Gaceta Mexicana de Oncología.

2013;12(4):276-279

www.elsevier.es

ARTÍCULO DE REVISIÓN

La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos

Leticia Ascencio-Huertas, Silvia Allende-Pérez, Celina Castañeda-de la Lanza y Emma

Verástegui-Avilés*

Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México

PALABRAS CLAVE
Malas noticias; Comu- Resumen Se deine como “mala noticia”, toda información que altera la vida de una persona
nicación; Relación mé- de manera drástica. En el campo de la salud-enfermedad, la mala noticia puede ser el diagnós-
dico-paciente; Méxi- tico en sí mismo, un cambio en los objetivos del tratamiento (curativo vs. paliativo), la pérdida
co. de funcionalidad o el impacto en la vida familiar o conyugal, entre otros. La manera en la cual
el equipo de salud proporciona este tipo de información puede afectar la comprensión de la
misma, el ajuste psicológico e incluso la adherencia al tratamiento. Por tanto, mantener una
comunicación abierta es muy importante para desarrollar una buena relación terapéutica. A
pesar de esto, un porcentaje muy bajo de oncólogos recibe un entrenamiento formal para dar
malas noticias. El presente trabajo describe los principales modelos de comunicación de malas
noticias, destacando el modelo de los 6 pasos de Buckman, el cual fue adaptado en el Servicio
de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Éste destaca la impor-
tancia de la preparación de los profesionales previo a la interacción con el paciente, así como
conocer el grado de información y las necesidades del paciente y su familia, compartir la infor-
mación y realizar un plan de cuidados y seguimiento, respetando las reacciones del paciente y
su familia. Además de contar con un modelo de comunicación, se recomienda personalizar e
individualizar la divulgación de las malas noticias, pues de ello depende la toma de decisiones
al inal de la vida.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando N° 22, Colonia Sector
XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: 5628 0400, ext. 822. Correo electrónico: everasteguia@incan.edu.mx
(Emma Verástegui-Avilés).

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La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos 277

KEYWORDS Giving “bad news” in palliative cancer patients

Bad news; Communi-
cation; Doctor-patient Abstracts Bad news is deined as any information that alters a person’s life dramatically. In the
relationship; Mexico. ield of health-illness, bad news may be the diagnosis itself, a change in the goals of treatment
(curative vs. palliative), the loss of functionality or the impact on family life and marriage,
among other. The way in which the health team provides this type of information can affect the
understanding of it, and even psychological adjustment of the treatment. The communication is
very important to develop a good therapeutic relationship. Despite this, a very low percentage
of oncologists receive formal training for giving bad news. This paper describes the main models of
delivering bad news, highlighting the model of the six steps of Buckman, which was adapted in
the Service of Palliative Care of the Instituto Nacional de Cancerología (INCan). This highlights
the importance of staff training prior to interaction with the patient, to determine the degree
of information and the needs of the patient and family, share information, and plan of care and
follow respecting the patient’s reactions and his family. Besides of the communication model, is
recommended personalize and individualize the disclosure of bad news because depends on
decisions at the end of life.

“No hay mentira mayor que una verdad mal comprendida” es terapéuticamente positiva, es la negociación más impor-
Williams James tante entre el paciente y su médico. Sin embargo, no hay
que olvidar que existe un porcentaje de enfermos que pre-
ieren no ser informados sobre su pronóstico o etapa de la
Introducción enfermedad. Igualmente, no existe un patrón establecido
sobre la información necesaria, lo que hace difícil para los
Una de las actividades más difíciles para los equipos de sa- equipos de salud establecer criterios uniformes al propor-
lud es la comunicación de malas noticias al paciente y su cionar malas noticias5,6.
familia, principalmente en cuidados paliativos. Una “mala Existen 2 aspectos importantes de enfatizar: la disposi-
noticia” se deine como toda información que de manera ción del médico de hablar sobre la muerte y la sensibilidad
drástica altera la vida de una persona, habitualmente están a las diicultades inherentes a este tema7. Es importante
asociadas a un diagnóstico terminal o mal pronóstico de una además de proporcionar una información clara y accesible
enfermedad; sin embargo, “lo malo” de la noticia depende para cada paciente, brindar soporte emocional de acuerdo a
de la perspectiva del paciente en relación con su futuro y no las reacciones del paciente y su familia, evitar provocar una
sólo se reiere al riesgo de muerte. Puede estar relacionada sensación de abandono al paciente y mantener un sentido
a un cambio en los objetivos del tratamiento (curativo vs. de esperanza realista8.
paliativo), a la pérdida de la autonomía física o cognitiva, al Las malas noticias frecuentemente se brindan en sitios
impacto en la vida familiar o conyugal, al papel que ha de- que no son favorables para mantener una conversación de
sempeñado en la sociedad, etc1. este tipo (al lado de la cama del enfermo en una sala gene-
La diicultad de dar malas noticias está asociada a la preo- ral, en el pasillo del hospital, en la sala de familiares en
cupación por la manera en que esta información afectará al las Unidades de Terapia Intensiva). Es importante que los
paciente, a la ansiedad y miedo que produce iniciar este equipos de salud tengan en cuenta que un ambiente tran-
tipo de conversaciones y a la responsabilidad que el médico quilo y privado, permite que el médico, paciente y familia
asume con respecto a la enfermedad. se encuentren de frente, facilitando el proceso de comuni-
Al discutir la esperanza de vida en pacientes con mal pro- cación, asimismo tanto como sea posible mantener el con-
nóstico, el lenguaje y las habilidades de comunicación de tacto visual y si es necesario un gesto amable; además de
los profesionales de la salud tradicionalmente se centran en preguntar al paciente su percepción de la situación, puede
aspectos técnicos, lo que por un lado facilita esta difícil ta- ayudar a establecer cuánto sabe el paciente y cuánto quie-
rea en el médico, pero con frecuencia con este método no re saber9.
se cumplen las expectativas del paciente y su familia 1,2. Dar malas noticias requiere habilidades verbales y no ver-
Mantener una comunicación abierta es muy importante para bales para evitar las confusiones graves sobre el pronóstico
desarrollar una buena relación terapéutica, obtener infor- de la enfermedad y el propósito del tratamiento, en ocasio-
mación y establecer un plan de tratamiento3. En este sentido, nes, la manera en la que esta información se proporciona
resulta importante enfatizar que la comunicación es uno de perdura y es aún más dolorosa que la información misma.
los factores más importantes que influencian la calidad Procurar información pronóstica es tanto un arte como una
de los servicios de salud. Para los pacientes una buena co- ciencia10. Los médicos habitualmente evitan hablar acerca del
municación disminuye la ansiedad e incertidumbre, mejora pronóstico, evaden proporcionar información que pueda re-
la adherencia terapéutica y disminuye la insatisfacción de sultar dolorosa para el paciente y su familia11,12, o suelen ser
los pacientes4. Una comunicación bien estructurada y dirigida muy optimistas con el manejo de la información13,14.
278 L. Ascencio-Huertas et al

En la práctica diaria es muy difícil para los médicos que y lograr la colaboración del paciente para diseñar una estra-
atienden pacientes con enfermedades graves e incurables tegia o plan de tratamiento futuro.
en etapas terminales, ser totalmente abiertos sobre las po- Otro esquema utilizado es el de Buckman5, que consta de
bres respuestas a los tratamientos, las terribles toxicidades, 6 pasos. Éste fue adaptado para el manejo de malas noticias
el pobre pronóstico y dentro de límites éticos razonables, el en el Servicio de Cuidados Paliativos, del Instituto Nacional
no permitir cierta esperanza en los pacientes, ya que puede de Cancerología (INCan):
impactar de manera importante en la calidad de vida15,16. 1. Preparación para la entrevista en la que además de co-
Pero no sólo para el paciente sino también para el médico, nocer el caso, es importante crear las condiciones de
ya que se ha demostrado que el sufrimiento del paciente y privacidad adecuadas para la entrevista. Es importante
de la familia es un factor que contribuye al desgaste profe- considerar las características de la familia mexicana
sional17. (extensa, nuclear y altamente cohesionada), ya que in-
Para comunicar malas noticias algunos estudios describen luyen en las decisiones y formas de afrontar la mala
2 tipos de conductas en la comunicación entre el médico y noticia, lo cual nos lleva a preguntar si el paciente de-
el paciente: 1) las conductas instrumentales en las que el sea que algún miembro de la familia lo acompañe o
médico adopta una actitud de experto técnico y, 2) la comu- bien, desea que toda la familia esté presente el mo-
nicación afectiva que da un contexto socioemocional en el mento de proporcionar la información.
lenguaje y la comunicación18. Ser cortés y amable, presentarse y saludar de mano.
La comunicación en la transición entre tratamientos cura- Mostrar interés y respeto, recordando que el contacto
tivos y paliativos, representa un área particularmente difícil visual es importante. La conducta del médico, su com-
y demandante para el personal médico. De acuerdo a un portamiento profesional, es vital para permitirle al pa-
estudio realizado por Friedrichsen19, los pacientes describen ciente sentirse bienvenido, valorado y respetado;
a sus médicos como cientíicos con distintas personalidades recordemos que las palabras y actitudes del personal
que impactan en la manera en la que brindan la informa- médico tienen una trascendencia en los familiares du-
ción: el mensajero inexperto; el médico emocionalmente rante el proceso de información, debido a que prestan
agobiado, el experto sin tacto; el experto benevolente sin una gran atención a lo que se les dice y cómo se les
dice, y con frecuencia recuerdan esas palabras durante
tacto, el médico distante y el profesional empático.
toda su vida.
Durante la práctica de la medicina, dar malas noticias
2. Conocer qué sabe el paciente. Es importante considerar
puede ser una actividad más o menos frecuente20, en la On-
3 aspectos al momento de indagar con respecto a la
cología el diagnóstico per se constituye una mala noticia.
información que posee el paciente: 1) la comprensión
Esta actividad puede ser particularmente estresante si el
del paciente sobre su enfermedad. Es frecuente que el
médico es inexperto, si el paciente es joven o bien, si las
paciente airme que nadie le ha hablado de su enferme-
posibilidades de éxito del tratamiento son limitadas6,21.
dad, aunque esto se haya hecho en múltiples ocasiones.
La manera en la que se proporciona este tipo de informa-
Acepte esta conducta, como un mecanismo de negación
ción puede afectar la comprensión de la información, el
o incluso como un mecanismo del paciente para compa-
ajuste psicológico e incluso la adherencia al tratamiento22,23.
rar la información que recibió de otras fuentes y no la
Es habitual que los profesionistas con una mayor diicultad
cuestione. 2) Las características culturales del paciente
para dar malas noticias, se tornen agresivos y poco sensibles y, 3) los contenidos emocionales de sus palabras y del
a las necesidades de los pacientes. De acuerdo con un estu- lenguaje no verbal.
dio realizado por la American Society of Clinical Oncology 3. Cuánto quiere saber el paciente. Algunas preguntas pu-
(ASCO), un porcentaje muy bajo de oncólogos recibe un en- dieran ser útiles para explorar este punto, por ejemplo:
trenamiento formal para dar malas noticias; sin embargo, ¿qué información con respecto a su diagnóstico y a la
más de la mitad de los oncólogos entrevistados se conside- evolución de su enfermedad necesita conocer? ¿desea-
ran buenos o muy buenos al proporcionar malas noticias. ría que la información con respecto a la enfermedad,
La tarea de dar malas noticias puede mejorar a través de los síntomas y la evolución de la misma se le proporcio-
procesos estructurados, aplicando principios bien estableci- ne a algunos de sus familiares?
dos de comunicación. Uno de esos métodos es el descrito 4. Compartir la información (alineando y educando), en
por Rabow y McPhee “método ABCDE”1,24, que recomienda al función de lo encontrado en el punto anterior; aclaran-
médico revisar detalladamente el caso para brindar infor- do o reforzando la información que el propio paciente y
mación coniable, asegurarse de contar con el tiempo sui- la familia poseen, con la que medicamente se ha pro-
ciente y un sitio adecuado para hacerlo; prepararse porcionado.
emocionalmente para la entrevista, establecer una relación 5. Respetar las reacciones del paciente y su familia. Ser
profesional identiicando las preferencias del paciente con res- paciente y respetuoso, de ser necesario muestre afecto
pecto a lo que desea saber; evitar tecnicismos para asegurar y solidaridad, ya que es el principal elemento que hace
que el paciente comprende la información, ir al ritmo del de los cuidados paliativos la disciplina más humana y
paciente permitiendo que exprese sus emociones y resolver sensible en el campo de la medicina, que resalta y for-
las preguntas que puedan surgir en el paciente. talece la relación médico-paciente.
Baile et al., sugiere un protocolo denominado “SPIKES”25 6. Establecer un plan de cuidados y seguimiento, que
(por su siglas en inglés), que consiste en 6 pasos, permitien- debe ser diseñado de acuerdo a las necesidades físicas,
do que el médico cumpla 4 objetivos fundamentales al dar psicológicas y espirituales del paciente y su familia; lo
malas noticias: tener la información sobre el paciente, que permitirá un mayor apego y un mejor control de los
transmitir esta información, proporcionar ayuda al enfermo síntomas.
La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos 279

La capacidad de tener una comunicación efectiva y ade- 9. García Díaz F. Comunicando malas noticias en Medicina: reco-
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necesidades de cada enfermo y su familia, así como tener la 617 patients. Ann Oncol 2007;18:479-484.
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