Evaluaciòn T1-Caso Clìnico

DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO
CARRERA DE PSICOLOGÍA
FACULTAD DE SALUD
ANAMNESIS / HISTORIA CLÍNICA - PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : A.H.V
Edad : 48
Lugar de nacimiento : Huari - Ancash
Fecha de nacimiento : 18/08/
Grado de instrucción : Grado Superior
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Trabajo
Número de hermanos :7
Posición que ocupa :
Religión : Catolico
Lugar de residencia : Madrid - España
N° de Historia Clínica : Nº 1
Referente : Diego Almandoz
Motivo de consulta : Motivo de tristeza
Evaluador : Andrea del Rosario Bello Huerta
Fecha de Evaluación : 06/09/21
Fecha de Informe :
Técnicas Utilizadas :
Instrumentos utilizados :
II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente manifiesta que siempre se siente triste, extraña mucho a su
familia ya que ella se encuentra en el extranjero, pero trata de sobrellevar la
situación ocultando sus emociones y sentimientos (llora) .Ella espera sentirse
mejor y apoyada ya que muchas veces se siente sola y siente que le hace falta
su familia. Cuando se siente triste trata de distraerse con sus plantas y
olvidando sus sentimientos y de tal forma se oprime, que algún día estará con
ellos .Desde hace unos meses se siente un poco màs tranquila ya que su hija
vino a visitarla, cuando está sola sin nadie se siente muy deprimida en la
escala del 1 a 5 ,se siente 4 y opta por dormir. En su vida cotidiana le afecta
mucho psicológicamente ya que luego tiene muchos sueños con sus hijos , tíos
(que la criaron) y sus padres, Se siente asì desde el 2007 , triste ya que ella
viajó en ese año al extranjero,manifiesta que ella viviò con sus tìos y sus hijos
y tuvo que viajar para trabajar por lo tanto fue muy difícil alejarse de su
familia, ella tiene su pareja hace 2 años y se siente bien por el lado de su
Material del curso

Diego.almandoz@upn.pe
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relaciòn pero manifiesta que se siente incompleta. Manifiesta que no ha hecho

nada para resolver ese problema solo reprimirse para no estar así ,también
nos comenta que este problema se debe a Al estar al otro lado del mundo.No
presenta ninguna situaciòn problematica.
III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Porte, comportamiento y actitud
Femenina, Mujer , aparenta su edad cronológica ,test trigueña,con una talla
promedio y contextura delgada, de un biotipo leptosómico; se encuentra
vestido acorde con su género, edad, situación, estación del año y nivel
socioeconómico. Mantiene una higiene y aliño personal adecuado. Se mantiene
sentada y en posición erguida,mantiene un contacto visual prolongado;
muestra facies expresivas acorde con sus discursos Hace muy pocos
ademanes. Muestra una actitud colaboradora durante la sesión.
Examen mental
La evaluada se encuentra lúcida y orientada en persona, espacio y tiempo
reconociéndose a sí misma, conociendo el lugar en donde se encuentra y
estando en un plano temporal adecuado. Presenta una atención focalizada y
selectiva capacitándose para responder de forma efectiva a las preguntas
planteadas.En relación a su memoria, muestra gran capacidad para evocar
sucesos recientes y remotos. En cuanto a la percepción no muestra ninguna
dificultad,así mismo muestra un pensamiento normal . Con respecto al
lenguaje es articulado, rítmico, de tono bajo y fluidez adecuada. En relación a
la afectividad evidencia un ánimo bajo,en cuanto al sueño, no presenta
dificultad,tiene buen apetito. Finalmente, se afirma que el evaluado no
presenta ningún tipo de trastorno.
IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo del nacimiento a la infancia
Durante los primeros años de vida manifiesta que vivió lindos
momentos ya que era la primera hija, sus papàs la llevaban con ellos
cuando iban al campo a trabajar mientras ella jugaba.
2. Niñez, adolescencia y adultez
En la niñez manifiesta que fue muy dura ya que se separó de sus
padres , en la adolescencia se sentìa sola ya que sentìa que no tenía a
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nadie que la comprenda y en la adultez ha sido muy difícil porque no

está a lado de sus seres queridos.
3. Educación
Siempre tuvo buena conducta era una persona muy tranquila, Repitió
en 1ero de secundaria , tenía dificultades en su aprendizaje. Tenía la
aspiraciòn de estudiar farmacia que si concretada pero no se tituló.
Respecto a la relación con sus compañeros manifiesta que era muy
bonita ya que todos eran armoniosos. Tenì una buena relaciòn con los
docentes. Su madre iba algunas veces a ver como estaban
académicamente sus hijos. Su padre no iba ya que trabaja hasta muy
tarde.
4. Laboral
Si, Trabajò en Farmacias,ejercía su profesión de Farmacéutica durante
dos años , Ahora trabaja de limpieza en una empresa en el extranjero.
Tiene la función de barrendera. Le gusta mucho su trabajo ya que le
gusta la limpieza. No ha tenido cambios de trabajo.Lleva 14 años
trabajando. No tiene otra aspiración laboral.
5. Hábitos, intereses y entretenimiento
Su hábito diario es cuidar de sus plantas,le dedica 1 hora . Los fines de
semana descansa , duerme o limpia su hogar. En sus vacaciones no
suele hacer nada especial.
6. Relaciones interpersonales
Es una persona muy social, no le cuesta hacer amistades ,tiene
muchas amistades,se siente cómoda en situaciones sociales, siempre
expresa sus sentimientos,deseos. No suele opinar mucho.
7. Relaciones de pareja
Ha tenido 1 pareja , manifiesta que el motivo de la finalización en la
relaciòn fueron íntimos,durò 5 años , le gustaba que era una buena
persona, le desagradaba que era inmaduro . Actualmente tiene una
relación de 1 año y 8 meses. se siente muy feliz a lado de él ya que es
una persona que está siempre al pendiente de ella y es muy cariñoso.
8. Vida sexual
Aprendiò por primera vez a los 23 años, nunca se hablaba de temas
sobre sexo en casa,sus padres eranmuy cerrados al igual que sus tìos
que la criaron, tuvo conciencia cuando ya era una persona madura.
Tuvo la primera experiencia sexual con su primera pareja.
Anteriormente se masturbaba, ahora ya no lo hace, la primera vez fue
cuando tenía 26 años, no ha tenido ninguna experiencia homosexual.
Su primera menstruación fue cuando tenìa 11 años, es regularidad en
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su periodo, tiene molestias como dolores menstruales. Si es activo

sexualmente, dos veces a la semana, son satisfactorias.
9. Salud
Ha tenido 2 intervenciones quirúrgicas y hospitalizada, pocas veces
tiene problemas para dormir, manifiesta que cuida muy poco de su
dieta, no hace ejercicio,se automedica de vez en cuando, dolencia en
las rodillas, los riñones y las varices,el año 2020 se hizo un examen
físico completo,los resultados fueron excelentes,no consume ninguna
droga, ni tabaco, ni alcohol.
10. Valores y creencias

Los valores màs importantes es ser responsables,
respetuosos,solidarios.El valor màs importante para la sociedad debe
ser el respeto. No rechaza ningún valor de los demás. Se considera una
persona religiosa pero no practicante.
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Condiciones históricas de la familia
➢ Madre, actualmente tiene 65 años, es analfabeta, su ocupación
es ser madre de familia.Describe a su madre como una persona
humilde, trabajadora, bondadosa y luchadora . Tiene una actitud
cariñosa para con ella. Cuando era niña trabajaba con sus padres
en el campo.
➢ ¿Cómo podría describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida?
Valore tales relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):
Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

Valoraciòn 4 2 2 4
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➢ Padre,actualmente tiene 80 años, su grado de instrucción fue

secundaria, su ocupación es ser carpintero y apicultor. Describe a
su padre como una persona muy alegre, bondadoso , respetuoso,
sencillo y muy tranquilo,trabajador.Tiene una actitud cariñosa
para con ella,engreidor. Cuando era niña trabajaba con sus
padres en el campo.
¿Cómo podría describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida?
Valore ta-les relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):

Valoraciòn 4 2 2 4
➢ Hermanos
Con respecto a sus hermanos 7 hermanos,son personas muy
bondadosas,honestas y trabajadores.Todos son cariñosos, estàn
siempre al pendiente de sus padres.Solo viviò con ellos hasta
cuando la evaluada tenìa 15 años de edad.
Orden Sexo/edad Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

Nº2 Mujer/45 5 4 - 5
Nº3 Mujer/43 5 4 - 5
Nº4 Mujer/40 5 4 - 4
Nº5 Varón/38 4 - - 4
Nº6 Varòn/36 - - - 3
Nº7 Mujer/34 - - - 4
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➢ Tìo,actualmente tiene 67,su grado de instrucciòn es superior, su

ocupacciòn es contador,es una persona muy buena pero no
demuestra sus emociones,tenìa una actitud cariñosa con ella,a
veces limpiaban la casa juntos.

Valoraciòn - 3 4 4
➢ Tìa,actualmente tiene 64,su grado de instrucción es

superior,ocupacciòn enfermeria, es una persona muy buena pero
tiene un carácter fuerte y difícil, tenía actitud normal con
ella,iban a hacer las compras ,cocinar.

Valoraciòn - 3 3 4
2. Condiciones actuales de la familia

i. Estructura familiar
● Actualmente vive con su pareja desde hace un
año, èl tiene la edad de 43 años , no tienen
hijos juntos pero si tienen hijos por separado ,
se llevan muy bien , menciona que es muy
atento y cariñoso,èl la comprende y le da
fuerzas para que ella se sienta tranquila. Le
afecta porque se siente incompleta.
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● La evaluada tiene dos hijos de su anterior

relación;una mujer llamada Andrea de 22 años
y un varón llamado Sebastian de 25 años.
● Tiene una buena relación con los hijos,los
llama cada vez que puede pero le gustaría estar
con ellos.
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su periodo, tiene molestias como dolores menstruales. Si es activo

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➢ Padre,actualmente tiene 80 años, su grado de instrucción fue

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Orden Sexo/edad Infancia Adolescencia Juventud Actualidad

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➢ Tìo,actualmente tiene 67,su grado de instrucciòn es superior, su

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➢ Tìa,actualmente tiene 64,su grado de instrucción es

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● La evaluada tiene dos hijos de su anterior

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