EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0625 - 47768744
Vigencia del tratamiento: Desde 24/05/2022 hasta 22/08/2022

EPS Sanitas Centro Medico Suba Centro - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Calle 145# 88-76.Teléfono: 7428383 24/05/2022, 13:50:35
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8405873-1-1
Nombre: JESICA PAOLA MORA MARTIN
Historia Clínica: 1193101938
Identificación: CC 1193101938 - Sexo: Femenino - Edad: 20 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z300)

CONSULTA NO PRESENCIAL
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Condon (Preservativo) Masculino 15 (quince )
1
No aplica 1 Unidad cada 2 día(s) por 30 día(s). Programa De Planificacion Familiar. Unidad
2 Dienogest + Etinilestradiol (2 + 0.03)mg (Caja x 21tab) Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa ) 3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 90 día(s). Recuerde iniciar dentro del 1er o 2do día que llega la regla. tableta
Tomar por 21 días seguidos a la misma hora sin ningún olvido, Descansa 7 días y retoma en el 8 día con el siguiente blister.
Reforzar sexualidad el primer mes con preservativo.

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Geraldine Tatiana Nivia Fraile - Enfermeria

CC 1019092914 - RM. 1019092914 Firma del paciente
Original
- Impreso: 24/05/2022, 13:52:24 Impresión realizada por: gtnivia Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
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Identificación: CC 1193101938 - Sexo: Femenino - Edad: 20 Años
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Programa De Planificacion Familiar.

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Vigencia del tratamiento: Desde 24/05/2022 hasta 22/08/2022

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Calle 145# 88-76.Teléfono: 7428383 24/05/2022, 13:50:35
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Historia Clínica: 1193101938
Identificación: CC 1193101938 - Sexo: Femenino - Edad: 20 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
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1
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2 Dienogest + Etinilestradiol (2 + 0.03)mg (Caja x 21tab) Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa ) 3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 90 día(s). Recuerde iniciar dentro del 1er o 2do día que llega la regla. tableta
Tomar por 21 días seguidos a la misma hora sin ningún olvido, Descansa 7 días y retoma en el 8 día con el siguiente blister.
Reforzar sexualidad el primer mes con preservativo.

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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