en el corazón fetal, el estu- existencia de una disfunción sistólica subclínica ya en fases
dio de su función es más complicado que en el VI. Así, iniciales del STFF (21,34).
el cálculo del Tei-Index en el VD, como veremos a conti-
nuación, supone realizar dos proyecciones diferentes, no F) Tei-Index o myocardial perfomance index
siendo posible su evaluación en el mismo ciclo cardiaco, El Tei-Index o MPI es la suma de los tiempos de con-
como ocurre con el VI. Por ello, el empleo del TAPSE es tracción y relajación isovolumétricos (TCI y TRI, respecti-
una herramienta útil a la hora de valorar la función ven- vamente), dividida por el tiempo de eyección (TE). Es una
tricular derecha, permitiendo su valoración en un mismo medida de la función cardiaca global y, por tanto, com-
ciclo cardiaco (27). prende tanto el componente sistólico como el diastólico,
El desplazamiento máximo de los anillos aurículo-ventri- pudiendo emplearse para analizar cada ventrículo de for-
culares aumenta a medida que avanza la gestación, sien- ma independiente. Para su cálculo es necesario obtener
do, en general, mayor el TAPSE que el MAPSE, dado que los patrones de flujo a través de las válvulas AV y de los
el VD es el dominante en el corazón fetal, observándose el TS, habitualmente mediante Doppler pulsado. El TCI es
menor desplazamiento a nivel septal (SAPSE) (28). Así, los el intervalo entre el cese del flujo a través de la válvula
valores medios del TAPSE son de 6,3 mm, del MAPSE de AV y el comienzo del flujo a través del tracto de salida
4,4-4,8 mm y del SAPSE de 3,9 mm (26-28). Recientemen- correspondiente (tiempo entre el final de la onda A y el
te se han publicado los Z-scores del MAPSE y del TAPSE comienzo de la onda de flujo de salida ventricular). El TE
en función de la EG y del área cardiaca (26). Esto último es la duración del flujo a través del tracto de salida corres-
puede ser especialmente útil a la hora de su valoración pondiente (aórtico o pulmonar) (tiempo entre el principio
en fetos con CIR (26). En los casos de CIR se ha observado y el final de la onda de flujo de salida ventricular). El TRI

Figura 27. Corte de cuatro cámaras en proyección apical. Medición del máximo desplazamiento del anillo valvular, en este caso mitral (mitral annular
plane systolic excursion [MAPSE]). Cursor del modo M en la porción lateral del anillo mitral y se mide la distancia entre su posición en sístole y en
diástole. a. Cursor lo más paralelo posible al tabique interventricular. b. Cursor siguiendo la diagonal desde el ápex al anillo valvular aurículo-ventricular.
AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.
Figura 28. Corte de cuatro cámaras en proyección apical. a. Medición del máximo desplazamiento del anillo mitral (mitral annular plane systolic
excursion [MAPSE]). Cursor en la porción lateral del anillo mitral y medida de la distancia entre su posición en sístole y en diástole. b. Medición del máximo
desplazamiento del anillo tricúspide (tricuspid annular plane systolic excursion [TAPSE]). Cursor en la porción lateral del anillo tricúspide y medida
de la distancia entre su posición en sístole y en diástole. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.
es el intervalo entre el cese del flujo a través del tracto el TCI, TRI y el TE. Con ello, se evitan las imprecisiones
de salida y el comienzo del flujo a través de la válvula AV derivadas de medir intervalos de tiempo en diferentes
correspondiente (tiempo entre el final de la onda de flujo ciclos cardiacos. Para ello, la muestra del Doppler pulsa-
de salida ventricular y el comienzo de la onda E). El TRI do se coloca en el VI en la zona donde confluyen la valva
suele ser el intervalo que antes se altera ante una disfun- anterior de la válvula mitral y el tracto de salida del VI.
ción cardiaca (21). Sin embargo, en el lado derecho, dada su configuración
El Tei-Index izquierdo se calcula a partir del plano del anatómica diferente, la válvula tricúspide y la pulmonar
tracto de salida del VI. En esta proyección se pueden no pueden ser evaluadas simultáneamente, de modo que
visualizar simultáneamente la válvula mitral y la aórtica, el TCI y el TRI se miden en un ciclo cardiaco distinto al TE
de modo que se pueden medir en un mismo ciclo cardiaco (Fig. 30) (16,22,35).

Figura 29. Corte de cuatro cámaras en proyección apical. Medición del máximo desplazamiento del anillo valvular aurículo-ventricular en su inserción
septal (septal annular plane systolic excursion [SAPSE]). Cursor en la porción septal del anillo valvular aurículo-ventricular y medida de la distancia
entre su posición en sístole y en diástole. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho, VI, ventrículo izquierdo.
Varios estudios han propuesto el empleo del llamado medida que avanza la gestación. No obstante, emplean-
Tei-Index modificado, puesto que mejora su reproduci- do el Tei-Index modificado con un método estricto y con
bilidad (36,37). Este método consiste en usar los “clicks” criterios claros a la hora de la medición de los intervalos,
de apertura y cierre de las válvulas mitral y aórtica para se ha observado que los valores se mantienen estables
delimitar los intervalos de tiempo. Así, partiendo de un durante el 1erT y el 2ºT (entre 0,30 y 0,50), incrementán-
plano de 4C en proyección apical o basal, iniciando la dose notablemente desde la semana 34 hasta la 41 (37-
visualización del tracto de salida del VI, la muestra del 39). Existen rangos de referencia del Tei-Index modificado,
Doppler pulsado se coloca abarcando tanto la pared late- desde el 1erT hasta el término de la gestación, en función
ral de la aorta ascendente como la de la válvula mitral. de la EG (37) y en función del DBP (40).
De este modo pueden visualizarse claramente los “clicks” Un incremento del Tei-Index es un marcador sensible,
correspondientes a la apertura y cierre de ambas válvulas aunque no específico, de disfunción cardiaca (sistólica y
(mitral y aórtica). Las condiciones idóneas para un registro diastólica). La disfunción sistólica se manifiesta con valores
adecuado de esta imagen y así delimitar de forma óptima anormalmente elevados del TCI o anormalmente bajos del
los intervalos deben ser: volumen de muestra 2-4 mm, TE, mientas que la disfunción diastólica se manifiesta con
ganancia reducida con el fin de que los “clicks” valvulares un incremento del TRI. Se ha descrito un incremento del
se visualicen más ecogénicos que las ondas de flujo a tra- Tei-Index en el contexto de STFF en el gemelo receptor,
vés de la válvula mitral y aórtica, visualización continua de CIR, hidrops fetal, o en casos de madres con diabetes ges-
la onda de llenado y salida ventricular, y máxima velocidad tacional y mal control glucémico (16,21,22,30,31,33,34,38,
de barrido. Los intervalos de tiempo deben medirse des- 41,42). En los casos de CIR, el Tei-Index es uno de los pará-
de el comienzo de los “clicks” valvulares (mitral y aórtico) metros que se alteran más precozmente, incluso cuando
colocando el cursor justo antes del eco de cada “click” el flujo a nivel de la arteria umbilical se mantiene aún
valvular sin solaparse con la ecogenicidad del “click” (Fig. anterógrado. De este modo, puede ayudar a determinar
31) (36-38). el proceso de deterioro fetal en este contexto y, por tan-
La falta de acuerdo en el modo de medición de los inter- to, a establecer el momento óptimo de finalización de la
valos de tiempo ha hecho que existan grandes variaciones gestación (38). En los casos de STFF se ha observado una
en cuanto a los valores de referencia del Tei-Index, varian- asociación entre el incremento del Tei-Index y el riesgo de
do desde 0,35 hasta 0,60 y con discrepancias también en muerte intraútero del gemelo receptor (43). No obstante,
relación a su evolución a lo largo de la gestación. Mientras ni en el caso del CIR ni en el del STFF se ha sistematizado
que algunos estudios describen valores constantes a lo de manera general el uso en la clínica del Tei-Index.
largo del embarazo, otros observan una reducción de los
mismos con la EG, y otros, al contrario, un incremento a

Figura 30. a. Esquema que muestra el modo de medición del Tei-Index izquierdo. Plano de tracto de salida del VI. Cursor en la zona de confluencia de
la valva anterior de la válvula mitral y el tracto de salida del VI. Se obtiene un espectro en el que se visualiza simultáneamente el flujo de entrada al VI a
través de la válvula mitral y el flujo de salida del VI a través de la válvula aórtica. Así, es posible medir en un mismo ciclo cardiaco el tiempo de contrac-
ción isovolumétrica (TCI), el tiempo de relajación isovolumétrica (TRI) y el tiempo de eyección (TE). b. Esquema que muestra el modo de medición del
Tei-Index derecho. Dado su configuración anatómica diferente, la válvula tricúspide y la pulmonar no pueden ser evaluadas simultáneamente, de modo
que el tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRI) se miden en un ciclo cardiaco distinto al tiempo de
eyección (TE). Para ello, hay que obtener, en planos independientes, el espectro del flujo de llenado del VD (imagen superior) y el del flujo de salida de
dicho ventrículo (imagen inferior). Teniendo en cuenta que el intervalo entre dos flujos de entrada al VD engloba el TCI, el TRI y el TE del VD, podremos
calcular el Tei-Index derecho según la fórmula descrita en el esquema. (A: tiempo entre dos flujos anterógrados tricuspídeos [engloba TCI + TRI + TE del
VD]; B: tiempo de eyección pulmonar [duración del flujo anterógrado pulmonar]). AI: aurícula izquierda. AD: aurícula derecha. Ao: aorta. AoAsc: aorta
ascendente. AoDs: aorta descendente. AP: arteria pulmonar. VP: válvula pulmonar. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.
Figura 31. Esquema que muestra el modo de medición del Tei-Index modificado. Plano de cuatro cámaras, iniciando la visualización del tracto de salida
del VI. Muestra del Doppler pulsado abarcando tanto la pared lateral de la aorta ascendente como de la válvula mitral. De esta forma se visualizan los
"clicks" (en amarillo) correspondientes a la apertura y cierre de ambas válvulas (mitral y aórtica), junto con las ondas de llenado del VI y de salida a través
de la aorta. El tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) abarca el tiempo desde el cierre de la válvula mitral a la apertura de la válvula aórtica. El tiempo
de relación isovolumétrica (TRI) comprende el tiempo desde el cierre de la válvula aórtica hasta la apertura de la válvula mitral. El tiempo de eyección
(TE) abarca desde la apertura hasta el cierre de la válvula aórtica. Los intervalos de tiempo deben medirse desde el comienzo de los "clicks" valvulares
(mitral y aórtico) colocando el cursor justo antes del eco de cada "click" valvular sin solaparse con la ecogenicidad del "click". VI: ventrículo izquierdo. AI:
aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho.

3.8.3. Evaluación de función diastólica la diástole ventricular precoz (llenado ventricular pasivo),
para finalizar con la onda A que se produce coincidiendo
Para ello puede emplearse el flujo a través de las válvu- con la contracción auricular al final de la diástole.
las AV, venas pulmonares, VCI y DV, así como el TRI. Esta onda A es revertida, salvo en el DV, donde lo normal
es que sea también anterógrada (Fig. 32). El incremento
del flujo revertido correspondiente a la onda A en la VCI
A) Flujo a través de las válvulas aurículo- o a la aparición de la onda A revertida en el DV puede ser
ventriculares un signo de aumento de la presión en los ventrículos al
final de la diástole cuando hay un fracaso cardiaco, refle-
Su valoración e interpretación en vida fetal ya han sido jando una alteración de la relajación cardiaca. También
explicadas previamente (pág. 18). la transmisión de las pulsaciones venosas a la circulación
En condiciones normales, en vida fetal, y al contrario de umbilical (flujo pulsátil en la VU) se correlaciona con cierto
lo que sucede tras el nacimiento, la onda E es menor que grado de compromiso cardiaco.
la onda A, dada la baja compliance ventricular del corazón
fetal, siendo el cociente E/A menor de 1, sin llegar a ser
inferior a 0,4-0,5 a nivel mitral, y 0,5-0,6 a nivel tricúspide. 3.8.4 Doppler tisular
A medida que avanza la gestación, la relajación ventricular
mejora, y con ello la onda E incrementa su velocidad, sin Es una herramienta que emplea los principios del Doppler
apenas cambios de la onda A, por lo que el cociente E/A para analizar cuantitativamente las velocidades del movi-
se va incrementando también con la EG (15,16). miento de las paredes del corazón (miocardio) a lo largo del
Su valoración puede ser cuantitativa o cualitativa. Des- ciclo cardiaco, y no del flujo sanguíneo. Hay que tener en
de el punto de vista cuantitativo, la reducción del cociente cuenta que las velocidades tisulares son menores que las
E/A, en adultos, es un signo de disfunción diastólica. En el velocidades de la sangre. Dado que el ápex cardiaco perma-
feto, la disminución de este cociente se ha observado en el nece relativamente estático a lo largo del ciclo cardiaco, la
STFF en el gemelo receptor, junto con otros marcadores de valoración del movimiento del miocardio próximo al anillo de
disfunción diastólica, o en fetos de madres diabéticas. Sin las válvulas AV en relación al ápex cardiaco nos proporciona
embargo, otros estudios han mostrado un incremento del información sobre la contractilidad longitudinal del ventrícu-
cociente E/A en situaciones de compromiso cardiaco como lo, y, por tanto, sobre la función cardiaca (22).
el CIR o el hidrops (21). Cualitativamente, la desaparición La señal obtenida puede, a su vez, ser codificada de
de las características bifásicas del flujo aurículo-ventricular, diferentes maneras, como el Doppler pulsado y/o el
apareciendo un patrón monofásico, indica una afectación Doppler color. En este último caso, se visualiza la pared
severa del GC, como puede ocurrir en casos de estenosis ventricular en modo B con las diferentes velocidades intra-
aórtica severa o STFF siendo, además, indicador de mal pro- murales codificadas en color (en función de la velocidad
nóstico en casos de CIR (22). y de la dirección de su movimiento). Una de las ventajas
del Doppler tisular con color es que permite un procesa-
miento posterior de los datos del mapa de velocidades
B) Flujo venoso del miocardio para obtener marcadores precoces de dis-
función cardiaca, como la deformación miocárdica (strain)
La onda de velocidad de flujo en las venas precordia- (21,22). No obstante, esta metodología no está disponible
les (venas pulmonares, venas cavas, venas hepáticas, DV) en todos los equipos ecográficos, por lo que nos centrare-
refleja los cambios de presión en la AD en cada momento mos en el Doppler tisular obtenido únicamente mediante
del ciclo cardiaco e indirectamente proporciona informa- Doppler pulsado.
ción sobre la función diastólica del corazón derecho. Así, Para llevar a cabo este tipo de estudio, deberemos partir
cuanta menos presión exista a nivel auricular, mayor será de un plano de 4C apical o basal, colocando la muestra
el flujo anterógrado en estas venas y, al contrario, cuanta del Doppler pulsado, con un tamaño de 2-4 mm, en la
mayor presión auricular exista, menor flujo anterógrado porción basal de la pared libre del VD justo por debajo del
habrá a nivel venoso, reduciéndose al mínimo e incluso anillo tricúspide (para valorar el lado derecho), del tabi-
haciéndose revertido. De este modo, en condiciones nor- que interventricular, o de la pared libre del VI justo por
males, la onda de velocidad de flujo de las venas precor- debajo del anillo mitral (para valorar el lado izquierdo). El
diales es trifásica, a diferencia de la onda del resto del ángulo de insonación debe ser el menor posible respecto
circuito venoso que es continua, incluyendo la vena umbi- al tabique interventricular o la pared ventricular (< 30º).
lical (VU). El espectro del Doppler pulsado en estas venas El espectro obtenido consta de tres ondas de velocidad
muestra una primera onda S, anterógrada, coincidiendo miocárdica sobre las cuales podemos medir la velocidad
con la sístole ventricular y el periodo de relajación auri- pico del miocardio en diferentes momentos del ciclo car-
cular, seguida de otra onda anterógrada (onda D) durante diaco (Fig. 33) (22,44):

Figura 32. Cortes axiales oblicuos a nivel del abdomen fetal, visualizándose el recorrido intrahepático de la vena umbilical (VU), su desembocadura, a
través del ductus venoso (DV), a nivel de la vena cava inferior (VCI), así como la vena hepática izquierda (VHI). Observar las diferentes ondas de veloci-
dad de flujo (OVF) que presentan cada una de estas venas. Mientras que a nivel de la VU el flujo es continuo, en las venas precordiales (DV, VCI, venas
hepáticas) la OVF es trifásica, con una pequeña onda A durante la contracción auricular que, como se puede observar en las imágenes, es revertida en
todas ellas salvo en el DV, donde, en condiciones normales, es anterógrada.
–– O
nda S´: es la velocidad del movimiento del anillo Esta nomenclatura con la prima (´) se emplea para dife-
valvular hacia el ápex durante la sístole. Se corres- renciar estas ondas de las ondas E y A del flujo transmi-
ponde, por tanto, con la función sistólica, y se ha tral y transtricúspide obtenidas mediante Doppler pulsado
correlacionado con la FE. convencional. No obstante, hay grupos que emplean otras
denominaciones como Sa, Ea y Aa, o Sm, Em y Am. Tan-
–– O
nda E´: es la velocidad del movimiento del ani- to las velocidades pico (S´, E´, A´) como el cociente E´/A´
llo valvular durante la diástole precoz alejándose aumentan a medida que avanza la gestación (45).
del ápex. Corresponde con la función diastólica, y A partir de este espectro Doppler, se puede también cal-
parece ser menos dependiente de la precarga que cular el Tei-Index mediante Doppler tisular (MPI´), a partir
el cociente E/A. Puede combinarse con la valora- del TCI´ (tiempo desde el final de la onda A´ al comienzo
ción del flujo a través de las válvulas AV mediante de la onda S´), del TE´ (tiempo desde el comienzo de la
Doppler convencional empleando el cociente E/E´ onda S´ al final de la onda S´) y del TRI´ (tiempo desde el
que parece ser un parámetro más sensible de dis- final de la onda S´ hasta el comienzo de la onda E´). De la
función diastólica y que, en condiciones normales, misma forma que con el Doppler convencional, el MPI´
disminuye con la EG por el mayor incremento de E´ viene dado por: (TCI´ + TRI´)/TE´ (Fig. 33). De esta forma,
que de E a medida que avanza la gestación. en el VD, es posible calcular el MPI´ en un mismo ciclo
cardiaco, al contrario que lo que ocurría con el Tei-Index
–– O
nda A´: es la velocidad del movimiento del anillo calculado con Doppler convencional. No obstante, dado
valvular asociado a la contracción auricular, aleján- que el espectro Doppler obtenido es consecuencia del
dose también del ápex. Parece ser más sensible que movimiento del miocardio y no del flujo sanguíneo, con
el perfil del flujo a través de las válvulas AV a la hora el Doppler tisular no se tiene la referencia de los “clicks”
de detectar una disfunción mecánica auricular. valvulares, lo cual puede suponer cierta variabilidad inter
e intraobservador (46). Los valores del MPI´ son mayores

Figura 33. Plano de cuatro cámaras en proyección apical. Espectro obtenido mediante Doppler tisular a nivel izquierdo. Cursor en la porción basal de
la pared libre del VI, justo por debajo del anillo mitral. Se obtienen tres ondas: onda S’, onda E’ y onda A’. A partir de este espectro, también podremos
calcular el Tei-Index mediante Doppler tisular (MPI´), con el tiempo de contracción isovolumétrica (TCI´), el tiempo de eyección (TE´) y el tiempo de rela-
jación isovolumétrica (TRI´). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
que los obtenidos mediante Doppler convencional, y se 3.8.5. Score del perfil cardiovascular
incrementan con la EG (44). Hay que tener en cuenta que
las velocidades pico obtenidas mediante Doppler tisular Se trata de un score multiparamétrico que combina 5
son diferentes en función de equipo empleado. Por ello, marcadores directos e indirectos de función cardiovascu-
es esencial emplear rangos de referencia que hayan sido lar (hidrops fetal, Doppler arterial y venoso, tamaño car-
elaborados con el equipo manejado para su medición (47). diaco, regurgitación en las válvulas AV, patrón de llenado
En niños y en adultos se ha demostrado la utilidad ventricular, y fracción de acortamiento ventricular) (Tabla
del Doppler tisular como marcador precoz de una dis- IV), y es útil como predictor de morbimortalidad (48).
función cardiaca, y como predictor de una enfermedad Cada uno de estos cinco parámetros vale dos puntos, de
cardiovascular a largo plazo. En vida fetal, parece que el forma que, en condiciones normales, la puntuación es de
Doppler tisular es un parámetro más sensible que la valo- diez, y la aparición de alteraciones en estos marcadores
ración del flujo a través de las válvulas AV y del Tei-Index, va restando puntos, de modo que puntuaciones menores
mediante Doppler convencional, para la detección de a cinco son predictivas de mortalidad perinatal (20). El
disfunción sistólica y diastólica en los casos de CIR, STFF, hidrops fetal en estadios iniciales se manifiesta en forma
hidrops y fetos de madres diabéticas (42,44). En los casos de ascitis, derrame pleural o pericárdico, o una combina-
de CIR se ha observado una reducción de las velocidades ción de estos. En fases más avanzadas aparece el edema
pico del miocardio, un incremento de los cocientes E´/A´ subcutáneo generalizado, que es fácilmente visible en la
y E/E´, y mayores valores del MPI´ (21,30-32,42,45). En calota o en la pared abdominal.
madres diabéticas, la hipertrofia miocárdica en el feto Cuando existe un fracaso cardiaco la progresión de las
se refleja en forma de un incremento de las velocidades alteraciones en el Doppler venoso es la siguiente: en pri-
pico miocárdicas, y da lugar a una disfunción diastólica mer lugar, se produce un incremento del flujo revertido
manifestada en forma de aumento de los cocientes E´/A´, durante la contracción auricular (onda A) a nivel de la VCI,
y E/E´ (21). En los casos de STFF en estadios avanzados a medida que avanza la situación de fallo cardiaco aparece
(III y IV), respecto a estadios iniciales (I y II) y a gestacio- un flujo revertido durante la contracción auricular (onda
nes monocoriales no complicadas, se ha observado en A) en el DV y, finalmente, se transmite un flujo pulsátil a
el gemelo receptor una menor onda A‘ y S´ en el VI, y nivel de la VU. Estas alteraciones indican un aumento de
menor onda E´ en el VD, con mayor cociente E/E´ (31). la presión ventricular telediastólica en el contexto de un
También se ha observado un incremento del MPI´ en el fracaso cardiaco.
gemelo receptor en el contexto de un STFF (41).
No obstante, es importante destacar que, desde el pun-
to de vista clínico, se puede hacer un buen estudio de
la función cardiaca aunque no se disponga de Doppler
tisular.

Otras herramientas de valoración funcional cardiaca 4. ANEXO. EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN FETAL EN
fetal EL PRIMER TRIMESTRE. PRIMER CRIBADO
Speckle-tracking 4.1. Introducción
El speckle-tracking (ST) es una técnica ecocardiográfica La exploración ecográfica de 1erT es precisamente la

relativamente nueva. Se trata de un proceso semiauto- que más ha evolucionado en los últimos años, pasando
matizado que se realiza off-line a partir de imágenes pre- de ser una ecografía básica a alcanzar una transcendencia
viamente adquiridas en modo B, utilizando un software casi comparable a la del 2ºT (3). Añade, además, las venta-
diseñado para ello. Cuando se obtienen imágenes eco- jas que aportan la precocidad en el diagnóstico y su impac-
gráficas, las superficies irregulares, como la del miocardio, to en la morbimortalidad materno-fetal. Son muchos los
dan lugar a un patrón de puntos (speckle) característico de factores que han contribuido a esta evolución, pero los
cada área concreta denominado como “huella acústica”. rápidos avances tecnológicos de los últimos años, junto
A través de una correlación estadística, se puede rastrear con la inquietud de los ecografistas para “ver más cosas” y
el movimiento de este patrón de puntos en una zona con- más precozmente, son quizás los más importantes, lo que
creta desde un fotograma a otro. El movimiento espacial está propiciando un cambio de mentalidad en los profesio-
de unas regiones con respecto a otras se puede usar para nales, que acometen esta exploración con una intención
obtener datos sobre velocidad, desplazamiento y defor- ya diagnóstica en muchos órganos fetales. El concepto
mación del miocardio. El ST tiene varias ventajas sobre clásico de seleccionar en el 1erT aquellos fetos de alto
los demás métodos de evaluación de la función cardiaca riesgo de CC para indicar una exploración intermedia (15-
fetal. Se considera menos dependiente del ángulo de inso- 16 semana), llevaba implícito que no era posible hacerlo
nación que los métodos convencionales, y también se ve adecuadamente en el 1erT. Aunque tenemos evidencia de
menos afectado por los movimientos fetales y maternos. que la visualización de las diferentes estructuras en el 2ºT
Se ha demostrado que el cálculo de deformación del precoz (14-16 semana) es mejor que en el 1erT y se acerca
miocardio fetal mediante ST es posible, y varios estudios a la de la 20 semana (51), cada vez obtenemos resultados
han confirmado buena reproducibilidad inter e intraob- más satisfactorios en el 1erT.
servador, en parte como consecuencia de la naturaleza Ya se señaló que en el 90% de los fetos afectos de CC no
semiautomática de la técnica. El ST fetal se ha utilizado se identifican factores preconcepcionales de riesgo, por lo
como herramienta de investigación en varios escenarios que, conceptualmente, es difícil asumir que las indicacio-
clínicos, como CC, STFF o diabetes. Sin embargo, por el nes concretas para hacer una ecocardiografía en el 1erT
momento hay pocos datos que demuestren un mayor se limite solo al 10% de la población y quizás, debería-
beneficio clínico con el empleo del ST frente a los méto- mos mentalizarnos que todas las gestantes son de riesgo
dos convencionales de valoración de función cardiaca fetal y explorar el corazón fetal con la misma meticulosidad en
(21,49,50). todos los casos. Actualmente, dado que tenemos una
mejor y más precoz visualización de las diferentes estruc-
turas ya en el 1erT, las posibilidades diagnósticas superan
Ecografía 3D y 4D a las de años previos, persistiendo, por supuesto, las limi-
taciones impuestas por la EG. Por ello, necesariamente,
El sistema spatio temporal image correlation (4D STIC) nuestros protocolos deberían adaptarse a esta nueva
permite la reconstrucción 3D del corazón off-line. Esta téc- situación y, también por este motivo, intentaremos limitar
nica se basa en un barrido del corazón fetal que contiene las referencias bibliográficas de este anexo a los últimos 10
una reconstrucción completa del ciclo cardiaco. A partir años. Valga como ejemplo que, la guía ISUOG (2013) en
de este volumen guardado, se puede valorar cualquier cuanto al estudio del corazón fetal en el 1erT indica como
zona de interés en cualquier momento del ciclo cardiaco. preceptivo definir el ritmo y el situs y, sin embargo, con-
El 4D STIC se ha propuesto para la medición de volúmenes sidera opcional la obtención de un corte de 4C y, aunque
ventriculares que permiten una estimación más precisa esa guía debe contemplar diferentes escenarios en todo el
del VS, el GC y la FE. El análisis off-line también permite la mundo, parece que este corte debe ya formar parte obli-
valoración del desplazamiento del anillo mitral o tricúspi- gada de la exploración del 1erT y necesariamente debe
de. No obstante, se trata de una herramienta no dispo- recomendarse (52).
nible en todos los equipos y que requiere de una curva Son muchos los factores que influyen sobre nuestra
de aprendizaje larga y de gran experiencia por parte del capacidad diagnóstica, en todas las edades gestaciona-
operador (21,22). les, pero especialmente en el 1erT (53-55), entre otros:
una EG en la exploración más próxima a la semana 13
que a la 11 mejora las TD, tipo de anomalía, órgano de

Tabla IV.
Score del perfil cardiovascular (48)
Normal (2 puntos) -1 punto -2 puntos
Ascitis o derrame pleural o

Hidrops No Edema subcutáneo
pericárdico
Normal (no pulsátil) Normal (no pulsátil) Pulsátil

Vena umbilical
Doppler
venoso Flujo anterógrado durante Flujo revertido durante la
contracción auricular contracción auricular
Ductus venoso
ICTa > 0,20 y < 0,35 0,35-0,50 > 0,50 o < 0,20
IM pansistólica, o dP/dt en la
IT pansistólica, o regurgitación
Flujos valvulares Normal regurgitación
pulmonar o aórtica
AV < 400 mmHg/s
Fracción de
Función acortamiento VD > 28% < 28%
cardiaca o VI
Relleno ventricular Bifásico Monofásico
Hipertrofia
No Sí
ventricular
Flujo telediastólico Flujo telediastólico ausente Flujo telediastólico revertido

anterógrado
Doppler arterial (arteria umbilical)
AV: aurículo-ventricular; dP/dt: máxima velocidad de ascenso de la presión intraventricular; ICTa: índice cardiotorácico (medido mediante áreas); IM:
insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricúspide; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
asiento y su expresión a esta EG, capacitación, expe- No existe una clasificación que defina con nitidez qué
riencia y sensibilidad del explorador, calidad del equi- anomalías deben o no visualizarse en el 1erT, aunque
po de ultrasonidos, presión asistencial, características actualmente es posible identificar estructuras que eran
maternas, situación placentaria y posición fetal, etc. impensables hace 10 años. Nuestros conocimientos de
Para algunos autores, uno de los factores de mayor embriología apuntan a que un 80% de las anomalías están
influencia no es solo la cada vez mejor capacitación del presentes a esta EG y, aunque muchas de ellas mostra-
explorador, con dedicación preferente a la ecografía, rán su expresividad más tardíamente, otras ya podrían
sino también la adopción de protocolos de exploración, ser susceptibles de diagnóstico (61), por lo que, a efectos
incluso de alcance internacional (56). La incorporación prácticos y como esquema mental, puede resultar útil la
sistemática de la vía vaginal a la ecografía del 1erT con- adopción de un concepto clásico que distingue tres gran-
tinúa suscitando controversia. Hay evidencia de que la des grupos: anomalías siempre, potencialmente y nunca
vía vaginal permite completar la exploración hasta en detectables (62). Estos grupos pueden ser cambiantes
un 15-20% de los casos en que se utilizaba de primera con los avances tecnológicos y, observando las series más
intención la vía abdominal, por lo que, si realmente recientes, cada vez se va haciendo mayor el grupo de las
aporta una mayor información y la exploración resultara potencialmente detectables, especialmente para las CC.
incompleta, resulta de difícil justificación no incorpo-
rarla (57-60).

4.2. Definición de “anomalía” tipo de CC y describir las TD específicas para cada una
de ellas excede nuestro propósito, aunque, a título orien-
Existen diferentes criterios entre las sociedades científi- tativo, en un reciente trabajo (75) que incluye más de
cas y organismos oficiales para la definición, clasificación 100.000 exploraciones, ha sido posible detectar: 100%
y codificación de las diferentes anomalías congénitas, de los casos de atresia pulmonar o tricúspide, 92,5% de
aunque todas comparten el mismo concepto. La Organi- síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, 90,9% de los
zación Mundial de la Salud (OMS) define como anomalías defectos septales aurículo-ventriculares, 60% de defec-
congénitas los defectos estructurales o funcionales, inclui- tos cardiacos complejos, 57,1% de isomerismo izquierdo,
dos trastornos metabólicos, que están presentes desde el 39,3% de tetralogía de Fallot, 31,6% de anomalías del arco
nacimiento. Considera que son “mayores” las que tienen aórtico, 25% de otras anomalías de la válvula tricúspide,
consecuencias médicas, sociales o estéticas considerables 13,3% de trasposición de grandes arterias, etc. No se
para la persona afectada y por lo general requieren una detectó ningún caso de defectos septales ventriculares,
intervención médica o quirúrgica. Serán “menores” las estenosis aórtica o pulmonar, arritmias, cardiomiopatías,
que no plantean ningún problema de salud significativo en rabdomioma, etc. En esta línea, conviene tener presente
el período neonatal y tienden a tener consecuencias socia- las limitaciones de la ecocardiografía de 1erT para el diag-
les o cosméticas limitadas para el individuo afectado (63). nóstico de patologías progresivas (estenosis valvulares,
La definición de Eurocat está también en esa línea (64). coartación de aorta), de aparición tardía (tumores) o en
Encontramos el mismo problema de diversidad para con- las que estén implicadas estructuras de difícil valoración
sensuar la definición de CC “mayor” (65). Eurocat ofrece o que no finalizaron su desarrollo y conllevan altas tasas
un listado de las CC que deben incluirse y codificarse como de falsos positivos y negativos (defectos septales ventri-
mayores (64). Varias sociedades desarrollaron el código culares) (12). Resulta llamativo, quizás optimista, pero hay
internacional IPCCC (International Pediatric and Conge- alguna sugerencia respecto a que “la ecocardiografía en
nital Cardiac Code) relacionando el grado de severidad el 1erT podría tener TD comparables a la del 2ºT siempre
con la necesidad de procedimientos terapéuticos, tanto que sea posible realizar un estudio completo” (84).
quirúrgicos como de hemodinamia. Es la más utilizada en
el campo de las CC, ofrece un listado de codificación y
define como CC “mayor” o grave cuando “los defectos 4.4. Visualización de las estructuras cardiacas en el
cardiacos fetales son letales o requieren cirugía o catete- primer trimestre
rismo cardiaco intervencionista durante el primer año de
vida posnatal” (66). Hay uniformidad en cuanto a la manera de evaluar el cor-
te de 4C, pero no de los TS, refiriéndose unos autores a su
visualización directa, en tanto que otros lo infieren a través
4.3. Tasas de detección de anomalías del estudio en el mediastino del corte de 3V, 3VT o incluso
2V, sin exigir la presencia de la tráquea o la VCS, que son de
Hay una amplia variabilidad en la capacidad de detec- más difícil visualización si la ecografía se realiza precozmente
ción de anomalías estructurales para la ecografía del 1erT, en el 1erT. Con el objetivo de determinar la EG a la que es
que se justificaría, en parte, por la falta de homogenei- posible ver las diferentes estructuras cardiacas, en un traba-
dad de las series en cuanto a criterios de inclusión: total jo se realiza la exploración del corazón fetal entre la 6 + 1 y
de anomalías o solo las consideradas mayores, gestación la 13 + 6 semana por vía abdominal y vaginal (85), con los
o no de riesgo, TN normal o aumentada, asociación con siguientes resultados:
otras anomalías estructurales o cromosómicas, centros • a. 4C se visualizan en el 98% a la 11 semana.
de referencia, etc. En general, se acepta que las TD glo- • b. TS en 79% entre la 11-13 + 6 semana.
bales para anomalías mayores en el 1erT son superiores • c. VCS en el 80% a la 13 semana.
al 50% y oscilan entre 29% y 83% (5,56-58,61,67-74), en • d. Arcos aórtico y ductal en más del 80% a la 11
tanto que si hacemos referencia al total de anomalías las semana.
TD van del 27% al 32% (55-56,75). Las TD para CC mayo- • e. Las venas pulmonares empezaban a visualizarse a
res en las diferentes series del 1erT oscilan entre 17% y partir de la 11 semana.
90% (58,62,67-69,71,74), en tanto que las TD referidas Una publicación reciente en nuestro medio (53)
para el total de las CC serían 19% (55), 33,3% (70), etc. demuestra que es posible obtener un corte de 4C por vía
En las publicaciones más específicas, dirigidas al cribado abdominal en 77,8% y de TS en 61,5% y por vía vaginal
de CC en 1erT, también en población no seleccionada, se 4C en 89% y TS en 82,4%, pero si se utilizan sistemáti-
encuentran mejores resultados en las TD, permitiendo el camente ambas vías se obtienen 4C y TS en el 97% de
diagnóstico o la sospecha de defectos cardiacos mayores las exploraciones, siendo la EG y el IMC los parámetros
entre 74% y 93% (76-83). que más influyeron en el éxito de la exploración. Tam-
Evidentemente, las TD en el 1erT varían mucho con el bién en nuestro medio, otros autores alcanzan resultados

similares, obteniendo planos de 4C y TS en el 99,2% de scan (52) especifica como punto de buena práctica
las gestantes (80), en concordancia con el 97,9% de otra limitar la exposición fetal al Doppler, aplicando el
serie (77). Otros trabajos obtienen 4C, 3VT y ambos en el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
86%, 79% y 73% respectivamente (83) y 4C, TS y 3VT en que en el caso del 1erT cita que “solo debe ser utili-
98% (86). zado cuando esté clínicamente indicado”. Además,
al describir la exploración del corazón, apunta que
“por razones de seguridad, el uso del Doppler no
4.5. Consideraciones en cuanto a la exploración en el está indicado durante la ecografía de rutina”. Estas
primer trimestre recomendaciones no parece que hayan alcanzado
altos grados de cumplimiento, habida cuenta que
1. Procede hacer un esfuerzo de cambio de actitud y el uso sistemático del Doppler color forma parte de
acometer la exploración del corazón fetal en el 1erT prácticamente todos los protocolos de exploración,
con la misma mentalidad diagnóstica que tenemos publicaciones, etc., con muy raras excepciones (53).
en el 2ºT, asumiendo que es posible alcanzar una Observando las debidas normas de seguridad, cree-
buenas TD en la sospecha o diagnóstico de algunas mos que, cuanto menos hay dos situaciones que
CC y que la incorporación de la sonda vaginal hace podrían ser consideradas como indicaciones claras
posible la valoración de muchas estructuras más para el uso del Doppler color: imposibilidad de com-
precozmente. Sigue vigente la propuesta de la Guía pletar la exploración (4C y TS-3V) y sospecha de CC.
de Asistencia Práctica (GAP) de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Exploración eco- 4. Algunos autores han propuesto la “simplificación”
gráfica del primer trimestre (2015) (3) en cuanto a la de la exploración utilizando exclusivamente Doppler
exploración cardiaca: frecuencia cardiaca fetal (FCF), color/power Doppler para obtener un corte de 4C
situs y 4C y se sugiere, dada la tendencia de ir cada y otro de 3VT. El corte de 4C era satisfactorio en el
vez más hacia una exploración “avanzada”, el entre- 86% de las exploraciones, el de 3VT en 79% y ambos
namiento para la inclusión de la evaluación directa en el 73% (83). Otro grupo, trabajando con Doppler,
o indirecta de los TS. Las recomendaciones en cuan- comunica que su sensibilidad (SEN) y especificidad
to a la imposibilidad de completar la exploración, (ESP) para el diagnóstico de CC son respectivamente
son las mismas que las ya señaladas en la GAP de la de: 45,7 y 100% para 4C, 71,4 y 100% para 3VT y
SEGO Guía sistemática de la exploración ecográfica 88,5% y 100% para la combinación de ambos (82).
del segundo trimestre (actualización 2019) (87). Partimos de la consideración de que los ultrasoni-
dos y el Doppler deben considerarse muy seguros
2. Los objetivos principales de la ecocardiografía en el durante el embarazo y, aunque el uso exclusivo y
1erT serían: sistemático del Doppler en el 1erT puede estar en
desacuerdo con el ya mencionado principio ALARA
a. Cribado precoz de CC, estableciendo su sos- (52), no debemos olvidar sus potenciales beneficios.
pecha o diagnóstico, fundamentalmente de Es por ello que el Doppler, utilizado juiciosamente,
aquellas que alteren el situs o afecten de una limitando el tiempo de exposición y siguiendo las
manera manifiesta el corte de 4C. recomendaciones de las diferentes guías de ultra-
b. Selección de grupos de mayor riesgo para sonidos, resulta una herramienta valiosa y segura
programar una nueva exploración a la 15-16 (88-90).
semana. A modo de recordatorio básico, con-
sideraremos signos de alarma de CC y por tanto 5. La tecnología STIC es una herramienta que puede
tributario de una ecocardiografía “avanzada” tener un papel en la exploración cardiaca en el 1erT,
y “precoz”: pero no está incorporada a la rutina asistencial, bien
• Cualquier discrepancia en el tamaño ven- por no disponer de la tecnología, por no estar habi-
tricular. tuado a su uso, por el mayor consumo de tiempo,
• Cualquier discrepancia en el tamaño de etc. También se han señalado sus ventajas para estu-
las grandes arterias o la imposibilidad de dio off-line o a distancia (91). Hubo varias iniciati-
visualizar una de ellas. vas de estandarizar su uso, obteniéndose buenos
c. Si aplicamos Doppler: flujo anormal o ausen- resultados: visualización de 4C en el 100% de los
te a través de las diferentes válvulas, TS o en casos, de 89-99% para diferentes estructuras (TS,
la V (12). movimientos valvulares, arcos, etc.) y ecocardiogra-
3. Persiste la controversia en cuanto al uso sistemático fía completa en el 85%, todo ello en un tiempo entre
del Doppler. La ISUOG en su ISUOG Practice Guideli- 60-240 segundos (mediana de 100) (92). El mismo
nes: Performance of first-trimester fetal ultrasound grupo, aplicando esta tecnología en un estudio pros-

pectivo de gestantes de alto riesgo para CC, refería básico de la anatomía fetal”, pero no describe lo que
una SEN de 91% y una ESP del 100% para la detec- debe visualizarse y asume que es posible ofrecer “un
ción de CC (93). Un estudio colaborativo entre cua- despistaje en profundidad si es realizado por ecogra-
tro centros (94) obtenía los siguientes resultados la fistas con la debida experiencia” (99). En una edición
identificación de fetos con CC: SEN 90% (70%-96%), previa, referida al papel del examen ecográfico ana-
ESP 59% (58%-93%), likelihood ratio (LR) positivo tómico precoz (11-16 semana), esta guía tampoco
2,35 (2,05-9,80) y negativo de 0,18 (0,08-0,32). describe el contenido, pero sí hace referencia a que
la sistemática de la exploración “es comparable a
6. Conviene hacerse una idea de las recomendaciones la del 2ºT” (100). La OMS recomienda realizar una
actuales de las diferentes guías o sociedades cien- ecografía antes de la 24 semana e incluye la consi-
tíficas respecto a la exploración del corazón fetal deración de hacer una exploración ecográfica a la 12
en el 1erT. La SEGO señala que se debe objetivar la y otra a la 20 semana, no así en el 3erT, pero tampo-
FCF, definir el situs y obtener un corte de 4C (3). La co explicita el contenido (101). En las publicaciones
ISUOG se limita a aconsejar FCF regular y situs y aun- de Fetal Medicine Research Institute, King’s College
que cita explícitamente que es posible realizar una Hospital, London, UK, la exploración cardiaca incluye
valoración más detallada, esta no forma parte del situs, 4C, TS (cruce y signo V) con uso sistemático de
estudio rutinario e incluso considera como opcional Doppler color (77).
la obtención de un corte de 4C y desaconseja el uso
del Doppler (52). El American Institute of Ultrasound • A la vista de lo expuesto, conviene resaltar que llama
in Medicine (AIUM) en publicación consensuada con poderosamente la atención la discordancia en cuan-
el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos to a las recomendaciones sobre exploración cardiaca
(ACOG), Colegio Americano de Radiología (ACR) y en el 1erT (también de otras estructuras) que hacen
Sociedad de Radiólogos de Ultrasonidos (SRU) y las sociedades científicas (someras o inexistentes) y
que en su última guía de 2018 incluye también a la las señaladas en las diferentes publicaciones cientí-
Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM), en ficas (amplias y concretas). En todas ellas hay coinci-
el capítulo de “Standard First-Trimester Ultrasound dencia en asumir la experiencia del ecografista como
Examination”, no define las estructuras a visualizar factor limitante del contenido de la exploración, en
en el 1erT (aunque sí lo hace a renglón seguido para congruencia con la tendencia de los profesionales
la exploración del 2ºT) y en vez de ello, cita términos a la dedicación preferente a las diferentes áreas de
imprecisos: “Valoración de ciertas anomalías”, “se nuestra especialidad.
debe evaluar la anatomía embrionaria/fetal apropia- 7. La detección de la mayoría de las CC mayores cada
da para el 1erT”, señalando algunas citas bibliográ- vez es más temprana, lo que conlleva que, en
ficas al respecto (95). El Servicio Nacional de Salud muchas ocasiones, los padres eligen la terminación
de Reino Unido (NHS) recomienda que la primera de la gestación con una mayor precocidad. Este des-
ecografía se realice entre la 10 y 14 semana, en el plazamiento en la interrupción del embarazo, des-
contexto del cribado combinado, pero tampoco de la habitual 20-22 semana hacia la 14-16, tiene
ofrece un listado de estructuras a visualizar y, entre importantes beneficios sobre la morbilidad materna,
sus objetivos, cita la detección de anomalías impor- incluyendo el impacto sicológico, pero abre un nue-
tantes “como la anencefalia” y deja para la ecogra- vo escenario inherente a la precocidad diagnóstica,
fía del 2ºT la búsqueda de anomalías estructurales, que afecta no solo a las dificultades para el entrena-
definiendo ya el contenido de esta exploración (96). miento del explorador, sino también a la información
Entre las recomendaciones del NHS para el ecogra- obtenida, pues puede ser limitada y su trasmisión
fista se encuentra una detallada descripción sobre a los padres podría dar lugar a toma de decisiones
cómo medir la longitud cráneo-rabadilla (LCR) o la inadecuadas, sin la debida confirmación. Considerar
TN, pero no se encuentran referencias sobre la ana- también el desconocimiento de la historia natural de
tomía a visualizar (97). La guía Australiana Guidelines la enfermedad (incluyendo su letalidad intrauterina),
for the performance of the first trimester ultrasound la complejidad de una autopsia precoz (o su ausen-
ofrece un listado de algunas estructuras fetales y cia) con la correspondiente repercusión en el control
la EG a la que pueden visualizarse, advirtiendo que de calidad para la confirmación de la enfermedad,
“no pretende proporcionar un listado completo de asesoramiento posterior, etc. (12,84,102).
lo que debe ser examinado” y señala que el corte de
4C aparece a partir de la semana 11 (98). La guía de 8. Estamos en la era del cribado precoz con ADN-lc y
Canadá Nº 352-Technical Update: The role of early esto, necesariamente, hace que se esté replantean-
comprehensive fetal anatomy ultrasound examinado el papel de la ecografía del 1erT, incluidos cam-
tion aconseja “incluir sistemáticamente un examen bios en la EG óptima para su práctica. Se ha compa-

rado la tasa de visualización de diferentes estructuras que hace que el papel de estos vaya cambiando con el
fetales en el 1erT habitual (11-13 semana) versus el tiempo y actualmente, tal como ya se apuntó en la GAP
2ºT precoz (14-16 semana) y la conclusión es que de la SEGO Exploración ecográfica del primer trimestre
el 2ºT precoz tiene un mayor rendimiento en todos (2015), la obtención de marcadores se considera opcio-
los órganos y sistemas, próximo al de la ecografía nal y sujeta a los protocolos de cada centro (3).
del 2ºT (51).
5. BIBLIOGRAFÍA
4.6. Marcadores de cardiopatías congénitas en el
1. Puerto B, Martínez JM. Epidemiología de las cardiopatías congénitas:
primer trimestre etiología, patogenia e incidencia. En: Galindo A, Gratacós E, Martínez
J, editores. Cardiología fetal. Madrid: Marbán; 2015. p. 51-7.
2. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideli-
ne for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med
Tan solo citar los diferentes marcadores que se han 2013;32:1067-82.
relacionado con un mayor riesgo de CC, pues su análisis 3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guías de Asistencia
no es propósito de esta guía. Hace tiempo que se conoce Práctica. Exploración ecográfica del primer trimestre (2015). Prog
Obstet Ginecol. 2016;59:187-195.
y está fuera de discusión la relación entre TN aumentada 4. Gembruch U, Geipel A. Indications for fetal echocardiography: Scree-
y riesgo de CC. Un metanálisis de 20 estudios que inclu- ning in low-and high-risk populations. En: Yagel S, Silverman N, Gem-
ye 205.232 fetos y 537 casos de CC mayores (excluidos bruch U, editores. Fetal Cardiology. Nueva York: Informa Healthcare
USA, Inc; 2009. p. 112-29.
fetos con aneuploidía) concluye que, para el diagnóstico 5. Carvalho J, Allan LD, Chaoui R, et al. ISUOG practice guidelines (upda-
de CC, una TN > p95 tiene una SEN del 44,4% y ESP del ted): Sonographic screening examination of the fetal heart. Ultra-
94,5 y que, si es > p99, la SEN es del 19,5% y la ESP del sound Obstet Gynecol 2013;41:348-59.
6. Lapierre C, Rypens F, Grignon A, et al. Prenatal ultrasound screening
99,1% (103). Maiz y cols. encontraron que de 191 fetos of congenital heart disease in the general population. Ultrasound Q
cromosómicamente normales y con TN ≥ 3,5 mm (p95) 2013;29:111-24.
el DV era anormal en el 68,8% de los fetos con CC (11 de 7. Puente J, Gómez Montes E, Galindo A. Exploración cardíaca normal.
En: Galindo A, Gratacós E, Martínez J, editores. Cardiología fetal.
16) y en el 22,9% sin CC (40 de 175), concluyendo que un Madrid: Marbán; 2015. p. 66-86.
DV anormal aumenta en tres veces el LR para CC (104). 8. Salomon L, Alfirevic Z, Berghella V, et al. Practice guidelines for perfor-
Otro metanálisis de siete estudios sobre el DV, que inclu- mance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011;37:116-26.
yó a 50.354 gestantes, encontró que, para la detección 9. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five
de CC, el DV tiene una SEN de 83% y unas ESP de 80% en short-axis views: A proposed screening method for comprehensive
gestantes con TN aumentada, pero pasaría a SEN de 19% cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:367-9.
10. Yoo S, Lee YH, Kim ES, et al. Three-vessel view of the fetal upper
y ESP de 96% si la TN era normal (105). Otro marcador de mediastinum: An easy means of detecting abnormalities of the ven-
CC, el estudio de la regurgitación de la válvula tricúspi- tricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening.
de (RT) resultó más controvertido y alcanzó menor difu- Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:173-82.
11. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, et al. The three vessels and trachea
sión. Un amplio trabajo que analizó estos marcadores en view (3VT) in fetal cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol
40.990 fetos señala que, entre los 85 fetos con CC mayor, 2002;20:340-5.
la TN era > p95 en el 35,3%, el DV estaba alterado en el 12. McBrien A, Hornberger LK. Early fetal echocardiography. Birth Defects
Res 2019;111:370-9.
32,9% y tenían RT el 28,2%, mientras que en los fetos sin 13. Jadaon J, Haddad S, Mukary M, et al. Evaluation of normal fetal
CC las respectivas cifras eran 4,8%, 1,3% y 2,1% y alguno atrio-ventricular septum dimensions during pregnancy. Prenat Diagn
de estos tres marcadores estaba presente en el 57,6% 2011;31:167-70.
14. Sinkovskaya ES, Chaoui R, Karl K, et al. Fetal cardiac axis and congenital
de los fetos con CC y solo en el 8% de los que no tenían heart defects in early gestation. Obstet Gynecol 2015;125:453-60.
CC (106). Volpe comunica que: TN > p95, TN > p99, DV 15. De Vore G. Assessing fetal cardiac ventricular function. Semin Fetal
anormal o RT positiva están presentes en el 50%, 25%, Neonatal Med 2005;10:515-41.
16. Rocha L, Rolo LC, Araujo Júnior E. How to perform a functional
42% y 25% respectivamente de una serie de 28 casos de assessment of the fetal heart: A pictorial review. Ultrasonography
CC mayores, pero encuentra que, si hemos de utilizar un 2019;38:365-73.
marcador único, es precisamente un corte de 4C anormal 17. Schneider C, McCrindle BW, Carvalho JS, et al. Development of Z-sco-
res for fetal cardiac dimensions from echocardiography. Ultrasound
el hallazgo más sensible y específico para la detección de Obstet Gynecol 2005;26:599-605.
CC en el 1erT, teniendo para fetos euploides una SEN del 18. Pasquini L, Mellander M, Seale A, et al. Z-scores of the fetal aortic
50%, una ESP del 100% y un 0,2% de falsos positivos (76). isthmus and duct: An aid to assessing arch hypoplasia. Ultrasound
La desviación del eje cardiaco se ha considerado como 19. Parameter(z). Fetal echo z-score equations from Boston Children’s
otro marcador de CC en la gestación precoz, pudiendo Hospital [Internet]. Disponible en: http://parameterz.blogspot.
estar alterado en dos tercios de los fetos portadores de com/2009/10/fetal-echo-z-scores-boston-childrens.html
20. Huhta J. Fetal congestive heart failure. Semin Fetal Neonatal Med
CC (14). La creciente precisión y precocidad en la visua- 2005;10:542-52.
lización de las diferentes estructuras cardiacas posibilita 21. 21. Crispi F, Gratacós E. Fetal cardiac function: Technical considera-
que dirijamos nuestra atención más hacia el estudio del tions and potential research and clinical applications. Fetal Diagn Ther
2012;32:47-64.
órgano propiamente dicho que al de sus marcadores, lo

22. Godfrey M, Messing B, Cohen S, et al. Functional assessment of the 44. Comas M, Crispi F, Gómez O, et al. Gestational age and estimated fetal
fetal heart: A review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:131-44. weight-adjusted references ranges for myocardial tissue Doppler indi-
23. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood ces at 24-41 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:57-
flow in the human fetus. Circulation 2001;103:1662-8. 64.
24. Luewan S, Srisupundit K, Tongprasert F, et al. Z score reference ranges 45. Comas M, Crispi F. Assessment of fetal cardiac function using tissue
of fetal cardiac output from 12 to 40 weeks of pregnancy. J Ultrasound Doppler techniques. Fetal Diagn Ther 2012;32:30-8.
Med 2020;39:515-27. 46. Lee M, Won HS, Shim JY, et al. Novel technique for measurement of
25. De Vore G, Siassi B, Platt LD. Use of femur length as a means of asses- fetal right myocardial performance index using dual gate pulsed-wave
sing M-mode ventricular dimensions during second and third trimes- Doppler. J Ultrasound Med 2017;36:1585-94.
ters of pregnancy in normal fetus. J Clin Ultrasound 1985;13:619-25. 47. Cruz-Lemini M, Valenzuela-Alcaraz B, Figueras F, et al. Comparison of
26. Mao Y, Zhao BW, Wang B. Z-score reference ranges for angular two different ultrasound systems for the evaluation of tissue doppler
M-mode displacement at 22-40 weeks gestation. Fetal Diagn Ther velocities in fetuses. Fetal Diagn Ther 2016;40:35-40.
2017;41:115-26. 48. Huhta JC. Right ventricular function in the human fetus. J Perinat Med
27. Messing B, Gilboa Y, Lipschuetz M, et al. Fetal tricuspid annular pla- 2001;29:381-9.
ne systolic excursion (f-TAPSE): Evaluation of fetal right heart systolic 49. Day TG, Charakida M, Simpson JM. Using speckle-tracking echocar-
function with conventional M-mode ultrasound and spatiotempo- diography to assess fetal myocardial deformation: Are we there yet?
ral imagen correlation (STIC) M-mode. Ultrasound Obstet Gynecol Ultrasound Obstet Gynecol 2019;54:575-81.
2013;42:182-8. 50. Germanakis I, Gardiner H. Assessment of fetal myocardial deformation
28. Gardiner H, Pasquini L, Wolfenden J, et al. Myocardial tissue Doppler using speckle tracking techniques. Fetal Diagn Ther 2012;32:39-46.
and long axis function in the fetal heart. Int J Cardiol 2006;113:39-47. 51. Yagel S, Cohen SM, Porat S, et al. Detailed transabdominal fetal ana-
29. Carvalho J, O´Sullivan C, Shinebourne EA, et al. Right and left ventricu- tomic scanning in the late first trimester versus the early second tri-
lar long-axis function in the fetus using angular M-mode. Ultrasound mester of pregnancy. Ultrasound Med 2015;34:143-9.
Obstet Gynecol 2001;18:619-22. 52. Salomon LJ, Alfirevic Z, Timor-Tritsch I, et al. ISUOG Practice Guideli-
30. Cruz-Lemini M, Crispi F, Valenzuela-Alcaraz B, et al. A fetal cardiovas- nes: Performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound
cular score to predict infant hypertension and arterial remodeling in Obstet Gynecol 2013;41:102-13.
intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2014;210:552. 53. García Fernández S, Arenas Ramírez J, Otero Chouza MT, et al. Early
e1-22. fetal ultrasound screening for major congenital heart defects without
31. Pérez-Cruz M, Cruz-Lemini M, Fernández MT, et al. Fetal cardiac func- Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;233:93-7.
tion in late-onset intrauterine growth restriction vs small-for-gestatio- 54. Sainz JA, Gutiérrez L, García-Mejido J, et al. Early fetal morphological
nal age, as defined by estimated fetal weight, cerebroplacental ratio evaluation (11-13 + 6 weeks) accomplished exclusively by transabdo-
and uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:465- minal imaging and following routine midtrimester fetal ultrasound
71. scan recommendations. Since when can it be performed? J Matern
32. Cruz-Lemini M, Crispi F, Valenzuela-Alcaraz B, et al. Value of annular Fetal Neonatal Med 2018;23:1-11.
M-mode displacement vs tissue Doppler velocities to assess cardiac 55. Bardi F, Smith E, Kuilman M, et al. Early detection of structural ano-
function in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol malies in a primary care setting in the netherlands. Fetal Diagn Ther
2013;42:175-81. 2019;46:12-9.
33. Wohlmuth C, Boudreaux D, Moise KJ Jr, et al. Cardiac pathophysiology 56. Karim JN, Roberts NW, Salomon LJ, et al. Systematic review of first-tri-
in twin–twin transfusion syndrome: New insights into its evolution. mester ultrasound screening for detection of fetal structural anoma-
Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51:341-8. lies and factors that affect screening performance. Ultrasound Obstet
34. Ortiz JU, Crispi F, Yamamoto R, et al. Longitudinal annular displace- Gynecol 2017;50:429-41.
ment by M-mode (MAPSE and TAPSE) in twin-to-twin transfusion syn- 57. Ebrashy A, El Kateb A, Momtaz M, et al. 13-14-week fetal ana-
drome before and after laser surgery. Prenat Diagn 2015;35:1197-201. tomy scan: A 5-year prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol
35. Friedman D, Buyon J, Kim M, et al. Fetal cardiac function assessed by 2010;35:92-6.
Doppler myocardial performance index (Tei Index). Ultrasound Obstet 58. Rossi AC, Prefumo F. Accuracy of ultrasonography al 11-14 weeks of
Gynecol 2003;21:33-6. gestation for detection of fetal structural anomalies. A systematic
36. Hernández-Andrade E, López-Tenorio J, Figueroa-Diesel H, et al. A review. Obstet Gynecol 2013;122:1160-7.
modified myocardial performance (Tei) index based on the use of val- 59. Mei JY, Afshar Y, Platt LD. First-Trimester Ultrasound. Obstet Gynecol
ve clicks improves reproducibility of fetal cardiac function assessment. Clin N Am 2019;46:829-52.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:227-32. 60. Huhta JC. First-trimester screening for congenital heart disease. Curr
37. Cruz-Martínez R, Figueras F, Bennasar M, et al. Normal references Opin Cardiol 2016;31:72-7.
ranges from 11 to 41 Weeks´ gestation of fetal left modified myo- 61. Farraposo S, Montenegro N, Matias A. Evaluation of the role of
cardial performance index by conventional Doppler with the use of first-trimester obstetric ultrasound in the detection of major anoma-
stringent criteria for delimitation of the time periods. Fetal Diagn Ther lies: A systematic review. J Perinat Med 2014;42:141-9.
2012;32:79-86. 62. Syngelaki A, Chelemen T, Themistoklis D, et al. Challenges in the diag-
38. Mahajan A, Henry A, Meriki N, et al. The (Pulsed-Wave) doppler fetal nosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11–13 weeks. Prenat
myocardial performance index: Technical challenges, clinical applica- Diagn 2011;31:90-102.
tions and future research. Fetal Diagn Ther 2015;38:1-13. 63. Organización Mundial de la Salud, Centro Nacional de Defectos Con-
39. Maheshwari P, Henry A, Welsh AW. The fetal modified myocar- génitos y Discapacidades del Desarrollo de los Centros para el Control
dial performance index: Is automation the future? Biomed Res Int y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, Organización
2015;2015:215910. Internacional de Vigilancia e Investigación de los Defectos Congéni-
40. Luewan S, Tongprasert F, Srisupundit K, et al. Reference ranges of tos. Vigilancia de anomalías congénitas: Manual para gestores de
myocardial performance index from 12 to 40 weeks of gestation. Arch programas [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
Gynecol Obstet 2014;290:859-65. 2015. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand-
41. 41. Zanardini C, Prefumo F, Fichera A, et al. Fetal cardiac parameters le/10665/177241/9789243548722_spa.pdf;jsessionid=198C39E-
for prediction of twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obs- 9424F8CE02FF00B4028B35213?sequence=1
tet Gynecol 2014;44:434-40. 64. EUROCAT (2013). EUROCAT Guide 1.4: Instruction for the registra-
42. Kaya B, Tayyar A, Açar DK, et al. Comparison of fetal cardiac functions tion of congenital anomalies. EUROCAT Central Registry, University
between small-for-gestational age fetuses and late-onset growth-res- of Ulster.
tricted fetuses. J Perinat Med 2019;47:879-84. 65. Allan L, Benacerraf B, Copel JA, et al. Isolated major congenital heart
43. Gijtenbeek M, Eschbach SJ, Middeldorp JM, et al. The value of echo- disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:370-9.
cardiography and Doppler in the prediction of fetal demise after laser 66. Franklin RC. European paediatric cardiac coding. Association for Euro-
coagulation for TTTS: A systematic review and meta‐analysis. Prenat pean Paediatric Cardiology. 2003.
Diagn 2019;39:838-47. 67. Borrell A, Robinson JN, Santolaya-Forgas J. Clinical value of the 11- to

13+6 week sonogram for detection of congenital malformations: A + 0 to 13 + 6 weeks using four-dimensional spatiotemporal image
Review. Am J Perinatol 2011;28:117-24. correlation telemedicine via an Internet link: A pilot study. Ultrasound
68. Grande M, Arigita M, Borobio V, et al. First-trimester detection of Obstet Gynecol 2008;31:633-8.
structural abnormalities and the role of aneuploidy markers. Ultra- 92. Turan S, Turan OM, Ty-Torredes K, et al. Standardization of the
sound Obstet Gynecol 2012;39:157-63. first-trimester fetal cardiac examination using spatiotemporal image
69. Iliescu D, Tudorache S, Comanescu A, et al. Improved detection rate correlation with tomographic ultrasound and color Doppler imaging.
of structural abnormalities in the first trimester using an extended Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:652-6.
examination protocol. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:300-9. 93. Turan S, Turan OM, Desai A, et al. First-trimester fetal cardiac exami-
70. Kenkhuis MJ, Bakker M, Bardi F, et al. Effectiveness of 12–13-week nation using spatiotemporal image correlation, tomographic ultra-
scan for early diagnosis of fetal congenital anomalies in the cell-free sound and color Doppler imaging for the diagnosis of complex con-
DNA era. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51:463-9. genital heart disease in high-risk patients. Ultrasound Obstet Gynecol
71. Vayna AM, Veduta A, Duta S, et al. Diagnosis of fetal structural anoma- 2014;44:562-7.
lies at 11 to 14 weeks. J Ultrasound Med 2018;37:2063-73. 94. Espinoza J, Lee W, Viñals F, et al. Collaborative study of 4-dimensional
72. Chen FC, Bacovsky A, Entezami M, et al. Nearly half of all severe fetal fetal echocardiography in the first trimester of pregnancy. J Ultra-
anomalies can be detected by first-trimester screening in experts’ sound Med 2014;33:1079-84.
hands. J Perinat Med 2019;47:619-24. 95. AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU Practice parameter for the performan-
73. Pilalis A, Basagiannis C, Eleftheriades M, et al. Evaluation of a two- ce of standard diagnostic obstetric ultrasound examinations. J Ultra-
step ultrasound examination protocol for the detection of major fetal sound Med 2018;37:E13-E24.
structural defects. J Matern Fetal Neonatal 2012;25:1814-7. 96. Public Health England. NHS fetal anomaly screening programme
74. Petousis S, Sotiriadis A, Margioula-Siarkou C, et al. Detection of struc- (FASP) handbook [Internet]. Disponible en: https://assets.publishing.
tural abnormalities in fetuses with normal karyotype at 11–13 weeks service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_
using the anatomic examination protocol of the International Society data/file/749742/NHS_fetal_anomaly_screening_programme_han-
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). J Matern Fetal dbook_FINAL1.2_18.10.18.pdf
Neonatal Med 2019;7:1-7. 97. Public Health England . Fetal anomaly screening programme hand-
75. Syngelaki A, Hammami A, Bower S, et al. Diagnosis of fetal non-chro- book for ultrasound practitioners [Internet]. Disponible en: https://
mosomal abnormalities on routine ultrasound examination at 11–13 assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/
weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2019;54:468-76. uploads/attachment_data/file/443865/FASP_ultrasound_hand-
76. Volpe P, Ubaldo P, Volpe N, et al. Fetal cardiac evaluation at 11–14 book_July_2015_090715.pdf
weeks by experienced obstetricians in a low-risk population. Prenat 98. Mizia K, Westerway SC, Robertson M, et al. Guidelines for the perfor-
Diagn 2011;31:1054-61. mance of the first trimester ultrasound. AJUM 2018:21.
77. Persico N, Moratalla J, Lombardi CM, et al. Fetal echocardiography at 99. Van den Hof MC, Smithies M, Nevo O, et al. Nº 375 - Directive clini-
11–13 weeks by transabdominal high-frequency ultrasound. Ultra- que sur l’utilisation de l’échographie au premier trimestre. J Obstet
sound Obstet Gynecol 2011;37:296-301. Gynaecol Can 2019;41:396-404.
78. De Robertis V, Rembouskos G, Fanelli T, et al. The three vessels and 100. Nevo O, Brown R, Glanc P, et al. Nº 352-Technical Update: The role of
trachea view (3VTV) in the first trimester of pregnancy: An additional early comprehensive fetal anatomy ultrasound examination. J Obstet
tool in screening for congenital heart defects (CHD) in an unselected Gynaecol Can 2017;39:1203-11.
population. Prenat Diagn 2017;37:693-8. 101. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations on ante-
79. Clur SA, Bilardo CM. Early detection of fetal cardiac abnormalities: natal care for a positive pregnancy experience: Summary. Geneva,
How effective is it and how should we manage these patients? Prenat Switzerland: WHO; 2018.
Diagn 2014;34:1235-45. 102. Jicinska H, Vlasin P, Jicinsky M, et al. Does first-trimester screening
80. Sainz JA, Zurita MJ, Guillén I, et al. Cribado prenatal de cardiopatías modify the natural history of congenital heart disease? Analysis of
congénitas en población de bajo riesgo de defectos congénitos. Una outcome of regional cardiac screening at 2 different time periods.
realidad en la actualidad. An Pediatr (Barc) 2015;82:27-34. Circulation 2017;135:1045-55.
81. Orlandi E, Rossi C, Perino A, et al. Simplified first-trimester fetal cardiac 103. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Eleftheriades M, et al. Nuchal translu-
screening (four chamber view and ventricular outflow tracts) in a low- cency and major congenital heart defects in fetuses with normal kar-
risk population. Prenat Diagn 2014;34:558-63. yotype: A meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:383-9.
82. Wiechec M, Knafel A, Nocun A. Prenatal detection of congenital heart 104. Maiz N, PlasenciaW, Dagklis T, et al. Ductus venosus Doppler in fetu-
defects at the 11- to 13-week scan using a simple color Doppler pro- ses with cardiac defects and increased nuchal translucency. Ultra-
tocol including the 4-chamber and 3-vessel and trachea views. J Ultra- sound Obstet Gynecol 2008;31:256-60.
sound Med 2015;34:585-94. 105. Papatheodorou S, Evangelou E, Makrydimas G, et al. First-trimester
83. Quarello E, Lafouge A, Fries N, et al. Basic heart examination: Feasibili- ductus venosus screening for cardiac defects: A metaanalysis. BJOG
ty study of first-trimester systematic simplified fetal echocardiography. 2011;118:1438-45.
Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:224-30. 106. Pereira S, Ganapathy R, Syngelaki A, et al. Contribution of fetal tricus-
84. Bishop KC, Kuller JA, Boyd BK, et al. US Examination of the Fetal Heart. pid regurgitation in first trimester screening for cardiac defects. Obstet
Obstet Gynecol Surv 2017;72:54-61. Gynecol 2011;117:1384-91.
85. Hutchinson D, McBrien A, Howley L, et al. First-trimester fetal echo-
cardiography: Identification of cardiac structures for screening from 6
to 13 weeks’ gestational age. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:763-72.
86. Nemescu D, Onofriescu M. Factors affecting the feasibility of routine
first-trimester fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2015;34:161-
6.
87. Sociedad Española de Ginecolgía y Obstetricia. Guías de Asistencia
Práctica. Guía sistemática de la exploración ecográfica del segundo
trimestre (actualización 2019). Prog Obstet Ginecol. 2016;59:263-274.
88. Salvesen KA, Lees C, Abramowicz J, et al. Safe use of Doppler ultra-
sound during the 11 to 13 + 6-week scan: Is it possible? Ultrasound
89. WFUMB/ISUOG. Statement on the safe use of Doppler ultrasound
during 11–14week scans (or earlier in pregnancy). Ultrasound Med
Biol 2013;39:373.
90. Nemescu D, Berescu A, Onofriescu M, et al. Safety indices during
fetal echocardiography at the time of first-trimester scan are machine
dependent. PLoS One 2015;10:e0127570.
91. Viñals F, Ascenzo R, Naveas R, et al. Fetal echocardiography at 11

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P R O G R E S O S D E

Revista Oficial de la Sociedad Española

1. INTRODUCCIÓN La etiología de las CC, en gran parte, es desconocida.

–– Un sector estrecho y focalizado en la zona de estudio.

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lar. No será posible visualizar venas pulmonares en –– N

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–– E s fisiológica la existencia de una pequeña cantidad –– V

2.3. Tracto de salida del ventrículo izquierdo

En este plano se valora (Fig. 5a):

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–– Medición de cámaras ventriculares. 3.3. Arco aórtico

Se consigue desde el eje corto de los ventrículos, angu- –– D

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Tabla I. –– Es más plano y más anterior que el arco aórtico.

1. Riesgo materno –– Está formado por: AP, DA y aorta descendente.

-- Diabetes mellitus pregestacional: riesgo de CC 4-10%. Este corte nos permitirá:

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Patología valvular Doppler color Doppler pulsado

Atresia Ausencia de flujo a través de la válvula. Ausencia de flujo a través de la válvula.

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(15,16). En este último caso, en una primera fase el GC

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Speckle-tracking 4.1. Introducción

El speckle-tracking (ST) es una técnica ecocardiográfica La exploración ecográfica de 1erT es precisamente la

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Normal (2 puntos) -1 punto -2 puntos

Ascitis o derrame pleural o

Normal (no pulsátil) Normal (no pulsátil) Pulsátil

Relleno ventricular Bifásico Monofásico

Flujo telediastólico Flujo telediastólico ausente Flujo telediastólico revertido

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