Trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales 

 Cap 60
Puntos clave
 Los dos riesgos más comunes de lesión vibratoria de la mucosa de las cuerdas vocales son una alta tendencia intrínseca a
usar la voz (locuacidad, extroversión) y una alta oportunidad o necesidad extrínseca de usar la voz, impulsada por la
ocupación, las necesidades familiares, las actividades sociales y las aficiones.
 Las lesiones visibles de las cuerdas vocales por uso excesivo pueden no causar un cambio audible en la voz hablada  .
 Las lesiones visibles de las cuerdas vocales que provocan un desajuste fonatorio en el margen libre o la rigidez de la
mucosa siempre se detectan de forma audible  en la voz cantada, siempre que el examinador sepa cómo provocar tareas
vocales de rango superior.
 Los síntomas de la lesión de la mucosa en la voz cantada son la pérdida de la capacidad de cantar suavemente en tonos
altos, una mayor variabilidad diaria de las capacidades de la voz cantada, retrasos en el inicio de la fonación, reducción
de la resistencia vocal y una sensación de mayor esfuerzo.
 Las lesiones pequeñas o sutiles de las cuerdas vocales pueden escapar a la detección visual  a menos que la laringe se
vea con gran aumento; la vocalización en el rango superior a veces requiere anestesia tópica.
 Con pocas excepciones, la evaluación y el tratamiento iniciales breves de la patología del habla están indicados cuando
la lesión de las cuerdas vocales se debe claramente al uso excesivo, mal uso o abuso de la voz. La terapia del habla sola
puede ser suficiente si la mejoría vocal que sigue es adecuada para las necesidades del paciente; de lo contrario, la
terapia del habla servirá como preparación para la microcirugía de las cuerdas vocales.
 Los requisitos clave para una microcirugía de cuerdas vocales exitosa son (1) conocimiento detallado de la
microarquitectura de las cuerdas vocales y la fisiología vibratoria para guiar la precisión quirúrgica; (2) capacidad técnica
comprobada del cirujano; (3) examen de videoestroboscopia laríngea preoperatoria y posoperatoria para diagnosticar
claramente en la presentación inicial y después de la cirugía para evaluar los resultados; y (4) acceso a apoyo conductual
calificado de voz (patología del habla).
 La ectasia capilar puede ser un hallazgo incidental que no necesariamente requiere tratamiento. La intervención
quirúrgica puede estar indicada, por otro lado, cuando la ectasia causa uno o más de los siguientes: una tendencia a la
disminución de la resistencia vocal (reducción del tiempo de uso de la voz antes de que se produzca la ronquera),
hematomas intermitentes o un pólipo hemorrágico.
 Las úlceras de contacto y los granulomas se consideran mejor como respuestas de curación exuberantes a una lesión,
que puede deberse a un carraspeo crónico agresivo, tos agresiva o lesión del tubo endotraqueal. Algunos creen que el
reflujo ácido contribuye. El tratamiento generalmente es de apoyo durante muchos meses durante la espera de la
maduración, pedunculación y desprendimiento espontáneo; la extirpación quirúrgica casi siempre es seguida por la
recurrencia.
 La marsupialización de los quistes saculares a veces va seguida de recurrencia; por lo tanto, cuando sea posible, parece
preferible la extirpación completa de los quistes saculares. Incluso los grandes a menudo se pueden extirpar por vía
endoscópica.
 La papilomatosis respiratoria recurrente es causada por el virus del papiloma humano. Actualmente, el manejo óptimo
incluye un cuidadoso tratamiento laringoscópico con láser en serie con la consideración de varios medicamentos
adyuvantes.

Los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales (nódulos vocales, pólipos laríngeos, hemorragia de la
mucosa, quistes intracordales, surcos glóticos y puentes mucosos) parecen ser causados principalmente por una lesión
vibratoria por un uso excesivo o agresivo de la voz. La revisión de miles de pacientes revela que una personalidad
expresiva y habladora se correlaciona mejor con la mayoría de estos trastornos. Las demandas vocales ocupacionales y
de estilo de vida parecen ser riesgos adicionales pero menores, a menos que estas demandas sean extremas.
Ocasionalmente, la lesión puede ocurrir como una casualidad basada en un episodio de tensión vocal en un usuario de
voz moderado. Fumar cigarrillos es un cofactor de los pólipos del fumador (edema de Reinke). La infección, la alergia y el
reflujo ácido también pueden potenciar la lesión vibratoria.
Los no cantantes con trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales acuden al médico debido a un cambio en
el sonido o en las capacidades de la voz hablada. Por el contrario, los cantantes pueden no tener problemas con su voz al
hablar, pero pueden buscar ayuda debido a las limitaciones de la voz para cantar, generalmente en el rango superior.
Los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales son significativos porque la comunicación hablada o
cantada es importante y la voz de una persona es parte de su identidad.
Los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales son frecuentes. Más del 50% de los pacientes que buscan
atención médica por un cambio de voz tienen un trastorno benigno de las mucosas. Incluso antes de la era de la
videoestroboscopia laríngea, cuando es posible que se hayan pasado por alto lesiones pequeñas y sutiles, Brodnitz
informaron que el 45% de 977 pacientes tenían un diagnóstico de nódulos, pólipos o engrosamiento polipoideo. De la
misma época (1964-1975), Kleinsasser reportaron que un poco más del 50% de 2618 pacientes atendidos por una queja
de la voz tenían una de estas entidades benignas.
Anatomía y fisiología
La anatomía más relevante para los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales es la microarquitectura de
las cuerdas vocales, tal como se observa en cortes coronales de órganos completos en un estudio de patrones de
crecimiento del cáncer y en la obra de Hirano. De medial a lateral, la cuerda vocal membranosa está formada por
epitelio escamoso, el espacio potencial de Reinke (capa superficial de la lámina propia), el ligamento vocal (fibras de
elastina y colágeno) y el músculo tiroaritenoideo. El pericondrio y el cartílago tiroides constituyen el límite lateral de la
cuerda vocal ( fig. 60.1 ).
Figura 60.1. Sección transversal de la cuerda vocal.
Las cuerdas vocales se mueven en conjunto entre posiciones de abducción y aducción para la respiración y la fonación,
respectivamente. La mucosa, es decir, el epitelio y la capa superficial de la lámina propia (espacio potencial de Reinke),
que cubre las cuerdas vocales, es el oscilador principal durante la fonación (aducción continua de las cuerdas durante la
espiración del aire pulmonar). Por lo tanto, es correcto hablar de vibración de la mucosa de las cuerdas vocales en lugar
de vibración de las cuerdas vocales. En un estudio canino que respalda esta idea, Saito y asociados colocaron gránulos
de metal a diferentes profundidades dentro de la cuerda vocal (por ejemplo, epitelialmente, subepitelialmente,
intramuscularmente) y usaron estroboscopia radiográfica para rastrear sus trayectorias en el plano coronal durante la
vibración. Las trayectorias de los gránulos de la mucosa eran mucho más anchas que las del ligamento o el músculo; por
tanto, es principalmente la mucosa de las cuerdas vocales la que oscila para producir el sonido.
La obra de Hirano proporciona una explicación para estas observaciones. Hirano describió el músculo de la cuerda vocal
como el cuerpo de la cuerda, el epitelio y la capa superficial de la lámina propia (espacio potencial de Reinke) como
la cubierta, y las capas intermedias de tejido colágeno y elástico (ligamento vocal) como la zona de transición (ver Figura
60.1 ). Debido a las diferentes características de rigidez fisiológica de estas capas, se desacoplan mecánicamente unas de
otras durante la fonación. Ilustrado gráficamente en la Fig. 60.2 (la mucosa se estira), el desacoplamiento permite que la
mucosa oscile con cierta libertad del ligamento y el músculo. Imagine la cuerda vocal como un juguete de pádel para
niños: así como la pelota de goma roja y la banda elástica se mueven con relativa libertad aparte de la raqueta, la
mucosa se mueve con cierto grado de libertad con respecto al ligamento y el músculo. Durante la fonación, la potencia
del aire pulmonar suministrada a las cuerdas vocales en aducción se transduce en potencia acústica. Para lograr esto, se
pasa aire pulmonar entre las cuerdas vocales en aducción adecuada. En este punto, la mucosa de las cuerdas vocales
vibra pasivamente de acuerdo con la longitud, la tensión y la configuración de los bordes determinada por los músculos
intrínsecos y las fuerzas de retroceso elástico de los tejidos de las cuerdas vocales. Figura 60.3 muestra las fases
máximas de apertura y cierre de un ciclo vibratorio, como se ve durante la videoestroboscopia laríngea. Se pueden
encontrar más detalles sobre el comportamiento vibratorio de la mucosa en los trabajos de Baer e Hirano y en el
Capítulo 56 .
Figura 60.2. La retracción medial suave muestra el desacoplamiento relativo de la mucosa del ligamento vocal no
deformado subyacente.
Figura 60.3. Las fases máximas abiertas (A) y cerradas (B) de un ciclo vibratorio único aparente como se ve durante la
videoestroboscopia. La parte móvil es principalmente mucosa; la participación del ligamento o del músculo es leve.
Otra microanatomía importante incluye glándulas en las áreas supraglótica, sacular e infraglótica, que producen
secreciones que bañan las cuerdas vocales durante la vibración.
Evaluación del Paciente: Principios Generales
El método científico exige que las hipótesis se prueben mediante la observación o la medición. En el ámbito clínico de los
trastornos de la voz, una cuestión no resuelta es la importancia de la observación y la medición, respectivamente, para
el diagnóstico. A juicio de este autor, los elementos necesarios y suficientes para el diagnóstico y tratamiento de los
trastornos mucosos benignos son (1) una historia clínica adecuada; (2) una evaluación perceptiva de las capacidades,
limitaciones y aberraciones vocales (cuando están presentes), particularmente a través de la provocación de tareas
vocales diseñadas para detectar alteraciones de la mucosa; y (3) un examen laríngeo de alta calidad, que a menudo
incluye videoestroboscopia laríngea. Aunque no son particularmente útiles para el diagnóstico, ciertas medidas de la
función fonatoria (aerodinámica, acústica) pueden ser de interés para la investigación y la publicación, la documentación
 de los efectos fisiológicos del trastorno y como complemento de la evaluación observacional de la mejoría después del
tratamiento.
Historia
Además de los elementos habituales en el historial médico general, el historial de voz debe centrarse en particular en los
siguientes elementos, que pueden capturarse mejor mediante el uso de un cuestionario:
 1 Inicio y duración de los síntomas vocales
 2 Creencias del paciente sobre las causas o las influencias exacerbantes
 3 Complejos de síntomas comunes
 4 Perfil de locuacidad ( tendencia intrínseca , basada en la personalidad, a usar la voz)
 5 Compromisos o actividades vocales ( requisito extrínseco  , invitación u oportunidad de usar la voz), incluido el tipo de
voz y el entrenamiento si el paciente es un actor
 6 Otros factores de riesgo
 7 Percepción del paciente sobre la gravedad del trastorno.
 8 Aspiraciones vocales y consiguiente motivación para la rehabilitación
Comienzo
Es apropiado durante la toma de la historia para probar la hipótesis de que un paciente que se queja de episodios
recurrentes de disfunción vocal puede estar experimentando exacerbaciones de un trastorno por uso excesivo más
crónico. Con base en una evaluación de la personalidad vocal, el estilo de vida, los compromisos vocales y la producción
de la voz, a menudo se encuentra que dicho paciente está "viviendo al límite" vocalmente y puede haber sido empujado
al límite por solo un pequeño aumento en la actividad vocal o por una infección de las vías respiratorias superiores. En
esta situación, sin una visión sofisticada, tanto el paciente como el médico pueden tender a centrarse en la infección
reciente o actual de las vías respiratorias superiores (p. ej., proporcionar tratamientos de apoyo o antibióticos) en lugar
de ver más allá de este problema agudo para reconocer la necesidad de soluciones más sofisticadas. terapia conductual
apropiada para un “exagerador vocal” crónico.
Creencias del paciente con respecto a las causas
Es prudente que un médico permanezca abierto y curioso acerca de la causa, incluso cuando el paciente ya está
convencido de cierta explicación. Por ejemplo, un paciente puede insistir en que el trastorno de la voz se debe a alergias
o reflujo ácido. Después de una consideración minuciosa, el médico puede encontrar que el estado de exageración
vocal del paciente (consulte la siguiente sección) es primario y que la alergia y el reflujo ácido en ese paciente en
realidad son intrascendentes en comparación, si es que están presentes. Por supuesto, en este caso, se requiere un
tiempo considerable al final de la consulta para enseñar a ayudar al paciente a redirigir su pensamiento, responder a las
objeciones, etc.
Complejos de síntomas comunes
Como en el caso de muchos otros tipos de trastornos de la voz, un complejo de síntomas característico suele acompañar
a los trastornos benignos de las mucosas. Los no cantantes, que a menudo experimentan alteraciones mucosas de
moderadas a grandes antes de buscar atención médica, por lo general describen ronquera crónica con exacerbaciones
en momentos de mayor uso de la voz. Es posible que los cantantes no noten los síntomas de la voz hablada, pero a
menudo describen (1) exageración de la variabilidad diaria de las capacidades de canto; (2) mayor esfuerzo necesario
para cantar; (3) resistencia vocal (mucosa) reducida; (4) deterioro del canto alto y suave; y (5) retraso en el inicio de la
fonación y pérdida de aire (respiración).
Perfil de locuacidad: Síndrome del exagerado vocal
El factor que se correlaciona más fuertemente con la formación y el mantenimiento de muchos trastornos benignos de
la mucosa de las cuerdas vocales parece ser la personalidad. Una forma simple e incluso rudimentaria pero poderosa de
evaluar este problema es pedirle al paciente que autocalifique su locuacidad en una escala de 7 puntos; una puntuación
de 1 es muy poco comunicativa, una persona con una puntuación de 4 está en la media y una persona con una
puntuación de 7 es inusualmente habladora. (Al hacer esta pregunta, el médico debe enfatizar que esta escala se ocupa
de la predisposición innata, no de las exigencias del trabajo o del estilo de vida.) Prácticamente todos los pacientes con
nódulos y pólipos, e incluso aquellos con quistes y surcos, se califican a sí mismos con 6 o 7, a excepción de aquellos
individuos menos habladores que trabajan en ocupaciones vocalmente extremas (por ejemplo, comercio financiero).
Compromisos Vocales
Para evaluar los compromisos y actividades vocales, el médico o el cuestionario deben preguntar brevemente sobre la
ocupación, el tipo de voz y el nivel de entrenamiento, y la naturaleza y el alcance de las actividades vocales relacionadas
con la vida familiar, el cuidado de los niños, la política, la religión, los pasatiempos, el atletismo y la música. ensayo y
actuación.
Otros factores de riesgo
Otros factores de riesgo son el consumo de tabaco y alcohol, el reflujo ácido, la ingesta insuficiente de líquidos, ciertos
medicamentos secantes, enfermedades sistémicas y alergias. Incluso cuando la historia es positiva para uno de estos
factores, por lo general es un tema secundario en comparación con la "siete".
Percepción del paciente sobre la gravedad y las aspiraciones vocales y la consiguiente motivación para la
rehabilitación
Es importante explorar qué tan grave percibe el paciente que es el problema de la voz, así como sus aspiraciones vocales
y motivaciones para la rehabilitación. Por ejemplo, el médico puede enfrentarse a un paciente que sólo quiere que le
aseguren que el problema no es el cáncer. Incluso con un diagnóstico de pólipos grandes en fumadores con virilización
de rango severo y disfonía, el tratamiento de dicho paciente podría ser apropiado a corto plazo y de apoyo, que consiste
principalmente en asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar. Otro paciente, un cantante profesional, puede
tener una voz de habla normal pero tener limitaciones superiores para cantar causadas por pequeños nódulos. Para
ayudar a este paciente a seguir una carrera de canto competitiva, la rehabilitación puede ser intensa y puede incluir una
terapia conductual significativa por parte de un patólogo del habla. Eventualmente también podría incluir cirugía.
Batería de capacidad vocal
La batería de capacidad vocal es una evaluación auditiva-perceptual de las capacidades, limitaciones y aberraciones
vocales (si las hay). Valora macrofenomenológicamente dos cuestiones cruciales, la primera relativa a la limitación
(“¿Qué no puede hacer esta voz que debería poder?”) y la segunda a la aberración (“¿Qué hace esta voz que no
debería?”). Este proceso implica la obtención de una variedad de tareas vocales seguidas de una evaluación auditivo-
perceptual de la voz. La batería de capacidad vocal es una parte a menudo descuidada del proceso de diagnóstico,
aunque proporciona los mejores medios para comprender la naturaleza y la gravedad del trastorno de la voz. Para ser
más eficiente, esta parte del proceso de diagnóstico la realiza el mismo médico que toma el historial y realiza el examen
laríngeo. Alternativamente, un segundo médico puede realizar esta evaluación, pero para obtener los mejores
resultados, los hallazgos de obtención de la capacidad vocal se correlacionan inmediatamente con los otros dos
componentes del proceso de diagnóstico.
La elicitación e interpretación vocal requieren que el examinador tenga buenas habilidades para igualar el tono; una voz
razonablemente normal; amplia familiaridad con sus propias capacidades vocales (y limitaciones, si las
hubiere); familiaridad íntima con las capacidades normales de la voz cantada según la edad, el sexo y la clasificación de
la voz; y la voluntad de modelar y provocar una respuesta con su propia voz. También se necesita una referencia de
frecuencia, como un pequeño teclado electrónico. Estos elementos son sencillos y pueden ser adquiridos por médicos
motivados con una percepción auditiva razonablemente "consciente y perspicaz".
En las clínicas de voz donde no se dispone de obtención y evaluación de la capacidad vocal experta o no se correlacionan
inmediatamente con la historia y el examen laríngeo, los médicos pueden pasar por alto o rechazar el poder y la
centralidad de esta parte de la evaluación. En su lugar, pueden confiar en varios elementos del equipo que miden los
componentes de la salida vocal (p. ej., acústica, aerodinámica). Aunque es útil para la cuantificación, la documentación y
algunas aplicaciones de biorretroalimentación, este equipo es engorroso y costoso, y la interpretación de los datos que
recopila requiere mucho tiempo. Lo que es más importante, las medidas instrumentadas de fonación son débiles desde
el punto de vista del diagnóstico en comparación con los conocimientos proporcionados por la batería de capacidad
vocal, que puede responder mucho más rápida, poderosa y sintéticamente a la pregunta: ¿Qué le pasa a esta voz?
Las capacidades vocales básicas y los fenómenos que se evaluarán son (1) la frecuencia del habla promedio o ancla; (2)
rango de frecuencia máxima; (3) voz proyectada y grito; (4) tareas de muy alta frecuencia y muy baja intensidad que
detectan alteraciones de la mucosa; (5) registrar usos y fenómenos; (6) tiempo máximo de fonación; y (7) inestabilidad y
temblores.
La capacidad de realizar tareas de alta frecuencia y baja intensidad (p. ej., cantar "Feliz cumpleaños" en el rango superior
extremo y con una voz pequeña) es la parte más importante de la batería de capacidades vocales en personas con
trastornos mucosos benignos. Si la voz de un paciente pierde el rango superior esperado bajo estas limitaciones de
rendimiento o si sufre retrasos en el inicio, escape de aire, diplofonía o falta de claridad tonal, el médico puede esperar
encontrar un trastorno de la mucosa. El médico también debe buscar inconsistencias entre las capacidades habladas y
cantadas y debe notar informalmente la sinceridad del esfuerzo y la habilidad del paciente. La prueba de capacidad vocal
básica requiere solo unos minutos para realizarse porque el examinador se enfoca principalmente en los extremos de la
capacidad física y, en segundo lugar, en la habilidad vocal.
Como se indicó, la batería de capacidad vocal, combinada con la historia inicial de la voz y luego el examen laríngeo
subsiguiente, es crucial para diagnosticar un trastorno de la voz y para dirigir el tratamiento posterior. Por ejemplo, si,
durante la elaboración de la historia clínica, la voz del paciente suena normal, entonces, incluso si él o ella realmente
tiene (quizás pequeños) nódulos vocales, el médico podría, debido al sesgo de confirmación y la percepción selectiva,
"ver" vocales "normales". pliegues durante el examen visual; sin embargo, si el paciente también realiza algunas tareas
vocales de alta frecuencia y baja intensidad y el médico detecta signos de alteración de la mucosa (p. ej., escape de aire,
retrasos en el inicio, diplofonía, pérdida de claridad y rango), el médico estará más preparado. para encontrar cualquier
nódulo que pueda estar presente. La batería de capacidad vocal también proporciona información sobre la gravedad de
las limitaciones vocales del paciente, que luego se puede correlacionar con el examen visual para ayudar a determinar,
junto con las necesidades y la motivación del paciente, la intensidad y la dirección del tratamiento.
Examen de oficina de la laringe
La laringe se puede examinar de varias maneras ( Fig. 60.4 ). El espejo laríngeo debe proporcionar una visualización
tridimensional y una buena resolución de color; sin embargo, en la práctica ofrece mala visualización en muchos
casos. En otros casos, la visualización es buena pero sólo durante la fonación, porque la epiglotis obstruye la visión
durante la respiración. Además, con esta técnica de examen no se obtiene una imagen permanente de la laringe. Debido
a que el médico debe recordar la lesión o documentarla con un simple boceto, puede que no sea posible una crítica
precisa de la eficacia de la terapia elegida. Los endoscopios laríngeos rígidos y también flexibles a menudo permiten una
visión más clara, particularmente durante la respiración. Sin embargo, cuando se usan a simple vista, tienen desventajas
similares a las del espejo. El nasolaringoscopio de fibra óptica o un videoendoscopio de "punta de chip" más nuevo es
especialmente importante en un paciente que es difícil de examinar debido a una anatomía inusual o un reflejo
nauseoso excepcional. Sin embargo, incluso con estas tecnologías, es posible pasar por alto cambios sutiles o pequeños
en la mucosa a menos que la laringe se anestesie tópicamente para permitir un acercamiento cercano de la punta del
fibroscopio a las cuerdas vocales. Con anestesia tópica, las cuerdas vocales, la subglotis y la tráquea se pueden examinar
fácilmente ( figura 60.5 ).
Figura 60.4. Tres de las herramientas más utilizadas para observar la laringe: un espejo, un telescopio de 90 grados y un
endoscopio de chip distal flexible.
Figura 60.5. Primer plano extremo de laringe con adecuada resolución de cuerdas vocales, subglotis e incluso tráquea
alta.
La iluminación estroboscópica añadida a cualquiera de estos instrumentos de examen permite evaluar la dinámica
vibratoria de la mucosa en aparente cámara lenta (p. ej., para comprender la cicatrización de la mucosa y distinguir
quistes de nódulos). Agregar una cámara de video y un dispositivo de grabación, generalmente un disco duro de
computadora, a los endoscopios rígidos o flexibles brinda ventajas adicionales; por ejemplo, mostrar un video del
examen a un paciente puede ayudarlo a comprender y motivarse. Además, dichas grabaciones permiten que otros
médicos (otorrinolaringólogos, patólogos del habla, profesores de voz) participen más fácilmente en la evaluación y el
manejo, y estas grabaciones sirven como registros permanentes que documentan el resultado de la terapia o cirugía de
la voz y mejoran la enseñanza de los residentes.
Medidas objetivas de producción vocal
La “triangulación” hábil del problema de la voz mediante el uso del historial de la voz, la evaluación auditivo-perceptiva
de las capacidades vocales, las limitaciones y las aberraciones, y un examen laríngeo de alta calidad son suficientes para
un diagnóstico y una descripción claros del problema. La información aerodinámica y acústica, aunque débil desde el
punto de vista del diagnóstico debido a su falta de especificidad, puede ser útil para cuantificar y documentar la
gravedad y el cambio en respuesta al tratamiento, para profundizar la comprensión en el campo de la investigación y
ayudar en algunas aplicaciones útiles de biorretroalimentación.
Laringoscopia Directa y Biopsia
Cuando se dispone de videoestroboscopia con visualización ampliada, las lesiones sospechosas de cáncer o
papilomatosis casi siempre se pueden distinguir fácilmente de los nódulos, pólipos y quistes. Por lo tanto, la eliminación
de estas últimas entidades es apropiada solo dentro de un plan integral para el tratamiento o la restauración de la voz y
rara vez, si es que alguna, para el diagnóstico preliminar del tejido.
Opciones generales de gestión
Hidratación
Una hidratación adecuada promueve el flujo libre de secreciones lubricantes, lo que ayuda a la mucosa de las cuerdas
vocales a resistir los rigores de las colisiones vibratorias y las fuerzas de cizallamiento. Un suministro de líquidos
constante, en lugar de episódico, parece ser particularmente importante. Un expectorante, como la guaifenesina,
también puede ayudar cuando las secreciones son viscosas.
Manejo Sinonasal
Los pacientes a menudo atribuyen incorrectamente la ronquera crónica a las afecciones de los senos paranasales. Los
problemas nasosinusales existentes deben manejarse por sus propios méritos; sin embargo, el médico puede necesitar
ayudar a disminuir la percepción del paciente de cuánto contribuyen estos problemas a un trastorno de la voz a favor de
causas conductuales más probables. Cuando se trata de una función laríngea óptima, como en un intérprete vocal, las
condiciones nasales deben tratarse localmente (tópicamente) cuando sea posible. La razón es que muchos fármacos
sistémicos (p. ej., descongestionantes orales, combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes) no solo secan las
secreciones nasales sino también las secreciones de la laringe, donde un flujo secretorio continuo es importante para la
función vibratoria adecuada y la resistencia de la mucosa, particularmente en condiciones fonatorias exigentes. Los
medicamentos que afectan mínimamente a la voz son los descongestionantes nasales tópicos, que deben usarse solo
unos días antes de que la mucosa nasal descanse para evitar la rinitis medicamentosa. La rinorrea profusa que
acompaña al resfriado común también se puede controlar con inhalaciones de bromuro de ipratropio, y los inhaladores
de corticosteroides son invaluables para el manejo de las alergias nasales. La activación de los inhaladores nasales de
acción de bomba sin ningún flujo de aire inspiratorio evita el supuesto riesgo de los efectos de los corticosteroides
aplicados por vía nasal en las cuerdas vocales.
Manejo de la laringofaringitis por reflujo ácido
En una persona con un esfínter esofágico inferior incompetente o una hernia de hiato, el reflujo ácido hacia la faringe y
la laringe durante el sueño puede provocar una laringofaringitis crónica. Estas personas pueden o no experimentar uno
o más de los siguientes síntomas: "boca matinal" exagerada, flema excesiva, irritación de garganta áspera o seca que
suele empeorar por la mañana, carraspeo habitual y ronquera o tono bajo de la voz en la mañana. La laringe puede
mostrar eritema característico de la mucosa aritenoidea, paquiderma interaritenoideo o úlceras de contacto; sin
embargo, los hallazgos laríngeos pueden ser más sutiles que los de la figura 60.6 . La atención cuidadosa a la historia del
paciente, el examen laríngeo y un ensayo empírico de sentido común en un paciente bien educado es suficiente para
prácticamente todos los que se consideran este diagnóstico. Vado sugiere que la forma más confiable de confirmar el
diagnóstico es usando estudios ambulatorios de monitoreo de pH e impedancia intraluminal multicanal; esto podría
considerarse en el pequeño número de pacientes para quienes los ensayos empíricos combinados con un historial
cuidadoso del paciente y un examen laríngeo no son suficientes.
Figura 60.6. (A) Hallazgos asociados con el reflujo ácido de paquiderma interaritenoideo e hinchazón justo debajo del
margen de los pliegues (flechas azules)  y eritema de la mucosa que cubre la cara anterior de los cartílagos
aritenoides (flechas verdes)  . (B) Paciente diferente con el mismo trastorno, durante la fonación. Se muestra
acumulación de exceso de moco inflamatorio y viscoso.
El manejo básico de esta condición consiste en evitar la cafeína, el alcohol y las comidas picantes; hacer la última comida
del día, preferiblemente ligera, no menos de 3 horas antes de acostarse; usar bloques de cama para colocar la cama con
una ligera inclinación de la cabeza a los pies; y tomar un antiácido a la hora de acostarse, un antagonista del receptor H2
de histamina (bloqueador H2) 2 o 3 horas antes de acostarse o un inhibidor de la bomba de protones de 30 a 60 minutos
antes de la cena.
Hinchazón aguda de la mucosa por uso excesivo
Los oradores o cantantes públicos a veces pueden actuar por necesidad a pesar de la hinchazón aguda no infecciosa de
la mucosa que resulta del uso excesivo reciente de la voz. Se necesita una estrategia cuidadosa de reposo
vocal relativo en el contexto (p. ej., intercalar canciones de alta intensidad con canciones de baja intensidad, evitar
conversaciones durante el intermedio, etc.) junto con un calentamiento previo a la actuación y una técnica vocal
sólida; estos pueden ser suficientes para que el paciente "pase". Un régimen de reducción gradual de dosis altas de
corticosteroides a corto plazo también puede ser útil en este contexto como parte de una estrategia más amplia para
ayudar al paciente a través de un rendimiento.
Instilaciones laríngeas para la inflamación de la mucosa
En los últimos años más que en la actualidad, los laringólogos han utilizado fármacos como mono - p -clorofenol,
anestésicos tópicos, vasoconstrictores suaves, vapores de azufre, ciertos aceites y otras sustancias para la reducción de
la hinchazón, un efecto calmante o promover la curación. Algunos médicos y pacientes creen en la eficacia de tal
manejo, aunque solo está respaldado por informes anecdóticos.
Medicamentos sistémicos que pueden afectar la laringe
Los medicamentos que los pacientes toman por otras razones, como antidepresivos, descongestionantes,
antihipertensivos y diuréticos, pueden secar y espesar las secreciones normales, lo que reduce su efecto lubricante
protector sobre las cuerdas vocales y posiblemente hace que la mucosa de las cuerdas vocales sea más vulnerable al
desarrollo de trastornos benignos. El médico debe preguntar acerca de estos medicamentos durante la elaboración de la
historia clínica.
Terapia de voz
Un curso de terapia a cargo de un patólogo del habla calificado en voz es frecuentemente apropiado en pacientes con
trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales, dada la relación común de dichos trastornos con el uso
excesivo, abuso o mal uso de la voz. Se espera que los nódulos vocales en particular se resuelvan, retrocedan o al menos
se estabilicen bajo un régimen de higiene de voz mejorada y producción de voz optimizada. En algunos casos, sin
embargo, el éxito se define como haber logrado una voz más consistente, sin las exacerbaciones de la ronquera e incluso
la afonía, incluso si esa voz ahora más confiable sigue siendo algo ronca. En otros casos, la definición de éxito puede
significar la resolución de todas las limitaciones de la voz superior para cantar. Si la cirugía se convierte en una opción,
porque el trastorno de la mucosa no se ha resuelto por completo y el paciente considera inaceptables los síntomas
residuales y las limitaciones vocales, la terapia de la voz habrá optimizado la candidatura quirúrgica del paciente al
educarlo adicionalmente sobre el proceso quirúrgico, y han disminuido el riesgo de recurrencia postoperatoria.
Durante la evaluación, el patólogo del habla recopila información sobre el comportamiento que puede afectar
negativamente a la voz y establece un programa para eliminar el comportamiento perjudicial. Los patólogos del habla
calificados en voz también modelan y provocan una batería de tareas vocales habladas y cantadas para aclararles a ellos
mismos y a los pacientes el tipo y grado de deterioro que ha resultado de la lesión. También evalúan la habilidad y la
adecuación de la producción de la voz tanto para hablar como para cantar. Dependiendo de los resultados de esta
segunda parte de la evaluación, el patólogo del habla puede ayudar al paciente a optimizar la intensidad, el tono
promedio, el registro, las características de resonancia, la calidad general, la postura general y del tracto vocal y el apoyo
respiratorio para la producción de la voz. Para los cantantes, el profesor de canto juega un papel invaluable en este
proceso, particularmente en lo que respecta a la producción de la voz cantada.
Finalmente, en esta era tecnológica, los médicos de voz documentan cada vez más varios aspectos de la salida del tracto
vocal mediante análisis acústico, medidas espirométricas para evaluar la idoneidad respiratoria, medidas de frecuencia y
volumen, tasas de flujo de aire translaríngeo y otras medidas bajo diversas condiciones. Los patólogos del habla pueden
usar este equipo para la biorretroalimentación (p. ej., usar una lectura de frecuencia electrónica visual para modificar el
tono promedio del habla en un paciente sordo). Para la fonación falsa obligada de las cuerdas vocales y los trastornos
psicógenos intratables de la producción de la voz con anomalías visibles en la postura de las cuerdas vocales, la
videoendoscopia de la sala de terapia también se puede convertir en una herramienta de biorretroalimentación eficaz. 
Cirugía
Se sabe que algunas lesiones son irreversibles en el momento del diagnóstico, excepto mediante cirugía. Aparte de estas
excepciones, la microcirugía de las cuerdas vocales debe seguir una prueba adecuada de terapia de la voz. La
individualización es la regla, pero los pacientes suelen volver a examinarse con la batería de capacidad vocal y la
videoestroboscopia a intervalos de 16 semanas después del diagnóstico. Cuando un paciente compatible no mejora
después de dos o más exámenes sucesivos y sigue descontento con las capacidades de la voz, se puede considerar la
cirugía. Los buenos resultados quirúrgicos están directamente relacionados con la precisión diagnóstica, el juicio y la
precisión quirúrgicos, y el cumplimiento del paciente con el cuidado adecuado de la voz.
Aunque las técnicas específicas varían para cada trastorno, los requisitos básicos para una microcirugía laríngea exitosa
para todos los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales son los mismos. La comprensión de la
microarquitectura de las cuerdas vocales y la dinámica vibratoria (consulte la discusión anterior) es un requisito previo, y
la evaluación videoestroboscópica preoperatoria y posoperatoria es necesaria para que el paciente y el cirujano puedan
ver los resultados juntos.
El primer principio de la cirugía es que se requiere microlaringoscopia, no laringoscopia directa a simple vista, y una
precisión técnica extrema para perturbar la mucosa lo mínimo posible. Debido a que el trastorno es benigno y está
confinado a la mucosa, incluido el espacio potencial de Reinke, el concepto de cáncer de los márgenes quirúrgicos no se
aplica. Cada caso debe abordarse con la conciencia de que una cirugía demasiado agresiva o imprecisa de la mucosa de
las cuerdas vocales puede dar como resultado una mucosa regenerada o manipulada quirúrgicamente que cicatriza y,
por lo tanto, se adhiere al ligamento vocal subyacente, lo que causará una disfonía grave.
Debe tener a mano un juego de laringoscopios, fórceps microlaríngeos, tijeras, disectores y cuchillos. Ante la plétora de
instrumentos actualmente disponibles, el comentario de Kleinsasser sigue siendo cierto que un conjunto relativamente
simple es suficiente para el cirujano experimentado ( fig. 60.7 ).
Figura 60.7. (A) Los extremos de visualización (de izquierda a derecha)  de los laringoscopios operativos Jackson,
Hollinger, Zeitels y Bouchayer. (B) Los extremos distales de estos laringoscopios se muestran en orden inverso:
Bouchayer, Zeitels, Hollinger y Jackson. Cada endoscopio tiene sus ventajas, y este conjunto supera prácticamente todos
los desafíos, desde la vía aérea difícil hasta la extirpación de tumores grandes. (C) Un simple conjunto de instrumentos
microquirúrgicos suele ser suficiente para el microcirujano laríngeo experimentado. Desde la izquierda,  espátula de
disección (p. ej., para quistes), tijeras, pinzas de cocodrilo, pinzas de microanillo (en forma de corazón) y pinzas de copa.
El láser de dióxido de carbono (CO2 ) se ha convertido en una parte importante del armamento del cirujano, y muchos
han discutido su aplicación a los trastornos laríngeos benignos. Los efectos tisulares del láser dependen del tamaño del
punto y el enfoque, la potencia, la duración de la activación del haz, el modo de forma de onda (pulsada frente a
continua) y, quizás lo más importante, la precisión quirúrgica. La microdisección en frío puede ser más segura que las
técnicas con láser, siempre que el cirujano sea igualmente competente en ambas. En los días previos a que el tamaño
reducido del punto permitiera una mayor precisión, Norris y Mullarky, al comparar un láser de CO 2 de modo
continuo con el bisturí frío para incidir la piel de cerdo, informó que se obtuvo una ventaja a corto plazo después de la
incisión con láser con respecto a la velocidad de reepitelización; no se observaron diferencias a largo plazo en la
curación. Sin embargo, aunque el hecho no se mencionó en su informe, las secciones histológicas de estos
investigadores mostraron claramente una zona más amplia de destrucción de tejido debajo del epitelio con el láser que
con el bisturí. Duncavage y Toohill compararon la respuesta de curación en perros después de la extracción tradicional
de pliegues y después de la vaporización de la mucosa con CO2. Llegaron a la conclusión de que, hasta el final de la
cicatrización, se producían más edema y reacciones de células gigantes a fragmentos de restos carbonizados y mayor
fibrosis subepitelial con la técnica láser que con las pinzas de copa solas. La manipulación de la potencia, el enfoque y el
modo de irradiación láser de los tejidos puede reducir las lesiones térmicas, la carbonización y otros efectos adversos del
láser.
Los estudios anteriores datan de la era temprana del láser de CO2. El láser de CO 2 microspot parece disminuir estas
desventajas y Geyer y colegas 23 comunicaron una serie más reciente de 235 pacientes en los que el láser de CO 2
consiguió buenos resultados. Sin embargo, no se dispone de una comparación sistemática de los resultados funcionales,
incluidas las capacidades vocales y la videoestroboscopia, para guiar al cirujano en la elección entre los métodos láser y
de microdisección. Con una carga de casos de más de 1000 cantantes y al menos el triple de esa cantidad de no
cantantes, para quienes se han utilizado métodos con láser y sin láser de manera individualizada, parece que la técnica y
la habilidad quirúrgica prevalecen sobre las herramientas específicas utilizadas.
Después de la cirugía, la calidad y las capacidades vocales deberían mostrar una mejoría de buena a excelente; sin
embargo, se debe asesorar a los pacientes antes de la operación sobre cuál es el riesgo previsto de empeoramiento de la
voz. Para los nódulos, puede ser apropiado decir: “Esta cirugía generalmente restaura la voz al 'estado de equipo
original', pero existe un pequeño riesgo de que experimente una gran mejoría, pero no a la normalidad total; y hay
un riesgo remoto, raro que su voz empeorará después de la cirugía”. Por el contrario, puede decirle a la persona con
surcos bilaterales en los que la mucosa es delgada: “Espero, en el mejor de los casos, una modesta mejoría de su voz,
pero llevará muchos meses lograr esta mejoría, y existe una posibilidad bastante significativa de tu voz no será mejor, y
posiblemente sea peor”. Para el cirujano experimentado que utiliza técnicas de disección en lugar de técnicas de
microavulsión junto con videoestroboscopia preoperatoria y posoperatoria como su "maestro", la pregunta en el caso
general se convierte no tanto en la posibilidad de empeorar la voz sino en "¿Puedo hacer esto?" la capacidad de hablar y
cantar del paciente es normal, y si no, ¿qué tan cerca puedo acercarme?” Cornut y Bouchayer experiencia de operar en
101 cantantes y Bastian's la experiencia en la misma población estableció un papel para la microcirugía laríngea en la
restauración de las capacidades vocales y en la abolición o disminución de las limitaciones. Más recientemente, en una
serie de 47 pacientes con varias lesiones mucosas benignas, van Dinther y colegas concluyó: "La calidad de la voz y la
discapacidad de la voz mejoran significativamente después de la cirugía de las cuerdas vocales".
Trastornos benignos específicos de la mucosa de las cuerdas vocales
Nódulos vocales
El término nódulos debe reservarse para lesiones de cronicidad comprobada. Las tumefacciones mucosas recientes o
agudas, que desaparecen rápidamente en respuesta al simple descanso de la voz y tal vez a un tratamiento médico de
apoyo, quedan excluidas cuando nos referimos a nódulos.
Epidemiología
 Los nódulos vocales ocurren con mayor frecuencia en niñ7os y mujeres. Estas personas son casi siempre exageradas (es
decir, con una calificación de 6 o 7 en la escala de locuacidad de 7 puntos). La locuacidad intrínseca se correlaciona más
consistentemente que la ocupación a menos que la ocupación sea extraordinariamente exigente vocalmente (p. ej.,
cantante de rock, corredor de bolsa). Comparativamente, los nódulos se desarrollan con frecuencia en niños con paladar
hendido, presumiblemente por el uso de oclusivas glóticas para compensar la incompetencia velofaríngea.
Fisiopatología y Patología
Solo los dos tercios anteriores (porción membranosa) de las cuerdas vocales participan en la vibración porque los
cartílagos aritenoides se encuentran dentro del tercio posterior de la abertura glótica. La vibración demasiado intensa o
prolongada provoca congestión vascular localizada con edema en la porción media de la porción membranosa
(vibratoria) de las cuerdas vocales, donde las fuerzas de cizallamiento y colisión son mayores. La acumulación de líquido
en la submucosa por abuso agudo o uso excesivo da como resultado una inflamación de la submucosa, a veces llamada
imprudentemente nódulos  incipientes o tempranos. El abuso de la voz a largo plazo conduce a cierta hialinización del
espacio potencial de Reinke y, en un subconjunto de casos, a cierto engrosamiento del epitelio suprayacente. Esta
secuencia fisiopatológica explica la naturaleza fácilmente reversible de la mayoría de las inflamaciones agudas no
hemorrágicas en contraste con la resolución más lenta, incompleta o fallida de los nódulos vocales crónicos. Ya sea que
haya edema agudo o nódulos más crónicos, es el cambio en la masa de la mucosa, la menor capacidad para adelgazar el
margen libre y el cierre glótico incompleto causado por los nódulos que en conjunto explican una constelación de
síntomas y limitaciones vocales característicos de la inflamación de la mucosa. 
Diagnóstico
Historia
Los padres generalmente describen a un paciente pediátrico con nódulos vocales como “vocalmente exuberante”. Una
paciente adulta, casi siempre una mujer que se califica a sí misma como 6 o 7 en la escala de locuacidad (discutida
anteriormente), describe experimentar ronquera crónica o episodios repetidos de ronquera aguda. A veces, el inicio
inicial se asocia con una infección de las vías respiratorias superiores o laringitis aguda, después de lo cual la ronquera
nunca desaparece por completo, lo que lleva al paciente a atribuir incorrectamente el problema de la voz a la infección y
a ignorar causas conductuales en curso más relevantes. Los cantantes con nódulos crónicos suelen ser relativamente
inconscientes de las limitaciones de la voz para hablar, a menos que los nódulos sean al menos de tamaño
moderado. Los síntomas más sensibles de los nódulos vocales, incluidos los muy pequeños, son los siguientes:
 Pérdida de la capacidad de cantar notas altas suavemente
 Comienzo fonatorio tardío, particularmente con canto alto y suave
 Aumento de la respiración (escape de aire), aspereza y aspereza
 Reducción de la resistencia vocal ("mi voz se vuelve ronca con facilidad")
 Una sensación de mayor esfuerzo para cantar.
 Necesidad de calentamientos más prolongados
 Variabilidad día a día de las capacidades vocales que es mayor de lo esperado para el nivel de entrenamiento vocal del
cantante.
Batería de capacidad vocal
En pacientes con nódulos vocales de moderados a grandes, la voz al hablar suele ser más baja de lo esperado y puede
ser ronca, entrecortada o áspera. Los pacientes con inflamaciones sutiles a moderadas a menudo tienen voces que
suenan normales, por lo que la voz hablada es un indicador insensible de trastornos de la mucosa en comparación con la
voz cantada. En pacientes con inflamaciones pequeñas o sutiles (por lo general, solo los cantantes acuden a la atención
médica con pequeñas alteraciones de la mucosa), las limitaciones vocales, como el retraso en el inicio de la fonación con
un escape de aire momentáneo anterior, la diplofonía y la incapacidad para cantar suavemente a frecuencias altas,
pueden hacerse evidentes solo cuando las frecuencias son altas. -Se provocan tareas vocales de baja intensidad y
frecuencia para detectar la hinchazón. A frecuencias altas, pueden producirse vibraciones de segmentos cortos; en otras
palabras, los nódulos dejan de vibrar y los segmentos cortos de mucosa anterior o posterior a ellos, o ambos, vibran.
Muchos pacientes con nódulos pueden haberse sometido a una laringoscopia indirecta y se les puede haber dicho que
sus cuerdas vocales eran normales, o se les ha dado un diagnóstico inespecífico como "irritación laríngea". El uso de
tareas vocales que detectan tumefacciones y videoestroboscopia cuando está indicado (véanse las figs. 60.3 a 60.5 )
evita que el laringólogo pase por alto las tumefacciones más sutiles de las cuerdas vocales. La capacidad de diagnosticar
nódulos diminutos es crucial, ya que no realizar dicho diagnóstico puede tener graves consecuencias para el usuario
profesional de la voz.
Examen laríngeo
Los nódulos pueden variar en tamaño, contorno, simetría y color, según el tiempo que hayan estado presentes, la
cantidad de uso de la voz reciente y las diferencias entre individuos en la respuesta de la mucosa al abuso de la
voz. Además, existe cierta variabilidad en la correlación entre el tamaño de los nódulos y su efecto sobre las capacidades
vocales. Los nódulos no ocurren unilateralmente, aunque uno puede ser más grande que el otro. Es importante
distinguir entre nódulos y quistes, porque el manejo de estas entidades es diferente. La correlación entre la aparición de
nódulos y la reversibilidad con la terapia de voz es imperfecta. La laringe debe examinarse a alta frecuencia (500 a 1000
Hz) para visualizar inflamaciones sutiles o pequeñas, que pueden apreciarse mal a frecuencias más bajas.
administración
Médico
Se debe asegurar una buena lubricación laríngea mediante una hidratación general. La alergia y el reflujo, cuando están
presentes, también deben tratarse.
conductual
Los nódulos vocales surgen del perfil de sobreactuador vocal, por lo que inicialmente la terapia del habla (voz) juega un
papel principal. Por lo general, los nódulos y sus síntomas más evidentes retroceden, particularmente si el paciente no
es cantante. Sin embargo, la terapia conductual (de voz) más especializada a veces no logra la resolución visual completa
de los nódulos que han estado presentes durante muchos meses o años. Las tareas de canto sensibles que detectan el
deterioro, y no el tamaño de las hinchazones persistentes, generalmente son más útiles en la decisión de considerar la
extirpación quirúrgica de los nódulos. 
Quirúrgico
La extirpación quirúrgica se convierte en una opción cuando persisten nódulos de cualquier tamaño y cuando la voz
permanece inaceptablemente deteriorada desde la perspectiva del paciente después de una prueba adecuada de
tratamiento, generalmente un mínimo de 3 meses. Algunos escritores prefieren la eliminación precisa utilizando técnicas
de microescisión ( Fig. 60.8 ); independientemente, la extracción de las cuerdas vocales no tiene cabida en la cirugía de
nódulos. La duración adecuada del descanso de la voz es controvertida y algunos escritores prefieren un período
relativamente corto. En la práctica del autor, se le pide al paciente que no hable durante 4 días, aunque los sonidos de
suspiros comienzan 1 día después de la cirugía. A partir del cuarto día, el paciente progresa gradualmente durante 4
semanas hasta lograr un uso total de la voz bajo la supervisión de un patólogo del habla. El retorno temprano al uso de
la voz no estresante, como se describe en la Tabla 60.1 , parece promover la curación dinámica. Los resultados de la
cirugía de precisión suelen ser notablemente buenos, incluso en cantantes. En su estudio de aproximadamente 160
cantantes tratados con cirugía, Cornut y Bouchaye declaró: “Siempre que se sigan ciertos principios de manejo en la
mayoría de los casos, la microcirugía laríngea permite que la voz cantada recupere la totalidad de su funcionamiento”.
Figura 60.8. Secuencia operativa en una actriz profesional especializada en teatro musical que, desde hace más de 2
años, presentaba síntomas y limitaciones vocales compatibles con nódulos fusiformes vocales. (A) La vista operativa
después de muchos meses de manejo conservador. No todas las inflamaciones fusiformes son reversibles solo con
medidas conservadoras. (B) Un nódulo polipoideo se sujeta superficialmente y se coloca medialmente con unas pinzas
de Bouchayer. Para su extracción se utilizan tijeras que se curvan alejándose de la cuerda vocal. El nódulo se elimina así
en un plano muy superficial, lo que minimiza el riesgo de cicatriz entre la mucosa remanente y regenerada y el
ligamento vocal subyacente. (C) Aspecto de las cuerdas vocales después de la escisión. La paciente experimentó una
dramática normalización de sus capacidades vocales, y no se encontró evidencia de cicatrización en el examen
estroboscópico postoperatorio. Los capilares dilatados pueden predisponer a la formación de nódulos recurrentes y
pueden coagularse por puntos con un láser de micropuntos.
TABLA 60.1 - Pautas generales para el uso inicial de la voz después de la microcirugía de las cuerdas vocales
Tiempo después de Puntaje Canto (para cantantes)
la cirugía a hablado b
Días 1 a 4 Ninguna Intentos suaves de bostezar o suspirar durante aproximadamente 30 s 6 a 8 veces al
día c
Semana 2 3 Ejercicios de calentamiento con voz cantada durante 5 minutos dos veces al día
(comienza el día 5) (después del primer examen posoperatorio)
Semana 3 4 Mismos ejercicios durante 10 min dos veces al día d
Semana 4 5 Mismos ejercicios durante 15 min dos veces al día d (después del segundo examen
postoperatorio)
Semana 5 4o5 Mismos ejercicios durante 20 min dos veces al día d
Semanas 6 a 8 4o5 Los mismos ejercicios por hasta 20 min tres veces al día e
a Después del cuarto examen, se debe considerar el regreso al desempeño.
b Basado en una escala de locuacidad de 7 puntos, en la que 1 es muy poco locuaz, 4 es promedio y 7 es
extremadamente locuaz.
c Aceptar lo que sale, aunque sea sólo aire o sea muy ronco.
d Con énfasis en la facilidad, la claridad y la agilidad, no en la construcción de la voz. Se debe practicar todo el rango
esperado en cada sesión con una suave insistencia en las notas altas, que son difíciles de obtener. En general, practique
principalmente una dinámica de piano mezzo y solo ocasionalmente mezzo forte.
e Igual que la nota al pie anterior, con la adición de aumentar gradualmente el rango dinámico y la insistencia.
Ectasia capilar
Epidemiología
La ectasia capilar parece ocurrir con mayor frecuencia en los vocalistas excesivos ( figs. 60.9 y 60.10 ). Debido a la
preponderancia femenina de este trastorno, algunos escritores han especulado sobre un efecto del estrógeno.
Figura 60.9. (A) La posición de respiración abducida con luz estándar. Esto se llama un "lago capilar". (B) Instante
prefonatorio con luz estándar en el mismo paciente muestra una ligera proyección desde el margen libre. (C) Después de
la ablación quirúrgica, la afección se resolvió, la voz se normalizó y la oscilación de la mucosa se conservó en el rango
vocal más alto.
Figura 60.10. No es necesario extirpar los capilares ectásicos en su totalidad. En cambio, el flujo se detiene con
coagulaciones puntuales (flechas)  a lo largo del capilar. En 3 semanas, los "segmentos" capilares desaparecieron.
Fisiopatología y Patología
Los microtraumatismos vibratorios repetidos pueden conducir a la angiogénesis capilar. De manera circular, los capilares
anormalmente dilatados parecen aumentar la vulnerabilidad de la mucosa a un mayor trauma vibratorio. Cuando se
presenta con ectasia capilar, la inflamación de la mucosa parece ser mayor en el lado con mayor ectasia. Parece que la
ectasia capilar predispone a uno o más de los siguientes: mayor vulnerabilidad a la inflamación de la mucosa
(disminución de la resistencia vocal), una pequeña incidencia de hemorragia en las cuerdas vocales y formación de
pólipos hemorrágicos.
Diagnóstico
Historia
La ectasia capilar se diagnostica con mayor frecuencia en cantantes que se quejan de que se vuelven un poco roncas
después de períodos relativamente cortos de cantar (resistencia vocal/mucosa reducida). Cuando esta queja se asocia
con hinchazón de la mucosa, síntomas adicionales que recuerdan a los nódulos: inicio fonatorio tardío; pérdida del canto
agudo y suave; mayor esfuerzo—también puede notarse. El cantante ocasional con ectasia capilar puede haber
experimentado uno o más episodios de hemorragia aguda de las cuerdas vocales, lo que puede haber precipitado la
primera visita del paciente; la ectasia capilar se puede discernir solo después de que se haya resuelto el hematoma.
Batería de capacidad vocal
Sin inflamación de la mucosa, la capacidad de voz en un paciente con ectasia capilar puede ser completamente
normal. Con la hinchazón, las limitaciones vocales pueden ser similares a las detectadas en el paciente con nódulos. Si la
hemorragia mucosa es reciente, la voz hablada y la voz cantada pueden ser muy roncas.
Examen laríngeo
La ectasia capilar puede manifestarse como una dilatación anormal de las arcadas largas de los capilares que proceden
principalmente de la parte anterior a la posterior (véanse las figs. 60.9 y 60.10 ). Sin embargo, también se pueden ver
grupos aberrantes de capilares dilatados. Ocasionalmente, puede aparecer un punto vascular cuando un bucle sale
desde el interior del espacio de Reinke hacia la superficie y vuelve a doblarse hacia la submucosa. Finalmente, algunos
capilares dilatados son confluentes o se vuelven lo suficientemente grandes como para parecerse a una hemorragia
crónica; esta variante puede denominarse lago capilar.
administración
Médico
El uso de medicamentos que tienen efectos anticoagulantes, como la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), debe suspenderse si es médicamente apropiado. Estos medicamentos no parecen aumentar
la incidencia de hemorragia, pero pueden aumentar la gravedad de los hematomas cuando ocurren. Además, el reflujo
ácido puede tener un efecto amplificado en la mucosa cuando la ectasia capilar es visible; por lo tanto, el manejo del
reflujo es particularmente importante.
conductual
Muchas personas con ectasia capilar son exageradas; por lo tanto, se recomiendan los cambios de comportamiento
apropiados para las personas con nódulos. En particular, se advierte a los pacientes sobre el uso repentino y explosivo
de la voz. La duración del uso de la voz por sesión de práctica también debe reducirse (p. ej., tres sesiones de 20 minutos
por día frente a una sola sesión de 1 hora).
Quirúrgico
Si el paciente no puede aceptar los síntomas y limitaciones vocales residuales (p. ej., disminución de la resistencia vocal)
después del tratamiento médico y conductual, la microcirugía laríngea es una excelente opción. Los capilares dilatados
se coagulan por puntos para interrumpir el flujo sanguíneo cada pocos milímetros (. fig. 60.10 ), y los capilares
proximales a cada segmento interrumpido pueden dilatarse posteriormente. Aun así, no todas las dilataciones visibles
deben ser ablacionadas; los que permanecen visibles al final del procedimiento, e incluso en la primera visita
postoperatoria, habitualmente involucionan en unas pocas semanas. Si el edema de la mucosa que acompaña a los
capilares ectásicos es mínimo, el tratamiento de los capilares por sí solo a menudo conduce a la resolución del edema.
Hemorragia de las cuerdas vocales y pólipo unilateral (hemorrágico) de las cuerdas vocales
Epidemiología
La aparición de hemorragia en las cuerdas vocales ( fig. 60.11 ) y pólipos hemorrágicos unilaterales en las cuerdas
vocales es más frecuente en los hombres, en particular en los que abusan de la voz de forma intermitente o que
trabajan en entornos ruidosos. Sorprendentemente, pocos pacientes tienen antecedentes de uso de aspirina u otros
anticoagulantes.
Figura 60.111 Pólipo hemorrágico, pliegue derecho. Obsérvese el aspecto de ampolla de sangre. El sangrado adicional
reciente es evidente por la decoloración amarillenta de la superficie superior del pliegue debido a los productos de
descomposición de un hematoma, que se estima que ocurrió 2 semanas antes. Los pólipos hemorrágicos a veces
vuelven a aparecer de forma intermitente.
Fisiopatología y Patología
Las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre los capilares dentro de la mucosa durante el esfuerzo vocal extremo
conducen a la ruptura de los capilares. La ectasia capilar parece predisponer a este tipo de lesión. La rotura de los
capilares superficiales puede dar lugar a un hematoma superficial fino, muy difuso, sin convexidad en los márgenes de
las cuerdas vocales. En unos pocos días, este tipo de hemorragia a menudo puede tener poco efecto sobre la oscilación
de la mucosa. La resolución del hematoma puede completarse en 2 semanas. Por el contrario, la extravasación de
sangre desde un lugar más profundo capilar puede conducir a una acumulación focal de sangre, similar a una ampolla de
sangre. Este tipo de hemorragia altera el contorno del margen y endurece la mucosa, como se ve
estroboscópicamente. Provoca una ronquera significativamente mayor y más duradera y puede ser el precursor de un
pólipo hemorrágico. En este caso, el examen microscópico revelaría un estroma vascular relativamente rico y áreas de
hialinización, aunque un pólipo unilateral, no hemorrágico, a menudo pedunculado, también puede verse como la etapa
final de un pólipo hemorrágico.
Diagnóstico
Historia
El antecedente de inicio repentino de ronquera durante un esfuerzo vocal extremo, como en una fiesta o evento
deportivo o incluso después de un estornudo fuerte, es clásico pero no universal en pacientes con hemorragia de las
cuerdas vocales y un pólipo de las cuerdas vocales hemorrágico unilateral.
Batería de capacidad vocal
Las capacidades vocales varían según el tamaño, la edad, la turgencia y la pedunculación del pólipo. Algunos pacientes
tienen una voz de habla que suena normal excepto por sonidos aberrantes intermitentes y sutiles. Otros pacientes
tienen una voz normal pero un registro de falsete deteriorado o inexistente. Algunos pacientes también manifiestan
ronquera vocal crónica.
Examen laríngeo
El examen laríngeo demuestra una lesión en gran parte unilateral en la posición del nódulo, una reacción de contacto (o
un nódulo, si la persona habla demasiado) en el pliegue opuesto al pólipo. En el caso del vocalista crónico, un pólipo
hemorrágico puede representar una lesión aguda superpuesta a nódulos crónicos. El pólipo hemorrágico suele ser
mucho más grande que el nódulo típico y puede aparecer oscuro y lleno de sangre en las primeras etapas. Dependiendo
de cuándo ocurrió el sangrado submucoso, la decoloración puede estar en cualquier etapa de evolución del
hematoma. Los pólipos hemorrágicos de larga duración pueden perder su apariencia vascular y volverse pedunculados,
entrando y saliendo de la glotis con la inspiración y la espiración, respectivamente. Durante la fonación, este pólipo en
etapa terminal puede desplazarse hacia arriba sobre la superficie superior del pliegue, interfiriendo un poco con la
fonación básica.
Tratamiento
Médico
Si es posible, se debe suspender la ingesta de medicamentos anticoagulantes (AINE y warfarina). Debido a que el reflujo
ácido puede aumentar la hiperemia y dilatar los capilares normales y anormales, esta condición debe controlarse.
conductual
Es apropiado un curso corto de terapia de la voz, principalmente para instruir al paciente en el cuidado de la voz. El
pequeño pólipo hemorrágico temprano ocasional se reabsorbe por completo con muchos meses de medidas
conservadoras, pero por lo general se requiere extirpación quirúrgica para que las cuerdas vocales vuelvan a su
apariencia y función vibratoria normales y para que la voz recupere sus capacidades normales.
Quirúrgico
La evacuación de sangre a través de una pequeña incisión en una hemorragia grande reciente que parece una ampolla
de sangre puede ser apropiada porque, en el mejor de los casos, se esperaría una larga espera para la reabsorción y
(más probablemente) la progresión a un pólipo hemorrágico crónico. Después de la evacuación microquirúrgica del
hematoma, se debe tener cuidado para detectar los grandes capilares dentro del espacio de Reinke porque estos
también deben interrumpirse, aunque puede ser necesaria una coagulación un poco más profunda para alcanzar el nivel
del capilar. Un pólipo de larga data, ya sea hemorrágico o en etapa terminal y pálido, debe recortarse superficialmente
en el momento en que se producen las coagulaciones puntuales. El pronóstico para el restablecimiento completo del
funcionamiento vocal después de la cirugía de precisión es excelente ( figs. 60.12 y 60.13 ). ; Vídeo 60.1  ).
Figura 60.12. (A) Pólipo hemorrágico, cuerda vocal derecha. (B) El pólipo se sujeta con unas pinzas en forma de corazón
que giran hacia la derecha para revelar la pedunculación y la flexibilidad de la mucosa. (C) En el momento de la escisión
con una tijera de giro a la izquierda. (D) Pequeña herida residual. La voz de este paciente se normalizó por completo,
incluida la voz superior.
Figura 60.13. (A) Pólipo hemorrágico, pliegue izquierdo, con inserción amplia y “hombros” en lugar de una inserción en
forma de tallo. (B) Comienzo de la escisión, comenzando con los elementos del hombro anterior y posterior de base
ancha. (C) Disección con láser dirigida al contenido trombosado del pólipo y sin afectar gran parte de la mucosa
suprayacente estirada. (D) Herida lineal resultante después de la extracción. Debido a las capas restantes del espacio de
Reinke (lámina propia superficial), no se produce adherencia al ligamento vocal y la capacidad vibratoria se normaliza,
incluso en tonos altos.
Quistes intracordales
Epidemiología
El hallazgo epidemiológico más prominente es una historia de uso excesivo de la voz. Esta es la rutina para el quiste
epidérmico, pero menos para la variedad de retención mucosa.
Fisiopatología y Patología
Desde el punto de vista histológico, los quistes intracordales se clasifican como tipos de retención mucosa o de inclusión
epidérmica ( figs. 60.14–60.17 ). Los quistes de retención mucosa ( quistes ductales, véanse las figs. 60.15 y 60.17 )
surgen cuando el conducto de una glándula mucosa se obstruye y retiene las secreciones glandulares; Los quistes
epidérmicos (v . figs. 60.14 y 60.16 ) contienen queratina acumulada. Dos teorías afirman que el quiste epidérmico
resulta de un nido de células epiteliales enterradas congénitamente en la capa subepitelial o de la cicatrización de la
mucosa lesionada por el abuso de la voz sobre células epiteliales enterradas. Con el tiempo, los quistes pueden
romperse espontáneamente. Si la abertura resultante es pequeña en relación con el tamaño total del quiste, es posible
que se retengan algunos restos epidérmicos que creen un quiste abierto (v . fig. 60.16 ); si la abertura es tan grande
como el quiste, la bolsa vacía resultante se convierte en un surco glótico ( figs. 60.18 y 60.19 ) .
Figura 60.14. (A) Quiste epidérmico, cuerda vocal derecha. Obsérvese la masa submucosa blanca predominantemente
en la superficie superior del pliegue, pero también con elevación del margen libre bilateral. (B) Después de la disección
submucosa y extirpación del quiste. En algunos casos similares, la hinchazón del margen libre permanece porque el
margen no se puede enderezar (es decir, la mucosa redundante que se había estirado sobre el quiste no se puede
eliminar) al mismo tiempo que se elimina el quiste a través de una incisión en la superficie de las cuerdas vocales
superiores. En este caso, el margen era recto. La capacidad oscilatoria de las cuerdas vocales mejoró notablemente,
pero no era normal en tonos muy altos. La voz mejoró mucho en general.
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Figura 60.15. Quiste de retención mucosa después de la extirpación con láser de un cáncer temprano de cuerda vocal,
cuerda vocal izquierda. Obsérvese la reorientación de los capilares, que es típica después de la escisión de la mucosa de
espesor total. La pequeña lesión que sobresale podría confundirse con un pólipo. En cambio, es el resultado del
taponamiento de una pequeña glándula mucosa justo debajo del margen libre de las cuerdas vocales durante la
regeneración de la mucosa. Un pólipo no es consistente con la naturaleza muy tranquila de este hombre y sus
compromisos vocales mínimos. Obsérvese que la lesión está por debajo del punto de máximo contacto y lesión
vibratoria que produciría un pólipo. La voz de este hombre es excelente.
Figura 60.16. Quistes abiertos bilaterales. Debido a que las aberturas son pequeñas en relación con el tamaño de los
quistes, el vaciamiento parcial del contenido de queratina provoca una apariencia moteada.
Figura 60.17. (A) Quiste de retención mucosa de cuerda vocal derecha. Una masa esférica amarillenta brilla a través de la
mucosa suprayacente y estaba causando al paciente ronquera severa. La incisión para entrar en el pliegue se hace en
la línea de puntos  . (B) Cerca de la terminación de la disección del quiste de sus archivos adjuntos finales usando tijeras
curvas. (C) Después de la eliminación del quiste. La voz del paciente sonaba prácticamente normal en la sala de
recuperación, aunque la voz superior seguía siendo anormal.
Figura 60.18. (A) Surcos glóticos, luz normal; hay material retenido y granulación que emerge del interior del surco de la
derecha. Se ve un anillo parcial de capilares alrededor del surco a la derecha (flechas)  , pero no se encuentran vasos
significativos dentro del surco. (B) Mismo paciente después de la cirugía en el pliegue derecho. Tenga en cuenta la
microvasculatura donde no estaba presente antes de la cirugía, especialmente en la flecha.  Ahora es evidente una capa
continua de mucosa. La voz mejoró mucho pero aún no era normal debido a la inevitable perturbación requerida por la
disección y la rigidez residual.
Figura 60.19. Surco glótico. (A) Al comienzo de la cirugía, el pliegue se infiltra con lidocaína/epinefrina para proporcionar
hidrodisección y expandir la mucosa. La línea del surco se ve avanzando anteriormente desde el punto de entrada de la
aguja. (B) Se ha realizado una incisión elíptica alrededor de los labios del surco. (C) La pinza de cocodrilo curvada hacia la
derecha protege el colgajo de la mucosa medial. Las flechas  indican la línea fina que representa la abertura en el
surco. Unas tijeras curvas diseccionan la cara anterior de la bolsa del surco del ligamento vocal subyacente. (D) Después
de retirar la bolsa del surco, la mucosa fina se coloca en forma de carpa medialmente para mostrar la flexibilidad
restante. Se espera que la voz mejore, pero las capacidades normales de la voz superior solo se logran a veces.
Diagnóstico
Historia
Un paciente con quistes epidérmicos tiene muchos de los mismos síntomas y factores de abuso de la voz que un
paciente con nódulos. Sin embargo, los quistes de retención mucosa pueden surgir aparentemente de forma
espontánea, sin relación con la cantidad o la forma de uso de la voz.
Batería de capacidad vocal
La batería de capacidad vocal descubre limitaciones vocales similares a las de un paciente con nódulos vocales. Los
pacientes con quistes epidérmicos son más propensos a experimentar diplofonía en el rango vocal superior, y pueden
manifestar una transición abrupta e irreductible a un deterioro severo en una frecuencia relativamente específica en
lugar de una transición más gradual a mayores grados de deterioro, como se observa a menudo en pacientes con
nódulos. Los quistes de retención mucosa a menudo causan menos limitación vocal de lo que podría anticiparse por la
apariencia laríngea; Los quistes de inclusión epidérmicos a menudo causan más limitación de lo esperado.
Examen laríngeo
Los quistes de retención mucosa a menudo se originan justo debajo del margen libre del pliegue con una proyección
medial significativa desde el pliegue. Por esta razón, estos quistes a veces se diagnostican erróneamente como nódulos
o pólipos. Los quistes epidérmicos se proyectan menos desde el pliegue y son más difíciles de diagnosticar cuando son
pequeños. Un médico sin experiencia puede ser más consciente de lo que parecen ser nódulos que del débil contorno
del quiste en la superficie superior del pliegue. En un quiste abierto, la esfera puede ser menos discreta y tener un
aspecto más moteado en la superficie superior de la cuerda vocal (v . fig. 60.16 ). ). Bajo iluminación estroboscópica, a
medida que aumenta la frecuencia fundamental de la fonación, la mucosa que recubre el quiste a menudo deja de vibrar
antes que la mucosa anterior y posterior al quiste. Aun así, el diagnóstico puede confirmarse en algunos pacientes solo
en el momento de la microlaringoscopia.
Tratamiento
Médico
Las medidas generales de apoyo, como la hidratación y el manejo del reflujo ácido potencial, pueden ser útiles pero no
resolverán este problema.
conductual
La terapia de la voz es más apropiada para las personas con quistes epidérmicos y, más allá de enseñar en preparación
para la cirugía en aquellos con quistes de la variedad de retención mucosa, a menudo no es necesaria. La razón es que
las personas con quistes de inclusión epidérmicos son, con mucho, las más propensas de los dos a ser vocales
exageradas. Por supuesto, la terapia del habla (voz) también puede estar justificada para aquellos que tienen quistes de
retención mucosa si la persona es una persona que vocaliza en exceso, no para resolver la lesión, que requiere cirugía,
sino para evitar el riesgo de otra, esta vez inducida por vibraciones, lesión.
Cirugía
Los pacientes con grandes quistes de retención mucosa y sin antecedentes de abuso de la voz pueden ser programados
para cirugía de inmediato. Si está debajo del borde de la cuerda vocal y es extremadamente superficial y translúcido,
parecido a un pólipo, el quiste puede extirparse en su totalidad con un pequeño deslizamiento de la mucosa que lo
recubre, particularmente cuando su pared es tan delgada como para hacer su disección desde el mucosa suprayacente
virtualmente imposible. En este caso, la oscilación de la mucosa seguirá siendo normal después de que se complete la
cicatrización. Los quistes de retención mucosa más típicos se eliminan, como se describe en el párrafo siguiente,
mediante una disección que deja intacta la mucosa suprayacente.
Se realiza una pequeña incisión extremadamente superficial en la superficie superior del pliegue. Una disección
cuidadosa revela que la hinchazón es de hecho causada por un quiste. Teniendo cuidado de evitar cualquier lesión en la
mucosa que no sea la de la incisión, el cirujano diseca el quiste para liberarlo de la mucosa y el ligamento vocal (v . fig.
60.17 ). El pliegue opuesto debe examinarse cuidadosamente debido a la posibilidad de un quiste o surco más sutil. Los
resultados no son tan uniformemente buenos como para los nódulos y pólipos. Sin embargo, se espera una mejora
considerable y algunos pacientes logran excelentes resultados ( Vídeos 60.2  y 60.3  ). Los pacientes también deben
saber que la recuperación posoperatoria máxima lleva más tiempo que la cirugía de nódulos o pólipos (muchos meses
en lugar de unas pocas semanas). Bouchayer y colegas informaron una serie de 148 pacientes manejados por quistes,
surcos o puentes mucosos—problemas quirúrgicos muy difíciles en comparación con nódulos y pólipos—de los cuales el
10 % tuvo un resultado general excelente, el 42 % tuvo un buen resultado, el 41 % tuvo un resultado regular, y el 5%
tuvo un mal resultado. La terapia de apoyo de la voz de seguimiento del patólogo del habla o el profesor de canto ayuda
a la rehabilitación vocal. El regreso al uso activo de la voz o al entrenamiento debe ocurrir a los pocos días de la cirugía,
porque la cantidad de alteración de la mucosa requerida conduce a una mayor tendencia a la adherencia y rigidez de la
mucosa.
Surco glótico
Epidemiología
Aunque algunos escritores creen que los surcos son congénitos, el surco glótico parece ocurrir exclusivamente en los
vocalistas excesivos (v . figs. 60.18 y 60.19 ).
Fisiopatología y Patología
Bouchayer y colegas revisó teorías adquiridas y congénitas para estas condiciones. Describieron la apariencia del surco
como una bolsa revestida de epitelio cuyos labios son paralelos al borde libre de los pliegues y sugirieron que un surco
puede representar un quiste epidérmico que se ha vaciado espontáneamente, dejando atrás la bolsa colapsada para
formar un surco. En efecto, un puente mucoso es el resultado de dos surcos paralelos que surgen de un solo quiste ( fig.
60.20 ). El principal problema causado por un surco es el mismo que el causado por la cicatrización: el endurecimiento
de la mucosa, lo que inhibe la oscilación y conduce a la disfonía.
Figura 60.20. Puente mucoso del pliegue mucoso izquierdo. Si un quiste epidérmico se abre en dos lugares y es paralelo
al margen de la cuerda vocal, la mucosa entre las aberturas se convierte en un puente. En este caso, la pinza entra por la
abertura superior (lateral) y sale por la abertura inferior (medial).
Diagnóstico
Historia
El paciente con un surco glótico a menudo tiene antecedentes de uso excesivo de la voz y se queja de ronquera crónica.
Batería de capacidad vocal
Por lo general, la voz es notablemente ronca. Las limitaciones de la voz superior, particularmente la diplofonía, son
obvias. Como en el caso de los quistes, la transición entre la fonación ronca y la afonía puede ocurrir de manera abrupta,
casi en una frecuencia específica, generalmente en el medio del rango de canto.
Examen laríngeo
El examen laríngeo puede revelar inicialmente menos hallazgos de los esperados para explicar la voz hablada anormal o
la capacidad reducida de la voz para cantar. Debido a que el paciente es probablemente un vocalista excesivo, también
se pueden observar inflamaciones fusiformes asociadas en el margen de las cuerdas vocales. La evaluación
estroboscópica muestra un segmento de vibración reducida. Toda la longitud de la mucosa puede oscilar a frecuencias
más bajas; a frecuencias más altas, la porción media de la mucosa deja de oscilar y comienza a producirse una vibración
de segmento corto de los segmentos anterior y posterior. A menudo se requiere una microlaringoscopia para el
diagnóstico definitivo porque los labios del surco no siempre son visibles con la fonación inspiratoria durante el examen
en el consultorio o en el laboratorio de la voz.
administración
Médico
El tratamiento médico para el surco glótico es de apoyo, según corresponda, pero no se espera que resuelva esta
anomalía estructural.
conductual
Está indicado un curso preoperatorio corto de terapia de la voz si el paciente con un surco glótico es un sobreadicto
vocal confirmado porque el objetivo conductual para los pacientes con quistes inicialmente es la selección y preparación
para la cirugía. La restauración de la mucosa a la normalidad no puede lograrse mediante tratamiento médico o
conductual.
Quirúrgico
La remoción del surco es técnicamente exigente e implica una alteración quirúrgica considerable de la mucosa de las
cuerdas vocales en comparación con la cirugía para los nódulos. Bouchayer y colegas 30 describió los pasos para la
remoción de un surco glótico ( Fig. 60.21 ), incluida la inyección cordal para hacer que los labios del surco se extiendan,
que el surco sea menos profundo y lograr algo de hidrodisección. A este paso le sigue la circuncisión de los labios del
surco y la disección de la bolsa mucosa invaginada del pliegue subyacente sin lesionar el ligamento vocal. Los resultados
parecen depender no solo de una excelente habilidad quirúrgica sino también del grosor de la mucosa. Una mucosa
espesa, casi polipoide, a veces puede producir una voz normal. En el paciente en el que la mucosa es muy delgada y más
ampliamente adherida al ligamento, la voz suele ser mejor que antes de la cirugía, pero la rigidez residual de la mucosa
puede ocurrir incluso después de una cirugía óptima.
Figura 60.21. Esquema de la extirpación de un surco glótico. (A) La sección coronal de las cuerdas vocales muestra el
surco. (B) La inyección de lidocaína al 1% con epinefrina en el espacio de Reinke extiende los labios del surco. (C)
Incisiones en los labios del surco y disección del ligamento vocal. (D) Después de la eliminación del surco.
Poliposis difusa bilateral
Epidemiología
El cambio de voz causado por poliposis difusa bilateral (edema de Reinke crónico o pólipos de fumador; figs.
60.22 y 60.23 ) por lo general se vuelve lo suficientemente notorio como para inducir un examen laríngeo en
mujeres parlanchinas de mediana edad que han sido fumadoras durante mucho tiempo.
Figura 60.22. Poliposis difusa bilateral. (A) Respiración tranquila bajo luz estándar. (B) La fonación inspiratoria provocada
(mismo paciente) atrae y, por lo tanto, revela la mucosa edematosa, que es mayor en el lado derecho que en el
izquierdo. Las líneas discontinuas  indican la ubicación y el contorno del margen libre si estas cuerdas vocales hubieran
sido normales.
Figura 60.23. pólipo del fumador; secuencia operativa. (A) Vista de laboratorio de voz de los pólipos del fumador; el
pliegue derecho es mucho más pronunciado que el izquierdo. (B) Durante la primera coagulación con láser de
tulio. Obsérvese el intento de tirar del tejido redundante medialmente desde el ligamento vocal subyacente. (C) Seis
semanas después de la cirugía, durante el segundo tratamiento con láser de tulio. (D) Doce semanas después de la
cirugía. La reacción inflamatoria temprana posterior al láser aún es evidente, pero la voz mejora drásticamente. (E) Luz
estroboscópica y fonación torácica, fase cerrada. (F) Fase abierta cuando el paciente termina la fonación y comienza a
separar los pliegues. Nótese un ligero edema en el espacio de Reinke (translucidez) del pliegue izquierdo (no
operado). El pliegue derecho osciló bien a baja frecuencia y menos a alta frecuencia en este examen posoperatorio
temprano.
Fisiopatología y Patología
Parece haber una susceptibilidad individual a esta condición, porque se desarrolla sólo en un pequeño porcentaje de las
personas en riesgo (p. ej., fumadores que usan mucho la voz). Como lo detallan varios autores, el tabaquismo crónico y
el abuso de la voz provocan edema, congestión vascular y estasis venosa. Estas condiciones causan cambios polipoides
difusos que se vuelven permanentes, aunque el grado de edema o turgencia y la consiguiente alteración de la voz
pueden aumentar y disminuir con el uso de la voz.
Diagnóstico
Historia
La combinación de tabaquismo y uso ávido de la voz es clásica para esta entidad. Una mujer con pólipos de fumador
puede quejarse de que la llamen “señor” por teléfono, o puede tener problemas con el aumento de la ronquera durante
el día.
Batería de capacidad vocal
El examen de la voz demuestra un tono más bajo de lo esperado, a menudo dentro del rango masculino cuando la
afección se observa en mujeres. La voz superior se pierde, y la paciente a menudo puede fonar a través del rango de un
verdadero cantante de bajo. Con pólipos grandes, la voz puede incluso ser hipermasculina.
Examen laríngeo
El examen laríngeo suele revelar bolsas de líquido pálidas y acuosas adheridas a la superficie superior y los márgenes de
los pliegues. Los pólipos grandes del fumador pueden causar un ronquido laríngeo involuntario por inhalación
repentina. A menudo se observa un movimiento de vaivén con la respiración. En casos severos, se pueden ver grupos de
pólipos sobre pólipos. Los pólipos de fumador pequeños se pasan por alto fácilmente a menos que se le indique al
paciente que fonee durante la inspiración, cuando el tejido polipoide se extrae de la superficie superior de los pliegues
hacia la abertura glótica y, por lo tanto, se hace más visible como una convexidad del margen mayor de lo normal.
(ver figura 60.22B ). El examinador sabe provocar la fonación inspiratoria y buscar este tipo de lesión cuando la batería
de capacidad vocal revela virilización del rango de canto.
administración
Médico
Se anima al paciente con poliposis difusa bilateral a que deje de fumar. Se pueden realizar pruebas de función tiroidea si
se sospecha hipotiroidismo. La última entidad a menudo ha sido implicada como causal en esta condición, aunque la
poliposis difusa es extremadamente rara en ausencia de tabaquismo y uso ávido de la voz.
conductual
La terapia de voz a corto plazo puede ser apropiada para introducir un comportamiento vocal óptimo. Estas medidas por
sí solas pueden reducir la turgencia de los pólipos, con una modesta mejora correspondiente en el funcionamiento
vocal.
Quirúrgico
La microcirugía para la reducción de pólipos es necesaria cuando la voz sigue siendo objetable para el paciente. La
práctica más antigua y común de quitar los pólipos a menudo da como resultado afonía durante muchas semanas
después de la operación, y la voz final lograda puede sonar inaceptablemente alta y ronca para el paciente. Se
recomienda la reducción de pólipos con preservación de la mucosa (v . fig. 60.23 ) para recuperar la voz antes y de forma
óptima, por lo general a los 10 días. Es mejor dejar al paciente con una voz que aún suene rica, incluso con alguna
poliposis residual y leve virilización vocal, que desnudar los pliegues y dejar al paciente con una voz que suene delgada,
insustancial y esforzada.
Disfonía Postoperatoria
Epidemiología
La cirugía de las cuerdas vocales realizada sin una precisión extrema puede provocar una disfonía posoperatoria
permanente (  figs. 60.24 y 60.25 ) que puede ser peor que la ronquera de la lesión que se operó. El cirujano anterior
puede haber realizado la extracción de las cuerdas vocales o la vaporización con láser de la mucosa. El informe
patológico de esa operación describe con frecuencia una muestra bastante grande que puede haber contenido tejido
fibroso o incluso músculo, lo que sugiere que la extirpación penetró profundamente en la cuerda vocal.
Figura 60.24. Cicatrización mucosa iatrogénica. Este paciente se sometió a una extirpación bilateral de las cuerdas
vocales en otro lugar por disfonía persistente, que posteriormente se diagnosticó como disfonía espasmódica. Según los
informes, el paciente estuvo afónico durante muchas semanas después de la operación. (A) Esta fotografía operativa se
tomó 4,5 meses después de la cirugía original. Los granulomas son muy pedunculados y es posible que eventualmente
se hayan desprendido o retrocedido espontáneamente. Obsérvese la reorientación de medial a lateral de los capilares
de las cuerdas vocales, un hallazgo frecuente después de la extracción de las cuerdas vocales. (B) El mismo paciente
después de la eliminación del granuloma. Los puntos de unión de los granulomas están marcados con flechas. En esta
vista, las cuerdas vocales están enrolladas hacia arriba y es evidente una cicatriz considerable, particularmente en la
cuerda vocal derecha.
Figura 60.25. Esquema de la adhesión de la mucosa al ligamento vocal subyacente y una opción quirúrgica. (A) La vista
operativa muestra una cicatriz longitudinal. (B) La vista transversal muestra el abordaje quirúrgico para liberar la
microadherencia de la mucosa del ligamento vocal. Tal paciente puede tener solo un efecto modesto en la capacidad
vocal, pero un alivio más notable de las aberraciones como la diplofonía.
Fisiopatología y Patología
La disfonía puede deberse a una cubierta de las cuerdas vocales rígida y con cicatrices, a un desajuste fonatorio de los
márgenes de las cuerdas vocales, o a ambos. La cicatrización adhiere la mucosa al ligamento vocal subyacente, lo que
anula la capacidad de la mucosa para oscilar con cualquier libertad del ligamento vocal subyacente. El desajuste puede
deberse a una muesca provocada por una extracción demasiado entusiasta o por una pseudoarqueación, como la que
resulta de no preservar suficiente mucosa durante la reducción del pólipo del fumador. Con pocas excepciones, la
disfonía posoperatoria se puede evitar mediante el uso de una técnica quirúrgica apropiadamente precisa y mediante la
reanudación gradual y temprana del uso de la voz después de la cirugía (ver Tabla 60.1 ).
Diagnóstico
Historia
Una historia de cirugía previa es común a todos los casos, pero se debe buscar una comprensión clara de la lesión
original además de cualquier historia que indique un abuso vocal continuo, que podría haber llevado a una lesión
mucosa recurrente en lugar de cicatrización.
Batería de capacidad vocal
La voz puede variar de afonía a un susurro áspero a una voz de habla relativamente normal, pero se acompaña de una
limitación desastrosa de la voz de canto superior con diplofonía y pérdida del rango superior esperado.
Examen laríngeo
La videoestroboscopia laríngea es fundamental en pacientes con posible disfonía postoperatoria. Esta técnica permite
un análisis cuidadoso de las lesiones de masa, las áreas de asimetría y el patrón vibratorio de la mucosa, a partir de lo
cual se puede generar un diagnóstico claro y un plan terapéutico.
administración
Médico
Los problemas médicos generales relacionados con la voz deben optimizarse en el transcurso del tratamiento.
Conductual
Si la rigidez, la cicatrización y la pérdida de tejido plantean problemas, primero se prueba la terapia de la voz, con un
enfoque de desarrollo de la voz. Una persona que está descansando su voz debe volver a hablar según la
rutina. Además, se entrena al individuo para que cante con un vigor moderadamente grande durante 10 minutos dos o
tres veces al día en todas las frecuencias vocales de su rango. El uso de la vocal facilitadora /oo/ es útil en casos de
disfonía severa. Cuando solo se dispone de un rango de frecuencia muy estrecho debido a la cicatrización
postoperatoria, se le pide al paciente que comience a fonear a una frecuencia que funcione, que a menudo es bastante
alta en el rango vocal esperado, y que haga que la voz suba y suba desde esta pequeña área. de frecuencias de
trabajo. Algunas mejoras notables se pueden ver con este enfoque. Sin embargo, incluso con el logro de una voz de
habla útil, las capacidades de canto de la voz seguirán siendo limitadas en comparación con una voz normal. La prueba
de este enfoque es difícil de conseguir. Sin embargo, la mejoría no parece surgir solo del ablandamiento espontáneo del
tejido cicatricial, ya que puede ocurrir con la estrategia anterior de desarrollo de la voz en pacientes más de 1 año
después de la cirugía u otro evento cicatricial.
La justificación de esta estrategia agresiva de desarrollo de la voz puede requerir alguna explicación para los pacientes
cuyo abuso de la voz causó el problema por el que se sometieron a la cirugía. Un patólogo del habla calificado en voz
que se sienta cómodo enseñando una producción de voz vigorosa en todo el rango esperado debe monitorear
inicialmente los ejercicios de fortalecimiento de la voz. Algunos pacientes pueden trabajar de forma independiente
debido a la corta duración de las sesiones de ejercicio y porque la idea general del enfoque de desarrollo de la voz es
principalmente mejorar las habilidades vocales, no gritar de manera abusiva. Más bien, los objetivos son fortalecer la
musculatura laríngea para compensar, sobrecargar, la mucosa dañada y alentar a la mucosa a oscilar más libremente
debido a este tipo de "masaje fonatorio" de la mucosa.
Quirúrgico
La reoperación es ocasionalmente una opción. Sin embargo, debe transcurrir bastante tiempo (de 9 a 12 meses) antes
de considerar esta idea, porque la voz puede mejorar y las lesiones iatrogénicas pueden disminuir lentamente durante
muchos meses después de la primera operación. Se puede planificar un segundo procedimiento para corregir el defecto
identificado por videoestroboscopia en la masa mucosa, la movilidad o la configuración de los bordes. Por ejemplo, si
una masa iatrogénica (granuloma) está provocando un cierre fonatorio deficiente, primero se debe permitir que madure
y posiblemente se resuelva espontáneamente. Si permanece después de un mínimo de 6 meses, se puede quitar. Se ha
recomendado la inyección de colágeno en un área de depresión, pero este enfoque no produce más que resultados muy
modestos, e incluso estos ocurren sobre una base inconsistente. La incisión y la simple elevación de la mucosa a través
de una línea limitada de adherencia con fonación posoperatoria temprana pueden curar la diplofonía o disminuir la
disfonía, en ocasiones en un grado sorprendente. Sin embargo, se debe enfatizar que en algunos casos se puede hacer
poco más allá de la construcción de la voz, y lo ideal es evitar este problema por completo a través de la cirugía de
precisión. Algunas autoridades han escrito sobre inyección de grasa o tiroplastia de medialización, pero estos enfoques
aún deben validarse sistemáticamente. En teoría, tienen algún sentido, principalmente si existe un espacio significativo
entre los pliegues y el problema no es simplemente la rigidez de la mucosa.
Úlcera de contacto o Granuloma
Epidemiología
El granuloma de contacto o la ulceración se observa principalmente en hombres ( figs. 60.26 y 60.27 ). La tos crónica o el
carraspeo y el reflujo de ácido desde el estómago hacia la laringe posterior durante el sueño también parecen causar
ulceración por contacto. Algunos también han sugerido que los pacientes con esta entidad están experimentando estrés
o conflicto psicológico.
Figura 60.26. (A) Granuloma de contacto, cuerda vocal posterior derecha. Obsérvese la bilobularidad y la inflamación
circundante (eritema). (B) Mismo paciente que los pliegues llegan al contacto fonatorio. La superficie medial del
cartílago aritenoides izquierdo encajará en la hendidura entre los dos lóbulos del granuloma de contacto.
Figura 60.27. (A) Granuloma de contacto grande, bilobulado, pliegue izquierdo, con pedunculación
significativa. Sorprendentemente, la voz del paciente no se ve afectada por la pedunculación y la hendidura profunda
entre los lóbulos. (B) Este granuloma se dejó madurar y desprenderse espontáneamente. Aquí, unos meses después, se
ha desprendido el lóbulo inferior y queda un único granuloma esférico y muy pedunculado. (C) Varios meses después en
el mismo paciente, el granuloma remanente se ha desprendido, dejando un hematoma característico en su base. Esta
marca puede permanecer visible durante muchos meses.
Fisiopatología y Patología
La mucosa delgada y el pericondrio que recubren la glotis cartilaginosa se inflaman, tal vez como resultado de una
aposición excesivamente forzada (golpeteo entre sí) de los aritenoides al comienzo de la emisión de sonidos (accidente
cerebrovascular glótico) o durante la tos crónica o el carraspeo. El reflujo ácido también puede aumentar la inflamación
del área del proceso vocal; el área traumatizada se ulcera o produce un granuloma amontonado.
Diagnóstico
Historia
Deben obtenerse patrones de comportamiento, incluido el consumo de cafeína y alcohol y comer tarde en la noche,
junto con síntomas de reflujo ácido más específicos (p. ej., eructos ácidos, garganta en carne viva en la mañana con
sabor agrio, voz matutina inusualmente grave y grave, acidez estomacal). Los síntomas frecuentes incluyen malestar
unilateral sobre el cartílago tiroides medio, ocasionalmente con dolor referido al oído ipsilateral. Cuando el tejido de
granulación por contacto aumenta de tamaño, puede producirse ronquera.
Batería de capacidad vocal
La voz de un paciente con una úlcera de contacto o un granuloma puede sonar normal o ligeramente ronca. Se puede
notar que el paciente habla habitualmente en un rango de frecuencia demasiado bajo, a menudo con una calidad vocal
contenida pero a veces con una especie de énfasis limitado. En particular, son típicas las características de la voz de
calidad retenida, tos habitual o carraspeo, y el uso de la voz baja y monótona.
Examen laríngeo
Puede notarse un área deprimida y ulcerada con un exudado blanquecino adherido o una lesión bilobulada y
amontonada en el proceso vocal. En el momento del cierre de la glotis, puede verse que la apófisis vocal del lado no
afectado encaja en la hendidura de un granuloma bilobulado (v . fig. 60.26B ). El eritema también suele ser evidente en
el proceso vocal y asciende en la superficie medial del cartílago aritenoides. Un granuloma maduro que pronto se
desprenderá puede ser pedunculado y voltearse por encima (v . fig. 60.27A ) y por debajo del plano del margen de las
cuerdas vocales con fonación espiratoria e inspiratoria, respectivamente.
administración
Se debe iniciar un régimen antirreflujo de forma empírica incluso en pacientes sin síntomas de reflujo. La necesidad de
estudios de monitoreo de pH o bario de rutina sigue siendo controvertida. La maduración y la resolución del granuloma
a menudo pueden ocurrir de manera espontánea durante 3 a 6 meses ( fig. 60.28B ; véase la fig. 60.27C ). Por lo tanto, el
papel de la terapia de la voz para eliminar el carraspeo, elevar el tono promedio del habla, etc., es indeterminado.
Figura 60.28. Granulomas después de la intubación a largo plazo. (A) Evidencia de hendiduras en la comisura posterior
por necrosis por presión del tubo endotraqueal, junto con granulomas de reparación. (B) El mismo paciente unos meses
después. Sin ninguna intervención, los granulomas han madurado, pedunculado y se han desprendido
espontáneamente, dejando los bultos más visibles.
La inyección indirecta de un corticosteroide de depósito directamente en la lesión y el área alrededor de su base se
puede realizar en una sala de procedimientos de videoendoscopia con el paciente sentado en una silla. Las lesiones
visibles tienden a disminuir de tamaño y los síntomas desaparecen. La triamcinolona o la mometasona inhaladas
también se han utilizado para el tratamiento y evitan los efectos secundarios sistémicos. Los pacientes son evaluados en
intervalos de 6 a 8 semanas y el tratamiento continúa si hay una reducción en el tamaño y una mejoría en los síntomas.
La cirugía debe ser el último recurso, no sólo por la expectativa de maduración y desprendimiento espontáneo, sino
también porque la recurrencia posoperatoria de la úlcera o granuloma es predecible. Además, cuando la lesión tiene un
aspecto clásico y se puede controlar visualmente, hay poca necesidad de diagnóstico tisular: los criterios visuales son
suficientes. Sin embargo, la microlaringoscopia puede estar justificada si después de una prueba de tratamiento de
varios meses, permanece una lesión pedunculada no inflamada y está causando síntomas. La extracción debe ser
limitada y debe dejar intacta la base o el pedículo.
Granuloma de intubación
Epidemiología
Los granulomas de intubación pueden ocurrir después de una intubación breve o prolongada y son más comunes en
mujeres (v . fig. 60.28 ).
Fisiopatología y Patología
El granuloma después de la intubación ocurre debido a la lesión de la mucosa y la lesión del pericondrio aritenoides. El
granuloma reparador resultante puede ser sésil, dando lugar a una gran lesión pedunculada. La esclerosis del aritenoides
se observa con frecuencia en la tomografía computarizada (TC). Los granulomas se adhieren directamente al proceso
vocal y con frecuencia son bilaterales. En casos de intubación prolongada, puede haber hallazgos asociados, como
pérdida de tejido, con la consiguiente incompetencia glótica posterior. En casos aún más severos, puede ser evidente la
fijación parcial o completa de uno o ambos cartílagos aritenoides. En ocasiones también se puede observar una sinequia
interaritenoide.
Diagnóstico
Historia
La historia de un paciente con granuloma por intubación incluye un evento bastante reciente durante el cual la laringe
fue sometida a instrumentación directa o intubación.
Batería de capacidad vocal
Es posible que la voz de un paciente con granuloma de intubación no suene anormal, porque la porción membranosa
(vibrátil) de las cuerdas vocales puede no verse afectada por el granuloma, que puede asentarse por encima o por
debajo del proceso vocal durante la fonación.
administración
Un granuloma por intubación se considera mejor como una respuesta de curación exuberante a una lesión. Para
lesiones recientes, es imperativa la evaluación del movimiento de las cuerdas vocales. Con un movimiento normal de las
cuerdas vocales, se justifica un enfoque más conservador con terapia antirreflujo y corticosteroides inhalados. Cuando
hay deterioro del movimiento de las cuerdas vocales, está indicado un manejo más agresivo. En esta situación, se debe
considerar la microlaringoscopia directa con escisión del granuloma e inyección de esteroides. La terapia de la voz puede
desempeñar un papel de forma muy individualizada.
Resumen
Los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales son importantes por su impacto en la identidad y la
comunicación y por su frecuencia. Para obtener resultados óptimos, el diagnóstico debe incluir una anamnesis hábil,
obtención de la capacidad vocal y videoestroboscopia laríngea. Ya sea que se use manejo médico, terapia de la voz,
cirugía o alguna combinación para tratar al paciente, la intervención debe coincidir con el diagnóstico.
Trastornos saculares
En su extremo anterior, el ventrículo laríngeo normal tiene una pequeña evaginación llamada sáculo o apéndice
laríngeo . Esta estructura es un saco ciego que se extiende hacia arriba entre la cuerda vocal falsa y el cartílago tiroides,
justo posterolateral al borde de la epiglotis al nivel del pecíolo. El sáculo contiene muchas glándulas mucosas y
desemboca a través de un orificio en la parte anterior del ventrículo. En un estudio de 100 laringes de cadáveres al azar,
Broyles encontraron una variación significativa en el tamaño de esta estructura normal, con un 75% midiendo entre 6 y
 8 mm de longitud, un 25% midiendo 10 mm o más, y un 7% del 25% midiendo 15 mm o más. Aunque estas estructuras
pueden representar sacos de aire vestigiales, se desconoce su función en los seres humanos además de tal vez
proporcionar lubricación a los pliegues verdaderos a través de las muchas glándulas que recubren un sáculo. Para una
revisión de esta anatomía, consulte la figura 60.29A .
Figura 60.29. El esquema de clasificación para un laringocele o quiste sacular. (A) Anatomía normal. (B) Quiste sacular
anterior. (C) Quiste sacular lateral. (D) Tipos de laringocele.
Etiología de los trastornos saculares: laringocele y quistes saculares
En los lactantes, los trastornos saculares parecen ser congénitos. De lo contrario, la causa de un laringocele lleno de aire
puede ser incierta para el paciente individual. Algunos escritores han citado un aumento en la presión transglótica, como
la que se observa en los trompetistas, los sopladores de vidrio y las personas que usan la voz de manera inusualmente
enérgica. Otros, como Stell y Maran, creen que la relación del laringocele con estas actividades puede haber sido
exagerada, porque pocos pacientes informados con tales trastornos descritos en la literatura mundial tenían
pasatiempos u ocupaciones que requerían presiones transglóticas altas. Una causa quizás más claramente
documentada, aunque poco frecuente, de quistes saculares es el carcinoma de laringe, que provoca la obstrucción del
orificio sacular. Uno de los autores también ha visto quistes saculares meses o años después de la extirpación exitosa de
un gran carcinoma supraglótico con el láser que dejó enterrados los restos del sáculo.
Escenario Clínico
Holinger y asociados, en su revisión de 46 pacientes con laringocele o quiste sacular, encontró que de los 41 casos que
involucraban un quiste sacular, 10 ocurrieron en bebés y niños y 31 en adultos. De los 31 casos de adultos, 22 eran
quistes saculares anteriores y 9 laterales; en los lactantes y niños, 4 quistes eran anteriores y 6 eran laterales. Cuando un
quiste sacular se presenta en la infancia, suele aparecer de forma temprana, incluso al nacer, en forma de dificultad
respiratoria con estridor inspiratorio. El llanto del lactante es anormal y pueden presentarse cianosis y disfagia. En
adultos, la ronquera parece ser la queja más común, aunque pueden ocurrir disnea, disfagia, dolor y una masa en el
cuello con quistes saculares laterales grandes o infectados (laringopyoceles).
Clasificación
Los trastornos saculares se pueden clasificar de varias formas ( figs. 60.30–60.33 ; véase la fig. 60.29 ). Parece razonable
pensar primero en el contenido del sáculo dilatado, como en la siguiente clasificación:
Figura 60.30. Los quistes saculares laterales pueden no presentarse tan claramente en el vestíbulo laríngeo como este,
pero su extensión lateral ha disecado sobre la parte superior del cartílago tiroides. (A) Tenga en cuenta el margen del
doblez falso (línea de flechas). (B) La eliminación comienza con la escisión del margen del pliegue falso para diseccionar
hacia abajo hasta el revestimiento del sáculo. (C) Después de la eliminación. Nótese el borde superior de la superficie
interna del cartílago tiroides (línea punteada); el extremo distal del laringoscopio se dirige lateralmente hacia el
contenido del cuello. (D) Vista en línea de las cuerdas vocales al finalizar la cirugía.
Figura 60.31. Quiste sacular lateral. (A) La derecha de la imagen es superior en el mentón. Nótese la cúpula del
quiste (flecha)  . (B) Casi completada la disección, el quiste se rompió y derramó su contenido. (C) Quiste completamente
colapsado.
Figura 60.32. Anterior saccular cyst. (A) Este quiste se presenta solo en el vestíbulo laríngeo y no ha disecado fuera de la
laringe. (B) Fórceps retraídos para mostrar la verdadera cuerda vocal debajo. (C) Vista laringoscópica justo después de la
escisión. (D) Quiste sacular anterior intacto.
Figura 60.33. Laringocele (variante llena de aire del quiste sacular) en tomografías computarizadas preoperatorias y
posoperatorias. (A) Vista preoperatoria de un gran saco lleno de aire que empuja la epiglotis (flecha)  hacia la izquierda
del paciente. (B) A nivel del ventrículo, se muestra la apertura del sáculo dilatado. (C) Vista postoperatoria. (D) Vista
postoperatoria.
 Lleno de aire = laringocele  con orificio sacular permeable (v . fig. 60.33 )
 Lleno de moco = quiste sacular  con orificio bloqueado (ver Figs. 60.29 a 60.32 )
 Lleno de purulencia = laringopyocele  con orificio bloqueado
Una segunda clasificación podría ser por el tamaño y la dirección de la disección del quiste dentro de la laringe, de la
siguiente manera (véanse también las figs. 60.29 a 60.33 ):
 Quiste sacular anterior:  este quiste tiende a sobresalir desde el ventrículo anterior hacia el vestíbulo laríngeo. Cuando es
grande, puede “empujar hacia abajo” las cuerdas vocales y causar disfonía.
 Quiste sacular lateral o laringocele, solo interno:  esta lesión tiende a disecar más superior y lateralmente hacia los
pliegues falsos y ariepiglóticos, a veces protruyendo no solo esas estructuras (medialmente) sino también la pared
medial del seno piriforme (lateralmente), o puede incluso llenar la vallécula.
 Quiste sacular lateral o laringocele, interno/externo:  esta variante tiende a disecarse como se describe para el quiste
lateral, pero también tiende a penetrar a través de la membrana tirohioidea y aparecer como una inflamación palpable
en el cuello.
Diagnóstico
El diagnóstico y la clasificación de los trastornos del sáculo laríngeo se realizan mediante una combinación de una
anamnesis cuidadosa, un examen detallado de la laringe y el cuello y una TC para determinar el contenido (aire frente a
líquido), así como el tamaño y la dirección precisos de expansión o disección de la laringe. el proceso. Los
síntomas dependen un poco de si el laringocele es interno, externo o combinado. Los síntomas habituales son ronquera,
generalmente por presión hacia abajo sobre la cuerda vocal o cierre prematuro del vestíbulo laríngeo al nivel de la falsa
cuerda durante la fonación y, en orden decreciente de frecuencia, estridor, disfagia, dolor de garganta, ronquidos y tos.
El examen de la cabeza y el cuello en una persona con laringocele revela hinchazón de la submucosa que sobresale del
ventrículo anterior en el caso de un quiste sacular anterior o en lo profundo de la cuerda vocal falsa y el pliegue
aritenoepiglótico en un grado acorde con el tamaño del laringocele. Si un componente del laringocele se extiende a
través de la membrana tirohioidea, se palpará una masa en el cuello lateral en la membrana tirohioidea.
Tratamiento
El manejo es quirúrgico. En los lactantes con quistes saculares laterales congénitos que tienen un llanto débil, estridor y
cianosis, primero se debe asegurar la vía aérea. A esto le sigue la aspiración del contenido del quiste a través de un
laringoscopio directo o una marsupialización endoscópica con o sin extirpación del revestimiento del quiste. Abramson y
Zielinski describió la aplicación del láser de CO 2 para incidir el quiste y vaporizar su revestimiento. Informe sobre
laringocele y quiste sacular lateral en recién nacidos, Booth y Birck describieron el uso de fórceps de copa simple para
destechar ambas lesiones, seguido de una intubación de 3 días para actuar como un stent y mantener las vías
respiratorias del bebé. Un seguimiento de 5 años no reveló recurrencias. Federico describe la escisión endoscópica de
laringoceles internos. Holinger y colaboradores, en su informe de 10 lactantes con quistes saculares, describieron
laringoscopia directa y aspiración del quiste. Señalaron que se requería una media de 7,5 aspiraciones por cada lactante,
cinco de los cuales necesitaron posteriormente marsupialización endoscópica. Un niño tuvo una escisión externa de un
quiste laríngeo persistente después de 11 laringoscopias directas. Estos investigadores también describieron la
necesidad de traqueotomía en 6 de 10 niños, con una duración media de traqueotomía de 17 meses. Sobre la base de
este informe, la disección completa anterior de todo el quiste o la marsupialización agresiva parece una mejor opción.
De Santo y colegas informaron sobre pacientes adultos y describieron la avulsión endoscópica de quistes en 29 casos de
quistes saculares anteriores. Solo un paciente presentó recidiva del quiste, que posteriormente fue extirpado por
laringofisura. Estos investigadores encontraron quistes saculares anteriores en asociación con carcinoma de laringe en
dos de sus casos, otro hallazgo que apunta a la necesidad de descartar un cáncer ventricular pequeño en casos de
quistes saculares o laringoceles.
La experiencia de Holinger y colaboradores sobre 22 adultos con quistes saculares anteriores involucrados laringoscopia
directa y extracción endoscópica con fórceps de copa. Con este método, ningún quiste reapareció. He encontrado que
los quistes saculares anteriores son hallazgos incidentales no infrecuentes en el examen realizado por otra razón; se
pueden seguir si no están causando síntomas.
Para los quistes saculares laterales más grandes y los laringoceles, existe cierta controversia en la literatura sobre los
méritos de la marsupialización endoscópica primaria versus un abordaje externo. Hasta hace poco, la mayoría de los
autores parecen haber preferido el abordaje externo para la extirpación definitiva en adultos, en particular cuando hay
un componente externo (v . fig. 60.31 ). Este abordaje transcervical implica seguir la porción externa (presentación de
cuello) del laringocele o saco del quiste a través de la membrana tirohioidea. Aunque no es mi experiencia, algunos
escritores creen que puede ser necesaria la extirpación de la parte superior de un lado del cartílago tiroides para facilitar
el acceso a la endolaringe. Luego se secciona la lesión lo más cerca posible del orificio del sáculo.
Muchos escritores han mencionado la necesidad de un examen endoscópico cuidadoso y múltiples biopsias para
descartar un carcinoma de laringe en el ventrículo como la causa del laringocele antes de la cirugía definitiva. Se ha
informado la eliminación de pequeños laringoceles internos, que son relativamente raros, mediante técnicas de
laringofisura o microlaringoscópica. Gran parte de la literatura parece favorecer un enfoque externo, pero Hogikyan y
Bastian describió la extirpación endoscópica completa de quistes saculares grandes o recurrentes (v . fig. 60.30 ). Su
informe sobre siete grandes quistes saculares laterales está bien documentado con tomografías computarizadas
preoperatorias y posoperatorias y fotografías endoscópicas. Estos investigadores afirman la escisión endoscópica
completa, en lugar de marsupialización endoscópica o extracción transcervical, incluso para grandes quistes saculares
laterales recurrentes. En esta serie, la escisión completa fue posible de forma ambulatoria en cuatro de siete
pacientes; los otros tres fueron admitidos para observación de una sola noche. Ninguno de los pacientes requirió
traqueotomía y ninguna de las lesiones había reaparecido varios años después. El presente autor también ha eliminado
dos quistes saculares internos y externos combinados con componentes de cuello palpables completamente mediante
métodos endoscópicos. Este abordaje requiere el seguimiento endoscópico de la pared del quiste sobre la parte superior
del cartílago tiroides y hacia el cuello (v . fig. 60.30C ).
El cirujano que intenta la extirpación completa de un quiste sacular a través del abordaje endoscópico debe tener en
cuenta que incluso un quiste lateral grande que sobresale de manera espectacular durante la endoscopia con el paciente
despierto puede desaparecer virtualmente en condiciones de laringoscopia directa con anestesia general. Cuando eso
sucede, el cirujano puede comenzar extirpando el pliegue falso, durante la cual invariablemente se encuentra la pared
del quiste. En lesiones pequeñas y moderadas, a menudo el quiste completo puede extraerse intacto mediante una
disección cuidadosa a lo largo de su pared externa. Cuando la lesión es inusualmente grande, el cirujano puede tener
que seccionar la parte del quiste que se presenta, descomprimir su contenido similar al pegamento y luego sacar el resto
del quiste retrayendo o liberando su pared progresivamente a la vista a través del laringoscopio.
Resumen
Los trastornos saculares, ya sean laringoceles o quistes saculares, se pueden diagnosticar fácilmente mediante la
anamnesis, el examen físico y la evaluación radiológica adecuados. La evaluación inicial en adultos debe excluir la
presencia de un carcinoma laríngeo oculto que involucre el ventrículo, la región del orificio sacular o el sáculo. El uso de
un abordaje endoscópico o externo depende de la clasificación de laringocele o quiste sacular, su tamaño, factores del
paciente y, quizás sobre todo, la experiencia y preferencia del cirujano.
Neoplasias mesenquimales benignas
En comparación con los trastornos benignos de la mucosa de las cuerdas vocales, como nódulos, pólipos, quistes, surcos
y úlceras de contacto, los trastornos neurológicos, los problemas de cicatrización o estenosis, los tumores malignos de
laringe y los tumores benignos de laringe son raros. La literatura a veces incluye incorrectamente los trastornos reactivos
de la mucosa no neoplásicos, es decir, la respuesta a una lesión crónica, como pólipos y nódulos, en la categoría de
neoplasias benignas. Y si se excluyen los papilomas, los laringólogos pueden esperar ver solo unas pocas neoplasias
laríngeas no malignas durante sus carreras.
Tumores Epiteliales
Papilomatosis Respiratoria Recurrente
Para una discusión adicional sobre epidemiología, virología, transmisión, prevención de vacunas, manejo quirúrgico y
médico, estadificación y otras consideraciones, consulte también el Capítulo 208 .
Los papilomas escamosos causados por el VPH son las neoplasias benignas más comunes que ven los laringólogos ( figs.
60.34 y 60.35 ). Jones y colegas, quienes encontraron que el 84% de los tumores benignos de laringe que manejaban
eran papilomas, señalaron que esta estadística coincide con otras grandes series. Sobre la base de cuestionarios médicos
sobre pacientes con papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), se estima que esta entidad se presenta a una tasa de
4,3 por 100.000 niños y 1,8 por 100.000 adultos. La infección por VPH se puede separar en muchos serotipos diferentes
mediante la metodología de la reacción en cadena de la polimerasa. La mayoría de las infecciones son el resultado de los
subtipos 6 y 11. El tipo 11 parece predisponer a una enfermedad más agresiva, una necesidad más frecuente de
intervención quirúrgica y un mayor riesgo de afectación traqueopulmonar. Weiss y Kashima revisó 39 casos y también
informó que una historia de traqueotomía, un alto número de procedimientos endoscópicos y una larga duración de la
enfermedad parecen correlacionarse con una mayor incidencia de compromiso traqueal. El presente autor también ha
visto los tipos 16 y 18, que se sabe que presentan un mayor riesgo de transformación maligna.
Figura 60.34. (A) Papilomas en las cuerdas vocales posteriores; el lado izquierdo es mucho más grande que el
derecho. (B) Dos semanas después de la extracción microquirúrgica y la inyección de cidofovir, la voz ha vuelto a la
normalidad.
Figura 60.35. Papilomatosis respiratoria recurrente. (A) Bajo luz estándar, se observa una leve vascularización punteada,
junto con una respuesta inflamatoria general leve (rosado). Estos pacientes a menudo son mal diagnosticados con
reflujo ácido. (B) Mismo paciente con luz de banda estrecha. El efecto del virus del papiloma humano punteado es
evidente, mostrando una vascularización conocida como papilomatosis variante de alfombra  .
Se conoce una asociación entre condilomas genitales en la madre y PRR en el niño; sin embargo, el hecho de que solo
aproximadamente 1 de cada 400 niños en riesgo debido a la infección materna en realidad experimente RRP, según lo
informado por Shah y asociados, sugiere una infectividad relativamente baja. Otro estudio de 3033 nacimientos de
madres con condilomas genitales arrojó 57 casos de RRP, para una tasa de 7 por 1000 nacimientos de madres con
infección genital, una incidencia notablemente mayor que la observada en madres no infectadas. Sin embargo, de
manera un tanto contraria a la intuición, no se encontró que el parto por cesárea protegiera contra la papilomatosis
respiratoria. Este tipo de hallazgos hacen que la cuestión de si realizar una cesárea en el contexto de una infección
materna sea controvertida. Una pregunta diferente es si los niños nacidos de mujeres con RRP (estado genital no
especificado) tienen probabilidades de desarrollar RRP ellos mismos. Gerin y colegas no encontraron casos de PRR entre
hijos y nietos de un grupo de madres alemanas con PRR ni entre los de un segundo grupo de mujeres rusas con esta
enfermedad. De todos modos, mamás y asociados encontró ADN del VPH en las muestras de 9 de 106 niños (8,5 %)
después de la extirpación de amígdalas y adenoides hiperplásicas; en estos no se encontraron papilomas clínicos.
El RRP puede comenzar en la niñez o la edad adulta. La forma juvenil, casi siempre como resultado del VPH tipo 6 u 11 y
comúnmente denominada papilomatosis debido a la afectación difusa de la laringe, generalmente se manifiesta en la
lactancia o la niñez como ronquera y estridor. Esta forma de papilomatosis suele ser agresiva y rápidamente
recurrente; requiere remoción laringoscópica frecuente para su manejo. En raras ocasiones, los papilomas pueden
retroceder espontáneamente, especialmente en la pubertad. En el examen laringoscópico, puede verse un tejido
exuberante que se asemeja a racimos de uvas en miniatura, especialmente en la parte anterior de las cuerdas vocales
verdaderas, las cuerdas vocales falsas o la epiglotis (v . fig. 60.34A ). La mayor parte del tejido del papiloma puede ser
tan grande como para oscurecer los puntos de referencia laríngeos normales.
En ocasiones, los papilomas de inicio en adultos son solitarios o al menos están más localizados que las lesiones de inicio
juvenil y es más probable que sean de la denominada variante en alfombra (v . fig. 60.35 ). Esta última morfología no
muestra el típico patrón de crecimiento exofítico sino que provoca una apariencia aterciopelada con poca proyección
desde la superficie; sin embargo, los puntos rojos en la superficie que representan el núcleo fibrovascular de cada
papiloma aún son visibles. El comportamiento de la papilomatosis del adulto también puede ser menos agresivo y, en
raras ocasiones, una sola extirpación conduce a la curación. Sin embargo, la papilomatosis de inicio en adultos también
puede comportarse como la forma de inicio juvenil más agresiva.
El CO2 el láser sigue siendo el tratamiento más ampliamente aceptado para los papilomas en la laringe; Es posible que se
requieran más de 100 extracciones laringoscópicas para controlar estas lesiones durante la infancia y, a veces, deben
ocurrir cada pocas semanas. El láser es útil por sus propiedades hemostáticas (los papilomas tienden a ser friables y
vascularizados). Además, la precisión del láser de microspot permite la vaporización de la lesión plano a plano para
evitar dañar la cuerda vocal subyacente. En las últimas dos décadas, a medida que ha evolucionado la tecnología de
"afeitado", el microdesbridador laríngeo ha ganado aceptación para el tratamiento de la PRR. Se ha demostrado que el
uso del microdebridador reduce el tiempo de quirófano, reduce las lesiones de la mucosa, mejora los resultados de la
voz y reduce los costos. También se obvian los riesgos asociados con el láser.
Se han probado muchas otras modalidades de manejo. Las revisiones sistemáticas de la literatura inglesa sugieren que el
mayor interés actual podría estar en el agente antiviral cidofovir. Las opciones como la crioterapia, la irradiación, la
terapia fotodinámica y las vacunas como Gardasil aún no están validadas o incluso son rechazadas por algunos para el
tratamiento de enfermedades existentes, aunque Freed y Derkay han defendido el uso de la vacuna para prevenir no
solo la infección genital por VPH sino también la RRP.
En algunos casos se han observado respuestas dramáticas al interferón, pero el papel a largo plazo de este agente en el
tratamiento de la papilomatosis laríngea parece ser, en el mejor de los casos, limitado. En 1983, McCabe y
Clark comunicaron una serie de 19 pacientes con PRR de moderada a grave que se manejó con interferón. Encontraron
que seis pacientes estaban libres de enfermedad por criterios visuales, siete tenían una pequeña cantidad de
enfermedad visible pero no lo suficiente como para requerir cirugía, y dos no mostraron respuesta al interferón. Estos
investigadores también notaron que los papilomas tendían a volver a crecer al suspender la terapia con interferón. En
general, pensaron que durante el tiempo administrado, el interferón ahorró a los pacientes la necesidad de múltiples
operaciones. En un estudio posterior que utilizó dosis más altas y una duración más prolongada de la terapia con
interferón, Leventhal y colegas notó una tasa de respuesta significativamente más alta; algunas respuestas parecían ser
a largo plazo. Hallazgos similares surgieron en un estudio aún más grande realizado por Gerein y colaboradores, y Ogura
y asociados informó la recurrencia del papiloma después de un intervalo de 6 años en un paciente que parecía haber
logrado una respuesta duradera al interferón. El presente autor ha utilizado interferón según los criterios de Leventhal
en 12 adultos. Tres lograron una remisión a largo plazo después de 6 meses de tratamiento, y la mayoría del resto tuvo
una reducción notable de la tasa de crecimiento de la enfermedad, a veces de manera duradera, pero no remisión. Una
mejor comprensión de la función del interferón en RRP está a la espera de más estudios.
Otra modalidad de manejo médico más nueva utiliza indol-3-carbinol, un derivado natural de vegetales crucíferos como
el repollo y el brócoli. Informes anecdóticos sugieren que algunos pacientes que toman este medicamento se benefician
significativamente. Se estima que 30 de 110 pacientes en la práctica adulta del autor han usado este suplemento
nutricional pero con resultados algo decepcionantes. Un informe de caso sugiere que se pueden lograr buenos
resultados, pero tal vez sean más comunes en pacientes con un crecimiento más rápido de RRP de lo que se observa a
menudo en adultos.
Avidano y Singleton comunicaron el uso de metotrexato en tres pacientes con PRR grave que no respondieron al
interferón ni al ácido cis -retinoico. Los tres experimentaron un intervalo prolongado antes de repetir la cirugía y
redujeron la gravedad de la enfermedad, pero la regresión no fue completa.
Los investigadores europeos escribieron por primera vez sobre el uso de cidofovir intralesional como tratamiento para
los virus de ADN, incluido el VPH. Al menos un informe anecdótico mostró la desaparición de una lesión papilomatosa
del esófago inyectada en serie con cidofovir. Posteriormente, otros han mostrado buenos resultados con este
medicamento, ya sea para la regresión o remisión de lesiones existentes o como coadyuvante de la cirugía. En mi
experiencia con más de 30 pacientes, las lesiones focales y de crecimiento rápido parecen responder mejor. De hecho,
se pueden lograr algunas remisiones duraderas y, a la espera de más experiencia, la remisión a largo plazo parece
factible en aproximadamente el 25 % de los pacientes adultos cuando se incluyen pacientes con papilomas de
crecimiento lento. Ni los investigadores mencionaron ni yo hemos visto cicatrices que se crea que se deban al uso de
cidofovir, excepto cuando se levantó una ampolla demasiado agresiva que privó a la mucosa del suministro de
sangre. Sin embargo, en un estudio que usó un modelo canino, Chhetri y colegas encontraron atrofia y cicatrización que
parecían empeorar con el aumento del número de inyecciones y con el aumento de la concentración de cidofovir. En
este modelo, el uso de concentraciones de 20 mg/mL o superiores parecía tener este efecto. El mismo grupo no
encontró cambios en el recuento de leucocitos ni en los parámetros renales hasta la dosis más alta de 4,26 mg/kg de
peso corporal. Que yo sepa, nunca se ha probado el potencial carcinogénico para el uso intralesional de cidofovir, y vale
la pena recordar que la infección por VPH en sí misma tiene un riesgo documentado de cáncer.
El uso de bevacizumab como tratamiento adyuvante para la PRR, basado en su potencial como agente antiangiogénico,
fue informado por primera vez por Zeitels y colegas. En una serie de seguimiento de 20 pacientes, se encontró que
bevacizumab tenía un efecto notable. Un estudio sobre la seguridad de bevacizumab para inyección laríngea exploró el
uso de dosis más altas y no informó preocupaciones.
En un estudio piloto, McMillan y asociados describió el uso del láser de colorante pulsado de 585 nm en tres pacientes
con PRR. Como habían encontrado previamente Tan y sus colegas para las verrugas cutáneas, la hemoglobina en la
microvasculatura absorbió selectivamente la energía del láser. En el estudio de McMillan, se utilizó CO 2 o láser de
colorante pulsado en diferentes áreas de crecimiento del papiloma. La respuesta del papiloma a ambos tratamientos
con láser pareció ser buena, al menos durante el tiempo limitado de seguimiento informado. El edema temprano
parecía ser menor en el lado del láser de colorante pulsado. Este láser coagula la microvasculatura debido al color rojo
de la hemoglobina, pero deja el epitelio suprayacente relativamente sin coagular. Se dijo que el mecanismo de acción
para la regresión de los papilomas era la privación de oxígeno y nutrientes a las lesiones. Franco y colegas
posteriormente utilizó el láser de colorante pulsado en lesiones en 41 pacientes. En aproximadamente la mitad de estos,
los papilomas se trataron con láser pero no se extirparon. Este grupo también notó una respuesta marcada sin cicatrices
evidentes. Como continuación de la cirugía en el consultorio establecida desde hace mucho tiempo, 1314 el presente
autor utiliza dos láseres de consultorio: el láser de potasio-titanil-fosfato pulsado con hemoglobina como cromóforo
para enfermedad pequeña a moderada y especialmente para papilomas variantes de alfombra ( Figs. 60.36 y 60.37 ) y el
láser de tulio de coagulación menos selectiva con el molécula de agua como el cromóforo. Este último es más útil para
grandes cantidades de enfermedad. El láser de CO 2 sigue teniendo un valor incalculable y la eliminación precisa
proporciona excelentes resultados de voz incluso después de múltiples procedimientos quirúrgicos ( fig. 60.38 ).
Figura 60.36. Tratamiento con láser de potasio-titanil-fosfato pulsado de la queratosis crónica y recurrente con atipia. El
mismo láser y técnica se utilizan para los papilomas.
Figura 60.37. (A) Papilomas, principalmente en la comisura anterior, antes del tratamiento con láser de potasio-titanil-
fosfato pulsado. (B) Misma laringe después del tratamiento. Aunque este láser apunta a la molécula de hemoglobina, la
densidad de potencia suficiente también crea coagulación superficial y turbidez de los tejidos, que luego se
descamarán. Tenga en cuenta la fibra de vidrio entrega (flecha)  .
Figura 60.38. Secuencia operatoria de papilomatosis respiratoria recurrente en un paciente operado decenas de veces
en otro lugar. (A) Vista operativa inicial. (B) Paso inicial de infiltración del papiloma de la cuerda vocal izquierda con fines
de hidrodisección y "disipador de calor". (C) Peeling excesivamente superficial con láser de CO 2 , teniendo mucho
cuidado de apuntar el láser a la última capa de papiloma y no al tejido normal. Las flechas marcan el plano de disección
entre el papiloma y el tejido normal. (D) Después de la infiltración final con cidofovir. La voz del paciente mejoró mucho
y no se observaron signos de recurrencia después de varios años de seguimiento. La flecha indica el sitio anterior del
papiloma.
Neoplasias Vasculares
Tejido de granulación polipoide
Fechner y colegas revisaron 639 lesiones vasculares de cabeza y cuello, 62 de las cuales se encontraron en la laringe o la
tráquea, e informaron que el tejido de granulación polipoide es el tumor vascular más común en la laringe. También
notaron que el granuloma piógeno no ocurre en la laringe. El granuloma piógeno, que se observa con mayor frecuencia
en la lengua, consiste en lóbulos de capilares diferenciados separados por estroma fibromixoide, mientras que el tejido
de granulación polipoide consiste en capilares dispuestos radialmente. Estos investigadores atribuyen la formación de
tejido de granulación polipoide en la laringe a una de varias formas de traumatismo (es decir, causado por biopsia
laríngea, intubación, traumatismo externo directo a la laringe y herida penetrante externa). El tejido de granulación en la
laringe debe manejarse principalmente con medidas conservadoras que incluyen la eliminación de la fuente de cualquier
irritación en curso, como por el uso inapropiado de la voz o por laringitis por reflujo ácido, y corticosteroides
intralesionales. Para la falta de respuesta y los síntomas continuos, se puede considerar la extracción endoscópica
cuidadosa después de que se haya permitido que el tejido de granulación madure y se vuelva menos activo y vascular.
Hemangiomas laríngeos
Los bebés con hemangiomas laríngeos a menudo tienen hemangiomas cutáneos asociados. Estos bebés típicamente
tienen síntomas respiratorios como estridor y pseudocrup, generalmente dentro de los primeros 6 meses de vida. Para
una discusión detallada adicional sobre los hemangiomas laríngeos y otras anomalías vasculares, consulte también
el Capítulo 203 .
Durante la laringoscopia directa, se puede ver una masa cubierta de mucosa con o sin coloración azulada en la
subglotis. Otros hallazgos sugestivos son la compresibilidad con la palpación y el encogimiento con la administración de
epinefrina.
En su revisión del manejo del hemangioma subglótico en 1968, Calcaterra abordó la práctica predominante en ese
momento de irradiación en dosis bajas para el hemangioma subglótico en bebés. Sobre la base de la experiencia en un
bebé con un gran hemangioma cavernoso que no respondió a la radiación, así como el conocimiento general del efecto
de la radiación en los tejidos vasculares, Calcaterra indicó que esta terapia era desaconsejable. Sugirió que la
traqueotomía se realice cuando esté indicado para la protección de las vías respiratorias. Este paso permite que la luz
traqueal se agrande con el crecimiento del niño y, lo que es más importante, le da al hemangioma la oportunidad de
involucionar espontáneamente, como ocurre con la mayoría de estas lesiones si no se tocan.
Informes posteriores de Healy y colegas and Mizono and Dedo exploró la utilidad del láser de CO 2 para el manejo de
esta lesión. Sobre la base de 11 casos en los tres centros informados por los autores, los investigadores concluyeron que
para el hemangioma capilar habitual en la subglotis infantil, el CO 2 el láser es claramente superior a la radioterapia o al
tratamiento con corticoides. Describieron que el procedimiento comienza con la extracción de tejido para el examen
histológico seguido de una simple vaporización del tejido anormal restante. Estos investigadores también creen que si
no se requirió traqueotomía antes del procedimiento para el mantenimiento de las vías respiratorias, probablemente
sea innecesaria siempre que se suministre una humidificación intensa en el período posoperatorio inmediato. Ninguno
de los pacientes reportados en esta serie tuvo complicaciones significativas, aunque cuatro requirieron un segundo
tratamiento con láser para un resultado final satisfactorio. Todos los pacientes con tubos de traqueotomía previamente
colocados fueron decanulados con éxito.
Los hemangiomas adultos generalmente se encuentran al nivel de las cuerdas vocales o por encima de este. Debido a
que con mayor frecuencia son de la forma cavernosa y generalmente están cubiertos por una mucosa más delgada que
el hemangioma congénito, los hemangiomas adultos aparecen con mayor frecuencia como masas descoloridas de color
azulado.
Puente y asociados revisó la literatura sobre hemangioma en el paciente adulto y observó que, a diferencia de la forma
congénita, los síntomas de esta lesión pueden haber estado presentes durante muchos años. La ronquera es el síntoma
esperado y nunca se presenta dificultad respiratoria. Aunque la hemorragia puede ocurrir espontáneamente, por lo
general es una complicación quirúrgica. Estos investigadores aconsejaron que los hemangiomas laríngeos adultos no se
tomen en cuenta si es posible. Recomendaron el uso de corticoterapia o radioterapia cuando sea necesario y que la
cirugía del hemangioma laríngeo del adulto se realice solo cuando el hemangioma muestre una tendencia a
comprometer progresivamente partes adicionales de la laringe, como ocurrió en el caso que presentaron. el CO2 Por lo
general, no se recomienda el láser para el hemangioma cavernoso en adultos porque el diámetro de los espacios
vasculares supera la capacidad de coagulación de este láser.
Neoplasias Musculares
Rabdomioma
La mayoría de los rabdomiomas extracardíacos se encuentran en la región de la cabeza y el cuello, especialmente en la
faringe y la laringe. invierno encontró 53 casos que involucraron la hipofaringe o la laringe en la literatura hasta 1976 y
también proporcionó dos informes de casos. Observó que ninguno de estos tumores reapareció después de la escisión
local y aconsejó que el enfoque fuera lo más conservador posible para la extirpación completa. También señaló que el
rabdomioma se puede confundir con un tumor de células granulares o un rabdomiosarcoma. Modlin también hizo
hincapié en la necesidad de diferenciar entre rabdomioma y tumor de células granulares y señaló que la escisión local
completa es curativa.
Neoplasias de Origen Adiposo
lipomas
En su revisión de la literatura hasta 1965, Zakrzewski encontraron que solo 70 de los muchos casos informados como
lipomas laríngeos en realidad involucraban la laringe y estaban suficientemente descritos para permitir el análisis de
esta entidad. Señaló, sin embargo, que 23 de los 70 casos tenían algunas características de otros tumores, como
fibrolipoma, mixolipoma, tejido nervioso, fragmentos de quiste y angiolipoma. Aunque a veces se observaron lipomas
laríngeos entre aquellos con numerosos lipomas en otras áreas del cuerpo, la mayoría fueron casos aislados. De los 70
casos, 54 fueron designados extrínsecos, mientras que solo 16 fueron clasificados como verdaderos tumores laríngeos
intrínsecos. Debido a que los lipomas ocurrieron con mayor frecuencia en partes de la laringe en las que la grasa era una
parte normal del subepitelio, la mayoría de los tumores surgieron en el pliegue ariepiglótico y la epiglotis (la periferia del
vestíbulo laríngeo). De los tumores intrínsecos, el sitio de origen más frecuente fue la cuerda vocal falsa. Solo un caso
involucró una verdadera cuerda vocal.
Debido a que los lipomas crecen lentamente, los síntomas a menudo estuvieron presentes durante muchos años antes
del diagnóstico. En general, los síntomas respiratorios fueron los más comunes y la ronquera relativamente infrecuente.
El manejo quirúrgico fue exitoso. Se utilizaron procedimientos como la extirpación endoscópica, la faringotomía
subhioidea, la faringotomía lateral y la laringofisura según el tamaño y la ubicación del tumor. El principio rector fue
conservador, con extirpación completa o enucleación, porque los lipomas extirpados de forma incompleta vuelven a
crecer.
Neoplasias benignas de origen glandular
Neoplasia Mixta Benigna
Los tumores mixtos benignos (adenomas pleomorfos) son extremadamente raros en la laringe. som y compañeros de
trabajo encontraron solo 27 casos de este tumor en la literatura (hasta 1979) que involucraban la laringe, y
proporcionaron un reporte de caso. La mayoría de estos tumores involucraron la región laríngea subglótica y solo seis
involucraron la supraglotis. Estos investigadores describieron la apariencia típica como la de una masa submucosa
ovoide suave. Como es el caso de la mayoría de los otros tumores laríngeos benignos, el abordaje de la escisión
quirúrgica de una neoplasia mixta benigna de laringe depende del tamaño y la ubicación del tumor.
Neoplasias Oncocíticas de Laringe
Según la literatura, los tumores oncocíticos son en realidad metaplasia oncocítica e hiperplasia de la porción de células
ductales del tejido glandular. Gallagher y Puzón encontraron que 18 de 19 casos en su serie eran quísticos y concluyeron
que estas lesiones representaban metaplasia e hiperplasia del conducto en lugar de una verdadera neoplasia. Un tumor
sólido en su serie se consideró un adenoma oncocítico, como se ve en la glándula parótida.
LeJeune y asociados reportaron el caso de una mujer con numerosas lesiones oncocíticas quísticas de epiglotis, pliegues
ariepiglóticos, cuerda vocal falsa y cuerda vocal verdadera derecha, lo que apoya la opinión de Gallagher y
Puzon. Lundgren y colegas presentó una serie de siete quistes oncocíticos de la laringe y estuvo de acuerdo en que estas
lesiones representaban metaplasia e hiperplasia del conducto glandular en lugar de una verdadera neoplasia.
Todos estos autores parecen estar de acuerdo en que la escisión simple, por cualquier método necesario según el
tamaño y la ubicación de la lesión, es el tratamiento de elección.
Neoplasias Cartilaginosas
Condroma
Aunque se ha hecho un intento de diferenciar histológicamente entre condroma y condrosarcoma de bajo grado, Mills y
Fechner creen que los comportamientos de los condromas y los condrosarcomas de bajo grado son tan similares que la
distinción histológica tiene poca importancia práctica. Como ni crece rápidamente ni hace metástasis, el abordaje clínico
de estas entidades puede ser el mismo. En su experiencia con 33 pacientes, Neel y Unni señaló que la mayoría tenía una
“masa redondeada, lisa y evidente cubierta por una membrana mucosa en la región subglótica de la laringe”, y en la
mayoría de los casos esta masa estaba situada en la parte posterior y lateral. No tabularon los síntomas por separado
para los tumores cartilaginosos benignos y malignos; los síntomas consistieron principalmente en ronquera, disnea,
masa en el cuello y disfagia. Estos escritores usaron la laringofisura con mayor frecuencia para la extirpación de tumores,
y usaron laringectomía total para tumores malignos de alto grado.
En una revisión de los tumores de laringe vistos en cuatro hospitales importantes entre 1960 y 1977, Singh y
asociados encontraron solo dos tumores cartilaginosos de laringe, pero encontraron 177 casos reportados en la
literatura inglesa. De los tumores cartilaginosos, el 70% se originó en el cartílago cricoides, principalmente de la placa
posterior. El crecimiento de estos tumores es principalmente intraluminal, con un caso raro que apareció externamente
en el cuello. Estos escritores creían que debido a que los condrosarcomas suelen ser indolentes y rara vez metastatizan,
la resección local, si es técnicamente factible, es un manejo adecuado. Describieron la laringofisura con resección
submucosa como el abordaje más común para estos tumores, a menos que el cricoides se colapsara por completo
mediante su extirpación subtotal.
En una serie de 31 tumores cartilaginosos de la laringe, Hyams y Rabuzzi encontraron 15 condromas y 16
condrosarcomas. Los condromas ocurrieron en un grupo de edad ligeramente más joven que los condrosarcomas. Sin
embargo, los condromas incluían nueve "condromas de la cuerda vocal verdadera", que probablemente representaban
metaplasia del tejido conectivo elástico de la cuerda vocal en lugar de condromas verdaderos.
Neoplasias de Origen Neural
Neoplasias de células granulares
Molinos y Fechner observó evidencia que indica un origen de células de Schwann en tumores de células
granulares; estos se habían llamado anteriormente mioblastomas de células granulares porque se asemejan al tejido
muscular con técnicas de tinción estándar. Una característica notable de los tumores de células granulares es su
frecuente asociación con hiperplasia pseudoepiteliomatosa suprayacente de la mucosa. Una biopsia insuficientemente
profunda de esta lesión puede conducir a un diagnóstico incorrecto de carcinoma epidérmico.
Aunque las neoplasias de células granulares pueden afectar cualquier parte de la laringe, la parte media a posterior de la
cuerda vocal verdadera es el sitio más común y, por lo tanto, la ronquera es la queja más común. La escisión local
conservadora pero completa se considera terapia definitiva.
Neurofibroma
Chang-Lo revisó 19 casos previamente informados de enfermedad de von Recklinghausen con afectación laríngea y
proporcionó un caso. Supance y colegas informaron que los neurofibromas solitarios de la laringe no asociados con la
enfermedad de von Recklinghausen eran más comunes que los asociados con la enfermedad. Los síntomas más
frecuentes en pacientes con afectación laríngea por enfermedad de von Recklinghausen fueron ronquera, disnea (la más
llamativa) y disfagia. En el examen físico se observaron nódulos lobulados que variaban de menos de 2 a 8 cm de
diámetro, y el sitio de origen más frecuente era el pliegue aritenoideo o ariepiglótico.
Debido a que estas lesiones son benignas, el abordaje quirúrgico debe equilibrar el conservadurismo con la necesidad de
una escisión completa. Para tumores más grandes, puede ser necesario un abordaje externo (p. ej., faringotomía lateral,
laringofisura, tirotomía lateral).
Neurilemoma
Los neurilemmomas son menos comunes que los neurofibromas y generalmente involucran el pliegue ariepiglótico y la
cuerda vocal falsa. Los síntomas se corresponden con el crecimiento lento de estas lesiones y pueden incluir una
sensación de plenitud en la garganta, cambio de voz y desarrollo lento de dificultad respiratoria. El manejo debe
consistir en una extirpación conservadora pero completa mediante un abordaje compatible con el tamaño y la ubicación
del tumor. Los neurilemmomas están más encapsulados que los neurofibromas; Se cree que la enucleación simple (p.
ej., mediante una tirotomía lateral) con extirpación de una porción del cartílago tiroideo es un tratamiento adecuado.
Resumen
Las verdaderas neoplasias benignas de la laringe no incluyen trastornos benignos (reactivos) de la mucosa de las cuerdas
vocales. Si se excluyen los papilomas, el número de neoplasias laríngeas es pequeño; los laringólogos ocupados rara vez
ven estas lesiones. Los principios básicos de manejo son similares a los de los tumores, independientemente de la célula
de origen. Para evitar la voz, la extirpación debe ser completa, pero también debe ser conservadora, con el enfoque
determinado principalmente por el tamaño y la ubicación del tumor.