Clase 2 - Tubo Digestivo
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Clase 2 - Tubo Digestivo
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ESTÓMAGO
Por anatomía, vamos a recordar que la patología de estómago está
estrechamente relacionada con la patología de esófago, bazo, hígado,
páncreas, vesícula biliar e inicialmente con intestino delgado debido a la
relación que va desde la región pilórica, antro pilórico y la primera porción del
duodeno.
Por ejemplo: este paciente podría tener una neoplasia, entonces recordando la histología del estómago tenemos el
epitelio de la mucosa, las glándulas submucosas, la capa muscular y luego la serosa. Gracias a esto es muy sencillo
identificar la naturaleza de la patología, ya sea inflamatoria, tumoral (considerando que al hablar de neoplasia hablamos
de un crecimiento incontrolado de un determinado grupo de células, pero no especificamos si es benigna o un cáncer).
También puede haber atresia, estenosis, algún tipo de malformación congénita y todo eso se verá más adelante ya que
esto será de ayuda para hacer el verdadero correlato clínico de la patología.
• Ingesta de alcohol, aspirina (ácido acetil salicílico), AINE puede producir la erosión en forma de puntos en la
mucosa como si con una aguja de coser se hiciera un punteado de color rojos; de igual manera se ven las erosiones
puntiformes en la mucosa. La sangre adherida aparece oscura debido a la exposición del ácido gástrico generando
una hiperemia difusa
Patología II – Clase 2 – Fase 1
• La erosión de la capa muscular y mucosa puede producir disrupción focal de la mucosa con hemorragia, e
infiltración de la mucosa por neutrófilos (PMN – proceso inflamatorio agudo), congestión vascular, edema,
tumefacción, y otros cambios de un proceso inflamatorio agudo.
• Otras causas:
o ácidos, álcalis, reflujo de sales biliares del duodeno (gastrectomía distal), tabaquismo intenso, estrés,
infecciones sistémicas por bacterias o virus (Citomegalovirus-CMV), isquemia y shock, irradiación o
congelación gástrica, intubación nasogástrica.
o Úlceras gástricas agudas de estrés pequeños, poco profundos, poca sangre y no producen muchos
cambios fibróticos reparativos.
Hablando de la gastrectomía distal (todo lo proximal es lo que está cerca de la cabeza y lo distal, alejado de la cabeza y
próximo a los pies), la región antro pilórica es la zona más frecuente de incidencia de Cáncer gástrico; recordamos que
hay una cadena ganglionar en la curvatura mayor y otra cadena ganglionar en la curvatura menor, al hacer una
gastrectomía se retira la parte afectada del estómago, pero la parte no afectada se debe reconectar con el intestino.
Generalmente este procedimiento es causado por cáncer. Existen cirugías grandes, amplias y en este caso se hará uso del
término whipple o pancreaticoduodenectomía.
Esto patología de gastritis aguda sucede, y como estudiantes de medicina estamos predispuestos por una mayor carga de
estudio, cátedras más tensas, y si no controlas el estrés con el ejercicio y alimentación, nos hará daño internamente → El
mal del siglo es el estrés. Sabemos que el estrés ataca primero al sistema inmunológico, lo inmunodeprime y puede suceder
todo lo que pensamos.
LESIÓN
El proceso del H. Pylori ya lo hemos visto, la lesión puede ser producida por esta bacteria (HP), por un antiinflamatorio no
esteroideo, una aspirina, consumo de cigarrillos, ingesta de alcohol, hiperacidez gástrica, reflujo gastroduodenal, etc. Todo
esto lleva al aumento del daño o disminución de las defensas de nuestro organismo, finalmente produce una úlcera. Una
úlcera es una solución de continuidad, un hueco o falta de tejido.
Como vemos, esta mucosa puede sufrir una lesión por lo antes mencionado y también por isquemia, shock, retraso del
vaciamiento gástrico, factores del anfitrión; todo esto podría llevar a la formación de una úlcera con muerte celular. En la
capa muscular habrá tejido necrótico, un proceso inflamatorio agudo, tejido de granulación y reparación (fibrosis).
Aclarando hay cánceres gástricos que debutan con masas esofíticas grandes que se necrosan y se ulceran, ojo que es muy
diferente al precedente que tú me digas “tuvo una úlcera y de ahí se malignizó e hizo cáncer”, no es cierto que una úlcera
nos vaya a producir cáncer, pero una úlcera sí se puede complicar, se puede perforar con las complicaciones que pueda
acarrear ello, como complicación de una lesión ulcerosa.
Patología II – Clase 2 – Fase 1
Pero cuando hablamos de un “cáncer ulcerado”, vamos a tener la imagen de una masa que creció y que se necrosó (el
componente necrótico te habla de la agresividad del cáncer y que este se ulceró).
• Defectos focales de la mucosa gástrica, complicación de tratamientos con AINEs (por farmacología sabemos las
complicaciones que trae el uso prolongado de ciertos medicamentos).
• También aparece tras estrés fisiológico intenso.
• Características microscópicas: En la morfología hallamos linfocitos y células plasmáticas. Además, puede haber
neutrófilos cuando es un proceso inflamatorio activado (Crónico reagudizado).
• Clasificación microscópica:
− Crónica superficial: Puede tener o no atrofia glandular con o sin metaplasia intestinal (Foveolar)
− Crónica superficial y profunda: Con o sin atrofia glandular, con o sin metaplasia intestinal (Glandular)
Cuando el gastroenterólogo hace la endoscopía, toma la biopsia y llega al patólogo, quien describe lo que ve en la
morfología del tejido e informa un proceso inflamatorio crónico superficial (Con o sin atrofia, con o sin metaplasia),
pero también puede decir si se trata de un proceso inflamatorio superficial y profundo al observar que el
proceso inflamatorio no solo está a nivel foveolar o solo del epitelio de la mucosa, sino que ya está tomando
submucosa. Esto puede estar asociado o no a la atrofia del epitelio glandular, y puede tener o no, metaplasia
intestinal.
• Puede haber una sustitución parcial del epitelio de la mucosa gástrica por metaplasia intestinal y un proceso
inflamatorio crónico con linfocitos, células plasmáticas, también se observa atrofia glandular.
Patología II – Clase 2 – Fase 1
En un proceso gástrico crónico usamos los términos: Superficial, profundo, metaplasia intestinal y atrofia. Si hablamos de
metaplasia intestinal el patólogo especifica si es completa (De intestino delgado) o si es incompleta (De intestino grueso).
Si te dice que es un MII (Metaplasia intestinal incompleta) y además te dice que hay atrofia en un paciente que está entre
la segunda o tercera década de la vida, hay que tener mucho cuidado con el diagnóstico, porque el patólogo indica que el
paciente tiene un cuadro inflamatorio crónico con dos grandes factores de riesgo: MII y atrofia.
Cuando estudiamos adaptación celular, vimos que hay adaptación fisiológica y patológica, lo fisiológico está
estrechamente relacionado con la edad (Atrofia testicular, uterina, de glándula mamaria), pero si hablamos de un joven
con atrofia y MII se mencionará estos factores de riesgo:
Sí observamos que hay cuadros repetitivos o hay factores de riesgo, tienes que hacer el estudio específico para identificar
el tipo de helicobacter pylori para dar el tratamiento adecuado al paciente.
GASTRITIS AUTOINMUNITARIA
Existe otro cuadro de gastritis, inflamación de la mucosa gástrica autoinmunitaria. Cuando hablamos de autoinmune es
que el propio organismo no reconoce las estructuras y las comienza a atacar, esto es autoinmune. El término
inmunológico, nos dice muchas cosas y nos dirige a cómo será, probablemente, el tratamiento y manejo en el individuo.
GASTRITIS AUTOINMUNITARIA TIPO A: Se habla de este tipo de gastritis cuando hay anticuerpos contra las
células parietales o aquellas que producen el factor intrínseco. Pudiendo producir un cuadro de anemia
perniciosa. Esta gastritis, SOLA, afecta al fondo y al cuerpo.
GASTRITIS AUTOINMUNITARIA TIPO B: Se habla de esta gastritis como no inmune, esta se subdivide en:
- Gastritis tipo antral o hipersecretora
- Pangastritis (que se refiere a una afección del todo en general, también conocida como gastritis ambiental),
la gastritis ambiental o pangastritis afecta en parches o en fondo a nivel del antro.
En este cuadro nos habla de un adenocarcinoma en el caso de la gastritis asociada a H. Pylori, recordemos
previamente que se ha asociado esta gastritis a la producción de un determinado serotipo. Por otro lado, cuando
se habla de anemia autoinmune, se asocia a atrofia (factor de riesgo del desarrollo de cáncer), anemia
perniciosa, adenocarcinoma.
Entre nosotros ubicados en el medio de lo que es salud, se puede producir una gastritis asociada a H. Pylori a falta
de hábitos higiénicos.
FORMAS INFRECUENTES DE GASTRITIS (Son casi raras, pero en algún momento podemos verlas)
- Gastritis linfocítica
- Gastritis eosinofílica
- Gastroenteritis alérgica
- Gastritis granulomatosa
- Gastritis de la enfermedad injerto contra huésped: Cuando hablamos de trasplantes y de rechazo hiperagudo,
agudo o rechazo crónico. Como el caso de un niño argentino que estaba en España y que le hicieron el trasplante,
pero hizo la enfermedad de injerto contra huésped y perdió la vista, no podía caminar y fue fatal. El injerto puede
salvar la vida, pero las complicaciones de ello pueden llevar a desarrollar grandes patologías.
- Gastritis reactiva
Patología II – Clase 2 – Fase 1
*TAREA: Cuadro comparativo de una úlcera gástrica vs úlcera péptica: Incidencia en sexo, raza y esencialmente en edad,
por ejemplo, la úlcera péptica es común en los jóvenes estresados con sobrecarga de trabajo y que a veces no comen a
sus horas; considerar también la clínica, las preguntas que se deben hacer al paciente para presumir si se trata de una
úlcera gástrica o péptica qué le tienes que decir al paciente, qué se le debe preguntar, en qué momento le duele porque
puede decir que tiene ardor o dolor, puede decir que le duele cuando come o cuando no come
GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
Es el aumento del aspecto cerebriforme gigante de las rugosidades debido a la hiperplasia sin inflamación, solo hay
hipertrofia
ENFERMEDAD DE MENETRIER
• Esta enfermedad da por la secreción excesiva de TGF-α (factor de crecimiento tumoral alfa)
• Hay un aumento de tamaño (irregular) de los pliegues gástricos y babean
• Mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico
Esto nos dice que tenemos una enfermedad de Menetrier, una gastropatía hipertrófica. Tenemos que tener cuidado ya
que estos pacientes tienen alto riesgo de presentar un adenocarcinoma gástrico.
Aparecen como consecuencia de hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia de células epiteliales o del tejido estroma.
Hablar de pólipos en este caso de tejido gástrico hablamos de pólipos inflamatorios e hiperplásicos y pólipos de las
glándulas fúndicas.
Los pólipos de las glándulas fúndicas aparecen esporádicamente, y se llaman esporádicos porque suelen ser asintomáticos
o pueden tener algún signo importante que llama la atención como náuseas, vómitos y dolor epigástrico, los cuales no
tienen una explicación y el gastroenterólogo con la endoscopía que realiza, llega a eso.
En la tabla podemos encontrar datos importantes como un síndrome de Ménétrier, Zollinger-Ellison, gastritis quística,
pólipos de las glándulas fúndicas y adenomas gástricos. Al hablar de adenomas gástricos estamos hablando de tumor que
es originado en una glándula, en este caso un tumor glandular gástrico, pero también debemos recordar que todo lo que
lleva el apellido de adenoma es igual a cierto grado de displasia glandular. En los casos donde se encuentra un adenoma
gástrico y no se extirpará correctamente, esa lesión puede volver a crecer con cierto grado de displasia mayor o como
cáncer, pero si hablamos de un pólipo a secas inflamatorio, de las glándulas fúndicas o donde esté ubicado; y lo retiramos
una y mil veces este nunca hará displasia ni neoplasia.
Varias bibliografías hablan también de un pólipo adenomatoso (que no es lo mismo que un pólipo hiperplásico o
inflamatorio)
ADENOMA GÁSTRICO
Aparecen sobre una base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Esta ya es cáncer, causado, en la mayoría de los casos por mutación del gen CDH1
Si hay tejido linfoide, que es muy rico en la mucosa gástrica, puede haber un linfoma. SI hay capa muscular en la mucosa
gástrica puede haber un leiomioma o un leiomiosarcoma. Si hay vasos venosos o linfáticos puede haber un hemangioma,
linfagioma. Solo por la deducción de la morfología e histología podemos deducir qué puede haber.
Tenemos que aprender cuáles son los más frecuentes y de qué tipo. Otro punto importante es dónde se ubican. Coges
una imagen de un estómago y dibujas, señalando a qué nivel (nivel antral, fúndico, etc) están presentes los diferentes
tumores. ¿Es más frecuente en hombres o mujeres? ¿Es más frecuente en personas con grupo sanguíneo A? ¿Es frecuente
que el papá haya tenido el cáncer? Estos detalles son los que tenemos que aprender ahora
TUMOR CARCINOIDE
Después hay otro tipo de neoplasia: El famoso tumor carcinoide. Está asociado a hiperplasia de células endocrinas y
gastritis crónica atrófica.
Me puede dar un síndrome carcinoide: va a haber un enrojecimiento cutáneo, sudoración, broncoespasmo, diarrea, dolor
cólico abdominal
La doctora de todos los tumores que ha podido ver como patóloga muy pocos a visto carcinoides, los que más ha visto son
adenocarcinomas seguido de linfomas.
Historia: había un cirujano oncólogo muy bueno en su hospital que ya se jubiló, que se llevaba muy bien con su maestro
Quispe Condor. Una vez le mando una congelación de una masa, ella vio un estómago con una masa nodular que era un
cáncer, pero cuando se fijó y se hicieron los cortes, al ver al microscopio, era blanquecino anacarado, parecía carne de
pescado la tumoración, y no era un cáncer sino un linfoma.
”Un linfoma es manejado por quimioterapia por un hematólogo y un adenocarcinoma debe ser operado por un
cirujano oncólogo y después manejado por el oncólogo”