Rev Electro y Arritmias MONOGRAFÍA SELECCIONADA

2018; 10: 25-37

Taquicardias fasciculares: desde la anatomía

fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las
taquicardias
Johnny Bravo Viveros
Egresado de la carrera de Especialista de Universidad Nacional de La Plata. Servicio de Electrofisiologia y Dispositivos Implantables,
Hospital Nacional Profesor A. Posadas. Buenos Aires, Argentina.

Introducción QRS estrecho y normal muy similar al sinusal, pero

a menudo con una morfología de bloqueo de rama
Las arritmias ventriculares que involucran el sistema de derecha. Existen casos poco frecuentes de patrón
conducción fascicular pueden verse en corazones tanto es- de bloqueo de rama izquierda con transición V3-V4,
tructuralmente normales como anormales. La morfología con un eje normal que involucra la rama derecha del
de los complejos QRS en el electrocardiograma durante haz de His.
las taquicardias son una buena herramienta para identificar Sin embargo, la forma más común de TVFI es la que com-
el probable sitio de origen de dicho ritmo. Aunque estas promete el fascículo posterior constituyendo más del 90%
arritmias generalmente llevan un pronóstico relativamente de los casos de todas las taquicardias fasciculares.9
benigno, se han reportado eventos de muerte súbita, los Se ha reportado que la ablación primaria tiene un gran por-
cuales por suerte son poco frecuentes, ya que la mayoría de centaje de éxito, bajo tiempo de duración del procedimiento
estas taquicardias se presentan en población jóven.1 y fluoroscopia, y además bajo riesgo de complicaciones.7
La taquicardia ventricular fascicular idiopática (TVFI)
representa,dentro de todas las formas de taquicardias ven- Conceptos anatómicos
triculares idiopáticas (taquicardias del tracto de salida del
VD o VI, taquicardias de los músculos papilares) alrededor Las ramas del haz de his
del 10% al 15% de los casos.2
Se originan cabalgando sobre el vértice de la porción mus-
La primera comunicación de taquicardia ventricular (TV) cular del septum interventricular. El Haz de His ramificante
con un QRS no tan ancho fuérealizada por Cohen y colen se inicia con las primeras fibras que se desprenden de él
19723. Su comunicación fuéla de una taquicardia con ima- (las que formaran la porción posterior de la rama izquierda)
gen de bloqueo de rama derecha y eje superior, originada y se extiende hasta el sitio en el que se separan las fibras
en el fascículo posterior izquierdo con QRS relativamente que formaran la división anterior de la rama izquierda y el
estrecho.4 origen de la rama derecha (“Pseudobifurcación”).
Zipes y col, por su parte describieron estas arritmias en En su comienzo, la porción ramificante del haz de His se
1979 como taquicardias ventricularescon QRS relativamen-
ubica sobre el borde izquierdo de la cúspide del tabique in-
te estrecho (QRS 120-140 mseg) confinadas al fascículo
terventricular para desplazarse luego hacia la derecha y dar
posterior y que podían ser inducidas con relativa facilidad
origen a la rama derecha.
en el laboratorio de electrofisiología con estimulación auri-
cularrápida.5 En este segmento, el haz de His se relaciona con la porción
membranosa del tabique ventricular y las valvas aórticas.
Belhassen y col, en 1981 demostraron que esta taquicar-
Cuanto más pequeño sea el septum membranoso mayor
dia podía ser terminada con bloqueantes de los canales de
será la proximidad del haz de His ramificante a las valvas
calcio del tipo Verapamilo,de ahí su nombre “taquicardias
aórticas, lo cual constituye una relación peligrosa dada la
ventriculares sensibles al Verapamilo”. 6
alta incidencia de calcificación aórtica.
Klein y col en 1992 y posteriormente Nakagawa y col en
Rama izquierda: Tiene forma de lámina de aproximada-
1993 demostraron la presencia de potenciales de Purkinje
mente 10 mm de longitud y es irregular en su espesor. Su
(P) pre sistólicos durante la TVFI y que se podría terminar
origen se encuentra por debajo de la comisura situada entre
con la arritmia mediante la aplicación de radiofrecuenciaen
los velos derecho y no coronariano de la válvula aórtica,
sitios con potenciales de Purkinje precoces. 7, 8
después desciende subendocárdicamente a nivel proximal
Generalmente la TVFI se divide en 3 tipos: del séptum interventricular (sitio de gran importancia para
• Fascicular posterior izquierda: con un patrón de favorecer la reentrada en la taquicardias fasciculares) y ter-
bloqueo de rama derecha y desviación del eje hacia mina ramificándose en dos o tres fascículos dando lugar a
la izquierda, la denominada red subendocárdica de Purkinje que se ex-
• Fascicular anterior izquierda: con un patrón de tiende hacia los músculos papilares del ventrículo izquierdo
bloqueo de rama derecha y desviación del eje hacia y a nivel medioventricular, en gran proporción, y en menor
la derecha cantidad a nivel de la base del corazón. La red de Purkinje
• Fascícular septal superior izquierdo: con un se introduce en la mayoría de ocasiones hasta un tercio del
Correspondencia: Dr Johnny Bravo Viveros miocardio ventricular.10
Email: johnny.med@hotmail.com La división posterior de la rama izquierda es mas corta
y ancha que la anterior y se separa casi de inmediato del
tronco de la rama izquierda alejándose inmediatamente del
Recibido: 03/03/2018 Aceptado:15/04/2018 anillo aórtico, siendo esta una característica anatómica que
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la protege de ser afectada por varias patologías que invo- que como resultado proporcionaráun sistema que evita en
lucran al aparato valvular aórtico. (A saber entre ellas la condiciones normales la conducción retrógrada. Sin em-
enfermedad de Lev). Generalmente a pocos milímetros de bargo, durante todos los latidos conducidos, no todas las
su origen emite fibras que se distribuyen en la zona septal uniones de Purkinje-miocito se activan de manera unifor-
media. Se considera por algunos autores como un tercer me, con algunos de estos complejos (Purkinje- miocito) que
fascículo con identidad propia anatomofisiológica. Casi el no se activan y que pueden ser reclutadas posteriormente
60% de las personas pueden tener un tercer fascículo deno- dependiendo de las variaciones del ciclo de los estímulos
minado fascículo septal izquierdo, superior o medio.12 conducidos de forma anterógrada. Por ende, Puede existir
La división anterior de la rama izquierda, es delgada y dentro de la unión Purkinje-miocito la posibilidad de acti-
larga, tiene aproximadamente 30 a 35 mm de longitud y 3 vación retrógrada latente y permitiendo así explicar de una
mm de ancho. Presenta desde su origen, a nivel de la valva manera más precisa por qué la reentrada puede ocurrir en
no coronariana de la válvula aórtica, la misma orientación el miocardio ventricular normal
que el tronco de la rama izquierda y atraviesa en dirección Estudios iniciales sugirieron que el mecanismo automático
oblicua el tracto de salida del ventrículo izquierdo antes de era el generador de las arritmias ventriculares de tipo fas-
alcanzar la base del músculo papilar anterior.11 La diferen- cicular, especialmente si se asociaban con el ejercicio, la
cia principal entre las ramas radica en una particularidad capacidad de inducirse con ráfagas de estimulación y las
anatómica: la rama derecha es un fascículo indiviso desde características propias del sistema His-Purkinje que po-
su origen, incapaz de activar al miocardio circundante en drían conferir la posibilidad para la automaticidad normal
todo su recorrido, propiedad que persiste hasta que llega al y anormal.5 Sin embargo, la mayoría de los estudios han
músculo papilar anterior del ventrículo derecho, desde don- puesto que el mayor peso para la génesis de la TVFI es
de se ramifica en forma importante para dar lugar a la red labase reentrante.8
de Purkinje. Es por esta razón que la rama derecha durante La teoría reentrante (la más aceptada en la actualidad) su-
todo su trayecto permanece “eléctricamente aislada” del giere que la TVFI es el resultado de un circuito con una
miocardio circundante. A su vez, la rama izquierda puede zona de conducción lenta – decremental dependiente del
activar con mayor rapidez al miocardio del tabique inter- calcio en una zona de fibras de Purkinje cercanas a los fas-
ventricular a través de las fibras que se desprenden de ella cículos.15 En este contexto, se cree que la zona reentrante
en su origen. Esto explica entonces por que la activación involucra fibras de conducción rápida activadas retrógrada-
ventricular se inicia en el lado izquierdo del tabique inter- mente durante la taquicardia junto con conducción anteró-
ventricular. Con respecto a los aspectos electrofisiológicos grada, lenta, a través de una zona Verapamilo sensible. (De
basales fasciculares es bien conocido que los potenciales de allí el nombre que se le asigna a estas taquicardias).
acción de los fascículos de conducción intraventricular son Desde hace ya más de dos décadas se habla que el meca-
típicas “respuestas rápidas”, con fase 0 de ascenso rápido y nismo reentrante durante la taquicardia logra evidenciar
gran amplitud, y una secuencia de repolarización en el que dos potenciales de características diferentes. Uno es el
se distinguen claramente las fases 1,2 y 3. A frecuencias potencial de Purkinje (PP o denominado P2) descripto por
de estimulación bajas es posible observar despolarización primera vez por Nakagawa y colen 1993. Ellos estudiaron
diastólica espontanea con ascenso muy paulatino. La 8 pacientes a los que se les realizó un estudio electrofisio-
velocidad de conducción esta en el orden de 1.5 a 2 mts lógico por presentar taquicardias ventriculares con QRS
por segundo y alcanza valores en la red de Purkinje que relativamente ancho, con una imagen típica de bloqueo de
alcanza los 3 – 4 metros por segundo, lo que asegura una rama derecha con eje desviado a la izquierda y su termina-
distribución casi instantánea del impulso eléctrico sobre la ción era sensible a Verapamilo. Observaron que durante la
superficie endocárdica ventricular. taquicardia, la misma presentaba un potencial de His re-
En condiciones fisiológicas , los tejidos de conducción es- trogrado muy corto (5 – 30 mseg) después de la activación
pecializados que presentan unos periodos refractarios mas ventricular (VH corto), el mismo sugería que la taquicardia
prolongados son la fibras de Purkinje y el NAV, en los que presentaba un origen en las fibras de Purkinje cercanas al
particularmente la velocidad de conducción muestra sus fascículo posterior izquierdo. Por ello se comenzó a buscar
valores extremos, máximos y mínimos, respectivamente. ese potencial de las fibras de Purkinje en dicha localiza-
Mecanismos fisiopatológicos de las taquicardias fas- ción. La ubicación de este potencial sería para ellos de gran
ciculares importancia a la hora de planearse la ablación, como se
Funcionalmente los mecanismos electrofisiológicos por los mostrará más adelante en ese apartado.
que se puede presentar una taquiarritmia en la que participe A este potencial lo denominaron potencial P, y se caracteri-
el sistema fascicular – Purkinje esta dado por la transmi- za por ser un potencial corto, de alta frecuencia antes de la
sión directa de cargas eléctricas que puede llevarse al mio- aparición del QRS durante taquicardia.17 (Figura 1)
cito ventricular desde la red de Purkinje. Esto le confiere la El otro potencial en el circuito de la taquicardia es el deno-
capacidad de conducir el impulso eléctrico tanto de manera minado potencial pre-Purkinje (Pre-PP o P1) fuédescripto
anterógrada como retrograda, así fué demostrado por Joy- por primera vez por Tsuchiya y Colen un estudio con 16
ner y col en modelos caninos.13 pacientes con taquicardia ventricular con características
El mecanismo por el cual se evita la activación retrógrada fasciculares. En este estudio muestran queel potencial P1
se entiende mejor por la hipótesis propuesta ya en 1971 por representa la activación en la entrada a la zona de tejido
Myerburg y col14, en la que demostró que la duración del especializadoubicado en el tabique basal en 11 pacientes,
potencial de acción aumenta a medida que nos desplazamos el septum medio en 3 y en el septum apicalen 2 y siendo
más distalmente desde el punto del estímulo inicial (A nivel entonces que la región posterobasal en el septum, es el sitio
más proximal), ubicando la región de mayor refractariedad de activación ventricular más precóz durante la taquicardia.
a nivel más distal, unos 2 a 3 mm de la fibra de Purkinje, La región con registro de este potencial diastólico tardío se
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 Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias

encuentra confinado a un área pequeña (0,5 a 1,0 cm) y fué de demostraron con gran elegancia mediante el análisis
observado en todos los pacientes, esta zona estaría cercana de electrogramas locales, la presencia de un circuito de
al área donde se registró el PP (2 a 3 cm). Este potencial macroreentrada fascicular con potenciales pre sistólicos
diastólico estáubicado entonces en el tabique interven- (P2) y meso diastólicos (P1) que marcaban la secuencia de
tricular, tiene propiedades decrementales y es sensible al activación del tejido ventricular durante la TVFI.
Verapamilo.16 En ritmo sinusal, la activación anterógrada ocurre en P2
El pre-PP es un potencial comparativamente de baja am- mientras que durante la TV , la activación es reversa, ya
plitud, lento que precede al PP durante la taquicardia. Esta que P1 ocurre primero y corresponde a la activaciónante-
área es capturada ortodrómicamente durante la taquicardia rógrada del circuito. P1 representa la activación del tejido
ya ritmos de estimulación más altos. Mientras que es captu- de Purkinje mientras que P2 corresponde a la activación
rado antidrómicamente en ritmo sinusal ya ritmos de esti- retrograda a nivel fascicular. (Figura 2)
mulación relativamente más bajos, por lo tanto el PP previo Entonces durante la taquicardia, el brazo anterógrado
sigue al complejo ventricular. del circuito es dado a través de una zona de tejido espe-
La estrecha asociación de las fibras de Purkinje de con- cializado, Verapamilo sensible desde la región basal del
ducción rápida y las fibras sensibles al Verapamilo de septuminterventricular izquierdo hasta la región apical del
conducción lenta preparan el escenario para un mecanismo mismo, dando lugar al potencial Pre Purkinje (P1). Por lo
reentrante. Tsuchiya16 entonces marco la posibilidad de tanto, elP1 más precoz se observa en el septum a nivel basal
realizar la ablación por radiofrecuencia de la taquicardia y el último P1 se ve en el tabique a nivel apical. La vuelta
guiado por la determinación de este potencial, en contras- más distal del circuito reentrante se realizaría en el tercio
te con lo presentado por Nakagawa y col17 en su estudio, inferior del septum con la captura de las fibras de Purkinje
donde mostraba que la guía para la ablación de este tipo de con conducción rápida que se activan rápidamente en varias
taquicardias sería exitoso con la ubicación con precocidad direcciones durante la taquicardia. La activación retrógrada
del potencial de Purkinje. ocurre sobre el fascículo posterior desde el tabique apical al
Ouyang y col.18 Por su parte en 1996 realizó un estudio en basal que forma el brazo retrógrado de la taquicardia. El
donde en los pacientes se pudo demostrar bloqueo unidi- circuito reentrante de la taquicardia fascicular se completa
reccional y apoyó el origen reentrante de estas taquicardias. con una zona de conducción lenta entre las áreas del PP y
Demostróconsistentemente que la vuelta superior del cir- el PP siguienteinvolucrando el potencial pre PP capturado
cuito reentrante estaría localizada cerca del área del haz de ortodrómicamente en el septo interventricular a nivel basal.
Hiso próximo al área de la división de la rama izquierda en La zona de conducción lenta que es el punto de giro supe-
los fascículos. Aunque autores como Fujiki y col sugieren rior del circuito está situada cerca del tronco de la rama
que el limbo retrogrado del circuito de la taquicardia puede izquierda del haz de His. (Figura 3)
variar de un paciente a otro.19 Desde la década del 90 se ha hablado de estudios que su-
Uno de los estudios importantes de estas taquicardias gieren el papel de un falso tendón fibromuscular en la fisio-
fué presentado en el año 2000 por Nogami y col.20 Don- patología de la TVFI, ya que la ablación de este tendón ha
llevado a la eliminación de la forma reentrante de la TV de
manera definitiva en varios casos.
La sugerencia de que un falso tendón, puede subyacer la
fisiopatología de la TVFI en algunos pacientes ha sido
apoyada por varios investigadores. Entre ellos Thakur y
col21. En donde mostró que los falsos tendones son exten-
siones compactadas de la red de Purkinje ubicados desde
la pared posteroinferior del ventrículo izquierdo y que se
dirigen hacia el septum interventricular,estos son electro-
fisiológicamente activos demostrándose que contienen una
gran cantidad de fibras de Purkinje y que sus propiedades
eléctricas (duración del potencial de acción y período re-
fractario) varían con los cambios en el grado de aplicación
de la tensión de su longitud.
Se demostró además que podría existir una asociación
significativa entre la incidencia de falsos tendones en la
ecocardiografía intracardiaca y la TVFI.
El mecanismo macroreentrante por el cual el falso tendón
Figura 1. Potenciales P registrados durante una taquicardia ventri- permite la inducción de la taquicardia incluyen: la conduc-
cular y ritmo sinusal en el sitio exitoso de ablación. Durante la ta- ción a través del falso tendón o la posibilidad deun estira-
quicardia ventricular (izquierda), se registró un potencial pequeño
(P) antes de la activación ventricular en el tabique del ventrículo miento importante en la red de las fibras de Purkinje en
izquierdo (LV). Obsérvese la conducción retrógrada precóz al haz el tabique interventricular que pueda cambiar de alguna
de His (QRS-H= 5 milisegundos), seguido por laactivación ante- forma las propiedades electrofisiológicas de los tejidos que
rógrada de la rama derecha del haz de his (RB). Durante el ritmo
sinusal(derecha), los registros del electrograma del ventrículoiz- soportan el tendón y desencadenar de esta forma la taqui-
quierdo en el mismo sitio, demuestran un potencial distinto (P), cardia. Al hablar de un mecanismo reentrante que involucre
este se encuentra después del potencial del His y antes del inicio el falso tendón en la taquicardia, permite pensar en que se
del QRS y habla de la activación distal del fascículo posterior de
la rama izquierda. (tomado de Nakagawa H, et al. Radiofrequency podrían realizar maniobras de estimulación (entre ellas el
catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided entrainment) que confirmen este mecanismo.Así lo demos-
by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88:2607–2617. )
tró Thakur y col21, en donde logró encarrilar la taquicardia
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desde el sitio donde se hallaba un potencial diastólico en durante la taquicardia puede demostrar disociación AV y
el falso tendón, con un ciclo de retorno tras la detención favorecer el diagnóstico de TVFI.
de la estimulación idéntico al ciclo de la taquicardia(Fig Si bien otras entidades supraventriculares, por ejemplo la
4) y logrando revertir la arritmia al realizar aplicación de taquicardia intranodal o la taquicardia auricular con abe-
radiofrecuencia en dicha localización. Sin embargo, puede rrancia pueden producir disociación AV con la sobreesti-
ser necesario prestar mucha atención a la imagen (eco- mulación auricular, es muy difícil que espontáneamente
cardiografía transtorácica, ecocardiografía intracardiaca hayan latidos no capturados a la aurículatras cortar la so-
y resonancia magnética) para identificar estas estructuras breestimulación auricular.22
(falso tendón) en pacientes con taquicardias fasciculares, y Otra de las patologías que puede llevar a confusión, por lo
pensar de hecho que la taquicardia podría generarseporeste menos electrocardiográficamente,con la TVFI, es la deno-
sustrato anatómico. minada taquicardia ventricular por reentrada rama- rama
Diagnósticos diferenciales y tratamiento farmacológi- interfascicular. Esta se caracteriza por tener una morfología
co de las taquicardias fasciculares de bloqueo de rama derecha típica y desviación del eje de-
recho o izquierdo según cual sea el brazo anterógrado del
A la hora de realizar la evaluación de una taquicardia con circuito reentrante durante la taquicardia imitando la TVFI.
QRS relativamente ancho (alrededor de los 120 mseg) una Sin embargo, la TVreentrante rama – rama interfascicular
de las posibilidades es pensar de que se puede tratar de una se observa más comúnmente en pacientes con un infarto
taquicardia supraventricular con aberrancia. De hecho se anterior previoy trastornos importantes de la conducción
diagnostica frecuentemente como este tipo de taquicardia, intraventricular, con un sistema His – Purkinje con gran
más aun si la misma tiene buena respuesta al Verapamilo deterioro, como el observado en pacientes con distrofias
endovenoso y la ocurrencia se da en pacientes jóvenes con miotónicas23, donde es bastante común encontrar taquicar-
corazones estructuralmente normales. Sin embargo, un dias por reentrada rama- rama, más comúnmente la de tipo
análisis cuidadoso del ECG de superficie podría ayudar a I (la más común de todas). Durante el estudio electrofisio-
diferenciar de que se trata de una taquicardia fascicular al lógicoestas taquicardias se pueden diferenciar por que la
poder demostrar disociación VA, si bien este hallazgo no despolarización ventricular es precedida por el Haz de His
confirma el diagnóstico ya queen un paciente jóvencon una en la TV interfascicular, cosa que no sucede en la TVFI
buena conducción VA puede no ser evidente. donde la disposición de los electrogramas se da de manera
Durante el estudio electrofisiológico, la inducción y el inversa, donde la inscripción del potencial del Haz de His
encarrilamientode una taquicardia fascicular es posible se observa después del potencial de Purkinje, luego de ini-
realizarlo por estimulación auricular llevando también a un ciada la despolarización ventricular.24
diagnóstico equivocado de taquicardia supraventricular con El anillo mitral es también causante de taquiarritmias ven-
aberrancia. Sin embargo, la estimulación auricular rápida triculares en corazones estructuralmente normales. Estas

Figura 2. Registro intracavitario con catéter octapolar en ventrículo izquierdo, His y ventrículo derecho. Se muestran potenciales diastóli-
cos (P1) y presistólicos de Purkinje (P2) registrados durante taquicardia ventricular. Obsérvese durante la taquicardia que el potencial P1
se activa mas precozmente de proximal hacia distal, contrario al potencial P2 que se activa precozmente de distal hacia proximal. Durante
el ritmo sinusal (derecha) se observa el mismo potencial P2 que durante taquicardia pero el mismo activado de proximal a distal con
potencial de His previo. Tomado de Nogami et al. Demonstration of diastolic and presystolic purkinje potentials as critical potentials in a
macroreentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36:811–823

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 Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias

tiene una morfología también de bloqueo de rama derecha

con desviación del eje a la derechageneralmente, por lo
tanto, imita la TVFI anterior. Tada y col25 estudiaron a 19
pacientes con taquicardias originadas en el anillo mitral y
describieron características electrocardiográficas, de algu-
na forma típicas, que ayudarían a diferenciarla de la taqui-
cardia fascicular, si bien ese no fué el objetivo del trabajo.
Mostraron en su estudio que la mayoría de las taquicardias
se originan en la región anterolateral del anillo, seguido de
las de la región posterior (con gran diferencia en la cantidad
de casos, 11 Vs 2 pacientes respectivamente). Mostraron
que el QRS de estas taquicardias es mucho más ancho que
las encontradas en las TVFI, siendo el QRS cercano a los
150 mseg, con una característica importante electrocardio-
gráfica que es la presencia de un “Notching” en la parte más
tardía del QRS (Figura 5)
Los autores25 concluyen entonces que se necesita una defi-
nición adicional y más datos de esta taquicardia, rara, para
terminar de comprenderla y así poder diferenciarla clara-
mente de la TVFI. Figura 3. Representación esquemática del circuito durante la TV
fascicular. El brazo anterógrado del circuito se da a través de una
Teniendo en cuenta el tratamiento en los casos de TVFI, zona Verapamilo sensible (línea curva) por el tabique ventricular iz-
el Verapamilo ha demostrado ser uno de los pilares de la quierdo desde basal hacia apical dando lugar al Pre PP (P1) como
se muestra en el electrograma adjunto. La vuelta más distal del
terapia farmacológica (de allí su nombre, taquicardia ven- circuito reentrante ocurre en el tercio inferior del septum con la
tricular izquierda idiopática sensible a Verapamilo). El me- captura de las fibras de conducción rápida de Purkinje a lo largo
canismo de acción del Verapamilo es a través del bloqueo del fascículo posterior. A partir de aquí, la activación anterógrada
continua por el septum para introducirse en el miocardio septal y
del canal lento de entrada de calcio. Desafortunadamente, la activación retrógrada ocurre sobre el fascículo posterior desde
el tratamiento crónico con Verapamilo oral no es tan eficáz el tabique apical hasta el basal que forma el brazo retrógrado de
la taquicardia. El circuito de reentrada se completa con una zona
en la prevención de las recaídas de las taquicardias, como de conducción lenta en el punto de giro superior del circuito situa-
contrariamente se encuentra en el tratamiento agudo de las do cerca del tronco de la rama izquierda del Haz de His.(Adap-
TVFI donde el Verapamilo endovenoso sería de elección.26 tado deNogami et al. Demonstration of diastolic and presystolic
purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit
Toivonen y col, en un estudio publicado ya desde 198627 of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J. Am.
demostróuna respuesta favorable y resolución de la taqui- Coll. Cardiol. 2000;36:811–823)
cardiomiopatía de un paciente con una taquicardia con
características fasciculares, que involucraba el fascículo El Propranolol también se ha propuesto como un trata-
posterior con el tratamiento con Verapamilo oral de manera miento eficáz. Si bien no tendría la misma tasa de éxito que
crónica. tienen los bloqueantes cálcicos, en particular el Verapamilo.

Figura 4. La imagen representa el encarrilamiento oculto desde el sitio de localización del potencial a lo largo del falso tendón, con PPI
de 0. Siendo este el sitio donde la ablación tuvo éxito con la terminación de la taquicardia. Ciclo TV: 539 mseg, Sobreestimulacion: 520
mseg, PPI: 539 mseg. (tomado de Thakur et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation. 1996;93:497–
501.)

Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1 / Año 2018 29

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A pesar que el tratamiento con Propranolol a largo plazo electroanatómica 3D.

no tendría la misma efectividad que el Verapamilo, se han Chu y colaboradores en 2012 pudieron demostrar la utili-
encontrado datos también de pacientes que presentaron cu- dad del mapeo tridimensional en las TVFI, realizando de
ración de la arritmia y la resolución de las características manera exitosa la ablación por radiofrecuencia de la taqui-
de la taquicardiomiopatía.Así lo presentó Anselme y col28 cardia en 7 pacientes ubicando una zona específica donde
sobre un caso de un jóven de 29 años que presentaba una había una “transición” notable de potenciales (potencial
TVFI incesante, con deterioro severo de la función sistólica diastólico – potencial de Purkinje). Pudo demostrar cla-
del ventrículo izquierdoy que trás el tratamiento con Pro- ramente la zona de conducción lenta de la taquicardia, la
panolol, y estar libre de arritmia durante 3 meses recuperó cual estaba ubicaba en la región inferoposterior del septum
completamente la normalidad de la Fracción de eyección interventricular, dicha zona poseía una longitud de 25.2 ±
del ventrículo izquierdo. 2.3 mm y una velocidad de conducción de 0.08 ± 0.01 m/s,
Generalmente la TVFI no responde a la adenosina, aunque sin encontrar diferencias de estos parámetros tanto en ritmo
se han publicado informes de casos que sugieren una cierta sinusal como durante la taquicardia.29
respuesta a la misma. Si bien el uso de terapia con fármacos
Definición intraoperatoria del circuito de la taquicardia
puede ser útil, se ha sugerido que la ablaciónpor radiofre-
cuencia tiene una alta tasa de éxito (hasta 90%) con un bajo Como ya se mencionó, se sabe actualmente que durante la
porcentaje de complicaciones.26 cartografía del circuito de la taquicardia, se pueden obser-
Consideraciones de las taquicardias en el laboratorio var 2 potenciales distintos, denominados Potencial de Pur-
de electrofisiología kinje (P2) y Potencial diastólico Pre-Purkinje (P1) (Figura
6), como lo habría mostrado elegantemente Nogami en su
Después de haber hecho un recorrido por los aspectos ana- estudio20, donde para lograr la mejor discriminación de los
tómicos, fisiopatología, diagnósticos diferenciales y trata- potenciales P1 y P2 y su participación en la taquicardia,
miento médicos, es importante mostrar el que quizás sea usó un catéter electrodo multipolar ubicado en el ventrí-
el tratamiento de elección en este tipo de taquicardias con culo izquierdo a nivel paraseptal izquierdo, para ayudar a
características peculiares: la ablación por radiofrecuencia.
definir los patrones de activación anterógrada y retrógrada,
Consideraciones previas al procedimiento seguido también por intentos de encarrilar los fascículos y
Las arritmias ventriculares fasciculares constituyen una probar por ende que son parte del circuito. Esta metodolo-
patología especial por varias razones: (A) El sustrato arrít- gía proporciona entonces un excelente medio para definir
mico (miocardio, fibras de Purkinje, fascículos) suelen ser el circuito y segundo ayuda a determinar si el fascículo en
macroscópicamente normales y por lo tanto, los métodos cuestión está implicado en el circuito.
tradicionales de cartografía de sustrato utilizados en otras Los tiempos de activación relativos varían en los estudios
arritmias relacionadas con cicatrices, por ejemplo, pueden descriptos entre 5 a 25 y 30 a 70 ms pre-QRS respectiva-
no ser aplicables, aunque algunas maniobras de estimula-
ción pueden llegar a utilizarse con resultados muy impor-
tantes para el diagnóstico como veremos más adelante; (B)
la activación miocárdica más precoz no indica necesaria-
mente el origen de la arritmia; Y (C) la anatomía variable,
el grado de penetración endocárdica del fascículo y las
fibras de Purkinje conexas pueden hacer que las técnicas
típicas de cartografía y ablación sean difíciles. Por lo tan-
to, es crítico un enfoque sistemático para la ablación; un
adecuado reconocimiento preoperatorio, la inducción y la
cartografía endocavitaria .
Estudio de la taquicardia en el laboratorio de electrofisiolo-
gía
La inducción de la taquiarritmia es fundamentalsi quere-
mos realizar la cartografíade la TVFI para determinar el
mecanismo de la taquicardia y de gran importancia en el
momento de la ablación. Sin embargo, hay factores que
influyen tanto en la inducción como en el sostenimiento de
la taquicardia, tal es la dependencia del tono simpático ylos
efectos de la sedación. Algunos Informes han sugerido que Figura 5. Electrocardiogramas representativos de 12 derivaciones
la TV puede ser no inducible de un 25% hasta un 40% de ( A la izquierda) se muestran extrasístoles ventriculares origi-
nadas en las porciones (A)Anterolateral, (B) Posterior del anillo
los casos. mitral. Las flechas indican la “muesca” (Notching) en la fase
Es importante en el momento de programar un estudio elec- tardía del complejo QRS en las derivaciones de la cara inferior.
trofisiológico conocer si el paciente está tomando algún tipo ( A la derecha) Se observa la duración del complejo QRS de los
pacientes estudiados. Nótese la gran diferencia en los casos
de medicación antiarrítmica: entre ellas betabloqueantes, hallados, donde las extrasístoles y taquicardias originadas en el
bloqueantes cálcicos, etc. Y la suspensión de la misma pre- anillo mitral eran mayormente localizadas en la región anterolate-
ral del mismo con el ECG característico. Además de la presencia
via al procedimiento por un tiempo promedio de al menos de QRS mas anchos con respecto a la localización posteroseptal,
3 vidas medias. por ejemplo. (Tomado de Tada H, Ito S, Naito S, et al. Idiopathic
ventricular arrhythmiaarisingfromthe mitral annulus a distinct-
Al guiar nuestros catéteres para realizar una adecuada car- subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias. J Am CollCardiol.
tografía de la TVFI disponemos del uso de la fluoroscopia 2005;45:877–876.)
convencionalo la posibilidad de un sistema de cartografía
30 Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1 / Año 2018
 Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias

mente (P2/P1). P2 refleja la activación del fascículo y la conducción intervinientes en el circuito).

fibra de Purkinje cercana al fascículo mostrándose como un El uso del mapeo tridimensional y la fluoroscopia para de-
potencial agudo, de alta frecuencia. P1 refleja la activación finir las estructuras endocavitarias cercanas y optimizar el
en la entrada a la zona sensible al verapamilo en el tabique contacto con el catéter es importante, ya que las señales
interventricular. Este potencial es a menudo más bajo en de Purkinje pueden ser pequeñas y perderse fácilmente al
frecuencia que P2 y, cuando se realiza estimulación con tener contacto con la superficie de otras estructuras. Dado
ciclos más altos, puede ser capturado antidrómicamente que los elementos del circuito son normalmente superficia-
durante la taquicardia pero capturado ortodrómicamente en les, es importante la manipulación cuidadosa del catéter
ritmo sinusal y por lo tanto puede seguir al complejo ven- para no causar lesión mecánica y por lo tanto permitir que
tricular. Las diferencias encontradas en las velocidades de el TV no sea inducible.
conducción entre las fibras de Purkinje de conducción rápi- También el uso simultáneo de un catéter multielectrodo
da y las fibras sensibles a verapamilo de conducción lenta junto con el mapeo punto a punto puede ayudar aún más al
demarcan el sustrato perfecto para la reentrada. (Figura 6) estudio de las TVFI. El objetivo de usar los dos juntos es
Consideraciones fundamentales al cartografiar poder discriminar las señales del miocardio y de la conduc-
En primer lugar, es importante realizar maniobras rigu- ción a través de una región extensa del miocardio.
rosas para definir el mecanismo de la arritmia, como la Una de las principales limitaciones al uso de un catéter
estimulación desde un sitio distante para apoyar si el me- multielectrodo es poder alinearlo con el curso del fascículo.
canismo subyacente es la reentrada o la automaticidad. Si En los corazones humanos, el ángulo entre el haz de His y
se sostiene un diagnóstico de reentrada, el operador debe la rama izquierda es de alrededor de 15 °, el ángulo entre la
tener cuidado de no confiar únicamente en los sitios de rama izquierda y el inicio del fascículo anterior izquierdo
activación miocárdica más precoz, debido al hecho de que es de 50° a 75°, y el ángulo entre la rama izquierda y el ini-
puede haber arborización importante de las fibras de Pur- cio del fascículo posterior es de 15° a 30°. Conociendo estos
kinje más allá de la región de la reentrada mostrando varios detalles sobre la disposición anatómica de los fascículos, se
sitios miocárdicos precoces con sitios relativamente tardíos facilitaría de alguna forma la ubicación de dichos catéteres
entre ellos. Así, el sitio más precoz se caracteriza no sólo para la correcta interpretación de los electrogramas encon-
por la señal miocárdica más temprana, sino también por la trados con la consiguiente ablación exitosa de la arritmia.
definición de P1 y P2 más precoces (es decir, las señales de Pace mapping

Figura 6. Circuito de reentrada durante TVFI. P1 es la señal de baja frecuencia durante la taquicardia que es pre-QRS y se produce
justo después de la vuelta superior (zona de conducción lenta) alrededor del haz de His y el origen troncular de la rama izquierda a nivel
posterior en el ventriculo. P2 es la señal más aguda cerca del inicio del QRS y refleja la activación del potencial de Purkinje y la activación
retrograda del fascículo. Después de P2 viene la señal ventricular (V) en asociación con la generación del complejo QRS. Adaptado de
Nogami et al. (21)

Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1 / Año 2018 31

 Johnny Bravo Viveros

Figura 7. A. Esquema de la cartografía durante el ritmo sinusal y la TVFI posterior. Los sitios numerados están cartografiando los sitios
donde se encuentra ubicado el catéter de ablación. V indica la señal ventricular más precoz durante la taquicardia que se utiliza como
referencia proximal al sitio del circuito, el tiempo de la señal fascicular (f) a V será más largo en el ritmo sinusal que en la taquicardia.
Dentro del circuito, será igual (2). Sin embargo, dada la posibilidad de múltiples salidas secundarias, un catéter colocado dentro del cir-
cuito en el punto mas distal del(P) Purkinje(3), puede exhibir el mismo timing al V, muy fusionado durante el ritmo sinusal y la taquicardia,
pero la ablación aquí no necesariamente terminaría la taquicardia dado que este sitio actuaría como una salida secundaria. B. Trazados
reales de un paciente con TV fascicular. (Arriba) Se muestra un registro intracavitario de un sitio proximal al circuito de la TV, donde el
timing del fascículo (f) al electrograma ventricular fue más largo durante el ritmo sinusal que durante la taquicardia. Distal a este punto
estaba el electrograma donde hay un tiempo de Purkinje / fascículo (P) al V local igual en el ritmo sinusal y la taquicardia. La ablación dió
como resultado la terminación de la arritmia.

El pace mapping es una maniobra de estimulación amplia- la taquicardia.(31)En conclusión, en la ablación de la TVFI,
mente utilizada para cartografiar muchas arritmias auri- aunque el pace mapping puede ser una guía útil para el sitio
culares y ventriculares, predominantemente focales y se de ablación, hay que tener en cuenta que aunque este sea
indica para intentar reproducir el mismo patrón de activa- perfecto no aseguraría el éxito de la misma.17
ción / morfología QRS (para las taquicardias ventriculares) Nogami y col20 demostraron que al realizar estimulación
usándose como herramienta para hallar un punto especifico desde el sitio de ablación exitosa había en su estudio una
de origen de la arritmia y que a final seria el target de la concordancia en la morfología de la TV sólo en 9,6 ± 2,1
ablación. Es importante recalcar que en los mecanismos re- de las 12 derivaciones de ECG. Esto puede deberse a la
entrantes, el pace mapping reviste una importancia menor captura de vías dentro de la red de Purkinje que no están in-
comparado con las taquicardias en donde el mecanismo de cluidas en el circuito de reentrada y / o miocardio adyacente.
la arritmia es la automaticidad (taquicardias focales)30. Es claro entonces, que a la hora de planear el momento de la
Con respecto al caso de cualquier arritmia que involucre ablación por radiofrecuencia, identificar la señal fascicular
la red de Purkinje o los fascículos, ya sea automática o re- más precoz es fundamental cuando se mapea la taquicar-
entrante, se podría decir que es casi imposible capturar las dia porque refleja los componentes críticos del circuito en
fibras de conducción especializadas sin capturar también el lugar de regiones activadas de manera secundaria (es decir,
miocardio adyacente y tal vez otras fibras de Purkinje cer- miocardio ventricular) que podrían llevar a confusiones
canas llevando consigo diferentes salidas de la taquicardia. en el momento de la ablación. Sin embargo, las señales
Pueden ocurrir entonces dos situaciones relativamente fre- fasciculares pueden no ser fácilmente diferenciadas de las
cuentes al estudiarestas arritmias mediante pace mapping: señales ventriculares asociadas. Por ejemplo, dependiendo
1. Que se observe un pace mapping muy similar. El mismo de la activación del fascículo en relación con el miocardio
puede ser debido a que con el catéter explorador estimule inmediatamente circundante, puede no haber un período
y capture elementos fundamentales del circuito pero dicho isoeléctrico notable durante la taquicardia, impidiendo así
catéter puede que se encuentre lejos del punto que en algún una discriminación de señal apropiada.
momento sería exitoso para la ablación. [Así lo demostró en Un método que puede realizarse a la hora del mapeo de la
su estudio Nakawaga y col]17 taquicardia, es utilizar de manera comparativa los registros
2. Que se observe un pace mapping diferente. A pesar de endocavitarios dados por el catéter de registro a lo largo, o
estar en el sitio de un componente crítico muy cercano aldel en diferentes puntos del fascículo involucrado en la taqui-
circuito, pero debido a la captura simultánea de miocardio cardia y compararlos con el ritmo sinusal, tomando como
ventricular local llevaría a diferencias en la activación referencia la señal P2. Se mide el tiempo desde la señal
ventricular a través de componentes distales del sistema local hasta el primer electrograma ventricular durante la
fascicular-Purkinje durante la estimulación frente a la ta- taquicardia. Si este tiempo durante el ritmo sinusal es el
quicardia (con cambios importantes en la morfología del mismo que durante la taquicardia, entonces es probable que
QRS), que llevarían a dejar de largo un lugar que podría ese punto o distal al mismo, sea el lugar de interés a la
ser interesante para aplicar radiofrecuencia y terminar con hora de decidir aplicar radiofrecuencia y terminar con la
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 Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias

taquicardia, porque asumiríamos que, independientemente la estimulación que la taquicardia, esto implica que el sitio
que si nos encontramos en taquicardia o en ritmo sinusal, era una salida secundaria y no era una parte crítica del cir-
el tiempo para obtener ese potencial local con respecto al cuito. El hallazgo de la secuencia de activación de Purkinje
miocardio ventricular debe ser aproximadamente el mismo. / fascículo retrógrado que es similar durante taquicardia y
Es decir, el lugar mas distal y de transición del circuito du- la topoestimulación, asociado a la presencia de dicho poten-
rante la taquicardia.(Figura 7) cial fusionado al electrograma ventricular durante el ritmo
Sin embargo, este método tiene sus limitaciones. Uno de sinusal y la taquicardia, implica que se encuentra en una
ellos seria que es improbable que una ablación puntual sea parte crítica del circuito (Figura 8).
eficaz, y haya la necesidad de realizar un mapeo exhaustivo Si se observa esta última, en lugar de la primera, el mapeo
alrededor del sitio de interés, sin obviar que este método se puede hacer llevando el catéter hacia proximal a lo largo
seria de gran ayuda en el momento de la ablación. del curso del fascículo hasta que este hallazgo ocurra.
Además de la cartografía comparativa de las características
de activación anterógrada antes mencionadas, la compara- Ablación por radiofrecuencia
ción de la activación retrógrada es igualmente útil. Si bien
es cierto que la cartografía de la activación anterógrada El primer informe de ablación de la TVFI fuérealizado en
tendría un valor limitado debido a la captura simultánea de 1987 por Fontaine y col en donde a 38 pacientes con ta-
miocardio ventricular, la evaluación de la conducción retró- quicardia ventricular con características fasciculares, se les
grada no se vería modificada si el miocardio ventricular es aplicó un choque de alta energía en el área inferoseptaldel
capturado o no. ventrículo izquierdo con terminación de la taquicardia.
De forma aislada, cada una de estas técnicas de evaluación Por su parte, Klein y col.7 En 1992 describieron el trata-
es de valor limitado, pero cuando se utilizan en combina- miento exitoso de la ablación por radiofrecuencia de una
ción con los enfoques comparativos de mapeo mencionados taquicardia ventricular izquierda idiopática (16 pacientes)
anteriormente, puede ayudar a confirmar aún más en deta- de los cuales en uno de ellos se encontró que la misma es-
lle el sitio ideal de la ablación. taba localizada en la región del septum interventricular a
La evaluación de esta secuencia retrógrada durante la esti- nivel medio, interpretándose con el devenir del nuevo cono-
mulación sirve como un complemento. Utilizando la carto- cimiento que esta tendría un mecanismo que involucraría el
grafía comparativa anterógrada, la similitud en el tiempo fascículo posterior.
entre los potenciales fasciculares locales o Purkinje y el Ablación durante taquicardia
momento más precoz del electrograma ventricular local,
implica que uno está en un punto dentro o distal al extremo Por lo general la ablación de estas taquicardias se realizan
proximal del circuito. Sin embargo, todavía es posible que durante taquicardia, dado que los objetivos electrofisiológi-
pueda haber salidas múltiples y que el catéter este en un cos (potenciales P1 y P2) son claros y el punto final de la
sitio de salida secundario, pudiendo llevar a una ablación ablación es la terminación de la taquicardia. Varios investi-
sin éxito. Sin embargo, si también se compara la activación gadores han utilizado diferentes objetivos para la ablación
retrógrada durante la estimulación en este sitio, en donde durante la taquicardia.
la secuencia de activación retrógrada es diferente durante Ablación en el sitio del potencial de Purkinje (P)

Figura 8. En la gráfica se muestra la secuencia de activación retrógrada cuando se estimula en 2 sitios diferentes donde previamente se
había observado que el timingdel potencial fascicular / potencial de Purkinje local al electrograma ventricular local más temprano (V) fué
el mismo tanto en ritmo sinusal como durante la taquicardia. Los números 1 a 6 indican los dipolos individuales a lo largo de un catéter
multipolar (verde) situado a lo largo del fascículo posterior izquierdo. En el caso de la estimulación en el sitio marcado con 1, se encuen-
tra que en dicha ubicación ese dipolo se halla dentro del circuito, y la secuencia de activación retrógrada es la misma que la secuencia
de activación P2 (potencial de Purkinje) durante la taquicardia. Mientras que, la estimulación en el sitio (2), muestra que la secuencia de
activación es diferente a pesar de tener un potencial local muy próximo al electrograma (V) ventricular y que seguramente este sitio al ser
una salida secundaria del circuito permita que la aplicación de radiofrecuencia no sea efectiva para terminar la taquicardia.

Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1 / Año 2018 33

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Figura 9. (A la izquierda) Registro esquemático tanto del ritmo sinusal, del circuito de la taquicardia mostrando la ubicación de sus dos
potenciales determinantes (P1= potencial pre- Purkinje y P2= potencial de Purkinje) y el entrainment oculto por estimulación desde el
sitio de salida de la TV. Obsérvese la captura ortodrómica del circuito con la estimulación desde el sitio de salida de la TV. (A la derecha)
Registro endocavitario del sitio de ablación exitoso durante TV en donde se registró el electrograma ventricular más precoz con el P2
fusionado de los dos electrodos distales. La estimulación a partir de los dos electrodos distales a una longitud de ciclo y un intervalo de
acoplamiento inicial de 400 mseg capturaron P1 ortodrómicamente y produjeron configuraciones QRS similares a las del VT. El intervalo
post pacing (PPI) (S-P2) fué igual a la longitud del ciclo TV. Tomado de Nogami et al.(22)

Nakagawa y col8 decidieron realizar una búsqueda cui- interpretándose que este sería un sitio de gran relevancia y
dadosa del P para guiar la ablación. La misma se realiza determinante para la estabilidad del circuito.
ubicando el Pmás claro y precozque precede al inicio del Ablación en el sitio del potencial de Pre Purkinje (PP)
QRS durante la taquicardia, en un área de 2 a 3 centímetros Nogami y col20 fueron el grupo que en la ultima década
cuadrados en la mitad posterior del septum interventricular demostraron fehacientemente el circuito que mantiene la
del lado izquierdo, de un cuarto a un tercio de la distancia TVFI a través de maniobras de estimulación y las cuales a
desde el ápex a la base. su vez fueron determinantes para centrar el objetivo para la
La radiofrecuencia entregada en este sitio, se realizará ablación. (Figura 9)
registrando el P más precoz con respecto al QRS, conside- Nogami se enfocó en buscar el potencial PP o potencial
rado como el punto de giro más distal del circuito de la re- diastólico durante la TV. El PP es evidenciable y registrable
entrada. Dichaárea se localiza más basalmente que el lugar en tres cuartos de los pacientes durante la TV. Se regis-
que registra la activación ventricular izquierda más precoz tra dentro de una pequeña área,proximal al primer sitio
durante la taquicardia (el punto de salida del circuito en el de registro del potencial de Purkinje, y se activa desde el
tabique ventricular). tabique basal hasta el apical hacia el sitio más temprano
Nakagawa y col8 y Aiba y col31 demostraron además que del potencial de Purkinje. El intervalo entre Pre-PP (en el
durante la estimulación desde el sitio de registro del P a sitio de la ablación exitosa) y el inicio del complejo QRS
nivel distal, el intervalo estimulo - QRS era idéntico al in- durante la TV fue de 60 ± 29 ms. Es notable describir que
tervalo luego de la ablación exitosa, el PP previo que se encontraba
P - QRS durante la TV prediciendo en gran porcentaje el antes del inicio del QRS, ahora aparece después del mismo
éxito de la ablación. durante el ritmo sinusal. Es importante remarcar que si bien
Nogami y col20 por su parte observaron, que el intervalo el éxito de la ablación en el lugar de precocidad de este
entre el P en el sitio de ablación exitosa y el inicio del potencial con respecto al QRS es elevado, asociado a datos
complejo QRS durante la taquicardia fué de 18 ± 6 mseg, anteriormente mencionados, como ciclo de retorno tras es-
demostrando así la menor importancia que posee la preco- timulación corto, pacemapping con PrePP-QRS y S-QRS
cidad del potencial ventricular en esta taquicardia. Además similares lo es aún más. (Figura 10)
de la ubicación de un potencial de Purkinje precoz, logró Si bien el éxito de la ablación realizada en este sitio es ele-
comprobar que se puede realizar entrainment desde el lugar vado, existe el riesgo de causar bloqueo auriculoventricular
de ubicación de dicho potencial, el cual sería el ideal para o bloqueo de rama izquierda dada la proximidad que tiene
laablación, evaluandoasíla probabilidad de éxito con los este potencial a dichas estructuras en la región basal del
hallazgos obtenidos. Demostró que la estimulación en el septum.
sitio exitoso de la ablación produce entrainment con fusión Arya y col compararon retrospectivamente la importancia
oculta, y un ciclo de retorno (PPI) dentro de los 30 mseg, de registrar el potencial de Purkinje o PP en la selección
34 Electrofisiología y Arritmias, Vol X N° 1 / Año 2018
 Taquicardias fasciculares: desde la anatomía fascicular hasta la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias

Fig. 10. Aplicación de radiofrecuencia suministrada durante taquicardia ventricular. (arriba). Durante la aplicación de la energía, el
intervalo P1-P2 se prolongó gradualmente hasta que la taquicardia ventricular fué interrumpida por bloqueo entre P1 y P2. Después de
la ablación, el P1 se mostró después del complejo QRS durante el ritmo sinusal. (A la izquierda, abajo) Registros intracavitarios durante
ritmo sinusal en donde se evidencia antes de la ablación un potencial único P2, pre QRS (potencial de Purkinje) y posterior a la ablación
se observa la ubicación del potencial de Purkinje en la misma ubicación que previo a la aplicación de radiofrecuencia pero con la demos-
tración del potencial P1 posterior al QRS, como se vio en el registro izquierdo. (A la derecha, abajo) Representación esquemática de los
hallazgos anteriormente descriptos. Tomado de Nogami et al (22)
Fig. 1. Potenciales P registrados durante una taquicardia ventricular y ritmo sinusal en el sitio exitoso de ablación. Durante la taquicardia
ventricular (izquierda), se registró un potencial pequeño (P) antes de la activación ventricular en el tabique del ventrículo izquierdo (LV). Ob-
sérvese la conducción retrógrada precóz al haz de His (QRS-H= 5 milisegundos), seguido por laactivación anterógrada de la rama derecha
del haz de his (RB). Durante el ritmo sinusal(derecha), los registros del electrograma del ventrículoizquierdo en el mismo sitio, demues-
tran un potencial distinto (P), este se encuentra después del potencial del His y antes del inicio del QRS y habla de la activación distal
del fascículo posterior de la rama izquierda. (tomado de Nakagawa H, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular
tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88:2607–2617. )
del objetivo de la ablación y el número de aplicaciones de la inducción de la TV o esta es no sostenida, en ocasiones
radiofrecuencia. Se necesitaron menos aplicaciones (4,7 ± por trauma mecánico con el catéter durante el mapeo, se
1,8) en las que la ablación de radiofrecuencia fué inicial- puede realizar un abordaje anatómico, identificando el sitio
mente dirigida al potencial de Purkinje (P) en comparación de salida de la TV mediante topo estimulación en ritmo
con aquellas dirigidas al sitio de registro del potencial pre sinusal y practicando una ablación lineal perpendicular al
– Purkinje (PP) (12,2 ± 3,3, P <0,05).32 eje largo del ventrículo izquierdo, unos 10-15 mm proximal
Es claro entonces que para la ablación por radiofrecuencia al sitio de salida de la TV como fué descripto por Lin y
de esta arritmia es fundamental realizar un mapa de activa- colaboradores en su trabajo publicado en el 2005. 33

ción local buscando identificar los potenciales [pre sistólicos Resultados de la ablación
(P2) y/o diastólicos (P1)] más precoces durante la TV, según Las tasas globales de éxito para la ablación de TVFI oscilan
cual potencial vaya a ser nuestro target para la ablación; ya entre el 70% y el 90% en relación con el seguimiento a
que estos representan los sitios de activación del área crítica largo plazo. Así lo demostró Liu y col, en su publicación del
de reentrada con conducción lenta (típicamente sensibles a 2015 en el Circulation de electrofisiología, donde tomó el
Verapamilo) en la porción distal del fascículo. Si se dificulta registro de 120 pacientes a quienes se les realizó una abla-
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ción por radiofrecuencia de una taquicardia fascicular (el fundamentales en el circuito ( PP y P). Frecuentemente las
90 % por compromiso del fascículo posterior) y se les hizo aplicaciones de radiofrecuencia se realizan de manera ana-
un seguimiento prolongado a 55 meses con recurrencia de tómica en la región inferior del septum interventricular con
la taquicardia únicamente en 17 pacientes, la mayoría por la ubicación de potenciales de purkinje seguidas de éxito,
compromiso del mismo fascículo y un porcentaje menor terminando con la TV sin realizar demasiados estudios y
(35%) por compromiso de otro de los fascículos (Fasciculo determinaciones previas. Esto probablemente se deba a cir-
septal). Encontraron que uno de los predictores para la re- cuitos de reentrada confinadas a una pequeña región. Antes
currencia de la taquicardia fué el hallazgo de una longitud que Nogami demostrara con elegancia los circuitos de re-
de ciclo corto de la taquicardia en el estudio inicial, con entrada y su anulación con la búsqueda de los potenciales
significancia estadística, sin poder encontrar una causa que de Purkinje, la eliminación de la arritmia era frecuente con
lo justifique.34 aplicaciones a ciegas aún sin determinar si era una TV focal
Se ha planteado en algunos estudios (uno de ellos en pobla- o reentrante.
ción pediátrica) el papel de provocar un bloqueo fascicular
parcial en pacientes con TVFI, pero esto aún no está muy Referencias
bien esclarecido, aunque esta técnica se ha planteado que 1. Prystowsky E, Padanilam B, Joshi S, Fogel R. Ventricular arrhyth-
podría ser razonable utilizarla en pacientes con taquicar- mias in the absence of structural heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012;
dias no inducibles.35 59: 1733–1744. doi: 10.1016/j.jacc.2012.01.036.
2. Lerman B, Stein K, Markowitz S. Mechanisms of idiopathic left ven-
tricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997; 8: 571–583.
Conclusiones 3. Johnson F, Venugopal K, Khadar S, Sudhayakumar N, Anoop K. Idio-
pathic Fascicular Ventricular Tachycardia. Indian Pacing Electrophysiol J.
Se considera en la actualidad que laTVFIes una arritmia 2004; 4 (3): 98–103

4. Cohen H, Gozo E Jr, Pick A. Ventricular tachycardia with narrow
con un mayor predominio en la población jóven, sin ser QRS complexes (left posterior fascicular tachycardia). Circulation. 1972;
esto una regla. Aclararando que las arritmias ventriculares 45: 1035–1043.

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fasciculares pueden ocurrir tanto en corazones estructural- tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol. 1979;
mente normales como anormales. 44: 1–8.

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rían sospecharse como sustrato en pacientes que presentan 7. Klein L, Shih H, Hackett F, et al. Radiofrequency catheter ablation of
este tipo de taquicardias es el falso tendón. Sin embargo, se ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Circu-
lation. 1992; 85: 1666–1674.
cree aún equivocadamente que las taquicardias sensibles a 8. Nakagawa H, Beckman K, McClelland J, Wang X, Arruda M, San-
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El uso de estudios de imagen, entre ellos la resonancia ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993;
88: 2607–2617.
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si bien al realizar el mapeo de la taquicardia se buscaran 10. Rosenbaum M, Elizari M, Lazzari J, La anatomía macroscópica del
potenciales “típicos” de un circuito que involucre los fascí- sistema de conducción intraventricular. Los hemibloqueos. Ed Paidós.
Buenos Aires. 1968. Pág. 43.
culos, al no encontrarlos se podría sospechar que el corazón 11. Pastori J, Chiale P. Anatomia y fisiología del sistema de conducción
no es estructuralmente normal, y la búsqueda de diagnósti- cardiaco. Terapéutica electromecánica de la insuficiencia cardiaca. 1ª Edi-
cos diferenciales sería mandatorio. ción. 2014. Pág. 30-38.
12. Demoulin J, Kulbertus H. Left hemiblocks revisited from the histo-
La diferenciación de la TV que involucra al sistema fasci- pathological viewpoint. Am Heart J. 1973; 86: 712–713.

cular frente a las estructuras circundantes (por ejemplo, el 13. Joyner R, Overholt E. Effects of octanol on canine subendocardial
Purkinje to ventricular transmission. Am J Physiol. 1985; 249: H1228 –
anillo mitral o el músculo papilar) puede llegar a ser difícil H1231.
si no se tiene claro el mecanismo de la taquicardia, pero 14. Myerburg RJ, Gelband H, Hoffman BF. Functional characteristics

puede ser posible con una cartografía cuidadosa y dedicada of the gating mechanism in the canine A-V conducting system. Circ Res.
1971; 28: 136–147.
llevando a la búsqueda de los componentes fundamentales 15. Andrade F, Eslami M, Elias J, Kinoshita O, et al. Diagnostic clues
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cardia: correlation with electrophysiologic findings. J Cardiovasc Electro-
Aunque la terapia farmacológica puede ser eficaz en un physiol. 1996; 7: 2–8.
buen porcentaje de los pacientes, la ablación, tiene una 16. Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, et al. Significance of late diastolic

alta tasa de éxito, baja tasa de complicaciones y de recu- potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic
left ventricular tachycardia. Circulation. 1999;99:2408–2413.
rrencia a largo plazo. Si bien la ablación realizada durante 17. Nakagawa H, Beckman K, McClelland J, et al. Radiofrequency cathe-
el ritmo sinusal puede ser efectiva, tomando los recaudos ter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje
potential. Circulation. 1993;88:2607–2617.
electrofisiológicos y anatómicos estrictos, lo ideal es rea- 18. Ouyang F, Cappato R, Ernst S, Goya M, et al. Electroanatomic subs-
lizar la ablación durante taquicardia para incrementar el trate of idiopathic left ventricular tachycardia: unidirectional block and
éxito,requiriendo sin duda una cartografía cuidadosa de los macroreentry within the purkinje network. Circulation. 2002;105:462–
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potenciales fasciculares, de Purkinje y del miocardio. 19. Fujiki A, Yoshioka R, Sakabe M, Kikuchi E. Role of the His bundle in
Es probable que terapias futuras puedan permitir una mejor verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. HeartRhythm
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focalización de los circuitos críticos de la TVFI mientras 20. Nogami A, Naito S, Tada H, Taniguchi K, et al. Demonstration of
se evita el daño al miocardio adyacente, pero el uso de los diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a ma-
métodos de mapeo que actualmente se conocen serían sufi- croreentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachy-
cardia. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 811–823.
cientes para realizar una adecuada ablación. 21. Thakur R, Klein G, Sivaram C, Zardini M, et al. Anatomic substrate
Es importante además remarcar que la mayoría de las for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation. 1996;93:497–501.
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intervenciones exitosas de estas TVFI no son realizadas rama-rama. Cuadernos de la revista de la sociedad española de cardio-
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