FICHA DE POSTULANTE - DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

I. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO DNI

PEREYRA COPA FRANK ANTHONY 10/28/1995 72489563

DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA ACTUAL PROVINCIA DE RESIDENCIA ACTUAL DISTRITO DE RESIDENCIA ACTUAL

MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL

ASOCIACION JOSE OLAYA MZ K LOTE 22 - SAN FRANCISCO - MOQUEGUA

RUC CORREO ELECTRÓNICO 1 CELULAR 1

10724895633 fapc_10@hotmail.com 953696344

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 2 CELULAR 2

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II. BONIFICACIONES

CONDICIÓN DECLARADO POR EL POSTULANTE N° FOLIO

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS

NO APLICA.
ARMADAS

PERSONAL CON DISCAPACIDAD NO APLICA.

En caso de ser una persona con discapacidad, deberá adjuntar el certificado de discapacidad o carné que acredite dicha condición.
En caso de ser personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, deberá adjuntar una copia simple del documento oficial que acredite su condición.

IIl. ESTUDIOS DE PREGRADO

CARRERA CENTRO DE FORMACIÓN NIVEL EDUCATIVO FECHA DE EGRESO CONDICIÓN N° FOLIO

TOMO 3 -
INGENIERÍA CIVIL UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI UNIVERSITARIA 7/30/2019 EGRESADO
N°2798
FOLIO 398 -
INGENIERÍA CIVIL UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI UNIVERSITARIA 12/16/2019 BACHILLER
LIBRO 013
0075-2022-
SELECCIONE UNIVERSIDAD PRIVADA CESAR VALLEJO UNIVERSITARIA 2/21/2022 TITULADO
UCV

IV. COLEGIATURA Y HABILITACIÓN

¿SE ENCUENTRA COLEGIADO? COLEGIO PROFESIONAL N° COLEGIATURA ¿SE ENCUENTRA HABILITADO? N° FOLIO

SÍ COLEGIODE INGENIEROS DEL PERU 282001 SÍ 1

SELECCIONAR SELECCIONAR

SELECCIONAR SELECCIONAR

V. ESTUDIOS DE POSTGRADO (MAESTRÍA - DOCTORADO)

ESPECIALIDAD CENTRO DE FORMACIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN N° FOLIO

MAESTRIA EN INGENIERIA CIVIL CON MECION

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA 9/7/2020 8/8/2021 Egresado 1
EN GEOTECNIA

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VI. PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN O DIPLOMADOS (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

DENOMINACIÓN CENTRO DE FORMACIÓN # HORAS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN N° FOLIO

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VII. CURSOS/SEMINARIOS/OTROS DE CAPACITACIÓN (RELACIONADOS A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

DENOMINACIÓN CENTRO DE FORMACIÓN # HORAS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONDICIÓN N° FOLIO

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VIII. EXPERIENCIA LABORAL

A) EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (RELACIONADA A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

De acuerdo al perfil del puesto, se considera como experiencia profesional, el tiempo de docencia universitaria.
IMPORTANTE De acuerdo a las bases de la presente convocatoria, si usted laboró simultáneamente en dos o más instituciones dentro de un mismo periodo de tiempo, el periodo coincidente será contabilizado una sola vez.

TIEMPO TOTAL
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AÑOS MESES DÍAS

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TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA GENERAL Años Meses Días

De acuerdo al perfil del puesto, se considera como experiencia profesional, el tiempo de docencia universitaria.
IMPORTANTE: De acuerdo a las bases de la presente convocatoria, si usted laboró simultáneamente en dos o más instituciones dentro de un mismo 0 0 0
periodo de tiempo, el periodo coincidente será contabilizado una sola vez.

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B) EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA (RELACIONADA A LOS REQUISITOS SOLICITADOS)

De acuerdo a las bases de la presente convocatoria, si usted laboró simultáneamente en dos o más empresas o instituciones dentro de un mismo periodo de tiempo, el periodo coincidente será contabilizado una
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sola vez.

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TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA ESPECÍFICA Años Meses Días

Tener en cuenta que, de acuerdo con las bases de la presente convocatoria, si usted laboró simultáneamente en dos o más
IMPORTANTE: 0 0 0
instituciones dentro de un mismo periodo de tiempo, el periodo coincidente será contabilizado una sola vez

IX. OTROS CONOCIMIENTOS (HERRAMIENTAS DE OFIMÁTICA, IDIOMAS, ENTRE OTROS)

CONOCIMIENTOS ¿CONOCE? NIVEL DE DOMINIO

PROCESADOR DE TEXTO SÍ AVANZADO

HOJAS DE CÁLCULO SÍ INTERMEDIO
PROGRAMAS DE PRESENTACIONES SÍ INTERMEDIO
OTROS SEGÚN PERFIL:
1) SELECCIONE EL NIVEL
2) SELECCIONE EL NIVEL
3) SELECCIONE EL NIVEL
4) SELECCIONE EL NIVEL
5) SELECCIONE EL NIVEL

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X. REFERENCIAS LABORALES

ORGANIZACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES CARGO TELÉFONO Y ANEXO

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La información contenida en la Ficha de Postulante tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual la Contraloría General de la República tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a
cabo la verificación correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.
La/El postulante se somete al proceso de fiscalización posterior que lleva a cabo la Contraloría General de la República.
Si la/el postulante oculta información y/o consigna información incompleta o falsa será excluido del proceso de selección de personal. En caso de haberse producido la contratación laboral, incurrirá en comisión de falta grave y se
iniciará el procedimiento correspondiente, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad administrativa, civil y/o penal, que haya lugar, reservándose la Contraloría General de la República el derecho de llevar a
cabo la verificación posterior correspondiente.

En cumplimiento de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, le informamos que los datos personales consignados por usted, en el marco de la etapa de inscripción de postulantes del presente
Concurso Público de Méritos, serán incorporados a un banco de datos cuyo responsable es la Contraloría General de la República, con el fin de validar sus datos, registrar su solicitud de postulación y utilizarlos para los fines propios
del proceso. Usted queda informado y autoriza de manera libre e inequívoca dicho tratamiento para las finalidades informadas. Le garantizamos la total confidencialidad sobre los mismos y nos comprometemos a custodiarlos,
protegerlos y a no transferirlos a terceros.

Fecha : 8/31/2022

FIRMA DEL POSTULANTE

Apellidos y Nombres:

72489563

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