Artículo original

Med Int Méx 2022; 38 (4): 753-759.

https://doi.org/10.24245/mim.v38i4.5198

Manifestación clínica de pacientes

con artritis reumatoide temprana sin
factor reumatoide y anticuerpos contra
proteínas citrulinadas
Clinical presentation of patients with early
rheumatoid arthritis without rheumatoid
factor and antibodies against citrullinated
proteins-peptide.
Ricardo Sepúlveda, Dulce Renée Soto, Ulises Mercado

Resumen
OBJETIVO: Comparar la manifestación clínica y seguimiento a 12 meses en pacientes
con artritis reumatoide seronegativa y seropositiva con criterios de clasificación ACR/
EULAR 2010.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo observacional en el que se incluyeron
pacientes atendidos entre 2010 y 2019 con artritis reumatoide temprana, agrupados
en artritis reumatoide seropositiva a anticuerpos contra proteínas citrulinadas (ACPA)
y negativa a factor reumatoide y ACPA. El seguimiento se realizó a los 12 meses con
el índice clínico de actividad de enfermedad, la función articular, el número de arti-
culaciones inflamadas y el porcentaje de remisión.
RESULTADOS: Se incluyeron 313 pacientes, de los que 253 tenían artritis reumatoide
seropositiva a anticuerpos contra proteínas citrulinadas y 60 eran negativos. De estos
últimos se excluyeron 21 pacientes con menos de 10 articulaciones inflamadas. No
hubo diferencia en la edad entre ambos grupos. El 95% de los sujetos con artritis
reumatoide seronegativa tenía índice clínico de actividad de enfermedad grave vs
67% de los positivos (p = 0006). Hubo tendencia a la discapacidad grave (p = 0.06)
y mayor número de articulaciones inflamadas en pacientes con artritis reumatoide
seronegativa. El seguimiento a 12 meses no mostró diferencia en el porcentaje de
remisión, discapacidad y número de articulaciones inflamadas.
CONCLUSIONES: En términos clínicos, la manifestación de la artritis reumatoide
seronegativa es grave. En ausencia de autoanticuerpos, los pacientes seronegativos re- Hospital General de Mexicali y Facultad
de Medicina, Universidad Autónoma de
quieren más de 10 articulaciones inflamadas para reunir los criterios ACR/EULAR 2010.
Baja California Campus Mexicali, Baja
PALABRAS CLAVE: Artritis reumatoide; factor reumatoide; seguimiento. California, México.

Recibido: 18 de enero 2021

Abstract Aceptado: 9 de mayo 2021
OBJECTIVE: To compare the clinical presentation and 12-month follow-up of seronega-
tive and seropositive rheumatoid arthritis patients who met 2010 ACR/EULAR criteria. Correspondencia
Ulises Mercado
MATERIALS AND METHODS: A retrospective observational study was done including abimer2013@gmail.com
patients with early rheumatoid arthritis who were grouped in seropositive rheumatoid
arthritis to antibodies against citrullinated proteins-peptide (ACPA) with or without rheu- Este artículo debe citarse como:
matoid factor and rheumatoid arthritis patients without these autoantibodies. Follow-up Sepúlveda R, Soto DR, Mercado U.
was carried out at 12 months with clinical disease activity index, health assessment Manifestación clínica de pacientes
questionnaire, number of swollen joints and percentage of remission. con artritis reumatoide temprana sin
RESULTS: There were included 313 patients: 253 had seropositive rheumatoid factor reumatoide y anticuerpos contra
arthritis and 60 seronegative rheumatoid arthritis. Of these, 21 patients with less proteínas citrulinadas. Med Int Méx
than 10 swollen joints were excluded. There was no difference in the age between 2022; 38 (4): 753-759.

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both groups; 95% of seronegative rheumatoid arthritis and 67% of seropositive

rheumatoid arthritis patients presented severe clinical disease activity index (p =
0006). There was a trend in severe disability (p = 0.06) and a greater number of
swollen joints in seronegative rheumatoid arthritis patients. The 12-month follow-
up showed no difference in the percentage of remission, disability and number of
swollen joints between groups.
CONCLUSIONS: Clinically the presentation of seronegative rheumatoid arthritis is
severe. In the absence of autoantibodies, seronegative patients require more than 10
swollen joints to meet the 2010 ACR/EULAR criteria.
KEYWORDS: Rheumatoid arthritis; Rheumatoid factor; Follow-up.

ANTECEDENTES El diagnóstico de artritis reumatoide temprana12

incluye cuatro variables: 1) duración de síntomas
La artritis reumatoide se ha agrupado en dos durante 6 semanas o más (un punto); 2) afección
subtipos de acuerdo con la presencia o au- poliarticular (más de 10 articulaciones pequeñas)
sencia de factor reumatoide y anticuerpos predominantemente de articulaciones pequeñas
contra proteínas citrulinadas (ACPA) en: artritis (5 puntos); 3) PCR o VSG (un punto), y 4) fac-
reumatoide seropositiva y artritis reumatoide tor reumatoide o anticuerpos contra proteínas
seronegativa. La artritis reumatoide seropositiva citrulinadas (ACPA) con el mismo peso; el valor
se asocia con artritis severa, erosiones articu- máximo es de 3 puntos. Una puntuación total de
lares y factores de riesgo bien identificados, 6 o más puntos es necesaria para el diagnóstico
como el tabaquismo y alelos HLA-DRβ1 con de artritis reumatoide temprana. Con poliartritis
epítope compartido, mientras la artritis reuma- de más de 10 articulaciones inflamadas (5 pun-
toide seronegativa a ACPA se ha asociado con tos) y la duración de los síntomas (un punto) se
genes HLA -DR3 e IRF-5.1-5 Alrededor del 20 establece el diagnóstico de artritis reumatoide.
al 30% de los sujetos con artritis reumatoide En este estudio el objetivo fue investigar si los
no tienen ACPA o factor reumatoide, aunque pacientes con artritis reumatoide seronegativa
pueden manifestar enfermedad con erosiones.. tienen más actividad inflamatoria basal y mayor
Es posible la presencia de otros autoanticuer- remisión que los pacientes con artritis reumatoi-
pos, por ejemplo, factor reumatoide IgA en de seropositiva.
lugar de factor reumatoide IgM, anti-vimentina
o anti-proteínas carbamiladas (anti-pCar). Los MATERIALES Y MÉTODOS
anti-pCar se expresan en una gran proporción
de pacientes con artritis reumatoide, que in- Estudio retrospectivo observacional que incluyó
cluyen pacientes negativos a ACPA.6,7 Algunos pacientes con artritis reumatoide temprana (12 o
estudios encuentran que los pacientes con menos meses de duración de síntomas) atendidos
artritis reumatoide seronegativa pueden tener entre 2010 y 2019. De 313 pacientes, 253 fueron
niveles basales más altos de inflamación que los seropositivos a ACPA con o sin factor reumatoide
pacientes con artritis reumatoide seropositiva, IgM, quienes reunían criterios de clasificación de
aunque esto es controvertido.8-11 artritis reumatoide del ACR/EULAR 2010, y 60

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Sepúlveda R, et al. Artritis reumatoide temprana

pacientes fueron seronegativos a factor reumatoi- Seguimiento

de IgM y ACPA. Se excluyeron 21 pacientes con
artritis reumatoide seronegativa que no tenían más Ambos grupos se siguieron a los 12 meses eva-
de 10 articulaciones pequeñas inflamadas, sujetos luando el número de articulaciones inflamadas,
menores de 18 años y pacientes que estaban re- el índice clínico de actividad de enfermedad sin
cibiendo fármacos modificadores de enfermedad VSG o PCR (CDAI), la función articular (HAQ) y
convencionales. En la presentación se midieron el porcentaje de remisión.
la actividad de enfermedad por el índice clínico
de actividad de enfermedad (CDAI, puntuación Análisis estadístico
mayor de 22 indica actividad grave), DAS28/VSG
(> 5.1 indica actividad grave), el número de arti- Se utilizó estadística descriptiva, medianas y
culaciones inflamadas, la función articular (HAQ proporciones. Para la diferencia entre medianas
> 1.2 indica discapacidad grave). A los 12 meses se utilizó la prueba de Mann-Whitney (Minitab
se midieron el CDAI, HAQ, el número de articu- 16) y para variables categóricas la prueba χ2. Un
laciones inflamadas y el porcentaje de remisión. valor p menor de 0.05 se consideró significativo.
Todos los pacientes recibieron metotrexato como
tratamiento de primera elección, con cloroquina RESULTADOS
o sulfasalazina y dosis bajas de prednisona dismi-
nuyendo la dosis progresivamente. Los fármacos Como se observa en el Cuadro 1, la edad fue
biológicos se prescribieron a 4 pacientes por un similar (42 vs 42, p = 0-93). El 61 y el 88% de
tiempo demasiado corto. los pacientes con artritis reumatoide seropositiva
tuvieron factor reumatoide y ACPA positivos,
Colección de datos respectivamente y ambos se encontraron po-
sitivos en el 48% de los casos. Al ingreso los
De 60 pacientes con artritis reumatoide se- pacientes con artritis reumatoide seronegativa
ronegativa, solo 39 reunieron criterios de tuvieron mayor actividad por índice clínico de
clasificación de artritis reumatoide con más actividad de enfermedad que los pacientes con
de 10 articulaciones pequeñas inflamadas y artritis reumatoide seropositiva: 95 vs 67% y
253 con artritis reumatoide seropositiva. Los mayor número de articulaciones inflamadas. No
pacientes seronegativos se parearon por edad ± se encontró diferencia estadística entre ambos
5 años con 253 pacientes seropositivos (39 vs grupos utilizando el DAS28 con VSG ni en la
117). Se registraron las características clínicas y función articular (Figura 1). El seguimiento a 12
demográficas, como la edad, sexo, duración de meses (Figura 2) no mostró diferencia estadística
la enfermedad, presencia de ACPA, VSG mm/h, en el índice clínico de actividad de enfermedad,
el número de articulaciones inflamadas, el índice HAQ, el número de articulaciones inflamadas y
clínico de actividad de enfermedad (CDAI, que en el porcentaje de remisión.
es la suma del número de articulaciones con
dolor e inflamación en 28 articulaciones) y la DISCUSIÓN
evaluación global del médico y del paciente
(0-10). El factor reumatoide se determinó ma- Nuestro estudio mostró que los pacientes con
yormente por la prueba de aglutinación en látex artritis reumatoide seronegativa tuvieron más
(≥ 1:160) y ACPA por electroquimioluminiscen- inflamación en la manifestación, con porcentaje
cia (> 17 U/mL). La VSG no pudo determinarse de remisión similar a la de los pacientes con
en todos los pacientes a su ingreso. artritis reumatoide seropositiva, probablemente

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Cuadro 1. Características basales de los pacientes con artritis reumatoide seropositiva y seronegativa con duración de síntomas
de 12 meses o menos

Artritis reumatoide Artritis reumatoide

seronegativa seropositiva p
(n = 60) (n = 253)
Con criterios de ACR/EULAR 2010 39 253
Pareados por edad ± 5 años 39 117
Edad (mediana, años) 42 42 0.93
Sexo (mujeres, %) 36 (92) 94 (80) 0.0000001
Duración de enfermedad (meses, mediana) 8 5 0.002
FR positivo ≥ 160 (%) 61
ACPA positivo > 17 U/mL (%)] 88
FR +ACPA positivos (%) 48
VSG (mediana), mm/h 35 40 0.88

p
Pareados 60 ARSN
253 ARSP 3:1 Excluidos 21

ARSP n = 117 ARSN n = 39

CDAI
Índice clínico de actividad
de enfermedad
Grave 79 (67%) Grave > 22 Grave 37 (95%) χ2
Moderada 34 Moderado > 10-22 Moderado 2 0.0006
Leve 4 Leve ≤ 10

DAS28/VSG
Grave > 5.1 χ2
Grave 70/79 (88%) Grave 34/35 (97%) 0.12
Moderado > 3.2-5.1
Leve ≤ 3.2

HAQ >1.2 χ2
Grave 49 (42%) Discapacidad grave Grave 23 (59%) 0.06

8 Número de 19 0.000
mediana articulaciones inflamadas mediana

Figura 1. Características basales de los pacientes con artritis reumatoide seropositiva (ARSP) y seronegativa (ARSN)
con duración de síntomas de 12 meses o menos.
Criterios ACR/EULAR 2010.

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Sepúlveda R, et al. Artritis reumatoide temprana

ARSP 112 Número de pacientes ARSN 34 p

CDAI
Grave 0 Índice clínico de actividad Grave 0
Moderada 3 de enfermedad Moderado 2
Leve 7 Grave > 22 Leve 4 χ2
Moderado > 10-22 0.15
Remisión 102 (91%) Leve ≤ 10 Remisión 28 (82%)
Remisión ≤ 2.8

0 HAQ > 1.2 0

Discapacidad grave

10 Número de 6
0.90
mediana 4 articulaciones inflamadas Mediana 4

Figura 2. Seguimiento a 12 meses de pacientes con artritis reumatoide seropositiva (ARSP) y seronegativa (ARSN).

debido al tratamiento de elección con meto- enfermedad más activa por índice clínico de
trexato y el inicio farmacológico temprano. actividad de enfermedad en la manifestación
Este estudio solo incluyó pacientes quienes debido a que los pacientes recibieron en los
reunieron criterios de clasificación de artritis primeros 12 meses fármacos modificadores de
reumatoide del ACR/EULAR 2010. Caracte- enfermedad sin evidencia de daño articular
rísticamente los pacientes tenían más de 10 por radiología, pero se detectaron nódulos
articulaciones pequeñas inflamadas (que da subcutáneos en artritis reumatoide seropositiva
una puntuación de 5), ausencia de autoanti- y en artritis reumatoide seronegativa. Barra y
cuerpos en pocos casos de artritis reumatoide colaboradores8 reportaron una cohorte de 841
seronegativa (factor reumatoide IgM, ACPA), pacientes con artritis reumatoide temprana;
VSG en algunos casos para calcular el DAS28. 216 (26%) tenían artritis reumatoide sero-
La poliartritis simétrica de articulaciones peque- negativa con enfermedad basal más severa,
ñas excluye otros tipos de artritis seronegativas, comparada con 625 pacientes con artritis
como las espondiloartropatías. reumatoide seropositiva. El seguimiento mos-
tró buena respuesta al tratamiento y menor
Los criterios ACR/EULAR 2010 otorgan hasta probabilidad de padecer enfermedad erosiva
3 puntos a los marcadores serológicos para en sujetos con artritis reumatoide seronegativa
detectar pacientes con artritis reumatoide tem- (Cuadro 2). Nordberg y su grupo9 estudiaron
prana en el curso de enfermedad y al menos a 234 pacientes con artritis reumatoide tem-
una a tres articulaciones pequeñas inflamadas prana, 36 (15%) tenían artritis reumatoide
da un valor de 2 puntos y la duración de la seronegativa. Además de la medición de
enfermedad por 6 o más semanas agrega un actividad clínica utilizaron US para las arti-
punto. Nuestro estudio incluyó pacientes con culaciones. Los autores encontraron grados
artritis reumatoide sin la existencia de au- más altos de inflamación en los pacientes con
toanticuerpos y con poliartritis simétrica con artritis reumatoide seronegativa que en los que

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Cuadro 2. Estudios de artritis reumatoide temprana seronegativa y seropositiva utilizando criterios ACR/EULAR 2010

Medición de
Tipo de Núm. de actividad de la
Autor Resultados Observaciones
estudio pacientes enfermedad DAS28
12 y 24 meses
Total 841 N = Artritis reumatoide
Artritis reumatoide
216 (26%) con DAS28 12 y seronegativa
Barra L, et al. J Cohorte seronegativa con
AR seronegativa 24 meses de con actividad de
Rheumatol 2014 CATCH buena respuesta al
vs AR seropositiva seguimiento enfermedad más
tratamiento
N = 625 severa
Los pacientes con
Artritis reumatoide artritis reumatoide
seronegativa seronegativa
Nordberg, et al. 236 seropositivos
DAS28, ultrasonido con actividad de requieren más
Ann Rheum Dis Cohorte y 36 (15%)
de articulaciones enfermedad más afección de
2017 seronegativos
severa clínicamente y articulaciones para
por ultrasonido completar criterios
ACR/EULAR 2010
201 con AR Mayor actividad Artritis reumatoide
Choi Tsang-Tae,
Comparativo seropositiva DAS28 basal, 12 y de enfermedad. seronegativa con
et al. PLoS One
pareado y 40 con AR 24 meses Resultados mejor respuesta al
2018
seronegativa radiológicos similares tratamiento
Pacientes
Menor actividad
DAS28 , HAQ- seronegativos con
Mouterde G, et Total 748 354 basal de enfermedad
Cohorte DI, seguimiento enfermedad basal
al. Arthritis Res seronegativos y en seronegativos y
multicéntrico durante 36 meses menos severa y
Ther 2019 394 seropositivos menor progresión
con radiografía menor progresión
radiográfica
radiográfica

tenían artritis reumatoide seropositiva. Choi y leccionadas, criterios de inclusión y medidas

Lee10 hicieron un estudio comparativo pareado de actividad de enfermedad entre pacientes.11
que incluyó 201 pacientes con artritis reuma-
toide seropositiva y 40 con artritis reumatoide CONCLUSIONES
seronegativa. Los autores concluyeron que los
pacientes con artritis reumatoide seronegativa En nuestros casos los pacientes con artritis reu-
manifestaron más actividad basal y mejor res- matoide temprana sin autoanticuerpos (factor
puesta al tratamiento en comparación con los reumatoide IgM, ACPA) se manifestaron con
pacientes con artritis reumatoide seropositiva. enfermedad más activa y menos grave. Durante
Recientemente Mouterde y colaboradores 11 el seguimiento a 12 meses ningún paciente
mostraron que los pacientes con artritis reu- tuvo otro tipo de artritis seronegativa y el factor
matoide seronegativa a factor reumatoide y reumatoide IgM fue persistentemente negativo.
ACPA tienen menor inflamación basal y menor Desafortunadamente no se obtuvo la velocidad
progresión radiológica durante el seguimiento de sedimentación globular en todos los casos
que los pacientes con artritis reumatoide sero- y en nuestro medio se utiliza la medición de
positiva. La divergencia en los resultados puede proteína C reactiva (PCR) a dilución y no es
atribuirse a diferencias en las poblaciones se- apropiada para calcular el DAS28.

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