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    Ficha Podologica Elizabeth

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    missacuarium Arenas
    Este documento contiene una ficha clínica podológica que recopila datos personales de un paciente, sus antecedentes médicos, signos vitales, exploración del pie y diagnóstico. La ficha incluye secciones para documentar la marcha, posibles alteraciones digitales, onicosis y patología sudoral, así como un apartado para el consentimiento informado del paciente o familiar para los tratamientos.

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    FICHA CLINICA PODOLOGICA

    DATOS DEL PACIENTE DATOS DE CONTACTO

    Nombre: __________________________ Sexo: ____ Nombre: __________________________ Sexo: ____


    Domicilio: ________________________ Edad: _____ Domicilio: __________________________________
    Fecha de nacimiento: ______________ Ocupación: ______________
    Tel.: ___________________ Cel.: _______________ Tel.: ___________________ Cel.: _______________
    Ocupación: _____________________ Parentesco: _____________________
    Diagnostico presuntivo: _______________________

    SI NO ANTECEDENTES PATOLOGICOS
    Diabetes SI NO
    Alergia Tabaquismo
    HTA Alcoholismo
    Artritis Drogas
    Osteoporosis Actividad física
    Artrosis Vacunas
    Medicamentos
    Otros: ____________________________________
    Otros: ________________________________

    SIGNOS VITALES
    T/A: ___________________ TEMP _______________ FR ______________ FC _____________

    Glisemia capilar: _____________________ SaO2: ______________

    ESCALA DEL DOLOR

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    SIN DOLOR LEVE MODERADO SEVERO DOLOR EXTREMO

    EXPLORACION DEL PIE.


    TIPO DE PIE

    1
    NOMBRE: E.ARENAS
    CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
    DIABETICO.
    TAREA: SESIÓN No: 2°
    FICHA CLINICA PODOLOGICA

    PATOLOGÍA SUDOR
    Bromhidrosis SI NO Hiperhidrosis SI NO Anhidrosis SI NO

    MARCHA / DEAMBULACIÓN
    SI NO HELOMAS VALORACION PIE IZQUIERDO PIE DERECHO
    Libre: INTERFALNG SI NO 2 3 4
    ICO DORSAL
    Espástica INTERDIGITA SI NO 1Y 2Y 3Y 4Y 1Y 2Y 3Y 4Y
    Claudicante LES 2 3 4 5 2 3 4 5
    Atáxica DORSAL DEL SI NO
    5° ORTEJO
    silla de ruedas
    Camilla
    ALTERACIO VALORAC DEDOS PI PIE
    NES ION DEDOS DERECHO E DE
    DIGITALES IZQUIERD S IZ R.
    OBSERVACIONES:_______________ O Q.
    HALUX SI NO SI NO
    VALORACIÓN PIE Y PIERNA VALGUS
    DERECHO IZQUIERDO INTERDIGIT SI NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
    SI NO ALES
    DORSAL DEL SI NO SI NO
    Edema 5° ORTEJO
    Resequedad
    Varices ONICOTOMIA VALORAC PIE PIE DERECHO
    Dermatomicosis S ION IZQUIERDO
    ANONIQUIEA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
    ONICOLISIS SI NO
    ONICAUXIS SI NO
    OBSERVACIONE:_____________
    ONICOCRIPTOS SI NO
    IS
    ONICOFOSIS SI NO
    PAQUINIQUIA SI NO
    ONICOMICOSIS SI NO

    2
    NOMBRE: E.ARENAS
    CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
    DIABETICO.
    TAREA: SESIÓN No: 2°
    FICHA CLINICA PODOLOGICA

    3
    NOMBRE: E.ARENAS
    CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
    DIABETICO.
    TAREA: SESIÓN No: 2°
    FICHA CLINICA PODOLOGICA

    CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

    El que suscribe disponente originario (paciente)


    C._____________________________________________________________
    Autoriza plenamente al profesional podológico, a efectuar las investigaciones
    que sean necesarias para el diagnóstico de mi patología, el tratamiento
    clínico No quirúrgico que convenga. En el caso de que el disponente
    originario (paciente se encuentra incapacitado medicamente para firmar la
    autorización y, de acuerdo con los artículos señalados anteriormente, el
    disponente secundario (familiar) cuyo nombre es
    C.______________________________________, Es quien autoriza los
    estudios y manejo terapéutico ya señalados y cuyo parentesco es
    ______________________________________________________________
    .
    ____________ a______de_________________del_______.

    ___________________________ __________________________

    Nombre y Firma del Disponente Nombre y Firma del Disponente


    Originario Secundario

    Parentesco: _________________ Parentesco:_________________

    Domicilio: __________________ Domicilio: __________________

    4
    NOMBRE: E.ARENAS
    CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
    DIABETICO.
    TAREA: SESIÓN No: 2°
    FICHA CLINICA PODOLOGICA

    _____________________________________
    Nombre y Firma del Disponente que Autoriza

    5
    NOMBRE: E.ARENAS
    CURSO: TALLER ON-LINE PODOLOGIA PREVENTIVA PARA EL ADULTO MAYOR Y PACIENTE
    DIABETICO.
    TAREA: SESIÓN No: 2°

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