Resumen Final de Examen de Grado

[ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA COMPAÑ ÍA]
RESUMEN DE
EXAMEN DE GRADO
PENSAR ES GRATIS
Nury Gallegos B.
Natalia Puntarelli V.
Johanna Barra O.
2016
REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO
1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos.
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar

humano.
8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de

acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo
humano de ser normal (normalidad).
TABLA DE CONTENIDOS
2
IAM …………………………………………………………….........PAG 5-8
HTA ………………………………………………………………….PAG 9-11
ACV ISQUEMICO ………………………………………………….PAG 12-15
ACV HEMORRAGICO……………………………………………..PAG 15- 17
IC……………………………………………………………………..PAG 18-20
EAO…………………………………………………………………..PAG 21-22
TVP…………………………………………………………………...PAG 23-25
FRACTURA DE CADERA………………………………………….PAG 26-29
CANCER CERVICO UTERINO……………………………………PAG 30-32
CANCER ESOFAGO ………………………………………………..PAG 33-35
ARTRITIS…………………………………………………………….PAG 36 -39
ARTROSIS…………………………………………………………....PAG 40-41
VIH……………………………………………………………………PAG 44-47
PACIENTE TERMINAL……………………………………………..PAG 47-50
RESPIRATORIO
NAC……………………………………………………………….…..PAG 51-53
EPOC………………………………………………………………….PAG 54-56
ASMA ………………………………………………………………...PAG 57-58
TBC……………………………………………………………………PAG 59-60
TEP…………………………………………………………………….PAG 61-62
EPA……………………………………………………………………PAG 63-64
IRA (insuficiencia respiratoria)………………………………………..PAG 65- 66
MENINGITIS………………………………………………………….PAG 67-68
DM I…………………………………………………………………....PAG 69
DM II…………………………………………………………………..PAG 70-73
HERNIA ABDOMINAL……………………………………………..PAG 74-75
3
HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO LUMBAR……………………PAG 76-77
ITU…………………………………………………………………….PAG 78-79
TEC……………………………………………………………………PAG 80-81
DHC…………………………………………………………………...PAG 82-83
HDB…………………………………………………………………...PAG 84-86
HDA…………………………………………………………………...PAG 87
ULCERA PEPTICA……………………………………………….….PAG 88-89
PANCREATITIS……………………………………………………...PAG 90-92
APENDICITIS ………………………………………………………..PAG 93-94
COLELITIASIS………………………………………………………PAG 95-97
COLEDOCOLITIASIS………………………………………………PAG 98-99
DHC…………………………………………………………………..PAG 100-102
IRC……………………………………………………………………PAG 103-104
CA PROSTATA………………………………………………………PAG 105-106
CA MAMA……………………………………………………………PAG 107-110
CA GASTRICO……………………………………………………….PAG 111-114
CA COLON RECTAL………………………………………………..PAG 115-117
MIELOMA MULTIPLE………………………………………………PAG 118
EXAMEN LABORATORIO………………………………………….PAG 119-121
VALORACION SIGNOS VITALES …………………………………PAG 121-122
ANEXOS………………………………………………………………PAG 123-133
IAM
DEFINICION Falta de irrigación sanguínea al musculo cardiaco, consecuencia de una

oclusión trombotica de una arteria.
4
EPIDEMIOLOGIA 1ra causa de muerte entre las ECV, Mortalidad mayor en hombres que en
mujeres y aumenta progresivamente con la edad, 1era causa de AVISA en
varones >60a.
ETIOLOGIA Multifactorial (embolia, arritmias, espasmos coronarios, estados de
hipercuagulacion, arterosclerosis coronario 95%)
F.RIESGO Tabaquismo, HTA, dislipidemia, DM, obesidad, sedentarismo, sexo
masculino, mujeres post menopausia, estrés físico y emocional, drogas,
antecedentes familiares y OH.
FISIOPATOLOGIA Se produce por obstrucción completa de la arteria coronaria, secundaria a
trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de placa ateromatosa.
Esto determina la ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y desarrollo de
isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del
músculo cardíaco. Las consecuencias de este daño progresivo y dependiente
del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del
miocardio y muerte.
Formación de un trombo Oclusión de la arteria coronaria
Disminuye la perfusión tisular Hipoxia Isquemia Necrosis
IAM
M/C Dolor torácico precordial opresivo, que se manifiesta a cuello, esternón y
mandíbula, brazo izquierdo, no sede con reposo y es por más de 20 min.
Palidez , fatiga , mareos , diaforesis (sudoración abundante)
DIAGNOSTICO Ex Físico y clínica, ECG, ex. Sangre (Enzimas Cardiacas, MIOGLOBINA
0 - 85 ng/ml se eleva 2 hrs después del infarto, ayuda a confirmar diag.
- Troponina T (diag. tardío) menos de 10 u/l y I (necrosis miocárdica) 0-
0.1 u/l (PROTEINAS ESPECIFICAS DEL MUSCULO CARDIACO
cuando está dañado.)
CK (26-189 UI/L) 4 o 8 hrs después de la lesión, CK-MB (0-25) UI/L
especifico para ver el daño cardiaco.
TTO Monitorizar, reposo, MONAC, FIBRINÓLISIS
(Adm.endovenosa)/ANGIOPLASTIA (para prevenir otro infarto) y bypass.
Morfina opiode analgésico 2-4 mg no sobrepasar 10-15 mg
Nitroglicerina vasodilatador de las arterias coronaria 0,6 mg sublingual
Max 3.
Aspirina antiagregante plaquetario 300-500 mg
Oxigeno 2 a 3 litros se prolonga solo si hay hipoxia
Clopidrogel(plavix) antiagregante plaquetario 75 mg
COMPLICACIONES Arritmias, shock cardiogénico, hemorragias, ruptura miocárdica,
pericarditis, IC, angina, EPA.
GES SI
SD.GERIATRICO Inmovilidad, caídas , incontinencia , depresión , polifarmacia , demencia
DIAGNOSTICO
Dolor R/C oclusión de la arteria coronaria M/P alteración en ECG.
5
Alteración de la perfusión tisular cardiaca R/C disminución del flujo sanguíneo
coronario M/P diaforesis
Dolor R/C hipoxia tisular M/P verbalización del paciente, Eva
Alteración de la ventilación R/C dolor precordial M/P taquipnea, sat,
Alteración de la perfusión tisular miocárdica R/C disminución o ausencia del flujo
coronario por obstrucción de arteria 2° a instalación de trombo sobre la placa de
ateroma M/P dolor precordial opresivo y ECG con elevación de ST y elevación de
enzima cardiacas.
Diagnóstico de enfermería
1. Dolor agudo R/C aporte sanguíneo inadecuado al tejido miocárdico M/P EVA 8/10.
Objetivo: El usuario disminuirá el dolor en un tiempo de 30min a 1hrs (en forma paulatina)
El usuario expresara verbal y corporalmente alivio del dolor en forma paulatina hasta llegar al alivio
total
Actividades:
1. Informar al usuario sobre procedimientos a realizar
2. Valorar calidad, localización, intensidad, irradiación y duración del dolor anginoso
mediante escala de EVA, junto con signos y síntomas que se observe o refiera el paciente.
3. Control de signos vitales cada 15 minutos.
4. Reducir temores y ansiedad del usuario.
5. Procurar un ambiente tranquilo.
6. Favorecer expresión de sentimientos del usuario.
7. Valorar patologías previas y factores de riesgo
8. Reposo físico, posición semi fowler.
9. Administración de O2 según indicación medica
10. Realizar EKG de 12 derivaciones para comprobar la impresión clínica del IAM.
11. Instalación de 2 v/v/p permeables # (14-16).
12. Toma de muestras para exámenes.
13. Administración de medicamentos (morfina, nitroglicerina, AAS), según indicación médica.
14. Valorar la respuesta al tratamiento farmacológico.
15. Registrar todos los procedimientos realizados.
16. Comprobar carro de paro y desfibrilador.
17. Revisar ficha clínica y evolución
18. Averiguar factores de riesgo y redes de apoyo
Evaluación Usuario logra disminuir dolor y síntomas torácicos evidenciados por escala de EVA
3/10.
El usuario expresa verbal y corporalmente alivio del dolor.
2. Alteración de la perfusión tisular cardiaca R/C Disminución del flujo sanguíneo M/P
diaforesis, disnea.
Objetivos: Usuario restablecerá la perfusión tisular cardiaca, durante el periodo de hospitalización
6
Actividades
1. Informar al usuario de los procedimientos a realizar
2. Control de signos vitales cada 15 minutos
3. Instalación de 2 v/v/p permeables # (14-16),
4. Extraer muestras para exámenes de laboratorio.
5. Realizar EKG de 12 derivaciones para comprobar la impresión clínica del IAM.
6. Reposo físico, posición semi fowler.
7. Administración de O2 según indicación médica.
8. Administración medicamentos según indicación médica.
9. Evaluación continua del estado de conciencia mediante la escala de Glasgow
10. Balance hídrico estricto
11. Valorar resultado de exámenes.
12. Comprobar carro de paro.
13. Al alta educar al usuario sobre factores de riesgo asociado a su estado de salud.
14. Al alta educar al usuario y familia sobre estilos de vida saludable
Evaluación Usuario logra restablecer su perfusión tisular cardiaca E/P ausencia de diaforesis
Estabilización de signos vitales.
Usuario presenta piel cálida y seca.
Mejora EKG, FR, P/A RITMO, FUNCIONES MENTALES VOLUMENES URINARIOS.
3. Ansiedad R/C con sensación de muerte M/P dolor y miedo verbalizado por el paciente
Objetivo: Reducir la ansiedad del usuario durante la hospitalización.
Actividades
1. Explicar al usuario todo procedimiento que se le realice y el porqué de cada uno de ellos,
buscando brindarle seguridad.
2. Procurar un ambiente tranquilo y seguro.
3. Administrar medicamentos de acuerdo a indicación médica
4. Valorar eficacia del tratamiento farmacológico.
5. Explicar al usuario y a su familia su situación actual de salud, proceso de la enfermedad,
tratamiento.
6. Proporcionar al usuario y a su familia oportunidad de verbalizar sus inquietudes, dudas y
preocupaciones.
7. Disminuir la ansiedad utilizando mecanismos de distracción
8. Educar al usuario que la ansiedad es una respuesta natural al dolor
9. Educar al usuario sobre técnicas de relajación
11. Averiguar redes de apoyo.
Evaluación Paciente refiere sentirse menos ansioso en base a la información obtenida y la
tranquilidad de ser atendido.
Diagnóstico de riesgo
Riesgo de sangrado r/c uso terapia fibrinolitica.
7
Objetivo: Disminuir el riesgo de sangrado a través de las medidas terapéuticas, en el tiempo de su
hospitalización.
Actividades:
1. Informar al usuario
2. Control de signos vitales c/4 hrs.
3. Fomentar un ambiente tranquilo y mantener la privacidad del usuario.
4. Observar signos de hemorragia hematuria rectorragia epistaxis
5. Evaluación de estado de conciencia (Glasgow)
6. Instalación de VVP
7. Tomar exámenes (coagulación, hematológicos)
8. Evitar caídas: mantener barandas en alto.
9. Ofrecer apoyo durante la de ambulación.
10. Gestionar insumos
11. Educar al usuario sobre la prevención de golpes y caídas.
12. Educar al alta sobre proceso de enfermedad, tratamiento y posibles complicaciones.
13. Al alta educar a familiares sobre el proceso de enfermedad del usuario.
14. Registrar los procedimiento
Evaluación paciente no presento hemorragia en el periodo de hospitalización
Riesgo de caídas r/c enfermedad vascular

Objetivo: Disminuir el riesgo de caídas durante su hospitalización.
Actividades:
2. Valorar riesgo de caídas a través de escala de downton.
3. Valorar estado de conciencia.
4. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente.
5. Utilizar barandas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas
6. Mantener cama con frenada.
7. Retirar objetos peligrosos en prevención de caídas u otros accidentes.
8. Proporcionar una iluminación adecuada.
9. Mantener el suelo libre de obstáculos.
10. Educar al usuario en prevención de caídas.
11. Educar al paciente en técnicas de movilización durante la hospitalización.
12. Mantener vigilancia adecuada al usuario
Evaluación:
El usuario no presento caídas durante el periodo de hospitalización.
HTA
8
DEFINICION Fuerza que ejerce la sangre sobre los vasos arteriales , que superan los
140/90 mmHg
EPIDEMIOLOGIA Problema de salud público, en chile 1°causa de muerte es la Enf, isquémica
cardiaca, más frecuentes en hombres que en mujeres, 20 % se asocian con
DM.
ETIOLOGIA Antecedentes familiares, genéticos, raza (persona afroamericano son más
propensas a la HTA) sexo, estrés, ACO, DM.
F.RIESGO Predisposición genética, sexo, edad, Ant. familiares, estrés, nutrición, OH,
tabaquismo, exceso de sodio.
FISIOPATOLOGIA Se produce una alteración en la propiedad contráctil del musculo de las
arteriolas, aumenta la adrenalina y falla el mecanismo de autorregulación de
PA.
M/C Cefalea, fotopsias (molestia a la luz, visión borrosa), tinnitus (zumbido en
el oído), disnea, ansiedad, mareos, epistaxis (sangrado de nariz) edema de
extremidades, bochornos.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica / se considera HTA a toda persona mayor de 18 años
con cifras de PA > 140/90 mmHg.(realizando seguimiento por 3 veces , si
la presión sale arriba de 135/85 se deriva a medico para confirmación
Diag. , Ex de sangre(creatinina , orina completa , potasio , sodio
plasmático , glicemia en ayuna , colesterol total LDHL Y LDL ,
triglicéridos , ECG , hemograma , clearence de creatinina , sodio y
proteinuria en orina de 24 hrs.
TTO Cambio en el estilo de vida (reducir sodio , OH , tabaco , cafeína ) ,
fármacos (betabloqueadores y diuréticos , mono terapia dosis baja y acción
prolongada)
1-IECA captopril, Enalapril- 2-Antagonistas del receptor de la
angiotensina ARAII losartan, ibersotan.-3-Bloqueadores de canales de
calcio nifedipino, nitredipino, veropromil.
4-Diuréticos Tiazidicos = hidroclorotiazida, Diuréticos ASA= furosemida,
D.ahorradores de potasio = espirolactona (inhibe a NA y POTASIO) 5-
Bloqueadores = propanonol, atenonol .6-vasodilatadores arteriales =
hidrolazina, nitroprusiato (crisis hipertensiva) 7- agonistas alfa
adrenérgicos =metildopa, 8- Aspirina.
COMPLICACIONES Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia Renal, ACV, hemorragia, IAM.
GES Si
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteración de la hemodinamia R/C aumento de RVP M/P PA

Déficit de adherencia al tratamiento R/C desconocimiento de la patología M/P PA,
elevada, signos y síntomas.
Riesgo de disfunción neurovascular R/C elevación de la PA persistente.
DIAGNOSTICOS
9
1-Manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C desconocimiento de enfermedad de base y sus
complicaciones M/P verbalización del paciente.
Objetivo: Lograr que el usuario adquiera os conocimientos necesarios para mantener un adecuado
régimen terapéutico.
Actividades:
1. Informar al usuario.
2. Valorar estado de salud actual del usuario, control de signos vitales, con énfasis en P/A.
3. Identificar cuál es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del usuario.
4. Explicar de forma clara y precisa los factores de riesgo que se asocian a la patología.
5. Educar sobre patología de base y como reconocer síntomas de alarma.
6. Educar sobre ventajas y desventajas de abandono/adherencia al tratamiento.
7. Educar al usuario sobre la administración de medicamentos, los horarios, dosis y para que
están indicados.
8. Educar en relación a una alimentación adecuada (régimen hiposodico)
9. Fomentar y promover estilos de vida saludable.
10. Identificar redes de apoyo presentes.
11. Investigar ficha clínica.
2- Alteración en el mantenimiento de la salud r/c cifras de presión arterial elevada m/p tinitus,
cefalea, fotopsia, mareos
Objetivo: El usuario lograra cifras normales de presión arterial.
Actividades:
2. Valorar estado de salud del paciente.
3. Control de signos vitales con énfasis en P/A.
4. Administración de medicamentos según indicación medica
5. Reducir temores y ansiedad del usuario
6. Valorar adherencia al tratamiento
7. Educar a usuario y familia sobre patología y tratamiento
8. Explicar al usuario sobre los factores de riesgo asociados a su enfermedad
9. Educar sobre la importancia de mantener un régimen hiposodico para su enfermedad.
10. Fomentar y promover estilos de vida saludables.
Evaluación: El paciente presenta valores de presión arterial dentro de los rangos normales.
3- Riesgo de disfunción neurovascular r/c elevación de presión arterial persistente
Objetivo: El paciente no desarrollara eventos neurovascular
2. Identificar cuál es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del usuario.
3. Explicar de forma clara y precisa los factores de riesgo que se asocian a la patología.
4. Educar sobre patología de base y como reconocer síntomas de alarma.
5. Educar sobre ventajas y desventajas de abandono/adherencia al tratamiento.
10
6. Fomentar la adherencia a los controles de salud en atención primaria.
7. Educar al usuario sobre la administración de medicamentos, los horarios, dosis y para que
están indicados.
8. Educar en relación a una alimentación adecuada (régimen hiposodico)
9. Fomentar y promover estilos de vida saludable.
10. Identificar redes de apoyo presentes.
11. Investigar ficha clínica.
4- Riesgo de incumplimiento del tratamiento
11
ACV ISQUEMICO
DEFINICION Es una perdida súbita de la función cerebral por interrupción del riego
sanguíneo en una aérea específica del cerebro.
EPIDEMIOLOGIA Problema de salud pública, 1° causa de muerte por enf.CV- Se da más en
hombres que en mujeres - Más común en personas > 60 años - 80%
corresponde a ACV isquémico.
ETIOLOGIA Trombólico- embólico -Lacunar -Causas infrecuentes -Causas
desconocidas.
Trombotico: formado por plaqueta 25% pueden crecer y ocluir la arteria,
daño neurológico progresivo 24-36 hrs (buen pronostico).
Embolico: puede ser graso o sanguíneo, se forman en la aorta carótida o el
corazón, la causa más frecuente FA (repentino o súbito).
Lacunar: se produce en vasos más pequeños, infartos más pequeños.
F.RIESGO HTA, DM, obesidad, DLP, tabaco, Ant. Familiares de Ef. CV, edad, sexo,
sedentarismo, cardiopatía, ACO.
FISIOPATOLOGIA Oclusión vascular que priva a las neuronas de oxigeno secundario a la
disminución del flujo cerebral.
M/C Hemiparesia (debilidad cara, brazo, pierna) –hemiplejia (ausencia de
movimientos) – compromiso de conciencia – alteraciones en los 5 sentidos
– ataxia (inestabilidad en la marcha) – ptosis (caída del parpado) – pérdida
de memoria.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica / Valoración física, Valoración neurológica (Glasgow),
La prueba diagnóstica inicial es el TAC sin medio de contraste.
(Localización), RNM. (Localización, diferencia entre ACV isquémico y
hemorrágico, edema), Exámenes de sangre (ELP, glicemia (inclusión para
trombolisis), p. coagulación, hemograma, gases arteriales), Doppler
carotideo. (Calidad de las arterias), Enzimas cardiacas, Ecocardiograma
(trombos en paredes miocárdicas). ECG.(FA)
TTO Hospitalización. (Centro con tac) - Tto fibrinolitico (r-TPA) tiempo < a 4.5
hrs - Recanalización endovascular tpo < a 6 hrs, AAS tpo <48 hrs -
Heparinas - Angioplastia.
Fisioterapia y KNT (rehabilitación en 24 hrs), CSV, Administración de 02.
COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria, perdida de la movilidad, alteración del lenguaje,
infarto cerebral, bronco aspiración.
GES SI
1-Deterioro de la movilidad física R/C déficit neuromuscular M/P pérdida del equilibrio y
coordinación.
Objetivo: Mejoramiento de la movilidad durante el periodo de la hospitalización.
Intervenciones
12
1. Informar al usuario sobre procedimientos a realizar.
2. Control de signos vitales.
3. Prevención de UPP con cambios de posiciones
4. Realizar ejercicios pasivos
5. Establecer programas de movilización progresiva. Mantener alineación corporal.
6. Llevar al usuario a posición de sedestación y
7. Estimular la de ambulación
8. Gestionar visita de kinesiólogo
9. Gestionar apoyos técnicos para desplazamientos
10. Gestionar colchón anti escaras.
11. Educar al usuario sobre la importancia de la ejecución del programa de ejercicios.
12. Investigar ficha clínica y evolución.
13. Investigar redes de apoyo.
14. Educar a la familia sobre la importancia de rehabilitación precoz.
15. Registrar todos los procedimientos.
Evaluación: Usuario mejora su movilidad dentro del periodo de hospitalización evidenciado por
disminución de Hemiparesia.
2-Deterioro de la comunicación verbal R/C disminución de la circulación cerebral M/P

disartria
Objetivo: El usuario mejorara la comunicación verbal durante el periodo de hospitalización
1. Informar al usuario sobre procedimientos
2. Determinar la capacidad del usuario para similar información.
3. Fomentar una ambiente que facilite la comunicación. (realizar preguntas cortas, hablar
lento…escucha atenta, disminuir ruidos molestos etc.)
4. Establecer contacto visual con el usuario al establecer comunicación.
5. Determinar estado emocional del paciente
6. Proveer apoyo emocional.
7. Disminuir el nivel de ansiedad.
8. Gestionar evaluación con fonoaudiólogo.
9. Gestionar herramientas visuales que faciliten la interpretación
10. Educar al usuario sobre proceso de enfermedad y rehabilitación.
11. Educar a la familia sobre proceso de enfermedad y rehabilitación del usuario.
Evaluación: Usuario logra mejorar la comunicación verbal E/P aumento del lenguaje.
3- Riesgo de pérdida de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad (hemiparesia-

hemiplejia)
Objetivo: Mantener la integridad cutánea durante el periodo de hospitalización.
Intervenciones
1. Información al usuario.
2. Valorar integridad cutánea con énfasis en prominencias óseas a diario.
13
3. Programar cambios de posición cada dos horas.
4. Programar baño diario.
5. Programar lubricación e hidratación de la piel.
6. Educar a TENS sobre la importancia de cambios de posición.
7. Educar al usuario de la importancia de los cambios de posición.
8. Favorecer de ambulación precoz.
9. Gestionar colchón antiescara.
10. Gestionar dispositivos para uso de alivio de la presión.
Ambos tipos de heparinas ejercen su acción anticoagulante mediante la activación de la

antitrombina plasmática. La diferencia fundamental entre ambos tipos de heparinas radica en su
capacidad relativa de inhibir la trombina el factor X del plasma. Las HBPM tienen mayor actividad
inhibitoria sobre el factor X que sobre la trombina, mientras que la HNF ejerce una acción similar
sobre ambas
DISGNOSTICOS DE ENFERMERIA ACV ISQUIMICO
4- Deterioro del estado de conciencia R/C déficit de flujo sanguíneo cerebral segundario a
obstrucción de un vaso sanguíneo M/P desorientación en tiempo, obnulación y Glasgow 12.
Objetivo: mejorar el nivel de conciencia en un periodo de 24 horas evidenciado por Glasgow mayor o
igual a 12.
Intervenciones:
1-El Equipo de Enfermería contribuirá a mantener:
2- ambiente tranquilo en lo posible,
3-CSV cada 4 horas, y cada vez que sea necesario. Énfasis en PA y PAM P.A.S > 220 mmHg P.A.D
> 120 mmHg. 11-15-19-23-03-07
4-Administración de O2 para saturación > 94%
5-Cabeza en línea media lateralizada para evitar aspiración en caso de vómitos
6-Realizara control de HGT C/ 4 hrs 11-15-19-23-03-07
7-Evaluar en cada CSV Glasgow y PIRRL 11-15-19-23-03-07
Evaluación: La paciente ha ido mejorando paulatinamente el nivel de conciencia, con Glasgow 14-15.
5- Incapacidad de Mantener control Vesical R/C a la alteración de las funciones cerebrales

básicas M/P la necesidad de instalación de Sonda Foley.
Objetivo: El paciente será capaz de tener un control de esfínteres después de tres meses de
rehabilitación de su accidente vascular.
Intervenciones:
1-Observar permanentemente la permeabilidad de la sonda.
2-Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga.
3-Limpieza da la zona perineal cada 12 horas.
4-Valorar los indicadores de infección urinaria (Aumento de temperatura, escalofríos, dolor en flanco
supra púbico, orina turbia o maloliente, hematuria).
5-Valorar la aparición de infección uretral.
14
6-Control de Diuresis
7-instalación de sonda Foley
8-Interconsulta urólogo
9-toma de exámenes de orina
6-Riesgo ALTO de Ulceras por Presión relacionado al reposo prolongado producido por el daño
cerebral y manifestado por el enrojecimiento de zonas de apoyo, hemiplejia y escara sacra
Alto riesgo de UPP r/c inmovilidad

Alto riesgo de bronco aspiración r/c disfagia
Alto riesgo de caídas r/c alteración de conciencia Glasgow 12-14
ACV HEMORRAGICO
DEFINICION Es la perdida súbita de la función cerebral, causada por una rotura de

un vaso sanguíneo en el cerebro.
EPIDEMIOLOGIA Es la primera causa de muerte por enfermedades cerebrovasculares en
Chile. 15-20% ACV Hemorrágico. Mayor mortalidad que isquémicos.
ETIOLOGIA Consumo cocaína, HTA mal controlada, ACV previo, Traumatismos,
Tabaco y OH.
F.RIESGO Tabaquismo, OH, drogas cocaína.
FISIOPATOLOGIA Rotura de un vaso sanguíneo, suele ser repentino, provocando daño celular
directo y aumento de la PIC, la sangre ocupa un compartimiento que
comprime las células cerebrales, sumando al hipo-perfusión, lo que acentúa
el daño.
M/C Cefalea intensa con o sin pérdida de consciencia, Problemas de visión,
debido a la presión del nervio óptico, Rigidez de la nuca, parálisis,
Hemiparesia, mareos, tinitus.
DIAGNOSTICO Ex. Físico y clínica / Sintomatología - TAC Sin contraste más angiografía,
RNM - Exámenes de lab: hemograma - prueba coagulación - gases
arteriales - ELP- glicemia - EKG, Ecocardiograma.
TTO Manejo de la P/A con manitol PAS mayor 220 y PAD mayor 130, PAM
mayor 150 (captopril leca, labetalol, betabloqueador en estabilidad.), PAM
menor 80 mmHg mantener con SF PPC presión perfusión cerebral. (PAM:
70-110), Manitol para edema cerebral, Manejo de glicemia: 140 – 80 si
aumenta usar insulina, Fiebre y dolor: paracetamol, Volemia: iso o
hipertónica, Drenaje de ex. (LCR: catéter en ventrículo lateral).
COMPLICACIONES Hipoxia cerebral, Insuficiencia respiratoria, Hemorragias, HTA
intracraneana.
GES SOLO SI ES HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
15
1- Deterioro de la perfusión cerebral R/C Hemorragia intracerebral (rotura vaso sanguíneo a
nivel cerebral) M/P Cefalea intensa y rigidez de nuca.
Objetivo: El usuario mejorara la perfusión a nivel cerebral, dentro de su estadía en el hospital. E/P
signos vitales dentro de los rangos normales.
Intervenciones:
1. Informar todos los procedimientos a realizar.
2. Control de signos vitales cada 1 hora.
3. Evaluar estado de consciencia frecuentemente, a través de escala de Glasgow. (cada 1
hora).
4. Observar incremento de PIC.
5. Reposo absoluto, ambiente tranquilo, evitar estímulos intensos.(restricción vistas)
6. Elevación cabecera de cama de 15 a 30 °,(facilitar drenaje y disminuir la PIC)
7. Mantener cuello alineado evitando presiones en los grandes vasos lo que podría aumentar la
PIC.
8. Administración de medicamentos, según indicación medica
9. Administración de o2 según indicación médica.
10. Realizar balance hídrico estricto. (cada 4-6 hrs hasta estabilización pctes, post cada 8-12
hrs)
11. Observa signos de deshidratación por uso de manitol.
12. Gestionar medias de compresión.
15. Registrar todo los procedimientos realizados.
Evaluación: El usuario mejoro la perfusión tisular E/P condición neurológica conservada, Signos
vitales normales sin presencia de disnea.
2- Ansiedad R/C con proceso de enfermedad M/P Facie de angustia

Objetivo: reducir la ansiedad del usuario durante la hospitalización.
Intervenciones:
2. Observar la presencia de signos verbales y no verbales de ansiedad.
3. Mantener un ambiente tranquilo y seguro, respetando la privacidad.
tratamiento.
preocupaciones.
7. Disminuir la ansiedad utilizando mecanismos de distracción si procede.
8. Escucha activa.
9. -Explicar al usuario que la ansiedad es una respuesta natural al proceso de enfermedad.
10. Identificar los cambios del nivel de ansiedad.
11. Educar al usuario sobre técnicas de relajación.
12. Animar a la familia a permanecer con el usuario si es el caso.
16
13. -Investigar ficha clínica y evolución
14. -Investigar redes de apoyo.
Evaluación: El usuario se siente menos ansioso E/P ausencia de Facie de angustia.
3- Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C aumento de secreciones del árbol
bronquial.
Objetivo: Usuario mejorara la limpieza de las vías aéreas E/P disminución de secreciones y tos.
Intervenciones:
1. Informar al usuario todos los procedimientos a realizar.
3. Valorar patrón respiratorio (frecuencia, profundidad y ritmo)
4. Mantener al usuario en posición en semi fowler (45°)
5. Aspiración de secreciones SOS con control de sat. (en min de tiempo por riesgo aumento de
la PIC)
6. Evaluar características de las secreciones (color, cantidad, presencia de sangre)
7. Mantener cuidados de oxigenoterapia.
8. Gestionar insumos clínicos.
10. Registrar procedimientos realizados.
MAS DIAGNOSTICOS
Perdida repentina de la función cerebral r/c interrupción del aporte sanguíneo

Deterioro de la hemodinamia R/C aumento de la PIC M/P triada de cushing
Alteración de la conciencia r/c disminución del aporte de O2 cerebral.
Deterioro de la eliminación urinaria R/C flacidez de vejiga e inestabilidad de musculo
detrusor, secundario a daño neurológico M/P globo vesical y retención urinaria.
Alto riesgo de UPP R/C inmovilidad
Alto riesgo de bronco aspiración R/C disfagia, inconsciencia.
INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
DEFINICION Incapacidad del corazón para bombear el volumen de sangre necesaria para
17
cumplir con las necesidades de oxígeno y nutrientes en el organismo
EPIDEMIOLOGIA Afecta más a hombres que a mujeres, incidencia aumenta con la edad , tasa
de mortalidad es de 60 % y en la mujer del 45%, prevalencia del 1 al 2% 10
veces mayor en >65 a
ETIOLOGIA cardiopatía isquémica - isquemia miocárdica intermitente - iam- disfunción
del músculo papilar - cardiopatía hipertensiva - estenosis mitral progresiva -
estenosis aórtica - insuficiencia mitral aguda
F.RIESGO obesidad - tabaco - DLP - HTA - OH - drogas – dm
FISIOPATOLOGIA A causa de un factor de riesgo existe una sobrecarga ventricular que genera
una disfunción ventricular, disminuyendo la contractilidad, disminuyendo el
gasto cardiaco - y disminuyendo el volumen de eyección.
M/C Derecha: CONGESTIÓN VENOSA edema de extremidades, ascitis ,
anorexia , hepatomegalia- nicturia - debilidad - ingurgitación yugular
Izquierda: CONGESTIÓN PULMONAR, disnea, ortopnea, tos, cianosis,

taquipnea, crépitos, EPA, ritmo cardiaco de galope, respiración de cheyene
Stokes
DIAGNOSTICO Ex. Físico y clínica , Sintomatología - imagenología - ecocardiograma -
ECG - RX pulmonar - laboratorio, gsa , elp basales, enzimas cardiacas,
BUN, creatinina, función renal, hgm, hto,
TTO digitálicos - diuréticos (furosemida)- vasodilatadores - inhibidores de IECA
– Betabloqueadores
COMPLICACIONES Dificultad respiratoria, disnea, ortopnea, asma cardiaca, edema pulmonar.
GES NO
PAE
1-Alteración del patrón respiratorio r/c aumento la presión venosa pulmonar m/p disnea de
esfuerzo
Objetivo: Mejorar el patrón respiratorio
18
Actividades
1. Informar al paciente
2. CSV con énfasis en FR y SAT
3. Valorar la dinámica respiratoria.
4. Posición semi fowler.
5. administras O2 según indicación medica
6. instalación vvp permeable y toma de exámenes.
7. administración de medicamentos según indicación médica.
8. Valorar estado de conciencia
9. gestionar de forma urgente ordenes de exámenes y resultados.
10. Educar al usuario y familia sobre estilos de vida saludable.
11. Educar al usuario sobre la patología y tratamiento.
12. Investigar ficha clínica y de evolución.
13. Investigar factores de riesgo presentes en el usuario.
EVALUACION: Usuario adecuado patrón respiratorio.
2- Alteración de la perfusión histico r/c disminución del gasto cardiaco

Intolerancia al ejercicio r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno m/p fatiga,
disnea.
OBJETIVO
Favorecer la actividad física disminuyendo la intolerancia a esta. E/p verbalización del
paciente
Actividades.
1. Informar al paciente.
2. CSV con énfasis en FR, SAT,P/A
3. Determinar las limitaciones físicas del paciente.
4. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis, FR).
5. Suspender la actividad si se presenta disnea dolor o mareo intenso.
6. Colocar al usuario en posición fowler y semi fowler (para alivio de la disnea)
7. Apoyar en las actividades físicas normales.
8. Coordinar las actividades con el paciente.
9. Educar al usuario y familia sobre su patología.
10. Educar al usuario y su familia en realizar actividad física a tolerancia.
EVALUACION: Usuario logra realizar actividad física a tolerancia
3- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física

OBJETIVO: Usuario no presentara deterioro de la integridad cutánea durante hospitalización
ACTIVIDAD
2. Valorar el estado de la piel al ingreso, durante la hospitalización haciendo hincapié en las
prominencias óseas.
3. Realizar cambios de posiciones cada 4 horas sin interrumpir el sueño nocturno.
4. Aplicar protectores para las zonas de riesgo.
5. Supervisar ingesta de líquidos.
6. lubricar la piel y seca e intacta.
7. Educar al usuario y familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la
integridad cutánea.
8. Investigación de ficha clínica y evolución
19
EVALUACION: Usuario no presenta deterioro de la integridad cutánea durante hospitalización.
INTERVENCIONES PARA ICC

1. Valoración de la función cardiopulmonar.
 Alteraciones al EKG por toxicidad farmacológica o desequilibrio electrolítico.
 Valoración de función respiratoria por congestión,
 Oxigenoterapia,
 BH para valoración de volúmenes.
2.- Favorecimiento del reposo.
 Reposo en cama Fowler o semifowler para mejorar expansión pulmonar.
 Valoración de actividad del paciente y su incremento gradual.
3.- Monitorización de la terapia farmacológica.
 Reconocer acción y RAM de diuréticos, agentes inotrópicos positivos y vasodilatadores.
 Reconocer niveles terapéuticos farmacológicos.
 Reconocer respuesta hemodinámica al tratamiento en cada paciente.
4.- Facilitación de la alimentación.
 Estos pacientes frecuentemente experimentan disminución del apetito y nauseas.
 Valoración de características y hábitos alimentarios
5. Favorecer la integridad cutánea.
 Las lesiones cutáneas son un riesgo por:
 reposo, nutrición inadecuada, edema, disminución de perfusión tisular.
 Los cambios de posición frecuentes son útiles.
6. La educación de los pacientes y su familia.
 Ayudar a los ´pacientes a organizar su horario.
 Importancia de conservar su energía.
 Seguir dieta pobre en sal.
 Importancia de medicación empleada en el tratamiento diario, etc.
EAO
20
DEFINICION Oclusión de arteria por coágulos o placas ateromatosas
EPIDEMIOLOGIA Incidencia aumenta con la edad, tasa de mortalidad del 27%, en hombres se
relaciona con enfermedad coronaria, y en mujeres con HTA, 4 % de la
población sufre una amputación.
ETIOLOGIA Trombo- émbolo- traumatismo, enfermedades inflamatorias-
F.RIESGO tabaquismo - DM- DLP- HTA- obesidad- sedentarismo- estrés
FISIOPATOLOGIA formación de placa de ateroma, depósitos de lípidos, produce un
endurecimiento de la placa luego causa estasis de la irrigación arterial, con
alteración de la irrigación sanguínea, por émbolo o formación de coágulos,
oclusión arterial, con isquemia de los tejidos afectados y gangrena en 50%
de los casos daño de fibras nerviosas parestesias, necrosis muscular
M/C ( dolor extremidad inf o sup (claudicación intermitente , dolor en reposo ) ,
parestesia , palidez , ausencia de pulso , frialdad (poiquilotermo) , paralis
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, valoración de pulsos (femoral, poplíteo, pedio, tibial),
doppler arterial.
Invasivas: arteriografía, angioresonancia.
TTO Medico: AAS, Antiagregante plaquetario, copidrogel, hipolipemiantes:
atorvastatina.
Qx, Reconstrucción arterial abierta, bypass, cirugía endovascular,
amputación.
COMPLICACIONES Gangrena , amputación de extremidades , infección intrahospitalaria, ACV ,
IAM
GES NO
CUANDO SE PRODUCE UNA FIBRILACION AURICULAR O UN FLUTTER EN LAS

AURICULAS SE PRODUCE UNA TURBULENCIA QUE ACTIVA LOS FACTORES DE
LA COAGULACON GENERANDO COAGULOS Y/O TROMBOS EL PROBLEMA ES
QUE ESOS COAGULOS SE DISPARAN Y PUEDEN PRODUCIR UN ACV O UN
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR POR ESO SE LES DA TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
1-Intolerancia a la actividad física R/C desequilibrio entre el aporte de sangre y las demandas
de los tejidos de EEII M/P claudicación, dolor, hipotermia y cambio de coloración en
extremidad.
Objetivo: Lograr que el usuario aumente la tolerancia a la actividad física
2. Control de signos vitales
3. Verificar pulsos periféricos, coloración, temperatura y llene capilar de la EEII
4. Educar en el uso de la farmacoterapia
5. Valorar la capacidad del usuario para efectuar de manera independiente actividades de la
vida diaria
6. Investigar red de apoyo del usuario que le ayuden con las AVD
7. Educar sobre la enfermedad EAO, manejo del dolor, dieta e higiene de la piel
8. Educar al usuario para que realice cambio en su estilo de vida necesarios por el inicio de
enfermedad crónica
9. Mantener la temperatura tibia en la EEII y evitar el enfriamiento
21
10. Incentivar a realizar una cantidad moderada de deambulación o ejercicios graduados de la
EEII.
11. Educar en el uso de prendas que no presionen la extremidad afectada.
12. Educar sobre el manejo del estrés.
EVALUACIÓN: Usuario logra aumentar la tolerancia a las actividades expresado por
verbalización del usuario.
2- Dolor crónico r/c obstrucción del flujo sanguíneo de EE.II m /p Eva y verbalización del
pcte.
OBJETIVO: El usuario lograra disminuir el dolor durante el tiempo de hospitalización
ACTIVIDADES:
2. Valorar dolor, localización e intensidad con escala de EVA
4. Verificar pulsos periféricos, coloración, temperatura y llene capilar de la EEII
5. Administración de medicamentos según indicación
6. Evaluar efectividad de medicamentos para el dolor utilizando escala de EVA
7. Fomentar un ambiente tranquilo
8. Educar al usuario sobre signos y síntomas de la enfermedad.
9. Educar al usuario a descansar e interrumpir el ejercicio antes que se produzca la
claudicación
10. Educar al usuario sobre métodos alternativos para disminución del dolor (meditación,
ejercicios de relajación)
11. Registrar intervenciones realizadas.
12. Investigar ficha clínica del usuario.
EVALUACIÓN: Usuario logra disminuir el dolor, evidenciado por escala de EVA
3- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C compromiso circulatorio.
Objetivo: Lograr mantener la integridad cutánea
Actividades:
1. Informar a usuario
2. Examen físico de la piel a diario en busca de evidencia de lesión o ulceración
3. Cambio de posiciones cada 2 horas
4. Evitar traumas o lesiones en la extremidad afectada
5. Mantener higiene de la piel a diario
6. Educar sobre los cuidados de la piel.
7. Educar sobre la EAO
8. Identificar factores de riesgo presentes en el usuario
9. Promover la adecuada nutrición
10. Registrar intervenciones realizadas
11. Investigar red de apoyo
EVALUACIÓN: El usuario logra mantener integridad cutánea evidenciada por examen físico.
 Alteración de la perfusión tisular periférica

 Dolor agudo ó crónico EEII.
 Intolerancia a la actividad física.
 Trastornos del patrón del sueño.
 Riesgo de alteración de la integridad cutánea de extremidades inferiores.
TVP
DEFINICION Presencia de un coagulo dentro de vena profunda que la obstruye parcial o
totalmente, generalmente en EEII.
22
EPIDEMIOLOGIA El 98% se produce en EEII, el 50% de los pacientes con TVP desarrollan un
TEP, se desarrolla más en mujeres que en hombres y en personas la cual su
trabajo es estar de pie por períodos largos
ETIOLOGIA Tabaco- ICC- IAM - DLP- obesidad - uso de ACO alteración a la
coagulación
F.RIESGO Inmovilidad prolongada, obesidad, tabaquismo, cáncer, cirugía,
traumatismo, embarazo, edad avanzada, ACO, ICC, ACV.
FISIOPATOLOGIA Para desarrollar TVP se debe presentar la triada Virchow:
1 Estasis venosa: causas son anestesia general, inmovilización, prolongada
debido a una disminución del retorno venoso por una falla en la bomba
muscular de la pantorrilla.
2- Lesiones mecánicas de la vena (daño endotelial): puede ser por
punciones, golpes, donde se daña el vaso con la consiguiente activación
plaquetaria (formación de coagulo).
3- Problemas de la coagulación (hipercoagulabilidad): Puede ser adquirida
y congénita; al formarse un coagulo en las venas profundas, aumenta la
presiónhidrostática, aumenta el edema distal, hay sangre poco oxigenada
por disminución del retorno venoso por lo que aparece cianosis distal.
Triada de Virchow:
1- Éxtasis venoso: enlentecimiento del retorno venoso
2- Daño en la pared vascular: por traumatismo directo e indirecto
3- Trombofilia o alteración de la coagulación: producción de trombos
por defecto hereditario
M/C 50% Asintomático - hinchazón - signo de homans (+), Tº aumentada,
dilatación de venas superficiales, sensación de pesadez, edema, impotencia
funcional, piel enrojecida y eritematosa.
Signos de homans: el paciente acostado eleva el miembro hasta el
horizontal. Se le fija el miembro colocándole la mano en la rodilla. Se le
hace flexión dorsal del pie.
DIAGNOSTICO Clínica y Ex físico / Eco doppler, venografía, pruebas de coagulación,
gammagrafía fibrinógeno radioactivo, pletimografia de impedancia, ECK
TTO El objetivo del tto es prevenir que el trombo crezca y se desprende
(riesgo TEP)
1.Anticoagulante( hep sódica 5000ui HNF o HBPM 1 dosis)
2. tto fibrinolitico, (se administra dentro de los tres primeros días, la ventaja
es que influye en un menor daños de las válvulas venosas a largo plazo).
3. Analgésicos , aines
4.Dispositivos de compresión (mantener la sangre en movimiento especie
de mangas)
5. Tromboectomia. (necesaria si hay peligro de TEP, no tolera tto
anticoagulante o lesión en extremidades)
6. medias elásticas, deambulación precoz según tto
COMPLICACIONES Desprendimiento del embolo hacia el torrente sanguíneo, ACV, IAM, TEP.
GES NO
TP: 11 - 15 seg, TTPK: 25 – 38 seg, IRN: 2-3, PLAQUETA: 150.000-400.000
23
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
1-Alteración de la perfusión tisular periférica R/C la interrupción del flujo venoso sanguíneo
M/P cambios en la coloración y temperatura de la extremidad inferior
Objetivo Usuario lograra una perfusión tisular adecuada durante el periodo de hospitalización.
Intervenciones
2. Examen físico: Observar signos de perfusión ineficaz, como dolor, alteración en la
temperatura y en el color de la piel.
3. Instalar VVP.
4. Observar la posible aparición de signos TEP.(dolor torácico, disnea, taquicardia)
5. Toma de exámenes de laboratorio
6. Administración de medicamentos según indicación médica.
7. Vigilar complicaciones del tratamiento anticoagulante.
8. Elevar las piernas del usuario para favorecer el drenaje venoso.
9. Gestionar medias antiembolicas.
10. Proteger las extremidades de lesiones por presión.
11. Estimular al paciente a practicar ejercicios rotatorios en tobillos, o asistidos en EEII para
evitar el estasis venoso, si procede.
12. Educar al usuario en relación a su patología y complicaciones.
13. Educar al usuario sobre tratamiento.
14. Educar al usuario sobre los beneficios de caminar una vez que ha iniciado el tratamiento
con ACO
15. Educar al usuario en la utilización de las medias anti embolicas.
16. Educar a la familia en patología y complicaciones
17. Investigar ficha clínica y evolución
Evaluación: El usuario presenta una perfusión periférica adecuada E/P normalidad de coloración y
temperatura de la extremidad inferior.
2-Deterioro de la movilidad física R/C la presencia de un coagulo en una vena profunda de la

EEII M/P dolor en la extremidad.
Objetivo: Usuario logra mejorar la movilidad durante el periodo de la hospitalización.
Intervenciones
1. Informar al usuario sobre procedimientos a realizar.
3. Prevención de UPP con cambios de posiciones
4. Realizar ejercicios pasivos y activos de la pierna
5. Establecer programas de movilización progresiva. Mantener alineación corporal.
6. Educar al usuario en la realización de ejercicios de respiración profunda. (ayuda a vaciar
grandes venas)
7. Elevar en forma periódica ambos piernas sobre el nivel del corazón.
8. Estimular la deambulación precoz una vez iniciado tratamiento anticoagulante.
9. Colaborar en actividades del Autocuidado.
10. Gestionar visita de kinesiólogo
11. Gestionar medias antiembolicas.
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12. Educar al usuario en el correcto uso de medias antiembolicas y sus beneficios.
13. Educar al usuario sobre la importancia de la ejecución del programa de ejercicios.
16. Educar a la familia sobre la importancia de rehabilitación precoz.
Evaluación: El usuario presenta una mejor movilidad E/P normalidad
DIAGNOSTICO DE RIESGO
3-Riesgo de hemorragia r/c terapia anticoagulantes
Objetivo: El paciente no presentara hemorragias, en el tiempo de su hospitalización.
Actividades
18. Observar signos de hemorragia.
19. Observar hemodinámia
20. evaluar estado general del paciente
21. Tomar exámenes (coagulación, hematológicos)
22. Educar al usuario sobre su enfermedad y tratamiento.
25. Investigar ficha y evolución
26. Investigar complicaciones al alta
Evaluación:
El usuario no presenta hemorragia en el periodo de hospitalización
4-Riesgo de caídas r/c enfermedad vascular.

Objetivo: Usuario no sufrirá caídas durante su hospitalización.
Actividades:
14. Valorar riesgo de caídas a través de escala de downton.
15. Valorar estado de conciencia.
16. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente.
17. Utilizar barandas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caidas
18. Retirar objetos peligrosos en prevención de caídas u otros accidentes.
19. Proporcionar una iluminación adecuada.
20. Mantener el suelo libre de obstáculos.
21. Educar al usuario en prevención de caídas.
22. Educar al paciente en técnicas de movilización durante la hospitalización.
23. Mantener vigilancia adecuada al usuario
Evaluación:
El usuario no presenta caídas durante el periodo de hospitalización
FRACTURA DE CADERA
DEFINICION Discontinuidad en los huesos / perdida de la continuidad ósea. Fx de cadera,
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se da en personas con edad avanzada ocurre por consecuencia de la
osteoporosis.
EPIDEMIOLOGIA Edad media de presentación 60 años, se da en un 80% en mujeres, causa
más común son las caídas.
ETIOLOGIA Caídas, Osteoporosis y osteoartrosis, Rigidez y/o reducción del control
muscular, Marcha inestable, Alteración de los reflejos postural,
Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfunción de marcapasos),
Alteraciones auditivas y visuales, Alteraciones neurológicas (ACV, cuadros
confusionales), Alteraciones cognitivas, Hipoglicemias, anemias, sincopes
F.RIESGO Superficies resbalosas o desiguales , Obstáculos como alfombras arrugadas,
escalones o mascotas , Falta de iluminación y barandas
FISIOPATOLOGIA Proceso patológico que corresponde a la formación definitiva del foco de
fractura , por medio de un tejido no osificado.
M/C Dolor súbito (región inguinal y sobre el trocánter mayor y en algunos casos
irradia hacia a la rodilla, Impotencia funcional para mover la cadera,
Deformidad con acortamiento, Rotación externa de la extremidad,
Debilidad en los músculos de la cadera.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. Físico / scanner, RM, ECO, RX
TTO El objetivo principal es reducir el dolor y aumentar el rango de
movimientos.
a) Tratamiento No Quirúrgico: reposo en cama por varios meses y en
algunas ocasiones tracción. Evitar complicaciones como las úlceras por
decúbito y la disfunción respiratoria).
-Existe también existe el riesgo de consolidación inadecuada, lo cual
disminuye las expectativas de curación.
b) Tratamiento Quirúrgico: En fracturas no desplazadas se utilizan clavos
o tornillos.
-En fracturas desplazadas o con artritis grave, se utilizan los siguientes
métodos:
-Hemiartroplastía: reemplazo de la cabeza del fémur o del acetábulo, pero
no ambos.
Artroplastia Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fémur y del
acetábulo
COMPLICACIONES Infecciones ,Pérdida de capacidad funcional , Trombosis venosa o
tromboembolismo pulmonar , Retención o incontinencia urinaria o fecal ,
Luxación de los componentes de la prótesis , Lesiones nerviosas , Dolor ,
Depresión , Anemia , Descompensación de las enfermedades crónicas .
GES Pertenece al AUGE sólo asociada a la Osteoporosis.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:

Ingreso y preparación quirúrgica
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Los cuidados recomendados durante el ingreso y preparación quirúrgica son:
• Manejo ambiental y de confort
• Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
• Administración de los medicamentos.
• Asesoramiento/educación respecto a la cirugía.
• Ayuda autocuidados (baño, higiene, alimentación, etc.)
• Cambio de posición
• Enseñanza ejercicios/actividades prescritos
Cuidados postanestesia
• Manejo del Dolor
• Monitorización de signos vitales
• Cuidados del embolismo periférico
• Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
• Administración de analgésicos
• Cuidados del sitio de la incisión
• Cuidados catéter urinario
• Control de hemorragias
• Apoyo a cuidador principal
Algunos de los síntomas y signos de alarma luego de la cirugía:
• Dolor, inflamación o enrojecimiento en la pantorrilla de cualquier pierna
• Enrojecimiento, calor o drenaje de la herida quirúrgica
• Fiebre o escalofrío
CUIDADOS EN EL HOGAR
• Sentarse en una silla con brazos para ayudar a levantarse y hacerlo siempre con la pierna
afectada delante de la pierna no afectada.
• Sentarse con los pies separados
• La pierna afectada siempre debe mirar al frente
• Hacer los ejercicios de terapia física y descontinuarse si hay dolor agudo
• Si hay edema al caminar, acostarse con los pies elevados
• Usar barandas en las escaleras y no subirlas hasta que el doctor lo indique
• Usar zapatos de tacón bajo
• Colocar una almohada entre las piernas cuando duerma de lado y sobre el lado no operado
• Usar medias de soporte y quitárselas al menos dos veces al día por 30 minutos.
• Si se viaja en automóvil, hacer paradas cada hora para salir y caminar un poco para aumentar
el flujo de sangre a las piernas.
• Algunas de las actividades que no están recomendadas son las siguientes:
• No permanecer sentado con las piernas cruzadas
• No caminar en pisos mojados o encerados
• No inclinarse hacia adelante o de lado para recoger objetos
• No sentarse en sillas o sofás muy bajos
• No tomar baños en tina
• No frotar la herida quirúrgica
• No levantar objetos de más de 5 kg.
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• No manejar automóvil, tener relaciones sexuales o practicar un deporte hasta que el doctor lo
indique
• Antes de cualquier extracción o cirugía de los dientes, indicar al dentista sobre la operación de
la cadera
1-Trastorno de la movilidad física R/C a una fractura y Lesión de tejidos adyacentes y M/P dolor
y impotencia funcional.
Obj: Que el paciente recupere la movilidad normal en un plazo de tres meses Intervenciones de
enfermería
Intervenciones:
1. Reposo cama con extremidad alineada uso de cojín abductor
2. En caso de tracción partes blandas proteger la piel y uso de mae
3. En fracturas con tracción deberá fomentar los ejercicios pasivos, Uso de trapecio, curación
sitio de inserción de clavos, terapia ab.
Evaluación: recuperar la movilidad en un plazo de 1 semana.
2- Trastorno en la perfusión tisular periférica R/C la localización de la fta y el riesgo de

alteraciones del flujo arterovenoso y M/P edema, cianosis periférica.
Obj: que el paciente mejore la perfusión tisular de los tejidos corrigiendo quirúrgicamente el hueso
roto.
Intervenciones de enfermería
1. Mantener el alineamiento de la extremidad
2. control y vigilancia de las extremidades cada 2 horas + csv
3. Mae
Evaluación: presencia de pulsos perifericos, llenado capilar Normal de 2 a 4 segundos
3- Alteración en la perfusión tisular R/C el riesgo de embolia grasa M/P disnea, alteración en la
saturación.
Obj: que el paciente no presente riesgos de embolia grasa durante su hospitalización
1. Vigile gasto cardiaco, csv cada 2 horas
2. Administre oxigeno de acuerdo a saturometria
3. Ayude al control con radiografía de tórax y exámenes de laboratorio
4. Controles pulsos distales, coloración de la extremidad
Evaluación: control de la embolia grasa y recuperación Función respiratoria.
4- Dolor importante R7P a fractura y /0 traumatismo local y M/P impotencia funcional y

deformidad
Obj: que el paciente no presente dolor y realice sus actividades rutinariamente
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1. Administración de analgésicos según escala manejo del dolor
2. Preparación para intervención qx
3. Inmovilidad y traccion de partes baldas
4. Cambios de posición y control de ruido ambiental
Evaluación: recuperar la movilidad y participe en un plan de Tratamiento.
5- Alteración de la integridad tisular R/ C la reducción quirúrgica de fractura y M/P tracción

de partes blandas
Obj: que el paciente no presente cuadro infeccioso de la piel por acto qx
1. Administración de antibióticos
2. Curación de sitio qx con técnica estéril
3. Observar herida operatoria
4. Cuidados generales de la piel
Evaluación: El paciente mantenga temperatura dentro De valores normales.
29
CANCER CERVICO UTERINO
DEFINICION Es el crecimiento celular anormal en el cuello del útero.

EPIDEMIOLOGIA Problema de salud mundial, 6ta causa de muerte por CA en chile,
prevalencia en mujeres mayor de 45 años, cobertura del PAP a producido
un descenso.
ETIOLOGIA Virus del papiloma humano
F.RIESGO Múltiples parejas sexuales, edad temprana del primer coito , intervalo breve
entre menarquía y primer coito , contacto sexual con varones cuyas parejas
habían padecido CA CU , Exposición al virus HPV, Tabaquismo.
FISIOPATOLOGIA Contagio de la infección del virus del papiloma- infección transitoria –
displasias de bajo impacto – displasia de alto NIE cáncer
Infección del virus infección persistente displasia- cáncer
M/C Anorexia, pérdida de peso, fatiga, dolor pélvico, dolor en la espalda y
piernas, inflamación en zona pélvica, inflamación de una sola pierna,
sangrado vaginal profuso, fuga o filtración de orina o heces de la vagina,
pueden presentarse hematuria.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. Físico , Detección precoz mediante el exámen Papanicolau.,
Colposcopia , Biopsia , Ecotomografía pélvica , RNM , Rectoscopía ,
cistoscopía
TTO Cirugía, radiación (intracavitaria y externa), QMT. Paliativo , TTO
quirúrgico ( Cono ,
Histerectomia total , Histerectomía radical: (útero, anexos y ganglios
linfáticos) Lifadenectomía pélvica bilateral , Exenteración pélvica:
ablación órganos pélvicos, ganglios linfáticos de vejiga y recto, colostomía
COMPLICACIONES Metástasis, infecciones inmunosupresión.
GES SI
PRE OPERATORIOS:
1-Angustia, temor R/C intervención quirúrgica inminente 2rio a masa tumoral en cuello uterino
M/P Facie de angustia, llanto espontaneo, verbalización de la paciente.
Objetivo: Disminuir la ansiedad/temor
CR: La Interna de Enfermería contribuirá a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo pre
operatorio, Evidenciado por Verbalización y facie de tranquilidad de la pacte. y verbalice dudas e
inquietudes en relación al proceso Perioperatorio.
Actividades:
1-Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relación al proceso quirúrgico y resolver
dudas e inquietudes realizado por la interna de enfermería durante el periodo pre operatorio.
2- Informar a la paciente de los cuidados de enfermería otorgados realizado por la interna de
enfermería o enfermera durante el proceso perioperatorio.
3-Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermería y equipo
multidisciplinario ejecutado en el proceso peri operatorio.
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4-Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado por la
interna de enfermería ejecutado antes del periodo intraoperatorio.
5-Proporcionar a la paciente actividades de su interés ejecutado por la interna de enfermería durante el
periodo pre operatorio.
6-Informarle a la paciente que tendrá un horario de visitas para su familia realizado por la interna de
enfermería ejecutada en el periodo pre operatorio.
7-Favorecer la presencia de la familia durante el proceso
8-Brindar apoyo espiritual.
POST OPERATORIOS:
1-Dolor R/C histerectomía o conizacion reciente secundario a cáncer de cérvix M/P
verbalización de la paciente, facies de dolor, EVA 7/10.
Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor
CR: La paciente verbalizará disminución de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y
ausencia de fascie de dolor.
Actividades:
1. CSV cada 2 horas
2. Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora.
3. Valorar características, localización, irradiación, tiempo de duración del dolor.
4. Posición cómoda y antiálgica.
5. Reposo absoluto.
6. Disminuir ansiedad, explicar procedimientos.
7. Enseñar técnicas de relajación.
8. Ambiente tranquilo.
9. Instalar VVP para administrar tratamiento.
10. Cuidados de VVP
11. Administrar analgésicos según indicación médica.
12. Valorar efecto del analgésico y efectos adversos.
13. Brindar compañía
2-Alto riesgo de alteración del autoestima R/C histerectomía reciente

Objetivo: prevenir alteraciones de la autoestima
CR: la enfermera prevendrá alteraciones de la autoestima, evidenciado por ausencia de llanto y
verbalización de la paciente, durante la hospitalización.
Actividades:
1. Educación en procedimiento de histerectomía, condiciones de relaciones sexuales, etc.
2. Establecer relación de ayuda
3. Actitud empática permanente
4. Escucha activa
5. Hacerla participe de sus propios cuidados
6. Fomentar adhesión a controles y tratamientos posteriores
7. Flexibilizar horarios de visitas
8. Hacer partícipe a la familia del proceso
9. Explicar que la femineidad no es solo eso.
31
10. Educar en importancia de autocuidado y cuidados preventivos en hogar, tales como, higiene,
alimentación, actividad sexual, evitar malos hábitos y adicciones.
11. Valorar estado anímico en conjunto con equipo de salud
12. Conversar con medico por si requiere derivación a psicólogo
OTROS DIAGNÓSTICOS:
Trastorno del deseo sexual R/C afrontamiento ineficaz a patología ginecológica femenina
M/P verbalización.
Alteración del patrón de eliminación r/c reciente cirugía de cérvix m/p sangramiento
cervical.
Alto riesgo de proceso infeccioso relacionado con reciente cirugía limpia contaminada.
Alteración de la proliferación de cél R/C proliferación anormal de cél cancerígenas M/P
TU
Alteración de la autoimagen R/C extirpación de mama M/P Déficit de conocimientos
R/C patología ginecológica (CACU).
Déficit de volúmenes de líquidos R/C hemorragia interna secundaria a histerectomía.
Alteración de la dinámica familiar R/C patología ginecológica infecciosa.
Alteración del Bienestar R/C tto CACU con radioterapia, quimioterapia m/p reacciones
adversas de los tratamientos y verbalización de la paciente.
Duelo anticipado R/C CACU etapa IV, mal pronóstico, m/p verbalización de la paciente
“se va a morir”
32
CANCER DE ESOFAGO
DEFINICION Situación clínica que se caracteriza por la proliferación de células tumorales

de las células escamosas del esofago.
EPIDEMIOLOGIA Afecta más a hombres que a mujeres, mayor edad mayor insidencia
ETIOLOGIA Sea asocian la irritación crónica con el consumo de OH y de tabaco más
una relación del RGE, para un probable desarrollo del cáncer. o un
adenocarcinoma , edad > 40 años.
F.RIESGO Esófago de barret , hombres , ant familiares , tabaco , OH.
FISIOPATOLOGIA Crecimiento anormal de células generando habitualmente un carcinoma
epidermoide de células escamosas, se disemina bajo de la mucosa esofágica
o directamente en la capa muscular. En etapas tardías puede generar
perforación hacia el mediastino y erosión de los grandes vasos
M/C disfagia, sensación de masa, deglución dolorosa, regurgitación de
alimentos, halitosis, hemorragia, disminución de peso dificultad
respiratoria,
DIAGNOSTICO Clínica y ex. Físico, Endoscopia digestiva alta con biopsia, broncoscopia.
Mediastinoscopio
TTO Cirugía (esofagectomía) , radioterapia , quimioterapia .
COMPLICACIONES Dificultad para deglutir , dolor , obstruccion del esófago , sangrado ,
perdida de peso.
GES NO
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA :
1-Dolor agudo R/C crecimiento anormal celular en esófago MP verbalización del paciente
Patrón respiratorio ineficaz
2-Alteración de la nutrición por defecto r/c proceso inflamatorio) m/p disfagia, dolor a la
deglucion y disminución de peso.
Dx. Enf REAL: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Dx. Enf REAL: Dolor agudo
Dx. Enf REAL: Alteración de la nutrición por defecto
Dx Enf REAL: Patrón respiratorio ineficaz
Dx. Enf REAL: Déficit del volumen de líquidos
Dx Enf REAL: Deterioro de la comunicación
Dx Enf potencial: riesgo de lesión
Dx Enf REAL: Deterioro de la integridad cutánea
Dx Enf Real: Duelo anticipado
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
33
Dx. Enf REAL: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: En adulto mayor de 67 años que presenta
excesiva cantidad de esputos, cambio en la frecuencia respiratoria y disnea relacionado a excesiva
mucosidad a través de traqueotomía.
Explicación Científica: la producción de esputo e las reacción pulmonar ante cualquier irritación
constante. Es probable que haya una infección bacteriana cuando el esputo es abundante y
purulento.
NOC: mantendré las vías respiratorias permeables con ruidos respiratorios limpios en vías de
limpieza.
NIC: atención integral de las vías respiratorias.
Actividades
Intervenciones Explicación científica
Observar ruidos respiratorios accesorios, p .ej: En las obstrucciones de las vías respiratorias existe
estertores, crepitaciones, roncus. cierto grado de broncoespasmo que puede o no
manifestarse con ruidos respiratorios accesorios.
Observar relación inspiratoria/espiratoria. A respiración puedes ser poca profunda y rápida, con
espiración prolongada en comparación con la
inspiración.
Observar la presencia o grado de disnea. La disfunción respiratoria varía dependiendo del
proceso subyacente; p.ej., infección, reacción
alérgica.
Administrar medicación como se indique: Pueden estar indicados varios antibióticos para
antibióticos. controlar las exacerbaciones bacterianas.
Evaluación:
El paciente A.C.L durante su hospitalización mostro leve mejoría respecto a la disnea, pero siguió
con ruidos estertores provocados por la excesiva cantidad de esputo.
NUTRICIÓN
Dx. Enf REAL: Alteración de la nutrición: por defecto: incapacidad para comer durante u
período prolongado, recibiendo alimentación enteral, con valores de albúmina de relacionado a
procedimiento quirúrgico debido a Ca de esófago avanzado.
Explicación Científica: las alteraciones quirúrgicas de cualquier zona del tracto alimentario desde
la boca hasta el ano pueden ocasionar cambios temporales o permanentes en el consumo de
nutrientes o la capacidad de absorción. Los procedimiento quirúrgicos que alteran la capacidad del
paciente para masticar o deglutir hacen necesarios lo alimentos blandos o licuados y en ocasiones
se requieren alimentación por sondas.
NOC: mantendrá una ganancia de peso gradual hacia el objetivo marcado con normalización de los
valores clínicos y no mostrara signos de desnutrición.
NIC: terapéutica profesional.

Observar el estado de la cavidad bucal. El tipo de dieta puede verse afectada por el estado de
34
las membranas mucosas y de los dientes.
Evaluar el gasto energético (p.ej., deambula o es El nivel de actividad afecta las necesidades
sedentario). nutricionales.
Consultar con el dentista Es útil para establecer las necesidades dietéticas
individuales y aporta recursos adicionales para el
aprendizaje.
Revisar las pruebas de laboratorio según se indique Identifica la presencia de anemias, trastornos
albumina. electrolíticos y otras anomalías que puedan existir y
que requieren una terapéutica especifica.
Evaluación:
Presento un leve cambio en la prueba de albúmina pero no lo suficiente para presentar una buena
nutrición, se le continúo alimentando con inmunex por yeyunostomía.
CONFORT
Dx. Enf REAL: Dolor agudo: adulto mayor con mascara facial, trastornos del sueño, diaoforesis
relacionada interrupción de la integridad cutánea, hística y muscular por presencia de sonda y
drenajes.
Explicación Científica: el dolor en el paciente que sufre cáncer puede asociarse directamente con
el padecimiento, ser resultado del tratamiento (en este caso cirugía).
Casi todo el dolor relacionado con cáncer es el resultado directo de la afección tumoral.
NOC: tendrá un aspecto relajado, será capaz de descansar, dormir y participar adecuadamente en
actividades.
NIC: atención integral del dolor.
Evaluar de forma regular el dolor(p.ej. cada 2h Puede que no siempre sea posible eliminar el dolor;
durante 12h) sin embargo. Los analgésicos deberían reducir el
dolor hasta hacerlo tolerable.
Evaluar las causas de posibles molestias además del El malestar puede estar causado o agravado por la
procedimiento quirúrgico. presencia de catéteres permanentes no permeables,
sondas NG,vías parentales.
Ofrecer medidas de bienestar adicionales (p.ej., Potencia la sensación de bienestar.
aplicación de frio calor).
Administrar la medicación según se indique: Los analgésicos administrados por vía IV alcanzan
analgésicos IV. los centros del dolor inmediatamente,
proporcionado alivio más eficaz con dosis más
pequeñas de medicamento.
Evaluación: El paciente no mostraba disposición para el sueño, ya que no podía verbalizar se le

controlaba con su analgésico, en este caso tramal 100 mg I.V c/ hrs, pasando lento y fluido.
QUE SE HACE EN GRADOS DEL CANCER I , II ,III (curación de enfermedad
IV (cuidados paliativos).
LINFOMAS LH Y LNH
DEFINICION Es una infiltración del tejido linfoide por células neoplásicas, que puede originarse
35
en los ganglios linfáticos u otro tejido del organismo. (ganglio, hígado, vasos y
medula osea)
EPIDEMIOLOGIA Linfoma de Hodking: Prevalencia de entre 20 y 40 años.
Tiene una alta curación sobre 80%.
Más frecuente en sexo masculino.
Tiene mayor sobrevida 80-85%.
Linfoma de no Hodking: Prevalencia 45-70 años.
Relación hombre mujer 1,5/1.
Mayor relación con personas inmunodeprimidas.
Más común que el Hodking.
ETIOLOGIA Linfoma de Hodking: hallazgo de células de redsternberg que son células
malignas gigantes, generalmente aparecen protuberancias en el cuello
Linfoma de no hodking: cuando los linfocitos B (producen anticuerpos, combaten
bacterias) o T (destruyen virus y células extrañas y activan a los B para producir
anticuerpos) se hacen anormales, generalmente los síntomas son bruscos y
dolorosos.
Clasificación:
 Estadio I : Grupo de Ganglios. Solo una parte de tejido. No hígado o bazo.
 Estadio II : Dos grupos de ganglios en el mismo lado del Diafragma.
 Estadio III : Ambos lados del diafragma. Tejidos u órganos cercanos.
 Estadio IV : Varias partes de tejidos u órganos. Hígado, sangre o medula
ósea.
Cáncer recurrente: El cáncer regresa después de terminar el tratamiento.
F.RIESGO Inmunodeprimidos, cursar infecciones virales - edad - sexo - antecedentes
familiares-
FISIOPATOLOGIA Proliferación maligna de linfocitos generalmente dentro del ganglio, existe
alteración del sistema inmunitario, la agresividad o severidad está relacionada con
la diseminación en el organismo.
M/C Hodgkin: Agrandamiento indoloro de ganglios en el cuello, cervicales,
supraclaviculares, mediastínicos, comprime la tráquea y producen disnea,. prurito,
dolor después de ingerir OH, pueden reaccionen a nivel sistémico ya que los
tumores comprimen los órganos produciendo manifestaciones clínicas variadas,
existen los síntomas B que son fiebre, escalofríos, diaforesis, pérdida de peso
No Hodgkin: Sintomatología leve, asintomáticos hasta sus etapas tardías, que
pueden debutar con síntomas B
DIAGNOSTICO Biopsia de tejido sospechoso (ganglios linfáticos, m. ósea).Pruebas sanguínea:
niveles de proteínas, función hepática, función renal y nivel de ácido úrico,
Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) para ver si hay anemia y conteo
de leucocitos.
TAC del tórax, el abdomen y la pelvis ó PET SCAN.Cirugía abdominal (extraer
un pedazo de hígado o bazo).
TTO Quimioterapia - radioterapia - trasplante de medula , inmunoterapia.
COMPLICACIONES Irritacion de la piel , caída de cabello , metástasis , leucemia .
GES SI
36
El linfoma de Hodgkin se separa de linfoma no Hodgkin, no sólo por un aspecto histológico único,
sino también porque las manifestaciones sistémicas (como la fiebre) y la presentación clínica son
diferentes.
En la presentación, la implicación de la médula ósea por LH es muy raro (<5%).
Cuando el linfoma de Hodgkin afecta al bazo o al hígado por lo general se presenta como una masa
en lugar de como la afectación difusa.
CASO CLINICO LINFOMA NO HODGKIN

Paciente mujer 40 años, vive sola y trabaja en servicio público, atendiendo personal , no tiene redes
de apoyo y hermano vive en Temuco.
Actualmente en tratamiento con Quimioterapia , la cual refiere que no ha sido bien tolerada y que la
caída del cabello la tiene muy preocupada (trabaja atendiendo personal).
Al examen físico paciente presenta baja de peso de 6 kg en menos de un mes , y presenta náuseas y
cefalea al tratamiento de qx.
VALORACION
• Valorar la presencia de fiebre en el paciente. los pacientes con linfoma suelen presentar
fiebre mas alta por la tarde y con frecuencia se dan dos veces al día temperaturas de 38,2ºC.
• Valorar la presencia de sudoración nocturna. En el linfoma de Hodgkin aparece un cuadro
importante de sudoración por la noche.
• Valorar el estado de la piel. En los linfomas suele aparecer prurito, que se hace más intenso
por la noche, empeora con los baños y puede provocar excoriaciones en la piel cuando el
paciente se rasca.
• Valorar la presencia de fatiga.
• Valorar la presencia de dolor e hinchazón de los nódulos linfáticos, sobre todo en vertebras
cervicales.
• Valorar la pérdida de apetito (anorexia) y la pérdida de peso.
37
•Valorar la presencia de anemia mediante la observación del hemograma.
•Valorar la presencia de miedo o temor del paciente con respecto al pronostico y evolución
de la enfermedad.
• Valorar el grado de dificultad que tiene el paciente para adaptarse a los cambios de vida.
• Valorar la presencia de una disminución de la autoestima.
• Valorar la posible preocupación del paciente con respecto a los efectos secundarios de la
quimioterapia en la fertilidad y acto sexual.
• Valorar el grado de ansiedad que tiene el paciente.
• Valorar el nivel de comprensión que tiene el paciente acerca de su patología y con respecto
a pruebas diagnosticas, tratamiento, precauciones a tomar para evitar infecciones, evolución
de la enfermedad.
CUIDADOS :
• Informar al paciente de las características de su enfermedad y el efecto que esta ejerce sobre
su organismo.
• Explicar el uso de técnicas respiratorias:
• Respiración con los labios fruncidos
• Respiración diafragmática abdominal
• Reducir la actividad en función a la capacidad respiratoria del paciente.
• Organizar las actividades en forma que el gasto de energía sea mínimo, proporcionando
periodos de descanso, baños en cama y ayuda para su alimentación.
• Reducir la ansiedad ocasionada a consecuencia de la disnea, informarle de las técnicas y
procedimientos a realizar en forma tranquila, facilitarle descanso y explicarle la forma de
conseguir una buena relajación.
• Administrar los analgésicos indicados.
• Vigilar la posible aparición de cefaleas, modificaciones en la anatomía y tamaño del cuello,
edema en orbitas y cara, tos, estridor, disfagia, etc. y comunicarlo al médico con el fin de
acelerar el proceso.
• Inspeccionar por turnos la áreas de infección.
• Vigilar posibles modificaciones en las características de piel y mucosas.
• Mantener una higiene oral adecuada y controlar la aparición de herpes orales y estomatitis
por cándidas.
• Proporcionar una buena hidratación al paciente.
• Mantener las uñas del paciente cortas.
• No administrar antiagregantes plaquetarios.
• Administrar los laxantes prescriptos y vigilar deposiciones.
• Explorar orina en busca de hematuria y heces en busca de melena.
• Administrar plaquetas según I/M.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
38
1-Desequilibrio nutricional por defecto r/c a tratamiento antineoplásico y por su propia
enfermedad evidenciada por anorexia. Nauseas y vómitos
Obj: El paciente
Cuidados de enfermería:
 Valorar el estado nutricional y grado de hidratación
 Controlar el peso c/ 24-48 hs., talla y pliegue cutáneo más inspección de la cavidad oral en
busca de posibles lesiones.
 Supervisar la administración de dieta hiperprotéica e hipercalórica pudiéndose utilizar
suplementos nutritivos, respetando los hábitos alimentarios y adaptándola a las
circunstancias del paciente
 Favorecer la ingesta con una presentación atractiva de los alimentos, poco calientes,
evitando sabores ácidos o amargos y olores intensos
 Promover, de ser posible, la participación del paciente en la elección del menú.
 Controlar y registrar la ingesta de alimentos y líquidos; nauseas y vómitos.
 Evaluar la presencia de lesiones en cavidad bucal.
 En caso de mucositis se aplicará enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como
preventivo de infección por cándida).
Diagnostico de enfermería:
2-Riesgo potencial de infección r/c a inmunosupresión evidenciado por neutropenia
Cuidados de Enfermería:
 Mantener la integridad de piel y mucosas.
 Disminuir la exposición a posibles focos de infección
 Evaluar la presencia de signos de infección precoz (Fiebre, taquicardia, signos de flebitis,
etc.)
 Controlar funciones vitales.
 Monitorizar resultados de análisis de sangre, cultivos, radiografía y urocultivo.
ARTRITIS
39
DEFINICION Inflamacion y dolor de la articulación
EPIDEMIOLOGIA Más frecuentes en mujeres que en hombres , mayor incidencia 40-60 años ,
puede aparecer en cualquier edad.
ETIOLOGIA Factor hereditario - autoinmune – infecciones
F.RIESGO Mujer, aumento de la edad y factores genéticos , infecciones virales.
FISIOPATOLOGIA Factor de riesgo, activación de fagocitos que producen enzimas al interior
de las articulaciones, las cuales degradan colágeno , produciendo edema
proliferación de la membrana sinovial formación del paño sinovial el cual
destruye el cartílago y erosiona el hueso, luego hay pérdida de las
superficies articulares y disminución del movimiento.
M/C Dolor articular – edema - inflamación - sensación de ardor- dolor bilateral y
simétrico- rigidez articular – deformidad-limitacion de Mov.
DIAGNOSTICO Ex. Físico y clínica , sintomatología , Prueba de anticuerpos antipéptidos
cíclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)- Otros exámenes que se pueden
hacer abarcan: Conteo sanguíneo completo , Proteína C reactiva , Tasa de
sedimentación eritrocítica , Ecografía o resonancia magnética (RM) de las
articulaciones , Radiografías de las articulaciones, Análisis del líquido
sinovial
TTO aspirina – antiinflamatorio – corticoides - ejercicios - educación - cirugía
(para corregir las art que sufrieron daño -artroplastia total (en casos
extremo)- fisioterapia.
COMPLICACIONES Discapacidad-problemas psicológicos- anemia – enf. Pulmonares
reumatoides – inflamación cardiaca – destrucción de las articulaciones –
osteoporosis.
GES SI
DIAG NANDA
INR: 0,9-1,3
- 00085 Deterioro de la movilidad física.
PT: 70-120 %
- 00146 Ansiedad
- 00004 Riesgo de infección
TP: 12-15 SEG
- 00126 Conocimientos deficientes. TTPK: 25- 35
DIAGNOSTICOS :
1-Dolor agudo R/C inflamación crónica de las articulaciones (rodillas) M/P la aplicación de
escala wong- baker 6 /10 puntos y sedentarismo.
Objetivo: lograr que paciente disminuya la inflamación de articulaciones (rodillas) evidenciado por
disminución de la escala de wong Baker a 2 puntos y un aumento de la actividad física diaria en un
periodo de 15dias.
Intervenciones:
• Valorar situación actual de la paciente. (Enfermera)
40
• Gestionar hora con reumatólogo y kinesiólogo (enfermera).
• Administración de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos según indicación medica.
• Educar a la madre sobre medidas fiscas para contener inflamación. (Enfermera).
• Educación a sr y consuelo sobre la realización de rutina de ejercicios diarios
(kinesiólogo).
Evaluación:
Paciente logro disminuir la inflamación de articulaciones (rodillas) evidenciado por escala de
wong Baker a 2 puntos y un aumento de la actividad física. En un periodo de 15dias.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
1. La información y explicación detallada de la enfermedad al paciente y a su familia.
2. Examen físico exhaustivo
3. Coordinar la Fisioterapia.
4. Proporcionar un descanso nocturno 8-10 hs
5. Medidas ortopédicas
6. Administración de medicamentos
7. Valorar RAM de los medicamentos
8. Valorar dolor con EVA
9. Toma de exámenes
10. Prevención de complicaciones
11. Educación continua
12. Cuidados pre y post operatorio
13. Apoyo psicológico y espiritual
ARTROSIS
41
DEFINICION Enfermedad degenerativa articular que afecta principalmente el cartilago
hialino
EPIDEMIOLOGIA Edad promedio sobre 45 años - Ocurre en ambos sexos pero más en mujeres
a temprana edad - Primera causa de deterioro de la movilidad, en la mujer
incapacidad - En mujeres afecta más en rodillas, manos y en hombres las
caderas - Su incidencia aumenta con la edad.
ETIOLOGIA Multifactorial ( edad, traumatismo , enf. Metabólicas, defectos del
desarrollo.
F.RIESGO Uso excesivo de las articulaciones- Envejecimiento - Obesidad.-
Traumatismos.
FISIOPATOLOGIA Degradación del cartílago articular hialino, insuficiencia en el proceso de la
reparación del cartílago, muerte de los condrocitos (apoptosis) , perdida del
cartílago articular.
M/C Dolor – Rigidez- Edema – Inflamación - Limitación del movimiento -
Deformidad.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. Físico – Radiografía - TAC - clínica - evaluación de limitación
funcional AVD – RMN- ex. Sangre ( PCR inflamación )
TTO Aines – analgésicos – Fisioterapia- corticoides – control de la obesidad –
cirugía ( artroplastia que es para reemplazar la articulación )
COMPLICACIONES Infecciones - desprendimientos de la prótesis - incapacidad funcional - baja
productibilidad.
GES SI 65 años y mas
DISGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1-Dolor R/C deterioro o perdida de cartílago M/P dolor articular eva 6-10
2-Alteración de la movilidad física R/C dolor secundario a fricciono sea M/P dificultad para
realizar normalmente actividades de la vida daría
3-Riesgo de estreñimiento R/C deterioro de la movilidad
4-Dolor agudo R/C inflamación crónica de las articulaciones (rodillas) M/P la aplicación de
escala wong- baker 6 /10 puntos y sedentarismo.
Objetivo: lograr que paciente disminuya la inflamación de articulaciones (rodillas) evidenciado por
disminución de la escala de wong Baker a 2 puntos y un aumento de la actividad física diaria en un
periodo de 15dias.
Intervenciones:
• Valorar situación actual de la paciente. (Enfermera)
• Gestionar hora con reumatólogo y kinesiólogo (enfermera).
• Administración de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos según indicación medica.
• Educar a la madre sobre medidas fiscas para contener inflamación. (Enfermera).
• Educación a sr y consuelo sobre la realización de rutina de ejercicios diarios
(kinesiólogo).
Evaluación: Paciente logro disminuir la inflamación de articulaciones (rodillas) evidenciado por
escala de wong Baker a 2 puntos y un aumento de la actividad física. En un periodo de 15dias.
CASO CLINICO
42
1) Mi caso era la Sra. filomena de 82 años, quien va al consultorio porque tiene dificultad para
caminar y mucho dolor en la cadera derecha, el medico la mando a sacarse una radiografía de
cadera la que mostraba una artrosis que necesitaría prótesis, ella estaba muy asustada porque el
medico le dijo que podía quedar inválida. Ella no tiene familiares, solo una sobrina de 45 años
quien la visita a veces. La sra. ha tenido problemas para ir a sus controles en el consultorio, ya que
vive en un tercer piso.
Mis preguntas eran: 1-Promoción, prevención, epidemiología y GES si corresponde 2-Principales
problemas de enfermería 3-Red de derivación
Promoción: - La obesidad es uno de los factores de riesgo modificables más importantes. -

Debilidad muscular aumenta prevalencia artrosis, IC a Kinesiólogo. - Se sabe que actividades
repetitivas que determinen sobreuso de la articulación y fatiga de los músculos que protegen la
articulación se asocian a mayor frecuencia de OA. - En cuanto al trauma, existe evidencia que
demuestra que lesiones articulares. - Se estima que en general esto ocurre cuando el deporte es
realizado en forma competitiva
Prevención: - De acuerdo a la información existente, seria recomendable evitar el sobrepeso y la

obesidad, así como estimular hábitos de vida sana que incluyan el ejercicio regular. - Prevención de
caídas. - Fomentar asistencia al EFAM, para diagnosticar y derivar.
Principales problemas de enfermería
1) Dolor en cadera derecha R/C enfermedad degenerativa articular. 2) Alteración de la marcha
R/C enfermedad degenerativa articular. 3) Riesgo de caídas R/C deterioro de la movilidad
física. 4) Angustia R/C amenaza de la integridad física y pérdida de la autovalencia.
Escala de wong Baker ( dolor)
VIH
DEFINICION Virus de la inmunodeficiencia humana que causa el SIDA atacando el
sistema inmunitario (células T o CD4)
EPIDEMIOLOGIA Afecta mas a hombres que a mujeres – edad promedio de 20-39 años – 65
% son por causa sexual – problema de salud pública – mayor prevalencia en
homosexuales.
ETIOLOGIA Contacto sexual – a través de las secreciones ( sangre , semen , heridas )
madre e hijo
F.RIESGO Sexo- edad - promiscuidad, trabajadores sexuales - trabajadores en salud -
43
drogas por vía intravenosa.
FISIOPATOLOGIA El virus entra en contacto con el organismo por los diferentes factores de
riesgo, mediante la enzima transcriptasa es capaz de transcribir su
información en el ADN de las células del organismo, principalmente en
células t y subgrupo CD4, generando células no sanas al organismo,
comienza la etapa de primoinfección el cual el sistema inmunológico
comienza atacar, generando ac específicos para el virus, luego la etapa
asintomática o VIH, es cuando la carga viral y la de anticuerpos se
mantiene en equilibrio, la cual puede durar de 5 a 10 años, y luego de esto
comenzaría la etapa del SIDA, donde el SI, ya no es capaz de combatir el
virus, por la muerte progresiva de células T, y la carga viral aumenta,
generando oportunidades para otras infecciones.
M/C fiebre- cefalea- sudoración nocturna- rash cutáneo - fatiga - faringitis -
diarrea - mialgias - artralgias - adenopatías – leucopenia
DIAGNOSTICO Clínica y ex. Físico , test de elisa ( 2 muestra para confirmar diag ) prueba
de carga viral (en aumento) linfocitos cd4
TTO Tratamiento Farmacológico:
Inhibidores de la transcriptasa inversa: DNA dañado no controla a DNA de
célula hospedadora.
- Nucleosidos:
-Zidovudina (Retrovir) Efectos Adversos: supresión de medula ósea
(anemia, neutropenia).
-Lamivudina (Epivir) Efectos Adversos: toxicidad mínima, anemia, fatiga,
alopecia, cefalea, nausea y neuropatía.
-Abacavir Efectos Adversos: hipersensibilidad, fiebre, nausea, vómitos,
anorexia, insomnio.
-Convivir
No nucleosidos: Neviparina- Delavirdina - Efavirenz
Inhibidores de la proteasa: Resulta en copias de VIH defectuosas
incapaces de infectar células hospedadoras. Nelfinavir -Ritonavir
TRITERAPIA: (2 inhibidores de la transcriptasa inversa y 1 inhibidor de la
proteasa).
Convivir – Rescriptor – Norvir
COMPLICACIONES Canceres – perdida de peso por VIH – demencia por VIH – lipodistrofia por
VIH – infecciones oportunistas – candidiasis – neumonia – neurosifilis
GES SI
1. Proceso infeccioso en curso R/C colonización de patógenos por VIH M/P manifestaciones
clínicas características de SIDA + exámenes de laboratorio alterados.
2. Alteración del patrón percepción y mantenimiento de la salud R/C diagnostico reciente de
infección por VIH M/P verbalización del paciente de…
3. Alteración de los mecanismos de defensa R/C virus de inmunodeficiencia humano M/P
presencia de enfermedad oportunista: neumonía, TBC, VHB, VHC, entre otras.
44
4. Temor, ansiedad, angustia R/C diagnostico reciente de infección por VIH M/P
verbalización del paciente.
5. Alto riesgo de proceso infeccioso R/C patógeno oportunista 2rio a supresión del sistema
inmunitario
6. Aislamiento social R/C trastorno del concepto de uno mismo, desconocimiento de la
enfermedad por otros, aislamiento terapéutico.
7. Alteración de la imagen corporal R/C la enfermedad crónica contagiosa, caquexia.
8. Alteración de la nutrición: por defecto R/C la disminución de la capacidad de comer y
absolver nutrientes, secundaria a anorexia, náuseas o diarrea.
9. Alteración de la protección R/C el riesgo de infección secundaria a la deficiencia del sistema
inmune.
10. Alteración de los procesos familiares R/C la angustia causada por el diagnostico de VIH.
11. Alteración del mantenimiento del a salud R/C déficit de conocimientos sobre la
enfermedad, trasmisión o interpretación errónea de la información.
12. Cansancio R/C proceso de la enfermedad, estrés y reducción del aporte de nutrientes.
13. Déficit de autoestima R/C las crisis de una enfermedad crónica contagiosa.
14. Desesperanza R/C empeoramiento progresivo del estado físico.
15. Diarrea R/C alteraciones inflamatorias del intestino.
16. Dolor crónico R/C infamación y obstrucción de los tejidos
17. Duelo anticipado R/C muerte potencial del ser querido.
18. Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea R/C déficit inmunológico.
19. Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C diarrea, vómitos, fiebre y hemorragias.
20. Sufrimiento espiritual R/C desafió de las creencias o al sistema moral.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Educar a las personas en la importancia de mantener pareja única, la abstinencia y uso de

preservativo.
 educar a las personas sobre la importancia de practicarse el examen del SIDA cuando existe
sospecha
 Valorar sistemas de apoyo de la persona, allegados, familia, grupos sociales; animar a las
personas a mantener las relaciones.
 Observar en busca de aislamiento social, como menor interacción con otras personas,
entristecimiento y expresión de soledad.
 Educar a la persona y las visitas en que el SIDA no se contagia a través de un contacto
casual.
 Valorar la intensidad, naturaleza, localización, duración y factores desencadenantes y
mitigadores.
 Valorar los signos no verbales de dolor propios de la persona.
 Controlar los factores ambientales que puedan incrementar la percepción del dolor.
 Ayudar a la persona a adoptar posiciones que aumenten su comodidad.
 Procurar un ambiente tranquilo para descansar durante el día y periodos sin interrupción por
la noche.
45
 Proporcionar medicamentos analgésicos según indicaciones y observe los efectos
secundarios.
 Educar al paciente acerca de la importancia de mantener tratamiento farmacológico
NIVELES DE PREVENCION
Primario
 Campañas de elige prevenir contra el VIH

 Fomento de vida sexual con pareja única
 Fomento de relaciones sexuales con protección
 Fomento de realización de PAP en mujeres entre 24-45 años.
 Secundario
 Terciario
Primario
 Realización de EMP
 Derivar a PAP a mujeres entre 24-45 años.
 Control de trabajadores sexuales
 Solicitud de examen para detección de VIH en pacientes con conductas de riesgo
 Conserjería pre test
 Toma de examen para VIH
 Test de Elisa a todas las embarazadas
Secundario
 Ingreso a programa en caso de confirmación de caso

 Notificación del caso
 Inicio de tratamiento
 Control con exámenes de sangre por ingreso a programa
 Controles con exámenes posteriores al inicio de tratamiento Terciario
 Atención de complicaciones por VIH
 CONASIDA

FUNCIONES DE ENFERMERIA
Asistencial
 Gestión del cuidado Educativa

 Educación sexual a pacientes atendidos
 Educación a pacientes que se detectan conductas de riesgo acerca del beneficio de
realizarse el TEST de ELISA en forma gratuita.
 Conserjerías pre y post test
 Educación y orientación acerca de páginas acerca del tema como CONASIDA
Administrativa.
46
 Gestionar ingreso a GES
 Consentimiento informado Investigativa
 Como lograr una buena adherencia al tratamiento a pesar de lo complejo del tratamiento y
RAM.
 Como lograr que las personas se realicen el TEST de ELISA ya que siendo gratuito no
basta.
PACIENTE TERMINAL
Definición Paciente Terminal: Persona que presenta una enfermedad avanzada, progresiva e
inevitable y con pronóstico de vida inferior a 6 meses.
El diagnóstico y derivación del paciente, debe realizarlo un especialista del nivel de atención
secundaria o terciaria. (MINSAL; 2011; Instituto Nacional de Geriatría )
El proceso de muerte es el más desafiante de las experiencias vitales, el cual es una experiencia
individual y privada.
Existen fases entre el intervalo de la vida – muerte:
 Fase aguda: Que se encuentra asociada a un diagnostico reciente, momento de máxima

crisis.
 Fase Crónica: Donde se mantienen las actividades habituales
 Fase Terminal: Anunciada por el abandono del mundo exterior.
Patología GES “Alivio del dolor por cáncer avanzado y Cuidados Paliativos
Alivio del dolor por cáncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definición: El cáncer avanzado o
terminal corresponde a la enfermedad oncológica avanzada y en progresión, sin evidencia clínica de
respuesta hacía la remisión completa -curación o mejoría-, asociada a numerosos síntomas. Los
cuidados paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su entorno por un equipo
multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar los síntomas, entre ellos el dolor por cáncer,
para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
- Patologías Incorporadas: Todo cáncer terminal
A. Acceso: Beneficiario con confirmación diagnóstica de cáncer terminal.

B. Oportunidad: Tratamiento: Dentro de 5 días desde confirmación diagnóstica.
Necesidades del enfermo terminal
agónico
Confiar en la gente que lo cuida y rodea -
Sentir que se le dice la verdad
Conservar la identidad personal
Estar y sentirse seguro
No tener dolor
Obtener alivio de los síntomas físicos
Ser amado y compartir su amor
Tener la oportunidad de expresar temores y necesidades
Signos y síntomas de la situación agónica
47
 Deterioro evidente y progresivo del estado físico
 Postración (generalmente las 24 horas)
 Aumento de la debilidad
 Alteración de esfínteres
 Deterioro del nivel de conciencia
 Dificultad o incapacidad para la ingesta o deglución
 Necesidad de estar acompañado
SIGNOS:
 Oliguria
 Taquicardia
 Hipotension
 Estado febril (Variable)
SINTOMAS :
 Astenia
 Anorexia
 Sequedad Boca
 Sindrome confusional
 Respiracion esterterosa
 Estreñimiento
 Diarrea
Objetivo en la atención de paciente agónico:
 Adecuado control de síntomas físicos
 Apoyo emocional al paciente y su familia hasta el momento de la muerte .
 Las crisis en paciente terminal: Es característico de la fase agónica la aparición de
síntomas nuevos y la exacerbación de síntomas preexistente. Debiendo el
profesional de enfermería, informar ala familia sobre ello, educar a la familia para
que puedan manejarlas en caso de no presentar un miembro del equipo de salud.
También se debe comentar que en algunos casos para evitar el dolor se debe
recurrir a la sedación del paciente.
El Dolor
Aunque el paciente este en estupor el dolor puede provocar el disconfort, por lo que no se debe
suspender el tratamiento analgésico, y si es con opioides, la suspensión brusca puede provocar
síndrome de abstinencia.
Disnea
48
En estos paciente, generalmente es multifactorial, por la enfermedad ( Cáncer de pulmón) como por
compromiso de otros órganos (insuficiencia cardiaca). Es de difícil tratamiento, a veces hace
necesario la sedación.
Medidas no Farmacológicas
Dentro de las medidas a llevar son el mantener un ambiente agradable con ventilado, manteniendo
al usuario en una posición adecuada (semisentado, o según comodidad) con la presencia de seres
queridos.
Respiración Estertorosa
Se origina por la acumulación de secreciones en la via aérea, denominado estertores de la muerte,

cuyas medidas a seguir son: Posición que facilite el drenaje de secreciones.
Estado Confusional
El síndrome confusional o delirio es un problema frecuente en los últimos días de vida, que se
puede deber a diversos factores como:
 Incremento de la PIC
 Hipoxia
 Infecciones
 Fármacos (opiodes, anticolinérgicos)
 Alteraciones metabólicas
 Alteraciones endocrinas
 Reacciones psicóticas
 Déficit de vitaminas
 Alteraciones hematológicas
 Alteraciones de la eliminación (estreñimiento, retención urinaria)
 Depresión
Clínicamente el delirio se caracteriza por:
 Alteración del nivel de conciencia
 Alucinaciones visuales
 Desorientación
 Agitación
“Hay que descartar dos causas reversibles: fecaloma o retención urinaria”
Medidas Generales en Pacientes Terminales
 Entorno adecuado
 Nauseas y Vómitos: son poco frecuentes en la fase agónica, en este caso la via de
administración de preferencia es subcutánea.
49
 Cuidados boca: Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades, correcta higiene bucal (al
menos dos veces al día), si el estado mental lo permite realizar enguajes bucales, si no lo
permite con jeringa administrar pequeñas cantidades de agua o humedecer los labios con
gasa empapada en agua.
 Cuidado piel: Mantener al paciente en posición cómoda, curaciones de posibles ulceras
solo en caso necesario por comodidad del paciente (mal olor, secreciones, dolor, etc)
Emergencias en los Últimos Días
 En hemorragia masiva: Estas no es posible atender en domicilio se le debe dar la

oportunidad de decidir con respecto a las alternativas a seguir: Hospitalización o
fallecimiento en el hogar con control en hogar (limpieza de sangre con toallas o paños
oscuros, presencia de integrante del equipo de salud)
Finalmente
 Siempre considerar que el paciente es el protagonista y que se debe respetar sus decisiones
 Ponerse de acuerdo con la familia de acuerdo a las actitudes a tomar en situaciones
imprevistas
 Informar de la situación real del usuario preparándolos para próximas crisis
 Además se debe informar en forma cautelosa sobre como reconocer cuando el usuario ha
fallecido, como conseguir un certificado de defunción, como contactar la funeraria,
traslado, etc.
NEUMONIA
DEFINICION Inflamación aguda del parénquima pulmonar

EPIDEMIOLOGIA - 1ra causa de muerte en personas mayores de 80 años.
- Afecta mayormente a niños y adultos mayores.
50
- Se da mas en hombres que en mujeres.
ETIOLOGIA Típica: Infección producida por bacterias que habitan normalmente en las
vías aéreas nasofaríngeas (Estreptococo Neumoniae, Haemofilus
Influenzae)
Atípica: Se da por inhalación de MO del ambiente (Microplasma
Neumoniae, Clamidia Neumoniae, Legionella)
F.RIESGO Inmunodeprimidos (Sida), tabaco, cáncer, inmovilización prolongada y
patrón respiratorio superficial, edad avanzada (disminuye el reflejo de tos).
FISIOPATOLOGIA Cuando disminuyen las defensas, los gérmenes que se encuentran en la
boca y faringe descienden y llegan a las vías respiratorias bajas. Se produce
inflamación del parénquima pulmonar asociada a producción de exudado
impidiendo la ventilación de la zona afectada.
M/C Típica: Aparición brusca, fiebre, tos productiva de aspecto purulento, dolor
pleural, condensación pulmonar, matidez a la percusión, taquicardia,
taquipnea.
Atípica: Tos seca, cefalea, mialgia, astenia, dolor de cuello, nauseas, vomito
y diarrea.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, rx tórax (condensación segmentaria), hemocultivo,
ex. Cultivo de esputo, ex. Sangre (leucocitos, VHS, hemocultivos)
Criterios de hospitalización CURB  65
C: Conciencia
U: Urea 7 mmol/dl
R: FR ≥ 30 x`
B: P.A. < 80 < 60
TTO - Antibiótico según antibiograma (primeros 2 días amoxicilina 1 gr c/8hrs o
amoxicilina de 500 mg + acido clavulanico 125 mg c/12 hrs)
Pcte alérgico a Penicilina: Claritimicina 500 mg c/12 hrs o Azitromicina
500 mg al día. (si es adecuado el control de las 48 hrs se completa el tto por
7 días)
- O2, ventilación mecánica SOS, Hidratación abundante, apoyo nutricional,
mucoliticos (ambrosol, bromensina), broncodilatadores (bromuro de
inotropio, salbutamol), broncoscopia terapéutica cuando se pueden
movilizar secreciones, KTR , aspiración de secreciones SOS.
COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria, atelectasia, reinfección, derrame pleural, absceso
pulmonar .
GES SI
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c inflamación del parénquima pulmonar m/p
Disnea de esfuerzo/reposo, tos productiva y no productiva, fiebre.
Objetivo: El usuario mejorara el intercambio gaseoso durante la hospitalización E/P
normocardico, euneico, afebril
Intervenciones
51
3. Valorar mecánica respiratoria. (movilidad torácica, simetría, profundidad y
ritmo respiratorio).
4. Valorar ruidos pulmonares en ambos campos
5. Observar estado de conciencia
6. Observar características de las secreciones.
7. Observar coloración de la piel y llenado capilar
8. Posición semi fowler
9. Mantener vía área permeable
10. Instalación de vía venosa permeable
11. Toma de muestra de exámenes laboratorio. (gases arteriales,
hemograma ,hemoglobina, uremia y creatinina)
13. Observar reacciones adversas de medicamentos administrados.
14. Manejo de oxigenoterapia según indicación médica.
15. Realizar aspiración de secreciones si procede
16. Gestionar visita de kinesiología.
17. Mantener hidratación del paciente.
19. Educar al usuario sobre la importancia de la nutrición e hidratación adecuada.
20. Educar al usuario y familia sobre la importancia de la mantención del
tratamiento farmacológico y los controles médicos.
21. Educar al usuario sobre factores de riesgo.
Evaluación: El Usuario logra un adecuado intercambio gaseoso E/P ausencia de disnea y

disminución de la tos.
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C proceso inflamatorio del parénquima M/P
aumento de las secreciones bronquiales.
Objetivo: El usuario lograra mejorar la limpieza de las vías aéreas E/P disminución de
secreciones.
Intervenciones:

5. Aspiración de secreciones SOS según indicación médica.
6. Evaluar características de las secreciones (color, cantidad, )
10. Realizar aseo de cavidades
52
14. Educar al usuario y familia sobre la importancia de la mantención del tratamiento
farmacológico y los controles médicos.
Evaluación: El usuario logro una adecuada limpieza de las vías aéreas E/P Disminución de
las secreciones.
3-Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C disminución del apetito
Objetivo: El usuario no presenta desequilibrio nutricional durante el periodo de

hospitalización.
Intervenciones:

3. Identificar signos de deshidratación.
4. Valorar de estado nutricional. (peso, talla, IMC).
5. Gestionar evaluación de nutricionista.
6. Valorar el motivo de inapetencia.
7. Valorar hábitos alimenticios y necesidades dietéticas.
8. Llevar control de peso del paciente.
9. Mantener hidratación del usuario.
10. Realizar balance hídrico.
11. Alimentación asistida si procede.
12. Involucrar a la familia en la recuperación del usuario.
13. Educar al usuario y familia sobre la importancia de una nutrición adecuada.
EPOC
DEFINICION Trastorno progresivo e irreversible caracterizado por la disminución de la
capacidad inspiratoria y espiratoria del pulmón.
EPIDEMIOLOGIA - 4ta causa de muerte a nivel mundial
- 90% se debe a tabaquismo
 mortalidad en hombres en edad avanzada
ETIOLOGIA Multifactorial, efisema, ins. Respiratoria, exposición agentes nocivos
53
(tabaco, genética, contaminación atmosférica).
F.RIESGO Tabaco, contaminación, edad avanzada.
FISIOPATOLOGIA Existe una respuesta inflamatoria en las vías proximales y periféricas, el
parénquima y la vasculatura pulmonar, en respuesta a agentes nocivos el
organismo intenta respirar.
M/C Disnea, tos crónica, producción de esputo, sibilancias, taquipnea, uso de

musculatura accesoria, tórax de túnel, obstrucción de la vía aérea.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, rx tórax, TAC tórax, GSA, espirometria forzada
(medición de flujo espiratorios), prueba broncodilatadora
TTO Broncodilatadores, corticoides, O2, Mexantina (aminofilina reduce la
respiración inflamatoria)
COMPLICACIONES Ins. Respiratoria, IC derecha o cor pulmonale, arritmia, oxigeno
dependencia, infección, neumotórax, atelectasias.
GES SI
CVF: Capacidad vital forzada

VEF: Vol. Espiratorio forzado en el primer
segundo
VEF/CVF: 70 – 80% de la CVF
Relación > enf. restrictivas
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1-Deterioro del intercambio gaseoso r/c respuesta inflamatoria anormal pulmonar m/p disnea
de esfuerzo/reposo, gasometría arterial alterada.
Objetivo: Usuario mejorara su intercambio gaseoso dentro de la estadía en el hospital, E/P
saturación de oxigeno dentro de rango normal.
Intervenciones:
1. Informar todos los procedimientos.
54
3. Valorar el patrón respiratorio (frecuencia, profundidad y ritmo).
4. Valorar ruidos pulmonares.
6. Administración de medicamentos según indicaciones médica.
7. Administración de oxigeno según indicación. (1-2 lts)
8. Instruir al paciente en el uso de respiración diafragmática.
9. Gestionar evaluación de Kinesiólogo.
10.Educar al usuario y su familia en relación a los signos de complicaciones de patología.
(infección: aumento esputo, cambio de color, espesor, incremento de disnea, tos, fiebre,
escalofríos)
11. Educar a usuario y familia sobre los efectos nocivos del cigarro.
15. Administración de broncodilatadores y corticoides SIM, para aumentar el lumen de las vías
aéreas.
16. Promover la eliminación de secreciones, a través de la tos.
17. Ingerir al menos dos litros diarios de agua, para la hidratación, dando alternativas como el
parche de nicotina, pelet o chicle.
Evaluación: Usuario logro mejorar el intercambio gaseoso E/P ausencia de disnea.
2. Patrón respiratorio ineficaz R/C Disminución de la capacidad pulmonar M/P Tos

productiva y disnea.
Objetivo:
Usuario mejorara patrón respiratorio durante la hospitalización, E/P disminución de tos productiva
y ausencia de disnea.
Intervenciones
2. Control de signos vitales, con énfasis en FR y SAT O2
4. Valorar el patrón respiratorio (frecuencia, profundidad y ritmo).
5. Valorar ruidos pulmonares.
6. Mantener vías respiratorias permeables.
7. Aspiración de secreciones según indicación médica.
9. Administración de oxigeno según indicación. (1-2 lts)
10. Administración de medicamentos según indicaciones médica.
11. Mantener usuario hidratado.
12. Manejo de la tos, educando al usuario en la realización de ejercicios respiratorios.
13. Gestionar evaluación por kinesiólogo.
14. Incentivar a la cesación de hábito tabáquico.
15. Educación al paciente sobre enfermedad y sintomatología.
16. Educación al paciente sobre signos de exacerbación de patología base.
17. Registrar todos los procedimientos realizados
Evaluación: Usuario logra mejorar patrón respiratorio al alta, E/P disminución de tos productiva y
ausencia de disnea.
3-Intolerancia a la actividad R/C trastorno de la función respiratoria M/P fatiga, taquipnea.
55
Objetivo:
Usuario lograra un incremento gradual en las actividades, E/P por verbalización del Usuario.
Intervenciones:
3. Valorar grado de tolerancia a la actividad.
4. Identificar conjuntamente las actividades que puede realizar de forma independiente y
aquellas en las que requiera asistencia.
5. Asistir en las actividades que no pueda realizar por si solo
6. Mantener grado de actividad prescrito.
7. Proporcionar amplias oportunidades de reposo y actividades
8. Vigilar respuesta cardiorrespiratorio a la actividad.
9. Gestionar evaluación por kinesioterapia.
10. Administración de medicamentos según indicación.
11. Educar al usuario en la realización de ejercicios respiratorios
12. Instruir al usuario y familia a reconocer signos y síntomas de fatiga que requieran
disminución de la actividad.
13. Educación al paciente sobre enfermedad y sintomatología.
14. Educación al paciente sobre signos de exacerbación de patología base.
16. Educar al usuario y la familia en indicaciones al alta.
17. Investigar ficha clínica
Evaluación:
El usuario logra incrementar tolerancia a las actividades, E/P por verbalización del usuario.
4-Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C disminución del apetito

Objetivo: El usuario no presenta desequilibrio nutricional durante el periodo de hospitalización.
Intervenciones:
3. Identificar signos de deshidratación.
4. Valorar de estado nutricional. (Peso, talla, IMC).
5. Gestionar evaluación de nutricionista.
6. Valorar el motivo de inapetencia.
7. Valorar hábitos alimenticios y necesidades dietéticas.
8. Llevar control de peso del paciente.
9. Mantener hidratación del usuario.
10. Realizar balance hídrico.
11. Alimentación asistida si procede.
12. Involucrar a la familia en la recuperación del usuario.
13. Educar al usuario y familia sobre la importancia de una nutrición adecuada.
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION Enfermedad crónica que inflama y estrecha las vías respiratorias.
EPIDEMIOLOGIA - Más frecuente en niños
Prevalencia sensibilidad al ambiente
- Chile 15% población escolar es asmática
- Es una de las más importantes en enf. Crónicas
56
ETIOLOGIA - Infecciones víricas
- Alérgenos inhalados: Polen, ácaros y animales domésticos
- Exposición a irritantes inespecíficos, tabaco, humo
- Emociones: Risa, llanto, miedo, estrés.
- Medicamentos: Aspirina, AINES, beta bloqueadores.
- Cambio de tiempo: Frío, calor, lluvia.
F.RIESGO Contaminación, tabaco, ejercicio, animales domésticos, etc.
FISIOPATOLOGIA - Secreciones bronquiales más espesas y más abundantes (hipersecreción)
- Inflamación interna de los bronquios (edema)
- Contracción sostenida de los músculos que rodean los bronquios
(broncoespasmos)
- Destrucción y cicatrización de la membrana celular de los bronquios
M/C Taquipnea, Tríada: Tos, Disnea y Sibilancias.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, espirometría, rx tórax, test cutáneo.
TTO - Educación (uso de inhalador)
- Control de síntomas y función pulmonar (flujometría)
- Factores desencadenantes
- Terapia farmacológica (broncodilatadores, salbutamol)
- Corticoides (hidrocortisona, prednisona)
- Apoyo de técnicas kinésicas
COMPLICACIONES Crisis asmática
Fibrosis
Insuficiencia respiratoria
Neumonía atelectasia
GES SI
Ansiedad r/c la incapacidad para respirar de manera eficaz m/p
Intolerancia a la actividad r/c la fatiga m/p
Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c estrechamiento traqueo bronquial y exceso de
secreciones m/p
Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p
Intervenciones
 Educación referente a la patología (fisiopatología, SyS, prevención crisis, etc).

 Reducir ansiedad.
 Tratamiento (crónico y urgencia).
 Uso inhaladores.
 Factores desencadenantes.
DIAGNOSTICO
1-Deterioro del intercambio gaseoso r/c exacerbación asmática m/p desaturación, GSA
57
alterados, cianosis periférica.
Objetivo
mejorar el intercambio gaseoso.Criterio resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y del
equipo de salud, mejorará su intercambio gaseoso dentro de la próxima hora evidenciado por GSA
compensados, saturación >95%, ausencia de cianosis.
Intervenciones
1. Categorización del paciente
2. Reposo absoluto semisentado, supervisado por equipo de salud
3. CSV cada 4 horas con énfasis en respiración, realizado por TENS
4. Saturometría continua con observación de cianosis distal, realizado por TENS Observación
de dinámica respiratoria cada media hora, realizado por TENS y enfermera
5. Oxigeno adicional SIM, realizado por TENS
6. Instalación de VVP realizado por enfermera
7. Toma de exámenes de sangre venosos y arteriales, realizado por enfermera
8. Administración de medicamentos, realizado por enfermera
9. Hidratación SIM, realizado por enfermera
10. Avisar al médico cambios relevantes
11. Registro de actividades
TBC
DEFINICION Es una infección bacteriana contagiosa que afecta principalmente a los
pulmones, pero puede comprometer cualquier órgano.
EPIDEMIOLOGIA - Problema de salud pública en Chile
- Es de notificación obligatoria  en hombres
- Chile tiene una  prevalencia
- Programa de vacuna incluye BCG para RN
58
- Afecta más a inmunodeprimidos (VIH – Quimioterapia)
ETIOLOGIA Exposición a la bacteria por personas baciliferas (con TBC Activa)
Mycobacterios tuberculosis o bacilos de Koch
F.RIESGO Inmunodeprimidos, VIH, hacinamiento, edad avanzada, contacto intimo
con personas con TBC, DM.
FISIOPATOLOGIA (Gotas)
La TBC se inicia cuando una persona susceptible inhala micobacterias y se
infecta, esta se transmiten a través de las vías respiratorias a los alveolos,
donde se depositan y comienzan a multiplicarse (también los bacilos se
transportan por vía linfática y hematógena)
La infección por Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch suele
realizarse por vía aérea de esta manera, el bacilo es fagocitado por los
macrófagos alveolares. En un 30% estos macrófagos son incapaces de
destruirlos, entonces se genera la infección, que se caracteriza por
crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados.
M/C Fiebre, sudoración nocturna, anorexia, disminución de peso.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico
Pruebas diagnósticas: Baciloscopia, cultivo de Koch, rx tórax, pruebas de
tuberculina PPD
TTO ATB por 6 a 12 meses se ajusta dosis por K/Peso, isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, estreptomicina, etambutol.
Primer fase de ATB por dos meses y luego 4 meses.
No farmacológica: Educación, aislamiento, usar mascarilla al estar en
contacto con otras personas, educación
COMPLICACIONES Por el tratamiento: Hepatitis, nefrotoxicidad
Respiratorio: Neumonía, bronconeumonía
GES No, pero si es VIH si
SD.GERIATRICO Inmovilidad, caídas, incontinencia, depresión, polifarmacia, demencia.
1-Deterioro del intercambio gaseoso r/c obstrucción del espacio alveolar m/p Disnea de
esfuerzo, tos productiva o no productiva
Objetivo: El usuario mejorara el intercambio gaseoso durante la hospitalización E/P ausencia de

disnea y disminución de la tos.
Intervenciones
3. Valorar mecánica respiratoria. (Movilidad torácica, simetría, profundidad y ritmo
respiratorio).
4. Valorar ruidos pulmonares en ambos campos
5. Observar estado de conciencia
7. Observar coloración de la piel y llenado capilar
8. Posición semi fowler
9. Mantener vía área permeable
10. Instalación de vía venosa permeable
59
11. Toma de muestra de exámenes laboratorio. (gases arteriales, hemograma, hemoglobina,
uremia y creatinina)
13. Observar reacciones adversas de medicamentos administrados.
Evaluación: El Usuario logra un adecuado intercambio gaseoso E/P ausencia de disnea y

2-Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C proceso infeccioso M/P aumento de las secreciones
bronquiales.
Objetivo: El usuario lograra mejorar limpieza de las vías aéreas E/P disminución de secreciones.
Intervenciones:
5. Aspiración de secreciones SOS según indicación medica
6. Evaluar características de las secreciones (color, cantidad, )
7. Mantener cuidados de oxigenoterapia.
Evaluación: El usuario logra una adecuada limpieza de las vías aéreas E/P ausencia de disnea y
TEP
DEFINICION Alojamiento súbito de un coagulo sanguíneo en una arteria pulmonar con la

consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo al parénquima pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA Tiene una elevada incidencia de morbimortalidad
Alrededor del 10% de los TEP causan la muerte
Es la 3ra causa de morbilidad cardiovascular
60
ETIOLOGIA La mayoría se produce por émbolos que provienen de las EEII, el resto de
las cavidades cardiacas. También es una complicación de un TVP, ACO,
fracturas, quemaduras.
F.RIESGO Cirugía con anestesia por más de 30 min reposo prolongado, periodo
postparto, obesidad, edad aumentada, ICC, fracturas y traumatismo
carcinoma.
FISIOPATOLOGIA Triada Virchow: Lesiones mecánicas de la vena, hipercoagulabilidad,
estenosis venosa.
M/C Es inespecífica, disnea, taquipnea son las mas frecuentes, dolor pleurítico,
tos, taquicardia, sibilancia, dolor en pierna, inflamación de la pierna.
DIAGNOSTICO Rx tórax, ECG, GSA.
Dímero D: Se produce como consecuencia de la degradación de la fibrina,
tiene valor predictivo negativo.
Gammagrafía pulmonar, angio-TAC
TTO ABC de RCP
O2, drogas vasoactivas, anticoagulantes, estreptoquinasa, activador de
plasminógeno tisular
COMPLICACIONES PCR, shock cardiogenico, hipertensión pulmonar, infarto pulmonar.
GES NO
Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor y fatiga

Perfusión cardiopulmonar inefectiva R/C Desequilibrio ventilación-perfusión,
problemas de intercambio, interrupción del flujo sanguíneo.
Riesgo de disfunción neurovascular periférica R/C Obstrucción vascular
1-Deterioro del intercambio gaseoso r/c disminución del flujo vascular pulmonar por
obstrucción mecánica e/p disnea, apremio respiratorio, cambio en el patrón respiratorio y
disminución de la saturación de O2.
OBJETIVO: El paciente mejorara restablecer su intercambio gaseoso ….
INTERVENCIONES
1. Control de signos vitales, con énfasis en FR y saturación.

2. Mantener a usuario en posición Fowler
3. Mantener reposo absoluto
4. Administración de oxigenoterapia según indicación médica y valoración de la saturación de O2
5. Toma de GSA según indicación médica
6. Administrar tratamiento anticoagulante SIM y corroborar efecto terapéutico por medio de ex
sanguíneos
7. Control EGC
8. Tomar examen de coagulación TTPK
9. Valorar el traslape
10. Valoración dolor torácico
61
11. Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos agregados
12. Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (cianosis peribucal, cianosis
unguial, llene capilar)
13. Valorar síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga
muscular respiratoria)
14. Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos agregados
15. Manejo ansiedad
EPA
DEFINICION Acumulación anormal de líquido en los pulmones o estasis ocasionada

cuando se filtra más cantidad de líquido del que puede remover el sistema
linfático
EPIDEMIOLOGIA Incidencia adulto mayor
Mayor prevalencia hombres
Mayor letalidad cardiogenica
62
ETIOLOGIA Multifactorial (cardiogenico y no cardiogenico)
Cardiogenico: Insuficiencia ventricular izquierda, IAM, HTA esencial,
estenosis aortica, miocardiopatía.
No Cardiogenico: Sepsis, transfusiones múltiples, aspiración gástrica,
fractura de huesos largos, neumonías, contusión pulmonar
F.RIESGO HTA no controlada, infecciones, arritmias.
FISIOPATOLOGIA El edema pulmonar ocurre con mayor frecuencia como resultado del
incremento de la presión microvascular debido a función cardiaca normal,
la acumulación de sangre en la vasculatura normal pulmonar, debido a
función ventricular izquierda inadecuada, aumenta la presión en el lecho
capilar y el líquido comienza a fugarse hacia el espacio intersticial y los
alveolos.
Otras causas de edema pulmonar son hipercolemia o incremento repentino
de la Presión intravascular pulmonar.
M/C Ortopnea, tos productiva con expectoración, cianosis distal, traje intercostal
(emergencia), aleteo nasal, crepitaciones, sibilancias, taquicardia, disnea
con taquicardia, angustia, sensación de muerte inminente.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, auscultación estertores crepitantes, Rx tórax,
saturación alterada, GSA alterado.
TTO Cardiogenico: Mejorar la función del VI vasodilatadores, inotrópicos.
Sobrecarga de líquido: Se restringen líquidos, diuréticos
O2
Morfina para la ansiedad y dolor
Fármacos: Furosemida, nitroglicerina, morfina, dobutamina (inotrópico)
COMPLICACIONES Shock cardiogenico
GES NO
1-Alteración del intercambio gaseoso R/C aumento de la permeabilidad vascular pulmonar

(2º EPA) M/P dificultad respiratoria, uso de musculatura accesoria, aumento de la FR,
presencia de secreciones espumosas sanguinolentas.
“Existe relación entre Sist. Respiratorio y Cardiaco; se pueden hacer otros diagnósticos de
Enfermería , tomando en cuenta la sintomatología cardiovascular”
Objetivos
- Disminuir la Presión capilar

- Mejorar la Ventilación pulmonar
- Tratar la Enfermedad causal
- Disminuir la PCP para evitar mayor extravasación del líquido vascular al espacio
intersticial.
- Movilizar el líquido de edema del espacio intersticial.
63
- Asegurar la permeabilidad de V.A.
- Disminuir la sensación de angustia y muerte inminente en el paciente.
Intervenciones
1. Colocar al paciente en posición fowler o semi-fowler, posición de expansión torácica y

posición de declive (piernas colgando)
2. Mantener monitorizado
3. Controlar saturometría
4. Administrar oxigeno y aspirar secreciones SoS.
5. Instalar vía venosa.
6. Monitorizar la administración de medicamentos (vasodilatadores , diuréticos) SIM
7. Brindar apoyo psicoemocional al paciente.
8. Educación constante (procedimientos, evolución de su patologia).
9. Tomar exámenes de laboratorio y EKG
10. Medir diuresis (Sonda Foley y sus cuidados)
11. Vigilar constantemente signos de hipoxemia (estado de conciencia, cianosis, etc)
12. En caso severo con intubación endotraqueal, monitorizar la administración de sedación SIM.
Evaluación
1. Los vasodilatadores disminuyen la presión venocapilar.

2. Diuréticos reducen el volumen circulante.
3. Presenta diuresis (+)
4. Paciente satura en rangos normales ( 96% ), ventila sin dificultad ni apremio ventilatorio.
5. Paciente más tranquilo, disminuye la angustia, verbaliza sus inquietudes y coopera con el
tratamient
IRA (infecciones respiratorias aguda)
DEFINICION Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaza de realizar un

intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del
organismo
EPIDEMIOLOGIA 4ta causa de muerte
IRA principal causa de ingreso a urgencia
64
ETIOLOGIA -Enfermedad del parénquima pulmonar (neumonía, asma)
-Enfermedad de las vías aéreas alta (edema de glotis)
-Enfermedad extra pulmonares (tumor cerebral, meningitis)
F.RIESGO Enfermedades crónicas, malnutrición, corta edad, falta de inmunizaciones,
anomalías congénitas respiratorias y cardiovasculares, infecciones
neuromusculares
FISIOPATOLOGIA La insuficiencia de la ventilación produce hipo ventilación alveolar la que
origina un incremento de la PaCO2. El desequilibrio entre la ventilación y
perfusión produce hipoxemia por aumento del numero de unidades de
espacio muerto. Los patrones de difusión se alteran cuando se engruesa la
barrera entre los alveolos y los capilares y producen hipoxemia.
Parcial: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 normal o baja
Global: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 49 mmHg o más
Aguda: Con evolución en días u horas
Crónica: Con evolución mas larga que ha dado tiempo a la aparición de
mecanismos compensatorios.
M/C Hipercapnia o hipoxemia, disnea, taquipnea, taquicardia, diaforesis,
cianosis, cambio en los niveles de conciencia, ansiedad, inquietud,
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, Rx tórax, eco torácico, TAC, espirometria,
fibrobroncopia, ex sangre GSA.
TTO Corregir la causa subyacente
- Tto postural (reposo semisentado)
- Tto enf causal (broncodilatadores)
Tto IR (O2, ATB, corticoides, ejercicios, intubación y VM
COMPLICACIONES Daño en órganos vitales, paro cardiaco, muerte.
GES NO
Hipoxia  O2 a nivel tisular
Hipoxemia  valores de la presión parcial O2 en sangre arterial (PaO2)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de V/Q M/P…..
Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C presencia de secreciones abundantes y densas,
tos inefectiva, fatiga muscular M/P …….
Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor secundario a fricción pleural y fatiga muscular
M/P
Riesgo de infección R/C estasis de secreciones respiratorias, secundario a postración
en cama, deshidratación.
Objetivo: Mejorar el intercambio gaseoso.
65
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un intercambio gaseoso adecuado
que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 mmHg con una SaO2 ³ 90% y una PaCO2 adecuado para
el estado ácido base de paciente. Para este fin se utiliza oxigenoterapia y ventilación mecánica de
ser necesario
Intervenciones
- Administración oxigenoterapia (cuidados)

- Administración de medicamentos (ev,nbz)
- Ejercicios respiratorios
- Observación de características de esputo
- Posición del paciente
- CSV
- Toma de exámenes y seguimiento
- Tramitar ex invasivos
- Preparar traslado a UCI SOS
- Mantener monitoreo continuo
Monitores
- Fundamental del paciente crítico respiratorio.

- Permite la detección temprana y rápida corrección de alteraciones cardio-pulmonares que
amenazan al paciente.
- La complejidad del monitoreo dependerá de la severidad de las alteraciones.
- Vigilar en forma continua……….
- Monitoreo de funciones vitales: P/A, FC, FR, T°.
- Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio.
- Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2
- Monitoreo HDM no invasivo: ritmo cardiaco, perfusión distal, diuresis horaria
- Balance hídrico.
MENINGITIS
DEFINICION Inflamación de los tejidos (meninges) que rodean el cerebro y la medula

espinal.
EPIDEMIOLOGIA Se presenta en todas las edades
 incidencia en menores de 5 años
ETIOLOGIA Bacterias, virus, hongos y parásitos entre otras
66
F.RIESGO Edad, sexo, instituciones (colegios), bajo nivel socioeconómico, tabaco,
alteraciones inmunitarias, viajeros a zona endémicas.
FISIOPATOLOGIA Colonización de orofaringe  Diseminación sanguínea  Daño local y
disminución de la barrera Reproducción bacteriana Colonización del
espacio subaracnoideo  Respuesta inflamatoria.
M/C Fiebre, anorexia, alteración del sueño, vomito, mialgias, fotofobia, rigidez
de nuca, signos de Kernig de Brudzinski, dermatosis, compromiso de
conciencia.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, ex laboratorio (sangre y liquido céfalo raquídeo) ex
radiológicos TAC cráneo, RNM, punción lumbar.
TTO Corticoides, ATB según edad, régimen cero las primeras 24 hrs, SNG si
tiene compromiso de conciencia.
COMPLICACIONES Complicaciones Secuelas
Shock Sordera sensorio neural
SSIHAD (por edema cerebral y cerebritis Epilepsia
Colección subdural (20-30%) Hidrocefalia
Empiema subdural Deficit motor
Tromboflebitis Sd deficit atencional
Convulsiones persistentes C.I. Disminuido
GES NO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor relacionado a punción lumbar

Alteración del bienestar por dolor
Llanto enérgico e irritabilidad por dolor
Fiebre
Riesgo o evidencia de hemorragia relacionado a alteraciones en la crasis sanguínea
Riesgo de lesiones traumáticas relacionado a episodios convulsivos
Riesgo de aumento de la presión intracraneana relacionado a edema
Riesgo de broncoaspiracion relacionado a alteración de conciencia
Miedo relacionado a enfermedad
Intervenciones
1. Control de signos vitales cada 2 a 4 hrs

2. Observar:
a. Nivel de conciencia.
b. Signos y síntomas.
c. Estado General.
67
3. Verificar cumplimiento de precauciones estándar y específicas.
4. Ejecutar Indicaciones Médicas
5. Instalación de acceso venoso periférico.
6. Controlar exámenes según indicación.
7. Asistir procedimientos médicos.
8. Entregar información a los padres y facilitar comunicación con médico tratante.
9. Apoyo psicológico a padres y paciente.
10. Mantener registros completos de enfermería
DM I
DEFINICION Enfermedad caracterizada por una destrucción de las células beta

pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina
EPIDEMIOLOGIA Problema de salud publica
 a 15 años mas probables en varones que en mujeres
68
La incidencia aumenta con la edad
Tasas altas entre niños de 10 a 14 años
 frecuencia en niños, adolecente, adultos jóvenes
ETIOLOGIA Genéticos, inmunitarios, factores ambientales, infección por virus.
F.RIESGO Susceptibilidad e infección por virus y bacterias, factores ambientales.
FISIOPATOLOGIA Se debe a la destrucción auto inmunitaria, selectiva mediados por linfocitos
T en contra de las células beta de los islotes pancreáticos
M/C Poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso.

DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, glicemia 126 mg/dl en ayuno, PTGO 200 glicemia
capilar
TTO INSULINOTERAPIA
Insulina rápida Insulina intermedia Mezcla insulina (20%
rap 80% int)
Inicio acción  30 min IA  1 hr 30 min IA  30 min
Efecto max  1 a 3 hrs EM  4 a 12 hrs EM  2 a 8 hrs
Duración acción  8 hrs DA  24 hrs DA  24 hrs
COMPLICACIONES Cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar, hipoglicemia, lipodistrofia.
GES SI
DM 2
DEFINICION Enfermedad metabólica, caracterizada por el aumento del nivel de glucosa en la

sangre por sobre los niveles normales.
Se caracteriza por resistencia a la insulina que habitualmente se acompaña de un
déficit relativo de insulina.
EPIDEMIOLOGIA  Problema de salud pública
 Relevancia  con la edad
69
 Se da mas en hombre que en mujeres
 Prevalencia en niveles socioeconómicos bajo
ETIOLOGIA Herencia, obesidad, Sedentarismo
F.RIESGO Herencia genética, alimentación inadecuada (exceso), sedentarismo, obesidad,
HTA, edad.
FISIOPATOLOGIA -La diabetes es causada por un
problema en la forma como el
cuerpo produce o utiliza la
insulina
-La insulina ayuda a la glucosa a ingresar
a la célula.
-En la DM II las células no reaccionan a la
insulina, por eso la glucosa no puede entrar a la célula y se acumula en el

torrente sanguíneo ocasionando la Hiperglicemia.
Se desarrolla gradualmente, debido a que el páncreas se va deteriorando con el
tiempo, por la sobre producción de la insulina en primera instancia y
posteriormente el déficit.
M/C Pérdida de calidad de la vida, visión borrosa, disfunción eréctil, síntomas

depresivos.
 Poliuria: Exceso d azúcar eliminado por el riñón
 Polidipsia: Sed para compensar la pérdida de liquido
 Pérdida de peso: Al no utilizar el azúcar se queman las grasas y se
disminuye el peso.
 Polifagia: Ganas excesiva de comer /Cansancio, /Prurito
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, ex sangre, glucemia en ayunas GA, glucemia 2 hrs
posprondial (GP), Glicemia al azar.
≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl
GA GP Azar
TTO Régimen nutricional, educación diabetológica y ejercicios, drogas
hipoglucemiantes orales, insulinoterapia.
Resistencia a la insulina: Metformina (2º generación mas potente) Sensibilizadores
a la insulina.
COMPLICACIONES Hipoglicemia, hiperglicemia (cetoacidosis diabética)
Coma hiperosmolar
- Retinopatía
- Nefropatía
Neuropatía
GES SI
70
Caso clínico
Pcte 82 años, hospitalizada en servicio medicina el 18/ 04/2011.
Antecedentes Qx: Colecistectomía y Apendicectomía
Antecedentes Médicos: HTA en tto. Regular con Enalapril (IECA). DM2 en tto. Con Insulina,
Metformina, además toma Isosorbide , Propanolol, Atorvastatina. IAM hace 2 años, Estudio de
Tu. Renal D°
Consulta a Cesfam por historia de 12 hrs de evolución de compromiso de conciencia brusco,
agitación psicomotora, visión borrosa y déficit hemicuerpo izq. que desaparece posteriormente. Se
realiza HGT 433mg/dL .
Se decide hospitalizar
Se realizan ex. De Laboratorio , se observa: Acidosis Metabólica.
• TAC s/contraste: Normal ,Urocultivo: Enterococcus.
• Dg. Med. Ingreso: Hiperglicemia, T.I.A, DM2
DIAGNOSTICO
Alteración del metabolismo de la glucosa r/c déficit de secreción de insulina 2° a DM2

m/p hiperglicemias mantenidas.
Alteración sensor perceptiva: visión, relacionado con estado hiperglicémico
mantenido, manifestado por visión borrosa, glicemia capilar:200-250 mg/dl.
Riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con la pérdida de la
percepción del dolor en las extremidades.
Riesgo de infección relacionado con la hiperglicemia, la cicatrización incorrecta y los
cambios circulatorios.
Alteración de la nutrición por exceso R/C aporte excesivo de nutrientes
Manejo infectivo del régimen terapéutico r/c desconocimiento inadecuado m/p
hiperglicemias continuas, aspectos inexactos de la diabetes y su tratamiento y la
propia confusión respecto a la fisiopatología de la diabetes y su tratamiento
Manejo inefectivo régimen terapéutico, relacionado con complejidad dicho régimen,
manifestado verbalización de paciente.
Afrontamiento familiar inefectivo, relacionado con muerte inminente de familiar.
Intervenciones
HGT según horario y adm. Insulina según esquema
Mantener regimen diabetico
Valorar nivel de conciencia del paciente
71
Diagnósticos de enfermería
1-Alteración del metabolismo de la glucosa R/C déficit absoluto de insulina M/P acidosis
metabólica; glicemia capilar (HGT) >250mg/ dl; hipotensión, taquicardia, FR aumentada
(kussmaul), aliento olor frutal, presencia de cetonas en sangre y orina, polidipsia, policía,
polifagia, depresión sistema nervioso y cambios de estados de conciencia, coma (cambios de
estados de conciencia dependen del grado de deshidratación), piel seca, caliente, sequedad de
mucosas y presencia de pliegues x mas de 3 segundos.
Pruebas de laboratorio alteradas:

- pH:<7.3 -
- Bicarbonato: < a 15 mE/l
- Osmolalidad sérica <350 mOsm/l
- Sodio sérico: normal a bajo
- Potasio sérico: bajo, normal o elevado
Objetivos:
 Se disminuirá los niveles séricos de glucosa en las primeras horas de hospitalización.
 Se reestablecerá el equilibrio hidroelectrolitico.
 Se establecerá el volumen de líquidos corporales (prevención de shock, descompensación y
muerte)
Intervenciones
1. CSV: HGT (periódico según la indicación, gravedad y agresividad de tratamiento insulinico)
énfasis en PA; Pulso (en busca de shock hipovolemico), FR (evaluar presencia de respiración de
Kussmaul).
2. Se recomienda csv cada 15 minutos la primera hora, cada 30 minutos la segunda hora, y
horaria, las horas siguientes si se encuentra hermodinámicamente estable.
3. Instalación de a lo menos dos VVP, preferentemente en vena de gran calibre > 20 G, ideal para
reposición de volumen.
2-Afrontamiento Ineficaz R/C falta de aceptación de la propia enfermedad, m/p negación de

la enfermedad, no adherencia a tratamiento (farmacológico o no farmacológico), rechazo de
terapia insulina, temor referido por el usuario.
Objetivos:
- Se orientará al paciente respecto a su enfermedad
- Se disminuirá la ansiedad y temores con respecto a la enfermedad y terapia.
- Se explicara las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.
- Se guiará con respecto al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Intervenciones
1. Consejería con respecto a la DM1 y sus complicaciones (agudas y crónicas), haciendo énfasis
en el reconocimiento de los síntomas propios de las complicaciones agudas (hipo e híper
glicemia).
2. Coordinar integración a club de diabéticos en APS para disminuir temor.
3. En caso de ser necesario Derivar a Salud Mental para manejo de la ansiedad.
4. Educar con respecto a tratamiento farmacológico (administración y precauciones de la insulina
dependiendo de cual sea el tipo de esta).
72
5. Consejería breve acerca de nutrición y posterior derivación a Nutrición (consejería
especializada).
6. Reforzar en cada consejería aspectos relevantes del tratamiento farmacológico.
7. Fomentar estilos de vida saludables (suspensión tabaco, suspensión de alcohol, actividad física)
-
Evaluación
- Orientado con respecto a los principales aspectos de su enfermedad.

- Disminuye la ansiedad y temores con respecto a la enfermedad y terapia.
- Reconoce las Complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad
- Paciente adhiere a tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Otros diagnósticos
Alteración del metabolismo de la glucosa r/c disminución de la secreción de insulina
por el páncreas m/p glicemia 200 mg/dl
Alteración de la excreción urinaria por exceso r/c aumento de la glucosa circulante

m/p glucosuria
HERNIA ABDOMINAL
73
DEFINICION Protrusión del contenido de la cavidad abdominal ya sea por un
defecto congénito o adquirido de la pared abdominal.
EPIDEMIOLOGIA Mas frecuentes en hombres que en mujeres
30 mil personal se operan de hernias en Chile
Mas común hernia inguinal indirecta en ambos sexos (75%)
(umbilical 10%, insicional 15 – 20 %)
ETIOLOGIA Congénita (niños) obesidad, estreñimiento, esfuerzo físico, debilidad de la
pared abdominal, tos persistente, edad, incisiones Qx antiguas.
F.RIESGO Obesidad y embarazo, edad avanzada, distensión abdominal, sexo
masculino, toser, esfuerzo físico sobre la pared abdominal
FISIOPATOLOGIA Se produce una debilidad en la pared abdominal donde ocurre una protusion
parcial o total de una víscera o parte blanda fuera de la cavidad natural.
TIPOS DE HERNIAS
Hernia umbilical: Se ve como bulto inflado en el ombligo
Hernia Inguinales y crurales: se localizan en el pliegue inguinal y son
mas frecuentes, hay dos tipos (directa e indirecta)
 Directa: Común adulto mayor
 Indirecta: 1er año de vida mas frecuente en hombres
 Crurales: Afecta mas a as mujeres y se localizan justo
debajo del pliegue inguinal. Son adquiridas casi siempre
por múltiples embarazos.
Hernia epigástrica: se ve como abultamiento arriba del ombligo
Hernia insicionales: Estas hernias protruyen a través de las cicatrices de
antiguas incisiones Qx.
M/C Irritabilidad de la pared, dolor en área afectada, inflamación, insomnio,
ansiedad.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, Rx, ecografía (cuando el diagnostico no esta
claro) TAC
TTO Hernioplastia: radical de hernia inguinal directa, injerto cutáneo o prótesis
(malla)
Herniorrafia, reparación de la hernia .
Medidas de mantención
COMPLICACIONES Atrapamiento de las vísceras (hernias atascadas)
Obstrucción intestinal, estrangulación, infección (peritonitis), hemorragias.
GES NO
74
Dolor agudo r/c…………..
Patron respiratorio ineficaz r/c ……..
Deterioro de la eliminación urinaria r/c
Deterioro de la movilidad en cama r/c
Nauseas r/c …..…
Riesgo de infección r/c destrucción tisular , aumento de la exposición de agentes
patógenos, alteración de las defensas primarias.
Retraso de la recuperación Qx r/c ………….
Objetivos
El paciente no presentará infección de la herida operatoria en el plazo de su hospitalización E/P

cicatrización de la herida operatoria por primera intención.
Intervenciones
Control de infecciones
1. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos
2. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
3. Instruir al paciente en lavado de manos y la NO manipulación de la herida.
4. Poner en practica precauciones estándares.
5. Manipulación aséptica de la herida.
6. Administrar terapia de antibióticos SIM.
7. CSV c/ 4 hrs. , con énfasis en T° corporal.
Educación
8. Limitar actividades al menos 2 semanas.
9. No cargar objetos pesados o empujarlos, durante al menos 6 semanas .
10. Observar aparición de líquido a través de la incisión quirúrgica.
11. Educar al paciente y familia sobre S y S de infección.
12. Ingesta de líquido 2000 cc (evitar estreñimiento)
13. Respetar controles posteriores.
Evaluación
- El paciente no presentó infección de la herida operatoria en el plazo de su hospitalización.
HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO LUMBAR
75
DEFINICION Salida de material gelatinoso central de un disco intervertebral a través de
una fisura de un anillo.
EPIDEMIOLOGIA Causa mas frecuente de lumbo-ciatica
Una de las causas mas frecuentes de jubilación en personas mayores 45
años
Mas común en personas de 30 a 50 años
ETIOLOGIA Traumatismo de la columna
Problemas degenerativos de los discos
F.RIESGO Trabajadores de carga pesada
FISIOPATOLOGIA La hernia discal se produce cuando el núcleo pulposo migra a través de una
fisura o ruptura del anillo fibroso y comprime la raíz o nervio raquídeo que
emerge frente al disco intervertebral, ejerciendo presión sobre la raíz
nerviosa produciendo un dolor irradiado a radicular.
M/C Dolor (lumbar, glúteo y pierna) parestesia, trastorno de la sensibilidad en la
pierna o pie, con o sin alteración de la fuerza.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, TAC, RNM
TTO Reposo relativo, antiinflamatorio, relajante muscular, terapia física, Qx en
pacientes con ciática reticular represiva (disectomia) extirpación del disco.
COMPLICACIONES Lesión de la medula espinal, perdida de movimiento o de sensibilidad en
pies y piernas, perdida de funcionamiento de la vejiga y de los intestinos.
GES SI
Post disectomia
 Cuidado de la herida (infección)
 Manejo del dolor
 Reposo absoluto los primeras 8 a 12 hrs
 Actividad pasiva
1-Alteración de la movilidad física R/Crégimen Qx postoperado
Objetivos
Mantener una adecuada posición del paciente y promover la movilidad asistida
Intervenciones
1. Mantener en posición horizontal cabecera a 20 o 30 º durante 12 hrs
2. No voltear a paciente durante las primeras 8 hrs, luego movilizarlo como tronco rodante
3. Colocar almohada en hueco poplíteo para relajar musculatura lumbar.
4. Observar la piel en busca de zonas de rubor o edema en las extremidades inferiores
2-Riesgo a infección de herida operatoria relacionado a destrucción de la primera línea e

defensa
Objetivos
Reconocer tempranamente signos de alarma en herida operatoria
76
Intervenciones
1. Monitorear de funciones vitales cada 4 hrs.
2. Revisar apósitos y reportar flogosis, hemorragia, edema.
3. Revisar drenaje de herida operatoria protección y sello
4. Administrar ATB prescritos
3-Déficit potencial en el volumen de líquidos relacionado con desequilibrio hidroelectrolítico
Objetivos
Mantener equilibrio hidroelectrolítico del paciente.
Intervenciones
1. Mantener vía endovenosa permeable
2. Administrar fluidos prescritos
3. Monitoreo balance hídrico
4. Valorar hidratación de paciente
4-Riesgo de alteración del patrón del sueno r/c cambio de actividad y dolor posoperatorio
Objetivo
El paciente informara de un descanso adecuado durante su estancia hospitalaria
Intervenciones
1. Conocer y mantener en lo posible, rutina diaria al acostarse para inducir el sueño

2. Disminuir el nivel de dolor
3. Mantener en la media que se pueda un ambiente silencioso y tranquilo
ITU
77
DEFINICION Invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vía urinaria
(riñón (ITU alta), vejiga y uretra (ITU baja))
EPIDEMIOLOGIA Mayor incidencia en mujeres
Frecuencia en mujeres de 20 a 50 años
La bacteriuria asintomática alcanzaron el 40 y 50% en adulto mayor
ETIOLOGIA Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Seudonomas y Enterobacter
F.RIESGO Actividad sexual, embarazo, obstrucción (hidro nefrosis)
FISIOPATOLOGIA Uretra se coloniza por enterobacterias  baja de lactobacillus 
Virulencia bacteriana (susceptibilidad del huésped)  Frecuencia y
efectividad del vaciamiento vesical  Vía ascendente ITU
M/C Orina turbia
Disuria: Dificultad y dolor para orinar
Polaquiuria: Micciones repetidas con poca orina
Piuria: Pus en la orina
Tenesmo
Hematuria: Sangre en la orina
Nicturia: Expulsión involuntaria de orina en la noche
Cambios mentales o confusión en adultos mayores
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, EGO (ex. General de orina) urocultivo, conteo
sanguíneo completo, hemocultivo.
TTO Terapia farmacología, diuresis, hidratación para favorecer la eliminación de
gérmenes, manejo del dolor.
COMPLICACIONES Pilonefritis y cistitis enfitematosas, prostatitis bacteriana crónica, síndrome
de dolor pélvico crónico, IRA, calculo renal.
GES NO
Alteración de la micción (polaquiuria, disuria, urgencia miccional, tenesmo

relacionado con la infección .
Disuria y molestias relacionadas con cambios inflamatorios en las vías
urinarias
Déficit de conocimientos relacionado con métodos para tratar y prevenir
infecciones urinarias
Se debe hospitalizar ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos y embarazadas.
INTERVENCIONES
78
1. Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección en la pielonefritis, en caso de que
estos aparezcan, debe acudir a centro de salud mas cercano.
2. Enseñar al paciente la importancia de no hacer caso omiso de la urgencia urinaria, aun
cuando presente disuria, ya que si lo hace agravara la infección existente.
3. Enseñar al paciente la importancia de tomar los medicamentos a la hora, dosis prescritas
por el medico para lograr la recuperación
4. Ingerir un vaso de agua cada hora
5. Dieta en horario adecuados
6. Cuidados iguales a cistitis.
79
TEC
DEFINICION Traumatismo que produce compromiso de conciencia

EPIDEMIOLOGIA  Es un problema de salud publica
 1ra causa de muerte y discapacidad en población < 45 años
 En Chile principalmente causa de TEC son los accidentes
automovilísticos.
ETIOLOGIA TEC abierto: Disparos apuñaladas
TEC cerrado: Accidentes, caídas y atropellos.
F.RIESGO Accidentes, caídas, fracturas, vejez, abuso de drogas, alcholismo.
FISIOPATOLOGIA Las fuerzas que actúan sobre la cabeza al momento del accidente que
provoca el TEC son determinadas por la aceleración y desaceleración del
cráneo y de su contenido, las mismas que provocan una compresión o
apretamiento de los tejidos, tensión, desgarramiento del parénquima y
desplazamiento de una porción de la masa encefálica sobre otra.
M/C TEC leve: Cefalea, vómitos, mareos, visión borrosa, alteración del sueño.
TEC moderado: Igual al TEC leve mas convulsiones, dilatación pupilar,
afasia, disartria.
TEC grave: TEC moderado mas aumento exagerado de la PIC, pupilas
dilatadas, coma, hemiplejia, triada de Cushing (bradicardia, HTA, depresión
respiratoria), anisocoria.
DIAGNOSTICO Clínica y examen físico, escala de Glasgow, rx generales, TC, RNM, ex
laboratorio generales.
TTO Medicamentos
Cirugía
COMPLICACIONES Fractura de columna cervical, fractura de pelvis, aspiraciones de vómitos de
secreciones, hemorragias, retención de orina.
GES NO
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C edema, sangrado,

elevación de la PIC, lesión del tejido cerebral, disminución de FSC.
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C elevación de la PIC, lesión tejido
cerebral, disminución de FSC.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C falla de los mecanismos reguladores
y/o perdida activa de líquidos.
Riesgo de ansiedad R/C agravamiento de la patología y separación del entorno
familiar.
Riesgo de infección R/C dispositivos invasivos.
Trastorno de la autoestima relacionado a la imagen percibida
Trastorno en la movilidad relacionado al déficit de la función motora
Riesgo de descuido unilateral relacionado a lesiones del hemisferio
80
1-Limpieza ineficaz de la vía aérea por función neurológica alterada
Objetivos
Que el paciente sea capaz de mantener vía aérea permeable
Intervenciones
1. Valorar permeabilidad vía aérea
2. Saturometria
3. Posición de la vía aérea
4. Aspiración de secreciones
5. Nebulizaciones instilaciones
6. Aseo de cavidades
7. Administración de oxigeno de acuerdo a saturometria
8. Gasometría seriada
9. Auscultación de ruidos respiratorios
10. Dieta molida para evitar la aspiración hacia tráquea del contenido alimentario
2-Alteración sensorial de la percepción cognocitiva , visual, auditiva, R/C al trauma cerebral
Objetivos
Que el paciente sea capaz orientarse de acuerdo a su realidad a través de medidas de apoyo
Intervenciones
1. Cama baja con barandas

2. Acercarlo al contacto visual con filiares con fotos
3. Ayudar a deambular
4. Mantener contacto visual
5. Acercar su cama a la ventana mejorar la orientación espacial
6. Vigile coordinación motora, proceso pensante, cambios de animo
81
HDA (HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA)
DEFINICION Pérdida de sangre que procede del tubo digestivo.

EPIDEMIOLOGIA - incidencia mayor en hombres 2:1
- mortalidad del 10% aprox.
- las varices esofágicas son responsables del 30% aprox.
ETIOLOGIA Varices esofágicas, esofagitis péptica, síndrome de Mallory Weiss
(desgarros no perforantes en la mucosa gastroesofágica), lesiones agudas de
la mucosa gástrica, ulcera péptica, hernia hiato.
F.RIESGO OH, AINES, TACO, sexo masculino, edad, bulimia, estrés, helicobacter
pylori, ant. Ulceras gástricas o duodenales, coagulopatias.
FISIOPATOLOGIA La hipertensión portal provoca acumulación de sangre que lleva a aumentar
la presión sobre los vasos sanguíneos, produciendo ruptura de vasos
desarrollándose sangramiento activo.
*HTA portal: ocurre cuando aumenta la resistencia hepática al flujo de
sangre, viéndose forzada la circulación de sangre por rutas alternativas
en el sistema portal.
Si se consume OH en exceso, se produce daño al hepatocito ( se rodea de
grasa y se degrada), esto produce inflación, produciéndose un estado de
reparación (aumentan las fibras de colágeno), se forman nódulos de
reparación, esto produce un obstrucción hepática (hígado duro y graso),
aumentando la presión portal, aparece la circulación colateral, se rompen
las varices esofágicas, produciéndose la hemorragia digestiva alta
(hematemesis y melena).
M/C Hematemesis, melena, hematoquecia (sangre rojo intenso en heces),
anemia.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, Endoscopia, Rx abdomen, ultrasonido (doppler) detecta
varices, ex. sangre (hemograma, coagulación, bioquímica y pruebas
cruzadas con reserva de hematíes), ECG.
TTO Tranfuciones sanguíneas, vasopresina, escloroterapia, bloqueadores de H2
(inhibidores de la bomba de protones) en presencia de sangramiento
gástrico, taponamiento con sonda sengstaken blakemores.
COMPLICACIONES Hipovolemia, shock hipovolémico, anemia, hipoperfusión cerebral.
GES NO
SEGÚN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA:
- Leve: Pérdida de la volemia menor al 10%. Taquicardia, PA normal o disminuida, asintomático.

- Moderada: Pérdidas entre el 10 y 25% de la volemia (500-1250 cc). Taquicardia, hipotensión,
vasocontricción periférica (extremidades frías).
- Grave: Pérdidas entre 25 y 35% de la volemia (1250-1750 cc). Taquicardia, signos de shock
(vasocontricción periférica, sudoración, sed, disminución de la diuresis).
- Masiva: Pérdidas mayores al 35% de la volemia (1750-2500 cc). Shock hipovolémico.
82
Circulación Portal: La vena porta recibe toda la sangre desde el tubo digestivo y la lleva al hígado,
permitiendo así la detoxificación de la sangre.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1.- Déficit de volumen de líquidos, R/C procesos que causan pérdidas sanguíneas y de líquidos.
2.- Alteración de la perfusión tisular R/C hipovolemia secundaria a hemorragia
gastrointestinal.
3.- Alteración del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación perfusión.
4.- Patrón respiratorio ineficaz R/C aumento de la presión intrabdominal.
5.- Dolor abdominal R/C irritación de la mucosa gástrica
6.- Riesgo de broncoaspiración R/C hematemesis y alteración del nivel de conciencia.
7.- Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento.
8.- Alto riesgo de lesión tisular R/C instalación y retiro SNG- SSB
9.- Alteración de la eliminación R/C disminución del flujo sanguíneo renal.
10.- Ansiedad de la integridad biológica, psicológica y social, manifestado por inquietud,
irritabilidad.
11.- Alteración del patrón del sueño R/C sufrimiento espiritual.
12.- Déficit de conocimiento R/C evolución, pronóstico de su enfermedad y autocuidado.
Intervenciones:
1. Monitoreo hemodinamico (5-3´)

2. Monitoreo neurologico glasgow – avi (alerta, verbalización, inconciencia)
3. Monitoreo cardiaco
4. Inserción SNG- SSB/gran calibre/gravedad /colector drenaje.
5. Inserción sonda vesical / flujo mínimo.
83
HDB (HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA )
DEFINICION Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de
Treitz.
EPIDEMIOLOGIA - más frecuente en hombre y adultos mayores
- tasa mortalidad 4–10% aprox.
- se detiene espontáneamente en el 80% de los casos
ETIOLOGIA Cáncer colorectal, enf. diverticular del colon, hemorroides, enfermedad
inflamatoria (colitis ulcerosa – enf. de Crohn), enf. isquémica intestinal.
F.RIESGO OH-aines –taco – sexo masculinos – edad – estrés- dhc
FISIOPATOLOGIA La HTA portal provoca acumulación de sangre que conlleva aumento de la
presión sobre los vasos sanguíneos, esto produce ruptura de vasos,
desarrollándose sangramiento activo.
M/C Cansancio y palidez, constipación (estreñimiento), dolor al defecar, náuseas
y vómitos, shock, hematoquecia.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, test de hemorragi oculta, tacto rectal, angiografía,
colonoscopia, ex. de laboratorio, ECG.
TTO Valoración y control del estado hemodinámico, reposición de la volemia,
transfusión de sangre, colocación de sonda nasogástrica y vesical,
localización de la fuente hemorrágica.
COMPLICACIONES Hipovolemia, shock hipovolémico, anemia secundaria, muerte.
GES NO
1.- Alteración de la hemodinamia RC sangramiento activo gástrico 2º a ruptura de varices

esofágicas m/p hipotensión, taquicardia,taquipnea, desaturación O2.
Objetivos: recuperar patrón hemodinámico,

CR: La interna de enfermería, en conjunto con el equipo de salud, contribuirá a recuperar el patrón
hemodinámico del paciente, en unperíodo de 2 horas, evidenciado por valores hemodinámicos
dentro de rangos aceptables ; PA >110/60 mmHg, PAM>80 mmHg y FC<80-90x´.
INTERVENCIONES :
1. Posición Fowler lateralizada
2. Reposo absoluto
3. Régimen cero
4. Monitorización continúa 􀃆 Control de signos vitales (Aux. Enf) con alarmas
5. Instalación SSTK (para detener hemorragia)
6. Instalación de 2 VVP
7. Toma de exámenes de sangre
8. Reposición de volumen SF 3:1 tibio (enf) / Transfusion sangre (enf)SIM
9. Administración de droga vasoactiva; Levophed ® 4 mg en 125 cc por BIC, a titular según
PAM (Enf/ Int.Enf).
10. Cuantificar sangrados; hematemesis, melena. Asistir en caso necesario (Aux. Enf. Equipo
de salud).
84
11. Tramitar EDA
12. Instalar Sonda Foley
13. BH estricto horario
14. Educar sobre el uso de timbre en caso de presentar nuevos episodios de sangrado (Int.Enf).
2.- Alteración de la perfusión tisular r/c perdidas masivas secundaria a ruptura de varices
esofágicas m/p piel pálida y sudurosa, llenecapilar enlentecido, desaturación, taquipnea,
estado confuso.
Objetivo: Mejorar perfusión tisular.

C.R: La enfermera, en conjunto con el equipo de salud, contribuirá a mejorar la perfusión tisular en
2 horas evidenciado por piel tibia,llene capilar <2 seg, saturación >95% FiO2 ambiental, FR <18 y
alerta.
INTERVENCIONES :
1. Posición fowler cabeza lateralizada (para favorecer expansión pulmonar)
2. Monitorización continua + Sat de oxígeno (TENS)
3. Instalación de 2 VVP
4. Reposicion de volumen SF 3:1 tibio (enf) / Transfusion sangre (enf)SIM
5. Instalación SF
6. BH estricto horario
7. Valorar FR, características
8. Oxígenoterapia
9. Cuidados de la oxigenoterapia
10. Valorar estado de conciencia AVDI cada 2 hrs
11. Valorar signos de cianosis periférica y central, estado de la piel
12. Barandas en alto (prevención de caídas)
3.- Alteración del patrón de eliminación R/C hemorragia del TGI M/P melena, hematemesis,
hematoquezia.
Objetivo: Mejorar el patrón de eliminación.

C.R: La enfermera, en conjunto con el equipo de salud, contribuirá a mejorar el patrón de
eliminación 24 horas, evidenciado por ausencia o disminución de la cuantía de melena, hemtemesis
y hematoquezia.
INTERVENCIONES :
1. Reposo absoluto
2. Pesquisar inicio de sangrado y detenerlo
3. Lateralizar cabeza al presentar vomitos
4. Sonda sengstaken
5. 2 VVP
6. Administración de volumen
7. BH estricto
8. Instalación de SFoley
9. Valorar cantidad y características de lo eliminado
10. Preparación del paciente para endoscopia (ayuna, lavado gástrico, enema)
11. Controlar antes y después del procedimiento
12. Explicar al paciente y familia el procedimiento
13. Evaluar S y S de complicaciones
14. Consentimiento informado
85
4.- Temor y angustia del paciente y familia R/C situación de salud actual y pronóstico incierto
M/P labilidad emocional de esposa e hijos luego de la visita y verbalización del paciente de “no
saber qué va a pasar con él”.
Objetivo: Disminuir el temor y la angustia del paciente y la familia.

C.R: El paciente y su familia disminuirán su nivel de angustia y temor, en un período de 3 días,
evidenciado por disminución de los episodios de labilidad emocional de familiares y verbalización
del paciente y familia de “sentirse más tranquilos, con menor angustia y más apoyados por el
equipo de salud”.
Plan de Atención
1. Trato cordial, amable, cercano. Empatía (Int/ Enf/ Equipo).
2. Permitir y favorecer expresión de sentimientos (Enf/ Int.Enf).
3. Dedicar momentos para resolver dudas, temores, miedos. (Enf/ Int. Enf).
4. En conjunto con la familia, analizar fortalezas y redes de apoyo (Enf/ Int. Enf).
5. Conversar con familiares para que le brinden apoyo incondicional. (Enf/ Int. Enf).
6. Favorecer visitas de seres queridos (Enf/ Int. Enf) e instancias de conversación entre ellos.
7. Interconsulta con profesional correspondiente en caso de ser necesario (Enf/ Int. Enf).
8. Apoyo espiritual
ULCERA PEPTICA
86
DEFINICION - Es un excavación q se forma en la pared d la mucosa del estómago,
esófago el píloro, o duodeno.
- Erosión de la mucosa por acción del ácido clorhídrico y de la pepsina
(enzima que interfiere en la digestión de las proteínas).
EPIDEMIOLOGIA - mayor incidencia en mayores de 50 años.
- 50% causada por helicobacter pylori.
- mayor en hombres que en mujeres (3:1)
- ulceras pépticas duodenales 80%
- ulceras pépticas gástricas 15%
- ulceras pépticas esofágicas 5%
ETIOLOGIA Contagio de helicobacter pilory
Uso prolongado de aspirina, AINES (ibuprofeno o naproxeno)
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Antecedentes familiares de ulceras
F.RIESGO OH, tabaco, H. pylori, ant. familiares, alimentación caliente.
FISIOPATOLOGIA Ocurren sobre todo en la mucosa gástroduodenal debido a q este tejido no
puede soportar la acción digestiva del ácido gástrico y la pepsina. La
erosión se debe a un incremento en la concentración o actividad acido-
pepsina o a la menor resistencia de la mucosa q al encontrarse dañada no
puede secretar suficiente moco para actuar como barrera contra el ac.
Clorhídrico. La mayoría de las ulceras son erosiones de las primera capa del
revestimiento interior y si el orificio lo atraviesa por completo se le llama
perforación del revestimiento intestinal.
M/C Puede ser asintomática, Dolor abdominal, Pirosis (sensación de quemadura
que sube desde el estómago hasta la faringe), Nauseas, Emesis,
hematemesis, Pérdida de peso, Acidez recurrente.
DIAGNOSTICO Examen físico (Existe distensión abdominal y sensibilidad epigastrial),
Clínica, Endoscopia, Biopsia, Ex de sangre: hemoglobina (anemia)
TTO ATB: para combatir en caso de infección por H pilory amoxa claritro o
azitro
Bloqueadores de los ácidos (cimetidina, famotidina, ranitidina)
Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
Modificación de la dieta, reducción del estrés, cese del tabaco.
Cx en caso de ulceras no tratables, hemorragias persistentes, perforación u
obstrucción o pctes con sd Zollinger-Elison
COMPLICACIONES Hemorragias, Perforación, obstrucción pilórica, neoplasias.
GES NO
87
1.- Dolor agudo R/C aumento de la secreción gástrica sobre tejido lesionado M/P EVA y
verbalización del usuario
Objetivo:El usuario lograra alivio del dolor y las molestias gastrointestinales E/P EVA y
verbalización del usuario.
Intervenciones:
3. Valorar intensidad del dolor con escala de EVA.
4. Valorar características del dolor.
5. Valorar el grado de ansiedad del usuario.
6. Reducir temores y ansiedad.
7. Instalar VVP.
8. Administrar medicamentos según indicación medica
10. Proporcionar ambiente tranquilo y mantener la privacidad del usuario.
11. Identificar factores desencadenantes de estrés en el usuario.
12. Educar al usuario sobre sustancias irritantes
13. Fomentar al usuario en el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el régimen
dietético.
14. Educar al usuario en cantidades y horarios de alimentación. (ritmo regular).
15. Educar al usuario en técnicas de relajación para ayudar a controlar el estrés y el dolor
16. Investigar sobre estilos de vida y hábitos del usuario
17. Alentar a la familia en participar en el cuidado del usuario y proporcionarle apoyo
emocional.
Evaluación: El usuario verbaliza ausencia del dolor E/P escala de EVA, facie tranquila.
2.- Riesgo de hemorragia R/C lesión de la mucosa gástrica.
Objetivo:Usuario no presentara hemorragia durante el periodo de hospitalización.
Intervenciones:
1. Informar al usuario todos los procedimientos
2. Posicion fowler, con la cabeza lateralizada para prevenir aspiración.
4. Control y evaluación del compromiso hemodinámica: signos vitales , diuresis, piel
5. Observar signos de hemorragia
6. Toma de exámenes.
7. Observar presencia de hematemesis
8. Observar características de las heces (melena)
9. Instalación de VVP.
10. instalación de SNG si procede según indicación (no en varices esofágicas).
11. Preparar al usuario para la intervención quirúrgica, si procede.
12. Educar en relación a signos y síntomas de complicaciones digestivos
Evaluación: El usuario no presento hemorragia durante el periodo de Hospitalización.
3.- Deterioro de la integridad tisular R/C lesión de la mucosa gástrica M/P distención
abdominal, pirosis, dolor.
88
Objetivo:Usuario lograra mejorar su integridad tisular durante su hospitalización E/P cesación de
dolor, pirosis y distención abdominal.
INTERVENCIONES :
3. Administración de medicamentos
4. Mantener a usuario en posición antialgica.
5. Mantener usuario hidratado.
6. Proporcionar ambiente tranquilo y mantener la privacidad del usuario.
7. Gestionar dieta adecuada, con nutricionista
8. Educar sobre los factores de riesgo
9. Educar sobre manejo del estrés
10. Incentivar al usuario en la importancia del cumplimiento del Régimen terapéutico.
11. Evitar alimentos y bebidas irritantes
12. Evitar fármacos que se asocien a una mayor acides y erosiones digestivas (AINES y
Aspirinas)
13. Si procede recomendar estrategias para dejar de fumar.
4.- Riesgo de hemorragia R/C lesión de la mucosa gástrica.
Objetivo:Usuario no presentara hemorragia durante el periodo de hospitalización.
Intervenciones:
1. Informar al usuario todos los procedimientos
2. Posición fowler, con la cabeza lateralizada para prevenir aspiración.
4. Control y evaluación del compromiso hemodinámica: signos vitales , diuresis, piel
5. Observar signos de hemorragia
6. Toma de exámenes.
7. Observar presencia de hematemesis
8. Observar características de las heces (melena)
9. Instalación de VVP.
10. Instalación de SNG si procede según indicación (no en varices esofágicas).
11. Preparar al usuario para la intervención quirúrgica, si procede.
12. Educar en relación a signos y síntomas de complicaciones digestivos
Evaluación: El usuario no presento hemorragia durante el periodo de Hospitalización.
PANCREATITIS
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DEFINICION Proceso inflamatorio como consecuencia de la liberación de las enzimas
pancreáticas.
EPIDEMIOLOGIA - aumento sobre los 50 años de edad
- afecta más a H, asociado OH
- afecta a mujeres, asociado a litiasis
ETIOLOGIA Litiasis biliar, OH, traumatismo, alteración metabólica, infecciones víricas.
F.RIESGO Antecedentes: OH, cálculos biliares y triglicéridos elevados.
FISIOPATOLOGIA Auto digestión del páncreas, se produce una inflamación la cual obstruye el
conducto pancreático, las enzimas pancreáticas se elevan y se activan,
comienza la auto digestión y la muerte celular por necrosis.
M/C Dolor abdominal, Nauseas, vómitos, taquicardia, Ictericia leve, hipotensión,
fiebre, distención abdominal.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. físico, ex. de sangre GSA, TAC y ECO abdominal.
TTO Régimen 0, analgesia, naso aspiración gástrica, manejo de alt. metabólica,
ATB profiláctico.
COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria, Alteraciones metabólicas, Absceso pancreático,
Pseudoquistes, Shock.
GES NO
Índice de mortalidad aumenta con el avance de la edad, al igual que las complicaciones.
La incidencia de fallo orgánico múltiple aumenta con la edad por la disminución de la función
fisiológica de los órganos principales con el aumento de la edad (pulmones y riñones)
90
1. Dolor agudo R/C proceso inflamatorio de páncreas M/P facie de dolor, Escala del
dolor EVA en región epigastrio.
Objetivo: El usuario lograra disminuir el dolor durante su hospitalización E/P disminución en
escala del dolor EVA
Actividades
2. Procurar un ambiente tranquilo y privacidad del usuario
3. Régimen 0
4. Favorecer posición antialgica (semi fowler)
6. Valorar intensidad del dolor con escala de EVA. Cada 1 hora (el dolor aumenta las EZ
pancreáticas y puede indicar hemorragia pancreática)
10. Usar intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor: técnicas de relajación,
respiración enfocadas, mecanismos de distracción.
11. Instalar VVP.
12. Administrar medicamentos según indicación
13. Valorar eficacia del tratamiento farmacológico. (aplicando escala de EVA antes y después
de la analgésicos)
14. Instalación de SNG SIM (para descomprimir, en caso de nauseas, vómitos y distención)
15. Fomentar al usuario en el cumplimiento del tratamiento y el régimen dietético.
emocional
Evaluación:Usuario presento alivio del dolor E/P verbalización
2. Déficit de volumen de líquido R/C perdida activa de volumen de líquido, secundario a

emesis y acumulación de líquido en abdomen M/P sequedad de la piel y disminución
de diuresis
Objetivo: El usuario reestablecerá volumen de líquidos en un periodo de 8 hrs. E/P piel hidratada y
aumento de la diuresis.
Actividades
2. Procurar un ambiente tranquilo y privacidad del usuario
3. Control de signos vitales cada 4 hrs
4. Valorar turgencia de la piel y membranas mucosas
5. Evaluar fuentes de perdida de líquidos y electrolitos (vómitos, diarrea, drenaje)
6. Control de diuresis y balance hídrico
8. Toma de exámenes
9. Administración de líquidos parenteral y medicamentos SIM
10. Valorar eficacia de tratamiento farmacológico
11. Valorar resultados de exámenes.
91
3.- Riesgo de infección de herida operatoria R/C proceso quirúrgico
Objetivo: Disminuir el riesgo de infección en proceso de hospitalización
Actividades
1. Informar al usuario todo procedimiento a realizar.
2. Procurar un ambiente tranquilo y privacidad del usuario.
3. Control de signos vitales con énfasis en Tº, FC, FR
4. Valorar estado general y estado de conciencia del usuario.
5. Administrar medicamentos SIM.
6. Valorar signos sugerentes de sepsis: fiebre, escalofrió, diaforesis, aumento del dolor
abdominal.
7. Evaluar signos de inflamación en zona quirúrgica
8. Evaluar signos de infección ( enrojecimiento dolor local, calor)
9. Mantener apósitos secos y limpios
10. Curación de la herida según evolución, mantener seca la piel circundante a la herida.
11. Observar los apósitos al realizar curación
12. Observar que los puntos no estén infectados
13. Observar tipo de exudado
15. Educar sobre cuidados pos-operatorio al alta.
16. Educar sobre posibles complicaciones
17. Registrar procedimientos realizados
18. Educar sobre alimentación
Evaluación:
El usuario no presenta infección en herida operatoria.
APENDICITIS
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DEFINICION Proceso inflamatorio del apéndice vermiforme.
EPIDEMIOLOGIA - entre los 10 y 13 años ( puede dar a cualquier edad)
- ms común en H
- causa más común abdomen agudo
ETIOLOGIA Obstrucción del apéndice, ya sea por tumor, fecalitos o cuerpos extraños,
neoplasia.
F.RIESGO Baja dieta en fibra, dieta rica en carbohidratos, diarreas infecciosas.
FISIOPATOLOGIA La inflamación se produce por la obstrucción de la luz del órgano,
acumulación de secreciones con aumento de la presión intramural,
compresión arterial y venosa, isquemia e invasión de bacterias, gangrena,
ruptura y muerte.
M/C Dolor epigástrico, triad de cope (dolor abdominal, vómitos, fiebre),
anorexia, nauseas, taquicardia, blumberg(+) (puede estar o no presente),
recuento de leucocitos elevados.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. físico, ECO abdominal, ex. de sangre (hemograma-
leucocitos), radiografía.
TTO Apendicetomía, ATB.
COMPLICACIONES Perforación del apéndice, peritonitis, infección, septicemia, muerte.
GES NO
PREOPERATORIO
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1.- Dolor agudo R/C proceso inflamatorio de apéndice M/P eva 10/10 verbalización del
paciente, facie de dolor.
Objetivos:Paciente disminuirá el dolor en un periodo de 2 hrs. E/P verbalización del paciente,

disminución de EVA.
Intervenciones: Independientes
1. Monitorizar de T°, FC, FR, P/A. Saturación.

2. Valorar dolor a través de escala de Eva
3. Posición antialgica
4. Valorar efectividad de administración de analgesia.
Evaluación: Paciente disminuyo el dolor en el tiempo estimado, evaluado en escala de Eva de 5/10,
verbalizado por el usuario y FR entre los rangos normales.
CUIDADOS POST – OPERATORIO
1. Proporcionar un ambiente de tranquilidad al paciente

2. Valorar nivel de conciencia
3. Controlar signos vitales.
4. Medir EVA
5. Mantener VVP
6. Valorar zona operatoria:
7. Apósito
8. Piel circundante
9. Distensión abdominal
10. Drenajes
11. Complicaciones
12. Valorar diuresis y globo vesical
13. Administrar medicamentos SIM
14. Valorar abdomen y movimientos peristálticos: deben aparecer entre 6 a 12 horas
15. Asistir al usuario en la deambulación precoz.
16. Régimen cero durante las primeras 24 horas, transcurrida esta se modifica a régimen
líquido a tolerancia.
COLELITIASIS
DEFINICION Inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar por presencia de cálculos
94
en su interior.
EPIDEMIOLOGIA - se da ms en M que H
- 90% de los cálculos son de colesterol
- 2da causa de hospitalización
ETIOLOGIA 25% bilirrubina y sales de clcio, 75% colesterol.
F.RIESGO ACO, drogas, DM, OH, edad, sexo femenino, ant. familiares, embarazo.
FISIOPATOLOGIA Perdida anormal de acidos biliares, disminución en la producción de ac.
biliares, aumento del colesterol.
M/C Intolerancia a las grasas, nauseas y vomitos, dolor(tipo cólico biliar),
taquicardia, ictericia (20-30% de los casos asociado a coledocolitiasis),
tendencia al sangrado.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, ECO, Rx y TAC abdominal, colangio resonancia, ex
lab.
TTO Cirugía colecistectomía, litotripsia (operación transuretral para triturar
cálculos), tto. nutricional, analgesia, ATB.
COMPLICACIONES Colangitis, sepsis, pancreatitis, perforación de la vesicula, cáncer de vía
biliar, coledocolitiasis, peritonitis difusa.
GES SI
PAE:
Dolor r/c inflamación de vesícula biliar
Riesgo de desequilibrio electrohidrolitico
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
95
Ansiedad
1. Dolor R/C inflamación de vesícula biliar M/P facie de dolor, Escala del dolor EVA en
región subcostal derecha.
Objetivo: El usuario lograra disminuir el dolor durante su hospitalización E/P disminución en
escala del dolor EVA
Actividades
2. Mantener un ambiente tranquilo y privacidad del usuario
3. Regimen 0
4. Posicionar en semi fowler para reducir el dolor (disminuye la presión en el hipocondrio
derecho)
6. Valorar intensidad del dolor con escala de EVA. Cada 1 hora
10. Instalar VVP.
11. Administrar medicamentos según indicación médica (analgesia: dipirona 4 ampollas+ 300
mg de profenid en 250cc SF y antiespasmódicos metoclopramida 1 ampolla EV c/8 hrs)
13. Instalación de SNG SIM (para descomprimir, en caso de nauseas, vómitos y distención)
14. Identificar factores desencadenantes de estrés en el usuario.
15. Gestionar evaluación por nutricionista.
16. Educar al usuario en evitar alimentos grasos y fibrosos. (para evitar náuseas y espasmos)
17. Fomentar al usuario en el cumplimiento del tratamiento y el régimen dietético.
18. Educar al usuario en técnicas de relajación para ayudar a controlar el estrés y el dolor
19. Investigar sobre estilos de vida y hábitos del usuario
emocional
21. Gestionar pabellón.
22. Preparación de usuario para cirugía según protocolo.
POST OPERATORIO
1. Control del dolor
2. Cuidado de la herida quirúrgica.
3. Administración de medicamentos SIM.
4. Promoción de la movilización temprana.
5. Control de diuresis.
6. Detección de signos y síntomas de infección.
7. Control de ruidos intestinales.
8. Enseñanza de cuidados post operatorios al alta.
2. Alteración del metabolismo de la bilis R/C obstrucción de la vía biliar secundaria a

impactación litiasica M/P ictericia, coluria y acolia
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Objetivo: El usuario mejorara el metabolismo y eliminación de la bilis a través de la
colaboración de la enfermera al procedimiento quirúrgico E/P ausencia de ictericia, coluria.
Intervenciones:
1. Informar al usuario y familia a cerca del procedimiento quirúrgico
2. Otorgar apoyo psicológico y espiritual
3. Aclarar dudas e inquietudes del usuario y familia.
4. Mantener al usuario en ayuno de 8 hrs
6. Toma de muestra para exámenes preoperatorios
7. Anexar exámenes y consentimiento informado a ficha clínica
8. Administración de premedicacion anestésica y profilaxis ATB SIM
9. Preparación del usuario para cirugía (limpieza zona operatoria con
clorhexidina, asegurarse de VVP, pulsera con identificación)
10. Solicitar a usuario que orine previo a cirugía
11. Gestionar traslado a pabellón
12. Educar sobre cuidados post operatorios.
Riesgo de infección R/C proceso quirúrgico
Objetivo: Usuario no presentara infección durante proceso de hospitalización
Actividades
2. Procurar intimidad del usuario.
3. Control de signos vitales con énfasis en Tº, FC, FR
4. Valorar estado general y estado de conciencia del usuario.
6. Valorar signos sugerentes de sepsis: fiebre, escalofrió, diaforesis, aumento del dolor
abdominal.
8. Evaluar signos de infección ( enrojecimiento dolor local, calor)
9. Mantener apósitos secos y limpios
10. Curación de la herida según evolución, mantener seca la piel circundante a la herida.
11. Observar los apósitos al realizar curación
12. Observar que los puntos no estén infectados
13. Observar tipo de exudado
15. Educar sobre cuidados pos-operatorio al alta.
16. Educar sobre posibles complicaciones
17. Registrar procedimientos realizados
18. Educar sobre alimentación
Evaluación: Usuario no presento proceso infeccioso en periodo de hospitalización
COLEDOCOLITIASIS
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DEFINICION Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común.
EPIDEMIOLOGIA - incidencia aumenta con la edad
- se da más en M que H
- es muy frecuente en chile, problema de salud publica
ETIOLOGIA Colesterol, exceso de calcio, cirrosis, infecciones en el tracto biliar, anemia.
F.RIESGO Edad, obesidad, drogas, DM, baja de peso.
FISIOPATOLOGIA Los cálculos se forman dentro de las vías biliares, son llamados cálculos
primarios swl colédoco, están compuestos de bilirrubinato de calcio.
Se estima que la causa de los cálculos de bilirrubinato de calcio es la
precipitación de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio.
Normalmente la bilirrubina se conjuga con el ácido glucoronico.
M/C Asintomático o causa cólicos biliares, colangitis o pancreatitis, nauseas,
vómitos, fiebre, ictericia, pérdida de apetito, dolor en espalda.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, hemograma completo, ultrasonido abdominal,
tomografía computalizada, Rx abdominal, colangiograma.
TTO Cirugía colecistectomía ( extirpación de la vesícula biliar).
COMPLICACIONES Colangitis (infección), pancreatitis (obstrucción en el conducto
pancreático).
GES NO , pero si presenta colecistectomía SI
RAU:
1. AIRE: Dolor tipo cólico, taquicardia, Presión arterial, fiebre, signo Murphy
2. LIQUIDO: signos de deshidratación, ictericia, prurito
3. ALIMENTACIÓN: náuseas y vómitos, pérdida de peso
4. ELIMINACIÓN: Vómitos, coluria, acolea, sonda T
5. REPOSO Y ACTIVIDAD: limitación, alt. Sueño por dolor
6. PREVENCIÓN Y PELIGROS: Drenajes
7. PROMOCIÓN Y FUNCIONAMIENTO HUMANO: Ausentismo laboral, autoestima
disminuida por cambios corporales
PAE
Preoperatorio
Dolor agudo r/c inflamación de la vesícula biliar manifestado por facie de dolor, Eva 7/10 y
Objetivo: El paciente disminuirá su dolor durante su hospitalización en el servicio de Medico
Quirúrgico evidenciado por ausencia de facies de dolor, Eva 2/10 y verbalización del paciente.
Intervenciones.
1. CSV cada 4 horas.
98
2. Evaluar dolor según escala de Eva cada 1hora.
3. Supervisar la administración de analgesia (SIM).
2- Ansiedad relacionada con temor a la intervención quirúrgica manifestado por

Objetivo: El paciente disminuirá la ansiedad en el preoperatorio durante su hospitalización en el

Servicio de Médico Quirúrgico evidenciado por verbalización del paciente.
Intervenciones
1. Preparar psicológicamente al paciente.
2. Brindar apoyo emocional
3. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va realizar.
PAE
Post operatorio
3-Dolor agudo relacionado con herida quirúrgica secundaria a colescistectomía laparoscópica
manifestado por verbalización del paciente, facie de dolor y Eva 7/10.
Objetivo: El paciente disminuirá el dolor en un periodo de tiempo de 30 minutos evidenciado por
verbalización del paciente y un Eva de 4/10.
Intervenciones
1. Solicitar al médico la administración de un analgésico.
2. Colocar al paciente en posición Semifowler.
3. Mantener un ambiente libre de ruidos.
4. Restringir las visitas.
4-Alteración del patrón respiratorio relacionado con herida quirúrgica manifestado por FR
aumentada, agitación, ansiedad y disnea.
Objetivo: El paciente mejorará su ventilación en un plazo de 30 minutos, evidenciado por una FR
en rangos entre los 18 y 22 por minuto y tranquilidad verbalizada por el paciente.
Intervenciones
1. Colocar al paciente en posición Semifowler
3. Educar al paciente.
CP: Deshidratación secundario a náuseas y vómitos.
Obj: el profesional detectará precozmente signos de deshidratación e intervendrá en colaboración.
Plan:
1. valorar hidratación de piel y mucosas.
2. administrar hidratación parenteral.
3. medir ingresos y egresos.
4. describir aspecto del vómito.
5. administrar líquidos según tolerancia.
DAÑO HEPATICO CRONICO
99
DEFINICION Enf. crónica y progresiva del hígado.
EPIDEMIOLOGIA - Consumo de OH es el principal causante
- Se da más en H que en M.
- Principal causa de hospitalización en mayores de 45 años.
- Primera causa de mortalidad en personas de 45 a 64 años.
ETIOLOGIA Mayor incidencia por OH, cirrosis, hepática, hepatitis crónica.
F.RIESGO OH, hepatitis crónica, cirrosis biliar, enf. metabolica.
FISIOPATOLOGIA Destrucción de los hepatocitos, inflamación hepática, fibrosis, Insuficiencia
Hepática. El hígado se vuelve más pequeño, duro y nodular perdiendo su
arquitectura normal y finalmente, terminando en INS Hepática.
M/C ASCITIS (acumulación de líquido seroso en la cavidad abdominal), Prurito
(por acumulación de sales biliares), HDA (por formación de varices
esofágicas), Baja de peso, desnutrición, Equimosis (manchas rojas en la piel
(vasos sanguíneos)), Edema, Coluria (bilirrubina en
orina),hepatocarcinoma, Disnea, Eritema palmar.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, pruebas hepáticas, hemograma, prueba de coagulación,
perfil bioquímico, Eco abdominal, TAC, Angiografía, Biopsia hepática,
Colangiografia, Orina de 24 hrs, endoscopia.
TTO Vitamina K. (favorece coagulación), Diuréticos, Lactulosa,
Antihistaminicos, Paracentesis (descompresión), Antiemético, Prevención
de Hemorragias, Peso diario y trasplante hepático.
COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria, encefalopatía, insuficiencia renal, hemorragia por
varices esofágicas, Ca hepático.
GES NO
En los AM hay una disminución de peso, tamaño del hígado, y circulación sanguínea total. Además
disminuye el metabolismo hepático de los medicamentos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.- Alteración de conciencia R/C niveles elevados de amoniaco sanguíneo secundario a falla
hepática M/P confusión.
Objetivo: El usuario lograra recuperar el estado de conciencia en un periodo de uno a dos días.
Intervenciones
1. Informar al usuario todos los procedimientos.
2. CSV C/4 hrs
3. Evaluar estado de conciencia Glasgow C/4 hrs
4. Posición fowler y cabeza lateralizada. (vómitos y dificultad respiratoria).
5. Favorecer un ambiente tranquilo y privacidad del usuario
7. Toma de exámenes (amonio, hemograma, perfil bioquímico y hepático)
8. Valorar exámenes de laboratorio con énfasis en amoniaco
9. Hidratar al usuario
10. Administración de medicamentos SIM (tiamina, neomicina, lactulosa)
11. Evaluar medicamentos para impedir la administración de aquellos que pudieran precipitar
la encefalopatía hepática (sedantes, hipnóticos, analgésicos)
12. Valorar características de orina y deposiciones
100
14. Peso diario y medición de circunferencia abdominal
15. Proporcionar vigilancia cuidadosa de enfermería para certificar la seguridad del usuario.
17. Registrar procedimientos
18. Educar a familia sobre el proceso de enfermedad del usuario
Evaluación: El usuario logro recuperar el estado de conciencia evidenciado por ausencia de
confusión.
2.- Exceso de volumen de líquido R/C acumulación de líquido seroso en la cavidad abdominal
M/P ascitis, edema de extremidades.
Objetivo: El usuario lograra disminuir el exceso de líquidos en un periodo de 24 hrs.
Actividades:
1. Informar al usuario sobre todos los procedimientos.
2. Control de signos vitales cada 4 hrs, con énfasis en P/A.
3. Medición de circunferencia abdominal
4. Valorar edema, fóvea cada 12 hrs.
5. Mantener al usuario en reposo absoluto
6. Posicionar al usuario en trendelemburg (extremidad en alto)
8. Toma de exámenes (Función renal, albumina, ELP)
9. Administración de medicamentos SIM
10. Instalación de S. Foley según indicación.
11. Realizar ejercicios pasivos
13. Evaluar peso diario
14. Restricción de líquidos son énfasis durante la noche
15. Gestionar evaluación con nutricionista (dieta hiposodica)
16. Valorar diuresis: observar y registrar cantidad y aspecto
17. Educar al usuario respecto a patología y tratamiento
18. Educar al usuario sobre dieta hiposodica y restricción de líquidos.
Evaluación: El usuario logro disminuir el exceso de líquido en el periodo establecido
3.- Riesgo de hemorragia R/C disminución de los factores de coagulación secundario a falla
hepática.
Objetivo: El usuario no presentara hemorragia durante el periodo de hospitalización.
Actividades:
2. Control de signos vitales c/4 hrs.
3. Fomentar un ambiente tranquilo y mantener la privacidad del usuario.
4. Observar signos de hemorragia. (hematemesis, hematoquesia, encias)
5. Evaluación de estado de conciencia (glasgow)
6. Evitar que el usuario realice actividades que aumenten la presión intrabdominal (toser,
estornudar, movilización, etc)
7. Evitar caídas: mantener barandas en alto.
8. Ofrecer apoyo durante la deambulación.
10. Tomar exámenes (TTPK, TP, factor de coagulación, plaquetas)
11. Administración de medicamentos SIM (vitamina K)
12. En caso de paracentesis: comprimir la zona de punción por 5 minutos, y observar.
13. Educar al usuario sobre su enfermedad y tratamiento.
101
17. Investigar complicaciones al alta
Evaluación: El usuario no presento hemorragia durante su hospitalización
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ETAPA 4 Y 5
102
DEFINICION Deterioro progresivo de la función renal, con un filtrado glomerular < 60
ml/min, por más de 3 meses.
EPIDEMIOLOGIA - problema de salud pública
- mal pronóstico y alto costo
- más frecuente en H
ETIOLOGIA Etiologías más frecuente DM y HTA
Renal, vías urinarias bajas, sistémicas, glomerulopatias, riñones
poliquísticos, cálculos, obstrucción e infección de las vías urinarias,
desequilibrio electrolítico, trastorno metabólico, IRA.
F.RIESGO DM, HTA, cálculos, ITU, glomerulonefritis, IRA
FISIOPATOLOGIA El sistema urinario es el encargado de eliminar los productos tóxicos del
cuerpo luego de la metabolización de estos, cuando se produce un deterioro
de la función renal por los diversos factores riesgos los productos de
desecho se acumulan en la sangre, desarrollándose uremia y se presentan
efectos adversos en todo el cuerpo, existe una disminución de la función
renal la cual equivale un menor número de nefronas funcionales, los cuales
se van deteriorando a medida que avanza la enfermedad, las nefronas
restantes realizan una respuesta adaptativa, aumentando la reabsorción de
solutos y luego este mecanismo se hace imposible y aumenta los electrolitos
y acumulación de desechos, en el organismo, con oliguria y anuria.
M/C HTA, edema pulmonar, prurito, anorexia, vómitos, nauseas, anemia,
oliguria, anuria, poliuria.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, ex. orina y sangre, filtración glomerular, ECO
abdominal, pielotac (TAC o scanner de la vía urinaria)
TTO Diálisis, hemodiálisis, peritoneo diálisis, trasplante renal, dieta.
COMPLICACIONES EPA, ICC, azoemia (presencia de nitrógeno en la sangre), arritmias, HTA,
edema, histodistrofia renal.
GES SI
PAE
Déficit de Volumen de Líquidos R/C Pérdida activa del volumen de líquidos.
103
INTERVENCIONES
1. Manejo de liquidos /electrolitos

2. Monotorización de los signos vitales
3. Manejo del peso
4. Toma de laboratorios
5. Manejo de medicamentos.
RESULTADOS:
1. Equilibrio Hídrico
2. Función renal
3. Hidratación
4. Signos vitales
5. Eliminación urinaria
6. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
CA PROSTATA
DEFINICION Es la proliferación incontrolada y anómala de células cancerosas que se
104
inician en la prostata
EPIDEMIOLOGIA - problema de salud pública
- 3ra causa de muerte en H por cáncer
- prevalencia en H >50 años
ETIOLOGIA Factores ambientales y hereditarios.
F.RIESGO Edad, dieta, altos niveles de testosterona, raza y factores genéticos, herencia
( ca mama y próstata).
FISIOPATOLOGIA Proliferación de células prostáticas mutadas de forma descontrolada.
M/C Obstrucción urinaria, hematuria o hematoesperma, eyaculación dolorosa,
ITU recurrente.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, tacto rectal, ECO transrectal, biopsia, batería de ex. de
sangre (aumento del APS >4ug/L), TAC.
TTO Prostatectomia radical, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal.
COMPLICACIONES Incontinencia urinaria, impotencia sexual, disminución del libido.
GES SI
PAE:
Deterioro de la eliminación urinaria r/c obstruccion del flujo urinario m/p
Retención urinaria R/C obstrucción uretral secundaria a presencia de masa tumoral
prostática M/P distensión pélvica, palpación de globo vesical, incomodidad del paciente,
dolor (EVA 4/10)
PREOPERATORIOS
1. Angustia R/C la incapacidad para orinar m/p verbalización del paciente, fascie, etc.
2. Dolor R/C la distensión vesical 2° a Ca Próstata m/p Eva, verbalización del paciente, fascie
de dolor, etc.
3. Déficit de conocimientos R/C su enfermedad y manejo m/p verbalización del paciente.
POSOPERATORIOS
1. Dolor R/C la incisión quirúrgica 2° a colocación del catéter/ espasmos vesicales m/p Eva,
fascie, etc.
2. Disfunción sexual.
3.- CP: Hemorragia, Shock, infección, Trombosis, obstrucción de la sonda, etc.
INTERVENCIÓN
1. Disminuir la angustia
2. Medidas de comodidad: administración de sedantes SIM, respeto a la intimidad y
consideración al entregar los cuidados de la cateterización urinaria.
105
3. Educación: intervención quirúrgica, cuidados pre, postoperatorios y en el hogar evitar
sentarse, usar reblandecedores de deposiciones para evitar que el paciente puje demasiado
4. Alivio del dolor: uso de analgesia SIM, uso de compresas calientes, baños de asiento,
revisión del catéter urinario.
5. Prevención de infección: uso de técnica aséptica.
Cuidados en el hogar:
1. Apuntan a la angustia y depresión que pueden causar la dificultad en recuperar el
control de su vejiga.
2. Puede aparecer disuria y poliuria después de extraer la sonda urinaria.
3. Ejercicios que ayudan a recuperar el control de la diuresis:
4. Tensar los músculos perineales al contraer y acercar los glúteos y relajar, se realiza 10
a 20 veces cada hora y puede hacerse sentado o de pie.
5. Tratar de interrumpir el chorro de orina después de comenzada la micción, esperar unos
segundos y después reiniciar la micción.
CA MAMA
DEFINICION Es la proliferación incontrolada y anómala de células cancerosas que se

inician en los conductos y lobulillos mamarios.
106
EPIDEMIOLOGIA - problema de salud mundial
- 1ra causa de muerte por ca ginecológico en Chile
- ms prevalente en mujeres >45 años
ETIOLOGIA Factores ambientales y hereditarios, tabaco, dar lactancia por menos de 6
meses.
F.RIESGO Edad, menarquia antes de los 12 años, nuliparidad, 1ra gestación >30 años,
menopausia tardía, obesidad, tabaco, OH.
FISIOPATOLOGIA Existe una alteración celular en los lobulillos y conductos, ocasionando que
crezcan de forma anormal, faltan los mecanismos apostosicos. proliferan y
se extienden infiltrando tejidos que lo rodean.
M/C Masa palpable, retracción del pezón ,piel de naraja, enrojecimiento,
secreción desde el pezón, asimetría de mamas, endurecimiento.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, mamografía, ECO, biopsia, ex. de sangre.
TTO Mastectomía simple o radical, quimioterapia, radioterapia, terapia
hormonal.
COMPLICACIONES Metástasis, infección, inmunosupresión
GES SI
PAE.
Preoperatorio
1.- Ansiedad r/c proceso quirúrgico m/p verbalización de la pacte, facie de preocupación,
llano
Objetivo: Disminuir ansiedad
107
CR: La Interna de Enfermería contribuirá a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo
pre operatorio, Evidenciado por Verbalización y facie de tranquilidad de la paciente y verbalice
dudas e inquietudes en relación al proceso Perioperatorio.
Actividades:
1. Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relación al proceso quirúrgico y
resolver dudas e inquietudes realizado por la interna de enfermería durante el periodo pre
operatorio.
2. Informar a la paciente de los cuidados de enfermería otorgados realizado por la interna de
enfermería o enfermera durante el proceso perioperatorio.
3. Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermería y
equipo multidisciplinario ejecutado en el proceso peri operatorio.
4. Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado
por la interna de enfermería ejecutado antes del periodo intraoperatorio.
5. Proporcionar a la paciente actividades de su interés ejecutado por la interna de enfermería
durante el periodo pre operatorio.
6. Informarle a la paciente que tendrá un horario de visitas para su familia realizado por la
interna de enfermería ejecutada en el periodo pre operatorio.
7. Favorecer la presencia de la familia durante el proceso Brindar apoyo espiritual.
2.- Miedo r/c tratamiento cáncer de mama, cambio de la imagen corporal, posibilidad de
morir m/p verbalización de la paciente, llanto…
3.- Riesgo de afrontamiento ineficaz r/c diagnóstico de cáncer de mama.
4.- Déficit de conocimiento sobre el cáncer de mama y su tratamiento r/c falta de información
m/p verbalización de la paciente.
POST OPERATORIO
5.- Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico reciente m/p verbalización de la paciente de
EVA x/10, facie de dolor
Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor
CR: La paciente verbalizará disminución de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y ausencia
de facie de dolor.
Actividades:
1. CSV cada 2 horas
2. Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora.
3. Valorar características, localización, irradiación, tiempo de duración del dolor.
4. Posición cómoda y antiálgica.
5. Reposo absoluto.
6. Disminuir ansiedad, explicar procedimientos.
7. Enseñar técnicas de relajación.
8. Ambiente tranquilo.
9. Instalar VVP para administrar tratamiento.
10. Cuidados de VVP
11. Administrar analgésicos según indicación médica.
12. Valorar efecto del analgésico y efectos adversos.
13. Brindar compañía
108
6.- Trastorno de la imagen corporal r/c pérdida de una parte del cuerpo secundario a
intervención quirúrgica m/p verbalización de la paciente de preocupación por su nuevo
aspecto, sentimientos de pérdida de feminidad y rechazo a la visión de la incisión.
Objetivo: Paciente acepte su nuevo cambio corporal
CR: La paciente:
• Aceptará ver incisión quirúrgica al día siguiente de la intervención quirúrgica.
• verbalizara sentimientos de aceptación de su nueva condición, tranquilidad en un periodo de 7
días.
Actividades:
1. Mantener escucha activa y relación empática durante todo proceso perioperatorio ejecutado
por el equipo de salud.
2. Crear un ambiente de confianza dentro del servicio para que la paciente pueda comentar sus
dudas e inquietudes y manifieste sus penas, por la Interna de Enfermería.
3. Informar a la paciente a que puede inscribirse con las damas de morado quienes brindan
apoyo a las pacientes con cáncer.
4. Incluir a la familia en el proceso de apoyo a la recuperación de la salud realizado por la
Interna de Enfermería ejecutado en el post operatorio.
5. Educar a la paciente sobre proceso de duelo ante pérdida de imagen corporal y ajuste de
ropa interior
6. Explicar a la paciente que puede conversar con el médico por reconstrucción mamaria y que
esta está cubierta por el GES
7. Explicar a la paciente que la femineidad es más que la ausencia de su mama.
8. Instar a la paciente a que al realizar curación previa al alta vea la incisión quirúrgica y se
familiarice con su nueva imagen corporal.
9. Conversar con médico si requiere derivar a psicóloga.
7.- Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica reciente con extracción de
ganglios linfáticos axilares m/p movilidad de EESS disminuida, dolor al movilizar EVA X/10.
Objetivo: Mejorar movilidad física
CR: La paciente mejorara la movilidad física evidenciado por elevación de EESS hasta el hombro al
primer día del post operatorio y verbalización de disminución de dolor a EVA 3/10.
Actividades:
1. Valorar dolor con escala de EVA cada 2 horas y según requerimiento
3. Cuidados VVP
4. Administración de analgesia según indicación médica.
5. Desde recepción en servicio de cirugía se educara en realización de los primeros ejercicios
de fortalecimiento de la extremidad afectada.
6. Educar a la paciente en torno a ejercicios pasivos de la extremidad superior afectada: suaves
y paulatinos.
7. Ayudarla a mantener la extremidad en alto para favorecer el drenaje y eliminar el dolor.
8. Educar a TENS para que mantengan el vacío del redón de manera que funcione y pueda
favorecer la rápida cicatrización.
9. Coordinar con kinesiólogo para comenzar ejercicios de rehabilitación.
109
8.- Déficit de conocimientos en salud r/c cuidados de drenaje redón post intervención
quirúrgica m/p verbalización por parte de la paciente y su familia.
Objetivo: Adquirir conocimientos en alud requeridos
CR: Interna de Enfermería contribuirá a que el cuidador adquiera conocimientos sobre los cuidados
del drenaje Redón evidenciado por verbalización de la paciente y su cuidador sobre cuidados de
drenaje redón y demostración de su correcto manejo.
Actividades:
1. Educación continua acerca de los cuidados del redón
2. Entrega de tríptico de drenaje redón
3. Evaluar la información entregada a familia mediante la realización de pauta de cotejo
ejecutada por la Interna de Enfermería.
4. Valorar técnica de vaciado de drenaje.
5. Educación al alta: *Se debe educar en las atenciones tanto a mujeres como a hombres
recomendando realizarse mínimo una vez al mes el autoexamen mamario (detecta masas
superiores a 2 cm). Entregando las siguientes instrucciones: Realizar el día 10 del ciclo
menstrual. En caso de mujeres menopáusicas recomendar escoger un día fijo del mes para
realizarlo.
1. Alto riesgo de infección r/c elemento invasivo: drenaje redon.
2. Alto riesgo de complicaciones: hemorragias r/c cirugía reciente
3. Alto riesgo de hematomas r/c obstrucción de drenaje redón.
4. Alto riesgo de linfedema r/c extirpación de ganglios axilares secundario a intervención
quirúrgica.
5. Alteración sensoriales de la percepción r/c cirugía reciente m/p sensaciones en el brazo,
mama, pared torácica afectados.
6. Déficit de cuidados personales r/c inmovilidad parcial de brazo de al lado de la operación
m/p verbalización de la paciente, requerir ayuda para arreglarse…
7. Déficit de conocimientos: ejercicios del brazo para recuperar movilidad r/c falta de
información m/p verbalización de la paciente, no haberlos realizado anteriormente…
8. Déficit de conocimiento: cuidados del brazo y mano después de disección ganglio axilares
r/c falta de información m/p verbalización de la paciente…
CA GASTRICO
DEFINICION Crecimiento celular anómalo y descontrolado, que afecta principalmente al

estómago.
EPIDEMIOLOGIA - 1ra causa de muerte en hombres.
- Mayor en hombres.
110
- Edad promedio 70-80 años, aunque en etapa precoz entre 45-50 años.
- Problema de salud pública.
ETIOLOGIA - Predisposición genética, Factores ambientales, Nitritos, anemia perniciosa
(dism. de glob. rojos, cuando no se puede absorber suficiente B12), gastritis
crónica, Infección por Helicobacter Pylori.
F.RIESGO Tabaco, alimentos ahumados, ingesta de sal, parientes de 1º grado con
historia de cáncer.
FISIOPATOLOGIA Mutación o activación anormal de los genes que controlan el crecimiento y
la mitosis celular del estómago.
M/C Anorexia, Dispepsia (nauseas, pesadez y dolor de estómago, ardor y
flatulencia), Pérdida de peso, Estreñimiento, Diarrea, Dolor abdominal,
Hematemesis, Melena.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, Endoscopia (con biopsia), TAC, ECO, RMN, Ex de
sangre. H. U. G. O (hemograma, uremia , Glicemia, orina), Gastroscopia.
TTO Cirugía (gastrectomía SUBTOTAL-RADICAL).
El tto complementario es más bien paliativo: RT, QT.
COMPLICACIONES Infección, metástasis, hemorragias digestivas.
GES SI
PAE.
Alteración de la nutrición: déficit R/c incapacidad para absorber nutrientes m/p vómitos.
1.- Temor rc diagnóstico de cáncer/pronóstico incierto/cirugía inminente mp labilidad

emocional, verbalización del paciente.
Objetivo: disminuir el temor del paciente

CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, disminuirá sus niveles de temor
durante el periodo de hospitalización, evidenciado por verbalización del paciente de conocer su
patología/tratamiento/pronóstico y sensación de mayor tranquilidad.
Actividades:
1. Favorecer un ambiente tranquilo en la sala
2. Crear lazo de confianza con el paciente
3. Escucha activa
4. Responder siempre con la verdad
5. Estimular verbalización de dudas, temores, sentimientos
6. Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situación
7. Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad
8. Educar sobre la enfermedad: que es el cáncer gástrico, tratamiento, pronósticos, beneficios
GES, programas de apoyo, redes de apoyo: Fundación oncológica cáncer chile, corporación
del cáncer, IN del cáncer, fundación Arturo López Pérez.
9. Sugerir IC a psiquiatría/psicoterapia en caso necesario
10. Favorecer estancia de familiares cercanos
11. Resolver dudas de familiares
12. Ofrecer apoyo espiritual
13. dentificar redes de apoyo en conjunto con la familia
111
14. Poner en contacto con pacientes en su misma situación
15. Registrar actividades.
2.- Afrontamiento inefectivo rc diagnóstico reciente de mal pronóstico mp llanto,

verbalización del paciente, conductas no recilente.
Objetivo: mejorar el afrontamiento

CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud mejorará su afrontamiento
durante su hospitalización evidenciado por conductas recilentes (vivir etapas del duelo, hablar de la
muerte con la familia, designar/realizar trámites legales)
Actividades:
1. Favorecer un ambiente tranquilo en la sala
2. Crear lazo de confianza con el paciente
3. Escucha activa
4. Responder siempre con la verdad
5. Estimular verbalización de dudas, temores, sentimientos
6. Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situación
7. Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad
8. Valorar etapa del duelo en que se encuentra el paciente y la familia.
9. Educar sobre la enfermedad: que es el cáncer gástrico, tratamiento, pronósticos, beneficios
GES, programas de apoyo, redes de apoyo: Fundación oncológica cáncer chile, corporación
del cáncer, IN del cáncer, fundación Arturo López Pérez.
10. Sugerir IC a psiquiatría/psicoterapia en caso necesario
11. Favorecer estancia de familiares cercanos
12. Resolver dudas de familiares
13. Ofrecer apoyo espiritual
14. Identificar redes de apoyo en conjunto con la familia
15. Poner en contacto con pacientes en su misma situación
3.- Alteración del bienestar rc cáncer gástrico en curso mp disfagia, verbalización del paciente
Objetivo: mejorar el bienestar del paciente

CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorará su bienestar durante su
periodo de hospitalización, evidenciado por verbalización del paciente de sentirse mejor y no
presentar disfagia.
Actividades:
1. Reposo relativo, régimen liviano, fraccionado y a tolerancia, supervisado por equipo de
salud
2. CSV cada 6 horas, con énfasis en temperatura, FC, PA, FR, realizado por TENS
3. Conversar con el paciente, tranquilizarlo y ofrecerle compañía, resolver sus dudas, saber
cómo se siente, escucha activa, realizado por enfermera
4. Gestión oportuna de pabellón, realizado por enfermera
5. Instalación de VVP 18, realizado por enfermera
6. Toma de exámenes de sangre de control y preoperatorios, realizado por enfermera
7. Administración de medicamento SIM, realizado por enfermera
8. Preparación preoperatoria, realizado por TENS y enfermera o Consentimiento informado o
Ayuno desde la noche anterior o Ducha la mañana de la cirugía
9. Gestión de personal para traslado de paciente, realizado por enfermera
112
10. Recepción del paciente posterior a la cirugía, realizado por TENS y enfermera o Reposo
absoluto o Régimen cero por tres días, luego régimen liquido o CSV cada 30 minutos por 2
horas, luego cada 4 horas, con énfasis en dolor, FC, PA, FR. o Valorar herida operatoria:
sangrados, curaciones, secreciones. o Instalación/cuidados de SNG o Administración de
medicamentos SIM o Administración de hidratación parenteral o Toma de exámenes de
sangre de control
11. Valorar síndrome de descarga, realizado por TENS y enfermera
12. Favorecer ambiente tranquilo en sala, estancia de algún familiar si es posible.
13. Educar al paciente y su familia sobre la patología, dieta, recuperación, autocuidado,
realizado por enfermera
14. Gestión con IC a otros profesionales: nutrición, psicoterapia, T.O., etc
4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades rc sensación temprana de

plenitud, anorexia secundario a tumor estomacal mp disfagia, IMC <18,5, baja de peso 10kg
en dos meses
Objetivo: mejorar la ingesta de alimentos
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorará la ingesta de alimentos
durante su hospitalización evidenciado por aumento de peso hasta lograr IMC>18,5.
Actividades:
1. Régimen liviano y fraccionado pre operatorio
2. Régimen cero durante tres días en el postoperatorio, reposo estomacal.
3. Régimen líquido, luego papilla, luego liviano, luego completo
4. Evaluación de disfagia cada vez que el paciente se alimenta, realizado por enfermera y
TENS
5. Control de peso cada 2 días
6. Gestión oportuna de interconsulta a nutricionista para evaluación nutricional y modificación
en alimentación
5. Dolor abdominal agudo rc cirugía reciente mp EVA 8/10
Objetivo: disminuir el dolor
CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, disminuirá su dolor en un
periodo de una hora evidenciado por EVA 4/10
Actividades:
1. Reposo absoluto, decúbito dorsal o posición antiálgica, supervisado por el equipo de salud
2. Régimen cero, supervisado por el equipo de salud
3. CSV cada 6 horas, con énfasis en dolor, PA, FC, realizado por TENS (al ingreso, a las 2
horas, luego cada 6)
4. Administración de medicamentos y analgesia SIM, realizado por enfermera
5. Evaluación del dolor cada media hora, realizado por enfermera y TENS
6. Cuidados de SNG para reposo estomacal, realizado por TENS y enfermera
7. Valorar estado de herida operatoria, apósitos, elementos invasivos, realizado por enfermera
8. Favorecer ambiente tranquilo en sala, supervisado por el equipo de salud
6. Angustia rc diagnóstico reciente de cáncer de mal pronóstico mp verbalización del paciente

7. Déficit del autocuidado: alimentación rc cirugía gástrica reciente secundaria a tumor mp
régimen cero, necesidad de nutrición
113
parenteral total.
CA COLON RECTAL
DEFINICION Crecimiento incontrolado y anómalo de células cncerosas del Recto y

Colon.
EPIDEMIOLOGIA Mayor incidencia a mayor edad
2º causa de muerte por cáncer
114
Problema de salud publica
Antecedentes familiares
ETIOLOGIA Se asocia a irritación crónica con el consumo de OH y de tabaco, fact.
ambientales, dieta rica en grasas, proteínas y bajas en fibra.
F.RIESGO Alimentación rica en grasa , tabaco , OH
FISIOPATOLOGIA Las células sufren una mutación genética debido a factores externos, ocurre
una proliferación celular descontrolada y finalmente metástasis.
M/C Son asintomáticos en un principio, cambio de hábitos intestinales, presencia
de sangre en deposiciones, puede darse anemia, anorexia, fatiga y pérdida
de peso.
DIAGNOSTICO Clínica y ex. físico, colonoscopia con biopsia, tacto rectal, análisis de
deposiciones.
TTO En base a cirugía, quimioterapia y radioterapia, inmunoterapia.
COMPLICACIONES Bloqueo del colon, reaparición de Ca de colon, metástasis, sepsis,
hemorragias.
GES SI
PAE:
Dolor agudo r/c crecimiento descontrolado y anormal de cel del colon y recto m/p eva
Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa m/p emesis
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c destrucción de capa mucosa del colon
Ansiedad r/c operación quirúrgica y dg de Ca m/p refiere...
POST OPERATORIO
1. Control del dolor

2. Cuidado de la herida quirúrgica.
3. Administración de medicamentos SIM.
4. Enseñanza sobre el uso de faja elástica abdominal.
5. Promoción de la movilización temprana.
6. Control de diuresis.
7. Detección de signos y síntomas de infección.
8. Control de ruidos intestinales.
9. Enseñanza de cuidados post operatorios al alta.
DIAGNOSTICOS
1-Ansiedad R/C con proceso de enfermedad M/P facie de angustia
Objetivo: Reducir la ansiedad del usuario durante la hospitalización.
Actividades
2. Observar la presencia de signos verbales y no verbales de ansiedad.
3. Mantener un ambiente tranquilo y seguro, respetando la privacidad..
115
tratamiento.
preocupaciones.
7. Disminuir la ansiedad utilizando mecanismos de distracción si procede.
8. Escucha activa.
9. Explicar al usuario que la ansiedad es una respuesta natural al proceso de enfermedad.
10. Identificar los cambios del nivel de ansiedad.
11. Educar al usuario sobre técnicas de relajación.
12. Animar a la familia a permanecer con el usuario si es el caso.
Evaluación: El usuario se siente menos ansioso E/P ausencia de facie de angustia.
Riesgo de infección R/C proceso quirúrgico
Objetivo: Usuario no presentara infección en proceso de hospitalización
Actividades
20. Procurar intimidad del usuario.
21. control de signos vitales con énfasis en Tº, FC, FR
22. Observar estado de conciencia.
24. Comprobar si el usuario presenta: fiebre, escalofrio, diaforesis, aumento del dolor
abdominal.
26. evaluar signos de infección ( enrojecimiento dolor local, calor)
27. mantener apósitos secos y limpios
28. curación de la herida según evolución.
29. observar los apósitos al realizar curación
30. observar que los puntos no estén infectados
31. observar tipo de exudado
32. gestionar insumos
33. educar sobre cuidados pos-operatorio en casa
34. educar sobre posible complicación
35. registrar procedimientos realizados
36. educar sobre alimentación
Evaluación: Usuario no presento proceso infeccioso en periodo de hospitalización
Riesgo de estreñimiento R/C Reposo relativo, Abdomen agudo

Objetivo: Usuario restablecerá el patrón de eliminación intestinal antes de la alta médica.
Actividades
1. Informar al usuario todos los procedimientos al realizar.
2. Obtener información sobre el inicio del estreñimiento.
3. Obtener información acerca del patrón de eliminación presente y pasado.
4. Incentivar al usuario a deambular por la habitación según tolerancia.
5. Auscultar abdomen para identificar actividad intestinal.
6. Comprobar la eliminación de gases y deposiciones preguntándole al usuario.
116
7. Ofrecer al usuario líquido (agua) en pequeñas cantidades cuando reanude la ingesta oral.
8. Avanzar en la dieta según tolerancia.
9. Gestionar evaluación con nutricionista para plan adecuado de alimentación.
10. Educar al usuario en relación a la realización de ejercicio pasivos durante su
hospitalización.
11. Proporcionar intimidad y establecer un horario habitual para defecar.
12. Administrar según SIM, un ablandador de heces si fuera necesario.
14. Investigar ficha y evolución.
Evaluación:
El usuario restableció el patrón de eliminación antes del alta médica. E/P verbalización del paciente.
MIELOMA MULTIPLE
DEFINICION Es una enfermedad neoplásica maligna, que aparece en la medula ósea y

compromete principalmente los huesos.
EPIDEMIOLOGIA - afecta principalmente a AM
- mayor riesgo en H
- más frecuente en H que en M
ETIOLOGIA Desconocida, sexo, raza, edad, radiación.
117
F.RIESGO Edad, incidencia según sexo, raza, radiación, ant. Familiares, obesidad.
FISIOPATOLOGIA La causa es una proliferación progresiva, no regulada de las células
plasmáticas, que se acumulan en la medula ósea.
M/C Dolor y debilidad en huesos, hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia,
lesiones osteolíticas.
DIAGNOSTICO Ex. físico y clínica, ex. de sangre y orina, punción o biopsia de la medula
ósea, RX de tórax.
TTO Radioterapia, quimioterapia, cirugía (si las células plasmáticas no se
encuentran en hueso), trasplante de células hematopoyéticas.
COMPLICACIONES Fracturas de hueso, insuficiencia renal, niveles altos de calcio en sangre,
probabilidad de infección, debilidad o pedida de movimiento (debido al
tumor que presiona la medula espinal).
GES NO
PAE
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, inmunosupresión, agentes farmacológicos
Dolor agudo r/c agentes lesivos ( biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p cambio en el
apetito, conducta expresiva (inquietud, llanto, vigilia, irritabilidad, suspiros), postura para
evitar el dolor, trastorno del sueño, informe verbal del dolor.
Riesgo de caídas r/c histora de caídas, dificultad en la marcha, anemia, disminución de la

fuerza en las extremidades inferiores, insomnio.
Ansiedad r/c crisis situacionales, estrés, necesidades no satisfechas m/p expresión de

preocupaciones debido a cambios en acontecimientos vitales (conductuales: insomnio,
agitación, vigilancia; afectivas: preocupación, temor, irritabilidad; fisiológicas: aumento de
sudoración)
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma
LEUCOCITOS 4.000-11.000 ul
ERITROCITOS 4,2-5,6 mill/ul
118
HEMOGLOBINA 12-18 g/dl
HEMATOCRITO 41-46%
VHS HASTA 20mm/hr
PLAQUETAS 150-400 ul
Perfil renal
CREA 0,6 -1,3 mg/dl

ACIDO UREICO 2,6-7,2 mg/dl
UREA 8-40 mg7dl
Electrolitos plasmáticos
SODIO 135-145 mg/l

POTASIO 3,5-5,5 mg/l
CLORO 98-108 mg/l
Perfil bioquímico
GLICEMIA 70-100 mg/dl

HEMOGLOBINA 5.6-7.5%
GLUCOSILADA
BILI DIRECTA 0.01-30
FOSFORO 2.1-4.3 mg/dl
CALCIO 8.6-10.2mg/dl
CREATININA 0.5-0.9
GPT 5.0-5.7u/l
BUN 6-20 mg/dl
(NITROGENO
UREICO)
Perfil lipidico
COLESTEROL 200 mg/dl

TOTAL
COLESTEROL HDL 40-60 mg/dl
COLESTEROL LDL 50-160 mg/dl
COLESTEROL VLDL 1-30 mg/dl
119
TRIGLICERIDOS 150 mg/dl
PCR (inflamación) 0.1-0.5
LIPASA 23-300 u/l
AMILASA 25-115 u/l
Pruebas hepáticas
ALBUMINA 3.5-5.2 g/dl

BILIRRUBINA TOTAL 1.0 mg/dl
FOSFATASA 50-136 u/l
ALCANINA
GGT 5-85 u/l
GPT 8-20 u/l
INR(tiempo 70-120 %
protrombina)
Coagulación
DIMERO D 0.5 ug/ml

INR 70-120%
TTPK 25-35 seg
T.SANGRIA hasta 7 min
Gases arteriales
PH 7.35-7.45
PCO2 35-45 mmHg
PO2 85-105 mmHg
HCO3 22-26 meq/l
CO2 23-27 mmHg
SATURACIÓN 94-100%
PaO2 75-100 mmHg
Hormonas
CORTISOL AM 90-230 ug/dl

CORTISOL PM 70-130 ug/dl
TSH 0.49-4.67 ul/dl
T4 LIBRE 4.87-11.7ug/dl
T4 4.5-12.0 ug/dl
120
T3 0.51-1.65ng/ml
Enzimas cardiacas
MOGLOBINA 0-85 ng/ml

CK 26-189 u/l
CK-MB 0.25 u/l
TROPONINA T Menos de 10 u/l
TROPONINA I 0-0.1 u/l
LDH 100 -320 u/l
TGO 5-34 u/l
VALORES DE SIGNOS VITALES
PA
NORMOTENSA SISTOLICA 90 A139 mmHg

DIASTOLICA 60 A 89 mmHg
HIPERTENCION SISTOLICA ≥140 mmHg
DIASTOLICA ≥ 90 mmHg
HIPOTENCION SISTOLICA < 90 mmHg
DIASTOLICA < 60 mmHg
TEMPERATURA
AFEBRIL 36,5 A 37,2 °C

SUBFEBRIL 37,3 A 38, 4 °C
HIPERTERMIA >41 °C
HIPOTERMIA <35°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA
EUPNEICO 12 A 20 X MIN
BRADIPNEICO < 12 X MIN
TAQUIPNEICO > 100 XMIN
FRECUENCIA CARDIACA
NORMOCARDICO 6º A 100 X MIN

BRADICARDICO < 60 X MIN
TAQUICARDICO > 100 X MIN
121
ESCALA DE EVA
CASCADA DE CUAGULACION
122
123
A+B+C = 15 NORMAL /GRAVEDAD = < 9 / COMA =3
124
TRIADAS
125
126
Los 10 correctos
1. Medicamento correcto Los 4 yo

2. Paciente correcto
3. Dosis correcta  Yo preparo
4. Vía correcta  Yo administro
 Yo registro
5. Hora correcto
 Yo respondo
6. Vencimiento
7. Administrar medicamento usted mismo
8. Registrar
9. Velocidad de Infusión correcta
10. Estar alterados de posibles alteraciones
127
128
INSULINA RÁPIDA
INSULINA INTERMEDIA NPH
129
MEZCLA DE INSULINA
Vías de administración de la insulina
 Intramuscular, intravenosa, subcutánea.
HEPARINA
Comúnmente, se utilizan dos tipos de heparinas como anticoagulantes: la heparina no fraccionada

(HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La HNF ha sido utilizada para la prevención
y el tratamiento de la trombosis durante varias décadas. Las HNF tienen un efecto anticoagulante
y propiedades farmacológicas variables. También presentan una biodisponibilidad limitada y una
respuesta anticoagulante muy variable. Las HBPM se obtienen de la HNF por despolimerización.
Cada HBPM tiene una distribución de pesos moleculares específica que determina su actividad
130
anticoagulante y su duración de la acción. Las HBPM están asociadas a una respuesta predecible a
la dosis y menores efectos secundarios no hemorrágicos. Debido a varias ventajas clínicas, las
HBPM han sustituido gradualmente a la HNF en la mayoría de las indicaciones.
131
132

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[ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA COMPAÑ ÍA]

1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos.

5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.

7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar

8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de

HTA ………………………………………………………………….PAG 9-11

ACV ISQUEMICO ………………………………………………….PAG 12-15

ACV HEMORRAGICO……………………………………………..PAG 15- 17

FRACTURA DE CADERA………………………………………….PAG 26-29

CANCER CERVICO UTERINO……………………………………PAG 30-32

CANCER ESOFAGO ………………………………………………..PAG 33-35

PACIENTE TERMINAL……………………………………………..PAG 47-50

ASMA ………………………………………………………………...PAG 57-58

IRA (insuficiencia respiratoria)………………………………………..PAG 65- 66

HERNIA ABDOMINAL……………………………………………..PAG 74-75

ULCERA PEPTICA……………………………………………….….PAG 88-89

APENDICITIS ………………………………………………………..PAG 93-94

CA COLON RECTAL………………………………………………..PAG 115-117

MIELOMA MULTIPLE………………………………………………PAG 118

EXAMEN LABORATORIO………………………………………….PAG 119-121

VALORACION SIGNOS VITALES …………………………………PAG 121-122

DEFINICION Falta de irrigación sanguínea al musculo cardiaco, consecuencia de una

Dolor R/C oclusión de la arteria coronaria M/P alteración en ECG.

El usuario expresa verbal y corporalmente alivio del dolor.

Riesgo de caídas r/c enfermedad vascular

Alteración de la hemodinamia R/C aumento de RVP M/P PA

Objetivo: El usuario lograra cifras normales de presión arterial.

3- Riesgo de disfunción neurovascular r/c elevación de presión arterial persistente

Objetivo: El paciente no desarrollara eventos neurovascular

4- Riesgo de incumplimiento del tratamiento

2-Deterioro de la comunicación verbal R/C disminución de la circulación cerebral M/P

3- Riesgo de pérdida de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad (hemiparesia-

Ambos tipos de heparinas ejercen su acción anticoagulante mediante la activación de la

DISGNOSTICOS DE ENFERMERIA ACV ISQUIMICO

5- Incapacidad de Mantener control Vesical R/C a la alteración de las funciones cerebrales

Alto riesgo de UPP r/c inmovilidad

DEFINICION Es la perdida súbita de la función cerebral, causada por una rotura de

2- Ansiedad R/C con proceso de enfermedad M/P Facie de angustia

Evaluación: El usuario se siente menos ansioso E/P ausencia de Facie de angustia.

Perdida repentina de la función cerebral r/c interrupción del aporte sanguíneo

INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

Izquierda: CONGESTIÓN PULMONAR, disnea, ortopnea, tos, cianosis,

2- Alteración de la perfusión histico r/c disminución del gasto cardiaco

3- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física

INTERVENCIONES PARA ICC

CUANDO SE PRODUCE UNA FIBRILACION AURICULAR O UN FLUTTER EN LAS

 Alteración de la perfusión tisular periférica

TP: 11 - 15 seg, TTPK: 25 – 38 seg, IRN: 2-3, PLAQUETA: 150.000-400.000

2-Deterioro de la movilidad física R/C la presencia de un coagulo en una vena profunda de la

4-Riesgo de caídas r/c enfermedad vascular.

GES Pertenece al AUGE sólo asociada a la Osteoporosis.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:

2- Trastorno en la perfusión tisular periférica R/C la localización de la fta y el riesgo de

Evaluación: control de la embolia grasa y recuperación Función respiratoria.

4- Dolor importante R7P a fractura y /0 traumatismo local y M/P impotencia funcional y