ERC en Mujeres Embarazadas

Revista Colombiana de Nefrologı́a
Vol. 8, Núm. 1 (2021) - Publicación continua http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518
Revisión
Enfermedad renal crónica en mujeres

embarazadas
Christian Pérez Calvo Q1 , Jorge Rico Fontalvo 2
, Oscar Lavalle
López 3
, Rodrigo Daza Arnedo 4
, Nehomar Pájaro Galvis 5
, María
Monterrosa Robles 6 , José Pérez Olivo 3 , Víctor Leal Martínez 6 , Emilio
Abuabara Franco 7 , Roberto Benavides Arenas 8 , María Cardona
Blanco 9 , Isabella Uparella Gulfo 5 y Mario Vengoechea Visbal 1
1
Comité de Nefrodiabetes, Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, Medellín, Colombia.
2
Departamento de Perinatología, Clínica Santa Cruz de Bocagrande, Cartagena, Colombia.
3
Comité de Nefrodiabetes, Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, Cartagena, Colombia.
4
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia.
5
Departamento de Medicina Interna, Nuevo Hospital de Bocagrande, Cartagena, Colombia.
6
Departamento de Medicina Interna, Clínica Concepción, Sincelejo, Colombia.
7
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.
8
Departamento de Nefrología, Unidad Renal B Braun, Medellín, Colombia.
Cómo citar: Pérez-Calvo C, Rico-Fontalvo J, Lavalle-López O, Daza-Arnedo R, Pájaro-Galvis

N, Monterrosa-Robles M, et al. Enfermedad renal crónica en la mujer embarazada. Rev. Colomb.
Nefrol. 2021; 8(1), e518. https://doi.org/10.22265/acnef.8.1.518
Resumen
La enfermedad renal crónica (ERC), definida como una alteración estructural o funcional re-
Recibido: nal que persiste por más de 3 meses con o sin deterioro de la función renal o como un filtrado
10/May/2020 glomerular (FG) < 60 mL/min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal, es una condición
Aceptado: prevalente en la población general; sin embargo, no es tan frecuente en mujeres embarazadas.
02/Oct/2020 A pesar de su baja frecuencia en gestantes, el antecedente de enfermedad renal se asocia con
Publicado: peores desenlaces maternos y fetales cuando se presenta ERC. Las fórmulas estándar (CKD-EPI,
11/Nov/2020 Cockroft-Gault y MDRD) utilizadas para determinar la tasa de filtrado glomerular en población
no obstétrica tienen poca precisión en las embarazadas debido a que subestiman la función renal
en aproximadamente un 20 %. Ante esto, el aclaramiento de creatinina medido utilizando recolec-
ciones de orina de 24 horas y la estimación de creatinina sérica que se correlaciona estrechamente
con el aclaramiento de inulina (estándar de oro) son opciones que pueden utilizarse durante el
embarazo. Asimismo, el reconocimiento temprano de la enfermedad, la optimización de las estra-
Q Correspondencia: Christian Pérez Calvo, Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, Medellín,
Colombia. Correo-e:
1 E-ISSN: 2500-5006/L-ISSN: 2389-7708

tegias de nefroprotección, el evitar las drogas nefrotóxicas y la instauración de un tratamiento
específico para la etiología garantizan una mayor sobrevida y un menor número de complicaciones
derivadas de la enfermedad renal.
Palabras clave: insuficiencia renal crónica, mujeres embarazadas, tasa de filtración glomerular, diálisis.
Chronic kidney disease in pregnant women
Abstract
Chronic Kidney Disease, defined as a renal structural or functional alteration that persists for more than
3 months, with or without deterioration of renal function, or a glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml /
min / 1.73 m2 without other signs of Kidney disease is a prevalent condition in the general population,
however, it is not so common to find it in pregnant women. However, a history of kidney disease is
associated with worse maternal and fetal outcomes. The standard formulas (CKD- EPI, Cockroft-Gault,
and MDRD) used in the non-obstetric population have poor precision in determining glomerular fil-
tration rate, because they underestimate kidney function by approximately 20 %. Creatinine clearance
measured using 24- hour urine collections and serum creatinine estimate closely correlates with inulin
clearance ("gold standard") and can be used during pregnancy. Early recognition of the disease, op-
timization of nephroprotection strategies, avoiding nephrotoxic drugs and specific treatment of the
etiology, will guarantee a longer survival and fewer complications derived from kidney disease.
Keywords: Chronic kidney disease, pregnant women, glomerular filtration rate, dialysis.
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es definida de forma variable en la literatura [1, 2] y

se considera el punto final de diversas patologías que afectan al riñón de forma crónica e
irreversible [3]. La ERC en el adulto, según las guías KDIGO y diversos autores, es la presencia
de una alteración estructural o funcional renal que persiste por más de tres meses, con o sin
deterioro de la función renal 3-5 , o como un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/min/1,73 m2
sin otros signos de enfermedad renal [3, 4].
Los estudios más antiguos se basaban en el nivel de creatinina sérica para su definición [6],
siendo este un método no tan preciso dado que suele sobrestimar o subestimar la tasa de
filtración glomerular (TFG) verdadera [1, 2]. Por su parte, los estudios más recientes utilizan
la depuración de creatinina o una TFG calculada, describiendo el grado de disfunción según
la etapa de la ERC [1, 2]; sin embargo, debido a las condiciones inherentes y distintivas
que atañen al embarazo, durante este estado no se puede confiar en las fórmulas CKD-EPI,
Cockroft-Gault ni MDRD para una representación precisa de la función renal [1, 5, 7], ya que
2 E-ISSN: 2500-5006/L-ISSN: 2389-7708

Enfermedad renal crónica en mujeres embarazadas 3
la subestiman en aproximadamente un 20 %, pero no de una manera predecible. No obstante,

durante el embarazo se pueden utilizar el aclaramiento de creatinina medido utilizando
recolecciones de orina de 24 horas y la estimación de creatinina sérica que se correlaciona
estrechamente con el aclaramiento de inulina (estándar de oro) [5].
En la actualidad, la ERC durante el embarazo se puede definir como temprana cuando el

nivel de aclaramiento de creatinina es > 70 mL/min (estadio 1); moderada, entre 40 y 70 mL/min
(estadios 2-3), y grave, < 40 mL/min (estadios 4-5) [2]. Estos grados de disfunción y estadios
se pueden correlacionar con niveles de creatinina sérica < 1,4 mg/dL, 1,4-2,4 mg/dL y > 2,4
mg/dL, respectivamente, tal como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1. Definición de la enfermedad renal crónica en estadios según nivel de creatinina y depuración
de creatinina
Grado de Nivel sérico de Aclaramiento de

Etapa deERC
ERC creatinina (mg/dL) creatinina (mL/min)
Leve <1,4 >70 1-2
Moderado 1,4-2,4 40-70 2-3
Grave >2,4 <40 3-4
ERC: enfermedad renal crónica.
Fuente: Elaboración con base en Hui & Hladunewich [1].
Epidemiologia
La ERC tiene una prevalencia global de 9,1 % [8], siendo el estadio 3 el de mayor impacto
epidemiológico [9]. Cabe destacar que la prevalencia según el sexo ha variado en diferentes
estudios: en cohortes previas de ERC fue menor en mujeres en comparación con los hombres,
y adicionalmente la progresión a enfermedad renal terminal (ERT) se documentó como
más lenta en las mujeres [10]; sin embargo, en un análisis de 51 estudios recientes, 38 de
estos informaron que la ERC fue más prevalente en mujeres que en hombres, con un patrón
invertido en los 13 estudios restantes [9].
Varias investigaciones han establecido que la prevalencia de la ERC en mujeres en edad

fértil es relativamente baja: 0,1-4 % [1, 10, 11]. Asimismo se ha encontrado que afecta al
3,3 % de los embarazos, con una prevalencia de 2,4 %, 0,8 % y 0,1 % en los estadios 1, 2 y 3,
respectivamente [12, 13]. De igual forma, se estima que la ERC avanzada (estadios 4-5) afecta
a 1 de cada 150 mujeres en edad reproductiva y se presenta en 1 de cada 750 embarazos [12,14].
Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

4 Pérez-Calvo C, et al.
Impacto y pronóstico de la ERC en el embarazo

Durante la gestación ocurren diferentes cambios fisiológicos en la mayoría de los sistemas,
siendo de gran impacto los cambios hemodinámicos a nivel renal. A saber, se presenta aumento
del volumen sanguíneo, disminución de la resistencia vascular sistémica (incremento de los
niveles sistémicos de vasodilatadores con resistencia relativa a vasoconstrictores) y aumento
del gasto cardíaco; asimismo, en general se presenta una disminución de la presión arterial (PA)
sistémica [1, 14, 15] (Figura 1 y Tabla 2). Efectos como la relajación del músculo liso debido a
la progesterona combinado con la compresión mecánica por el útero en crecimiento pueden
causar retención de orina en el sistema colector, con una consecuente hidronefrosis fisiológica
durante el embarazo. Por otro lado, la TFG aumenta en un 50 %, lo que se traduce en una
hiperfiltración que resulta en una disminución de la creatinina sérica cuyos valores normales
son de 0.4-0.6 mg/dL durante el embarazo [16]. Debido a este estado de hiperfiltración durante
la gestación, el valor de la excreción significativa de proteínas es el que supera los 300 mg en
24 horas (el doble del límite superior normal en un adulto sano) [1].
Tabla 2. Cambios fisiológicos de la función renal en embarazos saludables
Antes del 1er 2do 3er

Medida
embarazo trimestre trimestre trimestre
Flujo plasmático renal efectivo
480 (72) 841 (144) 891 (279) 771 (175)
(mL/min)
Tasa de filtración glomerular (mL/min)
medida por el aclaramiento de insulinade 105 (24) 162 (19) 174 (24) 165 (22)
24 h
Tasa de filtración glomerular (mL/min)
medida por el aclaramiento de 98 (8) 151 (11) 154 (15) 129 (10)
creatinina de 24 h
Creatinina sérica (µmol/L) 73 (10) 60 (8) 54 (10) 64 (9)
Urea plasmática (mmol/L) 4,3 (0,8) 3,5 (0,7) 3,3 (0,8) 3,1 (0,7)
Ácido úrico plasmático (µmol/L) 246 (59) 189 (48) 214 (71) 269 (56)
Osmolaridad plasmática (mosmol/kg) 290 (2) 280 (3) 279 (3) 279 (5)
Colesterol en ayunas (mmol/L) 5,0 (0,3) 5,5 (0,4) 6,9 (0,4) 7,8 (0,4)
Fuente: elaboración propia.
Cabe resaltar que las mujeres con ERC tienen menor capacidad de realizar las adaptaciones
fisiológica a nivel renal necesarias para culminar un embarazo sin complicaciones asociadas
a la disfunción de este órgano [15]. El aumento en la TFG durante la gestación es menor
https://revistanefrologia.org http://www.asocolnef.com
↑:
aumento; ↓: disminución; Mosmol/kg: milimosmol por kilogramo; mg: miligramo.
Figura 1. Cambios fisiológicos en el riñón durante un embarazo saludable
Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison [14].
en mujeres con insuficiencia renal moderada y por lo general está ausente en aquellas con
creatinina sérica > 2,26 mg/dL (200 µmol/L) 15 . Por otro lado, se ha descrito que el embarazo
puede influenciar la perdida de función renal en mujeres con ERC, pudiendo disminuir el
tiempo de progresión y empeorando la clasificación hasta la etapa terminal [1, 11, 16] con un
riesgo significativo de disminuir la TFG en gestantes con valores de creatinina sérica > 1,4
mg/dL (124 µmol/L) [14].
Por sí sola, la ERC es un factor de riesgo que aumenta la incidencia de resultados adversos
maternos y fetales durante el embarazo [10, 11, 13, 14, 17, 18] como preeclampsia grave, muerte
intrauterina, muerte neonatal, parto prematuro temprano (< 34 semanas) y recién nacidos de
muy bajo peso al nacer (< 1500 g). Esta incidencia es directamente proporcional al estadio de
la ERC [11, 17].

He et al. [11] encontraron, a través de un estudio de 362 pacientes, que los desenlaces
adversos se presentaban en el 18,3 % de las pacientes embarazadas con ERC estadio 1, el
16,4 % de las que tenían ERC estadio 2 y el 53,3 % de las que tenían ERC en estadio 3-4. De
manera similar, Ibarra-Hernández et al. [19] realizaron un resumen de diversos estudios y
observaron que existe una relación directamente proporcional entre los niveles de creatinina
sérica y la presencia de complicaciones (Figura 2) [19]. Por lo tanto, el aumento del riesgo
de resultados adversos perinatales está estrechamente relacionado con la gravedad de la
insuficiencia renal antes del embarazo; incluso, las mujeres con ERC en estadio 1-2 tienen
un riesgo significativamente mayor de eventos adversos en comparación con las mujeres sin
ERC [17, 18, 20].
También se debe mencionar que los embarazos múltiples, al presentar una mayor exigencia
hemodinámica en la gestante, pueden conllevar un riesgo añadido en pacientes con ERC, tanto
con riñones nativos como trasplantados [10].
Abordaje diagnóstico
El embarazo es una potencial oportunidad para el diagnóstico inicial de ERC, siendo
importante recalcar que en países con recursos insuficientes, como Colombia, la ERC
avanzada podría solo descubrirse durante la gestación o el puerperio [10]. En el contexto de
insuficiencia renal, el mejor método para el diagnóstico del embarazo es la ecografía; este es el
método de elección para la evaluación de la viabilidad y pronóstico de la gestación temprana,
además hay que resaltar la alta tasa de falsos positivos de la prueba de embarazo, dado a que
los niveles de b-hCG pueden elevarse durante insuficiencia renal en una forma patológica [3].
Los marcadores de daño renal más frecuentemente descritos son proteinuria (microal-
buminuria y macroalbuminuria), conteo de Addis (cuantificación de sedimento urinario),
creatinina y filtrado glomerular [21]. La importancia de la microalbuminuria radica en
la capacidad de funcionar como un marcador de daño endotelial, tanto en pacientes con
diabetes mellitus, como en aquellos que no presentan dicha enfermedad. Castellanos-Castillo
et al. [21] realizaron una investigación con 406 pacientes para determinar los marcadores
de daño en los riñones de pacientes con factores de riesgo de ERC y encontraron que el
50 % de los pacientes presentaron una TFG alterada y el 21,7 % tuvo microalbuminuria. Sin
embargo, como se mencionó antes, la medición del aclaramiento de creatinina mediante
recolección de orina en 24 horas se considera la forma ideal para establecer la TFG durante el
embarazo y se sugiere como método de elección para la realización del diagnóstico de ERC [5].
ERC: enfermedad renal crónica.

Figura 2. Complicaciones asociadas al embarazo y enfermedad renal crónica en diferentes estudios
Fuente: elaboración con base en Ibarra-Hernández et al. [19].

El diagnóstico y la estadificación de la ERC se pueden establecer en relación con el

momento de aparición de los síntomas durante el embarazo; para esto se tendrá en cuenta
el antecedente de ERC, la exploración clínica, las pruebas para determinar función renal, la
excreción de proteínas en 24 horas, una ecografía renal y una biopsia renal [4, 11]. En con-
secuencia, la enfermedad renal en el embarazo se manifiesta clínicamente en tres escenarios:
el desarrollo agudo de una lesión renal, el diagnóstico de ERC (nefropatía previamente no
diagnosticada) y el antecedente de ERC conocido previo al embarazo (nefropatía subyacente,
incluida el trasplante renal) [22].
Además, se han establecido factores desencadenantes de enfermedad renal que podrían

requerir terapia dialítica durante la gestación y el puerperio; entre estos están los trastornos
hipertensivos, de los cuales la hipertensión crónica con asociación a preeclampsia severa
y las crisis hipertensivas aumentan hasta 10 veces el riesgo de falla renal terminal (IC95 %:
7,53-15,05) [23].
La realización de biopsia renal se prefiere antes de la concepción [1, 24], pero sí es durante
el embarazo, debe hacerse antes de la semana 32, siendo indicada en los casos de síndrome
nefrótico de nueva aparición, enfermedad glomerular significativa o deterioro repentino de la
función renal; de igual forma, se debe tener en cuenta si la presión arterial está controlada y
no hay coagulopatía, dado que en estas circunstancias los riesgos de la biopsia pueden superar
los beneficios [1, 25].
Como ya se mencionó, las adaptaciones fisiológicas que normalmente deben transcurrir

durante el embarazo no se producen de igual forma ante ERC, por lo que la anemia es más
marcada, se acelera la pérdida de función renal y, adicionalmente, la acumulación de toxinas
urémicas produce un ambiente nocivo para el feto [16]; también se presenta una mayor altera-
ción de las concentraciones de calcio y fósforo, así como daño en la remodelación ósea [26]. Sin
embargo, son limitados los datos sobre los niveles de electrolitos que se deben esperar en emba-
razadas con ERC, por lo que es necesario mantenerlos en los rangos de normalidad esperados
para la población general con el fin de evitar complicaciones secundarias a su incremento.
Abordaje terapéutico
Es necesario el uso de estrategias establecidas que permitan un adecuado desarrollo del
embarazo coexistente con ERC. A pesar de los riesgos inherentes, existen varias estrategias
de manejo para optimizar los resultados como la atención previa a la concepción, durante el
parto y en el posparto [1].
Medidas generales
La valoración preconcepcional es la piedra angular del éxito de la gestación en términos
generales, dado que establecer el estado de salud de la futura gestante, así como los factores
de riesgo que podrán afectar la salud de su bebé, hacen que se establezcan las pautas para
un seguimiento estricto y se creen grupos integrados por el personal más capacitado en
la atención de gestantes de riesgo de disfunción renal y por ende en las complicaciones
perinatales asociadas.
La planificación familiar en pacientes con

lesión renal conocida también juega un papel La valoración preconcepcional es
muy importante, ya que todos los actores la piedra angular del éxito de la
del cuidado de la paciente con ERC en edad
gestación en términos generales
fértil deben indagar en cada consulta sobre el
deseo de una gestación. Además, es necesario
implementar métodos de planificación seguros y efectivos, entre los que se destacan los
dispositivos intrauterinos de cobre o los dispositivos de etonogestrel [27]. Una vez se decida
iniciar el proceso de la consecución de la gestación, se debe orientar acerca del pronóstico
e informar sobre la tasa de éxito y los factores determinantes para conseguir un embarazo,
ya que se ha establecido que la tasa de gestación se ve disminuida proporcionalmente con el
incremento del estadio de lesión renal en el cual se encuentre la paciente [28]. Además, hay
que explicar muy claramente que las lesiones renales en estadio 2-3 podrían requerir terapia
dialítica por empeoramiento de la función renal, que en muchas ocasiones es una condición
para desistir de la gestación y enfocar los esfuerzos a mejorar la expectativa de vida, ya sea
por ingreso a programas dialíticos o a lista de trasplante renal [29].
De forma general, se recomienda evitar el uso de medicamentos potencialmente nefrotó-

xicos; entre aquellos con indicación obstétrica se pueden mencionar agentes tocolíticos como
la indometacina y antibióticos de uso común como la gentamicina [1]. Otra consideración a
seguir es que cuando la TFG es < 30 mL/min, los antimicrobianos que tienen aclaramiento
renal generalmente requieren ajuste de dosis [1].
Existe una estrecha relación entre la ERC y la hipertensión [1, 10]. Por sí sola, la
hipertensión aumenta el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, como parto
pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia, e incrementa el riesgo
de desarrollar ERC [1, 30]. Por consiguiente, es pertinente hacer un control de las cifras
tensionales, siendo lo ideal su optimización antes del embarazo. No hay ensayos clínicos
aleatorizados que establezcan de forma clara los objetivos de PA en embarazadas con ERC,

aunque se podrían extrapolar los hallazgos del ensayo CHIPS (Control of Hypertension in
Pregnancy Study) [31] donde no hubo diferencia en resultados adversos entre el control
estricto de la PA diastólica (85 mmHg) y uno menos estricto (100 mmHg); sin embargo, estos
últimos fueron más propensos a desarrollar hipertensión severa, con mayor probabilidad
de daño renal. Por lo tanto, las cifras de PA< 140/90 mmHg son la meta recomendada en
gestantes con ERC [1].
Como ya se mencionó, las embarazadas con ERC presentan un mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia; así, otra de las estrategias que se recomienda seguir es el suplemento de
calcio y vitamina D para prevención de esta complicación [32]. Un estudio multicéntrico
recientemente publicado demostró que la medida más efectiva en cuanto a reducción de la
presentación de preeclampsia de aparición temprana (< 32 semanas) es el uso de ácido acetil
salicílico en dosis de 150 mg vía oral cada noche, la cual debe iniciarse idealmente antes de
la semana 16 de gestación y usarse hasta la semana 36; esto disminuirá hasta en un 66 % el
riesgo [33].
Del mismo modo, el grado de proteinuria también se ha asociado con un aumento en

el número de resultados adversos durante el embarazo [34] y con un avance en la ERC
preexistente [1, 35]. De esta forma, es indispensable determinar inicialmente el diagnóstico
para diferenciar aquellas etiologías que son potencialmente respondedoras a terapia de
inmunosupresión (nefritis lúpica, nefropatía membranosa, vasculitis, enfermedad de cambios
mínimos) de aquellas que requieren bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
al no tener como opción la terapia inmunológica (nefroesclerosis hipertensiva, nefropatía
diabética y nefropatía por reflujo) [11]. En este punto vale la pena recalcar que los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor 2 de angiotensina
son teratogénicos pasadas las 8 semanas de gestación: se han asociado con displasia renal,
anuria neonatal, hipocalvaria, muerte por hipoplasia pulmonar y mortinatos [36, 37], por
lo que están contraindicados durante la gestación pasado el primer trimestre. Asimismo,
una vez establecido el plan de un futuro embarazo, se debe orientar sobre la suspensión de
medicaciones fetotóxicas, que de forma rutinaria se usan para el manejo de lesiones renales
de carácter autoinmunitario y para el manejo antihipertensivo refractario [29].
La información sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el

embarazo es limitada y no existen pautas claras; sin embargo, varios estudios han pro-
porcionado algunas recomendaciones [37]. Las opciones para la inmunosupresión segura
durante el embarazo incluyen prednisona, azatioprina e inhibidores de la calcineurina
(tacrolimus y ciclosporina) [1, 38, 39] , y proponen evitar el micofenolato de mofetilo [37, 40]
y la ciclofosfamida [41]. De igual forma, comúnmente se sugiere cambio del micofenolato

de mofetilo por azatioprina por lo menos tres meses antes de la concepción con el fin de
estabilizar la enfermedad [1, 36, 37]. Por otro lado, el uso de esteroides en pulsos seguidos
de inmunosupresión combinada es un enfoque común durante los brotes importantes de
enfermedad renal en el embarazo. En caso de nefritis lúpica siempre se debe suministrar
hidroxicloroquina, ya que su interrupción durante el embarazo se ha asociado con brotes y
un mayor uso de prednisona [42].
En caso de presentarse edema secundario a pérdida de proteínas como en el síndrome

nefrótico durante el embarazo, se requeriría implementar un manejo más allá de la inmu-
nosupresión. De forma conservadora el edema puede tratarse con elevación de miembros
inferiores y compresión mecánica con medias de compresión, siendo necesario frecuentemen-
te el uso de diuréticos de asa tipo furosemida o, en casos extremos, infusión de albúmina [1,43].
Dado el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa durante el embarazo [44],

se sugiere que las mujeres con proteinuria grave y un nivel de albúmina sérica < 2,0-2,5
g/dL reciban tromboprofilaxis durante toda la gestación y la continúen durante al menos seis
semanas después del parto, para lo cual se recomienda la heparina subcutánea de bajo peso
molecular ya que su seguridad está bien establecida para uso durante el embarazo [1].
La anemia materna es común en mujeres con nefropatía crónica y para su tratamiento se

recomienda la administración temprana de hierro oral, hierro sacarosa por vía intravenosa o
ambos, además de agentes estimulantes de la eritropoyetina [1]. Asimismo, la hipocalcemia y
la hiperfosfatemia debidas al hiperparatiroi-
Las tasas de fertilidad son dismo secundario de la ERC avanzada pueden
típicamente bajas en las mujeres tratarse de manera segura con suplementos
de carbonato de cálcico oral, quelantes o
en hemodiálisis
ambos, así como análogos de vitamina [1]. En
pacientes con TFG< 45 mL/min/1,73 m2 se
sugiere mantener las concentraciones séricas de fosfato en el rango normal según los valores
de referencia del laboratorio local. También es importante mencionar que en estas pacientes
se desconoce el nivel óptimo de paratohormona [4].
Si bien es cierto que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 son
una estrategia terapéutica loable en la enfermedad renal diabética y no diabética que se ha
relacionado con disminución en los desenlaces compuestos, no hay estudios que evalúen
su seguridad en embarazadas, por lo que se consideran como categoría C y se prefiere no

utilizarlos salvo en los casos que no exista alguna alternativa más segura [45].
Algunas de las estrategias nefrológicas y obstétricas para la optimización en embarazadas

con ERC se mencionan en la Figura 3.
Figura 3. Estrategias nefrológicas y obstétricas de optimización para pacientes embarazadas con en-
fermedad renal crónica
Fuente: elaboración con base en Hui & Hladunewich [1].
Enfoque particular
Dentro de la ERC existen escenarios que, debido a sus características distintivas, exigen
tratamientos específicos, tales como la diálisis en la ERT y el manejo en pacientes trasplantadas.
Gestante en terapia de remplazo renal

Las tasas de fertilidad son típicamente bajas en las mujeres en hemodiálisis, e incluso más
bajas en las mujeres en diálisis peritoneal [46]; además, se ha encontrado una relación positiva
entre el número de horas en diálisis y mejores resultados materno-fetales [1,3], con una mayor
tasa de nacidos vivos y una disminución en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 sema-
nas de gestación y en el número de recién nacidos pequeños para la edad gestacional [3,47,48].
En la actualidad, en pacientes con ERT sin diuresis residual se recomienda un mínimo de 36

h/semana, pero en mujeres que conservan su función renal residual esta terapia intensificada
puede no ser necesaria [1]. El desarrollo de polihidramnios, al estar asociado con un aumento
en el nitrógeno ureico en sangre (BUN), debe hacer considerar la intensificación de la dosis
de diálisis administrada o el aumento del volumen de ultrafiltración.
En pacientes embarazadas se sugiere [49] inicio de hemodiálisis si la TFG desciende por

debajo de 20 mL/min/1,73 m2 o el BUN aumenta por encima de 50-60 mg/dL, difiriendo esto
del enfoque de pacientes con ERC no embarazadas donde no existe una TFG mínima o nivel
de BUN que sirva como indicación absoluta para inicio de diálisis en asintomáticas. Las
indicaciones en caso de síntomas para el inicio de hemodiálisis (signos y síntomas de uremia,
sobrecarga de volumen persistente, acidosis refractaria, hiperpotasemia o hiperfosfatemia)
son las mismas tanto para embarazadas con ERC como para población general con ERC [49].
El tratamiento de la anemia en pacientes con terapia de remplazo renal normalmente re-

quiere hierro intravenoso y una duplicación de la dosis de agentes estimulantes de la eritropo-
yetina para evitar la necesidad de transfusión [36,50]. De esta forma, se recomienda mantener
un nivel objetivo de hemoglobina de 10-11 g/dL y una saturación de hierro > 30 % [36]. De
igual forma, se aconseja administrar el doble de la dosis diaria habitual de vitaminas solubles
en agua, incluido un mínimo de 5 mg de ácido fólico en el primer trimestre, porque estos
nutrientes son eliminados por diálisis. El magnesio es eliminado por los riñones, y, como tal,
su toxicidad presenta un riesgo significativo en mujeres con ERC avanzada, especialmente
aquellas en diálisis, por lo que su uso en infusión se recomienda en dosis más bajas (máximo 1
g/h) [1]. Otro punto a considerar es que debido a la perdida de aminoácidos por la diálisis (10-
15 gr por día) se recomienda una ingesta de proteínas de 1,5- 1,8 g/kg al día en embarazadas

con ERT. En la Figura 4 se describen los objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en

embarazadas.
Figura 4. Objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en embarazadas
Fuente: Elaboración con base en Ibarra-Hernández et al. [19].
ERC en gestantes trasplantadas

Se estima que la proporción de mujeres con trasplante renal que quedan embarazadas es de
aproximadamente 2-5 % 51 . Los resultados de estudios sugieren que los desenlaces deseados
del embarazo después del trasplante son inferiores a los de la población general [10, 52];
sin embargo, las pacientes con un injerto renal funcional tienen una tasa de morbilidad y
complicaciones adversas del embarazo en general más bajas en comparación con las pacientes
con ERT en diálisis [1, 36].
No existen pautas sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el

embarazo, aunque varios estudios han proporcionado algunas recomendaciones [37]; por
ejemplo, Kim et al. [53] indican un aumento de la dosis del inhibidor de la calcineurina en
aproximadamente el 20-25 % de las pacientes durante la gestación para mantener los niveles
óptimos del fármaco.
Como ya se mencionó, el micofenolato de mofetilo (también utilizado en pacientes

trasplantadas) está contraindicado durante el embarazo debido a la alta incidencia de riesgo
fetal, por lo que se recomienda la transición a azatioprina [37, 54] y se sugiere evitar el
embarazo durante al menos seis semanas después de la interrupción del tratamiento con
este fármaco [36]. Asimismo, se ha encontrado que hasta 1 de cada 10 pacientes que reciben
inhibidores de la calcineurina y prednisona pueden requerir terapia con insulina para
controlar los niveles de glucosa en sangre durante el embarazo [55].
Se debe mencionar que los episodios de rechazo agudo son raros en los receptores de
riñón, con tasas de solo el 4,2 % según un reciente metaanálisis [56], pero que cuando la
función del aloinjerto antes de la concepción se ve afectada, existe un motivo importante de
preocupación pues el embarazo puede acelerar la pérdida del injerto [1].
El tratamiento del rechazo con corticosteroides es el pilar durante el embarazo y general-

mente se considera seguro para el feto [57]. Por otro lado, la seguridad del tratamiento de
rechazo con globulina antitimocítica u otros anticuerpos monoclonales o policlonales no se ha
evaluado en ensayos clínicos en receptoras de trasplantes embarazadas y solo se encuentran
disponibles informes de casos dispersos [37], por lo que no se puede emitir una recomendación
certera; sin embargo, los resultados son prometedores.
Gestante monorrenal
Por lo general, las pacientes con riñón único congénito o post nefrectomía toleran bien el
embarazo si la función renal es adecuada, además no presentan riesgos adicionales [58,59]; sin
embargo, se cree que el riñón ectópico aumenta el riesgo de infección gestacional y perdida
fetal [59]. No hay consideraciones adicionales en las embarazadas en contexto de riñón único.
Resultados fetales
Tal como se indicó antes, la ERC aumenta el riesgo de desenlaces adversos, no solo
maternos sino también fetales. En 2015, Zhang et al. [60] realizaron un metaanálisis de 23
estudios que incluían 504.826 embarazos, de los cuales 1.514 cursaban con ERC. Dentro de las

variables estudiadas se investigó la asociación entre la ERC y los resultados fetales durante
el embarazo, los cuales incluyeron nacimientos prematuros, recién nacidos pequeños para la
edad gestacional/bajo peso al nacer, mortalidad neonatal y mortinatos [60]. En dicha investi-
gación, 10 estudios informaron 25.273 fracasos de embarazo entre 505.038 casos; además, se
reportó que, en comparación con los controles, las pacientes con ERC en embarazo tuvieron
una tasa significativamente mayor de fracaso de la gestación (OR: 1,80; IC95 %: 1,03-3,13;
p=0,04). Las probabilidades de parto prematuro, cesárea y recién nacidos pequeños para la
edad gestacional/bajo peso al nacer también fueron mayores en las mujeres con ERC, con OR
de 5,72 (IC 95 %: 3,26- 10,03), 4,85 (IC95 %: 3,03-7,76) y 2,67 (IC95 %: 2,01-3,54), respectivamente.
En lo referente a la hipertensión crónica y la hipertensión gestacional asociada, se ha

descrito que la supervivencia fetal disminuye cuando la hipertensión no está controlada (PA>
140/90 mmHg) antes de la concepción, estimándose un riesgo relativo de muerte fetal 10 veces
mayor cuando la presión arterial media es > 105 mmHg en el momento de la concepción en
comparación con cifras en normotensión [20].
Por otro lado, estudios han informado que las tasas de nacidos vivos para los embarazos
en los que las madres son sometidas a diálisis han oscilado entre el 40 % y el 86 % 49 , y se ha
descrito que una mayor duración de la diálisis (> 36 horas/semana) se asocia con una mayor
tasa de nacidos vivos [49]. También se ha encontrado una incidencia de hasta el 80 % de parto
prematuro en mujeres en diálisis [47].
Seguimiento
Las mujeres embarazadas con ERC deben ser monitoreadas conjuntamente por un
nefrólogo y un especialista en medicina
materno-fetal. Para este seguimiento se Una revisión obstétrica al menos
requiere monitorear y controlar la presión una vez al mes durante el primer
arterial, así como los niveles de calcio, fósforo,
trimestre temprano
hormonas tiroideas, hemoglobina, glicemia,
proteinuria y hematuria [14, 26]; además,
cuando sea apropiado se debe realizar una
ecografía para detectar obstrucción urológica [14] y así identificar cambios patológicos y
poder establecer una intervención oportuna que optimice el resultado materno y perinatal.
Recientemente, Hladunewich et al. [20] sugirieron realizar una revisión obstétrica al me-
nos una vez al mes durante el primer trimestre temprano, cada dos semanas en el segundo
trimestre y semanalmente en el tercer trimestre; con ecografía de detalle anatómico entre las
18 y 20 semanas, y una exploración placentaria para evaluar la morfología placentaria y el flujo
Doppler aproximadamente a las 22 semanas. También indicaron que después de la semana 26
el crecimiento fetal se debe evaluar cada dos semanas con perfiles biofísicos semanales si está
indicado, y que la presencia de anomalías cromosómicas se debe evaluar a través de ecográfica
de la translucencia nucal o una prueba del suero materno en el segundo trimestre [20].
Tabla 3. Seguimiento de mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica
Medida Detalles de seguimiento

Cada 4-6 semanas verifique que no haya
• Infección: mantenga la orina esterilizada con antibióticos
profilácticos después de una infección del tracto urinario,
• Tromboprofilaxis de proteinuria con heparina de bajo peso
molecular si >1 g de proteinuria/24 h
Orina
• Hematuria: si está presente, realizar microscopía para detectar
cilindros de glóbulos rojos que sugieren enfermedad
parenquimatosa renal activa.
La morfología normal de los glóbulos rojos sugiere patología
urológica, en caso de presentarse busque asesoramiento urológico
Controle la presión arterial con regularidad. Dependiendo de qué
tan bien controlada esté, trate de mantenerla entre 120/70 mmHg
Presión arterial y 140/90 mmHg con tratamiento antihipertensivo.
La presión arterial inadecuadamente baja se asocia con restricción
del crecimiento fetal y la alta, con daño renovascular
Compruebe la creatinina y la urea séricas según el estadio de la
Función renal enfermedad, y con mayor frecuencia para las etapas 3-5 de la
enfermedad y en la segunda mitad del embarazo*
Compruebe la hemoglobina y reconozca la necesidad de hierro
Recuento sanguíneo
(ferritina sérica) y eritropoyetina para mantener la hemoglobina en
completo
100-110g /l
Realice una ecografía renal basal en el momento de la reserva
Ecografía del tracto
(alrededor de las 12 semanas de gestación) para las dimensiones
renal
pielocaliciales. Repita si los síntomas sugieren obstrucción
∗
Se ha alentado a los laboratorios del Reino Unido a informar la tasa de filtración glomerular estimada
utilizando la modificación validada de la dieta en la fórmula de la enfermedad renal, mediante la cual la
creatinina sérica se ajusta por edad, sexo y raza. Sin embargo, en el embarazo esta fórmula subestima
significativamente la tasa y no se puede recomendar para su uso en la práctica clínica.
Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison [14].

De forma distintiva, en las embarazadas con ERT en hemodiálisis se debe considerar la

evaluación seriada de la longitud cervical, pues la insuficiencia cervical parece ser más común
en estas pacientes [48]. Por otro lado, los niveles de calcio y fósforo al recibir terapia dialítica
deben controlarse semanalmente para realizar los ajustes necesarios en función de los resulta-
dos [36]; el resto de características del seguimiento se pueden apreciar en la Tabla 3. La atención
posparto es similar entre las mujeres con y sin ERC, además no existen contraindicaciones para
la lactancia materna en pacientes con ERC [20].
Conclusiones
La ERC es una condición poco frecuente en las mujeres embarazadas y que se asocia
con peores desenlaces maternos y fetales. Las fórmulas estándar (CKD-EPI, Cockroft-Gault
y MDRD) utilizadas en la población general tienen poca precisión para determinar la TFG
en gestantes debido a que subestiman la función renal en aproximadamente un 20 %, por lo
que durante el embarazo se pueden empelar el aclaramiento de creatinina medido utilizando
recolecciones de orina de 24 horas y la estimación de creatinina sérica que se correlaciona
estrechamente con el aclaramiento de inulina (estándar de oro).
El reconocimiento temprano de la enfermedad, la optimización de las estrategias de nefro-

protección, el evitar las drogas nefrotóxicas y la instauración de un tratamiento específico de
la etiología garantizan una mayor sobrevida y un menor número de complicaciones derivadas
de la enfermedad renal.
Consideraciones éticas
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se realizaron conforme a las normas
éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con lo establecido por
la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki; que han seguido los protoco-
los de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y que han obtenido el
consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
Contribución de los autores

Christian Pérez Calvo, Jorge Rico Fontalvo, Oscar Lavalle López, Rodrigo Daza Arnedo,
Nehomar Pájaro Galvis, María Monterrosa Robles y José Pérez-Olivo participaron en la redac-
ción del texto. Por su parte, las tablas y figuras fueron elaboradas por Víctor Leal Martínez,
Emilio Abuabara Franco, Roberto Benavides Arenas, María Cardona Blanco, Isabella Uparella
Gulfo y Mario Vengoechea-Visbal.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Ninguna declarada por los autores.
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Revista Colombiana de Nefrologı́a

Vol. 8, Núm. 1 (2021) - Publicación continua http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

Enfermedad renal crónica en mujeres

Cómo citar: Pérez-Calvo C, Rico-Fontalvo J, Lavalle-López O, Daza-Arnedo R, Pájaro-Galvis

1 E-ISSN: 2500-5006/L-ISSN: 2389-7708

Chronic kidney disease in pregnant women

La enfermedad renal crónica (ERC) es definida de forma variable en la literatura [1, 2] y

2 E-ISSN: 2500-5006/L-ISSN: 2389-7708

la subestiman en aproximadamente un 20 %, pero no de una manera predecible. No obstante,

En la actualidad, la ERC durante el embarazo se puede definir como temprana cuando el

Grado de Nivel sérico de Aclaramiento de

Fuente: Elaboración con base en Hui & Hladunewich [1].

Varias investigaciones han establecido que la prevalencia de la ERC en mujeres en edad

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

Impacto y pronóstico de la ERC en el embarazo

Tabla 2. Cambios fisiológicos de la función renal en embarazos saludables

Antes del 1er 2do 3er

Fuente: elaboración propia.

Figura 1. Cambios fisiológicos en el riñón durante un embarazo saludable

Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison [14].

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

ERC: enfermedad renal crónica.

Fuente: elaboración con base en Ibarra-Hernández et al. [19].

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

El diagnóstico y la estadificación de la ERC se pueden establecer en relación con el

Además, se han establecido factores desencadenantes de enfermedad renal que podrían

Como ya se mencionó, las adaptaciones fisiológicas que normalmente deben transcurrir

La planificación familiar en pacientes con

De forma general, se recomienda evitar el uso de medicamentos potencialmente nefrotó-

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

Del mismo modo, el grado de proteinuria también se ha asociado con un aumento en

La información sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el

y la ciclofosfamida [41]. De igual forma, comúnmente se sugiere cambio del micofenolato

En caso de presentarse edema secundario a pérdida de proteínas como en el síndrome

Dado el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa durante el embarazo [44],

La anemia materna es común en mujeres con nefropatía crónica y para su tratamiento se

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Algunas de las estrategias nefrológicas y obstétricas para la optimización en embarazadas

Fuente: elaboración con base en Hui & Hladunewich [1].

Gestante en terapia de remplazo renal

En la actualidad, en pacientes con ERT sin diuresis residual se recomienda un mínimo de 36

En pacientes embarazadas se sugiere [49] inicio de hemodiálisis si la TFG desciende por

El tratamiento de la anemia en pacientes con terapia de remplazo renal normalmente re-

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

con ERT. En la Figura 4 se describen los objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en

Figura 4. Objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en embarazadas

Fuente: Elaboración con base en Ibarra-Hernández et al. [19].

ERC en gestantes trasplantadas

No existen pautas sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el

Como ya se mencionó, el micofenolato de mofetilo (también utilizado en pacientes

El tratamiento del rechazo con corticosteroides es el pilar durante el embarazo y general-

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

En lo referente a la hipertensión crónica y la hipertensión gestacional asociada, se ha

Tabla 3. Seguimiento de mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica

Medida Detalles de seguimiento

Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison [14].

Rev. Colomb. Nefrol. Vol. 8, Núm. 1 (2021) http://dx.doi.org/10.22265/acnef.8.1.518

De forma distintiva, en las embarazadas con ERT en hemodiálisis se debe considerar la

El reconocimiento temprano de la enfermedad, la optimización de las estrategias de nefro-

Contribución de los autores