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    Este documento es un permiso escrito para un trabajo de alto riesgo que incluye la descripción del trabajo, los responsables del trabajo y sus firmas, el equipo de protección requerido, las medidas preventivas de seguridad, las herramientas y materiales necesarios, el procedimiento y la autorización y supervisión del trabajo por parte de un supervisor y jefe de área.

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    ANEXO N° 18

    PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

    ÁREA :

    LUGAR :

    FECHA :

    HORA INICIO :

    HORA FINAL :

    NÚMERO :

    1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

    2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

    OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

    3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

    CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

    MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL

    GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS

    BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................

    ....................................................

    4.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD:

    5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIA:

    6.- PROCEDIMIENTO:

    7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN


    CARGO NOMBRES FIRMA

    Supervisor del trabajo

    Jefe de Área donde se realiza el trabajo

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