Meningitis

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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA

TRABAJO DE FIN DE GRADO DE FISIOTERAPIA

MENINGITIS NEUMOCÓCICA.
PROPUESTA DE UN
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO A
PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

PNEUMOCOCCAL MENINGITIS.
PROPOSAL OF A PHYSIOTHERAPY
TREATMENT FOR A CLINICAL CASE

Alumna: Natalia Ranz Sanz

Tutora: Laura Martínez Martínez-Tercero


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MENINGITIS NEUMOCÓCICA. PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO 2018
FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz

ÍNDICE

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Justificación
1.2. Antecedentes y Estado actual
1.2.1. Definición de Meningitis
1.2.2. Epidemiología
1.2.3. Impacto social y/o económico del problema
1.2.4.Objetivos del trabajo
2. METODOLOGÍA
3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL CASO
2.1. Anatomía
2.2. Etiología
2.3. Fisiopatología
2.4. Sintomatología
2.5. Secuelas
2.5.1. Generales
2.5.2. Meningitis y Parálisis cerebral infantil
2.5.2.1. Clasificación de la Parálisis Cerebral Infantil
2.5.2.2. Diagnóstico Parálisis Cerebral Infantil
2.5.2.3. Secuelas
2.5.2.4. Comorbilidades
2.6. Pronóstico
2.7. Diagnóstico y valoración médica de la meningitis bacteriana
2.7.1. Diagnóstico diferencial
2.7.2. Tratamiento global
2.8. Valoración del paciente y diagnóstico funcional de fisioterapia.
2.9. Tratamiento de Fisioterapia
2.9.1. Planteamiento de objetivos terapéuticos
2.9.2. Panorama general de los abordajes fisioterápicos
2.9.3. Propuesta concreta de tratamiento
2.9.4. Presentación del Caso
2.10. Educación del paciente, autocuidados y pautas domiciliarias
2.11. Evaluación de Resultados
4. DISCUSIÓN
5. CONCLUSIÓN
6. BIBLIOGRAFÍA
7. ANEXOS

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ÍNDICE DE ABREVIATURAS

- BHE (Barrera Hematoencefálica)


- CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
- CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud)
- DAFO (Dynamic Ankle Foot Orthosis)
- EEG (Electroencefalograma)
- GMFCS (Gross Motor Function Classification System)
- GMFM (Gross Motor Function Measure)
- HTIC (Hipertensión intracraneal)
- IFN-γ (Interferón gamma)
- IL-1, IL-6 (Interleucina)
- LCR (Líquido Cefalorraquídeo)
- OMS (Organización Mundial de la Salud)
- PCI (Parálisis Cerebral Infantil)
- PCR (Proteína C reactiva)
- PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
- PIT (Patrones de Influencia del Tono)
- RM (Resonancia Magnética)
- SIADH (Secreción inadecuada de hormona antidiurética)
- SNC (Sistema Nervioso Central)
- S.pneumoniae (Streptococcus pneumoniae)
- TC (Tomografía computarizada)
- TETP (Técnica de Estimulación táctil y Propioceptiva)
- TNF-α (Factor de Necrosis tumoral alfa)
- UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos)
- VIH (Virus de inmunodeficiencia humana)
- VSG (Velocidad de sedimentación globular)
- WeeFIM (The Functional Independence Measure for Children)

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RESUMEN

La meningitis bacteriana es una inflamación rápidamente progresiva de las meninges


cerebrales causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae. Pese a que existen avances
significativos en la profilaxis y el tratamiento, la meningitis neumocócica sigue considerándose
una enfermedad infecciosa relevante a nivel mundial, asociada con una alta mortalidad y
morbilidad. Además, las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central suponen un
importante factor de riesgo para padecer una parálisis cerebral infantil; se trata de una
afectación compleja que resulta del daño cerebral inmaduro e implica limitación del movimiento
y déficit del control postural. De esta manera, el objetivo del trabajo de fin de grado es exponer
y describir la mejor evidencia disponible que plantee un tratamiento beneficioso y una
intervención precoz de la parálisis cerebral. Se ha podido comprobar en el trabajo que,
mediante la propuesta de un tratamiento fisioterápico específico es posible influir en la
plasticidad neuronal optimizando los patrones de postura y movimiento del niño.

PALABRAS CLAVE

Meningitis bacteriana, Parálisis cerebral Infantil, Tratamiento fisioterápico.

ABSTRACT

Bacterial meningitis is a rapidly progressive inflammation of the cerebral meninges


caused by the bacterium Streptococcus pneumoniae. Although there are significant advances in
prophylaxis and treatment, pneumococcal meningitis continues being considered a relevant
infectious disease worldwide, associated with high mortality and morbility. In addition, infectious
diseases of the central nervous system are an important risk factor in children for suffering from
cerebral palsy. It is a complex affection that results from immature brain damage and implies
movement limitation and postural control deficit. In this way, the aim of the project is exposing
and describing the best available evidence that proposes the most beneficial treatment and the
early intervention of cerebral palsy. It has been possible to verify that, by means of the proposal
of a specific physical therapy treatment, to influence neuronal plasticity by optimizing the child´s
posture and movement patterns.

KEY WORDS

Bacterial meningitis, Cerebral Palsy, Physical therapy treatment

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1. INTRODUCCIÓN
1.1. Justificación

El tema desarrollado en el trabajo de fin de grado es el resultado de múltiples razones.


Una de ellas es mi interés por seguir formándome en el ámbito de la Fisioterapia pediátrica
para trabajar diariamente con niños con alteraciones neurológicas. Me parece un campo muy
atractivo, pues abarca desde las primeras etapas del desarrollo hasta la edad adulta y, por ello,
se crea un vínculo profesional especial con el niño y la familia. La fisioterapia representa un
papel fundamental en la rehabilitación de estos pacientes pediátricos cuyo objetivo es mejorar
su funcionalidad, calidad de vida y autonomía en la medida de lo posible.

El trabajo se centra en un caso clínico real de meningitis por neumococo y


secundariamente, presenta secuelas compatibles con una parálisis cerebral infantil. Desde un
primer momento, la elección de este tema me resultó curiosa y sugestiva de análisis, pues era
la primera vez que observaba un caso de meningitis bacteriana con afectación tan severa.

En relación a la meningitis, continúa siendo una enfermedad relativamente común, al


mismo tiempo que actual; cada año aparecen nuevos casos de meningitis en nuestro país y a
nivel internacional. Esta enfermedad tiene un alto grado de interés científico y profesional ya
que existe un limitado número de estudios sobre la intervención fisioterápica en cuadros
clínicos de meningitis pediátrica. Por lo tanto, se necesita seguir investigando sobre dicha
afección y las posibles secuelas en sus diversas formas y ámbitos que engloba. De este modo,
el objetivo del trabajo es presentar un tratamiento fisioterápico basado en la aplicación de
técnicas específicas neurológicas y otras posibles propuestas de seguimiento, procurando
combinar terapias que faciliten al paciente un correcto desarrollo psicomotor. La finalidad
terapéutica se fundamenta en un planteamiento práctico centrado en mejorar la función motriz
en niños con parálisis cerebral y, consecuentemente, optimizar su independencia en una
variedad de contextos.

La neurociencia ha demostrado que el desarrollo cerebral y la especificidad del sistema


motor se prolongan durante el período postnatal, todo ello impulsado por la actividad de la
corteza motora. Tanto el movimiento activo como la intervención precoz son esenciales en
niños que han perdido parte de las conexiones corticales. Desde otra perspectiva, se ha
investigado sobre del comportamiento motor infantil y se ha visto que, a través del
descubrimiento e interacción con el ambiente que le rodea, aparece un crecimiento en el
desarrollo del músculo, ligamentos y huesos, así como una estimulación en el desarrollo
continuo del sistema neuromotor 2.

El efecto positivo y la eficacia del tratamiento fisioterápico se ven favorecidos por la


gran plasticidad a nivel del sistema nervioso que presentan los niños con parálisis cerebral.
Por ese motivo, es esencial indagar sobre el diagnóstico y principalmente, sobre la clínica, para
así poder intervenir con prontitud y minimizar las consecuencias de la enfermedad infecciosa1.

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Estudios científicos relacionados con la plasticidad neuronal han demostrado que un


sistema nervioso parcialmente lesionado en una zona determinada puede, si se le estimula de
manera adecuada, volver a crear unas condiciones que sean capaces de paliar o reemplazar
las funciones que se han perdido. En conclusión, la intervención fisioterápica especifica precoz
de parálisis cerebral maximiza la neuroplasticidad y, por consiguiente, tiene lugar una
optimización motriz y una reducción de las modificaciones perjudiciales en el crecimiento y
desarrollo muscular y óseo de estos niños2.

El abordaje terapéutico es primordial que lo integre un completo equipo multidisciplinar


que contribuya en la evaluación e intervención apropiada, utilizando, dentro de la amplia gama
de tratamientos que existen, los de mayor evidencia clínica y científica 1. El equipo lo
conformarán profesionales de pediatría, cuidados de enfermería, fisioterapia, terapia
ocupacional, logopedia, nutrición, psicología, etc.

1.2. Antecedentes y Estado Actual


1.2.1. Definición Meningitis Aguda en la Infancia

La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del Sistema Nervioso Central (SNC)


causado por unos microorganismos que afectan las meninges. Un 80% ocurre durante la
infancia, especialmente en niños menores de 10 años3.

Clásicamente se dividen en dos tipos4:


a. Meningitis bacteriana (purulenta).
b. Meningitis asépticas (linfocitarias, serosas, no bacterianas, vírica).

a. Meningitis bacteriana
Representa el 70% de las meningitis en niños menores de 5 años. La etiología se
detalla en la (Tabla 1).

b. Meningitis aséptica
- Vírica: la mayoría de los casos de meningitis aséptica son de etiología vírica.
Enterovirus (85%), Parotiditis, Herpes, VIH, Varicela, Sarampión, Rubeola, Rabia,
Influenza, Parainfluenza, Coriomeningitis linfocitaria, etc.
- La meningitis bacteriana parcialmente tratada con antibióticos orales (meningitis
decapitada).
- Meningitis bacteriana (no purulenta): Tuberculosis, Micoplasma, Clamydia, Sífilis,
Nocardia, etc.
- Foco parameníngeo bacteriano: sinusitis, mastoiditis, absceso cerebral, osteomielitis
craneal.
- Protozoos: Malaria, Toxoplasma.
- Otros parásitos: Triquinosis, Esquistosomiasis.

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- Hongos: Cándida, Criptococo.


- Causas no infecciosas: neoplasias malignas (leucemias, linfomas, tumores del SNC),
enfermedades autoinmunes (Kawasaki, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico),
drogas (carbamacepina, gammaglobulina IV sulfamidas,etc).

El diagnóstico clínico del paciente pediátrico motivo de estudio es sepsis por


Streptococcus pneumoniae con meningoencefalitis secundaria, de manera que, a continuación,
el trabajo se centra en la meningitis bacteriana aguda.

1.2.2 Epidemiología

En la última década, con la introducción de nuevas vacunas frente a los


microorganismos responsables más frecuentes (Haemophilus influenzae b, Neisseria
meningiditis C y Streptococcus pneumoniae), con el desarrollo de antibióticos más eficaces y
con buena penetración hematoencefálica, ha disminuido la incidencia y ha mejorado el
pronóstico de la infección, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios 3.
Los menores no vacunados son más propensos a las enfermedades neumocócicas invasivas y
tienden a tener una mayor prevalencia los niños con inmunodeficiencias primarias o
secundarias, siendo 29 meses la edad media para padecer un episodio de meningitis 5,6.

El Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) es actualmente el causante de dos


terceras partes de los casos por meningitis bacteriana en el mundo desarrollado, es decir, es el
patógeno bacteriano más común7,8.

1.2.3 Impacto social y/o Económico del problema

La meningitis bacteriana es el tipo más prevalente en países desarrollados 9, por ello el


cuidado hospitalario y el tratamiento con antibioterapia constituyen un influyente impacto social
y económico para la sanidad española. Además, hay que tener en cuenta que estos pacientes
requerirán un seguimiento cercano a largo plazo tras el alta hospitalaria6.

La meningitis es un claro ejemplo del éxito que tiene la vacunación infantil en la


reducción de la incidencia de alguna de las enfermedades infecciosas potencialmente
mortales9. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 2012 la inclusión de la
vacuna conjugada del neumococo en el programa de inmunización en la infancia y fue
incorporada en los calendarios sistemáticos españoles en 2016 demostrando no solo la
eficacia, sino también la garantía de seguridad de las mismas10.

1.2.4. Objetivos del trabajo

La finalidad del trabajo es describir una situación clínica y poder mostrar una
metodología de tratamiento fisioterápico en la enfermedad de meningitis y sus inevitables
secuelas a nivel motor, sensitivo e intelectual, de manera que cualquier profesional de la
fisioterapia pueda reproducir dicha propuesta de tratamiento.

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El paciente pediátrico del caso clínico presenta signos y síntomas compatibles con una
tetraparesia espástico-distónico grave; según la clasificación GMFSC, Grado V. Así, este
trabajo se centrará en el tratamiento de una clínica de parálisis cerebral infantil. De esta
manera, la finalidad es reconocer la Fisioterapia como un tratamiento básico para ayudar a
mejorar las capacidades físicas y el estado psicológico del niño, basándose principalmente en
la experiencia clínica. Esto es, el objetivo último del análisis no es otro que el de mejorar la
calidad de vida del paciente y potenciar sus capacidades.

Se abordarán detalladamente las técnicas neuromotrices y sensitivomotrices más


actuales y toda propuesta de tratamiento estará justificada y analizada en profundidad
apoyándose en fuentes bibliográficas actuales.

2. METODOLOGÍA

La bibliografía se ha obtenido en las bases de datos Pubmed, PEDro, Cochrane,


UpToDate y literatura médica y fisioterápica. Las publicaciones comprendidas en las bases de
datos se buscaron desde el día 25 de enero de 2018 hasta el día 22 de abril. Los términos
DeCS y MeSH de búsqueda fueron: Meningitis, bacterial, Streptococcus pneumoniae, Cerebral
Palsy y Physical therapy treatment.

Se expone una propuesta de tratamiento fisioterápico en un paciente concreto


individualizado previa aceptación de un responsable de prácticas y del paciente, a través de la
firma del consentimiento informado y siempre, respetando los principios de la ética.

El registro de datos para el caso clínico se ha realizado a lo largo de 4 meses en


sesiones semanales, una hora cada viernes. En la primera sesión se realizó la toma de
contacto con el paciente, la familia, el historial clínico, etc. En las sucesivas sesiones se ha
llevado a cabo un seguimiento exhaustivo del paciente.

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3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL CASO


2.1. Anatomía

El encéfalo y la médula espinal están envueltos por 3 capas concéntricas de membrana


conocidas como meninges. Estas son duramadre, aracnoides y piamadre, las cuales pueden
clasificarse en paquimeninge (duramadre) y leptomeninge (piamadre y aracnoides). Su función
es proporcionar protección SNC, así como participar en la formación de la barrera
hematoencefálica (BHE)11.

Para entender la localización y la extensión de las patologías en relación con estas


membranas de tejido conectivo, es fundamental comprender su anatomía 11. (Figura 1)

La duramadre es la capa más externa de las meninges. Se compone de 2 subcapas, la


externa es el periostio del cráneo y contiene vasos y nervios. Se adhiere a la superficie interna
del cráneo, con uniones especialmente fuertes en las suturas y la base del cráneo. La capa
más profunda se conoce como capa meníngea11.

La aracnoides constituye la capa intermedia de las meninges. Se conforma por el


espacio subaracnoideo en el que circula el Líquido Cefalorraquídeo (LCR). En la profundidad
de este espacio se encuentra una segunda capa de células más compactas conocidas como
trabéculas aracnoideas. Estas, se encargan de unir el espacio subaracnoideo y la piamadre
entre sí, y envolver los vasos sanguíneos que atraviesan las meninges11.

El LCR es producido por el plexo coroideo, el intersticio cerebral y las meninges.


Circula en una dirección craneocaudal desde los ventrículos cerebrales al espacio
subaracnoideo espinal. Se renueva de 3-5 veces al día y sus constituyentes moleculares son
principalmente derivados de la sangre (80%), además de moléculas originadas localmente en
el encéfalo (20%)12. Recorre los ventrículos intracerebrales, los espacios subaracnoideos de la
médula espinal y el encéfalo, y el canal central de la médula espinal. Alrededor del tronco
encefálico y la base del cráneo hay colecciones mayores de LCR llamadas cisternas 11. Su
función es proteger al SNC mediante el suministro de nutrientes, la regulación de la
homeostasis metabólica, el funcionamiento del sistema linfático y la regulación de la presión
intracraneal12.

Por último, la piamadre es la capa meníngea más interna. Se trata de un envoltorio de


tejido conectivo delicado, altamente vascularizado. Forma una capa continua de células
estrechamente adheridas a la superficie del encéfalo y que se introduce en los surcos y fisuras
del mismo11.

2.2. Etiología

El Streptococcus pneumoniae o neumococo es un patógeno gram-positivo. Se trata de


una bacteria que inicia la colonización en la mucosa nasofaríngea, que es el reservorio

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principal, con una prevalencia de aproximadamente 40% de los niños; se transmite mediante
gotas de Flügge a través de la tos y el estornudo entre individuos. Además de la meningitis, el
neumococo abarca un amplio espectro de enfermedades como la otitis media, la neumonía o la
sinusitis, provocando una considerable morbilidad y mortalidad en el mundo 7.

Numerosos estudios señalan como etiología de daño cerebral con origen bacteriano
una relación directa con la disfunción de la BHE y la liberación de sustancias proinflamatorias
en el SNC 7.

2.3. Fisiopatología

Tendrá lugar la invasión neumocócica cuando dos situaciones coincidan: primero, el


huésped sea colonizado por la bacteria, y segundo, se produzca una alteración de las barreras
naturales y del sistema inmunológico del receptor 8.

De este modo, la meningitis bacteriana va precedida de la colonización asintomática de


la nasofaringe desde donde las bacterias pasan a través del torrente sanguíneo o por
soluciones de continuidad al SNC. En ese momento, tras el reconocimiento del patógeno, el
sistema inmunológico se activa y desencadena una respuesta inflamatoria mediada por
citoquinas tales como Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α), Interleucina (IL)-1, IL-6 e
Interferón (IFN)-γ, las cuales modulan la respuesta inmunológica3. Estas, inducen el
reclutamiento de neutrófilos y linfocitos que, simultáneamente, causarán el daño
cerebrovascular y lesión neuronal. Se ha demostrado que en nivel de TNF-α es directamente
proporcional al grado de severidad del daño de la BHE, las secuelas neurológicas y la
gravedad de éstas. Además, actualmente se está estudiando la implicación de radicales libres,
peróxido de hidrógeno y peróxido de hidroxilo como papel central en el desarrollo de
complicaciones intracraneales y daño cerebral en la meningitis bacteriana.7,8.

Se necesita una alta cantidad de inóculo en el torrente sanguíneo para la invasión del
SNC y esto supone un riesgo mayor para el desarrollo de la enfermedad. El patógeno puede
utilizar dos vías para alcanzar las meninges, atravesar el endotelio de la BHE o bien a través
de las células epiteliales del plexo coroideo en los ventrículos, penetrando así en el SNC. Está
probado que en la meningitis existe una alteración funcional a nivel de BHE incrementándose
su permeabilidad. Sin embargo, se piensa que la vía predominante para la infección bacteriana
es a través del plexo coroideo7. Una vez en el SNC, la bacteria se multiplica libremente y
producirá la activación de células presentadoras de antígenos y células microglía8.

Además, aparece una necrosis tisular, con una elevación de la presión intracraneal y
que da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y
vasculares cerebrales. Todo esto puede conducir a un daño neuronal irreversible3,7.

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Un decisivo resultado histopatológico es la muerte celular en el giro dentado del


hipocampo, que está relacionado, también, con el desarrollo de dificultades en el aprendizaje.
Además, existe evidencia de necrosis de neuronas corticales 7.

En definitiva, durante la infección y posterior inflamación, la respuesta inmunológica en


el compartimento cerebral supondrá más perjuicio que ventaja8.

2.4. Sintomatología y posibles complicaciones

Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían según la edad del niño:
cuanto menor es, más sutil e inespecífica es la sintomatología y según el tiempo de evolución
del proceso, pues los signos meníngeos necesitan 12-24 horas para desarrollarse. La clínica es
aguda en la mayoría de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en una minoría
puede ser rápidamente progresiva con mal pronóstico si no se interviene en las primeras
horas3,4.

En el recién nacido la sintomatología es semejante a la sepsis neonatal, pues comparte


síntomas como: hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vómitos o polipnea . Con
asiduidad están ausentes la fiebre y la irritación meníngea 3,4,9.

El lactante, cursa con fiebre/febrícula, rechazo de tomas, vómitos, irritabilidad,


decaimiento, convulsiones, alteraciones de la conciencia; en ocasiones, rigidez de la nuca, esto
es, signos de irritación meníngea. A partir de los 8-10 meses existe la posibilidad de presentar
signos meníngeos: Sg de Kernig y Sg de Brudzinsky3.

En mayores de 1 año aparece una forma clínica clásica: fiebre elevada que cede mal
con antitérmicos, cefalea, convulsiones, vómitos, rigidez de la nuca y signos de irritación
meníngea (Kernig y Brudzinsky)3

A continuación, se detallan los posibles signos clínicos de la meningitis bacteriana según el


Manual práctico de pediatría en atención primaria del Dr. García Sicilia-López 4:

1. Hipertensión intracraneal:
• Vómitos en escopetazo, sin naúseas.
• Cefalea, difusa o frontal, que en los niños se traduce en malestar, llanto agudo,
irritabilidad, o cambios posturales.
• Fontanela abombada

2. Irritación de las raíces espinales: se expresa en actitudes y posturas espontáneas o reflejos


característicos:
• Rigidez de nuca y del dorso.

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• Opistótonos: consiste en una hiperextensión de la cabeza e incluso de la columna,


posición en gatillo de fusil; es un signo grave y tardío, expresión de una hipertensión
intracraneal (HTIC) grave y prolongada.
• Signo de Kernig: Descrita por primera vez en 1882. El paciente en posición de
sedestación, espontáneamente flexiona los miembros inferiores, o bien en decúbito
supino con las piernas flexionadas, no logra extender las rodillas.
• Signo de Brudzinsky: Se describe por primera vez en 1909; precede a la rigidez de
nuca, es precoz y sensible. Aparece la flexión espontánea de los miembros inferiores al
flexionar pasivamente el cuello3.

Estas maniobras de exploración han sido utilizadas a lo largo de las generaciones de


fisioterapeutas. Tienen una baja sensibilidad pero una alta especificidad (92-98%) en la
detección de meningitis. Sin embargo, actualmente hay estudios que afirman que la ausencia
de dichos signos clínicos no puede descartar la presencia de meningitis u obviar la necesidad
de pruebas como la punción lumbar9.

3. Signos motores: expresan sufrimiento cortical, y por ello afectación encefálica:


convulsiones, espasmos tónicos, temblores, parálisis de pares craneales, etc.
4. Síntomas sensitivo-sensoriales: hiperestesia superficial o profunda.
5. Síntomas neurovegetativos: Vómitos, bradicardias, estreñimiento, trastornos del ritmo
respiratorio, etc.
6. Alteraciones del comportamiento.
7. Los siguientes signos nos indican la existencia de una HTIC importante grave: la midriasis
bilateral con reacción lenta a la luz, la disminución rápida del nivel de conciencia, la postura
de decorticación o descerebración, entre otros.
8. Otras manifestaciones: La meningitis por neumococo puede producir petequias cutáneas
de escasa cuantía.

Las complicaciones aparecen frecuentemente en las meningitis bacterianas, siendo


excepcionales en las víricas4. Pueden aparecer súbita o gradualmente en el inicio, durante o
incluso tras haber finalizado el tratamiento con tratamiento antibiótico 7. Las complicaciones más
habituales son3,8:

• Cerebrovasculares: sepsis, shock, Coagulación Intravascular Diseminada (CID), accidente


cerebrovascular en un 67% de los pacientes ; vasculitis y trombosis de venas corticales en
un 9% ocasiones.
• Ataxia, hemiparesia.
• Pericarditis, miocarditis.
• Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH)
• Neurológicas: convulsiones en el 30% de los casos o parálisis de pares craneales.

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• Fiebre persistente o recurrente: La fiebre suele persistir durante 4-5 días después del
comienzo del tratamiento. Es un signo de mal pronóstico si se mantiene más de 10 días o
si reaparece después de un mínimo de 24 horas.

La encefalitis debería estar bajo sospecha en cualquier paciente que presente


episodios de convulsiones o déficit focales neurológicos acompañados de dolor de cabeza,
fiebre, cambios de comportamiento, o alteración del estado mental. Requiere un diagnóstico y
tratamiento temprano para disminuir la mortalidad y las secuelas9,13. En efecto, algunas
bacterias como el S.pneumoniae pueden producir signos y síntomas compatibles con la
encefalitis aguda como son la letargia, convulsiones, confusión mental y coma. El diagnóstico
diferencial suele establecerse fácilmente aislando la bacteria en el estudio del LCR13.

2.5. Secuelas

2.5.1. Generales

Una exploración física más representativa se obtendrá más adelante, cuando el


paciente permanezca estable del cuadro agudo de sepsis. Existe mayor probabilidad de
padecer secuelas en niños menores de 5 años y hasta en una cuarta parte de los niños
afectados por la infección3.

Es interesante señalar que los distintos tipos de secuelas son similares para las
diferentes bacterias causantes de la meningitis, sugiriendo que provocan procesos patológicos
intracraneales semejantes. Se ha demostrado que las secuelas más discapacitantes, a largo
plazo, son comunes entre pacientes con meningitis neumocócica y se debe a la alta virulencia
del patógeno. Algunas de estas son3,7,8:

• Hipoacusia unilateral o bilateral: se trata de la secuela más frecuente en un 30-52% de


los supervivientes. Una secuela también muy común en meningitis por neumococo es
la laberintitis bacteriana, esto es, cuando la bacteria alcanza el acueducto coclear y
provoca la pérdida auditiva sensorial.
• Epilepsia, un 12% de las ocasiones: las convulsiones son una complicación frecuente
durante la fase aguda de la infección y puede suponer un aumento del riesgo de
desarrollar epilepsia en el futuro.
• Retraso psicomotor en un 9%.
• Hidrocefalia comunicante obstructiva en un 7%.
• Alteración del comportamiento y aprendizaje.

La combinación de secuelas más usual es déficit cognitivo con pérdida de audición o


con afectación motora. Por consiguiente, tras el alta médica, el paciente debe someterse a un
estudio audiométrico y/o potenciales evocados auditivos a las 4-6 semanas, así como una
valoración psicológica y neurológica 4.

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2.5.2. Meningitis y Parálisis Cerebral Infantil

Referente a la etiología de Parálisis Cerebral Infantil (PCI) de causa postnatal, se


incluyen las meningitis bacterianas y las encefalitis víricas14. Con base a la evidencia estudiada
se ha llegado a la conclusión de que existe un aumento en el riesgo de desarrollar PCI en niños
con sepsis neonatal. Así, se ha demostrado que la parálisis cerebral secundaria a la meningitis
tiene una prevalencia de 20%1.

La PCI se considera la discapacidad física más común en la infancia, con una


prevalencia entre 2 y 2.5 casos de cada 1000 en países desarrollados 1,2. Se define como el
síndrome causado por la lesión del SNC durante las primeras etapas de desarrollo 15. Es de
naturaleza compleja y la causa más frecuente parece ser el deficiente suministro sanguíneo al
encéfalo14. Describe una enfermedad permanente, no progresiva durante el período perinatal o
postnatal en el desarrollo cerebral caracterizado principalmente por una postura y movimientos
anormales, provocando una “limitación de la actividad” y un “impacto funcional”. Estas
características de estructura corporal, función y participación se describen en la Clasificación
Internacional de Discapacidad y Salud (CIF) y, como tal, guía todas las áreas de interacción
clínica y social1.

De esta forma, no hay diagnóstico de parálisis cerebral en pacientes con trastornos de


neurodesarrollo en los que no se afecte primariamente el movimiento o la postura. El límite de
edad para considerar un trastorno motor cerebral adquirido como parálisis cerebral es ambiguo,
pero en general se aceptan los primeros 2-3 años de vida14.

2.5.2.1 Clasificación de la PCI

Los sistemas actuales de clasificación de la PCI se enfocan en el nivel de habilidad


funcional del individuo. Son por ejemplo: el Sistema de Clasificación Funcional Motora Gruesa
(GMFCS), los diferentes patrones de tipos motores observados en el individuo y la topografía
corporal1.

El tipo y distribución topográfica de la parálisis cerebral aparecen y varían durante los


dos primeros años de vida. El nivel de discapacidad es difícil de clasificar de manera precisa y
precoz; sin embargo, los signos clínicos existen. Algunas de las razones por las que es
complicada la clasificación son: existe poca información sobre la historia clínica en cuanto a la
calidad de tono y movimientos que presenta el niño, las habilidades motoras están en proceso
de desarrollo, hay un rápido crecimiento cerebral y una reorganización dependiente del
funcionamiento cerebral en respuesta al cuidado y a la terapia realizados 2.

Según la sintomatología2:

a) Espástica: se presenta en 85-91% de los casos.

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b) Hipotónica: Suele manifestarse como el preludio de una PCI espástica, discinética o


atáxica a medida que aparecen factores de crecimiento.
c) Discinética: en un 4-7% que incluye distonía y atetosis.
d) Atáxica: en un 4-6% de los casos.
e) Mixta: por ejemplo, espasticidad y distonía, en ocasiones, coexisten.

El niño del caso clínico presenta movimientos involuntarios-atetósicos. Se caracterizan


por ser movimientos sin propósito y a veces, incontrolados; que en ciertos niños se observan
incluso en reposo. Pueden ser rápidos o lentos, en forma de sacudidas, contorsiones o
rotaciones, temblores, etc. Aumentan con la agitación, la inseguridad o el esfuerzo, ya sea
físico o mental. Los factores que disminuyen la discinesia son la fatiga, la somnolencia y la
fiebre, entre otros. Los niños con parálisis cerebral de tipo discinético varían con el tiempo;
pueden corresponder a clasificación de hipotonía durante la lactancia y únicamente manifestar
los movimientos involuntarios cuando cumplen los 2 ó 3 años de vida1.

Según la topografía, la clasificación empleada es la siguiente14,16:

a) Tetraparesia: corresponde al 24% de los niños. Se ocasiona afectación de las cuatro


extremidades, con igual compromiso o con más frecuencia, los miembros superiores que los
inferiores. Es importante incluir en la extensión de la afectación, la implicación de cabeza y
tronco. Se asocia comúnmente a epilepsia, trastorno deglutorio, atrofia óptica, estrabismo,
deformidades ortopédicas graves, etc.

b) Hemiparesia: Afectación de un hemicuerpo, tronco y cabeza.

c) Diparesia: compromiso de extremidades, con predominio en miembros inferiores, además


de tronco y cabeza.

d) Monoparesia

Categorización según gravedad de las secuelas: Leve, moderado o grave

2.5.2.2 Diagnóstico Parálisis Cerebral Infantil

El diagnóstico de la parálisis cerebral se concreta a menudo en un período de tiempo


largo, basado en una serie de observaciones clínicas de movimientos y posturas que va
asociado con limitaciones de la actividad. En la práctica clínica, el diagnóstico de la
enfermedad es típicamente justificado en percepciones e información que relatan los padres o
tutores de los niños1. Un diagnóstico precoz comienza con una completa historia clínica e
implica pruebas de neuroimagen, evaluación motora y neurológica estandarizada que muestran
hallazgos anormales indicativos de una PCI. Los profesionales sanitarios deben intuir la
importancia de una derivación rápida para poder intervenir y optimizar el desarrollo precoz de
la plasticidad neuronal, prevenir complicaciones secundarias y respetar el bienestar de los
padres o tutores2.

16
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2.5.2.3 Secuelas

El término “parálisis cerebral” incluye múltiples formas patológicas 14,16:

• Trastorno intrínseco del desarrollo de la postura y el movimiento, de carácter persistente


aunque no invariable ya que, la interacción de los patrones motores anómalos en el
proceso madurativo del SN, genera la aparición de diferentes signos clínicos. Esto,
condiciona una restricción de la actividad y origina patrones anómalos de postura y
movimiento, con mala coordinación y/o capacidad de regulación del tono muscular.

• La definición de PCI también contempla el hecho de que, a menudo, coexiste una variedad
de comorbilidades clínicas y de desarrollo asociada. Estas incluyen trastornos de la
sensibilidad, cognición, comunicación, epilepsia y problemas musculoesqueléticos
secundarios tales como la escoliosis o la subluxación de la cadera, cuya existencia
condiciona de manera determinante el pronóstico individual del paciente1.

2.5.2.4 Comorbilidades

La prevalencia de la epilepsia en parálisis cerebral varía entre 18% y 35%, siendo la


PCI discinética la de mayor predominio. Además, el mayor porcentaje de epilepsia se encontró
en casos con clasificación GMFCS nivel V (65%) y con tetraparesia (53%)1.

Otra manifestación clínica de la PCI es la sialorrea que se ha advertido en uno de cada


cinco casos2. Se trata de la pérdida involuntaria de saliva. Es común por una serie de razones
entre las que incluyen: dificultad en la deglución y en el movimiento de la saliva a la parte
posterior de la garganta, cierre deficiente de la boca, inestabilidad mandibular, empuje de la
lengua y falta de control de la cabeza1.

Por otro lado, uno de cada dos casos de parálisis cerebral tiene problemas con la
visión. Sucederá en niños con cualquier nivel funcional y subtipo, pero la prevalencia es mayor
cuanto más grave es la discapacidad motora. Además, es común en niños con PCI la
presencia de estrabismo. De la misma manera, se ha justificado que la parálisis cerebral
presenta con más frecuencia la pérdida de audición1.

Además, habitualmente experimentan una ingesta dietética subóptima, es decir, la


malnutrición aparece en más del 80% de los niños. El estado nutricional difiere y depende de la
edad y el tipo de disfunción motora. Dicho con otras palabras, a niveles más altos de
discapacidad, tienden a pesar menos y a ser más pequeños en estatura 15.

2.6. Pronóstico

El pronóstico suele estar condicionado por la extensión de la lesión neurológica, la


etiología, la edad del paciente pediátrico y la precocidad del tratamiento. 13

17
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La meningitis bacteriana tiene una mortalidad que alcanza un 4.5% en los países
desarrollados, de la cual, secundaria a una meningitis neumocócica oscila entre un 15% y un
40%. Por el contrario, aproximadamente un tercio de los que sobreviven a la infección,
presentan efectos clínicos a largo plazo con daño cognitivo variable 3,7.

2.7. Diagnóstico y Valoración médica de la meningitis bacteriana

El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas requieren vigilancia y un


alto índice de sospecha basado en la historia clínica y en la exploración física y, que debe ser
posteriormente confirmado con una apropiada evaluación de las pruebas de imagen y
laboratorio9. De esta manera, el diagnóstico clínico de la meningitis tiene que ir acompañado de
evidencia clínica de un análisis de LCR o sangre y del reconocimiento de la bacteria 6.

La tomografía computarizada (TC) es la prueba de imagen de elección inicial para


realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos intracraneales, así como para decidir si se
puede realizar una punción lumbar. Además, en todo paciente con encefalitis o meningitis
confirmada o con sospecha de ésta debe realizarse una resonancia magnética (RM), ya que
detecta antes que la TC cambios en el parénquima cerebral y define con mayor exactitud la
extensión de la lesión13.

Ante la sospecha clínica de meningitis bacteriana se debe realizar3:

• Analítica: Generalmente hay presencia de leucocitosis con neutrofilia. También existe un


aumento de reactantes de fase aguda: procalcitonina, proteína C reactiva (PCR) y
velocidad de sedimentación globular (VSG).
• Hemocultivo: Detecta la bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a
su extracción. En los casos de meningitis neumocócica es positivo en un 56%.
• Punción lumbar: Previamente, habría que considerar si se realiza una TC o RM urgente en
caso de que existan signos de focalidad neurológica, HTIC o si el paciente está
inmunodeprimido. Se puede observar una presión de salida elevada del LCR y un líquido
turbio o claramente purulento. El cultivo de LCR es el diagnóstico definitivo en el 70-85%
de los casos.
• Detección rápida de antígenos bacterianos capsulares de neumococo: La técnica más
empleada es la aglutinación en látex, aunque en el caso del antígeno de neumococo, se
puede emplear la inmunocromatografía.
• Prueba de la PCR para la detección de la bacteria: Esta técnica es muy prometedora y
tiene excelente sensibilidad y especificidad, pero no está disponible en todos los centros
hospitalarios.

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2.7.1. Diagnóstico diferencial

- Meningitis viral: Los herpesvirus y los enterovirus son los agentes causales más comunes.
En la diferenciación entre meningitis bacteriana y vírica puede ser de gran utilidad el
denominado Score de Boyer. Puntúa positivamente datos clínicos y analíticos, aconsejando
actitud expectante o tratamiento antibiótico empírico según los datos obtenidos3.

- Meningitis tuberculosa: Resulta inusual en nuestro medio, aunque está reapareciendo con
el incremento de la inmigración en estos últimos años3.

Para el diagnóstico diferencial concluyente tanto de meningitis como de encefalitis


debe identificarse el agente infeccioso en el LCR mediante cultivo o PCR3.

2.7.2. Tratamiento global

La sospecha etiológica es básica para poder tomar una serie de medidas médicas
generales como son iniciar el tratamiento antibiótico lo más precozmente tras la recogida de
cultivos, monitorizar las constantes vitales, el nivel de conciencia y la focalización neurológica.
Al mismo tiempo se debe controlar la HTIC y determinar, si se cumple, alguno de los criterios
de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)3.

La meningitis por S.pneumoniae se trata con antibiótico de grupo β-lactámico, esto es,
Cefalosporinas. En concreto, Cefotaxima o Ceftriaxona. Son fármacos con una buena
penetración en el LCR. La duración de tratamiento con antibiótico por causa neumocócica tiene
una estimación de 10-14 días3,9.

En cuanto al tratamiento médico de la PCI, se emplea muy frecuentemente la toxina


botulínica. Es un tipo A de toxina derivada de Clostridium botulinum que bloquea la liberación
de acetilcolina en la unión neuromuscular, relajando la musculatura. En los grados V de
clasificación de GMFCS se suele aplicar para mejorar la postura y el posicionamiento de las
extremidades, reducir el dolor y la sialorrea. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los
efectos adversos son mayores en estos niveles severos 14. La relajación muscular es más
evidente a partir de los 15 días y disminuye entre los 3 y 6 meses 16.

2.8. Valoración del paciente y Diagnóstico funcional de fisioterapia

El 15-20% de las hospitalizaciones en la edad infantil son debidas a enfermedades


neurológicas. La identificación y conocimiento de las bases etiopatogénicas, de las opciones
terapéuticas y del pronóstico pasan por una buena orientación inicial del problema, que debe
ser minuciosa y metódica, sin olvidar ningún detalle que pueda ser concluyente. De esta
manera, los pasos a seguir frente a un problema neurológico comprenden una buena
anamnesis, una exploración neurológica íntegra y, finalmente, el empleo razonado y orientado
de las pruebas complementarias17.

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Siguiendo el orden de exploración del neurólogo pediátrico Dr. J. Campistol Plana, lo


primero a realizar es la historia clínica, procurando obtener la máxima información. Es
importante, durante la anamnesis, ir evaluando al niño: su comportamiento y desarrollo en el
juego, el contacto y la empatía con los progenitores, etc 17. Es esencial preguntar
específicamente por los síntomas que pudieran estar presentes incluso desde algunos días o
semanas antes de la instauración aguda del cuadro clínico. Con respecto a otros aparatos o
sistemas del organismo, debe interrogarse sobre síntomas intestinales o respiratorios en los
días previos. Es, asimismo, básico indagar sobre los antecedentes epidemiológicos, viajes,
exposición a medio rural o animales, administración de vacunas y fármacos por si los síntomas
neurológicos pudieran obedecer a una intoxicación13.

La historia clínica frente a un problema neurológico comprende seis apartados 17:

1) Antecedentes familiares
2) Antecedentes obstétricos y perinatológicos. Dichos datos deben recogerse con sumo
interés, pues se trata de un período crucial.
3) Historia del desarrollo. Debe valorarse el desarrollo y su progresión en el tiempo;
también es significativo analizar el comportamiento del niño.
4) Enfermedades o problemas padecidos. Puede ser de utilidad conocer los trastornos o
las enfermedades previas a las manifestaciones neurológicas, al igual que los hábitos
alimentarios y los datos antropométricos evolutivos.
5) Enfermedad actual o motivo de consulta. Sería importante evaluar los factores
precipitantes, la gravedad de los síntomas, la evolución del cuadro y el grado de
discapacidad que genera el problema. Puede servir de herramienta grabar un vídeo
doméstico de los episodios. Se aconseja realizar una cuidadosa anamnesis en relación
con los signos de alerta, como son un retraso motor, alteraciones del ritmo nictameral,
convulsiones, asimetrías funcionales, cefaleas, anomalías sensoriales, trastornos
esfinterianos, dificultades de aprendizaje o regresión de funciones.

Con la anamnesis debe obtenerse una imagen del problema neurológico que oriente
hacia una hipótesis diagnóstica y permita interpretar más adecuadamente los datos de la
exploración clínica, decidir el tratamiento a abordar o si se precisa derivación a otro profesional
de la salud17.

En la exploración física es fundamental la inspección exhaustiva, con especial atención


a la focalidad neurológica, los signos cerebelosos y la evidencia de HTIC 13. Es primordial seguir
el mismo orden en la exploración neurológica del niño para no omitir ningún detalle (Tabla 2) y
debe empezarse por la inspección. Disponer de algún juguete e interactuar con el niño puede
ser de gran utilidad mientras se examinan datos tan diversos con la simple observación como
las asimetrías, los movimientos anormales, el interés por los objetos o la coordinación; los

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cuales pueden aportar valiosa información y esclarecer el problema neurológico. Se dejarán


para el final las exploraciones que requieran mayor manipulación (reflejos, sensibilidad, etc) 17.

La exploración de pares craneales es compleja pero la observación atenta durante la


entrevista y la exploración pueden ofrecer bastante información indirecta de la mayoría de los
pares. Es más frecuente que sea competencia de los profesionales médicos, aunque también
puede valorarlo el fisioterapeuta. Deben explorarse todos los pares craneales, sin embargo, los
imprescindibles para este caso clínico son el nervio óptico, el examen oculomotor y el par
craneal o coclear vestibular, en su componente acústico17.

En cuanto al sistema motor, requiere analizar aspectos como el trofismo muscular, el


tono muscular, la fuerza, los reflejos osteotendinosos, la coordinación o la presencia de
movimientos involuntarios. La espasticidad se valora mediante la escala de Ashworth. Es de
gran utilidad para analizar el estado actual de la fuerza y su evolución en el tiempo17.

Los reflejos osteotendinosos son respuestas involuntarias a estímulos sensitivos. Los


reflejos profundos se exploran provocando la elongación breve y brusca al percutir con el
martillo el tendón correspondiente. Con esta maniobra se examinan el huso neuromuscular, el
nervio sensitivo, las vías superiores, la motoneurona efectora o el axón, la placa motora y, por
último, el músculo. En caso de tener afectada la vía piramidal, el reflejo estará aumentado,
también conocido como hiperreflexia y, se acompaña de clonus y aumento del área
reflexógena17.

Los reflejos cutáneos son provocados por la estimulación de la piel o las mucosas.
Cabe destacar el reflejo plantar ya que, en caso de afectación de las vías neurológicas se
produce una dorsiflexión del primer dedo del pie, con separación del resto de dedos, que se
conoce como el signo de Babinski. En el lactante también tiene valor semiológico explorar el
nervio tibial posterior mediante el reflejo de Rossolimo. Esto es, el fisioterapeuta con los dedos
golpea suavemente los pulpejos del pie del niño y reflejamente se produce la flexión plantar de
los dedos17.

En los niños con PCI grave están presentes los reflejos primitivos. Estos, persisten
después de la edad en la que deberían haberse integrado en el SNC. Entre ellos destacan el
reflejo de Moro, el reflejo de Galant, la presión palmar y plantar, el reflejo de la marcha
automática y el reflejo tónico asimétrico del cuello, también conocido como patrón del
esgrimista16.

Para explorar la sensibilidad superficial debe analizarse el tacto, el dolor y la


temperatura. Cuando se valora la sensibilidad profunda hay que centrarse en la sensación
vibratoria por medio del diapasón, en la propiocepción y en la sensación de dolor de las
estructuras profundas, es decir, de huesos, músculos y ligamentos 17.

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En cuanto al sistema neurovegetativo, está formado por el sistema autónomo, que


inerva los vasos sanguíneos, las vísceras, las glándulas salivales y lagrimales, y la musculatura
lisa. La exploración se basa en la búsqueda de signos indirectos de disfunción: palidez,
eritema, cianosis cutánea, sudoración profusa o disminuida, anhidrosis, variaciones del tamaño
de la pupila, etc17.

En relación a las funciones cognitivas, se analizan a través del nivel de desarrollo en


los niños menores de 4 años. Frente a numerosos trastornos neurológicos y durante el
seguimiento de una afección concreta, será necesario disponer de una evaluación cognitiva17.

La valoración funcional del niño con discapacidad define lo que el niño puede o no
efectuar, pero no la etiología de la enfermedad. Para ello, los métodos utilizados habitualmente
son la entrevista y la observación clínica. Sin embargo, para un procedimiento de evaluación
más ordenado se dispone de pruebas estandarizadas, que permiten concretar el objetivo de la
evaluación y un abordaje más científico 18.

El sistema de clasificación Gross Motor Function Measure (GMFM) presenta 88 ítems y


es una de las escalas de función motora gruesa más divulgadas en pediatría. Diseñada por
Rusell en 1989, ha sido traducida y adaptada a la población española. Se trata de una prueba
referida a un criterio, validez y fiabilidad demostrada. Su función es evaluar la función motora y
los resultados terapéuticos en pacientes con parálisis cerebral y permite evaluar si el niño
precisa de ortesis18. El GMFM es un instrumento de medida estándar que valora cinco
dimensiones19:
1) Decúbito y volteo
2) Sedestación
3) Gateo y arrodillarse
4) Bipedestación
5) Caminar, correr y saltar.

Existen cinco niveles que distinguen las funciones motoras autoinducidas. Los niños
que pertenecen al Nivel I no manifiestran restricciones: sólo presentan limitaciones en las
habilidades motoras más complejas. Las funciones motoras disminuyen progresivamente del
Nivel I al V; el nivel V engloba a niños con restricciones motrices graves. En este último grupo
se recomienda el manejo postural precoz. Los niveles de clasificación de GMFM suelen ser
estables a partir de los dos años de edad16. Sin embargo, hay que tomar en consideración que,
este sistema de clasificación mide la ejecución, pero no la calidad de movimiento18.

Otra escala ampliamente utilizada es la Pediatric Evaluation of Disability Inventory


(PEDI), desarrollada para valorar la capacidad funcional de niños entre 6 meses y 7 años y
medio, con discapacidad física y/o psíquica. Mide tanto la capacidad, es decir, lo que el niño
puede hacer, como la realización de las actividades funcionales en tres áreas de contenido:
autocuidados, movilidad y función social20. Igualmente, existe la escala The Functional

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Independence Measure for Children (WeeFIM) que determina la gravedad de la discapacidad


del niño y la necesidad de asistencia que requiere18.

2.9. Tratamiento de Fisioterapia.

El tratamiento de la PCI se basa en un enfoque de dos puntos de vista, y proporciona


una variedad de servicios multidisciplinarios con una orientación clara que es maximizar la
función individual y la independencia. El primer objetivo es optimizar el movimiento y la postura
para fomentar la actividad y participación, mientras se minimiza la posible deformidad
musculoesquelética secundaria. El segundo, es saber reconocer e intervenir terapéuticamente
y así abordar las muchas comorbilidades del desarrollo de la enfermedad y la clínica asociadas
con la enfermedad1.

Durante la sesión de fisioterapia la atención del niño es fundamental para poder


acceder a su SNC y, para ello, se necesita la actividad. Se pueden utilizar estímulos visuales y
sonoros, así como juguetes con el fin de que centre su interés en una tarea motora. Todo ello
favorece el aprendizaje y proporciona una motivación adicional en la participación de la terapia.
La atención se mantiene a medida que el niño descubre las acciones que debe realizar para
lograr su propósito y, una vez concentrado en el objetivo, usa los movimientos dirigidos al
mismo junto con mecanismos posturales16.

Durante la terapia, se utilizarán tanto la verbalización como el refuerzo positivo. De esta forma,
para mantener la comunicación será necesario tener en cuenta si, además de las alteraciones
motoras existen, como es el caso de estudio, alteraciones sensoriales (hipoacusia, alteraciones
de la visión, etc.) y/o cognitivas, que puedan condicionar el diálogo 21.

2.9.1. Planteamiento de objetivos terapéuticos

El objetivo terapéutico que se plantea es adquirir mayor tono postural sin aumentar los
movimientos involuntarios distales. De este modo, la finalidad primaria es lograr un control en
cabeza y tronco, teniendo en cuenta que, si se alcanza estabilidad proximal, los movimientos
involuntarios disminuirán y, consecuentemente, se favorecerá la actividad voluntaria controlada
a nivel distal. A través del tratamiento se incide indirectamente sobre los sistemas cardíaco y
respiratorio, previniendo posibles complicaciones vitales. Asimismo, se trabajará la higiene
postural la cual resulta imprescindible cuando existen graves secuelas.

1. Corto plazo: el objetivo es normalizar el tono postural graduando la hipotonía y, de esta


manera, dar estabilidad postural tronco-cefálica promoviendo la verticalidad móvil. Es
preciso corregir la asimetría excesiva por medio de ortesis como el corsé y el bipedestador.

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2. Medio plazo: la finalidad primordial es mantener un mayor control tronco-cefálico y,


consecuentemente, reducir y controlar los movimientos involuntarios a nivel distal. De igual
modo, hay que prevenir las posibles contracturas y deformidades secundarias al
crecimiento del niño.

3. Largo plazo: el fin es facilitar el control postural y adaptación al manejo. Además, es


importante prevenir la aparición de movimientos incontrolados y espasmos musculares, así
como permitir la máxima independencia posible.

Con relación al inicio de la escolaridad hay que tener presente que determinará una
etapa en la que los aspectos psicopedagógicos y motivacionales intrínsecos del niño pueden
requerir una reorganización en las prioridades terapéuticas. Por lo tanto, es esencial trabajar
los objetivos funcionales que desea el niño, y en caso de incapacidad, de su familia. Todo ello
supondrá un estímulo positivo para los resultados clínicos y mejoría del paciente.

2.9.2. Panorama general de los abordajes fisioterápicos

1) CONCEPTO BOBATH

Concepto terapéutico desarrollado por el Dr. Karel Bobath, neuropsiquitra y la Sra.


Berta Bobath, fisioterapeuta en los años cincuenta. Actualmente, este abordaje es de los más
desarrollados y aplicados a lo largo de los años pues los resultados de su aplicación son muy
satisfactorios21.

2) MÉTODO VÖJTA

Muy conocido en España; ideado por Václav Vöjta, neuropediatra checo. Este método se
fundamenta en estimular, de manera refleja, unos complejos de locomoción encefálicos,
innatos, que poseen los elementos de la motricidad humana normal. Las zonas de estimulación
son puntos del organismo, que tienen una localización anatómica definida en el tronco y
extremidades y que se ubican en la superficie corporal, próximos a inserciones tendinosas de
grupos musculares14,21. Previamente, el paciente se coloca en unas posiciones de partida
definidas, siendo los movimientos desencadenados de tipo reflejo y estereotipado, cuyos
elementos esenciales son21:

1. Un cambio postural.
2. Una función de enderezamiento sobre puntos fijos, esto es, una extensión axial o
elongación de la columna vertebral.
3. Un movimiento fásico.

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Debido a lo cual aparecen como respuesta refleja el volteo, la reptación y otras funciones
específicas. En definitiva, trata de integrar los reflejos primitivos persistentes de la forma más
completa en el niño con PCI14.

3) MÉTODO LE MÉTAYER

Es particularmente importante prevenir, minimizar y, si fuera posible, corregir las


deformidades con terapia conservadora y atención diaria . Por ello, el método terapéutico de Le
Mètayer aboga por la utilización de un asiento pélvico moldeable llamado siège moulé para
abordar la subluxación de la articulación coxofemoral16,22.

La subluxación y la luxación de la cadera representan el problema articular más


habitual y clínicamente relevante en PCI. En niños con un nivel V en el sistema de clasificación
GMFCS, como es el caso clínico, la incidencia de desplazamiento de la cabeza femoral es del
72%. El riesgo es mayor a los 2-3 años de edad22.

El siège moulé es un asiento hecho a medida cuyo fin es mantener la cabeza femoral
centralizada en la cavidad acetabular. Igualmente, ayuda a conservar la flexibilidad muscular
de la cadera fomentando el correcto desarrollo de la articulación, la alineación de la pelvis y las
extremidades inferiores, favorece la estabilidad del tronco y la cabeza, y finalmente, promueve
la participación y actividad de los niños con PCI 22.

4) ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR O FUNCIONAL

Se emplea para la reeducación muscular, la tonificación de la musculatura antagonista


debilitada, la disminución de la espasticidad o como retroalimentación para la función de
entrenamiento. En los miembros superiores, puede desempeñar un papel en la mejora de la
función manual de la muñeca y la mano16,21.

Las evidencias en el campo pediátrico todavía generan controversia y son escasas. Sin
embargo, ha surgido gran interés en esta opción terapéutica, en particular, para lograr una
contracción muscular local en tareas específicas16.

5) TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

La terapia con animales y la terapia acuática o hidroterapia son recursos terapéuticos


muy beneficiosos en los programas de atención, terapia y rehabilitación de niños con
afectación neurológica23,24.

De acuerdo con un estudio realizado por la Fundación para la Promoción del Deporte
Ecuestre 24, la intervención asistida con caballos se considera una terapia eficaz dirigida al
control postural. Ofrece efectos físicos favorables en la experiencia sensitivomotora, el ritmo y la
función motora en la clasificación GMFM, así como en algunos aspectos específicos de dicha

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escala (sedestación, gateo y arrodillarse, caminar, correr y saltar). Del mismo modo, aporta
apoyo social y psicológico. Gracias a la hipoterapia se movilizan analíticamente la pelvis y la
columna lumbar y se abduce la cadera con mejoría de la postura en sedestación, propiciando
simetría corporal 23,25.

Por otra parte, en la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios que
muestran los beneficios de la terapia con perros, ya que estos favorecen la salud y el bienestar
de los niños26.

En cuanto a la hidroterapia, se centra fundamentalmente en el fortalecimiento, la


amplitud de movimientos pasivos y activos y el estiramiento de cadenas musculares 16. Se han
demostrado los efectos positivos de la terapia acuática en la autopercepción y orientación, la
conciencia corporal, la movilidad funcional y motricidad gruesa, y en el comportamiento
infantil23.

Añadir musicoterapia en la terapia neurológica podría optimizar la capacidad motora en


niños con PCI, así como incrementar la motivación y adherencia al tratamiento. Con base a la
evidencia observada, la mejoría se mantiene durante al menos 6-12 semanas. Este efecto se
debe al hecho de que las áreas cerebrales encargadas de la melodía, el ritmo y la métrica
tienen múltiples conexiones con las áreas motoras, lo que supone una facilitación auditiva-
motora. Por el contrario, la musicoterapia no logró incrementar la funcionalidad diaria y la
fuerza muscular en los niños20.

2.9.3. Propuesta concreta de tratamiento: EL CONCEPTO BOBATH

El Concepto Bobath es un enfoque interdisciplinario de resolución de problemas para la


evaluación, tratamiento y manejo de niños con cambios en la función sensoriomotora,
perceptual y cognitiva, el tono y los patrones de movimiento resultantes de una lesión del SNC.
Dicho con otras palabras, el paciente sólo se entiende desde el punto de vista de conjunto,
mediante un análisis global23.

Se fundamenta en la influencia de la terapia sobre la reorganización o plasticidad


cerebral en virtud del cual, el SNC es capaz de adaptar y modificar el tono postural y el
movimiento del cuerpo a los estímulos que recibe desde la periferia 21. Se postula que,
trabajando tanto el lado más como el menos afecto, se promueve la acción muscular deseada,
se pueden corregir los patrones de movimiento anormales y se restablecen los patrones que
conducen a realizar actividades de la vida diaria27.

De este modo, sus técnicas o herramientas de tratamiento principales son, en primer


término, normalizar el tono postural y simetría y, en segundo lugar, facilitar la realización de
movimientos con un patrón más normalizado. Ello se alcanza, entre otras acciones,
estimulando lo que sus autores denominaron “puntos clave” en los que existe abundancia de
receptores propioceptivos con la finalidad de modificar su patrón de movimiento hacia un

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patrón más normalizado21. A través de los mismos, el fisioterapeuta facilita y guía el movimiento
para disminuir o prevenir comportamientos posturales y de movimiento que interferirían con las
capacidades funcionales del niño. El fisioterapeuta proporcionará menos facilitación y
asistencia a medida que el niño toma el control y anticipa los requisitos posturales y motores
del movimiento27.

Desde la perspectiva del aprendizaje motor, el Concepto Bobath considera que no se


trata de una repetición de la tarea funcional; más bien se identifican patrones de movimiento
nocivos y cuidadosamente, mediante el análisis de tareas, se programa una secuencia de
movimiento lo más apropiado posible que incluye mecanismos posturales y la acción sensitiva,
perceptiva y cognitiva. “El aprendizaje del movimiento depende por completo de la experiencia
sensitiva” (Bobath y Bobath 1984)16.

A continuación, respecto al caso clínico motivo de estudio, presenta un diagnóstico


fisioterápico compatible con una Tetraparesia espástico-distónico severa. Según la clasificación
GMFSC, Grado V. Es muy importante tener en cuenta que actualmente manifiesta una fase de
hipotonía generalizada, acompañada de tono fluctuante con movimientos distónicos a nivel
distal en manos y muñecas y miembros inferiores, lo que parece indicar el preludio de una
parálisis cerebral espástico-distónica. Es relevante saber que la PCI de tipo distónica presenta
comúnmente deformidades en las extremidades, la pelvis y el tronco, y la transferencia del
peso corporal es anormal. Todo ello sucede con mayor asimetría y complejidad que el resto de
tipos de parálisis cerebral16. Además, se puede afirmar que el gran trastorno en el niño
distónico es la inervación recíproca, es decir, la insuficiente coactivación de grupos musculares.

Una característica común de los niños hipotónicos es la disminución de los


mecanismos posturales normales. Por lo tanto, el control postural está ausente o es deficitario,
lo que impide la función distal. Además, se caracterizan por presentar deformidades tales como
sedestación y decúbito supino con miembros inferiores en “posición de rana” y el dorso
redondeado; bipedestación con el dorso cifosado, lordosis lumbar, rodillas hiperextendidas, en
valgo o varo y pies cavos16.

En cada sesión, tras la reevaluación, el fisioterapeuta se plantea los objetivos


terapéuticos. Valorando los mismos, se proponen las técnicas a utilizar. Es importante advertir
que, durante el tratamiento, la cabeza y el tronco deben estar alineados y simétricos con los
miembros superiores e inferiores para mayor efecto terapéutico, es decir, para favorecer la
estabilidad postural16.

El caso clínico objeto de este trabajo presenta múltiples aspectos positivos que
favorecen la eficacia del tratamiento y la buena aceptación del mismo. Las ayudas técnicas
como el audífono, el implante coclear o las gafas contribuyen a que el niño conecte más con el
entorno y, también es destacable el fuerte vínculo afectivo hacia su madre. Por ello es

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significativo señalar que el niño solo manifiesta malestar cuando aparecen los movimientos
incontrolados que le incomodan.

Cada viernes, el niño acude a tratamiento fisioterápico. Lo hace en los brazos de su


madre, que conoce el manejo adecuado dado el tipo de alteración sensorio-motora que
presenta. Este manejo le permite ir seguro y lo más activo posible.

Una vez comienza el tratamiento, por parte del fisioterapeuta se observa, en todo
momento, el manejo que realiza, continuado y adaptándose a los movimientos del niño,
proporcionando de esta forma, información sensorial lenta y precisa.

El principal objetivo del tratamiento es mantener la activación y atención del niño


durante cada sesión. La presencia de la madre y de su hermana contribuyen sobremanera a
que el tratamiento sea eficaz, pues ambas lo animan y tratan de captar su atención. En este
sentido, también es fundamental que el niño alcance control y quietud para así poder mantener
la postura e inhibir los movimientos involuntarios a nivel distal. Para trabajar todo lo anterior,
llevaremos a la práctica las siguientes actividades de tratamiento:

1. Se pone al niño en posición de sedestación, puesto que esta postura imprime en


pacientes con distonía mayor estabilidad. El fisioterapeuta se sitúa detrás de él
buscando la simetría y alineación corporal. Una vez en esa posición, con una mano en
punto clave de la cabeza y cuidando la estimulación táctil, lo desviste empezando por
los brazos, uno a uno, en flexión y la cabeza hacia delante para quitar la camiseta. Los
miembros inferiores en rotación externa para quitarle ahora el pantalón con los zapatos
puestos y así evitar la aparición de espasmos en los miembros inferiores. La finalidad
es preparar al niño para el tratamiento e incidir sobre la normalización del tono, yendo
siempre en dirección a la línea media. La adaptación del tono es un proceso gradual y
paulatino que requiere la organización del SNC.

2. El tono postural se normaliza dando información sensorial cráneo-caudal. Para ello,


una mano del fisioterapeuta se coloca en punto clave cabeza y la segunda mano
estabiliza y sujeta el tronco ofreciendo control y quietud. Todo ello con el objetivo de
proporcionar estabilidad postural e inhibir los espasmos y movimientos involuntarios a
nivel distal. Los momentos de quietud son muy ricos ya que dan a entender que el niño
organiza su cuerpo y puede acoger la información sensorial que le proporciona el
fisioterapeuta (Figura 2).

3. Manteniendo la postura en sedestación y utilizando la técnica de estimulación táctil y


propioceptiva (TETP), el fisioterapeuta coloca una mano en la cabeza transmitiendo
información cráneo-caudal y la segunda mano, con la palma abierta, da información
sensorial clara por medio de toques en el abdomen. La finalidad no es otra que evitar la
somnolencia que aparece en el niño debido a la normalización del tono y que le

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produce una sensación placentera. Están indicadas las TETP, porque no presenta
espasticidad; de otra manera, no se podría ejecutar.

4. Como el niño ya comienza a tener control de cabeza y tronco, se puede separar su


cuerpo de el del fisioterapeuta, con sus brazos extendidos hacia delante. Las manos
del terapeuta irán al punto clave esternal y de la cabeza, dando estímulo cráneo-
caudal. El objetivo es trabajar la estabilidad troncal y la asimetría postural de la
espalda.

5. A continuación, se trabaja la aducción escapular, facilitando la rotación externa y


abducción de los miembros superiores. Una vez los brazos están por encima del plano
de la cabeza, el fisioterapeuta va testando la actividad muscular e irá soltando los
brazos, con el fin de que el niño controle el descenso. El objetivo es obtener control
tronco-cefálico ya que en esta posición existe mayor enderezamiento de tronco.

6. Posición de sedestación en un plano más elevado, en un banco con los miembros


inferiores alineados a 90º de cadera y rodilla, los pies apoyados en el suelo, con buen
control y alineación pélvica. En esa posición, el fisioterapeuta vuelve a dar información
cráneo-caudal en punto clave cefálico. Con la otra mano se busca el apoyo en manos,
así, se trabaja la normalización del tono postural y, sobre todo, el control tronco-cefálico
(Figura 3).

7. Paso de sedestación a bipedestación. A causa de la mayor estabilidad postural


obtenida durante la sesión y, puesto que es importante incluir en el tratamiento la
bipedestación por la extensión global que aporta, se llevará a cabo una transferencia
de sedestación a bipedestación asistida por el fisioterapeuta. Se trata de facilitar la
transferencia de carga a los pies del niño con el objetivo de realizar el movimiento de la
forma más activa y adecuada posible. Constituye un reto ya que implica el control y
equilibrio postural.

8. Bipedestación estable. Con la finalidad de trabajar la extensión global contra gravedad,


es fundamental prestar atención al patrón de los miembros inferiores para evitar los
movimientos involuntarios en flexo-extensión. Se activarán, entre otros músculos, el
cuádriceps, los isquiotibiales, los glúteos mayor y medio y los aductores, -todos ellos
fundamentales en la estabilización de la cintura pélvica-. Asimismo, se activará la
musculatura abdominal para el enderezamiento del tronco. El objetivo es aumentar la
carga en sus pies y así lograr mayor extensión contra gravedad. Una vez en
bipedestación, al igual que durante todas las actividades de tratamiento, se fomenta la
participación activa del niño con alguna canción o juego similar.

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Es muy importante insistir en el manejo del fisioterapeuta y de la familia durante el


tratamiento y fuera del mismo. Si aparecen movimientos involuntarios de tipo distónico, el
fisioterapeuta debe esperar y cuando cesen, se volverá a la línea media y se continuará con el
manejo terapéutico mediante apoyo y presión hacia caudal en palma de las manos y planta de
los pies, ya que es necesaria la estabilidad postural previa a cualquier movimiento.

2.9.4 Presentación del Caso

➢ ANAMNESIS

- Edad actual: 3 años (40 meses).


- Alergias no conocidas.
- Parto: Cesárea programada en la semana 38. Sin incidencias. Peso al nacer 2500 gr.
- Profilaxis: Según calendario de vacunación que comprende la vacuna frente a neumococo;
incluida Meningococo B.
- En base a los hallazgos, el paciente fue diagnosticado con Sepsis por neumococo con
meningoencefalitis secundaria en octubre de 2015.
- Presentó hidrocefalia con implantación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal
en el mes de noviembre de 2015.
- Epilepsia sintomática secundaria a encefalitis. Última crisis en agosto de 2016.
- Audición: implante coclear izquierdo enero 2016 y calcificación en el oído derecho con
pérdida de audición del 75%, actualmente lleva audífono.
- Visión: alteración de la mirada conjugada. Pupilas hiporreactivas. Parálisis III par izquierdo.
- Intervenciones quirúrgicas que engloban inyección de toxina botulínica:
• Secundaria a trismus mandibular. Inyección en diciembre de 2015.
• En el ojo izquierdo en febrero de 2016.
• En músculos aductores y maseteros en marzo 2016.
• En aductores, isquiotibial izquierdo y maseteros en septiembre de 2016.
• Inyección en el ojo derecho en diciembre de 2016.

➢ PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

- RM 28 octubre 2015: Ventriculomegalia tetraventricular con cierto grado de atrofia difusa.


Infartos establecidos en tronco del encéfalo y vermis cerebeloso superior. Alteraciones de
señal hemisférica bilaterales con predominio izquierdo de difícil valoración.
- Electroencefalograma (EEG) 20 enero 2017: Con persistencia baja-moderada en vigilia y
moderada durante el sueño se registran puntas y ondas agudas en región temporal
derecha con ocasional difusión al resto del hemisferio. Con persistencia baja se registran
puntas en ambas regiones frontales, de forma independiente, sin claro predominio
lateralizador.

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➢ CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD: 47%

➢ ESPECIALISTAS MÉDICOS

- Remitido por: Hospital Ramón y Cajal


- Neurólogo: Fundación Jiménez Díaz
- Neurocirujano, Otorrino, oftalmólogo, endocrino: Hospital La Paz

➢ PRIMERA EXPLORACIÓN

- Enero 2017: Se le realiza una valoración inicial y comienza tratamiento Bobath en el centro.
- Fase de hipotonía distónica que a largo plazo parece derivar en PCI espástico-distónica.
Con mayor afectación en el hemicuerpo derecho.
- Subluxación de caderas: 17% en articulación coxofemoral derecha y 50% en izquierda. El
asiento moldeable es modificado en el mes de abril de 2018.
- Precisa de una bota ortopédica Dynamic Ankle Foot Orthosis (DAFO) para el pie y tobillo.
Los dispositivos ortopédicos para los miembros inferiores se emplean con fines de soporte,
alineación y estiramiento prolongado de los músculos hipertónicos, permitiendo la flexión
dorsal del tobillo.
- Terapias recibidas
o Fisioterapia Vöjta: 2 sesiones semanales (lunes y viernes 45 min), y en domicilio.
o Fisioterapia Bobath: 1 sesión semanal (viernes 60 min) y tratamiento postural y
manejo en domicilio.
o Hidroterapia (jueves 45 min)
o Logopedia de la audición (lunes, miércoles y viernes, 45 min)
o Logopedia de alimentación (lunes 60 min)
o Fisioterapia mandibular: cada 15 días 60 min

2.10. Educación al paciente, autocuidados y pautas domiciliarias.

Con la finalidad de fomentar los autocuidados e incrementar así los resultados y/o su
mantenimiento, los fisioterapeutas sostienen la importancia de trabajar conjuntamente con los
padres. La familia adquirirá: educación e información sobre el tratamiento postural, así como
soporte emocional. Una de las características imprescindibles de estos abordajes es el manejo
continuo, esto es, los padres y otros cuidadores deben recibir asesoramiento y entrenamiento
para el manejo cotidiano e ininterrumpido del niño16.

Como pauta ergonómica, se debe evaluar y seleccionar el material adaptado como las
sillas, bancos y mesas con las medidas correctas y con las adaptaciones especiales e
individuales para cada niño. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los terapeutas se
sirven del método de ensayo y error para identificar las ayudas técnicas más adecuadas16.

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2.11. Evolución y Reevaluación de los Resultados del tratamiento

Dado que no todos los que sobreviven a la meningitis poseen las mismas secuelas, es
importante examinar detenida y analíticamente la condición física e intelectual y, de este modo,
saber reconocer la progresión del tratamiento o su posible estancamiento. Los fisioterapeutas
deben reevaluar exhaustivamente cada sesión para alcanzar los objetivos pautados.

Durante las semanas de análisis y observación del tratamiento se ha producido una


mejora muy notoria, principalmente en el control cefálico y de tronco. Con el transcurso de las
sesiones, ha desarrollado la capacidad de extender y movilizar el tronco manteniendo la
estabilidad. Además, muestra una actitud más simétrica por lo que se ha incorporado a la
terapia la sedestación en banco con menor apoyo.

En las primeras sesiones, el miembro inferior izquierdo presentaba espasmos en


flexión plantar de tobillo, característico de una PCI distónica. Conforme transcurrían las
semanas, el miembro inferior quedaba con mayor aducción y menor reacción refleja.
Actualmente es capaz de mantener la postura al quitarle los zapatos y realiza apoyo plantar
con respuesta del cuádriceps en el paso de la sedestación a la bipedestación.

Con respecto a los miembros superiores, se ha advertido una disminución visible de los
movimientos involuntarios con un control más voluntario. Consigue apoyar codos y mantener la
posición.

Con anterioridad y durante la terapia, el niño presentaba períodos de somnolencia y


desconexión con el medio. Actualmente, se muestra más conectado con el entorno que le
rodea, sonríe más y lo que resulta más llamativo, los períodos de aletargamiento han
disminuido en frecuencia y duración.

También se ha comprobado que es necesario incrementar la intensidad y la frecuencia


de las sesiones de terapia Bobath para obtener mejores resultados. Así, cuando el niño no
recibía la terapia semanal correspondiente por motivos ajenos a su estado de salud,
presentaba mayor fluctuación referente al tono y los movimientos, por lo que, durante la
siguiente sesión había que trabajar con mayor intensidad la estabilidad postural.

No obstante, es esencial recordar que el paciente está recibiendo numerosos


tratamientos y esto plantea una reflexión sobre los resultados obtenidos; si son debidos,
principalmente, a la terapia Bobath o si existe concomitancia con otras terapias. Considerando
esta posible influencia, se llega a la conclusión de que la evolución del paciente se debe a la
asociación de los efectos logrados gracias a los tratamientos recibidos, lo que demuestra que
es posible la combinación y complementariedad de los mismos.

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Desde otro punto de vista, en el ámbito familiar, los padres se muestran muy
implicados en el tratamiento de su hijo. Acuden a cada sesión de fisioterapia y muestran interés
en conocer el manejo postural más adecuado.

4. DISCUSIÓN

Numerosos estudios afirman que no existe un tratamiento único válido y eficaz, de ahí
la necesidad de adoptar un enfoque de tratamiento más integral. Un plan de tratamiento
completo debe combinar actividades o ejercicios funcionales, junto con la reducción del
deterioro para producir cambios reales en la vida diaria, mejorando así la calidad de vida del
paciente28.

Actualmente, muchos profesionales apoyan la idea de que el manejo postural precoz


combinado con la terapia Bobath puede resultar bastante útil en niños afectados de PCI, por
ejemplo, en la prevención de la progresión natural de la luxación de caderas. De esta manera,
el Concepto Bobath es considerado como una de las terapias más empleadas y beneficiosas
en el tratamiento de estos pacientes pediátricos22.

Un reciente ensayo clínico controlado aleatorizado llevado a cabo por Curtis Derek
John et al. analizó la eficacia de un tratamiento específico dirigido a cabeza y tronco frente a un
tratamiento fisioterápico convencional, evaluando si existía una mejora de la función motora en
niños con PCI grave tras la aplicación del primer abordaje terapéutico. Tras 6 meses de
tratamiento guiado, no se contemplaron cambios significativos en la función motora. Sin
embargo, se observó un incremento en la amplitud del cabeceo y balanceo del tronco en el
plano sagital. Además, se vio que con un tratamiento basado en el neurodesarrollo - como el
Concepto Bobath -, mejoraba la medida de la estabilometría y, por lo tanto, se incrementaba el
control postural. De la misma manera, se comprobó que las intervenciones terapéuticas
dirigidas al control de la cabeza deben ser prolongadas, es decir, unos 18 meses en el trabajo
de control cefálico y alrededor de 9 meses en niños con déficits en control del tronco29.

En relación al aprendizaje motor, se pueden identificar diferentes principios. Se postula


que el desarrollo y la coordinación motora surgen de la interacción dinámica de numerosos
subsistemas en un contexto específico de actividad. Este enfoque, por lo tanto, se basa en una
visión activa, en lugar de pasiva, del aprendizaje motor. Las personas aprenden resolviendo
activamente los problemas inherentes a una tarea funcional23. Resulta positivo trabajar con la
intencionalidad motora, haciendo, por lo tanto, participar activamente al niño en los ejercicios
para así conseguir mayor reclutamiento de unidades motoras a nivel central 21.

En cuanto a la frecuencia de las sesiones fisioterápicas, en el estudio realizado por


Anne-Louise Brunner et al. se comparó los efectos producidos por un tratamiento fisioterápico
recibido de manera intensiva, es decir, en bloque, frente a un tratamiento ininterrumpido con un

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número determinado de sesiones semanales. Finalmente, se demostraron mejores resultados


con el tratamiento constante30.

Lo que sí acuerdan la mayoría de los artículos es la importancia en cuanto a la


formación del terapeuta, así como el permanente enfoque global, esto es, el trabajo en equipo
con una buena comunicación interdisciplinar para así ofrecer la mejor atención a los niños con
PCI y a los padres o tutores.

El trabajo propuesto presenta algunas limitaciones que suscitan cuestiones para futuros
estudios como son: cuál es la mejor combinación de técnicas fisioterápicas o la duración de los
efectos a largo plazo.

5. CONCLUSIÓN

A pesar de los numerosos avances terapéuticos en la meningitis neumocócica, la


invasión del SNC por Streptococcus neumoniae sigue provocando graves neuropatologías. Por
ello, se están llevando a cabo extensas investigaciones en esta área y así, se espera un nuevo
camino al conocimiento y abordaje de la enfermedad.

Los mejores resultados se obtienen de tratamientos continuados y consensuados como


son el Concepto Bobath y Vöjta, entre otros. De esta manera, establecer metas individuales y
cuantificables durante el tratamiento respalda el logro de los objetivos de la fisioterapia.

En definitiva, el objetivo del tratamiento de parálisis cerebral secundaria a la meningitis


no es la curación, sino la adquisición y el aumento de la funcionalidad y de capacidades como
el desplazamiento, el desarrollo cognitivo, la interacción social y la independencia.

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28. Tsoi WS, Zhang LA, Wang WY, Tsang KL, Lo SK. Improving quality of life of children with
cerebral palsy: a systematic review of clinical trials. Child Care Health Dev. [Internet] 2012
[Citado el 22 abr. 2018]; 38(1):21-31. Disponible en: http://search.pedro.org.au/search-
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29. Curtis DJ, Woollacott M, Bencke J, Lauridsen HB, Saavedra S, Bandholm T et al. The
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24 febr. 2018];21(2):91-100. Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28045553

30. Brunner AL, Rutz E, Juenemann S, Brunner R. Continuous vs. blocks of phisiotherapy for
motor development in children with cerebral palsy and similar syndromes: A prospective
randomized study. Dev Neurorehabil [Internet]; 2014 [Citado el 22 febr. 2018]; 17(6): 426-
432. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24866273

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MENINGITIS NEUMOCÓCICA. PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO 2018
FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz

7. ANEXOS

Tabla 1. Etiología De Meningitis Bacteriana. Fuente: Begara Morillos M. Manual práctico de


pediatría en atención primaria. Hospital Infantil Universitario La Paz. 4

NEONATOS LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES

Meningococo
Enterobacterias(E.coli) Neumococo
Frecuentes Haemophilus Meningococo B
Estreptococo B Meningococo B
tipo b

Listeria
Poco Haemophilus tipo b
Klebsiella Neumococo Neumococo
frecuentes Neumococo
Aerobacter

Pseudomonas E.coli E.coli


Estreptococo
Infrecuentes Meningococo Listeria Estreptococo
estafilococo
Serratia Proteus Estafilococo

Figura 1. Anatomía De Las Meninges. Fuente: Mayo Foundation for Medical Education and
Research (MFMER)

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MENINGITIS NEUMOCÓCICA. PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO 2018
FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz

Tabla 2. Orden De La Exploración Neurológica. Fuente: Campistol Plana J. Tratado de


Pediatría. AEP.17

1. Signos vitales
2. Antropometría: peso, talla, perímetro craneal
3. Actividad espontánea en reposo
4. Actividad provocada
5. Desplazamientos y marcha libre
6. Exploración dismorfológica
7. Exploración de la piel
8. Configuración del cráneo y cabello
9. Pares craneales
10. Sistema motor
11. Signos cerebelosos
12. Exploración de la columna
13. Exploración de la sensibilidad
14. Examen de la vista y de la audición
15. Examen del fondo de ojo
16. Evaluación del desarrollo cognitivo y del lenguaje

Figura 2. Posición de sedestación con control tronco-cefálico.

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MENINGITIS NEUMOCÓCICA. PROPUESTA DE UN TRATAMIENTO 2018
FISIOTERÁPICO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Natalia Ranz Sanz

Figura 3. Sedestación en plano más elevado con apoyo en manos.

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