2014

Serie: Protocolos De Atención Médica de Intoxicaciones Agudas:

Intoxicación por Plaguicidas Inhibidores de Colinesterasa

VERSION PRELIMINAR SUJETA A CAMBIOS

Subsecretaría de Gobernanza de la Salud Pública

Dirección Nacional de Normatización
Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico

Grupo de redacción de este instrumento técnico:

- Dra. Consuelo Meneses M. CIATOX
- Dr. Héctor Villalba CIATOX

Ministerio de Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Dirección Nacional de Normatización
Ave. República del Salvador 36-64 y Suecia 10º Piso
Teléfono: 593-2-381-4400 / 593-2-381-4450
Página Web: www.msp.gob.ec

Diseño e impresión:
Impreso en Quito – Ecuador
CODIGO CIE10: T600: EFECTO TOXICO DE PLAGUICIDAS
INSECTICIDAS FOSFORADOS Y CARBAMATOS
INTRODUCCION:

Los plaguicidas son la principal causa de muertes por intoxicaciones agudas en

el mundo. En 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 3
millones de intoxicaciones severas por plaguicidas ocurrían anualmente, de las
cuales 200.000 se asociaban a muerte. Para una mejor caracterización y
seguimiento epidemiológico de estas exposiciones, la OMS creó un sistema de
gestión de datos “Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias
Químicas” (IPCS INTOX) en el año 2002.

En el Ecuador la principal causa de Intoxicación son los plaguicidas inhibidores

de colinesterasa. (Ciatox 2012)

ANTECEDENTES

El primer organofosforado sintetizado fue el tetraetilpirofosfato (TEPP) en el

año 1854 pero solo fue comercializado desde la Segunda Guerra Mundial,
cuando los alemanes utilizaron lo utilizaron como un sustituto para los
insecticidas derivados de la nicotina. La capacidad tóxica de los
organofosforados sobre los humanos fue explorada por los alemanes a fines de
la segunda Guerra Mundial con el desarrollo de los agentes nerviosos como el
tabún, sarín y somán. Dentro de los gases nerviosos el gas Sarín alcanzó
notoriedad internacional luego de ser utilizado en un atentado terrorista en
Matsumoto y Tokio en 1995.
Los carbamatos son comúnmente utilizados como insecticidas y en medicina,
para el tratamiento de algunas enfermedades en humanos. La piridostigmina y la
neostigmina son utilizados para tratar la miastenia gravis. Además la
neostigmina ha sido utilizada en el tratamiento del íleo paralítico y la
fisostigmina es utilizada a menudo para tratar un síndrome anticolinérgico.
La intoxicación por organofosforados puede ocurrir en varias situaciones, por
ejemplo las exposiciones ocupacionales ocurren durante la aplicación de estos
plaguicidas por trabajadores agrícolas y de control de plagas, incluso durante su
preparación, almacenamiento y transporte.
La toxicidad de los organofosforados es variable, asi los que presentan mayor
toxicidad son utilizados principalmente para agricultura y aquellos con baja
toxicidad están disponibles para el uso doméstico y para la aplicación alrededor
de áreas pobladas. (1)

ESTRUCTURA

Los organofosforados representan un grupo de compuestos heterogéneos que

poseen propiedades químicas en común. Son ésteres, amidas o tioderivados del
ácido fosfórico, donde el átomo central de fósforo está unido a través de un
doble enlace a un oxigeno (P=O) o un azufre (P=S). Cuando el fosforo está unido
al átomo de oxígeno, el compuesto se denomina oxon y cuando está unido al
azufre se llaman tiones.
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R1 y R2 son grupos arilos o alquilos, lo más común es que estos plaguicidas
tengan dentro de su estructura o 2 grupos metil ester o 2 etil ester, que forman
los derivados dimetoxi o dietoxi respectivamente. Poseen además una cadena
lateral adicional que se convierte en el grupo saliente (grupo X). El grupo
saliente es específico para cada organofosforados y puede ser un grupo
cianuro, tiocianato, fosfato, haluro, fenoxi, tiofenoxi o carboxilato.
Los carbamatos son similares pero tienen un átomo de nitrógeno enlazado a
oxígeno o azufre en lugar de un átomo de ácido fosfórico

MECANISMO DE ACCION

Los Organosfosforados y Carbamatos producen inhibición de la enzima

acetilcolinesterasa en la brecha sináptica neuronal y en eritrocitos, también
inhibe la butirilcolinesterasa.

La acetilcolinesterasa es la encargada de destruir el neurotransmisor

Acetilcolina (Ach) en la sinapsis; su inactivación produce un aumento de Ach en
el receptor post sináptico, aquello induce un efecto colinérgico sostenido
manifestando un cuador clínico muscarinico y nicotínico.

En función del inhibidor de colinesterasa, el tiempo para la reactivación de la

colinesterasa puede ser menor a 24 horas en caso de carbamatos y más de 24
horas en el caso de organofosforados.

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CUADRO CLINICO

La intoxicación por inhibidores de colinesterasa se expres como:

Síndrome Muscarínico
• Nausea, Vómito, dolor abdominal
• Miosis
• Rubor
• Relajación de esfínteres
• Hipersecreción bronquial
• Sialorrea
• Epifora
• Hipotensión, bradicardia
• Alteración en conducción cardiaca Auriculo Ventricular

Síndrome Nicotínico
• Astenia
• Fasciculaciones
• Muiclonias
• Taquicardia, hipertensión
• Arritmias cardiacas
• Estimulacion adrenal con liberación de catecolaminas
• Hiperglucemia

Sindrome Central
• Confusión
• Delirio
• Agitación
• Coma, Convulsiones
• Depresión respiratoria

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Sindrome Intermedio
Cuadro que se inicia de 1 a 7 dias después de haberse resuelto los síntomas
muscarinicos por organofosforado.
Se caracteriza por presentar una axonopatia proximal, el paciente sufre de
astenia, debilidad muscular, y en casos severos paralisis de nervios craneales y
respiratorios con oftalmoparesia, disfagia y paro respiratoria.
La recuperación inicia de 5 dias después de haber iniciado el cuadro.

Neuropatía periférica tardia

Polineuropatía sensitivo motoras distales después de 6 a 21 dias después de la
exposición aguda. Se caracteriaza por dolor en extremidades inferiores y
dificultad para deambulación.

TOXICIDAD

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Toxicocinética de los organofosforados y carbamatos.

Absorción

Los organofosforados son altamente lipofílicos, son bien absorbidos por todas
las rutas de exposición: dérmica, respiratoria, gastrointestinal y ocular. La
rapidez y severidad con que se presentan los síntomas, puede variar
dependiendo de la via de exposición. Los carbamatos también son rápidamente
absorbidos a través de estas formas de exposición
Un al alto numero de casos de intoxicaciones ocupacionales y accidentales
ocurren prncipalmente por la absorción dérmica y la mayoría de los casos
suicidas resultan por ingestiones. Las exposiciones por vía inhalatotia pueden
ocurrir cuando los plaguicidas organofosforados y carbamatos de uso agrícola
son dispersados como aerosoles o como polvo.

Distribución

Una vez absorbidos, los plaguicidas de tipo organofosforados y sus metabolitos

se distribuyen rápidamente a todos los órganos y tejidos. Las concentraciones

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más altas se alcanzan en hígado, riñones y glándulas salivales, antes de ser
eliminados. Los compuestos más lipofílicos (fosfotiolatos P=S) pueden
almacenarse en tejidos con alto contenido lipídico como el sistema nervioso. Lo
que podría explicar las intoxicaciones prolongadas que poseen recaídas clínicas
luego de aparentes recuperaciones.
En general la vida media sanguínea de los plaguicidas organofosforados y
carbamatos es breve.

Biotransformación y excreción.

Luego de la absorción los organofosforados comunmente son metabolizados a

través de oxidación, hidrolisis y conjugación hepática con glutatión. La oxidación
ocurre a través del citocromo P450 y conduce a la bioactivación (producción del
metabolito más activo: oxon, que es capaz de inhibir la enzima
acetilcolinesterasa)
La mayoría de los organofosforados son rápidamente degradados y eliminados a
través de la orina, algunos pueden ser detectados mas de 48 horas posteriores
a la exposición. Los carbamatos también son eliminados rápidamente a través de
la orina.
Como los efectos de la inhibición de la colinesterasa son acumulativos, la
toxicidad por estos agentes puede ser evidente incluso después de la completa
eliminación de los organofosforados especialmente con los agentes que se
acumulan en los tejidos grasos.

Los carbamatos tienen inicio rápido de acción, pero en comparación con los
organofosforados son menos liposolubles. A nivel fisiológico pueden inhibir
significativamente la acetilcolinesterasa, pero sufren una hidrólisis espontánea
con la posterior reanudación de la actividad enzimática, por lo general dentro de
las 24 horas.

La eliminación de los metabolitos ocurre principalmente a través de la orina y

en menor medida a través de las heces. Los organofosforados que no se
acumulan mayormente en los tejidos grasos pueden ser eliminados en horas
luego de la exposición, el caso contrario ocurre con los que se acumulan en los
tejidos grasos, su eliminación puede durar días.

DIAGNOSTICO

El diagnostico es clínico, el paciente que presente un cuadro colinérgico con

síntomas muscarinicos hace sospechar en intoxicación por inhibidor de
colinesterasa por antecedentes y evidencia de exposición: envase o etiqueta de
plaguicida.

Por laboratorio, Solicitar AChE Acetilcolinesterasa.

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La AChE eritrocitaria es bioquímicamente idéntica a la neural, y por tanto tiende
a ser más representativa de la acción que puedan ejercer los organofosforados
en el sistema nervioso, aunque su ubicación histológica es totalmente distinta.
Valores bajos nos indica una intixicación por inhibidores de colinesterasa

Paciente consiente o con tendencia a la

INTOXICACION AGUDA somnolencia, que presenta sintomatología
LEVE Y MODERADA colinérgica mantiene una hemodinamia estable, sin
compromiso ventilatorio ni metabólico.

Paciente en estado estuporoso que requiere

manejo en área critica en sala de emergencia con
INTOXICACION SEVERA
compromiso hemodinámico e insuficiencia
respiratoria.

Diagnostico Diferencial
• Trauma cráneo encefálico
• Hipoglucemia
• Neumonia

TRATAMIENTO ESTANDARIZADO

1. ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

Enfatizando en la importancia de tener vía aérea permeable. Incluso con la colocación
de tubo oro traqueal en pacientes comatosos, extremadamente débiles o con
secreciones abundantes que imposibiliten la permeabilidad de la vía aérea.

Oxigenoterapia: Mantener saturación sobre 90%

2. DECONTAMINACIÓN:
Priorizando la seguridad del equipo de salud (uso de guantes de caucho o doble
guante de latex, rotación del equipo cada 30 minutos, no respiración boca a boca ni
contacto con excretas).

Dependiendo De la vía de ingreso: cutánea y mucosas (retirar totalmente la ropa al

paciente, bañar con abundante agua alcalinizada haciendo énfasis en comisuras,
axilas, ingles, pelo en mucosas (incluido ojos y uñas), inhalatoria (retirar al paciente
de la fuente emisora del gas), en caso de ingestión:

A. Aspirado de contenido gástrico (Recolectar muestra para posible análisis

toxicológico.
B. Lavado gástrico con Agua común o Cloruro de sodio al 0.9% a 37 grados
centígrados.

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 a. Extraer el mismo liquido ingresado hasta que salga en contenido
completamente claro
i. Adultos: 300 ml por sesión
ii. Niños 10 ml/kg por sesión
Hasta que el líquido extraido cristalino

C. Carbón activado 1g/kg por una ocasión..

D. Luego de 2 horas del carbón activado administrar catartico 15 a 30cc de
leche de magnesio

3. TRATAMIENTO ESPECIFICO:
A. ATROPINA Anticolinérgico. antagonista muscarínico

ADULTOS: Dosis de atropinización

a) Leve a Moderada: 1mg cada 3 a 5 minutos hasta: ausencia de secreciones

bronquiales, Frecuencia cardiaca más de 80 latidos por minuto, Presión
sistólica mayor a 90 mmHg y Tensión arterial media mayor de 65 mmHg. Las
pupilas dilatadas no es un parámetro para suspensión de dosis de
atropinización
b) Severa: 1 mg cada minuto, hasta: ausencia de secreciones bronquiales,
Frecuencia cardiaca más de 80 latidos por minuto, Presión sistólica mayor a
90 mmHg y Tensión arterial media mayor de 65 mmHg. Las pupilas dilatadas
no es un parámetro para suspensión de dosis de atropinización

c) Dosis de Mantenimiento: Colocar cada hora el 10% de dosis usada para

atropinizar al paciente.

d) Destete de Atropina: Paciente estabilizado, cada 2 horas se debe verificar la

infusión de atropina evitando la intoxicación por atropina ( Midriasis,
taquicardia, alza térmica, deshidratación, piel rubicunda, signos de bajo gasto
cardiaco)
a. Disminuir la dosis de mantenimiento de manera paulatina 20 a 40%
cada 4 horas.
b. En caso de presentar nuevamente síntomas Muscarínicos iniciar
nuevamente la dosis de mantenimiento anterior efectiva.
NIÑOS:

1. Dosis de atropina 0.04 mg/kg dosis máximo 1 mg, seguir el mismo esquema
terapéutico del adulto.

Pasada las 12 horas en Carbamatos y 24 horas en Organofosforados intentar el

destete total de atropina.

B. OXIMAS (Reactivador de Acetil colinesterasa)

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ADULTOS:

a) Dosis de carga: 1 a 2 mg IV en 20 a 30 minutos

b) Dosis de mantenimiento: 500 mg/h en infusión.
NIÑOS:

a) Pralidoxima, u oximas 20/40mg/kg en niños en 100m por 30 minutos IV

b) Dosis de mantenimiento: Igual que el esquema en aduntos
c) Destete: Igual esquema que en adultos
Manejo Agitacion Psicomotriz

Haloperidol: Adultos 5 mg IM cada 8 horas

Pediatrico: 0.05 a 0.15 mg IM cada 12 horas

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