SRQ ADOLESCENTES Y ADULTOS Último
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Departamento:_____________________________ Municipio:___________________________________
IPS:________________
Lugar: ___________________________________ EPS:________________
Doc de ID, paciente: Edad:
Tipo TB: S, FR, TB/VIH
Fase del Tratamiento actual: Fecha:
Dimensión: Convivencia y Salud Mental/Vida Saludable y Enfermedades Transmisibles
Objetivo: Realizar Tamizaje en Salud Mental a los pacientes con TB, TB FR, TB/VIH en riesgo y/o en pérdida del
seguimiento del tratamiento anti TB en: Villavicencio, Bucaramanga, Cúcuta, Barranquilla Quibdó y Pereira.
Responsable(s): Profesional Psicosocial ET ERD 2; Convenio 547, MSPS/OIM, Entidad Territorial, IPS/E.S.E.
A continuación encontrará una lista de molestias que usted puede haber sentido o no. En caso de haber
sentido la molestia descrita, marque una “x” en la casilla correspondiente a “si”, de lo contrario marque una
“x” en la casilla correspondiente a “no”.
SÍNTOMAS SI NO
1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
2 ¿Tiene mal apetito?
3 ¿Duerme mal?
4 ¿Se asusta con facilidad?
5 ¿Sufre de temblor de manos?
6 ¿Se siente nervioso, tenso o aburrido?
7 ¿Sufre de mala digestión?
8 ¿No puede pensar con claridad?
9 ¿Se siente triste?
10 ¿Llora usted con mucha frecuencia?
11 ¿Tiene dificultad en disfrutar sus actividades diarias?
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
13 ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? (¿Sufre usted con su trabajo?)
14 ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?
15 ¿Ha perdido interés en las cosas?
16 ¿Siente que usted es una persona inútil?
17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18 ¿Se siente cansado todo el tiempo?
19 ¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago?
20 ¿Se cansa con facilidad?
21 ¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?
22 ¿Es usted una persona mucho más importante de lo que piensan los demás?
23 ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?
24 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen o que otras personas no pueden oír?
25 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas; con
mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento?
26 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que usted estaba
bebiendo demasiado licor?
27 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido?
28 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo (o estudio) a causa de la bebida, como beber en
el trabajo o en el colegio, o faltar a ellos?
29 ¿Ha estado en riñas o lo han detenido estando borracho?
30 ¿Le ha parecido alguna vez que usted bebía demasiado?
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Convenio de Cooperación 547 de 2015
Suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la OIM
OBSER5VACIONES:
La capacidad para identificar "casos" mediante la aplicación del cuestionario está perfectamente
validada (OMS/OPS); en cambio la capacidad para discriminar los síndromes específicos (p. ej.:
depresión, angustia, psicosis, epilepsia, o alcoholismo) constituye una hipótesis aún por corroborar.
3. La pregunta 17 del test SRQ (¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?, se valora como
Ideación suicida; se debe hacer evaluación especializada. Psicología/Psiquiatría.
Para determinar el síndrome al que podría corresponder, se verifica si las respuestas positivas
caen dentro de uno de los siguientes grupos:
1. Depresión Ítems: 2, 3, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17,18.
2. Angustia: 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 18
3. Psicosis: preguntas19, 20, 21 y 22. (Más 1 o más de las los siguientes síntomas:
Ideas delirantes, Alucinaciones, Incoherencia, Afecto inapropiado, Agitación o retardo marcados).
4. Epilepsia: No. 25
5. Alcoholismo: 26, 27, 28, 29 y 30
6. Ideación suicida: 17
i
Validado por la OMS /OPS en 20 países, incluyendo Colombia.
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