Guia Practica Clinica Tamizaje Enfermedad Renal Essalud

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LOS
ESTADIOS 1 AL 3
GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA
GPC N°33
Mayo 2020
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Fiorella Molinelli Aristondo
Presidenta Ejecutiva, EsSalud
Alfredo Barredo Moyano
Gerente General, EsSalud
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI
Patricia Pimentel Álvarez
Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
Fabián Fiestas Saldarriaga
Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Leda Yamilé Hurtado Roca
Gerenta de la Dirección de Investigación en Salud
Héctor Miguel Garavito Farro
Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Vladimir Santos Sánchez
Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
2
Grupo elaborador
- Bravo Zúñiga Jessica Ivonne, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Hinostroza Sayas Juana, Centro Nacional de Salud Renal, EsSalud
- Pereda Vejarano Carlos Yanar, Centro Nacional de Salud Renal, EsSalud
- Medina Sal y Rosas Carola, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Valdivia Vega Renzo Pavel, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Gonzáles Haro Fernando Mesías, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud
- Livaque Gaona Luzmila, Hospital III de Emergencias Grau, EsSalud
- Cornetero Muro Victor Manuel, CAP III Luis Negreiros Vega, EsSalud. Oficina de
Información e Inteligencia Sanitaria – OIIS.
- Ayllón Guerrero Gabriela, Policlínico Chincha, EsSalud
- Huancco Cáceres Nelly Patricia, Hospital de Vitarte, MINSA
- Loza Munarriz César Antonio, Hospital Cayetano Heredia, MINSA
- Hancco Saavedra Jorge Arturo, Prevención y control de Daños No Transmisibles de la
Dirección de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas, MINSA
- Goicochea Lugo Sergio André, IETSI, EsSalud
- Dolores Maldonado Gandy, IETSI, EsSalud
- Carrera Acosta Lourdes, IETSI, EsSalud
- Failoc Rojas Virgilio, IETSI, EsSalud
- Raúl Timaná Ruiz, IETSI, EsSalud
Revisor Clínico
Dr. Herrera Añazco, Percy. Médico Especialista en Nefrología.
Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San
Ignacio de Loyola, Lima, Perú
Revisor Metodológico
Dr. Taype Rondán, Álvaro Renzo. Médico Epidemiólogo.
Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Lima, Perú.
Revisor Externo
Dr. Ríos Sarro, Pablo Germán. Médico Nefrólogo.
Servicio de Nefrología Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
Miembro de la Comisión Asesora de Salud Renal de Uruguay período 2005-2020.
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, período 2017-2018
Miembro del Comité de Salud Renal de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión Arterial (SLANH).
Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.
3
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el tamizaje, diagnóstico y manejo de la Enfermedad
Renal Crónica en estadios 1 al 3: Guía en Versión Extensa. Lima: EsSalud; 2020”
Agradecimientos
Obst. Becerra Chauca, Naysha. Licenciada en obstetricia. Metodólogo
Dra. Zafra Tanaka, Jessica. Médico Epidemiólogo.

CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Av. Armendáriz 497, Miraflores, Lima 18, Perú.
Brañez Condorena, Ana Lida

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina Humana, Lima, Perú.
Fernández Chinguel, Ernesto

Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Chiclayo, Perú.
Mejía Santiváñez, Jhonatan Ricardo

Universidad Nacional del Centro del Perú, Facultad de Medicina Humana, Huancayo, Perú.
Datos de contacto
Correo electrónico: vladimir.santos@essalud.gob.pe
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
4
Tabla de contenido
I. Generalidades ....................................................................................................................... 7
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía ............................... 7
Objetivo y población de la GPC ................................................................................................. 8
Usuarios y ámbito de la GPC ..................................................................................................... 8
II. Métodos ................................................................................................................................ 8
III. Cómo usar esta guía: implicancias del tipo de recomendación ........................................ 9
IV. Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica ....................................... 11
V. Flujogramas del manejo ...................................................................................................... 16
VI. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones ............................................................ 19
a. Tamizaje, diagnóstico y estadiaje.................................................................................... 19
Pregunta 1: En adultos, ¿se debería realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica
durante la atención primaria? ............................................................................................. 19
Pregunta 2: En adultos, ¿qué ecuación se debería utilizar para calcular la tasa de filtración
glomerular estimada: ecuación Colaboración Epidemiológica para Enfermedad Renal
Crónica (CKD-EPI) o la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal con
dilución isotópica con espectrometría de masa (MDRD4)? ................................................ 24
Pregunta 3: En adultos, ¿qué método se debería utilizar para la detección de albuminuria:
relación albuminuria-creatinuria (RAC), relación proteinuria-creatinuria (RPC) o tiras
reactivas en orina? .............................................................................................................. 27
b. Manejo no farmacológico ............................................................................................... 31
Pregunta 4: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿qué tipo de dieta
se debería brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o normoproteica? .... 31
c. Manejo farmacológico .................................................................................................... 37
Pregunta 5. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 e hipertensión
arterial, ¿se debería brindar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
o antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA-II) para prevenir la progresión de la
enfermedad renal crónica? ................................................................................................. 37
Pregunta 6. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 y dislipidemia, ¿se
debería brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica? .. 41
d. Monitoreo ....................................................................................................................... 43
Pregunta 7. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuál debe ser la
frecuencia de monitoreo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y albuminuria
para evaluar la progresión y el estadio de la enfermedad renal crónica? .......................... 43
e. Criterios de referencia..................................................................................................... 46
Pregunta 8. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuáles son los
criterios de referencia al especialista en nefrología? ......................................................... 46
VII. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica........................................................ 48
5
VIII. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica ....................................... 48

IX. Referencias ...................................................................................................................... 49
6
PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

ESTADIOS 1 AL 3
VERSIÓN EN EXTENSO
I. Generalidades
Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía
La enfermedad renal crónica (ERC) consiste en la pérdida progresiva de la función renal a

través de cinco estadios (1, 2). Esta condición es un problema de salud pública que ocasiona
daños en la calidad de vida y pérdidas socioeconómicas por la mortalidad, discapacidad y
costos asociados que genera (3). Se estima que la ERC afecta al 8% a 16% de la población
mundial y tanto la incidencia como mortalidad van en aumento (4). La carga de enfermedad de
la ERC se ve incrementada por las comorbilidades asociadas a esta enfermedad, de tal manera
que la diabetes mellitus e hipertensión arterial son condiciones frecuentemente asociadas (1,
4).
En Perú, un estudio realizado en Lima y Tumbes reportó que la prevalencia de ERC fue de
20.7% y 12.9%, respectivamente, en el año 2011 (5). En adición, un estudio realizado con datos
del Ministerio de Salud de Perú, evidenció que durante el periodo del 2010 al 2017, se han
registrado 188686 casos de ERC, y que en el 2017 se encontró una prevalencia de 1.51% (6).
Una encuesta nacional realizada a los asegurados del seguro social de salud, EsSalud (ENSSA-
2015), encontró que el 1.7% de asegurados mayores de 60 años reportó padecer de
enfermedad renal crónica en el año 2015 (7). En contraste, un estudio realizado con datos del
registro nacional de defunciones de Perú reportó que la incidencia de fallecimientos por ERC
se incrementó entre el año 2003 y 2015, siendo Puno la región más afectada (4.1% de muertes
por ERC) (8).
La tendencia creciente tanto en la incidencia como en la mortalidad de la ERC, dan cuenta que
a pesar de contar con estrategias terapéuticas para su manejo, los pacientes son captados en
estadios avanzados (9). Ante ello, se ha propuesto que la evaluación y el manejo oportuno y
adecuado de los casos de ERC, principalmente en estadios tempranos (1 al 3), reducirían la
morbimortalidad y las complicaciones de esta condición, evitando que esta enfermedad
impacte en la calidad de vida de las personas que la padecen (1, 9, 10). En consecuencia, el
Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica
(GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia y gestionar de la mejor manera los
procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición.
Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de
EsSalud.
7
Objetivo y población de la GPC
 Objetivos de la GPC:
o Brindar recomendaciones para el tamizaje, diagnóstico y manejo oportuno de
la ERC en los estadios 1 al 3, con el fin de contribuir a reducir la
morbimortalidad de la enfermedad renal, y reducir la incidencia de
complicaciones de los pacientes con esta condición.
 Población a la cual se aplicará la GPC:

o Personas mayores de 18 años con factores de riesgo para el desarrollo de ERC.
o Personas mayores de 18 años con diagnóstico reciente de ERC en los estadios
1 al 3.
o No se incluyen pacientes con ERC en los estadios 4 al 5, pacientes con
malformaciones renales, ni aborda el manejo de las complicaciones de ERC.
Usuarios y ámbito de la GPC
 Usuarios de la GPC:
o La guía está dirigida al personal médico y no médico, que participa en la
atención multidisciplinaria del paciente con ERC en los estadios 1 al 3.
o Las recomendaciones serán aplicadas por médicos generales, especialistas en
medicina interna, medicina familiar y nefrología, médicos gestores,
enfermeros, y nutricionistas. Asimismo, podrá ser utilizada como referencia
por estudiantes de profesiones relacionadas al ámbito de la salud y pacientes.
 Ámbito asistencial:
o El ámbito asistencial incluye los servicios o unidades de medicina y/o nutrición,
en lo que corresponda a cada nivel, de EsSalud.
II. Métodos
A continuación, se presenta un resumen de la metodología, que se detalla en el Anexo N° 1.
Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG): La Dirección de Guías de Práctica

Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI conformó el GEG, que incluyó a expertos
en la metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos.
Formulación de preguntas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se

formularon 8 preguntas clínicas (Tabla 1), cada una de las cuales incluía una o más preguntas
en formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome).
Búsqueda de GPC previas:
Se encontró 4 GPC que cumplieron con los requisitos para ser consideradas a adoptar o
adaptar (Anexo N° 2). Sin embargo, el GEG consideró que, debido a la antigüedad de las GPC y
a que fueron realizadas en contextos diferentes al nuestro, no era posible adoptar ninguna de
estas GPC. Por ello, se decidió elaborar una GPC de novo, y tomar en cuenta las revisiones
sistemáticas realizadas por las GPC incluidas en esta búsqueda cuando sea necesario.
Búsqueda y selección de la evidencia: Se realizó la búsqueda sistemática y selección de la

evidencia para cada pregunta PICO (Anexo N° 3). Para ello, entre abril de 2018 y enero de 2019
8
se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos o realizadas

como parte de una GPC. Para cada PICO, de conseguir una RS de metodología aceptable, se
evaluó la pertinencia de su actualización; de lo contrario, se realizó una búsqueda de novo de
estudios primarios.
Evaluación de calidad, riesgo de sesgo y certeza de la evidencia: Se evaluó la calidad de las RS

y el riesgo de sesgo de los estudios primarios (Anexo N° 4). Finalmente, se evaluó la certeza de
la evidencia de acuerdo a la metodología de Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE) (11, 12).
Formulación de las recomendaciones: Se realizaron reuniones periódicas en las cuales se

presentó la evidencia a los expertos clínicos para que puedan emitir las recomendaciones, para
lo cual se utilizó la metodología Evidence to Decision (EtD) (13, 14) que valora: beneficios,
daños, certeza, valoración de los desenlaces, uso de recursos, equidad, aceptabilidad y
factibilidad; para las intervenciones u opciones a ser evaluadas. Cada recomendación fue
emitida con una dirección (a favor o en contra) y fuerza (fuerte o condicional) específica.
Además, se formularon puntos de buena práctica clínica (BPC), definidos como indicaciones
pertinentes para las cuales no se consideró necesario buscar evidencia o no se encontró
evidencia relevante disponible. Estos fueron establecidos por consenso o mayoría simple.
Revisión: Se realizaron dos tipos de revisiones: 1) La versión in-extenso de la presente GPC fue
enviada por vía electrónica a revisores clínicos y metodológicos. 2) Las recomendaciones y BPC
fueron socializados en reuniones con distintos grupos de revisores (médicos especialistas
representantes de otras instituciones, pacientes y tomadores de decisiones). Posteriormente,
el GEG valoró los comentarios realizados por estos revisores, y de ser pertinente modificó el
texto, las recomendaciones o los puntos de BPC de la GPC.
Actualización de la GPC: La presente GPC tiene una vigencia de tres años. Al acercarse al fin de
este período, se realizará una búsqueda de la literatura para decidir si es pertinente ampliar el
periodo de vigencia, actualizar la GPC o realizar una nueva versión.
III. Cómo usar esta guía: implicancias del tipo de recomendación
En cada pregunta PICO, el GEG determinó la certeza de la evidencia para cada desenlace
usando la metodología GRADE (11, 12). Dicha certeza presentó cuatro posibles categorías: alta,
moderada, baja y muy baja. Para determinar la certeza de la evidencia para una
recomendación específica, se tomó la certeza más baja de los desenlaces críticos de la
pregunta PICO que dio lugar a dicha recomendación. Los criterios usados para determinar la
certeza de la evidencia y el significado de cada categoría se muestran en la Figura 1. Luego de
evaluar los factores relevantes usando los marcos EtD, se emitió una recomendación, la cual
pudo presentarse como “fuerte” (para lo cual se usa la palabra “recomendamos”) o
condicional (para lo cual se usa la palabra “sugerimos”). Las implicaciones de cada tipo de
recomendación se detallan en la Figura 1.
9
Figura 1. Determinación de la certeza de la evidencia con metodología GRADE, toma de

decisiones usando los marcos EtD, e implicancias de los tipos de recomendaciones.
1 2
Significado de las categorías de certeza de la evidencia para
Se definió la certeza de la cada desenlace:
evidencia de cada desenlace, • Alta: es muy poco probable que futuros estudios cambien
evaluando: nuestra confianza en el efecto estimado.
1. Tipo de estudio • Moderada: es probable que futuros estudios tengan un
2. Riesgo de sesgo impacto importante en nuestra confianza en el efecto estimado,
3. Heterogeneidad y puede cambiar esta estimación.
4. Evidencia indirecta • Baja: es muy probable que futuros estudios tengan un impacto
5. Imprecisión importante en nuestra confianza en el efecto estimado, y es
6. Sesgo de publicación probable que dicho efecto cambie.
7. Tamaño de efecto • Muy baja: no estamos muy seguros acerca del efecto
8. Relación dosis/respuesta estimado.
9. Efecto de confusores Para calificar la certeza general de la pregunta, se toma la peor
certeza entre los desenlaces críticos
3 4
Se discutieron los siguientes factores relevantes para
emitir la recomendación: Se emitió una recomendación,
1. Beneficios que tendrá:
2. Daños
3. Certeza de sus desenlaces • Dirección (a favor o en contra)
4. Valoración de los desenlaces
5. Uso de recursos
• Fuerza (fuerte o condicional)
6. Equidad
7. Aceptabilidad
8. Factibilidad
Implicancias de la fuerza:
Fuerte:
• Para la población: casi todas las personas informadas en la situación descrita querrían recibir el curso de acción
recomendado, y solo una pequeña proporción no lo querría.
• Para los trabajadores de salud: la mayoría de las personas deben recibir el curso de acción recomendado.
• Para los responsables políticos: la recomendación puede ser adaptada como una política en la mayoría de las
instituciones.
Condicional:
• Para la población: la mayoría de las personas informadas en la situación descrita querrían recibir el curso de acción
recomendado, pero varios no lo querrían
• Para los trabajadores de salud: esté preparado para ayudar a las personas a tomar una decisión que sea consistente
con sus propios valores (considerar usar ayudas para la decisión y toma de decisiones compartidas).
• Para los responsables políticos: Para adaptar la recomendación se necesita debate sustancial, así como involucrar a
los tomadores de decisiones.
10
IV. Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica
Enunciado Tipo * Certeza **

Tamizaje, diagnóstico y estadiaje de ERC
Pregunta 1: En adultos, ¿se debería realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica durante la
atención primaria?
En adultos, recomendamos realizar el tamizaje de enfermedad renal Recomendación Muy baja
crónica dirigido a grupos de riesgo. a favor fuerte (⊕⊝⊝⊝)
En adultos, considerar como grupos de riesgo a: pacientes con diabetes
BPC
mellitus tipo 1 o 2, hipertensión arterial, o mayores de 55 años.
En adultos, considerar realizar el tamizaje a personas con otros
factores de riesgo para ERC según criterio clínico. Entre los factores a
considerar se encuentran:
 Antecedente de injuria renal aguda (IRA)
 Enfermedades cardiovasculares
 Enfermedades que alteren la estructura renal o el tracto
BPC
urinario
 Enfermedades multisistémicas con potencial daño renal
 Historia familiar de falla renal
 Presencia de hematuria
 Escenarios laborales con potencial daño renal (por ejemplo,
exposición a pesticidas, deshidratación)
En adultos, utilizar el cálculo de la tasa de filtración glomerular
estimada (TFGe) junto con la determinación de albuminuria mediante
la relación albúminuria-creatinuria (RAC) para realizar el tamizaje de BPC
ERC [Ver pregunta 2 y 3]. Se definirá tamizaje positivo cuando se
obtenga una TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2 y/o RAC ≥ 30 mg/g.
En adultos a quienes se realice el tamizaje de ERC y se obtenga una
TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2 con o sin criterios clínicos de IRA, realizar
una nueva medición de la TFGe dentro de las siguientes dos semanas BPC
para confirmar el diagnóstico. En caso se confirme el diagnóstico de
IRA, referir al especialista en nefrología.
En adultos con un primer tamizaje positivo para ERC en quienes se
haya descartado IRA, repetir el tamizaje luego de tres meses para
confirmar el diagnóstico de ERC. El diagnóstico de ERC se confirmará
BPC
cuando el paciente presente alguna de las siguientes condiciones:
 TFGe ≥ 60 ml/min/1.73 m2 y albuminuria (RAC ≥ 30 mg/g) ó
 TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2
En adultos con un primer tamizaje negativo para ERC, considerar
repetir el tamizaje tomando en cuenta el valor de TFGe obtenido, los
factores de riesgo del paciente y criterio del médico tratante. En caso BPC
se concluya que el tamizaje es negativo, repetir el tamizaje
anualmente.
En adultos con diagnóstico de ERC, realizar la clasificación del estadio
de la enfermedad según los criterios del grupo de trabajo de
enfermedad renal crónica publicados en 2012 (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes, KDIGO - 2012).
Tabla. Clasificación del estadio de Enfermedad Renal Crónica (ERC)

según KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) BPC
Categorías de albuminuria (mg/g)
†
A1 (˂30): A2 (30- A3
Estadio
Normal 300): (>300):
o Aumento Aumento
aumento moderado severo
11
leve
G1 (≥90):
Normal o
alto
G2 (60- No ERC
89):
Reducción
leve
G3a (45-
59):
ERC en estadios
Reducción
tempranos o iniciales
Categorías de leve-
TFGe * moderada
(ml/min/1.73m2) G3b (30-
44):
Reducción
moderada-
severa
G4 (15-
29):
Reducción ERC en estadios
severa tardíos o avanzados
G5 (<15):
Falla renal
* TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada, calculada mediante la
ecuación CKD-EPI creatinina [Ver pregunta 2].
† Albuminuria obtenida mediante la relación albuminuria-creatininuria
(RAC) [Ver pregunta 3].
En adultos con diagnóstico de ERC, establecer la etiología probable de
BPC
la ERC con el fin de formular un plan de manejo integral.
Pregunta 2: En adultos, ¿qué ecuación se debería utilizar para calcular la tasa de filtración glomerular
estimada: ecuación Colaboración Epidemiológica para Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) o la
ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal con dilución isotópica con espectrometría
de masa (MDRD4)?
En adultos, sugerimos utilizar la ecuación CKD-EPI creatinina para el Recomendación Muy baja
a favor
cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). (⊕⊝⊝⊝)
condicional
En adultos en quienes se realice el cálculo de la TFGe, utilizar métodos
enzimáticos para la determinación de creatinina que sean equiparables
BPC
a la dilución isotópica y espectrometría de masas (Isotope Dilution
Mass Spectrometry, IDMS).
Cuando se solicite la evaluación de la función renal como examen
auxiliar, el laboratorio debe reportar el valor de la TFGe en mililitros
BPC
por minuto por 1.73 metros cuadrados (ml/min/1.73 m2) y el valor de
la creatinina sérica en las unidades miligramos por decilitro (mg/dl).
Pregunta 3: En adultos, ¿qué método se debería utilizar para la detección de albuminuria: relación
albuminuria-creatinuria (RAC), relación proteinuria-creatinuria (RPC) o tiras reactivas en orina?
En adultos, recomendamos utilizar la relación albuminuria-creatinuria Recomendación Baja
(RAC) para la determinación de albuminuria. a favor fuerte (⊕⊕⊝⊝)
En adultos, considerar no utilizar el tipo de tira reactiva para examen
rutinario de orina con el que cuenta el seguro social con el objetivo de
determinar albuminuria. En lugar de ello, considerar su uso para BPC
descartar infección urinaria previo a la determinación de RAC en caso
exista sospecha de infección.
12
Cuando no se encuentre disponible la RAC en el centro de salud al que

acuda inicialmente al paciente o en un laboratorio de referencia del
BPC
seguro social, considerar el uso de la relación proteinuria-creatinuria
(RPC) teniendo precaución en la interpretación de los resultados.
En adultos en quienes se requiera una mayor precisión para
determinar los niveles de albuminuria, considere medir la excreción
BPC
urinaria de albúmina en una muestra de orina recolectada durante 24
horas como complemento de la RAC o RPC.
En adultos en quienes se realice la detección de albuminuria con RAC o
RPC, obtener estos valores a partir de una muestra que contenga la
BPC
primera orina de la mañana o de una muestra de orina al azar,
habiendo descartado el primer chorro de micción en ambos casos.
Cuando se solicite la medición de albuminuria como examen auxiliar, el
laboratorio debe reportar el valor de la RAC en miligramos de albumina BPC
por gramo de creatinina (mg/g).
Manejo no farmacológico de la ERC
Pregunta 4: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿qué tipo de dieta se debería
brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o normoproteica?
Pacientes con ERC sin diabetes mellitus
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 sin diabetes mellitus, sugerimos Recomendación
Muy baja
no ofrecer dieta baja en proteínas (DBP) para evitar la progresión de la en contra
(⊕⊝⊝⊝)
ERC. condicional
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 sin diabetes mellitus, Recomendación
Muy baja
recomendamos no ofrecer dieta muy baja en proteínas (DMBP) para en contra
(⊕⊝⊝⊝)
evitar la progresión de la ERC fuerte
Respecto al uso de dietas con restricción en la cantidad de proteínas,
considerar definir como DBP cuando se brinde ≤ 0.6 a 0.8 g/kg/día, y BPC
DMBP cuando se brinde < 0.4 g/kg/día.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar la interconsulta a
profesionales de nutrición para realizar la valoración nutricional inicial,
establecer un régimen dietario personalizado en el cual se consideren BPC
factores socioculturales, preferencias de alimentación del paciente y
establecer la frecuencia de monitoreo del estado nutricional.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar establecer el consumo
adecuado de calorías, proteínas, y sal de manera individualizada como
parte de la formulación del régimen dietario, evitando ofrecer más de BPC
la cantidad de proteínas recomendada como normal y una dieta alta en
sal.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, aconsejar seguir un estilo de vida
saludable que incluya el mantenimiento de peso adecuado, realización
BPC
de ejercicio físico, evitar hábitos nocivos, y seguir un régimen dietario
adecuado como parte integral del manejo de enfermedades crónicas.
Pacientes con ERC sin diabetes mellitus
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y diabetes mellitus tipo 1 o 2, Recomendación
Muy baja
sugerimos no brindar dieta baja en proteínas (DBP) para evitar la en contra
(⊕⊝⊝⊝)
progresión de la ERC. condicional
Manejo farmacológico de la ERC
Pregunta 5: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 e hipertensión arterial, ¿se
debería brindar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de angiotensina-II (ARA-II) para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica?
13
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 con hipertensión arterial y/o

Recomendación Moderada
diabetes mellitus que cursen con albuminuria, recomendamos brindar
a favor fuerte (⊕⊕⊕⊝)
IECA o ARA-II para evitar la progresión de la ERC.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 e hipertensión arterial, considerar
incluir el uso de IECA o ARA-II como primera opción de esquema
BPC
terapéutico antihipertensivo dados los beneficios adicionales en la
prevención de progresión de la ERC.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 normotensos, considerar realizar
un examen clínico integral con el fin de confirmar o descartar
hipertensión arterial que no haya sido diagnosticada previamente. En BPC
caso se descarte hipertensión arterial, considerar brindar IECA o ARA-II
cuando se detecte albuminuria (A2 - A3).
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar las preferencias del
paciente, contraindicaciones al uso de IECA y/o presencia de tos luego
BPC
del uso de IECA, para decidir iniciar o realizar el cambio de la terapia
por ARA-II.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, evitar el uso combinado de IECA y
ARA-II para prevenir la progresión de ERC dado que su uso incrementa
del riesgo de eventos adversos (tos, hipercalemia, hipotensión, IRA que BPC
requiere diálisis) sin ofrecer mayores beneficios en comparación con la
monoterapia.
Pregunta 6: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 y dislipidemia, ¿se debería
brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica?
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia, sugerimos no Recomendación Baja
en contra
brindar estatinas solo para prevenir la progresión de la ERC. (⊕⊕⊝⊝)
condicional
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia, mantener el
tratamiento con estatinas como parte del manejo de la dislipidemia BPC
cuando haya sido indicado.
En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia en quienes se haya
presentado eventos cardiovasculares y/o cerebrovasculares, mantener
BPC
el tratamiento preventivo de estos eventos con estatinas cuando haya
sido indicado.
Monitoreo de los pacientes con ERC
Pregunta 7: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuál debe ser la frecuencia de
monitoreo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y albuminuria para evaluar la
progresión y el estadio de la enfermedad renal crónica?
No se emitieron recomendaciones para esta pregunta - -
En adultos con ERC en estadios 1 al 2, considerar monitorear el cambio
BPC
en la TFGe y albuminuria una vez al año.
En adultos con ERC en estadio 3 o con albuminuria ≥ 300 mg/g (RAC o
equivalente), considerar monitorear el cambio en la TFGe y BPC
albuminuria dos veces al año
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, queda a criterio clínico realizar un
menor o mayor número de controles de TFGe y albuminuria teniendo
en cuenta factores de riesgo de progresión del paciente (hipertensión BPC
arterial o diabetes mellitus con mal control, cambio en el rango de
albuminuria, disminución rápida de la TFGe o nivel de TFGe).
En adultos con ERC, monitorear la presencia de complicaciones de ERC BPC
14
tales como hipercalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia,

deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, anemia, o
alteraciones del metabolismo mineral óseo según el estadio de la
enfermedad.
Criterios de referencia
Pregunta 8: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuáles son los criterios de
referencia al especialista en nefrología?
No se emitieron recomendaciones para esta pregunta. - -
En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar los siguientes criterios
para referir a especialista en nefrología:
 Pacientes con TFGe < 30 mL/min/1.73 m2.
 Pacientes con TFGe ≥ 30 y ˂ 45 mL/min/1.73 m2 y albuminuria >
300 mg/g (RAC o equivalente).
 Pacientes con deterioro agudo de la función renal (descenso de
la TFGe > 25% en un mes respecto a la TFGe basal o disminución
mayor de 5 ml/min/1.73 m2 en un año).
 Pacientes con albuminuria > 300 mg/g (RAC o equivalente) y
hematuria de etiología desconocida.
 Pacientes con ERC e injuria renal aguda.
 Pacientes hipertensos con inadecuado control de la presión
arterial (presión arterial mayor de 130/80 mmHg) a pesar del
uso de tres fármacos antihipertensivos a dosis plenas y al menos BPC
un diurético.
 Pacientes con ERC que presenten anemia normocítica
normocrómica (hemoglobina < 10.5 g/dL) luego de haber
corregido la ferropenia y habiendo descartado causas no renales
de anemia.
 Pacientes con alteraciones persistentes en el potasio (>5.5
mEq/L o <3.5 mEq/L) en quienes no se haya brindado
tratamiento con diuréticos.
 Manejo de enfermedades asociadas a ERC que requieran
atención especializada (Estenosis de arteria renal,
glomerulopatías, vasculitis, enfermedad renal hereditaria,
alteraciones del metabolismo mineral óseo, entre otras).
* Recomendación (R) o punto de buena práctica clínica (BPC)

** La certeza de la evidencia solo se establece para las recomendaciones, mas no para los
puntos de BPC
15
V. Flujogramas del manejo
Flujograma 1. Tamizaje, diagnóstico y estadiaje de pacientes con ERC
Adultos considerados dentro de grupos de riesgo (diabéticos, hipertensos o mayores de 55 años) *
Realizar tamizaje de ERC con medición de TFGe con creatinina sérica y albuminuria
(RAC), utilizando muestra de orina obtenida en la mañana
¿TFGe ˂ 60 ml/min/1.73m2 y/o RAC > 30 mg/g?

Sí No
Tamizaje positivo Tamizaje negativo
¿Injuria renal aguda (IRA)?

Repetir el tamizaje
No Sí anualmente
Repetir tamizaje de ERC luego Referir a especialista en

de tres meses nefrología para manejo de IRA
Tamizaje positivo Tamizaje negativo
Se confirmará el diagnóstico de ERC si se obtiene:

Repetir tamizaje
 TFGe ≥ 60 ml/min/1.73m2 y albuminuria (RAC ≥
anualmente
30 mg/g) ó
 TFGe ˂ 60 ml/min/1.73m2
Clasificación del estadio de ERC según los criterios del

grupo KDIGO e investigar etiología de la ERC
ERC: Enfermedad renal crónica; IRA: Injuria renal aguda; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes; RAC: Relación albúmina-creatinina; TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada con
creatinina sérica, calculada con la ecuación CKD-EPI creatinina.
*Considerar realizar tamizaje a personas con otros factores de riesgo para ERC como: Antecedente de IRA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades que alteren la estructura renal o el tracto
16
urinario, enfermedades multisistémicas con potencial daño renal, historia familiar de falla renal, presencia de hematuria, escenarios laborales con potencial daño renal (por ejemplo, exposición a
pesticidas, deshidratación).
Flujograma 2. Manejo no farmacológico y farmacológico de pacientes con ERC
Diagnóstico de ERC en estadio

1 al 3 y evaluación de etiología  Evaluar uso de medicamentos
probable Prevenir nuevos nefrotóxicos.
eventos de injuria
renal  Evaluar contextos ocupacionales con
potencial daño renal
Medias no farmacológicas
 No brindar dieta baja en proteínas
ni dieta muy baja en proteínas a
pacientes con ERC en estadio 1-3.
 Brindar régimen dietario
personalizado
Prevenir progresión
Manejo de la ERC en
de ERC
estadio 1 al 3 Medidas farmacológicas
 Brindar IECA o ARA-II
 Evitar uso combinado de IECA o
ARA-II
 No brindar estatinas solo para
prevenir progresión de ERC.
 Control adecuado de comorbilidades,

principalmente diabetes mellitus e
hipertensión arterial.
 Promover estilo de vida saludable,

Reducir riesgo control adecuado de peso
cardiovascular
 Mantener uso de estatinas para
manejo de dislipidemia o como
prevención secundaria de eventos
cardiovasculares y/o cerebrovasculares
cuando esté indicado
Monitoreo de ERC
(Monitoreo de TFGe, ¿Presenta algún criterio de
albuminuria y presencia de referencia? Sí
complicaciones)*
No Referencia a especialista en
nefrología
Continuar monitoreo y ¿Motivo de referencia pudo ser controlado y se

manejo en atención puede continuar manejo en atención primaria?
primaria Sí
No
Manejo en nivel de atención superior
ERC: Enfermedad renal crónica; TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada con creatinina sérica, calculada con la ecuación CKD-
EPI creatinina.
*Frecuencia de monitoreo y criterios de referencia se encuentran en el flujograma sobre dicho tópico. Considerar monitorar
complicaciones: hipercalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario,
anemia, o alteraciones del metabolismo mineral óseo. 17
Flujograma 3. Monitoreo y referencia de pacientes con ERC
Monitoreo y referencia a especialista en nefrología de pacientes con ERC
Categorías de albuminuria (mg/g)

Estadio A1 (˂30): A2 (30-300): A3 (>300):
Normal o Aumento Aumento
aumento leve moderado severo
G1 (≥90): Monitorear†
Monitorear*
Normal o (±2 veces al
(±1 vez al año)
alto año)
No ERC
G2 (60-89): Monitorear†
Monitorear*
Reducción (±2 veces al
(±1 vez al año)
leve año)
G3a (45-59):
Monitorear* Monitorear† Monitorear†
Reducción
Categorías (±2 veces al (±2 veces al (±2 veces al
leve-
de TFGe año) año) año)
moderada
(ml/min/1.73
m2) G3b (30-44):
Monitorear† Monitorear†
Reducción
(±2 veces al (±2 veces al Referir‡
moderada-
año) año)
severa
G4 (15-29):
Reducción Referir‡ Referir‡ Referir‡
severa
G5 (<15):
Falla renal Referir‡ Referir‡ Referir‡
TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada, calculada mediante la ecuación CKD-EPI creatinina
[Ver pregunta N° 2], Albuminuria: Excreción urinaria de albúmina obtenida mediante relación
albuminuria-creatinuria (RAC) [Ver pregunta N° 3]
* Realizar el monitoreo y manejo en atención primaria

† Realizar el monitoreo y manejo en atención primaria. Referir al especialista en nefrología cuando
presenten alguno de los criterios de referencia [Ver pregunta N° 8]
‡Referir al especialista en nefrología
Nota: Sobre la frecuencia de monitoreo, queda a criterio clínico realizar un menor o mayor
número de controles de TFGe y albuminuria teniendo en cuenta factores de riesgo de progresión
del paciente (hipertensión arterial o diabetes mellitus con mal control, cambio en el rango de
albuminuria, disminución rápida de la TFGe o nivel de TFGe).
18
VI. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones
Para cada pregunta, la búsqueda bibliográfica se detalla en el Anexo N° 3, la evaluación de

riesgo de sesgo de la evidencia considerada en el Anexo N° 4, y el desarrollo de la pregunta
incluyendo la selección de la evidencia y los marcos EtD en el Anexo N° 5. A continuación solo
se presentan los principales argumentos que llevaron a las recomendaciones y puntos de BPC,
de forma resumida.
a. Tamizaje, diagnóstico y estadiaje
Pregunta 1: En adultos, ¿se debería realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica durante
la atención primaria?
Introducción:
La ERC en estadios iniciales es generalmente asintomática o puede presentarse con síntomas

inespecíficos (1), los cuales pueden pasar desapercibidos por los pacientes hasta que se
presentan complicaciones cardiovasculares o requerimiento de terapia de reemplazo renal
producto de la progresión de la enfermedad. Por ello, se ha propuesto el tamizaje para la
detección temprana de ERC.
Entre los tipos de tamizaje propuestos se encuentran el tamizaje poblacional y el tamizaje
oportunista (1). El tamizaje poblacional puede subdividirse en dos tipos de tamizaje: tamizaje a
población general y tamizaje dirigido a grupos de riesgo. En contraste, el tamizaje oportunista
se brinda en un escenario en el cual el paciente acude al centro de salud por un motivo de
consulta distinto al de la ERC (1).
A pesar de contar con estas estrategias de detección temprana en la atención primaria, no está
claro si se deba implementar una estrategia de tamizaje ya que no se ha evidenciado si con ello
se logra una reducción de la incidencia de ERC en estadios avanzados o de sus complicaciones.
Debido a la incertidumbre de brindar o no tamizaje de ERC se planteó esta pregunta.
Desarrollo de las recomendaciones:
Durante abril del 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed.
Producto de ello, se encontró una RS: Gheewala et al. 2018 (15), la cual fue considerada para
el cuerpo de evidencia de esta pregunta debido a que obtuvo una puntuación aceptable con el
instrumento AMSTAR-2 (11/14). Además, el GEG consideró que la fecha de búsqueda de la RS
de Gheewala et al. fue reciente y por ello no fue actualizada.
La RS de Gheewala et al. 2018 tuvo por objetivo evaluar si el tamizaje dirigido a grupos de
riesgo fue eficaz para detectar personas con ERC. La RS incluyó nueve estudios observacionales
desarrollados en Estados Unidos, Irán, Canadá, Australia y México, en los cuales participaron
pacientes con los siguientes factores de riesgo: diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedad vascular, consumo de tabaco, hipercolesterolemia, antecedente familiar de
diabetes mellitus o hipertensión arterial, o pertenencia a un grupo étnico de riesgo, entre los
cuales se consideró ser hispano. Los autores reportaron que el tamizaje se realizó con la
medición de marcadores de daño renal (tiras reactivas para medir proteinuria o albuminuria, y
la relación albuminuria-creatinuria) y/o marcadores de función renal (creatinina sérica, y tasa
de filtración glomerular estimada). Respecto a los desenlaces, evaluaron la proporción de
tamizajes positivos con cada uno de los métodos de tamizaje y el diagnóstico de ERC luego de
tamizaje positivo con la combinación de marcadores de daño y función renal. No se realizó un
19
metaanálisis (MA) para resumir los resultados (15). Los autores reportaron que de 11.4% a
60.3% de los participantes tuvieron un tamizaje positivo con tiras reactivas, el 8% a 35% fueron
positivos con la relación albuminuria-creatinuria (RAC) y el 7% a 26.1% fueron positivos con la
tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Por otro lado, para la evaluación del desenlace
de diagnóstico de ERC con la combinación de ambos marcadores, sólo se incluyeron 02
estudios observacionales (n=1948) y el porcentaje de pacientes con diagnóstico de ERC a tres
meses de seguimiento reportado por estos estudios fue de 20.5% y 17.1%. Los participantes
incluidos para este desenlace tuvieron dos tamizajes consecutivos en los que se utilizó la TFGe
y la RAC (15).
La RS de Gheewala et al. no evaluó desenlaces de daño que puedan ser ocasionados por el uso
del tamizaje de ERC. Sin embargo, el GEG tuvo conocimiento de la revisión no sistemática de
Romagnani et al. 2017 y de la GPC del Colegio Americano de Médicos, en las cuales se
consideró que los potenciales daños del tamizaje serían estigmatización o ansiedad del
paciente producto del diagnóstico, la aparición de eventos adversos por el uso de
procedimientos diagnósticos o tratamientos farmacológicos y no farmacológicos innecesarios,
y el uso inadecuado de recursos humanos y económicos en caso de diagnósticos erróneos de
ERC (1, 16).
El GEG tuvo conocimiento de la RS de Komenda et al. 2014 (17) para evaluar la costo-
efectividad de los tipos de tamizaje. La RS de Komenda et al. incluyó nueve estudios realizados
en Holanda, Estados Unidos, Japón y Canadá que evaluaron la costo-efectividad del tamizaje
de ERC en población general, población con hipertensión arterial y con diabetes mellitus. Las
pruebas de tamizaje utilizadas en los estudios fueron la medición de proteinuria (ocho
estudios) y la medición de la TFGe (dos estudios), mientras que el comparador fue no
realizarse tamizaje o brindar el cuidado usual. Para determinar que el tamizaje fue costo-
efectivo se planteó un umbral de menos de 50 mil dólares por año de vida ajustado por calidad
(quality-adjusted life-year, QALY) o menor de una a tres veces el producto bruto interno per
cápita de un país. La RS reportó que el tamizaje no fue costo-efectivo en población general,
excepto cuando el tamizaje pueda ser incluido de manera obligatoria en controles preventivos
(n=08 estudios, tamizaje con medición de proteinuria: costo incremental de 14.1 a 160.0 mil
dólares por QALY; n=02 estudios, tamizaje con medición de TFGe: costo incremental de 100 mil
a 109 mil dólares por QALY), mientras que el tamizaje dirigido a población en riesgo sugiere ser
costo-efectivo (n=08 estudios, tamizaje con medición de proteinuria: costo incremental de 5.3
a 54.9 mil dólares por QALY en personas con diabetes mellitus y de 23.0 mil a 73.9 mil dólares
por QALY en personas con hipertensión arterial; n=01 estudio, tamizaje con medición de TFGe:
costo incremental de 23.7 mil dólares por QALY en población con diabetes mellitus) (17).
El GEG consideró que no se encontró evidencia suficiente para determinar adecuadamente el

balance entre beneficios y daños de brindar tamizaje a población general. Sin embargo,
consideró que este tipo de tamizaje podría devenir en procedimientos diagnósticos
innecesarios o uso de recursos humanos, logísticos y económicos de manera inadecuada. Esto
va acorde con la recomendación de no brindar tamizaje de ERC a población general emitida
por las GPC del Reino Unido (National Institute of Health and Care Excellence, NICE), colegio
americano de médicos (American College of Physicians, ACP) y del Task Force de Estados
Unidos (U.S. preventive services task force recommendation statement. USPTF) (18). En
adición, el tamizaje poblacional no fue costo-efectivo según la RS de Komenda et al. y se
consideró que tampoco lo sería en nuestro contexto ya que el umbral de costo-efectividad en
Perú es menor al de los países en los que se realizaron los estudios. En contraste, el balance
20
entre los beneficios y daños del tamizaje dirigido a población de riesgo fue a favor de los
beneficios ya que permitiría la detección temprana de ERC y la disminución de la incidencia de
enfermedad renal crónica en estadios avanzados. En base a ello, el GEG decidió emitir una
recomendación a favor de realizar el tamizaje dirigido a población en riesgo.
El GEG consideró que a pesar de que la certeza de evidencia fue muy baja, el tamizaje dirigido
a población en riesgo sugiere ser costo-efectivo en otros contextos y también podría ser costo-
efectivo en el nuestro. En adición, consideró que los costos de realizar el tamizaje son menores
en comparación con el costo anual de terapia de reemplazo renal con hemodiálisis en el
seguro social de salud, la cual está valorizada en 44414 soles aproximadamente, según un
estudio de costo-efectividad realizado en EsSalud que aún no se ha publicado. Sin embargo, el
GEG también consideró importante mencionar que el modelo utilizado para la estimación de la
costo-efectividad toma en cuenta etiologías como diabetes mellitus e hipertensión arterial, las
cuales podrían no ser las causas principales de la ERC en algunos contextos de Perú como lo
sugieren estudios realizados en países de Centroamérica (19, 20). Por otro lado, la
implementación del tamizaje de ERC dirigida a población en riesgo es factible pues existen
programas preventivos como parte de la cartera de atención del seguro social de salud, lo cual
evitaría complicaciones derivadas de la ERC en personas que ya son vulnerables por la
presencia de comorbilidades. En base a ello, el GEG decidió que la fuerza de la recomendación
sea fuerte.
Justificación de las BPC:
El GEG consideró incluir a personas con diabetes mellitus e hipertensión arterial como grupos
de riesgo en base a que ellos fueron considerados en todos los estudios de la RS de Gheewala
et al. (15). Esto también ha sido propuesto por diversas GPC (18) como las del Departamento
de defensa de Estados Unidos (Department of Veteran’s Affairs, VA-DoD) (21), NICE (22) y del
grupo de trabajo de enfermedad renal crónica (Kidney Disease: Improving Global Outcomes,
KDIGO) (2). En adición, el GEG consideró incluir a personas mayores de 55 años dentro del
grupo de riesgo, punto de corte que se encuentra dentro del rango de edades de los
participantes incluidos en la RS de Gheewala et al. (de 46 a 65.3 años) y que también fue
propuesto por la GPC de la Universidad de Michigan (18).
Si bien los factores de riesgo antes mencionados fueron abordados por todos los estudios,
debe considerarse que existen otros factores de riesgo para ERC como el antecedente de
injuria renal aguda (IRA), enfermedades cardiovasculares, enfermedades que alteren la
estructura renal o el tracto urinario, enfermedades multisistémicas con potencial daño renal,
historia familiar de falla renal, presencia de hematuria, o escenarios laborales con potencial
daño renal (por ejemplo, exposición a pesticidas, deshidratación), por lo que podría brindarse
el tamizaje según criterio clínico. Estos factores también fueron considerados en la RS de
Gheewala et al.(15) y por otras GPC (18).
El GEG consideró que el tamizaje debe realizarse con la medición de TFGe junto con la
determinación de albuminuria mediante la RAC, los cuales fueron frecuentemente utilizados
según la RS de Gheewala et al. (15). El uso simultáneo de ambos marcadores reduce la
probabilidad de falsos positivos, permite una mejor estimación del riesgo de progresión de la
ERC (15, 23), y también ha sido propuesto por diversas GPC (18). La justificación de la decisión
del GEG sobre los métodos a utilizar para el cálculo de la TFGe y determinación de albuminuria
se encuentran en el desarrollo de las preguntas dos y tres de la presente GPC.
21
El GEG consideró definir tamizaje positivo cuando se obtenga una TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2
y/o RAC ≥ 30 mg/g, lo cual va acorde con las definiciones operacionales utilizadas en los
estudios de la RS de Gheewala et al. (15) y con lo sugerido en la GPC de KDIGO (2) y NICE (22).
A partir de ello, en caso se obtenga una TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2, se debe realizar el descarte
de IRA. En caso el tamizaje sea negativo, el GEG consideró que se debe repetir el tamizaje
anualmente.
El GEG consideró que la ERC se define como la anomalía en la estructura o función renal
presente durante más de tres meses, que tiene implicancias en la salud (2, 22). En base a ello,
consideró que para el diagnóstico de ERC se requiere de al menos dos tamizajes positivos
durante más de tres meses (15). Para operativizar la definición del diagnóstico en la presente
GPC, el GEG decidió utilizar la TFGe como marcador de función renal y la albuminuria como
marcador de daño renal.
El GEG consideró utilizar la clasificación del estadio de ERC según KDIGO (2), para lo cual se
requiere determinar la TFGe y medir el grado de albuminuria. Este sistema de clasificación
también ha sido utilizado por las GPC NICE (22) y Va-DoD (21). En adición, consideró que una
vez realizada la clasificación del estadio se debe establecer la etiología de la ERC con el
objetivo de formular un plan de manejo integral, lo cual va acorde con lo mencionado por la
GPC Va-DoD (21) .
Recomendaciones y puntos de buena práctica clínica
Recomendaciones:
 En adultos, recomendamos realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica dirigido

a grupos de riesgo.
Recomendación a favor, fuerte
Certeza de evidencia: muy baja ⊕⊝⊝⊝
Puntos de BPC:
 En adultos, considerar como grupos de riesgo a: pacientes con diabetes mellitus tipo
1 o 2, hipertensión arterial, o mayores de 55 años.
 En adultos, considerar realizar el tamizaje a personas con otros factores de riesgo

para ERC según criterio clínico. Entre los factores a considerar se encuentran:
 Enfermedades que alteren la estructura renal o el tracto urinario
 Escenarios laborales con potencial daño renal (por ejemplo, exposición a
pesticidas, deshidratación)
 En adultos, utilizar el cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)

junto con la determinación de albuminuria mediante la relación albúminuria-
creatinuria (RAC) para realizar el tamizaje de ERC [Ver pregunta 2 y 3]. Se definirá
tamizaje positivo cuando se obtenga una TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2 y/o RAC ≥ 30
mg/g.
22
 En adultos a quienes se realice el tamizaje de ERC y se obtenga una TFGe ˂ 60

ml/min/1.73 m2 con o sin criterios clínicos de IRA, realizar una nueva medición de la
TFGe dentro de las siguientes dos semanas para confirmar el diagnóstico. En caso se
confirme el diagnóstico de IRA, referir al especialista en nefrología.
 En adultos con un primer tamizaje positivo para ERC en quienes se haya descartado
IRA, repetir el tamizaje luego de tres meses para confirmar el diagnóstico de ERC. El
diagnóstico de ERC se confirmará cuando el paciente presente alguna de las
siguientes condiciones:
 TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2
 En adultos con un primer tamizaje negativo para ERC, considerar repetir el tamizaje
tomando en cuenta el valor de TFGe obtenido, los factores de riesgo del paciente y
criterio del médico tratante. En caso se concluya que el tamizaje es negativo, repetir
el tamizaje anualmente.
 En adultos con diagnóstico de ERC, realizar la clasificación del estadio de la

enfermedad según los criterios del grupo de trabajo de enfermedad renal crónica
publicados en 2012 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO - 2012).
Tabla. Clasificación del estadio de Enfermedad Renal Crónica (ERC) según KDIGO (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes)
Categorías de albuminuria (mg/g) †
A1 (˂30): A2 (30-300): A3 (>300):
Estadio
Normal o Aumento Aumento
aumento leve moderado severo
G1 (≥90): Normal o
alto
No ERC
G2 (60-89): Reducción
leve
G3a (45-59):
Categorías de Reducción leve- ERC en estadios tempranos
TFGe * moderada o iniciales
(ml/min/1.73m2) G3b (30-44):
Reducción moderada-
severa
G4 (15-29): Reducción
ERC en estadios tardíos o
severa
avanzados
G5 (<15): Falla renal
* TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada, calculada mediante la ecuación CKD-EPI creatinina
[Ver pregunta 2].
† Albuminuria obtenida mediante la relación albuminuria-creatininuria (RAC) [Ver pregunta 3].
 En adultos con diagnóstico de ERC, establecer la etiología probable de la ERC con el

fin de formular un plan de manejo integral.
23
Pregunta 2: En adultos, ¿qué ecuación se debería utilizar para calcular la tasa de filtración
glomerular estimada: ecuación Colaboración Epidemiológica para Enfermedad Renal Crónica
(CKD-EPI) o la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal con dilución
isotópica con espectrometría de masa (MDRD4)?
Introducción:
Para diagnosticar ERC y categorizar su severidad se toma en cuenta la estimación de la función

renal mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) (1, 2). Se puede obtener la
tasa de filtración glomerular (TFG) midiendo la filtración renal de marcadores exógenos como
inulina, iohexol, entre otros (TFGm). Sin embargo, dicho procedimiento es complejo, costoso y
poco disponible. Ante ello se han desarrollado ecuaciones que permiten estimar la tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe) utilizando marcadores endógenos fácilmente obtenibles
como creatinina (24) o cistatina-c (25).
Entre las ecuaciones más frecuentemente utilizadas para calcular la TFGe se encuentran la
ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal con dilución isotópica con
espectrometría de masa (Modification of Diet in Renal Disease 4 – Isotope Dilution Mass
Spectrometry, MDRD4-IDMS) (26, 27) y la ecuación Colaboración Epidemiológica para
Enfermedad Renal Crónica (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI) (28).
Ambas ecuaciones utilizan las mismas variables para el cálculo de la TFGe (creatinina sérica,
edad, sexo, y etnia) y el método de dilución isotópica y espectrometría de masas (IDMS) como
estándar para medir la creatinina sérica. En contraste, estas dos ecuaciones difieren en que
CKD-EPI permite el uso de cistatina-c en lugar de la creatinina sérica para evitar la influencia de
la masa muscular en el cálculo de la TFGe (28), y fueron desarrolladas y validadas en
poblaciones diferentes. En base a la incertidumbre sobre la precisión diagnóstica de ambas
ecuaciones en poblaciones distintas, el GEG decidió abordar esta pregunta en el contexto de
población latinoamericana.
Durante diciembre de 2018 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed,

en la cual no se encontró ninguna RS. Por ello, GEG consideró pertinente realizar una RS de
novo de estudios que evaluaran la precisión diagnóstica de ambas ecuaciones en población
latinoamericana. Se efectuó una búsqueda sistemática de sistemática de estudios primarios en
PubMed y CENTRAL durante enero de 2019 y en BIREME durante febrero de 2019. Se
encontraron 379 estudios luego de eliminar los duplicados, de los cuales se incluyeron 12
estudios observacionales (Anexo N° 3).
Se encontraron nueve estudios que compararon las ecuaciones CKD-EPI creatinina versus
MDRD4-IDMS. Sólo se metaanalizaron seis estudios ya que los tres restantes no
proporcionaron información suficiente para calcular los errores estándar. De los estudios
metaanalizados, cinco fueron desarrollados en Brasil (29-33) y uno en México (34), y la
población estuvo compuesta por adultos con y sin ERC. Se evaluó la sensibilidad, especificidad,
sesgo (definido como el promedio de la diferencia entre la TFGe y la TFGm), y exactitud (P30:
definido como el porcentaje de resultados en los que la TFGe no es menor o mayor al 30% de
la TFGm) de ambas ecuaciones comparadas con la TFGm obtenida con Cr-EDTA, Iohexol, o 99
m-Tc DTP como marcador exógeno (gold estandard) (Anexo N° 5).
24
Luego de realizar el MA, se encontró que para el punto de corte < 60 ml/min/1.73 m2, las
ecuaciones CKD-EPI creatinina y MDRD4-IDMS obtuvieron similar sensibilidad (02 estudios de
n=449; Sensibilidad: 0.76, IC 95%: 0.69-0.89 versus 0.75, IC 95%: 0.68-0.82, respectivamente),
especificidad (02 estudios de n=449; Especificidad: 0.91, IC 95%: 0.88-0.94 versus 0.89, IC 95%:
0.85-0.92, respectivamente), sesgo (05 estudios de n=727; Sesgo: -1.72, IC 95%: -8.61-5.17
versus -2.43, IC 95%: -12.01-7.16, respectivamente), y P30 (02 estudios de n=200; P30: 73.78,
IC 95%: 58.03-89.52 versus 68.83, IC 95%: 59.21-78.44, respectivamente) (Anexo N° 5).
El GEG consideró que el balance entre beneficios y daños del uso de la ecuación CKD-EPI
creatinina en comparación con MDRD4-IDMS, fue a favor de los beneficios. Si bien la capacidad
diagnóstica de ambas ecuaciones fue similar, la ecuación CKD-EPI tuvo menor sesgo y mayor
exactitud (P30), lo que devendría en una mejor clasificación de severidad de la ERC, además de
no involucrar mayor costo. Por lo anterior se decidió emitir una recomendación a favor del uso
de la ecuación CKD-EPI creatinina. Por otra parte, debido a que la certeza de la evidencia fue
de baja a muy baja y no se contaba con información directa acerca del impacto de la capacidad
diagnóstica de ambas ecuaciones en desenlaces clínicos, se decidió emitir una recomendación
condicional.
El GEG consideró que, si bien ambas ecuaciones fueron desarrolladas utilizando IDMS como
método estándar para la medición de creatinina sérica, este es un método costoso y poco
disponible. En base a ello, debe utilizarse métodos para determinación de creatinina que sean
lo más equiparables a IDMS para optimizar la capacidad diagnóstica y de clasificación de la
ecuación CKD-EPI creatinina. Al respecto, diferentes autores reportaron que los métodos
enzimáticos son poco afectados por la presencia de glucosa o proteínas pseudocromógenas
como la bilirrubina, así mismo, mostraron una mejor precisión en pacientes diabéticos, y ante
niveles bajos de creatinina en comparación con el método de Jaffe (35-38). Por lo cual se
consideró que se debe utilizar métodos enzimáticos para la determinación de la creatinina
sérica, lo cual va acorde con lo mencionado con la GPC NICE (22).
El GEG consideró que debe estandarizarse el método de reporte de la TFGe y creatinina en

sangre por parte de los laboratorios. En base a ello consideró que cuando se solicite la
evaluación de la función renal como examen auxiliar, el laboratorio debe reportar el valor de la
TFGe en mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados (ml/min/1.73 m2) y el valor de la
creatinina sérica en las unidades miligramos por decilitro (mg/dl).
25
Recomendaciones:
 En adultos, sugerimos utilizar la ecuación CKD-EPI creatinina para el cálculo de la

tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).
Recomendación a favor, condicional.
Puntos de BPC:
 En adultos en quienes se realice el cálculo de la TFGe, utilizar métodos enzimáticos

para la determinación de creatinina que sean equiparables a la dilución isotópica y
espectrometría de masas (Isotope Dilution Mass Spectrometry, IDMS).
 Cuando se solicite la evaluación de la función renal como examen auxiliar, el

laboratorio debe reportar el valor de la TFGe en mililitros por minuto por 1.73
metros cuadrados (ml/min/1.73 m2) y el valor de la creatinina sérica en las unidades
miligramos por decilitro (mg/dl).
26

reactivas en orina?
Introducción:
Para realizar el diagnóstico de la ERC y categorizar su severidad se toma en cuenta los niveles
de albuminuria como marcador de daño renal (2, 10, 18). Se han utilizado diferentes métodos
para detectar los niveles de albúmina en orina, entre los cuales se encuentra la RAC, la relación
proteinuria-creatinuria (RPC), uso de tiras reactivas en orina, y la cuantificación de albúmina en
una muestra de orina recolectada durante 24 horas (albuminuria en 24 horas)(2, 10, 22).
La cuantificación de albuminuria en orina de 24 horas es considerada el gold estándar (2, 22).

Sin embargo, recolectar la orina requiere de un tiempo prolongado, lo cual es poco práctico
para los pacientes y demora la obtención del resultado en comparación con otros métodos. En
base a ello, se requiere evaluar cuál de los otros métodos sería el que proporcione la mejor
sensibilidad y especificidad para la detección de albuminuria.
Para el desarrollo de esta pregunta, el GEG consideró definir albuminuria y clasificar su

magnitud en base a los criterios propuestos por KDIGO en 2012 (2), se tomó en cuenta que el
seguro social solo cuenta con tiras reactivas para examen rutinario de orina que incluye la
medición cualitativa de proteínas, densidad de la orina, potencial de hidrógeno (pH),
leucocitos, nitritos, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, sangre, y urobilinógeno (39). Así
mismo, se priorizó la detección de albuminuria en vez de proteinuria debido a que es un
marcador temprano de daño renal (2, 10, 40).
Clasificación de la magnitud de albuminuria

Categorías de albuminuria
A1 A2 A3
Método de medición
Normal o aumento
Aumento moderado Aumento severo
leve
Excreción urinaria de
˂ 30 mg 30 – 300 mg > 300 mg
albúmina en 24 horas*
*La equivalencia de estos puntos de corte con el uso de RAC son A1: ˂ 30 mg/g, A2: 30 – 300
mg/g, A3: > 300 mg/g.
Fuente: adaptado de la clasificación de ERC de KDIGO 2012 (2).
Durante marzo de 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en PubMed, en la cual no se

encontraron RS que comparen directamente el uso de RAC, tiras reactivas en orina, y RPC. Sin
embargo, se encontraron dos RS que proporcionaron información directa sobre la
comparación entre la RAC y albuminuria en 24 horas como gold estándar: Wu et al. 2013 (41),
y Wu et al. 2014 (42). No se encontraron RS que proporcionaran evidencia directa o indirecta
sobre la comparación entre el tipo de tiras reactivas en orina con las que cuenta el seguro
social y albuminuria en 24 horas o RAC como gold estándar. Tampoco se encontraron RS que
proporcionaran evidencia directa sobre la comparación entre la RPC y albuminuria en 24 horas
como gold estándar.
27
Debido a no encontrar RS que evaluaran el tipo de tira reactiva con el que cuenta el seguro
social, se realizó una búsqueda de estudios primarios. Producto de ella, no se encontró
estudios primarios que evaluaran este tipo de tira reactiva en comparación con albuminuria en
24 horas (Anexo N°3). Por otra parte, para evaluar el uso de RPC se consideró utilizar dos RS
encontradas en la búsqueda sistemática por proporcionar información indirecta sobre la
sensibilidad, especificidad, y concordancia para formular puntos de BPC sobre el uso de RPC:
Price et al. 2005 (43) y Medina-Rosas et al. 2016 (44).
Para la evaluación de la capacidad diagnóstica de la RAC se consideró utilizar la RS de Wu et al.

2014 (42) debido a que aborda población en riesgo de ERC, realiza MA y fue considerada de
calidad adecuada (AMSTAR-2: 14/16). En comparación, la RS de Wu et al. 2013 (41) aborda
población general pero no ofrece un MA. El GEG consideró que la búsqueda de la RS de Wu et
al. 2014 no era reciente (Julio de 2012) por lo que fue actualizada. Producto de dicha
actualización se encontraron los estudios de McTaggart et al. 2012 (45), Pathania et al. 2013
(46), y Hasanato 2016 (47) (Anexo N°3)
La RS de Wu et al. 2014 incluyó pacientes mayores de 18 años con diabetes mellitus y evaluó la
capacidad diagnóstica de la RAC para detectar albuminuria (excreción urinaria de albúmina
entre 30-300 mg/24 horas o A2) en comparación con la albuminuria en 24 hora. Luego de
realizar un MA con los estudios encontrados en la actualización de la RS se encontró que la
sensibilidad y especificidad global de la RAC fue 0.87 (16 EO; n=2376; IC 95%: 0.82 – 0.91) y
0.88 (16 EO; n=2376; IC 95%: 0.85 – 0.91), respectivamente (42). En contraste, la RS de Wu et
al. 2013 evaluó la capacidad diagnóstica de la RAC para el mismo rango de albuminuria en
población general, encontrando similares resultados (41).
Con la evidencia encontrada, el GEG realizó una recomendación respecto al uso de RAC y
puntos de BPC para el tipo de tiras reactivas con las que cuenta el seguro social y la RPC. El
GEG consideró que el balance entre beneficios y daños fue a favor de los beneficios para el uso
de RAC. Los beneficios se consideraron grandes por la capacidad de identificar y, por
consiguiente, tratar oportunamente a personas con ERC en estadios iniciales, mientras que las
posibles consecuencias de los falsos positivos o negativos, como requerir una prueba
confirmatoria o generar ansiedad fueron consideradas pequeñas y manejables. En base a ello,
se decidió formular una recomendación a favor del uso de RAC. Por otro lado, si bien la
certeza de evidencia fue baja para el uso de RAC, su uso podría devenir en ahorros
considerables a futuro ya que permitiría detectar pacientes en estadios tempranos de ERC y así
prevenir la progresión de la enfermedad, es aceptada por los profesionales de salud y
pacientes, y es factible de implementar, por lo cual se decidió que la fuerza de la
recomendación para el uso de RAC sea fuerte.
El GEG consideró que la GPC NICE menciona que no se utilicen tiras reactivas a menos que
tengan la capacidad de detectar albuminuria y su resultado pueda ser expresado en como RAC
(22). En adición, la GPC de KDIGO menciona que en caso de utilizar tiras reactivas que capten
específicamente proteinuria como método de tamizaje, se requerirá una confirmación
cuantitativa del resultado ya que la sensibilidad suele ser baja para detectar una RAC mayor o
igual a 30 mg/g (58% en un estudio australiano) (2). En contraste, en el seguro social se
disponen de tiras reactivas que no comparten las características mencionadas por NICE y, en
nuestro contexto, el uso de un método cuantitativo para confirmar el resultado de la tira
reactiva dada su baja precisión diagnóstica implicaría uso de recursos humanos, logísticos y
28
económicos adicionales, los cuales pueden ser escasos en centros de atención primaria. Por
otro lado, se ha descrito que la presencia de infección urinaria o alcalinidad en la orina puede
generar falsos positivos de albuminuria, por lo cual debería descartarse esta condición antes
de medir la RAC (2, 48). En base a ello, considerar no utilizar el tipo de tira reactiva con el que
cuenta el seguro social con el objetivo de determinar albuminuria. En lugar de ello, considerar
su uso para descartar infección urinaria previo a la determinación de RAC cuando exista
sospecha de infección.
El GEG consideró que en algunos casos podría no estar disponible la RAC en el centro de salud
al que acuda inicialmente al paciente o en un laboratorio de referencia, escenario en el cual
podría considerarse el uso de la RPC como método de detección de albuminuria, teniendo en
cuenta que los resultados deben interpretarse con cautela debido a su margen ampliamente
variable de especificidad y sensibilidad, y por tener pobre concordancia con la albuminuria en
24 horas, sobre todo con niveles de albuminuria menores de 300 mg/g (43, 44). En adición, el
uso de RPC como alternativa al uso de RAC también ha sido propuesto por otras GPC (2, 18).
El GEG consideró que en escenarios en los que se requiera de una mayor precisión diagnóstica
para determinar albuminuria, se considere medir la excreción urinaria de albúmina
recolectada en orina de 24 horas como complemento a la determinación de RAC o RPC, la cual
ha sido el gold estándar en las RS evaluadas. En adición, esto va acorde con lo mencionado en
diversas GPC (18).
El GEG consideró que los estudios de las RS evaluadas determinaron los niveles de albuminuria
en muestras de orina recolectadas al azar. Acorde a ello y a lo propuesto en las GPC NICE (22) y
KDIGO (2), consideró importante mencionar que de preferencia se utilice una muestra que
contenga la primera orina de la mañana o de una muestra de orina al azar, habiendo
descartado el primer chorro de micción en ambos casos.
Respecto a los procedimientos para la detección de albuminuria, el GEG consideró que cuando
se solicite la medición de albuminuria como examen auxiliar, el laboratorio debe reportar el
valor de la RAC en miligramos de albumina por gramo de creatinina (mg/g) con el motivo de
estandarizar el reporte y facilitar la interpretación del resultado, lo cual también fue
mencionado por diversas GPC (18, 22).
29
Recomendaciones:
 En adultos, recomendamos utilizar la relación albuminuria-creatinuria (RAC) para la

determinación de albuminuria.
Recomendación a favor, fuerte.
Certeza de evidencia: baja ⊕⊕⊝⊝
Puntos de BPC:
 En adultos, considerar no utilizar el tipo de tira reactiva para examen rutinario de

orina con el que cuenta el seguro social con el objetivo de determinar albuminuria.
En lugar de ello, considerar su uso para descartar infección urinaria previo a la
determinación de RAC en caso exista sospecha de infección.
 Cuando no se encuentre disponible la RAC en el centro de salud al que acuda

inicialmente al paciente o en un laboratorio de referencia del seguro social,
considerar el uso de la relación proteinuria-creatinuria (RPC) teniendo precaución
en la interpretación de los resultados.
 En adultos en quienes se requiera una mayor precisión para determinar los niveles
de albuminuria, considere medir la excreción urinaria de albúmina en una muestra
de orina recolectada durante 24 horas como complemento de la RAC o RPC.
 En adultos en quienes se realice la detección de albuminuria con RAC o RPC,

obtener estos valores a partir de una muestra que contenga la primera orina de la
mañana o de una muestra de orina al azar, habiendo descartado el primer chorro de
micción en ambos casos.
 Cuando se solicite la medición de albuminuria como examen auxiliar, el laboratorio

debe reportar el valor de la RAC en miligramos de albumina por gramo de creatinina
(mg/g).
30
b. Manejo no farmacológico
Pregunta 4: En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿qué tipo de dieta se
debería brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o normoproteica?
Introducción:
Una vez realizado el diagnóstico y clasificación de la ERC, se instaura el plan de manejo con el
objetivo de evitar nuevos episodios de injuria renal y prevenir la progresión de la ERC. Como
parte del manejo no farmacológico de la ERC, se indica la modificación de estilos de vida, lo
cual implica mantener un peso adecuado, realizar ejercicio físico, evitar el consumo de tabaco,
seguir un régimen dietético apropiado, entre otras recomendaciones (1, 2, 22).
Respecto a la indicación de un régimen dietético apropiado, se ha propuesto el uso de dietas

con restricción en la cantidad de proteínas para el manejo de la ERC, principalmente en
estadios avanzados (G4-5) (2, 21). Las dietas con restricción proteica pueden clasificarse según
la cantidad de proteínas que se brinde en dieta baja en proteínas (DBP) y muy baja en
proteínas (DMBP). Estas dietas disminuirían los niveles de cetoácidos y desechos nitrogenados
que dan lugar al síndrome urémico; y reducirían la hiperfiltración de las nefronas con la
consecuente reducción de glomeruloesclerosis y proteinuria (49, 50). A pesar de estos
mecanismos fisiológicos propuestos, los resultados clínicos son contradictorios (1, 51, 52).
Además, no es claro su beneficio en pacientes con ERC en estadios 1 al 3, en los cuales un
consumo insuficiente de proteínas podría producir o agravar estados de malnutrición, y
predisponer a infecciones por déficit de inmunoglobulinas (22, 53).
En base a lo anterior, el GEG consideró pertinente realizar una pregunta sobre el uso de dietas
con restricción proteica en pacientes con ERC de estadios 1 al 3. En adición, consideró
importante diferenciar el efecto de las dietas en pacientes con ERC con y sin diabetes mellitus
ya que los pacientes diabéticos suelen cursar con una mayor filtración de proteínas en
comparación con los no diabéticos (49).
PICO 4.1: Pacientes con ERC sin diabetes mellitus tipo 1 o 2
Durante marzo de 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed, en

la cual se encontraron tres RS: Yan et al. 2018 (53), Hahn et al. 2018 (50), y Rhee et al. 2018
(54). Se consideró utilizar la RS de Hahn et al. 2018 debido a que obtuvo la mayor puntuación
con el instrumento AMSTAR-2 (14/16) en comparación a las otras RS encontradas, y la RS de
Yan et al. 2018 debido a que fue la única RS encontrada que evaluó el desenlace de
proteinuria. Además, el GEG consideró que la fecha de búsqueda de las RS de Hahn et al. y Yan
et al. fueron recientes y por ello no fueron actualizadas.
La RS de Hahn et al. 2018 evaluó la eficacia de la DBP (0.5 a 0.6 g/kg/día), DMBP (0.3 a 0.4
g/kg/día), y dieta normoproteica (≥ 0.8 g/kg/día) en adultos con ERC en estadios 3 al 5 sin
diabetes mellitus, que no requerían de terapia de reemplazo renal y que recibieron las
intervenciones durante 12 meses a más. Los autores evaluaron la eficacia de la DBP en
comparación con brindar dieta normoproteica, para lo cual encontraron 11 ECA. La población
incluida en dichos ECA fue principalmente adultos con ERC en estadio 3 (a y b), y en menor
cuantía pacientes con ERC en estadio 4. Los autores reportaron que no hubo diferencias
significativas entre el uso de DBP y de dieta normoproteica con relación a la mortalidad (05
31
ECA; n=1680; RR: 0.77, IC 95%: 0.51 a 1.18), incidencia de falla renal (06 ECA; n=1814; RR: 1.05,
IC 95%: 0.73 a 1.53), ni cambio en la TFGe (08 ECA; n=1680; DME: -0.18, IC 95%: -0.75 a +0.38).
En contraste, encontraron que el peso al final de la intervención fue menor en los pacientes
que recibieron DBP en comparación con los que recibieron dieta normoproteica (02 ECA;
n=223; DM: - 3.09 kg, IC 95%: -5.02 a -1.16 kg) (50). Por otro lado, la RS de Hahn et al. también
evaluó la eficacia de la DBMP en comparación con brindar DBP o dieta normoproteica, para lo
cual encontraron 10 ECA. La población incluida en dichos ECA fueron adultos con ERC en
estadio 4 sin diabetes mellitus. Los autores reportaron que no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre el uso de DMBP y de DBP/normoproteica con relación a la
mortalidad (6 ECA; n=681; RR: 1.26, IC 95%: 0.62 a 2.54) ni al cambio en la TFGe (06 ECA;
n=456; DME: + 0.12, IC 95%: -0.27 a +0.52). En contraste, la incidencia de falla renal fue menor
en aquellos que recibieron DMBP en comparación con el control (10 ECA; n=1010; RR: 0.64, IC
95%: 0.49 a 0.85). Respecto a los potenciales daños del uso de la DMBP, reportaron que no
hubo diferencia estadística en el peso al final de la intervención (04 ECA; n=291; DM: +1.4 kg,
IC 95%: -3.40 a +6.21 kg) ni en el riesgo de malnutrición (15 ECA; n=2373; RR: 1.31, IC 95%:
0.42 a 4.13) (50).
La RS de Yan et al. 2018 evaluó la eficacia de la DBP o DMBP en comparación con dieta
normoproteica en adultos con ERC con o sin diabetes mellitus o diálisis, que recibieron la
intervención durante al menos 24 meses. Los adultos con ERC tuvieron un promedio de TFGe
de 33.5 ml/min/1.73 m2, el rango de cantidad de proteínas brindadas en las DBP y DBMP en los
estudios incluidos varió de 0.29 a 0.9 g/kg/día, y la diferencia en la cantidad de proteínas
respecto al grupo que recibió dieta normoproteica (grupo control) fue de 0.2 a 1.1 g/kg/día.
Los autores reportaron que el uso de dietas con restricción proteica redujo la proteinuria en
0.44 g/día en pacientes con ERC sin diálisis en comparación con el grupo control (10 ECA;
n=870; DM: -0.44 g/día, IC 95%: -0.80 a -0.08 g/día). Sin embargo, la heterogeneidad fue alta
para este desenlace (I2 = 91.9%) (53).
En base a la evidencia encontrada, el GEG consideró emitir una recomendación para el uso de
DBP y otra para el uso de DMBP. Respecto al uso de la DBP, el GEG consideró que, si bien la
DBP podría disminuir la proteinuria, los resultados fueron heterogéneos, la evidencia para este
desenlace provino principalmente de intervenciones con rangos de proteína poco claros, y de
pacientes con estadios avanzados de ERC que podían cursar con diabetes mellitus. En ese
sentido, el GEG consideró que podría haber más daños que beneficios ya que la disminución
de peso no sería a expensas de la reducción calórica sino a expensas de una disminución de
masa muscular. En adición, consideró que, en algunos pacientes, principalmente adultos
mayores, la decisión de incluir suplementación con cetoácidos y aminoácidos podría
incrementar los costos de la intervención. Por ello, el GEG decidió emitir una recomendación
en contra para el uso de DBP. Asimismo, el GEG consideró que debido a que la certeza de
evidencia fue muy baja y el uso de una dieta con restricción proteica podría ser indicado como
parte del manejo de una comorbilidad concomitante a la ERC, decidió que la fuerza de la
recomendación sea condicional.
Respecto al uso de la DMBP, el GEG consideró que se encontró evidencia indirecta para su
evaluación. El GEG consideró que, si bien la DMBP probablemente reduzca la incidencia de
falla renal, el efecto beneficioso sea en pacientes con estadios avanzados de ERC, en los que
este resultado estaría mediado por el control de hiporexia, eventos de acidosis metabólica o
trastornos relacionados a la retención de sodio y no por un efecto directo en la función renal.
En suma, si bien no se encontró diferencia estadística entre la disminución de peso al final de
32
la intervención o malnutrición con el uso de DMBP, el GEG consideró que existiría

incertidumbre sobre estos desenlaces en pacientes con ERC en estadios iniciales, en los que la
reducción de peso o incidencia de malnutrición podría ser mayor con el uso de DMBP. En base
a ello, el GEG consideró que no podría establecerse un balance claro entre los beneficios y
daños del uso de DMBP en pacientes con ERC en estadios 1 al 3. Sin embargo, consideró que el
uso de la DMBP podría incluir costos adicionales por lo que el GEG decidió emitir una
recomendación en contra. El GEG consideró que si bien la certeza de evidencia fue baja, el uso
de suplementación o el manejo de complicaciones producto de estados de malnutrición
devendría en mayor uso de recursos económicos y humanos, la intervención podría ser poco
aceptada por parte de los pacientes o podrían malinterpretar la reducción de peso como un
“beneficio” que podría devenir en una mayor restricción en el consumo de proteínas. En base
a ello, el GEG decidió que la fuerza de recomendación sea fuerte.
El GEG consideró que la cantidad de proteínas utilizada para definir DBP y DMBP aún no tiene
un consenso claro. En base ello, el GEG consideró utilizar los puntos de corte mencionados en
la RS de Hahn et al., los cuales son ≤ 0.6 a 0.8 g/kg/día y < 0.4 g/kg/día, respectivamente (50).
El GEG consideró que el manejo de pacientes con ERC es multidisciplinario (21). En adición,
conseguir un estado nutricional adecuado es una de las piedras angulares en el manejo de la
ERC, lo cual también tendría impacto en el control de comorbilidades como diabetes mellitus o
hipertensión arterial (55). En tal sentido, el GEG refirió que se debe considerar la interconsulta
a profesionales de nutrición para realizar la valoración nutricional inicial y establecer una
frecuencia de monitoreo del estado nutricional. Además, el GEG consideró que el beneficio del
régimen dietario sería mayor en aquellos pacientes que son adherentes (56). Por ello se deben
proponer estrategias para mejorar la adherencia a regímenes dietarios como por ejemplo el
uso de un régimen dietario personalizado en el cual se consideren factores socioculturales y
preferencias de alimentación del paciente (57).
El GEG consideró que una dieta con alto consumo de proteínas podría empeorar la condición
de pacientes con ERC, disminuyendo la TFGe, incrementando la cantidad de desechos
nitrogenados o promoviendo la glomeruloesclerosis (58, 59). Los estudios incluidos en la RS de
Hahn et al. utilizaron una cantidad de proteínas en la dieta de 0.8 a 1.2 g/kg/día para definir la
dieta como normoproteica (50), la recomendación de la Organización Mundial de la Salud
refiere brindar 0.8 g/kg/día de proteínas en individuos sanos (60), y se han propuesto
diferentes rangos de ingesta proteica según grupo etario o condición de salud (59). En base a
ello el GEG consideró que se debe evitar exceder el rango de proteínas considerada como
normoproteica en los distintos escenarios. Por otro lado, una dieta con alto contenido calórico
y alta en sal podría disminuir la TFGe y empeorar la proteinuria (61), lo cual ha llevado a
algunas GPC a recomendar un consumo de sal de 4 a 6 g/día (62) o menos de 5 g/día (2). Por
todo lo anterior, el GEG mencionó que como parte de la formulación del régimen dietario se
debe considerar establecer el consumo adecuado de calorías, proteínas, y sal de manera
individualizada.
El GEG consideró que la modificación de estilos de vida a un estilo de vida saludable es parte
integral del manejo de pacientes con ERC y otras enfermedades crónicas, dentro de las cuales
el manejo dietario es un componente esencial (22). Sin embargo, también debe considerarse el
mantenimiento de peso adecuado, realización de ejercicio físico, y evitar hábitos nocivos como
el consumo de alcohol y tabaco, lo cual también ha sido propuesto por otras GPC (18).
33
Recomendaciones y puntos de BPC
Recomendaciones:
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 sin diabetes mellitus, sugerimos no ofrecer

dieta baja en proteínas (DBP) para evitar la progresión de la ERC.
Recomendación en contra, condicional.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 sin diabetes mellitus, recomendamos no

ofrecer dieta muy baja en proteínas (DMBP) para evitar la progresión de la ERC.
Recomendación en contra, fuerte.
Puntos de BPC:
 Respecto al uso de dietas con restricción en la cantidad de proteínas, considerar

definir como DBP cuando se brinde ≤ 0.6 a 0.8 g/kg/día, y DMBP cuando se brinde <
0.4 g/kg/día.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar la interconsulta a profesionales de

nutrición para realizar la valoración nutricional inicial, establecer un régimen
dietario personalizado en el cual se consideren factores socioculturales,
preferencias de alimentación del paciente y establecer la frecuencia de monitoreo
del estado nutricional.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar establecer el consumo adecuado de

calorías, proteínas, y sal de manera individualizada como parte de la formulación del
régimen dietario, evitando ofrecer más de la cantidad de proteínas recomendada
como normal y una dieta alta en sal.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, aconsejar seguir un estilo de vida saludable

que incluya el mantenimiento de peso adecuado, realización de ejercicio físico,
evitar hábitos nocivos, y seguir un régimen dietario adecuado como parte integral
del manejo de enfermedades crónicas.
34
PICO 4.2: Pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 1 o 2
Durante marzo de 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed, en

la cual se encontraron dos RS: Rughooputh et al. 2015 (63) y Zhu et al. 2018 (64). Se consideró
utilizar la RS de Rughooputh et al. 2015 debido a que obtuvo la mayor puntuación con el
instrumento AMSTAR-2 (10/16) en comparación con la RS de Zhu et al. 2018 (4/16). Además, el
GEG consideró que la fecha de búsqueda de la RS de Rughooputh et al. 2015 fue reciente y por
ello no fue actualizada.
La RS de Rughooputh et al. 2015 evaluó la eficacia de la DBP (0.83 ± 0.15 g/kg/día) sin
suplementación en comparación con la dieta normoproteica (1.07 ± 0.17 g/kg/día). La
población estuvo compuesta por adultos con ERC con o sin diabetes mellitus tipo 1-2, que
fueron seguidos durante más de 12 meses, y cuyo promedio de TFGe fue de 62 ± 35
ml/min/1.73 m2. Los autores reportaron que para el subgrupo de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, no hubo diferencia significativa en el cambio de la TFGe al final de la
intervención (04 ECA; n=353; DM: -0.17 ml/min/1.73 m2/año, IC 95%: -1.88 a +1.55
ml/min/1.73 m2/año). Los autores no realizaron un análisis individual para el grupo de
pacientes con ERC y diabetes tipo 1, ni para el grupo de pacientes con ERC y diabetes mellitus
tipo 1 o 2, por lo que el GEG consideró necesario realizar un MA con los estudios incluidos en
la RS de Rughooputh et al. que abordaran estas subpoblaciones de pacientes diabéticos.
Producto de ello, se encontró que la DBP no produjo una diferencia significativa en el cambio
de la TFGe en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 1 (03 ECA; n=127; DM: -1.29
ml/min/1.73 m2/año, IC 95%: -5.27 a +2.69 ml/min/1.73 m2/año) ni en el grupo de pacientes
con ERC y diabetes mellitus tipo 1 o 2 (08 ECA; n=527; DM: -0.46 ml/min/1.73 m2/año, IC 95%:
- 1.97 a +1.05 ml/min/1.73 m2/año) (Anexo N°05) (63).
Para realizar el balance entre beneficios y daños se contó con evidencia directa e indirecta,
respectivamente. En base a ello, el GEG consideró que no hubo beneficio de la DBP para evitar
la progresión de ERC y su uso podría devenir en la disminución del peso a expensas una
reducción de la masa muscular, y favorecer o agravar estados de malnutrición. En adición, el
uso de la DBP podría requerir del uso de suplementos de cetoanálogos o aminoácidos
esenciales que incrementarían los costos. Por estos motivos, el GEG optó por emitir una
recomendación en contra del uso de DBP en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 1 o 2.
En adición, el GEG consideró que la certeza de evidencia fue muy baja, no todos los desenlaces
clínicos fueron evaluados y habría condiciones comórbidas en las que pueda optarse por
restringir el consumo de proteínas. Por ello, decidió que la fuerza de la recomendación sea
condicional.
El GEG consideró que el rango de proteínas brindadas al grupo de DBP en la RS de Rughooputh

et al. es similar al rango de proteínas utilizado en los estudios de la RS de Yan et al. Se decidió
adoptar el rango de proteínas de la RS de Hahn et al., por ser el más explícito en sus
definiciones: ≤ 0.6 a 0.8 g/kg/día (50).
35
Recomendaciones y BPC:
Recomendaciones
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y diabetes mellitus tipo 1 o 2, sugerimos no

brindar dieta baja en proteínas (DBP) para evitar la progresión de la ERC.
Recomendación en contra, condicional.
36
c. Manejo farmacológico
Pregunta 5. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 e hipertensión

arterial, ¿se debería brindar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA-II) para prevenir la progresión de la
enfermedad renal crónica?
Introducción:
A la par del manejo no farmacológico, se instauran estrategias farmacológicas con el fin de

prevenir la progresión de la ERC. Entre las estrategias para prevenir la progresión se encuentra
el control de las comorbilidades, tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus
(DM), e hipertensión arterial (HTA) (2, 21, 22).
La HTA es una de las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la ERC (1). Se estima que
aproximadamente 80 a 95% de pacientes con ERC cursan con HTA y un estudio desarrollado en
una de las redes de atención del seguro social de salud, EsSalud, reportó que 55.9% de los
pacientes con ERC tenía HTA, por lo que es importante formular un esquema antihipertensivo
adecuado (9, 65). Dentro de las opciones de manejo antihipertensivo se encuentra el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de antagonistas del receptor de
angiotensina-II (ARA-II), los cuales además de lograr una reducción en los niveles de presión
arterial, podrían tener un efecto en la prevención del desarrollo de falla renal al evitar la
hiperfiltración, esclerosis glomerular y reducir los niveles de albuminuria o proteinuria (66). Sin
embargo, hay incertidumbre respecto a su beneficio en pacientes con ERC en estadios 1 al 3,
por lo que el GEG consideró pertinente realizar una pregunta sobre si se deberían brindar IECA
o ARA-II para prevenir la progresión de la enfermedad renal en este grupo de pacientes.
Durante abril de 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed, en la

cual se encontraron cinco RS: Sharma et al. 2011 (67), Fink et al. 2012 (68), Geng et al. 2014
(69), Wang et al. 2018 (70), Mishima et al. 2019 (71). El GEG consideró que la RS de Sharma et
al. 2011 y la de Fink et al. 2012 evaluaron específicamente estudios desarrollado en pacientes
con ERC en estadio 1 al 3, mientras que las restantes RS proporcionaron evidencia indirecta
sobre los desenlaces críticos a evaluar en diferentes subpoblaciones (reducción de albuminuria
o proteinuria, eventos adversos). En base a ello, se consideró utilizar la RS de Fink et al. 2012
como principal fuente de evidencia debido a que evaluó específicamente a pacientes con ERC
en estadios 1 al 3, incluyó mayor cantidad de estudios que la RS de Sharma et al. 2011 y fue
considerada como una RS de calidad aceptable (AMSTAR-2: 14/16).
La RS de Fink et al. 2012 evaluó la eficacia de IECA o ARA-II en comparación con placebo o no
tratamiento en adultos con ERC en estadio 1 al 3 para prevenir la progresión de la ERC, evitar
la mortalidad, y prevenir eventos cardiovasculares. Los autores encontraron 19 y 5 ECA que
evaluaron la eficacia de IECA y ARA-II, respectivamente. La población estuvo compuesta por
adultos con ERC en estadio 1 al 3 con hipertensión arterial y diabetes mellitus, la mayoría de
los cuales cursaba con albuminuria (A2-A3). La RS reportó que tanto IECA como ARA-II
redujeron el riesgo de progresión a falla renal en comparación con placebo o no tratamiento
(07 ECA; n=; RR: 0.65, IC 95%: 0.49 – 0.88, y 03 ECA; n=; RR: 0.77, IC 95%: 0.66 – 0.90,
respectivamente), sobre todo en aquellos que cursaron con macroalbuminuria (03 ECA para
IECA; n=; RR: 0.60, IC 95%: 0.43 – 0.83). Ninguna de las intervenciones redujo la mortalidad de
37
manera general (18 ECA; n=; RR: 0.91, IC 95%: 0.79 – 1.05, y 04 ECA; n=; RR: 1.04, IC 95%: 0.92
– 1.18, respectivamente) pero en un análisis de subgrupos, la terapia con IECA redujo la
mortalidad en pacientes que cursaban con microalbuminuria (10 ECA; n= ; RR: 0.79, IC 95%:
0.66 – 0.96) (68).
La RS de Mishima et al. 2019 evaluó la eficacia de IECA o ARA-II en comparación con placebo o
controles activos en adultos hipertensos con ERC, sin diabetes mellitus, con o sin proteinuria
para prevenir los eventos de falla renal (progresión al estadio de falla renal, duplicación de
creatinina sérica o reducción de la TFG en 50%), reducción de proteinuria o albuminuria, y
eventos cardiovasculares. Los autores reportaron los resultados en cuatro subgrupos, de los
cuales son de interés los subgrupos de pacientes con proteinuria-albuminuria (> 0.5 g/día [o
razón g/creatinina] de proteinuria ó > 300 mg/día [o razón g/creatinina] de albuminuria) y sin
ella. La RS encontró que en el subgrupo de pacientes con proteinuria-albuminuria, aquellos
que recibieron IECA o ARA-II tuvieron menor riesgo de eventos de falla renal en comparación
con aquellos que recibieron placebo (05 ECA; n=1262; RR: 0.58, IC 95%: 0.47 – 0.71), mientras
que los ECA no brindaron información sobre este efecto en el subgrupo de pacientes sin
proteinuria-albuminuria. En adición, tanto en el subgrupo de pacientes con y sin proteinuria-
albuminuria, el uso de IECA o ARA-II redujo significativamente la albuminuria y proteinuria en
comparación con placebo (06 ECA; n=1197, DM: -0.49 g/día, IC 95%: -0.69 a -0.30 g/día, y 01
ECA; n=864; DM: -6.00 g/día, IC 95%: -9.69 a -2.31 g/día, respectivamente). En contraste,
reportaron que en el grupo de pacientes con proteinuria-albuminuria, el uso de IECA o ARA-II
incrementó el riesgo de hipercalemia (14 ECA, n=2356, RR: 2.01 , IC 95%: 1.07 – 3.77) pero no
se asoció con eventos de hipotensión (08 ECA; n=1557; RR: 1.21, IC 95%: 0.64 – 2.28) (71).
La RS de Geng et al. evaluó la eficacia del uso de ARA-II para la reducción de proteinuria y
albuminuria en comparación con el placebo en pacientes con ERC normotensos (˂ 140/90
mmHg) con o sin diabetes mellitus que cursaban con albuminuria. Los autores incluyeron ocho
ECA, cinco de los cuales abordaron principalmente pacientes con microalbuminuria y los tres
restantes abordaron pacientes con proteinuria manifiesta. La RS encontró que en aquellos
pacientes que recibieron ARA-II hubo una reducción estadísticamente significativa de la
proteinuria en comparación con placebo (08 ECA, n=866, Razón de Medias [RM]: 0.53, IC 95%:
0.44 – 0.64). Por el contrario, los ARA-II no produjeron un cambio significativo en los niveles de
creatinina sérica (04 ECA; n=436; DM: -0.00 mg/dL, IC 95%: -0.08 a + 0.07 mg/dL) ni en la
velocidad de depuración de creatinina (04 ECA; n=217; DM: +1.55 mL/min, IC 95%: -2.89 a
+6.00 mL/min), y mencionan que no se reportaron eventos adversos serios. Finalmente, la RS
de Geng et al. también presenta resultados por subgrupos. Los autores reportaron que el uso
de ARA-II redujo la proteinuria en pacientes normotensos con nefropatía diabética incipiente,
sin nefropatía diabética, en aquellos con microalbuminuria, en aquellos con proteinuria
manifiesta, y a un periodo de seguimiento de tres y 12 meses (69).
En base a la evidencia encontrada, el GEG consideró que el balance entre los beneficios y
daños de brindar IECA o ARA-II fue a favor de los beneficios. Esto es debido a que la
disminución del riesgo de falla renal y disminución de la proteinuria fueron considerados
estrategias críticas para disminuir el riesgo de progresión de la ERC, y los beneficios fueron
consistentes en los diferentes subgrupos de pacientes, y se encontró beneficio del manejo con
estos antihipertensivos en pacientes en etapas incipientes de albuminuria. En contraste, los
potenciales riesgos de brindar IECA o ARA-II como tos o hipercalemia no fueron considerados
graves tomando las medidas preventivas necesarias como una hidratación adecuada. En base a
ello, el GEG decidió emitir una recomendación a favor del uso de IECA o ARA-II para evitar la
38
progresión de la ERC. Por otro lado, el GEG consideró que la certeza de evidencia fue
moderada, el uso de estos fármacos podría generar ahorros al disminuir el riesgo de
progresión a estadios finales, y es factible de implementar por lo que decidió que la fuerza de
la recomendación sea fuerte.
El GEG consideró que, las opciones terapéuticas para conseguir reducir los niveles de presión
arterial son amplias en pacientes que cursen con ERC e hipertensión. Sin embargo, el GEG
estuvo de acuerdo que dados los beneficios de los IECA o ARA-II para evitar la progresión de
ERC, estos fármacos sean considerados como primera opción del esquema terapéutico
antihipertensivo, lo cual también ha sido propuesto por la GPC ACP (16).
El GEG considero que, en aquellos pacientes con ERC aparentemente normotensos que cursen
con albuminuria, considerar realizar un examen clínico integral con el fin de confirmar o
descartar hipertensión arterial que no haya sido diagnosticada previamente. En caso se
descarte hipertensión arterial, considerar brindar IECA o ARA-II para reducir la proteinuria-
albuminuria (69).
El GEG consideró que si bien puede brindarse IECA o ARA-II de manera inicial, la disponibilidad
de los IECA suele ser mayor por lo que, por lo general, son brindados como primera opción. Sin
embargo, el GEG consideró que según las preferencias del paciente, contraindicaciones al uso
de IECA o presencia de tos luego del uso de IECA, considerar iniciar o realizar el cambio de la
terapia por ARA-II, lo cual también fue considerado por la GPC Va-DoD (21).
El GEG consideró que la RS de Fink et al. encontró que el uso combinado de IECA y ARA-II se
asoció con un riesgo 95% mayor de tos, hipercalemia, hipotensión e IRA que requiera diálisis
en comparación con la monoterapia con ARA-II (RR:1.95, IC 95%: 1.09 – 3.49) (68). En
contraste, la RS de Fink et al. encontró que no hubo diferencias entre el uso combinado de
estos antihipertensivos y el uso de monoterapia en los desenlaces de progresión a falla renal
(RR: 1.00, IC 95%: 0.15 – 6.79) ni mortalidad (RR: 1.03, IC 95%: 0.91 – 1.18) (68). Debido al
mayor riesgo de eventos adversos observados y a no encontrar diferencias en los beneficios
entre el uso combinado o monoterapia el GEG consideró que debe evitarse el uso combinado
de estos fármacos, lo cual también ha sido propuesto por las GPC NICE (22), KDIGO (2) y Va-
DoD (21).
39
Recomendaciones
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus
que cursen con albuminuria, recomendamos brindar IECA o ARA-II para evitar la
progresión de la ERC.
Recomendación a favor, fuerte
Certeza de evidencia: moderada (⊕⊕⊕⊝)
Puntos de BPC
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 e hipertensión arterial, considerar incluir el uso

de IECA o ARA-II como primera opción de esquema terapéutico antihipertensivo
dados los beneficios adicionales en la prevención de progresión de ERC.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 normotensos, considerar realizar un examen

clínico integral con el fin de confirmar o descartar hipertensión arterial que no haya
sido diagnosticada previamente. En caso se descarte hipertensión arterial,
considerar brindar IECA o ARA-II cuando se detecte albuminuria (A2 - A3).
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, considerar las preferencias del paciente,

contraindicaciones al uso de IECA y/o presencia de tos luego del uso de IECA, para
decidir iniciar o realizar el cambio de la terapia por ARA-II.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, evitar el uso combinado de IECA y ARA-II para
prevenir la progresión de ERC dado que su uso incrementa del riesgo de eventos
adversos (tos, hipercalemia, hipotensión, IRA que requiere diálisis) sin ofrecer
mayores beneficios en comparación con la monoterapia.
40

debería brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica?
Introducción:
Continuando con el manejo de las comorbilidades en pacientes con ERC, el manejo de

dislipidemias incluye el uso de estatinas para disminuir los niveles de colesterol total y
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo cual se ha asociado con la prevención de
eventos cardiovasculares como infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, entre otros (72). En
adición, se ha propuesto que el uso de estatinas podría tener un beneficio adicional en
pacientes con ERC previniendo la progresión de la enfermedad renal al evitar la esclerosis
glomerular y disfunción endotelial, los cuales serían producto de reacciones inflamatorias de
un metabolismo anormal de los lípidos (1). Sin embargo, el uso de estatinas para este fin es
controversial debido a resultados clínicos contradictorios en pacientes con ERC en estadios
avanzados (73). El GEG consideró que habría incertidumbre respecto a su beneficio en
pacientes con estadios tempranos de la enfermedad, en quienes prevenir la progresión de la
enfermedad es un aspecto crítico del manejo. Por ello, consideró pertinente plantear una
pregunta que aborde el uso de estatinas con el fin de prevenir la progresión de ERC en este
grupo de pacientes.
Durante abril de 2019 se realizó una búsqueda sistemática de RS en el buscador PubMed, en la

cual se encontraron seis RS: Douglas et al. 2006 (74), Sandhu et al. 2006 (75), Herrington et al.
2016 (76), Su et al. 2016 (77), Zhang et al. 2016 (78), y Qin et al. 2017 (79). El GEG consideró
utilizar la RS de Su et al. 2016 como principal fuente de evidencia debido a que realizaba
análisis según subgrupos de interés (según TFGe basal y nivel de proteinuria basal), incluyó
mayor número de estudios en comparación con las otras RS y fue considerada como una RS de
calidad aceptable (AMSTAR-2: 14/16).
La RS de Su et al. 2016 evaluó la eficacia de las estatinas en comparación con placebo o

cuidado usual en pacientes adultos con ERC que no recibían diálisis, que cursaban con
dislipidemia, y cuya terapia haya sido brindad durante al menos seis meses. Los autores
reportaron que la población incluida tuvo una TFG y niveles de LDL basales promedio de 69.8
mL/min/1.73 m2 y 3.8 mmol/L (equivalente a 68.5 mg/dL), respectivamente. La RS encontró
que el uso de estatinas logró una ligera disminución en la TFGe anual y de proteinuria-
albuminuria en comparación con placebo (40 ECA; n= 108197; DM: -0.41 mL/min/1.73 m2; IC
95%: 0.11 – 0.70 mL/min/1.73 m2, y 26 ECA; n= 4303; DME: - 0.65, IC 95%: -0.94 a -0.37,
respectivamente). Sin embargo, el uso de estatinas no logró prevenir la progresión a falla renal
(4 ECA; n=18776; OR: 0.98, IC 95%: 0.87 - 1.10). Respecto al análisis de subgrupos, los autores
reportaron que en aquellos pacientes con una TFGe ≥ 60 ml/min/1.73 m2 el uso de estatinas
mantuvo el efecto de disminución de TFGe anual y proteinuria-albuminuria pero no se reportó
un análisis de subgrupos para el desenlace de progresión a falla renal (77).
Las RS encontradas no proporcionaron información sobre los eventos adversos del uso de
estatinas. Sin embargo, el GEG tuvo conocimiento de una RS que evaluó el efecto de las
estatinas en desenlaces no cardiovasculares en pacientes con diferentes tipos de patologías: la
RS de He et al (80). Dicha RS incluyó 112 MA de estudios observacionales realizados en
diferentes poblaciones, producto de las cuales reportó que el uso de estatinas incrementó el
riesgo de miositis y desarrollo de diabetes mellitus (OR: 2.63, IC 95%: 1.50 - 4.46, y RR: 1.44, IC
41
95%: 1.31 – 1.58, respectivamente). En adición, los autores reportaron que si bien la mayoría
de los estudios no encontraron diferencia en la frecuencia de miopatías y rabdomiólisis en
aquellos que utilizaron estatinas en comparación con un grupo control, se describe que de 10%
a 25% de pacientes que usa estatinas reporta problemas musculares (80).
En base a la evidencia encontrada, el GEG consideró que el balance entre beneficios y daños
del uso de las estatinas probablemente sea equiparable. Los beneficios fueron considerados
pequeños ya que el uso de esto fármacos no logró prevenir la progresión a falla renal y solo se
encontró una ligera disminución de la TFGe y proteinuria-albuminuria, la cual no se consideró
clínicamente relevante, mientras que los daños fueron considerados pequeños. En adición a
dicho balance, el GEG consideró que habría grupos vulnerables de pacientes en los que los
efectos adversos podrían tener mayor impacto como aquellos en riesgo de diabetes mellitus,
pacientes con hepatopatías o en quienes pueda generarse una discapacidad laboral debido a
las miopatías, y que adicionar el uso de estatinas solo con la finalidad de prevenir la progresión
de ERC a un esquema terapéutico que si haya evidenciado beneficio para tal finalidad como los
IECA o ARA-II generaría mayores costos con pocos beneficios. En base a ello, el GEG consideró
emitir una recomendación en contra del uso de estatinas solo con el objetivo de prevenir la
progresión de ERC. Además, debido a que la certeza de evidencia fue baja y las estatinas
podrían ser utilizadas en contextos clínicos en los que los objetivos sean la reducción del riesgo
o eventos cardiovasculares, el GEG consideró que la fuerza sea condicional.
El GEG consideró importante mencionar que las estatinas pueden ser indicadas como parte del
manejo de dislipidemia o como estrategia de prevención secundaria de nuevos eventos
cardiovasculares y/o cardiovasculares en pacientes en quienes se hayan presentado estos
desenlaces, independientemente de la presencia de ERC, por lo que se debe mantener el
tratamiento para el manejo de esta comorbilidad cuando esté indicado. Esto va acorde con los
lineamientos propuestos por GPC para el manejo de dislipidemias (72, 81).
Recomendaciones
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia, sugerimos no brindar estatinas

solo para prevenir la progresión de la ERC.
Recomendación en contra, condicional
Certeza de evidencia: baja (⊕⊕⊝⊝)
Puntos de BPC
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia, mantener el tratamiento con

estatinas como parte del manejo de la dislipidemia cuando haya sido indicado.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3 y dislipidemia en quienes se haya presentado

eventos cardiovasculares y/o cerebrovasculares, mantener el tratamiento
preventivo de estos eventos con estatinas cuando haya sido indicado.
42
d. Monitoreo
para evaluar la progresión y el estadio de la enfermedad renal crónica?
Introducción
Una vez realizado el diagnóstico, estadiaje e instaurados los manejos no farmacológico y

farmacológico para el manejo de ERC, es importante realizar el monitoreo de los pacientes
para identificar aquellos en los que haya progresado la enfermedad o se encuentren en riesgo
de progresión. A partir de lo cual se podrá reestructurar el plan de manejo o decidir la
referencia al especialista en nefrología. Respecto a qué parámetros monitorizar, no hay un
consenso claro al respecto y las GPC difieren en los parámetros a evaluar, entre los cuales se
encuentran el peso, riesgo cardiovascular, estado de fumador, entre otros (18). Sin embargo,
los parámetros más frecuentemente utilizados para el monitoreo son la albuminuria y TFGe
(10, 18), debido a que están fuertemente asociados con el incremento de riesgo de falla renal y
mortalidad (82), son utilizadas para determinar el pronóstico de la ERC en calculadoras de
riesgo (10), y su uso ha sido propuesto por diversas GPC (18). Motivo por el cual el GEG decidió
utilizarlos como parámetros de monitoreo para la presente pregunta.
En adición, no hay un consenso claro sobre cuál debe ser la frecuencia del monitoreo ya que el
patrón o velocidad de progresión de la ERC no es constante en todos los pacientes, de tal
manera que algunos pueden tener un patrón de progresión lineal y predecible, mientras que
otros pueden no tener una trayectoria constante (83, 84). En base a ello, el GEG consideró
pertinente plantear una pregunta sobre cuál debe ser la frecuencia de monitoreo en pacientes
con ERC en estadios 1 al 3.
Durante abril de 2019 se realizó una búsqueda de RS en el buscador PubMed, producto de la

cual no se encontraron RS que aborden específicamente la pregunta de interés. Sin embargo,
se encontraron cinco RS que proporcionaban información indirecta respecto a los tiempos en
los que se realizaba el monitoreo de los parámetros de albuminuria y TFGe: Naimark et al.
2015 (85), Kovesdy et al. 2015 (86), Badye et al. 2016 (87), Coresh et al. 2019 (40), y Heerspink
et al. 2019 (88). Por tal motivo, el GEG optó por emitir puntos de BPC a partir de la información
proporcionada por dichas RS.
El GEG consideró importante mencionar que no se tiene un consenso sobre la definición de

progresión de la ERC. Entre las definiciones de progresión propuestas se incluyen la
duplicación de los niveles séricos de creatinina, el cambio en el estadio de la ERC, necesidad de
terapia de reemplazo renal, reducción del 25 a 50% de la TFGe, reducción de la TFGe mayor a 5
mL/min/1.73 m2 por año o mayor a 10 mL/min/1.73 m2 en cinco años, una disminución de la
TFGe mayor a lo esperado para la edad, entre otras (2, 22, 84).
El GEG consideró que la importancia de la evaluación de la TFGe y albuminurias como

parámetro de monitoreo también fue sustentado por las RS encontradas. La RS de Naimark et
al. encontró que una reducción mayor a 5 mL/min/1.73 m2/año se asoció con un mayor riesgo
de mortalidad por cualquier causa (HR: 1.58, IC 95%: 1.29 – 1.95) (85), mientras que la RS de
43
Kovesdy et al. encontró que una reducción mayor a 5 mL/min/1.73 m 2/año durante tres años
(disminución de 18 mL/min/1.73m2 en total) se asoció a un mayor riesgo de falla renal (HR:
2.28, IC 95%: 1.88-2.76) (86). En contraste, las RS de Coresh et al. encontró que un incremento
de 43% en la albuminuria (RAC) en dos años se asoció a un mayor riesgo de falla renal (HR:
1.16, IC 95%: 1.03 – 1.31), mientras que una disminución de 30% de la RAC en dos años se
asoció a un menor riesgo de falla renal (HR:0.78, IC 95%: 0.66 – 0.92) (40). Estos resultados
respecto al cambio de los niveles albuminuria a los dos años concuerdan con lo encontrado en
la RS de Heerspink et al al evaluar el cambio en seis meses (88).
El GEG consideró que la frecuencia de evaluaciones de la TFGe fue variable entre las RS. La RS
de Naimark et al. tuvo una mediana de número de evaluaciones de siete veces en tres años
(Rango intercuartílico [RIQ]: 7 – 7; aproximadamente dos veces al año), y la RS de Kovesdy et
al. reportó una media de cuatro veces en tres años (RIQ: 4 – 7; aproximadamente una vez al
año) (85, 86). Mientas que las RS de Coresh et al. y Heerspink et al. evaluaron los resultados
entre los seis meses y tres años (40, 88). En base a ello, el GEG consideró que si bien las
frecuencias en las cuales se realizó el monitoreo fueron variables, la mayoría de los estudios
las realizó de con una frecuencia anual. En contraste, consideró que el riesgo de progresión,
falla renal y muerte puede ser mayor en pacientes con niveles de albuminuria mayor o igual a
300 mg/g (RAC), en aquellos con una disminución rápida de la TFGe, o con otros factores de
riesgo de progresión como diabetes mellitus o hipertensión arterial con pobre control, riesgo
cardiovascular incrementado, entre otros (10, 18, 82), por lo que puede considerarse
incrementar la frecuencia de monitoreo a dos veces por año en estos casos. En adición, esto va
acorde al con lo propuesto por las GPC de NICE y KDIGO (2, 22).
El GEG consideró que además de monitorizar la TFGe y albuminuria, se monitorice la presencia

de complicaciones de la ERC como hipercalcemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia,
deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, anemia, o alteraciones del
metabolismo mineral óseo según el estadio de la ERC (10). Lo cual también ha sido propuesto
por diversas GPC (18).
44
Recomendaciones
 No se emitieron recomendaciones para esta pregunta
Puntos de BPC
 En adultos con ERC en estadios 1 al 2, considerar monitorear el cambio de la TFGe y

albuminuria una vez al año.
 En adultos con ERC en estadio 3 o con albuminuria ≥ 300 mg/g (RAC o equivalente),
considerar monitorear el cambio en la TFGe y albuminuria dos veces al año.
 En adultos con ERC en estadio 1 al 3, queda a criterio clínico realizar un menor o

mayor número de controles de TFGe y albuminuria teniendo en cuenta factores de
riesgo de progresión del paciente (hipertensión arterial o diabetes mellitus con mal
control, cambio en el rango de albuminuria, disminución rápida de la TFGe o nivel
de TFGe).
 En adultos con ERC, monitorear la presencia de complicaciones de ERC tales como

hipercalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D,
hiperparatiroidismo secundario, anemia, o alteraciones del metabolismo mineral
óseo según el estadio de la enfermedad.
45
e. Criterios de referencia
Pregunta 8. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuáles son los
criterios de referencia al especialista en nefrología?
Introducción:
Durante el monitoreo de los pacientes con ERC, se podrá identificar a aquellos pacientes en
riesgo de progresión o en los cuales se presenten eventos para los que sea necesario referir al
especialista en nefrología (10, 16, 82). En base a ello se debe poder establecerse criterios para
indicar la referencia y ser capaces de identificarlos para realizar una derivación temprana ya
que esto disminuye la estancia hospitalaria en caso se requiera, morbilidad y mortalidad en
pacientes con ERC (89). Sin embargo, no hay un consenso sobre dichos criterios y suelen diferir
según diversas GPC (18). En base a ello el GEG consideró pertinente plantear una pregunta
sobre cuáles son los criterios de referencia al especialista en nefrología en pacientes con ERC
en estadios tempranos.
Durante octubre de 2019 se realizó una búsqueda de RS en el buscador PubMed, producto de

la cual no se encontraron RS que aborden específicamente la pregunta de interés. Sin
embargo, el GEG consideró que diversas GPC basan estos criterios de referencia en consensos
de expertos por lo que decidió evaluar la información recolectada por las GPC para formular
criterios de referencia en base a consenso. En adición, el GEG tenía conocimiento de la revisión
narrativa de Weckmann et al. 2018 (18) y Chen et al. 2019 (10), las cual resumían las
principales recomendaciones de diversas GPC en el manejo de ERC e información sobre el
diagnóstico, manejo y monitoreo de la esta patología por lo que también fueron consideradas
para formular puntos de buena práctica clínica.
El GEG consideró que según las revisiones de Weckmann et al. y Chen et al., los criterios de
referencia propuestos por la mayoría de GPC son: TFGe menor a 30 mL/min/1.73 m2 y/o
albuminuria A3, deterioro agudo de la TFGe, presencia de hematuria de origen desconocido,
presión arterial mal controlada a pesar de tratamiento farmacológico, injuria renal aguda,
alteración del potasio, o manejo de condiciones asociadas a ERC que requieran atención
especializada como criterios de referencia al especialista en nefrología (18). En adición, el GEG
consideró que el incremento de albuminuria es un factor de riesgo independientemente
asociado al desarrollo de falla renal o mortalidad (10). Por lo que en escenarios en los que la
TFG sea ≥ 30 y ˂ 45 mL/min/1.73 m2 y el paciente curse con albuminuria mayor a 300 mg/g
(RAC o equivalente), se considere realizar la referencia al especialista en nefrología.
46
Recomendaciones
 No se emitieron recomendaciones para esta pregunta.
Puntos de BPC
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, considerar los siguientes criterios para referir
a especialista en nefrología:
 Pacientes con TFGe < 30 mL/min/1.73 m2.
 Pacientes con TFGe ≥ 30 y ˂ 45 mL/min/1.73 m2 y albuminuria > 300 mg/g
(RAC o equivalente).
 Pacientes con deterioro agudo de la función renal (descenso de la TFGe > 25%
en un mes respecto a la TFGe basal o disminución mayor de 5 ml/min/1.73
m2 en un año).
 Pacientes con albuminuria > 300 mg/g (RAC o equivalente) y hematuria de
etiología desconocida.
 Pacientes con ERC e injuria renal aguda.
 Pacientes hipertensos con inadecuado control de la presión arterial (presión
arterial mayor de 130/80 mmHg) a pesar del uso de tres fármacos
antihipertensivos a dosis plenas y al menos un diurético.
 Pacientes con ERC que presenten anemia normocítica normocrómica
(hemoglobina < 10.5 g/dL) luego de haber corregido la ferropenia y habiendo
descartado causas no renales de anemia.
 Pacientes con alteraciones persistentes en el potasio (>5.5 mEq/L o <3.5
mEq/L) en quienes no se haya brindado tratamiento con diuréticos.
 Manejo de enfermedades asociadas a ERC que requieran atención
especializada (Estenosis de arteria renal, glomerulopatías, vasculitis,
enfermedad renal hereditaria, alteraciones del metabolismo mineral óseo,
entre otras).
47
VII. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica
La presente GPC tiene una vigencia de tres años. Al acercarse al fin de este período, se
procederá a una revisión de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si se
actualiza la presente GPC o se procede a realizar una nueva versión, de acuerdo a la cantidad
de evidencia nueva que se encuentre.
VIII. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica
Los indicadores de evaluación y monitoreo de la GPC serán los siguientes:
Valor
Tema Indicador Numerador Denominador
esperado
Proporción de Personas
Personas a quienes se
Tamizaje, personas a quienes se consideradas
les realiza el tamizaje
diagnóstico les realice tamizaje de dentro de ≥ 80%
de ERC utilizando la
y estadiaje ERC utilizando la TFGe grupos de
TFGe y RAC
y RAC riesgo de ERC
Proporción de
Personas que acuden
personas que acuden
a consulta con Personas
Manejo no a consulta con
especialista en diagnosticadas
farmacológ especialista en ≥ 60%
nutrición y reciben con ERC
ico nutrición y reciben
régimen dietario estadio 1 al 3
régimen dietario
normoproteico
normoproteico
Proporción de
Personas con ERC e
personas con Personas
Manejo hipertensión arterial
diagnóstico de ERC e diagnosticadas
farmacológ que reciben IECA o ≥ 70%
hipertensión arterial con ERC
ico ARA-II, en caso no esté
que reciben IECA o estadio 1 al 3
contraindicado su uso
ARA-II
Proporción de
personas con Personas con ERC en
Personas
diagnóstico de ERC en quienes se realiza el
diagnosticadas
Monitoreo quienes se realiza el monitoreo con TFGe y ≥ 70%
con ERC
monitoreo con TFGe y RAC al menos una vez
estadio 1 al 3
RAC al menos una vez al año
al año
Proporción de
personas con Personas que son
diagnóstico de ERC referidas al
Personas
Referencia que son referidas al especialista en
diagnosticadas
al especialista en nefrología cuando ≥ 70%
con ERC
especialista nefrología cuando presentan alguno de
estadio 1 al 3
presentan alguno de los criterios
los criterios propuestos en la GPC
propuestos en la GPC
48
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54
PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LOS
ESTADIOS 1 AL 3
ANEXOS
GPC N°33
Mayo 2020
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Fiorella Molinelli Aristondo
Presidente Ejecutivo, EsSalud
Alfredo Barredo Moyano
Gerente General, EsSalud
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI
Patricia Pimentel Álvarez
Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
Fabián Fiestas Saldarriaga
Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Leda Yamilé Hurtado Roca
Gerente de la Dirección de Investigación en Salud
Héctor Miguel Garavito Farro
Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
2
Grupo elaborador
- Bravo Zúñiga Jessica Ivonne, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Hinostroza Sayas Juana, Centro Nacional de Salud Renal, EsSalud
- Pereda Vejarano Carlos Yanar, Centro Nacional de Salud Renal, EsSalud
- Medina Sal y Rosas Carola, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Valdivia Vega Renzo Pavel, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud
- Gonzáles Haro Fernando Mesías, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud
- Livaque Gaona Luzmila, Hospital III de Emergencias Grau, EsSalud
- Cornetero Muro Victor Manuel, CAP III Luis Negreiros Vega, EsSalud. Oficina de Información
e Inteligencia Sanitaria – OIIS.
- Ayllón Guerrero Gabriela, Policlínico Chincha, EsSalud
- Huancco Cáceres Nelly Patricia, Hospital de Vitarte, MINSA
- Loza Munarriz César Antonio, Hospital Cayetano Heredia, MINSA
- Hancco Saavedra Jorge Arturo, Prevención y control de Daños No Transmisibles de la
Dirección de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas, MINSA
- Goicochea Lugo Sergio, IETSI, EsSalud
- Dolores Maldonado Gandy, IETSI, EsSalud
- Carrera Acosta Lourdes, IETSI, EsSalud
- Failoc Rojas Virgilio, IETSI, EsSalud
- Raúl Timaná Ruiz, IETSI, EsSalud
Revisor Clínico
Dr. Herrera Añazco, Percy. Médico especialista en nefrología.
Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San
Ignacio de Loyola, Lima, Perú
Revisor Metodológico
Dr. Taype Rondán, Álvaro Renzo. Médico Epidemiólogo.
Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Lima, Perú
Revisor Externo
Dr. Ríos Sarro, Pablo Germán. Médico Nefrólogo.
Servicio de Nefrología Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
Miembro de la Comisión Asesora de Salud Renal de Uruguay período 2005-2020.
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología período 2017-2018
Miembro del Comité de Salud Renal de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión Arterial (SLANH).
Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en
Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.
3
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el tamizaje, diagnóstico y manejo de la Enfermedad
Renal Crónica en los estadios 1-3: Guía en Versión Extensa. Lima: EsSalud; 2020”
Agradecimientos
Obst. Becerra Chauca, Naysha. Licenciada en obstetricia. Metodólogo
Dra. Zafra Tanaka, Jessica. Médico Epidemiólogo.

CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Av. Armendáriz 497, Miraflores, Lima 18, Perú.
Brañez Condorena, Ana Lida

Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina Humana, Lima, Perú.
Fernández Chinguel, Ernesto

Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Chiclayo, Perú.
Mejía Santiváñez, Jhonatan Ricardo

Universidad Nacional del Centro del Perú, Facultad de Medicina Humana, Huancayo, Perú.
Datos de contacto
Correo electrónico: vladimir.santos@essalud.gob.pe
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
4
Tabla de Contenido
Anexo N° 1: Metodología .............................................................................................................. 8

a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía ............................................................... 8
b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor ................................................ 9
c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de desenlaces 10
d. Búsqueda sistemática de GPC previas ............................................................................ 10
e. Búsqueda y selección de la evidencia para la toma de decisiones en cada pregunta PICO
11
i. Búsqueda y selección de RS realizadas dentro de las GPC: ........................................ 12
ii. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos:.............................................. 12
iii. Selección de la evidencia para la toma de decisiones para cada pregunta: ............... 12
f. Evaluación del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia. ...................................... 13
i. Evaluación de riesgo de sesgo ..................................................................................... 14
ii. Evaluación de la certeza de la evidencia ..................................................................... 14
g. Formulación de las recomendaciones y puntos de buena práctica clínica. .................... 14
h. Validación de la Guía de Práctica Clínica......................................................................... 16
i. Revisión externa. ............................................................................................................. 17
Anexo N° 2: Búsqueda y selección de guías de práctica clínica que realicen revisiones
sistemáticas ................................................................................................................................. 18
Anexo N° 3: Búsqueda de la evidencia para cada pregunta clínica ............................................ 20
Pregunta 1. En adultos, ¿se debería realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica durante
la atención primaria? .............................................................................................................. 20
Pregunta 2. En adultos, ¿qué ecuación se debería utilizar para calcular la tasa de filtración
isotópica con espectrometría de masa (MDRD4)? ................................................................. 22
relación albuminuria-creatinuria (RAC), relación proteinuria-creatinuria (RPC) o tiras reactivas
en orina? ................................................................................................................................. 29
Pregunta 4. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿qué tipo de dieta se
debería brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o normoproteica? ............ 35
Pregunta 5. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3 e hipertensión arterial,
¿se debería brindar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
enfermedad renal crónica? ..................................................................................................... 38
5

debería brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica? ...... 42
frecuencia de monitoreo de la tasa de filtración glomerular y albuminuria para la evaluación
de la progresión y el estadio de la enfermedad? .................................................................... 45
Pregunta 8. En adultos con enfermedad renal crónica en estadio 1 al 3, ¿cuáles son los criterios
de referencia al especialista en nefrología?............................................................................ 47
Anexo N° 4: Tablas de evaluación de calidad y riesgo de sesgo en los estudios ........................ 49
en orina? ................................................................................................................................. 52
debería brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica? ...... 56
de la progresión y el estadio de la enfermedad? .................................................................... 57
de referencia al especialista en nefrología?............................................................................ 57
Anexo N° 5: Desarrollo de la pregunta ........................................................................................ 58
en orina? ................................................................................................................................. 72
6

debería brindar estatinas para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica? .... 107
para evaluar la progresión y el estadio de la enfermedad? .................................................. 114
de referencia al especialista en nefrología?.......................................................................... 115
Referencias ................................................................................................................................ 116
7
PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LOS

ESTADIOS 1-3
ANEXOS
Anexo N° 1: Metodología
a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía
La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI, EsSalud,

conformó el Grupo Elaborador de la GPC (GEG) convocando a metodólogos con experiencia en
la metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos con experiencia en el manejo de
enfermedad renal crónica.
El GEG se conformó con fecha 26 de junio de 2019 y mediante Resolución de IETSI N° 061–IETSI-
ESSALUD-2019. Dicha resolución se encuentra en la siguiente dirección electrónica:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html
La lista y el rol de los miembros del GEG se detallan a continuación:
Nombre Institución Rol o profesión Funciones

Bravo Líder de la guía
Hospital Nacional
Zúñiga, Especialista
Edgardo Rebagliati
Jessica Clínico – médico
Martins, EsSalud
Ivonne nefróloga
Centro Nacional de Especialista
Hinostroza
Salud Renal, Clínico – médico
Sayas, Juana
EsSalud nefróloga
Pereda Centro Nacional de Especialista
Vejarano, Salud Renal, Clínico – médico
Formulación de preguntas clínicas
Carlos Yanar EsSalud nefrólogo
y preguntas PICO de la GPC.
Hospital Nacional Especialista
Medina Sal y
Edgardo Rebagliati Clínico – médico
Rosas, Carola Por cada pregunta PICO: revisión
Martins, EsSalud nefróloga
de la evidencia, evaluación de la
Valdivia Hospital Nacional Especialista
aceptabilidad y aplicabilidad de
Vega, Renzo Edgardo Rebagliati Clínico – médico
las potenciales recomendaciones,
Pavel Martins, EsSalud nefrólogo
formulación de recomendaciones
Gonzáles
Hospital Nacional Especialista finales, y revisión de los
Haro,
Alberto Sabogal Clínico – médico borradores de la GPC.
Fernando
Sologuren nefrólogo
Mesías
Livaque Hospital III de
Gaona, Emergencias Grau, Médico-cirujano
Luzmila EsSalud
CAP III Luis
Cornetero Especialista –
Negreiros Vega,
Muro, Victor médico
EsSalud. Oficina de
Manuel epidemiólogo
Información e
8
Nombre Institución Rol o profesión Funciones

Inteligencia
Sanitaria – OIIS.
Ayllón Especialista
Policlínico Chincha,
Guerrero, Clínico – médico
EsSalud
Gabriela de familia
Huancco Hospital de Vitarte, Especialista
Cáceres, Ministerio de Salud Clínico – médico
Nelly Patricia de Perú de familia
Loza
Hospital Cayetano Especialista
Munarriz,
Heredia, Ministerio Clínico – médico
César
de Salud de Perú nefrólogo
Antonio
Componente de
Prevención y
control de Daños
No Transmisibles Especialista
Hancco
de la Dirección de Clínico – medicina
Saavedra,
Enfermedades No preventiva y
Jorge Arturo
Transmisibles, salud pública
Raras y Huérfanas,
Ministerio de Salud
de Perú
Goicochea
Lugo, Sergio IETSI, EsSalud Metodólogo
Por cada pregunta PICO:
André
búsqueda, selección, evaluación
Dolores
de riesgo de sesgo, síntesis y
Maldonado, IETSI, EsSalud Metodólogo
determinación de certeza de la
Gandy
evidencia. Guía durante la
Carrera
realización de los marcos de la
Acosta, IETSI, EsSalud Metodólogo
evidencia a la decisión. Redacción
Lourdes
de las versiones finales de la GPC.
Failoc Rojas,
IETSI, EsSalud Metodólogo
Virgilio
Timaná Ruiz, Coordinador del Planificación del desarrollo de la
IETSI, EsSalud
Raúl Grupo Elaborador GPC.
b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor
Todos los integrantes del GEG firmaron una declaración de conflictos de interés antes de iniciar
las reuniones en las que se formularon las recomendaciones:
 Todos los integrantes del GEG afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a
las recomendaciones de la GPC, y no tener ningún tipo de relación financiera y/o laboral
con alguna institución/empresa o haber recibido financiación alguna por cualquier
actividad en el ámbito profesional, académico o científico dentro del área de la GPC en
los últimos 24 meses a la elaboración de la GPC.
9
Asimismo, los integrantes del equipo elaborador cedieron los derechos de autor de la presente
GPC a EsSalud.
c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de desenlaces
En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG realizó discusiones periódicas
para formular un listado de preguntas clínicas que aborden las decisiones más importantes que
debe tomar el personal de salud con respecto al ámbito de la GPC.
Una vez elaborada la lista definitiva de preguntas clínicas, se formularon las preguntas en
formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para cada pregunta clínica,
teniendo en cuenta que cada pregunta clínica puede albergar una o más preguntas PICO, y que
cada pregunta PICO tuvo una población e intervención/exposición definidas.
Finalmente, el GEG, en base a la revisión de la literatura y su experiencia, elaboró una lista de

desenlaces (outcomes) por cada pregunta PICO, los cuales fueron calificados por el GEG usando
un puntaje de 1 a 9, para poder categorizarlos en: desenlaces poco importantes (con puntaje
promedio menor a 4), desenlaces importantes (con puntaje promedio mayor o igual a 4, pero
menor a 7), y desenlaces críticos (con puntaje promedio de 7 o más). Los desenlaces para cada
pregunta se presentan en la descripción de las preguntas PICO de cada pregunta clínica.
Para la toma de decisiones en el proceso de elaboración de esta GPC, se seleccionaron los

desenlaces importantes y críticos.
d. Búsqueda sistemática de GPC previas
Se realizó una búsqueda sistemática de GPC previas sobre el tema, para definir si se podrá
adoptar o adaptar alguna de estas GPC, o se requerirá elaborar una GPC de novo.
Durante julio del 2018, se realizó una búsqueda en diversas bases de datos, con el objetivo de
recolectar GPC publicadas durante los últimos 6 años (periodo 2012-2018), que hayan realizado
búsquedas sistemáticas de la evidencia (ya sea de estudios primarios o de revisiones
sistemáticas), y aborden el ámbito planteado para la GPC local.
Posteriormente, se preseleccionaron las GPC que cumplieron con las siguientes características:
 Emitir recomendaciones
 Corresponder con la población de la GPC en desarrollo (pacientes con ERC)
 Corresponder con el ámbito de la GPC (tamizaje, diagnóstico o manejo)
 Ser publicada entre enero del 2012 y julio de 2018
 Especificar en qué bases de datos se realizó la búsqueda
 Especificar los términos de búsqueda utilizados
 Especificar los criterios de inclusión para los estudios encontrados
 Mostrar todos los estudios incluidos
Seguidamente, dos metodólogos procedieron a evaluar las GPC preseleccionadas en forma

independiente utilizando el instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-II
(AGREE-II) (1). Se discutieron los ítems de AGREE-II con diferencias mayores a 2 puntos para
llegar a un consenso, y un tercer metodólogo participó cuando no hubiese acuerdo. Se
seleccionaron aquellas GPC con un puntaje mayor al 60% en el dominio 3 (rigor metodológico),
10
punto de corte propuesto por el Documento Técnico: Metodología para la elaboración de guías
de práctica clínica del Misterio de Salud del Perú (2).
En el Anexo N° 2 se presentan las bases de datos y las estrategias de búsqueda utilizadas, el

flujograma de selección de guías, el cumplimiento de los requisitos para preselección de las GPC,
y el puntaje de las GPC preseleccionadas en el dominio 3 del AGREE-II.
Finalmente, 4 GPC preseleccionadas obtuvieron un puntaje mayor al 60% en el dominio 3 del

AGREE-II. Sin embargo, el GEG consideró que, debido a la antigüedad de las GPC y a que fueron
realizadas en contextos diferentes al nuestro, no era posible adoptar ninguna de estas GPC. Por
ello, se decidió elaborar una GPC de novo, y tomar en cuenta las revisiones sistemáticas
realizadas por las GPC incluidas en esta búsqueda cuando sea necesario.
e. Búsqueda y selección de la evidencia para la toma de decisiones en cada pregunta PICO
Para cada pregunta PICO (en base a sus desenlaces críticos o importantes), se realizó la
búsqueda y selección de la evidencia, siguiendo los siguientes pasos (que se detallarán
posteriormente):
1. Se buscó revisiones sistemáticas (RS) realizadas como parte de una GPC o publicadas
como artículos científicos.
2. Cuando no se encontró ninguna RS de calidad aceptable a criterio del GEG, se realizó
una búsqueda de novo de estudios primarios.
3. Cuando se encontraron RS de calidad aceptable a criterio del GEG, se escogió una
RS, la cual pudo o no ser actualizada de acuerdo a consideración del GEG.
Este proceso de selección de la evidencia se muestra en el siguiente flujograma:
11
Para cada desenlace crítico o importante de cada

pregunta PICO, Se buscó RS (publicadas como artículos
científicos o como parte de una GPC)
¿Se encontró una o más RS que hayan respondido la

pregunta para el desenlace evaluado?
Sí No
¿Al menos una de las RS

tuvo adecuada calidad?
Sí No Se realizó una búsqueda de novo de

estudios primarios
Se eligió una RS para extraer la evidencia

para el desenlace evaluado. De ser
considerado necesario, se actualizó dicha RS
¿Se encontró al menos un estudio que respondió la

pregunta, para el desenlace evaluado?
No Sí
Se reportó que no se pudo Se evaluó la certeza de la

encontrar estudios evidencia para dicho
desenlace
A continuación se detallan los procesos realizados para la búsqueda y selección de la evidencia:
i. Búsqueda y selección de RS realizadas dentro de las GPC:
Para cada pregunta, se revisaron las RS realizadas por las GPC preseleccionadas, cuya
búsqueda y selección se detalla en la sección 1d (búsqueda de GPC previas)
ii. Búsqueda de RS publicadas como artículos científicos:
Para cada una de las preguntas PICO planteadas por el GEG, se realizó una búsqueda
sistemática de RS que respondan la pregunta y que hayan sido publicadas como artículos
científicos. Esta búsqueda fue realizada en las bases de datos PubMed, SCOPUS y/o
CENTRAL. Posteriormente, se escogieron aquellas RS que hayan cumplido con los
criterios de inclusión de cada pregunta PICO. Los términos de búsqueda y las listas de RS
incluidas y excluidas para cada pregunta PICO se muestran en el Anexo N° 3.
iii. Selección de la evidencia para la toma de decisiones para cada pregunta:
Para cada pregunta PICO, se listaron las RS encontradas que hayan respondido dicha
pregunta (ya sea RS realizadas por alguna GPC, o RS publicadas como artículos
científicos). En la medida de lo posible, se prefirió aquellas RS que hayan recolectado
ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Para cada desenlace crítico o importante, cuando no se encontraron RS de calidad

aceptable a criterio del GEG, se realizó una búsqueda sistemática de novo de estudios
12
primarios en PubMed y/o CENTRAL. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y

número de estudios encontrados en estas búsquedas de novo se detallan en el Anexo
N° 3.
Cuando para un desenlace se encontró al menos una RS de calidad aceptable a criterio

del GEG, se procedió a seleccionar una RS, que idealmente fue aquella que tuvo: la más
alta calidad evaluada con la herramienta A MeaSurement Tool to Assess systematic
Reviews-II (AMSTAR-II) (3), la más reciente fecha en la que realizó su búsqueda
bibliográfica, y el mayor número de estudios encontrados.
Una vez seleccionada una RS, el GEG decidió si era pertinente actualizar dicha RS,
considerando para ello:
 El tiempo que ha transcurrido desde la búsqueda realizada por la RS y la

velocidad de producción científica de estudios en el tema (2 años en aquellos
temas en los que la producción científica es abundante, 5 años en aquellos
temas en los que la producción científica es limitada)
 La actualidad de la pregunta (pues para algunas preguntas ya no se realizan
estudios)
 La precisión o certeza de los resultados de la RS (optando por actualizar aquellas
RS cuyos estimados globales fueron poco precisos o tuvieran una baja certeza
de la evidencia)
Cuando se decidió que era pertinente actualizar alguna RS, se realizó una búsqueda
sistemática de estudios primarios en PubMed y/o CENTRAL, desde la fecha en la que la
RS realizó su búsqueda. Los términos de búsqueda, criterios de inclusión, y número de
estudios encontrados de las actualizaciones realizadas para cada pregunta se detallan
en el Anexo N° 3.
Una vez que se definió la evidencia a usar para el desenlace en cuestión, para la toma
de decisiones, se realizó lo siguiente:
 Si la RS seleccionada realizó un metaanálisis (MA), que a consideración del GEG

haya sido correctamente realizado, se usó dicho MA.
 Si la RS seleccionada no realizó un MA o realizó un MA que a consideración del
GEG no haya sido correctamente realizado, o si no se encontró una RS y se
realizó una búsqueda de estudios primarios, se realizó un MA siempre que sea
considerado útil y siempre que sea posible realizarlo con los datos recolectados.
Para ello, se prefirió usar modelos aleatorios, debido a la heterogeneidad de los
estudios.
 Si no se encontró ni se pudo realizar un MA, se consideró el o los estudios más
representativos para la toma de decisiones. Cuando solo se contó con un
estudio, se consideró dicho estudio para la toma de decisiones.
f. Evaluación del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia.
13
i. Evaluación de riesgo de sesgo
Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, el GEG determinó si era
necesario realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta evaluación fue por lo general
realizada cuando la RS seleccionada no realizó la evaluación de los estudios que incluyó,
o cuando la RS seleccionada realizó dicha evaluación pero ésta no fue de calidad o fue
hecha para varios desenlaces y esperablemente el resultado de la evaluación cambiaría
al enfocarnos en el desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de
sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace
“dolor” que para el desenlace “muerte”).
Las evaluaciones realizadas para identificar el riesgo de sesgo de los estudios primarios
se muestran en el Anexo N° 4.
Las herramientas usadas para evaluar el riesgo de sesgo fueron:
 Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de

Cochrane (4)
 Los estudios de diagnóstico fueron evaluados usando la herramienta QUADAS-
2 (5)
ii. Evaluación de la certeza de la evidencia
Para evaluar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología GRADE (Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La certeza de la evidencia
según esta metodología se basa en 9 aspectos: tipo de estudio, riesgo de sesgo,
inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto,
relación dosis-respuesta, y efecto de confusores (los tres últimos aspectos son
evaluados en estudios observacionales) (6). Finalmente, la certeza de la evidencia para
cada desenlace evaluado pudo ser alta, moderada, baja, y muy baja.
Para resumir la evaluación de la certeza de la evidencia, se usaron tablas de Summary of

Findings para cada pregunta PICO (Anexo N° 5). Para aquellos desenlaces para los cuales
no se contó con una tabla de perfil de evidencias GRADE previa (publicada en la RS o
GPC seleccionada para dicha pregunta PICO), se elaboraron estas tablas. De lo contrario,
se evaluó si se podían usar estas tablas o se debían elaborar nuevas tablas. Se elaboraron
nuevas tablas cuando se sospechó que la tabla previa no correspondía a nuestro
contexto o presentaba inconsistencias.
En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de certeza de la evidencia para todos
sus desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de certeza más bajo
alcanzado por alguno de estos desenlaces.
g. Formulación de las recomendaciones y puntos de buena práctica clínica.
Para la formulación de las recomendaciones y puntos de buena práctica clínica (BPC), el GEG
realizó reuniones periódicas, en las cuales los metodólogos presentaron la evidencia recolectada
para cada una de las preguntas clínicas, en base a la cual los especialistas clínicos determinaron
las recomendaciones. Cuando no se alcanzó consenso para alguna recomendación, se procedió
a realizar una votación y llegar a una decisión por mayoría simple.
14
La elaboración de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base a la metodología

Evidence to Decision (EtD) (7, 8) que valora: beneficios, daños, certeza, valoración de los
desenlaces, uso de recursos, equidad, aceptabilidad y factibilidad; para las intervenciones u
opciones a ser evaluadas. Las tablas que resumen el marco EtD para cada pregunta se muestran
en el Anexo N° 5 Para la presente GPC, el GEG consideró que no era imperativo realizar
búsquedas sistemáticas de costos, de valores y preferencias de los pacientes, ni de factibilidad
de implementación.
Teniendo todo esto en cuenta, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte
o condicional) de cada recomendación (9).
Finalmente, se establecieron puntos de BPC (enunciados que el GEG emite estos puntos en base
a su experiencia clínica), notas de implementación (NI) (enunciados que en opinión del GEG
deberían ser tomados en cuenta por la institución para ser desarrollados en nuestro contexto)
y se diseñaron los flujogramas que resumen las principales recomendaciones de la GPC.
Para las preguntas que, en opinión del GEG, no pudieron ser contestadas con la evidencia actual
(debido a que la pregunta no podía responderse en base a evidencias, a que el contexto local
para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no sería útil, o a otros motivos),
no se formularon recomendaciones sino puntos de BPC.
15
h. Validación de la Guía de Práctica Clínica.
Validación con especialistas clínicos
Se realizó una reunión con un grupo de especialistas clínicos en la condición a tratar, con quienes
se revisó y discutió las recomendaciones, los puntos de BPC, y los flujogramas de la GPC.
Seguidamente, se realizó la técnica Delphi para que los especialistas puedan evaluar qué tan
adecuada fue cada una de las recomendaciones y puntos de BPC. Las observaciones y los
puntajes obtenidos fueron tomados en cuenta para realizar cambios en la formulación o
presentación de las recomendaciones y puntos de BPC.
Los asistentes a esta reunión de validación con expertos se exponen a continuación:
Nombre Institución Profesión/Cargo

Hospital Nacional Alberto Sabogal Médico Especialista
Gonzales Haro, Fernando
Sologuren, EsSalud en Nefrología
Médico especialista
Orellana Risso, Ricardo Hospital II Ramón Castilla, EsSalud en Medicina Integral y
Gestión
Hospital II Lima Norte Callao “Luis Médico Especialista
Salas Paulet, Myriam
Negreiros Vega”, EsSalud en Nefrología
Luna Victoria Díaz, Eduardo Centro Nacional de Salud Renal
en Nefrología
Médico Especialista
Pereda Vejarano, Carlos Centro Nacional de Salud Renal
en Nefrología
Ortega Estacio, Ulises Policlínico Santa Cruz, EsSalud en Medicina Familiar
y Comunitaria
Hospital Nacional Edgardo Médico Especialista
Bravo Zúñiga, Jessica
Rebagliati Martins, EsSalud en Nefrología
Médico Especialista
Ayllón Guerrero, Gabriela Policlínico Chincha, EsSalud en Medicina Familiar
y Comunitaria
Validación con tomadores de decisiones.
Se realizó una reunión con tomadores de decisiones de EsSalud, con quienes se revisó y discutió
las recomendaciones, los puntos de BPC, y los flujogramas de la GPC; con especial énfasis en la
su aceptabilidad y aplicabilidad para el contexto de EsSalud. Las observaciones brindadas fueron
tomadas en cuenta para realizar cambios en la formulación o presentación de las
recomendaciones y puntos de BPC.
Los asistentes a esta reunión de validación con tomadores de decisiones se exponen a

continuación:
16
Nombre Institución
Marcelo Chachi, Jesús Gerencia Central de Prestaciones en
Salud
Ortega Ñaccha, Juan Gerencia Central de Seguros y
Prestaciones Económicas
Validación con Pacientes
Se realizó una reunión con personas que han sido diagnosticados con ERC en estadios del 1 al 3,
con quienes se revisó y discutió las recomendaciones, los puntos de BPC, y los flujogramas de la
GPC. Se recogieron las observaciones de los pacientes, que fueron tomadas en cuenta para
realizar cambios en la formulación o presentación de las recomendaciones y puntos de BPC.
Los asistentes a esta reunión de validación con pacientes se exponen a continuación:
Nombre Institución
Acuña Saldaña, Edmundo Porfirio
Lozano Ccahuana, Catalina
Flores Palomino, Raymunda
Vásquez Vergara, Mariela del Rosario
Perfumo Orellana, Lilian Consuelo
Nuñez Moncada, Julio Segundo
Vallejos Villar, Milagros del Pilar
Reátegui Reátegui, Beatriz
Noliz Zurita, Felipa Victoria
Policlínico Chincha, EsSalud
Ulloa Noliz, Marta Yanina
Sánchez Rodas, Luz
Macedo Huarhua, Noe Abel
Paucar Bergamino, Consuelo Abigail
Romero Manihuari, Rosario
Rojas Ramírez, Maria Elena
Luyo Mautino, Juana
Guillén Rodríguez, Rosalinda Mirtha
Málaga Mendiola de Palma, Ana Luzmila
i. Revisión externa.
El GEG decidió que la revisión externa se llevaría a cabo convocando a los siguientes expertos:
 Dr. Ríos Sarro, Pablo Germán, médico especialista en nefrología. Hospital Maciel,
Montevideo, Uruguay.
17
Anexo N° 2: Búsqueda y selección de guías de práctica clínica que realicen revisiones

sistemáticas
Búsqueda:
Criterios de inclusión de las guías de práctica clínica (GPC):
 La GPC emitió recomendaciones

 La población de la GPC fueron pacientes con ERC
 El ámbito de la GPC incluye tamizaje, diagnóstico o manejo
 La GPC fue publicada entre enero del 2012 y julio de 2018
 La GPC basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura:
 Especificar en qué bases de datos se realizó la búsqueda
 Especificar los términos de búsqueda utilizados
 Especificar los criterios de inclusión para los estudios encontrados
 Mostrar todos los estudios incluidos
Detalles de la búsqueda:
Resultados que
Buscador, repositorio, u organismo cumplieron con
Términos de búsqueda Observaciones
elaborador los criterios de
inclusión
Buscadores o repositorios:
Trip database
 Chronic kidney disease - 1
(https://www.tripdatabase.com)
Base internacional de guías GRADE
 Chronic kidney disease - 5
(http://sites.bvsalud.org/bigg/biblio)
 ("Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh] OR
“Chronic kidney disease”[TI] OR “Chronic Se usó el filtro
PubMed
kidney insufficiency”[TI]) AND “from january 4
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/)
(guideline[Publication Type] OR 2012 to july 2018”
guideline*[TI] OR recommendation*[TI])
Se revisaron solo
Google Scholar  “Chronic kidney disease” guideline
los primeros 100 3
(https://scholar.google.com.pe/) guidelines
resultados
Se revisaron solo
Google  “Chronic kidney disease” guideline
los primeros 100 4
(https://www.google.com) guidelines
resultados
Organismos elaboradores
National Institute for Health and Care Se usó el filtro
 Chronic kidney disease
Excellence - UK (NICE) “Clinical 1
(https://www.nice.org.uk/) Guidelines”
Guías de Práctica Clínica en el Sistema
Nacional de Salud de España  Enfermedad renal crónica - 1
(http://portal.guiasalud.es)
IETS Colombia (http://www.iets.org.co/)  Enfermedad renal crónica - 1
Ministerio de salud de Chile
(https://diprece.minsal.cl/programas-  Enfermedad renal crónica - 1
de-salud/guias-clinicas/)
18
Evaluación preliminar de las GPC identificadas:
Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 4 GPC que cumplieron con los criterios de
inclusión:
Año de
Institución o autor Título País o región
publicación
National Institute for Health Early identification and management of

and Clinical Excellence Chronic Kidney Disease in primary and Reino Unido 2014
(NICE) secondary care
Department of Veterans
Affairs and Department of
Defense guidelines – Office
VA/DoD Clinical Practice Guideline for the
of Quality, Safety and Value,
management of Chronic Kidney Disease USA 2014
VA, Washington, DC and
in Primary Care
Office of Evidence Based
Practice, US Army Medical
Command
Kidney Disease: Improving KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline

Global Outcomes working for the Evaluation and Management of Internacional 2013
group Chronic Kidney Disease
Screening, Monitoring, and Treatment of

American College of Stage 1 to 3 Chronic Kidney Disease: A
USA 2013
Physicians Clinical Practice Guideline from the
American College of Physicians
Seguidamente, dos metodólogos procedieron a evaluar estas GPC en forma independiente

utilizando el dominio 3 (rigor metodológico) del instrumento Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation-II (AGREE-II). Se discutieron los ítems de AGREE-II con diferencias mayores a 2
puntos para llegar a un consenso, y un tercer metodólogo participó cuando no hubiese acuerdo.
Los puntajes de las GPC se muestran a continuación:
Ítems GPC ACP GPC Va-DoD GCP KDIGO GPC NICE
1 Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la
100% 66.7% 97.2% 97.2%
evidencia
2 Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con
92.9% 44.4% 69.4% 69.4%
claridad
3 Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia
71.4% 61.5% 80.2% 80.2%
están claramente descritas
4 Los métodos utilizados para formular las recomendaciones
85.7% 86.1% 100.0% 100.0%
están claramente descritos
5 Al formular las recomendaciones han sido considerados los
92.9% 66.7% 75.0% 75.0%
beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6 Hay una relación explícita entre cada una de las
92.9% 58.3% 100.0% 100.0%
recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7 La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su
100% 66.7% 83.3% 83.3%
publicación
8 Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 14.3% 61.7% 82.3% 82.3%
Total 65% 63.5% 74.0% 74.0%
Como se observa, se identificaron 4 GPC que obtuvieron un puntaje mayor a 60% en el dominio
3 del instrumento AGREE-II. Sin embargo, el GEG consideró que, debido a la antigüedad de las
GPC y a que fueron realizadas en contextos diferentes al nuestro, no era posible adoptar ninguna
de estas GPC. Por ello, se decidió elaborar una GPC de novo, y tomar en cuenta las revisiones
sistemáticas realizadas por las GPC incluidas en esta búsqueda cuando sea necesario.
19
Anexo N° 3: Búsqueda de la evidencia para cada pregunta clínica
Para todas las preguntas, se buscaron documentos cuya versión a texto completo se encuentre
en español o inglés.
Abreviaturas:
 ECA: Ensayos clínicos aleatorizados

 EO: Estudio observacional
 RS: Revisiones sistemáticas
 RN: Revisiones narrativas
Resumen de la búsqueda por cada pregunta PICO:
Esta pregunta clínica tuvo 1 pregunta PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
Personas adultas en  Desarrollo de
1 consulta de atención Tamizaje/No tamizaje enfermedad renal
primaria crónica
Estrategias de las búsquedas realizadas y listado de las citaciones evaluadas:
Para responder dicha pregunta PICO, se realizó finalmente una búsqueda bibliográfica:
Tipo de
Citaciones
búsqueda y Fechas de Número de citaciones
Preguntas evaluadas Artículos
Código tipos de búsqueda identificadas en cada PICO
PICO a texto incluidos
estudios (desde, hasta) fuente
completo
buscados
Búsqueda
Desde inicio de
para la Búsqueda de PICO
A los tiempos a  PUBMED: 103 6 1
pregunta novo de RS N° 1
abril 2019
PICO N° 1
A continuación, se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

excluidas para cada una:
Búsqueda A: búsqueda de RS para las preguntas PICO N° 1:
Estrategia de búsqueda:
Base de datos: Medline

Fecha de búsqueda: abril de 2019
Filtros:
 Ninguno
Descripción Término
(("chronic kidney disease"[TIAB] OR "Renal
Insufficiency,Chronic"[Mesh] OR "Kidney Failure, Chronic"[TIAB] OR
#1 Población "Kidney Failure, Chronic"[Mesh] OR "kidney disease"[TIAB] OR
"Chronic Renal Insufficiency"[TIAB] OR "Kidney Insufficiency"[TIAB]
OR "Renal Diseases"[TIAB] OR "End-Stage Kidney Failure"[TIAB] OR
20
"End-Stage Renal Disease"[TIAB] OR "End-Stage Kidney

Disease"[TIAB] OR "Renal Failure, Chronic"[TIAB])
("Mass Screening"[Mesh] OR Screening[TIAB] OR (case
#2 Intervención
detection[TIAB] OR case finding[TIAB]))
(("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
Tipo de Analysis"[Publication Type] OR "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR
#3
estudio "Systematic Review"[TIAB] OR “Meta Analysis”[TIAB] OR
Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB]))
#4 Desenlace -
#5 Término final #1 AND #2 AND #3
Listado de citaciones evaluadas a texto completo y excluidas:
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 1:
En la RS no
encontraron
 Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gotzsche PC. Screening with
estudios que
urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality. RS
cumplan los
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD010007.
criterios de
elegibilidad
 Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C,
Estudio de
Koolage C, Sood MM, Tangri N. Cost-effectiveness of
RS costo-
primary screening for CKD: a systematic review. Am J
efectividad
Kidney Dis. 2014 May;63(5):789-97.
Estudios
incluidos
evalúan la
 Wu HY, Huang JW, Peng YS, Hung KY, Wu KD, Lai MS,
precisión
Chien KL. Microalbuminuria screening for detecting
RS diagnóstica de
chronic kidney disease in the general population: a
métodos de
systematic review. Ren Fail. 2013;35(5):607-14.
tamizaje y otros
son de costo-
efectividad
 Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Ninguno de los
Rossini D, Sadiq S, Lankireddy S, Kane RL, Wilt TJ. estudios
Screening for, monitoring, and treatment of chronic encontrados en
kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the RS la RS evaluó la
U.S. Preventive Services Task Force and for an eficacia del
American College of Physicians Clinical Practice tamizaje o
Guideline. Ann Intern Med. 2012 Apr 17;156(8):570-81 monitoreo
Estadio de la
 Craig JC, Barratt A, Cumming R, Irwig L, Salkeld G.
enfermedad
Feasibility study of the early detection and treatment
RS renal es distinto
of renal disease by mass screening. Intern Med J. 2002
al del ámbito de
Jan-Feb;32(1-2):6-14.
la GPC.
Listado de citaciones evaluadas a texto completo e incluidas:
Estudios Diseño
PICO N° 1:
 Gheewala PA, Zaidi STR, Jose MD, Bereznicki L, Peterson GM, Castelino RL.
Effectiveness of targeted screening for chronic kidney disease in the RS
community setting: a systematic review. J Nephrol. 2018 Feb;31(1):27-36.
21
Prueba diagnóstica de
Pregunta Paciente / Prueba Gold
Intervención / Desenlaces
PICO N° Problema Standard
Comparación
Tasa de
CKD-EPI creatinina,
filtración  Sensibilidad
Personas adultas CKD-EPI cistatina-c,
glomerular  Especificidad
2 con o sin factores CKD-EPI creatinina +
medida con un  Sesgo
de riesgo para ERC cistatina-c / MDRD6,
marcador  Exactitud (P30)
MDRD4, MDRD4-IDMS
exógeno
Para responder dichas preguntas PICO, se realizaron finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda Desde el inicio
Búsqueda de
para las de los tiempos a PICO
A novo de RS  PUBMED: 59 3 0
preguntas diciembre de N° 2
de ECA
PICO N° 2 2018
Búsqueda de  PUBMED: 275

Búsqueda estudios  CENTRAL: 273
Desde el inicio
para la diagnósticos  BIREME: 38 PICO
B de los tiempos a 31 12
pregunta realizados en  Total de citaciones N° 2
enero 2019
PICO N° 2 Latino- después de excluir
america duplicados: 379
A continuación se presentará la estrategia de búsqueda y las listas de citaciones incluidas y

Búsqueda A: búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 2:
Base de datos: PubMed

Fecha de búsqueda: diciembre de 2018
Filtros:
 Ninguno
("Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh] OR "Kidney function
tests"[Mesh] OR CKD[TIAB] OR “chronic renal disease”[TIAB] OR
#1 Población
“chronic kidney disease”[TIAB] OR “chronic renal insufficiency”[TIAB]
OR “chronic kidney insufficiency”[TIAB])
22
("glomerular filtration rate"[Mesh] OR "glomerular filtration"[TIAB]

OR GFR*[TIAB] OR eGFR*[TIAB] OR mGFR*[TIAB] OR filtration[tiab])
AND (formula*[TIAB] OR equation*[TIAB] OR classif*[TIAB] OR
reclassif*[TIAB] OR "re classification"[TIAB] OR "re classify"[TIAB] OR
#2 Intervención "re classified"[TIAB] OR "chronic kidney disease epidemiology
collaboration"[TIAB] OR "CKD EPI"[TIAB] OR "CKD epidemiology
collaboration"[TIAB] OR "modification of diet in renal disease"[TIAB]
OR MDRD[TIAB]) AND ("cystatin c"[Mesh] OR "creatinine"[Mesh] OR
"cystatin c"[TIAB] OR creatinine[TIAB])
#3 Desenlace -
#4
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 2:
El comparador
no es el de
interés. Sólo
 Oscanoa TJ, Amado JP, Romero-Ortuno R, Hidalgo JA.
incluye a
Estimation of the glomerular filtration rate in older
adultos
individuals with serum creatinine-based equations: A RS
mayores y no
systematic comparison between CKD-EPI and BIS1.
aborda
Arch Gerontol Geriatr. 2018.
principalmente
a población
latinoamericana
 Sudchada P, Laehn S. Comparisons of GFR estimation
using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) No incluye
equation and other creatinine-based equations in Asian RS población
population: a systematic review. Int Urol Nephrol. 2016 latinoamericana
Sep;48(9): 1511-7.
 Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K.
No incluye
Estimating equations for glomerular filtration rate in
RS población
the era of creatinine standardization: a systematic
latinoamericana
review. Ann Intern Med. 2012;156(11): 785-95.
Estudios Diseño
PICO N° 2:
 Ninguna RS fue incluida -
23
Búsqueda B: búsqueda de estudios primarios para la pregunta PICO N° 2:

Fecha de búsqueda: enero de 2019
Filtros:
 Ninguno
#1 Población
("glomerular filtration rate"[Mesh] OR "glomerular filtration"[TIAB]
OR GFR*[TIAB] OR eGFR*[TIAB] OR mGFR*[TIAB] OR filtration[tiab])
AND (formula*[TIAB] OR equation*[TIAB] OR classif*[TIAB] OR
reclassif*[TIAB] OR "re classification"[TIAB] OR "re classify"[TIAB] OR
Intervención y
#2 "re classified"[TIAB] OR "chronic kidney disease epidemiology
comparador
collaboration"[TIAB] OR "CKD EPI"[TIAB] OR "CKD epidemiology
collaboration"[TIAB] OR "modification of diet in renal disease"[TIAB]
OR MDRD[TIAB]) AND ("cystatin c"[Mesh] OR "creatinine"[Mesh] OR
"cystatin c"[TIAB] OR creatinine[TIAB])
("sensitivity and specificity"[Mesh] OR "disease progression"[Mesh]
OR "prognosis"[Mesh] OR "risk"[Mesh] OR "risk factors"[Mesh] OR
sensitivity[TIAB] OR specificity[TIAB] OR precision[TIAB] OR
bias[TIAB] OR predict*[TIAB] OR diagnos*[TIAB] OR detect*[TIAB] OR
performance[TIAB] OR accura*[TIAB] OR risk*[TIAB] OR
prognos*[TIAB] OR progression[TIAB] OR "positive predictive
#3 Desenlace value"[TIAB] OR PPV[TIAB] OR "negative predictive value"[TIAB] OR
NPV[TIAB] OR reference[TIAB] OR "gold standard"[TIAB] OR “ROC
curve”[Mesh] OR “Area under curve”[Mesh] OR “area under
curve”[TIAB] OR AUC[TIAB] OR “area under the receiver operating
characteristic curve”[TIAB] OR “area under the ROC curve”[TIAB] OR
P30[TIAB] OR P5[TIAB] OR P10[TIAB] OR “net reclassification
index”[TIAB] OR NRI[TIAB])
((Latin America*[text word] or LatinAmerica*[text word] or
Latin*[TIAB] OR South America*[text word] or Caribbea*[text word]
or Anguilla[text word] or (Antigua[text word] and Bermuda[text
word]) or Argentin*[text word] or Aruba[text word] or Bahamas[text
word] or Barbados[text word] or Belize[text word] or Bolivia*[text
word] or Brazil*[text word] or Brasil*[text word] or British Virgin
Islands[text word] or Cayman Islands[text word] or Chile*[text word]
or Colombia*[text word] or Costa Rica*[text word] or Cuba*[text
word] or Dominica[text word] or Dominican Republic[text word] or
Ecuador*[text word] or El Salvador[text word] or French Guiana[text
word] or Grenad*[text word] or Guadalupe[text word] or
#4 Lugar
Guatemala*[text word] or Guyana[text word] or Haiti[text word] or
Honduras[text word] or Jamaica*[text word] or Martinique[text
word] or Mexic*[text word] or Mejic*[text word] or Montserrat[text
word] or Netherland Antilles[text word] or Nicaragua[text word] or
Panama*[text word] or Paraguay*[text word] or Peru*[text word] or
Puerto Ric*[text word] or St. Kitts and Nevis[text word] or St.
Lucia[text word] or St. Vincent and the Grenadines[text word] or
Suriname[text word] or Trinidad*[text word] or Tobago*[text word]
or Turks and Caicos Islands[text word] or Uruguay*[text word] or U.S.
Virgin Islands[text word] or Venezuela*[text word]) OR (Latin
America* [ad] or South America* [ad] or Caribbea* [ad] or Anguilla
24
[ad] or (Antigua[ad] and Bermuda[ad]) or Argentina [ad] or Aruba[ad]

or Bahamas[ad] or Barbados[ad] or Belize[ad] or Bolivia[ad] or
Brazil[ad] or Brasil [ad] or British Virgin Islands [ad] or Cayman Islands
[ad] or Chile [ad] or Colombia[ad] or Costa Rica [ad] or Cuba [ad] or
Dominica[ad] or Dominican Republic [ad] or Ecuador [ad] or El
Salvador [ad] or French Guiana[ad] or Grenada[ad] or Guadalupe[ad]
or Guatemala [ad] or Guyana [ad] or Haiti [ad] or Honduras[ad] or
Jamaica [ad] or Martinique[ad] or Mexico[ad] or Mejico [ad] or
Montserrat[ad] or Netherland Antilles [ad] or Nicaragua [ad] or
Panama[ad] or Paraguay[ad] or Peru[ad] or Puerto Rico[ad] or St. Kitts
and Nevis[ad] or St. Lucia [ad] or St. Vincent and the Grenadines [ad]
or Suriname [ad] or Trinidad and Tobago [ad] or Turks and Caicos
Islands [ad] or Uruguay [ad] or U.S. Virgin Islands [ad] or Venezuela.
[ad]))
#5 Término final #1 AND #2 AND #3 AND #4
Base de datos: CENTRAL
Filtros:
 Ninguno
TITLE-ABS-KEY ((("Renal Insufficiency, Chronic" OR "Kidney function
#1 Población
tests" OR CKD OR “chronic renal” OR “chronic kidney”))
(("glomerular filtration” OR GFR* OR eGFR* OR mGFR*) AND
(formula* OR equation* OR classif* OR reclassif* OR "re
Intervención y
#2 classification" OR "re classify" OR "re classified" OR "chronic kidney
comparador
disease epidemiology collaboration" OR "CKD EPI" OR "modification
of diet in renal disease" OR MDRD))
("disease progression" OR prognos* OR risk* OR sensitivity OR
specificity OR precision OR predict* OR diagnos* OR detect* OR
performance OR accura* OR progression OR “predictive value" OR
#3 Desenlace
PPV OR NPV OR reference OR "gold standard" OR “ROC curve” OR
“Area under curve” OR AUC OR “receiver operating curve” OR P30 OR
P5 OR P10 OR “net reclassification index” OR NRI))
(AFFIL(“Latin America” OR “South America” OR Caribbean OR Anguilla
OR (Antigua and Bermuda) OR Argentina OR Aruba OR Bahamas OR
Barbados OR Belize OR Bolivia OR Brazil OR Brasil OR “British Virgin
Islands” OR “Cayman Islands” OR Chile OR Colombia OR “Costa Rica”
OR Cuba OR Dominica OR “Dominican Republic” OR Ecuador OR “El
Salvador” OR “French Guiana” OR Grenada OR Guadalupe OR
Guatemala OR Guyana OR Haiti OR Honduras OR Jamaica OR
Martinique OR Mexico OR Mejico OR Montserrat OR “Netherland
Antilles” OR Nicaragua OR Panama OR Paraguay OR Peru OR “Puerto
Rico” OR “St. Kitts and Nevis” OR “St. Lucia” OR “St. Vincent” OR
Grenadines OR Suriname OR “Trinidad and Tobago” OR “Turks and
#4 Lugar Caicos Islands” OR Uruguay OR “U.S. Virgin Islands” OR Venezuela)
OR TITLE-ABS-KEY(“Latin America” OR “South America” OR
“Caribbea” OR Anguilla OR (Antigua and Bermuda) OR Argentina OR
Aruba OR Bahamas OR Barbados OR Belize OR Bolivia OR Brazil OR
Brasil OR “British Virgin Islands” OR “Cayman Islands” OR Chile OR
Colombia OR “Costa Rica” OR Cuba OR Dominica OR “Dominican
Republic” OR Ecuador OR “El Salvador” OR “French Guiana” OR
Grenada OR Guadalupe OR Guatemala OR Guyana OR Haiti OR
Honduras OR Jamaica OR Martinique OR Mexico OR Mejico OR
Montserrat OR “Netherland Antilles” OR Nicaragua OR Panama OR
Paraguay OR Peru OR “Puerto Rico” OR “St. Kitts and Nevis” OR “St.
Lucia” OR “St. Vincent” OR Grenadines OR Suriname OR “Trinidad and
25
Tobago” OR “Turks and Caicos Islands” OR Uruguay OR “U.S. Virgin

Islands” OR Venezuela))
#5 Término final #1 AND #2 AND #3 AND #4
Base de datos: BIREME
Fecha de búsqueda: febrero de 2019
Filtros:
 Filtros por país
tw:(tw:((“CKD-EPI” OR ckd-epi OR “CKD-EPIdemiology collaboration”)
Intervención y
#1 AND (mdrd-4 OR “modification of diet in renal disease” OR MDRD))
comparador
AND (instance:“regional”))
#2 Lugar (instance:“regional”)
#3 Término final #1 AND #2
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 2:
 Alvarez-Gregori JA, Robles NR, Mena C, Ardanuy R,
Jauregui R, Macas-Nu Nunez JF. The value of a formula
No población
including haematocrit, blood urea and gender (HUGE) EO
latinoamericana
as a screening test for chronic renal insufficiency. J Nutr
Health Aging. 2011 Jun;15(6):480-4.
 Bhuvanakrishna T, Blake GM, Hilton R, Burnapp L,
Sibley-Allen C, Goldsmith D.Comparison of estimated No población
EO
GFR and measured GFR in prospective living kidney latinoamericana
donors.Int Urol Nephrol. 2015 Jan;47(1):201-8.
 Brandt JR, Wong CS, Hanrahan JD, Qualls C, McAfee N, No evalúa las
Watkins SL. Estimating absolute glomerular filtration EO ecuaciones CKD-
rate in children.Pediatr Nephrol. 2006;21(12):1865-72. EPI ni MDRD
 Cristelli MP, Cofán F, Rico N, Trullàs JC, Manzardo C,
Agüero F, Bedini JL, Moreno A, Oppenheimer F, Miro
No mencionan
JM; CKD-H. Clinic Investigators. Estimation of renal
EO prueba de
function by CKD-EPI versus MDRD in a cohort of HIV-
referencia
infected patients: a cross-sectional analysis. BMC
Nephrol. 2017;18(1):58.
La prueba de
 da Silva, L.S., Cotta, R.M.M., Moreira, T.R. et al.
referencia no
Diagnostic accuracy of different methods of early
EO fue un
detection of chronic kidney disease. J Public Health 25,
marcador
401–407 (2017).
exógeno
 Dalcomune DM, Terrão J, Porto ML, Vasquez EC, Baldo
MP, Pereira TM.Predictive value of cystatin C for the No desenlaces
identification of illness severity in adult patients in a EO de precision
mixed intensive care unit. Clin Biochem. 2016;49(10- diagnóstica
11):762-7.
 Daniel K, Cason CL, Shrestha S. A comparison of
No menciona
glomerular filtration rate estimating equation
EO prueba de
performance in an older adult population sample.
referencia
Nephrol Nurs J. 2011;38(4):351-6.
 Dantec A, Selistre L, Lemoine S, Buron F, de Souza VC,
No población
Rimmelé T, Thaunat O, Badet L, Morelon E, Dubourg L, EO
latinoamericana
Sicard A. Performances of creatinine-based glomerular
26
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
filtration rate estimating equations in simultaneous
pancreas-kidney transplant recipients: a single center
cohort study. Transpl Int. 2019;32(1):75-83.
 De Souza V, Hadj-Aissa A, Dolomanova O, Rabilloud M,
Rognant N, Lemoine S, Radenne S, Dumortier J,
Chapuis-Cellier C, Beyerle F, Bon C, Iwaz J, Selistre L,
No población
Dubourg L. Creatinine- versus cystatine C-based EO
latinoamericana
equations in assessing the renal function of candidates
for liver transplantation with cirrhosis. Hepatology.
2014;59(4):1522-31.
 Domingueti CP, Fóscolo RB, Simões E Silva AC, Dusse
LM, Reis JS, Carvalho Md, Fernandes AP, Gomes KB.
No menciona
Evaluation of creatinine-based and cystatin C-based
EO prueba de
equations for estimation of glomerular filtration rate in
referencia
type 1 diabetic patients. Arch Endocrinol Metab.
2016;60(2):108-16.
 Felisberto M, Nesi V, Suldofski MT, Alves da Silva EA.
Comparing the equation MDRD & CKD-EPI in the
No menciona
estimate of glomerular filtration rate in diabetic and
EO prueba de
hypertensive patients not diagnosed with chronic
referencia
kidney disease served in an outpatient university
hospital. Rev bras anal clin. 2015;47(4): 47-152.
 Ghelfi AM, et al. New capa-dependent cystatin c
No menciona
equation: Increased detection of decreased glomerular
EO prueba de
filtration in HIV-infected patients. Revista de nefrologia
referencia
dialysis y trasplante. 2018; 38(3): 187-198.
 Lee D, Levin A, Kiess M, Sexsmith G, Chakrabarti S,
Barlow A, Human D, Grewal J. Chronic kidney damage No población
EO
in the adult Fontan population. Int J Cardiol. 2018;257: latinoamericana
62-66.
 Libório A, Uchoa R, Neto J, Valdivia J, Daher Ede F, Mejia
No menciona
J. Assessing glomerular filtration rate in patients with
EO prueba de
severe heart failure: comparison between creatinine-
referencia
based formulas. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):289-93.
La prueba de
 Libório AB, Barros RM, Esmeraldo RM, Oliveira ML,
referencia no
Silva GB Jr, Daher EF. Creatinine-based equations
EO fue un
predicting chronic kidney disease after kidney
marcador
donation. Transplant Proc. 2011;43(7): 2481-6.
exógeno
 Selistre L, De Souza V, Cochat P, Antonello IC, Hadj-
Aissa A, Ranchin B, Dolomanova O, Varennes A, Beyerle
No población
F, Bacchetta J, Dubourg L. GFR estimation in EO
latinoamericana
adolescents and young adults. J Am Soc Nephrol.
2012;23(6): 989-96.
 Shaffi K, Uhlig K, Perrone RD, Ruthazer R, Rule A, Lieske
JC, Navis G, Poggio ED, Inker LA, Levey AS. Performance Población no
of creatinine-based GFR estimating equations in solid- RS corresponde a
organ transplant recipients. Am J Kidney Dis. la PICO
2014;63(6): 1007-18.
 Soares AA, Eyff TF, Campani RB, Ritter L, Weinert LS,
No es un
Camargo JL, Silveiro SP. Performance of the CKD Carta al
estudio
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the editor
primario
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study
27
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
equations in healthy South Brazilians. Am J Kidney Dis.
2010;55(6):1162-3.
 Tzamaloukas AH, Malhotra D. Measuring creatinine
No es un
excretion and clearance for diagnosing and staging Carta al
estudio
chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2017;49(3): editor
primario
551-552.
Estudios Diseño
PICO N° 2:
 Arreola-Guerra JM, Rincon-Pedrero R, Cruz-Rivera C, Belmont-Perez T,
Correa-Rotter R, Nino-Cruz JA. Performance of MDRD-IDMS and CKD-EPI
EO
equations in Mexican individuals with normal renal function. Nefrologia.
2014;34(5):591-598.
 Asnani MR, Lynch O, Reid ME. Determining glomerular filtration rate in
homozygous sickle cell disease: utility of serum creatinine based EO
estimating equations. PLoS One. 2013;8(7): e69922.
 Asnani M, Reid M. Cystatin C: a useful marker of glomerulopathy in sickle
EO
cell disease? Blood Cells Mol Dis. 2015;54(1): 65-70.
 Camargo EG, Soares AA, Detanico AB, et al. The Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is less accurate in patients
EO
with Type 2 diabetes when compared with healthy individuals. Diabet
Med. 2011;28(1): 90-95.
 David-Neto E, Triboni AH, Ramos F, et al. Evaluation of MDRD4, CKD-EPI,
BIS-1, and modified Cockcroft-Gault equations to estimate glomerular
EO
filtration rate in the elderly renal-transplanted recipients. Clin Transplant.
2016;30(12): 1558-1563.
 Lopes MB, Araújo LQ, Passos MT, et al. Estimation of glomerular filtration
rate from serum creatinine and cystatin C in octogenarians and EO
nonagenarians. BMC Nephrology. 2013;14(1): 265.
 Lujan PR, Chiurchiu C, Douthat W, et al. CKD-EPI instead of MDRD for
EO
candidates to kidney donation. Transplantation. 2012;94(6): 637-641.
 Martinez-Martinez MU, Mandeville P, Llamazares-Azuara L, Abud-
Mendoza C. CKD-EPI is the most reliable equation to estimate renal
EO
function in patients with systemic lupus erythematosus. Nefrologia.
2013;33(1): 99-106
 Silveiro SP, Araujo GN, Ferreira MN, Souza FD, Yamaguchi HM, Camargo
EG. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation
EO
pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2011;34(11): 2353-2355.
 Trimarchi H, Muryan A, Martino D, et al. Creatinine vs. cystatin C-based
equations compared with 99mTcDTPA scintigraphy to assess glomerular EO
filtration rate in chronic kidney disease. J Nephrol. 2012;25(6):1003-1015.
 Veronese FV, Gomes EC, Chanan J, et al. Performance of CKD-EPI equation
to estimate glomerular filtration rate as compared to MDRD equation in
EO
South Brazilian individuals in each stage of renal function. Clin Chem Lab
Med. 2014;52(12): 1747-1754.
 Zanocco JA, Nishida SK, Passos MT, et al. Race adjustment for estimating
glomerular filtration rate is not always necessary. Nephron Extra. EO
2012;2(1): 293-302.
28

en orina?
Pregunta Paciente / Intervención / Prueba Gold

Desenlaces
PICO N° Problema Comparación Standard
Relación albuminuria-
Población adulta Albuminuria en
creatinuria / Tiras  Sensibilidad
con o sin factores muestra de
3 reactivas en orina /  Especificidad
de riesgo para el orina de 24
Albuminuria en muestra  Curva ROC
desarrollo de ERC horas / RAC
de orina de 24 horas
Para responder dicha pregunta PICO, se realizaron finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda
Desde el inicio
para la Búsqueda de PICO
A de los tiempos a  PUBMED: 98 7 2
pregunta novo de RS N° 3
marzo 2019
PICO N° 3
Búsqueda de
Búsqueda
estudios Desde el inicio
para la PICO
B diagnósticos de los tiempos a  PUBMED: 466 10 3
pregunta N° 3
para marzo 2019
PICO N° 3
actualizar RS
Búsqueda de  PUBMED: 599
Búsqueda
estudios Desde el inicio  SCOPUS: 714
para la PICO
C diagnósticos de los tiempos a  Total de citaciones 7 0
pregunta N° 3
para RS de marzo 2019 después de excluir
PICO N° 3
novo duplicados: 757

Búsqueda A: búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 3:

Fecha de búsqueda: marzo de 2019
Filtros:
 Ninguno
#1 Población
("Albumin Creatinine Ratio"[TIAB] OR "Albumin-creatinine"[TIAB] OR
#2 Intervención
"Albumin-to-creatinine ratio"[TIAB] OR "Albumin:creatinine"[TIAB]
29
OR ACR[TIAB] OR "Protein Creatinine Ratio"[TIAB] OR "Protein-

creatinine"[TIAB] OR "Protein-to-creatinine ratio"[TIAB] OR
"Protein:creatinine"[TIAB] OR PCR[TIAB] OR "Reagent Strips"[Mesh]
OR strip[TIAB] OR strips[TIAB] OR dipstick*[TIAB]) AND
("Proteinuria"[Mesh] OR proteinuria[TIAB] OR "Albuminuria"[Mesh]
OR albuminuria[TIAB] OR microalbuminuria[TIAB])
#3 Desenlace -
#4
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 3:
 Medina-Rosas J, Yap KS, Anderson M, Su J, Touma Z.
No utiliza los
Utility of Urinary Protein-Creatinine Ratio and Protein
desenlaces de
Content in a 24-Hour Urine Collection in Systemic Lupus
RS precisión
Erythematosus: A Systematic Review and Meta-
diagnóstica de
Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;
interés
68(9):1310-9.
 Akbari A, Fergusson D, Kokolo MB, Ramsay T, Beck A,
Ducharme R, et al. Spot urine protein measurements in Población no
kidney transplantation: a systematic review of RS corresponde a la
diagnostic accuracy. Nephrol Dial Transplant. 2014; PICO
29(4):919-26
Objetivo
principal del
 Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine estudio es
ratio measurements on random urine samples for evaluar
RS
prediction of significant proteinuria: a systematic capacidad
review. Clin Chem. 2005; 51(9):1577-86. predictiva pero
no precisión
diagnóstica
No utiliza los
 Ewald B, Attia J. Which test to detect microalbuminuria desenlaces de
in diabetic patients? A systematic review. Aust Fam RS precisión
Physician. 2004; 33(7):565-7, 571. diagnóstica de
interés
No menciona
comparador de
interés.
 Berry J. Microalbuminuria testing in diabetes: is a Menciona
dipstick as effective as laboratory tests?. Br J RS diseño “mini
Community Nurs. 2003 Jun;8(6):267-73. revisión
sistemática”, el
cual es poco
claro.
30
Estudios Diseño
PICO N° 3:
 Wu HY, Peng YS, Chiang CK, Huang JW, Hung KY, Wu KD, Tu YK, Chien KL.
Diagnostic performance of random urine samples using albumin
concentration vs ratio of albumin to creatinine for microalbuminuria RS
screening in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-
analysis. JAMA Intern Med. 2014; 174(7):1108-15.
 Wu HY, Huang JW, Peng YS, Hung KY, Wu KD, Lai MS, Chien KL.
Microalbuminuria screening for detecting chronic kidney disease in the RS
general population: a systematic review. Ren Fail. 2013;35(5):607-14
Búsqueda B: búsqueda de estudios primarios para actualizar RS de la pregunta PICO N° 3

(relación albuminuria-creatinuria):

Filtros:
 Últimos cinco años
#1 Población
OR ACR[TIAB] OR "Protein Creatinine Ratio"[TIAB] OR "Protein-
creatinine"[TIAB] OR "Protein-to-creatinine ratio"[TIAB] OR
#2 Intervención
"Protein:creatinine"[TIAB] OR PCR[TIAB] OR "Reagent Strips"[Mesh]
OR strip[TIAB] OR strips[TIAB] OR dipstick*[TIAB]) AND
("Proteinuria"[Mesh] OR proteinuria[TIAB] OR "Albuminuria"[Mesh]
OR albuminuria[TIAB] OR microalbuminuria[TIAB])
Sensitivity[TIAB] OR Specificity[TIAB] OR "Sensitivity and
Specificity"[Mesh] OR "Predictive Value of Tests"[Mesh] OR
“predictive value”[TIAB] OR "Area Under Curve"[Mesh] OR “area
#3 Desenlace
under curve”[TIAB] OR AUC[TIAB] OR "ROC Curve"[Mesh] OR
ROC[TIAB] OR “receiver operating characteristic”[TIAB] OR “receiver
operating characteristics”[TIAB] OR accuracy[TIAB] OR predict*[TIAB]
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 3:
 Liu R, et al. Can urine albumin/creatinine ratio replace
Artículo en
24 hours urinary albumin?. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. EO
chino
2019 May 1;58(5):377-381.
No evalúa
 Kulasooriya PN, et al. Prediction of microalbuminuria
desenlaces de
by analysing total urine protein-to-creatinine ratio in
EO precisión
diabetic nephropathy patients in rural Sri Lanka. Ceylon
diagnóstica de
Med J. 2018;63(2):72-77.
interés
31
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
No evalúa
 Yamamoto K, et al. The total urine protein-to- desenlaces de
creatinine ratio can predict the presence of precisión
EO
microalbuminuria. PLoS One. 2014 Mar diagnóstica de
10;9(3):e91067. interés. No gold
estándar
Población no es
 Abdelmalek JA, Gansevoort RT, Lambers Heerspink HJ,
de interés para
Ix JH, Rifkin DE. Estimated albumin excretion rate
actualizar la RS y
versus urine albumin-creatinine ratio for the
no evalúa
assessment of albuminuria: a diagnostic test study EO
desenlaces de
from the Prevention of Renal and Vascular Endstage
precisión
Disease (PREVEND) Study. Am J Kidney Dis. 2014
diagnóstica de
Mar;63(3):415-21.
interés
 Fraser SD, Roderick PJ, McIntyre NJ, Harris S, McIntyre
C, Fluck R, Taal MW. Assessment of proteinuria in Población no es
patients with chronic kidney disease stage 3: EO de interés para
albuminuria and non-albumin proteinuria. PLoS One. actualizar la RS
2014 May 27;9(5):e98261.
Objetivo del
estudio fue
 Wang Z, Hoy WE, Wang Z. The correlates of urinary evaluar factores
albumin to creatinine ratio (ACR) in a high risk asociados a
EO
Australian aboriginal community. BMC Nephrol. 2013 albuminuria. No
Aug 16;14:176. es estudio de
precisión
diagnóstica
 Fotheringham J, Campbell MJ, Fogarty DG, El Nahas M,
Objetivo es
Ellam T. Estimated albumin excretion rate versus urine
evaluar
albumin-creatinine ratio for the estimation of
EO performance de
measured albumin excretion rate: derivation and
instrumento de
validation of an estimated albumin excretion rate
lectura
equation. Am J Kidney Dis. 2014 Mar;63(3):405-14.
Estudios Diseño
PICO N° 3:
 Hasanato RM. Diagnostic efficacy of random albumin creatinine ratio for
detection of micro and macro-albuminuria in type 2 diabetes mellitus. EO
Saudi Med J. 2016; 37(3):268-73.
 Pathania M, Rathaur VK, Yadav N, Jayara A, Chaturvedi A. Quantitative
Micro-albuminuria Assessment from 'Random Voided Urinary Albumin:
EO
Creatinine Ratio' Versus '24 hours Urinary Albumin Concentration' for
Screening of Diabetic Nephropathy.J Clin Diagn Res. 2013; 7(12):2828-31.
 McTaggart MP, Price CP, Pinnock RG, Stevens PE, Newall RG, Lamb EJ. The
diagnostic accuracy of a urine albumin-creatinine ratio point-of-care test
EO
for detection of albuminuria in primary care. Am J Kidney Dis. 2012;
60(5):787-94.
32
Búsqueda C: búsqueda de estudios primarios para la pregunta PICO N° 3 (tiras reactivas):

Filtros:
 Ninguno
#1 Población -
OR ACR[TIAB] OR "Reagent Strips"[Mesh] OR strip[TIAB] OR
#2 Intervención
strips[TIAB] OR dipstick*[TIAB]) AND ("Proteinuria"[Mesh] OR
proteinuria[TIAB] OR "Albuminuria"[Mesh] OR albuminuria[TIAB] OR
microalbuminuria[TIAB])
Sensitivity[TIAB] OR Specificity[TIAB] OR "Sensitivity and
Specificity"[Mesh] OR "Predictive Value of Tests"[Mesh] OR
“predictive value”[TIAB] OR "Area Under Curve"[Mesh] OR “area
#3 Desenlace
under curve”[TIAB] OR auc[TIAB] OR "ROC Curve"[Mesh] OR roc[tiab]
OR “receiver operating characteristic”[tiab] OR “receiver operating
characteristics”[tiab] OR accuracy[tiab] OR predict*[tiab]
letter [pt] OR editorial [pt] OR news [pt] OR historical article [pt] OR
case reports [pt] OR letter[TI] OR comment*[TI] OR animal*[TI] OR
Tipo de
#3 "Animals, Laboratory"[Mesh] OR "Animal Experimentation"[Mesh]
estudio
OR "Rodentia"[Mesh] OR rats[TI] OR rat[TI] OR mouse[TI] OR mice[TI]
OR cat[ti] OR cats[ti] OR dog[ti] OR dogs[ti]
#4 Término final (#2 AND #3) AND NOT #4
Base de datos: SCOPUS
Filtros:
 Ninguno
#1 Población -
Intervención y TITLE-ABS-KEY (("Reagent Strips" OR strip OR strips OR dipstick) AND
#2
comparador (proteinuria OR *albuminuria)
(Sensitivity OR Specificity OR “predictive value” OR "Area Under
#3 Desenlace Curve” OR auc OR "ROC Curve" OR “receiver operating characteristic”
OR accuracy OR predict*))
(KEY ("Laboratory animals" OR "Animal Experimentation" OR
Tipo de
#4 Rodentia) OR TITLE (animal* OR rodentia OR dog OR dogs OR cat OR
estudio
cats OR mice OR mouse OR rat OR rats))
#5 Término final (#2 AND #3) AND NOT #4
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 3:
 Bello A, Thompson S, Lloyd A, Hemmelgarn B,
Klarenbach S, Manns B, Tonelli M; Alberta Kidney No compara con
EO
Disease Network. Multiple versus single and other gold estándar
estimates of baseline proteinuria status as predictors of
33
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
adverse outcomes in the general population. Am J
Kidney Dis. 2012 Mar;59(3):364-71.
 Lim D, Lee DY, Cho SH, Kim OZ, Cho SW, An SK, et al.
Diagnostic accuracy of urine dipstick for proteinuria in No compara con
EO
older outpatients. Kidney Res Clin Pract. 2014 gold estándar
Dec;33(4):199-203.
 Nah, E. H. and Cho, S. and Kim, S. and Cho, H. I.
Comparison of urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) No es el tipo de
between ACR strip test and quantitative test in EO tira reactiva a
prediabetes and diabetes. Ann Lab Med. 2017; evaluar
37(1):28-33.
 Shiwa, T. and Nishimura, M. and Kato, M. The
Effectiveness of the Semi-quantitative Assessment of No es el tipo de
Microalbuminuria Using Routine Urine Dipstick EO tira reactiva a
Screening in Patients with Diabetes. Intern Med. 2018; evaluar
57(4):503-506.
 Lim, S. and Yu, H. J. and Lee, S. and Park, H. and Kwon,
No es el tipo de
M. J. and Woo, H. Y. Evaluation of the URiSCAN 2 ACR
EO tira reactiva a
Strip to estimate the urine albumin/creatinine ratios. J
evaluar
Clin Lab Anal. 2018;32(3).
 Cho, M. C. and Ji, M. and Kim, S. Y. and Choe, W. and
Lee, W. and Chun, S. and Min, W. K. Evaluation of the No es el tipo de
URiSCAN super cassette ACR semiquantitative urine EO tira reactiva a
dipstick for microalbuminuria screening. J Clin Lab Anal. evaluar
2014; 28(4):281-6.
 Parsons, M. and Newman, D. J. and Pugia, M. and
Newall, R. G. and Price, C. P. Performance of a reagent No es el tipo de
strip device for quantitation of the urine albumin: EO tira reactiva a
creatinine ratio in a point of care setting. Clin Nephrol. evaluar
1999;51(4):220-7.
Estudios Diseño
PICO N° 3:
 Ningún estudio fue incluido -
34
Esta pregunta clínica tuvo 2 preguntas PICO, cuyas características se resumen a continuación:
Pregunta
PICO N°
 Muerte
 Progresión a falla
renal
Dieta normoproteica / dieta  Cambio de la tasa
Pacientes adultos con baja en proteínas de filtración
4.1 enfermedad renal glomerular
crónica sin diabetes Dieta normoproteica / dieta  Peso corporal final
muy baja en proteínas  Cambio en el
Índice de masa
corporal final
 Desnutrición
Pacientes adultos con  Cambio de la tasa
Dieta normoproteica / dieta
4.2 enfermedad renal de filtración
baja en proteínas
crónica con diabetes glomerular
Para responder dichas preguntas PICO, se realizó finalmente una búsqueda bibliográfica:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda PICO
 PUBMED: 40 13 3
para las Búsqueda de Desde el inicio N° 4.1
 Total de citaciones
A preguntas novo de RS de los tiempos a
después de excluir PICO
PICO N° 4.1 y de ECA marzo 2019 2 2
duplicados: 40 N° 4.2
4.2

Búsqueda A: búsqueda de RS para las preguntas PICO N° 4.1 y 4.2:

Fecha de búsqueda: marzo 2019.
Filtros:
 Últimos cinco años
("chronic kidney disease"[TIAB] OR "Renal Insufficiency,
Chronic"[Mesh] OR "Kidney Failure, Chronic"[TIAB] OR "Kidney
#1 Población Failure, Chronic"[Mesh] OR "kidney disease"[TIAB] OR "
Chronic Renal Insufficiency"[TIAB] OR "Kidney Insufficiency"[TIAB] OR
"Renal Diseases"[TIAB] OR "End-Stage Kidney Failure"[TIAB] OR "End-
35
Stage Renal Disease"[TIAB] OR "End-Stage Kidney Disease"[TIAB] OR

"Renal Failure, Chronic"[TIAB])
("low protein"[TIAB] OR "Protein-Restricted"[TIAB] OR "Diet, Protein-
#2 Intervención
Restricted"[Mesh] OR "Protein-Free"[TIAB])
#3 Desenlace -
("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
#4
Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB])
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 4.1:
Se compararon
dietas según
 Patel K, Hoover K. W. Comparison of vegetarian versus fuente proteica
animal-based low protein diets on estimated (animal versus
glomerular filtration rates in chronic kidney disease RS vegetal). No
patients. JBI Database of Systematic Reviews and abordó dietas
Implementation Reports. 2017; 15(12): 2861–2865. según cantidad
de proteínas
brindadas.
La población
 Jiang Z, Tang Y, Yang L. et al. Effect of restricted protein
estuvo
diet supplemented with keto analogues in end-stage
RS compuesta por
renal disease: a systematic review and meta-analysis.
personas con
Int Urol Nephrol. 2018; 50: 687.
falla renal (G5).
 Rysz J, Franczyk B, Ciałkowska-Rysz A, Gluba-Brzózka A.
The Effect of Diet on the Survival of Patients with RN No es RS.
Chronic Kidney Disease. Nutrients. 2017;9(5):495.
 Palmer S, Maggo J, Campbell K, Craig J, Johnson D,
Evalúa otros
Sutanto B, Ruospo M, Tong A, Strippoli G. Dietary
tipos de
interventions for adults with chronic kidney disease. RS
intervenciones
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue
dietéticas.
4. Art. No.: CD011998.
 Kovesdy, CP y Kalantar-Zadeh, K. Back to the future:
restricted protein intake for conservative management
of CKD, triple goals of renoprotection, uremia RN No es RS.
mitigation, and nutritional health. Int Urol Nephrol.
2016; 48: 725.
Se incluyeron
estudios con
 Jiang, Z., Zhang, X., Yang, L. et al. Effect of restricted diseño de
protein diet supplemented with keto analogues in ensayo cruzado
RS
chronic kidney disease: a systematic review and meta- y ensayo de
analysis. Int Urol Nephrol. 2016; 48: 409. control
concurrente no
aleatorizado.
 Liu Z, Su G, Guo X, Wu Y, Liu X, Zou C, Zhang L, Yang Q, Evalúa
Xu Y, Ma W. Dietary interventions for mineral and bone desenlaces de
RS
disorder in people with chronic kidney disease. trastorno
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. mineral óseo y
36
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
no aborda los
desenlaces
priorizados para
esta pregunta.
La población
 Clase C, Smyth A. Chronic kidney disease. BMJ Clin Evid.
RS incluyó niños
2015.
con ERC.
Evalúa otro tipo
de
intervenciones,
 Inker, Lesley A. et al. GFR Decline as an Alternative End
no evalúa los
Point to Kidney Failure in Clinical Trials: A Meta-analysis
desenlaces
of Treatment Effects From 37 Randomized Trials. RS
priorizados, y la
American Journal of Kidney Diseases. 2014; 64 (6):848
población
– 859.
incluía
pacientes con
falla renal.
La población
 Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of high vs.
estuvo
normal/low protein diets on renal function in subjects
RS compuesta por
without chronic kidney disease: a systematic review
personas sin
and meta-analysis. PloS one. 2014; 9(5).
ERC.
PICO N° 4.2:
 No se excluyeron revisiones - -
Estudios Diseño
PICO N° 4.1:
 Yan B, Su X, Xu B, Qiao X, Wang L. Effect of diet protein restriction on
progression of chronic kidney disease: A systematic review and meta- RS
analysis. PloS one. 2018; 13(11).
 Hahn D, Hodson E, Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults
RS
with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
 Rhee C, Ahmadi S, Kovesdy C, Kalantar K. Low-protein diet for conservative
management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-
RS
analysis of controlled trials. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle.
2018; 9(2): 235–245.
PICO N° 4.2:
 Zhu HG, Jiang ZS, Gong PY, Zhang DM, Zou ZW, Qian-Zhang, Ma HM, Guo
ZG, Zhao JY, Dong JJ, Lin-Liao. Efficacy of low-protein diet for diabetic
RS
nephropathy: a systematic review of randomized controlled trials. Lipids in
health and disease. 2018; 17(1): 141.
 Rughooputh M, Zeng R, Yao Y. Protein Diet Restriction Slows Chronic
Kidney Disease Progression in Non-Diabetic and in Type 1 Diabetic
Patients, but Not in Type 2 Diabetic Patients: A Meta-Analysis of RS
Randomized Controlled Trials Using Glomerular Filtration Rate as a
Surrogate. PloS one. 2015;10(12).
37

Pregunta Intervención /
Paciente / Problema Desenlaces
PICO N° Comparación
 Proteinuria
Inhibidores de la enzima
 Disminución de
convertidora de
Pacientes adultos con la TFGe
angiotensina (IECA) o
5 enfermedad renal  Progresión de
antagonistas del receptor
crónica estadio 1 al 3 ERC
de angiotensina-II (ARA-II)
 Duplicación de la
/Placebo
creatinina sérica
Para responder dichas pregunta PICO, se realizaron finalmente cuatro búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda
Búsqueda de Desde inicio de
para las  PUBMED: 173 PICO
A novo de RS los tiempos a 15 5
preguntas  CENTRAL: 138 N° 5
de ECA abril 2019
PICO N° 5

Búsqueda A: Búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 5:

Filtros:
 Ninguno
("chronic kidney disease"[TIAB] OR "Renal
"Kidney Failure, Chronic"[Mesh] OR "kidney disease"[TIAB] OR
#1 Población "Chronic Renal Insufficiency"[TIAB] OR "Kidney Insufficiency"[TIAB]
("Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors"[Mesh] OR "Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitors"[TIAB] OR “Angiotensin Converting
#2 Intervención
Enzyme Antagonists”[TIAB] OR “Kinase II Antagonists” [TIAB] OR
“Kinase II Inhibitors” [TIAB] OR ACE[TIAB] OR ACEI[TIAB] OR
38
enalapril[TIAB] OR captopril[TIAB] OR "Angiotensin Receptor

Antagonists"[Mesh] OR "Angiotensin II Receptor Antagonists"[TIAB]
OR “Angiotensin II Receptor Blockers”[TIAB] OR ARB[TIAB] OR
losartan[TIAB] OR valsartan[TIAB] OR irbesartan[TIAB])
#3

Filtros:
 Ninguno
#1 Población MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] explode all trees
Intervención MeSH descriptor: [Angiotensin-converting enzyme inhibitors]
#2
IECA explode all trees
Intervención MeSH descriptor: [Angiotensin II Type 1 receptor blockers] explode
#3
BRA all trees
#4 Término final #1 AND (#2 OR #3)
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 5:
No proporciona
 Cai J, Huang X, Zheng Z, Lin Q, Peng M, Shen D.
información
Comparative efficacy of individual renin-angiotensin
sobre el estadio
system inhibitors on major renal outcomes in diabetic RS
de la ERC de los
kidney disease: a network meta-analysis. Nephrol Dial
pacientes
Transplant. 2018;33(11):1968-1976.
incluidos
 Lin YC, Lin JW, Wu MS, Chen KC, Peng CC, Kang YN.
Effects of calcium channel blockers comparing to
angiotensin-converting enzyme inhibitors and
Grupo control
angiotensin receptor blockers in patients with RS
no es placebo.
hypertension and chronic kidney disease stage 3 to 5
and dialysis: A systematic review and meta-analysis.
PLoS One. 2017;12(12): e0188975.
No evalúa las
 Louvis N, Coulson J. Renoprotection by Direct Renin
intervenciones y
Inhibition: A Systematic Review and Meta-Analysis. RS
comparador de
Curr Vasc Pharmacol. 2018; 16(2):157-167.
interés.
No proporciona
 Huang R, Feng Y, Wang Y, Qin X, Melgiri ND, Sun Y, Li X.
información
Comparative Efficacy and Safety of Antihypertensive
sobre el estadio
Agents for Adult Diabetic Patients with RS
de la ERC de los
Microalbuminuric Kidney Disease: A Network Meta-
pacientes
Analysis. PLoS One. 2017;12(1): e0168582.
incluidos
No proporciona
 Shen J, Huang YM, Song XN, Hong XZ, Wang M, Ling W,
información
Zhang XX, Zhao HL. Protection against death and renal RS
sobre el estadio
failure by renin-angiotensin system blockers in patients
de la ERC de los
39
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
with diabetes and kidney disease.J Renin Angiotensin pacientes
Aldosterone Syst. 2016; 3;17(3). incluidos
 Qin Y, Chen T, Chen Q, Lv JY, Qi N, Wu C, He J. The effect
of angiotensin-converting enzyme
inhibitor/angiotensin receptor blocker use on mortality RS de estudios
RS
in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis observacionales
of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2016 May;25(5):503-11.
 Xie X, Liu Y, Perkovic V, Li X, Ninomiya T, Hou W, Zhao
N, Liu L, Lv J, Zhang H, Wang H. Renin-Angiotensin No proporciona
System Inhibitors and Kidney and Cardiovascular información el
RS
Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network efecto en los
Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Am J estadios 1 al 3
Kidney Dis. 2016;67(5):728-41.
 Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY,
Wu KD, Tu YK, Chien KL. Comparative effectiveness of No proporciona
renin-angiotensin system blockers and other información el
RS
antihypertensive drugs in patients with diabetes: efecto en los
systematic review and bayesian network meta- estadios 1 al 3
analysis. BMJ. 2013; 347: f6008.
 He YM, Feng L, Huo DM, Yang ZH, Liao YH. Enalapril No se realiza
versus losartan for adults with chronic kidney disease: una
RS
a systematic review and meta-analysis. Nephrology comparación
(Carlton). 2013; 18(9): 605-14. contra placebo
 Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC.
No proporciona
Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and
información el
angiotensin II receptor antagonists on mortality and RS
efecto en los
renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic
estadios 1 al 3
review. BMJ. 2004; 329(7470):828.
Estudios Diseño
PICO N° 5
 Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin-angiotensin system inhibitors in
hypertensive adults with non-diabetic CKD with or without proteinuria: a
RS
systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens Res.
2019; 42(4): 469-82.
 Wang K, Hu J, Luo T, Wang Y, Yang S, Qing H, et al. Effects of Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-
Cause Mortality and Renal Outcomes in Patients with Diabetes and RS
Albuminuria: a Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney Blood Press
Res. 2018; 43(3): 768-79.
 Geng DF, Sun WF, Yang L, En G, Wang JF. Antiproteinuric effect of
angiotensin receptor blockers in normotensive patients with proteinuria: a
RS
meta-analysis of randomized controlled trials. J Renin Angiotensin
Aldosterone Syst. 2014;15(1):44-51.
 Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al.
Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages
1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and RS
for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann
Intern Med. 2012;156(8): 570-81
40
Estudios Diseño
 Sharma P, Blackburn RC, Parke CL, McCullough K, Marks A, Black C, et al.
Angiotensin‐converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor
RS
blockers for adults with early (stage 1 to 3) non‐diabetic chronic kidney
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007751.
41

Pregunta Intervención /
Paciente / Problema Desenlaces
PICO N° Comparación
 Proteinuria
 Disminución de
Pacientes adultos con la TFG
6 enfermedad renal Estatinas /Placebo  Progresión de
crónica estadio 1 al 3 ERC
creatinina sérica
Para responder dichas pregunta PICO, se realizaron finalmente cuatro búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda
para las  PUBMED: 79 PICO
A novo de RS los tiempos a 14 6
preguntas  CENTRAL: 64 N° 6
de ECA abril 2019
PICO N° 6

Búsqueda A: Búsqueda de RS para la pregunta PICO N° 6:

Filtros:
 Ninguno
("chronic kidney disease"[TIAB] OR "Renal
"Kidney Failure, Chronic"[Mesh] OR "kidney disease"[TIAB] OR
#1 Población "Chronic Renal Insufficiency"[TIAB] OR "Kidney Insufficiency"[TIAB]
("Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors"[Mesh] OR
#2 Intervención statin[TIAB] OR “statin-based regimens”[TIAB] OR atorvastatin[TIAB]
OR pravastatin[TIAB] OR simvastatin[TIAB])
#3
42

Filtros:
 Ninguno
#1 Población MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] explode all trees
#2 Intervención MeSH descriptor: [Statin] explode all trees
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N°6:
Población
incluye
 Messow CM, Isles C. Meta-analysis of statins in chronic
pacientes con
kidney disease: who benefits?. QJM. 2017;110(8):493- RS
ERC estadio 3
500.
pero no con
estadio 1 al 2
 Liu ZR, Zhao H, Chen YR, Tang DD, Niu HX. Effects of
statins on delaying progression of chronic kidney Artículo en
RS
disease: a meta-analysis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue chino
Bao. 2016;36(4):445-54.
 Sanguankeo A, Upala S, Cheungpasitporn W,
No precisa
Ungprasert P, Knight EL. Effects of Statins on Renal
inclusión de
Outcome in Chronic Kidney Disease Patients: A RS
pacientes con
Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
ERC tipo 1 al 2
2015;10(7):e0132970.
 Yan YL, Qiu B, Wang J, Deng SB, Wu L, Jing XD, Du JL, Liu Evalúa
YJ, She Q.High-intensity statin therapy in patients with principalmente
RS
chronic kidney disease: a systematic review and meta- desenlace
analysis.BMJ Open. 2015 May 15;5(5):e006886. cardiovascular
 Rodrigues CJ. HMG CoA reductase inhibitors (statins)
Carta al
for people with chronic kidney disease not requiring No es RS
editor
dialysis. Sao Paulo Med J. 2015;133(6):541-2.
 Nikolic D, Banach M, Nikfar S, Salari P, Mikhailidis DP,
Población
Toth PP, Abdollahi M, Ray KK, Pencina MJ, Malyszko J,
incluye a
Rysz J, Rizzo M; Lipid and Blood Pressure Meta-Analysis
pacientes con
Collaboration Group. A meta-analysis of the role of RS
ERC en estadios
statins on renal outcomes in patients with chronic
avanzados y en
kidney disease. Is the duration of therapy
diálisis
important?.Int J Cardiol. 2013;168(6):5437-47.
 Hou W, Lv J, Perkovic V, Yang L, Zhao N, Jardine MJ, Cass
Población
A, Zhang H, Wang H.Effect of statin therapy on
incluye
cardiovascular and renal outcomes in patients with RS
pacientes en
chronic kidney disease: a systematic review and meta-
diálisis
analysis. Eur Heart J. 2013;34(24):1807-17.
No proporciona
 Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, Tonelli M,
información el
Pellegrini F, Strippoli GF. Benefits and harms of statin RS
efecto en los
therapy for persons with chronic kidney disease: a
estadios 1 al 3
43
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med.
2012;157(4):263-75.
Estudios Diseño
PICO N°6:
 Qin X, Dong H, Fang K, Lu F. The effect of statins on renal outcomes in
patients with diabetic kidney disease: A systematic review and meta- RS
analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2017;33(6).
 Su X, Zhang L, Lv J, Wang J, Hou W, Xie X, et al. Effect of Statins on Kidney
Disease Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney RS
Dis. 2016; 67(6): 881-92.
 Zhang Z, Wu P, Zhang J, Wang S, Zhang G. The effect of statins on
microalbuminuria, proteinuria, progression of kidney function, and all-
RS
cause mortality in patients with non-end stage chronic kidney disease: A
meta-analysis. Pharmacol Res. 2016;105: 74-83
 Herrington WG, Emberson J, Mihaylova B, Blackwell L, Reith C, Solbu MD,
et al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering
RS
with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data
from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(10):829-39.
 Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for improving renal
RS
outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol. 2006;17(7):2006-16.
 Douglas K, O'Malley PG, Jackson JL. Meta-analysis: the effect of statins on
RS
albuminuria. Ann Intern Med. 2006;145(2):117-24
44
de la progresión y el estadio de la enfermedad?
Preguntas PICO abordada en esta pregunta clínica:
La presente pregunta clínica abordó las siguientes preguntas PICO:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención Desenlaces
PICO N°
 Progresión de la
enfermedad.
Tiempos de monitoreo de
Pacientes adultos con  Mortalidad por
los parámetros de función
7 enfermedad renal cualquier causa.
renal: Tasa de filtración
crónica estadio 1 al 3  Mortalidad por
glomerular y albuminuria
causa
cardiovascular.
Para responder dicha preguntas PICO, se realizaron finalmente dos búsquedas bibliográficas:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda
Desde el inicio PICO
para las Búsqueda de
A de los tiempos a  PUBMED: 71 N° 7 5 0
preguntas novo de RS.
setiembre 2019
PICO N° 7


Filtros:
 Ninguno
(("Renal Insufficiency, Chronic "[Mesh] OR "Kidney Failure,
Chronic"[Mesh] OR "chronic kidney"[TIAB] OR "chronic Renal"[TIAB]
#1 Población
OR Kidney[TIAB]) AND (disease[TIAB] OR failure[TIAB] OR
insufficiency[TIAB] OR Function[TIAB]))
((change*[TIAB] OR drop[TIAB] OR decline[TIAB] OR
monitoring[TIAB] OR" follow up"[TIAB]) AND (month*[TIAB] OR
#2 Intervención year*[TIAB] OR week*[TIAB]) AND(eGFR [TIAB] OR “Albumin
creatinine ratio”[TIAB] OR ACR[TIAB] OR albuminuria[TIAB] OR
“Protein creatinine ratio”[TIAB] OR PCR[TIAB] OR proteinuria[TIAB]))
#3 Comparador -
45
("death"[Mesh] OR death[TIAB] OR “cardiovascular death”[TIAB] OR

#4 Desenlace “disease progression”[TIAB] OR progression[TIAB] OR “end-stage
renal disease”[TIAB]OR ESRD[TIAB])
("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
#5
estudio "Systematic Review"[TIAB] OR “Meta Analysis”[TIAB] OR Metanalysis
[TIAB] OR Metaanalysis [TIAB])
#6 Término final #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 7:
 Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, Gansevoort RT,
Coresh J, Simon AL, et al. Change in albuminuria as a
No respondió la
surrogate endpoint for progression of kidney disease: a RS
pregunta PICO
meta-analysis of treatment effects in randomized
clinical trials. 2019;7(2):128-139.
 Coresh J, Heerspink HJL, Sang Y, Matsushita K, Arnlov J,
Astor BC, et al. Change in albuminuria and subsequent
No respondió la
risk of end-stage kidney disease: an individual RS
pregunta PICO
participant-level consortium meta-analysis of
observational studies. 2019; 7 (2): 115-127.
 Badve SV, Palmer SC, Hawley CM, Pascoe EM, Strippoli
GF, Johnson DW. Glomerular filtration rate decline as a No respondió la
RS
surrogate endpoint in kidney disease progression trials. pregunta PICO
2016; 31 (9): 1425-36.
 Kovesdy CP, Coresh J, Ballew SH, Woodward M, Levin
No respondió la
A, Naimark DM, et al. Past Decline Versus Current eGFR RS
pregunta PICO
and Subsequent ESRD Risk. 2015; 27(8):2447-55
 Naimark DM, Grams ME, Matsushita K, Black C, Drion I,
No respondió la
Fox CS, et al. Past Decline Versus Current eGFR and RS
pregunta PICO
Subsequent Mortality Risk. 2015; 27(8):2456-66.
Estudios Diseño
PICO N° 7:
46
de referencia al especialista en nefrología?
Pregunta
PICO N°
enfermedad renal
Pacientes adultos con Criterios de referencia al
8 crónica.
diagnóstico de ERC nefrólogo
 Hospitalización
 Calidad de vida
Para responder dicha pregunta PICO, se realizó finalmente una búsqueda bibliográfica:
Tipo de
Citaciones
completo
buscados
Búsqueda
para las PICO
A novo de RS de los tiempos a  PUBMED: 61 2 0
preguntas N° 8
ECA octubre 2019
PICO N° 8


Fecha de búsqueda: octubre de 2019
Filtros:
 Ninguno
(("chronic kidney disease"[TIAB] OR "Renal
Insufficiency,Chronic"[Mesh] OR "Kidney Failure,
Chronic"[TIAB] OR "Kidney Failure, Chronic"[Mesh] OR "kidney
disease"[TIAB] OR "Chronic Renal Insufficiency"[TIAB] OR
#1 Población
"Kidney Insufficiency"[TIAB] OR "Renal Diseases"[TIAB] OR
"End-Stage Kidney Failure"[TIAB] OR "End-Stage Renal
Disease"[TIAB] OR "End-Stage Kidney Disease"[TIAB] OR "Renal
Failure, Chronic"[TIAB])
(refer[TIAB] OR referral*[Tiab] OR referred[TIAB] OR “Referral
#2 Intervención and Consultation”[MESH] OR Consulta*[Tiab] OR “Hospital
Referrals”[Tiab])
Tipo de (("Systematic Review"[Publication Type] OR "Meta-
#3
estudio Analysis"[Publication Type] OR "Meta-Analysis as Topic"[Mesh]
47
OR "Systematic Review"[TIAB] OR “Meta Analysis”[TIAB] OR

#4 Desenlace -
Razón por la
Estudios Diseño
cual se excluyó
PICO N° 8:
 Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn
D, Robertson L, et al. Early referral strategies for
management of people with markers of renal disease: No responde a
a systematic review of the evidence of clinical RS la pregunta
effectiveness, cost-effectiveness and economic PICO
analysis. Health Technol Assess. 2010 Apr;14(21):1-
184.
 Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T.Early referral
No responde a
to specialist nephrology services for preventing the
RS la pregunta
progression to end-stage kidney disease.Cochrane
PICO
Database Syst Rev. 2014 Jun 18;(6):CD007333.
Estudios Diseño
PICO N° 8:
48
Anexo N° 4: Tablas de evaluación de calidad y riesgo de sesgo en los estudios
Evaluación de las RS con el instrumento AMSTAR-2:
Gheewala
Ítems del instrumento
(2018)
1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión incluyen los
X
componentes PICO
2. Diseño a priori y justificación a alguna desviación del protocolo X
3. Explicación de la selección de los diseños para la inclusión en la revisión -
4. Utilización de una estrategia de búsqueda bibliográfica comprensiva X
5. Se realizó una selección de estudios duplicados -
6. Se realizó una extracción de data duplicada X
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y la justificación -
8. Descripción de estudios incluidos en detalle X
9. Uso de técnica satisfactoria para evaluación de sesgos de los estudios
X
individuales seleccionados
10. Reporte del origen de los financiamientos de los estudios incluidos -
No aplica
11. Uso de métodos estadísticos apropiados para la combinación de resultados (No realiza
MA)
No aplica
12. Evaluación del potencial impacto del riesgo de los sesgos de estudios
(No realiza
individuales en los resultados del meta-análisis
MA)
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios individuales cuando se
X
interpretó o discutió los resultados
14. Explicación satisfactoria y discusión de alguna heterogeneidad observada en
X
los resultados
15. Evaluación adecuada de los sesgos de publicación y discusión del probable
X
impacto en los resultados
16. Declaración de conflicto de intereses X
Puntaje 11/14
Confianza General Moderada
49
Evaluación de riesgo de sesgo de los estudios de precisión diagnóstica incluidos en la RS

mediante QUADAS-2.
Probabilidad de Sesgo
Prueba de
Selección de Individuos Prueba índice Flujo y Tiempos
Referencia
Se interpretaron los resultados de la prueba índice sin conocimientos de
Hubo un intervalo apropiado entre la prueba índice y la prueba de

Se interpretaron los resultados de la prueba de referencia sin
Es probable que la prueba de referencia clasifique correctamente la
Recibieron todos los pacientes la misma prueba de referencia

Se enroló una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes
conocimiento de los resultados de la prueba índice?

Se utilizó un umbral, Se lo especificó previamente
Se incorporaron todos los pacientes al análisis

Estudio
los resultados de la prueba de referencia
Se evitó un diseño de casos y controles
Se evitaron exclusiones inapropiadas
condición blanco?
referencia
Arreola-Guerra
2014
?   ? N.A.  ? ?  
Asnani 2013 ?   ? N.A.  ? ?  ?
Asnani 2015 ?   ? N.A.  ?   
Camargo 2010 ?   ? N.A.  ? ?  
David-Neto 2016 ?   ? N.A.  ?   
Lopes 2013 ?   ? N.A.  ?   
Lujan 2012   ? ? N.A.  ? ?  
Martínez-Martínez
2013
   ? N.A.  ? ?  
Silveiro 2011 ?  ? ? N.A.  ? ?  
50
Veronese 2014 ?   ? N.A.  ? ?  

Trimarchi 2012 ?   ? N.A.  ? ?  
Zanoco 2012 ?  ? ? N.A.  ? ?  
51

en orina?
Ítems del instrumento Wu 2014 Wu 2013

1. La pregunta de investigación y los criterios de inclusión
X X
incluyeron los componentes PICO
2. Se estableció un protocolo a priori y se justifica cualquier
X -
desviación del protocolo
3. Se justificó la selección de los diseños de estudios que se
X -
incluyeron en la revisión
4. Se usó una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva X X
5. La selección de los estudios fue realizada por duplicado X X
6. La extracción de los datos fue realizada por duplicado X X
7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y se justificó la
- -
razón de exclusión de cada uno
8. Se describieron los estudios incluidos en detalle X X
9. Se usó una técnica satisfactoria para la evaluación de sesgos de
X X
cada estudio seleccionado
10. Se reportó el origen de los financiamientos de cada estudio
- -
incluido
No aplica
11. Se usaron los métodos estadísticos apropiados para la
X (No realiza
combinación de resultados (meta-análisis)
MA)
No aplica
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de sesgos de los
X (No realiza
estudios individuales en los resultados del meta-análisis
MA)
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios
X X
individuales cuando se interpretó o discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió la heterogeneidad
X X
observada en los resultados
15. Se evaluó adecuadamente el sesgo de publicación y se discutió
X -
su probable impacto en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés X X
Puntaje 14/16 9/14
Críticament
Confianza General Baja
e baja
52
Estudio
Pathania 2013
Hasanato 2016
McTaggart 2012
mediante QUADAS-2.
Se enroló una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes


Se evitó un diseño de casos y controles



Se evitaron exclusiones inapropiadas



Selección de Individuos
Se interpretaron los resultados de la prueba índice sin conocimientos de
?
?
?
los resultados de la prueba de referencia
Se utilizó un umbral, Se lo especificó previamente
?


Prueba índice
Es probable que la prueba de referencia clasifique correctamente la



condición blanco?
Probabilidad de Sesgo
Se interpretaron los resultados de la prueba de referencia sin
?
?
?
Prueba de
Referencia
conocimiento de los resultados de la prueba índice?

Hubo un intervalo apropiado entre la prueba índice y la prueba de
?
?
?
referencia
Recibieron todos los pacientes la misma prueba de referencia



Evaluación de riesgo de sesgo de los estudios de precisión diagnóstica incluidos en la RS
Flujo y Tiempos
Se incorporaron todos los pacientes al análisis



53
Rugho
Yan Hahn Rhee Zhu
Ítems del instrumento oputh2
2018 2018 2018 2018
015
1. La pregunta de investigación y los criterios de
X X X X X
inclusión incluyeron los componentes PICO
2. Se estableció un protocolo a priori y se
- X - - X
justifica cualquier desviación del protocolo
3. Se justificó la selección de los diseños de
- - - - -
estudios que se incluyeron en la revisión
4. Se usó una estrategia de búsqueda
- X X - -
bibliográfica exhaustiva
5. La selección de los estudios fue realizada por
X X - - X
duplicado
6. La extracción de los datos fue realizada por
X X - - -
duplicado
7. Se proporcionó una lista de estudios
excluidos y se justificó la razón de exclusión de - X - - -
cada uno
8. Se describieron los estudios incluidos en
- X - - -
detalle
9. Se usó una técnica satisfactoria para la
evaluación de sesgos de cada estudio X X X X X
seleccionado
10. Se reportó el origen de los financiamientos
X X - - -
de cada estudio incluido
11. Se usaron los métodos estadísticos
apropiados para la combinación de resultados X X X X X
(meta-análisis)
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de
sesgos de los estudios individuales en los X X - - X
resultados del meta-análisis
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los
estudios individuales cuando se interpretó o - X - - X
discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió
X X - - X
la heterogeneidad observada en los resultados
15. Se evaluó adecuadamente el sesgo de
publicación y se discutió su probable impacto - - - - X
en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés X X X X X
Puntaje 9/16 14/16 5/16 4/16 10/16
Crítica Crítica Crítica Crítica
Confianza General mente Baja mente mente mente
baja baja baja baja
54

Sharma Fink Geng Wang Mishim

Ítems del instrumento
2011 2012 2013 2018 a 2019
1. La pregunta de investigación y los criterios de
X X X X X
inclusión incluyeron los componentes PICO
- - X - -
X X X X X
X X X X X
5. La selección de los estudios fue realizada por
X X X X X
duplicado
6. La extracción de los datos fue realizada por
X X X X X
duplicado
excluidos y se justificó la razón de exclusión de - - - - -
cada uno
- X X X X
detalle
evaluación de sesgos de cada estudio X X X X X
seleccionado
10. Se reportó el origen de los financiamientos
X X X - X
de cada estudio incluido
apropiados para la combinación de resultados X X X X X
(meta-análisis)
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo de
sesgos de los estudios individuales en los X X X X X
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los
estudios individuales cuando se interpretó o X X X X X
discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se discutió la
X X X X X
heterogeneidad observada en los resultados
publicación y se discutió su probable impacto X X - X X
en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés X X X X X
Puntaje 13/16 14/16 14/16 13/16 14/16
Confianza General Baja Baja Baja Baja Baja
55

Herrin Dougl
Qin Zhang Su Sandh
Ítems del instrumento gton as
2017 2016 2016 u 2006
2016 2006
1. La pregunta de investigación y los
criterios de inclusión incluyeron los X X X X X X
componentes PICO
- - X X - -
X X X X X X
X X X X X X
5. La selección de los estudios fue realizada
X X X - X X
por duplicado
6. La extracción de los datos fue realizada
X X X - X X
por duplicado
excluidos y se justificó la razón de exclusión - - - - - -
de cada uno
- X X - X X
detalle
evaluación de sesgos de cada estudio X X X - X X
seleccionado
10. Se reportó el origen de los
X X X - - X
financiamientos de cada estudio incluido
apropiados para la combinación de X X X - X X
resultados (meta-análisis)
12. Se evaluó el potencial impacto del riesgo
de sesgos de los estudios individuales en los X X X - X X
13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de
los estudios individuales cuando se X X X - X X
interpretó o discutió los resultados
14. Se explicó satisfactoriamente y se
discutió la heterogeneidad observada en los X X X - X X
resultados
publicación y se discutió su probable X X - - X X
impacto en los resultados
16. Se declararon los conflictos de interés X X X - X X
Puntaje 13/16 14/16 14/16 4/16 13/16 14/16
Crítica
Confianza General Baja Baja Baja mente Baja Baja
baja
56
de la progresión y el estadio de la enfermedad?
No aplica debido a que ninguna de las RS encontradas respondía a esta PICO.
No aplica debido a que ninguna de las RS encontradas respondía a esta PICO.
57
Anexo N° 5: Desarrollo de la pregunta
Preguntas PICO abordadas en esta pregunta clínica:
Pregunta
PICO N°
Personas adultas en  Desarrollo de
1 consulta de atención Tamizaje/No tamizaje enfermedad renal
primaria crónica
Búsqueda de RS:
Para esta pregunta se realizó una búsqueda de RS publicadas como artículos científicos (Anexo
N° 3), como se detalla en la sección de métodos.
Se encontró un RS publicada como artículo científico: Gheewala 2018 (10). A continuación, se

resumen las características de la RS encontrada:
Fecha de la Número de estudios

Puntaje en Desenlaces críticos o importantes que
RS búsqueda que responden la
AMSTAR 2 son evaluados por la RS
(mes y año) pregunta de interés
 Diagnóstico de ERC en pacientes
2 estudios de un total que dieron positivo en el tamizaje
Gheewala et
11/14 Julio 2016 de 9 estudios
al. (2018) con la combinación de marcadores
incluidos en la RS
de daño y función renal.
Evidencia por cada desenlace
PICO 1: Tamizaje para enfermedad renal crónica:
Se evaluaron los siguientes desenlaces:
 Diagnóstico de ERC luego de tamizaje positivo con la combinación de marcadores de

daño y función renal:
o Para este desenlace se contó con la RS de Gheewala 2018.
o Se decidió tomar como referencia la RS de Gheewala 2018 debido a que fue
considerada como una RS con calidad adecuada (AMSTAR-2: 11/14).
o Para este desenlace, la RS no realizó un metaanálisis (MA). Sin embargo, a
continuación se describen las características generales de los estudios incluidos:
 Incluyeron 04 estudios observacionales (transversales y cohortes) que
reportaron utilizaron la combinación de marcadores de daño y función
renal para el tamizaje de ERC. Sin embargo, solo 02 estudios
transversales reportaron el porcentaje de pacientes con diagnóstico de
ERC luego de tener un tamizaje positivo.
 La población estuvo compuesta por pacientes con diabetes mellitus,
hipertensión arterial, enfermedad vascular, consumidores de tabaco,
58
con nivel de colesterol elevado, con antecedentes familiares de

diabetes mellitus e hipertensión arterial, o que pertenecieran a grupos
étnicos de riesgo (hispanos).
 La intervención fue el tamizaje de ERC dirigida a grupos de riesgo. Para
el tamizaje se utilizaron marcadores de daño renal (tiras reactivas para
medir proteinuria o albuminuria, y relación albúmina-creatinina) y
función renal (creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada).
 El desenlace fue definido como el porcentaje de pacientes que
desarrollaron ERC luego de que obtuvieron un tamizaje positivo con la
combinación de marcadores de daño y función renal.
 El tiempo de seguimiento fue de tres meses.
o El GEG no consideró necesario actualizar la búsqueda de la RS de Gheewala 2018
debido a que su búsqueda fue reciente (julio 2016).
Tablas de Resumen de la Evidencia (Summary of Findings, SoF)
Autor(es): Sergio Goicochea-Lugo

Bibliografía por desenlace:
 Diagnóstico de ERC luego de tamizaje positivo con la combinación de marcadores de daño y función renal: RS de Gheewala
2018 (10).
Beneficios:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efecto Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
 El porcentaje de pacientes con tamizajes

Diagnóstico de ERC positivos reportado por cuatro
de ERC luego estudios fue de 20.4% a 56%.
de tamizaje
positivo con  El porcentaje de pacientes con
la 02 EO
1948
diagnóstico de ERC a tres meses de ⊕◯◯◯ CRÍTICO
combinación (transversales) seguimiento reportado por dos estudios MUY BAJA a, b
de fue de 20.5% y 17.1%. Dichos pacientes
marcadores tuvieron dos tamizajes consecutivos en
de daño y los que se utilizó la tasas de filtración
función renal glomerular estimada y la relación
albúmina-creatinina.
ERC: Enfermedad renal crónica; EO: Estudios observacionales.
Explicaciones de riesgo de sesgo:

a. Se consideró un alto riesgo de sesgo de los estudios evaluados debido a la posibilidad de confusión no medida durante el
periodo previo a la intervención.
b. No se presenta un comparador con el cual obtener una medida de asociación.
Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD)
Presentación:
Pregunta 1: En personas adultas, ¿se debería realizar el tamizaje de enfermedad renal

crónica durante la atención primaria?
Población: Población adulta con o sin factores de riesgo para ERC
Intervenciones a comparar: Tamizaje de enfermedad renal crónica versus no tamizaje o lista de espera
 Beneficio: Diagnóstico de ERC luego de tamizaje positivo
Desenlaces principales:  Daño: Seguimiento prolongado, referencias innecesarias, mala clasificación de los
pacientes, ansiedad por el resultado del tamizaje
Escenario: EsSalud
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Conflictos de intereses: Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con esta pregunta
59
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que la
○ Pequeño intervención evaluada por la RS es el
○ Moderado tamizaje dirigido a una población de
Número
● Grande Número y riesgo de ERC. En dicha población,
Desenlaces de
○ Varía Tipo de Efecto se consideró que la prevalencia de
○ Se desconoce (outcomes) participa tamizajes positivos fue
estudios
ntes considerablemente alta y varió de
20.4% a 56%.
El porcentaje de
pacientes con tamizajes Además consideraron que se logró
de ERC positivos establecer el diagnóstico de ERC
reportado por cuatro hasta en el 20.5% de los pacientes
estudios fue de 20.4% a que tuvieron diagnóstico positivo y
56%. que fueron reevaluados a los tres
Diagnóstico de meses de seguimiento.
ERC luego de El porcentaje de
tamizaje pacientes con Si bien los estudios incluidos en la
02 EO diagnóstico de ERC a
positivo con la RS no comparan con un grupo
(transvers 1948 tres meses de
combinación control, el GEG consideró que
ales) seguimiento reportado captar a dicho porcentaje de
de marcadores
por dos estudios fue de personas tendría un beneficio
de daño y 20.5% y 17.1%. Dichos
función renal grande ya que estos pacientes
pacientes tuvieron dos poseen comorbilidades que
tamizajes consecutivos aunadas a una detección tardía de
en los que se utilizó la ERC incrementarían la carga de
tasas de filtración enfermedad y podrían incrementar
glomerular estimada y la el riesgo de presentar
relación albúmina- complicaciones.
creatinina.
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
○ Grande A pesar de que no se encontró
○ Moderado La RS de Gheewala 2018 no proporciona información sobre los posibles evidencia de los efectos indeseados
● Pequeño daños del tamizaje de ERC. de las estrategias de tamizaje para
○ Trivial ERC, el GEG consideró que puede la
○ Varía La revisión no sistemática de Romagnani et al. 2017 menciona que entre implementación de esta
○ Se desconoce los potenciales daños del tamizaje se encuentran: el uso de intervención podría generar
procedimientos diagnósticos innecesarios en caso de un falso positivo sobrediagnóstico, estigmatización y
en el tamizaje, las referencias innecesarias a especialistas, la ansiedad posible medicación "inadecuada".
que puede producir el diagnóstico de ERC, y el impacto negativo en los Sin embargo, se consideró que el
recursos económicos para el sistema de salud y el paciente (11). daño sería pequeño ya que para
disminuir la probabilidad de
La GPC del Colegio Americano de Médicos publicada en 2013 menciona sobrediagnóstico, se requiere
que no encontraron evidencia directa de los posibles daños del tamizaje realizar le tamizaje en dos
de ERC. Emiten una opinión de expertos en la que sugieren que el oportunidades, y la información que
tamizaje de ERC podría devenir en un diagnóstico erróneo, la aparición se le brinde al paciente sobre la
de eventos adversos producto de procedimientos, tratamientos importancia de la detección
innecesarios y tener efectos psicológicos negativos en los pacientes en temprana podría disminuir la
caso de falsos positivos (12). percepción de estigmatización o
ansiedad.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
● Muy baja El outcome crítico evaluado
○ Baja (diagnóstico de ERC luego de
○ Moderada tamizaje positivo con la
○ Alta combinación de marcadores de
○ No se evaluaron estudios daño y función renal) tuvo una
certeza de evidencia muy baja.
60
Desenlaces
Certeza Importancia
(outcomes)
Diagnóstico de
ERC luego de
tamizaje
positivo con la ⊕◯◯◯ CRÍTICO
combinación MUY BAJA
de marcadores
de daño y
función renal
Desenlaces importantes para los pacientes:

¿La tabla SoF considera todos los desenlaces importantes para los pacientes?
○ No El GEG consideró que el desenlace
● Probablemente no evaluado por la RS sería importante
○ Probablemente sí para los pacientes. Sin embargo,
○ Sí consideró que existen otros
desenlaces importantes para los
pacientes como el número de
pacientes que se mantienen en el
estadio de ERC o evitan la
progresión de ERC, y cómo el tener
el diagnóstico puede afectar las
relaciones interpersonales (familia).
Balance de los efectos:
¿El balance entre beneficios y daños favorece a la intervención o al comparador?
(tomar en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia y la presencia de desenlaces importantes)
○ Favorece al comparador El GEG consideró que los
○ Probablemente favorece potenciales beneficios del uso de
al comparador estrategias de tamizaje (detección
○ No favorece a la de ERC) eran mayores que los
intervención ni al potenciales efectos indeseables. A
comparador pesar de que la certeza de la
○ Probablemente favorece evidencia fue muy baja y que hubo
a la intervención incertidumbre sobre la valoración
● Favorece a la de los desenlaces, ocho miembros
intervención del panel de diez que asistieron a la
○ Varía presente reunión consideraron
○ Se desconoce emitir como juicio que el balance
favorece a la intervención al
considerar que el beneficio
potencial es para un grupo de
riesgo.
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
○ Costos extensos Costo-efectividad del tamizaje a población general: El GEG consideró que el tamizaje
○ Costos moderados La RS de Komenda et al. 2014 incluyó estudios que evaluaron el tamizaje poblacional no fue costo-efectivo en
○ Costos y ahorros a población general. La RS incluyó ocho estudios que utilizaron la países desarrollados según la RS de
insignificantes medición de proteinuria como método de tamizaje y se obtuvo una Komenda et al. y tampoco sería
● Ahorros moderados costo-efectividad de 14.1 a 160.0 mil dólares por año de vida ajustado costo-efectivo en nuestro contexto
○ Ahorros extensos por calidad (quality-adjusted life-year, QALY). Por otro lado, dos ya que el umbral de costo-
○ Varía estudios utilizaron la medición de la tasa de filtración glomerular efectividad en Perú es menor al de
○ Se desconoce estimada y se obtuvo una costo-efectividad de 100 mil a 109 mil dólares los países en los que se realizaron
por QALY (13). los estudios (teniendo en cuenta un
producto bruto interno per capita
Costo-efectividad del tamizaje a población no diabética ni hipertensa: de 6.0 mil dólares en el año 2018).
La RS de Komenda et al. 2014 incluyó tres estudios que evaluaron el
tamizaje a población no diabética ni hipertensa. Reportaron que la El tamizaje dirigido a población en
costo-efectividad varió entre 98.7 a 349.8 mil dólares por QALY (13). riesgo sugiere ser costo-efectivo en
otros contextos y también podría
Costo-efectividad del tamizaje dirigido: serlo en el nuestro. Respecto a ello,
La RS de Komenda et al. 2014 incluyó estudios que evaluaron el tamizaje se consideró que los costos de
a población con factores de riesgo (tamizaje dirigido). La RS incluyó realizar el tamizaje son menores en
ocho estudios que utilizaron la medición de proteinuria como método comparación con el costo anual de
de tamizaje y se obtuvo una costo-efectividad de 5.3 a 54.9 mil dólares terapia de reemplazo renal con
61
por QALY en personas con diabetes mellitus y de 23.0 mil a 73.9 mil hemodiálisis en el seguro social de
dólares en personas con hipertensión arterial. Por otro lado, un salud, la cual está valorizada en
estudios utilizó medición de la tasa de filtración glomerular estimada y 44414 soles aproximadamente. El
se obtuvo una costo-efectividad de 23.7 mil dólares por QALY en GEG también consideró importante
población con diabetes mellitus (13). mencionar que el modelo utilizado
para la estimación de la costo-
Gastos de la intervención en el seguro social: efectividad toma en cuenta
El GEG consideró que el costo anual de diálisis en el seguro social sería etiologías como diabetes mellitus e
aproximadamente de 44414 soles por paciente. hipertensión arterial, las cuales
El GEG consideró que el costo del tamizaje de ERC sería podrían no ser las causas principales
aproximadamente de 100 soles por paciente. de la ERC en algunos contextos de
Perú como lo sugieren estudios
realizados en países de
Centroamérica (14, 15).
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven en
contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc)
○ Reducido El GEG consideró que un programa
○ Probablemente reducido de tamizaje en atención primaria
○ Probablemente no tenga disminuiría la inequidad, ya que, al
impacto descentralizar la atención, todos los
● Probablemente asegurados tendrían la oportunidad
incremente la equidad de ser tamizados.
○ Incrementa la equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
○ No Personal de salud: El GEG consideró
○ Probablemente no que podría haber cierta renuencia a
● Probablemente sí realizar el tamizaje de ERC en
○ Sí personal de salud de los niveles
○ Varía primarios de atención debido a que
○ Se desconoce incrementaría la demanda de
servicios de salud. Sin embargo,
sería aceptable por el personal de
salud al considerar que los
beneficios de la detección temprana
de ERC en un grupo de pacientes de
riesgo.
Pacientes: El GEG consideró que
brindar el tamizaje de ERC a grupos
de riesgo sería aceptado por ellos.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
○ No El GEG consideró sería factible
○ Probablemente no realizar el tamizaje de ERC dirigido a
● Probablemente sí un grupo de riesgo en lugar de
○ Sí realizar un tamizaje masivo. En
○ Varía adición, se consideró que si bien es
○ Se desconoce posible contar con los métodos de
detección de daño renal y de
función renal con los cuales se
realiza el tamizaje, estos podrían no
estar implementados en todos los
centros de atención primaria a la
fecha. Finalmente, se consideró que
es factible la capacitación del
personal disponible en cada
establecimiento de salud con el fin
de realizar adecuadamente el
tamizaje de ERC.
62
Tipo de recomendación:
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación

fuerte en contra de la condicional en contra condicional para la condicional a favor de fuerte a favor de la
intervención de la intervención intervención o el la intervención intervención
comparador
○ ○ ○ ○ ●
Conclusiones:
RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRACTICA CLINICA
 En adultos, recomendamos realizar el tamizaje de enfermedad renal crónica a grupos de riesgo

Recomendación
(Recomendación a favor fuerte, certeza de evidencia: muy baja)
 En adultos, considerar como grupos de riesgo a: pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2, hipertensión
arterial, o mayores de 55 años.
 En adultos, considerar realizar el tamizaje a personas con otros factores de riesgo para ERC según criterio
clínico. Entre los factores a considerar se encuentran:
 Enfermedades que alteren la estructura renal o el tracto urinario
 Escenarios laborales con potencial daño renal (por ejemplo, exposición a pesticidas, deshidratación)
 En adultos, utilizar el cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) junto con la determinación
de albuminuria mediante la relación albúmina-creatinina (RAC) [Ver pregunta 2 y 3] para realizar el
tamizaje de ERC. Se definirá tamizaje positivo de la siguiente manera: TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2 y/o RAC
Puntos de ≥ 30 mg/g.
buena práctica  En adultos a quienes se realice el tamizaje de ERC y se obtenga una TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2 con o sin
clínica (BPC) criterios clínicos de IRA, realizar una nueva medición de la TFGe dentro de las siguientes dos semanas para
confirmar el diagnóstico. En caso se confirme el diagnóstico de IRA, referir al especialista en nefrología.
 En adultos con un primer tamizaje positivo para ERC en quienes se haya descartado IRA, repetir el tamizaje
luego de tres meses para confirmar el diagnóstico de ERC. El diagnóstico de ERC se confirmará cuando el
paciente presente alguna de las siguientes condiciones:
 TFGe ˂ 60 ml/min/1.73 m2
 En adultos con tamizaje negativo para ERC, repetir el tamizaje tomando en cuenta el valor de la TFGe
obtenido, los factores de riesgo del paciente y criterio del médico tratante. En caso se concluya que el
tamizaje es negativo, repetir el tamizaje anualmente.
 En adultos con diagnóstico de ERC, realizar la clasificación del estadio según los criterios del grupo de
trabajo de enfermedad renal crónica publicados en 2012 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes,
KDIGO - 2012).
 En adultos con diagnóstico de ERC, establecer la etiología probable de la ERC con el fin de formular un plan
de manejo integral.
OTRAS CONSIDERACIONES
Consideraciones Se consideró que los grupos en mayor riesgo de ERC son pacientes con diabetes mellitus, hipertensión
para subgrupos arterial y mayores de 55 años.
Consideraciones Implementar el tamizaje de ERC en los grupos prioritarios mencionados dentro de los programas de salud ya
de instalados en el seguro social. Además, debe considerarse la posibilidad de realizar referencias
implementación laboratoriales.
Monitoreo y Ya existen algunos indicadores con enfoque preventivo promocional por lo que se sugirió agregar que se
evaluación realice tamizaje.
Estudios dentro de EsSalud para evaluar los beneficios (por ejemplo, disminución de la incidencia de falla
Prioridades de
renal) y daños (por ejemplo, niveles de ansiedad luego de aplicar el tamizaje, procedimientos derivados de
investigación
los casos falsos positivos) de realizar tamizaje de ERC.
63
Comparación
Tasa de
CKD-EPI creatinina,
filtración  Sensibilidad
Personas adultas CKD-EPI cistatina-c,
glomerular  Especificidad
2 con o sin factores CKD-EPI creatinina +
medida con un  Sesgo
de riesgo para ERC cistatina-c / MDRD6,
marcador  Exactitud (P30)
MDRD4, MDRD4-IDMS
exógeno
Búsqueda de RS:
Para esta pregunta se realizó una búsqueda de RS publicadas como artículos científicos (Anexo
N° 3), como se detalla en la sección de métodos.
No se encontraron RS que abordaran esta pregunta, por lo que el panel consideró pertinente
realizar una RS de novo con estudios que aborden población latinoamericana.
Búsqueda de estudios primarios para la RS de novo:
Producto de la búsqueda sistemática se encontraron 379 estudios luego de eliminar los

duplicados, de los cuales se incluyeron 12 estudios observacionales que compararon las
ecuaciones CKD-EPI y MDRD, en sus diferentes versiones (Anexo N° 3).
De los estudios incluidos, nueve compararon las ecuaciones CKD-EPI creatinina y MDRD4-IDMS.
Sólo seis estudios pudieron ser metaanalizados ya que los tres restantes no proporcionaron
información suficiente para calcular los errores estándar. A continuación, se presentan las
características de los estudios que fueron metaanalizados:
Estudio Prueba Gold

País Población Desenlaces
observacional Standard
Voluntarios sanos
Camargo et al. sin comorbilidades
Brasil 51Cr-EDTA  Sesgo
(2010) y diabéticos tipo 2
sin ERC
Silveiro et al. Diabéticos tipo 2
Brasil 51Cr-EDTA  Exactitud (P30)
(2011) sin ERC
Adultos de 80 a
más años,
 Sensibilidad
clínicamente
Lopes et al.  Especificidad
Brasil estables, que no Iohexol
(2013)  Sesgo
reciben diálisis ni
 Exactitud (P30)
terapias
inmunosupresoras
Arreola-Guerra Adultos de 18 a 75
México 99 mTc DTPA  Sesgo
et al. (2014) años sin
64
comorbilidades ni
gestación en curso
Adultos mayores
de 80 años,
 Sensibilidad
Veronese et al. voluntarios sanos,
Brasil 51Cr-EDTA  Especificidad
(2014) diabéticos tipo 2
 Sesgo
con o sin ERC, no
diabéticos con ERC
David-Neto et Adultos mayores
Brasil 51Cr-EDTA  Sesgo
al. (2016) de 60 años
PICO 2: Ecuación CKD-EPI versus MDRD4 para el cálculo de la TFGe
 Sensibilidad:
o Para este desenlace se realizó una RS de novo.
o Para este desenlace, solo se pudo realizar un MA para la comparación entre
CKD-EPI creatinina versus MDRD4-IDMS:
 Se incluyeron 02 estudios observacionales de precisión diagnóstica:
Lopes et al. 2013 (16) y Veronese et al. 2014 (17).
 El gold estándar fue la TFGm. Sin embargo, los marcadores exógenos
utilizados fueron distintos en los estudios (Iohexol y 51Cr-EDTA).
 La sensibilidad fue calculada para el punto de corte de 60 ml/min/1.73
m2 de TFG.
 Especificidad
Lopes et al. 2013 (16) y Veronese et al. 2014 (17).
utilizados fueron distintos en los estudios (Iohexol, 51Cr-EDTA).
 La especificidad fue definida como la capacidad de la ecuación para
identificar a pacientes con una TFG ˂ 60 ml/min/1.73 m2.
 La especificidad fue calculada para el punto de corte de 60 ml/min/1.73
m2 de TFGe.
 Sesgo
Camargo et al. 2010 (18), Lopes et al. 2013 (16), Veronese et al. 2014
(17), Arreola-Guerra et al. 2014 (19), y David-Neto et al. 2016 (20).
utilizados fueron distintos en los estudios (Iohexol, 51Cr-EDTA, y 99 mTc
DTPA).
65
 El sesgo fue definido como la media de la diferencia entre TFGe (por

ecuaciones) y TFGm
 Exactitud (P30)
Silveiro et al. 2011, Lopes et al. 2013 (16).
utilizados fueron distintos en los estudios (Iohexol, 51Cr-EDTA, y 99 mTc
DTPA).
 El desenlace exactitud (P30) fue definido como el porcentaje de
resultados de TFGe que no se desvió más del 30% de la TFGm.
Autor(es): Sergio Goicochea-Lugo, Ana Brañez-Condorena, Naysha Becerra-Chauca, Virgilio Failoc-Rojas, Jessica Zafra-Tanaka,
Álvaro Taype-Rondán.
 Sensibilidad: Lopes et al. 2013 (16), Veronese et al. 2014 (17).
 Especificidad: Lopes et al. 2013 (16), Veronese et al. 2014 (17).
Sensibilidad Sensibilidad
0.76 (IC 95%: 0.69 0.75 (IC 95%:
global de CKD-EPI global de
Número de a 0.83) 0.68 a 0.82)
creatinina MDRD4-IDMS
estudios (Número 2 (449)
Especificidad Especificidad
de participantes) 0.91 (IC 95%: 0.88 0.89 (IC 95%:
global de CKD-EPI global de
a 0.94) 0.85 a 0.92)
creatinina MDRD4-IDMS
Número de resultados por 1000 pacientes estudiados (IC 95%)
Certeza de evidencia
Resultado de la prueba Riesgo de base entre los estudios incluidos: 41%
(GRADE)
CKD-EPI creatinina MDRD4-IDMS
Verdaderos positivos (VP) 312 (283 a 340) 308 (279 a 336)
Diferencia absoluta de VP 4 VP más en CKD-EPI creatinina ⊕⊕◯◯

BAJA a,b
Falsos negativos (FN) 98 (70 a 127) 102 (74 a 131)
Diferencia absoluta de FN 4 FN menos en CKD-EPI creatinina
Verdaderos negativos (VN) 537 (519 a 555) 525 (502 a 543)
Diferencia absoluta de VN 12 VN más en CKD-EPI creatinina

⊕⊕◯◯
Falsos positivos (FP) 53 (35 a 71) 65 (47 a 88) BAJA a,b
Diferencia absoluta de FP 12 FP menos en CKD-EPI creatinina

IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%; ERC: Enfermedad Renal Crónica; CKD-EPI: CKD Epidemiology Collaboration equation;
MDRD4-IDMS: Modification of Diet in Renal Disease (with four variables) equation with isotope dilution mass spectrometry
method to determine creatinine levels.
Explicaciones de la certeza de evidencia:

a. En ambos estudios, no está claro si se incluyó una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes y si los resultados de la
prueba índice se interpretaron sin conocimiento de los resultados de la prueba de referencia (gold estandar).
b. Ambos estudios comparan directamente la ecuación versus el gold estándar. Sin embargo, el gold no fue el mismo en
ambos estudios.
66
Autor(es): Sergio Goicochea-Lugo, Ana Brañez-Condorena, Naysha Becerra-Chauca, Virgilio Failoc-Rojas, Jessica Zafra-Tanaka,
Álvaro Taype-Rondán.
 Sesgo: Camargo et al. 2010 (18), Lopes et al. 2013 (16), Veronese et al. 2014 (17), Arreola-Guerra et al. 2014 (19), David-Neto
et al. 2016 (20).
 Exactitud (P30): Silveiro et al. 2011 (21), Lopes et al. 2013 (16).
Número de estudios
Desenlaces Resultado de la prueba (IC
(número de Certeza de evidencia (GRADE)
(Outcomes) 95%)
participantes)
Sesgo
CKD-EPI-Cr IDMS -1.72 (-8.61 a 5.17)

⊕◯◯◯
MUY BAJA a, b, c, d
5 (727)
MDRD4 IDMS - 2.43 (-12.01 a 7.16)
⊕◯◯◯
MUY BAJA a, b, c, d
Exactitud (P30)
CKD-EPI-Cr IDMS 73.78% (58.03 a 89.52)

⊕◯◯◯
MUY BAJA c, e
2 (200)
MDRD-4 IDMS 68.83% (59.21 a 78.44)
⊕◯◯◯
MUY BAJA c, e
IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%; CKD-EPI: CKD Epidemiology Collaboration equation; MDRD4-IDMS: Modification of Diet
in Renal Disease (with four variables) equation with isotope dilution mass spectrometry method to determine creatinine levels.
Sesgo: Definido como la media de la diferencia entre TFGe (por ecuaciones) y TFGm; Exactitud (P30): Definido como el
porcentaje de resultados de TFGe que no se desvió más del 30% de TFGm.

a. Se decidió disminuir el nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo porque en más del 50% de los estudios (no estaba claro si
el estándar de oro y los resultados de referencia se recopilaron al mismo tiempo).
b. Se decidió disminuir el nivel de evidencia debido a la alta heterogeneidad entre los estudios (I2 superior al 90%).
c. Se decidió disminuir el nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo (el estándar de oro no fue el mismo en todos los estudios).
d. Se decidió disminuir el nivel de evidencia debido a la imprecisión (ambas ecuaciones podrían sobrestimar o subestimar el
valor real de la TFG).
e. Se decidió disminuir un nivel debido al riesgo de sesgo (no estaba claro si los resultados del estándar de oro y la referencia se
recopilaron al mismo tiempo, y en uno de los estudios no se analizaron los resultados de todos los participantes).
Tabla de la Evidencia a la Decisión (Evidence to Decision, EtD):
Presentación:
Pregunta 2: En personas adultas, ¿qué ecuación se debería utilizar para calcular la tasa de
filtración glomerular estimada: ecuación Colaboración Epidemiológica para Enfermedad
Renal Crónica (CKD-EPI) o la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal
con dilución isotópica con espectrometría de masa (MDRD4)?
Población: Adultos diabéticos, no diabéticos, con o sin ERC u factor de riesgo para ERC.
Intervenciones a comparar: CKD-EPI, MDRD4-IDMS
 Sensibilidad
 Especificidad
Desenlaces principales:
 Sesgo
 Exactitud (P30)
Escenario: EsSalud
67
Evaluación:
Beneficios:
○ Trivial El GEG consideró que la sensibilidad
○ Pequeño y especificidad de las ecuaciones
● Moderado Número y CKD-EPI MDRD4- CKD-EPI creatinina y MDRD4-IDMS
Desenlaces Diferencia
○ Grande Tipo de creatinina IDMS fueron similares. Sin embargo, el
○ Varía (outcomes) (IC 95%) GEG consideró que la ecuación CKD-
estudios (IC 95%) (IC 95%)
○ Se desconoce EPI creatinina tendría mayor
0.76 0.75 4 VP más en beneficio respecto a la ecuación
Sensibilidad 2 EO (0.69- (0.68- CKD-EPI MDRD4-IDMS debido a que posee
0.89) 0.82) creatinina menor sesgo y mayor exactitud
(P30). El GEG consideró que un
0.91 0.89 12 VN más en menor sesgo y mayor exactitud
Especificidad 2 EO (0.88- (0.85- CKD-EPI (P30) son importantes para que la
0.94) 0.92) creatinina ecuación permita clasificar
correctamente los estadios de la
-1.72 -2.43 ERC. Esto cobra mayor relevancia
Sesgo 5 EO (-8.61 a ( -12.01 - cuando se obtienen valores de TFG
en el límite de los rangos de un
5.17) a 7.16)
estadio, lo que en algunos casos
73.78 68.83 implica el uso de terapias
Exactitud farmacológicas diferentes.
2 EO (58.03- (59.21- -
(P30)
89.52) 78.44)
El GEG consideró que, respecto a la
capacidad diagnóstica, los
beneficios de ambas ecuaciones
fueron similares. Sin embargo,
respecto a la capacidad de
clasificación en estadios de ERC, el
beneficio se consideró moderada
con el uso de la ecuación CKD-EPI
creatinina.
Daños:
68
○ Grande
○ Moderado El GEG consideró otros posibles
● Pequeño Número y CKD-EPI MDRD4- daños producto de la mala
○ Trivial Desenlaces Diferencia clasificación de la TFG, entre los
Tipo de creatinina IDMS
○ Varía (outcomes) (IC 95%) cuales se encuentran la ansiedad o
estudios (IC 95%) (IC 95%)
○ Se desconoce estrés que pueda generar al
0.76 0.75 12 FP menos en paciente, el uso nuevas mediciones
Sensibilidad 2 EO (0.69- (0.68- CKD-EPI de TFG o el uso de referencias
0.89) 0.82) creatinina inadecuadas a especialistas. En base
a ello, consideró que los daños
0.91 0.89 4 FN menos en serían menores con el uso de la
Especificidad 2 EO (0.88- (0.85- CKD-EPI ecuación CKD-EPI creatinina y que
0.94) 0.92) creatinina serían pequeños debido a que ante
un primer hallazgo de TFG menor a
-1.72 -2.43 60 ml/min/1.73 m2 se procedería a
Sesgo 5 EO (-8.61 a ( -12.01 - realizar nuevas mediciones para su
confirmación.
5.17) a 7.16)
73.78 68.83
Exactitud
2 EO (58.03- (59.21- -
(P30)
89.52) 78.44)
● Muy baja El GEG consideró que entre los
○ Baja outcomes críticos (sensibilidad,
○ Moderada Desenlaces especificidad, sesgo y exactitud), la
Certeza Importancia
○ Alta (outcomes) certeza más baja fue “muy baja”.
○ No se evaluaron estudios
Sensibilidad
⊕⊕◯◯ CRÍTICO
BAJA
Especificidad
BAJA
Sesgo
⊕◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA
Exactitud (P30)
MUY BAJA

○ No El GEG consideró se evaluaron
○ Probablemente no desenlaces de precisión diagnóstica
● Probablemente sí y que sería importante para los
○ Sí pacientes conocer cuál de las
ecuaciones tiene mejor precisión
diagnóstica y menor probabilidad
de errar el estadio de ERC al que
pertenecerían. Sin embargo,
también se consideró que no se
evaluaron desenlaces clínicos como
incidencia de ERC en estadios
tardíos, necesidad de terapia de
reemplazo renal, o ansiedad.
69
○ Favorece al comparador
○ Probablemente favorece El GEG consideró que los
al comparador potenciales beneficios del uso de la
○ No favorece a la ecuación CKD-EPI creatinina (mejor
intervención ni al capacidad de clasificación de ERC)
comparador eran mayores que los potenciales
● Probablemente favorece efectos indeseables (ansiedad,
a la intervención falsos positivos, falsos negativos). Al
○ Favorece a la ser la certeza de evidencia muy baja
intervención y al haber incertidumbre sobre la
○ Varía valoración de los desenlaces, se
○ Se desconoce consideró que el balance
posiblemente favorece al uso de la
ecuación CKD-EPI creatinina.
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
○ Costos elevados El GEG consideró que las ecuaciones
○ Costos moderados MDRD4 IDMS y CKD-EPI Creatinina
● Costos y ahorros utilizan las mismas variables para
insignificantes estimar la TFG, por lo que los costos
○ Ahorros moderados serían similares entre ambas
○ Ahorros extensos ecuaciones.
○ Varía
○ Se desconoce
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se generará inequidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc)
○ Reducido El GEG consideró que ambas
○ Probablemente reducido ecuaciones pueden ser utilizadas en
● Probablemente no tenga los diferentes niveles de EsSalud y
impacto que al preferir una u otra no
○ Probablemente desfavorecería a alunga población
incremente la equidad vulnerable. Por ello el GEG
○ Incrementa la equidad consideró que probablemente no
○ Varía tenga impacto.
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
○ No Personal de salud:
○ Probablemente no El GEG consideró que el uso de las
○ Probablemente sí ecuaciones CKD-EPI creatinina y
● Sí MDRD4-IDMS es conocido por el
○ Varía personal de salud. Además, el GEG
○ Se desconoce consideró que el personal de salud
estaría dispuesto a aceptar el uso de
una ecuación que provea de un
mayor beneficio en la correcta
clasificación del estadio de ERC por
lo que aceptarían el uso de la
ecuación CKD-EPI creatinina.
Pacientes:
El GEG consideró que utilizar la
ecuación CKD-EPI sería aceptable
por parte de los pacientes ya que
preferirían el uso de una ecuación
que clasifique mejor el estadio de su
enfermedad.
70
Factibilidad:
○ No El GEG consideró que utilizar la
○ Probablemente no ecuación CKD-EPI creatinina sería
○ Probablemente sí factible pues las variables
● Sí necesarias para su cálculo pueden
○ Varía ser extraídas de la historia clínica y
○ Se desconoce el se cuenta con métodos para
determinación de los niveles de
creatinina sérica. Respecto a ello, el
GEG consideró que en EsSalud se
cuenta con métodos enzimáticos
para la determinación de creatinina
en sangre pero que en algunos
contextos podría no estar
disponible, lo cual podría sopesarse
con el uso del método de dilución
isotópica de masa para determinar
el nivel de creatinina.

comparador
○ ○ ○ ● ○
Conclusiones:
 En adultos, sugerimos utilizar la ecuación CKD-EPI creatinina para el cálculo de la tasa de filtración
Recomendación
glomerular estimada (TFGe).
 En adultos en quienes se realice el cálculo de la TFGe, utilizar métodos enzimáticos para la determinación
de creatinina que sean equiparables a la dilución isotópica y espectrometría de masas (Isotope Dilution
Puntos de
Mass Spectrometry, IDMS).
buena práctica
 Cuando se solicite la evaluación de la función renal como examen auxiliar, el laboratorio debe reportar el
clínica (BPC)
valor de la TFGe en las unidades mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados (ml/min/1.73 m 2) y el
valor de la creatinina sérica en las unidades miligramos por decilitro (mg/dl).
Consideraciones
El GEG no brindó consideraciones para subgrupos
para subgrupos
El GEG consideró que idealmente se cuente con disponibilidad de métodos enzimáticos para la
Consideraciones
determinación de creatinina sérica. Además, debe considerarse la posibilidad de realizar referencias
de
laboratoriales en caso no se disponga de métodos enzimáticos o el uso de la dilución isotópica de masa para
implementación
dicho fin.
Monitoreo y El GEG consideró que puede monitorizarse el reporte laboratorial de la TFG y los métodos utilizados para la
evaluación determinación de creatinina en sangre.
Prioridades de Estudios dentro de EsSalud para evaluar la capacidad diagnóstica de la ecuación CDK-EPI creatinina y su
investigación impacto en desenlaces clínicos.
71

en orina?
Comparación
Relación albuminuria-
Población adulta Albuminuria en
creatinuria / Tiras  Sensibilidad
con o sin factores muestra de
3 reactivas en orina /  Especificidad
de riesgo para el orina de 24
Albuminuria en muestra  Curva ROC
desarrollo de ERC horas / RAC
de orina de 24 horas
Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se realizó una búsqueda de GPC que tengan RS (Anexo N° 2) y de RS
publicadas como artículos científicos (Anexo N° 3).
No se encontraron RS que comparen directamente el uso de RAC, tiras reactivas en orina, y RPC.
Sin embargo, se encontraron dos RS que proporcionaron información directa sobre la
comparación entre la relación albuminuria-creatinuria (RAC) y albuminuria en 24 horas como
gold estándar: Wu et al. 2013 (22), y Wu et al. 2014 (23).
No se encontraron RS que proporcionaran evidencia directa o indirecta sobre la comparación

del tipo de tira reactiva con la que cuenta el seguro social (capacidad de determinar proteinuria,
densidad de la orina, pH, leucocitos, nitritos, entre otros) y albuminuria en 24 horas o RAC como
gold estándar, motivo por el cual se decidió realizar una RS de novo.
Por otra parte, tampoco se encontraron RS que proporcionaran evidencia directa sobre la
comparación entre la relación proteinuria-creatinuria (RPC) y albuminuria en 24 horas pero el
GEG consideró utilizar la RS de Price et al. 2015 (24), y Medina-Rosas et al. 2016 (25),
encontradas en la búsqueda sistemática, por proporcionar información sobre la sensibilidad,
especificidad, y concordancia de la RPC para formular puntos de buena práctica clínica. A
continuación, se resumen las características de las RS encontradas para la comparación entre
RAC y albuminuria en 24 horas:
Fecha de la Número de estudios Desenlaces críticos o

Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés evaluados por los estudios
Wu et al.  Sensibilidad
14/16 Julio 2012 14 EO
(2014)  Especificidad
Wu et al. Diciembre  Sensibilidad
9/14 4 EO (6 artículos)
(2013) 2011  Especificidad
Búsqueda de estudios primarios para actualizar la RS de Wu et al. 2014:
El GEG decidió actualizar la RS de Wu et al. 2014. Producto de la búsqueda sistemática se

encontraron 466 estudios, de los cuales se evaluaron diez estudios a texto completo y tres
72
estudios de precisión diagnóstica que compararan el uso de RAC versus albuminuria en 24 horas
fueron finalmente incluidos (Anexo N° 3). A continuación, se presentan las características de los
estudios que fueron metaanalizados para actualizar la RS de Wu et al. 2014:
Estudio Prueba Gold

Población Intervención Desenlaces
observacional Standard
Pacientes con RAC obtenida en
Hasanato Albuminuria en  Sensibilidad
diabetes mellitus una muestra de
(2016) 24 horas  Especificidad
tipo 2 orina al azar
RAC obtenida en
Pathania et al. Pacientes Albuminuria en  Sensibilidad
una muestra de
(2013) diabéticos 24 horas  Especificidad
orina al azar
Pacientes en
RAC obtenida en
McTaggart et riesgo de ERC, Albuminuria en  Sensibilidad
una muestra de
al. (2012) diabéticos e 24 horas  Especificidad
orina al azar
hipertensos
Búsqueda de estudios primarios para la RS de novo para tiras reactivas en orina:
Producto de la búsqueda sistemática, no se encontraron estudios que abordaran la comparación

del tipo de tira reactiva con la que cuenta el seguro social de salud y la albuminuria en 24 horas
o RAC como gold estándar (Anexo N° 3).
PICO 3: Uso de RAC en comparación con el uso de albuminuria de 24 horas para detectar
albuminuria.
 Sensibilidad y Especificidad:
o Para este desenlace se contó con dos RS: Wu et al. 2013 (22), y Wu et al. 2014
(23).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Wu et al. 2014 debido a que evaluó
población en riesgo de ERC a comparación de la RS de Wu et al. 2013, la cual
evaluó población general. En adición, la calidad de la RS de Wu et al. 2014 fue
considerada aceptable (AMSTAR-2: 14/16).
o Las RS de Wu et al. 2014 cuenta con las siguientes características:
 La población estuvo compuesta por pacientes con diabetes mellitus
mayores de 18 años.
 El método para determinación de albuminuria evaluado fue la relación
albuminuria-creatinuria (RAC).
 El gold estándar fue la excreción urinaria de albúmina determinada en
una muestra de orina recolectada durante 24 horas.
 El desenlace fue la precisión diagnóstica para determinar una excreción
urinaria de albúmina entre 30 a 300 mg en 24 horas.
o El GEG consideró que el periodo de búsqueda de la RS de Wu et al. 2014 no era
actual por lo que decidió actualizar la búsqueda. Producto de ello se realizó un
nuevo MA con los estudios encontrados: McTaggart et al. 2012 (26), Pathania et
al. 2013 (27), y Hasanato 2016 (28).
73
Tabla SoF para la comparación de la relación albuminuria-creatinuria (RAC) versus albuminuria en 24 horas, para detectar una
excreción urinaria de albúmina entre 30 – 300 mg/24 horas
Autor(es): Sergio Goicochea-Lugo, Jonathan Mejía-Santiváñez, Ernesto Fernández-Chinguel, Gandy Dolores-Maldonado,
Naysha Becerra-Chauca, Virgilio Failoc-Rojas, Álvaro Taype-Rondán.
 Sensibilidad: Elaboración propia del MA de actualización de la RS de Wu et al. 2014 (23)
 Especificidad: Elaboración propia del MA de actualización de la RS de Wu et al. 2014 (23)
Número de Sensibilidad global de RAC 0.87 (IC 95%: 0.82 a 0.91)

estudios (Número 16 (2376)
de participantes)
Especificidad global de RAC 0.88 (IC 95%: 0.85 a 0.91)
Número de resultados por 1000 pacientes estudiados (IC 95%)
Resultado de la prueba Riesgo de base entre los estudios incluidos: 41.7% Certeza de evidencia (GRADE)
Relación albuminuria-creatinuria (RAC)
Verdaderos positivos (VP) 410 VP (386 a 429)
Falsos negativos (FN) 61 FN (42 a 85)

⊕⊕◯◯
BAJA a, b
Verdaderos negativos (VN) 466 VN (450 a 481)
Falsos positivos (FP) 63 FP (48 a 79)
IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%

c. Se consideró disminuir un nivel de certeza de evidencia debido a posibles sesgos en el cegamiento de los evaluadores durante
la interpretación de los resultados y la declaración de inclusión a todos los participantes en el análisis no fue clara a través
de los estudios incluidos.
d. Se consideró disminuir un nivel de certeza de evidencia debido a la alta heterogeneidad (I2=71.2% para sensibilidad e
I2=77.2% para especificidad)
Presentación:

reactivas en orina?
Población: Adultos diabéticos, no diabéticos, con o sin ERC u factor de riesgo para ERC.
Intervenciones a comparar: RAC, tiras reactivas en orina, RPC
 Sensibilidad
 Especificidad
 Sesgo
 Exactitud (P30)
Escenario: EsSalud
Evaluación:
Beneficios:
74
○ Trivial Relación albuminuria-creatinuria
○ Pequeño (RAC):
○ Moderado El GEG consideró que la RAC obtuvo
● Grande RAC vs una adecuada sensibilidad y
○ Varía Número y especificidad por lo que permitiría
Desenlaces albuminuria Diferencia
○ Se desconoce Tipo de diagnosticar albuminuria de manera
(outcomes) en 24 horas (IC 95%)
estudios oportuna. Además, según el
(IC 95%)
intervalo de confianza, los valores
de sensibilidad y especificidad
0.87 (0.82- menores serían superiores a 80%.
Sensibilidad 16 EO 410 VP (386 a 429)
0.91) Por otro lado, el GEG consideró
resaltar la importancia de tener una
0.88 (0.85- precisión diagnóstica adecuada ya
Especificidad 16 EO 466 VN (450 a 481) que permitiría intervenir de manera
0.91)
oportuna para prevenir la
progresión de ERC. En base a ello el
GEG consideró que el beneficio con
el uso de ACR sería grande.
Daños:
○ Grande El GEG consideró que las
○ Moderado consecuencias de obtener falsos
○ Pequeño positivos sería realizar
● Trivial RAC vs procedimientos innecesarios (por
○ Varía Número y ejemplo, pruebas adicionales
Desenlaces albuminuria Diferencia
○ Se desconoce Tipo de confirmatorias), y obtener falsos
(outcomes) en 24 horas (IC 95%)
estudios negativos devendrían en perder la
(IC 95%)
oportunidad de ofrecer un manejo
precoz, lo cual fue considerado de
0.87 (0.82- mayor importancia en comparación
Sensibilidad 16 EO 61 FN (42 a 85)
0.91) con obtener falsos negativos debido
a que ofrecer un tratamiento
0.88 (0.85- oportuno prevendría la progresión
Especificidad 16 EO 63 FP (48 a 79) de ERC.
0.91)
Relación albuminuria-creatinuria
(RAC):
El GEG consideró que la cantidad de
falsos negativos y positivos fue
pequeña con el uso de RAC, por lo
que los posibles efectos indeseados
se consideraron triviales.
○ Muy baja El GEG consideró que los desenlaces
● Baja (para RAC) de sensibilidad y especificidad
○ Moderada Desenlaces fueron críticos. En base a ello, para
Certeza Importancia
○ Alta (outcomes) el uso de RAC se consideró una
○ No se evaluaron estudios certeza de evidencia baja.
Sensibilidad – RAC
BAJA
Especificidad – RAC
BAJA
75
○ No El GEG consideró que para la
○ Probablemente no mayoría de los pacientes sería
● Probablemente sí valioso saber que los métodos
○ Sí utilizados para detectar albuminuria
tienen una adecuada capacidad
para determinar esta condición. En
adición, el GEG consideró que hay
otros posibles desenlaces que
deberían considerarse, como por
ejemplo el conocer la probabilidad
de logra regresión del estadio de
ERC luego de un diagnóstico
oportuno y conocer el pronóstico de
la enfermedad a partir del
diagnóstico de albuminuria.
○ Favorece al comparador Relación albuminuria-creatinuria
○ Probablemente favorece (RAC):
al comparador El GEG consideró que el balance
○ No favorece a la entre beneficios y riesgos con el uso
intervención ni al de RAC, fue a favor de los beneficios
comparador ya que la cantidad de verdaderos
● Probablemente favorece positivos y negativos fue mayor que
a la intervención la de falsos positivos y negativos.
○ Favorece a la Tomando en cuenta la certeza de
intervención evidencia, esto se traduce en una
○ Varía probable adecuada capacidad de
○ Se desconoce diagnosticar albuminuria e instaurar
estrategias de manejo de
albuminuria de manera oportuna.
Uso de recursos:
○ Costos elevados El GEG consideró que el uso de RAC,
○ Costos moderados podrían generar ahorros
○ Costos y ahorros moderados a largo plazo, ya que se
insignificantes podría prevenir el desarrollo de falla
● Ahorros moderados renal en pacientes diagnosticados
○ Ahorros extensos precozmente. En adición como
○ Varía consecuencia del manejo oportuno
○ Se desconoce de albuminuria, se tendría
beneficios adicionales en la
disminución de riesgo
cardiovascular.
Inequidad:
○ Reducido El GEG consideró que el uso de RAC
○ Probablemente reduzca requiere de recursos humanos y
la equidad logísticos, los cuales podrían no
○ Probablemente no tenga estar disponible en todos los
impacto centros de salud. Esto podría tener
● Probablemente un impacto negativo en la equidad,
incremente la equidad ya que solo aquellos asegurados
(uso de RAC o tiras pertenecientes a una red que
reactivas como opciones) cuente con estos recursos podrían
○ Incrementa la equidad acceder a estos métodos de
○ Varía detección de albuminuria. Sin
○ Se desconoce embargo, el GEG consideró que
contar con más de un método con
76
capacidad diagnóstica adecuada

para determinar albuminuria
mejoraría la equidad. De tal manera
que en escenarios en los que no se
cuente con un método, se pueda
optar por utilizar otro o realizar una
referencia de muestra biológica a
un laboratorio del seguro social que
cuente con capacidad de
determinar RAC.
Aceptabilidad:
○ Probablemente no El GEG consideró que el uso de RAC
○ Probablemente sí para determinar albuminuria sería
● Sí aceptado por la mayoría de los
○ Varía profesionales de la salud, los cuales
○ Se desconoce ya cuentan con experiencia en su
uso para el diagnóstico y tamizaje
de ERC
Pacientes:
El GEG consideró que los pacientes
aceptarían el uso de RAC en
comparación con el método de
recolección de orina en 24 horas, el
cual es poco práctico.
Factibilidad:
○ No El GEG consideró el uso de RAC sería
○ Probablemente no factible de implementar e incluso ya
○ Probablemente sí se utiliza actualmente en el seguro
● Sí social de salud. El GEG consideró
○ Varía importante mencionar que algunos
○ Se desconoce centros de salud pueden no tener
los recursos humanos o logísticos
para determinar la albuminuria con
estos métodos. Sin embargo,
consideró que esta barrera puede
superarse con una implementación
progresiva de los recursos
humanos-logísticos necesarios, o
con el uso de un procedimiento de
referencia de muestras biológicas a
laboratorios de referencia del
seguro social de salud.

intervención de la intervención intervención o el la intervención intervención (RAC)
comparador
○ ○ ○ ○ ●
Conclusiones:
 En adultos, recomendamos utilizar la relación albuminuria-creatinuria (RAC) para la determinación de

Recomendación
albuminuria (Recomendación a favor, fuerte. Certeza de evidencia baja).
77
 En adultos, considerar no utilizar el tipo de tira reactiva para examen rutinario de orina con el que cuenta
el seguro social con el objetivo de determinar albuminuria. En lugar de ello, considerar su uso para
descartar infección urinaria previo a la determinación de RAC en caso exista sospecha de infección.
 Cuando no se encuentre disponible la RAC en el centro de salud al que acuda inicialmente al paciente o en
un laboratorio de referencia del seguro social, considerar el uso de la relación proteinuria-creatinuria (RPC)
teniendo precaución en la interpretación de los resultados.
Puntos de
 En adultos en quienes se requiera una mayor precisión para determinar los niveles de albuminuria,
buena práctica
considere medir la excreción urinaria de albúmina en una muestra de orina recolectada durante 24 horas
clínica (BPC)
como complemento de la RAC o RPC.
 En adultos en quienes se realice la detección de albuminuria con RAC o RPC, obtener estos valores a partir
de una muestra que contenga la primera orina de la mañana o de una muestra de orina al azar, habiendo
descartado el primer chorro de micción en ambos casos.
 Cuando se solicite la medición de albuminuria como examen auxiliar, el laboratorio debe reportar el valor
de la RAC en miligramos de albumina por gramo de creatinina (mg/g).
Consideraciones
El GEG no brindó consideraciones para subgrupos
para subgrupos
El GEG consideró que se evalúe la disponibilidad de recursos humanos como personal de laboratorio, y de
recursos logísticos como contar con stock de reactivos o equipos para lectura de muestras, en los diferentes
centros de salud del seguro social.
Consideraciones
El GEG consideró evaluar la disponibilidad del sistema de referencia de muestras biológicas a laboratorios
de
con capacidad de determinar RAC en caso la RAC no se encuentre disponible en el centro de salud al que
implementación
acudió inicialmente el paciente.
El GEG consideró evaluar la variabilidad de los métodos y calibradores utilizados para determinar
albuminuria en las diferentes redes del seguro social de salud.
Monitoreo y El GEG consideró que puede considerarse monitorizar el reporte laboratorial de albuminuria, los métodos
evaluación utilizados para detección de albuminuria, y la frecuencia de referencias de muestras biológicas.
Prioridades de Estudios dentro de EsSalud para evaluar la capacidad diagnóstica del RAC y RPC comparándolas con
investigación albuminuria en 24 horas.
78
Pregunta Paciente / Intervención /

Desenlaces
PICO N° Problema Comparación
 Muerte
a. Dieta normoproteica /  Progresión a falla renal
Pacientes con dieta baja en proteínas  Cambio de la tasa de filtración
enfermedad glomerular
4.1
renal crónica b. Dieta normoproteica /  Peso corporal final
sin diabetes dieta muy baja en  Cambio en el Índice de masa corporal
proteínas final
 Desnutrición
Pacientes con
enfermedad Dieta normoproteica /  Cambio de la tasa de filtración
4.2
renal crónica dieta baja en proteínas glomerular
con diabetes
Búsqueda de RS:
Se encontraron cinco RS sobre esta pregunta: Yan 2018 (29), Hahn 2018 (30), Rhee 2018 (31),
Zhu et al (2018) (32), Rughooputh 2015 (33). A continuación, se resumen las características de
las RS encontradas:

Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés evaluados por los estudios
 Eventos de falla renal.
 Tasa de cambio en la
filtración glomerular.
 Cambio de proteinuria
Yan et al.  Muerte por cualquier causa
9/16 Marzo 2016 19 ECA
(2018)  Cambios en la concentración
de fósforo.
 Cambio en la albúmina.
 Cambio en el índice de masa
corporal.
 Progresión a enfermedad
renal terminal
 Muerte
Rhee et al. No  Bicarbonato en suero
5/16 16 ECA
(2018) especifica  Cambio en la tasa de filtración
glomerular.
 Fósforo sérico
 Urea en suero
79
 Muerte (todas las causas)

Hahn et al.
14/16 Marzo 2018 20 ECA  Enfermedad renal terminal
(2018)
 Fin o cambio en GFR
 Cambio en la tasa de filtración
Zhu et al. Diciembre
4/16 11 ECA glomerular.
(2018) 2016
 Proteinuria o albuminuria
Rughooputh Septiembre  Cambio en la tasa de filtración
10/16 15 ECA
et al. (2015) 2014 glomerular.
Evidencia por cada desenlace:
PICO 4.1: Pacientes con ERC sin diabetes mellitus tipo 1 o 2:
 Mortalidad (todas las causas de mortalidad):

o Para este desenlace se contó con tres RS: Yan et al. 2018 (29), Rhee et al. 2018
(31) y Hahn et al. 2018 (30). Los resultados de mortalidad fueron similares en
dichas RS, evidenciando que no se produjo un claro efecto beneficioso en
pacientes que recibieron una dieta baja en proteínas en comparación con
pacientes que recibieron una dieta normal o alta en proteínas.
 Para la RS de Yan et al. 2018 (29) el desenlace evidencia que no se
produjo un efecto beneficioso claro para el grupo de intervención que
recibió una dieta baja en proteínas (OR=1.17, IC 95%: 0.67 a 2.06).
 Para la R.S de Rhee 2018 (31) una baja ingesta de proteína muestra una
tendencia hacia una disminución de riesgo de muerte por todas las
causas a comparación de aquellos que consumieron una dieta alta en
proteínas, sin embargo, la tendencia no fue significativa (4 ECA, RD:
-0.01, IC 95%: -0.04 a 0.02).
 En la R.S de Hahn 2018 (30) una baja ingesta de proteínas
probablemente lleve a una diferencia pequeña o nula en el número de
participantes que murieron (5 ECA, n=1680, RR:0.77, IC 95%: 0.51 a
1.18) en comparación con una dieta con niveles normales de proteína.
Asimismo, para una ingesta de proteína muy baja en comparación con
una ingesta de proteínas baja, probablemente conlleve a un poco o
ninguna diferencia en la muerte (6 ECA, n=681, RR:1.26, IC 95%: 0.62 a
2.54).
o Asimismo, la R.S de Hahn et al. 2018 (30), referida a la segunda intervención,
evidencia que una ingesta muy baja en proteína comparada con una ingesta
baja en proteína, conllevaría a un poco o ninguna diferencia para la muerte (6
ECA, n=681, RR:1.26, IC 95%: 0.62 a 2.54).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Hahn et al. 2018 (30), debido a que
fue la de mayor calidad.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Hahn et al. 2018 (30), debido
a que su búsqueda fue reciente (marzo 2018).
o La RS de Hahn et al. 2018 (30) evalúa dos intervenciones: dieta baja en proteínas
(0.5 a 0.6 g/kg/d) y dieta muy baja en proteínas (0.3 a 0.4 g/kg/d).
 Enfermedad renal terminal:
80
o Para este desenlace se contó con tres RS: Yan et al. 2018 (29), Rhee et al. 2018
(31) y Hahn et al. 2018 (30). Los resultados para desarrollar enfermedad renal
terminal fueron las siguientes:
 Para la RS de Yan et al. 2018 (29) el desenlace evidencia que, el riesgo
de desarrollar enfermedad renal en terminal se reduce en el grupo de
que recibió una dieta baja en proteína (7 estudios, 1371 participantes,
OR: 0.64, IC 95%: 0.43 a 0.96, I2 = 33,9%), siendo estadísticamente
significativo.
 Para la RS de Rhee et al. 2018 (31) una dieta baja en proteínas (≤
0.6g/kg/día) disminuye el riesgo de una progresión hacia la enfermedad
renal terminal en comparación con aquellos que recibieron una dieta
con alto contenido de proteínas (> 0.6g/kg/día) (6 estudios, RR: 0.65, IC
95%: 0.50 a 0.85, I2 = 0.0%), siendo estadísticamente significativo.
 Para la RS de Hahn et al. 2018 (30) una dieta baja en proteínas no
muestra diferencias para desencadenar enfermedad renal terminal en
comparación con una dieta normal de proteínas (6 estudios, 1814
participantes, RR: 1.05, IC 95%: 0.73 a 1.53, I2 = 62%). Por otro lado, se
evidencia que una ingesta muy baja en proteína comparada con una
ingesta baja o normal en proteína probablemente reduciría el número
de pacientes que desarrollen enfermedad renal terminal (10 ECA,
n=1010, RR: 0.64, IC 95%: 0.49 a 0.85, I2 = 56%), siendo estadísticamente
significativo.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Hahn et al. 2018 (30), debido
a que su búsqueda fue reciente (marzo 2018).
o Progresión a enfermedad renal terminal fue definido como el avanzado daño
renal, caracterizada por complicaciones como acidosis metabólica, enfermedad
ósea y síntomas urémicos.
(0.5 a 0.6 g/kg/d) y dieta muy baja en proteínas (0.3 a 0.4 g/kg/d). Este desenlace
fue evaluado para ambas intervenciones.
 Cambio en la tasa de filtración glomerular:
o Para este desenlace se contó con tres RS: Yan et al (2018) (29), Rhee et al (2018)
(31) y Hahn et al (2018) (30). Los resultados para el cambio de la tasa de
filtración glomerular fueron las siguientes:
 Para la R.S de Yan et al. (2018) (29) se evidencia que el consumo de una
dieta baja en proteína reduce la declinación de la tasa de filtración
glomerular en comparación con el consumo de una dieta normal en
proteína (14 estudios, 1657 participantes, DM: 1.85, 95% IC: 0.77 a 2.93,
I2 = 87%), siendo estadísticamente significativo.
 Rhee et al. (2018) (31) evalúa este desenlace para la intervención “dieta
muy baja en proteína”, hallando que para el estimado final se muestra
una tendencia hacia la disminución de la declinación de la tasa de
filtración glomerular en quiénes reciben una dieta muy baja en proteína
a comparación de los que recibieron dieta baja en proteínas (2 estudios,
1657 participantes, ES: -2.03, 95% IC: -4.38 a 0.32, I2 = 94.3%), sin
embargo no fue significativo.
81
 Hahn et al. 2018 (30) evidenció que aún sigue incierto si una dieta baja
en proteína influye en el fin o cambio de la tasa de filtración glomerular
comparado con dieta normal en proteínas (8 estudios, 1680
participantes, SMD: -0.18, 95% IC: -0.75 a 0.38, I2 = 96%). De forma
similar no es claro que una ingesta muy baja en proteínas influye en el
fin o cambio de la tasa de filtración glomerular comparado con una dieta
baja o normal en proteína (6 estudios, 456 participantes, SMD: 0.12,
95% IC: -0.27 a 0.52, I2 = 68%).
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Hahn debido a que su
búsqueda fue reciente (marzo 2018).
(0.5 a 0.6 g/kg/d) y dieta muy baja en proteínas (0.3 a 0.4 g/kg/d). Este desenlace
fue evaluado para ambas intervenciones.
 Peso corporal final:
o Para este desenlace se contó con la RS de Hahn et al. (2018) (30).
 Hahn et al. 2018 (30) evidenció que aún sigue incierto si una dieta baja
en proteína influye en el cambio de peso comparado con dieta normal
en proteínas (2 estudios, 223 participantes, MD: -3.09, 95% IC: -5.02 a -
1.16, I2 = 0%). De forma similar no es claro que una ingesta muy baja en
proteínas influye en el cambio del peso corporal final comparado con
una dieta baja (4 estudios, 291 participantes, MD: 1.40, 95% IC: -3.40 a
6.21, I2 = 57%).
o La RS de Hahn et al. (2018) (30) evalúa dos intervenciones: dieta muy baja en
proteínas (0.5 a 0.6 g/kg/d) y dieta baja en proteínas (0.3 a 0.4 g/kg/d).
o Este desenlace fue evaluado para ambas intervenciones.
 Malnutrición:
o Para este desenlace se contó con la RS: Hahn et al (2018).
 Hahn et al. 2018 (30) evidenció que aún no es concluyente si una dieta
normal o baja en proteína influye en la malnutrición comparado con
dieta muy baja o baja en proteínas (15 estudios, 2373 participantes, RR:
1.31, 95% IC: 0.42 a 4.13, I2 = 0%).
o La RS de Hahn et al. evalúa dos intervenciones: dieta baja en proteínas (0.5 a 0.6
g/kg/d) y dieta muy baja en proteínas (0.3 a 0.4 g/kg/d).
o Este desenlace fue evaluado para ambas intervenciones.
PICO 4.2: Pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 1 o 2:
 Cambio en la tasa de filtración glomerular:

o Para este desenlace se contó con dos RS: Zhu et al (2018) (32) y Rughooputh et
al (2015) (33). Los resultados de cambio en la tasa de filtración glomerular
fueron similares en dichas RS, según se detalla a continuación:
82
 La R.S de Zhu et al (2018) (32) y Rughooputh et al (2015) (33)

evidenciaron que en los pacientes que consumen con una dieta baja en
proteína no está asociada significativamente con un mejoramiento en
la tasa de filtración glomerular en comparación con el consumo de una
dieta normal en proteínas (DM: 1.59, IC 95%: -0.57 a 3.75) y (DM: -0.46,
IC 95%: -1.97 a +1.05) respectivamente.
o Se decidió tomar como referencia la RS de Rughooputh et al (2015) (33), debido
a que alcanzó mayor puntaje para la valoración de calidad.
o El GEG no consideró necesario actualizar la RS de Rughooputh et al (2015) (33)
debido a que su búsqueda fue reciente (mes 2018).
Tabla SoF para la comparación de DBP y dieta con cantidad normal de proteínas.
Autores: Gandy Kerlin Dolores-Maldonado, Sergio Goicochea-Lugo

 Mortalidad: Hahn et al. 2018 (30)
 Falla renal: Hahn et al. 2018 (30)
 Cambio en la TFGe: Hahn et al. 2018 (30)
 Peso al final de la intervención: Hahn et al. 2018 (30)
 Proteinuria: Yan et al. 2018 (29)
Número y
Tipo de DBP DNP Efecto
estudios (0.5 – 0.6 (0.8 – 1 relativo Certeza Importancia
(outcomes) (IC 95%)
(número de g/kg/d) g/kg/día) (IC 95%)
participantes)
Mortalidad No No RR: 0.77

(por todas las 5 ECA (1680) reportado reportado (0.51 a
13 menos por 1000 (de ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
27 menos a 10 más) BAJA a, b
causas) en la RS en la RS 1.18)
No No RR: 1.05
7 más por 1000 (de 39
⊕◯◯◯
Falla renal 6 ECA (1814) reportado reportado (0.73 a MUY BAJA c, d, CRÍTICO
menos a 76 más)
en la RS en la RS 1.53) e
Cambio en la
No No
DME: -0.18 (-0.75 a
⊕◯◯◯
8 ECA (1680) reportado reportado - MUY BAJA f, g, CRÍTICO
TFGe +0.38)
en la RS en la RS h
Peso al final No No
de la 2 ECA (223) reportado reportado -
DM: -3.09 kg (-5.02 a - ⊕◯◯◯ CRÍTICO
1.16 kg) MUY BAJA i, j, k
intervención en la RS en la RS
No No
Proteinuria 10 ECA (870) reportado reportado -
DM: -0.44 g/día (-0.80 a ⊕◯◯◯ CRÍTICO
-0.08 g/día) MUY BAJA l
en la RS en la RS
83
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RR: Razón de riesgo, DM: Diferencia de medias, DME: Diferencia de medias
estandarizada, DNP: Dieta con cantidad normal de proteínas o dieta normoproteica, TFGe: Tasa de filtración glomerular
estimada.

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados se encontraron en
estadios 3-5 de la ERC.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final del
metaanálisis (0.51-1.18) incluye parcialmente el rango de imprecisión.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los resultados muestran variabilidad o
heterogeneidad (I2=62%).
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados se encontraron en
e. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final del
metaanálisis (0.73 - 1.53) coge totalmente el rango de imprecisión.
f. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los resultados muestran elevada variabilidad o
heterogeneidad (I2: 96%).
g. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados se encontraron en
h. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final del
metaanálisis (-0.75-0.38) coge parcialmente el rango de imprecisión.
i. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo relacionado con datos de resultados incompletos e
informes selectivos.
j. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados se encontraron en
k. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza es amplio incluyendo posibles
beneficios o daños importantes, además de ello los estudios son pequeños.
l. Se disminuyó un nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo presentado por los estudios, y dos niveles de evidencia por
evidencia indirecta es muy seria (rangos de proteína brindados poco claros, pacientes con estadios de ERC avanzados, en
diálisis o con diabetes mellitus tipo 1-2).
Tabla SoF para la comparación de DMBP y DBP/dieta con cantidad normal de proteínas.

 Mortalidad: Hahn et al. 2018 (30)
 Falla renal: Hahn et al. 2018 (30)
 Cambio en la TFGe: Hahn et al. 2018 (30)
 Peso al final de la intervención: Hahn et al. 2018 (30)
 Malnutrición: Hahn et al. 2018 (30)
 Proteinuria: Yan et al. 2018 (29)
Número y
Tipo de DMBP Efecto
estudios (0.3-0.4 DBP/DNP relativo Certeza Importancia
(outcomes) (IC 95%)
(número de g/kg/d) (IC 95%)
participantes)
Mortalidad No No RR: 1.26

(por todas las 6 ECA (681) reportado reportado (0.62 a
10 más por 1000 (de 10 ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
menos a 60 más) BAJA a, b
causas) en la RS en la RS 2.54)
No No RR: 0.64
Falla renal 10 ECA (1010) reportado reportado (0.49 a
165 menos por 1000 ⊕◯◯◯ CRÍTICO
(de 69 a 233 menos) MUY BAJA c, d
en la RS en la RS 0.85)
No No
Cambio en la
6 ECA (456) reportado reportado -
DME: +0.12 (-0.27 a ⊕◯◯◯ CRÍTICO
TFGe +0.52) MUY BAJA e, f, g, h
en la RS en la RS
Peso al final No No
de la 4 ECA (291) reportado reportado -
DM: +1.4 kg (-3.4 a ⊕◯◯◯ CRÍTICO
+6.21 kg) MUY BAJA i, j, k, l
intervención en la RS en la RS
No No RR: 1.31
Malnutrición 15 ECA (2373) reportado reportado (0.42 a
2 más por 1000 (de 2 ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
menos a 13 más) BAJA m, n
84
No No
Proteinuria 10 ECA (870) reportado reportado -
DM: -0.44 g/día (-0.80 ⊕◯◯◯ CRÍTICO
a -0.08 g/día) MUY BAJA o
en la RS en la RS
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RR: Razón de riesgo, DM: Diferencia de medias, DME: Diferencia de medias estandarizada,
BDP/DNP: Dieta baja en proteínas o dieta con cantidad normal de proteínas, TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada.

a. Se disminuyó un nivel de certeza por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados en el estudio presentaron la
enfermedad renal crónica en estadios avanzados (3-5).
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final (0.62 -
2.54) coge parcialmente el rango de imprecisión.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los resultados muestran variabilidad o
heterogeneidad entre los estudios incluidos (I2=56%).
d. Se disminuyó un nivel de certeza por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados en el estudio presentaron la
e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que más de la mitad de los estudios incluidos no describe
claramente la generación de secuencias aleatoria ni el ocultamiento de la asignación.
f. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los resultados muestran variabilidad o
heterogeneidad entre los estudios incluidos (I2=68%).
g. Se disminuyó un nivel de certeza por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados en el estudio presentaron la
h. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final (-0.27 -
i. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los estudios no son claros en la
explicación para el ocultamiento de la asignación y la generación de secuencias aleatorias.
j. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que los resultados muestran variabilidad o
heterogeneidad entre los estudios incluidos (I2 =57%).
k. Se disminuyó un nivel de certeza por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados en el estudio presentaron la
l. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final (-3.40
a 6.21) coge totalmente el rango de imprecisión.
m. Se disminuyó un nivel de certeza por evidencia indirecta, ya que los pacientes considerados en el estudio presentaron la
n. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza del estimado final (0.42 a
o. Se disminuyó un nivel de evidencia debido al riesgo de sesgo presentado por los estudios, y dos niveles de evidencia por
evidencia indirecta es muy seria (rangos de proteína brindados poco claros, pacientes con estadios de ERC avanzados, en
diálisis o con diabetes mellitus tipo 1-2).
Tabla SoF para la comparación de DBP y dieta con cantidad normal de proteínas.

 Cambio en la TFGe: Rughooputh et al. 2015 (33)
Número y
DBP DNP
Tipo de Efecto
Desenlaces (0.83 ± (1.07 ± Diferencia
estudios relativo Certeza Importancia
(outcomes) 0.15 0.17 (IC 95%)
(número de (IC 95%)
g/kg/d) g/kg/día)
participantes)
Pacientes con ERC y diabetes mellitus 1 o 2
No No DM: -0.46 ml/min/1.73

Cambio en la
8 ECA (527) reportado reportado - m2/año (-1.97 a +1.05
TFGe MUY BAJA a, b, c
en la RS en la RS ml/min/1.73 m2/año)
Pacientes con ERC y diabetes mellitus 1

Cambio en la
TFGe BAJA b, d
85

Cambio en la
TFGe MUY BAJA a, b, c
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RR: Razón de riesgo, DM: Diferencia de medias, DME: Diferencia de medias estandarizada,
DBP: Dieta baja en proteínas, DNP: Dieta con cantidad normal de proteínas o normoproteica, TFGe: Tasa de filtración glomerular
estimada.

a. Incertidumbre en la ocultamiento de la asignación, cegamiento de participantes y personal, y datos incompletos de más de
10% de la población.
b. Se consideró que la imprecisión era baja debido a que el tamaño de las muestras era pequeño.
c. Todos los estudios utilizaron diferentes formas de evaluar el TFG.
d. Hubo heterogeneidad moderada, pero no significativa en los estudios incluidos (I2= 64.32%, valor de Q [valor p] = 0.0271).
Presentación:
Pregunta 4.1: En adultos con ERC en estadios 1 al 3 sin diabetes mellitus tipo 1 o 2, ¿qué
tipo de dieta se debería brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o
noromproteica?
Población: Adultos con ERC en estadios 1 al 3 sin diabetes mellitus tipo 1 o 2
Dieta baja en proteínas (DBP), Dieta muy baja en proteínas (DMBP), Dieta con cantidad
Intervenciones a comparar:
normal de proteínas o normoproteica
 Mortalidad
 Progresión a falla renal
 Cambio en la TFGe
 Peso al final de la intervención
 Proteinuria
 Malnutrición
Escenario: EsSalud
Evaluación:
Beneficios:
● Trivial (para DBP) Dieta baja en proteínas (DBP):
● Pequeño (para DMBP) El GEG consideró que no hubo
Beneficios para la comparación de DBP y dieta con cantidad
○ Moderado diferencia entre el uso de DBP y
normal de proteínas
○ Grande dieta normoproteica en la
○ Varía mortalidad, progresión a falla renal
Número y Efecto
○ Se desconoce Desenlaces Diferencia ni cambio en la Tasa de Filtración
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%) Glomerular estimada (TFGe). En
estudios (IC 95%) contraste, consideró que la DBP
podría disminuir la proteinuria. Sin
Mortalidad RR: 0.77
5 ECA 13 menos por 1000 (de embargo, consideró importante
(por todas las (0.51 a mencionar que la evidencia para
(1680) 27 menos a 10 más)
causas) 1.18) este desenlace es indirecta ya que
proviene de la RS de Yan et al., la
RR: 1.05 cual incluyó estudios con alta
6 ECA 7 más por 1000 (de 39
Falla renal (0.73 a heterogeneidad, y evaluó pacientes
(1814) menos a 76 más)
1.53) con estadios avanzados de ERC con
o sin diabetes mellitus. En base a
Cambio en la 8 ECA DME: -0.18 (-0.75 a ello el GEG consideró que los
-
TFGe (1680) +0.38) beneficios del uso de DBP serían
triviales.
86
Dieta muy baja en proteínas

10 ECA DM: -0.44 g/día (-0.80 a
Proteinuria - (DMBP):
(870) -0.08 g/día)
El GEG consideró que no hubo
diferencia entre el uso de DMBP y
DBP o normoproteica para
reducción de mortalidad, ni cambio
Beneficios para la comparación de DMBP y DBP/dieta con
en la TFGe. En contraste, consideró
cantidad normal de proteínas. que la DMBP reduciría el riesgo de
progresar a falla renal y disminuir la
Número y Efecto
Desenlaces Diferencia proteinuria. Sin embargo, consideró
Tipo de relativo importante mencionar que la
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%) evidencia para el desenlace de falla
renal es indirecta pues proviene de
Mortalidad RR: 1.26 pacientes con estadios 4 al 5, los
6 ECA 10 más por 1000 (de 10
(por todas las (0.62 a cuales son más vulnerables de
causas) 2.54) progresar al estadio final en
comparación con aquellos
RR: 0.64 pacientes en estadios iniciales de la
10 ECA 165 menos por 1000
Falla renal (0.49 a enfermedad (estadios 1 al 3).
(1010) (de 69 a 233 menos)
0.85) Además, consideró que la evidencia
para el desenlace de proteinuria
Cambio en la 6 ECA DME: +0.12 (-0.27 a también fue indirecta ya que
-
TFGe (456) +0.52) provino de la evaluación de
pacientes con ERC en estadios
10 ECA DM: -0.44 g/día (-0.80 a avanzados con o sin diabetes
Proteinuria -
(870) -0.08 g/día) mellitus. En base a ello, consideró
que el beneficio en pacientes con
ERC en estadios del 1 al 3 sería
pequeño.
Daños:
○ Grande Dieta baja en proteínas (DBP):
● Moderado (para DBP) El GEG consideró que la baja de
● Pequeño (para DMBP) peso en pacientes que hayan
Daños para la comparación de DBP y dieta con cantidad normal
○ Trivial recibido DBP sea probablemente
de proteínas
○ Varía debida a una disminución en la
○ Se desconoce masa muscular y que esto podría
Número y Efecto
Desenlaces Diferencia tener un efecto moderado al
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%) contribuir o agravar estados de
estudios (IC 95%) malnutrición. Además, consideró
que pueda haber una
Peso al final de 2 ECA DM: -3.09 kg (-5.02 a -
- malinterpretación por parte de los
la intervención (223) 1.16 kg) pacientes respecto a que la
disminución de peso sea un
“beneficio”, lo que conlleve a una
mayor restricción de proteína en la
Daños para la comparación de DMBP y DBP/dieta con cantidad dieta y no a una mayor restricción
normal de proteínas. calórica.
Número y Efecto Dieta muy baja en proteínas

Tipo de relativo (DMBP):
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%) El GEG consideró que no se
encontró diferencia respecto al
Peso al final de 4 ECA DM: +1.4 kg (-3.4 a peso al final de la intervención o
-
la intervención (291) +6.21 kg) incidencia de malnutrición. Sin
embargo, consideró que el impacto
RR: 1.31 dañino de ofrecer dieta muy baja en
15 ECA 2 más por 1000 (de 2
Malnutrición (0.42 a proteína estaría enmascarado por la
4.13) suplementación con ceto-análogos
y aminoácidos esenciales. En base a
la evidencia encontrada, el GEG
consideró que los daños de ofrecer
DMBP sería pequeño.
87
● Muy baja Dieta baja en proteínas (DBP):

○ Baja El GEG consideró que todos los
○ Moderada Certeza de evidencia para la comparación de DBP y dieta con desenlaces eran críticos y se tomó el
○ Alta cantidad normal de proteínas menor valor de certeza de la
○ No se evaluaron estudios evidencia que fue de muy baja.
Desenlaces
Certeza Importancia
(outcomes)
Mortalidad (por ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
(DMBP):
todas las causas) BAJA El GEG consideró que todos los
desenlaces eran críticos y se tomó el
Falla renal
menor valor de certeza de la
MUY BAJA evidencia que fue de muy baja.
Cambio en la TFGe
MUY BAJA
Peso al final de la ⊕◯◯◯ CRÍTICO

intervención MUY BAJA
Proteinuria
MUY BAJA
Certeza de evidencia para la comparación de DMBP y DBP/dieta

con cantidad normal de proteínas
Desenlaces
Certeza Importancia
(outcomes)
Mortalidad (por ⊕⊕◯◯ CRÍTICO

todas las causas) BAJA
⊕◯◯◯
Falla renal CRÍTICO
MUY BAJA
Cambio en la TFGe
MUY BAJA
Peso al final de la ⊕◯◯◯

CRÍTICO
intervención MUY BAJA
Malnutrición
BAJA
⊕◯◯◯
Proteinuria CRÍTICO
MUY BAJA

○ No Dieta baja y muy baja en proteínas
○ Probablemente no (DBP y DMBP):
● Probablemente sí El GEG consideró que todos los
○ Sí desenlaces evaluados en la tabla
SoF son importantes para los
pacientes y que no habría
variabilidad importante en ello. Sin
embargo, consideró que los
pacientes hubieran querido conocer
la frecuencia de adherencia a este
tipo de dieta y el impacto de la
DMBP en la incidencia de
infecciones, malnutrición y
disminución de proteinuria en
iniciales.
88
○ Favorece al comparador Dieta baja en proteínas (DBP):
● Probablemente favorece El GEG consideró que los posibles
al comparador daños serían mayores que los
○ No favorece a la beneficios, sobre todo porque la
intervención ni al pérdida de peso se debería a la
comparador pérdida proteica y no a pérdidas
○ Probablemente favorece calóricas, lo cual podría favorecer o
a la intervención empeorar estados de malnutrición.
○ Favorece a la Al ser la certeza de la evidencia muy
intervención baja y al existir la posibilidad de
○ Varía mayores daños que beneficios, se
○ Se desconoce consideró que el balance
posiblemente esté en contra de la
intervención.

(DMBP):
El GEG consideró que a pesar de que
la DMBP probablemente reduzca la
incidencia de falla renal, disminuya
la proteinuria, y los daños
potenciales sean pequeños, habría
incertidumbre sobre el balance en
iniciales, en los que la reducción de
peso podría ser mayor con el uso de
una DMBP, tendencia que se
observó con el uso de DBP.
Uso de recursos:
● Costos elevados (para Dieta baja en proteínas (DBP):
DMBP) El GEG consideró que la RS de Hahn
● Costos moderados (para et al. incluyó estudios en los que se
DBP) brindó suplementación con
○ Costos y ahorros cetoanálogos y aminoácidos
insignificantes esenciales a los pacientes que
○ Ahorros moderados recibieron DBP, lo cual involucraría
○ Ahorros extensos un aumento de los costos. Además,
○ Varía podrían generarse costos
○ Se desconoce adicionales producto del manejo de
estados de malnutrición o
consecuencias de la baja de peso a
expensas de la reducción proteica.
En base a ello el GEG consideró que
el uso de DBP involucraría costos
moderados.

(DMBP)
El GEG consideró que la
probabilidad de utilizar
suplementos de cetoanálogos y
aminoácidos esenciales sería mayor
con el uso de DMBP, los costos
podrían incrementarse producto del
manejo de estados de malnutrición
y requeriría un mayor uso de
recursos humanos (personal de
salud) para monitorear más
estrictamente el consumo proteico.
En base a ello, el GEG consideró que
el uso de DMBP involucraría costos
elevados.
Inequidad:
89

○ Incrementa la inequidad Dieta baja en proteínas (DBP):
● Probablemente El GEG consideró que
incremente la inequidad probablemente reduzca la equidad
○ Probablemente no tenga debido a que ofrecer DBP requeriría
impacto del profesional en nutrición para
○ Probablemente orientar sobre un régimen dietético
incremente la equidad adecuado para cada paciente
○ Incrementa la equidad dependiendo de hábitos
○ Varía alimentarios, accesibilidad, y
○ Se desconoce disponibilidad de alimentos en
determinadas regiones de Perú.

(DMBP):
El GEG consideró que
probablemente reduzca la equidad
debido a que ofrecer dieta muy baja
en proteínas requeriría de una
frecuencia de monitoreo más
estricta por parte del profesional en
nutrición. Además de ello, la
suplementación con ceto-análogos
y aminoácidos esenciales podría no
estar disponible para todos los
pacientes.
Aceptabilidad:
○ No Dieta baja en proteínas (DBP):
● Probablemente no Personal de salud:
○ Probablemente sí El GEG consideró que habría
○ Sí incertidumbre sobre la
○ Varía aceptabilidad del uso de DBP por
○ Se desconoce parte del personal de salud, ya que
el uso de esta intervención es
controversial. Sin embargo,
consideró que la mayoría de los
profesionales de salud no estaría de
acuerdo con brindar DBP.
Pacientes:
El GEG consideró que, en nuestro
contexto, los pacientes
probablemente no acepten
someterse a un régimen bajo en
proteínas durante un periodo
prolongado.

(DMBP):
Personal de salud:
El GEG consideró que habría
incertidumbre sobre la
aceptabilidad de la DMBP. Sin
embargo, consideró que
probablemente la mayoría no
acepte el uso de esta intervención.
Pacientes:
contexto, los pacientes muy
probablemente no acepten un
régimen con una gran restricción de
proteínas, escenario en el cual
podrían requerir suplementación
adicional.
Factibilidad:
○ Probablemente no El GEG consideró que
● Probablemente sí probablemente sí es posible la
90
○ Sí implementación, sin embargo, para

○ Varía ello se requiere de contar con
○ Se desconoce profesionales nutricionistas,
además adaptar los regímenes
dietéticos al contexto sociocultural
de los pacientes.

(DMBP):
El GEG consideró que, en adición a
lo anterior, implementar esta
intervención requeriría la
adquisición de suplementos
nutricionales como ceto-análogos y
aminoácidos, los cuales pueden no
estar disponibles en todos los
centros de salud.

(DBP) comparador
○ ● ○ ○ ○

intervención (DBMP) de la intervención intervención o el la intervención intervención
comparador
● ○ ○ ○ ○
Conclusiones:

 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 sin diabetes mellitus, sugerimos no ofrecer dieta baja en proteínas
(DBP) para evitar la progresión de ERC (Recomendación en contra, condicional. Certeza de evidencia:
muy baja).
Recomendación
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 sin diabetes mellitus, recomendamos no ofrecer dieta muy baja en
proteínas (DMBP) para evitar la progresión de ERC (Recomendación en contra, fuerte. Certeza de
evidencia: muy baja).
 Respecto al uso de dietas con restricción en la cantidad de proteínas, considerar definir como DBP cuando
se brinde ≤ 0.6 a 0.8 g/kg/día, y DMBP cuando se brinde < 0.4 g/kg/día.
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, considerar la interconsulta a profesionales de nutrición para realizar
la valoración nutricional inicial, establecer un régimen dietario personalizado en el cual se consideren
factores socioculturales y preferencias de alimentación del paciente, y establecer la frecuencia de
Puntos de
monitoreo del estado nutricional.
buena práctica
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, considerar establecer el consumo adecuado de calorías, proteínas,
clínica (BPC)
y sal de manera individualizada como parte de la formulación del régimen dietario, evitando ofrecer más
de la cantidad de proteínas recomendada como normal y una dieta alta en sal.
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, aconsejar seguir un estilo de vida saludable que incluya el
mantenimiento de peso adecuado, realización de ejercicio físico, evitar hábitos nocivos, y seguir un
régimen dietario adecuado como parte del manejo integral de enfermedades crónicas.
Consideraciones El GEG consideró que en pacientes con otras nefropatías asociadas con problemas cardiovasculares, queda
para subgrupos a criterio del médico tratante considerar la restricción de los niveles de proteínas en estos casos.
Consideraciones
El GEG consideró evaluar la disponibilidad de profesionales de nutrición o el uso de referencias a dichos
de
profesionales para realizar una valoración nutricional integral.
implementación
Monitoreo y El GEG consideró que puede estimarse del consumo aproximado de proteínas a través de la atención
evaluación nutricional y posterior seguimiento.
91
Prioridades de Estudios dentro de EsSalud para evaluar la eficacia y seguridad de la DBP en pacientes con ERC en estadios
investigación aún más tempranos de la enfermedad (1 al 2).
Presentación:
Pregunta 4.2: En adultos con ERC en estadios 1 al 3 con diabetes mellitus tipo 1 o 2, ¿qué
tipo de dieta se debería brindar: dieta baja en proteínas, muy baja en proteínas o
normoproteica?
Población: Adultos con ERC en estadios 1 al 3 con diabetes mellitus tipo 1 o 2
Dieta baja en proteínas (DBP), Dieta muy baja en proteínas (DMBP), Dieta con cantidad
Intervenciones a comparar:
normal de proteínas o normoproteica
 Mortalidad
 Peso al final de la intervención
 Proteinuria
 Malnutrición
Escenario: EsSalud
Evaluación:
Beneficios:
● Trivial Dieta baja en proteínas (DBP):
○ Pequeño El GEG consideró que no hubo
Beneficios para la comparación de DBP y dieta con cantidad
○ Moderado diferencia en el cambio en la TFGe
normal de proteínas
○ Grande entre el grupo de pacientes con
○ Varía diabetes mellitus 1 o 2 que
Número y Efecto
○ Se desconoce Desenlaces Diferencia recibieron DBP en comparación con
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%) los que recibieron dieta
estudios (IC 95%) normoproteica. Además, esto fue
consistente para ambos tipos de
Pacientes con ERC y diabetes mellitus 1 o 2
diabetes mellitus. En base a ello el
GEG consideró que los beneficios
DM: -0.46 ml/min/1.73
Cambio en la 8 ECA 2
del uso de DBP para evitar la
- m /año (-1.97 a +1.05
TFGe (527) progresión de ERC serían triviales o
ml/min/1.73 m2/año) nulos.
DM: -1.29 ml/min/1.73

Cambio en la 3 ECA
- m2/año (-5.27 a +2.69
TFGe (127)
ml/min/1.73 m2/año)
DM: -0.17 ml/min/1.73

Cambio en la 4 ECA
- m2/año (-1.88 a +1.55
TFGe (353)
ml/min/1.73 m2/año)
Daños:
92
○ Grande Dieta baja en proteínas (DBP):

● Moderado El GEG consideró tomar en cuenta
○ Pequeño los resultados encontrados para
Daños para la comparación de DBP y dieta con cantidad normal
○ Trivial pacientes con ERC no diabéticos
de proteínas
○ Varía como evidencia indirecta (30), en
○ Se desconoce los cuales se observó que aquellos
Número y Efecto
Desenlaces Diferencia que recibieron DBP tuvieron menor
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%) peso al final de la intervención en
estudios (IC 95%) comparación con los que recibieron
dieta normoproteica. El GEG
Peso al final de 2 ECA DM: -3.09 kg (-5.02 a -
- consideró que los efectos
la intervención (223) 1.16 kg) indeseables serían moderados
teniendo en cuenta que la
malnutrición podría contribuir al
estado pro-inflamatorio en
pacientes diabéticos, y además esto
podría contribuir con el incremento
de riesgo de complicaciones en este
grupo de pacientes.
● Muy baja Dieta baja en proteínas (DBP):
○ Baja El GEG consideró que todos los
○ Moderada Certeza de evidencia para la comparación de DBP y dieta con desenlaces eran críticos y se tomó el
○ Alta cantidad normal de proteínas menor valor de certeza de la
○ No se evaluaron estudios evidencia que fue de muy baja.
Desenlaces
Certeza Importancia
(outcomes)
Cambio en la TFGe*
MUY BAJA
Peso al final de la ⊕◯◯◯ CRÍTICO

intervención† MUY BAJA
*Pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 1 o 2.
†Evidencia indirecta proveniente de la RS de Hahn et al. 2018.
● Probablemente no El GEG consideró que todos los
○ Probablemente sí desenlaces evaluados en la tabla
○ Sí SoF son importantes para los
pacientes. Sin embargo, consideró
que sería importante para los
pacientes saber si la DBP tendría un
impacto en la disminución de la
proteinuria, albuminuria, incidencia
de falla renal, malnutrición,
infecciones, síndrome urémico, y
apetito.
○ Favorece al comparador Dieta baja en proteínas (DBP):
● Probablemente favorece El GEG consideró que los riesgos
al comparador potenciales serían mayores que los
○ No favorece a la beneficios; sobre todo debido al
intervención ni al impacto que pueda tener la
comparador disminución de peso a expensas de
○ Probablemente favorece masa muscular o malnutrición en
a la intervención pacientes con diabetes mellitus. En
○ Favorece a la base a ello, el GEG consideró que el
intervención balance probablemente favorece a
○ Varía la comparación.
○ Se desconoce
Uso de recursos:
93
○ Costos elevados Dieta baja en proteínas (DBP):
● Costos moderados El GEG consideró que en caso de
○ Costos y ahorros brindar DBP, el potencial uso de
insignificantes suplementación con cetoanálogos y
○ Ahorros moderados aminoácidos esenciales,
○ Ahorros extensos involucraría un aumento de los
○ Varía costos. Además, podrían generarse
○ Se desconoce costos adicionales producto del
manejo de estados de malnutrición
o consecuencias de la baja de peso
a expensas de la reducción proteica,
sobre todo en pacientes con un
estado proinflamatorio de base. En
base a ello el GEG consideró que el
uso de DBP involucraría costos
moderados.
Inequidad:
○ Incrementa la inequidad Dieta baja en proteínas (DBP):
● Probablemente El GEG consideró que
incremente la inequidad probablemente reduzca la equidad
○ Probablemente no tenga debido a que ofrecer DBP requeriría
impacto del profesional en nutrición para
○ Probablemente orientar sobre un régimen dietético
incremente la equidad adecuado para cada paciente
○ Incrementa la equidad dependiendo de hábitos
○ Varía alimentarios, accesibilidad, y
○ Se desconoce disponibilidad de alimentos en
determinadas regiones de Perú.
Además, que en caso se opte por el
uso de suplementación, esta podría
no estar disponible en todos los
centros de salud.
Aceptabilidad:
● Probablemente no Personal de salud:
○ Probablemente sí El GEG consideró que habría
○ Sí incertidumbre sobre la
○ Varía aceptabilidad del uso de DBP por
○ Se desconoce parte del personal de salud, ya que
el uso de esta intervención es
controversial. Sin embargo,
consideró que la mayoría de los
profesionales de salud no estaría de
acuerdo con brindar DBP a
iniciales.
Pacientes:
contexto, los pacientes
probablemente no acepten
someterse a un régimen bajo en
proteínas durante un periodo
prolongado.
Factibilidad:
○ Probablemente no El GEG consideró que
● Probablemente sí probablemente sí es posible la
○ Sí implementación. Sin embargo, para
○ Varía ello se requiere de contar con
○ Se desconoce profesionales nutricionistas,
94
además adaptar los regímenes

dietéticos al contexto sociocultural
de los pacientes. Además, requeriría
la adquisición de suplementos
nutricionales, los cuales podrían no
estar disponibles en todos los
centros de salud.

comparador
○ ● ○ ○ ○
Conclusiones:
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 y diabetes mellitus tipo 1 o 2, sugerimos no brindar dieta baja en
Recomendación proteínas (DBP) para evitar la progresión de ERC (Recomendación en contra, condicional. Certeza de
evidencia: muy baja).
Puntos de
buena práctica  No se emitieron BPC
clínica (BPC)
Consideraciones El GEG consideró que en pacientes con otras nefropatías asociadas con problemas cardiovasculares, queda
para subgrupos a criterio del médico tratante considerar la restricción de los niveles de proteínas en estos casos.
Consideraciones
El GEG consideró evaluar la disponibilidad de profesionales de nutrición o el uso de referencias a dichos
de
profesionales para realizar una valoración nutricional integral.
implementación
Monitoreo y El GEG consideró que puede estimarse del consumo aproximado de proteínas a través de la atención
evaluación nutricional y posterior seguimiento. Así como la adherencia al plan nutricional.
Estudios dentro de EsSalud para evaluar la eficacia y seguridad de la DBP en pacientes con ERC en estadios
Prioridades de
aún más tempranos de la enfermedad (1 al 2) con diabetes mellitus tipo 1 y 2, haciendo énfasis en el impacto
investigación
en la proteinuria, albuminuria e incidencia de síndrome urémico.

La pregunta clínica abordó las siguientes preguntas PICO:
Pregunta
PICO N°
Inhibidores de la enzima  Proteinuria
convertidora de  Disminución de la
Pacientes adultos con
angiotensina (IECA) o TFGe
5 enfermedad renal
antagonistas del receptor de  Progresión de ERC
crónica estadio 1 al 3
angiotensina-II (ARA-II)  Duplicación de la
/Placebo creatinina sérica
Búsqueda de RS
95
Se encontraron cinco RS sobre esta pregunta: Sharma et al. 2011 (34), Fink et al. 2012 (35), Geng
et al. 2014 (36), Wang et al. 2018 (37), Mishima et al. 2019 (38). A continuación, se resumen las
características de la RS encontrada:

Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son evaluados
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés por los estudios
 Eventos de falla renal:
Progresión a G5, duplicación
de creatinina sérica o
reducción de la TFG en 50%
Mishima et Setiembre  Reducción de proteinuria o
14/16 42 ECA
al. (2019) 2017 microalbuminuria
 Eventos cardiovasculares:
infarto al miocardio
 Hipercalemia
 Hipotensión
 Mortalidad (por cualquier
causa)
Wang et al.
13/16 Abril 2019 25 ECA  Progresión a falla renal
(2018)
 Duplicación de creatinina
sérica
 Reducción de proteinuria
Geng et al.
14/16 Abril 2019 8 ECA /microalbuminuria
(2014)
 Eventos adversos
 Mortalidad (por cualquier
Fink et al. Noviembre causa)
14/16 24 ECA
(2012) 2011  Progresión a falla renal
Sharma et  Mortalidad
13/16 Marzo 2010 4 ECA
al. (2011)  Eventos cardiovasculares
Evidencia para el uso de IECA o ARA-II versus placebo en personas con ERC estadio 1 al 3, con
hipertensión arterial con o sin diabetes mellitus que cursen con albuminuria:
 Mortalidad por cualquier causa:

o Para este desenlace se contó con la RS de Mishima et al. 2019 (38), Wang et al. 2018
(37),y Fink et al. 2012 (35).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Fink et al. 2012 debido a que evaluó
específicamente a pacientes con ERC en estadios 1 al 3, mientas que la RS de Wang
et al. y Mishimia et al. no proporcionaban información clara sobre la proporción de
pacientes en estos estadios, lo cual fue considerado como evidencia indirecta. En
adición, presentaron los resultados de la evaluación para cada uno de los grupos
farmacológicos, y la calidad de la RS de Fink et al. fue considerada como aceptable
(AMSTAR-2: 14/16).
o La RS de Fink et al. cuenta con las siguientes características:
 La población incluye pacientes con ERC en estadio 1 al 3, el cual fue definido
principalmente en base a niveles de albuminuria. Los autores reportan que
los participantes eran principalmente diabéticos e hipertensos y los
96
resultados fueron presentados para subpoblaciones de pacientes: con ERC,

con ERC y solo microalbuminuria, con ERC y solo disminución en la TFGe.
 Las intervenciones fueron IECA o ARA-II, se presentan resultados para cada
grupo farmacológico.
 El comparador fue placebo o no tratamiento
 El desenlace de mortalidad por cualquier considerado un desenlace clínico.
 Progresión a falla renal:
o Para este desenlace se contó con la RS de Mishima et al. 2019 (38), Wang et al. 2018
(37),y Fink et al. 2012 (35).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Fink et al. 2012 debido a que evaluó
específicamente a pacientes con ERC en estadios 1 al 3, mientas que la RS de Wang
et al. y Mishimia et al. no proporcionaban información clara sobre la proporción de
pacientes en estos estadios, lo cual fue considerado como evidencia indirecta. En
adición, presentaron los resultados de la evaluación para cada uno de los grupos
farmacológicos, y la calidad de la RS de Fink et al. fue considerada como aceptable
(AMSTAR-2: 14/16).
o La RS de Fink et al. cuenta con las siguientes características:
 La población incluye pacientes con ERC en estadio 1 al 3, el cual fue definido
principalmente en base a niveles de albuminuria. Los autores reportan que
los participantes eran principalmente diabéticos e hipertensos y los
resultados fueron presentados para subpoblaciones de pacientes: con ERC,
con ERC y solo microalbuminuria, con ERC y solo disminución en la TFGe.
 Las intervenciones fueron IECA o ARA-II, se presentan resultados para cada
grupo farmacológico.
 El comparador fue placebo o no tratamiento
 El desenlace de progresión a falla renal fue definido como la incidencia de
falla renal (estadio G5).
 Eventos de falla renal:
o Para este desenlace se contó con la RS de Mishima et al. 2019 (38).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Mishima et al. debido a que fue la única
RS que evaluó este desenlace y su calidad fue considerada aceptable (AMSTAR-2:
14/16).
o La RS de Mishima et al. cuenta con las siguientes características:
 La población incluye pacientes con ERC hipertensos, sin diabetes mellitus,
con o sin proteinuria que no recibían diálisis.
 La intervención fue el uso de IECA o ARA-II, los resultados no se presentan
para cada grupo farmacológico.
 El comparador fue placebo.
 El desenlace de eventos de falla renal fue un desenlace compuesto, el cual
incluía la presencia de progresión a falla renal, duplicación de los niveles de
creatinina sérica o la reducción de la TFG en 50%.
 Proteinuria o albuminuria:
o Para este desenlace se contó con la RS de Geng et al. 2014 (36), y Mishima et al.
2019 (38).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Mishima et al. debido a que presentó
resultados por subgrupos de pacientes según el nivel de albuminuria y su calidad
fue considerada aceptable (AMSTAR-2: 14/16).
97
 La población incluye pacientes con ERC hipertensos, sin diabetes mellitus,

con o sin proteinuria que no recibían diálisis. Se subdividió a los pacientes
según el grado de proteinuria-albuminuria en: proteinuria-albuminuria (>
0.5 g/día [o razón g/creatinina] de proteinuria ó > 300 mg/día [o razón
g/creatinina] de albuminuria) y sin ella.
 La intervención fue el uso de IECA o ARA-II, los resultados no se presentan
para cada grupo farmacológico.
 El desenlace fue definido como el cambio en la cantidad de albumina o
proteínas excretadas en orina, expresada en las unidades de gramos por día
(g/día).
 Eventos adversos:
o Para este desenlace se contó con la RS de Fink et al. 2011(35) , Geng et al. 2014 (36),
y Mishima et al. 2019 (38).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Mishima et al. debido a que incluyó
mayor número de estudios y presentó resultados para los eventos adversos de
hipercalemia e hipotensión. Además, la calidad de la RS de Mishima et al. fue
considerada aceptable (AMSTAR-2: 14/16).
 La población incluye pacientes con ERC hipertensos, sin diabetes mellitus, con o
sin proteinuria que no recibían diálisis.
 La intervención fue el uso de IECA o ARA-II, los resultados no se presentan para
cada grupo farmacológico.
 El desenlace incluye: hipercalemia e hipotensión. Se presentan resultados para
cada uno de ellos.
Evidencia para el uso de IECA o ARA-II versus placebo en personas con ERC estadio 1 al 3
normotensos con o sin diabetes mellitus que cursen con albuminuria:
 Proteinuria:
o Para este desenlace se contó con la RS de Geng et al. 2014 (36).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Geng et al. por ser la única revisión
encontrada que abordó el uso de IECA o ARA-II en pacientes con ERC normotensos.
Además, la calidad de la RS de Geng et al. fue considerada aceptable (AMSTAR-2:
14/16).
o Las características de la RS de Geng et al. son las siguientes:
 La población incluyó pacientes con ERC normotensos, definido en la
mayoría de los casos con una presión arterial menor de 140/90 mmHg, con
o sin diabetes mellitus que cursaban con albuminuria (A2-A3).
 La intervención fue el uso de ARA-II.
 El desenlace fue expresado como una razón de promedios entre el grupo
que recibió ARA-II y el grupo que recibió placebo.
 Creatinina sérica:
98

14/16).
 El desenlace fue definido como la concentración de creatinina en sangre,
expresado en miligramos por decilitro (mg/dL).
 Velocidad de depuración de creatinina:
14/16).
 El desenlace fue expresado en mililitros por minuto (ml/min) como una
medida de la función renal.
14/16).
 El desenlace fue definido como cualquier evento adverso reportado por los
ECA.
Tabla SoF para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3, con hipertensión con o sin diabetes mellitus que cursen con
albuminuria (A2 - A3)
99
Autores: Sergio Goicochea-Lugo, Lourdes Carrera-Acosta

 Mortalidad por cualquier causa: Fink et al. 2012 (35)
 Progresión a falla renal: Fink et al. 2012 (35)
 Eventos de falla renal: Mishima et al. 2019 (38)
 Proteinuria o albuminuria: Mishima et al. 2019 (38)
 Hipercalemia: Mishima et al. 2019 (38)
 Hipotensión: Mishima et al. 2019 (38)
Número y
Tipo de Efecto
Desenlaces IECA/ARA- Diferencia
estudios Placebo relativo Certeza Importancia
(outcomes) II (IC 95%)
participantes)
Uso de IECA
Mortalidad 18 ECA (no No No RR: 0.91

por cualquier reportado en reportado reportado (0.79 a No estimable
⊕⊕⊕◯ IMPORTANTE
MODERADA a
causas la RS) en la RS en la RS 1.05)
7 ECA (no No No RR: 0.65

Progresión a
reportado en reportado reportado (0.49 a No estimable
⊕⊕⊕◯ CRÍTICO
falla renal MODERADA b
la RS) en la RS en la RS 0.88)
Uso de ARA-II
Mortalidad 4 ECA (no No No RR: 1.04

por cualquier reportado en reportado reportado (0.92 a No estimable
ALTA
causas la RS) en la RS en la RS 1.18)
3 ECA (no No No RR: 0.77

Progresión a
reportado en reportado reportado (0.66 a No estimable
falla renal ALTA
la RS) en la RS en la RS 0.90)
Uso de IECA o ARA-II
Eventos de
RR: 0.58
falla renal – 103/643 184/625 124 menos por 1000 ⊕⊕⊕◯
5 ECA (1262) (0.47 a CRÍTICO
en pacientes (16.0%) (29.4%) (de 85 a 156 menos) MODERADA c
0.71)
con A3
Proteinuria o
No No
albuminuria – DM: -0.49 g/día (-0.69 a ⊕⊕⊕◯
6 ECA (1197) reportado reportado - CRÍTICO
en pacientes -0.30 g/día) MODERADA c
en la RS en la RS
con A3
Proteinuria o
No No
albuminuria – DM: -6.00 g/día (-9.69 a ⊕⊕⊕◯
1 ECA (864) reportado reportado - CRÍTICO
en pacientes -2.31 g/día) MODERADA c
en la RS en la RS
con A2
RR: 2.01
Hipercalemia 14 ECA (2356)
35/1200 14/1156
(1.07 a
12 más por 1000 (de 1 ⊕⊕⊕◯ CRÍTICO
(2.9%) (1.2%) a 34 menos) MODERADA c
3.77)
RR: 1.21
Hipotensión 8 ECA (1557)
20/788 16/769
(0.64 a
4 más por 1000 (de 7 ⊕⊕⊕◯ IMPORTANTE
(2.5%) (2.1%) menos a 27 más) MODERADA c
2.28)
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RR: Razón de riesgo, DM: Diferencia de medias, IECA: Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, ARA-II: Antagonistas de los receptores de angiotensina-II, A2: albuminuria ≤ 300mg/día
(g/creatinina) - “microalbuminuria”, ó proteinuria ≤ 0.5 g/día (g/creatinina), A3: albuminuria > 300mg/día (g/creatinina) -
“macroalbuminuria”ó proteinuria > 0.5 g/día (g/creatinina), Eventos de falla renal: Progresión a G5, duplicación de creatinina
sérica o reducción de la TFG en 50%.

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo de desgaste.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que el intervalo de confianza incluye el valor de 0.75.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta
100
Tabla SoF para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3, normotensos (˂140/90 mmHg) con o sin diabetes mellitus
que cursan con albuminuria

 Proteinuria: Geng et al. 2014
 Creatinina sérica: Geng et al. 2014
 Velocidad de depuración de creatininal: Geng et al. 2014
Número y
Tipo de Efecto
estudios ARA-II Placebo relativo Certeza Importancia
(outcomes) (IC 95%)
participantes)
No No RM: 0.53
Proteinuria 8 ECA (866) reportado reportado (0.44 a No estimable
BAJA a, b
No No
Creatinina
4 ECA (436) reportado reportado -
DM: -0.00 mg/dL (-0.08 ⊕⊕◯◯ IMPORTANTE
sérica a +0.07 mg/dL) BAJA a, b
en la RS en la RS
Velocidad de No No
depuración 4 ECA (217) reportado reportado -
DM: +1.55 mL/min (- ⊕⊕◯◯ IMPORTANTE
2.89 a +6.00 mL/min) BAJA a, b
de creatinina en la RS en la RS
7 ECA (no
Eventos
reportado en No se reportaron eventos adversos serios. El efecto adverso más común fue somnolencia
adversos
la RS)
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RM: Razón de medias, DM: Diferencia de medias, ARA-II: Antagonistas de los receptores
de angiotensina-II

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por alta heterogeneidad (I2 = 84%)
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta
Presentación:
Pregunta 5: En adultos con ERC en estadios 1 al 3 e hipertensión arterial, ¿se debería

brindar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de angiotensina-II (ARA-II) para prevenir la progresión de la enfermedad renal
crónica?
Población: Adultos con ERC en estadios 1 al 3
Intervenciones a comparar: IECA, ARA-II
 Mortalidad
 Eventos adversos: tos, hipercalemia, hipotensión
Escenario: EsSalud
Evaluación:
Beneficios:
101
○ Trivial El GEG consideró que el uso de IECA

○ Pequeño o ARA-II logró reducir el riesgo de
Beneficios para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3,
● Moderado progresión a falla renal en pacientes
con hipertensión con o sin diabetes mellitus que cursan con
○ Grande con ERC en estadios 1 al 3, y dicho
○ Varía albuminuria (A2 - A3) beneficio que fue mayor en
○ Se desconoce pacientes que cursaban con
Número y Efecto
Desenlaces Diferencia macroalbuminuria (A3). Además
Tipo de relativo logró reducir los niveles de
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%) proteinuria en pacientes con micro
y macroalbuminuria en pacientes
Uso de IECA con ERC estadio 1 al 3 hipertensos y
normotensos. En contraste, no
Mortalidad por RR: 0.91
logró reducir el riesgo de mortalidad
cualquier 18 ECA (0.79 a No estimable por cualquier causa. En base a ello el
causas 1.05) GEG consideró con la evidencia
encontrada, se observó un beneficio
RR: 0.65 en desenlaces críticos para evitar la
Progresión a
7 ECA (0.49 a No estimable progresión a falla renal y que este
falla renal
0.88) beneficio es moderado teniendo en
cuenta que se podría evitar falla
Uso de ARA-II renal en 12 personas de 100. En
adición, el GEG consideró
Mortalidad por RR: 1.04 importante mencionar que
cualquier 4 ECA (0.92 a No estimable conseguir la reducción de
causas 1.18) proteinuria es una de las estrategias
clave en el manejo de pacientes con
RR: 0.77 ERC en estadios tempranos ya que
Progresión a
3 ECA (0.66 a No estimable la proteinuria es un factor de riesgo
falla renal
0.90) para progresión. En base a ello, el
GEG consideró que el beneficio de
Uso de IECA o ARA-II los IECA o ARA-II es moderado.
Eventos de
RR: 0.58
falla renal – en 124 menos por 1000
5 ECA (0.47 a
pacientes con (de 85 a 156 menos)
0.71)
A3
Proteinuria o
albuminuria – DM: -0.49 g/día (-0.69 a
6 ECA -
en pacientes -0.30 g/día)
con A3
Proteinuria o
albuminuria – DM: -6.00 g/día (-9.69 a
1 ECA -
en pacientes -2.31 g/día)
con A2
Beneficios para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3,

normotensos (˂140/90 mmHg) con o sin diabetes mellitus que
cursan con albuminuria
Número y Efecto
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%)
RM: 0.53
8 ECA
Proteinuria (0.44 a No estimable
(866)
0.64)
Creatinina 4 ECA DM: -0.00 mg/dL (-0.08

-
sérica (436) a +0.07 mg/dL)
Velocidad de
4 ECA DM: +1.55 mL/min (-
depuración de -
(217) 2.89 a +6.00 mL/min)
creatinina
Daños:
102
○ Grande El GEG consideró que con el uso de

○ Moderado IECA o ARA-II se incrementaría el
Daños para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3, con
● Pequeño (para DMBP) riesgo de hipercalemia en pacientes
hipertensión con o sin diabetes mellitus que cursan con
○ Trivial con ERC en estadio 1 al 3. Sin
○ Varía albuminuria (A2 - A3) embargo, el GEG consideró que este
○ Se desconoce evento es poco frecuente,
Número y Efecto
Desenlaces Diferencia estimando que podría ser visto en
Tipo de relativo una persona de 100 personas que
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%) reciban alguno de estos fármacos.
Además, no hubo diferencia entre el
RR: 2.01 uso de IECA o ARA-II y placebo
12 más por 1000 (de 1 a
Hipercalemia 14 ECA (1.07 a respecto al riesgo de hipotensión.
34 menos)
3.77) En contraste, la RS de Geng et al.
menciona que los ECA incluidos no
RR: 1.21 reportaron eventos adversos serios
4 más por 1000 (de 7
Hipotensión 8 ECA (0.64 a y el más frecuente de los eventos
menos a 27 más)
2.28) adversos fue somnolencia. En base
a ello, el GEG consideró que podrían
presentarse eventos adversos de
forma infrecuente y que no serían
Daño para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3, considerados como graves por lo
normotensos (˂140/90 mmHg) con o sin diabetes mellitus que que el efecto de los daños sería
cursan con albuminuria pequeño.
Número y Efecto
Tipo de relativo
(outcomes) (IC 95%)
estudios (IC 95%)
No se reportaron eventos adversos

Eventos
7 ECA serios. El efecto adverso más común
adversos
fue somnolencia
○ Muy baja El GEG consideró que todos los
○ Baja desenlaces eran críticos y se tomó el
● Moderada Daños para la población de pacientes con ERC estadios 1 al 3, menor valor de certeza de la
○ Alta con hipertensión con o sin diabetes mellitus que cursan con evidencia que fue moderada.
○ No se evaluaron estudios albuminuria (A2 - A3)
Desenlaces
Certeza Importancia
(outcomes)
Uso de IECA
Mortalidad por ⊕⊕⊕◯ IMPORTANTE

cualquier causa MODERADA
Progresión a falla ⊕⊕⊕◯ CRÍTICO

renal MODERADA
Uso de ARA-II
Mortalidad por ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANTE

cualquier causas ALTA
Progresión a falla ⊕⊕⊕⊕ CRÍTICO

renal ALTA
Uso de IECA o ARA-II
Eventos de falla renal

– en pacientes con
MODERADA
A3
103
Proteinuria o
albuminuria – en
MODERADA
pacientes con A3
Proteinuria o
albuminuria – en
MODERADA
pacientes con A2
Hipercalemia
MODERADA
Hipotensión
MODERADA

○ No El GEG consideró que los pacientes
○ Probablemente no tienen conciencia de que la
● Probablemente sí proteinuria es un marcador
○ Sí importante para conocer el estado
de la ERC, lo mismo con la
progresión a enfermedad renal
crónica terminal y con duplicación
del nivel de creatinina. Además, el
GEG consideró que sería importante
evaluar la caída de la TFG más de 5
ml por año. Sin embargo debido a
que este criterio fue recientemente
consensuado, no se cuenta con una
RS que lo evalúe.
○ Favorece al comparador El GEG consideró que los beneficios
○ Probablemente favorece del uso de IECA o ARA-II fueron
al comparador moderados, mientras que los
○ No favorece a la potenciales daños fueron
intervención ni al considerados pequeños y poco
comparador frecuentes. Tomando en cuenta que
● Probablemente favorece la certeza de evidencia fue
a la intervención moderada, el GEG consideró que el
○ Favorece a la balance probablemente favorece a
intervención la intervención.
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
○ Costos elevados (para Respecto a los IECA, el GEG
DMBP) consideró que los costos anuales del
○ Costos moderados (para tratamiento son aproximadamente
DBP) 144 dólares. Respecto a los ARA-II,
○ Costos y ahorros el GEG consideró que los costos
insignificantes anuales del tratamiento son 763
● Ahorros moderados dólares anuales aproximadamente.
○ Ahorros extensos Considerando que el costo de la
○ Varía diálisis es de 44414 soles anuales
○ Se desconoce aproximadamente y los
antihipertensivos mostraron una
reducción del riesgo de falla renal, a
futuro podría devenir en ahorros
moderados.
Inequidad:
104

○ Incrementa la inequidad El GEG consideró que el uso de IECA
○ Probablemente o ARA-II probablemente incremente
incremente la inequidad la equidad ya que ambas opciones
○ Probablemente no tenga terapéuticas podrían ser brindadas.
impacto
● Probablemente
incremente la equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
○ Probablemente no El GEG consideró que los médicos
● Probablemente sí aceptarían el uso de IECA o ARA-II
○ Sí para este grupo de pacientes.
○ Varía Pacientes:
○ Se desconoce El GEG consideró que no todos los
pacientes podrían estar de acuerdo
con el uso de IECA debido a los
posibles eventos adversos como
tos, lo cual podría mejorar con
educación al paciente. En adición,
de no tolerar este medicamento se
podría utilizar ARA-II.
Factibilidad:
○ No El GEG consideró que la
○ Probablemente no intervención es factible de
● Probablemente sí implementar, y se cuenta con su
○ Sí disponibilidad en el petitorio de
○ Varía EsSalud.
○ Se desconoce

comparador
○ ○ ○ ○ ●
Conclusiones:
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus que cursen con
Recomendación albuminuria, recomendamos brindar IECA o ARA-II para evitar la progresión de la ERC (recomendación
a favor, fuerte. Certeza de evidencia moderada)
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 e hipertensión arterial, considerar incluir el uso de IECA o ARA-II
como primera opción de esquema terapéutico antihipertensivo dados los beneficios adicionales en la
prevención de progresión de ERC.
Puntos de  En adultos con ERC en estadios 1 al 3 normotensos, considerar realizar un examen clínico integral con el
buena práctica fin de confirmar o descartar hipertensión arterial que no haya sido diagnosticada previamente. En caso se
clínica (BPC) descarte hipertensión arterial, considerar brindar IECA o ARA-II cuando se detecte albuminuria (A2 - A3).
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, considerar las preferencias del paciente, contraindicaciones al uso
de IECA y/o presencia de tos luego del uso de IECA, para decidir iniciar o realizar el cambio de la terapia
por ARA-II.
105
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3, evitar el uso combinado de IECA y ARA-II para prevenir la progresión
de ERC dado que su uso incrementa del riesgo de eventos adversos (tos, hipercalemia, hipotensión, IRA
que requiere diálisis) sin ofrecer mayores beneficios en comparación con la monoterapia.
Consideraciones
El GEG consideró que en pacientes normotensos, considerar brindar IECA o ARA-II.
para subgrupos
Consideraciones
El GEG consideró evaluar la disponibilidad de IECA y ARA-II en los diferentes centros de salud de EsSalud con
de
la finalidad de que se cuente con el stock necesario.
implementación
Monitoreo y El GEG consideró que puede estimarse la frecuencia de fármacos administrados para cada paciente así como
evaluación la indicación de su uso.
Prioridades de Estudios dentro de EsSalud para evaluar la eficacia y seguridad del uso de IECA y ARA-II en pacientes con ERC
investigación en estadio 1 al 3, al igual que en pacientes sin hipertensión arterial.
106

La pregunta clínica abordó las siguientes preguntas PICO:
Pregunta
PICO N°
 Proteinuria
 Disminución de la
Pacientes adultos con
TFG
6 enfermedad renal Estatinas /Placebo
 Progresión de ERC
crónica estadio 1 al 3
creatinina sérica
Búsqueda de RS
Se encontraron seis RS sobre esta pregunta: Douglas et al. 2006 (39), Sandhu et al. 2006 (40),
Herrington et al. 2016 (41), Su et al. 2016 (42), Zhang et al. 2016 (43), y Qin et al. 2017 (44). A
continuación se resumen las características de la RS encontrada:

Puntaje en
RS búsqueda que responden la importantes que son evaluados
AMSTAR-2
(mes y año) pregunta de interés por los estudios
 Albuminuria
Qin et al.
13/16 Julio 2016 11 ECA  Proteinuria
(2017)
 Microalbuminuria
 Proteinuria
 Eventos de salud renal:
Zhang et al. progresión a falla renal,
14/16 Marzo 2015 23 ECA
(2016) duplicación del nivel de
creatinina
 Mortalidad por cualquier
causa
 Eventos de falla renal
 Eventos cardiovasculares:
Su et al.
14/16 Agosto 2015 57 ECAS infarto al miocardio, evento
(2016)
cerebrovascular, requerir
procedimientos de
revascularización, muerte
cardiovascular, falla cardiaca.
Herrington
4/16 Mayo 2011 28 ECA  Eventos vasculares
et al. (2016)
Sandhu et al.  Cambio en la TFGe
13/16 Marzo 2005 27 ECA
(2006)  Cambio en proteinuria
Douglas et Noviembre  Cambio en proteinuria o
14/16 15 ECA
al. (2006) 2005 albuminuria
107
Evidencia para el uso de estatinas versus placebo:
 Progresión a falla renal:

o Para este desenlace se contó con la RS de Zhang et al. 2016 (43) y Su et al. 2016 (42).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Su et al. debido a que evaluó la progresión
a falla renal como un desenlace único, mientas que la RS de Zhang et al. evaluó un
desenlace compuesto (eventos de falla renal). Además, la RS de Su et al. incluyó un
mayor número de estudios, y fue considerada como una RS con calidad aceptable
(AMSTAR-2: 14/16)
o La RS de Su et al. cuenta con las siguientes características:
 La población incluyó adultos con ERC y dislipidemia que no se encontraban
recibiendo diálisis, cuyo promedio de TFGe fue de 69.8 mL/min/1.73 m2
(33.3 – 107.0 mL/min/1.73 m2 como rango mínimo y máximo).
 La intervención fue el uso de estatinas, entre las cuales se incluyó a la
atorvastatina, simvastatina y pravastatina.
 El comparador fue un placebo o cuidado usual
 El desenlace fue la progresión a falla renal (estadio G5)
 Cambio en la TGFe:
o Para este desenlace se contó con la RS de Sandhu et al. 2006 (40), Su et al. 2016
(42), y Qin et al. 2017 (44).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Su et al. 2016 debido a que evaluó el
cambio en la TFGe por subgrupos de pacientes, presentando evidencia para aquellos
con ERC en estadio temprano. Además, la RS de Su et al. incluyó un mayor número
de estudios, y fue considerada como una RS de calidad aceptable (AMSTAR-2:
14/16).
 La población incluyó adultos con ERC y dislipidemia que no se encontraban
(33.3 – 107.0 mL/min/1.73 m2 como rango mínimo y máximo). En adición se
presentaron los resultados por subgrupos de pacientes, dando a conocer el
efecto en aquellos con una TFGe ≥ 60 mL/min/1.73 m2.
 El desenlace cambio en la TFGe por año se obtuvo resumiendo los valores
de TFGe obtenidos mediante el uso de las ecuaciones MDRD, CKD-EPI o
Cockcroft-Gault, y la depuración de creatinina. Las unidades se expresaron
en mL/min/1.73m2/año.
 Proteinuria-albuminuria:
o Para este desenlace se contó con la RS de Douglas et al. 2006 (39), Sandhu et al.
2006 (40), Su et al. 2016 (42), Zhang et al. 2016 (43), y Qin et al. 2017 (44).
o Se decidió tomar como referencia la RS de Su et al. debido a que presentaba los
resultados de este desenlace por subgrupos de pacientes, presentando evidencia
para aquellos con ERC en estadio temprano. Además, la RS de Su et al. incluyó un
mayor número de estudios, y fue considerada como una RS de calidad aceptable
(AMSTAR-2: 14/16).
108

La población incluyó adultos con ERC y dislipidemia que no se encontraban
(33.3 – 107.0 mL/min/1.73 m2 como rango mínimo y máximo). En adición se
presentaron los resultados por subgrupos de pacientes, dando a conocer el
efecto en aquellos con una TFGe ≥ 60 mL/min/1.73 m2.
 Este desenlace fue definido como el cambio en los niveles de proteinuria o
albuminuria entre el estado basal y al finalizar el seguimiento. Los datos
provinieron de diferentes métodos de determinación de albuminuria, entre
los cuales se encuentran la excreción urinaria de albúmina o proteína en 24
horas, la relación albuminuria-creatinuria, y la relación proteinuria-
creatinuria.
o Las RS encontradas no aportaron información sobre los eventos adversos. Sin
embargo, el GEG tenía conocimiento de una RS que evaluaba el efecto de las
estatinas en desenlaces no cardiovasculares en pacientes con diferentes patologías:
la RS de He et al. (45), la cual fue tomada como referencia para evaluar este
desenlace.
o La RS de He et al. cuenta con las siguientes características:
 La RS incluyó 112 MA de estudios observacionales y 144 MA de ECA.
 Los eventos adversos reportados fueron riesgo de diabetes, miositis,
miopatías, rabdomiólisis, y mialgia.

 Progresión a falla renal: Su et al. 2016
 Cambio en la TFGe: Su et al. 2016
 Proteinuria – albuminuria: Su et al. 2016
Número y
Tipo de Efecto
estudios Estatinas Placebo relativo Certeza Importancia
(outcomes) (IC 95%)
participantes)
OR: 0.98
Progresión a
4 ECA (18776)
1261/9375 1282/9401
(0.87 a
2 menos por 1000 (de ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
falla renal (13.5%) (13.6%) 12 menos a 8 más) BAJA a, b, c
1.10)
DM: - 0.41
No No
Cambio en la 40 ECA
reportado reportado -
mL/min/1.73m2/año ⊕◯◯◯ IMPORTANTE
TFGe - general (108197) (-0.11 a -0.70 MUY BAJA a, c, d
en la RS en la RS
mL/min/1.73m2/año)
Cambio en la DM: - 0.41

No No
TFGe – con 26 ECA mL/min/1.73m2/año ⊕◯◯◯
reportado reportado - IMPORTANTE
TFGe basal ≥ 60 (85365) (-0.02 a -0.80 MUY BAJA a, c, d
en la RS en la RS
ml/min/1.73m2 mL/min/1.73m2/año)
Proteinuria/ No No
DME: - 0.65 (-0.94 a - ⊕◯◯◯
Albuminuria - 26 ECA (4303) reportado reportado - 0.37) MUY BAJA a, c, e
IMPORTANTE
general en la RS en la RS
109
Proteinuria/
Albuminuria – No No
con TFGe basal 21 ECA (4366) reportado reportado -
DME: - 0.47 (-0.71 a - ⊕◯◯◯ IMPORTANTE
0.24) MUY BAJA a, c, e
≥ 60 en la RS en la RS
ml/min/1.73m2
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Razón de odds, DM: Diferencia de medias, DME: Diferencia de medias estandarizada,
TFGe: Tasa de filtración glomerular estimada.

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por debido a que solo el 57% tuvo un riesgo de sesgo bajo para la generación
de la secuencia de aleatorización y solo 50% tuvo un bajo riesgo de sesgo para el cegamiento de la asignación.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por evidencia indirecta, ya que no se proporciona análisis de este desenlace por
subgrupos.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por posible sesgo de publicación.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por alta heterogeneidad (I2>90%).
e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por alta heterogeneidad (I2=89%).
Presentación:
Pregunta 6: En adultos con enfermedad renal crónica estadio 1 al 3 y dislipidemia, ¿el uso
de estatinas prevendrá la progresión de la enfermedad renal crónica?
Población: Adultos con ERC en estadios 1 al 3
Intervenciones a comparar: Estatinas
Escenario: EsSalud
Evaluación:
Beneficios:
○ Trivial El GEG consideró que el uso de
● Pequeño estatinas redujo la TFGe pero que
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia dicho efecto no tiene un real
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) impacto clínico. De igual manera,
○ Varía estudios (IC 95%) consideraron que el uso de
○ Se desconoce estatinas redujo la proteinuria o
OR: 0.98
Progresión a 2 menos por 1000 (de albuminuria pero dicho efecto no
4 ECA (0.87 a tendría un impacto clínico
falla renal 12 menos a 8 más)
1.10) relevante. En adición, el GEG
consideró que el uso de estatinas no
DM: - 0.41 evito la progresión a falla renal, el
Cambio en la mL/min/1.73m2/año cual fue considerado un desenlace
40 ECA -
TFGe - general (-0.11 a -0.70 crítico. En base a ello el GEG
mL/min/1.73m2/año) consideró que los beneficios de las
estatinas serían pequeños.
Cambio en la DM: - 0.41
TFGe – con 2
mL/min/1.73m /año
26 ECA -
TFGe basal ≥ 60 (-0.02 a -0.80
ml/min/1.73m2 mL/min/1.73m2/año)
Proteinuria/
DME: - 0.65 (-0.94 a -
Albuminuria - 26 ECA -
0.37)
general
110
Proteinuria/
Albuminuria –
DME: - 0.47 (-0.71 a -
con TFGe basal 21 ECA -
0.24)
≥ 60
ml/min/1.73m2
Daños:
○ Grande El GEG consideró que ninguna de las
○ Moderado RS encontradas evaluó los posibles
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia daños del uso de estatinas. En
Tipo de relativo
○ Trivial (outcomes) (IC 95%) adición, el GEG tenía conocimiento
○ Varía estudios (IC 95%) de una revisión sistemática que
○ Se desconoce evaluó el efecto de las estatinas en
OR: 2.63
desenlaces no cardiovasculares, la
Miositis EO (1.50 a No estimable cual no fue incluida en las RS
4.46) encontradas debido a que no centra
el análisis en una comparación o
RR: 1.44 población de pacientes en
Desarrollo de
EO (1.31 a No estimable particular. En base a los resultados
diabetes
1.58) de la RS de He et al, el GEG
consideró que los eventos adversos
Miopatías No se encontró diferencia en la frecuencia de serían pequeños en la mayoría de
estos eventos adversos entre el grupo que usó los pacientes, en algunos subgrupos
Rabdomiolisis estatinas y el control. como pacientes con hepatopatías o
predisposición a diabetes mellitus
Datos provenientes de la RS de He et al (45), la cual incluyó 112 estos efectos podrían cobrar mayor
metaanálisis de estudios observacionales realizados para el uso de importancia. Sin embargo, existe
estatinas en distintas patologías. incertidumbre dado el bajo reporte
Respecto a Miopatías, los autores de la RS describen que de 10% a 25% de eventos adversos en los ensayos
de usuarios de estatina reporta problemas musculares pero en los clínicos y estudios observacionales.
estudios no se encontró diferencia estadística. Tomando en cuenta todo lo
anterior, el GEG consideró que los
potenciales daños serían pequeños.
○ Muy baja El GEG consideró que la progresión
● Baja a falla renal era un desenlace crítico
○ Moderada Desenlaces y los demás fueron considerados
Certeza Importancia
○ Alta (outcomes) importantes. En base a ello, se tomó
○ No se evaluaron estudios la certeza de evidencia más baja de
Progresión a falla ⊕⊕◯◯ CRÍTICO
los desenlaces críticos, decidiendo
renal BAJA que la certeza de evidencia era baja.
Cambio en la TFGe - ⊕◯◯◯ IMPORTANTE

general MUY BAJA
Cambio en la TFGe –
⊕◯◯◯
con TFGe basal ≥ 60 IMPORTANTE
MUY BAJA
ml/min/1.73m2
Proteinuria/ ⊕◯◯◯ IMPORTANTE

Albuminuria - general MUY BAJA
Proteinuria/
Albuminuria – con ⊕◯◯◯ IMPORTANTE
TFGe basal ≥ 60 MUY BAJA
ml/min/1.73m2
⊕◯◯◯ IMPORTANTE
Eventos adversos
MUY BAJA
111
○ No El GEG consideró que los pacientes
○ Probablemente no valorarían principalmente la
● Probablemente sí prevención de falla renal y también
○ Sí tendría importancia para ellos los
niveles de albuminuria pues
consideran que observar una “orina
espumosa” es un signo de alarma.
○ Favorece al comparador El GEG consideró que los beneficios
○ Probablemente favorece del uso estatinas fue pequeño,
al comparador tomando en cuenta que no logró
● No favorece a la reducir la progresión a falla renal,
intervención ni al mientras que los daños también
comparador fueron considerados pequeños.
○ Probablemente favorece Considerando que la certeza de
a la intervención evidencia fue baja, decidió que
○ Favorece a la probablemente no favorece ni al
intervención uso de estatinas ni al comparador.
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
○ Costos elevados El GEG consideró que no habría un
● Costos moderados beneficio en evitar la progresión a
○ Costos y ahorros falla renal y la consecuente
insignificantes posibilidad de uso de diálisis. En
○ Ahorros moderados contraste, el GEG consideró que el
○ Ahorros extensos grupo de pacientes con ERC puede
○ Varía encontrarse en riesgo de desarrollar
○ Se desconoce diabetes mellitus por lo que el uso
de estatinas podría incrementar aún
más dicho riesgo u ocasionar
miopatías que devengan en gastos
por incapacidad laboral. En base a
ello, el GEG consideró que, en el
escenario de brindar estatina solo
para disminuir la probabilidad de
progresión de ERC, podría haber
más costos que ahorros y estos
costos serían moderados.
Inequidad:
○ Incrementa la inequidad El GEG consideró que el uso
○ Probablemente estatinas probablemente no tenga
incremente la inequidad un impacto en la equidad ya que es
● Probablemente no tenga una intervención que se encuentra
impacto disponible en centros de salud.
○ Probablemente
incremente la equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
● Probablemente no
112
○ Probablemente sí El GEG consideró que los médicos

○ Sí podrían no aceptar el uso de
○ Varía estatinas en escenarios en los que el
○ Se desconoce único objetivo de su uso sea evitar
la progresión de la enfermedad.
Pacientes:
El GEG consideró que no todos los
pacientes podrían estar de acuerdo
con el uso de estatinas, teniendo en
cuenta que existen otras opciones
terapéuticas que si tienen un
impacto en evitar la progresión de
ERC.
Factibilidad:
○ No El GEG consideró que la
○ Probablemente no intervención es factible de
● Probablemente sí implementar, y se cuenta con su
○ Sí disponibilidad en el petitorio de
○ Varía EsSalud.
○ Se desconoce

comparador
○ ● ○ ○ ○
Conclusiones:
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 y dislipidemia, sugerimos no brindar estatinas solo para prevenir
Recomendación
la progresión de la ERC (Recomendación en contra, condicional. Certeza de evidencia baja).
 En adultos con ERC en estadios 1 al 3 y dislipidemia, mantener el tratamiento con estatinas como parte
Puntos de del manejo de la dislipidemia cuando haya sido indicado.
buena práctica  En adultos con ERC en estadios 1 al 3 y dislipidemia en quienes se haya presentado eventos
clínica (BPC) cardiovasculares y/o cerebrovasculares, mantener el tratamiento preventivo de estos eventos con
estatinas cuando haya sido indicado.
Consideraciones El GEG consideró que en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, considerar el uso de estatinas con el
para subgrupos objetivo de mejorar el riesgo cardiovascular mas no para evitar la progresión de ERC
Consideraciones
de El GEG consideró evaluar la disponibilidad de estatinas en los diferentes centros de salud de EsSalud.
implementación
Monitoreo y El GEG consideró que puede estimarse la frecuencia de fármacos administrados a cada paciente y se
evaluación monitoree la indicación de su uso.
Prioridades de Estudios dentro de EsSalud para evaluar el uso de una calculadora de riesgo cardiovascular como estrategia
investigación de manejo para la elección de brindar estatinas o no en pacientes con ERC en estadios 1 al 3.
113
para evaluar la progresión y el estadio de la enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención Desenlaces
PICO N°
enfermedad.
Tiempos de monitoreo de
Pacientes adultos con  Mortalidad por
los parámetros de función
7 enfermedad renal cualquier causa.
renal: Tasa de filtración
crónica estadio 1 al 3  Mortalidad por
glomerular y albuminuria.
causa
cardiovascular.
Búsqueda de RS:
Ninguna de la RS encontradas respondió directamente la pregunta PICO planteada. Por ello, el

GEG decidió formular puntos de buena práctica clínica con la información proporcionada por las
RS.
114
Pregunta
PICO N°
Pacientes adultos con enfermedad renal
Criterios de referencia al
8 enfermedad renal crónica.
nefrólogo
crónica estadios 1 al 3  Hospitalización
 Calidad de vida
Búsqueda de RS:
Ninguna de las RS encontradas respondió directamente la pregunta PICO planteada. Por ello, el
GEG decidió formular puntos de buena práctica clínica con la información proporcionada por las
RS.
115
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Guia Practica Clinica Tamizaje Enfermedad Renal Essalud

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Fiorella Molinelli Aristondo

Presidenta Ejecutiva, EsSalud

Alfredo Barredo Moyano

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI

Patricia Pimentel Álvarez

Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Fabián Fiestas Saldarriaga

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Leda Yamilé Hurtado Roca

Gerenta de la Dirección de Investigación en Salud

Héctor Miguel Garavito Farro

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Vladimir Santos Sánchez

Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Dra. Zafra Tanaka, Jessica. Médico Epidemiólogo.

Brañez Condorena, Ana Lida

Fernández Chinguel, Ernesto

Mejía Santiváñez, Jhonatan Ricardo

VIII. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica ....................................... 48

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía

La enfermedad renal crónica (ERC) consiste en la pérdida progresiva de la función renal a

Objetivo y población de la GPC

 Población a la cual se aplicará la GPC:

Usuarios y ámbito de la GPC

A continuación, se presenta un resumen de la metodología, que se detalla en el Anexo N° 1.

Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG): La Dirección de Guías de Práctica

Formulación de preguntas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se

Búsqueda de GPC previas:

Búsqueda y selección de la evidencia: Se realizó la búsqueda sistemática y selección de la

se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos o realizadas

Evaluación de calidad, riesgo de sesgo y certeza de la evidencia: Se evaluó la calidad de las RS

Formulación de las recomendaciones: Se realizaron reuniones periódicas en las cuales se

III. Cómo usar esta guía: implicancias del tipo de recomendación

Figura 1. Determinación de la certeza de la evidencia con metodología GRADE, toma de

IV. Lista de recomendaciones y puntos de buena práctica clínica

Enunciado Tipo * Certeza **

Tabla. Clasificación del estadio de Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Cuando no se encuentre disponible la RAC en el centro de salud al que

En adultos con ERC en estadio 1 al 3 con hipertensión arterial y/o

tales como hipercalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia,

* Recomendación (R) o punto de buena práctica clínica (BPC)

V. Flujogramas del manejo

Flujograma 1. Tamizaje, diagnóstico y estadiaje de pacientes con ERC

Adultos considerados dentro de grupos de riesgo (diabéticos, hipertensos o mayores de 55 años) *

¿TFGe ˂ 60 ml/min/1.73m2 y/o RAC > 30 mg/g?

Tamizaje positivo Tamizaje negativo

¿Injuria renal aguda (IRA)?

Repetir tamizaje de ERC luego Referir a especialista en

Tamizaje positivo Tamizaje negativo

Se confirmará el diagnóstico de ERC si se obtiene:

Clasificación del estadio de ERC según los criterios del

Flujograma 2. Manejo no farmacológico y farmacológico de pacientes con ERC

Diagnóstico de ERC en estadio