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Prioridad platino - revisión - Urología pediátrica

Editorial de XXX en págs. X - y de este problema

Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de
directrices de la Asociación Europea de Urología / Sociedad Europea de Urología Pediátrica

Mesrur Selcuk Silay una , * , Lisette Hoen segundo , Josine Quadackaers C , Shabnam Undre re , Guy Bogaert mi ,
Hasan Serkan Dogan F , RadimKocvara gramo , Rien JM Nijman C , Christian Radmayr h , Serdar Tekgul F ,
Raimund Stein yo
una División de Urología Pediátrica, Departamento de Urología, Universidad Medeniyet de Estambul, Estambul, Turquía; segundo Departamento de Urología, Erasmus MC, Rotterdam, Países Bajos; C Departamento de Urología y Urología

Pediátrica, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos; re Departamento de Urología Pediátrica y de Adultos, East and North Herts NHS Trust, Stevenage, Reino Unido; mi Departamento de Urología,

Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica; F División de Urología Pediátrica, Departamento de Urología, Universidad Hacettepe, Ankara, Turquía; gramo Departamento de Urología, Hospital General de Enseñanza y 1ª Facultad de

Medicina de la Universidad Charles en Praha, Praga, República Checa; h Departamento de Urología, Universidad Médica de Innsbruck, Innsbruck, Austria; yo Departamento de Urología Pediátrica, Adolescente y Reconstructiva,

University of Medical Center Mannheim, Medical Faculty Mannheim, Heidelberg University, Mannheim, Alemania

Información del artículo Resumen

Historia del artículo: Contexto: Los beneficios y daños de la intervención (quirúrgica o radiológica) versus la observación en niños y adolescentes con varicocele son
controvertidos.
Aceptado el 24 de septiembre de 2018
Objetivo: Evaluar sistemáticamente la evidencia sobre los resultados a corto y largo plazo del tratamiento del varicocele en niños y adolescentes.

Editor asociado: Adquisición de pruebas: Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Se registró un protocolo a priori en PROSPERO (CRD42018084871) y se realizó una búsqueda en la literatura de
James Catto
todas las publicaciones relevantes publicadas desde enero de 1980 hasta junio de 2017. Ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios comparativos no
aleatorios (ENA) y series de casos de un solo brazo que incluyen un mínimo de de 50 participantes fueron elegibles para la inclusión.

Palabras clave:

Varicocele Síntesis de evidencia: De 1550 artículos identi fi ed, 98 artículos incluidos 16 130 pacientes (7 - 21 años) fueron elegibles para su inclusión (12 ECA, 47 ENA y
39 series de casos). El tratamiento del varicocele mejoró el volumen testicular (diferencia media 1,52 ml, 95% con fi intervalo de dencia [CI] 0,73 - 2,31) y
Niños
aumento de la concentración total de espermatozoides (diferencia media 25,54, IC del 95% 12,84 - 38.25) en comparación con la observación. La cirugía
Adolescente abierta y la laparoscopia pueden tener un éxito de tratamiento similar. Un signi fi Se observó una disminución de la formación de hidrocele en la preservación
linfática versus no - cirugía de conservación linfática p = 0,02). Nuestra fi Los hallazgos están limitados por la heterogeneidad de los datos publicados y la falta
Reaparición
de resultados a largo plazo que demuestren los parámetros de los espermatozoides y las tasas de paternidad.
Hidrocele
Paternidad
Conclusiones: Existe evidencia moderada sobre el beneficio fi ts del tratamiento del varicocele en niños y adolescentes en términos de volumen testicular y
concentración de esperma. La evidencia actual no demuestra la superioridad de ninguna de las técnicas quirúrgicas / intervencionistas con respecto al éxito
del tratamiento. Aún se desconocen los resultados a largo plazo, incluida la paternidad y la fertilidad.

Resumen del paciente: En este documento, revisamos bene fi ts y daños del tratamiento del varicocele en niños y adolescentes. Encontramos pruebas
moderadas de que el tratamiento del varicocele mejora el volumen testicular y la concentración de espermatozoides. La cirugía de preservación linfática
disminuye la formación de hidrocele. Los resultados de paternidad y fertilidad no están claros.

© 2018 Asociación Europea de Urología. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados.

* Autor correspondiente. División de Urología Pediátrica, Departamento de Urología, Universidad Medeniyet de Estambul, Doktor Erkin Caddesi, 34722,
Kadikoy, Estambul, Turquía. Tel. +90 505 6454005; Fax: +90

212 4530453.
Dirección de correo electrónico: selcuksilay@gmail.com (MS Silay).

https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
0302-2838 / © 2018 Asociación Europea de Urología. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados.

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
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1. Introducción Se excluyeron las revisiones narrativas, pero se utilizaron como fuente para la
discusión.
El varicocele en niños y adolescentes es uno de los temas más controvertidos en
urología pediátrica y tiene una incidencia de hasta 14 - 20% en varones 2.3. Tipos de participantes

adolescentes, similar a los adultos [1] . Se define como la dilatación anormal de las
venas dentro del pampiniformplexo como resultado del reflujo venoso. Se cree que Solo niños y adolescentes 21 años de edad, con
el varicocele puede causar problemas de fertilidad al afectar negativamente los varicocele diagnosticado clínicamente, independientemente del grado de gravedad
parámetros de los espermatozoides, incluida la densidad, la motilidad y la (p. ej., clasificación de Dubin-Amelar: grados 1 - 3). Nuestros criterios de exclusión
morfología, y al disminuir el volumen testicular. [2,3] . En un metaanálisis reciente fueron: diagnóstico subclínico, varicocele secundario, cirugía inguinoescrotal previa
(MA), se ha demostrado que el tratamiento del varicocele adolescente afecta en ambos lados, cualquier tratamiento local o sistémico que pueda afectar la
positivamente los parámetros de los espermatozoides y puede conducir a un fertilidad, traumatismo testicular, orquitis previa y síndromes endocrinológicos o
aumento del volumen testicular, que también se conoce como " crecimiento de cromosómicos. Si los estudios no mencionaron estas características, asumimos que
recuperación testicular " [ 4] . Por el contrario, existen varias limitaciones del MA no estaban presentes.
previamente publicado. Publicaciones de Nork et al. [2]

y Zhou et al. [3] incluyeron estudios comparativos no aleatorizados (ENA) en el 2.4. Tipos de intervenciones

análisis estadístico, que han limitado su nivel de evidencia. Además, ambos se

centran principalmente en los parámetros del semen y el volumen testicular, La intervención se dividió en intervenciones quirúrgicas (todos los niveles, incluidos
mientras que los resultados del tratamiento (éxito, recurrencia, complicaciones, etc.) Palomo, Ivanissevich, subinguinal, con o sin microscopio o lupa, laparoscopia) y
no se han informado. ArecentMA de Locke et al. radiológicas (p. Ej., Escleroterapia, embolización, anterógrada versus retrógrada).
Estas intervenciones se compararon con grupos de control sin intervención (incluida
[4] superó esta limitación analizando solo ensayos controlados aleatorios (ECA) para la observación) o sin control en la serie de casos de un solo brazo.
dilucidar algunos puntos sobre el tratamiento del varicocele. Sin embargo, este
estudio también se vio limitado por la falta de información sobre aspectos como la
comparación de las técnicas quirúrgicas, el éxito quirúrgico, la formación de
hidrocele, las tasas de complicaciones y la paternidad a largo plazo. 2.5. Tipos de medidas de resultado

Con esta revisión sistemática integral (RS) y MA, nuestro objetivo es determinar El resultado primario de los beneficios fue la curación a corto plazo o el éxito
los beneficios y daños de la intervención del varicocele en pediatría a corto y largo (definido como resolución del varicocele) medido <9 meses, que también incluyó la
plazo para las diversas intervenciones disponibles. degradación en el grado Dubin-Amelar. El resultado primario de los daños fue la
complicación intervencionista, como, entre otros, atrofia testicular, hidrocele
secundario, infección de la herida, tasa de conversión, etc.

2. Adquisición de pruebas

2.1. Estrategia de búsqueda

Los resultados secundarios de los beneficios fueron el crecimiento de recuperación
testicular, la resolución del dolor, los parámetros de los espermatozoides, la paternidad

Este estudio se realizó de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for y el estado hormonal (cambios en la hormona estimulante del folículo [FSH], hormona

Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA). Se registró un protocolo a priori luteinizante [LH] y testosterona) en> 12 meses de seguimiento o como definido por los

en la base de datos PROSPERO (referencia CRD42018084871). La búsqueda investigadores. La definición de " crecimiento compensatorio " no fue uniforme entre los

bibliográfica se realizó para todas las publicaciones relevantes publicadas desde estudios incluidos. En general, para pacientes con varicocele y discrepancia

enero de 1980 hasta junio de 2017, utilizando las siguientes bases de datos: considerable en el tamaño de los testículos, " crecimiento compensatorio " significa que el

Embase, MEDLINE, Cochrane SRs, Cochrane Central, Cochrane HTA, tamaño del testículo izquierdo se alcanza con el testículo derecho después de cualquier

Chinicaltrial.gov y el Portal de búsqueda de la Plataforma del Registro Internacional tipo de intervención u observación. Los daños secundarios incluyeron tasa de fracaso,

de Ensayos Clínicos de la OMS. Usamos los términos de cadena varicocele Y hidrocele retardado y atrofia testicular retardada.

pediatría o sinónimos de esto. Las publicaciones incluidas fueron artículos originales

sobre intervenciones para varicocele en idioma inglés. Todos los resúmenes y los
siguientes textos completos relevantes fueron evaluados por dos de los cuatro
2.6. Evaluación del riesgo de sesgo
revisores independientes (MSS, SU, JSLTQ y LAH). Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión interactiva. En el material complementario se proporciona una
Los cuatro revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada
estrategia de búsqueda completa.
estudio incluido. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. El riesgo de
sesgo de los ECA se evaluó mediante el uso de la herramienta recomendada en el
Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Esto incluyó la
evaluación de la generación de la secuencia aleatoria, el ocultamiento de la

2.2. Tipos de diseños de estudio asignación, el cegamiento de los participantes y el personal, el cegamiento de la
evaluación de resultados, los datos de resultado incompletos, el informe selectivo y

Fueron elegibles para su inclusión los ECA, los ENA y las series de casos de un solo otras fuentes de sesgo.

brazo que incluían un mínimo de 50 participantes. SR y

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
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2.7. Análisis de los datos El número de pacientes incluidos, los períodos medios de seguimiento y los
criterios de inclusión y exclusión también se enumeran en tabla 1 .
El número o porcentaje de éxito del tratamiento, la recurrencia y las complicaciones,
y otros resultados medidos, incluidos los volúmenes testiculares y la resolución del
dolor, se extrajeron de los estudios elegibles. También se extrajeron los resultados a 3.2.2. Características de los NRS

largo plazo, incluidos los parámetros del esperma, los cambios hormonales y las Un total de 47 ENA (siete prospectivos y 40 retrospectivos) que incluían a 9672
tasas de paternidad. pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Los parámetros de comparación
fueron variables, incluyendo abierto versus laparoscópico [21 - 23,30,32,34,38,41,42,46,51,62,63]
Las AM se realizaron solo para los resultados derivados de los ECA. Esto fue , laparoscopia o cirugía abierta versus escleroterapia / embolización [18,30,54 - 56] preservación
aplicable para los siguientes parámetros: cambios en el volumen testicular y los de arteria abierta, laparoscópica o no - preservación de la arteria [25,29,42,43,52,56,59,61,62]
parámetros de los espermatozoides durante la comparación de la intervención versus la y ahorro linfático versus no ahorrador [27,36,49,60] .
observación. También se realizó un metanálisis del desarrollo de hidrocele después de
cirugía con preservación linfática versus cirugía sin preservación.
Los grados de varicocele fueron 2 y 3 en la mayoría de los estudios, mientras
Los MA estaban destinados a las otras comparaciones, incluida la paternidad, la que los grados no se informaron en 19 de los estudios. Las indicaciones para la
resolución del dolor y los tipos de cirugías. Sin embargo, debido a la falta de esta cirugía fueron variables y también se informaron en 12 de los estudios.
evidencia en los ECA, algunos de los datos adicionales de los ENA se han
representado en diagramas de bosque sin MA (debido a la heterogeneidad
metodológica y al alto riesgo de sesgo). 3.2.3. Características de la serie de casos

Un total de 38 series de casos (cuatro prospectivas y 34 retrospectivas) que incluían

Con respecto a los resultados de beneficio o daño binarios / dicotómicos / 4.853 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Dieciséis estudios informaron
categóricos, se utilizaron los odds ratios (OR) cuando estaban disponibles. Se utilizó los resultados de las varicocelectomías laparoscópicas
la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para informar
los resultados continuos. [64,66,67,72,74,75,77,80,81,83,85,86,89,90,94,96] . Once
los estudios informaron resultados de escleroterapia / embolización
[69,71,76,78,82,87,92,93,97,99,102] . los recordatorio
3. Síntesis de evidencia
informaron los resultados de varios tipos de cirugía abierta
[65,68,70,73,79,84,88,91,95,98,100,101] .
3.1. Cantidad de evidencia identificada
Los grados de varicocele fueron nuevamente 2 y 3 en la mayoría de los
estudios, mientras que el grado no se informó en nueve de los estudios. En un
El proceso de búsqueda y selección de los artículos se demuestra en el diagrama de
estudio que informó los resultados de la escleroterapia escrotal anterógrada, los
flujo PRISMA ( Figura 1 ). Se examinaron un total de 1550 resúmenes y títulos y se
autores también incluyeron 12 varicoceles subclínicos en su estudio. [69] . Las
recuperaron 160 para la selección de texto completo. Finalmente, se consideraron
indicaciones para la cirugía / intervención fueron variables, incluido el varicocele de
elegibles 98 estudios que reclutaron un total de 16 130 niños y adolescentes (ECA:
grado 3, la hipotrofia, la presencia de síntomas y el análisis anormal del semen
1605, NRS: 9672, serie de casos: 4853). Esto incluyó 12 ECA [5 - dieciséis] , 47 NRS [17
según lo definido por los investigadores.
- 63] y 39 series de casos [64 - 102] .

3.3. Resumen del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

3.2. Características de los estudios incluidos Figura 2 demuestra el riesgo de sesgo resumen y las evaluaciones de confusión
para los 12 ECA. Hubo un riesgo bajo de sesgo de selección para la mayoría de los
Las características basales de los 12 ECA se presentan en estudios, mientras que un riesgo alto estuvo presente solo para un estudio [15] . Hubo
tabla 1 . Debido al gran número de estudios incluidos, las características iniciales de un alto riesgo de sesgo de realización y un riesgo incierto de sesgo de detección en
los ENA y las series de casos no se muestran en las tablas, sino que los aspectos todos los ECA incluidos. El sesgo de deserción y el sesgo de notificación tuvieron un
más destacados se informan a continuación. riesgo bajo en general.

3.2.1. Características de los ECA 3.4. Resultados de los estudios incluidos

Los parámetros de comparación para los ECA incluidos fueron variables y se

enumeran en tabla 1 . Cuatro estudios de observación aleatoria con diferentes tipos 3.4.1. Datos de ECA

de intervenciones Los resultados de los resultados de 12 ECA se resumen y demuestran en Tabla 2 .

[5,9,10,14] . El resto de los artículos comparó diferentes técnicas de intervención
entre sí. Solo un estudio incluyó embolización con observación [5] . Aunque todos los
pacientes reclutados tenían varicocele clínico, los grados fueron variables. La 3.4.1.1. Éxito del tratamiento. La definición de éxito en 12 de los ECA fue variable e

mayoría de los estudios incluyeron varicocele GII y GIII, mientras que tres artículos incluyó la desaparición del varicocele, la recuperación del crecimiento testicular y la
incluyeron varicocele GI [10,14,16] y dos artículos no informaron las calificaciones [9,13] mejora en el análisis de semen. Las tasas de éxito (desaparición del varicocele)
. estuvieron entre el 87% y el 100%. No se informó en tres de los estudios incluidos [9,10,14]
.

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
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Figura 1 - Diagrama de flujo PRISMA. PRISMA = Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis; ECA = ensayo controlado aleatorio.

Podkamenev y col. [6] abierto aleatorio norte: 220) contra hidrocele. En cuatro ECA, no se informaron complicaciones
laparoscópico norte: 434) tratamiento del varicocele. En ambos grupos se realizó la [5,9,14,16] .
técnica de Palomo. Después de un seguimiento medio de 6 meses, las tasas de La tasa de formación de hidrocele después de una varicocelectomía fue 0 - 12%
éxito fueron similares entre los grupos (abierto: 217/220, 98,6%; varicocelectomía con 6 - 85 meses de seguimiento, y fue el más bajo cuando se realizó el aumento
laparoscópica: 428/434, 98,6%; p> 0,05). Shiraishi y col. [12] aleatorizaron los niveles (lupa o microscopio) [9,13] y pareció ser significativamente mayor después de la
de varicocelectomía microquirúrgica realizada en forma abierta. Compararon los cirugía abierta de Palomo [10] .
resultados de subinguinal ( norte: 41) versus inguinal alto ( norte: 40)
varicocelectomía en niños. Después de un período de seguimiento medio de 38,2 El MA de dos ECA que compararon la cirugía de preservación linfática versus cirugía
meses (rango: 24 - 85 meses) no hubo recurrencias en ninguno de los grupos y la sin preservación se demuestra en Figura 3 [7,11] . La preservación linfática disminuyó
tasa de éxito general fue del 100%. significativamente las tasas de hidrocele ( p = 0,02) y la razón de posibilidades (OR) fue de
0,08 (IC del 95%: 0,01,
0,67).

3.4.1.3. Cambios en el volumen testicular y recuperación del crecimiento. Testicular

3.4.1.2. Complicación de la cirugía / intervenciones. Las complicaciones mediciones de volumen (ya sea por ultrasonido o por orquidómetro) y / o tasas de
registrados a partir de los ECA disponibles incluyeron hidrocele, atrofia y cualquier crecimiento de recuperación se registraron en ocho de los ECA [5,8 - 10,12 - 14,16] ,
otra complicación detectada por los autores de los ensayos. La complicación más mientras que no se informó en los cuatro ECA restantes [6,7,11,15] .
común informada fue

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
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6 E URO PE AN URO L OGY XXX (2 018) XXX - XXX

habían cumplido 18 años [9,15] ; por el contrario, se tomaron muestras de pacientes

de entre 17 y 21 años en el estudio de Laven et al. [5] y de los 15 - 21 años en el
estudio de Yamamoto et al. [14] . En los ocho ECA restantes, no se informaron los
parámetros de los espermatozoides.

Dos ECA informaron valores de espermiograma preoperatorios y posoperatorios

en los grupos tratados y no tratados [5,14] . Estos dos estudios se sometieron a un
MA ( Figura 5 ). Se encontró que la concentración de espermatozoides fue
significativamente mayor en los grupos tratados versus los grupos no tratados, con
una diferencia media de 25,54 millones / ml ( p < 0,001). Sin embargo, la motilidad
(DM: 2,80%, IC del 95%: 2,39 - 7,99, p = 0,29) y morfología (DM: - 1,99%, IC del 95% - 7.21
a 3.23, p = 0,46) los parámetros fueron comparables entre los grupos tratados y no
tratados.

3.4.1.5. Resolución del dolor. La resolución o la recurrencia del dolor después del

tratamiento del varicocele se mencionó solo en dos de los ECA [11,12] . Schwentner
y col. [11] informaron los resultados de la varicocelectomía laparoscópica con y sin
tinción de los vasos linfáticos. No se informa el número total de pacientes con dolor
preoperatorio. Sin embargo, al final del seguimiento, hubo dos pacientes con dolor
persistente en ambos grupos y en uno de ellos el dolor se resolvió
espontáneamente. En otro estudio de Shiraishi et al. [12] , el dolor escrotal asociado
con varicocele disminuyó en todos los niños (24/24, 100%) después de la operación.
En el mismo estudio, tres pacientes sin dolor preoperatorio refirieron dolor
posoperatorio, que se resolvió en 3 - 6 meses de seguimiento.

3.4.1.6. Estado hormonal. Solo dos ECA informaron los valores del estado hormonal (LH

sérica, FSH y testosterona) de los niños después de la operación. [9,14] . En el

estudio de Moursy et al. [9] , todos los niveles de FSH fueron normales en el
seguimiento, excepto un paciente del grupo B2 (observación) que requirió corrección
quirúrgica debido a niveles elevados de FSH y oligoastenospermia, que se
normalizó posteriormente. En el estudio de Yamamoto et al. [14] , las mediciones de
hormonas se realizaron al momento de la ingesta y después de 1 año de
seguimiento. Se determinaron los niveles séricos de LH, FSH y testosterona.
Durante la ingesta y después de 1 año de seguimiento, todos los niveles hormonales
estuvieron dentro del rango normal tanto en los grupos tratados como en los no
tratados.
Figura 2 - Resumen del riesgo de sesgo para 12 ECA. ECA = ensayo controlado aleatorio.

3.4.1.7. Tasas de paternidad. Las tasas de paternidad no se registraron en ninguno de los

Se incluyeron cuatro estudios en un MA que compararon cirugía / intervención ECA incluidos en este estudio.

versus observación en niños con varicocele ( Figura 4 ). Entre ellos, solo Laven et al.
3.4.2. Datos de NRS y series de casos

[5] compararon los resultados de la embolización versus la observación, mientras Los resultados de los resultados de 47 ENA y 39 series de casos se resumen a

que los tres estudios restantes compararon la varicocelectomía (inguinal e inguinal continuación.

alta) versus la observación [9,10,14] . Los volúmenes testiculares fueron

significativamente más altos en el grupo tratado que en el grupo no tratado ( p < 0,001) 3.4.2.1. Éxito del tratamiento. La definición de éxito fue muy variable en los ENA

y la OR fue 1,52 (IC del 95%: 0,73; 2,31). incluidos y en las series de casos, e incluyó la desaparición del varicocele, la
paternidad, el crecimiento de recuperación testicular, etc. Por el contrario, no se
definió en 24 de 47 ENA y en 18 de 39 casos serie.

3.4.1.4. Cambios en los parámetros de los espermatozoides. Los parámetros de los espermatozoides fueron

registrado en tres de los ECA [5,14,15] , mientras que en un estudio se mencionó sin Las tasas de éxito del tratamiento (desaparición del varicocele) estuvieron entre

proporcionar ningún dato [9] . Aunque los estadios de Tanner de los pacientes no se el 88,2% y el 100% en los ENA incluidos, mientras que las tasas estuvieron entre el

informaron en los estudios, se tomaron muestras de semen de dos de ellos después 85,1% y el 100% en las series de casos.

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
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EURURO-8049; No. de páginas 14

E URO PE AN URO L OGY XXX (2 018) XXX - XXX 9

Fig. 3 - Diagrama de bosque que demuestra la aparición de hidrocele después de una cirugía con preservación linfática versus cirugía sin preservación. IC = intervalo de confianza; MH = MantelHaenszel.

Figura 4 - Diagrama de bosque que demuestra los volúmenes testiculares medios (ml) para los grupos de intervención versus los de observación. IC = intervalo de confianza; IV = varianza inversa; SD = desviación estándar.

Figura 5 - Diagrama de bosque que demuestra el recuento total de espermatozoides para los grupos de intervención frente a los de observación. IC = intervalo de confianza; IV = varianza inversa; SD = desviación estándar.

Figura 6 - Diagrama de bosque que demuestra la recurrencia del tratamiento abierto versus laparoscópico del varicocele. IC = intervalo de confianza; MH = Mantel-Haenszel.

Solo un ECA y seis ENA compararon los resultados de la cirugía abierta y la Al analizar los NRS, en paralelo con los resultados de los ECA, el número de
laparoscopia ( Figura 6 ). Seis de las cirugías abiertas fueron microscópicas, dos con complicaciones del hidrocele se redujo al realizar una cirugía conservadora de
lupa y dos no estaban claras en cuanto al uso de lupas. Además, el tipo de cirugía linfáticos en la serie informada. [27,28,36,41,47,49,50,60] .
(subinguinal, palomo, etc.) tampoco está claro en la mayoría de los estudios
informados. El OR osciló entre 0,13 y 2,84. Como resultado, no está claro si la
cirugía abierta o laparoscópica es más exitosa para el tratamiento del varicocele. 3.4.2.3. Cambios en el volumen testicular y recuperación del crecimiento. Testicular

Además, debido a la falta de datos comparativos, no pudimos discernir una se registraron mediciones de volumen y / o tasas de crecimiento de recuperación en
diferencia estadística en el éxito del tratamiento entre las diversas formas de cirugía 22 de los ENA, mientras que se informó en 17 series de casos. Las tasas de
abierta. crecimiento de recuperación testicular después del tratamiento de varicocele
intervencionista (escleroterapia anterógrada, embolización retrógrada, etc.)
estuvieron entre 86% y 100% [26,93] . Después de la varicocelectomía laparoscópica,
se informó entre el 77% y el 100% [20,31] , mientras que tras una varicocelectomía
abierta (subinguinal, inguinal, palomo, microscópica, etc) estuvo entre 62,8% y
3.4.2.2. Complicación de la cirugía / intervenciones. Las complicaciones 97,1%
informados por los NRS incluidos y las series de casos incluyeron hidrocele, atrofia,
infección de la herida, hematomas, enfisema escrotal, epididimitis y dolor de [36,68] .
hombro. La complicación notificada con más frecuencia fue el hidrocele, con un
rango de 0 - 29%. 3.4.2.4. Cambios en los parámetros de los espermatozoides. Parámetros de esperma de la

pacientes estaban disponibles sólo en seis de los NRS, mientras que

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
EURURO-8049; No. de páginas 14

10 E URO PE AN URO L OGY XXX (2 018) XXX - XXX

Figura 7 - Diagrama de bosque que demuestra la paternidad de los pacientes con varicocele tratados y no tratados. IC = intervalo de confianza; MH = Mantel-Haenszel.

reportado en seis series de casos. En los NRS, se demostró que todos los parámetros cele. La demostración de paternidad de la parcela forestal se proporciona en

aumentaron después de tratamientos intervencionistas, microscópicos y Figura 7 .

laparoscópicos. [26,47,48,58,61,62] , con un seguimiento medio de entre 17,6 meses y
10,6 años. En la serie de casos, donde se evaluaron los parámetros del semen antes y 3.5. Discusión

después de la varicocelectomía, el recuento, la motilidad y la morfología de los

espermatozoides mejoraron significativamente [91,96,98] . 3.5.1. Principales hallazgos

Nuestra RS y MA proporcionaron la evidencia disponible en la literatura sobre los

beneficios y daños del tratamiento del varicocele en niños y adolescentes, que se
3.4.2.5. Resolución del dolor. El estado del dolor posoperatorio (persistencia / mencionan a continuación.
resolución) como resultado de la cirugía / intervención se informó en tres de los ENA Las tasas de éxito (desaparición del varicocele) fueron> 85% entre todos los
[18,26,53] y solo en cuatro series de casos [64,77,87,101] . Keene y Cervellione [26] estudios incluidos. Debido a la falta de ECA, no pudimos identificar una técnica
quirúrgica que fuera superior a las demás. Descubrimos que la cirugía abierta y la
informaron los resultados de diferentes técnicas de escleroterapia anterógrada en 91 laparoscopia pueden tener un éxito de tratamiento similar.
pacientes con varicocele G2 y G3. Se observó resolución del dolor en los 38 casos
(100%) que tenían dolor antes de la operación. En otra serie de casos de Un MA basado en ECA disponibles reveló un volumen testicular mejorado y un
Poddoubny yo et al. [77] , se realizó varicocelectomía laparoscópica en 180 niños con aumento de la concentración total de espermatozoides en los niños que se
varicocele del lado izquierdo. De los 28 niños que tenían dolor antes de la sometieron a la intervención en comparación con la observación. La complicación
operación, 26 tuvieron resolución del dolor (92,9%). más común informada fue el hidrocele. Se observó una disminución significativa en
la formación de hidrocele en la preservación linfática versus no - Cirugía de
preservación linfática.

3.4.2.6. Estado hormonal. El estado hormonal que incluye LH, FSH y testosterona se La resolución del dolor fue otro parámetro investigado en nuestro estudio.
registró en tres de los NRS Aunque informar este resultado fue extremadamente raro en los estudios incluidos,
[38,47,48] y en una sola serie de casos [83] . En dos de los NRS [38,48] , los niveles todos los estudios incluidos informaron
hormonales pre y posoperatorios fueron comparables; sin embargo, en el estudio de > 90% de resolución del dolor.
Çayan et al. Muy pocos estudios investigaron el estado hormonal de los pacientes y la
[47] , se encontró que los niveles medios de testosterona estaban elevados (3,61 - 4,96 mayoría de ellos revelaron que los niveles hormonales estaban dentro de los rangos
ng / ml) tras varicocelectomía microscópica subinguinal o inguinal. normales tanto antes como después del tratamiento. Suponemos que una
investigación futura en pacientes subfértiles proporcionaría resultados significativos.

3.4.2.7. Tasas de paternidad. Dos NRS [19,47] y dos series de casos La paternidad es uno de los resultados más importantes después de la
[96,100] informó las tasas de paternidad. Pajovich y Radojevic varicocelectomía, pero, por el contrario, es el resultado menos informado en la
[96] informaron resultados a largo plazo de la varicocelectomía laparoscópica y literatura debido a la necesidad de un seguimiento a largo plazo. Ambos estudios
encontraron una tasa de paternidad del 75% (12/16) en la población de estudio. comparativos estuvieron sesgados por varios factores y el resultado fue
Salzhauer y col. [100] encontraron una tasa de paternidad del 100% después de la contradictorio. En el estudio de Bogaert et al. [19] , solo 361 de los 661 pacientes
varicocelectomía (técnicas de Ivanissevich y Palomo) en 43 pacientes que incluidos completaron la encuesta sobre la tasa de paternidad. En el estudio de
respondieron el cuestionario. Tanto Bogaert et al. [19] y Çayan et al. [47] Çayan et al. [47] , el tiempo de seguimiento fue significativamente mayor en el grupo
tratado que en el grupo no tratado. Con base en los datos disponibles, no se puede
comparó los resultados del tratamiento versus la observación. Bogaert y col. [19] encontraron
determinar el efecto de la cirugía sobre la tasa de paternidad.
una tasa de paternidad del 78% en pacientes que se sometieron a escleroterapia
anterógrada, mientras que una tasa de paternidad del 85% en los controles, la
mayoría de sus pacientes no tenían hipotrofia testicular. Concluyeron que la
intervención del varicocele no mejora la tasa de paternidad. Sin embargo, en el 3.5.2. Implicaciones para la práctica clínica

estudio de Çayan et al. [47] 286 pacientes fueron sometidos a varicocelectomía Con esta SR y MA, los beneficios del tratamiento del varicocele en niños y
microquirúrgica y 122 fueron observados. Todos los pacientes tenían hipotrofia adolescentes se demuestran en términos de volumen testicular y parámetros
testicular y> 50% de los casos fueron sometidos a varicocelectomía bilateral. La espermáticos mejorados. En este momento, no podemos recomendar ninguna
tasa de paternidad fue 77,3% en el grupo tratado versus 48,4% en el grupo no técnica quirúrgica / intervencionista como tratamiento estándar del varicocele. Se
tratado, favoreciendo el tratamiento en adolescentes varicosas. recomienda encarecidamente la preservación linfática para disminuir las tasas de
hidrocele. Paternidad y

Cite este artículo en prensa como: Silay MS, et al. Tratamiento del varicocele en niños y adolescentes: revisión sistemática y metanálisis del panel de guías de la Asociación Europea de Urología /
Sociedad Europea de Urología Pediátrica. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.042
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Los problemas de fertilidad aún no están claros. No pudimos identificar un candidato 4. Conclusiones
ideal para el tratamiento del varicocele según la literatura disponible. Sin embargo, los
adolescentes con varicocele de alto grado, testículo izquierdo hipotrófico, dolor y De acuerdo con la evidencia contemporánea, que está respaldada por una
parámetros espermáticos deficientes tendrían más probabilidades de beneficiarse del evaluación sistemática y AM, los beneficios de la corrección del varicocele en niños
tratamiento del varicocele. y adolescentes en comparación con la observación son aumentos en el volumen
testicular y la concentración de espermatozoides. La cirugía de preservación linfática
es superior a la cirugía sin preservación en términos de disminuir la aparición de
3.5.3. Más investigación hidrocele en el posoperatorio. Además, la evidencia actual no demuestra la
Sin duda, se requieren ECA para dilucidar qué técnica quirúrgica / intervencionista superioridad de ninguna técnica quirúrgica / intervencionista con respecto al éxito
es la mejor opción en el tratamiento del varicocele. Aún es necesario estudiar los del tratamiento. Por último, aún se desconocen los resultados a largo plazo, incluida
resultados a largo plazo, como la paternidad y la fertilidad. No hay ningún ensayo la paternidad y la fertilidad.
aleatorizado que compare las tasas de paternidad de intervención / cirugía versus
observación. Además, los ECA (tratamiento versus ningún tratamiento, cirugía
abierta versus laparoscopia, preservación de arterias versus no - preservación de Esta RS se realizó bajo los auspicios de la Asociación Europea de Urología y la
arterias, etc.) que proporcionan parámetros seminales pre y posoperatorios todavía Sociedad Europea de Urología Pediátrica, Panel de Guías de Urología Pediátrica.
no están disponibles en la literatura. Se requiere la optimización de los parámetros
de diagnóstico del varicocele y una definición uniforme del éxito del tratamiento para
una mayor investigación sobre el varicocele. La definición de Contribuciones de autor: Mesrur Selcuk Silay tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y asume la

responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.

" crecimiento compensatorio " también debe ser uniforme entre los estudios futuros.
Concepto y diseño del estudio: Silay, Undre, Quadackaers, Hoen, Dogan, Kocvara, Nijman, Stein, Tekgul,
Finalmente, la utilidad de estudiar el estado hormonal en hombres con varicocele por Radmayr.
lo demás sanos es cuestionable. Adquisición de datos: Silay, Undre, Quadackaers, Hoen.

Análisis e interpretación de datos: Silay, Undre, Quadackaers, Hoen.

3.5.4. Limitaciones y fortalezas Redacción del manuscrito: Silay, Undre, Quadackaers, Hoen.

Nuestros hallazgos están limitados por la heterogeneidad del tipo de intervenciones y Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante:

Dogan, Bogaert, Kocvara, Nijman, Radmayr.

la falta de datos a largo plazo que demuestren los parámetros de los espermatozoides
Análisis estadístico: Hoen, Silay.
y la tasa de paternidad. Existe evidencia moderada sobre los beneficios del tratamiento
Obtención de financiación: Ninguna.
del varicocele en términos de volumen testicular y concentración de esperma. Otra
Soporte administrativo, técnico o material: Ninguna.
limitación importante de nuestro estudio fue que las definiciones fueron muy variables
Supervisión: Tekgul, Stein, Bogaert.
entre los estudios incluidos. Las indicaciones para la cirugía, la clasificación del
Otro: Ninguna.
varicocele, el éxito del tratamiento y algunas complicaciones no se informaron de
manera uniforme. La recuperación del crecimiento y la hipotrofia testicular también Divulgaciones financieras: Mesrur Selcuk Silay certi fi es que todo estafa fl ictos de interés, incluyendo especi fi C fi intereses

y relaciones financieras y af fi enlaces relevantes al tema o materiales discutidos en el manuscrito (por ejemplo,
fueron otros parámetros que carecen de definiciones estandarizadas en la literatura.
empleo / af fi concesión, subvenciones o financiación, consultorías, honorarios, propiedad u opciones de

acciones, testimonio de expertos, regalías o patentes fi liderados, recibidos o pendientes), son los siguientes:

Ninguno.
Los niños y adolescentes puberales son individuos en crecimiento y sus
genitales se encuentran en una etapa de desarrollo continuo, por lo que la
comparación entre ellos es difícil. No hay valores normales de espermiograma, y Financiamiento / Apoyo y rol del patrocinador: uno.
esta es otra limitación importante.

Aunque no pudimos demostrar los efectos del tratamiento del varicocele en los
resultados a largo plazo como la paternidad y la fertilidad, pudimos brindar una Apéndice A. Datos complementarios
descripción general de la mejor evidencia disponible. Con esta RS y MA
actualizadas que incluyen 98 estudios elegibles con 16 130 pacientes, pudimos Los datos complementarios asociados con este artículo se pueden encontrar, en
realizar un metanálisis de muchos parámetros, incluidos los cambios en el volumen la versión en línea, en https://doi.org/10.1016/j. eururo.2018.09.042 .
testicular, los resultados del espermiograma y los beneficios de las cirugías con
preservación linfática. También pudimos demostrar tablas de gráficos de bosque de
la comparación de laparoscopia y cirugía abierta, y además tasas de paternidad a Referencias
largo plazo. Sin embargo, estos parámetros no se metanalizaron debido a la falta de
[1] Directrices de la EAU / ESPU sobre urología pediátrica en las guías de la EAU. Papel
ECA y para evitar cualquier interpretación errónea de los resultados.
presentado en: El Congreso Anual de la EAU en Copenhague; 16 de marzo -

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Esta RS fue realizada por un grupo de expertos que incluye médicos y
metodólogos (EAU Pediatric Urology Guideline Panel) de acuerdo con las guías de [3] Zhou T, Zhang W, Chen Q y col. Efecto de la varicocelectomía en los testículos
PRISMA, y los resultados se incorporarán a las guías de práctica de 2019. parámetros de volumen y semen en adolescentes: un metaanálisis. Asian J Androl 2015; 17: 1012 - 6.

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