26 de octubre de 2022

Número de Identificación de Solicitud 4482192660

Fecha de la solicitud: 26 de octubre de 2022 Aviso de Elegibilidad del Mercado
Contacto primario 2022
Luis Lizano Hernandez Recuerde actualizar su solicitud durante el año con cualquier cambio.
350 Covenant Blvd
Murfreesboro, TN 37128

Resultados
Ingresos estimados del 2022 utilizados para determinar la elegibilidad
Crédito fiscal para las primas disponible para este hogar: $384/mes
para ayuda financiera: $12,996/año
Luis
L
Solicitó cobertura. •
Elegible para inscribirse en un plan del Mercado de 2022. Inscríbase antes del 30 de noviembre de 2022. •
Elegible para un Período Especial de Inscripción basado en ingresos estimados. •
Elegible para comprar un plan catastrófico, si está disponible. •
Elegible para usar el crédito fiscal para las primas para pagar un plan del Mercado. Puede usar hasta $384/mes
para este hogar. •
Elegible para reducciones de costos compartidos: Pagará menos por copagos, coseguro y deducibles cuando esté
inscrito en un plan Plata. •
El Mercado necesita documentos que confirmen la información en su solicitud. (Ver detalles abajo.) •
Puede que no sea elegible para Medicaid o CHIP porque no cumple con los criterios de su estado. •
ACCIÓN: Próximos pasos
Inscríbase este mes para que la cobertura del Mercado comience el próximo mes. Consulte la Guía de
Elegibilidad, página 4. •
Antes del 29 de enero de 2023, presente documentos para confirmar estatus migratorio. Consulte Envío de
Documentos, adjunto. •
Antes del 24 de enero de 2023, presente documentos para confirmar ingresos del hogar. Consulte Envío de
Documentos, adjunto. •
Elija un plan Plata para obtener reducciones de costos compartidos. Elegir Plata en lugar de Bronce puede
ahorrarle miles de dólares si utiliza muchos servicios. •
Obtenga más información sobre cómo podría calificar para Medicaid. Consulte la Guía de Elegibilidad, página 7. •
Para saber cuándo y cómo puede apelar, consulte la Guía de Elegibilidad, página 8.
¿Preguntas sobre los resultados o los próximos pasos? Consulte la Guía de Elegibilidad incluida con este aviso.

CuidadoDeSalud.gov TennCare (Medicaid): CoverKids (CHIP):

Centro de Llamadas del Mercado: (855)259-0701 (855)259-0701
1-800-318-2596 TTY: (800)848-0298 TTY: (800)848-0298
Para más ayuda TTY: 1-855-889-4325
AyudaLocal.CuidadoDeSalud.gov
(para encontrar ayuda en su área)
 Las decisiones o evaluaciones en esta carta se hicieron basadas en 45 CFR 155.305, 155.410, 155.420-430; 42 CFR 435.911, 435.603, 435.403,
435.406; y 42 CFR 457.348, 457.350, 457.315, 457.340.

Divulgación de Privacidad: El Mercado de Seguros Médicos protege la privacidad y seguridad de la información de identificación personal (PII en
inglés) que ha proporcionado (visite CuidadoDeSalud.gov/es/privacy). Este aviso fue generado por el Mercado según 45 CFR 155.230 y otras
provisiones de 45 CFR parte 155, subparte D. La información utilizada para crear este aviso se recolectó del Mercado de Seguros Médicos. Puede
que el Mercado haya utilizado datos de agencias federales o estatales o de una agencia de informes de consumidor para determinar la
elegibilidad de las personas que aparecen en su solicitud. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, comuníquese con el Centro de
Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325). También puede llamar al Centro de Llamadas del Mercado para obtener
información de este aviso en su idioma o solicitar una adaptación razonable si tiene una incapacidad. Puede solicitar información en un formato
accesible, como letra grande, braille o audio sin costo alguno.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos que
muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta solicitud de información es 0938-1207.

No discriminación: El Mercado de Seguros Médicos no excluye, niega beneficios, o discrimina de otra manera a cualquier persona por motivos de
raza, color, nacionalidad, incapacidad, sexo (incluyendo la orientación sexual y la identidad de género) o edad. Si cree que ha sido discriminado o
tratado injustamente por cualquiera de estas razones, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina
de Derechos Civiles llamando al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697), visitando hhs.gov/ocr/civilrights/complaints (en inglés), o escribiendo a la
Oficina de Derechos Civiles/ Departamento de Salud y Servicios Humanos/ 200 Independence Avenue, SW/ Room 509F, HHH Building/
Washington, D.C. 20201.

Las decisiones o evaluaciones en esta carta se hicieron basadas en 45 CFR 155.305, 155.410, 155.420-430; 42 CFR 435.911, 435.603, 435.403,
435.406; y 42 CFR 457.348, 457.350, 457.315, 457.340.

Divulgación de Privacidad: El Mercado de Seguros Médicos protege la privacidad y seguridad de la información de identificación personal (PII en
inglés) que ha proporcionado (visite CuidadoDeSalud.gov/es/privacy). Este aviso fue generado por el Mercado según 45 CFR 155.230 y otras
provisiones de 45 CFR parte 155, subparte D. La información utilizada para crear este aviso se recolectó del Mercado de Seguros Médicos. Puede
que el Mercado haya utilizado datos de agencias federales o estatales o de una agencia de informes de consumidor para determinar la
elegibilidad de las personas que aparecen en su solicitud. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, comuníquese con el Centro de
Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325). También puede llamar al Centro de Llamadas del Mercado para obtener
información de este aviso en su idioma o solicitar una adaptación razonable si tiene una incapacidad. Puede solicitar información en un formato
accesible, como letra grande, braille o audio sin costo alguno.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos que
muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta solicitud de información es 0938-1207.

No discriminación: El Mercado de Seguros Médicos no excluye, niega beneficios, o discrimina de otra manera a cualquier persona por motivos de
raza, color, nacionalidad, incapacidad, sexo (incluyendo la orientación sexual y la identidad de género) o edad. Si cree que ha sido discriminado o
tratado injustamente por cualquiera de estas razones, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina
de Derechos Civiles llamando al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697), visitando hhs.gov/ocr/civilrights/complaints (en inglés), o escribiendo a la
Oficina de Derechos Civiles/ Departamento de Salud y Servicios Humanos/ 200 Independence Avenue, SW/ Room 509F, HHH Building/
Washington, D.C. 20201.

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

465 INDUSTRIAL BOULEVARD
LONDON, KENTUCKY 40750-0001
 Más Información

Envío de documentos
¿Por qué el Mercado me Si su solicitud le dice que envíe documentos, significa que el Mercado necesita documentación
pidió que enviara para confirmar sus ingresos, ciudadanía, evento de vida u otros detalles. Esto podría deberse a
que su información no coincide con otros datos que tenemos o que no podemos confirmar
documentos? toda la información en su solicitud. Si no envía los documentos solicitados puede perder su
elegibilidad para la cobertura del Mercado o la ayuda financiera.
Cómo presentar Puede cargar O enviar copias de sus documentos por correo. Cargarlos es más rápido.
documentos Cómo cargar:
1. Inicie sesión en su cuenta del Mercado.
2. Seleccione su solicitud actual, luego seleccione “Detalles de la solicitud”.
3. Verá un botón para cada elemento que necesite documentación.
4. Seleccione un botón, luego elija el documento para comenzar su carga.
Cómo enviar por correo:
1. Envíe sólo copias (no originales).
2. Incluya su código de barras impreso. Si no tiene un código de barras, incluya su
nombre impreso y la identificación de la solicitud. Su ID de solicitud está cerca de su
dirección postal en la parte superior de su aviso.
3. Envíe el(los) documento(s) a:
Mercado de Seguros Médicos
Attn: Procesamiento de Cobertura
465 Industrial Boulevard
London, KY 40750-0001

Que documentos enviar Consulte las listas en las páginas siguientes para saber los documentos específicos que debe
enviar. Puede cargar más de un documento si tiene varios documentos para confirmar su
información.
¿Qué sucede después de Una vez que recibamos los documentos, haremos lo siguiente:
enviar los documentos? • Identificar sus documentos con su solicitud
• Revisar cada documento para decidir si confirma lo que necesitamos
• Comunicarnos con usted si necesitamos más información
Si no ha tenido noticias nuestras en un mes, es posible que su caso aún esté bajo revisión o que
no hayamos recibido los documentos. Si desea verificar si hemos recibido sus documentos,
comuníquese con el Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 (TTY:
1-855-889-4325).

Si envía los documentos por correo, incluya esta página de código de barras en el sobre
para que podamos asociar sus documentos con su solicitud.
Número de Identificación de Solicitud 4482192660
Fecha de la solicitud: Oct 26, 2022

Contacto primario

Luis Lizano Hernandez

350 Covenant Blvd
Murfreesboro, TN 37128

TN,4482192660
 Documentos para confirmar

Ingresos del hogar

Envíe uno o más documentos de esta lista. Si no envía documentos aceptables, su ayuda financiera puede cambiar o terminar. El
documento que envíe debe mostrar una cantidad de ingresos anuales que coincida con la cantidad de su solicitud. Si tiene un
empleo diferente al que tenía el año pasado, envíe talones de pago recientes de su nuevo empleo en lugar de la declaración de
impuestos del año pasado o W2.

Documentos para confirmar ingresos anuales

• 1040 declaración de impuestos federales o estatales. Debe contener su nombre y apellido, cantidad de ingresos y año
fiscal. A partir de las declaraciones de impuestos de 2018, si presenta el Anexo 1, debe presentarlo con su 1040.
• Declaración de salarios e impuestos (W-2 y/o 1099, incluidos 1099 MISC, 1099G, 1099R, 1099SSA, 1099DIV, 1099SS,
1099INT). Debe contener su nombre y apellido, cantidad de ingresos, año y nombre del empleador (si corresponde).
• Talón de pago. Debe contener su nombre y apellido, cantidad de ingresos, período de pago o frecuencia de pago con la
fecha de pago. Si el recibo de pago incluye horas adicionales, indique la cantidad promedio de horas adicionales por cheque
de pago.
• Documentación del libro mayor de empleo por cuenta propia (puede ser un Anexo C, el estado de pérdidas y ganancias
trimestral o anual más reciente, o un libro mayor de empleo por cuenta propia). Debe contener su nombre y apellido,
nombre de la empresa y cantidad de ingresos. Si está enviando un libro mayor por empleo de cuenta propia, incluya las
fechas cubiertas por el libro mayor y el ingreso neto de ganancias/pérdidas.
• Estados de cuenta del Seguro Social (Carta de Beneficios del Seguro Social). Debe contener su nombre y apellido, cantidad
del beneficio y frecuencia de pago.
• Carta de desempleo o carta de beneficios de reajuste comercial. Debe contener el nombre, apellido, fuente/agencia,
cantidad del beneficio y duración (fecha de inicio y finalización, si corresponde).
• Explicación escrita. Envíe una carta con su nombre, fecha de nacimiento e ingresos para el año de cobertura. Puede explicar por
qué:
o Su ingreso anual es diferente a nuestras fuentes de datos (por ejemplo, si trabajó más o menos, obtuvo un aumento,
perdió su trabajo, se jubiló o comenzó a recibir desempleo).
o Los ingresos de su trabajo por cuenta propia son diferentes de los que figuran en los documentos que está enviando.
o Los documentos no están disponibles debido a circunstancias especiales, como un incendio o una inundación.
o Su ingreso es $0.

Documentos para confirmar los ingresos del empleo por cuenta propia
• 1040 SE con Schedule C, F o SE
• Anexo K-1 (formulario 1120-S)
• Anexo K-1 (formulario 1065)
• Declaración de impuestos personales (no se aceptan declaraciones de impuestos comerciales)
• Registros de contabilidad
• Recibos de TODOS los gastos permitidos
• Hojas de tiempo firmadas y recibo de nómina, si tiene empleados
• Libro mayor de empleo por cuenta propia
• Estado de pérdidas y ganancias trimestral o anual más reciente

Documentos para confirmar ingresos no derivados del empleo (continúa en la página siguiente)
• Declaración de anualidad
• Declaración de distribución de pensiones de cualquier fuente
• Premios, acuerdos y premios, incluida la carta de adjudicación ordenada por un tribunal
• Prueba de pago de huelga y otros beneficios de los sindicatos
• Recibos de venta u otra prueba de dinero recibido por la venta, intercambio o reemplazo de cosas que posee
Documentos para confirmar ingresos no derivados del empleo (continuación)
• Cuenta de resultados de intereses y dividendos
• 1099-MISC, Ingresos varios
• Comprobante de pagos de bonificación/incentivo
• Comprobante de indemnización por despido
• Comprobante de pago que indique la paga por enfermedad
• Carta, depósito u otra prueba de pagos de compensación diferidos
• Comprobante de pago que indique el sueldo del sustituto/asistente
• Comprobante de pago que muestra el pago de vacaciones
• Prueba de residuos
• Carta, depósito u otro comprobante de pago de reembolso de viaje/negocio
 Documentos para confirmar

Estatus de inmigración
Envíe uno o más documentos de esta lista. Si no envía documentos aceptables, puede perder la elegibilidad para un plan del
Mercado y ayuda financiera. Puede optar por enviar más de un documento.

• Tarjeta de residente permanente, “Tarjeta verde” (I-551)

• Permiso de reingreso (I-327)
• Documento de viaje para refugiados (I-571)
• Tarjeta de autorización de empleo (I-766)
• Visa de inmigrante legible por máquina (con idioma temporal I-551)
• Sello temporal I-551 (en pasaporte o I-94/I-94A)
• Pasaporte extranjero
• Registro de llegada/salida (I-94/I-94A)
• Registro de llegada/salida en pasaporte extranjero (I-94)
• Certificado de elegibilidad para el estatus de estudiante no inmigrante (I-20)
• Certificado de elegibilidad para el estatus de visitante de intercambio (DS-2019)
• Aviso de acción (I-797)
• Documento que indique un miembro de una tribu india reconocida a nivel federal o un indio americano nacido en Canadá
• Certificación de la Oficina de Reasentamiento de Refugiados (ORR) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)
de EE. UU.
• Documento que indique la suspensión de la deportación (o la suspensión de la deportación)
• Carta de elegibilidad de la Oficina de Reasentamiento de Refugiados (ORR) (si es menor de 18 años)
• Tarjeta de residente de Samoa Americana
• Acuse de recibo de USCIS
 Bienvenido a la

GUÍA DE ELEGIBILIDAD DEL MERCADO

Cómo inscribirse en Compare los planes de salud disponibles en línea en CuidadoDeSalud.gov iniciando sesión en su
un plan del Mercado cuenta del Mercado y abriendo su solicitud más reciente. O llame al Centro de Llamadas del
Mercado al 1-800-318-2596 para comparar planes e inscribirse. Los usuarios de TTY pueden llamar
al 1-855-889-4325. Si aún no tiene una cuenta del Mercado, necesitará el ID de Solicitud en su
Aviso de Elegibilidad. Puede encontrar un asistente en su área local que lo ayude a elegir un plan
visitando AyudaLocal.CuidadoDeSalud.gov.

¿Y si pierdo la Si no cumple con una fecha límite del Mercado para enviar documentos o inscribirse en un plan, es
fecha límite? posible que no pueda inscribirse en un plan del Mercado hasta el próximo Período de Inscripción
Abierta (a menos que califique para un Período Especial de Inscripción). También puede perder
cualquier ayuda financiera para la que pueda calificar.

Inscripción Abierta La Inscripción Abierta es el período anual en el que las personas pueden inscribirse en un plan del
Mercado. Fuera de la Inscripción Abierta, es posible que aún pueda inscribirse en un plan del
Mercado si califica para un Período Especial de Inscripción.

Período Especial Un Período Especial de Inscripción significa que puede inscribirse en la cobertura médica del
de Inscripción Mercado fuera del período anual de Inscripción Abierta. Puede calificar para un Período Especial
de Inscripción si tuvo ciertos cambios en su vida, como perder la cobertura médica, mudarse,
casarse, tener un bebé o adoptar un niño. También puede calificar si recibe una nueva oferta de un
empleador para ayudarlo a pagar la cobertura de salud. Es posible que deba enviar documentos
para confirmar su elegibilidad para algunos Períodos Especiales de Inscripción.
Para ver si califica para un Período Especial de Inscripción, puede informar un cambio de vida en su
solicitud. Si califica, las opciones de su plan pueden ser limitadas. Por lo general, tiene hasta 60
días después del cambio que está informando para inscribirse en un plan.

Copagos, coseguro y Los copagos, coseguros y deducibles son el dinero que paga para cubrir el costo de su cuidado.
deducibles • Copago: cantidad que puede pagar cada vez que recibe un servicio, como ir al médico u
obtener una receta. Por lo general, es una cantidad fija en dólares, como $20.
• Coseguro: su parte de los costos de un servicio médico cubierto. El coseguro se calcula como
un porcentaje de la cantidad permitida por el servicio.
• Deducible: la cantidad de dinero que debe gastar cada año en cuidado médico antes de que
su plan comience a pagar por la mayoría de los servicios. Después de pagar su deducible, es
posible que aún tenga que pagar copagos o coseguro cuando reciba los servicios.

Calificando para Calificar para “reducciones de costos compartidos” significa que califica para un descuento que
reducciones de reduce la cantidad que debe pagar por deducibles, copagos y coseguro. Debe inscribirse en un plan
costos compartidos en la categoría Plata para obtener ahorros adicionales. Elegir un plan Plata del Mercado con
ahorros adicionales puede ahorrarle miles de dólares si tiene muchos gastos médicos.
Si es miembro de una tribu indígena estadounidense reconocida a nivel federal o de una
Corporación Nativa de Alaska, puede obtener ahorros adicionales cuando se inscribe en cualquier
plan del Mercado. Obtendrá estos ahorros siempre que todas las personas que se inscriban con
usted también sean miembros de una tribu reconocida a nivel federal.

¿Cómo califico para las Califica para inscribirse en un plan con copagos, coseguro y deducibles más bajos según:
reducciones de costos • La cantidad de ingresos del hogar que espera declarar en su declaración federal de impuestos.
compartidos? • Su elegibilidad para el crédito fiscal para la prima
• La cantidad de personas en su hogar (el contribuyente y los dependientes que figuran en su
declaración federal de impuestos)
• Membresía en una tribu reconocida a nivel federal

1
Categorías de planes Los planes de salud que se venden en el Mercado se dividen en 4 categorías: Bronce, Plata, Oro y
Bronce, Plata, Oro Platino. Las categorías van desde planes Bronce con primas más bajas y costos de bolsillo más altos
y Platino hasta planes Platino con primas más altas y costos de bolsillo más bajos. Todos los planes cubren
todos los beneficios de salud esenciales.

Elegir una categoría Durante la Inscripción Abierta, puede elegir un plan de cualquier categoría. Si califica para un
de plan Período Especial de Inscripción, verá todas las categorías de planes disponibles para usted.
• Si ya está inscrito en un plan del Mercado, sus opciones pueden ser limitadas. Por ejemplo, si
está inscrito en un plan Oro y experimenta un cambio que lo califica para un Período Especial
de Inscripción, generalmente podrá elegir planes solo de la categoría Oro.
• Puede elegir un plan Plata si es recientemente elegible para las reducciones de costos
compartidos. Los planes Plata también pueden estar disponibles si es elegible para el crédito
fiscal para la prima y puede inscribirse a través de un Período Especial de Inscripción según los
ingresos estimados.
• Si está inscrito en un plan Plata con reducciones de costos compartidos y pierde esas
reducciones de costos compartidos, puede inscribirse en un plan Bronce, Plata u Oro.

Planes catastróficos Un plan catastrófico tiene primas mensuales más bajas y deducibles altos. Los planes catastróficos
pueden ser una forma razonable de protegerse de los peores escenarios, como enfermarse o
lesionarse gravemente, pero usted mismo paga la mayoría de los gastos médicos de rutina. Las
personas menores de 30 años y las personas con exenciones por dificultades pueden comprar un
plan catastrófico a través del Mercado. Estos planes no son elegibles para el crédito fiscal.

Agrupaciones de plan Si solicita cobertura médica para más de una persona en su hogar, el Mercado agrupará a los
miembros de su hogar para la inscripción al plan. Verá estas agrupaciones cuando continúe con la
inscripción y podrá cambiarlas. Es posible que pueda elegir un plan para todos, un plan aparte para
cada persona o algún otro grupo.

Agregar miembros de Si obtiene un nuevo miembro de la familia debido a matrimonio, nacimiento, adopción, cuidado de
la familia a su plan crianza u orden judicial, es posible que pueda agregar al nuevo miembro de la familia a su plan
actual o inscribirlo en cualquier categoría.
Si las reglas de su plan no le permiten agregar nuevos miembros como parte de sus actualizaciones
del Mercado, pueden inscribirse juntos en un plan diferente en la misma categoría. Si no hay otros
planes disponibles en su categoría de plan actual, su familia puede inscribirse junta en una
categoría “vecina”. Por ejemplo, si actualmente está inscrito en un plan Oro, generalmente pueden
inscribirse juntos en uno nuevo de las categorías Plata o Platino.
Verá automáticamente todos los planes disponibles cuando se inscriba. Sin embargo, si desea
inscribir a su nuevo dependiente en su propio plan de cualquier categoría, es posible que deba
“reagrupar” a los miembros de su hogar cuando continúe inscribiéndose para ver si otras
categorías están disponibles, o para inscribirse en un plan aparte de su grupo familiar.

Cobertura para Los inmigrantes legalmente presentes pueden solicitar la cobertura del Mercado, incluso si no
familias inmigrantes califican para los beneficios completos de Medicaid o para CHIP debido a su estatus migratorio. Los
inmigrantes legalmente presentes aún pueden ser elegibles para inscribirse en la cobertura del
Mercado y obtener ayuda con los costos.
Las personas que no están legalmente presentes en los EE. UU. pueden solicitar la cobertura del
Mercado a nombre de los miembros de la familia que pueden ser elegibles, como sus hijos o
cónyuge legalmente presentes. Las personas que no están presentes legalmente, o que no
cumplen con los requisitos para los beneficios completos de Medicaid, pueden ser elegibles para la
cobertura limitada de Medicaid para tratamiento médico de emergencia o para CHIP relacionado
con el embarazo.

Solicitar en un No puede inscribirse en un plan del Mercado en un estado que sea diferente de donde reside.
estado diferente Regrese a su solicitud para verificar que su dirección sea la correcta y esté en el estado donde
desea cobertura. Si alguien en su hogar necesita cobertura en un estado diferente, debe iniciar una
nueva solicitud separada de la suya. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad de Medicaid y CHIP,
comuníquese con la agencia de Medicaid o CHIP que aparece en su aviso. Es posible que deba
solicitar Medicaid o CHIP en otro estado.

2
 Los cambios pueden Si algo que nos dijo en su solicitud del Mercado cambia, debe informar el cambio lo antes posible.
afectar sus costos y Informe cambios como estos:
elegibilidad • Una mudanza.
• Cambios en ingresos del hogar, especialmente si los ingresos de su hogar serán diferentes a
los que estimó en su solicitud.
• Cambios en el tamaño del hogar, como si alguien en su hogar se casa o se divorcia, queda
embarazada o tiene un hijo; o su hijo se muda o no será reclamado como dependiente.
• Un cambio en la forma en que presentará su declaración federal de impuestos para el año en
que recibe la cobertura del Mercado, por ejemplo, si piensa reclamar nuevos dependientes.
• Cambios en el estatus migratorio.
• Calificar para otra cobertura médica, como a través de un empleo o Medicare.
• Recibir una oferta de ayuda de un empleo para pagar los costos médicos con un Acuerdo de
Reembolso de Gastos Médicos (HRA). Esto también puede denominarse HRA de cobertura
individual o HRA de Pequeño Empleador Calificado (QSEHRA).
Visite CuidadoDeSalud.gov/es/reporting-changes para obtener una lista completa de los cambios
que debe informar. Si recibe pagos por adelantado del crédito fiscal para la prima y no informa un
cambio que pueda afectar su elegibilidad, es posible que deba devolver parte o la totalidad de su
crédito fiscal para las primas cuando presente sus impuestos, o puede que no reciba toda la ayuda
financiera para la que califica.

Cómo informar 1. Inicie sesión en su cuenta del Mercado en CuidadoDeSalud.gov.

cambios en su 2. Seleccione su solicitud actual.
solicitud 3. Seleccione “Informar de un cambio de vida” en el menú de la izquierda.
O llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596.

¿Necesita ayuda para Si alguien le ayudó a completar su solicitud (como un agente, corredor, navegador o asesor de
informar cambios? solicitudes certificado), comuníquese con ellos para que le ayuden a reportar cambios o cargar los
documentos requeridos.

Acuerdo de Consulte el aviso que recibe de su empleador sobre la ayuda que ofrece para pagar la cobertura
Reembolso de Gastos médica, porque sus fechas límite y las fechas de inicio de la cobertura pueden ser diferentes. Para
Médicos (HRA) más información, visite CuidadoDeSalud.gov/es/job-based-help.
Si su empleador ofrece un “HRA de cobertura individual”
No puede usar el crédito fiscal y un HRA de cobertura individual al mismo tiempo. Las personas a
las que se les ofreció un HRA de cobertura individual califican para el crédito fiscal sólo si la oferta
del empleador no cumple con los estándares mínimos de accesibilidad y la persona opta por no
participar en el HRA de cobertura individual.
Si su Aviso de Elegibilidad dice que NO es elegible para un crédito fiscal, es una buena idea aceptar
la oferta de cobertura individual HRA de su empleador. Si su Aviso de Elegibilidad dice que ES
elegible para un crédito fiscal, deberá optar por no participar en el HRA de cobertura individual si
desea utilizar el crédito fiscal.
Tendrá que informarle a su empleador si se inscribe en un plan del Mercado y si piensa excluirse del
HRA de cobertura individual. Deberá actualizar su solicitud del Mercado con la información del HRA
cada año del plan.
Si tiene un HRA del Pequeño Empleador Calificado (QSEHRA)
Visite CuidadoDeSalud.gov/es/QSEHRA para ver cuánto crédito fiscal debería considerar usar. Las
personas con QSEHRA deben planificar usar su QSEHRA para ayudar a pagar la cobertura de salud
durante el año. Sin embargo, el Mercado no tiene en cuenta la ayuda de QSEHRA al calcular la
elegibilidad para el crédito fiscal. Por esta razón, es posible que las personas con un QSEHRA no
quieran utilizar la cantidad total de crédito fiscal que se muestra en su Aviso de Elegibilidad o que
tengan que reembolsar parte de este crédito cuando presenten sus impuestos.
El IRS determinará la elegibilidad del crédito fiscal final al momento de la declaración de impuestos
según la cantidad de QSEHRA que ofreció el empleador, incluso si la persona no usó el QSEHRA.

3
Más Información
FECHAS DE INICIO DE COBERTURA
Fechas de inicio de la Después de seleccionar un plan del Mercado, su cobertura comenzará una vez que reciba una
cobertura general factura de su plan y pague su primera prima.
Para los planes seleccionados antes del 15 de diciembre durante la Inscripción Abierta, la cobertura
comienza el 1 de enero. Para los planes seleccionados del 16 de diciembre al 15 de enero, la
cobertura comienza el 1 de febrero.

Si se inscribe durante Su fecha de inicio generalmente depende de cuándo seleccione un plan. Cuando se inscribe
un Período Especial durante un Período Especial de Inscripción, su cobertura generalmente comienza el primer día del
de Inscripción mes siguiente. Por ejemplo, si selecciona un plan el 28 de febrero, su cobertura puede comenzar el
1 de marzo.
Si el Mercado le pide que envíe documentos para confirmar la información de su Período Especial
de Inscripción, no podrá usar su cobertura hasta que presente los documentos aceptables y
obtenga la confirmación y la información de pago de la prima del Mercado.

Los Períodos Los Períodos Especiales de Inscripción para estas situaciones permiten que su cobertura comience
Especiales de antes.
Inscripción que Ganó un dependiente
• Si ganó o se convirtió en dependiente (por nacimiento, adopción, colocación para adopción o
ofrecen diferentes cuidado de crianza, manutención de menores u otra orden judicial), su cobertura puede ser
fechas de vigencia retroactiva al día en que esto ocurrió. Si desea que la cobertura comience en una fecha futura,
para cobertura llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596.
Pérdida de cobertura médica
• Si ya perdió la cobertura médica, puede elegir un plan cualquier día del mes para la cobertura a
partir del primer día del mes siguiente. Sin embargo, si está perdiendo la cobertura médica en los
próximos 60 días, la cobertura de su nuevo plan puede comenzar el primer día del mes después
de perder su cobertura y seleccionar un plan. Por ejemplo, si su último día de cobertura es el 31
de enero, puede elegir un plan el 29 de enero para la cobertura que comienza el 1 de febrero.
Oferta del empleador para ayudar con el costo de la cobertura
• Si acaba de obtener acceso a un HRA de cobertura individual o un QSEHRA, generalmente debe
seleccionar un plan antes del día en que comience la ayuda de este empleador. Si la ayuda del
empleador comienza en los próximos 60 días, la cobertura de su nuevo plan puede comenzar el
primer día del mes siguiente. Si la ayuda del empleador comienza el primer día del mes, la
cobertura de su nuevo plan puede comenzar el mismo día.
Otras situaciones
El Centro de Llamadas del Mercado trabajará con usted durante su Período Especial de Inscripción
para determinar la fecha de inicio de su cobertura en estas situaciones:
• No pudo inscribirse debido a una afección médica grave o un desastre natural.
• Un error técnico del Mercado o de un agente interfirió con su capacidad para inscribirse.
• Recientemente es elegible para una nueva ayuda financiera porque experimentó un cambio en
los ingresos y/o se mudó a un estado diferente, y anteriormente no era elegible para la cobertura
de Medicaid porque vivía en un estado que no ha ampliado Medicaid y no era elegible para
recibir ayuda pagar por la cobertura porque los ingresos de su hogar estaban por debajo del
100% del Nivel Federal de Pobreza (FPL).
• Apeló con éxito una decisión del Mercado.

Otros tipos de Si califica para un Período Especial de Inscripción basado en los ingresos estimados para este año,
Períodos Especiales puede inscribirse en un plan Plata con copagos, coseguros y deducibles más bajos. Puede inscribirse o
de Inscripción cambiar de plan en cualquier momento, y su elección de plan más reciente entrará en vigencia el 1 del
próximo mes. Nota: Si su ingreso aumenta, es posible que no califique para este Período Especial de
Inscripción en el futuro.
Si califica para un Período Especial de Inscripción porque alguien en su hogar es miembro de una tribu
reconocida por el gobierno federal, puede inscribirse o cambiar de plan en cualquier momento y su
selección de plan más reciente entrará en vigencia el 1 del mes siguiente.
Tenga en cuenta que al cambiar de plan, puede perder la cantidad que pagó del deducible de su plan
anterior.

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Más Información

CRÉDITO FISCAL
¿Qué son los pagos Un crédito fiscal para las primas es un “crédito” que se paga por adelantado para las primas de su
por adelantado del plan del Mercado cada mes. Verá este crédito cuando elija un plan y se aplicará a su prima cuando
crédito fiscal para las se inscriba. Si usa menos de la cantidad total para la que califica, puede recuperar la diferencia al
primas? final del año cuando presente sus impuestos.

¿Cuándo obtengo el El Mercado envía los pagos por adelantado del crédito fiscal para las primas directamente a su
crédito fiscal? compañía de seguros, no a usted. Debe presentar una declaración federal de impuestos para
declarar el crédito fiscal que utilizó. Debe declarar este crédito fiscal incluso si no suele declarar
impuestos.

¿Cómo califico para El Mercado verifica sus ingresos, el tamaño de su hogar y otra información para ver si califica. Sólo
un crédito fiscal? puede obtener el crédito fiscal para las primas si se inscribe en la cobertura a través del Mercado.
Visite CuidadoDeSalud.gov/es/lower-costs para obtener información sobre cómo los ingresos
afectan su crédito fiscal para las primas.
Si sus resultados indican que es elegible para un crédito fiscal para las primas, significa que no es
elegible para Medicaid o CHIP.
Si su empleo ofrece cobertura médica o ayuda con los gastos médicos a través de un Acuerdo de
Reembolso de Gastos Médicos (HRA), sólo puede obtener un crédito fiscal si esa cobertura no es
accesible o no se considera una cobertura médica calificada. Visite
CuidadoDeSalud.gov/es/have-job-based-coverage para más información.

¿Cómo se calculó mi La cantidad de su crédito fiscal para las primas se basa en estos factores:
crédito fiscal? • La cantidad de personas en su hogar. Esto incluye a la persona que presenta la declaración de
impuestos, su cónyuge y los dependientes declarados en la declaración de impuestos.
• La cantidad de ingresos que su hogar espera informar en su declaración federal de impuestos
para el año en que desea cobertura. Esta es la cantidad que informó en su solicitud o que
proviene de otras fuentes de información recientes.
• La cantidad que se espera que pague por las primas.
• El costo del plan de salud del Mercado de categoría Plata con el segundo costo más bajo en su
área. Esto también se conoce como costo “de referencia”.
El Mercado determina su crédito fiscal para las primas según los ingresos estimados de su hogar,
pero la cantidad final de crédito fiscal que obtenga se basará en su declaración fiscal real de fin de
año.

¿Por qué mi crédito Puede ser elegible para un crédito fiscal de $0 si es elegible para obtener un crédito fiscal, pero el
fiscal es de costo del segundo plan de salud del Mercado de categoría Plata con el menor costo en su área (el
$0? costo de referencia) es menor que la cantidad que se espere que pague para las primas mensuales
del plan. Un crédito fiscal de $0 significa que no obtendrá una reducción en la cantidad que paga
por sus primas.

Estimando sus Si marcó los ahorros cuando solicitó, el Mercado le pidió que calcule sus ingresos. Informe cualquier
ingresos ingreso que incluya en su declaración federal de impuestos, como dinero de un empleo o trabajo
por cuenta propia. Para obtener una lista completa de las fuentes de ingresos para incluir en su
solicitud, visite CuidadoDeSalud.gov/es/income-and-household-information/income.
Cuando presente su declaración de impuestos, el IRS comparará la información de su solicitud con
su declaración de impuestos. Si sus ingresos son más altos que los que ingresó en su solicitud del
Mercado, o el tamaño de su hogar disminuye, es posible que deba reembolsar parte o la totalidad
de los pagos por adelantado del crédito fiscal para las primas. Por lo tanto, es importante estimar lo
mejor que pueda sus ingresos y mantener esta información actualizada en su solicitud del Mercado.

¿Qué pasa si cometí Si cometió un error al estimar sus ingresos o cambiaron sus ingresos, puede informar un cambio de
un error con mis vida para actualizar su solicitud con la cantidad correcta. Consulte “Cómo informar cambios en su
ingresos? solicitud” en la página 3 para más información. O llame al Centro de Llamadas del Mercado al
1-800-318-2596.

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 ¿Qué sucede si Si está casado, debe presentar una declaración federal de impuestos conjunta con su cónyuge para
presento los el año en que desea un crédito fiscal para las primas. Hay algunas excepciones, como si declara ser
impuestos por “cabeza de familia” en su declaración de impuestos, si es víctima de violencia doméstica o si es un
separado de mi cónyuge abandonado. Llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 para más
cónyuge? información.

Informar el crédito Si utiliza pagos por adelantado del crédito fiscal para las primas para reducir los costos de su plan de
fiscal para las primas salud, la persona que presenta los impuestos de su hogar debe declarar estos pagos en una
en su declaración de declaración federal de impuestos antes de la fecha límite de presentación de impuestos utilizando
impuestos el “Formulario 8962 del IRS, Crédito fiscal para las primas”. Esto es cierto incluso si normalmente no
tiene que declarar impuestos. Si no da este paso, no seguirá siendo elegible para el crédito fiscal.
• Debe presentar una declaración de impuestos por cada año que obtenga el crédito fiscal para
las primas. Complete el Formulario 8962 del IRS utilizando la información del “Formulario
1095-A, Declaración del Mercado de Seguros Médicos”, que obtiene del Mercado a principios
de cada año.
• Para obtener el Formulario 1095-A, visite CuidadoDeSalud.gov, inicie sesión en su cuenta del
Mercado y verifique sus avisos del Mercado. También puede llamar al Centro de Llamadas del
Mercado al 1-800-318-2596.
• Para más información sobre cómo presentar una declaración de impuestos utilizando el
Formulario 8962 del IRS, visite CuidadoDeSalud.gov/es/taxes o IRS.gov/aca.
• La presentación electrónica puede ayudar a evitar errores y encontrar créditos y deducciones
que pueden estar disponibles. En muchos casos, la presentación electrónica es gratuita. Para
obtener información sobre Free File y e-file, visite IRS.gov.
Si presentó la declaración de impuestos, pero no incluyó el Formulario 8962 del IRS, es posible que
deba presentar una enmienda a su declaración de impuestos (Formulario 1040X). Para más
información, llame al IRS al 1-800-829-1040. Los usuarios de TTY pueden llamar 1-800-829-4059.

¿Necesito solicitar Para asegurarse de seguir siendo elegible para el crédito fiscal, mantenga sus ingresos y otra
un nuevo crédito información en su solicitud del Mercado al día. Cuando completó su solicitud, tuvo la opción de
fiscal para las permitir que el Mercado use los datos de ingresos (incluida la información de la declaración de
primas cada año? impuestos) para ayudarlo con la renovación de su elegibilidad. Si elige no permitir esto, asegúrese
de actualizar su información cada año durante la Inscripción Abierta. Puede cambiar este acuerdo
en su cuenta del Mercado seleccionando su solicitud más reciente y eligiendo “Informar un cambio
de vida”. Revise su solicitud, lea el estado de cuenta que permite al Mercado usar datos de ingresos
para ayudar con su renovación en años futuros y haga clic si está de acuerdo.

Pasos para Su hogar no será elegible para recibir ayuda financiera con los costos del plan del Mercado si no
asegurarse de tenemos información completa y actualizada sobre sus impuestos. Si sus resultados indican que no
obtener la cantidad califica para recibir ayuda con los costos, siga estos pasos para que el Mercado pueda verificar su
adecuada de ayuda elegibilidad:
financiera 1. Si nos dijo que no piensa presentar una declaración de impuestos, o que está casado pero
piensa hacerlo por separado, actualice su solicitud para ver si puede obtener ayuda con los
costos.
Visite CuidadoDeSalud.gov, inicie sesión en su cuenta del Mercado y seleccione su solicitud más
reciente. Luego, seleccione “Informar un cambio de vida” y actualice la información de su hogar y
sus ingresos. También puede llamar al Centro de Llamadas del Mercado.
2. Si opta por no permitir que el Mercado utilice la información de las declaraciones de
impuestos para ayudar a renovar su elegibilidad, puede cambiar esto para futuras
renovaciones.
Puede actualizar su solicitud y hacer clic en una declaración para mostrar su acuerdo. Llame al
Centro de Llamadas del Mercado si necesita ayuda.
3. ¿Calificó para el crédito fiscal el año pasado y ya completó los pasos anteriores?
Visite CuidadoDeSalud.gov para actualizar su solicitud con su información más actual para ver si
puede calificar.

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MEDICAID/CHIP
¿Cómo se relaciona Si marcó los ahorros cuando solicitó la cobertura del Mercado, su solicitud se revisó
el Mercado con automáticamente para ver si puede ser elegible para una cobertura gratuita o de bajo costo a través
Medicaid/CHIP? de Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Su estado administra estos
programas y pueden tener diferentes nombres en su estado.

Acerca de Medicaid y CHIP son programas conjuntos federales y estatales que ayudan con los costos médicos
Medicaid y CHIP para personas con ingresos limitados, familias y niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con
incapacidades. Puede calificar para estos programas según el tamaño de su hogar, los ingresos y otros
factores, como la edad y las necesidades especiales de cuidado médico.
Si tiene cobertura médica elegible a través de Medicaid o CHIP, pagará poco o nada por los servicios
de salud y probablemente no necesite un plan de salud del Mercado. Aún puede comprar un plan de
salud del Mercado, pero generalmente no calificará para el pago por adelantado del crédito fiscal para
las primas o reducciones de costos compartidos. Para más información sobre cuándo y cómo terminar
su plan del Mercado, visite CuidadoDeSalud.gov/es/medicaid-chip/cancelling-marketplace-plan.

¿Qué pasa si soy Si su Aviso de Elegibilidad dice que alguien es (o puede ser) elegible para Medicaid o CHIP, recibirá
elegible para otro aviso de su agencia estatal que le informará sobre estos programas y los próximos pasos, incluso
Medicaid/CHIP? cuándo puede comenzar la cobertura.
Sus beneficios de Medicaid o CHIP pueden retrasarse si su agencia estatal necesita que envíe
documentos para confirmar la información. Si su estado dice que no es elegible para Medicaid o CHIP,
le informará cómo puede apelar su decisión de Medicaid o CHIP. También puede volver al Mercado
para ver si puede inscribirse en un plan del Mercado con ayuda financiera. Debe “informar un cambio
de vida” para informar al Mercado que recientemente se le negó Medicaid/CHIP.

¿Qué pasa si no soy Si se determina que no es elegible o “probablemente no sea elegible” para Medicaid/CHIP, su Aviso
elegible para de Elegibilidad le informará el motivo. Es posible que aún califique para Medicaid si tiene una
incapacidad o necesidades especiales de atención médica, como si:
Medicaid/CHIP? • Tiene una condición médica, de salud mental o de abuso de sustancias que limita su capacidad
para trabajar o ir a la escuela
• Necesita ayuda con las actividades diarias, como bañarse o vestirse
• Regularmente recibe atención médica, cuidado personal o servicios de salud en el hogar, un
centro de día para adultos o otro entorno comunitario
• Vive en un centro de cuidado a largo plazo, un hogar grupal o un hogar de ancianos
• Está ciego
• Tiene una enfermedad terminal
Visite CuidadoDeSalud.gov/es/people-with-disabilities o llame a su agencia estatal de Medicaid para
preguntar sobre las reglas de su estado.

Vea si califica para Cualquiera que haya marcado ver si califica para ahorros en su solicitud del Mercado puede solicitar
Medicaid en una determinación completa de Medicaid en cualquier momento. Para solicitar una determinación
completa: en la pantalla “Resultados de Elegibilidad” de su solicitud del Mercado, seleccione el
cualquier momento
nombre de la persona, luego seleccione “Enviar a Medicaid” y complete todos los pasos. Si su Aviso
de Elegibilidad del Mercado dice que su agencia estatal revisará su solicitud nuevamente, puede
inscribirse en otra cobertura del Mercado (si está disponible) mientras espera la respuesta de la
agencia. Para más información sobre la elegibilidad de Medicaid y CHIP, visite
CuidadoDeSalud.gov/es/medicaid-chip/getting-medicaid-chip. O llame a su agencia estatal de
Medicaid para preguntar sobre las reglas de su estado.

¿Por cuánto tiempo Si es elegible para Medicaid, debe renovar su elegibilidad cada año. Su agencia estatal se comunicará
puedo mantener la con usted cuando sea el momento de renovar.
cobertura de Medicaid?
Informar cambios Su estado le enviará una carta de inscripción con instrucciones sobre cómo informar cambios y qué
cambios informar, como cambios en los ingresos, el tamaño del hogar o la cobertura. También puede
llamar a la agencia de Medicaid de su estado.

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Más Información

CÓMO APELAR
¿Qué pasa si hay un Si cree que hay un error en su Aviso de Elegibilidad final, puede presentar una apelación. Por lo
error en los general, tiene 90 días a partir de la fecha de su Aviso de Elegibilidad para solicitar una apelación.
resultados de mi Puede apelar las decisiones sobre su elegibilidad para la cobertura del Mercado, la disponibilidad de
elegibilidad? la categoría del plan, el crédito fiscal para las primas, las reducciones de costos compartidos y los
períodos de inscripción.

¿Puedo apelar ahora? La sección “Próximos Pasos” de su Aviso de Elegibilidad le indicará si puede apelar sus resultados
con el Centro de Apelaciones del Mercado ahora. No puede presentar una apelación ante el
Mercado hasta que se tome una decisión final de elegibilidad. Su determinación de elegibilidad no
es definitiva si la sección “Próximos Pasos” de su aviso dice que alguien debe enviar documentos.
Su agencia estatal le dirá si puede apelar su elegibilidad para Medicaid o CHIP ante el estado.

Cómo presentar Presentar una apelación en línea

una apelación Visite CuidadoDeSalud.gov/es/marketplace-appeals/appeal-forms y seleccione su estado. Puede
enviar su solicitud de apelación en línea o descargar/imprimir un formulario y enviarlo por separado.
Presentar una apelación por correo o fax
Envíe un formulario completo en papel o una carta solicitando una apelación. Incluya su nombre,
dirección y el motivo de la apelación. Si la apelación es para otra persona (como su hijo), incluya
también su nombre. Envíe su formulario en papel o carta al Mercado:
Fax: 1-877-369-0130
Correo: Mercado de Seguros Médicos
ATENCIÓN: Apelaciones
465 Industrial Blvd.
London, KY 40750-0061
Si vive en Alabama, Alaska, Louisiana, Montana, Virginia, West Virginia o Wyoming, puede apelar
una denegación de elegibilidad para Medicaid o CHIP a través del Centro de Apelaciones del
Mercado o con su estado. Siga las instrucciones anteriores para presentar una apelación ante el
Centro de Apelaciones del Mercado o comuníquese con su agencia estatal para obtener
instrucciones sobre cómo presentar una apelación en su estado.

¿Aún se están Si la sección “Resultados” de su Aviso de Elegibilidad dice “la información de ingresos aún se está
procesando los procesando”, es posible que reciba otro mensaje del Mercado. Inicie sesión en su cuenta del
ingresos? Mercado después de 24 horas para verificar este estatus. Si debe enviar documentos, los resultados
de su elegibilidad no son definitivos y no se pueden apelar hasta que envíe todos los documentos
requeridos y se confirme su elegibilidad.

Más sobre • Si necesita servicios de salud de inmediato y una demora podría poner en grave peligro su
apelaciones salud, puede solicitar una apelación rápida (acelerada). Utilice el formulario de solicitud de
apelación que se encuentra en CuidadoDeSalud.gov/es/marketplace-appeals/appeal-forms o
pregunte en su carta.
• Puede representarse a sí mismo o designar a un representante para que lo ayude con su
apelación. Este representante puede ser un amigo, un familiar, un abogado u otra persona.
• Si era elegible para la cobertura del Mercado y su elegibilidad cambia, puede apelar este
cambio. En este caso, puede solicitar mantener su elegibilidad durante su apelación.
• El resultado de una apelación podría cambiar la elegibilidad de otros miembros de su hogar,
incluso si no solicitan una apelación.
• Para más información sobre el proceso de apelaciones de Medicaid estatal (incluidas las
apelaciones aceleradas), comuníquese con su agencia estatal.

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January 2022
Health Insurance Marketplace® is a registered service mark of the
U.S. Department of Health & Human Services. January 2022