4 - Evaluación
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4 - Evaluación
of Public Health
Evaluación de la costo-efectividad de un
modelo integral de tratamiento ambulatorio
en pacientes con síndrome coronario
agudo: aplicación de un modelo de
Markov probabilístico
Kelly Salgado1, Juan Carlos Salazar-Uribe2, Jaime Gallo-Villegas3, Ángela Valencia4,
Diego Espíndola-Fernández4, Cristina Mesa4, Juan de la Calle1,Yanett Montoya1,
Dagnóvar Aristizábal4
Forma de citar Salgado K, Salazar-Uribe JC, Gallo-Villegas J, Valencia A, Espíndola-Fernández D, Mesa C, et al.
Evaluación de la costo-efectividad de un modelo integral de tratamiento ambulatorio en pacientes con
síndrome coronario agudo: aplicación de un modelo de Markov probabilístico. Rev Panam Salud
Publica. 2018;42:e10. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.10
Palabras clave Evaluación de costo-efectividad; cadenas de Markov; síndrome coronario agudo; cui-
dado ambulatorio; cuidado gestionado; rehabilitación cardíaca; Colombia.
1
Entidad Promotora de Salud SURA, Medellín, 3
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, vascular, Medellín, Colombia. Enviar la
Colombia. Medellín, Colombia. correspondencia a Dagnóvar Aristizábal: dag-
2
Escuela de Estadística, Universidad Nacional de 4
Centro Clínico y de Investigación Soluciones novar@une.net.co
Colombia, Sede Medellín, Colombia. Integrales de Conocimiento en Riesgo Cardio-
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La comparación entre los grupos de las prestaciones (cuidado ambulatorio, los estados riesgo y evento, distribución
tratamiento en las variables cuantitativas intervenciones quirúrgicas, hospitaliza- ß general para la edad y distribución bi-
se realizó con la prueba t de Student, a ciones, entre otras). Se consideraron los nomial para sexo.
excepción de la variable días de hospita- costos de todas las prestaciones de salud Por último, mediante una simulación
lización evento índice en la cual se utilizó con las mismas tarifas para los dos gru- estadística, se evaluó el comportamiento
la prueba de U de Mann-Whitney debido pos de tratamiento. de 1 000 pacientes en cada grupo. Se
al no cumplimiento del supuesto de dis- La estimación de los costos asociados calculó el delta del costo promedio por
tribución normal; en las variables cuali- a cada una de las alternativas se hizo a paciente de 1 000 grupos simulados y el
tativas, se utilizó la prueba chi cuadrado partir de un ajuste distribucional esta- delta del promedio de los AVAC por pa-
de independencia. Para la estimación del dístico de los costos reales. La medida de ciente de los mismos 1 000 grupos simu-
efecto de la intervención, se utilizó un efectividad fueron los años de vida ga- lados. El procesamiento del modelo de
análisis multivariado de riesgos propor- nados ajustados por calidad (AVAC). Markov se realizó según las guías actua-
cionales de Cox ajustado por potenciales Dado que no se disponía de una medi- les (25) multiplicando el vector fila, que
variables de confusión. ción de la calidad de vida en el grupo indica la distribución inicial del grupo en
La evaluación económica de la tecno- control por ser una cohorte histórica, las los diferentes estados de salud, por la
logía sanitaria implementada incluyó las utilidades de cada alternativa en térmi- matriz de probabilidades de transición
siguientes fases: nos de ganancia, según lo establecido ajustadas con el modelo de regresión
por la aplicación del instrumento de me- logística multinomial. Dicho proceso fi-
• construcción del modelo de Markov,
dición de la salud EQ-5D (21), fueron to- nalizó cuando todos los participantes al-
• ajuste del modelo de regresión logís-
madas de un estudio previo de otros canzaron el estado absorbente (muerte)
tica multinomial por edad y sexo,
autores donde se calcularon y establecie- luego de 50 ciclos. La efectividad de cada
• cálculo de la matriz de probabilida-
ron los valores de utilidad para pacien- ciclo se obtuvo multiplicando la supervi-
des de transición para el modelo de
tes en un programa de promoción de la vencia por la utilidad del estado y el des-
Markov de tres estados ajustado por
salud y prevención cardiovascular (22). cuento de cada ciclo; luego, se sumó la
el modelo de regresión logística
Se consideró una utilidad del estado efectividad de cada alternativa y se divi-
multinomial,
evento de 0,841, del estado riesgo de 1 y dió por 1 000 para obtener la efectividad
• simulación de la matriz de perma-
del estado muerte de 0 (22). promedio de cada paciente por grupo. El
nencia de los pacientes a lo largo del
La menor valoración del costo y de la proceso de simulación y la obtención de
tiempo para los dos grupos de
efectividad futuros se corrigió mediante los resultados de los modelos se obtuvo a
tratamiento,
un descuento en ambos conceptos de partir del software @Risk.
• simulación de los costos, efectivida-
3,42% de acuerdo con el promedio del Para el análisis descriptivo y bivariado
des, costos incrementales y efectivi-
índice de precios al consumidor (IPC) se usó un nivel de significancia estadísti-
dades incrementales y
de salud en Colombia para los últimos ca α = 0,05 y se empleó el software IBM
• generación del gráfico con el plano
13 años. SPSS Statistics, versión 21.0.
de costo-efectividad.
Los resultados fueron expresados
Se desarrolló un modelo de Markov de mediante la razón de costo-efectividad RESULTADOS
tres estadios (paciente en riesgo, evento incremental (RCEI) (23), en la cual se
cardiovascular y muerte), con el fin de analizan los costos y los efectos sobre Se incluyeron en el análisis 165 pacien-
realizar la evaluación económica de las la salud en términos comparativos me- tes del grupo de intervención y 277 pa-
dos alternativas de tratamiento, con las diante la siguiente fórmula: cientes del grupo control, con un
probabilidades de transición de estados
luego de un SCA. Debido a las diferen- CI - CC costo de la intervencion - costo del control
RCEI = =
cias en la incidencia de eventos cardio- EI - EC efectividad de la intervencion - efectividad del control
vasculares según la edad y el sexo (1), se
utilizó un modelo de regresión logística Como análisis de sensibilidad probabi- promedio de edad de 58,3 ± 7,6 años, de
multinomial, con ajuste de probabilida- lística, se estimaron las probabilidades los cuales 70,2% eran hombres. No se ob-
des de transición por estas dos covaria- de transición a partir de modelos de re- servaron diferencias entre los dos grupos
bles (20). gresión logística multinomial donde las en la mayoría de las características descri-
Para la evaluación económica, los pa- covariables edad y sexo fueron introdu- tas (cuadro 1). Se presentaron 150 eventos
cientes fueron seguidos hasta el final de cidas como distribuciones ajustadas se- cardiovasculares, en promedio 0,41 en el
sus vidas con un horizonte temporal de gún los datos reales de los grupos de grupo control y 0,22 en el grupo de inter-
50 años a partir de la intervención. La tratamiento y las tablas de vida por edad vención (P = 0,003). En el análisis de ries-
duración de cada ciclo del modelo co- y sexo para personas colombianas (24). gos proporcionales de Cox, el riesgo de
rrespondió a un año de vida, debido a Para representar la incertidumbre en los un evento cardiovascular fue mayor en el
que esta fue la duración del tratamiento. resultados y su propagación desde los grupo control en comparación con el gru-
La perspectiva del estudio fue la del Sis- parámetros, se utilizó la simulación de po de intervención (cociente de riesgo
tema General de Seguridad Social en Sa- Montecarlo. Las distribuciones de proba- [CR]: 1,8; intervalo de confianza del
lud de Colombia (SGSSS) e incluye costos bilidades utilizadas para estimar los pa- 95% [IC95%] 1,17–2,75; P = 0,007) luego
sanitarios directos relacionados con el rámetros del modelo de Markov fueron: de ajustar por la edad, sexo, antecedente
valor pagado por una aseguradora por distribución Log normal para costos de de tabaquismo y arterias coronarias
comprometidas; un hallazgo similar se hospitalarias urgentes, en el grupo control En el cuadro 2 se presentan las proba-
obtuvo al tener en cuenta la realización y en el grupo de intervención fue USD 852 bilidades de transición del modelo de
de algún procedimiento de revasculariza- versus USD 692; USD 9,0 versus USD 10,5; Markov de tres estados ajustado por el
ción (CR: 2,0; IC95%: 1,20–3,12; P = 0,007. USD 300 versus USD 192 y USD 1 415 ver- modelo de regresión logística multino-
Durante el año de seguimiento, los cos- sus USD 1 349, respectivamente. Con rela- mial; se incluyeron la edad y el sexo
tos directos relacionados con el valor pa- ción a la frecuencia de uso, la proporción como covariables. La probabilidad de un
gado por la aseguradora fueron, en de pacientes que requirió alguna presta- nuevo evento cardiovascular fue de 30%
promedio, de USD 2 577 para el grupo ción ambulatoria electiva, ambulatoria ur- para el grupo control y 15% para el gru-
control y USD 2 245 para el grupo de gente, hospitalaria electiva y hospitalaria po de intervención.
intervención. El valor pagado por la ase- urgente en el grupo control y el grupo de En el cuadro 3 se muestran los resulta-
guradora en promedio por las prestacio- intervención fue 96,4% versus 96,3%, dos de la evolución de los grupos de tra-
nes ambulatorias electivas, ambulatorias 10,6% versus 10,1%, 5,5% versus 4,3% y tamiento a lo largo de una muestra de 17
urgentes, hospitalarias electivas y 30,7% versus 23,2%, respectivamente. ciclos de un total de 50 ciclos, iniciando
con 1 000 pacientes en el estado riesgo, 0
CUADRO 1. Descripción de las características demográficas, clínicas y de laboratorio, pacientes en el estado evento y 0 pacien-
según el grupo de tratamiento tes en el estado muerte. La efectividad
correspondiente a la medición de las uti-
Grupo lidades de cada alternativa en términos
Variable Control Intervención Valor P de AVAC fue en promedio de 1,13 para el
(n = 277) (n = 165) grupo de intervención y 0,76 para el gru-
Edad (años) 58,7 ±7,3 57,7 ± 8,2 0,208ª po control.
Sexo masculino (%) 71,7 67,7 0,368b El plano de costo-efectividad muestra
Antecedente de hipertensión arterial (%) 69,3 62,4 0,137b que 97,3% de las simulaciones se ubican
Antecedente de diabetes mellitus (%) 20,2 18,2 0,601b entre el cuadrante 2 y el 3, a predominio
Antecedente de dislipidemia (%) 55,2 63,6 0,083b del cuadrante 2 con 91,3% del total de las
Antecedente de tabaquismo (%) 28,5 46,7 <0,001b simulaciones (figura 1). Esto indica que
Antecedente de infarto de miocardio (%) 14,4 11,5 0,382b
la aplicación del MITA luego de un SCA
Antecedente de angioplastia (%) 38,6 35,2 0,465b
es menos costoso y más efectivo; por con-
siguiente, la alternativa se considera
Antecedente de bypass (%) 12,6 11,5 0,728b
dominante.
Días de hospitalización evento índice (mediana p25–75) 3,0 (2,0–6,0) 3,0 (2,0–5,0) 0,797c
Las simulaciones para la RCEI mostra-
Presión arterial sistólica (mmHg) 136,4 ± 24,3 137,3 ± 23,5 0,827ª
ron un ahorro en promedio de USD
Presión arterial diastólica (mmHg) 78,1 ± 13,6 78,9 ± 12,3 0,733ª
60 780 366 a lo largo de 50 años para 1 000
Frecuencia cardíaca (latidos/min) 72,4 ± 13,7 73,7 ± 14,3 0,611ª
pacientes simulados, correspondiente a
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) 50,0 ± 11,4 47,8 ± 10,3 0,082ª
un total anual de USD 1 215 607 y un pro-
Colesterol total (mg/dL) 184,3 ± 45,7 199,6 ± 45,0 0,061ª
medio anual por paciente de USD 1 215
Triglicéridos (mg/dL) 220,8 ± 194,9 220,8 ± 110,1 0,999a (figura 2).
Colesterol HDL (mg/dL) 37,1 ± 8,7 38,1 ± 10,4 0,590ª
Requirió coronariografía (%) 85,9 91,5 0,080b DISCUSIÓN
Requirió angioplastia primaria (%) 60,3 61,2 0,848b
Requirió bypass (%) 15,2 16,4 0,736b Nuestros hallazgos muestran que el
Diagnóstico de angina inestable al egreso (%) 28,9 28,5 0,929b MITA implementado en pacientes que
Diagnóstico de IAM sin ST al egreso (%) 23,1 28,5 0,207b sufrieron un SCA es menos costoso y
Diagnóstico de IAM con ST al egreso (%) 22,0 19,4 0,512b más efectivo. Se observó una RCEI en
Diagnóstico de falla cardíaca al egreso (%) 2,5 3,6 0,504b promedio anual por paciente de USD
Cuadro de elaboración propia a partir de los resultados. Datos presentados como promedio ± desviación estándar (DE) 1 215 de ahorro por cada AVAC. Estos re-
cuando es apropiado. sultados permiten clasificar la interven-
HDL, lipoproteína de alta densidad (por sus siglas en inglés); IAM, infarto agudo de miocardio; ST, segmento ST.
a
Se utilizó la prueba t de Student.
ción evaluada como dominante y se
b
Se utilizó la prueba chi cuadrado de independencia. recomienda su adopción como estrategia
c
Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. de tratamiento. El horizonte temporal no
CUADRO 2. Probabilidades de transición utilizadas en el modelo de Markov de tres estados ajustadas por edad y sexo en un
modelo de regresión logística multinomial para los dos grupos de tratamiento
CUADRO 3. Muestra de 17 ciclos de 50 del procesamiento del modelo de Markov a se escogió de manera deliberada, sino
partir de 1 000 individuos en riesgo en cada grupo de tratamiento que corresponde a la evolución de las si-
mulaciones realizadas en el modelo pro-
Grupo de intervención Grupo control puesto. En este modelo puede hacerse un
Ciclo Número de
Número de Número de
Número de
Número de Número de
seguimiento de los desenlaces hasta que
personas en personas en el total de la población llegue al final de
eventos muertes eventos muertes
riesgo riesgo
su vida, para observar la mayor cantidad
Vector Inicial 1 000 0 0 1 000 0 0 de información en la cohorte.
Año 1 820 170 10 734 239 27 Uno de los pilares de la intervención
Año 2 666 306 28 555 397 48 fue el cuidado gestionado, que consistió
Año 3 556 400 44 414 512 74 en la optimización de la atención sanita-
Año 4 465 480 55 298 600 102 ria mediante la coordinación de recursos
Año 5 385 542 73 231 640 129 de forma integral para obtener resulta-
Año 6 323 624 90 161 687 161 dos favorables (3, 13). Si bien algunos
Año 7 269 645 107 111 690 199 programas de rehabilitación cardíaca in-
Año 8 220 658 135 79 691 230 cluyen este concepto, la mayoría hace
Año 9 187 683 155 65 675 260 énfasis en cambios en el estilo de vida
Año 10 146 680 171 49 647 304 con el fin de controlar los factores de ries-
Año 11 121 684 199 35 626 339 go a través de consejería, educación, se-
Año 12 93 675 223 25 604 371 guimiento clínico y prescripción del
Año 13 71 655 254 19 578 403 ejercicio (26). El cuidado gestionado in-
Año 14 56 635 289 13 550 437 corporado dentro del MITA fue el princi-
Año 15 48 616 317 8 508 484 pal componente diferenciador de nuestra
Año 16 38 597 346 6 468 526 estrategia de tratamiento y podría expli-
Año 17 28 569 375 3 439 558 car los resultados observados. El MITA
Cuadro elaborado por los autores a partir de los resultados presentados. descrito se fundamentó en intervencio-
nes ajustadas al nivel de gravedad y el
seguimiento proactivo, para detectar
FIGURA 1. Plano de costo-efectividad que compara el modelo integral de tratamiento descompensaciones en forma temprana
ambulatorio (grupo de intervención) con el cuidado convencional (grupo control) mediante algoritmos clínicos (27), méto-
luego de un síndrome coronario agudo. dos diagnósticos que facilitan ajustes te-
rapéuticos (15, 28, 29) y la promoción de
0,000
la salud basada en el autocuidado (30).
20 6,0%
0,0%
La mayoría de los estudios de evalua-
6,0%
ción económica han reportado que la re-
10 habilitación cardíaca es una estrategia
dominante de menor costo y mayor efec-
tividad cuando se la compara con nin-
0 gún tratamiento (31). Un estudio
0,0
–10
se la comparó un programa de rehabilita-
ción cardíaca con ningún tratamiento
–20 (32). Asimismo, un programa de rehabili-
tación cardíaca frente a ninguna inter-
vención en pacientes con falla cardíaca
–30 reportó una RCEI de USD 1 773 en 2001
por cada AVAC (33).
Lo anterior se ha visto confrontado
–40
con los hallazgos de mayor costo y efec-
tividad de los programas de rehabilita-
–50 ción cardíaca cuando se comparan con el
cuidado convencional (34). Marchionni
2,8% 91,2% et al. reportaron que la rehabilitación
–60 cardíaca fue más costosa y más efectiva
0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
respecto al cuidado convencional en pa-
Efecto incremental (AVAC)a cientes con antecedente de infarto de
miocardio (35). Un hallazgo similar fue
Mínimo: USD -6 286 dólares; máximo: USD 5 286; promedio: USD -60,8; DE: USD 471,4; número de simula- reportado en Canadá, con una RCEI de
ciones: 1 000. Se observa un ahorro por cada unidad de efectividad incremental de USD 60 780 366 en pro-
medio a lo largo de 50 años para 1 000 pacientes simulados.
USD 9 200 en 1993 por cada AVAC al
AVAC, años de vida ganados ajustados por calidad. comparar un programa de rehabilitación
0,5
trolar por potenciales variables de
0,4 confusión (11). También, debido a que
el grupo control correspondió a una co-
0,3
horte histórica, se asumió una medida
0,2 de utilidad de pacientes con caracterís-
0,1
ticas similares reportada por otros auto-
res (22). Otro aspecto es el amplio rango
0,0 de edad seleccionado como criterio de
–7,5 –5,0 –2,5 0 2,5 5,0 7,5
inclusión (entre 30 y 70 años). Sin em-
Valor (miles de dólares bargo, en la muestra de estudio, 80%
estadounidenses) tenían entre 48 y 68 años. Por tal razón,
la población representada estaba con-
Promedio en x: 0,36; DE en x: 0,16; promedio en y: USD -16,8 dólares; DE en y: USD 10,4; Coeficiente corre- formada en su mayoría por adultos de
lación de Pearson: 0,88. Cada punto representa el valor promedio de 1 000 pacientes para 1 000 grupos edad media y los resultados podrían ser
simulados.
extrapolables a personas que se hallan
en esta etapa de la vida y son consisten-
tes con los hallazgos epidemiológicos
cardíaca con el cuidado convencional limitaciones se encuentran la ausencia reportados en otros estudios (42).
(36). Estos resultados difieren con nues- de análisis de sensibilidad para evaluar Además, los resultados del análisis de
tros hallazgos y enfatizan la importancia la incertidumbre en costos y consecuen- costo-efectividad se obtuvieron vía si-
de considerar la inclusión del cuidado cias, diferencias en los diseños, siste- mulación basada en un modelo para
gestionado en los programas de rehabili- mas de salud, costos regionales y enfermedad coronaria que incluyó pro-
tación cardíaca. tiempo de seguimiento, así como hete- yecciones ajustadas para cada grupo de
Es importante resaltar que nuestro rogeneidad en las intervenciones, tipos tratamiento, a partir de información de
grupo control recibió el cuidado reco- de pacientes y presunciones con rela- un estudio original. En este tipo de in-
mendado posterior al evento coronario ción a los costos (31). Sin embargo, los vestigaciones, no es posible incorporara
(17, 37) y, por lo tanto, no se puede con- resultados de estos trabajos y el nuestro la atención de los pacientes los avances
siderar un grupo sin tratamiento ópti- proveen evidencia que respaldan el de- médicos y tecnológicos que van a ser
mo. Los pacientes del grupo control sarrollo de nuevas prácticas alrededor desarrollados en el futuro. Recomenda-
también ingresaron a rehabilitación del cuidado de los pacientes quienes mos que las decisiones administrativas
cardíaca, lo que en principio haría más han tenido un SCA. se fundamenten sobre todo en la valora-
difícil mostrar alguna diferencia en la
Según el conocimiento de los autores, ción real de los costos asociados a cada
costo-efectividad entre los dos grupos de este es uno de los pocos estudios realiza- grupo de tratamiento.
tratamiento. No obstante, los pacientes dos en América Latina que evalúa la cos-
del grupo de intervención mostraron to-efectividad de un MITA que incorpora CONCLUSIÓN
una menor frecuencia de prestaciones estrategias de cuidado gestionado en el
ambulatorias urgentes, hospitalarias tratamiento de pacientes quienes presen- El MITA implementado en pacientes
ambulatorias y hospitalarias urgentes, lo taron un SCA. En los países de bajos y que sufrieron un SCA con el fin de redu-
cual se reflejó en los costos. medianos ingresos las investigaciones cir la aparición de nuevos eventos car-
Las investigaciones que han medido son escasas y hay poca disponibilidad de diovasculares mostró ser menos costoso
la costo-efectividad de los MITA y pro- los programas de rehabilitación cardía- y más efectivo en comparación al cuida-
gramas de rehabilitación cardíaca luego ca, a diferencia de lo que ocurre en los do convencional. Por tal razón, se clasifi-
de un SCA han reportado limitacio- países desarrollados (26, 34). Por otra ca como una alternativa dominante, se
nes metodológicas y alta variabilidad parte, se ha descrito la falta de estudios recomienda considerar su adopción
de resultados, lo que imposibilita tener en América Latina en los que se hayan como modelo de tratamiento e incluir el
una medida agregada (31). Entre las realizado evaluaciones económicas de cuidado gestionado como un componen-
te central en los programas de rehabilita- Financiamiento. Esta investigación se Conflictos de interés. Ninguno decla-
ción cardíaca. realizó con recursos de la EPS SURA, la rado por los autores.
Universidad Nacional de Colombia sede
Agradecimientos. Los autores agrade- Medellín y el Centro Clínico y de Investi- Declaración. Las opiniones expresa-
cen a Javier Mar Medina por el suminis- gación SICOR, Medellín, Colombia. Los das en este manuscrito son respon
tro del material bibliográfico, a Gilma patrocinadores no participaron de ninguna sabilidad de los autores y no reflejan
Hernández por sus valiosos aportes y a manera en el diseño del estudio, recolec- necesariamente los criterios ni la políti-
todos los pacientes que hicieron posibles ción y análisis de los datos, ni en la deci- ca de la RPSP/PJPH o de la OPS.
estos hallazgos. sión de publicar o presentar el manuscrito.
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