Tarea Rúbrica, Historia Clínica

Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: Perla Diaz Rocha

 Sexo: M Femenina
 Estado civil: En unión libre
 Edad: 24 años
 Escolaridad: Profesional
 Ocupación a la que se dedica: Q.F.B.
 Fecha y lugar de nacimiento: 26/08/1996 – Tuxpan, Veracruz
 Dirección actual: Jardines del Pedregal #113 col. Monumental
 Teléfonos: 8991344403
 Nacionalidad: Mexicana
 Religión: Católica
 Responsable:
__________________________________________________
DATOS DEL HOSPITAL
 Servicio: Psicología
 Unidad: Sexología
 Cama: 117
 Expediente: 313403
 Datos de hospitalización:
o Fecha y hora de ingreso: 02/06/2022 – 11.30 am
 Tipo de interrogatorio: Mixto
 Fecha de entrevista: 02/06/2022
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo principal: Paciente refiere conducta sexual compulsiva, asume una

dependencia y si lo deja tiene una sensación de síndrome de abstinencia.
Síntomas generales: Impulsos intensos y recurrentes de tipo sexual, problemas

para mantener una relación de monogamia con su pareja.
Tratamientos previos: No refiere ningún tratamiento previo.
Evolución: N/A
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Línea materna: Abuela diabética, hipertensa con tendencia a la depresión.
 Línea paterna: Abuelo fallecido por complicaciones de diabetes, padre
ausente.
 Línea de núcleo familiar:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Nutrición:
o Cantidad: Adecuada.
o Calidad: Buena.
o Equilibrada: 80% saludable, 20% poco saludable.
o Higiene: Adecuada
o Horarios: A destiempo
o Ingesta de agua: Adecuada
 Vivienda:
o Propiedad: Vivienda propia
o Infraestructura: Adecuada
o Clima y ventilación: Ventilación adecuada en todas las habitaciones.
o Número de pisos: 2
o Número de habitaciones: 6
o Mascotas y plantas: Si
o Servicios de urbanización: Si
o Eliminación de basuras: Si, una vez a la semana.
 Higiene Personal:
o Baño personal: Diario, 2 veces al día.
o Lavado de manos: Diario, varias veces al día.
o Higiene dental: Diario, 2 veces al día.
 Toxicomanías: Ingesta de alcohol 2 veces a la semana, cantidad
considerable.
 Recreación:
o Ejercicio: No refiere actividad física de ningún tipo.
o Actividades culturales: Festivales.
o Pasatiempos: Fiestas, viajar.
o Convivencia familiar: No hay mucha convivencia familiar.
o Convivencia con amigos: 2 veces a la semana.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES ORGÁNICOS
 Esquema de vacunación:
o Esquema de vacunación completo.
o Grupo sanguíneo: A+
 Estudios previos realizados: Hemograma completo.
 Alergias previas: No refiere.
 Fracturas: No refiere.
 Cirugías: Amigdalectomía.
 Trasfusiones sanguíneas: Ninguna.
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
 Enfermedades en infancia o en la adolescencia: Amigdalitis crónica.
 Enfermedades de la vida adulta o de la senectud: No refiere.
HISTORIA CLÍNICA ANDROLÓGICA/GINECOBSTÉTRICA
 Inicio de menarca o sueños húmedos (según corresponda): 13 años.

 Desarrollo psicosexual: Adecuado.
 Inicio de vida sexual activa: 15 años.
 Número de parejas sexuales (y género de las mismas): 33, 29 M – 4 F.
 Calidad de relaciones sexuales: Últimamente insatisfactorias.
 Número de hijos (embarazos en caso de las mujeres): G.1, P.1.
 Inicio de menopausia o andropausia según sea el caso: N/A
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
 Sistema nervioso:
o Temblores No.
o Alteraciones de la memoria No
o Trastornos del sueño Problemas para conciliar el sueño.
o Tipo de personalidad y alteraciones Sociable.
o Labilidad emocional: Cambios en el estado emocional.
o Otra: __________________________________________________
 Órganos de los sentidos:
o Alteraciones visuales: Uso de lentillas – Astigmatismo.
o Alteraciones auditivas: Ninguna.
o Alteraciones gustativas: Ninguna.
o Alteraciones olfativas: Ninguna.
o Alteraciones en la piel: Pequeños hematomas.
 Aparato digestivo:
o Alteraciones del apetito: Ninguna.
o Pérdida de peso en los 3 últimos meses: Sin perdida de peso.
o Disfagia: No. Odinofagia: No.
o Vómitos: No.
o Pirosis: Ocasionalmente.
o Meteorismo: No.
o Heces fecales: Normales.
o Otras: __________________________________________________
 Sistema endocrino: Se hará evaluación endocrina basal.
 Aparato respiratorio:
o Disnea: No
o Ortopnea: No
o Disfonía: No
o Tos: No
o Expectoración: No
o Dolor torácico: No
o Cianosis: No
o Sibilancias: No
o Otra: __________________________________________________
 Aparato cardiovascular:
o Palpitaciones: Ocasionalmente.
o Edema: No.
o Fatiga: No.
o Dolor precordial: No.
o Otras: __________________________________________________
 Aparato reno-urinario:
o Oliguria: No.
o Poliuria: No.
o Urgencia urinaria: No.
o Nicturia: 2-3 veces por noche.
o Incontinencia: No.
o Orina: Amarillo claro, olor sui generis.
o Chorro urinario: Continuo a presión.
o Otra: __________________________________________________
 Aparato reproductor: Referido por el ginecólogo como cérvix con apariencia

normal, sin coloración anormal o pólipos visibles.
 Aparato tegumentario: Normal.
 Aparato osteomioarticular: Normal.
 Sistema hemato-inmunológico: Normal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36.5°C
 Presión arterial: 120/80 mmHg
 Frecuencia cardíaca: 70 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
SOMATOMETRÍA
 Peso corporal: 60 kg
 Estatura corporal: 1.54 m
 Índice de masa corporal: 26 IMC
 Perímetro de cadera: 80 cm
 Peso ideal: 50 Kg
HABITUS EXTERIOR
 Género: Femenino.
 Edad: 25 años.
 Facies: Expresiva, atenta.
 Actitud: Instintiva.
 Integridad: Completa.
 Estatura: 1.60
 Estado nutricio: Adecuado.
 Somatotipo: Endomorfo.
 Marcha: Consciente, voluntaria, rítmica.
 Movimientos anormales: Ninguno.
 Orientación: Normal.
 Consciencia: Normal
 Estado emocional: Un poco insegura y/o tímida al comienzo del
interrogatorio.
 Cooperación: 10/10
 Aspectos socioeconómicos y culturales: ____________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CABEZA

 Exploración física de cráneo:
o Tipo: Normocéfalo.
o Índice cefálico: 143,0 mm
o Volumen: _________________
o Cuero cabelludo: distribución adecuada de acuerdo a la edad.
_______________________________________________________
o Palpación: Bimanual, presenta simetría, sin hundimientos o
exostosis.
o Pulso temporal: __________________________________________
o Articulación temporomandibular: Sin alteraciones.
 Exploración física de la cara:
o Tipo: Redonda.
o Perfil facial: Recto.
o Tipo de frente: Estrecha, pequeña.
o Estado de superficie: Normal.
o Palpación: Sin dolor, sin alteraciones.
 Exploración física de la región ocular.
o Agudeza visual: Aplicación de la carta de Snellen – Astigmatismo.
o Reflejos pupilares: Reacción de acercamiento, reacción a la luz.
o Movilidad ocular: Sin detección de anomalías.
o Exploración palpebral: Sin edema, sin lesiones, calidad del cierre

palpebral bueno.
o Aparato lagrimal: Sin aumento de volumen, sin sequedad.
o Exploración conjuntival: Color y patrón vascular normal.
o Exploración de esclerótica: Fondo blanco normal.

o Exploración de medios trasparentes: Sin opacidad.
o Exploración del iris: Sin sombras en lado medial.
o Fondo de ojo: Eje vertical y horizontal enfocan en distintos puntos –

Astigmatismo.
o Campimetría: Normal.
o Visión a los colores: Sin alteraciones.
 Exploración física de la región nasal.

o Perfil: Punta redonda, pequeña.
o Narinas: Estrecha, permeable.
o Palpación: Sin edema, sin tumefacción, sin deformidades.
o Rinoscopía anterior: Válvula nasal tanto en reposo como en
inspiración profunda en ángulo y simetría normal con hipertrofia
mucosa.
o Rinoscopía posterior: Forma y dimensión de coanas normal sin
neoformaciones.
o Prueba de los olores: Prueba de olfatometría buena.
o Exploración de los senos paranasales: Sin deformidad septal, sin
cuerpos extraños
 Exploración física de la región oral.

o Labios: Sin nódulos o lesiones dolorosas.
o Mucosa: Normal, rosada.
o Piezas dentarias: Piezas dentales completas, disposición normal, sin
presencia de caries, encías rosadas sin sangrado al tacto.
o Paladar: Desarrollo adecuado, color rosado.
o Lengua: Tamaño adecuado, rosada, húmeda, sin lesiones o
alteraciones.
o Piso de la boca: Mucosa rosada, frenillo lingual sin afecciones.
o Glándulas salivales: Secreción salival normal sin alteraciones
significativas.
 Exploración física de la región auditiva.
o Inspección otológica (Integridad, forma, tamaño e implantación):
Buena agudeza auditiva, tamaño y forma normal del canal auditivo.
o Palpación otológica: Sin dolor a la palpación, sin adenopatías o
lesiones.
o Otoscopía: A la exploración, oído sano, características normales del
pabellón auricular.
o Audiología: Normal.
o Equilibrio: Normal.
EXPLORACIÓN DEL CUELLO

 Tipo: Mesomorfo, cilíndrico y simétrico, corto.
 Consistencia: Firme, elástico.
 Estado de superficie: Normal.
 Inspección dinámica: Sin dolor a los movimientos.
 Palpación: Sin tensiones o nódulos.
 Tiroides: Aumento de tamaño en nódulo derecho.
 Valoración carotídea: Normal.
 Valoración yugular: Normal.
 Laringoscopía: Normal.
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX

 Exploración física del aparato respiratorio.
o Tipo: Longilíneo y simétrico.
o Posición de columna dorsal: Normal.
o Tipo de respiración: Sonidos respiratorios normales.
o Frecuencia respiratoria: 18 RPM
o Ritmo respiratorio: Normal.
o Signos de dificultad respiratoria: Ninguno.
o Palpación de movimientos respiratorios: Sin alteraciones.
o Palpación de ganglios linfáticos: Palpación general sin alteraciones.
o Sensibilidad: Normal.
o Fuerza muscular: Normal.
o Percusión: Comparativa y topográfica normal.
o Auscultación: Sonidos respiratorios normales.
 Exploración física del área precordial.
o Palpación: Normal, sin alteraciones.
o Percusión: Normal.
o Auscultación: Normal.
 Exploración física de la región mamaria. Simétricas, sin ninguna masa
palpable en glándula mamaria o en región axilar bilateral, pezón y areola sin
alteraciones y sin secreción.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
 Tipo y volumen: Poco abultado, volumen regular.
 Estado de superficie: Normal.
 Auscultación: Sonidos hidroaéreos normales.
 Percusión: Normal.
 Palpación: Sin dolor en ninguno de los cuadrantes, sin deformaciones.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE GENITALES

Desarrollo normal de labios menores y mayores, así como del clítoris. Coloración
normal, sin bultos o sangrado a la exploración.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE EXTREMIDADES

Movilidad normal de las extremidades en general, buena alineación y sin atrofia
muscular.
EXPLORACIÓN FÍSICA NEUROLÓGICA
 Pares craneales: Sin alteraciones.

 Función sensitiva: Sin alteraciones.
 Función motora: Sin alteraciones.
 Equilibrio y marcha: Sin alteraciones.
 Signos meníngeos: Sin alteraciones.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
 Evaluación cognitiva:
o Orientación: Bien.
o Memoria: Bien.
o Concentración: Bien.
o Cálculo: Bien.
o Lenguaje: Bien.
o Razonamiento y juicio: Bien.
o Contenido de pensamiento: Bien.
 Estado emocional: Aparentemente estable.
 Evaluación social: Buena.
LABORATORIO Y ESTUDIOS DE IMAGEN
 Biometría hemática: Valores normales.

 Química sanguínea: Valores normales.
 Examen general de orina: Valores normales.
 Coproparasitoscópico: Valores normales.
 Otros: _______________________________________________________
____________________________________________________________
 Imagenología: ________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ESTUDIOS SOLICITADOS
 Evaluación endocrina basal.

 Prueba de función tiroidea.
 Prueba de Serología.
 ______________________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Dependencia emocional.
 Ansiedad.
 Depresión.
TRATAMIENTO:
o Psicoterapia y orientación para el tratamiento de la depresión.
o Terapia cognitiva-conductual.
o Técnica EMDR
o Técnica mindfulness.
ELABORÓ:
Nayeli González
Nombre y Firma

Tarea Rúbrica, Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tarea Rúbrica, Historia Clínica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tarea Rúbrica, Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica

 Nombre: Perla Diaz Rocha

DATOS DEL HOSPITAL

Motivo principal: Paciente refiere conducta sexual compulsiva, asume una

Síntomas generales: Impulsos intensos y recurrentes de tipo sexual, problemas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

 Enfermedades en infancia o en la adolescencia: Amigdalitis crónica.

 Enfermedades de la vida adulta o de la senectud: No refiere.

HISTORIA CLÍNICA ANDROLÓGICA/GINECOBSTÉTRICA

 Inicio de menarca o sueños húmedos (según corresponda): 13 años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Aparato reproductor: Referido por el ginecólogo como cérvix con apariencia

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CABEZA

o Reflejos pupilares: Reacción de acercamiento, reacción a la luz.

o Movilidad ocular: Sin detección de anomalías.

o Exploración palpebral: Sin edema, sin lesiones, calidad del cierre

o Aparato lagrimal: Sin aumento de volumen, sin sequedad.

o Exploración conjuntival: Color y patrón vascular normal.

o Exploración de esclerótica: Fondo blanco normal.

o Exploración del iris: Sin sombras en lado medial.

o Fondo de ojo: Eje vertical y horizontal enfocan en distintos puntos –

o Visión a los colores: Sin alteraciones.

 Exploración física de la región nasal.

 Exploración física de la región oral.

EXPLORACIÓN DEL CUELLO

EXPLORACIÓN DEL TÓRAX

EXPLORACIÓN FÍSICA DE GENITALES

EXPLORACIÓN FÍSICA DE EXTREMIDADES

EXPLORACIÓN FÍSICA NEUROLÓGICA

 Pares craneales: Sin alteraciones.

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

 Biometría hemática: Valores normales.

 Evaluación endocrina basal.

También podría gustarte