Meningitis
Meningitis
Meningitis
MENINGITIS NEUMOCÓCICA.
PROPUESTA DE UN
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO A
PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
PNEUMOCOCCAL MENINGITIS.
PROPOSAL OF A PHYSIOTHERAPY
TREATMENT FOR A CLINICAL CASE
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Justificación
1.2. Antecedentes y Estado actual
1.2.1. Definición de Meningitis
1.2.2. Epidemiología
1.2.3. Impacto social y/o económico del problema
1.2.4.Objetivos del trabajo
2. METODOLOGÍA
3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL CASO
2.1. Anatomía
2.2. Etiología
2.3. Fisiopatología
2.4. Sintomatología
2.5. Secuelas
2.5.1. Generales
2.5.2. Meningitis y Parálisis cerebral infantil
2.5.2.1. Clasificación de la Parálisis Cerebral Infantil
2.5.2.2. Diagnóstico Parálisis Cerebral Infantil
2.5.2.3. Secuelas
2.5.2.4. Comorbilidades
2.6. Pronóstico
2.7. Diagnóstico y valoración médica de la meningitis bacteriana
2.7.1. Diagnóstico diferencial
2.7.2. Tratamiento global
2.8. Valoración del paciente y diagnóstico funcional de fisioterapia.
2.9. Tratamiento de Fisioterapia
2.9.1. Planteamiento de objetivos terapéuticos
2.9.2. Panorama general de los abordajes fisioterápicos
2.9.3. Propuesta concreta de tratamiento
2.9.4. Presentación del Caso
2.10. Educación del paciente, autocuidados y pautas domiciliarias
2.11. Evaluación de Resultados
4. DISCUSIÓN
5. CONCLUSIÓN
6. BIBLIOGRAFÍA
7. ANEXOS
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS
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RESUMEN
PALABRAS CLAVE
ABSTRACT
KEY WORDS
5
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1. INTRODUCCIÓN
1.1. Justificación
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a. Meningitis bacteriana
Representa el 70% de las meningitis en niños menores de 5 años. La etiología se
detalla en la (Tabla 1).
b. Meningitis aséptica
- Vírica: la mayoría de los casos de meningitis aséptica son de etiología vírica.
Enterovirus (85%), Parotiditis, Herpes, VIH, Varicela, Sarampión, Rubeola, Rabia,
Influenza, Parainfluenza, Coriomeningitis linfocitaria, etc.
- La meningitis bacteriana parcialmente tratada con antibióticos orales (meningitis
decapitada).
- Meningitis bacteriana (no purulenta): Tuberculosis, Micoplasma, Clamydia, Sífilis,
Nocardia, etc.
- Foco parameníngeo bacteriano: sinusitis, mastoiditis, absceso cerebral, osteomielitis
craneal.
- Protozoos: Malaria, Toxoplasma.
- Otros parásitos: Triquinosis, Esquistosomiasis.
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1.2.2 Epidemiología
La finalidad del trabajo es describir una situación clínica y poder mostrar una
metodología de tratamiento fisioterápico en la enfermedad de meningitis y sus inevitables
secuelas a nivel motor, sensitivo e intelectual, de manera que cualquier profesional de la
fisioterapia pueda reproducir dicha propuesta de tratamiento.
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El paciente pediátrico del caso clínico presenta signos y síntomas compatibles con una
tetraparesia espástico-distónico grave; según la clasificación GMFSC, Grado V. Así, este
trabajo se centrará en el tratamiento de una clínica de parálisis cerebral infantil. De esta
manera, la finalidad es reconocer la Fisioterapia como un tratamiento básico para ayudar a
mejorar las capacidades físicas y el estado psicológico del niño, basándose principalmente en
la experiencia clínica. Esto es, el objetivo último del análisis no es otro que el de mejorar la
calidad de vida del paciente y potenciar sus capacidades.
2. METODOLOGÍA
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2.2. Etiología
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principal, con una prevalencia de aproximadamente 40% de los niños; se transmite mediante
gotas de Flügge a través de la tos y el estornudo entre individuos. Además de la meningitis, el
neumococo abarca un amplio espectro de enfermedades como la otitis media, la neumonía o la
sinusitis, provocando una considerable morbilidad y mortalidad en el mundo 7.
Numerosos estudios señalan como etiología de daño cerebral con origen bacteriano
una relación directa con la disfunción de la BHE y la liberación de sustancias proinflamatorias
en el SNC 7.
2.3. Fisiopatología
Se necesita una alta cantidad de inóculo en el torrente sanguíneo para la invasión del
SNC y esto supone un riesgo mayor para el desarrollo de la enfermedad. El patógeno puede
utilizar dos vías para alcanzar las meninges, atravesar el endotelio de la BHE o bien a través
de las células epiteliales del plexo coroideo en los ventrículos, penetrando así en el SNC. Está
probado que en la meningitis existe una alteración funcional a nivel de BHE incrementándose
su permeabilidad. Sin embargo, se piensa que la vía predominante para la infección bacteriana
es a través del plexo coroideo7. Una vez en el SNC, la bacteria se multiplica libremente y
producirá la activación de células presentadoras de antígenos y células microglía8.
Además, aparece una necrosis tisular, con una elevación de la presión intracraneal y
que da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y
vasculares cerebrales. Todo esto puede conducir a un daño neuronal irreversible3,7.
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Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían según la edad del niño:
cuanto menor es, más sutil e inespecífica es la sintomatología y según el tiempo de evolución
del proceso, pues los signos meníngeos necesitan 12-24 horas para desarrollarse. La clínica es
aguda en la mayoría de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en una minoría
puede ser rápidamente progresiva con mal pronóstico si no se interviene en las primeras
horas3,4.
En mayores de 1 año aparece una forma clínica clásica: fiebre elevada que cede mal
con antitérmicos, cefalea, convulsiones, vómitos, rigidez de la nuca y signos de irritación
meníngea (Kernig y Brudzinsky)3
1. Hipertensión intracraneal:
• Vómitos en escopetazo, sin naúseas.
• Cefalea, difusa o frontal, que en los niños se traduce en malestar, llanto agudo,
irritabilidad, o cambios posturales.
• Fontanela abombada
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• Fiebre persistente o recurrente: La fiebre suele persistir durante 4-5 días después del
comienzo del tratamiento. Es un signo de mal pronóstico si se mantiene más de 10 días o
si reaparece después de un mínimo de 24 horas.
2.5. Secuelas
2.5.1. Generales
Es interesante señalar que los distintos tipos de secuelas son similares para las
diferentes bacterias causantes de la meningitis, sugiriendo que provocan procesos patológicos
intracraneales semejantes. Se ha demostrado que las secuelas más discapacitantes, a largo
plazo, son comunes entre pacientes con meningitis neumocócica y se debe a la alta virulencia
del patógeno. Algunas de estas son3,7,8:
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Según la sintomatología2:
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d) Monoparesia
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2.5.2.3 Secuelas
• La definición de PCI también contempla el hecho de que, a menudo, coexiste una variedad
de comorbilidades clínicas y de desarrollo asociada. Estas incluyen trastornos de la
sensibilidad, cognición, comunicación, epilepsia y problemas musculoesqueléticos
secundarios tales como la escoliosis o la subluxación de la cadera, cuya existencia
condiciona de manera determinante el pronóstico individual del paciente1.
2.5.2.4 Comorbilidades
Por otro lado, uno de cada dos casos de parálisis cerebral tiene problemas con la
visión. Sucederá en niños con cualquier nivel funcional y subtipo, pero la prevalencia es mayor
cuanto más grave es la discapacidad motora. Además, es común en niños con PCI la
presencia de estrabismo. De la misma manera, se ha justificado que la parálisis cerebral
presenta con más frecuencia la pérdida de audición1.
2.6. Pronóstico
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La meningitis bacteriana tiene una mortalidad que alcanza un 4.5% en los países
desarrollados, de la cual, secundaria a una meningitis neumocócica oscila entre un 15% y un
40%. Por el contrario, aproximadamente un tercio de los que sobreviven a la infección,
presentan efectos clínicos a largo plazo con daño cognitivo variable 3,7.
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- Meningitis viral: Los herpesvirus y los enterovirus son los agentes causales más comunes.
En la diferenciación entre meningitis bacteriana y vírica puede ser de gran utilidad el
denominado Score de Boyer. Puntúa positivamente datos clínicos y analíticos, aconsejando
actitud expectante o tratamiento antibiótico empírico según los datos obtenidos3.
- Meningitis tuberculosa: Resulta inusual en nuestro medio, aunque está reapareciendo con
el incremento de la inmigración en estos últimos años3.
La sospecha etiológica es básica para poder tomar una serie de medidas médicas
generales como son iniciar el tratamiento antibiótico lo más precozmente tras la recogida de
cultivos, monitorizar las constantes vitales, el nivel de conciencia y la focalización neurológica.
Al mismo tiempo se debe controlar la HTIC y determinar, si se cumple, alguno de los criterios
de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)3.
La meningitis por S.pneumoniae se trata con antibiótico de grupo β-lactámico, esto es,
Cefalosporinas. En concreto, Cefotaxima o Ceftriaxona. Son fármacos con una buena
penetración en el LCR. La duración de tratamiento con antibiótico por causa neumocócica tiene
una estimación de 10-14 días3,9.
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1) Antecedentes familiares
2) Antecedentes obstétricos y perinatológicos. Dichos datos deben recogerse con sumo
interés, pues se trata de un período crucial.
3) Historia del desarrollo. Debe valorarse el desarrollo y su progresión en el tiempo;
también es significativo analizar el comportamiento del niño.
4) Enfermedades o problemas padecidos. Puede ser de utilidad conocer los trastornos o
las enfermedades previas a las manifestaciones neurológicas, al igual que los hábitos
alimentarios y los datos antropométricos evolutivos.
5) Enfermedad actual o motivo de consulta. Sería importante evaluar los factores
precipitantes, la gravedad de los síntomas, la evolución del cuadro y el grado de
discapacidad que genera el problema. Puede servir de herramienta grabar un vídeo
doméstico de los episodios. Se aconseja realizar una cuidadosa anamnesis en relación
con los signos de alerta, como son un retraso motor, alteraciones del ritmo nictameral,
convulsiones, asimetrías funcionales, cefaleas, anomalías sensoriales, trastornos
esfinterianos, dificultades de aprendizaje o regresión de funciones.
Con la anamnesis debe obtenerse una imagen del problema neurológico que oriente
hacia una hipótesis diagnóstica y permita interpretar más adecuadamente los datos de la
exploración clínica, decidir el tratamiento a abordar o si se precisa derivación a otro profesional
de la salud17.
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Los reflejos cutáneos son provocados por la estimulación de la piel o las mucosas.
Cabe destacar el reflejo plantar ya que, en caso de afectación de las vías neurológicas se
produce una dorsiflexión del primer dedo del pie, con separación del resto de dedos, que se
conoce como el signo de Babinski. En el lactante también tiene valor semiológico explorar el
nervio tibial posterior mediante el reflejo de Rossolimo. Esto es, el fisioterapeuta con los dedos
golpea suavemente los pulpejos del pie del niño y reflejamente se produce la flexión plantar de
los dedos17.
En los niños con PCI grave están presentes los reflejos primitivos. Estos, persisten
después de la edad en la que deberían haberse integrado en el SNC. Entre ellos destacan el
reflejo de Moro, el reflejo de Galant, la presión palmar y plantar, el reflejo de la marcha
automática y el reflejo tónico asimétrico del cuello, también conocido como patrón del
esgrimista16.
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La valoración funcional del niño con discapacidad define lo que el niño puede o no
efectuar, pero no la etiología de la enfermedad. Para ello, los métodos utilizados habitualmente
son la entrevista y la observación clínica. Sin embargo, para un procedimiento de evaluación
más ordenado se dispone de pruebas estandarizadas, que permiten concretar el objetivo de la
evaluación y un abordaje más científico 18.
Existen cinco niveles que distinguen las funciones motoras autoinducidas. Los niños
que pertenecen al Nivel I no manifiestran restricciones: sólo presentan limitaciones en las
habilidades motoras más complejas. Las funciones motoras disminuyen progresivamente del
Nivel I al V; el nivel V engloba a niños con restricciones motrices graves. En este último grupo
se recomienda el manejo postural precoz. Los niveles de clasificación de GMFM suelen ser
estables a partir de los dos años de edad16. Sin embargo, hay que tomar en consideración que,
este sistema de clasificación mide la ejecución, pero no la calidad de movimiento18.
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Durante la terapia, se utilizarán tanto la verbalización como el refuerzo positivo. De esta forma,
para mantener la comunicación será necesario tener en cuenta si, además de las alteraciones
motoras existen, como es el caso de estudio, alteraciones sensoriales (hipoacusia, alteraciones
de la visión, etc.) y/o cognitivas, que puedan condicionar el diálogo 21.
El objetivo terapéutico que se plantea es adquirir mayor tono postural sin aumentar los
movimientos involuntarios distales. De este modo, la finalidad primaria es lograr un control en
cabeza y tronco, teniendo en cuenta que, si se alcanza estabilidad proximal, los movimientos
involuntarios disminuirán y, consecuentemente, se favorecerá la actividad voluntaria controlada
a nivel distal. A través del tratamiento se incide indirectamente sobre los sistemas cardíaco y
respiratorio, previniendo posibles complicaciones vitales. Asimismo, se trabajará la higiene
postural la cual resulta imprescindible cuando existen graves secuelas.
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Con relación al inicio de la escolaridad hay que tener presente que determinará una
etapa en la que los aspectos psicopedagógicos y motivacionales intrínsecos del niño pueden
requerir una reorganización en las prioridades terapéuticas. Por lo tanto, es esencial trabajar
los objetivos funcionales que desea el niño, y en caso de incapacidad, de su familia. Todo ello
supondrá un estímulo positivo para los resultados clínicos y mejoría del paciente.
1) CONCEPTO BOBATH
2) MÉTODO VÖJTA
Muy conocido en España; ideado por Václav Vöjta, neuropediatra checo. Este método se
fundamenta en estimular, de manera refleja, unos complejos de locomoción encefálicos,
innatos, que poseen los elementos de la motricidad humana normal. Las zonas de estimulación
son puntos del organismo, que tienen una localización anatómica definida en el tronco y
extremidades y que se ubican en la superficie corporal, próximos a inserciones tendinosas de
grupos musculares14,21. Previamente, el paciente se coloca en unas posiciones de partida
definidas, siendo los movimientos desencadenados de tipo reflejo y estereotipado, cuyos
elementos esenciales son21:
1. Un cambio postural.
2. Una función de enderezamiento sobre puntos fijos, esto es, una extensión axial o
elongación de la columna vertebral.
3. Un movimiento fásico.
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Debido a lo cual aparecen como respuesta refleja el volteo, la reptación y otras funciones
específicas. En definitiva, trata de integrar los reflejos primitivos persistentes de la forma más
completa en el niño con PCI14.
3) MÉTODO LE MÉTAYER
El siège moulé es un asiento hecho a medida cuyo fin es mantener la cabeza femoral
centralizada en la cavidad acetabular. Igualmente, ayuda a conservar la flexibilidad muscular
de la cadera fomentando el correcto desarrollo de la articulación, la alineación de la pelvis y las
extremidades inferiores, favorece la estabilidad del tronco y la cabeza, y finalmente, promueve
la participación y actividad de los niños con PCI 22.
Las evidencias en el campo pediátrico todavía generan controversia y son escasas. Sin
embargo, ha surgido gran interés en esta opción terapéutica, en particular, para lograr una
contracción muscular local en tareas específicas16.
5) TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
De acuerdo con un estudio realizado por la Fundación para la Promoción del Deporte
Ecuestre 24, la intervención asistida con caballos se considera una terapia eficaz dirigida al
control postural. Ofrece efectos físicos favorables en la experiencia sensitivomotora, el ritmo y la
función motora en la clasificación GMFM, así como en algunos aspectos específicos de dicha
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escala (sedestación, gateo y arrodillarse, caminar, correr y saltar). Del mismo modo, aporta
apoyo social y psicológico. Gracias a la hipoterapia se movilizan analíticamente la pelvis y la
columna lumbar y se abduce la cadera con mejoría de la postura en sedestación, propiciando
simetría corporal 23,25.
Por otra parte, en la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios que
muestran los beneficios de la terapia con perros, ya que estos favorecen la salud y el bienestar
de los niños26.
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patrón más normalizado21. A través de los mismos, el fisioterapeuta facilita y guía el movimiento
para disminuir o prevenir comportamientos posturales y de movimiento que interferirían con las
capacidades funcionales del niño. El fisioterapeuta proporcionará menos facilitación y
asistencia a medida que el niño toma el control y anticipa los requisitos posturales y motores
del movimiento27.
El caso clínico objeto de este trabajo presenta múltiples aspectos positivos que
favorecen la eficacia del tratamiento y la buena aceptación del mismo. Las ayudas técnicas
como el audífono, el implante coclear o las gafas contribuyen a que el niño conecte más con el
entorno y, también es destacable el fuerte vínculo afectivo hacia su madre. Por ello es
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significativo señalar que el niño solo manifiesta malestar cuando aparecen los movimientos
incontrolados que le incomodan.
Una vez comienza el tratamiento, por parte del fisioterapeuta se observa, en todo
momento, el manejo que realiza, continuado y adaptándose a los movimientos del niño,
proporcionando de esta forma, información sensorial lenta y precisa.
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produce una sensación placentera. Están indicadas las TETP, porque no presenta
espasticidad; de otra manera, no se podría ejecutar.
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➢ ANAMNESIS
➢ PRUEBAS DE NEUROIMAGEN
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➢ ESPECIALISTAS MÉDICOS
➢ PRIMERA EXPLORACIÓN
- Enero 2017: Se le realiza una valoración inicial y comienza tratamiento Bobath en el centro.
- Fase de hipotonía distónica que a largo plazo parece derivar en PCI espástico-distónica.
Con mayor afectación en el hemicuerpo derecho.
- Subluxación de caderas: 17% en articulación coxofemoral derecha y 50% en izquierda. El
asiento moldeable es modificado en el mes de abril de 2018.
- Precisa de una bota ortopédica Dynamic Ankle Foot Orthosis (DAFO) para el pie y tobillo.
Los dispositivos ortopédicos para los miembros inferiores se emplean con fines de soporte,
alineación y estiramiento prolongado de los músculos hipertónicos, permitiendo la flexión
dorsal del tobillo.
- Terapias recibidas
o Fisioterapia Vöjta: 2 sesiones semanales (lunes y viernes 45 min), y en domicilio.
o Fisioterapia Bobath: 1 sesión semanal (viernes 60 min) y tratamiento postural y
manejo en domicilio.
o Hidroterapia (jueves 45 min)
o Logopedia de la audición (lunes, miércoles y viernes, 45 min)
o Logopedia de alimentación (lunes 60 min)
o Fisioterapia mandibular: cada 15 días 60 min
Con la finalidad de fomentar los autocuidados e incrementar así los resultados y/o su
mantenimiento, los fisioterapeutas sostienen la importancia de trabajar conjuntamente con los
padres. La familia adquirirá: educación e información sobre el tratamiento postural, así como
soporte emocional. Una de las características imprescindibles de estos abordajes es el manejo
continuo, esto es, los padres y otros cuidadores deben recibir asesoramiento y entrenamiento
para el manejo cotidiano e ininterrumpido del niño16.
Como pauta ergonómica, se debe evaluar y seleccionar el material adaptado como las
sillas, bancos y mesas con las medidas correctas y con las adaptaciones especiales e
individuales para cada niño. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los terapeutas se
sirven del método de ensayo y error para identificar las ayudas técnicas más adecuadas16.
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Dado que no todos los que sobreviven a la meningitis poseen las mismas secuelas, es
importante examinar detenida y analíticamente la condición física e intelectual y, de este modo,
saber reconocer la progresión del tratamiento o su posible estancamiento. Los fisioterapeutas
deben reevaluar exhaustivamente cada sesión para alcanzar los objetivos pautados.
Con respecto a los miembros superiores, se ha advertido una disminución visible de los
movimientos involuntarios con un control más voluntario. Consigue apoyar codos y mantener la
posición.
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Desde otro punto de vista, en el ámbito familiar, los padres se muestran muy
implicados en el tratamiento de su hijo. Acuden a cada sesión de fisioterapia y muestran interés
en conocer el manejo postural más adecuado.
4. DISCUSIÓN
Numerosos estudios afirman que no existe un tratamiento único válido y eficaz, de ahí
la necesidad de adoptar un enfoque de tratamiento más integral. Un plan de tratamiento
completo debe combinar actividades o ejercicios funcionales, junto con la reducción del
deterioro para producir cambios reales en la vida diaria, mejorando así la calidad de vida del
paciente28.
Un reciente ensayo clínico controlado aleatorizado llevado a cabo por Curtis Derek
John et al. analizó la eficacia de un tratamiento específico dirigido a cabeza y tronco frente a un
tratamiento fisioterápico convencional, evaluando si existía una mejora de la función motora en
niños con PCI grave tras la aplicación del primer abordaje terapéutico. Tras 6 meses de
tratamiento guiado, no se contemplaron cambios significativos en la función motora. Sin
embargo, se observó un incremento en la amplitud del cabeceo y balanceo del tronco en el
plano sagital. Además, se vio que con un tratamiento basado en el neurodesarrollo - como el
Concepto Bobath -, mejoraba la medida de la estabilometría y, por lo tanto, se incrementaba el
control postural. De la misma manera, se comprobó que las intervenciones terapéuticas
dirigidas al control de la cabeza deben ser prolongadas, es decir, unos 18 meses en el trabajo
de control cefálico y alrededor de 9 meses en niños con déficits en control del tronco29.
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El trabajo propuesto presenta algunas limitaciones que suscitan cuestiones para futuros
estudios como son: cuál es la mejor combinación de técnicas fisioterápicas o la duración de los
efectos a largo plazo.
5. CONCLUSIÓN
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6. BIBLIOGRAFÍA
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MENINGITIS NEUMOCÓCICA. PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO 2018
FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz
7. ANEXOS
Meningococo
Enterobacterias(E.coli) Neumococo
Frecuentes Haemophilus Meningococo B
Estreptococo B Meningococo B
tipo b
Listeria
Poco Haemophilus tipo b
Klebsiella Neumococo Neumococo
frecuentes Neumococo
Aerobacter
Figura 1. Anatomía De Las Meninges. Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and
Research (MFMER)
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FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz
1. Signos vitales
2. Antropometría: peso, talla, perímetro craneal
3. Actividad espontánea en reposo
4. Actividad provocada
5. Desplazamientos y marcha libre
6. Exploración dismorfológica
7. Exploración de la piel
8. Configuración del cráneo y cabello
9. Pares craneales
10. Sistema motor
11. Signos cerebelosos
12. Exploración de la columna
13. Exploración de la sensibilidad
14. Examen de la vista y de la audición
15. Examen del fondo de ojo
16. Evaluación del desarrollo cognitivo y del lenguaje
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FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz
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