SOLICITUD DE INCORPORACIÓN

SEGURO DESGRAVAMEN COLECTIVO CREDITOS HIPOTECARIOS

Fecha Solicitud 14-10-2021 19:33:50

DATOS CONTRATANTE
Nombre: Banco Santander Chile Rut: 97.036.000-K
Domicilio: Bandera 140 Comuna: Santiago Región: Metropolitana
Nombre Ejecutivo: Rut: Oficina Fono

ASEGURADO
Nombre Completo (apellidos paterno, materno y nombres) Rut
RODRIGO ALEJANDRO HERNANDEZ CAMPOS 15339277-3
Tipo de Deudor (Titular, Codeudor, Aval ) % Participación
titular 100
Dirección Particular Comuna/ Ciudad
MANAGUA 2222 DEPTO 227 NUNOA /
SANTIAGO
Teléfono Celular Correo Electrónico
993064784 993064784 rod.ahc@gmail.com
Fecha Nacimiento Sexo Estado Civil : Profesión/actividad
1982-12-31 masculino casado Ingeniero

BENEFICIARIO
Nombre: Banco Santander Chile. Rut: 97.036.000-K
COBERTURAS Y PRIMA
Cobertura Depósito CMF Tasa Cobertura Monto del Crédito UF
Fallecimiento POL 220130678 0,0087% 2684
Tipo de Operación N° de Operación
Nueva 1
Total Prima Plazo en Meses N° de Avales
360 0
Cálculo de la Prima: La prima se expresará en UF, es mensual y se calcula multiplicando el saldo insoluto
de la deuda por la tasa de la cobertura (0,0087%).
MANDATO A BANCO SANTANDER CHILE
1. Faculto expresamente a Banco Santander Chile, para incluir en el dividendo mensual el valor de la(s)
prima(s) del (los) seguro(s) contratado(s), incluyendo aquella(s) que hubiere(n) sido contratada(s) para
el(los) codeudor(es) y/o aval(es) del crédito.
2. Autorizo a Banco Santander Chile, para remitir a la Compañía de Seguros y a los intermediarios que
intervengan, con las que se contrate o intermedie el seguro y sus renovaciones, si éstas procedieren, la
información pertinente a los montos de los créditos, sus condiciones, estados de servicios de las deudas o
saldos insolutos adeudados y demás que fuere menester para dichas operaciones, según lo solicitare dicha
Compañía.

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RODRIGO ALEJANDRO HERNANDEZ CAMPOS

PROPUESTA Y SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL SEGURO DE DESGRAVAMEN

1. Por medio del presente documento, solicito (solicitamos):
a) Banco Santander Chile contrate a mí (nuestro) nombre el seguro de Desgravamen, de acuerdo a las
condiciones generales y particulares de la póliza colectiva emitida por la Compañía de Seguros y por el
valor de la prima indicada en el presente documento. Asimismo, declaro (declaramos) que estoy (estamos)
 en conocimiento de mi (nuestro) derecho a decidir sobre la contratación de la cobertura detallada en la
presente Solicitud de Incorporación y a la libre elección del intermediario y la Compañía Aseguradora. En
caso de contratar en forma individual la póliza requerida, ésta deberá cumplir los requisitos exigidos por el
Banco;
b) A la Compañía Aseguradora, el aseguramiento de los riesgos especificados en este instrumento.
2. He (hemos) sido informado(s) que el valor de la prima indicada en el presente documento, puede
experimentar variaciones con motivo de la renovación periódica de la(s) póliza(s) colectiva(s).

Condiciones de la Póliza Seguro Desgravamen

a) Información sobre Compañía Aseguradora
- 4Life Seguros de Vida S.A.
- Clasificación de Riesgo: Feller-Rate: Clasificación A+, e I.C.R.: Clasificación AA-, correspondiente a junio
2021 y puede sufrir modificaciones, para lo cual se recomienda confirmar dicha información en
www.aach.cl
- 4LifeSeguros de Vida S.A. Banco Santander Chile mantienen una relación comercial, sin vínculo de
participación ni propiedad.
b) Condiciones de la póliza
Cobertura:
Fallecimiento: POL220130678. En caso de fallecimiento por muerte natural o accidental la Compañía
Aseguradora pagará el monto asegurado a la fecha del fallecimiento del Asegurado, de acuerdo a lo indicado
en la POL220130678 y sus exclusiones.
Monto Asegurado: El seguro cubre el saldo insoluto del Crédito, a la fecha del fallecimiento del asegurado
o la proporción de éste que corresponda en caso de existir más de un deudor, determinado sobre la base de
un servicio regular de la deuda, considerando hasta tres dividendos en mora, incluidos intereses y gastos
asociados a la morosidad.
Asegurados: Las personas que mantienen vigente una operación de crédito o contrato de mutuo hipotecario
en calidad de deudores, avales o mutuarios, con Banco Santander Chile, correspondiente al stock vigente al
30 de septiembre de 2021, y los que contraten créditos o mutuos hipotecarios durante la vigencia de la póliza,
es decir entre el 01 de octubre de 2021 y el 30 de septiembre de 2023.

Requisitos de asegurabilidad:

Edad mínima de ingreso 18 años

Edad máxima de ingreso Hasta cumplir 70 años.
Edad máxima de permanencia Hasta cumplir 80 años.

HASTA UF UF 3.001 A UF 7.001 A UF MAYOR A UF

3.000 UF 7.000 30.000 30.001
HASTA 54 AÑOS A A B D
MAYOR DE 54 AÑOS A B C D

• A: Declaración Personal de Salud (DPS)

• B: A + Examen Médico + Perfil Bioquímico
• C: B + Electrocardiograma + Orina Completa
• D: C + Consideración individual Facultativa + Evaluación Financiera

Evaluación de Requisitos de Asegurabilidad: En caso que en la Solicitud de Incorporación Seguro

Desgravamen (SISD) de los asegurables se informe alguna lesión, situación y/o enfermedad o dolencia
preexistente o el ejercicio de una actividad laboral o deportiva riesgosa, la Compañía evaluará tal Declaración,
emitiendo posteriormente un documento en el cual explicitará si acepta o rechaza el aseguramiento del
proponente. En caso de aceptación del asegurable, se le entregará un Certificado de Cobertura que detallará
las condiciones bajo las cuales aceptó el riesgo y las restricciones o limitaciones especiales de cobertura para
el Asegurado, si las hubiere.
Vigencia de la Cobertura Individual y causales de término: La cobertura entrará en vigencia en forma
automática para:
a) los asegurables que cumplan con las condiciones de asegurabilidad, no presenten ni informen en la
Solicitud de Incorporación (SISD) problemas, enfermedades o condiciones de salud adversas, a la fecha de
otorgamiento del Crédito y no realicen una actividad laboral o deporte riesgoso.
b) Los asegurables que declaren alguna de las condiciones anteriores, que hayan sido evaluadas por la
Compañía y aceptadas por ésta sin restricciones. Únicamente en el caso indicado en la letra a) anterior, la
presente Solicitud de Incorporación hará las veces de Certificado de Cobertura conforme lo dispone la Circular
Nº 2123 del año 2013 de la Comisión para el Mercado Financiero.
En el caso indicado en la letra b) anterior, la Compañía enviará al asegurado, una vez aceptada la cobertura
de su riesgo, un Certificado de Cobertura.

Para los asegurables que manifiesten y/o informen en la presente “Solicitud de Incorporación (SISD)”
condiciones adversas de salud o enfermedades preexistentes y/o requieran la realización de exámenes
médicos y de laboratorio, y/o practiquen alguna actividad o deportes riesgosos, la Compañía evaluará el caso
para posteriormente, si acepta el riesgo, emitir el respectivo Certificado de cobertura que detallará, entre
otros, las restricciones o limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el
Asegurabley el resultado de los exámenes médicos y de laboratorio, cuando corresponda, quien deberá entregar
su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él,la cual formará parte integrante
de la Póliza. En estos casos, la cobertura se hará efectiva desde la fecha en que la Compañía recibe el
documento en el que detalló las condiciones bajo las cuales otorgó la cobertura, debidamente firmado por el
asegurable.
Serán causales de término anticipado del seguro: a) Cuando el asegurado deje de ser deudor del acreedor
hipotecario; b) De ocurrir el fallecimiento del asegurado por algunas de las causales de exclusión aplicables
a la cobertura respectiva; c) Que el asegurado exceda el límite de edad establecido en los requisitos de
asegurabilidad; d) cuando el asegurado omite o falsea información sustancial y relevante en su Solicitud de
Ingreso, y demás declaraciones de salud y antecedentes solicitados por la Compañía; e) el no pago de la
prima; f) cuando el deudor asegurado presente una póliza contratada en forma directa e individual en
conformidad al artículo 40 del D.F.L. N° 251 de 1931 y ésta sea aceptada por Banco Santander Chile; g) en
caso que la moneda de la póliza deje de existir y el contratante no aceptare la nueva unidad propuesta por la
compañía aseguradora.

Vigencia de la póliza: Desde las 00:00 hrs. del día 01 de octubre del 2021, hasta las 24:00 hrs. del día 30
de Septiembre del 2023.

Exclusiones: Este seguro no cubre el riesgo de muerte si el fallecimiento del Asegurado fuere causado por:
a) Pena de muerte o por participación del Asegurado en cualquier acto delictivo.
b) Acto delictivo cometido, en calidad de autor ocómplice, por quien pudiere verse beneficiado por el pago de la
cantidad asegurada.
c) Participación activa del Asegurado en guerra internacional, sea que Chile tenga o no intervención en ella; en
guerra civil, dentro o fuera de Chile; o en motín o conmoción contra el orden público dentro o fuera del país; o
hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado.
d) Participación activa del Asegurado en acto terrorista, entendiéndose por acto terrorista toda conducta
calificada como tal por la ley, así como el usode fuerzao violenciao la amenaza de ésta, por partede cualquier
persona o grupo, motivado por causas políticas,religiosas, ideológicas o similares,con la intención de ejercer
influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma.
e) Participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o
actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas en las cuales se pone en grave peligro la
vida e integridad física de las personas.
f) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o
seguridad para realizarlos. A modo de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que
meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería
subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo,
montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros.
g) Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales las definidas en el artículo 5°, letra g) de
las Condiciones Generales. Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación
la Compañía Aseguradora deberá consultar al Asegurable acerca de todas aquellas situaciones o
enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura.
h) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
i) Una infección oportunística, o un neoplasma maligno, si al momento de la muerte o enfermedad el asegurado
sufría del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Con tal propósito, se entenderá por:
i. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida lo definido para tal efecto por la Organización Mundial de la
Salud. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida debe incluir Encefalopatía (demencia) de VIH, (Virus
de Inmunodeficiencia Humano) y Síndrome de Desgaste por VIH.
ii. Infección Oportunística incluye, pero no debe limitarse a Neumonía causada por PneumocystisCarinii,
Organismo de Enteritis Crónica, Infección Vírica o Infección Microbacteriana Diseminada.
iii. Neoplasma Maligno incluye, pero no debe limitarse al Sarcoma de Kaposi, al Linfoma del Sistema
Nervioso Central o a otras afecciones malignas ya conocidas o que puedan conocerse como causas
inmediatas de muerte en presencia de una inmunodeficiencia adquirida.

DECLARACION PERSONAL DE SALUD Y ACTIVIDAD LABORAL Y/O DEPORTIVA

1. Declaración de Estado de Salud:

Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente y con lo
establecido en las Condiciones Generales de la Póliza que rige la cobertura, es mi deber declarar
sinceramente todas aquellas circunstancias relativas a mi estado pasado y actual de salud que puedan
afectar el riesgo que asumirá la Compañía y que pueden constituir una exclusión de cobertura.

Mi peso y estatura actual: Peso (kgs.): __________ Estatura (mts.): _________

Declaro también que hasta esta fecha no me ha sido diagnosticada y que no tengo conocimiento de tener:
Diabetes, Hipertensión arterial, Angina o dolor al pecho, Infarto cardiaco, By-pass o angioplastia
coronaria, Soplo cardiaco, Reumatismo cardiaco, Arritmia, Marcapaso, Sobrepesou obesidad, Síndrome
metabólico, Colesterol elevado u otras dislipidemias, Enfisema, Asma, Neumotórax, Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Fibrosis quística, Pleuresía, Tuberculosis, Tos persistente o
cualquier enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio, Nefritis, Nefrectomía, Riñones
poliquísticos, Insuficiencia renal, Malformación de los riñones y/o de las vías urinarias, Vejiga, Testículos
o próstata, Cáncer, Tumores, Hepatitis, Enfermedades gastrointestinales como cirrosis hepática, ulcera
gástrica, colitis ulcerosa, pancreatitis, varices esofágicas, esófago de Barret, enfermedad de Chron,
Enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma o anemia, Desordenes nerviosos o mentales
como depresión, esquizofrenia, neurosis, psicosis o Enfermedades neurológicas como Epilepsia,
párkinson, vértigo, encefalopatía, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, aneurismas,
encefalitis, neuropatías, parálisis, accidente vascular, derrame cerebral, trombosis, embolia, VIH
positivo/SIDA, Melanoma maligno, Eritema nodoso, Lupus, Púrpura, Adicción a drogas o alcoholismo,
Infección por virus HIV o Sida y/o malformación congénita o algún defecto físico, amputacióno alteración
funcional de algún miembro u órgano.

2. Declaración de Deportes y Actividades de Riesgo:

Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente y con lo
establecido en las Condiciones Generales de la Póliza que rige la cobertura, es mi deber declarar
sinceramente todas aquellas circunstancias relativas a mi actividad deportiva o hobbies en el pasado y
actual que puedan afectar el riesgo que asumirá la Compañía y que pueden constituir una exclusión de
cobertura. Declaro que no practico ninguna de las actividades que se detallan a continuación
Buceo, Inmersión libre, Carreras de lanchas a motor, Carreras de motos acuáticas, Moto acuáticas,
Automovilismo, Esquí extremo, Heliski, Esquí fuera de pista, Escalada o rapel, Canyonig o barranquismo,
Montañismo, Alas delta o parapente, Aviación civil, Aviación deportiva, Benji, Puenting, Paracaidismo,
Motociclismo, Uso de moto, Integrante de equipo de socorro, Salvavidas, Patrulla de ski, Piloto de
aviación no comercial, Piloto de aviación comercial de vuelos no regulares, Bombero de incendio,
Bombero forestal, Camarógrafo en sitios peligrosos, Conductor de cargas peligrosas y/o de vehículos de
emergencia, Espeleólogo, Gendarme, Guardia, Instalador de antenas y telecomunicaciones en altura,
Mecánico de minería, Pasajeros de aviación no comercial, Pasajeros de aviación comercial de vuelos no
regulares, Periodista o corresponsal en sitios de conflictos, Personal de Fuerzas Armadas y de Orden,
Personal Policía de Investigaciones, Trabajos en la minería, Trabajos con explosivos, Trabajos con
manipulación de electricidad, Trabajos con maquinaria pesada, Trabajos en altura, Trabajos en barcos
de pesca artesanal, Tripulante barco cisterna, Tripulante barco pesquero, Transporte de material
peligroso, salvo que sean declarados en la solicitud de seguro o durante su vigencia y aceptados
expresamente por la Compañía de Seguros.
 Tipo de Deudor: (Titular, Codeudor, Aval): titular

En caso de padecer o haber padecido alguna de las enfermedades señaladas en el Nº1 precedente y/o
realizar alguna actividad o deporte de riesgo indicada en el Nº2 precedente, declaro sinceramente que ella(o)
correspondió(e) a:
Fecha de
Declaración Diagnóstico:
Estado de Salud

Declaración de Deportes
o Actividades de Riesgo

________________________________
RODRIGO ALEJANDRO HERNANDEZ CAMPOS
* En caso de no declarar patología, actividad o deporte de riesgo, inutilizar espacio en blanco

DENUNCIO Y LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS

En caso de siniestro, el interesado deberá presentar al menos los siguientes documentos:
Desgravamen
?Formulario de Denuncia de Siniestro
?Certificado de defunción, en formato original, emitido por el Registro Civil, indicando causa de muerte.
?Fotocopia simple del carnet de identidad del asegurado.
?Certificado de deuda, emitido por la entidad contratante.
?Parte Policial en caso de fallecimiento accidental

INTERMEDIARIO
1. Corredores de Seguros : Santander Corredores de Seguros Ltda.
Santander Corredores de Seguros Ltda.y Banco Santander Chile, son empresas pertenecientes al mismo
holding y mantiene sólo una relación comercial sin vínculo de participación ni propiedad con 4Life Seguros
de Vida S.A.
2. Autorizo (autorizamos) expresamente a 4Life Seguros de Vida S.A. para que en caso de siniestro, requiera
de información de cualquier persona que en el pasado me haya asistido o atendido por causa de alguna
dolencia. Por lo señalado, libero a los médicos, clínicas y hospitales de cualquier obligación de reserva
sobre antecedentes de mi salud. Adicionalmente, autorizo a 4Life Seguros de Vida S.A. a informar mis
antecedentes médicos que fundamenten el rechazo u otra decisión de la Compañía respecto de la
cobertura solicitada.
3. Diversificación de la Producción: Se informa al asegurado que en cumplimiento de la Norma de Carácter
General N° 50 y sus modificaciones, emanada de la Comisión para el Mercado Financiero, la información
sobre la diversificación de riesgos y de las garantías que se han constituido con entidades aseguradoras,
se encuentran en la página web de Santander Corredores de Seguros Ltda.
4. Este es un resumen de las coberturas y características del seguro. El detalle lo encontrará en las
Condiciones Particulares y Generales de la Póliza antes mencionada, disponible en las oficinas del
Intermediario.
5. El presente contrato no cuenta con el Sello Sernac.
6. Para cumplir con los objetivos tenidos en cuenta por las partes para la ejecución de lo convenido en
el presente instrumento, se han otorgado diversos mandatos al banco, con las finalidades indicadas en
cada uno de ellos. La obligación del de rendir cuenta de dichos mandatos se entenderá cumplida
informando por escrito al mandante de los actos suscritos en su representación y enviándole copia de los
 instrumentos respectivos, si es el caso, al domicilio o mediante el medio tecnológico que hubiere señalado
al . Si los servicios son de ejecución continua, la información señalada será enviada una vez al año.

NOTAS
• El proponente ha tomado conocimiento del derecho a decidir sobre la contratación de los
seguros y a la libre elección del intermediario y compañía aseguradora.
• Con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura al riesgo que se procura
asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento que esta propuesta
sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza, circular Nro.139 CMFSi uno o
más deudores o avales y/o codeudores no cumplieran con los requisitos de asegurabilidad la compañía
no suscribirá el seguro bajo ninguna circunstancia.
• La compañía que suscribe el riesgo es 4Life Seguros de Vida S.A. Rut 76.092.587-K, bajo la póliza
colectiva Nº DV-00132.
• Autorizo a 4Life Seguros de Vida S.A. para que la póliza de seguro y el certificado de cobertura
relacionados con el presente seguro, sean enviados a la dirección de correo electrónico indicada en la
presente propuesta.

IMPORTANTE
Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguros
colectivos cuyas condiciones han sido convenidas Banco Santander Chile directamente con la
Compañía de Seguros.
He leído y conozco íntegramente el contenido de la Propuesta, cuya copia recibo en el mismo acto. Dejo
constancia que he obtenido del Corredor asesoría respecto a la naturaleza y alcance de la mencionada
cobertura y toda la información necesaria para ilustrar mi decisión de contratar la presente póliza voluntaria.
Con fecha 14-10-2021 19:33:50 suscriben la presente solicitud.

15339277-3
4Life Seguros de Vida S.A. RODRIGO ALEJANDRO HERNANDEZ
RUT N° 76.418.751-2 CAMPOS
 ANEXO

INFORMACIÓN SOBRE ATENCIÓN DE CLIENTES Y PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS

En virtud de la Circular Nº 2131 de 28 de Noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de
seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones,
consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o
legítimos interesados o sus mandatarios.

Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público,
presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades en el horario
normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el
que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción.
El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada
en la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero, área de Protección al Inversionista
y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O`Higgins 1449, Piso 1º,
Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl