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    Consentimiento Informado Ortodoncia PDF

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    ODONTOLOGÍA ANGELICA OCAMPO
    Este documento es un consentimiento informado para un tratamiento de ortodoncia que describe el tratamiento propuesto, sus objetivos, riesgos, limitaciones y recomendaciones. El tratamiento puede durar entre 12 y 30 meses dependiendo del caso y puede requerir auxiliares de anclaje adicionales. El documento también especifica que el presupuesto no incluye ciertos costos adicionales y que el paciente es responsable de pagar las cuotas mensualmente y de seguir las instrucciones del ortodoncista.

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    Título original

    4. CONSENTIMIENTO INFORMADO ORTODONCIA PDF

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    Este documento es un consentimiento informado para un tratamiento de ortodoncia que describe el tratamiento propuesto, sus objetivos, riesgos, limitaciones y recomendaciones. El tratamiento puede durar entre 12 y 30 meses dependiendo del caso y puede requerir auxiliares de anclaje adicionales. El documento también especifica que el presupuesto no incluye ciertos costos adicionales y que el paciente es responsable de pagar las cuotas mensualmente y de seguir las instrucciones del ortodoncista.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORTODONCIA

    FECHA ________________

    

    NOMBRES __________________________________________________________________________

    APELLIDOS _________________________________________________________________________

    

    EDAD ____ TELÉFONO _________________ NÚMERO DE DOCUMENTO ___________________

    TRATAMIENTO A REALIZAR
    - Tratamiento de ortodoncia quirúrgico (30 meses o más tiempo)
    - Tratamiento superior y/o inferior, entre 12, 18 y 24 meses

    - Auxiliares de anclaje (Valor adicional)
    

    OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
    Alineamiento dental adecuado, corregir mal posiciones, devolver la correcta función y estética
    dental, contando con la colaboración del profesional y del paciente; teniendo en cuenta que LA
    VELOCIDAD DEL MOVIMIENTO DE CADA DIENTE, OBTENCIÓN DE RESULTADOS Y
    TIEMPO, VARÍA SEGÚN CADA PERSONA


    EL PRESUPUESTO NO INCLUYE
    - Modelos intermedios y finales
    - Radiografías adicionales durante el tratamiento
    - Otros tratamientos odontológicos (higiene oral, odontología general, periodoncia, endodoncia,
    extracciones dentales, cirugías, prótesis, implantes, etc) requeridos antes, durante y/o después
    del tratamiento

    - Reparaciones de daños ocasionados por el paciente sobre la aparatología 

    (brackets, tubos, bandas, etc) VALOR ADICIONAL
    - Tratamientos complementarios de ortodoncia (otras fases) que se requieran en el futuro 

    - Prolongación del tratamiento como consecuencia de negligencia del paciente 

    (no asistencia a las citas, falta de colaboración y repetidos daños en aparatología)


    RIESGOS
    - Caries y descalcificaciones (manchas)

    - Sensibilidad, incomodidad o leve dolor que disminuirá progresivamente
    - Inflamación y/o sangrado de la encía (gingivitis, periodontitis, hiperplasias gingivales)
    - Úlceras o lesiones ocasionadas por aparatología
    - Disminución en el tamaño de las raíces y del hueso que soporta los dientes (Reabsorción
    ósea y/o dental)

    - Cambios en la posición de los dientes luego de terminar el tratamiento (recidiva), debido al
    USO INADECUADO DE LOS RETENEDORES
    LIMITACIONES
    - Crecimiento anormal de los maxilares
    - Tamaño inadecuado de los dientes
    - Dientes anquilosados o retenidos que impiden el movimiento dental (fusionados al hueso)
    - Ausencias o malformaciones dentales

    - Accidentes, traumas dentales o faciales, problemas endodónticos
    - Problemas en las encías o huesos de soporte (enfermedad periodontal)
    - Falta de colaboración del paciente

    - Problemas médicos generales (alergias, tratamientos médicos o enfermedades sistémicas)

    RECOMENDACIONES
    - Excelente higiene oral con el uso adecuado de elementos auxiliares (cepillos de ortodoncia
    interproximales, seda dental con enhebrador, enjuague, PROFILAXIS CADA 3 MESES)

    - Evite comer alimentos duros que modifiquen la forma y función de la aparatología como
    chiclets, caramelos, crispetas o alimentos pegajosos

    - Evite el uso de cigarrillo, tabaco u otras sustancias psicoativas que conllevan a la aparición de
    enfermedad periodontal
    - Reporte de enfermedades sistémicas y dentales previas y durante el tratamiento
    - Seguimiento de todas las indicaciones dadas por el ortodoncista, los cuales son específicos
    para cada persona, garantizando el uso adecuado de los aparatos y retenedores

    - El profesional se reserva el derecho de no atendimiento o retiro de aparatología fuera del
    tiempo establecido

    - El paciente se compromete con la institución a pagar mensualmente el valor de la cuota
    desde el momento de inicio del tratamiento
    - No se harán reembolsos de dinero sobre periodos de tratamiento ya realizados
    - Una vez finalizado el tiempo de tratamiento estipulado, y hubo faltas por parte del paciente,
    este deberá cancelar por cada cita el valor adicional correspondiente hasta finalizar.

    Manifiesto que he sido informado a mi entera satisfacción del diagnóstico que padezco, sus
    características principales, posibles tratamientos y las eventuales complicaciones que se
    derivan de los mismos.
    Autorizo expresamente a este consultorio para que por medio del personal y especialistas,
    accedan a la información citada en mi historia clínica para realizar los trámites internos y
    externos que sean necesarios, haciendo únicamente uso profesional de mis fotografías,
    radiografías y otros medios de diagnóstico.
    


    

    

    _______________________________ _____________________________________

    FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE Y/O ACUDIENTE 

    NRO. CC

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