INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (en esta clase siempre se va a

hacer referencia a mujer no embarazada)

El ecosistema vaginal no es algo que esté limpio, tiene muchos

microorganismos que garantizan la salud del tracto genital. La vagina
produce glucógeno que alimenta a los Lactobacillus, por lo tanto, una
vagina sana debe tener un predomio de Lactobacillus sobre otros
organismos. También puede tener hongos saprófitos, que
normalmente no causan ningún daño a la mujer. Todo crecimiento que
esté controlado en la vagina se considera normal; hay una flora
endógena normal, en la que predominan lactobacilus, y cuando se
pierde el equilibrio aparecen las infecciones. De forma intermitente se
puede localizar la Garnerella vaginalis y el estreptococo, pero forman
parte del equilibrio del ecosistema

Las infecciones se pueden clasificar de dos maneras:

• Exógenas: Colonización por agentes patógenos distintos a la flora habitual. La vi ́a sexual es la principal puerta
de entrada.
• Endógenas: Proliferación desordenada de la flora vaginal, secundaria a la ruptura del equilibrio vaginal.

VAGINOSIS BACTERIANA (ENDÓGENA)

Origen polimicrobiano. Se produce una sustitución de la flora vaginal saprofita normal de Lactobacillus por altas
concentraciones de bacterias anaerobias, generalmente -Prevotella sp y Mobiluncus sp-, Gardnerella Vaginalis y
Micoplasma hominis. Es responsable del 50% de los casos de vaginitis leucorrea patológica, las mujeres llegan a la
consulta por un flujo anómalo. Sin embargo, más del 50% son asintomáticas.

Se desconoce el origen de la alteración microbiológica, pero es más frecuente en mujeres que tienen múltiples parejas
sexuales o nueva pareja sexual, no se ha establecido que sea una enfermedad de transmisión sexual, pero es rara en
mujeres que no tienen relaciones sexuales.

También es frecuente en las mujeres que realizan duchas vaginales (meter el dedo por la vagina en la ducha para
limpiarlo; hay que erradicar esta práctica tan irresponsable), pues la vagina tiene su propio sistema de limpieza con la
flora y el pH, esto provoca ausencia de lactobacilos vaginales, alterando el equilibrio del ecosistema.

Diagnóstico
• Leucorrea abundante: Un flujo muy abundante que moja la braga de la paciente con olor a pescado
(característico)
• Vulvitis con/sin erosiones:
• cérvix normal

Confirmación del diagnóstico

• Leucorrea abundante, grisácea, a veces con olor fétido,

pegada a las paredes vaginales. Típica por Garnerella.
• Frotis en fresco: Presencia de células clave (“clue cells”). Estas
células son diagnóstico de vaginosis bacteriana (imagen). Son
células vaginales rodeada de Garnerella vaginalis.
• pH vaginal > 4,5.
• La adición de unas gotas de KOH al 10% a una muestra de flujo,
desprende olor a pescado podrido (liberación de aminas). El
flujo disminuye sin relaciones sexuales o cuando se tienen con preservativo. La unión del flujo con el semen
da liberación de aminas y por tanto el olor a pescado.
 • Se diagnostica cuando se cumplen ¾ criterios.

Tratamiento
• Indicaciones:
o No es necesario tratar siempre a estas pacientes, si es asintomático no va a ser necesario realizar un
tratamiento, ya que el índice de recurrencias es tan alto que la paciente se acaba desesperando al no
curar.
o Si es sintomática se procede al tratamiento.
o No se puede colocar un DIU (ni histerectomías, no se pueden realizar intervenciones, porque se puede
extienden los gérmenes al útero y se pueden alterar el ecosistema.
• Regímenes de primera elección
o Metronidazol 500 mg/12h, 7 di ́as VO.
o Metronidazol gel 0,75%, intravaginal/24 horas durante 5 di ́as. Es un tubo de gel con un aplicador que
se coloca por la noche. Es igual de efectivo que la pauta oral.
▪ Durante la administración de metrodinazol no se puede consumir alcohol porque reacciona
con el antibiótico dando lugar a un enrojecimiento masivo de la cara. Hay que esperar hasta
24h después de la última ingesta.
o Clindamicina crema 2% intravaginal /24 horas durante 7 di ́as.
• Regímenes alternativos. Se emplean en aquellas pacientes alérgicas al metrodinazol.
o Clindamicina 300 mg/12 h durante 7 di ́as VO.
o Clindamicina óvulos vaginales 100 mg intravaginal/24 horas durante 3 di ́as. Tiene una efectividad alta,
pero con un alto porcentaje de recurrencias.
▪ La clindamicina deteriora los preservativos, de forma que si se mantienen relaciones
cuidadito.
• No requiere seguimiento el tratamiento. Se debe informar que no es inusual la recurrencia, si son muy
frecuentes se puede emplear tratamiento de mantenimiento con metronidazol en gel intravaginal, dos veces
a la semana durante 6 meses. No está indicado el tratamiento de la pareja, ya que no está considerada un ETS,
sino que se puede potenciar con las relaciones. Hay que decir que la vaginosis es suya propia, pues todas las
infecciones del tracto vaginal hay que informar si es de transmisión sexual o no, para que no dude de su pareja.
Por ello, hay que estar muy seguro a la hora de diagnosticar una ETS. Se puede dar un tratamiento preventivo,
pero muy cauto en la información que se transmite.

INFECCIONES MICÓTICAS
Son muy frecuentes, el 75% las tendrán a lo largo de su vida, y en torno al 45% más de una vez.

La más frecuente es Cándida albicans, pero cada vez es menos frecuente, ya que se ha roto mucho su ecosistema y
han empezado a aparecer las Cándidas más agresivas, las no albicans. La segunda más frecuente es la Cándida glabrata,
muy difícil de tratar, y después la krusei.

Factores favorecedores:

• Tratamientos previos: Antibióticos, AHC. Los antibióticos destruyen la flora y rompen el ecosistema natural
de la vagina, permitiendo sobrecrecer las Cándidas saprófitas. Los AHC cambien el pH vaginal y la secreción de moco,
ya que no ovulan.

• Causas locales: Prendas ajustadas (no dejan transpirar), hábitos higiénicos, como la gente que se lava con un
jabón cualquiera o el uso de salvaslip diario (hay que poner una pancarta en la calle que ponga: “fuera los salvaslip”),
ya que actúa como una película caliente y húmeda, ideal para los gérmenes. Las bragas tanga no son ideales tampoco.

• Enfermedades: Diabetes, se asocia muchísimo y la inmunosupresión.

• Gestación, debido a los cambios en el moco y pH vaginal durante el periodo gestario.

Diagnóstico
• Leucorrea blanquecina en grumos, aspecto de yogur griego.
(¿Cómo se llama la candiadisis de una mujer griega? Oikos
jajajajajaj).

• Prurito incoercible, disuria, se puede confundir con una

infección de orina, ya que cuando se pregunta si hay
molestias al orinar es necesario preguntar cuando, ya que,
si es al principio y toca los genitales al salir y duele debido a
que la piel está agrietada e irritada, se trata de una vulvitis,
si se tratase de una infección de orina dolería durante la micción y al final especialmente. También hay
dispareunia (coito doloroso), sensación de escozor en genitales externos.

• Lesiones cutáneas en vulva y periné.

• Mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca fácil de desprender.

Cuando se ven todos estos síntomas se trata a la paciente sin confirmar el diagnóstico, y se toma un cultivo para la
confirmación posterior.

Confirmación diagnóstica

• Frotis en fresco: observación de las hifas y/o esporas

• Cultivo: medio selectivo medio de Saboureaud

A veces pueden salir Cándida en un cultivo rutinario. En estos casos no hay que
tartarlo, porque forma parte de la flora normal de la vagina

Criterios de gravedad de la vulvovaginits candidiásica

Vulvovaginitis NO complicada. Cuando se cumplen TODOS LOS CRITERIOS:

• Esporádica o infrecuente.
• Cuadro leve o moderado.
• Probablemente debido a Candida albicans.
• Mujer no inmunodepremida ni diabética.

Vulvovaginits Complicada. Cuando se cumple CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:

• Cuadro grave, hay cuadros que pueden provocar una retención de orina por el dolor.
• Vulvovagintis recurrente.
• Agente: Candida NO albicans.
• Mujer con diabetes no controlada, inmunodeprimida o gestante.

Tratamiento de la candidiasis genital no complicada

1. Local

- Hábitos higiénico-dietéticos, importante complementar dieta con Lactobacillus (yogurcito diario),

planchar la parte interior de la braga para matar las hifas, jabón de pH neutro…

- Agentes tópicos: Clotrimazol, Miconazol, Tioconazol, Terconazol, Nistatina.

- Agente oral: Fluconazol 150 mg/di ́a En caso de estar con la regla por ejemplo

- Consigue mejora de los si ́ntomas y cultivos negativos en el 80-90%

 - Las cremas y los óvulos vaginales (como supositorios) tienen base oleosa y pueden dañ ar el látex de
los anticonceptivos de barrera a si que ojito.

2. Sistémico.

- Se reserva para las recidivas o los casos con afectación digestiva asociada.

- Agentes orales: Fluconazol 150 mg/dia, itraconazol 200 mg/di ́a durante 3 di ́as.

- Se recomienda seguimiento solo de las pacientes que no presentan mejori ́a sintomática o que
recurren en un plazo menor a los dos meses.

- Se recomienda tratamiento conjunto de la o las parejas sexuales cuando la mujer presenta

infecciones recurrentes.

Tratamiento de la candidiasis genital complicada

1. Recurrente: ≥ 4 episodios sintomáticos /año, recomendación de cultivo y antimicrograma por si no es Albicans.

- El tratamiento tópico debe mantenerse 7-14 di ́as

- Si se realiza el tratamiento oral de forma aguda: fluconazol 3 dosis

- Se asociará después tratamiento de mantenimiento (necesario por las recurrencias, El 30-50% de las
pacientes recurren tras la suspensión del tratamiento de mantenimiento.), que inicialmente se
recomienda con fluconazol 150 mg monodosis semanal, durante 6 meses.

- Si no se puede administrar tratamiento oral como alternativa se puede indicar clotrimazol 500 mg
intravaginal semanal durante 6 meses.

2. Vulvovaginitis grave: Se recomienda tratamiento tópico durante 7-14 di ́as, y asociamos dos dosis de fluconazol
150 mg vía oral separadas por 72 horas.

3. Recai ́das

- Son frecuentes (15%).

- Se debe establecer el diagnóstico diferencial entre la recai ́da y la reinfección

- La recai ́da se supone que es debida a un tratamiento insuficiente

- El cultivo con antimicograma está justificado.

- Se puede iniciar tratamiento oral prolongado (6 meses), asociar tratamiento de la pareja sexual y
extremar las medidas generales (no abusar de prendas ajustadas, ni de higiene genital demasiado
frecuente).

La reinfección rápida se trata evitando las circunstancias desencadenantes: suspensión anovulatorios, uso de
antimicóticos sistemático si se precisa antibióticos o corticoides.

La recidiva tardiá es difi ́cil de tratar, ya que suele indicar una deficiencia inmunológica en el huésped.
INFECCIONES POR PARÁSITOS: TRICOMONIASIS

Agente etiológico: Trichomonas vaginalis (protozoo).

Son frecuentes (aproximadamente 1/3 de las vulvovaginitis).

Circunstancias favorecedoras: alcalinización del medio vaginal e

hipoestrogenismo.

́
Clinica:
Leucorrea abundante, de color verdoso, con burbujas y de olor escaso; prurito, y dispareunia.
́
El examen clinico suele ser doloroso:

- La vulva es roja, equimótica (tampoco mucho).

- La vagina presenta mucosa roja.

- El cérvix presenta un punteado tojo característico (cérvix en fresa)

y una imagen ti ́pica de punteado lugol negativo diseminado.

Confirmación diagnóstica:
- Frotis en fresco: Observación de las ”trichomonas” (célula ovalada, móvil gracias a su flagelo y membrana
ondulante) en el microscopio. Sensibilidad del 60-70%. Se ven a los bichos moverse entre las células vaginales

- Si existe sospecha cli ́nica de la infección, no confirmada en el frotis en fresco, se recomienda el cultivo de las
secreciones vaginales en su busca.

- En la investigación de la pareja masculina se recomienda el cultivo.

Tratamiento (pregunta de examen)

Tratamiento sistémico recomendado

- Metronidazol 2 g VO monodosis.

- Tinidazol 2 g VO monodosis.

Alternativa: Metronidazol 500 mg/12 h VO, durante 7 di ́as.

Se debe informar a las pacientes que deben evitar la ingesta de alcohol durante la toma de metronidazol y prolongarlo
24 horas más. En el caso de tinidazol, la recomendación es esperar 72 horas tras terminar el tratamiento.

Asociar tratamiento en la o las parejas sexuales.

Es súper efectivo, no necesitamos hacer seguimiento. Si podemos le damos la pastilla en la propia clínica.

Las pacientes que presentan mejori ́a cli ́nica no precisan seguimiento, aunque algunos autores recomiendan el
tratamiento de recuerdo a los 30 di ́as.
NEISSERA GONORRHOEAE
Infección asintomática en el 60% de las pacientes adultas, por eso es un problema (se disemina)

La gravedad del cuadro se debe a la asociación con la enfermedad pélvica inflamatoria (peligro de infertilidad y
gravedad)

́
Datos clinicos
- Relación sexual de riesgo reciente (generalmente en el plazo de una
semana)

- Uretritis asociada, molestias al orinar (sólo al inicio)

- Edema vulvar con infección de las glándulas de Skene y flujo

purulento.

- Vaginitis con leucorrea purulenta, más densa y purulenta que las otras
Diagnóstico
- Dificultad en el cultivo. Las secreciones vaginales excesivas deben retirarse antes de obtener la muestra para
el cultivo. Se coloca un escobillón estándar con la punta de algodón en el endocérvix y se hace girar 360º,
durante unos 10 segundos. Es un organismo que no está en la superficie, hay que sacarle.

- Extensión con rapidez en medios selectivos (Thayer Martin)

- Se aconseja tomas de muestras múltiples (meato uretral, endocérvix, orificios glándulas de Skene, ano).

Tratamiento
1. De elección: Ceftriaxona 125-250 mg IM dosis única. Si hay alta sospecha de una gonocicia, se le casca la
inyección en el momento, si no se espera al resultado del cultivo

2. Alternativa: (leer)

- Espectinomicina 2g, dos inyecciones en dos puntos diferentes.

- Cefixima 400 mg VO unidosis.

- Ciprofloxacino 500 mg VO unidosis.

- Ofloxacino 400 mg VO unidosis

- Levofloxacino 250 mg VO unidosis

Tratamiento inmediato por sospecha cli ́nica sólo para aquellas pacientes que se sospechen indisciplinadas.

Cuando se trate a la mujer afecta también debe tratarse a su o sus parejas sexuales

INFECCIÓ N POR CHLAMYDIAS

La Chlamydia Trachomatis es un coco gramnegativo de pequeñ o tamaño, inmóvil y
de morfologi ́a esférica.

Se comportan como parásitos intracelulares, lo necesitan para vivir

Es un patógeno exclusivamente humano.

Se han identificado 20 serotipos de Chlamydia Trachomatis, responsable de varias

patologi ́as en el ser humano:

- Las cepas A,B,Ba y C están asociadas al tracoma

- Los serotipos D al K son responsables de enfermedades perinatales y de

transmisión sexual (los importantes)

- Los serotipos L1, L2 y L3 se asocian al linfogranuloma venéreo o

enfermedad de Nicolas-Favre y a la proctitis hemorrágica. (no dice nada)

Epidemología
Es una de las causas más frecuente de infección de transmisión sexual y perinatal.

Afecta fundamentalmente a adolescentes y adultas jóvenes (mayor incidencia entre mujeres de 18 a 24 añ os).
La prevalencia vari ́a según el grupo de población estudiada y la localidad geográfica:

- 5% en estudiantes universitarias asintómaticas o mujeres embarazadas

- 10% en mujeres atendidas en centros de planificación familiar

- 20% en mujeres estudiadas en consultas de enfermedades de transmisión sexual).

La sífilis está creciendo

muchísimo en los
últimos años, no sé
muy bien a qué viene

́
Clinica
1. Asintomáticas (30-50%).

2. Cervicitis mucopurulenta: La paciente puede referir flujo vaginal, prurito no muy

llamativo o coitorragias. Se caracteriza por la presencia de una secreción
mucopurulenta amarillenta, ectopia cervical, y una tendencia de la mucosa a
sangrar ante mi ́nimos traumatismos, sangrado en sábana.

3. Enfermedad Inflamatoria pélvica (EIP) igual que el gonococo de antes.

4. Síndrome de Reiter en mujeres con predisposición

genética (oligoartritis NO infecciosa, conjuntivitis y
cervicitis)

5. Si ́ndrome uretral en mujeres: es el agente causal más frecuentemente aislado en mujeres con si ́ndrome
miccional (excluidos los gérmenes uropatógenos), con orinas estériles y leucocituria. Le hacemos un cultivo a
una mujer que pensamos que tiene una ITU y da negativo, va a ser Clamydia

6. Asociada a la gestación: Parto prematuro, endometritis puerperales y

abortos.

7. Infecciones neonatales
Diagnóstico: Hay cuatro métodos de laboratorio para la detección de las infecciones.
1. Examen microscó pico directo con tinció n de Giemsa de las muestras de raspado tisular,
en busca de inclusiones citoplasmáticas o de los cuerpos elementales ti ́picos.

2. Cultivo en células de McCoy. El aislamiento se demuestra por la presencia de cuerpos

de inclusión en el citoplasma de las células. Su sensibilidad es variable (60-80%), tiene
un coste elevado y presenta unos requisitos técnicos para el transporte de la muestra
muy rigurosos.

3. ́
Identificació n de antigenos o ácidos nucleicos de las Chlamydias por métodos
inmunoló gicos o de hibridació n: (nosotros básicamente hacemos PCR, sensible, específica y rápida)

- Pruebas de inmunofluorescencia.

- Técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA).

- Reacción en cadena de la ligasa (LCR).

- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Estas pruebas presentan una elevada sensibilidad y especificidad y

permiten obtener el resultado de forma precoz.

4. Identificació n de anticuerpos en suero o secreciones locales. (leer, utilidad limitada)

- Las pruebas seroló gicas presentan un valor limitado en el diagnóstico, salvo en casos precisos: hallazgo de Anticuerpos
IgM o un incremento significativo de anticuerpos en un segundo control a las 2-3 semanas.

- La prueba de fijació n del complemento (FC) con anti ́geno de grupo es poco útil en el diagnostico de infecciones por
Chlamydia Trachomatis serotipo A-K por su poca sensibilidad. Se considera de utilidad en el diagnóstico del
Linfogranuloma venéreo.

- La microinmunofluorescencia. Es de utilidad en el diagnostico de las infecciones producidas por los serotipos A-K,
causantes de las infecciones oculares y genitales.

Tratamiento
Las pautas de antibióticos de elección son:

- ́ VO. Para la cumplidora, también al compañero.

Doxiciclina 100 miligramos cada 12 horas durante 14 dias

- Azitromicina 1 gramo VO dosis única. Para la mujer mala cumplidora y para su pareja (dar ahí mismo)
Alternativas a este tratamiento son:

- Ofloxacino 300 miligramos cada 8 horas durante 7 di ́as VO.

- Eritromicina 500 miligramos cada 6 horas durante 7 di ́as VO.

Siempre se debe tratar al compañ ero sexual y añ adir 125 mg de ceftriaxona IM en dosis única para cubrir la
infección por gonococo. Se hace así porque suelen venir juntas, están muy asociadas.