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    Virrey

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    Este documento es una incapacidad médica de 2 días para Henry Esteban Vargas Cruz emitida el 11 de abril de 2022 por Lorena García Leon del centro médico VS UUBC Las Américas en Bogotá, Colombia. La incapacidad es debido a un diagnóstico de J03.9 - Enfermedad respiratoria aguda no especificada. El documento debe presentarse en la barra de atención de la EPS Salud Total para la liquidación correspondiente de la cuenta.

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    Título original

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    VIRREY SOLIS

    -------• I.P..S. No. 46928737


    INCAPACIDAD Pagina 1

    Fecha y Hora: 11 Abr 2022 15:32


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
    Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
    DATOS DEL PACIENTE
    Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1000833417
    Nombre: HENRY ESTEBAN VARGAS CRUZ Fecha de Nacimiento: 25 Ago 2002
    Dirección: CR 8 4 30 SUR Teléfono: 7962114
    Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA - CUNDINAMARCA
    Teléfono Celular: 3124551097 Email: TEBANV0108@GMAIL.COM
    DATOS DE LA TRANSACCION
    Tipo: ENFERMEDAD GENERAL- Régimen: VI Contributivo
    AMBULATORIA Fecha Vencimiento: 12 Abr 2022
    Motivo: Nap Anterior: 01161v1612135136
    Diagnóstico: J03.9 No. Solicitud: 1700417232
    Ubicación del Paciente: Urgencias
    Origen del servicio: Otra DETALLE
    PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
    CORRESPONDIENTE
    Días de incapacidad: 2
    fecha inicio de incapacidad: 11/04/2022 fecha final de incapacidad: 12/04/2022
    INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
    Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
    Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4475536
    Di�ección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 t-lC:____4_G-
    _ 6_ 8_ ....,...-----------------
    0BSERVACI0NES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

    F02-A-V.3-2013

    Firma - Virrey Solis l. Firma usuario


    s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA
    L�i���f¡��T}¡��� �P�Wn:rM�bi o
    Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219

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